GlobalAtlasAllergy Spanish

GLOBAL
ATLAS
OF
ALLERGY
VERSIÓN ESPAÑOL
Publicado por la European Academy of Allergy and Clinical Immunology
Tr a d u c i d o p o r S o c i e d a d L a t i n o a m e r i c a n a d e A l e r g i a , A s m a e I n m u n o l o g í a
www.eaaci.org
Alergias - Mecanismos
GLOBAL ATLAS
Epidemiologia y factores de
riesgo
OF ALLERGY Diagnóstico de alergia
Principales enfermedades
alérgicas
Otras enfermedades de
hipersensibilidad
Consideraciones especiales
Manejo de las enfermedades

alérgicas
Hacia una estrategia global

completa para el manejo de las
enfermedades alérgicas
La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) es una organización sin ánimo de lucro activa en
el campo de las enfermedades alérgicas e inmunológicas tales como asma, rinitis, eczema, alergia ocupacional,
alergia a alimentos y a medicamentos y anafilaxia. Su ámbito de aplicación abarca tanto la ciencia básica y la
medicina clínica.
Desde su creación en 1956, la EAACI ha crecido hasta convertirse en la mayor asociación médica en Europa en el
campo de la alergia e inmunología clínica. Entre sus miembros actualmente incluye cerca de 7800 miembros de
121 países, que representan a los académicos, médicos y profesionales de la salud. Además, la EAACI incluye 47
Sociedades Nacionales de la alergia como miembros.
La misión de la EAACI es proporcionar la plataforma más eficiente para la comunicación científica y la educación
en el campo de la alergia e inmunología, en última instancia, tratando de facilitar la vida de los pacientes que
sufren de estas enfermedades. EAACI es considerado como la principal fuente de experiencia en Europa para
todos los aspectos de la alergia.
Algunas actividades de la EAACI son:

• Apoyar a la ciencia a través de plataformas específicas durante el congreso anual, reuniones especializadas, las
Directrices y Position Papers.
• La educación de los profesionales (Escuelas de Alergia (‘allergy schools’), sistema de CME; examen de
conocimientos en alergia e inmunología clínica, investigación y becas clínicas).
• La difusión de conocimientos a través de las Revistas de la EAACI (Allergy, Pediatric Allergy Immunology,
Clinical and Translational Allergy, EAACI Boletín) y plataformas de comunicación online.
• Abogar por el cambio y la sensibilización de los tomadores de decisiones de la Unión Europea sobre la
importancia de la alergia e inmunología clínica y las oportunidades para prevenir y tratar las alergias mediante
campañas públicas y declaraciones públicas.
Alergia hoy es una preocupación mundial de proporciones pandémicas salud
pública y requiere una acción inmediata. La Academia Europea de Alergia e
Inmunología Clínica pidió a todos los líderes a nivel mundial cooperar para
desarrollar el “Atlas Mundial de Alergia”.
El “Atlas” fue escrito por un grupo internacional de 183 líderes mundiales

en la investigación en alergia y asma y tiene como objetivo poner enfatizar
la carga que de las enfermedades alérgicas representan a nivel de Salud
Pública en todo el mundo de tal manera que se justifique que se reconozca
a Alergia como una prioridad en las estrategias nacionales de salud; además
el objetivo del Altas es para describir los mecanismos y factores de riesgo
y evaluar las mejores maneras de prevenir y controlar las enfermedades
alérgicas, para proporcionar orientación sobre la forma de superar los
obstáculos como la pobreza, la mala educación y la infraestructura, la
baja prioridad que Alergia tiene en los proyectos de Salud Pública, debido
a la importancia de otras enfermedades y -en todo el mundo- la falta de
datos epidemiológicos válidos; para garantizar que los manejos costo-
eficientes, que han sido probados para reducir la morbilidad y la mortalidad,
son accesibles al mayor número posible de personas con enfermedades
alérgicas en todo el mundo; para establecer un plan de acción para el manejo
adecuado de los recursos para la prevención de las enfermedades alérgicas
y dar prioridad a la financiación de la investigación en alergia.
EAACI Headquarters
Se debería desarrollar un “Estrategia global de la lucha contra la alergia” , con
Hagenholzstrasse 111
la participación de todos los interesados y dirigida a todos los aspectos: a la
3rd Floor atención óptima al paciente y al acceso al diagnóstico y a los medicamentos
8050 Zurich esenciales a las vías innovadoras para la prevención de enfermedades y el
Switzerland futuro descubrimiento de fármacos.
Tel: +41 44 205 55 33
Fax: +41 44 205 55 39
info@eaaci.org
www.eaaci.org
GLOBAL ATLAS
OF ALLERGY
Editors
Cezmi A. Akdis
Ioana Agache
Editorial Board
Pascal Demoly, Peter Hellings, Antonella Muraro, Nikolaos G.Papadopoulos, Ronald van Ree
Por parte de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología

Revisores Principales y Coordinadores de la traducción:
Désirée Larenas Linnemann y Maximiliano Gómez
Revisores Generales de la traducción:

Alfonso M. Cepeda y Jorge Luna Pech
Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology

2014
GLOBAL ATLAS OF ALLERGY - ESPAÑOL
COMITÉ EJECUTIVO DE LA EAACI
BOARD OF OFFICERS
Nikos Papadopoulos, President
Antonella Muraro, Secretary General
Peter Hellings, Treasurer
Ioana Agache, Vice-President Communication and Membership
Pascal Demoly, Vice-President Education and Specialty
Ronald Van Ree, Vice-President Congresses
Cezmi A. Akdis, Past President
SECTION CHAIRPERSONS
Leif Bjermer, Asthma
Carsten Bindslev-Jensen, Dermatology
Cemal Cingi, ENT
Carsten Schmidt-Weber, Immunology
Susanne Lau, Pediatrics
Alexandra Santos, Junior Members and Affiliates
INTEREST GROUP REPRESENTATIVES

Moises Calderon
Karin Hoffmann-Sommergruber
MEMBERS AT LARGE
Lars K. Poulsen
Tomas Chivato
Thomas Werfel
Beatrice M. Bilo
Graham Roberts
Musa Khaitov
CHAIR EAACI PATIENT ORGANIZATION COMMITTEE

Frans Timmermans
ADJUNCT MEMBERS
Fulvio Braido, CME Committee Chairperson
Jan de Monchy, Specialty Committee Chairperson
Jacques Gayraud, Ethics Committee Secretary
Peter Schmid-Grendelmeier, Exam Committee Chairperson
Marek Jutel, SPC Co-ordinator
Angel Mazon, Web Editor
Olympia Tsilochristou, Web Editor
Michael Walker, Executive Director
II Comité Ejecutivo de la EAACI

COLABORADORES
Azza Abdel-Gadir, PhD Zürich, Switzerland Montpellier, France

Division of Immunology, Boston Mark Ballow, MD Onur Boyman, MD
Children’s Hospital. Department Division of Allergy and Immunology, Department of Clinical Immunology,
of Pediatrics, Harvard Medical University of South Florida University Hospital Zurich, Zurich,
School. Morsani School of Medicine, All Switzerland.
Ioana Agache, MD Children’s Hospital, St Petersburg Gert Jan Braunstahl, MD
Dept, of Allergy and Clinical USA St. Franciscus Gasthuis Rotterdam,
Immunology, Transylvania The Netherlands
Nuray Bayar Muluk, MD
University of Brasov, Faculty of
Dept Otorhinolaryngology,-Kırıkkale Heimo Breiteneder, PhD
Medicine
University, Turkey Department of Pathophysiology
Cezmi A. Akdis, MD and Allergy Research, Medical
Thomas Bieber, MD, PhD, MDRA
Swiss Institute of Allergy and Asthma University of Vienna, Austria
Department of Dermatology and
Research (SIAF), University of
Allergy, University Medical Center, Knut Brockow, MD
Zurich, Davos, Switzerland
Friedrich-Wilhelms University of Department of Dermatology
Christine Kühne – Center for Allergy
Bonn, Germany and Allergology Biederstein,
Research and Education (CK-
CARE), Davos, Switzerland M. Beatrice Bilò, MD Technische Universität München,
Allergy Unit - Department of Internal Germany.
Medical Faculty, University of Zurich
Medicine – University Hospital A. Wesley Burks, MD
Mübeccel Akdis, MD, PhD Ospedali Riuniti di Ancona - Italy Department of Pediatrics, University
Swiss Institute of Allergy and Asthma
Research (SIAF), University of Carsten Bindslev-Jensen, MD of North Carolina at Chapel Hill,
Zurich, Davos, Switzerland Odense Research Center for Chapel Hill ,USA
Anaphylaxis, Odense Denmark Robert K. Bush, MD
Walter J. Ammann, PhD
Odense University Hospital, Odense University of Wisconsin-Madison,
Global Risk Forum (GRF) Davos,
Switzerland Denmark U.S.A
Abena S. Amoah, MD Leif Bjemer, MD Jeroen Buters, PhD
Department of Parasitology, Leiden Lund University, Department Center for Allergy & Environment
University Medical Center, Leiden, of Respiratory Medicine and (ZAUM), Technische Universität
The Netherlands Allergology, Sweden München and Helmholtzzentrum
Department of Parasitology, Noguchi Barbara Bohle, PhD München, Germany
Memorial Institute for Medical Department of Pathophysiology EAACI Interest Group Aerobiology
Research, Accra, Ghana and Allergy Research and and Air Pollution
Evangelos Andreakos, PhD Christian Doppler Laboratory Moisés A. Calderón, MD
Biomedical Research Foundation, for Immunomodulation, Division Section of Allergy and Clinical
Academy of Athens, Greece of Cellular Allergology, Medical Immunology, Imperial College
University of Vienna, Vienna, London, NHLI, Royal Brompton
Isabella Annesi-Maesano, MD Austria
French Institute of Health and Hospital, London, UK.
Medical Research, Epidemiology Matteo Bonini, MD Victòria Cardona, MD, PhD
of Allergic and Respiratory Department of Public Health and Allergy Section, Department of
Diseases (EPAR), France Infectious Diseases “Sapienza” Internal Medicine. Hospital
University of Rome, Italy U n i v e r s i t a r i Va l l d ’ H e b r o n ,
Claus Bachert, MD
Upper Airways Research Laboratory, Sergio Bonini, MD Barcelona, Spain
University of Ghent, Ghent, Department of Internal Medicine, Kai-Håkon Carlsen, MD
Belgium; Second University of Naples, Italy (Paediatric respiratory medicine and
Division of ENT Diseases, CLINTEC, Jean Bousquet, MD allergology), University of Oslo,
Karolinska Institutet Stockholm, University of Montpellier,France Institute for Clinical Medicine
Sweden WHO Global Alliance Against and Oslo University Hospital,
Barbara Ballmer-Weber, MD Chronic Respiratory Diseases Department of Paediatrics, Oslo,
Department of Dermatology, (GARD) Norway
University Hospital Zürich, Director of the WHO Collaborating Jean-Christoph Caubet, MD
Switzerland University Hospital Centre for Asthma and Rhinitis in Department of Child and Adolescent,
Colaboradores III
University Hospitals of Geneva Imperial College London, United Philippe Gevaert, MD, PhD
and Medical School of the Kingdom. Dept Otorhinolaryngology, Ghent
University of Geneva, Geneva, EAACI Patient Organisation University Hospital
Switzerland Committee, Stefanie Gilles, PhD
Yih-Chih Chan, PhD Philippe Eigenmann, MD Institute for environmental medicine,
King’s College London, London, University Hospitals of Geneva, UNIKA-T, TechnischeUniversität
United Kingdom Geneva, Switzerland Munich, Germany
Talal Chatila, MD, PhD Veit Erpenbeck, MD, PhD Christine Kühne Center for Allergy
Division of Immunology, Boston Novartis Institutes for Biomedical Research and Education (CK-
Children’s Hospital/ Department Research, Basel, Switzerland Care), Davos, Switzerland
of Pediatrics, Harvard Medical Claude Favrot, Dr .Vet. Hannah Gould, PhD
School. Division of Cell and Molecular
Dermatology Service, Clinic for
R. Sharon Chinthrajah, MD Small Animal Internal Medicine, Biophysics and Division of Allergy,
Division of Immunology and Allergy, Vetsuisse Faculty, University of Asthma and Lung Biology, Allergy
Department of Pediatrics, Zurich, Zurich, Switzerland and Asthma Group in the Division
Stanford University, Stanford, of Cell and Molecular Biophysics
Fatima Ferreira, PhD
USA King’s College London, London,
Department of Molecular Biology,
Tomás Chivato Pérez, MD Christian Doppler Laboratory for United Kingdom
University CEU San Pablo, Madrid, Allergy Diagnosis and Therapy, Clive E. Grattan, MD
Spain Saltzburg, Austria Norfolk and Norwich University
Cemal Cingi, MD Michael B. Foggs, MD Hospital, UK
Dept Otorhinolaryngology, Eskisehir President American College of Hans Grönlund, PhD
Osmangazi University, Turkey Allergy, Asthma & Immunology Karolinska Institutet, Therapeutic
Linda Cox, MD Dept of Allergy and Immunology, Immune Design Unit, Department
Allergy and Asthma Center, Fort Advocate Health Care, Chicago, of Clinical Neuroscience, Center
Lauderdale, Florida, USA United States for Molecular Medicine
Reto Crameri, PhD Remo Frei, PhD Karolinska University Hospital
Swiss Institute of Allergy and Asthma Swiss Institute of Allergy and Asthma Tari Haahtela, MD
Research (SIAF), University of Research (SIAF), University of Skin and Allergy Hospital, Helsinki
Zürich, Davos, Switzerland Zurich, Davos, Switzerland University Hospital, Finland
Adnan Custovic, MD, PhD, FRCP Christine Kühne-Center for Allergy Viktor Hafner, PharmD
University of Manchester, UK Research and Education, Davos Landesgeschäftsstelle Wien, Öster-
Janet Davies, PhD Anthony J. Frew, MD reichische Apothekerkammer,
Lung and Allergy Research Department of Respiratory Medicine, Austria
Centre, School of Medicine, Royal Sussex County Hospital, Susanne Halken, MD, DMSci
The University of Queensland, Brighton, UK Hans Christian Andersen Children’s
Translational Research Institute, Gabriele Gadermaier, PhD Hospital, Odense University
Woolloongabba, Queensland, Department of Molecular Biology, Hospital, Denmark
Australia Christian Doppler Laboratory for Firdaus Hamid, MD
Jan G. R. de Monchy, MD Allergy Diagnosis and Therapy, Department of Parasitology, Leiden
University of Groningen, University University of Salzburg, Austria University Medical Center, Leiden,
Medical Center Groningen, The Stephen J. Galli, MD The Netherlands
Netherlands Stanford Center for Genomics and Department of Microbiology,
Pascal Demoly, MD Personalized Medicine Faculty of Medicine, Hasanuddin
University Hospital of Montpellier, Professor Stanford University, USA, University, Makassar, Indonesia
France Chair, Department of Pathology Catherine M. Hawrylowicz, PhD
Günnur Deniz, PhD James Gardner, RN Dip MRC and Asthma UK Centre for
Istanbul University, Experimental Department of Child Health, Royal Allergic Mechanisms in Asthma,
Asthma Research Institute, Free Hospital, London, UK Division of Asthma, Allergy and Lung
Istanbul, Turkey Jacques Gayraud, MD Biology, Guy’s Hospital, King’s
Anthony E.J. Dubois, MD Polyclinique de l’Ormeau, Tarbes, College London, London, United
Dept. of Pediatric Allergy, University France Kingdom
of Groningen, The Netherlands Julia Katharina Genser, MD Enrico Heffler, MD, PhD
Stephen R. Durham, MD Allergy Unit, Dept of Dermatology, Department of Medical Sciences,
Allergy and Clinical Immunology, University Hospital of Zürich, Allergy and Clinical Immunology,
National Heart and Lung Institute, Switzerland University of Torino, Italy
IV Colaboradores
Peter W. Hellings, MD Sweden Medicine, McMaster University,

Department of Otorhinolaryngology, Marek Jutel, MD Hamilton, ON, Canada
Head and Neck Surgery, University Department of Clinical Immunology, Désirée Larenas Linnemann, MD
Hospitals Leuven, Belgium Wroclaw Medical University Hospital Médica Sur, Mexico city,
Department of Otorhinolaryngology, ALL-MED Medical Research Institute, Mexico
Academic Medical Center, Wroclaw , Poland Susanne Lau , MD
Amsterdam, The Netherlands Charité Medical University Berlin,
Ömer Kalayci, MD
Christoph Heusser, PhD Pediatric Allergy and Asthma Unit, Germany
Novartis Institutes for Biomedical Hacettepe University School of Roger Lauener, MD
Research, Basel, Switzerland Medicine, Ankara, Turkey Children’s Hospital of Eastern
Hans Jürgen Hoffmann, PhD Hajime Karasuyama, MD, PhD Switzerland, St. Gallen,
Department of Respiratory Medicine Department of Immune Regulation, Switzerland
and Allergology, Aarhus University Graduate School of Medical and Christine Kühne-Center for Allergy
Hospital Dental Sciences, Tokyo Medical Research and Education, Davos
Department of Clinical Medicine, and Dental University (TMDU), Dennis K. Ledford, MD
Aarhus University, Denmark Tokyo, Japan Morsani College of Medicine,
Karin Hoffmann-Sommergruber, Constance H. Katelaris, MB, BS University of South Florida and
PhD PhD FRACP James A. Haley V.A. Hospital, Tampa,
Dept. of Pathophysiology and Allergy Immunology & Allergy, University Florida, USA
Research, Medical University of of Western Sydney and Robert F. Lemanske Jr., MD
Vienna,Vienna, Austria Campbelltown Hospital, Sydney, University of Wisconsin, Madison,
Stephen T. Holgate, MD, DSc, Australia. Wisconsin
FMedSci Musa R. Khaitov, MD Donald Y. M. Leung, MD, PhD
Clinical and Experimental Sciences, NRC Institute of Immunology FMBA Department of Pediatrics, National
Faculty of Medicine, University of Russia Jewish Health, Denver, USA
Southampton,UK. Rakhim M. Khaitov, MD James T. Li, MD, PhD
Patrick G. Holt, MD, PhD , NRC Institute of Immunology FMBA Mayo Clinic, Rochester, Minnesota,
FRCPath, DSc, FRCPI, MD(hon) Russia USA
FAA Jörg Kleine-Tebbe, MD Maximin Liebl, PharmD
Division of Cell Biology, Telethon Allergy & Asthma Center Westend, Pharmaceutical Group of the
Institute for Child Health Outpatient Clinic Hanf, Ackermann European Union, Bolzano, Bozen,
Research, The University & Kleine-Tebbe, Berlin, Germany Italy
of Western Australia and Edward F. Knol, PhD Richard F. Lockey, MD
Queensland Children’s Medical Dept. Immunology and Dermatology/ Joy McCann Culverhouse Airway
Research Institute, The University Allergology; University Medical Disease Research Center, Division
of Queensland, Australia Center Utrecht, Utrecht, The of Allergy and Immunology,
Friedrich Horak, MD Netherlands Department of Internal Medicine,
Research Consult GmbH, Dpt. Marek L. Kowalski, MD University of South Florida
Vienna Challenge Chamber (VCC), Medical University of Lodz, Poland Morsani College of Medicine;
Vienna, Austria James A. Haley Veterans’ Hospital,
Thomas M. Kündig, MD
Arne Høst, MD Department of Dermatology, Tampa, FL, USA
Head of Hans Christian Andersen University Hospital Zurich, Zurich, Karin C. Lødrup Carlsen, MD
Children’s Hospital, Odense Switzerland Head of Research, University of Oslo,
University Hospital Denmark Institute for Clinical Medicine
Gideon Lack, MD
Natalia I. Ilyna, MD MRC Asthma UK Centre in Allergic and Oslo University Hospital,
NRC Institute of Immunology FMBA Mechanisms of Asthma, King’s Department of Paediatrics, Oslo,
Russia College London, Guy’s and St Norway
Kenji Izuhara, MD, PhD Thomas’ NHS Foundation Trust, Lyudmila V. Luss, MD
Saga Medical School, Saga, Japan Children’s Allergies Department, NRC Institute of Immunology FMBA
Jan Lötval, MD St Thomas’ Hospital, London, UK Russia
Krefting Research Center, University Bart N. Lambrecht, MD, PhD Adriano Mari, MD
of Gothenburg, Göteborg, Sweden VIB Inflammation Research Center, Associated Centers for Molecular
S.G.O. Johansson, MD, PhD Gent University, Belgium Allergology, Rome, Italy
Department of Medicine, Allergy Mark Larché, PhD Gianni Marone, MD, PhD
and Clinical Immunology Unit, Division of Allergy & Clinical Department of Translational Medical
Karolinska Institute, Stockholm, Immunology, Department of Sciences and Center for Basic and
Colaboradores V
Clinical Immunology Research Allergy and Immunology, Johannes Ring, MD, Dr. Med, Dr.
(CISI), University of Naples Jaffe Food Allergy Institute, Phil
Federico II, School of Medicine, Department of Pediatrics, Division Department Dermatology and
Naples, Italy of Allergy and Immunology, Kravis Allergology Biederstein,
Paolo Maria Matricardi, MD Children’s Hospital, Icahn School Technische Universität München
Dept. of Paediatric Pneumology and of Medicine at Mount Sinai, New Christine Kühne-Center for Allergy
Immunology, Charité Medical York, NY, USA Research and Education (CK-
University, Berlin, Germany Liam O’Mahony, PhD CARE) Davos
Marcus Maurer, MD Swiss Institute of Allergy and Asthma
Graham Roberts, MD
Department of Dermatology Research (SIAF), University of
David Hide Asthma and Allergy
and Allergy, Charité – Zurich, Davos, Switzerland
Research Centre, St Mary’s
Universitätsmedizin Berlin Christine Kühne-Center for Allergy Hospital, Newport, Isle of Wight
Research and Education, Davos
Angel Mazon, MD NIHR Southampton Respiratory
Children’s Hospital La Fe, Valencia, Markus Ollert, MD Biomedical Research Unit,
Spain Technische Universität München University Hospital Southampton
(TUM), Munich, Germany NHS Foundation Trust
Shanthi Mendis, MD, PhD
WHO Nikolaos G. Papadopoulos, MD Faculty of Medicine, Human
Department of Management of Dept of Allergy & Pediatric Allergy, Development and Health and
Noncommunicable Diseases, University of Manchester, UK, Clinical Experimental Sciences
World Health Organisation, University of Athens, Greece, Academic Units, University of
Geneva, Switzerland EAACI President Southampton, Southampton, UK
Dean D. Metcalfe, MD Ruby Pawankar, MD, PhD Caroline Roduit, MD
National Institute of Allergy and Past President, World Allergy Zurich University Children’s Hospital,
Infectious Diseases, National Organization Zurich, Switzerland
Institutes of Health, Bethesda, Dept. of Pediatrics, Nippon Medical Children’s Hospital of Eastern
Maryland, United States School,Tokyo, Japan. Switzerland, St. Gallen,
Antonella Muraro, MD, PhD Oliver Pfaar, MD Switzerland
Food Allergy Referral Centre Veneto Center for Rhinology and Allergology Lanny J. Rosenwasser, MD
Region Department of Women Wiesbaden, Department of President, World Allergy
and Child Health , Padua General Otorhinolaryngology, Head and Organization
University Hospital Neck Surgery, University Hospital, Allergy-Immunology Division,
Dept of Pediatric Allergology, Mannheim, Mannheim, Germany Children’s Mercy Hospital, Kansas
University of Padua, Italy Werner J. Pichler, MD City
Erika von Mutius, MD , M.Sc, Clinic for Rheumatology and University of Missouri-Kansas City
Dr. Hc. Clinical Immunology/Allergology, School of Medicine
Dr. von Hauner Children’s Hospital, University Hospital of Bern, Bern, Frederick J. Rubner, MD
Ludwig-Maximilians-University Switzerland University of Wisconsin, Madison,
Munich, Germany Thomas A.E. Platts-Mills, MD, Wisconsin
Kari C Nadeau, MD, PhD PhD, FRS Franziska Ruëff, MD
Division of Immunology and Allergy, Asthma and Allergic Disease Department of Dermatology and
Department of Pediatrics, Center, University of Virginia, Allergology, Ludwig-Maximilian
Stanford University, Stanford, Charlottesville, USA University, Munich, Germany
USA Lars K. Poulsen, PhD Dermot Ryan, MD
Jennifer A. Namazy, MD National University Hospital, Allergy GP Woodbrook Medical Centre,
Scripps Clinic, San Diego, California, Clinic, Copenhagen, Denmark Loughborough Honorary Clinical
USA Susan L. Prescott, MD Research Fellow Allergy and
Andrew Nickels, MD School of Paediatrics and Child Respiratory Research Group,
Dept. of Allergy and Immunology Health (SPACH), University of Centre for Population Health
Fellow, Mayo Clinic, Rochester, Western Australia, Australia Sciences, University of Edinburgh,
Minnesota Santiago Quirce, MD, PhD Medical School
Verena Niederberger, MD Department of Allergy, Hospital La Hirohisa Saito, MD, PhD
Department of Otorhinolaryngology, Paz Institute for Health Research National Research Institute for Child
Medical University of Vienna, (IdiPAZ), Madrid, Spain. Health & Development, Tokyo,
Austria Harald Renz, MD Japan
Anna Nowak-Węgrzyn, MD Philipps- University of Marburg, Boleslaw Samolinski, MD
Associate Professor Pediatrics, Institute of Laboratory Medicine Department of Prevention of
VI Colaboradores
Environmental Hazards and University of Manitoba, Canada Wayne R. Thomas, PhD

Allergology, Medical University of Isabel Skypala, PhD Centre for Child Health Research,
Warsaw, Warsaw, Poland Royal Brompton&Harefield NHS University of Western Australia,
Marek Sanak, MD Foundation Trust, Sydney Street, Perth, Australia
Department of Medicine, Jagiellonian London, UK Telethon Institute for Child Health
University Medical College, Helen Smith, MD Research, Western Australia
Kraków, Poland Brighton & Sussex Medical School, Claudia Traidl-Hoffmann, MD
Alexandra Santos, MD UK Institute of environmental medicine
King’s College, Paediatric Allergy, UNIKA-T, Technische Universität,
Hermelijn H. Smits, PhD
London, UK Munich, Germany
Department of Parasitology, Leiden
Georg Schäppi, Dr.sc Nat ETH University Medical Center, Leiden, Christine Kühne Center for Allergy
aha! Swiss Allergy Centre The Netherlands Research and Education (CK-
Care), Davos, Switzerland
Christine Kühne – Center for Allergy François Spertini, MD
Research and Education (CK- Division of Immunology and Allergy, Massimo Triggiani, MD
CARE), Davos, Switzerland Centre Hospitalier Universitaire Division of Allergy and Clinical
Vaudois, Lausanne, Switzerland Immunology, University of
Michael Schatz, MD, MS Salerno, Italy
Department of Allergy, Kaiser Otto Spranger, MD
Permanente Medical Center, San Österreichische Lungenunion, Wien, Rudolf Valenta, MD
Diego, California, USA Department of Pathophysiology
Austria
and Allergy Research, Medical
Peter Schmid-Grendelmeier, MD Cristiana Stellato, MD University of Vienna, Austria
Head of the Allergy Unit, University Department of Medicine and Surgery,
Hospital Zurich, Dept of University of Salerno, Italy,
Willem van de Veen, PhD
Dermatology, Zürich, Switzerland Swiss Institute of Allergy and Asthma
Division of Allergy and Clinical
Research (SIAF), University of
Carsten B. Schmidt-Weber, PhD Immunology, Johns Hopkins
Zurich,Davos, Switzerland
Center for Allergy & Environment University, Baltimore,
(ZAUM), Technische Universität Ronald van Ree, PhD
Alex Straumann, MD Professor, Department of
München and Helmholtzzentrum Chairman Swiss EoE Research
München Experimental Immunology,
Network
Academic Medical
Gabriela Senti, MD Department of Gastroenterology, Center, Amsterdam, The
Clinical Trials Center, University University Hospital Basel, Basel, Netherlands, Department of
Hospital Zurich, Zurich, Switzerland Otorhinolaryngology, Academic
Switzerland Stanley J. Szefler, MD Medical Center, Amsterdam, The
Saira Z Sheikh, MD Pediatric Asthma Research Program, Netherlands
Division of Rheumatology, Allergy Section of Pediatric Pulmonary Roy Gert van Wijk, MD
& Immunology, Department of Medicine, Breathing Institute, Dept of Internal Medicine, Erasmus
Medicine and Thurston Arthritis Department of Pediatrics, Medical Center Rotterdam,
Research Center, University of Children’s Hospital Colorado; Netherlands
North Carolina at Chapel Hill, University of Colorado Denver School Gilda Varricchi, MD
Chapel Hill ,USA of Medicine, Aurora, Colorado Department of Translational Medical
Scott H. Sicherer, MD Morvarid Tavassoli, MD Sciences and Center for Basic and
The Elliot and Roslyn Jaffe Food Division of Immunology and Allergy, Clinical Immunology Research
Allergy Institute, Kravis Children’s Department of Pediatrics, (CISI), University of Naples
Hospital, Division of Allergy Stanford University, Stanford, Federico II, School of Medicine,
and Immunology, Department USA Naples, Italy
of Pediatrics, Icahn School of J. Christian Virchow, MD
Michael N. Teng, PhD
Medicine at Mount Sinai, New Universitätsmedizin Rostock,
Joy McCann Culverhouse Airway
York, NY, USA Germany
Disease Research Center, Division
Hans-Uwe Simon, MD, PhD of Allergy and Immunology, Department of Pneumology/
Institute of Pharmacology, University Department of Internal Medicine, Intensive Care Medicine, Clinic 1,
of Bern, Switzerland University of South Florida Center of Internal Medicine
F. Estelle R. Simons, MD, FRCPC, Morsani College of Medicine Berber Vlieg-Boerstra, PhD RD
FAAP, FACAAAI, FCAHS Ingrid Terreehorst, MD Department of Pediatric Respiratory
Department of Pediatrics & Department of ENT & Pediatrics, Medicine and Allergy, Emma
Child Health, Department of Academic Medical Center, Children’s Hospital, Academic
Immunology , Faculty of Medicine Amsterdam, The Netherlands Medical Center, University of
Colaboradores VII
Amsterdam, The Netherlands Richard Weber, MD für Dermatologie, Venerologie

Kimberly Vu, MD Department of Medicine, National und Allergologie, Berlin, Germany
Division of Immunology and Allergy, Jewish Medical & Research
Maria Yazdanbakhsh, PhD
Department of Pediatrics, Center, Denver, US
Department of Parasitology, Leiden
Stanford University, Stanford, Stephan Weidinger, MD University Medical Center, Leiden,
USA Department of Dermatology and
The Netherlands
Ulrich Wahn, MD Allergy, University Hospital
Department of Pediatric Pneumology Schleswig-Holstein, Kiel, Germany M Osman Yusuf, MD
and Immunology, Charité, Berlin, Thomas Werfel, MD The Allergy & Asthma Institute,
Germany Division of Immunodermatology and Pakistan.
Michael Wallner, MD Allergy Research, Department of The International Primary Care
University of Salzburg, Department Dermatology, Hannover Medical Respiratory Group
of Molecular Biology, Christian School, Hannover, Germany
Quaid e Azam University, Islamabad,
Doppler Laboratory for Allergy Marsha Wills-Karp, PhD Pakistan.
Diagnosis and Therapy, Saltzburg, Department of Environmental
Austria Health Sciences, Johns Hopkins Torsten Zuberbier, MD
Bloomberg School of Public Dept. of Dermatology and Allergy,
Canonica G. Walter, MD
Dept of Allergy & Respiratory Health, Baltomore, USA Charité, Berlin
Diseases Clinic, University of Margitta Worm, MD Global Allergy and Asthma European
Genova, Genova- Italy Charité-Universitätsmedizin, Klinik Network (GA2LEN)
PRESIDENTES Y Dr. John Zambrano Haboud Inmunopatología y Alergia

COORDINADORES Presidente y coordinador/
Sociedad Ecuatoriana de Alergia, Prof. Doutor Luís Delgado
Dr. Juan Carlos Sisúl: Asma e Inmunología Presidente y coordinador/
Presidente de la SLAAI Sociedad Portuguesa de
Dr. Miguel Alejandro Medina
Dra. Betina Dwek Avalos Alergología e Inmunología Clínica
Presidente y coordinador/ Presidente y coordinador/ Colegio
Sociedad Argentina de Alergia e Mexicano de Inmunología Clínica y Dra.María Emilia Castro Mendoza
Inmunopatología Alergia, A. C. (CMICA) Presidente
Dra. Marta Rubio
Dr. José Carlos Perini Coordinador/ Asociación
Presidente y coordinador/ Dr. José Santos Lozano Sáenz
Presidente Salvadoreña de Alergia e
Associacao Brasileira de Alergia e
Imunopatologia Dr. José Antonio Ortega Martell Inmunología
Coordinador/ Colegio Mexicano
Dra. Ana María Segura de Pediatras Especialistas en Dr. Joaquim Sastre
Rosero:Presidente Inmunología Clínica y Alergia Presidente
Dra. Margarita Olivares Gómez: (Compedia) Dr. Darío Antolín-Amérigo
Coordinador/Asociación Coordinador/ Sociedad Española
Colombiana de Alergia, Asma e Dr. Paulo Barrera de Alergología e Inmunología
Inmunología Presidente y coordinador/
Asociación Panameña de Clínica
Dra. Paula Duarte Alergología e Inmunología Clínica
Presidente y coordinador/ Dra. María-Rosario Grauert
Sociedad Chilena de Alergia e Dr. Carlos Palacios Presidente y coordinador/
Inmunología Presidente Sociedad Uruguaya de Alergología
Dr. Juan Carlos Sisul e Inmunología
Dr.José Gonçalves Cano: Coordinador/ Sociedad Paraguaya
Presidente de Alergia, Asma e Inmunología
Dra. Patricia Latour Staffeld: Dr. Velmar Quintero
Coordinador/ Sociedad Dr. José Mori San Román Presidente y coordinador/
Dominicana de Alergia e Presidente y coordinador/ Sociedad Venezolana de Alergia e
Inmunología Sociedad Peruana de Inmunología
VIII Colaboradores
COLABORADORES SECCIÓN A SOCIEDAD PÁGINA

Ibón Eguíluz Gracia/Olga Vega Matute SEIAC, España 2
Celso Pereira SPAIC, Portugal 4
Luis Sarmiento SVAI, Venezuela 6
Maria Isabel Rojo/Doris Lopez Nereida CMICA, México 9
Lilian Psathakis SAAeI, Argentina 11
Édison Morales Cárdenas ACAAI, Colombia 13
Paula Duarte SoChiA, Chile 15
M. En C. Jorge A. Luna-Pech CMICA, México 18
Sergio Luis Porcel Carreño SEIAC, España 22
Herberth De Jesus Pérez Avilés/Elsy Maureen Navarrete Rodríguez COMPEDIA, México 27
Dra. Ilse Behrends SAAeI, Argentina 29
Carlos Hernando ACAAI, Colombia 32
Antonio Moreno/Ángel Moral De Gregorio SEIAC, España 36
Hector Ratti SPAAI, Paraguay 39
Juan Francisco Schuhl SUAI, Uruguay 45
Juan C. Aldave SPIA, Perú 48
Berta Ruiz León/Teresa Alfaya Arias SEIAC, España 53
Juan Francisco Schuhl SUAI, Uruguay 58
Paola De Baro Alvarez/Elsy Maureen Navarrete Rodríguez COMPEDIA, México 60
Patricia Ximena Solari SAAeI, Argentina 62
Jorge Oswaldo Castro ACAAI, Colombia 64
José Luis Gálvez Romero CMICA, México 67
Mariona Pascal Capdevila/Moisés Labrador Horrillo SEIAC, España 69
Rossana A. Read Aulestia APAIC, Panamá 71
Patricia Latour Staffeld SDAAI, Rep. Dominicana 76
Victor González Uribe/Elsy Maureen Navarrete Rodríguez COMPEDIA, Méx 79
Patricia Ximena Solari SAAeI, Argentina 81
Paula Duarte SoChiA, Chile 84
Alberto Monteverde Maldonado CMICA, México 88
Ignacio Dávila González/Antonio Valero Santiago SEIAC, España 90
César Galván SPIA, Perú 92
Enrique Rojas Ramos/Norma E. Martínez-Jiménez CMICA, México 95
Kannelva Makarova Gómez Castillo/Elsy Maureen Navarrete Rodríguez COMPEDIA, México 98
Ilse Behrends SAAeI, Argentina 101
Felicia Berroa SDAAI, Rep. Dominicana 104
Marta Elvira Rubio Orrego ASAAIC, El Salvador 108
COLABORADORES SECCIÓN B
Gretel Morena Borrell SUAAI, Uruguay 112
Ruperto González/Francisco Vega SEIAC, España 115
Joselit Torres SVAAI, Venezuela 119
Lorena Rangel CMICA, México 121
Zulema Marin Montoya COMPEDIA, México 124
Dra. Estrella Asayag De Rott SAAeI, Argentina 127
Patricia Latour Stafeld SDAAI, Rep. Dominicana 135
Zulema Marin Montoya COMPEDIA, México 138
Paula Duarte Jiménez SoChiA, Chile 141
John Zambrano-Haboud SEA, Ecuador 143
Marisela Wiliiams y Paulo Barrera Perigault APAIC, Panamá 146
IX
COLABORADORES SECCIÓN C SOCIEDAD PÁGINA

Margarita Olivares Gómez ACAAI, Colombia 153
Ma. Del Rocío Hernández Morales CMICA, México 156
Lissi Tincopa SPIA, Perú 158
Ana Rosado Ingelmo/Mercé Corominas SEIAC, España 161
Leonel Del Rivero CMICA, México 163
Masumi Grau SoChiA, Chile 166
COMPEDIA, México 168
Silvia Graciela Melli SAAeI, Argentina 171
COLABORADORES SECCIÓN D
ABAI, Brasil 178
Ana Paula Moschione Castro
COMPEDIA, México 180
Aída Inés López García
SAAI, Argentina 184
Estrella Asayag
Roberto Osorio CMICA, México 186
Juan Giraldez Casasnovas SDAAI, Rep. Dominicana 197
Juan Giraldez Casasnovas/Joselit Torres SVAAI, Venezuela 199
Juan Fco. Schuhl SUAAI, Uruguay 203
Ignacio Jáuregui Presa/Marta Ferrer Puga SEIAC, España 206
José Gereda SPIA, Perú 209
Martha Rubio ASAAIC, El Salvador 215
Estrella Alonso SPAIC, Portugal 217
Alberto Tello APAIC, Panamá 219
María Susana Repka Ramirez/ Dorys Mora SPAAI, Paraguay 221
COLABORADORES SECCIÓN E
SEIAC, España 226
Elisa Gómez Torrijos
Zeneida Perez Estrella/Fernando Ramirez Jimenez COMPEDIA, México 228
Betina Inés Dwek SAAeI, Argentina 232
Carlos Lozoya Ibáñez SPAIC, Portugal 236
Perla Alcaraz Duarte SPAAI, Paraguay 239
COLABORADORES SECCIÓN F
Gina De Camps SDAAI, Rep. Dominicana 251
Olga Melcina Barrera De Pino APAIC, Panamá 253
Jorge Gudiel SPIA, Perú 256
María José Ugueto/Velmar Quintero SVAAI, Venezuela 259
Betina Inés Dwek SAAI, Argentina 261
Carlos Hernando Parga Lozano ACAAI, Colombia 264
Alfredo Arias Cruz CMICA, México 266
COLABORADORES SECCIÓN G
Daniela Rivero Yeverino COMPEDIA, México 270
Alberto Álvarez Perea/Paloma Poza Guedes SEIAC, España 278
X
COLABORADORES SECCIÓN G SOCIEDAD PÁGINA

Gómez Vera/Jesús López Trujillo CMICA, México 285
Grauert, María-Rosario SUAAI, Uruguay 290
Manuel Adames Mitre APAIC, Panamá 292
Daniela Rivero Yeverino COMPEDIA, México 295
Carlos Hernando Parga Lozano ACAAI, Colombia 297
Maximiliano Gómez SLAAI, Argentina 303
José Jesús López Tiro/Javier Gómez Vera CMICA, México 311
José Ignacio Larco Souza /Carmen Vidal/Moises Calderón Graicas SPIA, Perú 312
Ana Tabar Purroy/Esozia Arroabarren SEIAC, España 316
Ana Tabar Purroy/Esozia Arroabarren SEIAC, España 319
Norma Martínez CMICA, México 323
Pablo Raby SoChiA, Chile 326
Aída Inés López García COMPEDIA, México 329
Silvia Sánchez García/María J. Álvarez Puebla SEIAC, España 331
COLABORADORES SECCIÓN H
SEIAC, España 336
Silvia Sánchez García/María J. Álvarez Puebla
Guillermo Velázquez Sámano/Andrea Aida Velasco Medina 342
CMICA, México
María José Ugueto/Velmar Quintero 345
SVAAI, Venezuela
Elsa Phillips Anglés 347
SEIAC, España
Paulina Sánchez De La Vega Reynoso/Dr. Luis Manuel Teran Juárez 349
COMPEDIA, Méx
Lilian Psathakis 352
SAAI, Argentina
Carolina Gómez García 354
ACAAI, Colombia
Pablo Raby SoChiA, Chile 357
Dante D Hernández Colin CMICA, México 359
Elena Hernández García/Francisco Javier Ruano Pérez SEIAC, España 362
Nicanor Jaúregui SPIA, Perú 365
Miguel Alejandro Medina Avalos/Eric Andres Martínez CMICA, México 367
Nadezhda Camacho Ordoñez/Ma De La Luz H. García Cruz COMPEDIA, Méx 369
Estrella Asayag SAAI, Argentina 371
Carolina Gómez García ACAAI, Colombia 374
Ediza Giraldez De Baez SDAAI, Rep.Dom 377
Chrystopherson Gengyny Caballero López CMICA, México 379
Darío Antolín Amérigo/Manuel Rial Prado/Nancy Ortega Rod SEIAC, España 381
XI
ÍNDICE
SECCIÓN A
ALERGIAS - MECANISMOS
2 ¿Qué es la Alergia? Hans-Uwe Simon
Johannes Ring 60 Células T
4 El descubrimiento de la IgE Carsten B. Schmidt-Weber
S.G.O. Johansson 62 Células B
6 Alérgenos - Estructura y Función Azza Abdel-Gadir, Talal Chatila
Ronald van Ree 64 Inmunoglobulina E y otros anticuerpos en
9 Mecanismos de la alergenicidad en los alergia
alérgenos Hannah Gould, Yih-Chih Chan
Heimo Breiteneder 67 El papel de los superantígenos en las
11 Alérgenos y reactividad cruzada enfermedades alérgicas
Barbara Bohle Donald Y. M. Leung
13 Alérgenos ácaros de polvo casero 69 Citocinas en alergia
Wayne R. Thomas Lars K. Poulsen
15 Los alérgenos de las mascotas 71 Migración celular y quimiocinas
Hans Grönlund Cristiana Stellato, Gilda Varricchi, Gianni Marone
18 Alérgenos de polen de árboles 76 Regulación de las respuesta alérgica mediada
Fatima Ferreira, Gabriele Gadermaier, Michael Wall- por complemento
ner Marsha Wills-Karp
22 Alérgenos de polen de gramíneas 79 Mediadores lipídicos de hipersensibilidad e
Jörg Kleine-Tebbe, Janet Davies inflamación
27 Alérgenos de pólenes de malezas Marek Sanak
Richard W. Weber 81 Mediadores lipídicos en la resolución de
29 Alérgenos alimentarios inflamaciones alérgicas
Barbara Ballmer-Weber Evangelos Andreakos
32 Alérgenos venenos 84 Alergica y las barreras epiteliales
Franziska Ruëff Stephen T. Holgate
34 Alérgenos emergentes 88 Proteasas epiteliales y enfermedades alérgicas
Karin Hoffmann-Sommergruber Ömer Kalayci
36 Alérgenos polínicos y factores geográficos 90 Mecanismos inmunorreguladores en las
Jeroen Buters enfermedades alérgicas
39 Los mecanismos subyacentes de la alergia Willem van de Veen, Mübeccel Akdis
Cezmi A. Akdis 92 La regulación neuro-inmune de la inflamación
43 Respuesta inmune innata en alergia alérgica
Michael N. Teng, Richard F. Lockey Harald Renz
45 Células dentríticas 95 Vía aérea unificada y regulación inmune
Bart N. Lambrecht Claus Bachert
48 Células naturales Killes y Killer-T 98 La génetica de la alergia
Günnur Deniz Stephan Weidinger
50 Células Linfoides Innatas 101 Epigenética de la Alergia
Hirohisa Saito R. Sharon Chinthrajah, Kimberly Vu, Morvarid Tavas-
53 Mastocitos soli, Kari C Nadeau,
Stephen J. Galli 104 Endotipos de la enfermedad alérgica
56 Basófilos Ioana Agache, Cezmi A. Akdis
Hajime Karasuyama 108 Modelos animales de enfermedades alérgicas
58 Eosinófilos Remo Frei, Liam O’Mahony
XII
SECCIÓN B
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
112 La epidemia alérgica 133 Factores de riesgo medioambientales para
Paolo Maria Matricardi alergia: ambiente de trabajo
115 Historia natural de la alergia Roy Gert van Wijk
Susanne Lau 135 Factores de riesgo para el asma en la infancia:
119 Cohortes de nacimiento infección viral y sensibilización alergica
Adnan Custovic Frederick J. Rubner, Robert F. Lemanske Jr.
121 Factores ambientales de riesgo para la alergia: 138 Factores ambientales de riesgo para alergia:
contaminación exterior / interior y cambio infecciones por helmintos
climático Abena S. Amoah, Firdaus Hamid, Hermelijn H. Smits,
Stefanie Gilles, Claudia Traidl-Hoffmann Maria Yazdanbakhsh
124 Midiendo la exposición a alérgenos ambientales 141 Desarrollo de la respuesta inmune perinatal y
Isabella Annesi-Maesano su rol en el desarrollo de atopia
127 Factores de riesgo ambiental para la alergia: Patrick G. Holt
alimentos 143 Riesgos perinatal y factores protectores para
Scott H. Sicherer enfermedades alérgicas
130 Factores de riesgo medioambientales para Arne Høst
alergia: el medio ambiente del hogar 146 El papel del microbioma
Thomas A.E. Platts-Mills Erika von Mutius
SECCIÓN C
DIAGNÓSTICO DE ALERGIA
150 Diagnótico de la alergia in vivo: pruebas cutáneas 163 La cámara de desafío a alérgenos
Julia Katharina Genser, Peter Schmid-Grendelmeier Friedrich Horak
153 Diagnóstico in vivo de las alergias-pruebas de 166 Diagnóstico de alergia in vitro-IgE– Alérgenos
provocación nasal y bronquial específica
Gert Jan Braunstahl Reto Crameri
156 Diagnóstico de alergia in vivo-pruebas 168 Pruebas in vitro para el diagnóstico de alrgias-
provocación alimentos diagnóstico por medio de moléculas
Philippe Eigenmann Markus Ollert, Adriano Mari
158 Diagnóstico de hipersensibilidad a AINES in vivo 171 Diagnóstico in vitro de alergias-test de alergia
Marek L. Kowalski celular
161 Diagnóstico de alergia in vivo-pruebas Hans Jürgen Hoffmann
provocación con fármacos 173 Biomarcadores para diagnóstico y tratamiento
Knut Brockow de la alergia
Kenji Izuhara
SECCIÓN D
PRINCIPALES ENFERMEDADES ALÉRGICAS
178 Rinitis alérgica 191 Anafilaxia
Peter W. Hellings F. Estelle R. Simons
180 Rinosinusitis crónica y poliposis nasal 197 Alergia medicamentosa
Cemal Cingi, Philippe Gevaert , Nuray Bayar Muluk Pascal Demoly
184 Alergia ocular 199 Alergias alimentarias
Constance H. Katelaris Susanne Halken, Antonella Muraro
186 Asma peiátrica 203 Dermatitis atópica
Stanley J. Szefler Thomas Bieber
188 Asma del adulto 206 Urticaria
Leif Bjermer Carsten Bindslev-Jensen
XIII
209 EAACI - GA2LEN - EDF - WAO Guías de 217 Alergia al látex

Urticaria Clive E. Grattan
Torsten Zuberbier, Marcus Maurer 219 Alergia por picadura de insectos
212 Angioedema M. Beatrice Bilò
Massimo Triggiani 221Alergia ocupacional
215 Dermatitis alérgica de contacto Santiago Quirce
Thomas Werfel
SECCIÓN E
OTRAS ENFERMEDADES DE HIPERSENSIBILIDAD
226 Esofagitis eosinofílica Jean-Christoph Caubet , Ingrid Terreehorst
Alex Straumann 236 Aspergilosis broncopulmonar alérgica
228 Síndrome de enterocolitis inducida por J. Christian Virchow
proteínas de alimentos 239 Neumonitis por hipersensibilidad
Anna Nowak-Węgrzyn Ioana Agache
232 Reacciones a aditivos de alimentos y 242 Mastocitos
medicamentos Dean D. Metcalfe
Margitta Worm 245 Vasculitis por hipersensibilidad
234 Reacciones adversas a vacunas para Marcus Maurer, Torsten Zuberbier
enfermedades infecciosas
SECCIÓN F
CONSIDERACIONES ESPECIALES
248 Inmunodeficiencias primarias 259 Enfermedades alérgicas en los adolescenees
Mark Ballow Graham Roberts
251 Enfermedad alérgica en pacientes de la tercera 261 Adherencia al plan de manejo
edad Andrew Nickels, James T. Li
Robert K. Bush 264 Calidad de vida y enfermedades alérgicas
253 Enfermedades alérgicas en el embarazo Anthony E.J. Dubois
Jennifer A. Namazy, Michael Schatz 266 Enfermedades alérgicas en animales
256 Enfermedades alérgicas y deportes Claude Favrot
Matteo Bonini, Sergio Bonini
SECCIÓN G
MANEJO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS
270 Perspectiva general: medidas a evitar, Christoph Heusser, Veit Erpenbeck
tratamiento e inducción a la tolerancia 287 Agentes biológicos en el tratamiento de
Anthony J. Frew enfermedades alérgicas
273 Medidas de evitación en el manejo de Onur Boyman, François Spertini
enfermedades alérgicas - enfoque en el medio 290 Biosimilares y tratamiento de la alergia
ambiente G. Walter Canonica
Ulrich Wahn 292 Apuntando a basófilos y mastocitos para
276 Medidas a evitar - enfoque en la dieta abordar nuevos tratamientos
Alexandra F. Santos, Gideon Lack Edward F. Knol
278 Factores de riesgo perinatal y estrategias para 295 Inducción de tolerancia: principios y
la prevención de la alergia modalidades
Susan l. Prescott Catherine M. Hawrylowicz
281 Tratamiento farmacológico de la enfermedad 297 Inmunoterapia con alergenos - visión general
alérgica Linda Cox
Dennis K. Ledford 300 Mecanismos de la inmunoterapia con alergenos
285 Tratamiento anti-IgE para enfermedades alérgicas Marek Jutel
XIV
303 Inmunoterapia subcutánea con alérgenos 319 Evaluación de los resultados clínicos en la
Désirée Larenas Linnemann inmunoterapia con alérgenos
306 Inmunoterapia sublingual Stephen R. Durham, Oliver Pfaar
Moisés A. Calderón 323 La implementación de un estilo de vida
309 Inmunoterapia oral alérgeno específica para saludable
alimentos Caroline Roduit, Roger Lauener
Saira Z Sheikh, A. Wesley Burks 326 El apoyo psicológico en el tratamiento de
311 Alérgenos recombinantes para inmunoterapia pacientes alérgicos
con alérgenos Helen Smith
Rudolf Valenta, Verena Niederberger 329 Farmacogenética y farmacogenómica de las
313 Inmunoterapia con péptidos para la enfermedades alérgicas
enfermedad alérgica Lanny J. Rosenwasser
Mark Larché 331 Farmacoeconomía de las enfermedades
316 Nuevas rutas de inmunoterapia alérgicas
Thomas M. Kündig, Gabriela Senti Linda Cox
SECCIÓN H
HACIA UNA ESTRATEGIA GLOBAL COMPLETA PARA EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES
ALÉRGICAS
336 Contribución de la alergia a las enfermedades 362 Las mejores compras para la prevencion y el
no transmisibles control de la enfermedad alérgica
Shanthi Mendis Tari Haahtela
338 Enfermedades alergicas en la agenda política 365 Enfrentando las brechas de implementacion
Nikolaos G. Papadopoulos para la prevención y control de la alergia
340 Políticas y estrategias para facilitar el Victòria Cardona
acceso al diagnótico y al tratamiento de las 367 Generación de recursos para la prevención y el
enfermedades control de la alergia
Michael B. Foggs Kai-Håkon Carlsen, Karin C. Lødrup Carlsen
342 Políticas y estrategias para reducir los factores 369 Fortaleciendo la especialidad en la alergia e
de riesgo de enfermedades alérgicas inmunologia clínica
Ruby Pawankar Jan G. R. de Monchy, Jaques Gayraud
345 El papel de la atención primaria en el manejo de 371 Examen EAACI-UEMS en alergia/inmunología
las enfermedades alérgicas clínica
Dermot Ryan, M. Osman Yusuf Werner J. Pichler , Peter Schmid-Grendelmeier
347 El papel de profesiones afines en el manjeo de 374 El manejo de las enfermedades alérgicas en
las enfermedades alérgicas países en vía de desarrollo
Musa R. Khaitov, Lyudmila V. Luss, Natalia I. Ilyna,
Berber Vlieg-Boerstra, James Gardner,Isabel Skypala
Rakhim M. Khaitov
349 El papel de las organizaciones de pacientes en
377 El concepto de “una salud” y la enfermedad
el manejo de enfermedades alérgicas
alérgica
EAACI Patient Organisation Committee
Walter J. Ammann
352 El rol de los farmacéuticos en el manejo de las 379 La alergia y el envejecimiento activo y
enfermedades alérgicas saludable
Maximin Liebl, Viktor Hafner, Otto Sprange Jean Bousquet, Boleslaw Samolinski
354 El papel delas escuelas en el manejo de las 381 La alergia en internet
enfermedades alérgicas Enrico Heffler
Angel Mazon 383 ICAALL: Colaboración Internacional en Asma,
357 Paln de manejo integral de la alergia hacia una Alergia e Inmunologia
actitud centrada en el paciente Jan Lötval, Denis Ledford, Cezmi A. Akdis, iCAALL
Georg Schäppi Chairs
359 Mobilisación social para el manejo de las 385 Visión y plan de trabajo para la lucha contra la
enfermedades alérgicas alergia
Tomás Chivato Pérez Cezmi A. Akdis
XV
PREFACE
Allergic diseases are affecting the lives of more than one billion people worldwide. With an epidemic rise during the last
60 years, their prevalence is expected to reach up to 4 billion in 2050s. Because of immense numbers of affected indi-
viduals, the general public confronts huge direct and indirect costs with major effects on macroeconomics due to health-
care, loss of productivity and absenteeism of patients. Unfortunately, high number of unmet needs due to missing scien-
tific knowledge in disease mechanisms, prevention, patient care, and social determinants remain to be resolved.
To tackle this huge global health problem, we as the EAACI decided to develop the “Global Atlas of Allergy” as a follow
up of our “Global Atlas of Asthma” which was launched last year. With this Atlas, we aimed to gather evidence to call
attention to the burden of allergic diseases; to warrant their recognition as a main concern in national health strategies;
to reveal their priority for research; to describe environmental factors; to evaluate the best ways to prevent and control
allergies; to provide guidance on how to overcome barriers; to alert the political bodies to ensure global management
approaches.
The EAACI Global Atlas of Allergy contains 139 chapters written by 183 authors with 274 illustrations and 100 tables.
It is developed as a desktop reference for multisectoral usage covering all aspects of allergic diseases from allergens, epi-
demiology, risk factors and molecular and cellular mechanisms to their management, major current problems in allergies
and associated diseases, prevention and control of allergic diseases. In addition, the Atlas will offer an educational tool
and a desktop reference for medical students, allied health workers, primary care physicians, medical industry, policy
makers, patient organizations and specialists dealing with allergies and co-morbid diseases. We would like to thank all of
the authors for their contributions.
Patologías alérgicas afectan las vidas de más de mil millones de personas a nivel mundial. Con el aumento epidemiológico
que se ha visto durante los últimos 60 años, se puede prever que su prevalencia pudiera llegar a unos 4 mil millones en
el año 2050. Por la gran cantidad de personas afectadas, las finanzas públicas enfrentan costos directos e indirectos
considerables con un impacto macroeconómico de importancia como resultado del costo de salud, la pérdida de produc-
tividad y el ausentismo de los pacientes. Desafortunadamente existe una gran cantidad de necesidades no cubiertas por
lagunas en el conocimiento científico en el área de los mecanismos de la enfermedad, prevención, cuidado del paciente y
determinantes sociales aún no resueltas.
Para enfrentar este gran problema de salud mundial, la EAACI decidió desarrollar el “Global Atlas of Allergy” (Atlas mun-
dial de la alergia), como seguimiento de nuestro “Global Atlas of Asthma” (atlas mundial de asma), que se lanzó el año
pasado. Con este Atlas intentamos obtener evidencia para hacer una llamada de atención hacia la carga de las enferme-
dades alérgicas; enfatizar su reconocimiento como preocupación principal en estrategias nacionales de Salud Pública;
descubrir su prioridad para investigación; describir factores ambientales; evaluar los mejores caminos para prevenir y
controlar alergias; dar recomendaciones acerca de cómo resolver barreras; alertar órganos políticos para asegurar un
plan de manejo global.
El “Global Atlas of Allergy” contiene 139 capítulos escritos por 183 autores con 274 ilustraciones y 100 tablas. Se
desarrolló como un manual de referencia, para uso multisectorial, que cubre todos los aspectos de patologías alérgicas,
desde alergenos, epidemiología, factores de riesgo y mecanismos moleculares y celulares hasta su manejo y problemas ac-
tuales más importantes en alergias y enfermedades asociadas, prevención y control de enfermedades alérgicas. Además,
el Atlas ofrece ser una herramienta educacional y un manual de referencia para estudiantes de medicina, personal de la
Salud, médicos de primer contacto, industria médica, gobernantes, organizaciones de pacientes y especialistas involu-
crados en alergias y enfermedades co-morbes. Quisiéramos expresar nuestro agradecimiento hacia los autores para sus
contribuciones.
Cezmi A. Akdis
Ioana Agache
Editors
Sección A
IgE Antígeno
Degranulación
Receptor
Histamina
ALERGIAS - MECANISMOS
* ¿Qué es la alergia? * Imunoglobulina y otros anticuerpos en alergia

* El descubrimiento de la IgE * El papel de los superantígenos en las enfermedades
* Alérgenos: estructura y función; mecanismos de la alérgicas
alergenicidad de los alérgenos; alérgenos y reactividad * Citocinas en alergia
cruzada; ácaros de polvo casero; alérgenos de las * Migración celular y quimiocinas
mascotas; alérgenos de polen de árboles; alérgenos * Regulación de la respuesta alérgica por complemento
de polen y gramíneas; alérgenos de pólenes y malezas; * Mediadores lipídicos de hipersensibilidad e inflamación
alérgenos alimentarios; alérgenos venenos; alérgenos * Mediadores lipídicos en la resolución de inflamaciones
emergentes; alérgenos polínicos y factores geográficos alérgicas
* Los mecanismos subyacentes de la alergia * Alergia y las barreras epiteliales
* Respuesta inmune innata en alergia * Proteasas epiteliales y enfermedades alérgicas
* Células dendríticas * Mecanismos inmunorreguladores en las enfermedades
* Células natural killer y células natural killer-T alérgicas
* Células linfoides innatas * La regulación neuro-inmune de la inflamación alérgica
* Mastocitos * Vía aérea unificada y regulación inmune
* Basófilos * La genética de la alergia
* Eosinófilos * Epigenética de las alergias
* Células T * Endotipos de enfermedades alérgicas
* Células B * Modelos animales de enfermedades alérgicas
GLOBAL ATLAS OF ALLERGY- ESPAÑOL
1 ¿QUÉ ES LA ALERGIA?
Johannes Ring
Technical University Munich
Munich, Germany
El término “Alergia” se utilizó por

primera vez en una publicación M E N SA J ES CL AVE
aparecida el 24 de Julio de 1906
SECCIÓN A - Alergias - Mecanismos
en el “Münchener Medizinische • El término “Alergia” fue acuñado el 24 de Julio de 1906 y definido

Wochenschrift” y fue definido como como una “reactividad específicamente alterada del organismo”.
una “reactividad específicamente • Hoy en día, la Alergia se define como una hipersensibilidad alergeno-
alterada del organismo”. Hoy en específica y mediada por el sistema inmune.
• Las enfermedades alérgicas se pueden manifestar en casi cualquier
día, la Alergia se define como una
órgano, pero aparecen con más frecuencia en la piel y las mucosas.
hipersensibilidad inmunológica que
• Se denomina Alergología a la ciencia que estudia las enfermedades
puede llevar a la aparición de varias alérgicas, su diagnóstico diferencial y sus mecanismos.
enfermedades a través de distintos
mecanismos patológicos. Esta di-
versidad etiológica es la causa de las
distintas aproximaciones diagnósti-

cas, terapéuticas y preventivas que
coexisten en la Alergología Clínica
(Tabla 1). Para evitar confusiones
es conveniente clarificar algunos
conceptos básicos (Tabla 2). Se de-
nomina Alergología a la ciencia que
estudia las enfermedades alérgicas,
su diagnóstico diferencial y sus me-
canismos. Requiere de experiencia
clínica en enfermedades alérgicas,
la comprensión de las bases de la
fisiología y patología del sistema in-
mune y finalmente del vasto conoci-
miento de los factores ambientales
que desencadenan o modulan las
reacciones alérgicas.
La Alergia no constituye una enfer-
medad en sí misma, sino más bien
Fig. 1 La palabra “Alergia” apareció por primera vez el 24 de Julio de 1906 en el un mecanismo que conduce a la en-
“Münchener Medizinische Wochenschrift” en un ensayo firmado por el pediatra vienés fermedad. En la práctica clínica, la
Clemens von Pirquet. (Modificado con permiso de Ring J: Allergy in Practice. Springer Alergia se manifiesta en forma de
Berlin, Heidelberg, New York, 2005.) distintos trastornos tales como la
2 ¿Qué es la alergia?
TABLA 1
Definición de algunos términos frecuentemente utilizados en Alergia TABLA 2
Sensibilidad Respuesta normal frente a un estímulo Ideas erróneas más extendidas

sobre la Alergia
Hipersensibilidad Respuesta anormalmente exagerada frente a un estímulo
Sensibilización Desarrollo de sensibilidad exagerada tras repetidos • Reacción natural
contactos • Un síntoma o un signo clínico
Alergia Hipersensibilidad mediada por el sistema inmune que (p.e. rinitis)
ocasiona enfermedad • Intolerancia a tóxicos o irritantes
Anafilaxia Reacción de hipersensibilidad grave sistémica o gene- (p.e. humo de tabaco)
ralizada que pone en peligro la vida • Aversión fisiológica
• Incurable
Enfermedad inducida por el medio ambiente
Toxicidad Hipersensibilidad
SECCIÓN A - Alergia - Mecanismos

de una sustancia del individuo
No Inmune Inmune
Irritación Reacción
Psico- Idio-
Intoxicación Intolerancia Alergia
sincrasia
Daño crónico neurogénica
Fig. 2 Clasificación de los trastornos relacionados con el medio ambiente. (Modificado con permiso de Ring J: Allergy in Practice.
Springer Berlin, Heidelberg, New York, 2005)
anafilaxia, la urticaria, el angioede- La Alergia suele comenzar en los Basel:Karger, 2014 – in press.
ma, la rinoconjuntivitis alérgica, el primeros 3 meses de vida, y muy 2. Johansson SGO, Bieber C, Dahl R,
asma alérgica, la enfermedad del raramente en el nacimiento, con Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF et
al. Revised nomenclature for allergy for
suero, las vasculitis alérgicas, la un importante antecedente genéti-
global use: Report of the nomenclature
neumonitis por hipersensibilidad, la co. En algunos casos no persiste de committee of the World Allergy Or-
dermatitis atópica (eczema), la der- por vida, y algunos pacientes lo su- ganization. J Allergy Clin Immunol 2004;
matitis de contacto o las reacciones peran espontáneamente. Debemos 113: 832-836.
granulomatosas, sin olvidar el estudiar en profundidad a estos 3. Ring J. Allergy in Practice. Berlin:
variado espectro de las reacciones últimos pacientes. Muchas enfer- Springer, 2005.
de hipersensibilidad inducidas por medades alérgicas tienen una evolu- 4. Adkinson NF, Bochner BS, Burks AW,
alimentos o fármacos. La Alergia se ción crónica, pero hay formas de Busse WW, Holgate ST, Lemanske LF,
puede manifestar en prácticamente O’Hehir RE. Middleton’s Allergy Princi-
curación. Y las enfermedades alér-
ples and Practice. 8th edition. Philadel-
cualquier órgano, sin embargo la piel gicas pueden tener una influencia phia: Elsevier 2014.
y las mucosas son sus dianas prefe- psicológica positiva o negativa. 5. Ring J, Akdis C, Behrendt H, Lauener RP,
renciales, puesto que constituyen la Schäppi G, Akdis M et al. Davos declara-
frontera entre nuestro organismo y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
tion: allergy as a global problem. Allergy
el mundo exterior. 1. Bergmann KC, Ring J. History of Allergy. 2012;67:141-143.
¿Qué es la alergia? 3
2 EL DESCUBRIMIENTO
DE LA IgE
S.G.O. Johansson
Karolinska Institute
Stockholm, Sweden
El asma y rinitis alérgicas eran ya

reconocidas en el siglo XIX, pero
los mecanismos involucrados no
M E N SA J ES CL AVE
se comprendían. En 1919 Ramírez • En 1921, Prausnitz y Küstner demostraron la sensibilización pasiva

notó que la transfusión de sangre de la piel, conocida desde entonces como la prueba PK (Prausnitz y
podría transferir asma alérgica y de Kustner).
una forma pasiva sensibilizar al re- • En la década de 1960 K. y T. Ishizaka publicaran varios artículos
ceptor. En 1921, Prausnitz y Küst- en que describen un antisuero que podría bloquear la prueba PK,
ner han demostrado sensibilización indicando reacciona con reagina.
pasiva de la piel, desde entonces de- • En 1965 S.G.O. Johansson en Uppsala detecta en el suero de un
nominándose la prueba PK. paciente con mieloma un componente M que no pudo ser identificado
como una de las 4 clases de inmunoglobulinas conocidas.
La búsqueda de una reagina, el • El descubrimiento de la IgE y el conocimiento de la inflamación
factor en el plasma inductor de la mediada por IgE, asma alérgica, rino-conjuntivitis, alergia a alimentos
prueba PK positiva, no tuvo éxito y eczema ha tenido un impacto significativo en el diagnóstico y
por lo menos durante 45 años, y se tratamiento de la alergia.
publicaron propuestas erradas iden-
tificándola como si la reagina fuera
una IgA. En la década de los 1960
K. y T. Ishizaka publicaran varios
artículos que describen un antisue-
ro que podía bloquear la prueba P-K,
indicativo que reaccionaba con la
reagina. Se refirieron a este antisue-
ro como anti-γE. Teniendo en cuenta
la muy baja concentración en suero
de IgE, no fue sorprendente que no
haya habido éxito en el aislamiento
de su γE.
En 1965 S.G.O. Johansson en
Uppsala detecta en el suero de un
paciente con mieloma un compo-
nente M que no pudiera ser iden-
tificado como una de las 4 clases
de inmunoglobulinas conocidas. Se
documentaron y publicaron traba-
jos en conjunto con H Bennich, don-
de las características físico-químicas
4 El descubrimiento de la IgE

Fig. 1 Desde el lado izquierdo L. Wide, H. Bennich y S.G.O. Johansson en la presentación de la técnica RAST en el año 1974.
e inmunológicas únicas de la nueva una reunión para revisar y comparar que bloquea la IgE sérica libre ya
inmunoglobulina se identificaron las pruebas de laboratorio en IgND está disponible y juega un papel im-
provisionalmente como IgND, ha- y γE, resultando en la publicación portante en el manejo del asma alér-
ciendo referencia a las iniciales del oficial relativa a una quinta clase de gica grave, en la alergia a alimentos y
paciente. Muy pequeñas cantidades inmunoglobulina, la IgE. en la urticaria crónica.
de IgND bloqueaban la prueba P-K,
El descubrimiento de la de IgE ha REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
dosis dependiente, y la estructura
activa se ubicó en el fragmento Fc. tenido una impacto significativo en 1. Ramirez MA. Horse asthma following
Posteriormente fue desarrollado un el diagnóstico y manejo de la enfer- blood transfusion. JAMA 1919;73:984.
ensayo radio-inmuno sensible para medad alérgica, lo que ha permitido 2. Prausnitz C, Küstner H. “Studien über
a los médicos a diferenciar entre die Ueberempfindlichkeit”, Zentralbl
la IgND. Con esto se verificó que en Bakteriol 1921;86:160–169.
individuos sanos la concentración enfermedades alérgicas mediadas
por IgE y otras manifestaciones de 3. Ishizaka K, Ishizaka T. Identification of
sérica observable era extremad- γE-antibodies as a carrier of reaginic ac-
amente baja, en el orden de unos hipersensibilidad y al manejo de tivity. J Immunol 1967;99:1187.
pocos nanogramos por ml, pero en las enfermedades alérgica, según 4. Johansson SGO, Bennich H. Immu-
las personas alérgicas curiosamente sus mecanismos subyacentes. Apa- nological studies of an atypical (my-
los niveles obtenidos eran 10-100 recieron pruebas que permitieron eloma) immunoglobulin. Immunology
un diagnóstico más simple y confi- 1967;13:381-394.
veces más altos.
able, cubriendo un gran espectro 5. Stanworth DR, Humphrey JH, Bennich
Se envió IgND purificada al matri- de alérgenos. La caracterización H, Johansson SGO. Specific inhibition
monio Ishizaka en el año de 1967 y of the Praunitz-Küstner reaction by an
y estandarización de las prepara- atypical human myeloma protein. Lan-
se comprobó que reaccionaba con
ciones de alérgenos para diagnósti- cet 1967;2:330-332.
su anti-γE. En febrero del año de
co clínico e inmunoterapia específi- 6. Bennich H, Ishizaka K, Johansson SGO,
1968 El Centro de Referencia In-
ca, SIT, lograron mejorar aunque Rowe DS, Stanworth DR, Terry WD. Im-
ternacional de la OMS en Lausana, munoglobulin E, a new class of human
todavía hay mucho por hacer en esta
donde ya se habían desarrollado es- immunoglobulins. Bull World Health Or-
área.
tudios con la IgND durante algunos gan 1968;38:151-152.
meses, e invitó a los dos grupos a Un monoclonal inyectable anti-IgE
El descubrimiento de la IgE 5
3a ALÉRGENOS -
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN
Ronald van Ree
Academic Medical Center
Amsterdam, The Netherlands
Los pacientes con alergia tipo I

elaboran anticuerpos IgE contra
algunas -pero no contra todas- las
proteínas ambientales o alimen- • Se denomina sensibilizador primario a una proteína capaz de instruir
tarias a las que son expuestos. De al sistema inmunitario para iniciar la producción de anticuerpos IgE
hecho, la mayoría de los alérgenos • No se puede separar las propiedades pro-alergénicas de una
pertenecen a un número más bien proteína del individuo expuesto ni del contexto de la exposición
limitado de familias de proteínas. • Se ha definido diversas propiedades estructurales y funcionales que
contribuyen con la alergenicidad
¿Podemos identificar propiedades • No existe un denominador común único para la alergenicidad
estructurales o funcionales co-
munes de proteínas que se trans-
forman en alérgenos? Antes de
responder esta pregunta, es impor- respuesta a esta pregunta es com- alérgenos a través de su intera-
tante definir claramente qué es un pleja, porque las propiedades endó- cción con el sistema inmune inna-
alérgeno. Un pre-requisito absoluto genas potencialmente pro-alergéni- to. Muchos alérgenos conocidos
para designar una molécula como cas de una proteína no se pueden son, de hecho, proteínas que fijan
alérgeno es que se una a anticuer- lípidos (p.ej. Bet v 1 y sus homólog-
ver aisladamente del individuo ex-
pos IgE específicos. Sin embargo, os, alérgenos derivados del ácaro
puesto a ella y del contexto de la ex-
no toda proteína que cumpla con del polvo del grupo II, lipocalinas
posición, que incluye el momento y
esta condición es también capaz de de animales domésticos o las pro-
la dosis de exposición y la presencia
instruir al sistema inmunitario para teínas de transferencia de lípidos
de co-factores que pueden actuar
la producción de estos anticuerpos de origen vegetal), y algunas son gl-
como adyuvantes pro-alergénicos o
IgE, y por ende ser un sensibilizador icoproteínas (p.ej. Ara h 1, derivada
primario (Figura 1). Ejemplos claros anti-alergénicos (Figura 2).
del cacahuete y Phl p 1 del polen de
de proteínas que no lo hacen son Con esto en mente, ¿existen propie- gramínea). Se ha demostrado que
aquéllas que se encuentran en las dades estructurales o funcionales sus ligandos lipídicos y glicanos con-
frutas, nueces y vegetales que re- comunes que determinan la aler- jugados interactúan con receptores
accionan en forma cruzada con Bet genicidad? Se ha mencionado fre- de reconocimiento de patógenos
v 1, alérgeno principal del polen de cuentemente a la glicosilación como tales como el receptor Tipo Toll y las
abedul. Su allergenicidad depende marcador per se de alergenicidad, lectinas tipo C que se encuentran en
de su similitud estructural y funcion- pero no se ha encontrado eviden- la superficie de las células presenta-
al con la molécula madre Bet v 1, el cia convincente para sustentar esta doras de antígeno, sesgando así al
sensibilizador primario. afirmación generalizada. Algunas sistema inmune hacia respuestas
La pregunta más intrigante es, sin propiedades de las proteínas, tales Th2 y a la producción de IgE. (Figura
embargo, ¿qué determina que una como tipos específicos de glicosi- 3). Adicionalmente, la actividad de
proteína sea capaz de convertirse lación y combinación con lípidos, proteasa, como la de Der p 1 que es
en un sensibilizador primario? La parecen determinar su papel como una cisteína proteasa, ha demostra-
6 Alérgenos - estructura y función

PROTEINA PROTEINA
=
IgE ALÉRGENO
PROTEINA
PROTEINA =
ALÉRGENO
PROTEINA +
SENSIBILIZANTE
IgE

C PROTEINA 1
=
PROTEINA 1 PROTEINA 1 ALÉRGENO
+
SENSIBILIZANTE
homólogos De reactividad cruzada
IgE PROTEINA 2
=
PROTEINA 2 PROTEINA 2 REACCIÓN CRU-
ZADA
ALÉRGENO
Fig. 1 El panel A ilustra los requisitos mínimos para designar a una molécula como alérgeno: Se une a anticuerpos del tipo IgE. Los
paneles B y C muestran las 2 identidades que puede tener un alérgeno: Puede actuar como sensibilizador primario (color naranja en los
paneles B y C), o no resulta así y se une a IgE únicamente por su reacción cruzada con el sensibilizador primario (azul en el panel C)
do que promueve la inflamación y funcionales que contribuyen a la 2. Vieths S, Scheurer S, Ballmer-Weber B.

Th2. Es importante anotar que todas alergenicidad, pero es seguro decir Current understanding of cross-reac-
estas propiedades innatas pro-Th2 que no hay un único común denomi- tivity of food allergens and pollen. Ann
pueden también convertir a otras nador de alergenicidad. N Y Acad Sci 2002;964:47-68.
proteínas carentes de estas propie- 3. Thomas WR. Innate affairs of allergens.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
dades pro-alergénicas en alérgenos Clin Exp Allergy 2013;43:152-163.
durante una exposición simultánea. 1. Chapman MD, Pomés A, Breiteneder H,
Ferreira F. Nomenclature and structural 4. Chapman MD, Wünschmann S, Pomés
En resumen, se ha identificado di- biology of allergens. J Allergy Clin Immu- A. Proteases as Th2 adjuvants. Curr Al-
versas propiedades estructurales nol 2007;119:414-420. lergy Asthma Rep 2007;7:363-367.
Alérgenos - estructura y función 7

Nacimiento
Proteínas con / sin
Predisposición Proteínas sin propiedades
propiedades alergénicas endó-
genética alergénicas endógenas
genas
Dosis Dosis
Bajas Bajas
O O
protección y de
protección y de
Factores de
Factores de
Contexto:
Contexto:
riesgo
riesgo
Altas Altas
COMPLEJA INTERACCIÓN
ALERGIA OR TOLERANCIA
Edad más avanzada
Fig. 2 La sensibilización es una interacción compleja entre el individuo expuesto (riesgo heredado de volverse alérgico), el momento de
la exposición (temprano en la vida el sistema inmune es más susceptible a la sensibilización, pero también a la inducción de tolerancia),
la dosis (exposición elevada temprano en la vida puede inclinar hacia tolerancia), el contexto de la exposición (exposiciones ambientales
como contaminación atmosférica, microbios, parásitos, dieta, estilo de vida) y las propiedades endógenas de las proteínas.
LIPIDO PRR Célula T

Glucanos DC
Th2
ALÉRGENO
PAR
PROTEASA
Célula B
IgE
Fig. 3 Los alérgenos pueden interactuar mediante diversos mecanismos con las células dendríticas, desviándolas hacia el fenotipo DC2,
el cual a su vez desvía a la inmunidad adaptativa hacia Th2 y la producción de IgE.
PRR: pathogen recognition receptor / recerptor que reconoce patógenos.
PAR: protease activated receptor / receptor que se activa a proteasas.
8 Alérgenos - estructura y función

MECANISMOS DE LA
3b ALERGENICIDAD EN LOS
ALÉRGENOS
Heimo Breiteneder
Medical University of Vienna
Vienna, Austria
Los alergenos interactúan con

varias partes del sistema inmune M E N SA J ES CL AVE
innato, que desempeñan un papel • El sistema inmune innato desempeña un papel fundamental en
la conformación de la respuesta a proteínas potencialmente

fundamental en la respuesta inmune
adaptativa (Figura 1). El sistema in- alergénicas
mune innato comprende múltiples • La sensibilización alérgica es un proceso multifactorial, influenciada
células que expresan receptores de por las características biológicas y moleculares de una proteína y
reconocimiento de patrones (PRRs) por la interacción de ésta con el sistema inmune
(por sus siglas en inglés Pattern • Las proteínas interactúan con receptores tipo Toll, receptores de
Recognition Receptors) Los PRRs lectina tipo C, tipo NOD y los receptores activados por proteasas
reconocen patrones moleculares (presentes en las células epiteliales y las células dendríticas) o
asociados a los patógenos o aso- con proteínas del surfactante (presentes en forma soluble) para
ciados al daño (respectivamente manifestar su alergenicidad
PAMPs y DAMPs), que con frecuen- • Los lípidos (directamente unidos por el alérgeno, presentes en la
cia acompañan a los alérgenos fuente alergénica, o procedentes de contaminaciones microbianas)
modulan la respuesta inmune de los individuos predispuestos
RECEPTORES PRRS ASOCIADOS A mediante la interacción con el sistema inmune innato
LA MEMBRANA, CITOPLASMÁTI-
COS Y SOLUBLES
Los receptores tipo Toll (TLR, por T . Los determinantes de cacahuate componentes constitutivos del in-
las siglas en inglés de Toll-like recep- (Ara h 1), ácaros (Der p 1 ) y perro flamasoma, complejos proteicos
tor) son una familia conservada de (Can f 1) interactúan con el recep- involucrados en la generación de
PRRs. Los alérgenos del ácaros del tor de lectina tipo C: DC- SIGN. Los las citocinas proinflamatoria IL-1β
polvo (Der p 2) , de gato (Feld 1) y de determinantes Ara h 1, Der p 1 y 2, e IL-18. Los inflamosomas son acti-
perro (Can f 6) fijan lipo-polisacári- Fel d 1, Can f 1 y Bla g 2 (cucara- vados por Der p 1, Api m 4 (abeja) y
dos (LPS) e interactúan con TLR4, cha) interactúan con el receptor de extractos de polen de Ambrosia ar-
desplazando la curva de la respues- manosa. Receptores activados por temisiifolia.
ta de LPS a la zona de inducción de la proteasas (PAR) transmiten su señal
Las proteínas asociadas al sur-
respuesta Th2. Las contaminaciones en respuesta a proteasas extrace-
bacterianas presentes en el polen de factante (SP) , que se encuentran en
lulares. Los alérgenos de los ácaros
Lolium y Parietaria, son responsa- los alvéolos pulmonares, se unen a
del polvo casero (Der p 1, -3, -9) y de
bles de desencadenar señalización alérgenos glicosilados inhalables a
hongos como Penicilium (Pen c 13)
TLR2 , TLR4 y TLR9. Los receptores través de un dominio de reconoci-
activan PAR- 2 e inducen IL- 25 y lin-
de lectina tipo C, contienen domin- miento de carbohidratos. Der p 1 y
fopoietina estromal del timo (TSLP).
ios de reconocimiento de carbohi- Der f 1 degradan a las SP–A, causan-
dratos que se unen a los alérgenos Los receptores tipo NOD (NLRs) do un aumento de la degranulación
glicosilados y activan la vía que de- detectan PAMPs y DAMPS cito- de los mastocitos y basófilos activa-
termina la polarización de las células plasmáticos. Algunos NLRs son dos por estos alergenos .
Mecanismos de la alergenicidad en los alérgenos 9

Der p 2 Contaminación bacte-

Bacterial contaminations Ara h 1 Ara h 1 Der p 1, -3, - 9 Lípidos de nuez de
Lipids from
riana de pólen
of pollen: Brasil
Brazil nut
Fel d 1 Der p 1, -2 Der p 1 Pen c 13
Can f 6
LPS LTA
Bla g 2 Can f 1
Esfingomielina
Sphingomyelin de
Der p 1
CpG-DNA leche de vaca
from cow‘s milk
+ Fel d 1, Can f 1 Api m 1 Lípidos de polen
Lipids from
LPS A. artemisiifolia pollen
pollen
N-terminus
C-terminus
TLR4-MD2 TLR2-TLR1/6 Receptor
Mannose de DC-SIGN PAR-2 CD1d
manosas
receptor
Endosoma
Endosome
Complejo del
Inflammasome
Inflamasoma
complex
TLR9
Fig. 1 Modelo simplificado de los mecanismos inmunes innato activados por alergenos . Se dan ejemplos de interacciones de alérgenos
con los receptores tipo Toll (TLRs) a través de la unión con el alérgeno o a través de la co-administración de compuestos bacterianos
(LPS: lipopolisacárido; LTA: Ácido Lipoteicoico); con los receptores de lectina de tipo C a través de restos de carbohidratos presentes
en alergenos; con receptores activados por proteasas (PAR) 2, a través de la actividad proteolítica de los alérgenos; y con complejos
del inflamasoma (2-4). Además, se muestra la presentación de los lípidos -provenientes del alérgeno- por CD1d a las células T asesinas
naturales invariantes, que aumentan la sensibilización o en algunos casos incluso lo conduce.
CELÚLAS DEL SISTEMA INMUNE células provienen de donantes alérgi- 3. Dombrowski Y, Peric M, Koglin S, Kay-
INNATO cos. Las células T asesinas naturales makanov N, Schmezer V, Reinholz M et
invariantes (iNKTs ) reconocen lípi- al. Honey bee (Apis mellifera) venom
Las células epiteliales funcionan como dos presentados por CD1d (6) . Ellas induces AIM2 inflammasome activa-
barrera física, cuyas proteínas de las secretan IL - 4 , -5 y -13, cuando se les tion in human keratinocytes. Allergy
uniones estrechas (‘tight junctions’) 2012;67:1400-1407.
presentan lípidos de la nuez de Brasil o
entre las células epiteliales son degra- esfingomielina de la leche. 4. Varga A, Budai MM, Milesz S, Bácsi A,
dadas por proteasas como la Der p 1 Tőzsér J, Benkő S. Ragweed pollen ex-
y la Act d 1 (kiwi). Después del con- La entrega simultáneamente de cier- tract intensifies lipopolysaccharide-in-
tacto con alérgenos, las células epite- tos lípidos y proteínas potencialmente duced priming of NLRP3 inflammasome
alergénicos, determina el resultado in human macrophages. Immunology
liales producen TSLP, IL- 25 e IL -33 e
del proceso de sensibilización. 2013;138:392-401.
instruyen a las células dendríticas para
favorecer respuestas Th2 . Las células 5. Hammad H, Lambrecht BN. Dendritic
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS cells and airway epithelial cells at the
dendríticas son el puente entre la in-
1. Thomas WR. Innate affairs of allergens. interface between innate and adaptive
munidad innata y la adaptativa, y po- immune responses. Allergy 2011;66:579-
Clin Exp Allergy 2013;43:152-163.
larizan la respuesta de células Th (5). 587.
Se ha demostrado que Bet v 1 (polen 2. Dai X, Sayama K, Tohyama M, Shiraka-
ta Y, Hanakawa Y, Tokumaru S et al. 6. Brennan PJ, Brigl M, Brenner MB. In-
de abedul) y Pru p 3 (durazno) pueden Mite allergen is a danger signal for the variant natural killer T cells: an innate
polarizar una respuesta hacia Th2 en skin via activation of inflammasome activation scheme linked to diverse
cultivos de células dendríticas co-cul- in keratinocytes. J Allergy Clin Immunol effector functions. Nat Rev Immunol
tivadas con células -T, cuando estas 2011;127:806-814. 2013;13:101-17.
10 Mecanismos de la alergenicidad en los alérgenos

3c ALÉRGENOS Y REACTIVIDAD
CRUZADA
Barbara Bohle
Vienna, Austria
Los alérgenos pertenecen a un pe-

queño número de diferentes fa- M E N SA J ES CL AVE
milias de proteínas, conforme a • Miembros de la misma familia de proteínas pueden compartir
epítopes de IgE y Células T, lo que puede ocasionar reacciones

sus características intrínsecas, por
ejemplo una secuencia similar de alérgicas debido a la reactividad cruzada.
aminoácidos y/o plegamiento tridi- • Los epítopes de IgE compartidos entre alérgenos inhalantes y
mensional. Los miembros de la mis- alérgenos alimenticios pueden inducir una reacción inmediata
ma familia de proteínas pueden com- mediada por IgE limitada a la cavidad oral, conocido como el
partir epítopes de IgE y células T, que Síndrome de Alergia Oral.
pueden causar reacciones alérgicas • La reactividad cruzada a nivel de las Células T representa uno de los
por reactividad cruzada. En este con- mecanismos que agravan el eccema atópico en pacientes alérgicos
texto se han estudiado en profundi- al polen de Abedul.
dad alimentos relacionados con el • Se está explorando la reactividad inmunológica cruzada como
polen de abedul. Esta forma especial una posible cura para la alergia, induciendo células T reguladoras
de alergia alimentaria afecta a más con reactividad cruzada y /o anticuerpos bloqueadores IgG4 con
del 70 % de los pacientes alérgicos al reactividad cruzada.
polen de abedul y es una de las aler-
de unirse a la IgE . Debido a que la tividad cruzada mediada por IgE, lo
gias alimentarias más frecuentes en
proteína se pliega en forma similar, cual explicaría por qué los alimentos
adultos.
los homólogos de Bet v 1 contienen cocidos, que contienen proteínas re-
Bet v 1,el único alérgeno mayor del parches en su superficie formando lacionadas a Bet v 1, usualmente son
polen de abedul, pertenece a la fa- epítopes que pueden ser reconoci- tolerados por los pacientes alérgicos
milia de proteínas patogénicas rela- dos por los anticuerpos IgE, Bet v al polen de abedul.
cionadas número 10 y está presente 1-específicos (Figura 1 A). Aunque La reactividad cruzada al nivel de
en moléculas homólogas de dife- no todos los epítopes IgE se com- células T depende de homología en
rentes alimentos, por ejemplo Mal d parten, los alérgenos alimentarios la secuencia de los aminoácidos.
1 en la manzana, Pru av 1 en cerezas, relacionados con Bet v 1 contienen Después de la absorción por célu-
Gly m 4 en la soja y Ara h 8 en el maní. suficientes epítopes para lograr una las presentadoras de antígenos, los
Aunque estas proteínas derivan de unión cruzada con la IgE acoplada a alérgenos son degradados a cortos
especies de plantas no relaciona- la superficie de las células cebadas y péptidos lineales, los cuales se unen
das con el abedul, sus estructuras basófilos. En la mayoría de los casos a las moléculas MCH clase II para
primarias y terciarias son estrecha- esto induce el Síndrome de Alergia ser presentados a células T. (Figura
mente homólogas con Bet v 1. Oral y una reacción inmediata me- 1 B.). Las proteínas con secuencias
Bet v 1 contiene principalmente diada por IgE limitada a la cavidad homólogas de aminoácidos se proce-
epítopes conformacionales para IgE, oral. La destrucción de la estructura san de manera análoga, lo que resulta
porque una destrucción de su es- protéica tridimensional, por ejemplo, en péptidos similares. Estos estimu-
tructura tridimensional ocasiona una por degradación gastrointestinal o lan linfocitos T con reactividad cruza-
marcada reducción de su capacidad por acción del calor, reduce la reac- da a proliferarse y a producir citoci-
Alérgenos y reactividad cruzada 11

SECCIÓN A - Alergias - Mecanismos GLOBAL ATLAS OF ALLERGY- ESPAÑOL
Fig. 1 A. Los epítopes conformacionales homólogos causan reactividad cruzada IgE dependiente. Se muestra en verde un supuesto
epítope de IgE, que se localiza en Bet v 1 y en Pru av 1, el homólogo de Bet v 1 en cereza (3). Los modelos de proteínas (pdb 1BV1 y 1EO9,
respectivamente) se muestran usando Polyview3D. B.Los epítopes lineales homólogos causan reactividad cruzada relacionada con
células T. Las proteínas con secuencias similares de aminoácidos (indicadas con líneas rojas y verdes) se procesan de manera similar por
las células presentadoras de antígenos, lo cual provoca la generación de péptidos lineales. Se muestran el epítope de Bet v 1 para la célula
T, -que es el epítope inmunodominante, C-terminal, con elevada reactividad- y el péptido homólogo de Mad d 1 (4). Los aminoácidos
residuales idénticos se destacan en negritas, los residuos similares se encuentran subrayados. La activación de la célula T mediante
cualquier de estos dos epítopes induce la proliferación y producción de citocinas.
nas. A nivel clínico observamos que la modelo para dilucidar si la reactivi- M et al. Cooking birch pollen-relat-
activación de células T por alérgenos dad cruzada inmunológica puede cu- ed food: divergent consequences for
IgE- and T cell-mediated reactivity in
alimentarios, relacionados con Bet rar la alergia, por ejemplo, por medio
vitro and in vivo. J Allergy Clin Immunol
v 1, puede provocar empeoramien- de células T regulatorias con reac- 2006;118:242-249.
to del eccema atópico en pacientes tividad cruzada y/o por anticuerpos
3. Dall’Antonia F, Gieras A, Devanaboyina
alérgicos al polen de abedul. IgG4 inhibitorios con reactividad SC, Valenta R, Keller W. Prediction of
cruzada. IgE-binding epitopes by means of aller-
El análisis del mecanismo inmune gen surface comparison and correlation
subyacente a la alergia alimentaria REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS to cross-reactivity. J Allergy Clin Immu-
relacionada con el polen de abedul 1. Radauer C, Bublin M, Wagner S, Mari nol 2011;128:872-879.
ha contribuido significativamente a A, Breiteneder H. Allergens are distrib- 4. Jahn-Schmid B, Radakovics A, Luttkopf
entender cómo la reacción cruzada uted into few protein families and pos- D, Scheurer S, Vieths S, Ebner C et al.
sess a restricted number of biochem- Bet v 1142-156 is the dominant T-cell
inmunológica puede inducir alergia. ical functions. J Allergy Clin Immunol epitope of the major birch pollen aller-
La alergia alimentaria relacionada 2008;121:847-852. gen and important for cross-reactivity
con el polen de abedul se investiga 2. Bohle B, Zwolfer B, Heratizadeh A, with Bet v 1-related food allergens. J Al-
actualmente como una enfermedad Jahn-Schmid B, Antonia YD, Alter lergy Clin Immunol 2005;116:213-219.
12 Alérgenos y reactividad cruzada

3d ALÉRGENOS
ÁCAROS DE POLVO CASERO
Wayne R. Thomas
University of Western Australia
Perth, Australia
Los ácaros de polvo casero son la

fuente más ubicua de alérgenos in- M E N SA J ES CL AVE
tradomiciliarios que producen aler-
• Muchas proteínas de los ácaros de polvo casero desencadenan la

gia, altamente asociados con asma.
síntesis de anticuerpos Ig E, pero la mayoría de los títulos son bajos.
Son importantes en todo el mundo
• Los alérgenos del grupo 1 y 2, y probablemente del recientemente
excepto en las pocas regiones don-
reconocido grupo 23, son los principales alérgenos para los
de no sobreviven debido a su aridez,
Dermatophagoides.
frio extremo o gran altitud. • Para D. pteronyssinus, los grupos de alérgenos segundo-más-
Estudios de unión de IgE han encon- importantes, o de nivel medio, son los grupos: 4, 5, 7 y 21.
trado que mientras un amplio rango • Blomia tropicalis es una importante fuente de alérgenos en algunas
de proteínas de los ácaros son ca- regiones tropicales y subtropicales principalmente por Blo t 5 y Blo
paces de provocar la inducción de t 21.
niveles bajos o títulos esporádica- • Las proteasas de los ácaros diferentes a los alérgenos del grupo 1
mente detectables de anticuerpos inducen bajos niveles de sensibilización y muy pocos alérgenos de
(Tabla 1), unas pocas son capaces otras fuentes son proteasas de cisteína.
de inducir altos títulos. Tomando D.
pteronyssinus como ejemplo, sólo
3 alérgenos llevan a altos títulos y frecuentemente no pueden ser de- p 4. El perfil de alérgenos responsa-
de IgE en la mayoría de las perso- tectados en los extractos. bles de sensibilización, por lo tanto
nas: Der p 1 y 2, y el recientemente puede variar de los estudios hechos
La conservación a través de la evolu-
reconocido Der p 23. en ambientes urbanos.
ción de secuencias de aminoácidos
Los alérgenos Der p 4, 5, 7 y 21 del grupo 10 de la tropomiosina son Las principales especies que cau-
pueden provocar colectivamente y una potencial fuente de reactividad san sensibilización alérgica son D.
a veces individualmente anticuer- cruzada con alérgenos de un amplio pteronyssinus y D. farinae. La más
pos IgE en 30 - 50% de los sujetos rango de especies. En la mayoría de abundante, D. pteronyssinus (figura
alérgicos, induciendo títulos de con- las regiones del mundo, sin embargo, 1), es esencialmente la única especie
siderable magnitud para provocar la éstos sólo inducen IgE en alrededor encontrada en Australasia y el Reino
enfermedad. del 10% de los sujetos alérgicos a los Unido; en todos los otros lugares se
ácaros. Hay una posible excepción encuentran mezclas de las dos espe-
Los grupos 1 y 2 de alérgenos pueden citada en reportes no corroborados cies, con excepción de las regiones ri-
ser fácilmente detectados en el pol- de Zimbabue y Japón que muestran cas en D. farinae en el centro y norte
vo y en extractos de ácaros de polvo altos títulos, sugiriendo una impor- de Corea, norte de Italia, y las áreas
casero, apropiadamente fabricados tancia regional. Otro ejemplo del de latitud alta del este de Estados
de cultivos de ácaros producidos en efecto regional, son los aborígenes Unidos, donde los ácaros se encuen-
condiciones óptimas. La distribución del norte de Australia, que no tienen tran en baja cantidad. Los alérgenos
de otros alérgenos en el medio am- IgE para Der p 1, 2 o 10, pero que tie- de estas especies tienen tan alta re-
biente es en gran parte desconocida nen altos niveles para amilasa y Der actividad cruzada, que no se puede
Alérgenos Ácaros de polvo casero 13

Fig. 1 Vista estereomicroscópica de

Dermatophagoides pteronyssinus sobre
cobertor de tela. Escala: Ácaros tienen
0.3 mm de largo. Atribución: Gilles San
Martin de Namur, Bélgica (Por Gilles San
Martin from Namur, Belgium (House dust
mites Uploaded by Jacopo Werther) [CC-
BY-SA-2.0], via Wikimedia Commons.)
TABLA 1
Alérgenos conocidos más importantes de los ácaros de polvo casero D. pteronyssinus en algunos am-
bientes tropicales y subtropicales
Especies Alérgeno Bioquímica Categoría provee otra fuente de alérgenos,
D. pteronyssinus Der p 1 Cristeín proteasa Mayor donde Blo t 5 y Blo t 21 son los
Proteínas de unión de alérgenos más importantes y Blo t 2
Der p 2 lípidos Mayor
es uno de los alergenos menores.
Der p 23 peritrofina Mayor
Der p 4 amilasa Intermedia REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Thomas WR. House dust allergy and im-
Der p 5 desconocido Intermedia munotherapy. Hum Vaccin Immunother
Der p 7 Familia LPS/BPI Intermedia 2012;8:1469-1478.
Der p 21 Der p 5-relacionada Intermedia 2. Thomas WR, Hales BJ, Smith WA. House
dust mite allergens in asthma and aller-
D. farinae Der f 1 Cristeín proteasa Mayor gy. Trends Mol Med 2010;16:321-328.
Proteínas de unión de
Der f 2 lípidos Mayor 3. Weghofer M, Grote M, Resch Y, Casset
A, Kneidinger M, Kopec J et al. Identi-
Other no investigada no investigado fication of Der p 23, a peritrophin-like
B. tropicalis Blo t 5 Desconocida Mayor protein, as a new major Dermatophago-
ides pteronyssinus allergen associated
Blo t 21 Blo t 5-relacionadas Mayor with the peritrophic matrix of mite fe-
Blo t 7 Familia LPS/BPI Intermedia cal pellets. J Immunol 2013;190:3059-
3067.
La tabla muestra la lista de alérgenos que pueden generar títulos de Ig E capaces de hacer contri- 4. Thomas WR. Geography of house dust
buciones significativas al total de títulos anti ácaros de polvo casero. mite allergens. Asian Pac J Allergy Immu-
nol 2010;28:211-224.
LPS/BPI: Unión a lipopolisacárido/Incremento de la permeabilidad bacteriana
5. Casset A, Mari A, Purohit A, Resch Y,
Weghofer M, Ferrara R, et al. Varying al-
determinar la sensibilización espe- demostrado, especialmente re- lergen composition and content affects
cífica para cada especie mediante specto de la actividad de la cisteína the in vivo allergenic activity of com-
las pruebas cutáneas. La posibilidad proteasa de Der p 1, la actividad de mercial Dermatophagoides pteronys-
de que las funciones bioquímicas unión de lipopolisacáridos de Der p sinus extracts. Int Arch Allergy Immunol
de los alérgenos puedan ayudar a 2, y la actividad de unión a quitina de 2012;159:253-262.
promover su alergenicidad ha sido Der p 23. Blomia tropicalis un ácaro 6. Thomas WR. Innate affairs of allergens.
objeto de debate pues no se ha glycyfagoide encontrado junto con Clin Exp Allergy 2013;43: 152-163.
14 Alérgenos Ácaros de polvo casero

3e LOS ALÉRGENOS DE
LAS MASCOTAS
Hans Grönlund
Karolinska Institute
Stockholm, Sweden
Las mascotas de origen mamíferos

son comunes en nuestra sociedad Se M E N SA J ES CL AVE
las mantiene por razones sociales, • La exposición a alergenos de animales domésticos es ubicua en

recreativas u ocupacionales. Solo en la vida diaria.
EEUU, se estima que cerca de 77,5 • 10-15% de la población en áreas de mayores ingresos muestra
millones de personas son dueñas de IgE específica a alergenos de mascotas.
un perro y 93,6 millones lo son de • La alergia a animales domésticos se encuentra entre las causas
un gato. Los animales domésticos más comunes de asma y la polisensibilización a varias mascotas
se encuentran dentro de las causas es un factor de riesgo para asma grave.
más comunes de alergias: datos es- • La inmunoterapia alergeno específica para gato es eficaz,
porádicos indican, que afectaría al mientras que los extractos terapéuticos para perros y caballo
10-15% de la población de paises con necesitan mejorarse.
mayores ingresos. Se cree que la sen-
sibilización depende de partículas de través de la mucosa de estas partí- áreas geográficas. El perfil de IgE en
piel, saliva y orina transportada por culas, induce anticuerpos de tipo IgE la alergia al gato es dominada por Fel
el aire. La inhalación y absorción a dirigidos contra varios de sus compo- d 1, mientras que el perfil en perros
nentes. Muchos de éstos, se encuen- y caballos es más complejo. Fel d 1,
tran claramente identificados (Tabla es una glicoproteína del tipo secre-
1), sin embargo, hay muchos más toglobina, compuesta en un 10-20%
por identificar. La alergia a animales por carbohidratos, lo que aumentaría
domésticos es un factor de riesgo su alergenicidad a través de la inter-
para síntomas de asma, rinoconjun- acción con receptores de manosa.
tivitis y eczema. Incluso en algunas Otro mecanismo por el que Fel d 1
áreas se le considera la causa más ejerce su alergenicidad, es a través
común de asma en la infancia. de receptores tipo Toll (Toll-like Re-
ceptors, TLR) 2 y 4 de la inmunidad
A la fecha han sido identificados ocho
innata.
alergenos de gato (Felis domesticus),
seis de perro (Canis familiaris), cua- La polisensibilización a diferentes
tro de caballo (Equus caballus) y otros mascotas es extensa y constituye un
tantos alergenos de fuentes menos factor de riesgo para el asma grave.
Fig. 1 Los alergenos de animales comunes (Tabla 1). Los alergenos La familia de las Lipocalinas, es el
domésticos son extraídos mayores de gato, perro y caballo son grupo más importante en cuanto a
tradicionalmente del pelo. Sin embargo,
Fel d 1, Can f 1 y Equ c 1, encontrán- reactividad cruzada, tales como Fel
hay un creciente conocimiento que
otras fuentes de alergenos, tales como dose IgE específica en suero del 95, d 4 del gato, Equ c 1 del caballo, Can
saliva (Can f 2) u orina (Can f 5) puedan 50 y 75% de los pacientes alérgicos, f 6 del perro y Rat n 1 de la rata. Un
contribuir críticamente al perfil de IgE de respectivamente.Sin embargo, estas segundo grupo ligado a reactividades
pacientes alérgicos al perro. proporciones varían entre diferentes cruzadas, corresponde al grupo de las
Los Alergenos de las mascotas 15

TABLA 1 seroalbúminas, responsable del sín-

Lista actualizada de características de alérgenos de mascotas (www.allergen.org) drome cerdo-gato, un raro fenómeno
asociado a reacciones severas.
Animal Alérgeno Familia de Fuente MW Sensibi-
proteínas (kDa) lizado (%) La IgE específica contra la parte
carbohidrato, galactosa-alfa1,3- ga-
Gato Fel d 1 Secretoglobina Saliva 30-38 80-95
lactosa, presente en la mordedu-
Caspa, Sera, ra de garrapata, en helmintos y en
Fel d 2 Albúmina 68 20-35
Orina
mamíferos -no humanos-, ha mostra-
Fel d 3 Cistatina Caspa 11 10 do convincentemente inducir
reacciones después del tratamien-
Fel d 4 Lipocalina Saliva 20 63
to con ciertos fármacos biológicos;
Fel d 5 IgA Saliva, Suero 28, 64 38 además se relaciona a reacciones de
Fel d 6 IgM Saliva, Suero 28, 94 alergia alimentaria a las carnes rojas.
Fel d 7 Lipocalina Saliva 18 38 La precisión en el diagnóstico de la

alergia a animales domésticos y el
Fel d 8 Laterina Saliva 24 19
éxito de la inmunoterapia, depende
Perro Can f 1 Lipocalina Saliva, Caspa 22-25 45-55 de la calidad de la fuente del alergeno
y del perfil alérgico del paciente. Por
Can f 2 Lipocalina Saliva, Caspa 22-27 20-30
lo mismo, la inmunoterapia alergeno
Caspa, Saliva, específica en pacientes con sensibi-
Can f 3 Albúmina 69 15-35
Suero lización a gato ha probado ser benefi-
Can f 4 Lipocalina Saliva, Caspa 18 15-30 ciosa, mientras que no se ha estable-
cido lo mismo, para la inmunoterapia
Can f 5 Kalikreina Orina 28 70
de perro y caballo.
Can f 6 Lipocalina Caspa 27, 29 38
Equ c 1 Lipocalina Caspa, Saliva 22 76 1. Portnoy J, Kennedy K, Sublett J, Phi-
patanakul W, Matsui E, Barnes C et al.
Equ c 2§ Lipocalina Caspa 16 50
Environmental assessment and expo-
Caspa, Carne, sure control: a practice parameter--fur-
Caballo Equ c 3 Albúmina 65 18 ry animals. Ann Allergy Asthma Immunol
Suero
2012;108:223.e1-15.
Equ c 4 Laterina Caspa, Saliva 17-19 2. Brunekreef B1, Von Mutius E, Wong G,
Odhiambo J, García-Marcos L, Foliaki S;
Equ c 5 Laterina Caspa 17 ISAAC Phase Three Study Group. Expo-
sure to cats and dogs, and symptoms of
Cav p 1§ Lipocalina Caspa, Orina 20 70-87 asthma, rhinoconjunctivitis, and ecze-
ma. Epidemiology 2012;23:742-750.
Cobayo Cav p 2 Lipocalina Caspa, Lágrimas 17-19 55-65
3. Nilsson OB, van Hage M, Grönlund H.
Cav p 3 Lipocalina Saliva 18-19 54 Mammalian-derived respiratory aller-
gens - Implications for diagnosis and
Ory c 1§ Lipocalina Caspa, Saliva 17-18 therapy of individuals allergic to furry
animals. Methods 2014;66:86-95.
Conejo Ory c 2§ Lipocalina Caspa, Saliva 21 4. Zuberbier T, Bachert C, Bousquet PJ,
Passalacqua G, Walter Canonica G,
Ory c 3 Secretoglobina Caspa, Saliva 18-19 77
Merk H et al. GA² LEN/EAACI pocket
guide for allergen-specific immunother-
Rata Rat n 1 Lipocalina Orina 17-21 66
apy for allergic rhinitis and asthma. Al-
lergy 2010;65:1525-1530.
16 Los Alergenos de las mascotas

A B
Figure 2 A) Saliva (n=14) de diferentes perros y razas que muestran una expresión alergénica variable por inmunoblot
de IgE, usando un conjunto de pacientes alérgicos a perros. El marcador molecular, en la línea izquierda (Reproducido con
permiso de Polovic N, Wadén K, Binnmyr J, et al. Dog saliva – an important source of dog allergens. Allergy, 2013;68:585-92, con
permiso de Willey Blackwell.).
B) Varabilidad en el contenido proteico de extractos comerciales disponibles de caspa de perros para test cutáneos por
prick. Línea izq. extracto referencia de control, lado derecho marcadores moleculares (Reproducido con permiso de Curin M,

Reininger R, Swoboda I, et al. Skin prick test extracts for dog allergy diagnosis show considerable variations regarding the content
of major and minor dog allergens. Int Arch Allergy Immunol 2011;154:258–263; with permission from Karger Publishers.)
rFel d1
(kUA/L)
1000
100
10
0.35
0.35 1 10 100 1000

Extracto de la caspa de gato (kUA/L)
Figure 3 En oposición a la caspa de perro y caballo, un alérgeno, FeI d1 (eje y), es el dominante en los extractos de
caspa de gato (eje x) como se ilustra en el análisis de correlación de 100 sujetos sensibilizados a gato, usando el sistema
InmunoCAP (Modificado con permiso de Grönlund H, Adédoyin J, Reininger R et al. Higher immunoglobulin E antibody levels to
recombinant Fel d 1 in cat-allergic children with asthma compared with rhinoconjunctivitis. Clin Exp Allergy. 2008 ;38:1275-81,
with permission from Willey Blackwell.)
Los Alergenos de las mascotas 17

ALÉRGENOS DE
3f POLEN DE ÁRBOLES
Fatima Ferreira Gabriele Gadermaier Michael Wallner
Universidad de Salzburgo
Salzburgo, Austria
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA Y M E N SA J ES CL AVE

RELEVANCIA CLÍNICA • Las fuentes de alérgenos de polen de árboles con mayor relevancia
Los árboles pertenecientes al orden clínica se encuentran entre las especies del orden Fagales y las
Fagales y las familias Oleaceae y Cu- familias Oleaceae y Cupressaceae, las cuales están ampliamente
pressaceae constituyen las fuentes distribuidas en el mundo.
de mayor relevancia clínica de polen • Los alergenos simil Bet v 1 (es decir: la proteína alergénica Bet v 1 y
alergénico en muchas regiones alre- similares), los alergenos simil Ole e 1 y similares, y las pectato liasas/
dedor del mundo. Este abordaje de la poligalacturonasas representan los alérgenos mayores del polen de
clasificación de plantas alergénicas árboles de Fagales, Oleaceae y Cupressaceae, respectivamente.
de acuerdo a su filogenia provee una • Los alergenos simil Bet v 1 son responsables de reacciones de
orientación útil tanto de su distribu- reactividad cruzada alérgica entre polen de árboles Fagales y varias
ción geográfica como de su tempo- frutas y vegetales, una condición clínica conocida como Síndrome de
rada típica de floración. (Figura 1). Alergia Oral.
Así, los árboles del orden Fagales • Los alergenos simil Ole e 1, así como las pectato liasas/
están ampliamente distribuidos poligalacturonasas son responsables de reacciones extensas de
dentro de las zonas de clima tem- reactividad cruzada mediada por IgE entre árboles de las familias
plado del hemisferio norte y flore- Oleaceae y Cupressaceae, respectivamente.
cen predominantemente en prima-
vera. Los árboles Oleaceae crecen familia de los Fagales son producidas y polen observados entre pacientes
en las áreas mediterráneas, así como principalmente por alérgenos Bet v sensibilizados a árboles del orden
en otras zonas con clima templado. 1 y similares, los cuales pertenecen a Fagales.
Su temporada de floración varía de la familia 10 de proteínas de plantas
acuerdo a las regiones y comprende ALÉRGENOS DE POLEN DE
asociadas a patogénesis. Además de
desde Enero hasta Junio. Las plan- OLEACEAE
reacciones de reactividad cruzada
tas de la familia Cupressaceae están
entre diferentes árboles del orden Las glicoproteínas simil Ole e 1 re-
distribuidas ampliamente en áreas
Fagales, la sensibilización a Bet v presentan los alérgenos mayores
de Europa, Asia y Norteamérica, con
1 a menudo ocasiona reacciones del polen de los árboles de la familia
periodos de polinización que ocu-
rren entre Enero y Abril, dependien- alérgicas a varias frutas y vegetales Oleaceae, incluyendo olivo, fresno
do de la región. La Figura 2 muestra debido a proteínas homólogas en- y ligustro (Tabla 1). Se ha demostra-
la frecuencia de sensibilización contradas en ciertas familias de do que la exposición a altas cargas
para polen proveniente de árboles plantas, incluyendo Rosaceae, Apia- de polen de olivo pueden conducir
representativos en catorce países cea, y Fabaceae (Figura 3). Además, a mayor grado de sensibilización
europeos. los panalérgenos pertenecientes a a alérgenos menores (proteínas
las familias de proteínas fijadoras de transportadoras de lípidos, 1,3-be-
ALEÉRGENOS DE POLEN DE calcio (polcalcinas) y profilinas con- ta-glucanasa) y se correlaciona con
FAGALES tribuyen a los extensos patrones de síntomas alérgicos más graves, in-
Las alergias a polen de plantas de la reactividad cruzada entre alimentos cluyendo asma.
18 Alérgenos de polen de árboles

Fig. 1 Planisferios que muestran la distribución de árboles causantes de reacciones alérgicas respiratorias. Los miembros
representativos del orden Fagales (Betula y Quercus), y las familias Oleaceae (Olea y Fraxinus), y Cupressaceae (Cryptomeria y
Juniperus) se representan en los mapas como la densidad de datos registrados (densidad incrementada de amarillo a anaranjado)
de acuerdo al Servicio Mundial de Información sobre Biodiversidad (www.gbif.org), una base de datos gratuita financiada con apoyo
gubernamental.
Alérgenos de polen de árboles 19

Fig. 2 Sensibilización (en color) y

frecuencia de sensibilización (%)
abedul frecuencia de sensibilización cutánea

clínicamente relevante (en rayas) A
pólenes de árboles tomado del estudio
de pruebas cutáneas II del GA2LEN.
Pacientes (n=3034) referidos a clínicas
de alergia en 14 países europeos se
diagnosticaron utilizando extractos
para prueba cutánea por prick para
abedul, olivo y ciprés. En los países de
Europa central y del norte se observó
alta prevalencia de sensibilización
a polen de abedul, mientras que la
reactividad a ciprés fue generalmente
baja. La sensibilización a olivo fue más

olivo abundante en Suiza y Grecia, sugiriendo
un fenómeno de reactividad cruzada con
polen de fresno. La mayoría de pacientes
sensibilizados (66%-75%) evidenciaron
síntomas clínicos ante la exposición
al alérgeno inductor. (Modificado con
permiso de Burbach GJ, Heinzerling LM,
Edenharter G, et al. GA(2)LEN skin test
study II: clinical relevance of inhalant
allergen sensitizations in Europe.Allergy

2009,64:1507-1515, con autorización de
Willey Blackwell.)
ciprés
l
ria ca rca nia cia dia cia ría a ajos nia ga
u st lgi a a r e a n n g l i B o t u a do
A Bé am lem G inl Fra un Ita es Pol or uiz Uni
in A F H ís P S o
D
Pa ei
n
R
ALÉRGENOS DE POLEN DE periodo de floración con la tempora- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CUPRESSACEAE da de gripe invernal suele complicar 1. Mothes N, Valenta R. Biology of tree
Los alérgenos mayores de los árbo- el diagnóstico clínico de alergia a po- pollen allergens. Curr Allergy Asthma Rep
les de la familia Cupressaceae (por len de Cupressacea. 2004;4:384-390.
ejemplo ciprés, cedro de montaña, 2. Radauer C, Breiteneder H. Pollen aller-
CONCLUSIÓN gens are restricted to few protein fam-
cedro Japonés) pertenecen a las
ilies and show distinct patterns of spe-
familias de las pectato liasas y poli- Los alérgenos mayores de los ár- cies distribution. J Allergy Clin Immunol
galacturonasas. Los alérgenos nat- boles Fagales, Oleaceae, y Cu- 2006;117:141–147.
urales purificados de Cupressace- pressaceae pertenecen a distintas 3. Villalba M, Rodriguez R, Batanero E. The
ae presentan extensa reactividad familias de proteínas, y por tanto spectrum of olive pollen allergens. From
structures to diagnosis and treatment.
cruzada mediada por IgE, la cual representan herramientas ideales Methods 2013;66:44-54.
se debe parcialmente a determi- para el diagnóstico molecular y la
4. Charpin D, Calleja M, Lahoz C, Pichot C,
nantes alergénicos de carbohidra- terapéutica de alergias por polen Waisel Y. Allergy to cypress pollen. Allergy
tos. Además, la superposición del de árboles. 2005;60:293-301.
20 Alérgenos de polen de árboles

Alérgenos de polen de árboles Alérgenos de reactividad cruzada

Alérgenos de Alérgenos de Aléregnos de polen
Polen Frutas Vegetales Otros
polen Fagales polen Oleaceae Cupressaceae
ALÉRGENOS MAYORES
Aliso (Aln g 1) Kiwi Dorado (Act c 8) Apio (Api Avellana (Cor a 1)

Proteinas relacionadas con
Abedul (Bet v 1) Kiwi (Act d 8) g 1) Soya (Gly m 4)

Carpe (Car b 1) Kiwi (Act d 11) Zanahoria Germinado de
Castaña (Cas s 1) Maní (Ara h 8) (Dau c 1) soya (Vig r 1)
Avellano (Cor Fresa (Fra a 1) Tomate
Bet v 1
Manzana (Mal d 1)
a 1) (Sola l 4)
Durazno (Pru ar 1)
Haya (Fag s 1)
Cereza dulce (Pru av 1)
Carpe lupulino
(Ost c 1)
Durazno (Pru p 1) Bet v 1-síndrome de
Pera (Pyr c 1) alergia oral asociado a
Roble (Que a 1) Frambuesa roja (Rub i 1)
Bet v1
Fresno (Fra e 1) Remolacha (Beta v 1)

relacionadas con
Ligustro (Lig Epazote (Che a 1)

Proteinas
v 1) Ligustro (Lig v 1)
Ole e 1
Lila (Syr v 1) Centeno (Lol p 11)

Pasto Timothy (Phl p 11)
Llantén (Pla l 1)
Cardo ruso (Sal k 5)

Ciprés japonés (Cha o 1) Ambrosía(Amb a 1)
Cedro japonés (Cry j 1) Artemisa (Art v 6)
Pectato liasas
Ciprés (Cup a 1)
Ciprés común (Cup s 1)
Cedro de montaña (Jun
a 1)
Cedro rojo del este r (Jun
v 1)
Ciprés japonés (Cha o 2)
galacturonasas
Cedro japonés (Cry j 2)

Cedro de montaña (Jun
Poli
a 2)
Plátano inglés (Pla a 2)
Plátano inglés (Pla a 2)
ALÉRGENOS MENORES
Abedul (Bet v 2) Olivo (Ole e 2) Ambrosía (Amb a 8) Kiwi (Act d 9) Apio (Api Avellana (Cor
Amaranto (Ama r 2) Piña (Ana c 1) g 4) a 2)
Artemisa (Art v 4) Maní (Ara h 5) Pimiento Azafrán (Cro s 2)
Remolacha (Beta v 2) Naranja dulce (Cit s 2) (Cap a 2) Soya (Gly m 3)
Nabo (Bra r 5) Melón (Cuc m 2) Zanahoria Látex (Hev b 8)
Epazote (Che a 2) Fresa (Fra a 4) (Dau c 4) Cebada (Hor
Profilinas
Pasto Bermuda (Cyn d 12) Lichi (Lit c 1) Tomate v 12)

Girasol (Hel a 2) Manzana (Mal d 4) (Sola l 1) Arroz (Ory s 12)
Ortiga anual (Mer a 1) Plátano (Mus a 1) Almendra (Pru
Parietaria (Par j 3) Cereza dulce (Pru du 4)
Pasto Timothy (Phl p 12) av 4) Mostaza (Sin a 4)
Palmera datilera (Pho d 2) Durazno (Pru p 4) Trigo (Tri a 12)
Cardo ruso (Sal k 4) Pera (Pyr c 4)
Maíz (Zea m 12)
Aliso (Aln g 4) Olivo (Ole e 3) Enebro espinoso (Jun o 4) Ambrosía (Amb a 9)

Abedul (Bet v 3) Olivo (Ole e 8) Ambrosía (Amb a 10)
Polcalcinas
Abedul (Bet v 4) Lila (Syr v 3) Artemisa (Art v 5)

Epazote (Che a 3)
Pasto Bermuda (Cyn d 7)
Parietaria (Par j 4)
Pasto Timothy (Phl p 7)
Abedul (Bet v 6) Olivo (Ole e 4) Ciprés común (Cup s 3) Fig. 3 Alérgenos mayores y menores identificados en el polen de árboles
Otros alérgenos
Avellano (Cor Olivo (Ole e 5) Cedro de montaña (Jun

Fagales, Oleaceae, and Cupressaceae. Los alérgenos de reactividad
menores
a 6) Olivo (Ole e 6) a 3)
Abedul (Bet v 7) Olivo (Ole e 7) Cedro rojo del este (Jun
cruzada identificados en otras fuentes alergénicas se muestran en el
Olivo (Ole e 9) v 3) panel izquierdo. La reactividad cruzada IgE entre proteínas Bet v 1 y
Olivo (Ole e 10) Enebro de la miera (Jun similares encontradas en polen, frutas y vegetales puede causar una
Olivo (Ole e 11) a 4) condición clínica referida cono Síndrome de Alergia Oral.
Alérgenos de polen de árboles 21

3g ALÉRGENOS DEL
POLEN DE GRAMÍNEAS
Jörg Kleine-Tebbe Janet Davies
Allergy & Asthma Center Westend The University of Queensland
Berlin, Germany Brisbane, Australia
RELACIÓN BOTÁNICA
Las gramíneas son plantas ubicuas M E N SA J ES CL AVE
en la mayoría de las partes del mun- • Los pólenes de diversas gramíneas son los principales responsables
do. La familia de las gramíneas (Po- de las alergias estacionales en todo el mundo.
aceae) está compuesta por > 600 • Los alérgenos del grupo 1 y 5 de las gramíneas son alérgenos mayores
géneros y > 11,000 especies con una de gran potencia y alto grado de reactividad cruzada, estando
extensa distribución. Más del 95% presentes los del grupo 5 (subfamilia Pooideae) exclusivamente en
de las especies de gramíneas con climas templados.
relevancia alergénica pertenecen a • Dependiendo del clima y de la región, la tasa de sensibilización global
tres subfamilias: Pooideae, Chlori- al polen de gramíneas oscila entre el 1% y el 30% de la población
doideae y Panicoideae (Figura 1 y 2). general.
• Existen fuertes evidencias que apoyan el uso de la inmunoterapia
DISTRIBUCIÓN GLOBAL
específica con extractos de polen de gramíneas.
Dependiendo del clima y la loca-
lización geográfica, los pólenes de grupo 1 de alérgenos de Phleum una composición bioquímica simi-
gramíneas suponen la principal con- pratense (hierba o pasto timotea). lar, homología y reactividad cruza-
tribución a la presencia de alérgenos Se han clasificado en 10 grupos de da inmunológica, lo que refleja en
en el aire durante los meses de alérgenos mayores (> 50% de tasa la mayoría de los casos una relación
primavera y verano. Crecen en to- de sensibilización, TS) y menores taxonómica cercana y han sido
dos los continentes y representan (< 50% TS). Debido a su abundan- adoptados por la Agencia Europea
entre el 25% y el 35% de la super- cia y potencia, los grupos 1 y 5 de del Medicamento (EMA).
ficie vegetal de la tierra. Pooideae alérgenos de gramíneas son con-
predomina en zonas de clima temp- siderados alérgenos principales e ALERGIA CLÍNICA BASADA EN LA
lado; Chloridoideae cubre los conti- inmunodominantes del polen de SENSIBILIZACIÓN
nentes de América del Norte, África Pooideae. Mientras que el grupo La sensibilización a los alérgenos del
y Australia y Panicoideae crece 5 de alérgenos se restringe a la polen de gramíneas, demostrada me-
en ambientes tropicales y subtro- subfamilia Pooideae, el grupo 1 diante una prueba cutánea positiva
picales de Asia, Australia, África y está presente a lo largo de todas las o IgE específica frente a alérgenos
América del Sur (Figura 3). subfamilias de Poaceae. En cam- de polen de gramíneas (extracto),
bio, panalérgenos como la profilina refleja la distribución regional y la
ALÉRGENOS DEL POLEN DE (grupo 12) y la polcalcina (grupo 7) exposición al polen de estas plantas.
GRAMÍNEAS contribuyen a la presencia de re- Las tasas de sensibilización basadas
Los alérgenos del polen de actividad cruzada entre pólenes de en población general están disponi-
gramíneas se agrupan de acuer- gramíneas, árboles y malezas en el bles principalmente para Europa y
do a la estructura y función de sus 10-15% de las personas sensibi- Estados Unidos y varían conside-
proteínas (Tabla 1). Se denominan lizadas a pólenes de gramíneas. Los rablemente entre países, así como
siguiendo la nomenclatura oficial conceptos actuales de grupos de dentro de un mismo país (Figura 5).
(www.allergen.org), p.ej.: Phl p 1 = alérgenos homólogos, se basan en La alergia al polen de gramíneas es
22 Alérgenos del polen de gramíneas

a b
Fig. 1

Imágenes de diferentes especies de gramíneas y sus pólenes: a- Hierba o pasto timotea (Phleum pratense), subfamilia Pooideae;
b- Grama común o pasto Bermuda (Cynodon dactylon), subfamilia Chloridoideae; c - Pasto Bahía (Paspalum notatum), subfamilia
Panicoideae.
Familia Subfamilia Tribu Género Nombre común (US)
Poaceae Bambusoideae Oryzeae Oryza (Arroz)
Arundinoideae Arundineae Phragmites (Caña)
Chloridoideae Chlorideae Cynodon (Grama común)
Paniceae Paspalum (Pasto Bahía)

Panicoideae
Sorghum (Sorgo)
Andropogoneae
Zea (Maíz)
Dactylis (Dactillo)
Festuca (Cañuelas)
Poeae
Lolium (Ballico)
Poa (Poa)
Anthoxanthum (Grama de olor)

Avena (Avena)
Aveneae
Pooideae Holcus (Holco)
Phleum (Hierba timotea)
Bromeae Bromus (Bromo inerme)
Hordeum (Cebada)
Triticeae Secale (Centenoe)
Triticum (Trigo)
Fig. 2 Taxonomía de las gramíneas (con las subfamilias importantes dentro de los recuadros coloreados). Los círculos sobreimpresos
(líneas coloreadas) indican reactividad cruzada parcial entre subfamilias próximas (modificado de (2), (4) y (10)).
Alérgenos del polen de gramíneas 23

Agradecimientos:Agradecemos
afectuosamente a Andreas
Nandy (Allergopharma, Reinbek,
Alemania), Jonas Lidholm y a Kerstin
Wall (ThermoFisher, Uppsala,
Suecia) por la información adicional
y útiles sugerencias aportadas.
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5. Lorenz AR, Lüttkopf D, May S, Scheur-
er S, Vieths S. The principle of homol-
ogous groups in regulatory affairs of
allergen products--a proposal. Int Arch
Allergy Immunol 2009;148:1-17.
6. European Medicines Agency (EMA).
c Guideline on allergen products:pro-
duction and quality issues. (EMEA/
Fig. 3 Distribución global de especies seleccionadas de gramíneas (10): a-Hierba o pasto CHMP/BWP/304831/2007) 2009.
Timotea (Phleum pratense), subfamilia Pooideae; b- Grama común o pasto Bermuda
(Cynodon dactylon), subfamilia Chloridoideae; c- Pasto Bahía (Paspalum notatum), 7. Newson RB, van Ree R, Forsberg B,
subfamilia Panicoidea Janson C, Lotvall J, Dahlen SE et al.
Geographical variation in the prev-
un problema global (Figura 5c). Al de las gramíneas (por ejemplo, al Phl alence of sensitization to common
menos la mitad de los sujetos sen- p 1 y Phl p 5) incrementa la especi- aeroallergens in adults: the GA2LEN
survey. Allergy 2014;69:643-651.
sibilizados a alérgenos de polen de ficidad analítica para el diagnósti-
gramíneas desarrollarán síntomas co de alergia a polen de gramíneas, 8. Salo PM, Arbes SJ Jr, Jaramillo R, Ca-
latroni A, Weir CH, Sever ML, et. al
de rinoconjuntivitis alérgica y/o especialmente en el caso de sensi- Prevalence of allergic sensitization in
asma bronquial, especialmente du- bilización a panalérgenos, que pre- the United States: Results from the
rante las estaciones cálidas en resentan reactividad cruzada con el National Health and Nutrition Exami-
giones con clima moderado. polen de gramíneas. Los mejores nation Survey (NHANES) 2005-2006.
resultados con inmunoterapia espe- J Allergy Clin Immunol 2014 (in press).
DIAGNOSITICO Y TRATAMIENTO cífica se obtienen cuando es aplica- 9. Davies JM. Grass pollen allergens
La positividad de la prueba cutánea da durante un periodo de al menos globally; the contribution of sub-
tropical grasses to burden of allergic
mediante prick y la IgE específica 3 años mediante inyecciones sub-
respiratory diseases. Clin Exp Allergy
elevada a extractos de pólenes de cutáneas o en administración sub- 2014;44:790-801.
gramíneas indican sensibilización lingual con gotas o comprimidos en
10. Simon BK, Clayton WD, Harman KT,
alérgica, siendo ésta clínicamente domicilio y con una de las especies Vorontsova M, Brake I, Healy D and
relevante sólo en el caso de que de gramíneas, aunque también con Alfonso Y. 2011. GrassWorld, http://
exista correlación con la sintoma- una mezcla de ellas (fundamental- grassworld.myspecies.info/ (Accessed
tología. La determinación de la IgE mente Pooideae), con o sin adyu- April 25, 2014).
específica a los alérgenos mayores vantes.

TABLA 1
Grupos de alérgenos de gramíneas
Grupo de Función Peso molecu- Miembro en Reactividad
Características
Alérgeno bioquímica lar [kDa] Phleum pratense IgE
Glicoproteína, alérgeno mayor de polen
>90%
1 β-expansina 27 - 35 Phl p 1 de las gramíneas, producido por todas las
85-99%
especies de gramíneas.
Alta homología con el grupo 3 y la región 35 - 50%
2 Desconocida 11 Phl p 2
C-terminal del grupo 1 de alérgenos. 40-60 %
Alta homología con el grupo 2 y la región 35 - 70%
3 Desconocida 11 - 14 Phl p 3
C-terminal del gupo 1 de alérgenos. 57-67 %
Glicoproteína, miembro de la familia de la
Oxidoreduc- enzima formadora del puente de Berberina, 50 - 75%
4 50 - 60 Phl p 4
tasa sistema de respuesta a patógenos de las 45 - 88%
plantas.
Presente en las especies de gramíneas
65 - 85%
5 Desconocida 27 - 35 Phl p 5 Pooideae, asociado con partículas
50 - 88 %
submicrónicas citoplasmáticas de almidón.
Homólogo a secuencias internas del grupo
60 - 70%

6 Desconocida 12 - 13 Phl p 6 5, sólo en Anthoxanthum odoratum,
45 - 70%
Phleum pratense y Poa pratensis.
Polcalcina, pro- Panalérgeno, dímero de esamblaje en polen
5 - 35%
7 teína fiajdora 8 - 12 Phl p 7 de gramíneas, amplia reactividad cruzada
2 - 12%
de calcio entre pólenes.
Proteína Glicoproteína, estructura similar a
11 relacionada con 16 - 20 Phl p 11 alérgenos del polen del olivo (Ole e 1) y 18 - 56%
Ole e 1 cenizo (Che a 1).
Panalérgeno, altamente conservado, 10 - 40%
12 Profilina 13 - 14 Phl p 12 amplia reactividad cruzada entre pólenes y
alimentos vegetales. 9 - 32%
Poligalacturo- Glicoproteína, susceptible a la degradación 30 - 40%
13 45 - 60 Phl p 13
nasa por proteasas. 36 - 56 %
Modificado de 1. Debido a sus relaciones taxonómicas y bioquímicas muchas gramíneas poseen grupos de alérgenos similares según la secuencia
de aminoácidos compartidos. Los alérgenos específicos de la hierba timotea (Phleum pratense, mirar la columna del medio) constituyen un ejem-
plo de los grupos de alérgenos de gramíneas mencionados.
Prevalencia
Grupo
1 Fig. 4 Implicancia de los alérgenos del
Alta Grupo
polen de gramíneas en la sensibilización
4 Grupo
de pacientes (3).
5
Grupo
2/3
50% Grupo
Grupo 13
11
Baja Grupo
12
Grupo
Grupo 7
10
Baja 40% Alta Potencia

(nivel promedio de IgE)
Alérgenos del polen de gramíneas 25

14.5 17
25
21
20
22
23.5
b
17
22 29.5
22.5
10
10 11
24.5 28.5 21.5
24 15.5
18
12.5
c
a
Arabia Saudí
Taiwan (AR, 419)
61%  AR (54)
▼ 10%,
Sur de Estados  2.1%
Unidos Tailandia (AR, 100)
▲ 57% AR (429) ▼21%,
▲16%
India
17%
12.5%, (AR/A, 48)
52% (GPA, 133)
Malasia (A, 100)

20.5%,
Prueba cutánea en prick:
▲6.5%
▼Sorgo
▲Pasto Bahia Australia (GPA, 48)
Grama común Zimbawe ▼77%
(número de testados) 50.4%  AR (341) ▲81%
Grupos estudiados: d 84%
A, asma
RA, Rinitis alérgica,
APG, alérgicos a polen
de gramíneas
Fig. 5 Porcentaje de sensibilización al polen de gramíneas (Pooideae) en Europa (a: modificado de (7)), a ballico (b) y grama común
(c) en Estados Unidos (b y c: modificado de (8)) y a polen de sorgo, grama común, y Pasto Bahía en otras localizaciones (d: información
limitada, modificado de (9)).

ALÉRGENOS DE
3h PÓLENES DE MALEZAS
Richard W. Weber
National Jewish Medical & Research Center
Denver, USA
Las malezas pueden ser definidas

como plantas no deseadas y por lo
tanto pueden tener formas muy

variables. La mayoría aparecen • Las principales familias de malezas que inducen rinitis alérgica son la
como hierbas, sin embargo algunas Amaranthaceae, la Asteraceae y la Urticaceae.
tienen una apariencia más o menos • La reactividad cruzada entre miembros de una familia es frecuente.
leñosa como por ejemplo Artemisa • La estación de polinización de malezas en regiones templadas es en
tridentada y A. Frígida; algunas per- Agosto y Septiembre, sin embargo los cambios climáticos se pueden
manecen a nivel del suelo, mientras asociar con una prolongación de este período de polinización.
que otras como la Ambrosia trífida,
puede tener más de 3 metros de
altura. Las variedades herbáceas maleza cosmopolita, que se encuen- damente a través de los Balcanes,
pueden ser anuales o perennes. Las tra en todas las regiones templadas Ucrania y en Polonia; en las regiones
malezas pertenecen a una gran can- del mundo. La reactividad cruzada mas templadas la temporada de po-
tidad de familias botánicas, capaces es muy fuerte entre las malezas de linización es en Agosto y Septiem-
de inducir rinitis alérgica y asma, sin Atriplex e igualmente entre las es- bre. La reactividad cruzada es fuerte
embargo, algunas familias se des- pecies de Amaranthus, mientras entre las principales especies de
tacan por ser la principal fuente de que la reactividad cruzada entre las ambrosia. Otros miembros impor-
aeroalergénos. especies de chenopodium está pre- tantes de la familia Asteraceae son
sente pero es más variable. del género Artemisia, de las cuales
Las Amaranthaceae incluyen al
existe cerca de una docena de espe-
amaranto (Amaranthus), arbustos La familia Asteraceae (previamente
cies en los Estados Unidos, siendo la
de sal (Atriplex), rodadoras (Salsola, conocida como Compositae) es la fa-
más prevalente en el este de Esta-
Kochia, Bassia) y otras malezas (Che- milia más grande de plantas florales
dos Unidos y Europa la A. vulgaris.
nopodium). A las últimas tres se las (Angioespermae) y contiene muchos
La A. frígida es una maleza común en
clasificaba en una familia separada: inductores de polinosis. Todos los ti-
las estepas de Siberia. La reactividad
la Chenopodiaceae. Sin embargo re- pos de ambrosia pertenecen al géne-
cruzada es muy fuerte entre las es-
cientemente se han redefinido como ro Ambrosia, incluyendo a muchas
pecies de Artemisia.
una subfamilia de las Amaranthace- malezas pertenecientes al género
ae. Las principales rodadoras de las ahora desaparecido de Franseria. La familia Urticaceae incluye dos
grandes llanuras de Norteamérica Las cuatro especies principales de miembros importantes: La hierba
son cardo ruso (Salsola kali) y zarza ambrosia son la gigante (A. trífida) de pared o albahaca (Parietaria) Fig.
(Kochia scoparia); ambas son plan- Fig 1, la pequeña (A. artemisiifolia) 1 y la ortiga (Urtica). Parietaria es
tas integradas al medio. Otras espe- Fig.1, la occidental (A. psilostachya) un alérgeno estacional mayor en la
cies de Salsola y Bassia son comunes y la falsa (A. acanthicarpa). Todas cuenca del Mediterráneo. El cambio
en todo el medio Oriente, mientras son nativas de Norteamérica, pero climático ha generado un alar-
que Atriplex es común en zonas ári- la mayoría ya han sido introducidas gamiento de su período de poli-
das. El bledo (A. retroflexus) es una en Europa, expandiéndose rápi- nización en alrededor de 10 meses.
Alérgenos de pólenes de maleza 27

b
a c
Figure 1 a- Ambrosia Trifida; b - Ambrosia artemisiifolia; c- Parietaria.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4. Leiferman KM, Gleich GJ, Jones RT. G. Possible role of climate changes in
The cross-reactivity of IgE antibodies variations in pollen seasons and aller-
1. Judd WS, Campbell CS, Kellogg EA, Ste- with pollen allergens. II. Analyses of gic sensitizations during 27 years. Ann
vens PF. Plant Systematics: A Phyloge- various species of ragweed and other Allergy Asthma Immunol 2010;104:215-
netic Approach. Sunderland, MA, Sinau- fall weed pollens. J Allergy Clin Immunol 222.
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and animal allergens. Clin Rev Allergy Im- RA, Westley CR, Weber RW. Mugwort
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3. Smith M, Cecchi L, Skjøth CA, Karrer tivity: ELISA inhibition and immunoblot
G, Šikoparija B. Common ragweed: a evaluation. Ann Allergy Asthma Immunol
threat to environmental health in Eu- 1997;79:340-346.
rope. Environ Int 2013;61:115-126. 6. Ariano R, Canonica GW, Passalacqua
28 Alérgenos de pólenes de malezas

ALÉRGENOS
3i ALIMENTARIOS
Barbara Ballmer-Weber
University Hospital Zürich
Zürich, Switzerland
Dependiendo de la ruta de sensi-

bilización, las reacciones de hiper- M E N SA J ES CL AVE
sensibilidad inmediata a alérgenos • Las diferencias en la prevalencia de sensibilizaciones a alérgenos
alimentarios, en diferentes áreas geográficas fueron observadas

alimentarios pueden producirse a
través de alérgenos alimentarios particularmente en los alérgenos alimentarios de origen vegetal.
provenientes del tracto gastroin- • El 65% de los alérgenos alimentarios forman parte de cuatro
testinal (alérgenos Clase I) o a través familias/ superfamilias de proteínas: prolamina, cupina, Bet v 1 y
del tracto respiratorio mediante profilina.
reacciones cruzadas a partir de • En Europa, la prevalencia de IgE específica para alimentos presenta
alérgenos homólogos provenientes directa correlación con la prevalencia de sensibilización a los
de pólenes (alérgenos Clase II. Figu- alérgenos asociados a la sensibilización al polen de abedul, Bet v1
y Bet v2
ra 1). Los alérgenos Clase I son fre-
• Se ha observado que en países mediterráneos, los pacientes con
cuentemente resistentes al calor, la
alergia alimentaria presentan una mayor tasa de sensibilización a
degradación y la digestión, mientras
profilina y proteínas transportadoras de lípidos no específicas, que
que los alérgenos Clase II son mas
los pacientes de Europa Central, Occidental y Oriental.
lábiles y fácilmente degradables.
De acuerdo a estas características,
sentes en diferentes áreas geográ- mente relacionada con la exposición
las manifestaciones clínicas que
ficas. y sensibilización a alérgenos inhala-
presenta un paciente pueden verse
influenciadas por el tipo de alérgeno torios. En un reciente estudio epide-
Mas del 65% de los alérgenos
al cual el individuo se encuentra miológico que incluyó participantes
alimentarios de origen vegetal
sensibilizado. Los alérgenos Clase adultos de ocho centros europeos,
pertenecen solamente a cuatro fa-
I presentan mayor potencial de in- la prevalencia de anticuerpos IgE
milias / superfamilias de proteínas:
ducir reacciones severas en com- para alérgenos alimentarios osciló
Prolaminas, Cupinas, Bet v 1 y Pro-
paración con los alérgenos Clase entre 6.6% (Islandia) y 23.6% (Suiza)
filinas. Los alérgenos alimentarios
II, fácilmente degradables, que y presentó una fuerte correlación
derivados del reino animal forman
generalmente inducen síntomas con la prevalencia de sensibilización
parte de tres familias de proteínas:
limitados a la cavidad oral. Por este al polen de abedul asociada a los
las tropomiosinas, las parvalbúmi-
motivo, en los últimos años se han alérgenos Bet v 1 y Bet v 2 (pro-
nas y las caseínas.
destinado grandes esfuerzos a iden- filinas), mientras que la prevalen-
tificar y caracterizar a moléculas de La alergia alimentaria producida a cia de IgE para alérgenos de origen
alérgenos alimentarios presentes en través de reacciones cruzadas se vegetal, no relacionados al polen
los alimentos alergénicos de mayor observa principalmente en niños de se encontró más uniformemente
prevalencia (http://www.allergen. edad escolar, adolescentes y adultos. distribuida. Estos resultados con-
org/; http://www.allergome.org/; De acuerdo a los últimos datos epi- firman los hallazgos de otros es-
http://www.meduniwien.ac.at/aller- demiológicos publicados, la sensibi- tudios que evaluaron los patrones
gens/allfam/), así como a comparar lización a determinados alérgenos de sensibilización a alérgenos
patrones de sensibilizaciones pre- alimentarios se encuentra fuerte- alimentarios en Europa. La tasa de
Alérgenos alimentarios 29
Fig. 1 Se observa la homología entre la estructura proteica del principal alérgeno del polen de abedul (Bet v 1) y su proteína homóloga
presente en alimentos. La alta similitud estructural entre el alérgeno mayor del polen de abedul Bet v 1 (arriba) y su proteína homóloga
en los alimentos (a modo de ejemplo se incluyó el alérgeno de la cereza Pru av 1, abajo), explica el fenómeno de reacción cruzada entre
el polen de abedul y los alimentos de origen vegetal, así como la alta prevalencia de alergias alimentarias en regiones de Europa con
exposición al polen de abedul.
TABLA 1
Principales familias de proteínas en alergias alimentarias de origen vegetal
Familia de Profil- Proteína tipo

Prolamina Cupina Bet v 1
proteína ina taumatina –like
Estructura vicilina/
2S albúmina nsLTP Globulina 7S Globulina 11S
bioquímica
resistencia
proteína de defensa proteína de proteína de unión a resistencia a
Función almacenamiento almacenamiento almacenamiento la actina
a patógenos
patógenos PR5
vegetal PR10
frutas maní, soja, frutas cerezas,

maní, frutos provenientes todos los provenientes
guisantes, manzana,
Ejemplos de secos, soja, de rosáceas, maní, soja, alimentos de rosáceas,
nueces, lentejas, de origen nueces,
durazno, tomate,
alimentos sésamo, nueces naranja, uva, kiwi,
semillas, nueces, vegetal legumbres,
mostaza pimientos.
vegetales sésamo vegetales
30 Alérgenos alimentarios
70
Norte de Europa
60 Europa Occidental Central
Europa Oriental
% alérgicos al kiwi (n=311)
50
Europa del Sur
40
30
20
10

0
Act d 1 Act d 5 Act d 8 Act d 9 Act d 10
Fig. 2 Patrones de sensibilización a alérgenos del kiwi. Patrones de sensibilización a alérgenos del kiwi Act d1 (actinidina) y Act d 5
(kiwellina), Act d 8 (proteína homóloga de Bet v1), Act d 9 (Profilina) y Act d 10 (LTP no específica) en cuatro regiones europeas (Norte:
Islandia; Centro/Occidental: Francia, Norte de Italia, Suiza, Holanda, Reino Unido; Este: Bulgaria, Polonia, República Checa, Lituania; Sur:
España y Grecia) Los pacientes de Islandia estuvieron principalmente sensibilizados a Act d 1 (32%), los de Europa Centro/ Occidental y
del Este a Act d 8 (58% y 44% respectivamente) y los del Sur europeo a Act d 9 (profilina 31%) y a Act d 10 (LTP no específica 22%) (Le y
colaboradores. J Allergy Clin Immunolo 2013)
sensibilización a proteínas homólo- prevalente en países mediterráneos Clin Immunol 2005;115:14-23.

gas de Bet v1 en la manzana (Mal y se asocia con una mayor tasa de 2. Burney PG, Potts J, Kummeling I, Mills
d 1), el kiwi (Act d 8) y la zanahoria reacciones sistémicas. También en EN, Clausen M, Dubakiene R, et al. The
(Dau c 1) o la avellana ( Cor a 1) fue China, la sensibilización al durazno prevalence and distribution of food
sensitization in European adults. Allergy
significativamente mayor en países relacionada con LTP, Pru p 3 pre- 2014;69:365-371.
con una alta exposición al polen de sentó una alta tasa de reacciones
3. Le TM, Bublin M, Breiteneder H,
abedul como Holanda, Austria, el sistémicas. Fernández-Rivas M, Asero R, Ballm-
Norte de Italia, Suiza y Dinamarca, er-Weber BK, et al. Kiwifruit allergy
En niños con alergia al maní también
en comparación con lo observado across Europe: clinical manifestation
se demostraron diferentes patrones
en países mediterráneos como Es- and IgE recognition patterns to kiwi-
de sensibilización en tres áreas fruit allergens. J Allergy Clin Immunol
paña y Grecia. (Figura 2: patrón de geográficas. Los niños españoles se 2013;131:164-171.
sensibilización a alérgenos del kiwi encontraron principalmente sen- 4. Ballmer-Weber BK, Skamstrup Hansen
en Europa). En la población griega y sibilizados a LTP no específica (Ara K, Sastre J, Andersson K, Bätscher I,
europea se observa una mayor tasa h 9). En los niños suizos se observó Ostling J et al. Component-resolved in
de sensibilización a la profilina y a sensibilización al Ara h 8, homóloga vitro diagnosis of carrot allergy in three
la proteína transportadora de lípi- del alérgeno Bet v 1. Los niños es- different regions of Europe. Allergy
dos no específica (LTP). En Japón 2012;67:758-766.
tadounidenses presentaron sensi-
se observó una asociación similar bilización a las proteínas de almace- 5. Vereda A, van Hage M, Ahlstedt S,
entre la sensibilización al polen de Ibañez MD, Cuesta-Herranz J, van Odi-
namiento Ara h 2 y Ara h 3 jk J et al. Peanut allergy: Clinical and im-
la familia Betulaceae, en especial al
munologic differences among patients
aliso y el desarrollo de alergia a la REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
from 3 different geographic regions.
fruta. La sensibilización a alimentos 1. Breiteneder H, Mills EN. Molecular J Allergy Clin Immunol 2011;127:603-
relacionada con la LTP es altamente properties of food allergens. J Allergy 607.
Alérgenos alimentarios 31
3j ALÉRGENOS VENENOS
Franziska Ruëff
Universidad Ludwig-Maximilian
Munich, Alemania
INSECTOS
La familia Aculeatae es muy impor-
tante como inductores de rea-
cciones alérgicas asociadas a picadu- • Se conocen y se han secuenciado 12 moléculas de alérgenos del
ras de insectos. Los insectos sociales veneno de abeja y cinco de veneno de avispa
han desarrollado una división del • El uso de moléculas de alérgenos han mejorado las pruebas para
trabajo con hembras estériles que detección de anticuerpos de IgE específica para venenos
componen la clase trabajadora. Las • Son necesarias investigaciones adicionales para determinar el papel
hembras trabajadoras poseen un clínico de cada alérgeno molecular individual de veneno de insectos
aguijón con el cual inyectan el vene- • Los componentes de los alérgenos de los venenos deberían estar
no en el interior de la piel al momen- disponibles para las pruebas de rutina
to de la picadura.
Los insectos sociales son: Aculeatae,
Vespidae (avispas), Apidae (abejas) Los alérgenos mayores son proba-
y Formidaceae (hormigas) (Figuras blemente más importantes que los
1 y 2). Los Vespidae están divididos alérgenos menores en términos de
en las subfamilias Polistinae y Vespi- provocar una reacción alérgica. Los
nae. Este último posee tres géneros: alérgenos menores pueden indu-
Vespula, Dolichovespula y Vespa. cir también sIgE, sin embargo, esto
sucede en un porcentaje pequeño
VENENOS DE INSECTOS de los pacientes alérgicos a los vene-
Los venenos de insecto contienen nos.
una mezcla compleja de proteínas Los alérgenos mayores del veneno a
y péptidos tóxicos, de los cuales de abeja son la fosfolipasa A2, la
algunos pueden inducir sensibi- hialuronidasa y la fosfatasa ácida.
lización mediada por la IgE. En la ac- Los alérgenos mayores del vene-
tualidad se conocen y se han secuen- no de avispa son la fosfolipasa A1,
ciado 12 moléculas de alérgenos la hialuronidasa y el antígeno 5.
del veneno de abeja y 5 de veneno Algunos alérgenos del veneno de
de avispa (Tabla 1). Se han detecta- avispa y abeja comparten un por-
do isoformas para algunos de esos centaje baja a moderada de identi-
alérgenos. Los alérgenos mayores dad de secuencia y presentan una
se caracterizan por el hecho de que reacción cruzada correspondiente. b
existen anticuerpos IgE específicos Sin embargo, cuanto más cerca es
correspondientes (sIgE) en la sangre la relación taxonómica de insec-
de la mayoría de los pacientes alér- tos mayor es la superposición de Fig. 1 a - Apidae ((familia de las abejas);
b- Vespidae (familia de las avispas).
gicos. estructuras bioquímicas molecu-
32 Alérgenos venenos
TABLA 1 de el patrón de sensibilización se

encontró asociado con reacciones
Las familias de proteínas más importantes en alergia a plantas y alimentos
alérgicas leves o severas, y donde
Peso Molecular Porcentaje se puede usar este patrón para
Alérgeno Nombre/Función
(KDa) en peso seco evaluación de riesgo, para alergia a
veneno, queda poco claro la relevan-
Honey bee venom allergens
cia clínica de cierto patrón de sIgE
Api m 1 Fosfolipasa A2* 16 12 contra veneno.
Api m 2 Hialuronidasa* 39 2 La prueba de sIgE para alérgenos de
Api m 3 Fosfatasa Ácida 43 1-2 venenos individuales es de mayor
importancia para mejorar la sen-
Api m 4 Melitina* 3 50
sibilidad y especificidad del diag-
Api m 5 Dipeptidilpeptidasa IV 100 <1 nóstico in-vitro. El uso de alérgenos
Api m 6 8 1-2 recombinantes mejoró la utilidad
de los ensayos de sIgE que usaron
Api m 7 CUB serin proteasa 39 ? el veneno completo. Otro problema
Api m 8 Carboxilesterasa 70 ? para el diagnóstico de la alergia al
Api m 9 Serin carboxipeptidasa 60 ? veneno de insectos es la doble posi-
tividad, aunque presumiblemente el

Icarapina Variante 2, Pro- paciente sufre de una sola alergia. La
Api m 10 teína rica en carbohydratos
50- <1
doble positividad puede ser debida
Proteína Mayor de la 50 (forma a una verdadera doble alergia, una
Api m 11 ?
Jalea Real desglicosilada) reacción cruzada entre alérgenos
Api m 12 Vitelogenina 200 ? compuestos de venenos de abeja y
avispa y a la sensibilización a deter-
Alergenos del Veneno de Avispa minantes carbohidratos con amplia
Ves v 1 Fosfolipasa A1* 34 6-14 reactividad cruzada (por sus siglas
en inglés: CCD), los cuales están
Ves v 2 Hialuronidasa* 28 1-3
presentes en muchas plantas y ani-
Ves v 3 Dipeptidilpeptidasa IV 100 ? males. Sin embargo, en general estos
Ves v 5 Antígeno 5* 23 5-10 últimos no actúan como alérgenos.
Los compuestos de alérgenos libres
Ves v 6 Vitelogenina 200 ? de CCD, mejoran la especificidad de
(IUIS Subcomité de Nomenclatura de Alergenos. www.allergen.org). Se indican los una prueba in-vitro.
alérgenos mayores con un asterisco (*)
lares de los alérgenos de venenos. el veneno apropiado para la inmu- 1. Eberlein B, Krischan L, Darsow U, Ollert
Los alérgenos del veneno de abeja noterapia. El veneno de insectos M, Ring J. Double positivity to bee and
se encuentra en uso desde los años wasp venom: improved diagnostic pro-
muestran mayor reacción cruzada
cedure by recombinant allergen-based
con los alérgenos del abejorro com- setenta para identificar la IgE vene- IgE testing and basophil activation test
parado con los alérgenos del veneno-específica en la sangre humana. including data about cross-reactive car-
no de las especies de avispas. Los Al final de los ochentas, se produ- bohydrate determinants. J Allergy Clin
alérgenos de venenos de Polistinae jeron alérgenos purificados. Hoy en Immunol 2012;130:155-161.
o Dolichovespula están más relacio- día, un componente de alérgeno re- 2. Vos B, Köhler J, Müller S, Stretz E, Ruëff
combinante de veneno de abeja (Api F, Jakob T. Spiking venom with rVes v 5
nados con los venenos de avispa. improves sensitivity of IgE detection in
m 1) y dos de veneno de avispa (Ves
DIAGNÓSTICO IN VITRO DE LA patients with allergy to Vespula venom.
v 1 y 5) están disponibles para diag- J Allergy Clin Immunol 2013;131:1225-
SENSIBILIZACIÓN AL VENENO nósticos rutinarios. Se presume que 1227.
La demostración de la sensibi- en un futuro cercano más compues- 3. Seismann H, Blank S, Braren I, Greunke
lización veneno específica es esen- tos moleculares estarán disponibles K, Cifuentes L, Grunwald T, et al. Dis-
para identificar sIgE contra veneno. secting cross-reactivity in hymenoptera
cial para el diagnóstico de alergia venom allergy by circumvention of al-
al veneno de insectos y también es Contrastando con la situación para pha-1,3-core fucosylation. Mol Immunol
un prerrequisito para seleccionar ciertas alergias a alimentos, don- 2010;47:799-808.
Alérgenos venenos 33
ALÉRGENOS
3k EMERGENTES
Karin Hoffmann-Sommergruber
Vienna, Austria
En el pasado reciente, se han hecho
• Solamente una minoría de las proteínas conocidas posee actividad
grandes esfuerzos para carac-
alergénica
terizar los alérgenos. A su vez, esto • Los paneles de alérgenos contribuyen a mejorar el diagnóstico in
ha revolucionado el diagnóstico in vitro de la alergia

vitro, mediante la determinación • Mientras algunos alérgenos inducen síntomas más bien leves, se
de la gama de reacciones cruza- sabe que otros están vinculados con síntomas graves (alérgenos
das y la elaboración de paneles de marcadores).
alérgenos. Es de especial interés • Dependiendo de la exposición ambiental y los hábitos dietéticos, los
la identificación de alérgenos mar- patrones de reconocimiento de la IgE pueden variar en diferentes
cadores: alérgenos que tienden a grupos de pacientes.
inducir síntomas más graves, en
contraste con aquéllos que desenca- brados, con una alta reactividad cru- observado reacciones a epítopos
denan síntomas leves. zada entre crustáceos y moluscos, de alfa-gal en alergia a la carne. La
Solamente una minoría de las pro- así como con alérgenos inhalantes administración previa de anticuer-
teínas posee actividad alergéni- de ácaro y cucaracha. pos monoclonales indujo la sensibi-
ca. A la fecha, puede considerarse Parvalbúminas comparten un domi- lización en esos casos de reacciones
alérgenos un 2% de todas las fa- nio ‘EF-hand’ al que se une el Ca2+ alérgicas a la carne. Esto enfatiza
milias de proteínas conocidas. De y por ello participa en vías de señal- que se deben considerar formas al-
acuerdo con las bibliotecas de ización o transporte de Ca2+. Se ternativas de exposición en casos de
alérgenos, las familias de proteínas han identificado a estos alérgenos alergia nueva o inesperada.
dominantes entre alérgenos de ori- mayores alimentarios en pescado y ALÉRGENOS ALIMENTARIOS DE
gen animal son las tropomiosinas, anfibios, pero no en vertebrados su- ORIGEN VEGETAL
parvalbúminas y caseínas. De modo periores.
similar, las prolaminas, cupinas y las Las proteínas no específicas de
proteínas PR 10 son 3 de las más im- Caseínas son una fracción proteica transferencia de lípidos (por sus
portantes familias de proteínas de importante y heterogénea que se siglas en inglés LTP) y las albúmi-
origen vegetal (Tabla 1). halla en la leche de mamíferos, pre- nas 2S pertenecen a la superfamilia
sentando una estructura enrollada de las prolaminas. Ambos tipos de
ALÉRGENOS ALIMENTARIOS DE al azar. Funcionan como captadoras proteína exhiben una estructura
ORIGEN ANIMAL de Ca2+ y tienen una alta reactivi- terciaria rígida y son resistentes al
dad cruzada entre distintas especies tratamiento térmico y enzimático.
Tropomiosinas son proteínas eu-
de mamíferos. Las LTP no específicas participan
carióticas altamente conservadas
con una estructura de bi-helice, Hasta este momento se había con- en las defensas de las plantas, sien-
necesarias para la regulación de siderado la sensibilización a carbohi- do alérgenos de importancia en
la contracción muscular. Hasta el dratos como de poca importancia diversas frutas, nueces y pólenes.
momento, se han identificado tro- clínica en enfermedades alérgicas. Las albúminas 2S son proteínas de
pomiosinas alergénicas de inverte- Sin embargo, recientemente se ha almacenamiento de las semillas y
34 Alérgenos emergentes
TABLA 1 junto con las proteínas de la super-

familia de las cupinas representan
Resumen de las 3 familias proteicas más importantes de alérgenos importantes alérgenos en semillas
alimentarios de origen vegetal y animal
y nueces, evocando usualmente
Superfam- Familia Función Masa mo- Presente en Estructura síntomas graves en los pacientes.
ilia Biológica lecular (kDa) Las proteínas PR10, parte de las de-
fensas de las plantas, se encuentran
Alérgenos alimentarios de origen animal
en el polen así como en alimentos
vegetales, desencadenando habit-
ualmente síntomas bucales leves.
Contracción Crustáceos,
Tropomiosina 36-38 Eventualmente pueden inducir sín-
Muscular moluscos
tomas graves, como en el caso de la
PDB: 1C1G alergia a la soya.
En conclusión, actualmente existe
un número de alérgenos disponible
unión de peces, para el diagnóstico in vitro resuel-
Parvalbúmina 12
Ca2+ anfibios to por componentes. El análisis de
sus características físico-química y,
PDB:1B8R especialmente, de su estructura tri-
Unión de leche de dimensional, contribuye a nuestra

Caseína 20-30 No disponible
Ca2+ mamíferos compresión de su estabilidad, el
Alérgenos alimentarios de origen vegetal panorama de su reactividad cruza-
da y los cambios en su alergenicidad
durante el procesamiento térmico o
Superfamilia Almacenamiento Cacahuate, enzimático.
de las Albúmina 2S 15-17 nueces,
Prolaminas en semillas
semillas REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Almacenamiento Cacahuate, CE, Wal JM, Shewry PR, Rigby N, Hoff-
Globulina 11 60 nueces, mann-Sommergruber K. High-through-
en semillas
semillas put NMR assessment of the tertiary
structure of food allergens. PLos One
PDB:3FZ3
2012:7:e39785.
Defensas de
PR10 17 Vegetales
la planta
PDB: 2BKO
(ns-LTP – Proteínas no específicas de transferencia de lípidos non-specific ; PR10 – familia de
proteínas asociadas a patogénesis 10; estructuras obtenidas de pdb)
Alérgenos emergentes 35
3l ALÉRGENOS POLÍNICOS Y
FACTORES GEOGRÁFICOS
Jeroen Buters
Technical University Munich and Helmholtz Center
Munich, Germany
Las alergias debidas a pólenes son

las alergias más frecuentes por M E N SA J ES CL AVE
mecanismo de tipo 1, superando • La exposición al polen varía entre regiones geográficas.
las alergias por ácaros del polvo • La misma cantidad de polen de olivo, libera cantidades con una
doméstico. Su prevalencia ha ido variabilidad de hasta 12 veces de Ole e 1 y se han descrito para el
en aumento desde hace décadas sin polen de abedul diferencias de hasta 10 veces con Bet v 1, mientras
haber tocado techo. que Phl p 5 de pólenes de gramíneas, puede mostrar variabilidades
incluso mayores.
El polen es un producto natural
• La potencia de los alérgenos liberados no es geográficamente fija y
que muestra una gran variabilidad
cambia a lo largo de los años.
climática y geográfica. De hecho, la
• La potencia de los alérgenos liberados viene determinada en la
variabilidad natural es tan grande,
semana antes de la polinización, por dos procesos de maduración
que no es posible una predicción
competitivos que actúan simultáneamente: el desarrollo de las
simple de las concentraciones de
anteras y la maduración individual del polen.
pólenes, en función de la experien-
cia de varios años. Esto ha favore-
cido la implementación de redes de las distintas poblaciones, se llegan FACTORES GEOGRÁFICOS Y
monitoreo de pólenes. a producir diferencias en las con- POTENCIA POLÍNICA
centraciones de pólenes de hasta 10
FACTORES GEOGRÁFICOS Y EX- Los pólenes son productos natu-
POSICIÓN POLÍNICA veces. Se ha descrito que el cambio
rales, y como el vino y las fresas, su
climático, influye en la intensidad y calidad depende de las condiciones
Existen pocas redes de monitoreo en la fecha de inicio de la estación de climatológicas de origen, que varían
de pólenes en el mundo (Figura 1). polinización de especies de floración con la localización geográfica. La
Además, en EEUU se utilizan los temprana. La variabilidad natural cantidad de alérgeno liberado por
captadores de tipo Rotorod, mien- anual en la exposición es grande, ha- el polen es variable a lo largo de los
tras que en Europa se utilizan los ciendo difícil realizar predicciones años, ubicaciones e incluso varía
de tipo Hirst, complicando la com- sobre los efectos del cambio climáti- día-día. En un proyecto realizado en
paración cuantitativa entre ambos co. Se ha descrito una prolongación varios países europeos (www.hial-
continentes. de la estación polínica del abedul en ine.eu), se analizaron la potencia de
Sin embargo, aparecen resultados algunas localidades. La exposición al liberación de alérgenos de pólenes
similares, aunque la exposición a polen depende principalmente de la de olivo, abedul y gramíneas, con
pólenes varía sustancialmente. En climatología local a corto plazo, por métodos estandarizados. Entre las
Europa, según un estudio realizado lo que el monitorizaje es un instru- ciudades europeas participantes, la
durante 20 años, el polen de abedul mento esencial para determinar la potencia alergénica variaba hasta
es el dominante, con recuentos exposición a pólenes. 12 veces en el caso del polen de oli-
dos veces más elevados que los de vo, 10 veces para el polen de abedul
pólenes de gramíneas, en casi to- e incluso más para el polen de las
das las ciudades estudiadas. Entre gramíneas. Además, la potencia del
36 Aléregnos polínicos y factores geográficos

Rotorod
Durham
Hirst-type

Fig. 1 Redes de monitoreo de pólenes en todo el mundo. Localizaciones de monitoreo de pólenes funcionando actualmente durante
más de 6 años. En el mundo se utilizan tres tipos de captadores de pólenes: Rotorod, Durham y Hirst. Esto hace que los recuentos sean
difíciles de comparar. Los datos de Europa fueron proporcionados por U. Berger de la Universidad Médica de Viena a través de la Red
Europea de Aerobiologia (EAN), los de EE.UU. por Jerome Schultz (AAAAI), los de Rusia por E. Severov, los de Japón por R. Kishikawa, los
de Sudáfrica por D. Byrman, los de Israel por A Eshel, los de Arabia Saudi por H Syed, los de Azores por Rui Brandao, los de Canada por F.
Coates y los de Australia por Janet Davies. Para algunos países no se dispone de datos.
polen de abedul y el olivo dependía de las anteras, y el polen se liberara view and Examination Survey for Adults
de la fuente de emisión, ya que la cuando estén maduras y la clima- (DEGS1)]. Bundesgesundheitsblatt Ge-
sundheitsforschung Gesundheitsschutz
potencia viene determinada por la tología sea la adecuada. Por tanto, 2013;56:698-706.
climatología en el lugar de origen y la climatología adversa puede dar
no del lugar donde es recogido el po- lugar a una apertura retarda de las 2. Haahtela T, Holgate S, Akdis C. The bio-
diversity hypothesis and allergic disease:
len. Dentro de Alemania, se observa anteras, y como consecuencia un world allergy organization position state-
un gradiente de hasta 3 veces en la periodo de maduración prolonga- ment. WAO Journal 2013;6:3.
potencia del polen de abedul, siendo para el alérgeno, resultando un
3. Smith M, Jäger S, Berge U, Sikoparija B,
do más potente el polen del sur que alérgeno más potente. Hallsdottir M, Sauline I et al. Geographic
el del norte. En el mismo sentido, el and temporal variations in pollen exposure
polen de olivo de España contiene CONCLUSIÓN across Europe. Allergy, In press 2014.
5 veces más Ole e 1 que el polen de Todos los aeroalérgenos inves- 4. Buters JTM, Thibaudon M, Smith M,
olivo de Portugal. tigados: polen de abedul, olivo y Kennedy R, Rantio-Lehtimaaki A, Alber-
gramíneas, pero también de gato, tini R, et al. Release of Bet v 1 from birch
La diferencia en la potencia del po-
perro, caballo varían al menos 10 pollen from 5 European countries. Results
len podría ser debida a dos procesos from the HIALINE study. Atmos Environ
veces en el alérgeno liberado dentro
competitivos de maduración: La 2012;55:496-505.
de la misma especie. Se cree lo mis-
expresión de alérgenos en el polen
mos para otras fuentes. 5. Galan C, Antunes C, Brandao R, Torres
aumenta desde cero en la semana C, Garcia-Mozo H, Caeiro E, et al. Airborne
anterior a la polinización, hasta va- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS olive pollen counts are not representative
lores elevados después de la po- of exposure to the major olive allergen Ole
1. Langen U, Schmitz R, Steppuhn H.
linización (maduración de Bet v 1). e 1. Allergy 2013;68:809-812.
[Prevalence of allergic diseases in Germa-
Se produce a la vez la maduración ny: results of the German Health Inter- 6. Buters JTM, Kasche A, Weichenmeier I,
Alérgenos polínicos y factores geográficos 37

4,0
3,5 Bet v 1
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
Reykjavik 0,0
Leiden C
Siauliai
4,0
3,5 Bet v 1 Neustrelitz 9
3,0
2,5
2,0
Derby
1,5
6
1,0
1 4
0,5
G
0,0 3
11
E
13
Lodz
D 2
F
10
Strasbourg
5
12 Prague
A
Asteraceae
Asteraceae
Asteraceae
Zurich
Sofia
4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 Betulaceae
Betulaceae
Betulaceae
3,5 Ole e 1 3,5 Ole e 1 3,5 Bet v 1 3,5 Bet v 1 3,5 Bet v 1
3,0
2,5
3,0
2,5
3,0
2,5
3,0
2,5
3,0
2,5 Oleaceae
Oleaceae
Oleaceae
2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 Thessaloniki
1,5
1,0
1,5
1,0
1,5
1,0
1,5
1,0
1,5
1,0 Poaceae
Poaceae
Poaceae
0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Madrid
Fig. 2 La distribución del polen y la potencia del polen a través de Europa. El tamaño de los círculos representa diferencias cuantitativas
en el índice de polen, los colores representan diferentes especies de pólenes (familias). Las gráficas de barras representan las cantidades
de alérgeno liberado por el polen (potencia) para los lugares indicados.
Schober W, Klaus S, Traidl-Hoffmann C, et

al. Year-toYear Variation in Release of Bet v
1 Allergen from Birch Pollen: Evidence for
Geographical Differences between West
and South Germany. Int Arch Allergy Im-
munol 2008;145:122-130.
7. Buters JTM, Weichenmeier I, Ochs S,
Pusch G, Kreyling W, Boere AJ, et al. The
allergen Bet v 1 in fractions of ambient air
deviates from birch pollen counts. Allergy
2010;65:850- 858
38 Aléregnos polínicos y factores geográficos

LOS MECANISMOS
4 SUBYACENTES DE LA
ALERGIA
Cezmi A. Akdis
Swiss Institute of Allergy and Asthma Research, University of Zürich
Davos, Switzerland
El sistema inmune constituye una

red interactiva con los tejidos y toma
sus decisiones sobre la base de las

señales procedentes de las células • El desarrollo temprano de células T de memoria, las respuestas de células B
residentes del tejido, agentes in- y la producción de IgE representan la fase de sensibilización de la reacción
alérgica.
fecciosos, bacterias comensales y
• IL-4 e IL-13 son esenciales para inducir el cambio de células B a productoras
casi cualquiera de los agentes am- de IgE y para la producción de anticuerpos IgE específicos para los alérgenos.
bientales. La base inmunológica de • El puenteo entre dos agregados IgE-FcεRI en los basófilos y mastocitos
las enfermedades alérgicas (Tabla 1) y la subsecuente liberación de mediadores alérgicos preformados es
se manifiesta en dos fases: sensibi- responsable de la reacción de hipersensibilidad inmediata.
lización y desarrollo de células T de • Células efectoras T y B y la infiltración de eosinófilos en los tejidos afectados
memoria y la respuesta de células B es controlado por una red de quimiocinas.
• Células linfoides innatas Tipo 2 juegan un papel en la inflamación
con producción de IgE y la etapa efec-
eosinofílica en modelos murinos y se observan en los pólipos nasales en los
tora relacionada con la inflamación seres humanos.
del tejido, lesión de los tejidos, la re- • Hay una fuerte evidencia de mecanismos de tolerancia defectuosa a
modelación tisular y la cronicidad en alérgeno de células T y B células reguladoras.
el asma, dermatitis atópica (AD) y la • La barrera epitelial es permeable en el asma, la rinosinusitis crónica y la
rinitis alérgica (RA). Enfermedades dermatitis atópica.
con diferentes endotipos muestran • Enfermedades con diferentes endotipos muestran diferentes mecanismos
moleculares dominantes, biomarcadores y respuesta al tratamiento con los
diferentes mecanismos moleculares
productos biológicos.
dominantes y los biomarcadores y la
respuesta al tratamiento con los pro-
ductos biológicos, relacionados con
FcεRI en la superficie de los mas- células epiteliales bronquiales en
estos mecanismos.
tocitos y basófilos, lo que conduce el pulmón asmático, en las células
En la fase de sensibilización, du- a la sensibilización del paciente. En epiteliales en el tejido de los senos
rante el desarrollo de enferme- la fase efectora, cuando un nuevo paranasales de pacientes con rinosi-
dades alérgicas, las células efecto- encuentro con el alérgeno provoca nusitis crónica (CRS), así como los
ras Th2 producen IL-4, IL-5 e IL-13. la unión de los complejos IgE-FcεRI queratinocitos en la piel de los pa-
IL-4 e IL-13 inducen el cambio de en los basófilos y mastocitos sensi- cientes con DA. Estudios recientes
clase a la cadena pesada de in- bilizados, éstos se activan y poste- sugieren que la integridad del tejido
munoglobulina ε en las células B y riormente liberan mediadores anafi- se altera y permite la penetración de
la producción de anticuerpos IgE lactogénicos, que son responsables los alérgenos, de toxinas bacteria-
específicos a alérgenos (Figura 1). de la reacción de hipersensibilidad nas y de otras partículas a través de
Células linfoides innatas (ILC2) la epidermis, del epitelio del pulmón
inmediata.
también proporcionan citocinas y de los senos paranasales, donde
Th2. La IgE específica al alérgeno La función defectuosa de la barrera pueden activar el sistema inmune
se une a receptores de alta afinidad epitelial se ha demostrado en las que conduce a la inflamación cróni-
Los mecanismos subyacentes de la alergia 39

TABLA 1 ca severa en estas enfermedades.

Eventos celulares y moleculares en la inflamación alérgica La activación de las células epite-
liales y la liberación de IL-25, IL-31,
• Barrera epitelial defectuosa en las mucosas y piel afectadas IL-33 y TSLP contribuyen a respues-
• Activación de las células epiteliales y sus citoquinas pro-inflamatorias y la produc- tas tipo 2 de las células T y las célu-
ción de quimioquinas que induce la inflamación y contribuye a la respuesta Th2 : las linfoides innatas (Figura 2). Estas
TNF-α, IL-13, IL-25, IL-31, IL-33, TSLP
citocinas desempeñan un papel en
• Liberación de quimioquinas atraen células Th2 y eosinófilos la producción de IgE específica a
• Apoptosis epitelial y extravasación en la DA y asma: IFN-γ, TNF-α, IL-32 alérgenos, en la eosinofilia, la per-
meabilidad del endotelio para el re-
• Respuesta innata celular linfoide tipo 2: IL5, IL13
clutamiento de células inflamatorias
• Respuesta Th2: IL-4, IL-5, IL-13 a los tejidos inflamados, en la pro-
• Eosinofilia: IL-5, IL-25, IL-33 ducción de moco y la disminución
del umbral de la contracción de las
• La producción local y sistémica: IL-4, IL-13
células del músculo liso.
• La unión de los receptores FcεRI en la superficie de los mastocitos y basófilos y su
degranulación El descubrimiento de las ILCs ha
cambiado nuestra percepción de los
• El músculo liso, la activación de miofibroblastos, hiperreactividad bronquial en
linfocitos T considerados como los
asma: IL-4, IL-9, IL-13, IL-25, IL-33
principales secretores de citocinas
• La angiogénesis en la inflamación crónica: VEGF, IL-32 y efectoras de inmunidad y nos ha

• Supervivencia y reactivación de la migración de células inflamatorias y su interac- hecho conscientes de la inmunidad
ción con células residentes del tejido y otras células inflamatorias: IL-2, IL-4 celular innata como una fuente com-
• La activación de otros subconjuntos de células T efectoras, como células Th9, Th17 pletamente no considerada de las ci-
y Th22 y su contribución a la producción de moco, inflamación de los tejidos y tocinas efectoras.. Particularmente
regeneración. ILCs tipo 2 pueden contribuir a in-
flamación de tipo Th2, similar a las
células Th2 en modelos de ratón. Las
Th2
IgM Fig. 1 En la fase de sensibilización. Se
producen los anticuerpos IgE específicos
a alergénos y se unen a la FcεRI de alta
IL-4 afinidad en la superficie de las células
naive IL-13 cebadas y basófilos, lo que conduce a la
IgE B cell sensibilización del paciente. Cuando un
memory nuevo encuentro con el alérgeno provoca
B cell IgE class
la unión de la Complejos IgE-FcεRI en
switching
ILC2 basófilos y células cebadas sensibilizados,
liberan mediadores anafilactogénicas
IgE+memory memory que son responsables de la reacción de
B cell B cell hipersensibilidad inmediata.
expansion
allergens
B cell epitopes
IgE
Vasoactive amins
FcεRI
(histamine)
Lipid mediators
IgE (PGD2, PAF
production LTC4, LTD4, LTE4)
by plasma cells Cytokines
degranulation (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13)
basophil Chemokines
type 1 hypersensitivity
40 Los mecanismos subyacentes de la alergia

activación y liberación de
quimocinas y citocinas alérgenos virus
epitelio dañado
TSLP IL-9
IL-25
IL-31 IL-9 producción local
IL-33 de IgE
IL-31
producción
submucosa de mucus hiperreactividad
-13 bronquial
4 / IL
IL-
IL-9

OX40L
IL-5
Quimocinas: adhesión y migración tisular IL-4
de células Th2 y eosinófilos eosinofilia
tisular
endotelio vascular
IL-4
IL-4 IL-25
sangre periférica IL-5
IL-33
IL-4
basófilos IL-4 diferenciación y
expansión cional
IL-4
IL-13
órganos
linfáticos
IL-2
expansión clonal de
producción
células T reguladoras
CD20 de IgE
y efectoras
Fig. 2 Mecanismos patogénicos en la inflamación alérgica. Permeabilidad epitelial y la activación y la producción de citocinas y quimioci-
nas proinflamatorias (TNF-α, IL-13, TSLP, IL-31, IL-33) induce a la inflamación y contribuye a la respuesta Th2.
Células epiteliales altamente activadas sufren apoptosis, resultando en erosión.. Las quimiocinas son actores esenciales para el reclu-
tamiento de las células inflamatorias, que es seguido por la supervivencia y la reactivación de la migración de células inflamatorias y su
interacción con células residentes del tejido y otras células inflamatorias. Células linfoides innatas (ILC2) juegan un papel en la activación
y el reclutamiento de células T y B; y son los proveedores en fase temprana de las citosinas de reclutamiento de las células Th2 y T.
El entorno inmune tipo Th2 se caracteriza por la producción de IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-25, IL-33 procedentes de las células Th2 y células
residenciales. La eosinofilia es inducida por IL-5, IL-25, IL-33. La producción local y sistémica de IgE se lleva a cabo en pacientes alérgicos
con la participación de IL-4, IL-13. Otros subconjuntos de células T efectoras, tales como células Th9, Th17 y Th22 también juegan un pa-
pel parcial en la inflamación, la producción de moco y la cicatrización de los tejidos. La activación del músculo liso, de miofibroblastos y la
hiperreactividad bronquial es relacionada a la IL-4, IL-9, IL-13, IL-25, IL-33. Varias quimiocinas y moléculas de la vía del ácido araquidónico
y otras moléculas pequeñas juegan un papel en el reclutamiento de células inflamatorias y mayor aumento de las cascadas inflamatorias.
Los mecanismos subyacentes de la alergia 41

Immune
tolerance Allergy
Autoimmunity IL-4
IL-5
IFN-γ TReg IL-9
TNF-α,β IL-17 IL-13
Th1 Th17 Th2
T-bet ROR-γ GATA-3 Fig. 3 Concepto de desarrollo en la

tolerancia de células T en la alergia
y autoinmunidad. Después del
Fox P3 descubrimiento de los subconjuntos
de células Th1 y Th2 en 1986, se
Th1 Treg Th2 pensó que las células Th1 juegan un
papel en infecciones y autoinmunidad
Transcription y las células Th2 en la enfermedad
T-bet FoxP3 GATA-3
factors alérgica. Ambos subconjuntos fueron
considerados que tenían papeles
Delayed type of hy-
inhibition of Th1 and Th2 cells chronic recíprocos en la regulación del uno
persensitivity, mac-
Major inhibition of mo/mac eosinophilic al otro. Después de la introducción

rophage activation de las células Treg, se demostró que
functions inhibition of DC maturation inflammation
limited B cell help/ aunque es recíproca la regulación
peripheral tolerance with high IgE
inhibition entre los subconjuntos de célula Th
individuales, las células Treg juegan
immunotherapy
Chronic intracellu- arthritis un papel importante en la inducción
transplantation de la tolerancia inmune en la alergia,
Beneficial lar infections: leish- autoimmunity
autoimmunity autoinmunidad, trasplantes de órganos,
role maniasis, leprosy, helminth inf.
allergy/asthma cáncer, embarazo y en las infecciones
virus infections pregnancy
pregnancy crónicas.
células Th1 también contribuyen un papel esencial en la tolerancia al T, Fujita H, Gomez E, et al. Interleukins,
eficazmente en la fase efectora de alérgeno. Mecanismos similares de from 1 to 37, and interferon-gamma: re-
las enfermedades alérgicas con su tolerancia inmunológica se realizan ceptors, functions, and roles in diseases.
J Allergy Clin Immunol 2011;127:701-
papel en la apoptosis del epitelio en en apicultores expuestos a alta do-
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Edition, 2013.
basófilos de tal manera que no cau- IFN-gamma-induced apoptosis of human skin
3. Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of al-
san más síntomas alérgicos (Figu- keratinocytes in patients with atopic derma-
lergen-specific immunotherapy: mul- titis. J Allergy Clin Immunol 2012;129:1297-
ra 3). Las células reguladoras T y B tiple suppressor factors at work in im- 1306.
y la producción de los anticuerpos mune tolerance to allergens. J Allergy 9. Scanlon ST, McKenzie AN. Type 2 innate lym-
bloqueadores de la IgE específica Clin Immunol 2014;133:621-631. phoid cells: new players in asthma and allergy.
al alérgeno del isotipo IgG4 juegan 4. Akdis M, Burgler S, Crameri R, Eiwegger Curr Opin Immunol 2012;24:707-712.
42 Los mecanismos subyacentes de la alergia (descripción)

5 RESPUESTA INMUNE
INNATA EN ALERGIA
Michael N. Teng Richard F. Lockey
University of South Florida
Tampa, USA
Mientras que se cree que la in-

flamación subyacente en el asma M E N SA J ES CL AVE
alérgica, en la rinitis alérgica y en
• Las células epiteliales bronquiales y los queratinocitos de la piel

la dermatitis atópica resulta de la
actividad de células Th2, la respues- juegan un papel importante en asma y dermatitis atópica.
ta innata (no específica para el • Las células linfoides innatas Tipo 2 son esenciales para la progresión
antígeno) contra estos agresiones, del asma.
suministra inductores clave para • Las subpoblaciones de células dendríticas pueden jugar tanto un
el inicio de la inflamación crónica. papel proinfamatorio como antiinflamatorio.
La respuesta inmunitaria innata • Las células epiteliales, las células dendríticas y las células linfoides
comienza con la detección de estos innatas juegan un papel crucial durante la fase crónica de la
agresiones por parte de las células inflamación alérgica, produciendo citoquinas proinflamatorias y
epiteliales respiratorias y de la piel. quimiocinas que atraen otras células inflamatorias al tejido afectado.
El reconocimiento no específico • La inmunidad innata no-específica para el antígeno sirve como el
por parte de las células epiteliales puente para la respuesta inmunitaria adaptativa.
sucede por la vía de los receptores
de reconocimiento de patrón (PRR),
producción de INF tipo I como tipo efecto reductor sobre las células de
lo cual incluye tanto los PRR´s
III son importantes para la defensa la inmunidad innata y adaptativa. En
solubles (colectinas) como los celu-
antiviral. La producción de los nive- particular, las células innatas tipo 2
lares [Receptores tipo Toll (TLR)].
les de INF por parte de las células (ILC2, Neocitos) son importantes
Los PRR´s solubles reconocen los
epiteliales de la vía respiratoria de para la patogénesis del asma. Las
motivos de carbohidrato de los mi-
individuos asmáticos disminuye ILC2 se derivan de un progenitor
croorganismos y pueden activar la
después de una infección viral, su- linfoide común y se relacionan con
cascada del complemento, iniciando
giriendo que el INF puede jugar un las células inmunitarias innatas
la respuesta inflamatoria. Los PRR´s
papel protector en la prevención de NK y RORγt (Figura 2). Las ILC2
celulares son mejor conocidos por su
las exacerbaciones del asma viral. La responden a la estimulación de la
interacción con patrones molecu-
producción de citocinas/quimioci- IL-25, IL-33 y la TSLP produciendo
lares asociados a patógeno (PAM-
nas proinflamatorias (por ejemplo, altos niveles de citocinas “tipo Th2”
P´s). Aunque los TLR´s son mejor
TNFα, IL-1, IL-6, IL-25, IL-33, TSLP) (por ejemplo, IL-5, -9, y -13) tras la
conocidos por unirse a productos
por parte de las células epiteliales, estimulación. Estas citocinas luego
virales y microbianos, los alérgenos
es el resultado de la activación del pueden activar eosinófilos (por la
también interactúan con los TLR´s
factor de transcripción NFκB. vía de la IL-5 y -13) y células cebadas
(por ejemplo, la proteína Der p 2 del
ácaro del polvo casero, con el TLR4). Las células epiteliales que (por la vía de la IL-9) así como linfoci-
La unión de los TLR´s y otros PRR responden a las agresiones alergéni- tos B y T (Figura 1). Adicionalmente,
celulares disparan la producción de cas también producen IL-25, IL-33 y la secreción de IL-13 induce la pro-
interferón (INF) y citocinas y qui- linfoproteína estromal tímica (TSLP) ducción de moco, el aumento en la
miocinas proinflamatorias. Tanto la (Figura 1). Estas citocinas tienen un contractilidad del músculo liso y la
Respuesta inmune innata en alergia 43

Alérgenos Moco
Virus
Epitelio
respiratorio
activación de los macrófagos alveo-
lares por una vía alternativa, lo cual
conduce al incremento de la pro-
ducción de IL-33. Las ILC2 también
Eosinófilo secretan anfiregulina, la cual puede
estar involucrada en el remode-
lamiento de la vía respiratoria. La
TSLP también direcciona la madura-
ción de las células dendríticas pul-
monares inmaduras (por sus siglas
Célula en inglés: DC) hacia células den-
cebada
dríticas convencionales capaces de
presentar antígenos a las células T.
Estas DC activadas por el alérgeno
luego inician la respuesta inmuni-
Fig.1 Respuesta inmunitaria innata en asma. La exposición a alérgenos o virus induce la taria adaptativa, característica de
respuesta inmunitaria innata en las células epiteliales de la vía respiratoria. La infección
las enfermedades atópicas de la vía
viral induce las respuestas de interferón (IFN) tipo I y III. Las células epiteliales también
secretan IL-25, IL-33 y TSLP, las cuales activan células linfoides innatas tipo 2 (ILC2) y célu- respiratoria.
las dendríticas (DC). Las ILC2 producen citocinas “tipo Th2” (por ejemplo, IL-5, IL-9, y
En resumen, la inmunidad innata
IL-13). Estas citocinas luego activan eosinófilos, células cebadas y células caliciformes
para causar la enfermedad. Las ILC2 también producen anfiregulina (Areg) para inducir la juega un papel clave en la iniciación
remodelación de la vía respiratoria. El tráfico activo de DC hacia los órganos linfoides para del asma. El reconocimiento de
iniciar respuestas de células T contra los alérgenos/virus promueve la patogénesis de la agresiones por células epiteliales
enfermedad. Adaptado de la referencia 3. de las vías aéreas conduce a la acti-
vación de ILC2, que producen cito-
RORγt NK cinas tipo Th2 y células dendríticas
que estimulan la respuesta de las cé-
lulas T CD4+ alérgeno específicas,
lo cual es necesario para el progreso
IL-7 del asma.
IL-15
Id2 1. Deckers J, Branco Madeira F, Hammad
H. Innate immune cells in asthma. Trends
GATA3 Immunol 2013;34:540-547.
RORα 2. Hirota JA, Knight DA. Human airway
CLP ILCP γc cytokine
Citoquina ILC2 epithelial cell innate immunity: rel-
Desconocido
Notch evance to asthma. Curr Op Immunol
2012;24:740-746.
3. Licona-Limon P, Kim LK, Palm MW,
Flavell RA. Th2, allergy and group 2
GATA3 IL-4
innate lymphoid cells. Nat Immunol
IL-5 2013;14:536-542.
IL-9
IL-13 4. Minnicozzi M, Sawyer RT, Fenton MJ.
CD4+ T T h2 Innate immunity in allergic disease. Im-
munol Rev 2011;242:106-127.
Fig. 2 Diferenciación de células ILC2. Los precursores de ILC (ILCP) se derivan de una 5. Vercelli D, Gozdz J, von Mutius E. Innate
célula progenitora linfoide común (CLP) en un proceso dependiente de Id2. Las ILCP se lymphoid cells in asthma: when innate
diferencian adicionalmente en RORγt, NK y células ILC2 a través de la actividad de los immunity comes in a Th2 flavor. Curr Op
factores de transcripción (GATA3, RORα) y las citocinas (IL-7, IL-15). Las células CLP Allergy Clin Immunol 2014;14:29-34.
también se diferencian en células Th2 a través de la maduración tímica. Las células ILC2 y
Th2 secretan un grupo de citocinas solapadas. Adaptado de la referencia 3.
44 Respuesta inmune innata en alergia

CÉLULAS
6 DENTRÍTICAS
Bart N. Lambrecht
Gent University
Gent, Belgium
La respuesta inmune adaptati-

va a los alérgenos se caracteriza

• Las células dendríticas son de las primeras células inmunológicas en
por una vía humoral (producción ponerse en contacto con los alérgenos en las superficies mucosas
de IgE por los linfocitos B), y una y pueden examinar los antígenos intraluminales extendiendo sus
vía celular, (linfocitos CD8 y CD4 dendritas a través de la barrera epitelial.
que responden al alérgenos en el • En el ganglio linfático valoran el tipo de antígeno hallado y
contexto de las moléculas MHCI y subsiguientemente inducen la diferenciación de las células CD4
MCHII). Previo a la respuesta de la T colaboradoras y la activación de las células CD8 T así como la
inmunidad adaptativa inducida por transferencia de algunos antígenos que encontraron hacia las células B.
• En el pulmón y la piel las células dendríticas tiene un rol muy importante
alérgenos ambientales o alimenta-
en la fase crónica de la inflamación alérgica al producir quimiocinas que
rios, el alergeno debe atravesar las
atraen otras células inflamatorias hacia tejidos inflamados.
barreras naturales del organismo, • El conocer la forma en la cual las células dendríticas inducen y mantienen
(piel, membranas mucosas), y llegar la inmunidad Th2 determinará nuevos enfoques terapéuticos selectivos
a las células del sistema inmune que para las enfermedades alérgicas.
están recirculando por los ganglios
linfáticos, (GL). Las células dendríti-
cas, (CD), son de las primeras células
las células epiteliales basales y es- lulas B. Las CD del pulmón de ratas
del sistema inmune en contactar a
tudian los antígenos intraluminales expuestas a ácaros del polvo casero,
los alérgenos en las superficies mu-
extendiendo sus dendritas a través (por sus siglas en inglés HDM), son
cosas. En el pulmón, en el intestino y
de la barrera epitelial, (Figura 1). necesarias y suficientes para de-
en la piel las CD se encuentran entra
Después de haberse unido al terminar una sensibilización Th2 a
antígeno y procesarlo, las CD mi- HDM. Las CD del pulmón y de la piel
gran al GL y presentan este antígeno también tienen un rol definitorio en
procesado a los linfocitos T vírgenes, la fase crónica de respuesta alérgi-
lo que provoca una expasión clonal ca, produciendo quimiocinas que
de estos linfocitos diferenciándose atraen otras células inflamatorias
ellos en células T antígeno específi- hacia los tejidos periféricos, (Figura
cas, (Figura 2). Las CD que llegan al 2). Además la IgE alérgeno-espe-
GL de acuerdo al tipo de alérgeno o cífica, a través del receptor FcεRI y
de germen patógeno hallado en la la alergeno expecífica a través del
periferia inducen la diferenciación receptor FcγRIII favorecen el aco-
de los CD4 T colaboradores, (Figura plamiento de los alérgenos a las CD
3), la activación de los CD8 T efec- aumentando aún más las reacciones
Fig. 1 Las células dentríticas tores y transfieren algunos de los inmunes Th2. Tanto en la sensibi-
cruzanla barrera epitelial. antígenos procesados hacia las cé- lización como en la provocación con
Células Dentríticas 45
Fig. 2 Role of dendritic cells in inflammation and T-cell polarisation.
Surface ligand Secreted
high IL-6 IL-4

OX40L low IL-12 IL-5 Allergy/Parasites
Th2
CD86 T1/ST2L/IL-33 IL-13 Extracel. infections
Jagged CCL2 ? TNFα
ICOSL low IL-6

dim CD86 low IL-12
IL-2 IL-10 Tolerance
dim CD80 Th0 IL-10 Treg
TGFβ Fibrosis ?
Jagged ? TGFβ
PGD2
high IL-6 Fungal infections

Th17 IL-17
high TGFβ Autoimmunity
IL-23
high IL-6 IFN-γ

CD80 high IL-12 TNFα Intracel. Infections
high IL-18 Th1 Cancer
Delta
ICAM-1 CCL3
high IFNγ
Figure 3 Factors that affect T-cell differentiation.
46 Células Dentríticas
Alérgenos enzimáticamente activas:

Acceso directo Acompañamiento de
a DCs los agonistas TLR
Ácido úrico

Fig. 4 La interacción de células dentríticas y de células epiteliales que conduce al proceso inflamatorio.
alérgenos las CD se encuentran en ca, rinitis alérgica y asma tienen un swynghels M, Deswarte K, Branco-Ma-
contacto con las células epiteliales aumento de las CD activadas con deira F, Toussaint W et al. Conventional
vecinas. La estimulación por parte IgE en los tejidos inflamados. No es and monocyte-derived CD11b(+) den-
dritic cells initiate and maintain T helper
de los alergenos de receptores de de extrañar que los tratamientos
2 cell-mediated immunity to house dust
reconocimiento de patrones en las enfocados a la función de las CD en mite allergen. Immunity 2013;38:322-
células epiteliales -como el TLR4, alergia sea una opción terapéutica. 335.
(“Toll like receptor 4”)-, o de recep- Sin embargo, eliminando completa-
3. Lambrecht BN, Hammad H. The air-
tores activadas por proteasas resul- mente la función de las CD induciría way epithelium in asthma. Nat Med
ta en la producción de quimiocinas una inmunodeficiencia. Por lo cual 2012;18:684-692.
y citocinas por las células epiteli- es muy importante conocer como 4. Hammad H, Chieppa M, Perros F,
ales, (Figura 4), que reclutan más las CD inducen y mantienen selecti- Willart MA, Germain RN, Lambrecht
CD y las programan para estimular vamente la función inmune Th2 para BN. House dust mite allergen induces
respuestas Th2. Células epiteliales tener nuevas opciones terapéuticas asthma via Toll-like receptor 4 trigger-
y otras células de sistema inmune en alergia. ing of airway structural cells. Nat Med
innato producen señales endógenas 2009;15:410-416.
de peligro como el ácido úrico, ATP 5. Kool M, Willart MA, van Nimwegen
y Sector 1 del Grupo de Alta Movi- 1. Lambrecht BN, Hammad H. Lung den- M, Bergen I, Pouliot P, Virchow JC et
lidad, (HM.GB1, “High Mobility Group dritic cells in respiratory viral infec- al. An unexpected role for uric acid as
Box 1”) que pueden tener el mismo tion and asthma : from protection to an inducer of T helper 2 cell immunity
immunopathology Ann Rev Immunol to inhaled antigens and inflammatory
efecto sobre las CD. 2012;30:243-270. mediator of allergic asthma. Immunity
Los paciente con dermatitis atópi- 2. Plantinga M, Guilliams M, Vanheer- 2011;34:527-540.
Células Dentríticas 47
7 CÉLULAS NATURAL KILLER Y

CÉLULAS NATURAL KILLER-T
Günnur Deniz
Istanbul University
Istanbul, Turkey
Más allá de la heterogeneidad en

la patogénesis del asma, el conoci- M E N SA J ES CL AVE
miento actual destaca el predomi- • Las células natural killer (NK, literalmente traducido: ‘asesinos
nio de un subgrupo con respuesta naturales’) muestran una función reguladora potente mediante
inmunitaria tipo TH2 y eosinofilia. la secreción de diversas citocinas o el contacto célula-célula.
Sin embargo, el asma alérgica puede Así, regulan las respuestas innata y adaptativa y mantienen la
además involucrar respuestas in- homeostasis inmune.
munes innatas independientes de • Las células NK expresan subpoblaciones similares a las células T
células T. Varias poblaciones de colaboradoras, tales como las células NK1, NK2 y NK reguladoras.
células linfoides innatas (ILC), in- • La comprensión de los mecanismos que participan en el origen de
cluyendo las células ‘asesinas natu- las enfermedades alérgicas es esencial para desarrollar estrategias
rales’ o natural killer (NK), las células de tratamiento y prevención
T γδ T y las células NK1 restringi- • Los descubrimientos recientes en los subconjuntos de células NK
das por CD1 han sido previamente apoyan su papel en las enfermedades alérgicas.
implicadas en la regulación de la
respuesta inmune en el tracto res-
piratorio. las células Th1 y Th2, con distintos paración con los pacientes no atópi-
Las células NK son linfocitos innatos patrones de producción de citoci- cos. El porcentaje medio de células
que representan una primera línea nas, como las células NK secretoras NK secretoras de IL-4 e IL-13 fue
de defensa contra la infección y el y no secretoras de IFN-γ apoyan significativamente mayor, mientras
cáncer. Las vías aéreas son una ruta firmemente este concepto (Figura que las células NK IFN-γ+ no fueron
mayor para la entrada de diversos 1). La subpoblación NK secretora de significativamente menores en pa-
patógenos al cuerpo; la habilidad IFN-γ mostró un patrón de citocinas cientes con rinitis alérgica en com-
de las células NK para responder similar al típico Th1. En contraste, paración con los controles no atópi-
rápidamente a la infección sugiere la subpoblación NK no secretora de cos. Dado que las células NK son
un importante rol de estas célu- IFN-γ estuvo compuesta de células células importantes en la inmunidad
las en las infecciones pulmonares NK productoras de IL-4, IL-5 e IL-13. innata y la iniciación de respuestas
agudas. El reciente desarrollo en Estos resultados demuestran que en inmunes, sus diferentes patrones de
nuestra comprensión de las subpo- los seres humanos las células NK cir- producción de citocinas pueden ser
blaciones de células NK apoya su culantes conservan subpoblaciones importantes en el cambio del entor-
rol en las enfermedades alérgicas efectoras con distintos perfiles de no de citocinas y la inducción de la
contribuyendo a la generación de producción de citocinas y pueden diferenciación de las células T.
células Th1 o Th2 alérgeno-espe- mostrar diferentes propiedades in- Las células natural killer-T (NK-T)
cíficas, así como la inducción o su- flamatorias. Además, se ha reporta- son células T únicas, restringidas por
presión de la IgE. La existencia in do que los pacientes con rinitis alér- CD1d, con marcadores de superficie
vivo e in vitro de subpoblaciones de gica tuvieron un mayor porcentaje y celular NK. Estas células pueden ju-
células NK en humanos, similares a citotoxicidad de células NK en com- gar un rol importante en la patogé-
48 Células natural killer y células natural killer-T

IL-22
NK22
IL-23 Protección de las barreras

Protection of
de célulascell
epithelial epiteliales
bariers
NK
IL-2 NKreg IL-10, TGF-β
IL-12, IL-18 IL-4
Supresión de la producción
Suppression of IgE
NK2 de IgE
production
IL-5, IL-13

NK1
Estimulaciónof
Stimulation deIgE
la
producción de IgE
production
IFN-γ
Supresión de la producción
Suppression of IgE
de IgE
production
Fig. 1 Las células NK se dividen en cuatro diferentes subpoblaciones según las citocinas que secretan. Las células NK se han detectado
en estrecho contacto con las células dendríticas. Las células NK cultivadas en IL-12 e IL-18 (NK1) producen IFN-γ ae inhiben la
producción de IgE, mientras que las células NK cultivadas en IL-4 (NK2) producen IL-5 e IL-13 y estimulan la producción de IgE. Las células
NK reguladoras producen IL-10 y TGF-β y suprimen la producción de IgE. La subpoblación NK22 secretora de IL-22 podría tener un rol en
la protección de las barreras de células epiteliales. . (Modificado por J Allergy Clin Immunol, 132/3, Deniz G,van de Veen W, Akdis M. Natural
killer cells in patients with allergic diseases, 527-35, Copyright 2013, with permission from Elsevier.)
nesis del asma. Las células NK-T REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4. Deniz G, Erten G, Kücüksezer UC, Ko-
invariantes y las células T CD4+ no cacik D, Karagiannidis C, Aktas E et
1. Scanlon ST, McKenzie AN. Type 2 in- al Regulatory NK cells suppress anti-
convencionales, restringidas por nate lymphoid cells: new players in
gen-specific T cell responses. J Immunol
MHC clase II, se encontraron pre- asthma and allergy. Curr Opin Immunol
2008;180:850-857.
dominantes en los pulmones y en 2012;24:707-712.
5. Deniz G, van de Veen W, Akdis M.
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Natural killer cells in patients with al-
lar de pacientes con asma alérgica. Dekruyff RH, Umetsu DT. Natural kill-
er T cells regulate the development lergic diseases. J Allergy Clin Immunol
Aunque las células NK-T restringi- 2013;132:527-35.
of asthma. Expert Rev Clin Immunol
das por CD1d podrían desempeñar
2009;5:251-260. 6. Deniz G, Akdis M, Aktas E, Blaser K,
un papel en la modulación del Akdis CA. Human NK1 and NK2 sub-
3. Mesdaghi M, Vodjgani M, Salehi E, Had-
fenotipo asmático, no son los con- sets determined by purification of
jati J, Sarrafnejad A, Bidad K et al. Natu-
troladores críticos de la respuesta ral killer cells in allergic rhinitis patients IFN-gamma-secreting and IFN-gam-
asmática y como máximo tienen un and nonatopic controls. Int Arch Allergy ma-nonsecreting NK cells. Eur J Immu-
papel modulador. Immunol 2010;153:234-238. nol 2002;32:879-884.
Células natural killer y células natural killer-T 49

CÉLULAS LINFOIDES
8 INNATAS
Hirohisa Saito
National Research Institute for Child Health & Development
Tokyo, Japan
DEFINICIÓN Y ONTOGENIA
Las células linfoides innatas (CLI) son M E N SA J ES CL AVE
células con morfología linfoide, pero
carentes de receptores de antígeno • Las células linfoides innatas (CLI) son células con morfología linfoide,
rearreglados, dependiente del gen pero carentes de receptores de antígeno rearreglados, así como de
activador de la recombinación (RAG). marcadores mieloides y de células dendríticas.
También carecen de marcadores del • Son células derivadas del precursor comprometido de CLI.
linaje mieloide y de células dendríti- • Las CLI del grupo 1 (CLI-1) liberan IFN-γ, pero no citocinas de patrón
cas (Lineaje – (Lin-). De acuerdo con Th2, y Th17 bajo la influencia de IL-12 e IL-18.
esta definición, las células asesinas • Las CLI del grupo 2 (CLI-2) podrían tener un papel en las
naturales (NK) y las células inducto- enfermedades alérgicas y la inflamación eosinofílica a través
ras del tejido linfoide (LTi) se incluyen de la liberación de las citocinas tipo Th2 IL- 5, IL-9 e IL-13, al ser
dentro de la población de células CLI. estimuladas con IL-25, IL-33 y Linfopoyetina Tímica Estromal
Las células NK median las respuestas • Las CLI del grupo 3 (CLI-3) podrían tener un papel en algunas
inmunitarias iniciales frente a virus y enfermedades alérgicas crónicas mediante la liberación de las
células cancerosas. Las células LTi son citocinas Th17 IL-17 e IL-22.
esenciales para la formación de los
ganglios linfáticos.
Podemos clasificar a las células CLI en de producir IL-17 pero no IL-22. Sin Th2 son una importante fuente de ci-
3 grupos: Las células del grupo 1 (CLI1) embargo, es de hacer notar que las tocinas tipo 2 durante las reacciones
se definen por su capacidad de produ- células CLI3 NCR-- pueden también alérgicas y asmáticas, las CLI2 tam-
cir IFNγ y su incapacidad de producir producir IL-22. Se ha sugerido recien- bién contribuyen con la patogenia de
citocinas asociadas a las células Th2 y temente que las CLI se derivan de un la enfermedad, especialmente donde
Th17. Se desarrollan bajo la influencia precursor CLI comprometido, no aso- se libera IL-25, IL-33 y TSLP por par-
de IL-12 e IL-18. Las células del grupo ciado en su desarrollo con las células te del epitelio inflamado y lesionado.
2 (CLI2) son capaces de producir cito- NK ni las LTi. Las CLI2 humanas tienen propiedades
cinas del patrón Th2 (IL-5, IL-9 e IL-13) similares a las de sus contrapartes
PAPEL DE LAS CLI EN ALERGIA
en respuesta a las citocinas derivadas murinas. Adicionalmente, las CLI2
del epitelio IL-25, IL-33 y Linfopoyeti- ILas CLI2 incluyen células coopera- humanas expresan CRTh2 (moléculas
na Tímica Estromal (TSLP). Las células doras naturales Lin- SCA1+ que se homóloga al receptor quimiotáctico
CLI del grupo 3 (CLI3) pueden produ- encuentran en grupos linfoides aso- expresada en las células Th2) en su
cir las citocinas del patrón Th17 IL-17 ciados a grasa, nuocitos Lin-SCA1+ superficie. Las células CLI3 produc-
e/o IL-22 en presencia de IL-1β e IL-23. y células cooperadoras innatas tipo toras de IL-17 juegan un papel en la
Algunas CLI3 expresan el receptor 2 Lin-SCA1- derivadas de ganglios inflamación neutrofílica en un en-
desencadenante de la citotoxicidad linfáticos de ratones inyectados con dotipo particular de asma mediante la
natural (NCR) NKp46 (CLI3 NCR+). IL-25 e/o IL-33 o infectados con N producción de IL-1β por parte de mac-
Las células CLI3 NCR+ pueden produ- brasiliensis. Las CLI2 son importante rófagos estimulados con patrones mo-
cir IL-22, pero no IL-17, mientras que en la resistencia del huésped frente leculares asociados a lesión (DAMPs)
las células CLI3 NCR-- son capaces a los nematodos. Aunque las células y/o patrones moleculares asociados a
50 Células linfoides innatas

CLP
Bcélcell
B
α4β7+
Tcélcell
T
α4β7?

high
Alto
NKP LTiP RORγthigh
Alto
ILCP PLZF
Gfi1 RORγt
T-bet RORγt GATA3
RORα
NCR+
IL-12 ILC3
IL-18 NCR-
NK LTi ILC2 ILC1 ILC3
IL-12 IL-23 IL-25 IL-12 IL-23

IL-18 IL-1β IL-33 IL-18 IL-1β
TSLP
IL-17 IL-5
IFNγ IL-22 IL-9 IFNγ IL-22 IL-17
IL-13
Fig. 1 Ontogenia de las células linfoides innatas (CLIs). Un precursor comprometido (ILCP) con un alto nivel de factor transcripcional
PLZF (2) puede originar CLI1, CLI2, y CLI3, pero no células LTi ni NK, que se originan de un progenitor común α4β7+ compartido por
los 3 linajes CLI. El desarrollo de las CLI2 depende de los factores transcripcionales Gfi1, GATA3 y RORα. Las CLI3 requieren del factor
transcripcional RORγt para su desarrollo y función. Aunque las células CLI3 NCR+ pueden dar origen al CLI1 si se estimulan con IL-12 e
IL-18, la vía de diferenciación no se comprende bien aún.
Células linfoides innatas 51

Proteasa
Protease
PAMPs Alérgeno
Allergen
Goblet cell
Hiperplasia de célu-
hyperplasia
las caliciformes
DAMPs IL-25
IL-33 IL-13
TSLP
IL-22
Macrófago
Macrophage
IL-1β
ILC2
ILC3
IL-17 IL-5
Inflamación
Neutrophilic Inflamación
Eosinophilic
neutrofílica
Inflammation eosinofílica
Inflammation
Fig. 2 El papel de las CLI en alergia. Los tejidos epiteliales pueden liberar IL-25, IL-33 y TSLP en respuesta a alérgenos con actividad
proteasa, tales como la papaína o los ácaros del polvo casero, DAMPs, PAMPs y citocinas tipo Th2.En respuesta a las citocinas derivadas
del epitelio, las CLI2 pueden liberar IL-13, la cual induce inflamación y remodelación (como hiperplasia de células caliciformes) del tejido,
e IL-5, la cual puede inducir inflamación eosinofílica. Las CLI3 liberan IL-17, la cual puede inducir inflamación neutrofílica, e IL-22, la cual
inhibe la liberación de citocinas activadoras de CLI2.
patógenos (PAMPs). La expresión de REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS them? Nat Rev Immunol 2013;13:75-87.
IL-22, citocina de la familia de la IL-10
1. Spits H, Artis D, Colonna M, Diefen- 4. Kim HY, Lee HJ, Chang YJ, Pichavant M,
que puede ser liberada por las CLI3, bach A, Di Santo JP, Eberl G, et al. In-
las células LTi o por las Th17, está innate lymphoid cells-a proposal for uni- Shore SA, Fitzgerald KA, et al. Interleu-
crementada en la inflamación alérgica form nomenclature. Nat Rev Immunol
crónica del pulmón y la piel. La IL-22 2013;13:145-149. kin-17-producing innate lymphoid cells
inhibe la producción de IL-25 e IL-33, 2. Constantinides MG, McDonald BD,
and the NLRP3 inflammasome facilitate
citocinas activadoras de las CLI2. Verhoef PA, Bendelac A. A committed
precursor to innate lymphoid cells. Na- obesity-associated airway hyperreac-
ture 2014 [Epub ahead of print Feb 9]
doi: 10.1038/nature13047. tivity. Nat Med 2014;20:54-61.
3. Walker JA, Barlow JL, McKenzie AN.
Innate lymphoid cells--how did we miss
52 Células linfoides innatas

9 MASTOCITOS
Stephen J. Galli
Stanford University
Stanford, USA
¿QUÉ SON LOS MASTOCITOS?

En los seres humanos y otros verte- M E N SA J ES CL AVE
brados, los mastocitos se localizan • Los mastocitos se desarrollan en prácticamente todos los tejidos a

en prácticamente todos los tejidos, a partir de precursores sanguíneos.
menudo cerca de las superficies epi- • Los mastocitos son la principal fuente de histamina y de otros
teliales (p.ej., la piel, el sistema res- mediadores que participan en la anafilaxia y en otras enfermedades
piratorio y el tracto gastrointestinal) alérgicas.
y adyacentes a los vasos sanguí- • Los mastocitos se pueden activar rápidamente (en minutos) y liberar
neos, nervios, células del músculo mediadores cuando los anticuerpos IgE unidos a los receptores de
liso y fibroblastos. Los precursores IgE (FcεRI) en la superficie celular reconocen a un alérgeno.
de los mastocitos se originan en la • Los mastocitos también pueden activarse y liberar mediadores
médula ósea, circulan por la san- mediante otras sustancias, que actúan independientemente de la
gre, y luego penetran en los tejidos IgE.
donde completan su maduración, • Los mastocitos pueden ser beneficiosos para mejorar la resistencia
convirtiéndose en células repletas a los venenos de animales y la defensa del huésped frente a ciertos
de gránulos citoplasmáticos (Figura parásitos.
1 A y C). En estos gránulos se alma-
cenan sustancias producidas por
los mastocitos (también llamadas dades alérgicas, en las infecciones moléculas de IgE contiguas, lo que
"mediadores") que cuando se li- parasitarias y en otras entidades produce un agregado de los FcεRIs,
beran ejercen acciones importantes puede haber un aumento de los unidos a IgE, enviando así una señal
sobre otras células. Los gránulos de mastocitos en los tejidos afectados. a las células para que liberen sus me-
los mastocitos contienen la mayor ¿CÓMO SE ACTIVAN LOS diadores (Figura 1 B y D).
parte de la histamina del cuerpo y MASTOCITOS Y SE LIBERAN SUS Los mastocitos se pueden activar
prácticamente toda la heparina, así MEDIADORES? también de forma independiente a
como diferentes proteasas (Tabla 1). la IgE, p.ej., por sustancias produci-
Los mastocitos expresan en su su-
Cuando los mastocitos se “activan” das por microorganismos, algunos
perficie cientos de miles de recep-
(es decir, se estimulan y liberan sus neuropéptidos y componentes de
tores de alta afinidad (FcεRI) que
mediadores) liberan histamina, venenos animales (Tabla 2).
se fijan firmemente a la porción Fc
heparina y proteasas mediante
de los anticuerpos IgE. Cada masto- Los sujetos que tienen IgE específica
"degranulación" (Figura 1B , D); y
cito puede fijar anticuerpos IgE que frente a un alérgeno y que se expo-
también secretan muchos otros me-
reconocen alguno de los diferentes nen a éste por vía sistémica pueden
diadores que no se almacenan, sino
alérgenos de pólenes, alimentos, sufrir una activación muy rápida de
que los sintetizan los mastocitos
ácaros del polvo, medicamentos, un gran número de mastocitos lo
activados, como son leucotrienos,
etc.
prostaglandinas, citocinas, qui- que originaría una anafilaxia en po-
miocinas y factores de crecimiento Los mastocitos se activan cuando cos minutos. Los ratones que care-
peptídico (Tabla 1). En las enferme- un antígeno se une y entrecruza dos cen genéticamente de mastocitos
Mastocitos 53
Fig.1 (A, C) El mastocito en reposo

Mastocito en reposo Mastocito activado (microscopio electrónico en A y dibujo
en C) contiene numerosos gránulos
citoplasmáticos (indicado por flechas en
A) y presenta IgE alérgeno-específica
(símbolos amarillos en C) unida a receptores
FcεRI (símbolos verdes en C) localizados
en su superficie (B, D). Cuando el alérgeno
(símbolos rojos en D) es reconocido por
dos anticuerpos IgE adyacentes unidos
a los receptores FcεRI del mastocito, se
agregan los FcεRIs de la superficie celular
produciendo la activación mastocitaria y
la liberación del contenido de los gránulos
mediante su fusión con la membrana
plasmática (indicado por las flechas en la
imagen de microscopio electrónico de B y en
el dibujo de D). Estos mastocitos activados
también secretan productos sintetizados de
novo que no se encuentran almacenados en
Anticuerpo los gránulos.
IgE (Figura modificada de Fig. 9.44 en Pharhm P.
The immune System. 3rd edition, Copyright
2009 desde The Immune System by
Pharham. Reproducido con el permiso de

Garland Ciencia / Taylor & Francis LLC. Las
imágenes de micrografías electrónicas A &
B son cortesía de Ann M. Dvorak.)
TABLA 1
MEDIADORES DEL MASTOCITO
MEDIADORES EFECTOS BIOLOGICOS*

• Aumenta la permeabilidad vascular y la vasodilatación
Preformados, almace-
• Contracción del músculo liso bronquial
nados en los gránulos y
Histamina • Causa picor y dolor
secretados tras la acti-
• Influye en la respuesta inmunitaria y en la función de algunos nervios
vación (en minutos)
• Anticoagulante
Heparina
• Necesaria para almacenar otros mediadores en los gránulos
• Degrada ciertas proteínas y péptidos, como componentes de los venenos

Proteasas (p.ej., Tripta- animales
sa, quimasa, carboxi- • Regula la remodelación tisular
peptidasa A3) • Convierte la angiotensina I en angiotensina II (quimasa)
• Regulan la migración y la función de los leucocitos

Sintetizados y secretados • Aumentan la permeabilidad vascular
tras la activación (en Mediadores lipídicos • Inducen vasoconstricción o vasodilatación (según el tipo de mediador)
minutos para mediadores (p.ej., leucotrienos, • Contraen o relajan el músculo liso (vías respiratorias, tracto gastrointesti-
lipídicos, y horas para prostaglandinas) nal)
péptidos †) • Estimulan la secreción de moco
Citocinas, quimiocinas,
• Muchos efectos sobre otras células (leucocitos y células estructurales) que
factor de crecimiento
pueden estimular o suprimir la inflamación y / o remodelación tisular
de péptidos
*
Sólo se mencionan algunos de los numerosos efectos biológicos de estos mediadores.
†
Algunos de estos pueden estar presentes en los gránulos y por lo tanto también pueden liberarse rápidamente tras la activación del mastocito.
54 Mastocitos
TABLA 2
MECANISMO DE ACTIVACION DE LOS MASTOCITOS*
Mecanismo de Activación † Lugar donde ocurre Comentarios
Anafilaxia, rinitis alérgica, El lugar de activación del mastocito depende

Entrecruzamiento de la IgE unida a
dermatitis atópica, asma del lugar de exposición al antígeno; en la
FcεRI en la superficie del mastocito
alérgica, algunos tipos de ur- anafilaxia, hay una distribución sistémica del
por antígenos reconocidos por la IgE
ticaria antígeno por todo el organismo.
Reacción de sustancias microbianas o

residuos de células dañadas o muer- La exposición de los mastocitos a algunas de
Varios tipos de infección viral
tas con los receptores (receptores de estas sustancias pueden influir en su respues-
o bacteriana; áreas con daño
tipo Toll u otros receptores de recono- ta a otras señales de activación, como la IgE y
o muerte celular
cimiento) localizados en la superficie el antígeno.
o en el interior del mastocito.
Diferentes procesos pa- Péptidos endógenos que pueden activar al-

Reacción de péptidos endógenos con
tológicos o mecanismos de gunos tipos de mastocitos, como neuropeti-
sus receptores en la superficie del
defensa del huésped que dos, endotelina-1, y productos de la activación
mastocito
mantienen la salud del complemento (C3a, C5a)

Algunos de los péptidos del veneno tienen una
Reacción de péptidos exógenos con estructura similar a los péptidos endógenos que
sus receptores en la superficie del Envenenamiento por veneno pueden activar a los mastocitos; las proteasas lib-
mastocito que reconocen estos pép- de reptiles eradas por degranulación en la activación mastoci-
tidos taria, pueden degradar y reducir así la toxicidad de
algunos componentes de los venenos
*
Además de los mecanismos de activación mastocitaria hay ciertos estímulos que pueden disminuir el grado de activación de los mastocitos.
†
La activación de los mastocitos mediada por IgE o antígeno específica puede producir la liberación de muchos o todos los mediadores enumerados
en la Tabla 1. Por el contrario, otros mecanismos de activación pueden dar lugar a la liberación selectiva de productos almacenados en los gránulos
(p.ej., en respuesta a ciertos péptidos) o citocinas, quimiocinas y factores del crecimiento (p.ej., en respuesta a sustancias microbianas).
(aunque tengan basófilos y otras ¿LOS MASTOCITOS APORTAN REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

células procedentes de la médula SALUD O SÓLO ENFERMEDAD? 1. Galli SJ, Metcalfe DD, Arber DA, Dvorak
ósea que puedan fijar IgE) no su- Desde un punto de vista evolutivo, AM. Basophils and mast cells and their
fren anafilaxia mediada por IgE o los mastocitos no se han desarrolla- disorders. In: Kaushansky K, Lichtman
ésta aparece muy atenuada, lo que MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Pr-
do para producir enfermedad.
demuestra que los mastocitos par- chal JT, eds. Williams Hematology, 8th
ticipan de forma muy importante en Posiblemente el papel beneficioso ed. New York: McGraw-Hill Medical,
esta reacción aguda, nefasta y po- de los mastocitos consiste en au- 2010;63:915-932.
tencialmente mortal. mentar la respuesta del huésped 2. Galli SJ, Tsai M. IgE and mast cells in
frente a algunos parásitos y otros allergic disease. Nat Med 2012;18:693-
La activación mastocitaria mediada patógenos, además de mejorar la re- 704.
por IgE puede participar en las resistencia innata y adquirida frente a 3. Reber L, Marichal T, Galli SJ. New mod-
acciones de fase tardía (que ocurren determinados venenos animales. els for analyzing mast cell functions in
horas después de la exposición al vivo. Trends Immunol 2012;33:613-625.
alérgeno) y en la inflamación alérgi- Los mastocitos también pueden
4. Marichal T, Starkl P, Reber LL, Kale-
ca crónica (p.ej. asma alérgico) me- limitar la patología producida por snikoff J, Oettgen HC, Tsai M, Metz M,
diante la acción de los mediadores respuestas inmunitarias innatas o Galli SJ. A beneficial role for Immuno-
mastocitarios sobre las células es- adquiridas mediante la producción globulin E in host defense against hon-
tructurales e inflamatorias de los de mediadores con efectos antiin- eybee venom. Immunity 2013;39:963-
tejidos afectados. flamatorios e inmunosupresores. 975.
Mastocitos 55
10 BASÓFILOS
Hajime Karasuyama
Tokyo Medical and Dental University
Tokyo, Japan
Los basófilos son los granulocitos

menos abundantes y representan M E N SA J ES CL AVE
menos del 1% de los leucocitos pe- • Por tiempo prolongado en los estudios de la Inmunología se había
riféricos. Su existencia fue docu- descuidado a los basófilos, debido a su pequeño número y similitud
mentada por primera vez por Paul fenotípica con los mastocitos.
Ehrlich hace más de 100 años, pero • El hallazgo de que los basófilos secretan grandes cantidades de
su significado funcional fue un enig- citocinas del patrón Th2 (IL-4 e IL-13) terminaron con esta visión
ma durante largo tiempo. Los basó- mantenida por tanto tiempo de los basófilos como parientes
filos comparten ciertas característi- menores de los mastocitos, con escasa función.
cas con los mastocitos residentes en • Los basófilos circulan normalmente en la sangre, y son reclutados
los tejidos, incluyendo la presencia en los tejidos afectados en diversos trastornos alérgicos, incluyendo
de gránulos basofílicos en el cito- rinitis alérgica, urticaria crónica, dermatitis atópica y asma.
plasma, la expresión en su superficie • El reciente desarrollo de herramientas analíticas en modelos
de receptores para Ig E (FcεRI), y la murinos ha identificado la participación crucial y no redundante de
liberación de mediadores químicos los basófilos en una variedad de respuestas inmunitarias, incluyendo
en respuesta a diversos estímulos la alergia.
(Tabla 1). Por lo tanto, se les ha con-
siderado con frecuencia y en forma periféricos. Aunque estas diferen- preformada, leucotrieno C4 forma-
errónea como parientes o presur-
cias sugieren que los basófilos y los do de novo y citocinas del tipo Th2
sores secundarios y redundantes
mastocitos pueden tener un papel (IL-4 e IL-13), todas ellas sustancias
de los mastocitos, residentes de los
tejidos. En efecto, en la clínica se ha diferente in vivo, no se ha suminis- participantes en las reacciones alér-
usado a los basófilos como reempla- trado evidencias definitivas al gicas. De hecho, se ha demostrado
zo de los menos accesibles mastoc- respecto hasta hace poco tiempo. que los basófilos infiltran los teji-
itos tisulares para la cuantificación Los basófilos liberan histamina dos en varios trastornos alérgicos,
in vitro de la respuesta de tipo inme-
diato contra alérgenos en pacientes TABLA 1
alérgicos.
Diferencias entre basófilos y mastocitos
Los basófilos circulan en sangre
Basófilos Mastocitos
periférica y en condiciones home-
ostáticas rara vez están presentes Lugar de origen médula ósea médula ósea
en los tejidos periféricos, en con- Lugar de maduración médula ósea tejidos periféricos
traste con los mastocitos. La vida
media de los basófilos circulantes Localización anatómica sangre periférica tejidos periféricos
es de aproximadamente 2 días, Tiempo de vida corto (varios días) largo (semanas o meses)
mientras que los mastocitos sobre-
Capacidad proliferativa - +
viven durante meses en los tejidos
56 Basófilos
Basófilos en Basófilos en inmunidad Basófilos en regulación

enfermedad protectora de la inmunidad
Protección contra Promoción de la diferenci-

Alergia
Ectoparásitos ación celular Th2
Los basófilos funcionan

Rinitis alérgica Infestación por ecto- como productores de IL-4
parásitos (garrapatas) y células presentadoras de
Inflamación cutánea crónica
antígeno
alérgica
Anafilaxia sistémica Protección contra Endo-
Fortalecimiento de la
Esofagitis eosinofílica respuesta humoral de me-
parásitos
moria
etc.
Factores derivados de los
Infección helmíntica basófilos estimulan las

células T y B de memoria
Generación de macrófagos
Autoimmunity
de tipo M2
IL-4 derivada de basófilos

Nefritis lúpica actúa sobre monocitos y
macrófagos
Fig. 1 Funciones de los basófilos no apreciadas previamente y develadas por estudios en ratones.
incluyendo rinitis alérgica, urticaria ca y esofagitis eosinofílica), autoin- promisorios para el tratamiento de
crónica, dermatitis atópica y asma. munidad (nefritis lúpica), inmunidad las enfermedades alérgicas.
protectora frente a infecciones pa-
Sin embargo, el inmenso influjo de REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
rasitarias (ectoparásitos y helmintos
esosinófilos en estas respuestas ha
ocultado por mucho tiempo la im- intestinales), y regulación de la in- 1. Karasuyama H, Mukai K, Obata K, Tsuji-
portancia de la infiltración basofíli- munidad innata y adquirida (gene- mura Y, Wada T. Nonredundant roles of
ración de células Th2 y macrófagos basophils in immunity. Annu Rev Immu-
ca y se ha mantenido en duda si los
tipo M2 así como intensificación de nol 2011;29: 45-69.
basófilos tienen un papel crucial o si
son solamente redundantes con los la inmunidad humoral) (Figura 1). 2. Falcon, F.H., Knol, E.F., Gibbs, B.F. The
role of basophils in the pathogene-
mastocitos. Es de hacer notar que el número sis of allergic disease. Clin Exp Allergy
El desarrollo reciente de herra- de basófilos reclutados hacia los 2011;41:939-947.
mientas analíticas para la función tejidos afectados de los modelos 3. Schroeder JT. Basophils: emerging roles
de los basófilos in vivo, incluyendo murinos es mucho menor que el de in the pathogenesis of allergic disease.
el estudio de ratones deficientes en eosinófilos, al igual que se observó Immunol Rev 2011;242:144-160.
basófilos, ha identificado el papel en pacientes alérgicos, sugiriendo 4. Siracusa MC, Kim BS, Spergel JM, Artis
central y no redundante de los basó- que los basófilos pueden jugar pape- D. Basophils and allergic inflammation.
filos en una variedad de respuestas les clave en el desarrollo y exacer- J Allergy Clin Immunol 2013;132:789-
inmunitarias en modelos murinos, bación de los trastornos alérgicos en 801.
tales como reacciones alérgicas seres humanos a pesar de su reduci- 5. Voehringer D. Protective and patholog-
(rinitis alérgica, inflamación alérgica do número. Por ello, los basófilos y ical roles of mast cells and basophils.
cutánea crónica, anafilaxia sistémi- sus productos podrían ser blancos Nat Rev Immunol 2013;13:362-75.
Basófilos 57
11 EOSINÓFILOS
Hans-Uwe Simon
University of Bern
Bern, Switzerland
Los eosinófilos son células efectoras

granulocíticas diferenciadas, que M E N SA J ES CL AVE
sintetizan y almacenan moléculas
biológicamente activas que incluyen • Los eosinófilos son células multifuncionales.

proteínas citotóxicas, mediadores • En las enfermedades alérgicas la eosinofilia es primordialmente
lipídicos, péptidos quimiotácticos mediada por células T productoras de IL-5.
y citocinas. Se consideran como cé- • Eosinófilos pueden causar disfunción orgánica, tanto por
lulas multifuncionales capaces de citotoxicidad como por fibrosis.
modular tanto la inmunidad inna- • Terapias específicas antieosinofílicas han demostrado ser eficaces
ta como la inmunidad adaptativa, en el asma.
(Fig.1). Los eosinófilos se generan
en la médula ósea bajo la acción de
las eosinopoietinas, ( IL-3, IL-5, GM-
CSF); ya maduros pasan a la sangre afección. Por ello los tratamientos factor activador de plaquetas, (PAF),
periférica para colonizar los órga- encaminados a reducir el número de que producen broncoconstricción.
nos linfáticos y hematopoiéticos, eosinófilos son habitualmente efec- Además los eosinófilos amplifican
tales como la médula ósea, gan- tivos en las enfermedades alérgicas. las reacciones inmunes de las células
glios linfáticos, bazo y timo. El valor Además, la cantidad de eosinófilos TH2 por generación de citocinas. El
normal en sangre de los eosinófilos en el esputo ha demostrado ser de rol de los eosinófilos en asma expe-
varía entre 50-500 x 109/L. La can- valor para predecir la eficacia del rimental ha sido puesto en evidencia
tidad de eosinófilos en sangre puede tratamiento anti-eosinofílico en en ratas con déficit de eosinófilos
aumentar en varias reacciones in- pacientes con asma. Por ejemplo, que han mostrado una disminución
flamatorias incluyendo las enferme- ajustando el tratamiento del asma de la activación de las células T y de
dades alérgicas. Varias propuestas basado en la eosinofilia del esputo la producción de moco así como una
de clasificación de alteraciones rela- inducido es eficaz en disminuir las disminución de la hiperreactividad
cionadas con los eosinófilos han sido exacerbaciones del asma. bronquial.
publicadas. En las enfermedades
alérgicas la eosinofilia es habitual- El rol exacto de los eosinófilos en Los eosinófilos participan asimismo
mente mediada por células T pro- la patogenia de las enfermedades en la reparación y la remodelación
ductoras de IL-5. alérgicas es actualmente objeto de tisular. Tratamientos anti-eosinofíli-
intenso estudio. En el asma, las procos específicos con anticuerpos
Las observaciones clínicas apuntan teínas citotóxicas y los derivados anti-IL-5 han demostrado una dis-
hacia un papel potencial de los eo- óxido-reactivos del eosinófilo han minución de la fibrosis en el asma
sinófilos en la patogenia de las en- demostrado producir lesiones de las alérgico y la esofagitis eosinofílica.
fermedades alérgicas. La eosinofilia células epiteliales bronquiales, cau- La fibrosis peri-bronquial también
elevada y la infiltración de eosinófi- sando un defecto en la barrera. Los se ha visto disminuída en el asma
los en los tejidos con frecuencia se eosinófilos producen mediadores experimental en ratas con dismi-
correlaciona con la gravedad de la lipídicos como el leucotrieno C4 y el nución de eosinóficos. Por lo tanto
58 Eosinófilos
A Médula
BoneÓsea
marrow Sangre
Blood Tejidos
Tissue
B
Activación
Activation
IL-5
GM-CSF
IL-3

Proteínas
Granuledeproteins
los gránulos Killing
Matanofpatógenos
pathogens
DNA
DNA &
ROS
ROS tissue damage
Daño de tejido
Activation
Activación Citocinas
Cytokines Immune regulation
Regulación inmune
Lipid mediators
Mediadores lipídicos
Citocinas
Cytokines
Remodeling
Remodelación
MMP-9
MMP- 9
Fig. 1 Infiltración y rol de los eosinófilos en las enfermedades. (A) Los eosinófilos se originan de células progenitoras hematopoiéticas
pluripotenciales y luego restringidas a una línea celular. Maduran en la médula ósea bajo la influencia de las citocinas eosinopoyéticas,
(IL-3, IL-5, y GM-CSF). Los eosinófilos una vez madurados pasan a la sangre periférica y pueden infiltrar a los tejidos inflamados como
sucede en las enfermedades alérgicas. En los sitios de inflamación los eosinófilos se activan y su apoptosis se retarda, (revisión de
Geering B, Stoeckle C, Conus S, Simon HU. Living and dying for inflammation: neutrophils, eosinophils, basophils. Trends Immunol
2013;34: 398-409.) En condiciones no inflamatorias se produce la apoptosis de los eosinófilos sin infiltración de tejidos fuera de los
sistemas hematopoiético y linfático. (B): Un ejemplo de infiltración de eosinófilos en los tejidos: Infiltración de eosinófilos en la dermis
de un paciente con alergia medicamentosa. Corte de tejido coloreado con hematoxilina-eosina, (aumento a x63). (C): Los eosinófilos son
células multifuncionales. Cuando los eosinófilos son activados liberan de sus gránulos proteínas y compuestos óxido reactivos, (“reactive
oxygen species” ROS), que son capaces de destruir a gérmenes patógenos y también a células de distintos tejidos determinando posibles
disfunciones orgánicas. Lo eosinófilos además liberan DNA mitocondrial que junto con las proteínas granulares determinan la formación
de “trampas” eosinofílicas extracelulares, (revisión de Simon D, Simon HU, Yousefi S. Extracellular DNA traps in allergic, infectious, and
autoinmune diseases. Allergy 2013;68: 409-416). Además, por la liberación de citocinas y mediadores lipídicos los eosinófilos participan
en la regulación inmune y la remodelación tisular.
los eosinófilos pueden contribuir en 2. Valent P, Klion AD, Horny HP, Roufosse sociated diseases and allergy. Ann Rev
las alteraciones orgánicas tanto por F, Gotlib J, Weller PF et al. Contempo- Pharmacol Toxicol 2014;55:in press.
citotoxicidad como por fibrosis. rary consensus proposal on criteria and
4. Rosenberg HF, Dyer KD, Foster PS.
classification of eosinophilic disorders
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS and related syndromes. J Allergy Clin Eosinophils: changing perspectives in
Immunol 2012;130:607-612. health and disease. Nat Rev Immunol
1. Simon D, Simon HU. Eosinophil-
2013;13:9-22.
ic disorders. J Allergy Clin Immunol 3. Radonjic-Hoesli S, Simon HU. Novel
2007;119:1291-1300. targeted therapies for eosinophil- as-
Eosinófilos 59
12 CÉLULAS T
Carsten B. Schmidt-Weber
Technical University Munich and Helmholtz Center
Munich, Germany
MEMORIA INMUNOLÓGICA-
BUENA CONTRA PATÓGENOS, M E N SA J ES CL AVE
MALA PARA ENFERMEDADES
• La respuesta alérgica depende en gran medida de la memoria
ALÉRGICAS Y AUTOINMUNES
inmunológica, ya que tiende a recurrir.
La memoria inmunológica supone
• Los síntomas alérgicos correlacionan con la activación de células T
un acontecimiento clave en la evolu-
particularmente del tipo Th2.
ción, que permitió el éxito de los • En pacientes asintomáticos las células T también reaccionan al
organismos más grandes sobre las contacto con los alérgenos y podrían mediar tolerancia hacia los
criaturas de menor tamaño, y alérgenos mediante supresión activa de la respuesta inmune.
generó organismos con vidas más
largas; sin embargo, la capacidad
de recordarse patógenos, también renciación de estas células se ge- memoria produce una inmunización
tiene sus desventajas. nera por la integración de múltiples efectiva contra agentes infecciosos
Una de las características clave de señales provenientes de los tejidos, (vacunación) y también se ha visto
alergia es la recurrencia de los sínto- del sistema inmune y del medio am- que gobierna la hiposensibilización
mas con cada estación. Esto semeja biente externo; este proceso de inde la inmunoterapia alérgeno espe-
la función del sistema inmunológi- tegración involucra a las células pre- cífica (AIT).
co de memorizar determinantes sentadoras de antígenos (APC), las PROCESO DE TOMA DE DECI-
de ciertos patógenos o estructuras cuales digieren alérgenos/antígenos SIONES EN EL SISTEMA INMU-
inofensivas como autoantígenos del medio ambiente y los presentan NOLÓGICO
y alérgenos. La respuesta inmune al linfocito T mediante una molécu-
la con una diversidad similar a la del El proceso de activación de linfo-
inapropiada, causada por disregu-
TCR: el complejo principal de histo- citos T y sus interacciones, así como
lación de la tolerancia es la base de
compatibilidad (MHC). El MHC lleva la subsecuente dirección que se le
patologías autoinmunes y alérgicas.
al péptido digerido, a la superficie da a la respuesta inmune son objeto
Los linfocitos T participan activa- de la APC liberando señales de investigación desde hace mucho
mente tanto en la tolerancia como adicionales esenciales para la acti- tiempo ya que se ha considerado
en la memoria inmunológica a través vación de las células T; las células T que estas decisiones constituyen la
de su receptor (TCR), el cual es capaz activadas de manera exitosa, se sub- “black box” de la tolerancia.
de reconocer un repertorio muy am-
dividen y al terminar la respuesta El objetivo de estas investigaciones
plio de estructuras inmunogénicas,
inmune, algunas sobreviven pro- es prevenir la pérdida de la toleran-
competencia que adquieren tanto
duciendo células de memoria, las cia inmune mediante iniciativas de
por la generación de rearreglos de
cuales son capaces de expandirse salud pública (ej: medidas anti-con-
múltiples segmentos génicos, como
rápidamente y reproducir una taminación ambiental, dietas, etc.),
por un proceso flexible de fusión.
respuesta inmune que ha sido mon- aumentando la efectividad de la
Además de la estructura sofistica- tada previamente de manera exi- inmunoterapia específica, mejoran-
da de los TCRs, la activación y dife- tosa. Esta generación de células de do las estrategias de vacunación y
60 Células T
espongiosis remodelación Reacciones

inmunidad Hipersensibilidad prurito inmediatas Inflamación aguda Reacciones asin-
específica inmunidad inespecífica bronquial "remodelación"? tomáticas
Homeostasis
despren- Inhibición de MHC-I Remodelación de
& II antimicrobial en los

dimiento la vía aérea tejidos
Fig. 1 Diferentes fenotipos de células T que surgen a partir de las células T naive (no activadas, células T sin experiencia con atígenos)
que se activan al relacionarse con las células presentadoras de antígenos y sus citocinas (no presentadas). La figura demuestra una
variedad de células tanto del sistema inmune como de origen no inmune (mesentéricas) que responden a estos estímulos.
desarrollando nuevas terapéuticas directamente el daño epitelial y el nalidad de reconstituir la tolerancia

para prevención de el daño a tejidos depósito de colágeno (Figura 1). inmune con una mínima alteración
como ocurre en el intestino, piel y en la respuesta anti-patógenos.
FINALIZANDO LA RESPUESTA
vía aérea.
INMUNE
La dirección de la respuesta del
En individuos sanos, se han de- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
sistema inmune se refleja por la
mostrado respuestas de activación 1. Schmidt-Weber CB, Akdis M, Akdis
actividad de los linfocitos T, prin-
inmune in vitro, lo que sugiere que CA. TH17 cells in the big picture of
cipalmente por interleucinas (IL),
existen mecanismos que mantienen immunology. J Allergy Clin Immunol
mediadores secretados por ellos. 2007;120:247-254.
estos procesos bajo control y por lo
Las interleucinas tienen varias fun- 2. Stott B, Lavender P, Lehmann S, Penni-
tanto a los individuos asintomáti-
ciones y caracterizan el impacto no D, Durham S, Schmidt-Weber CB.
cos. La caracterización de las células
regulatorio de las células T sobre Human IL-31 is induced by IL-4 and pro-
T reguladoras (Treg) representan motes TH2-driven inflammation. J Aller-
otras células inmunes y los teji-
un descubrimiento clave en la ter- gy Clin Immunol 2013;132:446-54 e5.
dos; las interleucinas típicas de una
minación de la respuesta inmune, 3. Eyerich S, Onken AT, Weidinger S,
respuesta “Th-2” incluyen: IL-5 , IL-
ya que suprimen de manera activa Franke A, Nasorri F, Pennino D, et al.
13 e IL-4; esta última esencial para Mutual antagonism of T cells causing
la respuesta de otras células par-
la producción de IgE parámetro di- psoriasis and atopic eczema. N Engl J
ticularmente las células Th1, Th2 y
agnóstico clave de alergia; por otro Med 2011;365:231-238.
Th17.
lado las células T que responden a 4. Akdis M, Verhagen J, Taylor A, Karam-
patógenos y que se relacionan con Se cree, de manera hipotética, que loo F, Karagiannidis C, Crameri R, et al.
autoinmunidad, generalmente ex- los nuevos fenotipos de las células T Immune responses in healthy and aller-
gic individuals are characterized by a
presan una respuesta tipo “Th-1 o reguladoras, median señales anti-in-
fine balance between allergen-specific
Th-17” con liberación de IFN-γ e inflamatorias, asumiéndose que la AIT T regulatory 1 and T helper 2 cells. J Exp
terleucinas como IL-17. genera células Treg. Med 2004;199:1567-1575.
El estudio de las señales mediadas Las investigaciones futuras así como 5. Pennino D, Bhavsar PK, Effner R, Avita-
bile S, Venn P, Quaranta M, et al. IL-22
por células T está apenas comenzan- las estrategias farmacéuticas ten- suppresses IFN-gamma-mediated lung
do, pero hasta el momento ha reve- drán como objetivo reforzar los inflammation in asthmatic patients. J Al-
lado que las células T pueden mediar mecanismos regulatorios con la fi- lergy Clin Immunol 2013;131:562-570.
Células T 61
13 CÉLULAS B
Azza Abdel-Gadir Talal Chatila

Harvard Medical School
Boston, USA
Las células B son cruciales en el de-

sarrollo de las enfermedades alér-
gicas en virtud de la producción de
anticuerpos IgE alérgeno específi- • Por la producción de anticuerpos IgE alérgeno especifico, las
cos, los cuales juegan un rol clave en células B contribuyen a la fisiopatología de una amplia variedad de
iniciar las reacciones de hipersensi- enfermedades alérgicas.
bilidad inmediata y contribuyen a la • Las células Th2 CD4+, que producen IL-4 y expresan CD40, dirigen
fisiopatología de un rango completo el cambio hacia IgE y la diferenciación de las células B.
de enfermedades alérgicas desde el • La reciententemente descritas células B reguladoras inhiben la
asma, la dermatitis atópica y la aler- sobre expresión de las respuestas inmunes.
gia a drogas y alimentos, entre otras. • Dilucidar los mecanismos reguladores de la bifurcación de las
La producción de IgE por células B respuestas de las células B, en células B reguladoras versus células
supone recombinación en los locus productoras de IgE es promisorio para intervenciones terapéuticas.
de la cadena pesada de Inmunoglob-
ulinas en cadena pesada de IgE (Cε).
Las células Th2 CD4+, que producen das por los anticuerpos IgE debe ser pos han propuesto que la reducción
IL4 y expresan CD40L, dirigen la di- establecida (Figura 1). de células B reguladoras empeoran
ferenciación en células B-IgE. Se ha síntomas de enfermedades alérgi-
sugerido que hay dos caminos hacia La alta variabilidad de la correlación
cas como la hipersensibilidad por
la producción de IgE luego de una entre los niveles de anticuerpos IgE
alérgeno-específicos y la suscepti- contacto y la anafilaxia. Las células
segunda exposición al antígeno. B reguladoras se caracterizan por
bilidad a anafilaxia indica que otros
La primer vía consiste en la diferen- factores, como anticuerpos IgG, la producción de citocinas regu-
ciación de la célula plasmática IgE, tienen profundas influencias en las ladoras inhibitorias, IL-10 y TGF-β.
desde el precursor de IgG1 por una respuestas mediadas por IgE. La Se ha encontrado un incremento
secuencia de cambios desde Cγ1 ha- inmunoterapia con aeroalergenos de IL-10 producida por las células
cia Cε, avanzando en la producción ha demostrado que estimula la pro- B en infecciones por S. mansoni y la
de alta afinidad de anticuerpos IgE ducción de anticuerpos IgG1 e IgG4 transferencia in vivo de esas células
por hipermutacion somática (ma- alérgeno–especificos, que protegen previene anafilaxia en ratones re-
duración de la afinidad). La segunda contra enfermedades inhibiendo ceptores. Las células B reguladoras
vía involucra la diferenciación de cé- la interacción del alérgeno con IgE proliferan cuando se estimula con el
lulas B de memoria -generadas du- fijada a su receptor FcεRI en la su- antígeno caseína de la leche en pa-
rante la primera respuesta inmune perficie de los mastocitos y basófi- cientes tolerantes a la leche, pero no
en células plasmáticas, llevando a los, previniendo su degranulacion. en pacientes con alergia a la leche.
una robusta respuesta de anti- Recientemente, la mayor atención Akdis y colaboradores reciente-
cuerpos IgE de memoria. La relativa ha sido puesta en las células B re- mente encontraron un incremento
contribución de cada vía en la gene- guladoras que inhiben la activación de células B reguladoras IL-10+ en
ración de enfermedades promovi- de la respuesta inmune. Varios gru- apicultores no alérgicos expuestos
62 Células B
Centro Germinal a dosis altas de veneno. Ellos reve-

laron que las células B reguladoras
IgE+ Memoria se desarrollan específicamente ha-
Vía cél B IgE+
cia células plasmáticas productoras
Directa cél B
Alérgeno de IgG4. (Figura 2). En consecuen-
IgM
cia, los mecanismos reguladores
Naive
CD40L CD40 cél B de la bifurcación de las células B en
cél T
células B reguladoras contra células
TCR MHCII
B productoras de IgE se muestran
promisorios para intervenciones
IL - 4
Vía IgG1+ terapéuticas.
Memoria
Indirecta cél B
IgE+ REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
cél B
1. Larché M, Akdis CA, Valenta R. Immu-
nological mechanisms of allergen-spe-
cific immunotherapy. Nat Rev Immunol
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2. Xiong H, Dolpady J, Wabl M, Curotto de
Fig. 1 Vías para la generación de células B de memoria. La interacción de las células
Lafaille MA, Lafaille JJ. Sequential class
Th2 con las células B alérgeno-específicas, generan el cambio hacia células B de memoria
productoras de IgE o de IgG1. Las primeras podrían diferenciarse directamente a switching is required for the generation
células plasmáticas IgE positivas ante una subsecuente respuesta, mientras que las of high affinity IgE antibodies. J Exp Med
últimas primero requieren un cambio desde la cadena Cγ1 hacia la cadena Cε previo a
2012;209:353-364.
diferenciarse en células plasmáticas.
3. Talay O, Yan D, Brightbill HD, Straney
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growth factor-β-producing CD19(+)
Mastocitos
CD5(+) regulatory B-cell (Br3) respons-
es in human late eczematous allergic
reactions to cow’s milk. J Interferon Cy-
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6. van de Veen W, Stanic B, Yaman G,
Wawrzyniak M, Sollner S, Akdis DG,
et al. IgG4 production is confined to
Fig. 2 Las acciones opuestas de IgE e IgG4 en las respuestas alérgicas. La IgG4 alérgeno
específica, generada durante la inmunoterapia, bloquea la interacción del alérgeno human IL-10-producing regulatory B
con la IgE y anula el efecto de la respuesta IgE dependiente. Las células B reguladoras cells that suppress antigen-specific im-
promueven tolerancia al diferenciarse en células plasmáticas productoras de IgG4 mune responses. J Allergy Clin Immunol
alérgeno – especifica.
2013;131:1204–1212.
Células B 63
INMUNOGLOBULINA E Y
14 OTROS ANTICUERPOS EN
ALERGIA
Hannah Gould Yih-Chih Chan
King’s College London
London, United Kingdom
La IgE es una de las cinco clases de M E N SA J ES CL AVE
anticuerpos de los mamíferos jun-
• Los anticuerpos de la clase IgE son el centro de la respuesta alérgica.
to con: IgM, IgA, IgD, IgG (Figura
• Los anticuerpos IgE son sintetizados y secretados por células B alergeno
1). Hay cuatro subclases de IgG específicas, que han sufrido un cambio de la cadena pesada de la IgE y se
(IgG 1 - 4) y dos subclases de IgA han diferenciado hacia células plasmáticas secretoras de IgE.
(IgA1, IgA2), conformando para los • Para la sensibilización de las células y la subsecuente activación
humanos un total de 9 diferentes alergénica, la IgE se une al receptor FcεRI de los mastocitos y de las
clases, incluidas las subclases. células presentadoras de antígeno (en este caso presentadoras de
alérgeno).
Cada persona puede virtual-
• Los síntomas inmediatos de la alergia son causados por la liberación de
mente producir un anticuerpo potentes mediadores fisiológicos producidos por mastocitos activados
para reconocer cualquier potencial por alérgeno, mientras que la activación de la células presentadoras de
antígeno a través de la combinación antígeno, indirectamente induce nuevas células B alérgeno específicas
de varios mecanismos. El reperto- para producir más IgE.
rio inicial de la IgM generado en la • La inmunoterapia con alergenos puede generar anticuerpos alérgeno
médula ósea por la recombinación específicos de las clases IgG e IgA que compiten con la IgE por los
del gen “V(D)J” y la variada combi- alérgenos.
nación de los nucleótidos de unión,
es notablemente diversa, y resulta una de las diferentes clases codifi- las presentadoras de antígeno que
de la adaptación por estimulación cadas en grupos de arreglos de co- portan el receptor de alta afinidad de
antigénica de las células B en la dificaciones mas adelante en la se- IgE, FcεRI, si son células sensibiliza-
respuesta inmune. Esto conlleva a cuencia del complejo VDJ en el gen das para la activación alergénica. Los
de la inmunoglobulina que se está mastocitos activados por alergenos
proliferación celular y la formación
expresando (Figura 2). Esto cambia liberan fisiológicamente potentes
de centros germinales en el tejido
moléculas que causan los síntomas de
linfoide donde ocurren dos pro- la clase de anticuerpo y la forma en
la alergia. Las células presentadoras
cesos: Hipermutación somática la cual pueda entrar en contacto con
de antígenos activadas, estimulan las
(HMS) y recombinación que lleva diferentes celulas efectoras del sis- células T ayudadoras tipo 2 (Th2), las
a cambio de clase –class-switch- tema inmune. Las reacciones de los cuales a su vez inducen la producción
(CRC). La HMS introduce puntos centros germinales pueden también de más anticuerpos alérgeno específi-
de mutación en los sitios de unión ocurrir en los órganos blanco de la cos, en un sistema de retroalimenta-
antigénica, lo que puede aumen- alergia. ción positivo inducido por alérgenos.
tar o disminuir la afinidad por el Los anticuerpos de la clase IgE son el Los anticuerpos con la misma especi-
antígeno, resultando en una sele- centro de la respuesta alérgica (Fi- ficidad o reactividad cruzada pero de
cción de mutaciones de alta afinidad gura 3). Son sintetizados y secreta- otra clase de anticuerpo, pueden com-
que compiten por el antígeno en un dos por células B que expresan IgE, y petir con la IgE por la unión antigéni-
proceso llamado maduración por que se han diferenciado hacia células ca y prevenir o suprimir la respuesta
afinidad. El CRC reemplaza la región plasmáticas secretoras de IgE. La IgE alérgica. Esto ocurre con la inmuno-
constante de la cadena pesada por se une a los mastocitos y a las célu- terapia alérgeno específica, la cual es-
64 Inmunoglobulina y otros anticuerpos en alergia

Estructura de anticuerpo Fig. 1 Las cinco clases de anticuerpos

tienen la misma estructura básica de las
“inmunoglobulinas” con dos cadenas pe-
sadas y dos cadenas livianas, cada una con
su región variable (en blanco) contiene el
sitio de combinación antigénica y la región
constante específica de clase, mostrada
en diferentes colores. La región constante
distintiva ε de la cadena pesada de la IgE se
muestra en verde. Los carbohidratos uni-
Lugar de la línea germinal en el ADN
dos a la proteína se representan como pe-
queños círculos de color púrpura. Las difer-
entes regiones constantes son codificadas
por grupos de arreglos en la línea germinal
del locus del gen para las cadenas pesadas
en el cromosoma 14 humano, enseguida de
la region variable de la cadena pesada del
gen que expresa la cadena pesada.
Fig. 2 Para la expresión de la IgE se

requiere la recombinación para el cambio
de clase. El locus de la cadena pesada de la
inmunoglobulina contiene el rearreglo de

la región variable (VDJ) ligado al facilita-
dor transcripcional (E, del inglés ‘ enhan-
Transcripción de la
línea germinal cer’) y una serie de tres elementos que se
requieren para la expresión completa de
la cadena pesada, un exón interviniente (I),
una región de cambio (S) y una región con-
Corte y empalme
stante (C). Durante la recombinación del
cambio de clase [VDJ, I y la parte proximal
de S son recombinados con la parte distal
Recombinación Transcript de la línea de S dentro de otra cinta de línea germinal
de cambio de terminal (I, S y C distinguidos por las letras grie-
clase gas correspondientes a la nueva clase de
Cambiar anticuerpo expresado). La secuencia in-
el círculo terviniente es eliminada y los extremos
terminales se unen para formar un círculo.
Previo a la recombinación, citocinas espe-
Transcripción cíficas estimulan la transcripción de la línea
Transcripción germinal desde el exón I, de los dos genes
que subsecuentemente sufren recombi-
nación. El transcript de la línea germi-
nal correspondiendo al gen que se va a
Corte y empalme Corte y empalme expresar, ayuda a estimular la subsecuenta
recopilación. El promotor del exón I en el
círculo del cambio, ahora adherido al gen
que previamente se expresó, se mantiene
Transcript del círculoprodcuto ANRm de cadena E
de derecho de la recombinación
aún activo por un tiempo, produciendo
un transcript del círculo, cuya secuencia
puede ser usada para identificar los genes que se han recombinado. El nuevo gen de inmunoglobulina en el cromosoma acortado por la
recombinación, es expresado desde el promotor VDJ, resultando en la síntesis de mARN y subsecuentemetne en la proteína de la cadena
pesada de la inmunoglobulina. La cadena liviana se mantiene igual después de la recombinación de la cadena pesada.
timula una respuesta Th2 modificada, la inmunoterapia alergeno específica 2. Gould HJ, Takhar P, Harries HE, Durham
causando una intensa regulación en (Figura 4). SR, Corrigan CJ. Germinal-centre reac-
alta de IgG4 e IgA2, que pueden com- tions in allergic inflammation. Trends
petir por la unión al alergeno con IgE. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Immunol 2006; 27:446-52.
Se cree que esta desviación inmune 1. Gould HJ, Sutton BJ. IgE in allergy and 3. Matsuoka T, Shamji MH, Durham SR.
alérgeno específica de IgE hacia IgG4 asthma today. Nat Rev Immunol 2008; Allergen immunotherapy and tolerance.
e IgA2, puede contribuir al éxito de 8:205-17. Allergol Int 2013; 62:403-13.
Inmunoglobulina y otros anticuerpos en alergia 65

Fig. 3 La IgE une fuertemente a los

mastocitos y la célula presentadora del
antígeno, a través del receptor de alta
afinidad, FcεRI. Los alergenos específicos
pueden tener reacción cruzada con
cél T
el complejo del receptor de IgE de los
mastocitos, induciendo a las células a
sufrir degranulación con la liberación de
mediadores que generan la respuesta
cél B alérgica y la producción de IL-4, IL-13,
y la expresión de CD40L, por la célula
presentadora del antígeno y el mastocito.
Estas citocinas llevan a la proliferación de
células B y al posterior cambio hacia IgE en
las células B, expresando otros isotipos en
Alérgeno un circuito de retroalimentación positiva,
resultando en la generación incluso de
más IgE.
Activación
Alergia
Inmunoterapia Exposición Natural

(Alatas dósis de alérgeno) (Bajas dosis de alérgeno)
Alérgeno
Fig. 4 La exposición natural a los
alérgenos podría inducir la producción
de IgE alergeno específica en individuos
Célula Célula
sensibilizados por la estimulación de las
dentrítica dentrítica
células presentadoras de antígenos en una
respuesta inmune medida por la célula
T ayudadora 2 (Th2). Esta IgE sensibiliza
células efectoras (mastocitos, basófilos, y
eosinófilos) y conlleva a la producción de
IgE alérgeno específica por las células B.
La exposición a altas dosis de alérgenos
a través de la inmunoterapia induce la
secreción de IL-10/IL-27 desde las células
dendríticas lo que conduce a la supresión
de la respuesta Th2 por desviación de
la diferenciación de las células T hacia
células T ayudadoras 1 (Th1) y células
T reguladoras (Treg). Las citoquinas
resultantes, IFN-γ IL-12, IL-10 y TGF-β lead
Célula llevan a la generación de anticuerpos IgG4
cél B cél B cebada cél B Eosinófilo e IgA2 alérgeno específicos que compiten
con la IgE por el alérgeno.
Alérgeno
específico
Basífilo
IgE
IgG4 yIgA2 alérgeno

específico
66 Inmunoglobulina y otros anticuerpos en alergia

EL PAPEL DE LOS
15 SUPERANTÍGENOS EN LAS
ENFERMEDADES ALÉRGICAS
Donald Y. M. Leung
National Jewish Health
Denver, USA
La dermatitis atópica (DA) es la en-

fermedad crónica de la piel más
común en la población general. Se

presenta frecuentemente en la in- • El Staphylococcus aureus es un disparador importante de la dermatitis
fancia y es el preludio para el de- atópica y puede contribuir en la gravedad de la rinosinusitis y del asma
sarrollo de la alergia alimentaria, el • S. aureus exacerba las enfermedades alérgicas liberando factores de
asma y la rinitis alérgica. La gran virulencia tales como superantígenos y toxina alfa
mayoría de pacientes con DA pre- • Los factores de virulencia del estafilococo alteran la respuesta del
sentan respuesta inmune en la piel y huésped hacia los alérgenos y microorganismos
sistémica de tipo Th2, lo cual permite • La respuesta inmune Th2 de la piel y la deficiencia de filagrina
una sensibilización a alérgenos e in- incrementan la susceptibilidad de la piel atópica a la colonización y a
crementa la colonización con Staph- la infección por S. aureus
ylococcus aureus (S. aureus). Estos
pacientes también presentan un
defecto en la diferenciación termi- proteínas protectoras de la piel, tal Los superantígenos son potentes
nal de sus queratinocitos dérmicos,
como la filagrina y disminuye la se- activadores policlonales de los lin-
por lo cual se reduce la expresión de
creción de péptidos antimicrobianos focitos T y también estimulan la
necesarios para la protección de la liberación de las citocinas desde las
piel contra virus y bacterias invaso- células presentadoras de antígeno
ras. La disminución en la función de (Figura 3). La evidencia que susten-
barrera se debe a una combinación ta el papel de los superantígenos en
de mutaciones genéticas que codifi- la DA incluye la observación de que
can proteínas de la barrera de la piel, la mayoría de los pacientes con DA
como la filagrina, con la disminución producen anticuerpos IgE dirigidos
en la concentración de proteínas de contra los superantígenos localiza-
diferenciación epitelial, inducida por dos en la piel, correlacionando la con-
las citocinas tipo Th2 y por IL-22. La centración de estos anticuerpos IgE
pérdida de filagrina se ha asociado a con la intensidad de la afección de la
la fácil penetración de los alérgenos piel. Los basófilos y mastocitos de la
Fig.1 Niño con dermatitis atópica sobre
infectado con Staphylococcus aureus que
a través de la piel y al aumento del piel provenientes de pacientes con
secreta superantígeno (Reimpreso de J crecimiento de y de la infección por IgE anti-superantígeno, liberan his-
Allergy Clin Immunol, 125/1, Boguniewicz S. aureus (Figura 1). El Staphyloco- tamina ante la exposición a los super-
M, Leung DY. Recent insights into atopic ccus aureus desencadena y mantiene antígenos pero no responden a los
dermatitis and implications for manage-
la inflamación de la piel en la DA superantígenos contra los cuales no
ment of infectious complications, 4-13,
Copyright 2010, con permiso de Elsevier). mediante la producción de factores tienen IgE específica. De manera im-
de virulencia, tales como los super- portante el superantígeno conocido
antígenos y la toxina alfa (Figura 2). como enterotoxina B del estafilococo
El papel de los superantígenos en las enfermedades alérgicas 67

FASE EXPONENCIAL FASE ESTACIONARIA tenso prurito y que induce eccema en

FACTORES DE VIRULENCIA FACTORES DE VIRULENCIA modelos animales.
EN LA SUPERFICIE DE LA SECRETADOS
CELULA 1.- Superantígenos (SEs, SEIs, El tratamiento de los pacientes con
1.- Proteína A TSST-1) DA debe ser dirigido hacia reparar
2.- Proteína de unión a fi- 2.- Citolisinas (α, β, γ, δ-toxinas,
bronenctina PVL) la barrera dérmica mediante la dis-
3.- Factor de agrupación 3.- Exoenzimas minución de la inflamación en la piel.
4.- Otros “MSCRAMMs” 4.- Adhesina intercelular de poli- Los pacientes con DA infectados con
sacárido S. aureus deben recibir antibióticos
Pared Celular ya que puede reducir la intensidad
1. Peptidoglicano de la afección de su piel. Tomados en
2.- Ácido lipoteicoicos, conjunto estas observaciones cum-
ácidos teicoicos plen los postulados de Koch y susten-
CÁPSULA tan una participación de los super-
antígenos estafilocócicos en la DA.
Por otro lado, cada vez hay más datos
que sugieren que en algunas situa-
Fig. 2 Producción de factor de virulencia por S. aureus (Modificado de J ciones clínicas, S. aureus participa en
Allergy Clin Immunol, 125/1, Boguniewicz M, Leung DY. Secreted virulence la gravedad de la rinosinusitis y del
asma, al intensificar la inflamación
factor comparison between methicillin-resistant and methicillin-sensitive

Staphylococcus aureus, and its relevance to atopic dermatitis, 39-49, Copyright de la vía aérea, al promover la pro-
2010, con permiso de Elsevier) ducción de IgE policlonal y al inducir
resistencia a los corticoesteroides.
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(frash e hipotensión) sights into atopic dermatitis and impli-
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Activado complications. J Allergy Clin Immunol
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antigénicos Filaggrin Mutations Associated with
(fiebre e hipotensión)
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4. Gittler JK, Shemer S, Suárez-Fariñas M,
Fuentes-Duculan J, Gulewicz KJ, Wang
Fig. 3 Modelo de activación del linfocito TCD4+ y de los macrófagos mediante CQF, et al. Progressive activation of
SEB, comparado con la activación de las mismas células por péptidos antigénicos. En TH2/TH22 cytokines and selective ep-
comparación con la activación por péptidos, la activación por el SEB produce estimulación idermal proteins characterizes acute
policlonal de la célula T. (Modificado de J Allergy Clin Immunol, 125/1, Schlievert PM, and chronic atopic dermatitis. J Allergy
Strandberg KL, Lin YC, Peterson ML, Leung DYM. Secreted virulence factor comparison Clin Immunol 2012; 130:1344-54.
between methicilin-resistant an methicilin-sensitive Staphylococcus aureus, and its 5. Schlievert PM, Strandberg KL, Lin YC,
relevance to atopic dermatitis, 39-49, Copyright 2010, con permiso de Elsevier) Peterson ML, Leung DYM. Secreted vir-
ulence factor comparison between me-
(SEB), al aplicarse sobre la piel, induce incrementar tanto la activación de la thicillin-resistant and methicillin-sen-
sitive Staphylococcus aureus, and its
cambios eccematoides. Por otro lado, célula T como la inflamación en pa- relevance to atopic dermatitis. J Allergy
una vez que la célula T reguladora es cientes con DA. Los superantígenos Clin Immunol 2010;125:39-49.
estimulada con el SEB, pierde su ac- también estimulan de manera selec- 6. Boguniewicz M, Leung DY. The ABC’s
tividad inmunosupresora, lo cual su- tiva la resistencia de los linfocitos T of managing patients with severe at-
giere un nuevo mecanismo mediante a los corticoesteroides y la secreción opic dermatitis. J Allergy Clin Immunol
el cual los superantígenos podrían de IL-31, una citocina que produce in- 2013;132: 511-512.
68 El papel de los superantígenos en las enfermedades alérgicas

CITOCINAS EN
16 ALERGIA
Lars K. Poulsen
National University Hospital
Copenhagen, Denmark
Las citocinas son proteínas solu-

bles o péptidos que actúan como
las hormonas -mensajeros- del sis-

tema inmune y entre otras células • Las citocinas actúan como mensajeros entre el sistema inmune y
del organismo. Confieren la comu- otras células del cuerpo.
nicación célula-a-célula que puede • Varios grupos de citocinas son responsables de la sensibilización
tener lugar entre células adyacentes a un alérgeno y de provocar la inflamación alérgica.
(juxtacrina) o células en diferentes • Hay citocinas sensoras, citocinas instructoras de células T,
órganos del cuerpo (para- o endo- citocinas efectoras, citocinas de resolución y quimiocinas.
crina). La señal de una citocina se • Las acciones integradas de las citocinas en el desarrollo, la
entrega a través de un receptor en activación y finalmente, la resolución de la inflamación se llama
la superficie celular, y dado que di- red de citocinas de alergia.
ferentes células pueden expresar el
mismo receptor, una citocina puede
tener varias funciones (pleiotropía) mensajero entre células de la serie Las citocinas instructoras de las cé-
dependiendo de la célula diana. blanca de la sangre- seguida de un lulas T instruirán a las células T co-
También una célula diana puede ten- número, pero se han descubierto laboradoras (CD4+) indiferenciadas
er receptores para varias citocinas más moléculas y similares, por lo para convertirse en diferentes tipos
similares lo que permite la redun- que en lugar de sólo interleucina-1 de células, cada una de ellas equi-
dancia. (IL-1), ahora tenemos IL-1α, IL-1β pada para realizar diferentes tipos
Se han descrito más de 100 cito- and IL-1RA 1RA (= antagonista del de respuestas inmunológicas: IL-12
cinas y sus nombres son confusos, receptor de la interleucina 1). e interferón -γ producirán células T
ya que no existe una nomenclatura colaboradoras de tipo 1 (Th1) que
Varios grupos de citocinas son
unificada. Algunas llevan el nom- ayudan a la lucha contra bacterias y
responsables de los diferentes fases
bre de dónde estaban cuando se las virus, IL-4 conduce a células Th2 que
de la sensibilización (la construcción
encontró por primera vez y/o de su luchan frente a grandes parásitos
de la respuesta inmune alérgica) y
función, como la linfopoyetina es- multicelulares como los lombrices,
de la activación alérgica (reacciones
tromal tímica (TSLP), otras llevan pero que desafortunadamente tam-
tras la exposición a un alérgeno):
el nombre de la primera función bién crean la respuesta inmune alér-
identificada, como el factor estimu- Las citocinas de detección/sensoras: gica. También existen otros tipos de
lante de colonias de granulocitos y IL-33, IL-25, TSLP. Se liberan de las células Th tales como Th17 (se cree
macrófagos (GM-CSF), y algunas in- células epiteliales de las membra- que son activas en la lucha contra
cluso pueden tener varios nombres nas mucosas y dan señal a las célu- infecciones bacterianas o fúngicas,
que les han dado diferentes grupos las dendríticas presentadoras de pero desafortunadamente también
de investigación. Un intento de uni- los alérgenos para que capten a los involucradas en enfermedades au-
ficar la nomenclatura se hizo con la alérgenos entrantes y los lleven a los toinmunes), y las T reguladoras (que
palabra interleucina - que significa ganglios linfáticos. amortiguan la inflamación).
Citocinas en alergia 69
Células epiteliales. Virus Alérgenos

Vía respiratoria
TSLP, IL-4
IL-25, IL-33 IL-4 IL-13
CXCL1 IL-17 Célula Dentrítica

CXCL8 IL-23 Célula Th0 Célula Th2 Célula B
IL-22 TGFβ IL-4
IL-10 TGFβ IgE
TGFβ IL-12 TGF β IL-5
IL-6 IFNγ
Célula Th17
TNF
Neutrófilo IFN β Célula Th1 Célula Treg Eosinófilo Célula Th9
MMP IL-9
Elastasa de Neutrófilo
• Proteínas básicas
ROS
Mucus • Cisteinil leucotrienos
• Citocinas
Mastocito
Células
epiteliales
• Histamina
• Cisteinil leucotrienos
• Prostagladinas
Vaso sanguíneo Fibroblastos Células músculo liso • Citocinas
Fig. 1 La compleja interacción de las citocinas en la inflamación alérgica: rojo- citocinas sensoras; verde- citocinas instructoras de las
células T; violeta– citocinas efectoras de células T; azul– citocinas de resolución; rosa– quimiocinas.
Las citocinas de células T efectoras la inflamación alérgica, restau- intentos que se están haciendo
en la alergia son las citocinas me- rando la homeostasis del sistema para utilizarlas terapéuticamente
diante las cuales las células T co- inmune. en las llamadas terapias biológicas
laboradoras ejercen sus acciones:
Las quimiocinas son un grupo esen las que las acciones de las cito-
las células Th2 liberan IL-4 e IL-13
que instruyen a las células B para pecial de citocinas que atraen a cinas se antagonizan.
producir el anticuerpo de la aler- los leucocitos al sitio de la infla-
gia IgE, IL-5 que estimula la médula mación, y el sistema inmunológico
ósea para formar los granulocitos las utiliza para mover los leucoci- 1. Galli SJ, Tsai M, Piliponsky AM. The de-
tos dentro de los tejidos, cuando velopment of allergic inflammation. Nature
eosinofílicos, e IL-9 que junto con la
han dejado el torrente sanguíneo. 2008; 454:445-454
IL-13 crean la inflamación alérgica
por ejemplo, en el pulmón como es Las acciones integradas de las cito- 2. Poulsen LK, Hummelshoj L. Triggers of
el caso del asma. IgE class switching and allergy develop-
cinas en el desarrollo, la activación
ment. Ann Med 2007;39:440-456.
Las citocinas de resolución como y finalmente la resolución de la in-
la IL-10 y el Factor de crecimiento flamación se llama la red de citoci- 3. Williams CM, Rahman S, Hubeau C, Ma
transformante β (TGF-β) compren- nas de la alergia. Dado que varias HL. Cytokine pathways in allergic disease.
Toxicol Pathol 2012;40:205-215.
den un pequeño, pero importante de estas citocinas juegan un papel
grupo de citocinas que modulan clave en la alergia, son muchos los
70 Citocinas en alergia
MIGRACIÓN CELULAR
17 Y QUIMIOCINAS
Cristiana Stellato Gilda Varricchi Gianni Marone
University of Salerno
University of Naples Federico II, Italy
Salerno, Italy
El sistema inmune depende de un

proceso de migración estrictamente M E N SA J ES CL AVE
regulado, para mantener ordenada • La migración celular en el sistema inmune es un proceso de múltiples

la división en compartimentos de pasos y altamente regulado, que involucra moléculas de adhesión
las células del sistema inmune, den- celular, factores quimiotácticos y sus receptores y que es necesario
tro de los órganos linfoides, para la para la vigilancia inmune homeostática , así como para el reclutamiento
implementación de la vigilancia in- coordinado de las células inflamatorias hacia los sitios de inflamación.
mune de la homeostasis, así como • Las quimiocinas representan una superfamilia de pequeñas proteínas
para una apropiada respuesta a los que regulan el tráfico de las células inmunes y el reclutamiento y la
ataques ambientales a través de las activación de ciertos tipos específicos de leucocitos hacia los sitios de
respuestas efectoras del sistema la inflamación.
• Las quimiocinas se dividen en cuatro subclases - CC, CXC, CX3C y C -
inmune innato y adaptativo. Los
y activan células blanco a través de receptores específicos para clases
leucocitos circulantes y las células
de quimiocinas con siete dominios transmembranos
inmunes residentes en los tejidos se • La desregulación del sistema de las quimiocinas juega un rol crucial
mueves desde los compartimientos en las enfermedades inflamatorias crónicas, trastornos metabólicos,
hematopoyéticos hacia el vascular, cáncer y en el envejecimiento
y de allí se adentran a los tejidos a • Como estrategia terapéutica el antagonismo de los receptores
través de un proceso de múltiples de quimiocinas ha mostrado hasta ahora sólo un éxito parcial, y
pasos mediado por receptores. Este actualmente se investiga cómo apoyarlo con la intervención en
proceso involucra a muchas clases vías reguladoras específicas más río-abajo, que modula la red de
de moléculas de tráfico, incluyendo quimiocinas.
moléculas de adhesión (selectinas
e integrinas) con sus contraligandos
y quimioatrayentes, ya sean deriva- Las quimiocinas constituyen una Ellas se unen a receptores, con siete
dos lipídicos o pertenecientes a la superfamilia de pequeños polipép- dominios transmembranas, acopla-
superfamilia de las quimiocinas. Es tidos, de los cuales el primer miem- dos a proteína G que son específicos
esta naturaleza combinada de los bro identificado, CXCL8, fue ini- para cada subclase; con múltiples
distintos patrones de expresión y cialmente caracterizado por su miembros compartiendo el mismo
activación de estas moléculas y sus actividad quimioatrayente de leu- receptor (Tabla 1). La señalización
receptores en células inmunes y cé- cocitos específica y potente, de allí posterior involucra múltiples y di-
lulas estructurales, asociado con su el nombre de quimiocina, el cual es ferentes vías que son altamente es-
modulación en respuesta a factores derivado de la abreviatura de “ cito- pecíficas según el tipo celular, según
ambientales--como en el caso de cina quimiotáctica”. Las quimiocinas el receptor, y según el contexto,
situaciones inflamatorias o cancerí- están divididas en las subfamilias que producen diversos resultados
genas--, lo que finalmente provee un CXC, CC, CX3C y C, basadas en el funcionales. Entre estos resulta-
alto nivel de especificad en el tráfico número y en la localización de los dos, dentro de las funciones de las
celular. residuos de cisteína conservados. quimiocinas, permanecen como
Migración celular y quimiocinas 71

TABLA 1
Nomenclatura de las Familias de Quimiocinas y de sus Receptores Asociados.
Nombre Receptor de Liga Humana Receptor de Nombre Cromosó- Liga Humana Receptor de
Quimiocina Quimiocina (S)
Estándar Estándar mas Quimiocina (s)
CCR1, CCR5
CXC-Quimiocina CCL3L3 17q21.1 LD78β
(CD195)
CXCL1 4q21.1 GROα/MGSAα CXCR2>CXCR1 CCL4 17q12 MIP-1β CCR5 (CD195)
CXCL2 4q21.1 GROβ/MIP-2α CXCR2 CCL4L1 17q12 LAG-1 CCR5 (CD195)
CXCL3 4q21.1 GROβ/MIP-2β CXCR2 CCL4L2 17q12 CCL4L CCR5 (CD195)
Factor de CCR1, CCR3,
CXCL4 4q21.1 CXCR3 (CD183) CCL5 17q12 RANTES
plaquetas -4 CCR5 (CD195)
CXCL4L1 4q12-q21 PF4V1 CXCR3 (CD183) CCL6*
CCR1, CCR2,
CXCL5 4q21.1 ENA-78 CXCR2 CCL7 17q11.2 MCP-3
CCR3
CCR3, CCR5
CXCL6 4q21.1 GCP-2 CXCR1,CXCR2 CCL8 17q11.2 MCP-2
(CD195)
CXCL7 4q21.1 NAP-2 CXCR2 CCL9*

CXCL8 4q21.1 IL-8 CXCR1,CXCR2 CCL10*
CXCL9 4q21.1 MIG CXCR3 (CD183) CCL11 17q11.2 Eotaxina CCR3
CXCL10 4q21.1 IP-10 CXCR3 (CD183) CCL12*
CXCL11 4q21.1 I-TAC CXCR3 (CD183) CCL13 17q11.2 MCP-4 CCR2, CCR3
CCR1, CCR5
CXCL12 10q11.21 SDF-1α/β CXCR4 (CD184) CCL14 17q12 HCC-1
(CD195)
CXCL13 4q21.1 BCLC CXCR5 CCL15 17q12 HCC-2 CCR1, CCR3
CXCL14 5q31.1 BRAK CXCR4 (CD184) CCL16 17q12 HCC-4 CCR1, CCR2
CXCL15* CCL17 16q13 TARC CCR4
CXCL16 17p13 SR-PSOX CXCR6 CCL18 17q12 PARC Desconocido
CXCL17 19q13.2 DMC Desconocido CCL19 9p13.3 ELC CCR7 (CD197)
C-quimiocinas CCL20 2q36.3 MIP-3α, LARC CCR6
XCL1 1q24.2 Lymphotactin/α XCR1 CCL21 9p13.3 SLC CCR7 (CD197)
XCL2 1q24.2 Lymphotactin/β XCR1 CCL22 16q13 MDC CCR4
CX3C-quimiocinas CCL23 17q12 MPIF-1 CCR1
CX3CL1 16q13 Fractaluina CX3CR1 CCL24 7q11.23 Eotaxina-2 CCR3
CC-quimiocinas CCL25 19p13.3 TECK CCR9
CCL1 17q11.2 I-309 CCR3 CCL26 7q11.23 Eotaxina-3 CCR3
CCL2 17q11.2 MCP-1 CCR2 CCL27 9p13.3 CTACK CCR10
CCR1, CCR5
CCL3 17q12 MIP-1α CCL28 5p12 MEC CCR3/CCR10
(CD195)
CCR1, CCR5
CCL3L1 17q21.1 LD78β
(CD195)
*No ortólogo humano descrito
Modificado desde Bachelerie et al., Pharmacol. Rev. 66: 1-79, 2014, with update on Pubmed Library and Genebank.
72 Migración celular y quimiocinas

Ligandos
Receptor
Datos
animales
Datos
humanos
Datos
clínicos Caprichos

Fig. 1 Asociación de las quimiocinas CC y CXC (CCL y CXCL indicadas por las flechas externas, los números de los miembros
están listados en la porción gris externa del círculo) y sus receptores (listados en la porción rosada de abajo) para una selección de
enfermedades, obtenidas de modelos animales y de datos obtenidos de muestras humanas y de estudios clínicos. Abreviaciones :
Sep, Sepsis; RA, Artritis reumatoidea, T, Trasplante; IBD, Enfermedad Inflamatoria Intestinal; Onc, Oncología; SLE, Lupus Eritematoso
Sistémico; MS, Esclerosis Múltiple; ATH Scl; Ateroesclerosis; COPD : Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; AMD, Degeneración
Macular Aguda; NP, Dolor Neuropático; Asth , Asma; At. Derm; Dermatitis Atópica; Hep, Hepatitis; Panc, Pancreatitis; Pso, Psoriasis;
GVHD, Enfermedad Injerto contra Huésped. (Modificado con permiso de Garin y Proudfoot, Exp. Cell. Res. 317: 602 – 612, 2011.)
fundamentales y característicos, el miocinas en las enfermedades infla- miembros CXC actuando en fun-
control del tráfico de las células in- matorias crónicas actualmente está ciones efectoras relevantes en las
munes en la homeostasis y la regu- firmemente establecido (Figura 1). enfermedades caracterizadas por
lación del reclutamiento de los leu- En estos contextos, las subclases respuestas neutrofílicas impulsadas
cocitos, su fenotipo y su activación CXC y CC, aunque superpuestas en- por respuestas Th1 y Th17, como el
en la respuesta inmune innata y tre ellas, difunden su control sobre EPOC, la esclerosis múltiple, la en-
adaptativa. El rol clave de las qui- diferentes tipos celulares; con los fermedad de Crohn y en fenotipos

Humo de cigarro
(y otros irritantes)
Asma Células epiteliales Macrófagos
Fibroblasto Neutrófilos
Células TH1 Células TC Monocitos
Proteasas (por ejemplo elastasa Aerovía de la

célula epitelial
del netrófilo y MMP9)
Mucosa
Células del
tejido blando Alveolo Glándulas de la
mucosa
Fibrosis Destrucción alveolar de la pared Hipersecreción de

(Aerovía pequeña) (Emfisema) mucosa
Alérgenos inhalados
Células epiteliales
COPD
Mastocitos
CXCL10
Mastocitos, cisteinil, Células dentríticas

leucotrienos y pros-
taglandina D2
Células de tejido
blando
Broncoconstrucción
Producción de
anticuerpos
Inflamación eosinofílica
74 Migración celular y quimiocinas

específicos del asma severa; mien- la angiogénesis y el remodelamiento multánea en vías reguladoras espe-
tras las quimiocinas CC dan forma de la matriz extracelular--directa o cíficas más río-abajo, que modulan la
a la función y el tráfico de los leu- indirectamente, el sistema de quired de quimiocinas.
cocitos en procesos inflamatorios miocinas también es primordial en
ricos en eosinófilos y dependientes la inflamación y en la angiogénesis REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
de los Th2, como el asma alérgica, la relacionada con el cáncer, asi como
dermatitis atópica en etapas inicia- en la supervivencia e invasividad de 1. Rot A, von Andrian UH. Chemokines in
les, enfermedades eosinofílicas gas- las células tumorales y está crítica- innate and adaptive host defense: basic
mente involucrado en el proceso chemokinese grammar for immune cells.
trointestinales ( Figura2). Entre las
paso a paso de la cicatrización de Annu Rev Immunol 2004;22:891-928.
quimiocinas CC, la CCL2/Proteína
– 1 Quimioatrayente de Monocitos heridas. 2. Luster AD, Alon R, von Andrian UH.
(MCP-1) es un regulador potente y La inhibición en el reclutamiento de Immune cell migration in inflammation:
no redundante de monocitos, basó- los leucocitos es un mecanismo im-
present and future therapeutic targets.
filos y células dendríticas, y participa Nat Immunol 2005;6: 1182-1190.
portante de la acción antiinflama-
en la polarización de las células T de toria de los glucocorticoides y es un 3. Charo IF, Ransohoff RM. The many roles
memoria hacia el perfil Th2. objetivo importante para nuevas of chemokines and chemokine receptors in
Las subfamilias CX3C y C están re- terapias que se enfocan selectiva- inflammation. N Engl J Med 2006;354:610-
mente en vías de reclutamiento es- 621.
presentadas por un único miembro
cada una, la primera por CX3CL1/ pecíficas. El intentar de generar un 4. Garin A, Proudfoot AE. Chemokines

Fractalkina, la cual es la única qui- antagonismo de las funciones me- as targets for therapy. Exp Cell Res
miocina asociada a la membrana diadas por las quimiocinas ofrece 2011;317:602-612.
celular, y la linfotactina, respectiva- retos importantes, en parte por la
redundancia de los miembros en 5. Islam SA, Luster AD. T cell homing to
mente. epithelial barriers in allergic disease. Nat
cada subclase, pero principalmente
El ámbito de capacidades regulato- Med 2012;18:705-715.
por la complejidad del control de
rias de las quimiocinas se ha expan- su expresión, que abarca desde 6. Fan J, Heller NM, Gorospe M, Atasoy U,
dido en las últimas décadas, ya que mecanismos de transcripción a Stellato C. The role of post-transcriptional
a casi todos los tipos celulares, se les post-translacionales y mecanismos regulation in chemokine gene expression
ha encontrado que expresan per- dependientes de la matriz extrace- in inflammation and allergy. Eur Respir J
files bien regulados de receptores lular; que son afectados de manera 2005;26:933-947.
funcionales de quimiocinas: en las distinta en situaciones específicas 7. Bachelerie F, Ben-Baruch A, Burkhardt
células estructurales, como los fi- de enfermedad. Hasta ahora, el an- AM, Combadiere C, Farber JM, Graham GJ
broblastos, las células endoteliales tagonismos de un sólo receptor de et al. International Union of Pharmacology.
y epiteliales, así como en las células quimiocinas, solo ha mostrado éxito LXXXIX. Update on the extended family
tumorales. Mediante la regulación parcial como estrategia terapéuti- of chemokine receptors and introducing a
de la proliferación, diferenciación ca, y actualmente se investiga cómo new nomenclature for atypical chemokine
celular y apoptosis, y controlando apoyarla con la intervención si- receptors. Pharmacol Rev 2014;66:1-79.
Fig. 2 Participación de las quimiocinas y sus receptores en la respuesta inflamatoria en el asma bronquial y el EPOC. En el asma, las quimi-
ocinas derivadas de las células dendríticas y epiteliales provocadas por los alérgenos inhalados, reclutan y activan células Th2 y eosinófilos
a través del CCR4 y el CCR3, respectivamente, contribuyendo a la generación de una respuesta inflamatoria mediada por IgE. En el EPOC,
las quimiocinas liberadas por las células del epitelio pulmonar y los macrófagos luego de la exposición a humo de cigarrillo y / o contami-
nantes ambientales, generan un infiltrado rico en neutrófilos / monocitos, dirigidos por las células Th1/Th17, que contribuyen a la respuesta
inflamatoria y determinan el daño estructural pulmonar. (Reimpreso con permiso de Macmillan Publishers Ltd: Nat Rev Immunol, Barnes PJ,
Immunology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease, 8, 183 – 192, copyright 2008.)

REGULACIÓN DE LA RESPUESTA
18 ALÉRGICA MEDIADA POR
COMPLEMENTO
Marsha Wills-Karp
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Baltimore, USA
Se piensa que el asma surge como

resultado de una respuesta abe-
rrante y polarizada de los linfocitos
T cooperadores tipo 2 (TH2) hacia • El filogenéticamente antiguo sistema de activación del complemento
alérgenos ambientales inocuos. Sin se encuentra activado en los pulmones de los individuos asmáticos.
embargo, los mecanismos que guían • Diversos desencadenantes ambientales del asma incluyendo
esta respuesta inmune aberrante alérgenos, contaminantes del aire, humo de cigarrillo, y virus activan
aún permanecen elusivos. Como un el sistema del complemento y sirven de mediadores en la respuesta
sistema inmune filogenéticamente inmune mediada por linfocitos Th2.
antiguo, la activación del sistema • Polimorfismos genéticos en los genes C3 y C3aR1 están asociados
de complemento, es una sofistica- con susceptibilidad al desarrollo de asma en niños y adultos.
da red de proteínas solubles y pro- • La modificación de la activación de las vías del complemento pueden
teínas unidas a las membranas. Ha proveer una nueva estrategia para el tratamiento del asma
evolucionado a reconocer “peligro o
patrones asociados a patrones mo-
leculares” de organismos foráneos a del asma en modelos animales ha células presentadoras de antígeno,
través de una red de receptores de mostrado activar directamente el y de este modo aumentar la sensi-
reconocimiento de patrones (por complemento en la superficie de las bilización a alérgenos; como iniciar
sus siglas en inglés, PRRs). La acti- vías respiratorias. Se ha demostrado el reclutamiento y la activación de
vación de estos PRRs culmina en la que la eliminación genética de C3 varias células asociadas con la pa-
generación de C3 y en la producción en modelos animales protege con- togénesis del asma (figura 4).
de dos anafilotoxinas proinflamato- tra la respuesta asmática producida
rias C3a y C5a, que inducen infla- En humanos, la provocación seg-
por alérgenos, contaminantes y ex- mentaria con alérgeno resulta en
mación y la formación del complejo posición a VSR y la y la producción
de ataque a membrana, el cual pro- un incremento significativo en los
de citocinas tipo Th2, sugiriendo niveles de C3a en el lavado bron-
duce lisis de células foráneas. Las que la producción de C3a en la su-
anafilotoxinas C3a y C5a son po- quioalveolar de los asmáticos, pero
perficie de la vía aérea sirve como no en los voluntarios sanos. Esta
tentes mediadores proinflamatorios una vía común para la inducción de
que se unen a receptores específicos diferencia en la producción de C3a
respuestas inflamatorias mediadas entre individuos con asma y aque-
en la superficie de las células. Regu-
por Th2 y por lo tanto a su vez, di- llos sin asma sugiere que puede
lan muchos procesos observados
rigiendo y/o exacerbando la enfer- haber alteraciones en el control
en el asma, incluyendo la activación
medad. (Figuras 1, 2, 3). El mecanis- genético en la producción, en la ac-
de leucocitos, la contracción del
mo exacto por el cual el C3 regula la tivación o en la respuesta de varios
músculo liso y la secreción de moco.
respuesta alérgica es desconocido, componentes del complemento que
Consistente con el rol de C3–C3a pero evidencias recientes sugieren pueden producir susceptibilidad
en el asma, la exposición a una va- que el C3a puede tanto aumentar al asma. De hecho, se han reporta-
riedad de disparadores ambientales la captación del antígeno por las do asociaciones en niños y adultos
76 Regulación de la respuesta alérgica mediada por complemento

1.4 A B
3.0
1.2 *
2.5
1.0
Cells/ml (x103)
PC200 (µg/g)
2.0
0.8
1.5
0.6
1.0 **
0.4
0.2 0.5
0.0 0.0
PBS C3 +/+ C3 -/- IL-4 IFN-γ
Fig. 1 El asma inducida por alérgenos es dependiente de C3. A) El efecto de la deficiencia de C3 en la hiperreactividad de la vía aérea
(HRVA) en ratas anestesiadas de C3−/− and C3+/+. La HRVA fue medida 24 horas después del ultimo reto y es expresada como la
concentración de Acetilcolina (en microgramos por gramos) que aumentó la resistencia basal de la vía aérea un 200% (PC200). Las células
del pulmón productoras de IL-4 e IF-γ-por C3−/− (■) and C3+/+ fueron cuantificadas 24 horas después del último reto por alérgenos.
(Reproducido de Drouin SM, Corry DB, Kildsgaard J, Wetsel RA. 167:4141-4145, Copyright 2001 con permiso de American Association
of Immunologists.).
C
800
*

APTI (cm H2O * sec)
600
400
200
0
PBS wt PM wt PBS C3-/- PM C3-/-
Fig. 2 La hiperreactividad de la vía aérea inducida por contaminación ambiental es dependiente de C3. Secciones de pulmón de ratas
expuestas a PM fueron teñidas con anticuerpos anti monoclonales anti C3 (A) o anti-isotipo control (B). La tinción de C3 específica es
observada en la capa epitelial de la vía aérea. C) La reactividad de la vía aérea a la estimulación por acetilcolina está significativamente
reducida en las ratas deficientes de C3 después de la exposición a material particulado (MP) en comparación con las ratas salvajes expuestas
a MP. )P<0.05) (Modificado del American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology, revista oficial de la Sociedad Americana del
Tórax, Walters DM, Breysse PN, schoefield B y col, 27, 413-418, Copyright 2002 con permiso de American Thoracic Society)
A B 1000
1200 **
*
900 750
cm H2O - sec
600 500
300 250
0 0
+/+ -/- +/+ -/-
Complemento C3 Células B maduras
Fig. 3 3 La hiperreactividad de la vía aérea al virus sincitial respiratorio (RSV) es dependiente de C3. La hiperreactividad de la vía aérea en
ratas salvajes y en ratas deficientes de C3 y de células B retadas con RSV 7 días después de la inmunización con RSV fijado con formalina.(A)
B6129F2 WT (C3+/+) y ratas deficientes de C3 (C3−/−), y (B) C57BL/10 (B+/+) and B10 μMT (B−/−). HRVA al reto con acetilcolina se define
como el aumento integrado en tiempo de la presión pico del flujo de aire. (Modificado de Journal of Experimental Medicine, Polack FP, Teng MN,
Collins PL, et al., 196, 859-65, Copyright 2002 with permission from The Rockefeller University Press).
Regulación de la respuesta alérgica por complemento 77

Célula
Epithelial
Epitelial
Cell
Genetic
Eos
C3 SNPs C3aR
ASM
DC
C3 C3a Ag
C3aR Th2
Environment
Detonantes Producción
Complement y
al
Ambientales
activación del
Production Airway de
Triggers C3aR Contracción
complemento
and
Alérgenos
Activation Contraction
la vía aérea
Allergens
Virus
Viruses
Ozono
Ozone
Partículas
PM
de humo
de cigarro
Mast
Mastocitos
ETS Cell
Fig. 4 La activación de las vías de complemento regula la respuesta inmune mediada por Th2. Después de la exposición a una variedad
de disparadores ambientales de asma en individuos genéticamente susceptibles, C3 es producido y secretado por células epiteliales que
cubren la vía aérea. El C3 es cortado en su forma activa, C3a, presumiblemente por proteasas, tanto contenidas en el alérgeno como
producidas por el epitelio. C3a después se une a su receptor, C3aR1 en las células presentadoras de antígeno, aumentando la captación
de antígenos por estas células. Las CPA ya cargadas de antígeno entonces estimulan la diferenciación de las células T primitivas a células
TH2. Las citocinas TH2 de vuelta reclutan y activan a las células efectoras de la respuesta alérgica , eosinófilos y células cebadas. Durante
la fase efectora de la respuesta, C3a puede puentear a su receptor en estas células efectoras aumentando su reclutamiento y activación.
Los factores de crecimiento y las sustancias broncoactivas de estas células conducen a un incremento del crecimiento del músculo liso y
su capacidad contráctil.
entre polimorfismos simples de gencia de ambos factores, pueden 3. Polack FP, Teng MN, Collins PL, Prince
nucleótidos (SNPs) en el gen C3 y jugar un rol importante en la sus- GA, Exner M, Regele H, et al. A role for
el asma atópica. De manera intere- ceptibilidad al desarrollo de enfer- immune complexes in enhanced res-
sante, la frecuencia de estos SNPs medades alérgicas. Futuras investi- piratory syncytial virus disease. J Exp
Med 2002;196:859-865.
es alta, sugiriendo que estos poli- gaciones en los mecanismos por los
morfismos pueden haber conferido cuales C3a modula el asma alérgica 4. Wills-Karp M. Complement activation
cierta ventaja evolutiva en el pasado pueden ofrecer nuevos abordajes pathways: a bridge between innate and
y quizás en la protección contra in- terapéuticos para el tratamiento del adaptive immune responses in asthma.
Proc Am Thorac Soc 2007;4:247-251.
fecciones parasitarias. asma.
5. Barnes KC, Grant AV, Baltadzhieva D,
A pesar de que estamos en las eta- Zhang S, Berg T, et al., Variants in the
pas iniciales del entendimiento del 1. Drouin SM, Corry DB, Kildsgaard J, gene encoding C3 are associated with
rol de la cascada del complemento Wetsel RA. Cutting edge: the absence asthma and related phenotypes among
en la patogénesis del asma, se po- of C3 demonstrates a role for com- African Caribbean families. Genes Im-
dría postular que cambios en la acti- plement in Th2 effector functions in a mun 2006;7:27-35.
vación de componentes específicos murine model of pulmonary allergy. J
6. Hasegawa K, Tamari M, Shao C, Shimizu
Immunol 2001; 167:4141-4145.
del complemento debido a diferen- M, Takahashi N, et al. Variations in the
2. Walters DM, Breysse PN, Schofield B,
cias en la exposición a diferentes C3, C3a receptor and C5 genes affect
Wills-Karp M. Complement Factor 3
disparadores ambientales o altera- mediates particulate matter–induced
susceptibility to bronchial asthma. Hum
ciones genéticas en la familia de los airway hyperresponsiveness. Am J Genet 2004; 115:295-301.
genes del complemento o la conver- Respir Cell Mol Biol 2002; 27:413-418.
78 Regulación de la respuesta alérgica mediada por complemento

MEDIADORES LIPÍDICOS
19 DE HIPERSENSIBILIDAD E
INFLAMACIÓN
Marek Sanak
Jagiellonian University Medical College
Krakow, Poland
Desde que se descubrió que la bron-

coconstricción y el edema pueden M E N SA J ES CL AVE
estar mediados por cisteinil leuco- • Los mediadores lipídicos regulan tanto el estado fisiológico como el

trienos, los mediadores lipídicos han proceso inflamatorio de las vías respiratorias.
atraido una gran atención. • Los cisteinil leucotrienos y la prostaglandina D2 ason los mediadores
El efecto biológico de los me- inflamatorios mejor estudiados en las enfermedades alérgicas y la
diadores lipídicos está determina- hipersensibilidad.
do por la afinidad a su receptor así • Otros mediadores lipídicos como eoxinas proinflamatorias y lipoxinas
como por la transducción intrace- antiinflamatorias participan también en las reacciones alérgicas.
lular de su señal, y los receptores • Un grupo de fosfolípidos y ceramidas interactúan con la respuesta
difieren en su especificidad y dis- inmune en las reacciones alérgicas.
tribución celular. Los mediadores
lipí- dicos son difíciles de estudiar
debido a su metabolismo complejo, bono por los macrófagos. Además, Esteroi- deos (AINEs) y rinosinusitis
sus similitudes químicas y su rápida las células epiteliales del aparato crónica. Los pacientes con enferme-
inactivación. Sus niveles en vías respiratorio secretan hacia la su- dad respiratoria exacerbada por as-
aéreas se pueden medir localmente perficie basal ácido 15-hidroxiei- pirina (AERD), producen un exceso
en esputo inducido, aire exhalado o cosapentaenoico (15-HETE). Tras de prostaglandina D2, aunque estos
en el lavado bronquial y nasal, mien- la estimulación con citocinas Th2 hallazgos se encuentran también en
tras que la producción sistémica (IL-4, IL-13), el epitelio respiratorio otros fenotipos de asma eosinofílica.
puede ser cuantificada en orina. del paciente asmático presenta una Durante una prueba de provocación
metaplasia mucosa y se amplifica la con aspirina, la broncoconstricción
La regulación del tono de las vías
producción de 15-HETE. Este últi- en estos pacientes está mediada por
respiratorias, su secreción o infla-
mo puede metabolizarse a eoxinas, el aumento en la producción local y
mación, involucra numerosos me-
isómeros de cisteinil leucotrienos. sistémica de cisteinil leucotrienos,
diadores (Figuras 1 y 2). El epitelio
La concentración de eoxinas (EXC4, lo cual constituye un hallazgo carac-
respiratorio produce prostaglandi-
EXD4 and EXE4) aumenta en conjun- terístico de esta enfermedad.
na E2 (PGE2), sla cual es secretada
to con cisteinil leucotrienos en niños
hacia su superficie apical. Se ha de- La integridad de la función pulmo-
con asma. Además, se ha observado
mostrado que su exceso puede pro- nar es mantenida por la PGE2, la cual
que los niveles de EXD4 and EXE4 se
mover lesión tisular disminuyendo inhibe la inflamación en concentra-
correlacionan con hiperreactividad
el aclaramiento de partículas sóli- ciones fisiológicas. Pero la PGE2 en
bronquial.
das por los macrófagos alveolares; altas concentraciones puede pro-
en niños asmáticos la producción Uno de los fenotipos de asma se
mover lesión tisular.
sistémica incrementada de PGE2 caracteriza por la sobrepro-
cse ha visto relacionada con una ducción de cisteinil leucotrienos. Otros mediadores lipídicos son
disminución concomitante de la Estos asmáticos tienen hipersensi- liberados por células activadas
eliminación de partículas de car- bilidad a los Anti Inflamatorios No únicamente. Estos actúan como
Mediadores lipídicos de hipersensibilidad e inflamación 79

(lipoxinas, resolvinas, protectinas)

y su biosíntesis requiere de la
interacción celular. Las oxilipinas
bioactivas también se generan de
Leukotrieno C4 Eoxina C4 ácidos grasos poli-insaturados por
especies reactivas de oxígeno en re-
acciones no enzimáticas. Una clase
aparte de mediadores lípidos son los
fosfolípidos y las ceramidas. El fac-
tor activador de plaquetas, un éter
Prostaglandina E2 Prostaglandina D2 de la fosfatidilcolina de alquilacetil
glicerol es el mediador más potente
de la anafilaxia y la broncoconstri-
cción. Las ceramidas son impor-
tantes constituyentes de la mem-
brana celular y ayudan a mediar la
apoptosis. Los mediadores lipídicos
Factor activador de Plaquetas Ceramida pueden establecer un puente entre
la respuesta inmune celular y las en-
Fig. 1 Las principales clases de mediadores lipídicos de la inflamación en las vías aéreas fermedades alérgicas.
son los cistenil leucotrienos, eoxinas y prostanglandinas. El factor activador de plaquetas
y ceramidas de igual forma son liberados durante la reacción alérgica. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Kaszuba M, Niżankowska-Mogilnic-
Células epiteliales respiratorias ka E, Szczeklik A. Targeted eicosanoid
lipidomics of exhaled breath conden-
sate provide a distinct pattern in the
aspirin-intolerant asthma phenotype.
1147.
Fig. 2 Los mediadores lipídicos son producidos en las vías aéreas por células 5. Haworth O, Levy BD. Endogenous lipid
estructurales e inflamatorias. En general, las células inflamatorias que infiltran los tejidos mediators in the resolution of airway
producen mediadores pro-inflamatorios, mientras que las células estructurales secretan inflammation. Eur Respir J 2007;30:980-
mediadores anti-inflamatorios. La excesiva producción de mediadores lipídicos por parte 950.
de las células epiteliales y macrófagos promueve la inflamación.
6. Vadas P, Gold M, Perelman B, Liss GM,
Lack G, Blyth T, et al. Platelet-activating
autacoides altamente activos pro- eosinófilos y células linfoide (PGE2).
factor, PAF acetylhydrolase, and severe
duciendo la quimioatracción de neu- Algunos proveen señales para anaphylaxis. N Engl J Med 2008;358:28-
trófilos (12-HETE, leucotrieno B4), la terminación de la inflamación 35.
80 Mediadores lipídicos de hipersensibilidad e inflamación

MEDIADORES LIPÍDICOS
20 EN LA RESOLUCIÓN DE
INFLAMACIONES ALÉRGICAS
Evangelos Andreakos
Academy of Athens
Athens, Greece
La persistente y no resuelta infla-

mación subyace en la patogenia M E N SA J ES CL AVE
de enfermedades alérgicas que • La inflamación no resuelta subyace en la patogenia de enfermedades

incluyen rinitis y asma, y determi- alérgicas.
nan la intensidad de los síntomas • La resolución de la inflamación, es un proceso activo, finamente
y la cronicidad de la enfermedad. organizado y complejo.
Los mecanismos que controlan la • La resolución de la inflamación involucra mecanismos
resolución de la inflamación han antiinflamatorios, regulación inmune, muerte celular y mecanismos
comenzado recientemente a ser di- relacionados con mediadores lipídicos.
lucidados. • Mediadores lipídicos proresolutivos especializados, derivados
del Omega 3, como las protectinas, resolvinas y maresinas son
La resolución es un proceso activo
mediadores claves en la resolución de la inflamación.
y altamente organizado, similar a
• Las enfermedades alérgicas son asociadas con defectos en la
la complejidad del comienzo y de
generación de SPMs.
la progresión de la inflamación.
• La producción de SPMs sintéticos o compuestos que estimulan su
Comienza tempranamente en la
producción son la promesa en la terapéutica del tratamiento de las
respuesta inflamatoria e involucra
enfermedades alérgicas.
la inducción de redes antiinflama-
torias y reguladoras, cuyo objetivo
es reducir las señales proinflama- oxigenación del ácido araquidónico as, promover la limpieza de cé-
torias e inducir los circuitos biosin- en prostaglandinas y leucotrienos lulas apoptóticas y de escombros
téticos que estimulan la producción ocurre durante la iniciación de la tisulares, y reparar el tejido dañado,
de mediadoras lipídicos proresolu- respuesta inflamatoria y es seguida llevando a la restauración de la ho-
tivos (SPMs, por sus siglas en in- por la generación de lipoxinas, lípi- meostasis.
glés) esenciales para retornar dos con propiedades antiinflama- Notablemente, SPMs derivados del
a la homeostasis. El equilibrio torias y proresolutivas, en un pro- Omega 3 contienen función antimi-
relativo entre pro y anti-inflama- ceso llamado “cambio de clase de crobiana. PD1, es inducido por TLRs
torio y respuestas pro-resolutivas, mediadores lipídicos”. Mientras la antivirales y exhibe una potente ac-
influenciadas por exposiciones respuesta inflamatoria progresa, se tividad antiviral, mientras que varias
ambientales y factores de estilo de empieza a observar la producción de protectinas y resolvinas mejoran las
vida, eventualmente determinan si SPMs, derivados del Omega 3 PU- defensas antibacteriales. Esto tiene
la respuesta inflamatoria persistirá FAs como las protectinas, resolvinas implicaciones significantes para el
o terminará. y maresinas (Figura 1). Estas actúan rol de los mediadores lipídicos en
El punto central de resolución de manera específica, mediante las exacerbaciones de las enferme-
de la inflamación son los lípidos receptores acoplados a proteína dades alérgicas, que son desenca-
bioactivos derivados de los ácidos G para revertir la vasodilatación y denadas por infecciones. La biosín-
grasos poliinsaturados del Omega suprimir la infiltración leucocitaria, tesis de SPMs es dependiente de la
3 y Omega 6 (PUFA). La temprana desactivar las células inflamatori- 5-lipooxigenasa y 12,15-lipooxi-
Mediadores lipídicos en la resolución de inflamaciones alérgicas 81

Inicio
Onset Resolución
Resolution
ω-6 ω-3
Lipoxinas
Lipoxins
Prostaglandinas
Prostaglandins Resolvinas
Resolvins
Leukotriennes
Leucotrienos Protectinas
Protectins
Termina
Termination
Inicio
Initiation Tiempo de respuesta
Inflammatory inflamatoria
response (Time)
Regreso a homeóstasis
Return to homeostasis
Fig. 1 Generación de eicosanoides y mediadores lipídicos pro-resolutivos a medida que la inflamación progresa. Mientras que la
respuesta inflamatoria avanza, sobreviene la producción de lípidos pro-resolutivos derivados del ácido omega 3 PUFA, tales como
las protectinas , resolvinas y maresinas. Esto actúa de manera orquestada para terminar la inflamación y asegurar la transición a la
homeostasis.
Airway lumen
Contaminantes
Pollutants
Cigarro
Smoke
Alérgeno
Allergen Virus
Virus Actividades pro-resolutivas de
Respiratory
Epitelio
INDUCERS OF PRORESOLVING
mediadores lípidos
LIPID MEDIATORS
epithelium
Respiratorio
Agonistas TLR
TLR agonists
ω3
Virus
Viruses 2 tipos
DHA, EPA Type 2 de inflamación
inflammation
ω6
Lipoxins
Lipoxinas
AA
Protectins
Protectinas
Protectins
Protectinas Resolvins
Resolvinas
Resolvins
Resolvinas Maresins
Maresinas
Maresins
Maresinas ILCs NEU Vasoconstrucción
Vasoconstriction
Desactivación Th2 Cyto
Cell deactivation Citocinas
kines
Supresión de llegada
Suppression de influx
of cell células
celular eI Defensas antimicrobianas
Antimicrobial defences
T cell apoptosis
Apoptosis cél. T
Vasoconstriction
Vasoconstricción
EOS
Inflamación
Chronic Citónica
inflammation MAC
Aumentoefferocytosis
Increased de eferocitosis
Limpieza decell
Apoptotic células apoptóticas
clearance
Producciónof
Production deIL-10
IL-10
Restitución
Tissue tisular
restitution
Atopy
ATOPÍA RESOLUCIÓN
RESOLUTION
Fig. 2 Actividades pro- resolutivas de lípidos bioactivos derivados de los ácidos grasos poliinsaturados omega 3 y omega 6 (PUFA), en
alergias respiratorias. Los mediadores lipídicos especializados pro-resolutivos (SPMs) son generados en respuesta a infecciones virales,
estimulación de los receptores tipo Toll (TLR) o inflamación tipo 2. Los SPMs actúan en forma conjunta para revertir la vasodilatación,
prevenir la infiltración de leucocitos, desactivar células inflamatorias incluyendo células TH2 y linfocitos de la respuesta innata,
estimular la función fagocitaria de células y los efectos antimicrobianos de los macrófagos, promover la limpieza de células apoptóticas
y detritus y reparar el tejido dañado, restaurando eventualmente la homeostasis. AA, ácido araquidónico; DHA, ácido docosahexanoico,
EPA, ácido eicosapentainóico; EOS, eosinófilos; MAC, macrófago; NEU neutrófilo. (Adaptado de Andreakos E. Asthma exacerbations:
a molecular dichotomy between antiviral and pro-inflammatory responses revealed; EMBO Mol Med. 2012;4 (12): 1231-3. Modificado
con permiso de Creative Common Attribution License or equivalent)
82 Mediadores lipídicos en la resolución de inflamaciones alérgicas

genasa, enzimas claves que reali- pacientes con asma y niveles bajos 2. Hamid Q, Tulic M. Immunobiol-
zan la oxigenación de los PUFAs. La de PD1, fueron observados durante ogy of asthma. Annu Rev Physiol
disponibilidad de sustratos, el mo- las exacerbaciones. PD1 y resolvi- 2009;71:489-507.
mento exacto de la expresión y de la nas D1 y E1 además se han usado 3. Levy BD, Serhan CN. Resolution
activación de estas y otras enzimas para promover la resolución de in- of acute inflammation in the lung.
claves, en última instancia determi- flamación alérgica de las vías aéreas Annu Rev Physiol 2014;76:467-492.
nará qué SPMs se producirán, dónde en modelos experimentales de ra- 4. Koltsida O, Karamnov S, Pyrillou
y cómo. tones. En función de la información K, Vickery T, Chairakaki AD, Tam-
Surgen evidencias que los SPMs son actual, SPMs pueden afectar múlti- vakopoulos C et al. Toll-like re-
esenciales para la resolución de la ples procesos durante la respuesta ceptor 7 stimulates production of
inflamación alérgica. La lipoxina A4 alérgica como se ilustra en la Figura specialized pro-resolving lipid me-
(LXA4) ha sido encontrada tanto en 2. En conclusión, aunque recién se diators and promotes resolution
secreciones nasales de pacientes está investigando, el campo de la of airway inflammation. EMBO Mol
con rinitis alérgica o rinosinusitis resolución de la inflamación genera Med 2013;5:762-775.
crónica, como en el lavado bron- expectativas para la aplicación de
5. Morita M, Kuba K, Ichikawa A, Na-
coalveolar y el aire exhalado de pa- SPMs o sustancias que estimulen su
kayama M, Katahira J, Iwamoto R,
cientes con asma, y se han vinculado producción para el tratamiento de
et al. The lipid mediator protectin
niveles bajos de LXA4 con la seve- enfermedades alérgicas.
D1 inhibits influenza virus replica-
ridad de la enfermedad. También se
tion and improves severe influenza.

ha demostrado que la LXA4 inhibe REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
la producción de IL 13 por células Cell 2013;153:112-125.
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resuelve la inflamación alérgica en Lipoxin A4 regulates natural killer Resolving inflammation: dual an-
roedores. De manera similar, la pro- cell and type 2 innate lymphoid cell ti-inflammatory and pro-resolution
tectina D1 (PD1) ha sido detectada activation in asthma. Sci Transl Med lipid mediators. Nat Rev Immunol
en el aire exhalado condensado de 2013;5:174ra26. 2008;8:349-361.
Mediadores lipídicos en la resolución de inflamaciones alérgicas 83

21 ALERGIA Y LAS
BARRERAS EPITELIALES
Stephen T. Holgate
University of Southampton
Southampton, UK
El asma es un desorden que

restringe la conducción de aire a M E N SA J ES CL AVE
través de las vías aéreas.
• El epitelio en el asma crónica semeja una herida crónica con

Se caracteriza por episodios de disminución de su función de barrera.
broncocontricción, superpuesta a • Esto se manifiesta como un aumento en la susceptibilidad al daño
una hiperrespuesta de la vía aérea generado por virus, la contaminación y por alergenos, sosteniendo
que generalmente responde a me- una reparación aberrante con mas inflamación y remodelación.
dicamentos broncodilatadores. • La compilación del crecimiento morfogenético epitelial y los
La inflamación es otra característica factores de transcripción sugieren la activación persistente de la
del asma, la cual, en un grado varia- unidad trófico mesenquimal epitelial (EMTU).
• Un nuevo abordaje para la prevención y el tratamiento podría
ble, responde a corticoides y se aso-
enfocarse en el incremento de la flexibilidad de la vía aérea, más que
cia frecuentemente con alergia.
suprimir la inflamación una vez presente.
Este concepto de alergia resultan- • Un ensamblaje inadecuado de las uniones estrechas intercelulares
do en inflamación mediada por IgE, ha sido demostrada en el asma, la dermatitis atópica y la rinosinusitis
mastocitos y eosinófilos, ha sido crónica.
fuertemente apoyada por células T
del subtipo Th2, capaces de liberar
ACTIVACIÓN DE LA UNIDAD TRÓFI- Nosotros nos referimos a esta in-
una matriz de citoquinas y quimioci-
CA MESÉNQUIMO- EPITELIAL teracción como unidad trófi-
nas ligadas a la cascada alérgica.
ca mesenquimo-epitelial (por sus
Sin embargo, este abordaje simplis- En adición a la inflamación, la fisi-
siglas en inglés EMTU), debido a
ta, no ha ido de la mano con estrate- opatología del Asma está domina- que muchos de los mecanismos de
gias terapeúticas dirigidas hacia los da por cambios estructurales que señalización son similares a los en-
componentes individuales de esta incluyen el daño epitelial, metapla- contrados durante el desarrollo del
cascada, por lo que si bien identi- sia mucosa, angiogénesis y proli- pulmón fetal.
fican a un subgrupo de pacientes feración del músculo liso. En el año
AUMENTO DE LA SUCEPTIBILIDAD
llamados respondedores, no ha pro- 2000, nosotros propusimos que
DEL EPITELIO ASMÁTICO AL DAÑO
porcionado una tratamiento ubicuo esas características estructurales
que calce para todos los pacientes. eran semejantes a una herida cróni- La vía aérea en el asma crónica es
ca de la vía aérea, en la que el daño más susceptible a lesiones, según lo
Estos poco alentadores resultados epitelial se acompaña de una pro- revelado por la mayoría de nuevos
originan el cuestionamiento que el ducción aberrante de mediadores y genes descubiertos por GWAS y que
actual modelo Th2 explique ade- son expresados preferentemente en
factores de crecimiento que no tan
cuadamente esta enfermedad y su el epitelio.
solo direccionan la remodelación,
amplio rango de manifestaciones.
sino que también sostienen la infla- También existe fuerte evidencia de
mación crónica (Figura 1). la expresión defectuosa de genes
84 Alergia y las barreras epiteliales

Aumento de la susceptibilidad del apitelio a los daños causado

por los agentes ambientales y productos de células inflamato-
rias.

Vasos sanguíneos
Músculo liso
Fig. 1 Representación esquemática de la unidad trófica mesenquimo-epitelial (EMTU) en el asma activa. El incremento de la
suceptibilidad del epitelio a agentes ambientales tales como alergenos con actividad biológica, virus respiratorios y la contaminación
en conjunto con el retraso en la reparación, dan origen a la secreción de factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas que ocasionan
tanto la remodelación de la pared, como la inflamación crónica de la vía aérea.
involucrados en vías antioxidativas Este mecanismo explica las exa- ciones graves.
que llevarían al daño titular de la vía cerbaciones del asma en relación a
En efecto, cuando se administra
aérea cuando es expuesta a virus y a cuadros virales, el efecto relativa-
IFNβ1α diariamente por 14 días,
la contaminación ambiental. Incluso mente débil de los corticoides y el
desde los primeros síntomas del res-
bajo condiciones basales, el epite- perfil inflamatorio mixto que consta
frío en un paciente asmático grave,
lio asmático muestra aumento de de neutrófilos/eosinófilos.
la expresión de biomarcadores de casi se suprimen las exacerbaciones
El defecto primario parece radicar post-virales, manteniendo a la vez,
apoptosis (caspasas, fragmento P85
en el primer paso que involucra la biomarcadores de defensa antivi-
de PARP), indicando la pérdida de
producción de interferones antivirales en la secreción respiratoria.
elasticidad de este epitelio.
rales (INFs) de tipo β y λ después de
Tanto en el niño como en el adulto, que el RNA viral de doble cadena se EL EPITELIO ASMÁTICO EXPRE-
la vía aérea asmática es más vulne- une al TLR3 microsomal (Figura 2). SA UNAALTERACIÓN DE LOS
rable a virus respiratorios comunes, FENÓMENOS DE REPARACIÓN
Al menos parte de este defecto
habitualmente inocuos, como los El epitelio también contribuye a la
puede ser explicado por el aumento
rhinovirus (RVs), adenovirus y coro- persistencia del asma, a través del
en la producción basal de TGFβ para
navirus. aumento de las vías de remode-
reducir la fosforilación de SMAD3
Al infectarse con subclases de RVs y para aumentar las señales nu- lación que originan una reparación
mayores y menores, las células cleares inhibitorias provenientes de aberrante. La sobreexpresión de la
epiteliales del asmático fallan en SOCS1 y 3. In vitro IFNβ exógeno familia de receptores del factor de
eliminar adecuadamente los virus, puede restaurar los mecanismos de crecimiento epidermal (EGF) y su
llevando a un aumento en la proli- defensa antivirales defectuosos del fosforilación en el epitelio asmático,
feración y muerte de células citotó- epitelio asmático, por lo que su uso aumenta en proporción con la grave-
xicas, además de la liberación de inhalatorio puede ser una nueva es- dad de la enfermedad, y no se acom-
mediadores inflamatorios. trategia terapéutica para exacerba- paña de una respuesta proliferativa
Alergia y las barreras epiteliales 85

Fig. 2 CEB: células

Rinovirus entra VRB desde VRA epiteliales bronqui-
ales en el asma cróni-
ca existe un defecto
CEB normales CEB asmáticas en la producción de
INFs antivirales por
parte de la inmuni-
Producción de INFβ Deficiencia de INFβ dad innata. Estos
INFs se producen
cuando TLR3, TLR5
Aumento de proteínas Sobrevivencia celular y TLR7 son activados
antivirales por ácidos nucleicos
Apoptosis virales, gatillando
Replicación viral
una respuesta an-
tiviral. Esto resulta
en aumento de la
Inhibición de replicación Muerte celular supervivencia viral,
Liberación de viriones
viral citoplástica replicación y even-
Eliminación de células tual destrucción
citotóxica de las cé-
infectadas Inflamación
lulas epiteliales con
la consiguiente lib-
eración de mediador
inflamatorios que
contribuyen a la ex-
acerbación. El defec-
Exacerbación
to parece localizarse
del Asma en el Paso 1 de la
cascada antiviral que
involucra defectos
en la señalización del
Factor Regulatorio
de Interferones (IRF) 3 sobre los genes regulatorios de INFs, resultando en la disminución de la producción de INF, en la reducción de la
señalización vía el receptor común de INFs y, por lo tanto, reducción de la amplificación de las señales antivirales vía IRF7 en el Paso 2. La
vía de IRF7 por si misma permanece intacta, por esta razón una pequeña cantidad de IFNβ logrando restaurar una respuesta antiviral com-
pleta como se muestra en el panel de la izquierda. Bajo este principio es que IFNb1α inhalado ha sido desarrollado para la prevención y el
tratamiento de las exacerbaciones de asma grave. (From Holgate S.T. Arshad SH, Roberts GC, Howarth PH et al. A new look at the pathogenesis
of asthma. Clin Sci. 2009; Reprinted with permission under the Creative Common Attribution License or equivalent).
apropiada, por la movilización hacia INADECUADO ENSAMBLE DE LAS como por la acción de alergenos con
el núcleo de las células epiteliales UNIONES INTERCELULARES EN actividad biológica (ej:proteasas),
de inhibidores del ciclo celular, tal EL ASMA infecciones virales y exposición a
como P21waf. El resultado neto de la contaminación, todo en conjunto
Hay evidencia creciente de que la
esto, es el retraso de la reparación perturba las uniones intercelulares.
función de barrera epitelial dada
del epitelio luego de la exposición a
por las uniones intercelulares, se en- ¿EL ASMA ES UN DESORDEN DE
injurias ambientales, aumentando
cuentra permanentemente alterada LA PERCEPCIÓN EPITELIAL DEL
la producción de factores de cre-
en el asma. AMBIENTE INHALADO?
cimiento profibróticos, angiogéni-
cos y miogénicos, tales como TGFβ Este defecto en la función de ba- Este epitelio pro-asmático puede
PDGFs, IGFs, FGFs and VEGFs que rrera persiste en cultivos de células originarse a raíz de la manera en la
finalmente llevan a la remodelación epiteliales diferenciadas. El paso que el epitelio percibe el ambiente
(5). El epitelio del niño asmático repetido de este defecto, indica una inhalatorio, se trata de una sensi-
expresa características similares. anormalidad intrínseca unida al au- bilidad alterada relacionada con la
Al cultivarlo como una monocapa mento de la metaplasia mucosa, a la expresión de factores de transcrip-
y sometido a una injuria, restituye reducción de la ciliogénesis y de la ción involucrados en la morfogéne-
lenta e incompletamente, sugirien- respuesta del sistema inmune inna- sis del pulmón fetal, tales como el
do que la anormalidad es intrínseca to. El aumento de la permeabilidad incremento de SPDEF secundario a
al asma y no está relacionada con la se ve reforzada por las interacciones la disminución de NKX2-1 (TTF-1).
edad. de células T dentro del epitelio, así El análisis de vías regulatorias ha
86 Alergia y las barreras epiteliales

Bacteria Alérgeno Epitelio

Virus dañado
Contaminante
Epitelio de la
mucosa
Cél. Epiteliales
activadas
Antígeno
procesado
Absorción y Expansión
procesamiento de respuesta Th2
antígenos respuesta de
Maduración DC memoria
Tráfico de cél.
dentríticas

Maduración y
migración TH2
Médula ósea
Diferenciación de
las células T
Presentación de Nódulo linfático

antigeno local
Fig. 3 Representación esquemática del rol de los factores de transcripción epiteliales involucrados en la morfogénesis del pulmón
fetal, tales como SPDEF, FoxA2, TTF1 que son capaces de interactuar con factores de transcripción clave de la cascada alérgica, tales
como STAT6, dirigiendo la metaplasia de la mucosa y orquestando la cronicidad de la inflamación de tipo Th2 y la remodelación tisular.
En el asma , el set point para la respuesta a injurias ambientales está alterado, reduciendo la flexibilidad de la vía aérea y aumentando el
escenario de herida crónica representado en la figura 1 y en el costado derecho de la figura de arriba. (Modificado con permiso de Holgate
S.T. The sentinel role of the airway epithelium in asthma pathogenesis. Immunol Rev 2011; 242: 205-219, with permission from Willey Blackwell.).
demostrado que adicionalmente a la vías que determinan manifestac- cells have a deficient innate immune
regulación del punto de ajuste (‘set- iones variables de la enfermedad y response to infection with rhinovirus. J
de la respuesta a diferentes inter- Expt Med 2005;201: 937-947.
point’) para la producción de moco
en células epiteliales, los mismos venciones. 4. Holgate ST. Innate and adaptive im-
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Todo esto lleva a la conclusión, que
pathogenesis of asthma. J Allergy Clin Du L, Keiser AR, et al. Airway epithelial
los diferentes subtipos de asma Immunol 2000;105 (2 Pt 1): 193-204. transcription factor NK2 homeobox 1
tienen su origen en la manera en la 3. Wark PA, Johnston SL, Bucchieri F, inhibits mucous cell metaplasia and Th2
que el epitelio "lee" el ambiente y Powell R, Puddicombe S, Laza-Stanca inflammation. Am J Respir Crit Care Med
traduce esto a lo largo de discretas V, et al. Asthmatic bronchial epithelial 2011; 184:421-429.
Alergia y las barreras epiteliales 87

22 PROTEASAS EPITELIALES Y
Ömer Kalayci
Hacettepe University School of Medicine
Ankara, Turkey
Las Proteasas consisten de de un

grupo de moléculas con diversos
efectos fisiológicos y patológicos. El
cuerpo humano está equipado con • Las proteasas son enzimas digestivas fisiológicamente importantes,
una gran variedad de inhibidores y generan péptidos desde precursores proteícos. De cualquier forma
de proteasas que controlan su acti- tanto las proteasas como los inhibidores de las mismas son jugadores
vidad. De cualquier forma estos activos de la inflamación.
inhibidores de proteasas pueden • Las proteasas pueden ser endógenas o exógenas. Casi todos los
también participar en la inflamación. alérgenos inhalables como el polen, ácaros y hongos tienen proteasas.
• Las proteasas ejercen su actividad a través de unos Receptores
Las Proteasas están presentes de
Activados por Proteasas, PAR 1-4, los cuales son sumamente relevantes
forma natural en todos los organ- en el Asma y otras Alergias.
ismos. Dependiendo de su sitio • Las proteasas deshacen las uniones intercelulares, pueden penetrar en
de acción catalítica, se denomi- los tejidos y activar de forma directa a las células, independientemente
nan serina-, cisteína-, aspartato-, y de las cascadas clásicas de activación.
metalo-proteasas. Las proteasas
endógenas son producidas por in-
flamación de otras células, las más
importantes las células cebadas fermedades alérgicas. (Tabla 1). La caliciformes y aumento en la pro-
(quimasa y triptasa), neutrófilos acción de las proteasas puede ser ducción de moco. (Figura 1).
(catepsina y elastasa) y células epi- mediada a través del Receptor de
teliales (trombina). Casi todos los Algunas de las acciones de la pro-
Activación de Proteasas (PAR) 1-4.
alérgenos incluyendo los ácaros del teasas son independientes de su
Ellos son receptores de unión a la receptor (PAR-independiente) y son
polvo, pólenes, hongos y cucara- proteína G y están presentes en to- básicamente funciones de proteasas
cha así como muchas bacterias por dos los tipos celulares. La ac- exógenas. Ellas aumentan la produ-
ejemplo el estafilococo aureus y vi- ciòn de las proteasas, dependientes cción de citocinas pro-inflamatorias
rus como el rinovirus y la influenza de PAR resulta en: un aumento en por parte de las células del epitelio
tienen actividad significativa de pro- la liberación de citocinas pro-in- respiratorio, activan a los eosinó-
teasas . flamatorias por parte de las células filos y aumentan la producción de
Fisiológicamente las proteasas fun- epiteliales, células endoteliales, cé- moco. Su actividad altamente rele-
cionan como enzimas digestivas, lulas inflamatorias, queratinocitos vante para las enfermedades alérgi-
producen péptidos activos a partir y fibroblastos; aumento en la pro- cas, es el efecto combinado de pro-
de sus precursores y generan in- ducción de IgE; angiogénesis, au- teasas sobre las uniones estrechas
munidad innata contra organismos mento en la migración, infiltración y celulares del epitelio y la adhesión
multicelulares como los parásitos, degranulación de células inflamato- de moléculas. Gracias a su habilidad
los cuales son muy grandes para ser rias; proliferación y contracción de para separar las uniones occludens
fagocitados.También participan en la musculatura lisa de la vía aérea; de las proteínas occludina y claudi-
procesos patológicos como las en- proliferación y activación de células na así como a la activación de MMP9
88 Proteasas epiteliales y enfermedades alérgicas

TABLA 1
Proteasas en inflamación (que activa otras proteasas celu-
lares), las proteasas pueden pene-
Origen Proteasa Mecanismo de acción Acciones
trar a través de las uniones interce-
Exógena Pólenes Dependiente de Ruptura de uniones estrechas lulares en la barrera de la mucosa
PAR Ruptura de uniones estrechas epitelial y la epidermis. Esto permite
Hongo
Independiente Adjuvantes de Th2 la entrada de moléculas alergénicas
Ácaros de PAR
Secreción de citocinas proin- a los tejidos, donde pueden ejercer
Cucaracha sus funciones las proteasas que
flamatorias
Hymenopteros Promoción de la síntesis de IgE contienen estos alergenos y de-
Bacterias Activación de: sencadenar actividad inmunológica
Virus células epiteliales
estimulante. Este concepto que
emerge recientemente, conlleva a la
queratinocitos
posibilidad de que la actividad de las
células inflamatorias
proteasas de los alérgenos pudiera
musculatura lisa de la vía aérea ser crítica, no solamente para man-
Endógena Trombina La mayoría Activación de tener la inflamación tisular obser-
Plasmina dependiente células endoteliales vada en las enfermedades alérgicas
de PAR si no también que sea importante
Triptasa células epiteliales
desencadenante de las mismas.
Quimasa queratinocitos Además esta penetración inicial de

Plasmina fibroblastos las proteasas puede generar sub-
Kalikreina musculatura lisa de la vía secuentemente la estimulación de
Tripsina aérea una gran variedad de células no de-
Todas las células pendientes de anticuerpos IgE ni de
Elastasa
otros mecanismos inmunológicos.
Catepsina G
*(PAR) Protease Activated Receptor: Receptor Activado por Proteasas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Jacquet A. Interactions of airway
epithelium with protease allergens
in the allergic response. Clin Exp Al-
lergy 2011;41:305-311.
PAR 2. Birben E, Sackesen C, Turgutoglu
PAR
N, Kalayci O. The role of SPINK5
Rupturas de las
uniones estrechas
in asthma related physiological
events in the airway epithelium.
Respir Med 2012;106:349-55.
Estimulación 3. Takai T, Shigaku I. Barrier Dys-
del epitelio function Caused by Environmen-
tal Proteases in the Pathogenesis
PAR of Allergic Diseases. Allergol Int
2011;60:25-35.
Célula cebada
Eosinófilo Endotelio Neutrófilo
Proteasa exógena
Proteasa endógena
Músculo liso de ls vía aérea
Fig. 1 Acción de las Proteasas mediadas por Receptor Activado por Proteasas (PAR)
Proteasas epiteliales y enfermedades alérgicas 89

MECANISMOS
23 INMUNORREGULADORES EN LAS
Willem van de Veen Mübeccel Akdis

Swiss Institute of Allergy and Asthma Research, University of Zürich
Davos, Switzerland
La alergia se caracteriza por

una respuesta dominante Th2 M E N SA J ES CL AVE
alérgeno-específica y su conse-
• Se ha estudiado la tolerancia inmune a los alérgenos en pacientes que
cuente inducción de IgE. Son mu-

reciben inmunoterapia específica con alérgenos (AIT) y en modelos de
chos los factores que influyen en la
exposición elevada a alérgenos, como los apicultores y los dueños de
fisiopatología de las enfermedades gatos.
alérgicas, incluyendo la suscepti- • El primer evento en la tolerancia inmune a los alérgenos es la
bilidad genética, la vía/momento/ desensibilización precoz de los mastocitos y basófilos
dosis de la exposición al alérgeno, • Es esencial la inducción de linfocitos T reguladores (Treg) alérgeno-
las características estructurales del específicos caracterizados por la expresión de múltiples factores
alérgeno y la exposición a los micro- supresores: CD25, CTLA-4, PD1, RUNX, HR2, IL-10 y TGF-beta
organismos. • Se ha descrito la inducción de linfocitos Breg productores de IL-10 tras
la exposición a dosis elevadas de Ag y tras la administración de AIT,
En las últimas décadas, los meca- junto con un incremento en la producción de IgG4 alérgeno-específica,
nismos de inmunorregulación que que se relaciona específicamente con los linfocitos Breg productores de
pueden mediar la tolerancia de los IL-10
seres humanos a los alérgenos han • En el proceso de tolerancia a los alérgenos también se produce una
sido objeto de una intensa investi- disminución de la activación y migración de los eosinófilos, los basófilos
gación. Estos mecanismos se han y los mastocitos a los tejidos afectados
evaluado en pacientes que reci-
bían inmunoterapia específica con
alérgenos (AIT), a la vez que en suje- Los linfocitos Treg y Breg desem- efectores a través de la supresión
tos sanos expuestos a dosis elevadas peñan un papel clave en la inducción de vías co-estimuladoras de estas
de alérgenos, como los apicultores o y el mantenimiento de la tolerancia células, e indirectamente mediante
las personas que tienen un gato. En frente a los alérgenos. Estas células la supresión de la capacidad de pre-
estos modelos humanos in vivo se producen citocinas inmunorregu- sentación de antígenos de las DC. La
ha demostrado que los mecanismos ladoras, como la IL-10 y el TGF-β. IL-10 también suprime la activación
que conducen a la tolerancia pe- TGF-β es una citocina pleiotrópica de los mastocitos y de los eosinófi-
riférica a los alérgenos incluyen una que posee un amplio abanico de los, interviniendo así en las respues-
desensibilización precoz de los mas- funciones, entre las que se incluyen tas inmediatas y tardías. Tanto los
tocitos y basófilos, la inducción de la supresión de la proliferación y linfocitos Treg como los Breg con-
linfocitos T y B reguladores (Treg y diferenciación de los linfocitos T tribuyen a la producción de IgG4 y a
Breg), la regulación de la producción y B, así como el control de la infla- la supresión de la producción de IgE.
de inmunoglobulinas alérgeno-es- mación y de la remodelación de las Las células Breg 1 (Br1) inducibles,
pecíficas y la interferencia con la vías respiratorias. Por su parte, la que producen IL10, están desviadas
migración y la activación de los eo- IL-10 es una citocina antiinflamato- hacia la producción de anticuerpos
sinófilos, mastocitos y basófilos tisu- ria clave, que inhibe directamente antiinflamatorios IgG4. Estas célu-
lares. la activación de los linfocitos T las pueden desempeñar un papel
90 Mecanismos inmunorreguladores en las enfermedades alérgicas

Supresión del reclutamiento

Suppression (homing)
of Th2 cell
tisular dehoming
los linfocitos Th2
to tissues
Células endoteliales
Endothelial cells Fig. 1 Papel de los linfocitos Treg y
Breg en la supresión de la inflamación
Producción de alérgica. Los linfocitos Treg y sus citocinas,
IgG4 production
IgG4 Producción de fundamentalmente la IL-10 y el TGF-β
IgE
IgG4 production ssuprimen la respuesta inmunitaria Th2
TReg y controlan las enfermedades alérgicas
Br1 IL-10 B cell mediante distintos mecanismos. Las
TGF-β flechas negras indican los efectos
reguladores y supresores de los linfocitos
IL-10 Treg sobre: los linfocitos B, induciendo la
producción de IgG4 e IgA y suprimiendo
la de IgE; los linfocitos Th2, mediante
la supresión de la proliferación y el
reclutamiento (homing) tisular; los
IL-4
Th2 IL-13 mastocitos, basófilos y eosinófilos, a
Mastocito
mast cell Basófilo
basophil Eosinófilo
eosinophil través de efectos supresores directos
IL-3 e indirectos; y sobre la activación y las
IL-4 propiedades proinflamatorias de las
IL-5 células epiteliales, mediante supresión
IL-9 directa e indirecta. Además, los linfocitos
Br1, que producen IL-10, suprimen a los

linfocitos T efectores y contribuyen a la
Efectos supresores directos e indirectos sobre síntesis de IgG4.
Direct and indirect suppressive effects on
mastmastocitos, basófilos y eosinófilos
cells, basophils and eosinophils
en la inducción de tolerancia a los basófilos mediada por FcεRI. La his- 3. Novak N, Mete N, Bussmann C, Maintz
alérgenos, puesto que se ha obser- tamina puede ser liberada por los L, Bieber T, Akdis M et al. Early suppres-
vado un incremento en el número de basófilos que se activan durante la sion of basophil activation during aller-
linfocitos B productores de IL-10 es- AIT y es capaz de regular también gen-specific immunotherapy by hista-
pecíficos para el alérgeno del vene- las respuestas de los linfocitos T. mine receptor 2. J Allergy Clin Immunol
Los HR2 inhiben tanto las respues- 2012;130:1153-1158.
no de abeja, la fosfolipasa A2, en los
apicultores alérgicos al veneno de la tas Th1 como las Th2. Por lo tanto, 4. van de Veen W, Stanic B, Yaman G,
abeja que recibieron AIT. parece que los HR2 suponen un Wawrzyniak M, Söllner S, Akdis DG
mediador clave en la supresión de et al. IgG4 production is confined to
La susceptibilidad de los mastocitos human IL-10-producing regulatory B
las respuestas Th2 y en la inducción
y los basófilos a la desgranulación cells that suppress antigen-specific im-
de tolerancia a los alérgenos. Es
inducida por los alérgenos se reduce mune responses. J Allergy Clin Immunol
esencial realizar una intensa inves-
ya tras la primera inyección de AIT. tigación en esta área para conocer
2013;131:1204-1212.
Esto puede ser el resultado de una por completo las vías moleculares 5. Akdis CA, Akdis M. Mechanisms of al-
degranulación subclínica de estas de la tolerancia a los alérgenos. lergen-specific immunotherapy. J Aller-
células causada por el alérgeno, gy Clin Immunol 2011;127:18-27.
que conlleva un incremento en los REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 6. Radulovic S, Jacobson MR, Durham
umbrales de activación observa- 1. Meiler F, Zumkehr J, Klunker S, Rückert SR, Nouri-Aria KT. Grass pollen immu-
dos . Además, se ha observado, en B, Akdis C.A, Akdis M. In vivo switch notherapy induces Foxp3-expressing
las primeras seis horas tras la ad- to IL-10-secreting T regulatory cells in CD4+ CD25+ cells in the nasal mucosa.
ministración de inmunoterapia con high dose allergen exposure. J Exp Med J Allergy Clin Immunol 2008;121:1467-
2008;205:2887-2898.
venenos, un rápido incremento en 1472.
la expresión del receptor H2 de 2. O'Mahony L, Akdis M, Akdis CA. Reg-
ulation of the immune response and 7. Akdis M, Akdis CA. Therapeutic ma-
histamina (HR2) en los basófilos. inflammation by histamine and hista- nipulation of immune tolerance in
La activación de los HR2 es capaz mine receptors. J Allergy Clin Immunol allergic disease. Nat Rev Drug Discov
de suprimir la degranulación de los 2011;12:1153-1162. 2009;8:645-660.
Mecanismos inmunorreguladores en las enfermedades alérgicas 91

LA REGULACIÓN
24 NEURO-INMUNE DE LA
INFLAMACIÓN ALÉRGICA
Harald Renz
Philipps-University of Marburg
Marburg, Germany
La fisiopatología del asma es com-

pleja y heterogénea mostrando va- M E N SA J ES CL AVE
riabilidad interindividual, así como • Las respuestas neurogenéticas desbalanceadas pueden contribuir a
la patogénesis de las enfermedades alérgicas y otras enfermedades
intraindividual. Además de la inten-

sa desregulación en las funciones inflamatorias.
inmunes innatas y adaptativas, las • El reflejo axónico participa en la respuesta inflamatoria aguda de
respuestas neurogénicas desba- la rinitis alérgica y del asma y es más grave en pacientes asmáticos
lanceadas contribuyen substancial- debido un alto grado de plasticidad neuronal.
mente a la enfermedad. (Figura 1). • Se encontraron altos niveles de neurotrofinas en pacientes
asmáticos, que desempeñan un papel crucial en la persistencia
La hiperreactividad de las vías de la eosinofilia, la inflamación mediada por Th2, activación de
aéreas es considerada el sello ca- mastocitos, mientras que incrementan la producción de IgE por los
racterístico del asma. La contracti- linfocitos B.
lidad de las células del músculo liso • Existe una urgente necesidad del desarrollo de marcadores
bronquial es controlada por varios biológicos que evalúen el estado de desregulación en pacientes
tipos de neuronas incluyendo las asmáticos, junto con el desarrollo de enfoques terapéuticos
neuronas simpáticas (adrenérgi- novedosos que tengan como objetivo restablecer la homeostasis
ca), parasimpáticas (colinérgica) neurogénica.
y no adrenérgica-no colinérgicas
(NANC). Esta clase de neuronas son
parte de la red de inervación de las
vías aéreas y de los pulmones.
Las neuronas controlan las funcio-
nes de los pulmones a través del Sistema Nervioso
reflejo axónico (Figura 2). Esto se
explica mejor con las neuronas sen-
soriales, las cuales toman las señales Fenotipo
Neurotrofinas
estimulatorias en las vías respira- Alérgico
torias y las transmiten al sistema
nervioso central (SNC) a través de
las neuronas sensoriales. Entre los Sistema
estímulos capaces de excitar a estas Inmune
neuronas tenemos a contaminantes
no específicos como las partículas
del humo de tabaco, el ozono, NO2
(dióxido de nitrógeno), así como tam-
bién señales causadas por microbios Fig. 1 Las neurotrofinas contribuyen a la comunicación bidireccional entre los
o alérgenos. El daño celular causado nervios y el sistema inmune..
92 La regulación neuro-inmune de la inflamación alérgica

Desencadenante
Estímulo
Alérgenos
Virus(VSR)
Ozono
Humo de cigarro
Vía aérea
Epitelio
Ganglio
Neuropéptidos
sensorial
Neuroinflamación

• extravasión plasmática
• broncoconstricción
• quimiotaxis
• activación de las células
del sistema inmune
SNC • degranulación de mas-
tocitos
Fig. 2 Inflamación neurogénica - El reflejo axónico
Baja afinidad Unión de alta afinidad

por infecciones y por replicaciones
virales es un importante desenca-
NGF BDNF
denante del reflejo axónico. Las
NT-3 NT-4 BDNF
señales de los nervios eferentes son
NGF NT-4 NT-3
enviadas de regreso desde el cuerpo
celular de las neuronas hacia la pe-
riferia del pulmón. Dentro del cuer-
po celular se producen y almacenan
Cell membrane
neuropéptidos. El bombardeo afe-
rente de las neuronas desencadena
no sólo la producción, sino también
el transporte retrógrado de estos
p75NTR neuropéptidos de vuelta al lugar
TrkA TrkB TrkC de la irritación y activación. Estos
péptidos liberados localmente (que
p75NTR ↔ Cooperación de Trk?
incluye taquiquinina, neuro- quinina
y otros) desempeñan un papel im-
Fig. 3 Neurotrofinas y receptores. portante como mediadores de even-
tos proinflamatorios agudos como la
vasodilatación, el reclutamiento de
células inflamatorias, la activación
de mastocitos y eosinófilos, y otros.
Por ello, el reflejo axónico es un
ejemplo importante de como las
La regulación neuro-inmune de la inflamación alérgica 93

TABLA 1 2. Nockher WA1, Renz H. Neurotro-

phins and asthma: novel insight
La familia de los FCN ( NGF) por sus siglas en inglés) y sus receptores en el asma into neuroimmune interaction. J Al-
lergy Clin Immunol 2006;117:67-71.
Aumento de la inflamación por TH-2 (FCN, p75)
3. Braun A, Appel E, Baruch R, Herz
Estímulos anti-apoptosis (FCN, FNDC, p75) U, Botchkarev V, Paus R, et al. Role
• Eosinófilos of nerve growth factor in a mouse
model of allergic airway inflam-
• Células plasmáticas pulmonares mation and asthma. Eur J Immunol
1998;28:3240-3251.
Broncoconstricción (FCN, p75)
4. Braun A, Lommatzsch M, Manns-
Control neuronal de la hiperreactividad de las vías aéreas (FNDC) feldt A, Neuhaus-Steinmetz U,
Fischer A, Schnoy N, et al. Cellular
Epitelialización sources of enhanced brain-derived
neurotrophic factor production in
a mouse model of allergic inflam-
neuronas participan activamente en Un importante avance para com- mation. Am J Respir Cell Mol Biol
la respuesta inflamatoria aguda en prender mejor el componente neu- 1999;21:537-546.
la rinitis o el asma. rogénico del asma fue la descripción 5. Kerzel S, Päth G, Nockher WA,
del incremento de los niveles de Quarcoo D, Raap U, Groneberg DA,
El reflejo axónico se agrava en pa-
neurotrofinas en pacientes asmáti- et al. Pan-neurotrophin receptor

cientes asmáticos debido al alto cos (observado en esputo, lavado p75 contributes to neuronal hyper-
grado de plasticidad neuronal ob- broncoalveolar -LBA ó BAL-, tejidos, reactivity and airway inflammation
servada en muchas enfermedades sangre). Más estudios mecanísticos in a murine model of experimental
crónicas. El desarrollo de la red desarrollados en humanos y ratones asthma. Am J Respir Cell Mol Biol
neuronal periférica, el estado de revelan además que el FCN y el 2003;28:170-178.
activación, y la diferenciación de FNDC desempeñan un papel crucial 6. Nassenstein C, Braun A, Erpen-
neuronas y diversos subtipos están en la persistencia de la eosinofilia, beck VJ, Lommatzsch M, Schmidt
rigurosamente controlados por otro la inflamación mediada por Th2, S, Krug N, et al. The neurotrophins
grupo de mediadores denominados activación de mastocitos, mientras nerve growth factor, brain-derived
neurotrofinas (Gráfico 3). Las neu- que incrementan la producción de neurotrophic factor, neurotro-
rotrofinas pertenecen a una familia IgE por los linfocitos B. Por lo tanto, phin-3, and neurotrophin-4 are
de mediadores que controlan las las neurotrofinas son consideradas survival and activation factors for
funciones neuronales y además, como los principales actores en la eosinophils in patients with aller-
ejercen importantes mecanismos persistencia de una respuesta in- gic bronchial asthma. J Exp Med
efectores en muchas otras células, 2003;198:455-467.
flamatoria previamente existente
incluyendo las células del sistema (Tabla 1). 7. Abram M, Wegmann M, Fokuhl V,
inmune. El prototipo de la fami- Sonar S, Luger EO, Kerzel S, et al.
Existe una urgente necesidad del Nerve growth factor and neurotro-
lia de las neurotrofinas es el Fac-
desarrollo de mejores herramientas phin-3 mediate survival of pulmo-
tor de Crecimiento Nervioso (FCN
de diagnóstico para evaluar el esta- nary plasma cells during the aller-
ó por sus siglas en inglés NGF). El
do de desregulación en pacientes gic airway inflammation. J Immunol
Factor Neurotrófico Derivado del
asmáticos. El desarrollo de marca- 2009;182:4705-4712.
Cerebro (FNDC ó por sus siglas en
dores biológicos innovadores debe 8. Sonar SS, Schwinge D, Kilic A,
inglés BDNF) y otros miembros de
ir mano a mano con el desarrollo de Yildirim AO, Conrad ML, Seidler K,
esta familia han sido también ex- enfoques terapéuticos novedosos et al. Nerve growth factor enhanc-
tensamente estudiados. Las neu- que tengan como objetivo resta- es Clara cell proliferation after lung
rotrofinas dan señales a través de blecer la homeostasis neurogénica injury. Eur Respir J 2010;36:105-
dos diferentes clases de receptores, en esta enfermedad. 115.
el receptor pan-neurotrófico p75
9. Hahn C1, Islamian AP, Renz H,
y los receptores neurotróficos de REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Nockher WA. Airway epithelial
alta afinidad TRKA, B y C. Además, 1. Nockher WA1, Renz H. Neurotro- cells produce neurotrophins and
estos receptores se muestran en phins in allergic diseases: from neu- promote the survival of eosin-
diferentes grados y se extienden a ronal growth factors to intercel- ophils during allergic airway in-
células del sistema inmune innato y lular signaling molecules. J Allergy flammation. J Allergy Clin Immunol
adaptativo. Clin Immunol 2006;117:583-589. 2006;117:787-794.
94 La regulación neuro-inmune de la inflamación alérgica

25 VÍA AÉREA UNIFICADA Y

REGULACIÓN INMUNE
Claus Bachert
University of Ghent
Ghent, Belgium
Está bien establecido que las vías

respiratorias altas e inferiores es- M E N SA J ES CL AVE
tán unidas entre sí, por lo tanto, los
• Las vías aéreas superiores e inferiores están a menudo enfermas al

llamamos "Vías Aéreas Unificadas".
mismo tiempo.
El desarrollo de asma comienza en
• Un alto porcentaje de los niños pequeños con asma están
general, tempranamente en a vida,
sensibilizados a alérgenos inhalables.
y el asma se manifiesta antes de los
• Existe un aumento de riesgo para desarrollar asma de aparición
16 años; usualmente, este inicio
tardía en pacientes con rinosinusitis crónica.
temprano del asma es precedido por
• Estos pacientes a menudo no son atópicos, pero expresan IgE a
síntomas de rinitis. Más del 80% de entero-toxinas estafilocócicas.
los niños con asma están sensibiliza- • Además de alérgenos inhalantes IgE específica para entero-toxinas-
dos a alérgenos, y la atopia en este estafilocócicas, está relacionada con el asma.
grupo de edad aumenta la morbili-
dad de la enfermedad. Además, la
atopia juega un papel crítico en el síntomas de rinitis alérgica, los pa- das. Estas células así armadas con
inicio de los ataques de asma en este cientes mayores con asma a menudo IgE liberan mediadores específicos
grupo de edad, en particular durante sufren de enfermedad sinusal con y citoquinas tras el contacto con el
infección viral. También en una eta- síntomas como obstrucción nasal, alérgeno,. Con el predominio de las
pa posterior de la vida, la rinitis es pérdida del olfato y dolor facial/ce- células Th2 y se orquestra una in-
un potente predictor del asma, y la falea. CRS pueden ser diferenciada flamación de tipo eosinofílica, que
atopia, aumenta significativamente en CRS sin pólipos nasales (CRSsNP) involucra interleucinas clave (ILs),
el riesgo para el desarrollo de asma y con pólipos nasales (CRSwNP), con tales como IL-4 e IL-5. Mecanismos
de comienzo tardía. base en los síntomas (la pérdida del muy similares, a pesar de que los
Un estudio reciente epidemiológico olfato es típico para CRSwNP, dolor pacientes con CRSwNP a menudo
en toda Europa sobre la prevalencia de cabeza y dolor facial son típicos no son atópicos, también prevalece
de la rinosinusitis crónica (por sus para CRSsNP) y con base en la en- en los asmáticos de aparición tar-
siglas en inglés, CRS), una enferme- doscopia nasal (presencia de pólipos día con enfermedad sinusal. Entre
dad que se manifiesta en la nariz y nasales bilaterales) y la tomografía el grupo de pólipos nasales, espe-
los senos paranasales, confirmó la computarizada. De estos fenotipos, cialmente el endotipo positivo para
bien conocida asociación entre la CRSwNP tiene un claro incremen- IL-5, muestra predominantemente
to en el riesgo de comorbilidad con una inflamación eosinofílica, y tiene
rinitis alérgica y el asma de aparición
asma en poblaciones caucásicas. un alto riesgo para la comorbilidad
temprana, pero también demostró
un claro aumento en el riesgo de La Enfermedad alérgica de las vías asma (hasta en 70%). En estos pa-
padecer asma de aparición tardía respiratorias se caracteriza por la cientes, la IgE sérica total a menudo
en pacientes con CRS. Así, mientras síntesis de moléculas de IgE en la se ve incrementada, independiente
que los pacientes más jóvenes con mucosa, que se fijan en las células de la condición atópica del paciente.
asma con frecuencia se quejan de dendríticas y en las células ceba- Anticuerpos IgE frente a super-
Vía aérea unificada y regulación inmune 95

(CRS) RSC: Rinosinusitis crónica
No alergias nasales, CRS
Alergias nasales, no CRS
Alergias nasales, CRS

Sinusitis y/o alergias nasales

Fig. 1 La asociación (proporción del riesgo relativo, con un intervalo de confianza del 95% ) de asma temprana y la de aparición tardía
con alergia nasal (asma de aparición temprana) y la rinosinusitis crónica (asma de aparición tardía). (Modificado con permiso de Jarvis
D, Newson R, Lotvall J,et al. Asthma in adults and its association with chronic rhinosinusitis: The GA2LEN survey in Europe. Allergy
2012;67:91-98, con permiso de from Willey Blackwell)
SAE-IgE
0 1
IFNg Casos: 15 Fig. 2 Árbol de clasificación para

Controles:10 comorbilidades de asma en pacientes
5.8 (1.8 29.6) con pólipos nasales : positivos a SE-IgE
0 1
(clasificación categórica determinante) se
asocia con un riesgo significativamente
mayor de sufrir de asma concomitante.
IL 17 Casos: 0 (Modificado de J Allergy Clin Immunol,
Controles: 14 126/5, Bachert C, Zhang N, Holtappels
0.12 (0.03 3) G,Presence of IL-5 protein and IgE-
0 1 antibodies to staphylococcal enterotoxins
in nasal polyps is associated with co-
morbid asthma, 962-968, Copyright 2010,
Casos: 3 Casos: 6 with permission from Elsevier.)
Controles:17 Controles: 4
Ref. 5.1 (1.4 38)
96 Vía aérea y regulación inmune

1.0 local por lo tanto necesita ser reco-

nocida como un importante me-
diador de la enfermedad de las vías
Controles
No grave respiratorias. Las herramientas de
0.5
diagnóstico del asma deben incluir
GP-IgE Pos
SE-IgE Neg preguntas sobre síntomas nasales y
sinusales, eosinófilos en sangre, IgE
0.0 HDM-IgE Pos total y anticuerpos IgE específicos
HDM-IgE Neg
frente a alérgenos inhalantes y SEs
SE-IgE Pos
GP-IgE Neg también en sujetos no atópicos. El
-0.5
tratamiento de las vías respirato-
Grave
rias superiores en estos pacientes
podría apoyar, el manejo de las vías
respiratorias inferiores, y por lo tan-
-1.0 to debe ser parte de la estrategia
-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 terapéutica individual.
Fig. 3 Mapa de análisis de múltiples correspondencias factoriales con intervalo de
confianza del 95%, situando las relaciones entre los parámetros y gravedad de la REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

enfermedad. SE-IgE está situado cerca de asma grave, mientras que IgE de polen de pasto 1. Shaaban R, Zureik M, Soussan D, Neu-
(GP) y del ácaro del polvo casero (HDM) se sitúan cerca del asma no grave. (Reprinted kirch C, Heinrich J, Sunyer J, et al. Rhi-
from J Allergy Clin Immunol, 130/2, Bachert C,van Steen K, Zhang N, Specific IgE against nitis and onset of asthma: a longitu-
Staphylococcus aureus enterotoxins: an independent risk factor for asthma, 376-381, dinal population-based study. Lancet
Copyright 2012, with permission from Elsevier.) 2008;372:1049-1057.
2. Jarvis D, Newson R, Lotval J, Hastan
D, Tomassen P, Bousquet PJ, Bousquet
J, et al. Asthma in adults and its asso-
ciation with chronic rhinosinusitis:
The GA2LEN survey in Europe. Allergy
2012;67:91-98.
3. Bachert C, Zhang N, Holtappels G, De
Lobel L, van Cauwenberge P, Shixi L, et
al. Presence of IL-5 protein and IgE-an-
tibodies to staphylococcal enterotox-
ins in nasal polyps is associated with
co-morbid asthma. J Allergy Clin Immu-
nol 2010;126:962-968.
4. Bachert C, van Steen K,Zhang N,
Fig. 4 Proporciones para presencia de asma para cada uno de los terciles de suero
Holtappels G,, Cattaert T, Maus B, et al.
SE-IgE en un Estudio pan-Europeo involucrando aproximadamente 3000 pacientes. La
concentración de SE-IgE es asociado significativamente con aumento de riesgo de sufrir Specific IgE against Staphylococcus au-
asma (Modificado con permiso de Tomassen P, Jarvis D, Newson R, et al.Staphylococcus reus enterotoxins: an independent risk
aureus enterotoxin specific IgE and its association with asthma in the general population: factor for asthma. J Allergy Clin Immunol
a GA2LEN. Study. Allergy 2013;68:1289-97, with permission from Willey Blackwell.) 2012;130:376-381.
5. Tomassen P, Jarvis D, Newson R, Van
Ree R, Forsberg R, Howarth P, et al.
antígenos de Staphylococcus aureus dentro de los últimos 12 meses, y Staphylococcus aureus enterotoxin
(SE-IgE) pueden ser detectados en con los parámetros de función pul- specific IgE and its association with
una gran proporción de estos pa- monar. Además de los anticuerpos asthma in the general population: a
cientes en las vías aéreas supe- IgE frente a alergenos inhalados, GA²LEN. Study. Allergy 2013;68:1289-
riores, pero también en el suero, con los anticuerpos SE-IgE son también 97
el aumento de la gravedad del asma. asociados con un mayor riesgo de 6. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert
Anticuerpos SE-IgE están asociados asma en la población general euro- C, Alobid I, Baroody F et al. Europe-
significativamente con asma grave, pea, de acuerdo a un reciente estu- an Position Paper on Rhinosinusitis
con el uso de corticoesteroides dio epidemiológico que investigo and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl
orales, con las hospitalizaciones más de 55.000 pacientes. La IgE 2012;23:1-298.
Vía aérea unificada y regulación inmune 97

LA GENÉTICA DE LA
26 ALERGIA
Stephan Weidinger
University Hospital Schleswig-Holstein
Kiel, Germany
Las enfermedades atópicas (ecce-

ma, asma, rinitis) afectan un número M E N SA J ES CL AVE
cada vez mayor de individuos a nivel • La investigación epidemiológica y genética ha proporcionado
mundial y representan un proble- evidencia firme de la existencia de determinantes genéticos de

ma de salud global. Las investiga- enfermedades atópicas, con una heredabilidad reportada por
ciones epidemiológicas y genéticas encima del 80%.
han proporcionado evidencia firme • Las enfermedades atópicas son complejas, con rasgos poligénicos
acerca de la existencia de determi- influenciados por múltiples genes de patogénesis.
nantes genéticos de enfermedades • Resultados de estudios que usan la asociación del mapeo de alta
atópicas con una herencia repor- densidad sugieren que los eventos en el epitelio y en la función de
tada hasta del 80% (Figura 1). Las la inmunidad innata son los mayores conductores de la patogénesis.
enfermedades atópicas son rasgos • La detección de las interacciones entre los genes susceptibles y los
poligénicos, complejos, influencia- desencadenantes ambientales a los largo del tiempo, así como la
dos por múltiples genes; como para identificación de factores epigenéticos como una potencial fuente
otros rasgos complejos, la identifi- subestimada de herencia oculta, serán los mayores objetivos para
cación de los genes causantes se ve los próximos años.
obstaculizada por fenotipos dife-
rentes, locus heterogéneos, pene-
trancia incompleta e interacción con ejemplo las alteraciones hereda- moleculares compartidos e ilustran-
factores no genéticos desconocidos, das de proteínas estructurales son do la necesidad de una clasificación
así como la hasta ahora pobremente los mayores responsables de la pa- más precisa de las enfermedades
entendida interrelación de estas togénesis. Con la excepción de unos alérgicas en función de su fenoti-
enfermedades entre si y con la IgE. pocos loci individuales que ejercen po y de su base molecular (Figura
Recientemente se ha vuelto posible grandes efectos en algunos fenoti- 3). Es de destacar que el incremen-
descifrar mediante el mapeo de alta pos, por ejemplo mutaciones de fila- to observado en la prevalencia de
densidad, la etiología poligénica de grina en dermatitis atópica (Figura enfermedades alérgicas no es pri-
algunas enfermedades complejas, 2), la ma- yoría de los loci ejercen mariamente genético, sino que es
permitiendo un avance en la defi- efectos más modestos cuando son debido a los cambios drásticos en
nición de genes productores de en- considerados de manera aislada, y a las condiciones ambientales y en
fermedad y arrojando resultados pesar del gran progreso en el campo, el estilo de vida moderna que hacen
con una riqueza sin precedentes, sólo una pequeña proporción de la que una vulnerabilidad genética se
todo esto aunado a un nivel de re- herencia total es explicada por fac- manifiesta. La detección de interac-
productibilidad sorprendentemente tores de riesgo ya conocidos. Cada ciones moleculares entre los genes
alto; en cuanto a las enfermedades vez es más evidente que los factores susceptibles y los desencadenantes
alérgicas, los resultados de estos genéticos en las entidades más co- ambientales y la identificación de
estudios, sugieren que la intera- munes suelen solaparse en lugar factores epigenéticos como una
ccion de la inmunidad innata con de proporcionar discriminadores potencial fuente de herencia oculta
las alteraciones del epitelio por directos que sugieran mecanismos serán las mayores tareas para los
98 La genética de la alergia
1
MZ
MC DZ
DC
H: 0.82-0.96
0,8 0,86
H: 0.60-0.79
0,76
H: 0.55-0.71
H: 0.40-0.65
0,6 0,65
0,6
0,4 H: 0.30-0.40
0,34
0,2
0,21 0,19
0,16
0,13
0,08
0

Atopic
Ekzem
Dermatitis Asthma Crohn T2D T1D
Asma Crohn T2D T1D
dermatitis
atópica
Fig. 1 Numerosos estudios epidemiológicos han confirmado una predisposición genética para el desarrollo de asma, rinitis alérgica y
dermatitis atópica (DA) los estudios en gemelos muestran claramente una mayor tasa de concordancia entre gemelos monocigótos (MC),
en comparación con gemelos dicigótos (DC) (para DA: 0.72-0.77 vs 0.15 - 0.23) y análisis de segregación, que sugieren que los factores
genéticos representan más del 80% de la variabilidad en la susceptibilidad para dermatitis atópica.
R2447X
2282del4 3321delA Q1701X E2422X S2554X S3269X

R501X 3222del4 3702delG Q1790X Q2417X S3247X K4671X
441delA 1249insG R826X 4271delAA 6950del8 S2889X K4021X
N C
3673delC R1474X 6834del5 7945delA 11029delCA
R1140X S1695X 5757del4 S2706X R4307X Q3683X
Q1256X E1795X 7267delCA 11033del4
5360delG 6867delAG
Fig.2 La fuerte asociación de baja-frecuencia cero-mutaciones (‘null-mutations’)de Filagrina (FLG) con la dermatitis atópica es una de
los vínculos más fuertes encontrados entre genotipo-fenotipo observado en trastornos genéticos complejos, e ilustra la importancia de
los defectos en la barrera epitelial y su relación con el desarrollo de enfermedades alérgicas.
La genética de la alergia 99
Correlación fuerte Asociación agonista

Correlación moderada Asociación antagonista
Fig. 3 La mayoría de los loci de riesgo establecido para la dermatitis atópica, también están implicados en el desarrollo de otras
enfermedades inmunológicas, con efectos tanto agonistas, como antagonistas.
próximos años. 11q13 is associated with atopic 5. Paternoster L, Standl M, Chen

dermatitis. Nat Genet 2009;41:596- CM, Ramasamy A, Bonnelykke
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS K, Duijts L et al. Meta-analysis of
601.
1. Ellinghaus D, Baurecht H, Es- genome-wide association stud-
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Filaggrin mutations associated for atopic dermatitis. Nat Genet
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al. High-density genotyping study
Engl J Med 2011;365:1315-1327.
identifies four new susceptibility 6. Weidinger S, Baurecht H, Naumann
loci for atopic dermatitis. Nat Genet 4. Moffatt MF, Gut IG, Demenais F, A, Novak N. Genome-wide associa-
2013;45:808-812. Strachan DP, Bouzigon E, Heath tion studies on IgE regulation: are
2. Esparza-Gordillo J, Weidinger S, S, et al. A large-scale, consorti- genetics of IgE also genetics of at-
Folster-Holst R, Bauerfeind A, um-based genomewide associa- opic disease? Curr Opin Allergy Clin
Ruschendorf F, Patone G et al. A tion study of asthma. N Engl J Med Immunol 2010;10:408-417.
common variant on chromosome 2010;363:1211-1221.
100 La genética de la alergia

EPIGENÉTICA DE LA
27 ALERGIA
R. Sharon Kimberly Morvarid Kari C.
Chinthrajah Vu Tavassoli Nadeau
Stanford University
Stanford, USA
La epigenética es el estudio de los cam-
bios heredables en la actividad génica M E N SA J ES CL AVE
que no son producidos por cambios • Las modificaciones epigenéticas ocurren debido a cambios en la
en la secuencia del ADN ( Figura 1) . expresión del material genético y pueden producirse por tres procesos:

Estos cambios incluyen, por ejemplo, metilación del ADN, modificaciones de las histonas o cambios mediados
modificaciones en las histonas, que por microARN .
constituyen proteínas estructurales • Así como en la genética , las marcas epigenéticas son heredados en cada
que soportan el ADN. La modificación división celular y pueden persistir a través de diversas generaciones. Esto
podría explicar en parte el aumento en la prevalencia de las enfermedades
de las histonas ( agregando o remo-
alérgicas.
viendo grupos acetilos) determina el
• Los genes presentes en las células del sistema inmunológico relacionadas
“empaquetamiento” del ADN y la ha-
con esta patología pueden modificarse en forma epigenética por diversas
bilidad de la célula de acceder y leer
variables, tales como las exposiciones del medio ambiente, la dieta y la
la secuencia asociada. El ADN tam-
microbiota.
bién puede modificarse mediante el
• En gemelos idénticos con diferente estado asmático, se hallaron
agregado directo de grupos metilos a
diferentes marcas epigenéticas en genes inmunológicos clave de su
las bases de citosina, lo cual restringe
genoma
el acceso a la transcripción de ADN a
ARNm. Finalmente la expresión géni-
ca también puede ser regulada a nivel
gemelos idénticos, en los cuales uno secuente efecto acumulativo a través
post- transcripcional mediante micro
de los gemelos padecía asma mientras de múltiples generaciones. Esto tiene
ARN. Los micro ARN pueden modi-
que el otro no. Se observó en estos pa- particular relevancia al considerar la
ficar a los productos transcriptos del
cientes gemelos que padecían asma, epidemiología de la patología alérgica
ARNm y a las histonas para alterar la
un patrón de metilación del ADN que que parece encontrarse en expansión
expresión génica (Figura 2)
difería del hallado en su hermano en las nuevas generaciones . A nivel
Se cree que existen diversos factores sano. Un hallazgo notable fue la pre- poblacional, la sensibilización alérgica
ambientales que regulan la expresión sencia de un aumento en la metilación parece haberse producido en olas. La
génica a través de estos mecanismos y una disminución en la expresión primera ola se caracterizó por el de-
y hay varios estudios en curso para del gen FOXp3, el cual es importante sarrollo de rinitis alérgica y asma en
identificar posibles exposiciones es- para la función anti-inflamatoria de países industrializados (EE.UU, Rei-
pecíficas y su mecanismo de acción las células T reguladoras. Además en no Unido, Australia), hace mas de 50
(Figura 3). Una de las principales ca- los gemelos asmáticos se observó una años atrás. La segunda ola es la que se
racterísticas de los cambios epigenéti- disminución en la actividad de células observa en la actualidad con el
cos es que se transmiten a las células T efectoras con función antialérgica a advenimiento de las alergias alimen-
hijas en cada división celular, de modo través de la metilación del gen del In- tarias. Es interesante observar que
tal que sus efectos pueden persistir a terferón gamma.
los países en desarrollo se encuentran
largo plazo.
Asimismo, existe evidencia de que actualmente atravesando la primera
La importancia de la epigenética en algunas marcas epigenéticas pueden ola. Esto implica que factores tales
determinar fenotipos alérgicos fue transmitirse de padres a hijos de ma- como la polución ambiental, la dieta y
claramente ilustrada en estudios en nera trans-generacional, con el con- el estilo de vida podrían estar impul-
Epigenética de la alergia 101

ACTIVE
GEN ACTIVO
GENE
(Eucromatina)
(Euchromatin)
DNA Histone tails

Acetilación Remodelamiento
Chromatin
Metilación acetylation
methylation de Histonas de cromatina
remodeling
DNA
TET DNMT HAT HDAC Enzimas ATP-
ATP-dependent
dependientes
enzymes
Fig.1 Diferentes mecanismos

epigenéticos determinan el estado
activo vs el silenciado de un gen.
La metilación del ADN incluye el
SILENCED
GEN agregado de un grupo metil en
SILENCIADO una base de ADN citosina (círculo
GENE rojo). Esto evita el acceso del
(Heterocromatina)
(Heterochromatin)
gen a factores de transcripción
y promueve otros cambios
epigenéticos. Las histonas, que
son largas moléculas que actúan
como un armazón para las cadenas de ADN, pueden ser modificadas en sus colas.
sando cambios epigenéticos en diver- Modificaciones tales como la acetilación de histonas (estrellas verdes) pueden favorecer
sas partes del mundo y estos cambios la separación de estas moléculas, permitiendo a la estructura del ADN adoptar una
forma más abierta, denominada eucromatina. Por el contrario, otras modificaciones
serían responsables del desequilibrio
en las histonas han demostrado favorecer el estado mas condensado del ADN (la
de la población hacia el fenotipo alér- heterocromatina), en el cual la transcripción es imposible. El remodelado de la cromatina
gico. es un proceso activo que requiere la intervención de varias enzimas dependientes de ATP.
La epigenética constituye un campo (HAT= histona acetil transferasa, TET= dioxigenasa de translocación diez once, DNMT=
ADN metil transferasa, HDAC= histona deacetilasa).
apasionante y en expansión en la in-
vestigación en asma y alergia, y provee
un nuevo y mayor entendimiento de
estos síndromes complejos, así como Complejo silenciador inducido por ARN
la posibilidad de desarrollar biomar- ARNmi doble RNA-induced silencing complex
miRNA duplex
cadores útiles para el diagnóstico y la
caracterización de varios sub- fentoti-
pos alérgicos.
1. Kohli A, Garcia MA, Miller RL, Maher C,
Humblet O, Hammond SK, et al. Second-
hand smoke in combination with ambi-
ent air pollution exposure is associated
with increased CpG methylation and de-
creased expression of IFN-γ in T effector Ribosoma
ribosome
cells and Foxp3 in T regulatory cells in
Blocked
children. Clin Epigenetics 2012;4:17. Síntesis de bloques
protein
de proteínas
2. Amarasekera M, Prescott SL, Palmer mRNA
ARNm synthesis
DJ. Nutrition in early life, immune-pro- mRNA ARNm
gramming and allergies: the role of Degradación
degradation
epigenetics. Asian Pac J Allergy Immunol
2013;31:175-182.
Fig.2 El micro ARN (miARN) es transcripto a partir de ADN eucariota mediante
3. Martino D, Prescott S. Epigenetics la acción de la ARN polimerasa para constituir una estructura con doble cadena. El
and prenatal influences on asthma procesamiento posterior de los miARN produce una estructura que al unirse con otras
and allergic airways disease. Chest proteínas esenciales para la función del miARN, forma un complejo, como se observa aquí
2011;139:640-647. en las 3 formas geométricas de color azul. Este complejo se denomina RISC o complejo
4. Begin P, Nadeau KC. Epigenetic regu- silenciador inducido por ARN. El RISC se une a secuencias complementarias del ARNm
lation of asthma and allergic disease. y posee 2 modos de acción: puede ocluir y evitar la traducción del ARNm a proteínas
Allergy, Asthma & Clinical Immunology funcionales o puede reclutar otras proteínas para degradar al ARNm ligado.
2014
102 Epigenética de la alergia

Environmental
Exposiciones Exposures
al Medio Ambiente Constituting
que Consituyen CambiosPrenatal
Epigenéticos
Prenatales a la Inmunidad
Epigenetic Changes to Immunity
Contaminación
PollutionAmbiental Alimentación
Food
Folatos
Folate
Tobacco
Humo de cigarro
ácidos grasos n-3
n-3 Polyunsatu-
poli-insaturados
rated Fatty Acids
Pollution
Contaminación Anti-oxidants
anti-oxidantes
Bacteria
, bacterias
Fig. 3 Factores ambientales como la polución,
Farming
Granja la alimentación, la agricultura y la microbiota
han demostrado tener una implicancia significa-
Viruses
Virus tiva en la temprana programación y el desarrollo

del sistema inmunológico. Se postula que la
Pets exposición prenatal a estos factores puede
Mascotas Probiotics producir cambios epigenéticos en los genes y en
Probióticos
las vías de señalización de la inmunidad fetal que
Agricultura
Agriculture Microbiota
Microbiota podrían tener efectos a largo plazo en la vida del
niño.
Hipótesis de la amplificación
Trans-generational trans-generacional
Amplification Hypothesis
medio ambiente nueva presión regreso hipotético

previo normal ambiental a la normal
Predisposición atópica
Fig. 4 La figura A describe el modelo

transgeneracional de la predisposición a la
enfermedad atópica que solamente se basa en
factores ambientales estresantes. Este modelo
predice que la presión ambiental se correlaciona
directamente con el aumento en el riesgo basal
genético para la enfermedad sólo en aquellas
FigureAA
Figura Generaciones subsecuentes generaciones que vivieron durante el cambio en
el ambiente. La figura B muestra un modelo de
herencia epigenética transgeneracional, en el
nueva presión regreso hipotético cual un cambio en el ambiente, no solo aumenta
medio ambiente el riesgo basal de desarrollar la patología, sino
ambiental a la normal
previo normal que además induce cambios epigenéticos en
generaciones ulteriores, como se observó en
Predisposición atópica
modelos animales. Esto podría impulsar una

amplificación en la enfermedad atópica que
duraría hasta 2 generaciones luego del retorno
al ambiente normal.
Figura
Figure BB Generaciones subsecuentes
Epigenética de la alergia 103

28 ENDOTIPOS DE LA
ENFERMEDAD ALÉRGICA
Ioana Agache Cezmi A. Akdis
Transylvania University Swiss Institute of Allergy and Asthma Research,
Brasov, Romania University of Zürich
Davos, Switzerland
La heterogeneidad de las enferme-
dades alérgicas en relación con las
manifestaciones clínicamente sig-
nificativas, incluyendo la respuesta • La heterogeneidad de las enfermedades alérgicas en relación a

al tratamiento, se ha establecido los resultados clínicos significativos, incluyendo la respuesta al
más allá de cualquier duda. Sin em- tratamiento, estimularon hacia el desarrollo de los conceptos de
bargo, las guías actuales ignoran la fenotipos y endotipos.
heterogeneidad de la enfermedad • Existen varios beneficios al usar los endotipos como lo es la
y los mecanismos causales, lo que estratificación del tratamiento y la mayor caracterización de los sujetos
lleva a ensayos clínicos ‘en masa’ no en estudios genéticos y epidemiológicos, así como en ensayos para el
exitosos o resultados contradicto- desarrollo de medicamentos.
• Diversos endotipos pueden ser descritos para el asma, la rinitis y la
rios en estudios epidemiológicos y
rinosinusitis crónica basados en los mecanismos de inflamación, las
genéticos.
causas que lo producen, factores genéticos, factores relacionados a los
Desde el principio se han descrito tejidos y respuesta al tratamiento.
fenotipos de la enfermedad que ex- • La traducción de biomarcadores hacia pruebas diagnósticas basadas
plicaban no solo las características en rutas específicas es esencial y debe de guiar el diseño de ensayos
clínicas y morfológicas, sino tam- clínicos futuros que incorporen puntos finales tanto longitudinales
bién sus características únicas de como basados en los mecanismos.
• El tratamiento estratificado debe ser guiado por los endotipos, los
respuesta al tratamiento, para abor-
biomarcadores y los resultados a conseguir.
dar la complejidad de la enfermedad.
Los fenotipos son características
clínicamente relevantes en términos
de presentación de la enfermedad, humanos es un acercamiento más Por lo tanto, el tratamiento dirigido
exacerbaciones y respuesta al trat- relevante a la compresión de los debe ser guiado tanto por biomarca-
amiento, pero no necesariamente mecanismos fisiopatológicos de las dores, como por la respuesta clínica
se relacionan con o esclarecen los
enfermedades alérgicas. (Figura 2).
mecanismos fisiopatológicos involu-
crados. Para la mayoría de las enfer- Han emergido nuevas y costosas El biomarcador ideal debe ser es-
medad alérgicas han sido descritos y terapias biológicas para las enfer- pecífico de cada vía, reproducible,
definidos como endotipos de enfermedades alérgicas, que son alta- fácil de medir, y asequible. La inves-
medad los mecanismos metabólicos, mente eficaces sólo para un grupo tigación de biomarcadores se está
inflamatorios, inmunológicos o de seleccionado de pacientes. En la desplazando cada vez más hacia los
remodelación. enfermedad alérgica, la respuesta enfoques multidimensionales, en los
Existen varios beneficios de la en- a intervenciones focalizadas puede que se estudia el valor clínico de una
dotipificación dentro del marco variar entre individuos o incluso en combinación de varios marcadores.
clínico (Fig. 1). Además, el alinear el mismo individuo en relación a la La impronta de los biomarcadores
los modelos animales a endotipos respuesta clínica (efecto disociado). en los test diagnósticos de vías es-
104 Endotipos de la enfermedad alérgica

En estudios epidemiológicos: la subagrupación de cohortes de asma

según endotipos, permite una mejor determinación de la incidencia,
prevalencia, morbilidad, mortalidad y demanda de recursos sanitarios
relacionados al asma.
En estudios genéticos: relacionar los endotipos a genes permite una

asociación más específica.
En estudios de medicamentos: el uso de endotipos en los criterios de

inclusión permite identificar subgrupos de pacientes que pueden benefi-
ciarse particularmente de tratamientos existentes o de nuevas moléculas.
Esto podría traducirse en una mejora importante del tratamiento del asma.
Se prevé que en los futuros tratamientos basados en endotipos

(medicina estratificada) podría llevar a una mejora sustancial en la
optimización de la atención de los casos individuales, que resultaría en
una mejora de los costos de atencí´ón a la salud mediante la aplicación

de tratamientos específicos solo a aquellos que se beneficiarán de ello.
Fig. 1 Ventajas potenciales de la endotipificación (Modificado de Agache I, Adkis C, Jutel M, Virchow JC,. Untangling asthma
phenotypes and endotypes. Allergy. 2012;67:835-46, with permission from Willey Blackwell)
Respuesta a medicamentos antiasmáticos dirigidos
Eficacia en el lugar diana

Fondo Mecanismo Fenotipo de remodelación de la formula del medica-
Genético y epigenético Inmune-inflamatoria (ASM, epitelio) mento
Diferencias inter- e intrain-

dividuales en la respuesta
(efecto disociado)
Tratamiento dirigido a Tratamiento dirigido a

Biomarcadores resultados
Fig. 2 Respuesta a tratamiento dirigido en asma. ( Modificado de Agache IO. From phenotypes to endotypes to asthma
treatment. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013 Jun; 13:249-56)
Endotipos de la enfermedad alérgica 105

TABLA 1 pecíficas es esencial y debe guiar el

diseño de futuros ensayos clínicos
Endotipos de asma Th2 alto y Th2 bajo de grandes muestras, incorporando
Endotipo Biomarcador criterios de valoración de tipo longi-
tudinal y mecanísticos. La selección
Th2 alto Mediado por IgE IgE en Célula dendrítica, IgE en Célula de parámetros de eficacia es difícil,
a(tópico y no atópico) dendrítica, IgE específica o total en esputo ya que debe reflejar la intervención
mecanística y debe ser relevante
Mediado por IL-4/ Periostina sérica
tanto para la población en su con-
IL-13 en esputo IL-13
IL-4 rc α SNPs junto como para el individuo en par-
ticular.
Mediado por IL-5/ Eosinóflos en esputo/sangre
Mientras para el asma las estrategias
Eotaxina 2 Fracción de NO exhalada
terapéuticas basadas en endotipos
Mediado por PGD2 ? son cada vez mas exitosas, poca
atención se ha prestado para otras
Intolerante a Leucotrienos y prostaglandinas en Esputo/ enfermedades alérgicas. Además,
aspirina orina quedan por resolver los problemas
Dirigido por ? relacionados con el efecto disociado
Mastocitos/IL-9 y la eficacia de las drogas en el sitio
afectado.
Asma eosinofílica del IL-5 en esputo

obeso eosinófilos en submucosa En el caso del Asma, los endotipos
“Th2 alto” y “Th2 bajo” son bien
Granulomatosis Inflamación eosinofílica, Resistencia reconocidos y utilizados para la
Asmática (dirigida a corticoesteroides, Marcadores de administración de tratamientos es-
por TH1 autoinmunidad pecíficos. Múltiples sub-endotipos
de Th2-alto y Th2-bajo pueden ser
Respuesta mediada PLSP
por Inmunidad IL-33/ST-2
descritos basados en el mecanismo
Innata molecular involucrado (Tabla 1).
La aplicación del mismo modelo
Th2 bajo Mediada por Neutrofilia en esputo
para la rinitis alérgica y la rinitis
inflamación IgE baja
neutrofílica (Th17/ Eosinófilos bajos no alérgica podría ser exitoso en
IL-8/purinérgica Alta la promoción del tratamiento per-
sonalizado, especialmente para las
Paucigranulocítica No inflamación esputo / (biopsias de formas graves de la enfermedad. La
bronquio) conexión entre rinitis y asma, tan
Remodelación prominente bien reconocida, debe integrarse
y abordarse dentro del marco que
Enfermedad de las Heterogeneidad en ventilación , flujo y
pequeñas vías áreas resistencia. Inflamación alveolar
provee los endotipos.
Los endotipos de rinitis, pueden ser
Microbioma Asma. Susceptible a exacerbación.
definidos en relación a los me-
no eosinofílica Evidencia de infección por PCR
canismos de inflamación o en térmi-
Mediada por nos de respuesta al tratamiento.
respuesta inmune LBA/ FNTa en esputo Los siguientes endotipos han sido
Innata propuestos para la rinitis alérgica:
inflamación eosinofílica o Th2 (Il-4
Asma No eosinofílica L-Arg/ADMA / Il-13); esteroides- sensibles, an-
del obeso
ti-IgE sensibles, anti-IL-5 sensibles,
Abreviaciones anti- IL-4 / IL-13 sensibles. Para la
rinitis no alérgica la definición de
ADMA= dimetil arginina asimétrica; LBA=lavado broncoalveolar; UTME= Unidad endotipos (inflamación eosinofílica
trófica del mesénquima-epitelio; L-arg= L-arginina; PCR=reacción en cadena polime- o neutrofílica, sensibles o re-
rasa; PSN= polimorfismos simples de nucleótidos. sistentes a corticoides) deben in-
cluir la causa que la provoca: su-
106 Endotipos de la enfermedad alérgica

perantígenos, producción local de pos son útiles para la predicción de 3. Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC.
IgE, auto-anticuerpos. En el mismo reacciones graves. Se pueden distin- Untangling asthma phenotypes and en-
sentido, el documento PRACTALL guir distintos fenotipos en niños con dotypes. Allergy 2012;67:835-846.
describe múltiples endotipos para la alergia a las proteínas de la leche 4. Akdis CA, Bachert C, Cingi C, Dykewicz
rinosinusitis crónica, caracterizados de vaca, según los niveles de IgE
MS, Hellings PW, Naclerio RM et al. En-
por las diferencias en la respuesta especifica a leche y caseína, según
dotypes and phenotypes of chronic rhi-
al tratamiento, incluyendo corti- la activación específica de basófi-
nosinusitis: a PRACTALL document of
coesteroides tópicos intranasales y los frente a leche y según la media
de diámetro de la prueba cutánea the European Academy of Allergy and
agentes biológicos, como la anti-IL-5
y el anticuerpo monoclonal anti-IgE con leche. En otro estudio la IL-25 Clinical Immunology and the American
(Figura 2). Algunos de los endotipos se encontró elevada únicamente en Academy of Allergy, Asthma & Immu-
de rinosinusitis crónica estaban ba- niños con respuesta clínica frente a nology. J Allergy Clin Immunol 2013;131:
sados en diferentes biomarcadores maní, sugiriendo un rol de la IL-25 en 1479-1490.
relacionados con los mecanismos la patogénesis de la alergia a maní 5. Wollenberg A, Seba A, Antal AS. Immu-
subyacentes. y como marcador de un fenotipo
nological and molecular targets of atop-
atópico grave.
La dermatitis atópica (DA) es una ic dermatitis treatment. Br J Dermatol
enfermedad cutánea inflamatoria En la alergia a medicamentos se han 2014 Apr 11. doi: 10.1111/bjd.12975.
crónica con mecanismos genéticos descrito múltiples fenotipos para [Epub ahead of print]
e inmunológicos complejos. Múlti- la hipersensibilidad a antiinflama-
6. Mu Z, Zhao Y, Liu X, Chang C, Zhang J.
torios no esteroides (AINEs): en-

ples endotipos han sido propuestos, Molecular Biology of Atopic Dermatitis.
según el mecanismo inflamatorio su- fermedad respiratoria exacerbada
por aspirina, enfermedad cutánea Clin Rev Allergy Immunol 2014. [Epub
byacente, como Th2/IL-22/periosti-
exacerbada por aspirina, urtica- ahead of print]
na elevados o Th17/Th1 elevados o
en relación a mutaciones genéticas ria-angioedema inducida por múl- 7. Ford LS, Bloom KA, Nowak-Węgrzyn
en la expresión de filagrina, MATT tiples AINEs, la hipersensibilidad AH, Shreffler WG, Masilamani M, Samp-
o vitamina D. Para la DA tipo Th2, la mediada por IgE selectiva a AINE son HA. Basophil reactivity, wheal size,
periostina sérica se relaciona con la y la hipersensibilidad mediada por and immunoglobulin levels distinguish
gravedad de la enfermedad. La tera- células T selectiva a AINE, las cuales degrees of cow's milk tolerance. J Aller-
pia dirigida tanto a la desregulación difieren en la vía patogénica involu-
gy Clin Immunol 2013;131:180-186.
de la vía inmuno-inflamatoria como crada, así como en los mediadores
liberados tras las pruebas de provo- 8. Aalberse JA, van Thuijl AO, Meijer Y, de
a los defectos de barrera, tiene
cación. Jager W, van der Palen-Merkus T, Sprik-
un futuro promisorio. Han surgido
nuevas moléculas blanco como los kelman AB et al.Plasma IL-25 is elevat-
receptores tipo Toll (Toll-like-recep- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ed in a subgroup of patients with clinical
1. Lotvall J, Akdis CA, Bacharier LB, Bjer- reactivity to peanut. Clin Transl Allergy
tors), las células linfoides tipo 2 y las mer L, Casale TB, Custovic A et al. Asth-
proteínas de uniones estrechas. Te- ma endotypes: a new approach to clas- 2013;3:40.
rapéuticas futuras promisorias son sification of disease entities within the 9. Ayuso P, Blanca-López N, Doña I, Torres
la esfinganina, canabinoides y an- asthma syndrome. J Allergy Clin Immunol
MJ, Guéant-Rodríguez RM, Canto G et
ticuerpos monoclonales altamente 2011;127:355–360.
al. Advanced phenotyping in hypersen-
selectivos. 2. Agache IO. From phenotypes to endo-
types to asthma treatment. Curr Opin sitivity drug reactions to NSAIDs. Clin
En la alergia alimentaria, los fenoti- Allergy Clin Immunol 2013;13:249-256. Exp Allergy 2013;43:1097-1109.
Endotipos de la enfermedad alérgica 107

29 MODELOS ANIMALES DE
Remo Frei Liam O’Mahony

Davos, Switzerland
Se han desarrollado modelos ani-

males para casi todos los tipos de
enfermedades alérgicas como el
asma, la rinitis alérgica, la alergia a • Existen un amplio rango de modelos animales para una variedad de
alimentos, la anafilaxia, la dermati- enfermedades alérgicas
tis atópica y la conjuntivitis alérgica. • Los modelos animales son particularmente útiles para identificar
Estos modelos son importantes para nuevos mecanismos inmunológicos celulares y moleculares de alergia
• Ningún modelo animal único recrea completamente todos los aspectos
examinar los mecanismos de la en-
de la respuesta alérgica
fermedad, la actividad de una varie-
dad de genes y vías celulares, definir
el papel de factores ambientales
(como la microbiota), predecir la
seguridad de medicamentos nuevos del alérgeno con sustancias (ej. LPS), mente todas las características de la
antes de ser usados en ensayos clíni- que estimula el sistema inmune in- alergia. Esto es muy importante de
cos, definir las vías patogénicas y nato. Ciertos protocolos requieren tomar en cuenta cuando se elige el
sugerir nuevas opciones terapéuti- la combinación del alérgeno con un modelo correcto para abordar una
cas. El modelo animal correcto de- adyuvante, por ejemplo hidróxido pregunta experimental específica.
bería reflejar la fisiopatología de la de aluminio (ALOH3, Alum), el cual Por ejemplo, se requieren modelos
enfermedad lo más cercano posible es uno de los adyuvantes preferidos de exposición crónica para examinar
y nuevos modelos son esenciales en modelos de alergia respiratoria. muchos de los cambios asociados
para el desarrollo de nuevas tera- Los parámetros de sensibilización, con respuestas alérgicas dentro de
pias. desafío y análisis de los modelos mu- las vías aéreas.
rinos se resumen en la Figura 1. A pesar de las limitaciones de estos
Los ratones de laboratorio usual-
mente no desarrollan alergias es- Aunque los modelos murinos de modelos, varios estudios llevados a
pontáneamente por lo que se han alergia proveen información impor- cabo en modelos animales han dado
desarrollado una serie de protoco- tante sobre los mecanismos de en- pistas importantes que explican las
los de sensibilización y desafíos. El fermedad, hay algunas limitaciones condiciones fisiopatológicas relacio-
número de sensibilizaciones y de- que deberían ser consideradas. nadas al estatus de enfermedad. Por
safíos es decisivo para el desarro- Además de las diferencias genéti- ejemplo, el papel de la citocinas tipo
llo de formas agudas y crónicas de cas y fisiológicas entre los humanos Th2 y las células T reguladoras en la
estos modelos. La naturaleza de la y los ratones, también hay limita- patogénesis de la enfermedad alér-
enfermedad alérgica y la respues- ciones debido a la complejidad de gica han sido particularmente bien
ta inflamatoria está directamente la enfermedad. En otras palabras, estudiadas en modelos animales.
influenciada por el antecedente los ratones no desarrollan alergia. Los estudios clínicos en humanos
genético de los ratones, el alérgeno, Uno puede replicar componentes continúan siendo el estándar de oro
el tipo de protocolo de sensibi- importantes de la enfermedad, pero para determinar la eficacia clínica
lización y desafío, y la contaminación ningún modelo único copia exacta- de nuevos abordajes terapéuticos.
108 Modelos animales de enfermedades alérgicas

Sensitization
Sensibilización
Foodaallergy
Alergia alimentos Alergia respiratoria
Respiratory allergy Alergia
Skinde piel
allergy
Reto
Challenge

Spleen
Bazo
Colon
Colon Lymphlinfáticos
nodes
Spleen Ganglios
Bazo Lung
Serum
Suero Pulmón
Lymph linfáticos
Ganglios nodes
Análisis
Analyses
Bronchoalveolar
Lavado broncoalveolar
lavage
IgE Engrosamiento
Ear thickness
de oreja
Función
Lungpulmonar
function Differential
Conteo diferencial
Flow de Re-estimu-
Re- cell count
qPCR
qPCR Histología
Histology Citometría de células
flujo
cytometry lación
stimulation
Fig. 1 Sinopsis de los pasos experimentales usados comúnmente en modelos de alergia. Los modelos de ratones de alergia comprenden
típicamente una fase de sensibilización, un desafío y una fase de análisis. Después de la sensibilización, se provocan las respuestas
alérgicas, dependiendo del modelo, mediante aplicación oral (alergia a alimentos), inhalación (alergia respiratoria) o contacto cutáneo
(alergia en piel) del alérgeno. La gravedad y mecanismo de la respuesta alérgica se determinan usando una variedad de tecnologías,
enfocadas en modelos orgánicos relevantes o usando una valoración funcional como pruebas de función pulmonar o medidas de
engrosamiento de la oreja.
Los modelos murinos continuarán REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 3. Lyons A, O’Mahony D, O’Brien F,

brindando importantes pistas me- MacSharry J, Sheil B, Ceddia M et al.
1. Fuchs B, Braun A. Improved mouse Bacterial strain-specific induction of
canícistas, mientras que modelos models of allergy and allergic asth- Foxp3+ T regulatory cells is protective
mejorados podrán extender nuestro ma--chances beyond ovalbumin. Curr in murine allergy models. Clin Exp Aller-
entendimiento de los mecanismos Drug Targets 2008;9:495-502. gy 2010;40:811-819.
básicos para examinar nuevas op- 2. Nials AT, Uddin S. Mouse models of
ciones terapéuticas. allergic asthma: acute and chronic
allergen challenge. Dis Model Mech
2008;1:213-220.
Modelos animales de enfermedades alérgicas 109

Sección B
Epidemiología y factores de riesgo
* La epidemia alérgica * Factores de riesgo medioambientales para la alergia:

* Historia natural de la alergia ambiente de trabajo
* Cohortes de nacimiento * Factores de riesgo para el asma en la infancia:
* Factores ambientales de riesgo para la alergia: infección viral y sensibilización alergica
contaminación exterior / interior y cambio climático * Factores ambientales de reisgos para alergia:
* Midiendo la exposición a alérgenos ambientales infecciones por helmintos
* Factores de riesgo ambiental para la alergia: * Desarrollo de la respuesta inmune perinatal y su rol
alimentos en el desarrollo de atopia
* Factores de riesgo medioambientales para la alergia: * Riesgos perinatal y factores protectores para
el medio ambiente en el hogar enfermedades alérgicas
* El papel del microbioma
Global atlas oF allergy - español
LA EPIDEMIA
1 ALÉRGICA
Paolo Maria Matricardi
Charité Medical University
Berlín, Alemania
El aumento en la prevalencia a ni-

vel mundial de la rinitis alérgica,
del asma y de la dermatitis atópica,
SecCIÓN B - Epidemiología y factores de riesgo
ha sido apropiadamente definido • En países que se encuentran en la fase de transición epidemiológica,

como “epidemia alérgica”. Durante las alergias aparecen inicialmente entre los ricos, pero pronto
los dos últimos siglos este fenómeno afectan a la clase media y finalmente a los más carenciados.
ha caracterizado a países que han • Las alergias alimentarias están emergiendo como una “segunda ola”
atravesado una fase de transición de la epidemia alérgica y se han vuelto más persistentes.
epidemiológica. Las alergias res- • Los estudios epidemiológicos sugieren que una alta “carga
piratorias (rinitis alérgica y asma) antigénica” en la edad temprana, provista por infecciones y
espercieron primero entre los más nutrición, pueden “educar” apropiadamente el sistema inmune y
ricos, luego se esparcen dentro de prevenir las enfermedades alérgicas infantiles.
la clase media y finalmente también • Una reducida “carga antigénica” implica una reducida estimulación
afectaron a la población más caren- del sistema inmune y contribuye, en los individuos genéticamente
ciada. Siguiendo un patrón similar, predispuestos, a una respuesta inmune desregulada, conduciendo
las alergias respiratorias y la der- hacia la alergia.
matitis atópica están hoy en día au- • El descubrimiento de que los factores del estilo de vida promueven
mentando en países en desarrollo, la susceptibilidad alérgica, inspirará estrategias de prevención
especialmente en las áreas urbanas primaria para revertir la tendencia de la epidemia alérgica.
(Figura 1) .
Más recientemente, las alergias ali- es ahora definida como “hipótesis Dos estudios recientes han mostra-
mentarias están volviéndose clara- de biodiversidad”, y ha encon- do con coherencia, que la reducida
mente más prevalentes en las pobla- trado apoyo específico en varios diversidad de alimentos en la dieta
ciones con estilo de vida occidental estudios epidemiológicos: -1) las de los infantes está asociada con la
(Figura 2). Esta “segunda ola” de alergias respiratorias están inversa- sensibilización atópica y enferme-
alergia epidémica ya está generan- mente relacionadas con el número dades alérgicas mas tarde en la niñez
do una pesada carga en los sistemas de diferentes infecciones transmiti- (Figura. 4). Una “carga antigénica”
de salud que no están bien prepa- das por alimentos. -2) una diversi- suficientemente alta al inicio de la
rados para afrontar este desafío. La dad más baja de la carga de la flora
creciente prevalencia de las alergias vida, aportada por infecciones y ali-
microbiana en la primera semana de mentos, es por tanto necesaria para
alimentarias está asociada con ana- vida; está asociada con el eccema
filaxia fatal en niños y adolescentes. “educar” adecuadamente al sistema
atópico a los 18 meses. (Figura 3); inmune y prevenir enfermedades
Una disminución de la diversidad -3) la probabilidad de desarrollar
alérgicas en la niñez.
microbiana fue propuesta desde los asma en niños de granja está inver-
últimos años de los noventa como la samente relacionada con el rango El conocimiento actual es una bue-
mayor causa de la epidemia alérgica. de exposición ambiental a hongos y na base para identificar los factores
Esta fase de la hipótesis de la higiene bacterias. protectores de alergia e inspirar
112 La epidemia alérgica

Epidemia
de D.A., rinitis
alérgica, asma
ia) alérgica
l tra más
e nta imen ricos
d l
cci ya
i d a o iana
e v rob
t i l o d mic más
Clase
Es idad ricos
media
rs
ive
o rd
en carenciados
(m Clase
más media
centro urbano-asma
umbral de protección ricos
carenciados
Clase
más media
ricos
Solamente
carenciados
casos Clase

esporádicos de media
enfermedades
alérgicas
Factores de riesgo secundarios para asma grave: mayor exposición
carenciados
de alérgenos intradomiciliarios, humedad, humo, combustible del
hogar, virosis respiratorias, menor acceso a cuidados de salud, etc
en países
occidentalizados
hoy en el áreas rurales, países áreas rurales de países de medianos ingresos áreas rurales, países de
áreas urbanas de países de bajos recursos
países desarrollados
mundo de menores ingresos medianos ingresos
Fig. 1 Distribución de la rinitis alérgica y del asma alérgico, de acuerdo al status socioeconómico y al estilo de vida tipo occidental.
(Reproducido con permiso de Annals of Allergy, Asthma & Immunology, Vol. 89(S1). Matricardi PM, Bouygue GR, Tripodi S. Inner-city asthma
and the hygiene hypothesis, 69–74. Copyright Elsevier 2002.)
20%
18%
16%
14% Zúrich
Zurich
Madrid Fig. 2 Observación y valores predictivos
PREVALENCIA
PREVALENCE
12% Utrecht de la prevalencia de la sensibilización

10%
Lodz IgE mediada a alimentos en la población
Sofia de 20 a 54 años en ciudades europeas.
8% Reikiavik
Reykjavik (Reproducido por Burney PGJ, Potts J,
Zúrich_predicho
Zurich_predict Kummeling I, et al. The prevalence of food
6%
Madrid_predicho
Madrid_predict sensitization among European adults. Allergy,
4% Utrecht_predicho
Utrecht_predict 2014 69: 365–71, with permission from
Lodz_predicho
Lodz_predict Willey Blackwell.)
2%
Sofía_predicho
Sofia_predict
0% Reikiavik_predicho
Reykjavik_predict
o ch
Am eghreoat
a
ay
o at
ems p
Du raiarrot
d sh
n
ig uc s s
i
oplp
ySaoy
evEg
Tr B ejantil
Ca aíCzor
Za wKi iw
So o
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Hu o
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aPpo
nw
ntLe
TrW
arSh
ra P
hoC
k
Ki
M
s
na
Le
m
Pe
ALIMENTOS FOOD
La epidemia alérgica 113

estrategias de prevención prima-

rias y secundarias, para revertir la
tendencia de la epidemia alérgica.
Valor del índice de Shannon

La prevención de la alergia basada
en la administración de probióticos
a las madres embarazadas y niños,
desafortunadamente ha generado
resultados controvertidos y aún
discutidos. Otras estrategias bajo
investigación incluyen la adminis-
tración segura de extractos bac-
terianos por vía oral o intranasal y
la introdu- cción más temprana de
alimentos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Atópica No Atópica Atópica No Atópica
1. Matricardi PM. 99th Dahlem con-
ference on infection, inflammation
and chronic inflammatory disorders: Fig. 3 Índice de Shannon–Wiener después de T-RFLP de 16SrDNA con Alul para el
controversial aspects of the 'hy- corte y TTGE respectivamente, generados por la micro biota fecal de niños de una semana
giene hypothesis'. Clin Exp Immunol de vida que a los 18 meses tuvieron eccema atópico o se mantuvieron saludables. Para
2010;160:98-105. cada grupo se muestra la media, y los percentiles 10 , 25, 75 y 90 . Para T-RFLP, P < 0.01
2. Prescott S, Allen KJ. Food allergy: riding y para TTGE, P <0.05 (Reproducido de J Allergy Clin Immunol, 121/1, Wang M, Karlsson
the second wave of the allergy epidem- C, Olsson C, et al. Reduced diversity in the early fecal microbiota of infants with atopic
ic. Ped Allergy Immunol 2011;22:155- eczema, 129-134, Copyright 2008, con permiso de Elsevier.)
160.
3. Rook GA, Stanford JL. Give us this
day our daily germs. Immunol Today
1998;19:113-116.
Logit lineal de alergia a alimentos (log-odds)
4. Haahtela T, Holgate S, Pawankar R, Ak-
Logit lineal de asma (log-odds)
dis C, Benjaponpitak S, Caraballo L et al.

The biodiversity hypothesis and aller-
gic disease. WAO position paper. WAO
Journal 2013;6:3.
5. Wang M, Karlsson C, Olsson C, Adle-
rberth I, Wold AE, Strachan DP, et al.
Reduced diversity in the early fecal mi-
crobiota of infants with atopic eczema.
134.
6. Nwaru BI, Takkinen HM, Kaila M, Erkko-
la M, Ahonen S, Pekkanen J, et al. Food
diversity in infancy and the risk of child-
hood asthma and allergies. J Allergy Clin Puntuación de la diversidad de alimentos con todos Puntuación de la diversidad de alimentos con todos
Immunol 2014: 133:1084-1091. los alimentos los alimentos
Fig. 4 Asociación del incremento de la diversidad de alimentos introducidos dentro del

primer año de vida con (A) asma y (B) alergia alimentaria entre 856 niños que particip-
aron en un estudio de cohorte al nacimiento, Estudio de Protección contra la Alergia en
Ambiente Rural (EFARIM por sus siglas en inglés). La figura muestra el rango de diversidad
de diferentes alimentos en la población estudiada. Las líneas continuas representan el
valor predictivo de (A) asma o (B) alergia alimentaria, como un valor, y las líneas punteadas
el correspondiente Intervalo deconfianza. El eje de las Y es el logaritmo lineal de (A) asma
y (B) alergia alimentaria y los valores están centrados en 0 (50/50 odds ) y extendidos
a valores positivos y negativos. Todos los valores han sido ajustados para población de
granja, centro de investigación, duración de la alimentación a pecho, padres con alergia,
educación materna, sexo y hermanos. (Reproducido de J Allergy Clin Immunol, 133/4, Ro-
duit C, Frei R, Depner M et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely
associated with allergic diseases, 1056-1064, Copyright 2014, con permiso de Elsevier.)
114 La epidemia alérgica

2 HISTORIA NATURAL DE LA
ALERGIA
Susanne Lau
Berlín, Alemania
La alergia es frecuente en niños,

adolescentes y adultos. Los es- M E N SA J ES CL AVE
tudios epidemiológicos, como el • La dermatitis atópica (eccema atópico) suele ser la primera

estudio alemán MAS (Multicentre manifestación de la enfermedad alérgica. No todos los niños con
Allergy Study), demuestran mani- dermatitis atópica infantil están sensibilizados a alérgenos alimentarios
festaciones de enfermedades alér- ni desarrollarán algún tipo de alergia clásica.
gicas y atópicas relacionados con la • La sensibilización a alimentos precede a la sensibilización a alérgenos
edad. En la “marcha atópica” la der- inhalados. La sensibilización persistente antes y después de los 3 años
matitis atópica infantil y la alergia de edad es un factor de riesgo para el desarrollo de asma en la edad
alimentaria preceden a la aparición escolar
de la patología alérgica respiratoria • La presencia precoz de dermatitis atópica, la sensibilización en los tres
(rinitis y asma). Sin embargo, existen primeros años de vida y la historia familiar de atopia son predictivos de
individuos que presentan exclusi- la aparición de la enfermedad respiratoria alérgica y de la persistencia
del asma hasta la pubertad.
vamente patología alérgica respira-
• Los síntomas de eccema infantil en niños suelen resolverse alrededor
toria (por ejemplo, polinosis) y cuyo de la edad escolar, aunque una aparición precoz se asocia más
comienzo es más tardío (durante la frecuentemente con su persistencia hasta la pubertad, en comparación
edad escolar) sin otras manifesta- con los niños con un comienzo más tardío de la enfermedad.
ciones de atopia en la infancia y la • La remisión del asma alérgica habitualmente no ocurre hasta llegar a
etapa pre-escolar. Del mismo modo, los 20 años de edad.
también existen niños con ecce-
ma infantil sin síntomas clínicos de
culas reconocidas por la IgE. con aquellos niños que presentan un
alergia a alimentos o a alérgenos
comienzo de síntomas de la enfer-
inhalados. Además la remisión o re- DERMATITIS ATÓPICA
medad de forma más precoz (en el
cidiva de estas entidades patológi-
La incidencia de la dermatitis atópi- primer año de vida).
cas puede ocurrir en cualquier mo-
ca y la alergia alimentaria a leche,
mento. Asma
huevo, trigo y soja es máxima en la
Los estudios de patrones molecu- infancia, durante los dos primeros En la cohorte alemana MAS, la prev-
lares de sensibilización a alérgenos años de vida, aunque existe un se- alencia del asma es del 4% a los 6
polínicos muestran una fase pre- gundo pico de inicio de dermatitis años de edad, siendo más preva-
clínica, en la cual la sensibilización atópica en niñas durante la puber- lente en varones, y del 9% a los 20
(presencia de anticuerpos séricos tad. Dos tercios de los niños con años. La incidencia del asma alérgica
IgE) a ciertas moléculas de una eccema dejaran de padecerlo a los es más elevada en la etapa preesco-
fuente de alérgenos (gramíneas o tres años de edad. Sin embargo, en lar y en los primeros años de esco-
abedul), precede a los síntomas. los niños que desarrollan dermatitis laridad (Figura 1). Existe un segundo
La probabilidad de presentar ma- atópica más tardíamente (después pico de aparición de asma en niñas
nifestaciones clínicas de alergia se de los 5 años de vida) es más proba- durante la pubertad. La historia fa-
incrementa con el número de molé- ble que ésta remita en comparación miliar de atopia es un importante
Historia natural de la alergia 115

Incidencia %
Años de edad
Fig. 1 Incidencia de asma en la cohorte alemana MAS (De Matricardi PM, Illi S, Grüber C, et al. Wheezing in childhood: incidence,
longitudinal patterns and factors predicting persistence. Eur Respir J 2008;32:585-92; Reproducido bajo permiso de Creative Common
Attribution License o equivalente)
40%
Incidencia acumulada
30% ambos padres alérgicos
20% uno de los padres alérgico
10% ambos padres no alérgicos
0%
0 5 10 15 20
Años de edad
Fig. 2 Historia familiar de asma e incidencia acumulada de las enfermedades alérgicas en los descendientes. (Reproducido de J Allergy
Clin Immunol, 133/4, Grabenhenrich LB, Gough H, Reich A, et al. Early-life determinants of asthma from birth to age 20 years: A German
birth cohort study, 979-988, Copyright 2014, con permiso de Elsevier.)
factor de riesgo para el desarrollo del antes de los 3 años y que persisten ALÉRGENOS
asma (Figura 2). El 29% de los niños aún después de los 6 años de edad)
Los primeros alérgenos recono-
de la cohorte alemana MAS con presentaron las mayores tasas de
cidos por el sistema inmune en
seguimiento completo presentaron atopia. En este grupo, la dermatitis
episodios de sibilancias durante los términos de producción de IgE son
atópica precoz, la atopia familiar y la
primeros 3 años de vida (‘sibilantes los alérgenos alimentarios. Los a-
sensibilización temprana (antes de
tempranos’). El 9% comenzó con sib- limentos que más frecuentemente
los 3 años de edad), especialmente a
ilancias entre los 3 y 6 años de vida inducen sensibilización IgE-me-
alérgenos perennes, resultaron ser
(sibilantes tardíos) y otro 9% comen- diada son el huevo, la leche de vaca
los factores de riesgo más impor-
zó con sibilancias después de los 6 y el cacahuete. Aunque, la sensibi-
tantes para la persistencia del asma/
años de edad (‘sibilantes muy tar- lización a alérgenos inhalables como
sibilancias a los 11-13 años de edad.
díos’). Los sibilantes tempranos per- gato, ácaros o pólenes puede estar
sistentes (comienzo de sibilancias SENSIBILIZACIÓN IGE A ya presente durante los 3 primeros
116 Historial natural de la alergia

80 Atópico (n=94) alérgenos perennes (ácaros, epitelio

No atópico (n=59) de gato) y con alta exposición en las
70 edades tempranas de la vida, pre-
sentan un mayor riesgo de alteración
60
de su función pulmonar durante la
edad escolar, en comparación con
Prevalencia (%)
50
los niños no sensibilizados o aque-
40 llos sensibilizados, pero con baja
exposición a alérgenos intradomici-
30 liarios en el primer año de vida.
20 Tanto los niños sensibilizados a

cualquier alérgeno antes de los 3
10 años de edad como los sensibiliza-
dos a alérgenos inhalados presentan
0 mayor riesgo de desarrollar asma
0 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13
Años de edad
en la edad escolar (Figura 4).
Fig. 3 Prevalencia de sibilancias actuales desde el nacimiento a la edad de 13 años en RINITIS ALÉRGICA
niños con algún episodio de sibilancias en edad escolar (5-7 años), estratificados por Existe un incremento constante en
atopia en dicha edad escolar. (Reproducido de The Lancet, 368, Illi S, von Mutius E, Lau S,

la incidencia y prevalencia de la ri-
et al, Perennial allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children: a birth
nitis alérgica (RA) desde la edad pre-
cohort study,763-70, Copyright 2006, con permiso de Elsevier)
escolar y escolar temprana hasta la
pubertad.
no sensibilizado
sensibilización precoz transitoria La RA hasta la edad de 5 años se ha
sensibilización tardía considerado un factor de riesgo para
sensibilización persistente
el posterior desarrollo de sibilan-
cias, con un riego relativo ajustado
de 3.79 (p<0.001). Esta asociación
no es atribuible al tipo o a la grave-
dad de la sensibilización, ni a la
presencia de dermatitis atópica en
Prevalencia %
los primeros 2 años de vida. A nivel

poblacional, el 41.5% (IC 95%: 20.0-
61.3) de todos los nuevos casos de
sibilancias se ha relacionado con RA
previa. Ni la RA antes de los 2 años
de vida, ni la rinitis no alérgica antes
asma alguna sibilancias asma HRB actual de los 5 años de edad se han asocia-
ocasión actuales actual do significativamente con el desar-
Fig. 4 Prevalencia de asma y síntomas asmáticos a los 7 años de edad, estratificados rollo de sibilancias en la infancia.
por patrones de sensibilización e hiperreactividad bronquial (HRB).* p< 0.05; ** p< 0.001.
(Reproducido de J Allergy Clin Immunol, 108/5, Illi S, von Mutius E, Lau S, et al. The La primera manifestación de RA
pattern of atopic sensitization is associated with the development of asthma in childhood, sucede en preescolares, comportán-
709-714, Copyright 2001, con permiso de Elsevier) dose como un factor de riesgo para
el desarrollo posterior de sibilan-
cias. Los preescolares con rinitis po-
años de vida, en la mayor parte de lar (Figura 3). drían beneficiarse de una valoración
los niños la relevancia clínica se ob- precoz de su sensibilización alérgica
La sensibilización a alérgenos intra- para identificar a aquellos niños con
serva más tardíamente, en la edad
escolar. domiciliarios (ácaros y epitelios de alto riesgo de desarrollar sibilancias.
mascotas) se asocia con asma alér- RINITIS ALÉRGICA: SENSIBI-
La atopia (sensibilización) habitual-
gica. LIZACIÓN A AEROALÉRGENOS
mente es un factor de riesgo para la
presencia de asma en la edad esco- Los escolares sensibilizados a La prevalencia de la sensibilización
Historia natural de la alergia 117

Estratificación a los 2 años de edad Estratificación a los 5 años de edad
probabilidad de permanecer sin sibilancias probabilidad de permanecer sin sibilancias
número de personas en riesgo número de personas en riesgo
Años hasta nueva aparición Años hasta nueva aparición

Grupo control (C) Rinitis no alérgica (R) Atopia sin rinitis (A) Rinitis alérgica (RA)
Fig. 5 Probabilidad de aparición de sibilancias, estratificada por 4 fenotipos de rinitis (rinitis alérgica, rinitis no alérgica, atopia sin rinitis
y grupo control) a los 2 y 5 años de edad. (Reproducido de J Allergy Clin Immunol, 126/6, Rochat MK, Illi S, Ege MJ, Lau S, et al. Allergic
rhinitis as a predictor for wheezing onset in school-aged children, 1170-1175, Copyright 2010, con permiso de Elsevier.)
a 12 meses a alérgenos intradomici- años de edad, aunque se aprecia tense in children with hay fever. J Allergy
liarios o extra-domiciliarios en la co- globalmente una sensibilización Clin Immunol 2012; 130:894-901.
horte alemana MAS se incrementó discretamente menor en niños con 4. Illi S, von Mutius E, Lau S, Nickel R,
en cada una de las medidas tempo- RA (p=0.033). Entre los niños asin- Grüber C, Niggemann B et al. The nat-
ural course of atopic dermatitis from
rales realizadas, alcanzando casi al tomáticos, a los 13 años de edad el birth to age 7 years and the associa-
60% de los varones y a un tercio de 18% (32/175) estaban sensibiliza- tion with asthma. J Allergy Clin Immunol
las niñas a la edad de 13 años (en dos por lo menos a un aeroalérgeno 2004;113:925-931.
niños con uno o dos padres alérgi- común, en comparación con el 24% 5. Illi S, von Mutius E, Lau S, Niggemann B,
cos). Los niños con padres no alérgi- (49/289) de sensibilizados a los 10 Gruber C, Wahn U. Perennial allergen
cos estaban menos sensibilizados en años de edad. sensitisation early in life and chronic
comparación con aquellos con pa- asthma in children: a birth cohort study.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Lancet 2006; 368:763-770.
dres alérgicos. Independientemente
de la historia familiar de sus padres, 1. Bergmann RL, Bergmann KE, Lau-Scha- 6. Matricardi P, Illi S, Grueber C, Keil T,
dendorf S, Luck W, Dannemann A, Bau- Niggemann B, Nickel R et al. Wheezing
a los 13 años de edad el núme- in childhood: incidence, longitudinal
er CP et al. Atopic diseases in infancy.
ro de varones sensibilizados a ae- The German multicenter atopy study patterns and factors predicting persis-
roalérgenos es aproximadamente el (MAS-90). Pediatr Allergy Immunol tence. Eur Respir J 2008:32;585-592.
doble que el de niñas sensibilizadas. 1994;5:19-25. 7. Rochat MK, Illi S, Ege MJ, Lau S, Keil
2. Grabenhenrich LB, Gough H, Reich A, T, Wahn U, et al. Multicentre Allergy
A la edad de 13 años, el 91% de los
Eckers N, Zepp F, Nitsche O et al. Ear- study (MAS) group. Allergic rhinitis as a
35 niños con RA “grave persistente” ly-life determinants of asthma from predictor for wheezing onset in school-
(ARIA), estaban sensibilizados al birth to age 20 years: A German birth aged children. J Allergy Clin Immunol
menos a un aeroalérgeno, mientras cohort study. J Allergy Clin Immunol 2010;126:1170-1175.
que esta proporción era sólo de un 2014;33:979-988. 8. Sears MR, Greene JM, Willan AR et
70% entre los 56 niños con RA “leve 3. Hatzler L, Penetta V, Lau S, Wagner al. A longitudinal population-based,
persistente” (p=0.015). P, Bergmann RL, Illi S et al. Molecular cohort study of childhood asthma
spreading and predictive value of pre- followed to adulthood. N Engl J Med
Esta diferencia era similar a los 10 clinical IgE response to Phleum pre- 2003;349:1414-1422.
118 Historial natural de la alergia

3 COHORTES DE
NACIMIENTOS
Adnan Custovic
University of Manchester
Manchester, RU
En contraste con la mayoría de las

enfermedades complejas (por ejem-
M ensajes clave
• Las enfermedades alérgicas generalmente comienzan tempranamente
plo diabetes o hipertensión) las en-
en la vida, por lo que las cohortes de nacimiento son esenciales para

fermedades alérgicas generalmente
dilucidar los mecanismos y curso natural de la enfermedad así como
comienzan tempranamente en la estrategias de prevención y manejo basadas en la evidencia.
vida. Por lo tanto, la mejor manera • Los estudios de cohortes de nacimiento han sido fundamentales para
de estudiar las alergias es reclutar demostrar la existencia de la interacción entre los genes y el ambiente
recién nacidos y darles seguimiento en el desarrollo de las alergias y en la identificación de niños con riesgo
mientras crecen (estudio llamado de padecerlas.
cohorte desde nacimiento). Las co- • Varios consorcios (STELAR, MeDALL, EuroPreval/iFAM, EAGLE) han
hortes desde nacimiento resuelven recopilado una serie de estudios en proceso con cohortes desde el
problemas relacionados con la falta nacimiento en marcha para facilitar el intercambio de datos.
de precisión (u omisión) en los re-
cuerdos cuando los pacientes son
interrogados sobre los eventos que medidas para estudiar las comple- fundó MeDALL (mecanismos del
ocurrieron muchos años atrás. Di- jas interacciones entre ambiente y desarrollo de la alergia)1 y el Euro-
chos estudios permiten una cuida- genes. Estos estudios han sido clave Preval/iFAM2 proyecta reunir miles
dosa valoración longitudinal de los para demostrar la existencia de di- de niños que son parte de diferentes
síntomas, estado de sensibilización, chas interacciones en el desarrollo cohortes desde nacimientos alrede-
patologías, uso de medicamentos de las alergias, lo cual ha ayudado a dor del continente, lo que facilitará
y mediciones objetivas como la explicar las diferencias en estudios la generación de conocimiento en
función pulmonar. de asociaciones de genes alrededor los mecanismos de iniciación de la
Las alergias son hereditarias pero, a del mundo. alergia. Por otro lado las cohortes
pesar de muchos esfuerzos, se han desde nacimiento del consorcio epi-
Varios consorcios han reunido una
tenido pocos éxitos para identifi- demiológico de genética temprana y
serie de estudios en proceso con
car los genes que son importantes y curso de vida (EAGLE por sus siglas
cohortes desde el nacimiento para
esto tiene su impacto en la atención en inglés) colaboran ampliamente
facilitar el intercambio de datos. Por
del paciente. De igual forma muchos para investigar las bases genéticas
ejemplo, el equipo de estudio para la
factores en el ambiente contribuyen de la alergia y los fenotipos del asma
investigación del asma en la infancia
con el desarrollo de las alergias en la infancia.
(STELAR, por sus siglas en inglés),
(como la dieta, las inmunizaciones, del Reino Unido, unió la base de da- Se han logrado numerosos avances
los antibióticos, las mascotas y el tos de todas las cohortes desde na- hasta ahora. Los estudios en curso
humo de cigarrillo), pero aún no se cimiento de Gran Bretaña diseñadas ofrecen la mejor oportunidad de
sabe cómo modificar el medio am- para estudiar alergias con los exper- identificar los niños con riesgo de
biente para reducir estos riesgos. En tos en epidemiología e informática alergias. Este es el primer y crucial
cohortes desde nacimientos, las ex- en el área de la salud. De manera paso en la búsqueda de desarrollar
posiciones ambientales pueden ser similar en la Unión Europea se estrategias, basadas en la evidencia,
Cohortes de nacimientos 119

cambio de clase de sensibili- 1,053Children

1,053 niños
switch class Sensitization Class
clase zación
88 Alérgenos
Allergens
P (sensibili-
P(Sens’n) sensibiliza-
Sensitized sensibiliza-
Sensitized
zados)
in yearen1 1 dos 1 año
Age 1 dosAge
3 años
3 dosAge
5 años
5 dosAge
8 años
8
Ácaros
año Mite
Gato
Cat
Perro
Dog
P (ganados) pruebas pruebas pruebas pruebas Polen
Pollen
P(Gain) Skin Test Skin Test Skin Test Skin Test
P (perdidos) cutáneas
Age 1 1 cutáneas
Age 3 3 cutáneas
Age 5 5 cutáneas
Age 8 8 Huevo
Egg
P (Loose)
sensibi-
Sens’n año años años años Leche
Milk
lizados 3 Hongos
Mold
3 intervals
intervalos Cacahuate
Peanut
pruebas de
Blood Test pruebas de
Blood Test
Sens’n state
sensibilizados sangre
Age 11 año sangre
Age33años sangre
Age55años sangre
Age88años
PP(+
(piel +) PP(+
(sangre
blood)+) Machine
Máquina de learning
aprendizaje patterns
de patrones
skin)
sensibiliz
Sens’ sensibiliz
Sens’
de sensibilización
of allergic alérgica
sensitisation
PP(+
(piel +)
skin) PP(+
(sangre
blood)+)
noNot
sensibiliz
Sens’ noNot
sensibiliz
Sens’
Fig. 1 Los datos longitudinales recolectados de un número de años en cohortes desde nacimiento son una base para el uso del poder de
las nuevas técnicas de bases de datos para construir modelos complejos que describan los distintos tipos de enfermedades alérgicas. Al
hacerlo, se podrán entender los mecanismos biológicos básicos que subyacen las diferentes alergias, e identificar nuevos objetivos para
futuras terapias medicamentosas.
para la prevención, estratificación tener financiamiento a largo plazo 2. McBride D, Keil T, Grabenhenrich L,
y manejo personalizado de las aler- para estos importantes esfuerzos. Dubakiene R, Drasutiene G, Fiocchi A et
gias (Fig. 1). Las cohortes existentes al. The EuroPrevall birth cohort study
de individuos, actualmente de varias REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS on food allergy: baseline characteristics
edades, desde niños hasta adultos, 1. Holguin F. The atopic march: IgE is of 12,000 newborns and their families
debe ser considerados un tesoro y not the only road. Lancet Respir Med from nine European countries. Pediatr
se deben hacer esfuerzos por man- 2014;2:88-90. Allergy Immunol 2012;23:230-239.
120 Cohortes de nacimientos

factores ambientales de riesgo
4a para la alergia: contaminación

exterior / interior y cambio
climático
Stefanie Gilles Claudia Traidl-Hoffmann

Technical University of Munich
Múnich, Alemania
Las enfermedades alérgicas son una

gran carga socioeconómica en todo
el mundo. Existe una falta de cono-
cimiento, de educación y de entre- • La alergia es una enfermedad ambiental; es la enfermedad crónica

namiento público para el manejo de la no transmisible más común y de más temprano inicio.
alergia y por consiguiente una urgente • Los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida y la
necesidad para crear estrategias de civilización se encuentran tanto en ambientes interiores como
prevención eficientes. La tendencia exteriores.
al incremento de las alergias se aso- • Agentes alérgicos importantes en espacios interiores incluyen el
cia con cambios en el estilo de vida, humo del tabaco y compuestos volátiles orgánicos.
tales como la mejora de las medidas • Factores ambientales antropogénicos influyen indirectamente
higiénicas, reducción en la cantidad en la alergenicidad del polen a través de sus efectos en las plantas
de integrantes en la familia y control productoras del mismo.
de las infecciones, que en conjunto, • Los efectos producto de los cambios climáticos contribuyen a un
dan lugar a un "bajo desafío" del sis- aumento de la carga de alérgenos en el aire exterior.
tema inmunológico. Por otro lado, los • El incremento en la evidencia de factores ambientales de riesgo
cambios en el estilo de vida, incluyen para la alergia ‘hechos-por-el-hombre’ destaca la importancia de
la exposición a contaminantes am- crear estrategias de prevención para mejorar la salud publica
bientales interiores y exteriores los
cuales son potencialmente dañinos y
sospechosos de mantener a nuestro cos volátiles, monóxido de carbono suelo aumentó la inflamación pulmo-
sistema inmune en un constante es- y partículas sólidas. LINA (Estilo de nar alérgica aguda y crónica.
tado de alerta. ¿Como encaja esto en vida y los factores ambientales y su
conjunto? influencia sobre el riesgo de alergia FACTORES DE RIESGO
en los recién nacidos) fue un sub- EXTRAMUROS
FACTORES DE RIESGO grupo de cohorte desde nacimiento, El alto grado de tráfico y la urba-
INTRAMUROS
en donde la exposición prenatal y nización son características de la
En la civilización occidental, la ma-
temprana al humo de tabaco en el civilización occidental. En un re-
yoría de las personas pasan una par-
ambiente se correlacionó positiva- ciente meta-análisis de estudios
te considerable de su vida en el inte-
rior. La exposición intramuros a los mente con la circulación de precur- prospectivos multicéntricos, no se
ácaros, hongos, productos químicos sores de eosinófilos y basófilos en la encontró ninguna asociación clara
y partículas inhaladas pueden provo- sangre del cordón umbilical, lo que de la contaminación del aire relacio-
car y/o exacerbar enfermedades alér- indica los efectos promotores de la nada con la sensibilización alérgica
gicas. Los contaminantes intramuros alergia en niños susceptibles. En un en niños (Figuras 1 y 2). Otros estu-
mejor evaluados son los compuestos modelo murino de asma alérgica, la dios sí muestran asociación de la ex-
orgánicos volátiles (COV) y el humo exposición a largo plazo a los com- posición a partículas de diesel (DEP),
del tabaco ambiental (HTA), que son puestos orgánicos volátiles emitidos NO2, ozono y materia particulada
una mezcla de compuestos orgáni- por cloruro de polivinilo (PVC) en el (MP), con asma, rinitis alérgica o sen-
Factores ambientales de riesgo para la alergia: contaminación exterior / interior y cambio climático 121
Urbanización
sitios urbanos sitios urbanos
Temperatura NO2 Ozono Temperatura
sin corrección
Correlación positiva
Correlación negativa
Potencial alergénico Potencial inmunoregulador
Fig. 1 Modificación inducida por los contaminantes antropogénicos a los alérgenos del polen.
Cambio climático
CO2 Ozono Otros
periodo de floración Neofitos.

Alta concentración
prolongado Ej. Ambrosia
de “factores de estrés”
para plantas
Más polen Alergenicidad del polen

“Nuevas” alergias
(alergénico)
Síntomas prolongados
Síntomas fuertes
Fig. 2 Impacto del cambio climático en el ecosistema de las plantas productoras de polen
122 Factores ambientales de riesgo para la alergia: contaminación exterior / interior y cambio climático
FACTORES ANTROPOGENICOS
-Estilo de vida
-Nutrición
-Contaminantes (VOC)
Enfermedad Fig. 3 La compleja interacción entre
-Urbanización Prevención el huésped y los factores ambientales
-Cambio climático alérgica que conduce a enfermedades alérgicas:
factores antropogénicos pueden actuar
aumentando directa o indirectamente
la susceptibilidad genética en individuos
HUMANOS con predisposición al modificar/potenciar
Factores predisponentes -> otros factores biogénicos.
Interacciones susceptibilidad
con el medio -Edad
ambiente -Hormonas
-Antecedentes genéticos
FACTORES BIOGENICOS Salud

-Microbios

-Acaros
-Hongos
-Polen
sibilización a aeroalérgenos. Estos Esto, a su vez, provoca estaciones allergic airway inflammation in an ex-
resultados contradictorios ilustran de floración prolongadas, lo que perimental mouse model. PLoS One
cómo la exposición y factores de con- podría aumentar la carga de polen 2012;7: e39817.
fusión, por ejemplo, la predisposición alergénico. La dispersión agresiva 4. Gruzieva O, Gehring U, Aalberse R,
genética, el estilo de vida y la nutri- de neófitos alergénicos, como Am- Agius R, Beelen R et al. Meta-analysis
of air pollution exposure association
ción interactúan estrechamente en brosia artemisiifolia, en el sureste y
with allergic sensitization in Europe-
el cambio de la salud a la enferme- partes de Europa central condicio- an birth cohorts. J Allergy Clin Immunol
dad (Figura 3). Aparte de los efec- nan sensibilización de novo en las po- 2014;133:767-776.e7.
tos directos de los contaminantes blaciones expuestas. Por otra parte, 5. Morgenstern V, Zutavern A, Cyrys J,
externos en humanos, las plantas la exposición al polen de ambrosía Brockow I, Koletzko S, Kramer U et al.
productoras de polen están sujetas puede producir síntoma incluso en Atopic diseases, allergic sensitization,
a modificaciones por contaminantes pacientes sensibilizados a la artemi- and exposure to traffic-related air pol-
antropogéni- cos (Figuras 1 y 2). Re- sa, debido al alto grado de reactivi- lution in children. Am J Respir Crit Care
cientemente hemos identificado al dad cruzada entre especies. Med 2008;177: 1331-1337.
ozono ambiental como un factor im- 6. Fuertes E, Standl M, Cyrys J, Berdel D,
portante que influye en el contenido REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS von Berg A, Bauer CP et al. A longitu-
de alérgenos y composición lipídica dinal analysis of associations between
1. Ring J, Akdis C, Behrendt H, Lauener RP,
adyuvante del polen de abedul. Esto Schaeppi G, Akdis M, and participants of traffic-related air pollution with asth-
ilustra cómo los factores antro- the Global Allergy Forum, Davos 2011. ma, allergies and sensitization in the
Davos Declaration: Allergy as a global GINIplus and LISAplus birth cohorts.
pogénicos ambientales, a través de
problem. Allergy 2012;67:141-143. Peer J 2013;1:e193.
sus efectos sobre el portador del
2. Weisse K, Lehmann I, Heroux D, Koha- 7. Beck I, Jochner S, Gilles S, McIntyre M,
alérgeno, pueden influir indirecta-
jda T, Herberth G, Roeder S et al. The Buters JTM, Schmidt-Weber C, et al.
mente en la salud de los pacientes High environmental ozone levels lead
LINA cohort: indoor chemical exposure,
alérgicos. to enhanced allergenicity of birch
circulating eosinophl/basophil (Eo/B)
progenitors and early life skin manifes- pollen. PLoS One 2013;8: e80147.
RIESGOS RELACIONADOS CON tations. Clin Exp Allergy 2012;42:1337- 8. Ziello C, Sparks TH, Estrella N, Bel-
LOS CAMBIOS CLIMATOLÓGICOS 1346. monte J, Bergmann KC, Bucher E, et
El calentamiento global está asocia- 3. Boenisch U, Boehme A, Kohajda T, al. Changes to airborne pollen counts
do con niveles elevados de CO2 y Moegel I, Schuetze N, von Bergen M et across Europe. PLoS One 2012;7:
períodos prolongados de vegetación. al. Volatile organic compounds enhance e34076.
Factores ambientales de riesgo para la alergia: contaminación exterior / interior y cambio climático 123
MIDIENDO LA EXPOSICIÓN
4b A ALÉRGENOS
AMBIENTALES
Isabella Annesi-Maesano
French Institute of Health and Medical Research
and UPMC Sorbonne University
París, Francia
Un factor clave para el desarrollo
de alergia respiratoria es el contac- M E N SA J ES CL AVE
to entre el órgano respiratorio y
• Se necesitan evaluaciones precisas de las concentraciones de
el aire inhalado que contiene a los

alérgenos. Los alérgenos en el aire alérgenos para definir los umbrales de exposición que inducen
sensibilización, síntomas y exacerbaciones de las enfermedades
se pueden encontrar en una varie-
alérgicas.
dad de fuentes (Tabla 1). Los riesgos
• Los riesgos de alergia respiratoria o de la provocación de síntomas
de alergia respiratoria o la provo-
pueden disminuir al reducir la exposición.
cación de los síntomas pueden dis-
• Las medidas de control deben basarse en el monitoreo de la
minuir mediante la reducción de la
exposición al alérgeno, realizado conforme a procedimientos bien
exposición. Las medidas de control
definidos y validados
deben basarse en el monitoreo de
la exposición al alérgeno, realizado
conforme a procedimientos bien
alérgenos en el aire interior, en el sión totales a través de un impacta-
definidos y validados.
polvo asentado o en una muestra dor. Los extractos de las muestras
Para medir la exposición a alérgenos de aire. Se recolecta una muestra del aire se analizan entonces por
en el aire, es imprescindible infor- de polvo de la cama, la alfombra o un método modificado de ELISA us-
mar la presencia de las fuentes de un sofá aspirando por 2 minutos ando una amplificación de la señal
alérgenos (recuento de ácaros, con una aspiradora o un disposi- generada por colorimetría.
presencia de animales domésticos), tivo de recolección, en un metro
ya que los niveles de alérgenos Los alérgenos prevalentes en el ex-
cuadrado de la cama/alfombras/
pueden permanecer altos cuando no terior son los pólenes y hongos. En
sofá. La presencia de alérgenos se
hay fuentes o su número es bajo. La general, se evalúan los recuentos de
cuantifica con un ensayo de ELISA.
elección de los procedimientos óp- polen y moho, y no de sus alérgenos
Recientemente, un método alter-
timos depende de la configuración derivados. Un conteo de polen no es
nativo de muestreo por limpieza ha
y los objetivos de la monitorización más que una medida de la cantidad
sido implementado para recoger los
de los alérgenos (Figura 1): estudios de polen que está en el aire. Se ex-
alérgenos del polvo del suelo, donde
epidemiológicos (población) sobre presa en términos de una concen-
los alérgenos se miden por un méto-
la relación dosis-respuesta, estu- tración del polen en el aire en un
do de PCR cuantitativa en tiempo
dios de intervención, diagnóstico y área específica, en un determinado
real. Sin embargo, los métodos que
seguimiento individual de pacientes, momento en el tiempo. La medida
utilizan polvo asentado, no podrían
identificación de riesgos por grupos exacta es granos de polen por me-
proporcionar mediciones precisas
de enfermedades, identificación de tro cúbico durante un período de 24
de los alérgenos inhalados. Para me-
casos de "nueva alergia", como parte horas.
dir alérgenos en el aire ambiental, se
del monitoreo de rutina o de un pro-
ha desarrollado una técnica que in- El recuento de hongo, al igual que
grama de vigilancia de la salud.
cluye la recolección de una muestra los niveles de polen, es una medida
Se puede evaluar los niveles de integrada por partículas en suspen- de la cantidad de esporas de hongo
124 Midiendo la exposición a alérgenos ambientales

TABLA1
Alérgenos ambientales comunes y sus posibles reacciones
Alérgenos Dónde, cuándo
Polen
Aire libre
Lpl p 1, Phl p5, Cyn d1, Amb a
Primavera/verano/ otoño
1, Bet v ...
Tanto en el interior (perenne) como en el

aire libre (estacional).
Intradomiciliario, los hongos se pueden
Hongos encontrar en cualquier lugar húmedo y
Alt 1, Cla 1 ... oscuro.
Al aire libre, los hongos son resultado de
la degradación de la vegetación.
Los hongos flotan fácilmente en el aire.
Ácaros del polvo casero

Intradomiciliario.

Dermatophagoides pteronys- Encontrado en el polvo doméstico, colchones,
sinus ropa de cama, muebles tapizados, alfombras y
(europeo), Dermatophagoides cortinas.
farinae (americano), Se alimentan de la descamación de la piel.
Blomia tropicalis. Se desarrollan en ambientes cálidos y húmedos.
Derp 1, Derf 1, Blo...
Mascotas Intradomiciliario.
Los principales alérgenos son proteínas secre-
tadas por glándulas sebáceas de la piel de los
animales y la caspa en la descamación de la piel,
así como proteínas en la saliva, la cual se pega a
Gato (Fel d 1), perro (Can 1) la piel cuando el animal lame.
La orina es también una fuente de alérgenos.
Cuando la sustancia portadora de los alérgenos
se seca, se dispersan en el aire.
Intradomiciliario/ocupacional.
Hámster, ardillas, conejos
La orina es la principal fuente de alérgenos
Plagas
Ratón, rata La orina es la principal fuente de alérgenos.

(Mus m1, Rat 1)
Cucaracha
Partículas pequeñas de proteína arrojadas
Blatella germanica
o excretadas por las cucarachas
(cucaracha alemana) (Bla g 1)
Midiendo la exposición a alérgenos ambientales 125

que está en el aire en un área determi-

Resultados observados en la
nada en un momento dado. El moni-
Results in view of monitoring
monitorización toreo diario de los niveles de polen y
hongo durante las estaciones en que
Cuantificación del alérgeno están presentes es uno de los pasos
Allergen quantification
más proactivos para controlar el asma
Procedimiento y las alergias. Los conteos de polen y
Procedure
hongos son recolectados a través de
Métodos de muestreo una trampa especial de muestreo que
Sampling methods se coloca típicamente en una azotea
a varios pisos sobre el suelo (Figura
Estrategia
Exposure de evaluación
assessmentde lastrategy
exposición 2). El dispositivo tiene una superficie
pegajosa que recoge los granos de
Definición
Definitionde of
objetivos y entorno
objectives and setting polen y esporas de hongos del aire.
Se utiliza un microscopio electrónico
para reconocer a un polen específico
u hongo.
Fig. 1 Proceso de selección por pasos de los métodos y herramientas de evaluación de
alérgeno (modificado de ref.1) Datos recientes han demostrado que
los niveles de polen y hongo no re-
presentan la exposición al alérgeno.
El aire puede ser muestreado para

alérgenos del polen y hongos con
una cascada impactadora de alto
volumen para recolectar por etapas
las partículas de materia (PM)>10
µm, 10 µm>PM>2.5 µm, and 2.5
µm>PM>0.12 µm. Los alérgenos se
determinan por un método específico
de ELISA.
Es necesaria una evaluación precisa de
las concentraciones de alérgenos para
definir los umbrales de exposición que
inducen sensibilización, los síntomas
y las exacerbaciones de las enferme-
dades alérgicas.
1. Raulf-Heimsoth M, Buters J, Chapman
M, Cecchi L, de Blay F, Doekes G, et al.
Monitoring of occupational and envi-
ronmental aeroallergens- EAACI Posi-
tion Paper. Allergy (in press)
2. Polzius R, Wuske T, Mahn J. Wipe test
for the detection of indoor allergens.
Allergy 2002;57:143-145.
3. Krop EJ, Jacobs JH, Sander I,
Raulf-Heimsoth M, Heederik DJ. Aller-
gens and β-Glucans in Dutch Homes
and Schools: Characterizing Airborne
Levels. PLoS One 2014;9: e88871.
4. Buters JT, Weichenmeier I, Ochs S,
Pusch G, Kreyling W, Boere AJ et al. The
Fig.2 Evaluación de polen y hongos: A: trampa de polen; B y E: medición por ELISA; allergen Bet v 1 in fractions of ambient
C y D: evaluación microscópica de pólenes y mohos.
air deviates from birch pollen counts.
Allergy 2010;65:850-858.
126 Midiendo la exposición a alérgenos ambientales

FACTORES DE RIESGO
4c AMBIENTAL PARA LA
ALERGIA: ALIMENTOS
Scott H. Sicherer
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
Nueva York, EUA
La prevalencia de la alergia alimen-

taria parece haber aumentado. Los M E N SA J ES CL AVE
factores ambientales parecen ser • Los factores de riesgo ambiental que pueden influir en la alergia

la causa de este aparente aumen- alimentaria, junto con la atopía, incluyen la “teoría de la higiene”,
to, y no la predisposición genética. la deficiencia de vitamina D, la disminución del consumo de grasas
Otro efecto a considerar puede ser saludables y antioxidantes, y la obesidad.
la desregulación inmune atribuible • Las teorías que sugerían que la ingesta de alergenos alimentarios en la
a la “teoría de la higiene”. Otras infancia temprana era un factor de riesgo para desarrollar una alergia
teorías para explicar el incremento han sido refutadas.
de la atopía, con la alergia alimen- • La exclusión de alergenos alimentarios durante la infancia temprana
taria como simple espectador, in- podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de la alergia, ya que evita
la inducción de la tolerancia oral durante un período de sensibilización
cluyen la deficiencia de vitamina D,
por exposición cutánea.
atribuible al mayor uso de protec-
• La alergia alimentaria es el resultado de una interacción compleja de
tores solares y el menor tiempo de factores genéticos, inmunológicos y ambientales, siendo un desafío la
exposición a la luz solar; la reducción identificación de estrategias efectivas para su prevención.
del consumo de omega 3, de gra-
sas insaturadas y de antioxidantes;
y el incremento de la obesidad, la de alérgenos durante el embarazo y muy baja (figura 1). El tiempo de la
cual pueden representar un estado la lactancia. El objetivo era prevenir ingesta podría ser sólo una parte de
inflamatorio. Sin embargo, para la la exposición a alérgenos alimenta- la historia. Las rutas de exposición
influencia ambiental en la alergia rios en presuntos sistemas inmunes no relacionadas con la ingesta ali-
alimentaria en particular, se torna inmaduros y propensos a la alergia. mentaria pueden ser fuertemente
relevante el papel de la exposición a sensibilizantes: por ejemplo, a pe-
las proteínas de los alimentos. Sin embargo, algunos estudios su-
sar de la ingesta de frutas crudas,
gieren que la evitación prolongada
Probablemente como respuesta a algunas personas desarrollan el sín-
de alérgenos alimentarios puede ser
los primeros estudios que sugerían drome polen-fruta causada por la
un factor de riesgo para el desarro-
que los bebés expuestos a las pro- inhalación de proteínas de pólenes
llo de la alergia alimentaria, mas que
teínas de leche de vaca tenían un homólogas al alimento, evitando la
preventivo. ¿Cómo puede suceder
riesgo mayor de alergia a la leche tolerancia oral. De igual manera, se
esto? Una posibilidad es que la ex-
ha sugerido que la exposición cutánea
comparados con aquellos que re- posición temprana permite la tole- especialmente a través de la piel in-
cibían leche materna o fórmulas rancia oral. Por ejemplo, en un estu- flamada, (por ejemplo en la derma-
hipoalergénicos, entre otras ob- dio de prevalencia de alergia al maní titis atópica) antes de la ablactación
servaciones, varios paneles de comparando niños judíos británicos -durante la exclusión alimentaria- po-
expertos y organizaciones profe- contra israelíes, hubo una tasa 10 dría ser una ruta de sensibilización,
sionales sugirieron la evitación de veces mayor de alergia en Gran evadiendo la tolerancia oral (figura 2).
alérgenos en los bebes de riesgo. Bretaña, donde la ingesta tempra- Una evidencia adicional es que los ran-
Algunas guías incluían la exclusión na de maní fue comparativamente gos de consumo casero de maní, par-
Factores de riesgo ambiental para la alergia: alimentos 127

A
Predominio PA%
Fig. 1 El consumo temprano de maní fue

asociado a un menor rango de alergia al
maní. A) Prevalencia de alergia al maní
en niños de 4 a 18 años. B) Consumo de
proteínas de maní 8 a 14 meses; Gran
Bretaña n= 5271; Israel n= 5615. (Datos
de Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, Mesher D,
Maleki SJ, Fisher HR et al. Early consumption
Reino Unido Israel of peanuts in infancy is associated with a low
prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin
B
Immunol 2008; 122(5):984-91. Reimpreso
de J Allergy Clin Immunol, 129/5, Lack
Mediana g de proteína del
G. Update on risk factors for food allergy,

cacahuate / semana
1187-1197, Copyright 2012, con permiso

de Elsevier.)
Reino Unido Israel
EXPOSICIÓN CUTÁNEA EXPOSICIÓN ORAL Fig. 2 Exposición cutánea a alérgenos

alimentarios, especialmente a través de
la piel inflamada, puede ser una ruta de
sensibilización. Concomitantemente con
una falta de exposición oral para inducir
tolerancia, el efecto podría promover
alergia alimentaria. (Reproducido de J
Allergy Clin Immunol, 129/5, Lack G. Update
Piel Tracto GI on risk factors for food allergy, 1187-1197,
Copyright 2012, con permiso de Elsevier.)
Nódulos linfáticos que Gánglios linfáticos

drenan desde la piel mesentéricos
Memoria Th2 Memoria Th1 Memoria Treg
ALERGIA TOLERANCIA
ticularmente aquellos productos conse necesiten más estudios (Figura 3). allergy. J Allergy Clin Immunol 2012;
taminados indirectamente por él que Por último, los determinantes ambien- 129:1187-1197.
tales y genéticos de la alergia alimen- 3. Fox AT, Sasieni P, Du Toit G, Syed H,
incrementan la exposición ambiental,
Lack G. Household peanut consumption
son un factor de riesgo para la alergia taria son complejos, presentando un
as a risk factor for the development of
al maní, especialmente si el bebé no desafío para identificar las estrategias peanut allergy. J Allergy Clin Immunol
lo había ingerido anteriormente. Las preventivas. (Figura 4). 2009;123:417-423.
anteriores recomendaciones de evi- 4. Fleischer DM, Spergel JM, As-
tar los alérgenos alimentarios durante REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS sa'ad AH, Pongracic JA. Primary
1. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy:
el embarazo, la lactancia y para los prevention of allergic disease
Epidemiology, pathogenesis, diagnosis,
niños durante el destete han sido sus- and treatment. J Allergy Clin Immunol through nutritional interven-
tancialmente desestimadas, aunque 2014;133:291-307. tions. J Allergy Clin Immunol Pract
siga habiendo ejemplos contrarios y 2. Lack G. Update on risk factors for food 2013;1:29-36.
128 Factores de riesgo ambiental para la alergia: alimentos

Consumo de cacahuate durante lactancia Consumo de cacahuate durante embarazo
Proporción PN-IgE>5 kUa/L
Evitado Diario
Si
Di
Ev
n
ar
La
ita
io
ct
do
an

cia
m
at
er
Frecuencia de Consumo
na
Fig. 3 Aunque algunos estudios sugieren que la ingesta materna de alérgenos durante el embarazo y la lactancia no incrementan el
riesgo de sensibilización/alergia alimentaria, persisten controversias y se necesitan más estudios. Un estudio con bebés de alto riesgo
sugiere que una gran ingesta de maní durante el embarazo está relacionada con niveles más altos de Ig E específica para maní en la
primera infancia. (P < 0,001). (Reproducido de J Allergy Clin Immunol, 126/6, Sicherer SH, Wood RA, Stablein D, et al. Maternal consumption of
peanut during pregnancy is associated with peanut sensitization in atopic infants, 1191-1197, Copyright 2010, con permiso de Elsevier.)
Ingestión de proteínas
Predisposición
reactivas cruzadas
genética atópica
(Soya)
Dermatitis
Uso de
atópica
antiácidos
Exposición ambi-
ental y dietética
Exposición
atópica
CACAHUATE
Predisposición
genética a la aler-
Proteína
gia de cacahuate de Polen
ALERGIA Forma de procesameinto

Ingestión de la
Ingestión mater- madre durante la
na durante el lactancia Sincronización Frito
embarazo
Cocido
Dosis
Frecuente Asado
Consumo
Fig. 4 La compleja interrelación entre genética, inmunología y medio ambiente probablemente conspira para resultar en alergia
alimentaria, tomando como ejemplo el maní. (Reproducido de J Allergy Clin Immunol, 120/3, Sicherer SH, Sampson HA. Peanut allergy:
emerging concepts and approaches for an apparent epidemic, 491-503, Copyright 2007, with permission from Elsevier.)
Factores de riesgo ambiental para la alergia: alimentos 129

4d
FACTORES DE RIESGO
MEDIOAMBIENTALES PARA ALERGIA:
EL MEDIO AMBIENTE DEL HOGAR
Thomas A.E. Platts-Mills

University of Virginia
Charlottesville, EUA
EL AUMENTO DE LA VIDA EN
INTERIORES Y EL AUMENTO DEL
ASMA
Entre 1950 y el 2000 se dio un au- • Durante la última mitad del siglo 20, los alérgenos perennes de
mento paralelo comparable entre el interiores progresivamente ganaron importancia y se convirtieron
entretenimiento electrónico en esen los principales alérgenos relacionados con asma en todo el
pacios interiores y el incremento del mundo.
asma en los niños. • Mientras el hogar del individuo es un importante sitio de exposición,
es ahora claro que la exposición a alérgenos intradomiciliarios en
Los cambios originados en el esti- otras viviendas o en la escuela puede jugar un importante papel en
lo de vida han llevado a un mayor la sensibilización y los síntomas.
tiempo que se pasa en interiores y • Comparando la sensibilización de los niños con asma en diferentes
“mejoras” progresivas en los hoga- comunidades, es claro que la prevalencia en la comunidad de un
res. Estos cambios no sólo han per- alérgeno en particular puede ser tan importante como los niveles
mitido la acumulación de alérgenos específicos en el hogar del niño.
en tapetes, sofás, camas, etc., sino • Aunque los ácaros del polvo son ubicuos en climas húmedos,
que en climas húmedos han per- pueden estar completamente ausentes en ambientes ultra secos
mitido el crecimiento abundante como Norbotten (Suecia) y apartamentos en Chicago.
de los ácaros de polvo. Sobre este
mismo periodo la mayoría de los es-
tudios han mostrado una fuerte aso- dos a cabo en Manchester y Sidney para gatos entre los niños con mayor
ciación entre la sensibilización para no condujeron a la prevención de exposición (Figura 1). Respecto a los
alérgenos del interior y el asma en sensibilización para este alérgeno. alérgenos de gato es ahora claro que
niños mayores de 5 años y adultos La explicación para este hallazgo Fel d 1 de partículas de caspa está
jóvenes (Tabla 1). parece encontrarse en que la ex- presentes en escuelas y casas donde
ExposICIÓN EN EL HOGAR Y LA posición relevante a los alérgenos no hay gatos. Así, la exposición de
COMUNIDAD COMO UNA CAUSA de los ácaros puede ocurrir en otras los niños sin gato a estos ambientes
DE SENSIBILIZACIÓN casas. En ciudades del Reino Unido es suficiente para causar la sensibi-
o la costa de Australia muchos otros lización.
Los niños pasan más del 95% de su hogares de la comunidad pueden
tiempo en el hogar, la escuela u otros contener ácaros. En el norte de RelaCIÓN DE LA SEN-
ambientes cerrados. Inicialmente se Suecia o Chicago, muy pocos niños SIBILIZACIÓNCON con EL ASMA
asumió que el hogar era el sitio pri- se vuelven alérgicos a los ácaros Aunque la sensibilización de
mario de sensibilización, sin embar- porque las casas son muy secas para alérgenos intradomiciliarios está
go, dos hallazgos han hecho confuso el crecimiento de los ácaros. fuertemente relacionada con asma,
esta afirmación.
2. Muchos pero no todos los estu- esta relación no es tan simple. La
1. Estudios diseñados para evitar la dios sobre exposición a gatos han sensibilización establecida me-
exposición a ácaros de polvo lleva- encontrado menor sensibilización diante prueba cutánea tipo prick,
130 Factores de riesgo medioambientales para la alergia: el medio ambiente del hogar
TABLA 1
Alérgenos relacionados con asma
Fuente Partículas Alérgenos PM (kDa) Estructura

Der p 1 25
Der p 2 16
Der p 10 33
Ácaro de polvo Der p 11 102
Bla g 1 47
Bla g 2 39
Bla g 4 21
Cucaracha Excrementos Bla g 5 23
Fel d 1 10
Fel d 2 69
Fel d 4 10

Gato Cat IgA 200†
Alt a 1 17
Alt a 2 22
Alt a 3 14
Alternaria
Lol p 1 17*
Hierbas
Los alérgenos relacionados con el asma están predominantemente en el intervalo de peso molecular (PM) de 15 KD a 50 KD, y la mayoría de los
principales alérgenos están presentes, con una proporción significativa (> 10%), en los extractos usados para las pruebas cutáneas de alergia o en
los exámenes in vitro (www.allergen.org). Sin embargo, los alérgenos originados de gatos, ácaros, cucarachas u hongos, por lo general no se encuen-
tran suspendidos en el aire al ser demasiado grandes para ser volátiles lo que se debe a que la presión de vapor saturado de las moléculas con peso
molecular mayor a 10,000 se aproxima a cero. Por lo tanto toda exposición relevante es en forma de partículas. Las propiedades aerodinámicas de
las partículas determinan cuanto tiempo permanecen en el aire y su volumen es el que determina cuántos alérgenos pueden llevar (5).
¥ Glicosilada con alfa-gal; * Glicosilada con MUXF3
es común encontrarla en niños no visto asociación altamente significa- cumentado como sibilancias en el
asmáticos, así como también puede tiva entre el título de anticuerpos estudio ISAAC, también con el uso
ser común en aldeas rurales del IgE para ácaros o gato y la gravedad de inhaladores, o con la presenta-
África o Ecuador, donde ninguno del asma (Figura 2). Además, estu- ción de asma aguda en el servicio de
de los niños tiene asma alérgica. diando niños en Costa Rica, encon- urgencias o en el hospital. En cada
Sin embargo, uno de los rasgos más tramos una fuerte asociación entre uno de estos aspectos la evaluación
llamativos del asma entre los niños y el título de anticuerpos IgE para de la sensibilización mostró una
adultos en las sociedades con estilo ácaros y el impacto de la infección fuerte correlación entre el asma, y
de vida occidental o con alto grado por rinovirus adquirida en la comu- los alérgenos perennes y predomi-
de higiene es que los títulos de anti- nidad sobre las sibilancias (Figura 2). nantemente intradomiciliarios. En
cuerpos IgE para ácaros, cucarachas, áreas rurales de África, Ecuador,
ConclusionEs
gato y Alternaria pueden ser muy al- Nepal, etc., se puede encontrar
tos, tanto como ≥30 UI/ml. Hemos El incremento en el asma se ha do- sensibilización mediante la prueba
Factores de riesgo medioambientales para la alergia: el medio ambiente en el hogar 131

cutánea tipo prick, pero las sibi-

25
Sensibilizado
Sensitized topara alérgeno de gato
Cat Allergen lancias están más probablemente
IgG > 125 correlacionadas con la evidencia de
of Children
infección por áscaris u otros parási-

Niños
20
tos. En recientes estudios en Costa
Rica, Nueva Zelanda, Ghana, Ecua-
15 dor y Norbotten (Suecia), se ha en-
Number de
contrado evidencia consistente de

que el modelo occidental de asma
Número
10
se relaciona con altos niveles de an-
ticuerpos IgE para uno o más de los
5 alérgenos perennes. Así, en general
tenemos un modelo donde el incre-
mento en el tiempo que se pasa en
0
< 0.69 0.7-1.69 1.7-4.39 4.4-22.9 23-106 106-3840 interiores con edificios sobre-cale-
(n=37) (n=38) (n=38) (n=37) (n=38) (n=38) faccionados y poco ventilados lleva
a la sensibilización al alérgeno pre-
Exposición
Exposure toa gato (mcg Fel
Cat (mcg Fel d
d 1/g)
1/g) dominante en la comunidad, que
puede derivarse de ácaros, cuca-
Fig. 1 Prevalencia de sensibilización para alérgenos de gato y de anticuerpos IgG para rachas o epitelio de animales. El im-
Fel d 1 en seis grupos de niños de educación media (11 años de edad) con un amplio portante aumento en la prevalencia
rango de concentraciones de Fel-d1 en el polvo de sus casas. En los grupos de más alta
del asma en niños es más probable-
exposición, la prevalencia de IgG para Fel-d1 fue más alta mientras que la prevalencia de
sensibilización fue significativamente más baja. (Reimpreso de The Lancet, 357, Platts- mente debido a la combinación de
Mills T, Vaughan J, Squillance S, et al. Sensitisation, asthma, and a modified Th2 response una mayor exposición a alérgenos
in children exposed to cat allergen: a population-based cross-sectional study, 752-756, intradomiciliarios asociado a un es-
Copyright 2001, con permiso de Elsevier.) tilo de vida sedentario.
A RV
RVNegativo
Negative B RV
RVPositivo
Positive
1. Sears, M.R., Greene JM, Willan AR,
actuales
1.0 1.0
Wiecek EM, Taylor DR, Flannery EM,
Cowan JO, Herbison GP, Silva PA,
Poulton Ret al. A longitudinal, popula-
W heeze
tion-based, cohort study of childhood

sibiliancias
0.8 0.8
asthma followed to adulthood. N Engl J
Med 2003;349: 1414-1422.
of Current
0.6 0.6
2. Erwin, E.A., Wickens K, Custis NJ, Sie-
bers R, Woodfolk J, Barry D, Crane J,
Probability de
Platts-Mills TA et al Cat and dust mite

Probabilidad
sensitivity and tolerance in relation to

0.4 0.4 wheezing among children raised with
high exposure to both allergens. J Aller-
gy Clin Immunol 2005;115:74-79.
0.2 0.2 3. Platts-Mills, T., Vaughan J, Squillace S,
Woodfolk J, Sporik R. Sensitisation,
asthma, and a modified Th2 response
in children exposed to cat allergen: a
00
0.0 00
0.0 population-based cross-sectional study.
1 10 100 1000 1 10 100 1000 Lancet 2001;357:752-756.
Ig E paraIgE
ácaros (IU/ml)
to Mite (IU/ml) Ig E para ácaros
IgE to (IU/ml)
Mite (IU/ml) 4. Perzanowski , M.S., Ronmark E, Platts-
Mills TA, Lundack B. Effect of cat and
Fig. 2 Probabilidad de sibilancias actuales basada en el incremento de los títulos de dog ownership on sensitization and de-
anticuerpos IgE para D. pteronyssinus en niños con prueba negativa para rinovirus (RV) velopment of asthma among preteen-
usando PCR en tiempo real (A) comparado con niños con prueba positiva para el rinovirus age children. Am J Respir Crit Care Med
(B). (Reimpreso de J Allergy Clin Immunol, 129/6, Soto-Quiros M, Avila L, Platts-Mills 2002;166:696-702.
TA, et al, High titers of IgE antibody to dust mite allergen and risk for wheezing among
asthmatic children infected with rhinovirus., 1499-1505, Copyright 2012, con permiso de 5. Platts-Mills TA, Woodfolk JA. Allergens
Elsevier.) and their role in the allergic immune re-
sponse. Immunol Rev 2011;242:51-68.
132 Factores de riesgo medioambientales para la alergia: el medio ambiente del hogar
4e
FACTORES DE RIESGO
MEDIOAMBIENTALES PARA ALERGIA:
AMBIENTE DE trabajo
Roy Gert van Wijk

Erasmus Medical Center
Roterdam, Países Bajos
Los factores ambientales en los

sitios de trabajo pueden llevar a
varias condiciones alérgicas y no

alérgicas. La rinitis o el asma ocupa- • Los sensibilizantes (alergénos de alto y bajo peso molecular (APM,
cional así como la tos crónica ocu- BPM) e irritantes pueden llevar a enfermedades relacionadas con el
pacional pueden desarrollarse tras trabajo. Existe una superposición entre las diferentes categorías de
agentes desencadenantes. Los sensibilizantes también pueden tener
la exposición a ciertos agentes en el propiedades irritantes los cuales pueden conllevar al surgimiento de
trabajo. Los agentes sensibilizantes, nuevas enfermedades ocupacionales así como al empeoramiento de
en la mayoría de los casos alérgenos enfermedades preexistentes.
de alto peso molecular (APM) y a • El nivel de exposición es considerado como el factor clave para el
veces de bajo peso molecular (BPM), desarrollo de rinitis y asma ocupacional
pueden inducir una reacción alérgi- • La atopia es un factor de riesgo para el desarrollo de sensibilización
mediada por IgE a los alérgenos de alto peso molecular, sin embargo
ca mediada por IgE, responsable de
la presencia de atopia no puede ser usada para identificar y excluir a
asma y rinitis alérgicas ocupa- trabajadores susceptibles.
cionales. Con menos frecuencia, • La influencia del hábito de tabaquismo en el desarrollo de las
exposiciones múltiples o aisladas alergias ocupacionales puede depender de los alérgenos específicos
pueden llevar a rinitis o asma no alér- involucrados.
gica inducida por irritantes. Aparte
de estas enfermedades ocupacio-
nales, los estímulos ambientales en
el trabajo pueden llevar a un empeo- tantes por su parte pueden conlle- de riesgo para el desarrollo de sen-
ramiento de la rinitis, el asma o la var a enfermedades ocupacionales sibilización mediada por IgE a los
tos preexistentes (rinitis, asma o tos pero también a empeorar enferme- alérgenos de APM en el ambiente
exacerbada por el trabajo). La figu- dades pre-existentes. de trabajo, y en menor medida para
ra 1 muestra ejemplos de alérgenos la aparición de asma y rinitis ocu-
y estímulos responsables de El nivel de exposición es considerado
pacional. La presencia de atopia no
diferentes patologías relacionadas el factor principal para el desarrollo
puede ser usada para identificar y
con el trabajo. La tos crónica en el de enfermedades ocupacionales. El
excluir a trabajadores susceptibles.
trabajo puede ser considerada como riesgo aumenta con exposiciones
una enfermedad separada de las pa- El hábito del tabaquismo también ha
más altas, pero se sabe menos sobre
tologías relacionadas con el trabajo. sido asociado con algunas alergias
el impacto del patrón de exposición
La tabla 1 muestra las ocupaciones y relacionadas con el trabajo, tales
(duración, continua o intermitente,
causas de tos crónica relacionada como alergias a pimientos y sales
pico de exposiciones).
con el trabajo. Hay una cierta super- de platinos, pero no en otros. Posi-
posición entre las diferentes cate- Además de la exposición, los fac- blemente, la influencia del cigarrillo
gorías de agentes desencadenantes. tores del huésped pueden deter- en el surgimiento de alergia ocupa-
Los sensibilizantes pueden tener minar el riesgo de rinitis y asma cional depende de los alérgenos es-
propiedades irritantes. Los irri- ocupacional. La atopia es un factor pecíficos involucrados. Finalmente,
Factores de riesgo medioambientales para la alergia: ambiente de trabajo 133

Asma o Rinitis relaciona-

da con el trabajo
Asma o Rinitis Ocupa- Asma o Rinitis exacerba-

cional da por el trabajo
Asma o Rinitis Ocupacional Asma o Rinitis no Alérgica

Alérgica inducida por irritantes
Alérgenos de Alto Peso Mo-

Agentes más frecuentemente
lecular Agentes comúnmente reporta- reportados
Polvo de harinas, enzimas, látex, dos con propiedades irritantes:
Gases y aerosoles, humo, polvos
proteínas de animales, proteínas
inorgánicos, fibras, aerosoles
de pescado, crustáceos, pólenes Isocianatos, detergentes, cloro, orgánicos, químicos orgánicos,
y otras proteínas metano, amoniaco, gases de dié- estímulos físicos
sel, solventes, dióxido de sulfuro,
tetraoxido dinitrogeno
Alérgenos de Bajo Peso Mo-

lecular
Persulfato, sales de metales: los factores genéticos pueden estar
cromo, níquel, platino, isociana- asociados con el incremento de la
tos, ahidridos ácidos, acrilatos, susceptibilidad para asma ocupa-
colofonia
cional.
Componentes Inespecíficos: Fig. 1 Rinitis o Asma causadas por el 1. Baur X, Bakehe P, Vellguth H. Bronchi-
Aserrín: cedro, olmo, iroco trabajo al asthma and COPD due to irritants in
the workplace - an evidence-based ap-
proach. J Occup Med Toxicol 2012;7:19.
2. Gautrin D, Malo JL. Risk factors, pre-
TABLA 1 dictors, and markers for work-related
asthma and rhinitis. Curr Allergy Asthma
Agentes causales de tos crónica relacionada con el trabajo Rep 2010;10:365-372.
Ocupación Agentes 3. Lemiere C, Begin D, Camus M, Forget A,
Boulet LP, Gerin M. Occupational risk
Mineros Metil metacrilato factors associated with work-exacer-
Producción de cemento y botellas de vidrio Poliaminas alifáticas bated asthma in Quebec. Occup Environ
Med 2012;69:901-907.
Granjeros Granos y harinas
4. Malo JL, Chan-Yeung M. Agents causing
Industria alimenticia Especias occupational asthma. J Allergy Clin Im-
Polvo por colapso de World Trade munol 2009;123:545-550.
Industria de hongos 5. Moscato G, Pala G, Cullinan P, Folletti I,
Center
Gerth van Wijk R, Pignatti P et al. EAACI
Industria de la madera Vapor de gases, polvo y humo Position Paper on assessment of cough
Hacinamiento en granjas de ganado in the workplace. Allergy 2014;69:292-
Técnicos dentales 304.
bovino y porcino
6. Moscato G, Vandenplas O, Van Wijk
Bomberos Productos de Limpieza RG, Malo JL, Perfetti L, Quirce S, et al.
Panaderos Exposición pasiva a humo de cigarro EAACI position paper on occupational
rhinitis. Respir Res 2009;10:16.
Mecánicos Reproducido con permiso de Moscato G, 7. Tarlo SM. Irritant-induced asthma in
Industria de especias Pala G, Cullinan p, et al. EAACI Position the workplace. Curr Allergy Asthma Rep
Paper on assessment of cough in the 2014;14:406.
Invernaderos workplace. Allergy 2014; 69: 292–304,
Limpieza con permiso de Willey Blackwell.
134 Factores de riesgo medioambientales para la alergia: ambiente de trabajo

4f
FACTORES DE RIESGO PARA EL
ASMA EN LA INFANCIA: INFECCIÓN
VIRAL Y SENSIBILIZACIÓN ALERGICA
Frederick J. Rubner Robert F. Lemanske Jr.

University of Wisconsin - Madison
Madison, EUA
El asma es la enfermedad crónica

de mayor prevalencia de la infancia.
Debido a su carga significativa tanto M E N SA J ES CL AVE
en la salud como en el aspecto socio-

• Las enfermedades virales productoras de sibilancias en la edad
económico, los investigadores alrede- preescolar son factores de riesgo para el desarrollo de asma en la
dor del mundo han buscado definir los infancia, siendo el rinovirus humano (HRV) el de mayor impacto.
factores ambientales y genéticos que • La sensibilización a aeroalergenos en los primeros dos o tres años de
contribuyen al comienzo del asma en vida, aumenta adicionalmente el riesgo de desarrollar asma en los
la vida temprana. Un factor ambiental
niños que tienen sibilancias inducidas por virus.
importante demostrable en múltiples
• Las enfermedades productoras de sibilancias debido a HR, pueden
estudios ha sido las infecciones del
llevar al desarrollo de asma a través de dos vías, dependiente e
tracto respiratorio. Desde una per-
independiente de la sensibilización alérgica.
spectiva genética, la atopia y la var-
iación genética del locus 17q21 (que
aparenta ser independiente de la ato-
pia), son factores de riesgo para el de- y colaboradores encontraron que la a través de la membrana y la respuesta
sarrollo del asma. Interesantemente, infección con HRV en los primeros de la proteína desplegada, es posible
ambos parecen ser dependientes, al tres años de vida, fue el virus más sig- que alteraciones en estas vías puedan
menos en parte, del antecedente de nificativamente asociado al desarrollo influenciar adicionalmente la respues-
haber presentado enfermedades sib- de asma a la edad de 6 años (Figura 1). ta inmune del huésped a infecciones
ilantes producidas por rinovirus hu- virales en momentos críticos del de-
mano (HRV, por sus siglas en inglés) en Los mecanismos responsables de este sarrollo del pulmón. Recientemente,
edad preescolar. desarrollo, están siendo intensamente se ha notado que infecciones con
evaluados en la actualidad. Wark y HRV-C están asociadas con una en-
INFECCIONES RESPIRATORIAS colaboradores encontraron que cé- fermedad clínica más significativa, que
VIRALES EN LA INFANCIA lulas de pacientes asmáticos tenían pudiera incluso ser de mayor gravedad
TEMPRANA Y EL ASMA EN LA disminución en la producción de in- en niños atópicos.
INFANCIA terferones tipo I y III, dos importantes
Aunque se ha documentado que la in- citocinas en la respuesta inmune inna- INFECCIONES VIRALES COMBI-
ta del huésped a infecciones virales. NADAS CON SENSIBILIZACIÓN A
fección en la infancia temprana por vi-
Recientemente, Caliskan y colegas AEROALéRGENOS
rus respiratorio sincitial (por sus siglas
en inglés RSV) contribuye al riesgo de demostraron que una variación alélica La relación de la atopia con el desa-
asma a futuro, recientes avances en en un locus genético altamente repli- rrollo subsecuente de asma está
las pruebas diagnósticas moleculares cable para asma, se asoció con un ries- ampliamente reconocida. La sensibi-
permiten a los investigadores esta- go significativo para asma solamente lización a aeroalérgenos en los pri-
blecer una relación entre las enferme- en niños que tuvieron sibilancias por meros 2 a 3 años de vida ha sido re-
dades productoras de sibilancias por infección por HRV (no RSV) en la vida portada como un factor de riesgo para
rinovirus humano HRV y el asma. temprana. Debido a que los genes el desarrollo posterior de asma. El de-
En una evaluación de una cohorte contenidos en este locus tienen fun- sarrollo de múltiples sensibilizaciones
de alto riesgo al nacimiento, Jackson ciones que involucran el flujo de calcio tempranas no solamente aumenta el
Factores de riesgo para el asma en la infancia: infección viral y sensibilización alergica 135
Tercer año de vida

Primeros 3 años de vida
Asma a los 6 años (%)

Asma a los 6 años (%)
solo solo RV & No sibi- No sibi- Sibilancia Sibilancia

Ninguno RSV RSV RSV lancia lancia RAST - RAST +
RAST - RAST +
Fig. 2 La sensibilización aeroalergénica sin

Fig.1 En una cohorte de alto riesgo en el nacimiento, la sibilancias por HRV en la edad
infección con HRV en los primeros tres años de vida fue
preescolar, aumenta el riesgo de asma a los seis años.
el virus más significativamente asociado al desarrollo de
Si ambos, sibilancias por HRV y sensibilización alergica
asma a la edad de 6 años.
están presentes a los tres años, el riesgo de desarrollar a la edad
de 6 años aumenta de forma importante
riesgo de desarrollar asma en la infan- cias inducidas por virus. Es más, las Al menos dos vías de mecanismos
cia, sino también su gravedad clínica enfermedades sibilantes producidas diferentes pueden predisponer al
en términos de tasas de admisiones por HRV fueron las infecciones que niño al asma (Figura 4), ambas de-
hospitalarias. más probablemente representaban pendientes de antecedentes de en-
esta secuencia temporal. La sensibi- fermedades sibilantes. La primera vía,
Las enfermedades productoras de
lización alérgica puede aumentar la denominada 17q21, parece ser depen-
sibilancias en edad preescolar y el
inflamación de las vías aéreas bajas y diente de un locus de sensibilidad para
desarrollo de sensibilización alérgica
los síntomas, basados en la capacidad asma y totalmente independiente de
pueden de manera independiente, au-
del número de receptores de IgE como la sensibilización alérgica. La segunda
mentar el riesgo de asma. La presencia
su puenteo, de estar asociado con una vía, denominada FcεRI, es depend-
de ambas puede influenciar adicional-
producción reducida de interferones iente del desarrollo de sensibilización
mente el desarrollo de asma, como es
demostrado por datos generados en tipo I y III por las células dendríticas, alérgica. La continua evaluación
dos estudios independientes en dos con una disminución de la defensa del de los mecanismos responsables de
cohortes de alto riesgo al nacimiento. huésped a los virus (Figura 3). estas vías con suerte proveerá de
En una de las cohortes de alto riesgo conocimientos para el desarrollo de
INFLUENCIA DE ENFERMEDADES
al nacimiento, la sensibilización a ae- nuevas estrategias de prevención y
SIBILANTES POR HRV INDEPEN-
ro-alérgenos sin datos documentados tratamiento de esta enfermedad.
DIENTE DE ATOPIA
de sibilancias inducidas por HRV en
edad preescolar, aumentó el riesgo Los estudios de genoma extenso
de asma a la edad de 6 años (OR=3.4) acerca de los riesgos para el asma en la
infancia han revelado un locus de alta 1. Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD,
(Figura 2). Si ambos, sibilancias por
sensibilidad en el cromosoma 17q21. Roberg KA, Anderson EL, Pappas TE et
RV y sensibilización a aero-alérgenos al. Wheezing rhinovirus illnesses in ear-
estaban presentes a los 3 años, el rie- La variación genética en esta región
ly life predict asthma development in
go de desarrollar asma a la edad de 6 17q21 ha sido asociada con un incre- high-risk children. Am J Respir Crit Care
años estuvo sustancialmente elevado mento del asma en la infancia pero no Med 2008;178: 667-672.
(OR =80). con la atopia. Caliskan y colegas de- 2. Sly PD, Boner AL, Bjorksten B, Bush A,
mostraron que esta asociación está de Custovic A, Eigenmann PA et al. Early
Jackson y colaboradores, evaluaron hecho limitada solamente a niños que identification of atopy in the prediction
longitudinalmente cuál desarrollo tuvieron enfermedad con sibilancias of persistent asthma in children. Lancet
ocurre primero: sensibilización alérgi- por HRV en los primeros tres años de 2008;372:1100-1106.
ca predisponiendo a enfermedad sibi-
vida. De manera importante, este au- 3. Caliskan M, Bochkov YA, Krein-
lante inducida por virus, o lo contrario.
mento de riesgo atribuible al tipo de er-Moller E, Bonnelykke K, Stein MM,
Utilizaron un modelo estadístico de Du G et al. Rhinovirus wheezing illness
genoma es totalmente independiente
cuatro estadios. El estudio encontró and genetic risk of childhood onset
de la sensibilización alérgica (atopia).
que es más probable que la sensibi- asthma. N Engl J Med 2013;368:1398-
lización alérgica preceda a las sibilan- Conclusión 1407.
136 Factores de riesgo para el asma en la infancia: infección viral y sensibilización alergica
4. Jackson DJ, Sykes A, Mallia P, Johnston

Hipótesis: la alergia inhibe la respuesta in- SL. Asthma exacerbations: Origin, effect,
mune innata a través de FcεRI and prevention. J Allergy Clin Immunol
2011;128:1165-1174.
Alérgeno 5. Jackson DJ, Evans MD, Gangnon RE,
Tisler CJ, Pappas TE, Lee WM et al. Evi-
Expresión Puente de dence for a causal relationship between
allergic sensitization and rhinovirus
wheezing in early life. Am J Respir Crit
Care Med 2012; 185:281-285.
6. Durrani SR, Montville DJ, Pratt AS,
Sahu S, Devries MK, Rajamanickam V et
al. Innate immune responses to rhinovi-
rus are reduced by the high-affinity IgE
receptor in allergic asthmatic children.
Tipo I & Tipo III IFN Tipo I & Tipo III IFN 495.
7. Wark PA, Johnston SL, Bucchieri F,
Sibilancia más frecuente y severa inducida por virus Powell R, Puddicombe S, Laza-Stanca
V et al. Asthmatic bronchial epithelial
Inflamación prolongada
cells have a deficient innate immune
Posible remodelación y/o pérdida de función pulmonar response to infection with rhinovirus. J
Exp Med 2005;201:937-947.

Fig. 3 El proceso de sensibilización alérgica puede influenciar las respuestas 8. Cox DW, Bizzintino J, Ferrari G, Khoo
inmunes innatas a la infección por rinovirus humano (HRV). La incubación de células SK, Zhang G, Whelan S et al. Human
mononucleares de sangre periférica (CMSP) con HRV sin el puenteo de los receptores rhinovirus species C infection in young
de alta afinidad para anticuerpos IgE (FcεRI)( panel izquierdo) resulta en una disminución children with acute wheeze is associ-
en la producción de interferones tipo I y III (IFN). Siguiendo el puenteo de este receptor ated with increased acute respiratory
(panel derecho) esta disminución está aún más reducida. hospital admissions. Am J Respir Crit
Care Med 2013;188:1358-1364.
9. Kusel MM, de Klerk NH, Kebadze T,
Infección Vohma V, Holt PG, Johnston SL et
Camino HRV Camino al. Early-life respiratory viral infec-
tions, atopic sensitization, and risk
of subsequent development of per-
sistent asthma. J Allergy Clin Immunol
2007;119:1105-1110.
10. Simpson A, Tan VY, Winn J, Svensen M,
Bishop CM, Heckerman DE et al. Be-
Puente yond atopy: multiple patterns of sensi-
UPR anormal ALERGIA tization in relation to asthma in a birth
de FcεRI
cohort study. Am J Respir Crit Care Med
2010;181:1200-1206.
Inflamación IFN Inducido por virus
Remodelación Severidad de enfermedad
ASMA
Fig. 4 Dos vías de mecanismos diferentes dependientes del antecedente de

enfermedades sibilantes por RVH predisponen a los niños al asma. La primera vía, llamada
17q21, aparenta ser dependiente de un locus de susceptibilidad al asma y totalmente
independiente de la presencia de sensibilización alérgica. La segunda vía, llamada FcεRI,es
dependiente del desarrollo de sensibilización alérgica.
Factores de riesgo para el asma en la infancia: infección viral y sensibilización alergica 137
FACTORES AMBIENTALES
4g DE RIESGO PARA ALERGIA:
INFECCIONES POR HELMINTOS
Abena Firdaus Hermelijn Maria
S. Amoah Hamid H. Smits Yazdanbakhsh
Leiden University Medical Center
Leiden, Países Bajos
Más de mil millones de personas en
todo el mundo están infectadas por
gusanos parásitos. La mayoría de
estas personas se encuentran en • En los países en desarrollo, existen grandes diferencias en la prevalencia
las regiones tropicales del mundo, de las alergias entre las zonas rurales y urbanas, así como entre los
donde este tipo de infecciones están grupos de alto y bajo nivel socioeconómico (NSE) dentro de las zonas
vinculadas a la pobreza y la vida ru- urbanas.
• Las infecciones por helmintos, que son endémicas en las zonas rurales y
ral.
entre habitantes de las ciudades con NSE bajo, inducen respuestas Th2.
Ambos, helmintos y alérgenos, son • En sujetos infectados por helmintos, se encuentran niveles altos de
potentes inductores respuestas por IgE total e IgE alérgeno–específica, pero estos no se traducen en la
linfocitos T cooperadores 2 (Th2) reactividad de la piel o de los síntomas clínicos.
que conducen a altos niveles de in- • La red de Regulación inducida por helmintos y la reactividad cruzada
munoglobulina (Ig) E, eosinofilia ti- inducida por la IgE especifica a helmintos previene la traducción de las
respuestas Th2 en las enfermedades alérgicas.
sular, mastocitos, así como la secre-
• La IgE alergeno-específica tiene un valor diagnóstico limitado para las
ción de citocinas Th2 tales como la
enfermedades alérgicas en las zonas endémicas de helmintos.
interleucina (IL) -4, IL -5, IL-9 e IL-13.
A pesar de los perfiles inmunológi-
cos similares asociados con ambos,
helmintos y alergias, hay poca so- helmintos han demostrado que in- terminantes importantes en la mod-
breposición en la distribución ulación de trastornos alérgicos las
ducen una red de regulación inmune
geográfica de estos dos problemas especies de helmintos.
en el huésped que se caracteriza
de salud. Es más, en los países en
por células T y B reguladoras, Otro mecanismo que podría ex-
desarrollo, entre las poblaciones ur-
macrófagos activados alternativa- plicar la asociación inversa entre
banas de alto nivel socioeconómico
mente y células dendríticas mod- la infección por helmintos y la aler-
(NSE), la mejora en la higiene y el
ificadas (Figura 2). Esto conduce a gia puede implicar la reactividad
menor número de infecciones se han
un ambiente anti-inflamatorio que cruzada de la IgE inducida por hel-
relacionado con un aumento de las
impide la fase efectora habitual de mintos. Las infecciones actuales
enfermedades alérgicas. De hecho,
la respuesta Th2 asociada a tras- por helmintos están asociadas con
varios estudios han encontrado una
tornos alérgicos. Sin embargo, la un aumento de los niveles de IgE
asociación negativa entre las infec-
clave es el momento y la duración específica del alérgeno que no se
ciones por helmintos y los trastor-
de la infección por helmintos, ya traducen en la reactividad de la piel
nos alérgicos entre las poblaciones
que las infecciones en los primer- o los síntomas clínicos (Figura 3).
urbanas de bajo NSE y rurales den-
os años de vida y/ o las infecciones Además, esta IgE inducida por hel-
tro de estos países (Figura 1).
crónicas son más eficaces en la mod- mintos parece ser de baja afinidad y
En cuanto a los mecanismos subya- ulación negativa de la enfermedad no conduce a la degranulación de los
centes, las infecciones crónicas por alérgica. Además, también son de- mastocitos.
138 Factores ambientales de reisgos para alergia: infecciones por helmintos

De hecho, en los países en desarrol-

lo, se observa una fuerte correlación
entre la IgE específica del alérgeno
y los síntomas de la alergia entre las
poblaciones urbanas de NES alto.
Sin embargo, en las poblaciones ru-
rales, así como los grupos urbanos
de NSE bajo, la reactividad cruzada
de la IgE inducida por helmintos y
las vías regulatorias pueden impedir
la traducción de la IgE alergeno-es-
pecífica en la reactividad de la piel
o en síntomas alérgicos (Figura 4).
Por tanto, la IgE alérgeno-específica
Fig. 1 Investigación de campo en una zona endémica de helmintos en la isla Flores, tiene escaso valor diagnóstico para
Indonesia. El estudio mostró una asociación inversa entre la infección por helmintos y enfermedad alérgica en las zonas
la positividad cutánea en prueba por punción a los ácaros del polvo en una población endémicas de helmintos.
semiurbana.
(Hamid F, Wiria AE, Wammes LJ, Kaisar MM, Djuardi Y, Versteeg SA, Wahyuni S, van Ree Futuros estudios desde una
R, Sartono E, Supali T, Yazdanbakhsh M. Risk Factors Associated with the Development of perspectiva internacional serán
Atopic Sensitization in Indonesia. PLoS One) esenciales para la comprensión de

los factores ambientales de riesgo
y los mecanismos subyacentes para
desarrollar nuevos tratamientos
que puedan detener la epidemia de
Células alergia en todo el mundo.
CD1d REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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IL-10
TGFβ
ME, Santos DN, Rodrigues LC, et al.
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Breg ma-rhinitis symptoms in schoolchildren
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Ndibazza J, Akishule D, Nampijja M et al.
Fig. 2 Los helmintos y sus derivados inducen una red de regulación inmune en el
Anthelminthic treatment during preg-
huésped que se caracteriza por linfocitos T reguladoras (Treg), linfocitos B reguladores
nancy is associated with increased risk
(Bregs), macrófagos activados alternativamente (AAMΦ) y células dendríticas
of infantile eczema: randomised-con-
modificadas (células dendríticas inmaduras [CDi] y células CDreg).
trolled trial results. Pediatr Allergy Im-
munol. 2011;22:305-312.
Factores ambientales de reisgos para alergia: infecciones por helmintos 139

IgE específica a ácaros

de polvo casero (>0.35
kU/l)
Prueba cutánea reactiva a
ácaros del (>0.35 mm)
Rural Urbano Rural Semi urbano

Fig. 3 Diferencias en la prevalencia de la sensibilización a ácaros medida por IgE o como PCP en población de 5 a16 años de edad
procedentes de tres poblaciones de Ghana (zonas urbanas y rurales de la región de Accra que se someten a la urbanización rápida) y
en dos islas en Indonesia (partes semi-urbanas y rurales de la isla de Flores, así como entre sujetos de NSE alto y bajo que viven en un
centro urbano de la isla de Sulawesi). Los datos presentados son de Hamid F, Wiria AE, Wammes LJ, Kaisar MM, Djuardi Y, Versteeg SA,
Wahyuni S,van Ree R, Sartono E, Supali T, Yazdanbakhsh M. Risk Factors Associated with the Development of Atopic Sensitization in
Indonesia. PLoS One. 2013 19;8(6) :e67064
Developing countries
¡. Grupo conwith
i. Groups infección
chronichelmíntica crónica
helminth infection ¡¡. Grupo sin with
ii. Groups infección helmíntica
no helminth infections
IgE- reacción
Cross-reactive IgE alta
High affinity
CD1d
IgE cruzada biológi-
biologically weak Ig
IgE IgE
camente IgEdébil
Red regu-
Strong IL-10 Red regu-
Weak
ladora fuerte
Regulatory TGFβ ladora fuerte
Regulatory
Network
PC
SPT
Network
PSPT
Allergy
Síntomas Allergy
Síntomas
alérgicos
Symptoms alérgicos
Symptoms
Fig. 4 (i) En los países en desarrollo, la red de regulación inducida por helmintos y la reacción cruzada de la IgE inducida por helmintos
puede prevenir la traducción de las respuestas Th2 en las enfermedades alérgicas entre los grupos con infecciones crónicas por
helmintos. (ii) En los mismos países, entre los grupos que no tienen infecciones por helmintos, la IgE específica se traduce en la prueba de
punción cutánea positiva con síntomas de alergia en estudios de campo en Ghana y Sulawesi, Indonesia).
140 Factores ambientales de reisgos para alergia: infecciones por helmintos

desarrollo de la respuesta
5 inmune perinatal y su rol
en el desarrollo de atopia
Patrick G. Holt
Telethon Kids Institute, The University of Western Australia and Queensland
Children’s Medical Research Institute, The University of Queensland
Queensland, Australia
El interés en el papel del desarrollo
de la inmunidad como un factor de
mensajes clave
riesgo para atopia, fue estimulado
• La programación de la sensibilización a largo plazo versus la tolerancia

por estudios experimentales sobre
a alérgenos se produce tempranamente en la vida, en un contexto de
los efectos de la exposición de novo inmadurez funcional del sistema inmune.
a aeroalérgenos en animales inmu- • La lenta maduración de las funciones inmunológicas, aumenta el riesgo
nológicamente ingenuos (sin con- de sensibilización.
tacto previo) con antígenos. • Múltiples tipos celulares en el sistema inmune innato y adaptativo,
muestran cinéticas de maduración lento, en niños que posteriormente
Tal exposición, resultó en una
desarrollarán alergia.
respuesta inicial de ‘default’, que
• La maduración postnatal es dirigida por señales microbianas,
consiste en una inmunidad tipo Th2 particularmente derivadas de microorganismos comensales
de bajo nivel, incluyendo la pro- intestinales.
ducción de IgE específica, que fue • La trayectoria para el desarrollo de la inmunidad postnatal ya se
eventualmente suprimida por la encuentra presente parcialmente en útero. modulada por vías
aparición de células T reguladores de señalización presentes en el ambiente materno, incluyendo la
(Tregs). Estas células indujeron un exposición a microbios.
estado de tolerancia inmunológica
de larga duración, protegiendo a los
animales contra la sensibilización en como no atópicos. Esta in- tendido el rango de tipos ce-
subsecuentes re-exposiciones. Es- ducción precede a la estabi- lulares, del desarrollo de otras
tos hallazgos sirvieron para enfocar lización en inmunofenotipos células de la inmunidad innata
estudios en humanos acerca de la tolerantes versus sensibiliza- y adaptativa que aumentan el
etiología de la atopia, en un periodo dos, conforme el sistema in- riesgo de atopia, tales como en
de la vida (infancia) en la que células mune programa progresiva- monocitos, células de dendríti-
inmunológicamente ingenuas del mente formas alternativas de cas y T reguladoras (Tregs).
sistema inmune se encuentran con células T de memoria;
alérgenos por primera vez. Luego del advenimiento de la Teo-
(ii) la velocidad en la maduración ría de la Higiene a fines de los 80, ha
Una serie de resultados observa- postnatal de células T coo- habido un interés progresivo en el
cionales dan fé de la validez de este peradoras (Th) funcionalmente rol de la microbiota intestinal como
enfoque: competentes (medidas por directora del desarrollo de inmuno-
la capacidad de generar una competencia postnatal. Hallazgos
(i) datos de cohortes seguidas
respuesta balanceada de cito- recientes sugieren una asociación
desde el nacimiento Figura1
cinas Th1/Th2) es más baja en entre el desarrollo de la inmunidad
demuestran una inducción ini-
niños de alto riesgo para el de-
cial de IgE especifica contra postnatal a organismos de la micro-
sarrollo de alergia,
aeroalergenos durante la in- biota respiratoria y el riesgo para el
fancia de niños tanto atópicos (iii) estudios subsecuentes han ex- desarrollo de asma atópica.
Desarrollo de la respuesta inmune perinatal y su rol en el desarrollo de atopia 141

No Sensibilizado Sensibilizado a 5 años Dado que muchas de estas deficien-

cias funcionales son ya evidentes
en la sangre del cordón umbilical,
la trayectoria en la maduración del
sistema inmune en el periodo post-
natal parece estar programado, al
menos parcialmente, desde antes
del nacimiento.
Edad (años) Edad (años) Observaciones derivadas de estu-
Fig. 1 Desarrollo postnatal de sensibilización versus tolerancia a ácaros del polvo dios realizados en granjas europeas
doméstico . Fluctuaciones en los títulos de IgE específica a ácaros en niños que no estaban
han identificado como mecanismo
(izquierda) y estaban (derecha) sensibilizados a la edad de 5 años. La línea punteada
indica los 0.35 kU/L que corresponde al umbral de sensibilización. Note el carácter probable de este fenómeno a una
cíclico con el cual se libera IgE, particularmente en individuos no atópicos, reflejando señalización microbiana depen-
interacciones competitivas entre poblaciones de células T cooperadoras y reguladoras. diente de receptores tipo Toll (TLR),
( Holt et al 2010 originally published in J Allergy Clin Immunol 125(3), 645-651. Reprinted
para células de la inmunidad innata
under Rightslink Lic No 3346780104940.)
presentes en la decidua de la pla-
centa: esto resultaría en una estabi-
lización del entorno inmunológico
Estímulo microbiano Subregulación de la placenta, contribuyendo a la

de los TLRs integridad de la vasculatura local,
responsable de la provisión de nu-
trientes para que el feto crezca y se
Pulmones desarrolle de manera óptima in úte-
ro (Figura 2).
Placenta
Citocinas
Expresión aumentada REFERENCiaS bibliográficas
de TLR
1. Holt PG, Clough JB, Holt BJ, Baron-Hay
MJ, Rose AH, Robinson BWS et al. Genetic
Circulación risk for atopy is associated with delayed
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Huehn J, Olek S, et al. Maternal farm expo-
sure modulates neonatal immune mecha-
Fig. 2 Mecanismos propuestos mediante los cuales la exposición materna a bacterias
nisms through regulatory T cells. J Allergy
protege contra el desarrollo de alergia en el recién nacido. Puede estar involucrado un
Clin Immunol 2009;123:774-782.
proceso de múltiples pasos: (i) inflamación pulmonar inicialmente leve a moderada, in-
ducida por la exposición a partículas de microbios contenidas en el polvo. (ii) translocación 5. Holt PG, Strickland DH. Soothing sig-
que resulta de señales de citocinas desde el pulmón a la placenta por vía sanguínea; estas nals: transplacental transmission of re-
atenúan expresión local de TLR y modulan la función de células mieloides residentes. sistance to asthma and allergy. J Exp Med
(iii) citocinas circulantes ingresan a la médula ósea materna, programando precursores 2009;206:2861-2864.
mieloides, que posteriormente llegarán hasta la decidua para incrementar la población de 6. Holt PG, Strickland DH, Hales BJ, Sly PD.
células mieloides residentes, influenciando el entorno inflamatorio local. (Reproducido con Defective “immune surveillance” of res-
permiso de Patrick G. Holt, et al. Soothing signals: transplacental transmission of resistance to piratory mucosal surfaces: a primary caus-
asthma and allergy. J Exp Med. 2009;206(13):2861-2864.) al factor in asthma onset and progression.
Chest 2014;145:370-378.
142 Desarrollo de la respuesta inmune perinatal y su rol en el desarrollo de atopia

riesgos perinatal y
6 factores protectores para
Arne Høst
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense, Dinamarca
El desarrollo y la expresión fenotípi-

ca de la enfermedad alérgica de-
mensajes clave
penden de la interacción entre fac-

tores genéticos y ambientales tales • El desarrollo y expresión fenotípica de enfermedad alérgica dependen
como exposición a alérgenos junto de una interacción compleja entre factores genéticos, factores
a factores de riesgo y/o protectores ambientales (exposición a aeroalérgenos y alérgenos de alimentos) y
(tabla 1). Durante las últimas déca- factores de riesgo/protectores
das se ha reportado un incremento • El concepto de hipótesis de la higiene ha sido extensamente investigado
en la prevalencia de las enferme- y ha tenido influencia en nuestro entendimiento de los eventos
dades alérgicas a escala mundial. Se tempranos de la vida
• Algunos individuos susceptibles podrían beneficiarse de la reducción
ha logrado identificar factores de
de la exposición a alérgenos
riesgo y protectores a partir de estu-
• La exposición a alérgenos de alimentos y aeroalérgenos no puede ser
dios prospectivos con cohortes des- totalmente evitada, y estudios observacionales y de intervención en
de el nacimiento (tablas 2, 3). Una evitación/reducción de la exposición no han demostrado resultados
historia familiar de enfermedades convincentes
alérgicas (asma, rinoconjuntivitis • Estrategias de evitación multifacética de alérgenos en la infancia con
alérgica, dermatitis atópica y alergia evitación tanto de alérgenos de alimentos así como aeroalérgenos han
a alimentos) en familiares de primer demostrado una reducción persistente del asma.
grado, está fuertemente asociada
con un incremento en el riesgo de
entales y el desarrollo de enferme- comunes como endotoxinas, li-
Considerando que el incremento en dades alérgicas. Tales asociaciones popolisacáridos (LPS) o helmintos
la prevalencia de las enfermedades pueden ser usadas únicamente para podría tener un efecto protector. La
alérgicas no puede ser únicamente generar hipótesis. hipótesis de la higiene podría expli-
atribuido a factores genéticos, la car parcialmente el incremento de
Se han sugerido muchas hipótesis
mayoría de los estudios acerca del la incidencia de las enfermedades
desarrollo de estas enfermedades sobre la causa del incremento en las
alérgicas. Sin embargo, factores am-
se han enfocado en la influencia de enfermedades alérgicas, casi siem-
bientales multifactoriales podrían
los factores ambientales como la al- pre sin resultados convincentes ni
desempeñar un papel e interactuar
imentación temprana (lactancia ma- consistentes (tabla 4). El concepto
(tabla 3).
terna vs formula láctea), dieta/nutri- de la hipótesis de la higiene ha sido
entes, exposición a alérgenos, humo extensamente investigado y ha in- Se ha documentado una fuerte
de tabaco contaminación ambiente fluido sobre nuestro entendimiento asociación entre la exposición a
rural vs urbano, y carga infecciosa. de los efectos en las etapas tem- alérgenos y la sensibilización por
Muchas hipótesis se han propuesto pranas de la vida. De acuerdo a esta IgE, y también una fuerte asociación
basadas en la observación de hipótesis, la exposición temprana entre sensibilización y desarrollo de
asociaciones entre factores ambi- a desencadenantes bacterianos enfermedad alérgica, como asma
Riesgos perinatal y factores protectores para enfermedades alérgicas 143

TABLA 1 TABLA 4
Desarrollo de enfermedades alérgicas Hipótesis sobre causas del incremento
de las enfermedades alérgicas
El desarrollo y expresión fenotípica de las enfermedades alérgicas depende
de una compleja interacción entre: • Cambios en factores dietéticos
• Factores genéticos • Cambios en exposición a alergenos
• Factores ambientales
• Modificación en la carga de
Exposición a alérgenos de alimentos
infecciones – hipótesis de la higiene
Exposición a aeroalérgenos
• Factores de riesgo/protectores • Contaminantes/irritantes
Humo de tabaco • Obesidad
Microbios, endotoxinas, LPS
Infecciones • Factores en el estilo de vida
Dieta (nutrientes/alimentos)
Otros
alérgica y rinoconjuntivitis. Inicial-
La edad, dosis y duración de la exposición son importantes
mente se da una sensibilización
efectos sinérgicos
a alimentos, seguida de sensibi-
TABLA 2 lización a aeroalérgenos intradomi-
ciliarios (tales como ácaros de polvo
Predicción de sensibilización y enfermedad alérgica persistente casero, mascotas) y posteriormente

a aeroalérgenos exteriores (tales
Predicción para sensibilización y enfermedad alérgica
como pólenes, hongos). Sin embar-
• Herencia atópica go, la sensibilización puede ser un
• IgE elevada en sangre de cordón umbilical fenómeno transitorio normal segui-
do del desarrollo de tolerancia.
• Sensibilización temprana a alimentos y aeroalérgenos
EL CONCEPTO DE EVITAR
• Sensibilización persistente
Predicción para enfermedad alérgica persistente de la vía aérea en adolescencia/adultez
Por décadas, la prevención primaria
dirigida a prevenir la sensibilización
• Sensibilización persistente y desarrollo de enfermedades alér-
• Polisensibilización y alto grado de sensibilización gicas se ha enfocado mayori-
tariamente en la evitación de la
• Inicio temprano de asma persistente exposición a alérgenos (tales como
• Enfermedad severa alimentos, alérgenos de interiores).
• Disminución de función pulmonar Durante la última década ha emergi-
do un nuevo concepto de prevención
• Presencia de otra enfermedad alérgica primaria. Anteriormente se creía
que la lactancia materna y la evita-
TABLA 3 ción de proteínas de la leche de vaca
Posibles factores ambientales que influyen en el desarrollo de enfermedades alérgicas podrían prevenir el desarrollo de
alergia a las proteínas de la leche de
Factores de Riesgo Factores de protección vaca. Sin embargo la leche materna
humana contiene proteínas de leche
Exposición a alergenos Lactancia materna exclusiva por 4-6 meses
de vaca si la madre ingiere leche de
¿Exposición temprana a endotoxinas, vaca. Además, pueden estar pre-
¿Humo de tabaco?
LPS, helmintos? sentes otras proteínas alimentarias
¿Falta de lactancia materna? ¿Infecciones? en la leche materna. Así, las pro-
teínas extrañas no pueden ser evit-
¿Introducción temprana de alimentos Dieta/nutrientes?
adas mediante la lactancia materna
sólidos? Antioxidantes, lípidos, probióticos, vitaminas
exclusiva. El concepto de evitación
¿Modo de parto (cesárea) de alimentos durante la lactancia
¿Infecciones? materna es erróneo. Los infantes
están expuestos a pequeñas can-
¿Tratamiento temprano con antibióticos?
tidades de proteínas extrañas (ex-
144 Riesgos perinatal y factores protectores para enfermedades alérgicas

TABLA 5 evitación multifacética de alérgenos

durante la infancia, evitando tanto
Factores en leche materna que influyen en desarrollo de alergia alimentos como aeroalérgenos de
Factores Inductores Protectores interiores ha demostrado una re-
ducción persistente del asma. En
Antígenos (proteínas de alimen- forma importante, el desarrollo
Alérgenos sensibilizantes Alergenos de tolerancia
tos)
de alergia por alérgenos ambien-
IL-4 TGF-beta tales es una compleja interacción
Citocinas IL-5 sCD 14 entre genes y ambiente y algunos
individuos susceptibles podrían
IL-13
beneficiarse de la reducción de la
Immunoglobulinas s-IgA exposición a alérgenos. Se requiere
Acido Araquidónico N3-PUFA de más estudios sobre la influencia
PUFA de factores genéticos y ambientales.
N-6 PUFA Otros
Las recomendaciones actuales para
la prevención primaria de enferme-
dades alérgicas se exponen en las
TABLA 6
tablas 6 y 7.
Recomendaciones basadas en la evidencia para prevención primaria de alergia a al-
imentos
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFCIAS

Para todos los infantes 1. Halken S. Prevention of allergic disease
in childhood: clinical and epidemiolog-
• Sin dieta especial durante la gestación o para la madre lactante ical aspects of primary and secondary
allergy prevention. Pediatr Allergy Im-
• Lactancia materna exclusiva por 4-6 meses munol 2004;15:4-5, 9-32.
Recomendaciones adicionales para infantes con predisposición atópica 2. Lau S, Illi S, Platts-Mills TA, Riposo D,
Nickel R, Grüber C et al. Longitudinal
• Si se requiere suplementación durante los primeros 4 meses se recomienda una leche
study on the relationship between cat
hipoalergénica documentada
allergen and endotoxin exposure, sen-
Introducción de alimentos complementarios después de los 4 meses de edad de acuerdo sitization, cat-specific IgG and develop-
a las prácticas estándar normales de destete y recomendaciones nutricionales para todos ment of asthma in childhood – report of
los niños, independientemente de su herencia atópica the German Multicentre Allergy Study
(MAS 90). Allergy 2005;60:766-773.
3. Scott M, Roberts G, Kurukulaaratchy
TABLA 7 RJ, Matthews S, Nove A, Arshad SH.
Recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención de alergia a aer- Multifaceted allergen avoidance during
oalergenos infancy reduces asthma during child-
hood with the effect persisting until age
• Evitar exposición al humo de tabaco ambiental 18 years. Thorax 2012;67:1046-1051.
4. Karvonen AM, Hyvärinen A, Gehring
• Evitar mascotas en casa si padres o hermanos son alérgicos a mascotas
U, Korppi M, Doekes G, Riedler J et al.
Sentido común: Exposure to microbial agents in house
dust and wheezing, atopic dermatitis
• Restricción de la exposición a ácaros del polvo domestico y mascotas para los niños and atopic sensitization in early child-
con predisposición atópica hood: a birth cohort study in rural are-
as. Clin Exp Allergy 2012;42:1246-1256.
5. Illi S, Weber J, Zutavern A, Genuneit J,
posición reducida) que podrían teínas en el polvo domestico) o por Schierl R, Strunz-Lehner C, et al Peri-
llevar a tolerancia antes que a en- la piel. De igual modo, la exposición natal influences on the development of
a alérgenos inhalados no puede asthma in atopy in childhood. Ann Aller-
fermedad clínica alérgica. Además,
gy Asthma Immunol 2014;112:132-139.
la leche materna contiene muchos ser totalmente evitada, y, estudios
6. de Silva D, Geromi M, Halken S Host A,
factores inmuno-moduladores que observacionales y estudios con in-
Panesar SS, Muraro A, et al on behalf
pueden influir sobre el desarrollo de tervención en evitación/reducción of the EAACI Food Allergy and Ana-
alergia (tabla 5). de exposición a alérgenos de inte- phylaxis Guidelines Group. Primary
riores (ácaros del polvo domestico, prevention of food allergy in children
Otras rutas de exposición ocu- gato) no han demostrado resulta- and adults: systematic review. Allergy
2014;69:581-589.
rren a través de la inhalación (pro- dos convincentes. Sin embargo, una
Riesgos perinatal y factores protectores para enfermedades alérgicas 145

7 EL PAPEL DEL MICROBIOMA
Erika von Mutius

Dr. von Hauner Children's Hospital
Múnich, Alemania
Todas las plantas, los animales y los

seres humanos viven en estrecha M E N SA J ES CL AVE
asociación con organismos micro- • El número de microorganismos que viven en, y sobre nuestras
bianos. Históricamente, los micro- superficies corporales supera por un factor de 10, al número de células
biólogos han aislado y cultivado humanas.
microorganismos para identificar • El microbioma es esencial para una respuesta inmune saludable.
los patógenos que causan enferme- • El microbioma intestinal juega un papel importante en la prevención
dades. El advenimiento de métodos del desarrollo de enfermedades alérgicas de las vías respiratorias en
de secuenciación basada en ADN ratones.
ha permitido la amplificación del • La exposición a un ambiente microbiano rico y diverso, como los que se
ADN de microorganismos, y de este dan en las granjas tradicionales, protege de las enfermedades alérgicas
modo, la identificación de una gran
variedad de microorganismos que ma inmunológico del niño. Además, ambiente también afectarán al mi-
nunca habían sido cultivados antes. los estudios experimentales en ra- crobioma, y de este modo, el riesgo
El Proyecto del Microbioma Huma- de enfermedades alérgicas.
tones sugieren que el microbioma
no (Human Microbiome Project) ha
tiene un papel en el desarrollo de en-
demostrado que el cuerpo humano Los niños criados en ambientes ricos
fermedades alérgicas. Ratones cria- en exposiciones microbianas, típicos
contiene trillones de microorganis-
dos libres de gérmenes desarrollan de las granjas tradicionales (Figura
mos, que superan en número a las
asma alérgica más fácilmente que 2), tienen una prevalencia mucho
células humanas por 10 a 1 (Figura
ratones criados convencionalmente. más baja de asma, rinitis alérgica
1). Sus genes codifican productos
La reconstitución de ratones neo- y sensibilización alérgica, en com-
esenciales para la supervivencia hu-
mana. En el tracto gastrointestinal natos libres de gérmenes con una paración a niños criados en entor-
los microbios degradan/descompo- microbiota convencional protegió a nos urbanos. Se ha demostrado que
nen muchas de las proteínas, lípidos los animales de enfermedades alér- el efecto “protector de asma” de las
e hidratos de carbono de nuestra di- gicas, no así a los ratones adultos. granjas es explicado por la diver-
eta en nutrientes de manera que po- Este efecto protector puede estar sidad de la exposición microbiana
damos absorberlos. Por otra parte, mediado por activación de respues- (Figura 3). En las zonas urbanas, una
los microbios producen compuestos tas inmunes por los compuestos mi- alta exposición a los microbios am-
beneficiosos, tales como vita- crobianos. Adicionalmente o como bientales (por ejemplo, mantenien-
minas. El microbioma también in- alternativa, estos efectos benéficos do los perros en el interior), también
fluye tremendamente en la respues- pueden ser mediados por metaboli- se relaciona con una menor preva-
ta inmune del huésped. Ratones tos secretados por microbios, tales lencia de enfermedad alérgica. Un
criadosbajo condiciones estériles, como ácidos grasos de cadena cor- estudio reciente en ratones ha de-
libres de gérmenes, tienen defectos ta. La dieta y los antibióticos mod- mostrado el papel fundamental que
graves tanto en la inmunidad innata ificarán el microbioma, siempre y tiene el microbioma intestinal para
como la adaptativa, lo que sugiere cuando sean ingeridos; Sin embargo, mediar esta exposición ambiental
que el microbioma “educa” al siste- las exposiciones microbianas en el protectora. Algunos estudios de co-
146 El papel del microbioma

Entrecejo
Surco
nasogeniano
Conducto auditivo
externo
Surco retroau-
ricular
Narina
Occipucio
Manubrio
esternal
Espalda
Fosa axilar
Glúteos
Fosa antecu-
bital Pliegue
Glúteo
Cara ventral

antebrazo
Fosa Poplítea
Eminencia
hipotenar
Talón del pie
Espacio inter-
digital manos
Pliegue
inguinal
Ombligo
Espacio inter-
digital- Pie
Actinobacteria Bacteroidetes Proteobacteria

Corynebacteriaceae Cyanobacteria Divisiones contribuyendo <1%
Propionibacteriaceae
Firmicutes No clasificados
Micrococciaceae
Otros firmicutes
Otra Actinobacteria Sebáceo
Staphylococcaceae
Húmedo
Seco
Fig. 1 La diversidad del microbioma de la piel en diferentes áreas anatómicas (Reimpreso con permiso de Macmillan Publishers Ltd:
Nat Rev Microbiol, Grice EA1, Segre JA, The skin microbiome, 9,244-253, DR 2011)
horte en neonatos también sugieren 1. h t t p : //g e n o m e . c s h l p . o r g / c o n - fects on childhood asthma and allergy.
que la composición de la microbiota tent/19/12/2317.full.html Nat Rev Immunol 2010;10:861-868.
intestinal puede ser un predictor de 2. Herbst T, Sichelstiel A, Schär C, Ya- 4. Ege MJ, Mayer M, Normand AC, Genu-
aparición de dermatitis atópica en dava K, Bürki K, Cahenzli J et al. Dys-
neit J, Cookson WO, Braun-Fahrländer
niños, pero estas observaciones no regulation of allergic airway inflam-
mation in the absence of microbial C et al; GABRIELA Transregio 22 Study
son consistentes y se necesitan es- Group. Exposure to environmental mi-
colonization. Am J Respir Crit Care Med.
tudios adicionales. 2011;184:198-205. croorganisms and childhood asthma. N
ReferencIAs BIBLIOGRÁFICAS 3. von Mutius E, Vercelli D. Farm living: ef- Engl J Med 2011;364:701-709.
El papel del microbioma 147

SecCIÓN B - Epidemiología y factores de riesgo Global atlas oF allergy - español
Fig. 2 Se ha demostrado protección para asma y alergias en niños pequeños que crecen en ambientes tradicionales granjeros, ricos en
exposición microbiana en el ambiente.
A. Bacteria (PARSIFAL) B. Hongos (GABRIELA)
Viviendo en una granja

Viviendo en una granja
Probabilidad
Probabilidad
Asma
Asma
Número de Bandas Detectables Número de Taxa Detectables
Fig. 3 La diversidad de exposición bacteriana y fúngica en el ambiente protege a los sujetos de asma infantil.
(Reproducido del NEJM, Ege MJ, Mayer M, Norman AC, et al. Exposure to enviromental microorganisms and childhood
asthma, 364, 701-09. DR 2011 Mass Medical Society. Reimpreso con permiso de Mass. Medical Society )
148 El papel del microbioma

Sección C
DIAGNÓSTICO DE ALERGIA
* Diagnóstico de alergia in vivo: pruebas cutáneas específica

* Diagnóstico de alergia in vivo - pruebas de * Pruebas in vitro para el diagnóstico de alergias-
provocación nasal y bronquial diagnóstico por medio de moléculas y
* Diagnóstico de alergia in vivo - pruebas de componentes
provocación con alimentos * Diagnóstico de alergia in vitro - test de alergia
* Diagnóstico in vivo de hipersensibilidad a AINE celular
* Diagnóstico de alergia in vivo. Prueba de * Biomarcadores para diagnósticoy tratamiento
provocación con fármacos de la alergia
* La cámara de desafío con alérgenos
* Diagnóstico de la alergia in vitro – IgE alérgeno
Global atlas oF allergy - ESPAÑOL
1 DIAGNÓSTICO DE ALERGIA
IN VIVO: PRUEBAS CUTÁNEAS
Julia Katharina Genser Peter Schmid-Grendelmeier

University Hospital of Zürich
Las pruebas cutáneas son una im-

portante herramienta diagnóstica M E N SA J ES CL AVE
en el plan de trabajo de muchas • Las pruebas cutáneas son una pieza fundamental en el diagnóstico de
Sección C - Diagnóstico de Alergias
enfermedades alérgicas (tabla 1) las enfermedades alérgicas

y son ampliamente usadas para el • Para realizar pruebas cutáneas es necesario un entrenamiento
diagnóstico de alergias por inhalan- específico
tes así como también por alimentos, • El prick test es una excelente herramienta para detectar sensibilizaciones
venenos, agentes ocupacionales y a alérgenos inhalantes y alimenticios
drogas. • Las pruebas intradérmicas son de suma importancia en la
hipersensibilidad a venenos y drogas
TIPOS DE PRUEBAS CUTÁNEAS Y
REQUERIMIENTOS ocupacionales. Los parches de positivo y solución salina como con-
Las pruebas cutáneas tipo prick atopia pueden ayudar a encontrar trol negativo son cruciales para las
test e intradérmicas son aun fun- las causas de las exacerbaciones en pruebas intradérmicas.
damentales en el diagnóstico de dermatitis atópica o esofagitis eo-
alergias mediadas por IgE (Tipo I), PRUEBAS CUTÁNEAS PARA
sinofílica, pero su valor es aun con-
en especial las pruebas prick son ALÉRGENOS INHALANTES
troversial. La realización de pruebas
ampliamente usadas (Fig. 1) dado
cutáneas necesita un entrenamien- El prick test es la herramienta
que usualmente son fáciles de
to específico, especialmente para las diagnóstica clásica y proporciona
realizar, económicas y de rápida
pruebas intradérmicas y epicutáneas información acerca de las sensi-
lectura, son una herramienta ideal
con alérgenos no estandarizados. blizaciones contra alergenos inha-
para un diagnóstico de cabecera.
Las contraindicaciones como el uso lantes tales como polen, polvo ca-
Las pruebas intradérmicas, también
llamadas intracutáneas, (Fig. 2) son de algunas drogas, embarazo u otras sero, ácaros, mascotas y en menor
más exigentes pero permiten, por condiciones deben ser evaluadas y medida hongos. Dado que las prue-
titulación de varias concentraciones adicionalmente las condiciones de bas son fáciles de realizar, económi-
de alérgenos, una muy exacta cala piel del paciente deben per- cas y permiten una rápida lectura se
lificación de los niveles de sensibi- mitir la realización de la prue- convierten así en una herramienta
lización. Las pruebas epicutáneas ba. Los pacientes deben abstenerse ideal para un diagnóstico primario.
o pruebas de parche son utilizadas de medicamentos como antihis- Las recomendaciones para las solu-
en pacientes con sospecha de der- tamínicos que pueden enmas- ciones estándar para realizar prick
matitis por contacto (alergias tipo carar una reacción tipo I positiva test están disponibles para muchas
IV) o hipersensibilidad tardía para y por otro lado, condiciones como regiones geográficas y climáticas
drogas. Debido a su potencial ca- el dermografismo o la urticaria por por lo que esta prueba puede ser
pacidad de producir cicatrices, las presión son capaces de provocar usada en áreas tropicales y en países
pruebas cutáneas por rascado están falsos positivos por lo cual deben con recursos limitados donde las
limitadas a algunos tipos especiales ser tomados en cuenta. El uso de alergias están en auge, sin embar-
de drogas o mayormente alérgenos controles como histamina para el go, los alérgenos locales pueden no
150 Diagnóstico de alergia in vivo: pruebas cutáneas

TABLA 1
Pruebas cutáneas en el diagnóstico de alergia
Prick Test Prueba Intradermica Parches Epicutáneos Parches Atópicos
Raramente útiles Algunas formas de

+++
Alergia a Inhalantes pocos alérgenos n.a.
Estandar dermatitis atópica1
disponibles
++ +++
Alergia Alimentaria n.a. n.a.
(sensibilidad reducida) Titulacion
+ +++
Alergia a Venenos n.a. n.a.
(Sensibiliad reducida) (Titulacion)
+++ (++)
Hipersensibilidad a
+ a ++ (con algunas drogas en hipersensibilidad n.a.
drogas
solubles titulación)) tardia a drogasy3
(+)

Alergenos de ( en caso de dematitis
n.a. +++
Contacto a proteína de
contacto)
1
If Atopic Dermatitis seems to exacerbated by the presence of inhalant allergens
2
If Atopic Dermatitis seems to exacerbated by the presence of food allergens
3
Especially if cutaneous manifestations of delayed type (eczema,maculo-papular rash) occur
Fig.1 Prick test con: a) alérgenos

b inhalantes y b) alimentos frescos
Diagnóstico de alergia in vivo: pruebas cutáneas 151

Fig.2 Prueba intradermica con

veneno (abejas) en diferentes
concentraciones (titulación).
necesariamente ser identificados o Las pruebas cutáneas para alergia a una concentración apropiada de los
estar disponibles y pueden por tan- veneno de himenópteros es una muy fármacos.
to perderse estos diagnósticos en segura y útil herramienta diagnósti-
ca. Mientras el prick test con venenos REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
las pruebas cutáneas, por ejemplo,
es crucial incluir alérgenos como tiene una sensibilidad limitada, los test 1. Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C,
Blomia tropicalis en la batería de intradérmicos con concentraciones Papadopoulos NG, Bousquet PJ, Burney
crecientes permiten la detección del PG et al. Global Allergy and Asthma Eu-
pruebas de los países tropicales.
umbral de sensibilización con alta ropean Network; Allergic Rhinitis and
PRUEBAS CUTÁNEAS PARA ALER- especificidad y sensibilidad. Concen- its Impact on Asthma. Practical guide to
GIA ALIMENTARIA traciones comenzando en 0.00001 skin prick tests in allergy to aeroaller-
μg/ml con un incremento de 10 veces gens. Allergy 2012;67:18-24.
Para la alergia a los alimentos el prick
en cada dosis hasta llegar a 1.0 µg/ 2. de Monchy JG, Demoly P, Akdis
test es mayormente utilizado, realiza-
ml son las más utilizadas y pruebas CA, Cardona V, Papadopoulos NG,
do con extractos alergénicos comer- simultaneas con dos venenos de hi-
cialmente disponibles, pero también Schmid-Grendelmeier P et al. Aller-
menópteros parecen ser seguras y gology in Europe, the blueprint. Allergy
con comida fresca (técnica prick-to
permiten un diagnóstico rápido. 2013;68:1211-1218.
prick, fig. 1b). Las pruebas con comi-
da fresca permiten igualmente una PRUEBAS CUTÁNEAS PARA HIPER- 3. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy:
rápida detección de sensibilizaciones SENSIBILIDAD A DROGAS Epidemiology, pathogenesis, diagnosis,
a alimentos individuales provistos por and treatment. J Allergy Clin Immunol
Las pruebas cutáneas son muy útiles, 2014;133:291-307.
el paciente o sólo disponibles local- pero también una muy delicada he-
mente, sin embargo, como las prue- rramienta para investigar la hipersen- 4. Ballmer-Weber B.K. Value of Allergy
bas cutáneas no discriminan entre sibilidad a drogas. Especialmente en Tests for the Diagnosis of Food Allergy.
sensibilización y alergia clínicamente Dig Dis 2014;32:84-88.
los test intradérmicos para drogas so-
relevante, deben ser usadas herrami- lubles las concentraciones necesitan 5. Strohmeier B, Aberer W, Bokanovic D,
entas diagnósticas adicionales como ser evaluadas. En una guía reciente Komericki P, Sturm GJ. Simultaneous
pruebas de provocación oral para ali- de ENDA/EAACI el grupo de alergia intradermal testing with hymenoptera
mentos, dietas de exclusión y más re- a drogas sugirió que las concentra- venoms is safe and more efficient than
cientemente están indicadas pruebas ciones del fármaco para las pruebas sequential testing. Allergy 2013;68:
in vitro con componentes específicos. cutáneas deben lograr una especifici- 542–544.
No están recomendadas las pruebas dad de al menos 95%, actualmente tal 6. Brockow K, Garvey LH, Aberer W,
intradérmicas con alérgenos alimen- concentración puede ser recomenda- Atanaskovic-Markovic M, Barbaud A,
tarios. da para antibióticos betalactámicos, Bilo MB et al. Skin test concentrations
drogas perioperatorias, heparinas, for systemically administered drugs
sales de platino y medios de contraste, -- an ENDA/EAACI Drug Allergy In-
PRUEBAS CUTÁNEAS PARA ALER- pero para muchas otras drogas aun no terest Group position paper. Allergy
GIA A VENENO DE HIMENÓPTEROS hay suficiente evidencia para definir 2013;68:702-712.
152 Diagnóstico de alergia in vivo: pruebas cutáneas

2a
DIAGNÓSTICO IN VIVO DE ALREGIAS
- PRUEBAS DE PROVOCACIÓN
NASAL Y BRONQUIAL
Gert Jan Braunstahl

St. Franciscus Gasthuis
Rotterdam, the Netherlands
IntroducCiÓn
Estudios epidemiológicos han M E N SA J ES CL AVE
mostrado que los alergenos inhala-
• Las pruebas de provocación nasal y bronquial son un valor adicional en

dos son causa importante de rinitis
el entendimiento y diagnóstico de rinitis alérgica y asma.
alérgica (RA) y asma. La provo-
• Estas pruebas necesitan ser realizadas en un escenario clínico por
cación con alergenos inhalados se- profesionales experimentados.
meja la situación natural y es útil • Se recomienda fuertemente seguir un protocolo validado y
para entender los mecanismos de la estandarizado.
inflamación de la vía aérea alérgica • En manos experimentadas, los riesgos de las pruebas de provocación
y la hiperreactividad de la vía aérea son bajos.
(HRVA). Por otra parte, las pruebas
de provocación juegan un papel im-
portante en el diagnóstico del asma superior (medida con rinometría en la práctica clínica diaria, los agen-
y en menor medida en RA. Mediante acústica o rinomanometría ante- tes preferidos son histamina, meta-
una prueba de provocación bron- rior) o secreción nasal de me- colina y manitol. Estos agentes dan
quial (PPB), la HRVA puede ser mediadores inflamatorios. Los pa- una respuesta broncoconstrictiva
dida provocando la vía aérea con cientes pueden tener respuesta que es menos prolongada y rápida-
una variedad de estímulos físicos y inmediata o dual. mente reversible con broncodilata-
químicos inhalados dando como re- dores y corticoesteroides inhalados.
sultado constricción de la vía aérea MÉtodOs
El diagnóstico de asma ocupacional
(figura 1). El estrechamiento de la Son usados diferentes métodos de y rinitis puede requerir pruebas de
vía aérea es medido por cambios en PPN y medidas de respuesta nasal. inhalación específicas.
el VEF 1 después de un incremento La medicación que pueda interferir
gradual de la dosis del agente provo- con los resultados debe suspender- LimitaCionEs
cador. se antes de la prueba y se deben des- Las pruebas de provocación con
Una prueba de provocación nasal cartar contraindicaciones. Si está alérgenos inhalados son seguras
disponible, se aconseja seguir un en un escenario especializado con
(PPN) es usada en caso de una his-
protocolo validado y estandarizado. profesionales experimentados. Se
toria típica de rinitis alérgica y una
prueba de alergias negativa (figura Los retos con alérgenos inhalados dispone de varios parámetros ob-
2). Esto es importante para diferen- inician temprano en la mañana con jetivos y validados para medir la
ciar RA de la rinitis no alérgica ya el fin de medir una respuesta asmáti- respuesta para PPB pero no PPN.
que el manejo puede ser diferente. ca tardía. Idealmente, los pacientes La aplicación del alérgeno puede
El resultado positivo de una prueba son observados por un largo periodo producir reacciones inespecíficas.
es definido por la presencia de sín- de tiempo. Es una recomendación Un número limitado de extractos
tomas típicos de RA más paráme- importante realizar PPB en un alergénicos estandarizados están
tros objetivos, tal como disminución escenario clínico. Para el diagnósti- disponibles comercialmente. El reto
de la permeabilidad de la vía aérea co de a hiperreactividad bronquial con alérgenos puede conllevar a un
Diagnóstico in vivo de alergias - pruebas de provocación nasal y bronquial 153

Ejercicio/Hipopnea voluntaria eucápnica Exposición al alérgeno
Pérdida de agua por vía respiratoria Inhalación del alérgeno
Deshidratación de mucosa Presentación del alérgeno a la mucosa
Aerosoles
Aumento de la osmolaridad
hipertónic- de la superficie líquida de Complejo alérgeno-IgE
os ej:salino las vías respiratorias
hipertónico, Epitelio
manitol
+
Submucosa
+
Adenosina
Presencia de una mayor inflamación celular
monofosfato
Ej:mastocitos (Fc epsilon R1, receptores A2B),eosinófilos
(AMF)
Aumentada durante
la respuesta tardía
Mediador liberado de inflamación celular
de la vía aérea al
alérgeno
Metacolina o
Músculo liso bronquial sensible
histamina
Contracción del músculo liso bronquial y estrechamiento de vía aérea
Fig.1 Mecanismos de acción en la prueba de provocación bronquial. (Reproducido con permiso de O’Byrne PM, Gauvreau GM, Brannan
JD. Provoked modelos of asthma: what have we learnt? Clin Exp Allergy 2009;39:181-92, con permiso de Willey Blackwell.)
TABLA 1
TABLA 2
Indicaciones para PPN o PPB
Contraindicaciones para PPN o PPB
• Confirmar el diagnóstico de rinitis alérgica o asma
ocupacional. • Poliposis nasal avanzada (PPN)
• Discrepancia entre la historia y los procedimientos • Una historia reciente de cirugía nasal. (PPN)
diagnósticos de rutina. • Infección del tracto respiratorio en las últimas 2
• Confirmar un diagnóstico en un paciente que semanas.
tiene dificultad en aceptar las consecuencias de • Asma inestable (PPB)
la enfermedad, tal como evitación de mascotas o
cambio de trabajo. • VEF1 < 70% de predicho (PPB)
• Estudiar los mecanismos fisiopatológicos y la • Embarazo
eficacia farmacológica de la medicación.
• Vacunación reciente (<1 semana)
• Uso de betabloqueadores sistémicos.
154 Diagnóstico in vivo de alergias - pruebas de provocación nasal y bronquial

Historia clínica sugestiva de síntomas de rinitis
Prueba cutánea con aeroalergenos
Positiva Negativa
Concordante con la Discordante con la

IgE sérica específica
historia clínica historia clínica
Positiva y concordante con la Positiva y discordante con la

Negativa
historia clínica historia clínica
Evaluación alergológica de órgano blanco: PPN y/o

Rinitis alérgica IgE nasal
Positiva Negativa
Rinitis alérgica local Rinitis no alérgica
Fig. 2 Enfoque diagnóstico del paciente con rinitis alérgica. (Reimpreso de J Allergy Clin Immunol,129/6,Rondon C, Campo P, Togias A,
et al.Local allergic rinitis:concept,pathophysiology, and management,1460-1467,Derechos de autor 2012,con permiso de Elsevier.)
aumento transitorio en los síntomas constricción inducida es usualmente 2001;108:S147-334.

y al uso de medicamentos. prolongada debido a la liberación de 2. O'Byrne PM, Gauvreau GM, Bran-
mediadores proinflamatorios. nan JD. Provoked models of asthma:
SEGURIDAD Y EFECTOS ADVER-
what have we learnt? Clin Exp Allergy
SOS Por lo tanto, es necesario que
2009;39:181-192.
durante una provocación con
PPN y PPB son procedimientos se- 3. Diamant Z, Gauvreau GM, Cockcroft
alérgenos inhalados un doctor esté
guros. Las reacciones generaliza- DW, Boulet LP, Sterk PJ, de Jongh FH,
presente, la medicación de rescate
das son raras después de PPB pero et al. Inhaled allergen bronchoprov-
esté lista para usar y un equipo de
pueden ocurrir exacerbaciones ocation tests. J Allergy Clin Immunol
reanimación esté disponible en la
de asma. Después del reto con 2013;132:1045-1055 e6.
sala.
alérgenos la magnitud de la bron- 4. Rondon C, Campo P, Togias A, Fokkens
coconstricción puede ser mas dificil REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS WJ, Durham SR, Powe DG, et al. Local
de controlar que con provocaciones 1. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khal- allergic rhinitis: concept, pathophysiol-
directas como con histamina o taev N. Allergic rhinitis and its im- ogy, and management. J Allergy Clin Im-
metacolina. Sin embargo, la bronco- pact on asthma. J Allergy Clin Immunol munol 2012;129:1460-1467.
Diagnóstico in vivo de alergias - pruebas de provocación nasal y bronquial 155

Diagnóstico de alergia
2b in vivo - pruebas de
provocación con alimentos
Philippe Eigenmann
University Hospitals of Geneva
Geneva, Switzerland
¿POR QUÉ SE HACEN LOS RETOS

ALIMENTARIOS? mensajes clave
El diagnóstico de alergia alimentaria
• Reto alimentario: es el estándar de oro para alergia alimentaria
puede ser obvio, por ejemplo en el ya que la presencia de atopia en un individuo podría conducir a la
caso en que un niño reacciona con interpretación de falsos positivos de las pruebas de IgE
urticaria 10 minutos después de • La seguridad del paciente es la clave para el diseño del reto
comer cacahuates, en este caso en alimentario
el cual la causa es una reacción me- • La interpretación de una prueba de provocación alimentaria puede
diada por IgE, las puebas cutáneas ser un reto , por lo que la experiencia del personal es decisiva
o in vitro serán casi siempre positi- • Los retos alimentarios son un procedimiento esencial en el
vas y claramente relacionadas con seguimiento de la alergia alimentaria
los síntomas. Sin embargo, el reto
alimentario podría hacerse en pa-
cientes con síntomas vagos, posi- En todos los casos los retos deben procedimiento, el reto se separa en
blemente relacionados con alergia 2 partes, la comida que se oculta en
ser supervisados por enfermeras
alimentaria. Existe una significativa un vehículo de forma que esté ocul-
entrenadas en el reconocieminto de
proporción de pacientes que tienen to tanto para el paciente como para
signos y reaciones tempranas. Tam-
puebas IgE positivas no relaciona- el examinador (figura 2).
bién el médico que supervisa debe
das con síntomas, pero con una pre-
estar entrenado y tener suficiente
disposición atópica (pruebas falsos
experiencia en la interpretación de LIMITACIONES DEL RETO
positivos que sólo indican sensibi-
varios signos que pueden verse du- ALIMENTARIO
lización). En este contexto, un reto
rante el reto. Un reto alimentario bien diseñado
alimentario deberá ser el estándar
proporcionará información definiti-
de oro para el diagnóstico (Figura 1). El alimento se provee al paciente en va sobre la presencia o ausencia de
¿CÓMO HACER LOS RETOS ALI- dosis en incrementos. La dosis ini- una alergia. Sin embargo, hay que
MENTARIOS? cial, así como el intervalo de tiempo ser conscientes de algunas adver-
entre las dosis, deberá ser determi- tencias. un reto alimentario es váli-
Diversas variables deben tomarse nado por la historia clínica inicial del do sólo para el tipo de preparación
en cuenta cuando se realiza un reto paciente y por el propósito del reto. de ese alimento. Por ejemplo, un
alimentario. Lo más importante es El objetivo de un reto alimentario paciente puede reaccionar a huevos
que se debe diseñar la prueba de es determinar el nivel del umbral de crudos, pero no a los cocidos y un
reto de una forma segura. Se debe una reacción, que iniciaría con una paciente con reto negativo a huevos
realizar la prueba de reto alimen- muy baja dosis. cocidos, puede después quizás,
taria en un sitio donde se pueden
reaccionar a huevos crudos o no
administrar medicamentos de ur- Se puede administrar el alimen-
completamente cocidos.
gencia. Cuando se realicen retos de to de forma abierta, pero también
alto riesgo, es importante tener un mediante una forma doble-ciego Similarmente, un reto negativo a un
rápido acceso a cuidados intensivos. placebo controlado. Durante este pescado específico, no indica que el
156 Diagnóstico de alergia in vivo - pruebas de provocación alimentos

Reacción clínica inmediata Reacción clínica inmediata Late phase clinic reaction
en menor de < 1 año de edad en mayor de 1+ año de edad (AE & GI) at any age
Hacer reto abierto Hacer DBPCFC
negativo positivo negativo positivo
Con síntomas Síntomas subjetivos

inmediatos objetivos o bien se presentan
dar dieta de en fase tardía hacer
restricción un reto doble
no dar ninguna dieta dieta no dar ninguna dieta

Fig.1 Esquema de decisión para la alergia alimentaria, incluyendo un reto abierto o uno doble ciego placebo-controlado(DBPCFC).
(Reproducido con permiso de Niggemann B and Beyer K. Diagnosis of food allergy in children: toward a standardization of food challengeJ Pediatr
Gastroenterol Nutr 2007, 45, 399-404.)
reactions to foods – position paper

from the European Academy of Aller-
gology and Clinical Immunology. Allergy
2004;59:690‑697.
2. Perry TT, Matsui EC, Conover-Walk-
er MK, Wood RA. Risk of oral food
challenges. J Allergy Clin Immunol
2004;114:1164‑1168.
3. Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bind-
slev-Jensen C, Sicherer S, Teuber SS,
Burks AW et al. Standardizing dou-
ble-blind, placebo-controlled oral
food challenges: American Academy
of Allergy, Asthma & Immunology–
Fig. 2 Pasteles que contienen crema de cacahuate o placebo preparada para un reto European Academy of Allergy and
doble ciego placebo controlado al cacahuate.
Clinical Immunology PRACTALL con-
sensus report. J Allergy Clin Immunol
paciente pueda comer todos los ti- el paciente en cómo la reacción
2012;130:1260‑1274.
pos de pescado. puede presentarse y cómo tratarla,
además incrementa la calidad de 4. Eigenmann PA, Caubet JC, Zamora SA.
Un reto alimentario bien diseñado
vida del paciente Continuing food-avoidance diets after
es la herramineta de diagnóstico
negative food challenges. Pediatr Allergy
definitivo para la alergia alimenta-
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFCIAS Immunol 2006;17:601‑605.
ria, así como también muy útil en el
1. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK,
seguimiento de los pacientes con 5. Niggemann B, Beyer K. Pitfalls in dou-
Bengtsson U, Blanco C, Ebner C, Hou-
alergia a alimentos. Un reto positi- rihane J et al. Standardization of food ble-blind, placebo-controlled oral food
vo provee información valiosa para challenges in patients with immediate challenges. Allergy 2007;62:729‑732.
Diagnóstico de alergia in vivo - pruebas de provocación alimentos 157

DIAGNÓSTICO DE
2c HIPERSENSIBILIDAD A
AINES IN VIVO
Marek L. Kowalski
Medical University of Lodz
Lodz, Poland
El test de provocación oral (TPO)

con Aspirina (ASA) , es el estandar
de oro para el diagnóstico de rea-
cciones cruzadas por hipersensibi- • El test de provocación con Aspirina es realizado para confirmar
lidad a AINE, lo cual incluye enfer- la historia de hipersensibilidad a ASA o para confirmar o excluir
medades respiratorias exacerbadas reactividad cruzada.
por AINE (EREA), enfermedades • El Test de provocación oral (TPO) con ASA es el estandar de oro, pero
cutáneas exacerbadas por AINE puede ser substituido con el test de provocación inhalado o intranasal
(ECEA) y urticaria y angioedema in- con ASA -lisina en pacientes con reacciones respiratorias a AINES.
• El TPO puede ser usado para comprobar la hipersensibilidad a otros
ducidos por AINE . En pacientes con
AINES responsables o para evaluar la tolerancia a un AINE alternativo.
reacción a un solo grupo de AINE,
la Aspirina (ASA) es raramente la
responsable de dicha reacción,
por lo que podría realizarse la prue- reciben inicialmente 10 a 30 mg como con reacciones mediadas in-
ba de provocación oral con el AINE
de ASA y la dosis es duplicada con munológicamente.
sospechoso. En pacientes con EREA,
un intervalo de tiempo de 1.5 ho-
el test de provocación bronquial o Aun cuando no exista indicación
ras, hasta que ocurra una reacción
nasal con la forma soluble de ASA inmediata para el tratamiento con
positiva, definida por la caída de al
(ASA - lisina), puede ser una alterna- AINE, la potencial necesidad del pa-
menos 20% del FEV1 y/o síntomas
tiva al TPO para confirmar o excluir ciente de un tratamiento analgésico,
extra bronquiales (congestión ocu-
la hipersensibilidad a AINE. antipirético o antiinflamatorio, debe
lar o nasal, rinorrea, eritema de piel,
ser anticipada. El test con AINE al-
test DE PROVOCACIÓN ORAL síntomas gastrointestinales). El test
ternativos usualmente empieza con
La Provocación oral con ASA es es negativo si ninguno de los sínto-
la administración oral de la mitad
recomendada en pacientes con mas arriba mencionados aparece y
de la dosis terapéutica seguida del
sospecha de reacciones respirato- la ingesta de la dosis de 312mg de
monitoreo en el consultorio del doc-
rias y cutáneas a AINE. Se deben ASA es bien tolerada. Un protoco-
tor por más de dos horas.
seguir las medidas apropiadas de se- lo similar con la administración de
guridad y considerar las contraindi- dosis de ASA con intervalos largos, test DE PROVOCACIÓN INHALA-
caciones (tabla 1). En pacientes con está indicado en el tipo cutáneo de DA
EREA, el protocolo de 2 días se inicia hipersensibilidad a AINE (Tabla 3).
En pacientes con EREA, la inhalación
con la administración de cápsulas de Test CON OTROS AINES o test de provocación intranasal con
placebo en el primer día, con un in- ASA-(L) lisina (una forma soluble
tervalo de administración de 1.5 a 2 El TPO puede ser usado para com-
de ácido acetil salicílico), puede
horas, con la medición de FEV1 cada probar la hipersensibilidad a otros
ser usada como alternativa a la
30 minutos para observar la varia- AINE o para evaluar la tolerancia
TPO- ASA (Figura 1).
bilidad con respecto a la basal (tabla a AINE alternativos en pacientes
2). En el segundo día los pacientes tanto con reactividad cruzada así El test de provocación bronquial
158 Diagnóstico de hipersensibilidad a AINES in vivo

TABLA 1
Indicaciones y contraindicaciones del Test de Provocación oral con Aspirina
en pacientes con hipersensibilidad a AINE
Indicaciones
• Historia ambigua o dudosa de respuesta a Aspirina/AINES
• Confirmación/exclusión de sensibilidad cruzada si la aspirina no es el AINE responsable
• Comienzo de desensibilización
Contraindicaciones
• Historia de reacción anafiláctica grave inducida por aspirina u otros AINES
• Enfermedad subyacente no bien controlada (asma /urticaria)
• Valores basales bajos de FEV 1 (debajo del 70% del valor predicho)
• Reacciones tardías adversas graves
• Desórdenes concomitantes potencialmente agravados por la prueba

TABLA 2
Protocolo para el Test de Provocación Oral con Aspirina en un paciente con
sospecha de enfermedad respiratoria exacerbada por AINE
8:00 Placebo 10 mga
9:30 Placebo 27 mg
11:00 Placebo 44 mg
12:30 Placebo 117 mg
14:00 312 mg
Opcional en pacientes con historia de reacciones graves por AINES
TABLA 3
Protocolo para Test de Provocación Oral con Aspirina en pacientes con
sospecha de enfermedades cutáneas exacerbadas por AINE
Tiempo Día 1 Día 2
8:00 Placebo 71 mg
comienza con la inhalación de una ambulatorio en menos de 5 horas. El ta. El test de provocación inhalado
sustancia inerte (diluyente) segui- test se considera positivo si se regis- puede inducir síntomas extra bron-
do por el incremento de la administra la caída de al menos 20% en FEV quiales y además puede involucrar
tración de la dosis de L- ASA utili- 1 a los 10, 20 o 30 minutos después una reacción de fase tardía.
zando un dosificador con intervalos de la inhalación. Si se observa una Tanto el test de provocación oral
de 30 minutos, permitiendo comple- reacción positiva el PD20 se debe como el inhalado tienen similar sen-
tar el procedimiento en un ambiente calcular de la curva dosis respues- sibilidad y especificidad, pero en
Diagnóstico de hipersensibilidad a AINES in vivo 159

VENTAJAS LIMITACIONES
Estándar de oro (confiable) Riesgo de reacción severa

Provocación
oral Usado en pacientes con
Demanda Tiempo
síntomas extra bronquiales
Sólo en pacientes con síntomas Nasales/

Corta duración (< 4 h)
Bronquiales
Provocación
Bronquial Reacción fácilmente Requiere equipamiento especial
reversible (dosificador)
Seguro en pacientes con asma Sólo en pacientes con Síntomas nasales /

Provocación severa/inestable bronquiales
nasal No es posible en pacientes con obstrucción

nasal
Fig. 1 Ventajas y Limitaciones de rutas oral, bronquial e intranasal para la provocación con Aspirina en pacientes con enfermedades
respiratorias exacerbadas por AINE.
comparación con el test de provo- tiva de la permeabilidad del flujo REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
cación oral, el test inhalado es más aéreo nasal (rinometría acústica, 1. Kowalski ML, Asero R, Bavbek S, Blan-
rápido y seguro de realizar (la rinomanometría o flujo pico nasal ca M, Blanca-Lopez N, Bochenek G
et al. Classification and practical ap-
reacción generalmente es fácil- inspiratorio) . proach to the diagnosis and manage-
mente reversible con nebulización ment of hypersensitivity to nonsteroi-
La reacción es considerada positiva
con β2 agonistas). dal anti-inflammatory drugs. Allergy
si aparecen síntomas clínicos y/o es 2013;68:1219-1232.
El Test de provocación nasal es objetivamente documentada una
2. Nizankowska-Mogilnicka E, Bochenek
particularmente recomendado en obstrucción nasal significativa (un G, Mastalerz L, Swierczyńska M, Pica-
pacientes asmáticos y con baja 25% de disminución en el flujo nasal do C, Scadding G et al. EAACI/GA2LEN
función pulmonar, en los cuales no total o 40% de caída en el flujo nasal guideline: aspirin provocation tests for
es adecuada una provocación bron- inspiratorio en comparación con la diagnosis of aspirin hypersensitivity. Al-
quial. El Test comienza con la insti- basal). En manos experimentadas la lergy 2007;62 :1111-1118.
lación de solución salina seguida de sensibilidad del test de provocación 3. Melillo G, Balzano G, Bianco S, Dahlen
B, Godard P, Kowalski ML, et al. Oral
solución ASA - L, incrementando las con aspirina intranasal puede ele-
and inhalation provocation tests for the
concentraciones aplicadas dentro varse por encima del 80% y la espe- diagnosis of aspirin-induced asthma. Al-
de cada fosa nasal cada 30 minutos. cificidad bordeando el 95%, alcan- lergy 2001; 56:899-911.
Todos los parámetros (objetivos y zando así un rendimiento similar al 4. Lee RU, White AA, Ding D, Dursun AB,
subjetivos) son registrados cada 10 test de provocación bronquial. Woessner KM, Simon RA, et al. Use of
minutos. Alternativamente puede intranasal ketorolac and modified oral
El Test de Provocación nasal no es aspirin challenge for desensitization
ser usada la solución en spray de
recomendado en pacientes con of aspirin-exacerbated respiratory
Ketorolac. Para la valoración de
obstrucción nasal significativa, flujo disease. Ann Allergy Asthma Immunol
esta prueba, se combinan sínto- 2010;105: 130-135.
nasal turbulento o respuesta nasal
mas clínicos con la medición obje-
inespecífica.
160 Diagnóstico de hipersensibilidad a AINE in vivo

diagnóstico de alergia
2d in vivo - prueba de
provocación con fármacos
Knut Brockow
Technical University of Munich
Munich, Germany
ANTECEDENTES E
INDICACIONES
Las reacciones por hipersensibili-
mensajes clave
• En muchas de las reacciones por hipersensibilidad a fármacos no se

dad a fármacos son particularmente
difíciles de comprobar, ya que la his- puede demostrar sensibilización.
toria clínica puede ser poco fiable y • La prueba de provocación con fármacos consiste en la administración
controlada del fármaco con fines diagnósticos.
para muchos fármacos y determi-
• Es la prueba de referencia para confirmar o descartar hipersensibilidad
nadas reacciones no se puede de-
a fármacos
mostrar sensibilización a los mismos • Existen protocolos específicos para varios fármacos
por tests cutáneos o tests in vitro. • La prueba de exposición con fármacos es frecuentemente la única
La prueba de provocación con me- manera válida de establecer un diagnóstico y debería considerarse
dicamento (PPM) , se realiza: a) para después de evaluar el riesgo/beneficio.
descartar alergia a fármacos en una
historia no sugestiva (ej. síntomas
inespecíficos que aparecen tras la
siempre después de valorar de for-
toma de penicilina), b) para descar-
ma individual el riesgo-beneficio.
tar reactividad cruzada en casos de
hipersensibilidad demostrada (ej. a Los requisitos para la PPM incluyen
otros analgésicos en casos de hiper- la posibilidad de ingresar al paciente
sensibilidad a ácido acetilsalicílico), en un medio hospitalario, experi-
c) para confirmar un diagnóstico encia en el tratamiento de situa-
en una historia sugestiva de hiper- ciones de urgencias, considerar
sensibilidad a fármacos con tests los efectos farmacológicos de los
alergológicos negativos, no con- fármacos probados, exclusión de
cluyentes o no disponibles (tabla 1). contraindicaciones, disponer del
Es considerada el estándar de oro consentimiento informado por par-
para las reacciones de hipersensi- te del paciente y haber realizado un
bilidad a fármacos, y es requerida tiempo suficiente de lavado de me-
cuando otros tests de alergia no dicamentos antialérgicos. Es un pro-
ofrecen conclusiones relevantes. cedimiento de alto riesgo que puede
inducir síntomas similares a los de la
ProcedIMIENTO reacción original, aunque habitual- Fig. 1 Urticaria aguda generalizada
La PPM consiste en la adminis- mente son más leves debido a que se leve, tras la prueba de exposición oral
tración controlada de un fárma-
comienza con dosis bajas y fraccio- con 500mg de ácido acetilsalicílico
co con fines diagnósticos. Debe
nadas, con posibilidad de tratamien- (Aspirina®) en un paciente que refería
realizarse bajo estricta supervisión
to inmediato (Figura 1, Tabla 2). hipersensibilidad a otros analgésicos con
médica, contando con disponibili-
dad de medicación de emergencia y potencial reactividad cruzada
Diagnóstico de alergia in vivo. Prueba de provocación con fármacos 161

TABLA 1
Indicaciones de la prueba de provocación con fármacos
• Descartar hipersensibilidad a fármacos cuando la historia clínica no es sugestiva.
• Descartar reactividad cruzada con fármacos relacionados, cuando existe

hipersensibilidad comprobada a un fármaco determinado.
• Confirmar un diagnóstico cuando existe una historia sugestiva de hipersensibilidad a

fármacos y las pruebas alergológicas son negativas, no concluyentes o no disponibles.
• Validación de la historia clínica y de otras pruebas alergológicas (estándar de referencia)
Modificado de Aberer W, Bircher A, Romano A et al. Drug provocation testing in the diagnosis of
drug hypersensitivity reactions: general considerations. Allergy 2003;58:854-863
TABLA 2
Manifestaciones clínicas en las pruebas de provocación con fármacos en 241
pacientes con hipersensibilidad confirmada
Manifestación Número (Porcentaje)

Urticaria 160 (66.4%)
Exantema maculopapular 22 (9.1%)
Broncoespasmo 9 (7.9%)
Edema laríngeo 10 (4.1%)
Anafilaxia sin shock 17 (7%)
Shock anafiláctico 13 (5.4%)
La prueba de provocación oral es InterpretaCiÓn ReferencIAs BIBLIOGRÁFICAS

la vía de administración preferida En la mayoría de los pacientes la hi- 1. Aberer W, Bircher A, Romano A, Blan-
para la mayoría de las PPM, aunque persensibilidad a fármacos puede ca M, Campi P, Fernandez J et al. Drug
la administración subcutánea (ej. ser descartada mediante el test de provocation testing in the diagnosis of
para anestésicos locales, heparinas, provocación. En algunos pacientes drug hypersensitivity reactions: gener-
insulinas), la administración local o la reaparición de reacciones confir- al considerations. Allergy 2003;58:854-
incluso la intravenosa también es 863.
ma el diagnóstico. Pero es posible la
posible. (ej. heparina). El intervalo 2. Messaad D, Sahla H, Benahmed S,
obtención tanto de resultados falsos
de tiempo entre las dosis en au- Godard P, Bousquet J, Demoly P. Drug
negativos como falsos positivos. En provocation tests in patients with a his-
mento y la duración de la exposición medicina la PPM no puede nunca tory suggesting an immediate drug hy-
debe determinarse considerando la garantizar la tolerancia en el 100% persensitivity reaction. Ann Intern Med
reacción original y el mecanismo de los pacientes, aunque ayuda a de- 2004;140:1001-1006.
que se sospecha implicado. cidir si la evitación de por vida está 3. Joint Task Force on Practice Param-
Se han publicado guías generales justificada. Los estudios que evalúan eters; American Academy of Allergy,
la validez de la PPM muestran que la Asthma and Immunology; American
para la realización de la PPM y hay
College of Allergy, Asthma and Immu-
disponibles protocolos específicos mayoría de los pacientes (>95%) to- nology; Joint Council of Allergy, Asth-
para algunos fármacos, tales como leran el fármaco en la vida real, si no ma and Immunology: Drug allergy: an
antibióticos betalactámicos, antiin- ha habido reacción durante el PPM updated practice parameter. Ann Allergy
flamatorios no esteroideos o medios y concluyen que este test es benefi- Asthma Immunol 2010;105:259-273.
de contraste radiológicos. cioso para el paciente.
162 Diagnóstico de alergia in vivo. Prueba de provocación con fármacos

2e LA CÁMARA DE DESAFÍO A
ALÉRGENOS
Friedrich Horak
Research Consult GmbH
Vienna, Austria
En comparación con muchas otras

pruebas de provocación, la cáma- M E N SA J ES CL AVE
ra de desafío a alérgeno (Allergen • La provocación en una cámara de desafío a alérgeno (ACC por sus siglas

Challenge Chamber: ACC) no se en inglés de Allergen Challenge Chamber) afecta a varios órganos diana
enfoca a un solo órgano, sino tiene por alergia tipo I.
como objetivo varios órganos diana • Una carga alergénica estable y reproducible en la ACC es la base para la
con manifestaciones alérgicas de puntuación de síntomas subjetivos consistentes.
tipo I como son los ojos, el tracto res- • Se pueden realizar sesiones de provocación con resultados comparables
piratorio superior e inferior y la piel. y valiosos durante todo el año
En contraste con otras pruebas para • La ACC permite obtener parámetros objetivos que pueden servir como
alergias, las ACCs normalmente no apoyo para las puntuaciones de síntomas subjetivos.
• La ACC permite monitorizar la Inmunoterapia específica y la
se utilizan sólo para diagnóstico in-
famacoterapia.
dividual, sino también para evaluar
• La ACC puede reducir el costo en el desarrollo de medicamentos.
el tratamiento de alergias, estudios
en alergia ocupacional y en la inves-
tigación básica.
se conservan estables por horas las que luego no variarán, si se man-
Hasta el momento, existen 12 ACC condiciones climatológicas, tales tiene la carga alergénica estable.
activas en Europa, EUA, Canadá y como la temperatura, la humedad Esta reacción durante la meseta se
Japón (Figura 1). Existe una amplia y la concentración de CO2. Se monitoriza normalmente por 2 a 6
uniformidad entre los sistemas, controlan constantemente todos horas (Figura 3).
aunque diferencias individuales los parámetros para asegurar una
han sido mencionadas. Todas las alta reproducibilidad del modelo de En contraste con estudios de campo
ACC son validadas para desafíos ACC. Durante las sesiones de de- o en parques, es posible adicional-
con pólenes, por ejemplo de los pas- safío los pacientes graban sus sínto- mente monitorizar y reportar obje-
tos/abedul/ambrosía, o del cedro mas subjetivos varias veces en una tivamente evaluaciones durante las
Japonés; algunos también se en- hora con buena adherencia. Usual- sesiones de reto. Estos parámetros
cuentran validados para los ácaros mente no se aplican medicamentos objetivos ofrecen la oportunidad
de polvo casero e incluso para el de rescate, que podrían complicar la de comprobar si el puntaje subjeti-
epitelio de gato (Figura 2) interpretación de la puntuación de vo de los síntomas esté adecuado y
síntomas. Generalmente se califican preciso (Tabla 1). Además, es posible
La principal característica común tomar muestras sanguíneas varias
los síntomas nasales, oculares y/o
de las ACC es que tienen una con- veces durante la sesión de desafío
bronquiales en una escala de 4 pun-
centración predefinida y estable de para seguir el curso de la reacción
tos (del 0 al 3).
alergenos en el aire, la cual tiene alérgica.
que ser lo suficientemente elevada Una sesión de desafío dura al menos
para inducir síntomas en sujetos 2 horas, porque para entonces nor- La ACC modelo se aprobó por la
sensibilizados. Además de la con- malmente se alcanza una meseta en FDA y la EMA, al menos para es-
centración del alergeno, también todos los síntomas de los pacientes, tudios fase II y como apoyo en la
La cámara de desafío a alérgenos 163

Japón)
Alemania) Japón)
Canadá)
Japón)
Japón)
Fig. 1 Distribución de Cámaras de

Desafío con Alérgenos en el mundo.
TABLA 1
EVALUACIÓN OBJETIVA
REALIZADA EN ACC.
Rinomanometría
Espirometría
Flujo Expiratorio Pico (PEF)
Peso de Secreción Nasal
Raspado nasal
Fig. 2 La Cámara de Desafío de Viena. Lavados nasales
documentación de estudios fase III. los costos del desarrollo de medica- Flujo Inspiratorio Pico Nasal (NPIF)
La EMA sugiere estudios con ACC mentos sustancialmente, no sólo para
Exploración con lámpara de hendidura.
para la realización de ensayos de los estudios de prueba de concepto.
búsqueda de dosis de productos in- Los argumentos a favor de las ACCs Imágenes conjuntivales.
munoterapeúticos. Los potenciales son que requieren significativamente
Endoscopía digital
campos de aplicación para estudios menos tiempo que los estudios de cam-
con ACC, sin embargo, pueden ser po y un menor número individuos por Rinometría acústica.
estudio. Además, se deben mencionar
más extensos (Tabla 2). Muestras séricas (niveles de
varias ventajas y ciertas desventa- medicamentos, mediadores…)
Las ACCs pueden monitorizar la jas (Tabla 3). La estandarización de
inmunoterapia específica y reducir varias ACCs en todo el mundo y la re-
164 La cámara de desafío a alérgenos

Puntaje de severidad / (escala de 4 puntos)
Fig. 3 Puntaje total de síntomas

nasales (TNSS) de más de 500 sujetos
con tratamiento placebo.
Tiempo / (minutos)
TABLA 2 TABLA 3

Ensayos clínicos documentados Ventajas y desventajas del uso de ACC en el desarrollo de medicamentos
en una ACC
Ventajas Desventajas y necesidades
Prueba de concepto insatisfechas
Estudios de búsqueda de dosis Efectos potenciales de claustrofobia o la
Exposición a un nivel definido y
influencia de otros individuos en el puntaje
controlado de alergenos.
Inicio de acción de síntomas subjetivos.
Magnitud y duración de la acción Uso de alergenos inhalados estacionales

fuera de la temporada, lo que puede Exposición corta de tiempo (no más de
Tratamientos adicionales ahorrar hasta 12 meses en un programa algunas horas)
de desarrollo de medicamento.
Farmacodinamia
El uso de medicamento de rescate puede
Una prueba de desafío potencialmente
Farmacocinética ser prohibido o suspendido durante el
abrupta/de golpe.
desafío.
Ensayos competitivos Falta de pre-sensibilización (‘priming’) en
Posibilidad de toma de muestras
retos realizados fuera de la estación de
biológicas de los participantes.
polinización
Investigación de rango de dosis y el inicio Bajo número de ACCs operando a nivel
de acción. mundial
En general beneficios éticos y económicos

Sesgo de estandarización entre las
por una menor cantidad de sujetos que en
diferentes ACCs en el mundo.
los ensayos de exposición natural.
productibilidad entre unidades siguen ology for allergen challenge. Ann Allergy 2011;66:163-169.
siendo objetivos aun no satisfechos. Asthma Immunol 2013;111:323-328. 5. Yuki A, Terada T, Ichihara T, Fujii K, Hyo
3. Hohlfeld JM1, Holland-Letz T, Larbig S, Kawata R, et al. Evaluating the effects
M, Lavae-Mokhtari M, Wierenga E, of testing period on pollinosis symp-
Kapsenberg M et al. Diagnostic value of toms using an allergen challenge cham-
1. Day JH, Horak F, Briscoe MP, Canonica
outcome measures following allergen
GW, Fineman SM et al. The role of alber. Allergol Int 2011;60:533-539.
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lergen challenge chambers in the eval- chamber compared with natural con- 6. Bernstein JA. Correlation between a
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Environmental exposure unit: a sensi- tool for optimizing the clinical develop- drug investigation? J Allergy Clin Immu-
tive, specific, and reproducible method- ment of pollen immunotherapy. Allergy nol 2012; 130:128-129.
La cámara de desafío a alérgenos 165

diagnóstico de alergia
3a in vitro – IgE alérgeno
específica
Reto Crameri
Davos, Switzerland
El gran avance que permitió el de-

sarrollo de tests in vitro, altamente mensajes clave
específicos y sensibles, fue el descu-
brimiento del "anticuerpo reagínico" • Los niveles elevados de IgE alérgeno específica demuestran la
condición atópica del paciente y son indicadores de una eventual
llamado Inmunoglobulina E hace 40
alergia clínicamente relevante.
años. El prototipo de test in vitro • La determinación de IgE alérgeno especifica en suero permite un
para la determinación de IgE (Ra- escrutinio rápido del espectro de sensibilización del paciente, sin el
dioallergoabsorbent test, RAST) fue riesgo de reacciones adversas.
• La medición con la técnica de detección múltiple (‘Multiplex’) de
1) Alérgeno
IgE específicas contra alérgenos puros naturales o recombinantes
permite un diagnóstico resuelto por componentes, que puede ser
útil para determinar una intervención inmuno-terapéutica.
• Para el diagnóstico de alergia, los niveles elevados de IgE especifica
2) Suero deben ser interpretados a la luz de la historia clínica. En algunos
casos se requieren los test de provocación in vivo frente al alérgeno
sospechoso para confirmar el diagnóstico.
3) Anti - IgE humana marcada

descrito por primera vez en 1967. la implementación de dispositivos
Esta técnica utilizaba un disco de completamente automatizados
papel como fase sólida en donde se (Figura 2). Actualmente el siste-
inmovilizaba de manera covalente el ma más común para detectar IgE
alérgeno luego de la administración alérgeno específica es el Immu-
del suero del paciente. Tras subse- noCAP (Thermo Fisher Scientific,
cuentes lavados para eliminar pro- Uppsala) el cual es considerado el
teínas y anticuerpos no adheridos, "estándar de oro" para el diagnósti-
Fig. 1 . El inmunoensayo típico para la
detección de IgE alérgeno específica se la IgE unida se detectaba con una co in vitro de las enfermedades alér-
realiza en tres pasos: 1) el alérgeno es anti-IgE humana policlonal marca- gicas. Recientemente nuevas prue-
adsorbido e inmovilizado en una fase da con I125 (Figura 1.) Las técnicas bas diagnósticas basadas en micro
sólida 2) Se agrega el suero del paciente
modernas para la detección de IgE arreglos (microarrays) de alérgenos
y se incuba durante 30-60 minutos;
posteriormente se realizan lavados alérgeno específica han mejorado se están utilizando tanto en la inves-
sucesivos 3) la IgE unida al alérgeno notablemente, incluyendo la cali- tigación como en la práctica clínica.
es detectada mediante un anticuerpo bración según los estándares de la Herramientas in vitro, basadas en
monoclonal IgE humanizado marcado
WHO 72/502 lo que ha permitido esta tecnología de Multiplex, nos
enzimáticamente.
determinaciones cuantitativas y permiten emitir un diagnóstico alér-
166 Diagnóstico de la alergia in vitro – IgE alérgeno específica

alérgeno específica es un marcador de

sensibilización y un prerrequisito para
Placas de ELISA Investigación el desarrollo de alergias IgE mediadas,
pero su presencia no es suficiente para
inducir síntomas. De hecho, más del
20% de los pacientes con IgE alérgeno
Western blots Investigación
específicas son asintomáticos. Debe-
mos considerar que la IgE alérgeno
específica es biológicamente irrele-
Tiras Comercial
vante si no se une a su receptor de alta
afinidad en la membrana de las células
efectoras. Por tanto, la presencia o
ausencia de la IgE alérgeno específica
ImmunoCAPs Comercial
en el suero no es suficiente para con-
firmar o excluir una alergia en todos
los casos.
Con base en el conocimiento actual,

Microarrays Comercial
es importante mantener un sano es-

cepticismo sobre los resultados de los
tests alérgicosdiagnósticos basados
Fig. 2 . Las técnicas mas comúnmente utilizadas en investigación y clínica para la solamente en la determinación de
detección de IgE alérgeno específica. Todas las técnicas se basan en el principio del
inmunoensayo descrito en la Figura 1.
niveles séricos de IgE alergeno espe-
cífica, y permitir que la historia clínica,
corroborada por test de provocación
adecuados, oriente hacia un diagnósti-
co antes de considerar intervenciones
Remodelación del tejido
Tissue remodelling inmunoterapéuticas.
Inflamación /Hipersensibilidad
Inflammation / hypersensitivity REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
In vivo cellcelular
Activación In vivo
activation / liberación
/ mediator de mediadores
release 1. Ishizaka K, Ishizaka T. Identification of
Activación celular/ liberaciónrelease
de mediadores
gamma-E antibodies as a carrier of reag-
Cell activation / mediator
inic activity. J Immunol 1967;99:1187–
Sensibilización
Sensitization 1198.
2. Wide L, Bennich H, Johansson SG. Diag-
Alérgeno
Allergen- Prueba de
Basophil Allergic Enfermedad
Allergen Enfermedad Chronic nosis of allergy by an in-vitro test for al-
específico Activation Prueba
Specific activación de
Challenge Disease alérgica
alérgica Allergic
retos crónica lergen antibodies. Lancet 1967;2:1105-
deIgE
IgE de basófilos
tests tests Disease
1107.
3. Shreffler WG. Microarrayed recombi-
Fig. 3 Los pasos del desarrollo de las enfermedades alérgicas. La producción de IgE
alérgeno específica detectable en el suero del paciente indica sensibilización, lo cual nant allergens for diagnostic testing.
refleja su condición atópica. Sin embargo, no todos los individuos sensibilizados sufren J Allergy Clin Immunol 2011;127:843-
de síntomas alérgicos lo que evidencia las limitaciones del diagnóstico de alergia in vitro. 849.
Las pruebas de provocación con alérgenos son necesarias para confirmar una alergia
4. Bousquet J, Anto J, Bachert C, Bousquet
clínicamente relevante ante la presencia de una historia clínica compatible y la presencia
de IgE alérgeno específicas. (Reproducido con el permiso de Bousquet J, Anto JM, Bachert PJ, Colombo P, Crameri R et al. Factors
C, et al. Factors responsible for differences between asymptomatic subjects and patients responsible for differences between
presenting an IgE sensitization to allergens: a GA2LEN project. Allergy 2006:61;671-680, asymptomatic subjects and patients
con el permiso de Willey Blackwell.) presenting and IgE sensitization to
allergens: a GA2LEN project. Allergy
gico de componentes (con resolución relevantes a nivel tecnológico, aún 2006:61;671-680.
hasta el nivel molecular) del paciente persisten ciertos problemas relacio- 5. Crameri R. The crux with a reliable in
y son costo efectivas. nados con el diagnóstico in vitro que vitro and in vivo diagnosis of allergy. Al-
Sin embargo, a pesar de mejoras no se han resuelto (Figura 3). La IgE lergy 2013:68;393-394.
Diagnóstico de la alergia in vitro – IgE alérgeno específica 167

pruebas in vitro para el
3b diagnóstico de alergias -
diagnóstico por medio de
moléculas y componentes
Markus Ollert Adriano Mari

Technical University of Munich Associated Centers for Molecular
Munich, Germany Allergology, Rome, Italy
La historia de las pruebas in vitro (de

laboratorio) para el diagnóstico de M ensajes clave
las alergias se inició a principios de los • La llegada de las tecnologías de alérgenos moleculares ha creado un
años setenta, poco después del descu-
cambio de paradigma en el diagnóstico de las alergias mediadas por IgE.

brimiento de la IgE, en 1967. Las prue- • El análisis con resolución hasta el nivel de los componentes (‘component
bas de primera generación, que inicia- resolved diagnosis’, CRD) de la respuesta IgE específica proporciona un
ron con el primer RAST1, permitieron diagnóstico más individualizado y estratificado en pacientes alérgicos.
que los investigadores y alergólogos • El diagnóstico CRD de la respuesta de IgE específica mejora la
perfeccionaran el diagnóstico de las sensibilidad, la especificidad y el rendimiento clínico de las pruebas de
enfermedades mediadas por IgE. Esta laboratorio
primera generación de pruebas de IgE • CRD tiene el potencial de seleccionar mejor a los pacientes para
se basaba principalmente en extractos inmunoterapia, de predecir el riesgo de reacciones alérgicas graves y de
alergénicos completos - una mezcla de monitorizar a los pacientes en el resultado de la inmunoterapia
compuestos alergénicos y no alergéni-
cos derivados de fuentes naturales
(por ejemplo, un extracto de polen).
Un gran paso adelante para lograr el investigaciones y en estudios clínicos, del mundo y permite que los pacientes
uso más generalizado del diagnóstico logrando un número acumulativo de alérgicos sean analizados con el mis-
publicaciones científicas (Figura 1B). mo cuadro de alergenos indepen-
in vitro de las alergias se produjo al ini-
dientemente de su edad, sexo, tipo de
cio de la década de los noventa, cuan- Este conocimiento puede consultarse
alérgeno y vía de exposición.
do aparecieron en los laboratorios de en varios sitios en internet, de acceso
todo el mundo las pruebas más fiables gratuito, lo que documenta la magni- En la última década, varios estudios
de segunda generación y, al mismo tud del problema de salud respecto de realizados en muchos países de todo
tiempo, se empezó a distribuir un nue- las alergias en todo el mundo (Tabla 1). el mundo han reportado de manera
vo tipo de reactivos. De hecho, du- independiente un valor agregado de
rante los años noventa se identificaron La mejora clave más reciente en este diagnóstico mediante el uso de com-
y caracterizaron un número creciente ámbito ha sido la aplicación de la mi- ponentes moleculares para el diag-
de moléculas alergénicas y, lo más crotecnología para el diagnóstico in nóstico in vitro de alergias en el siste-
importante, éstas se popularizaron vitro de enfermedades mediadas por ma de pruebas singleplex – que es el
progresivamente para el diagnósti- IgE. En la última década, una nueva enfoque más tradicional de pruebas
co (Figura 1A). La mayor parte de las herramienta se ha puesto a la dis- de laboratorio para detectar alergias.
moléculas alergénicas disponibles se posición de alergólogos, permitién- Este progreso se hizo principalmente
han obtenido mediante el uso de la doles el diagnóstico en paralelo de evidente en algunas de las reacciones
tecnología del ADN recombinante, lo cientos de moléculas alergénicas alérgicas más graves, tales como la
que ha permitido la clonación y la pro- provenientes de una enorme colec- anafilaxia por ingesta de alimentos o
ducción de alergenos recombinantes a ción de fuentes alergénicas en una por picaduras de insectos, que pueden
gran escala. En las últimas décadas, las sola prueba (Figura 2). Esta prueba de ser fatales. A través de la llegada de
moléculas alergénicas se han utiliza- micro-arreglo múltiple (microarray) las tecnologías moleculares, algunas
do cada vez más frecuentemente en está disponible en múltiples lugares de las debilidades y deficiencias del
168 Pruebas in vitro para el diagnóstico de alergias - Diagnóstico por medio de moléculas y componentes
Fig. 1 A - Número acumulado de moléculas alergénicas identificados durante las últimas tres décadas. (fuente: www allergome.org.); B
- Número de artículos científicos sobre la identificación, caracterización y uso clínico de las moléculas alergénicas anuales publicados en
las últimas tres décadas.
algoritmo de diagnóstico clásico, que

se basaba únicamente en extractos
alergénicos provenientes de la natu-
raleza, podrían resolverse en relación
con las características de las prue-
bas: la sensibilidad, la especificidad
y la predicción, tanto de la gravedad
como del riesgo clínico. Hoy en día
existen varios ejemplos importantes,
en los que el medir la sIgE de los com-
ponentes alergénicos moleculares es
uno de los procedimientos de van-
guardia, recomendado en el algoritmo
de la toma de decisiones clínicas (Tabla
2).
Desde una perspectiva global —a pe-
sar de los grandes progresos que se
han hecho en el campo de las alergias
a nivel molecular en las pruebas in vi-
tro en las últimas dos décadas— hay
una necesidad tanto clínica como de
investigación de lograr una mejor e-
videncia de las diferencias regionales
de moléculas alergénicas en todo el
mundo. No todos los alergenos son
globales, algunos de ellos son regio-
nales, de los que pueden causar pa-
decimientos alérgicos graves. Hemos
Fig. 2 La nueva herramienta que se utiliza para detectar IgE específica, basada en la iniciado una nueva era de diagnóstico
microtecnología. Moléculas alergénicas, representada por proteínas disponibles como de las alergias, que busca una
compuestos naturales o recombinantes purificados, se inmovilizan como micropuntos definición global sobre moléculas y
(200 micras de diámetro) en un área de fase sólida de 7 x 10 mm y se agrupan según su fuentes alergénicas. Actualmente ya
procedencia y tejido, y también basándose en su estructura bioquímica y sus epítopos IgE es posible el análisis de esa gran can-
compartidos. Por lo tanto, es posible visualizar la reactividad cruzada de IgE, ahora mejor tidad de datos mediante el uso de tec-
definida como co-reconocimiento por IgE, como un conjunto de puntos fluorescentes. La nologías avanzadas de la información
extensión del reconocimiento en cluster de IgE puede ayudar en la toma de decisiones y de la comunicación, que en última
clínicas, sobre si una fuente alergénica debe evitarse o no. instancia se traducirá en una mejor
Pruebas in vitro para el diagnóstico de alergias - Diagnóstico por medio de moléculas y componentes 169
TABLA 1
Bases de datos comprehensivos de alergenos, con libre acceso
Base de datos URL Objetivo/Función
WHO/IUIS Allergen
Responsable de mantener y desarrollar una nomenclatura única, no
Nomenclature Sub- http://www.allergen.org/
ambigua y sistemática para las proteínas alergénicas
Committee
Sitio web diseñado para proveer información en moléculas alergénicas

ALLERGOME http://www.allergome.org/
(alérgenos) para médicos clínicos e investigadores
Provee acceso a lista de alergenos calificadamente revisados, y una
AllergenOnline http://www.allergenonline.org/
base de datos para búsqueda de secuencias
http://www.meduniwien.ac.at/ La base de datos AIIFam es un recurso para clasificar los alérgenos en
AllFam
allergens/allfam/ familia de proteínas (basado en sitio web Allergome)
Abbreviations and explanations:
WHO, World Health Organization; IUIS, International Union of Immunological Societies.
TABLA 2
Componentes moleculares o alérgenos con una utilidad demostrada para la toma de decisiones clínicas en diversas condiciones
alérgicas
Alérgeno /
Países con Estudios
Enfermedad alérgica Componente Solución al Problema Diagnóstico
Principales
molecular
Anafilaxia por veneno Api m 1, Ves v 1, Ves v Mejor diferenciación en pacientes doblemente ALE, SUI, AUS, ESL,
insectos 5, Pol d 5 sensibilizados a veneno de avispa y abeja EUA, ITA, POL, ESP
Aumento de sensibilidad de detección IgE específica
Anafilaxia por veneno
Ves v 5 a través de discriminar el veneno de avispa con Ves v5 ALE, SUI, AUS
insectos
recombinante
Anafilaxia inducida por
JAP, FIN, DIN, ALE,
ejercicio dependiente trigo Tri a 19 Alérgeno marcador de AIEDTA
SUI
y alimentos (AIEDTA)
Alérgenos marcadores predictivos de reacciones severas
Alergia a maní Ara h 2, Ara h 6 EUA, GBR, ALE, AUS
por la ingesta de maní
Alérgeno marcador para reacciones anafilácticas tardías a
Alergia a carne roja α-Gal EUA, SUE, ALE, AUS
la carne roja y menudos de carne
Determinantes
Alergia polínica, Anafilaxia Marcador de amplia reactividad cruzada basada en IgE, sin
Carbohidratos de ITA, HOL, ALE, AUS
por veneno insectos reacción cruzada (DCRC) relevancia clínica
Anafilaxia a veneno Predictivo de pacientes en riesgo de falla terapéutica para
Api m 10, Api m 3 ALE, SUI
insectos inmunoterapia con veneno de abeja
Aclaraciones: Tri a 19, alérgeno de trigo ω-5 gliadina; α-Gal, determinante carbohidrato de mamíferos (galactosa-α-1,3-galactosa); CCD, DCRC,
determinantes carbohidratos de reacción cruzada (β-1,2-xylosa y α-1,3-fucosa); Api m 1, 3, 10, alérgenos del veneno abeja Fosfolipasa A2,
Antígeno 5; Ara h 2, 6, alérgenos mayores del maní, proteínas alergénicas de depósito.
atención a los pacientes con alergias. Cross-sectional survey on immunoglob- 4. Grunwald T, Bockisch B, Spillner E, Ring
ulin E reactivity in 23 077 subjects using
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS an allergenic molecule-based microar- J, Bredehorst R, Ollert MW. Molecular
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an allergen? Searching for a dynam-
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Van Ree R, Versteeg SA, Dreskin SC et honey bee venom allergen acid phos-
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170 Pruebas in vitro para el diagnóstico de alergias - Diagnóstico por medio de moléculas y componentes
DIAGNÓSTICO IN VITRO DE
3c ALERGIA - TEST DE ALERGIA
CELULAR
Hans Jürgen Hoffmann
Aarhus University Hospital
Aarhus, Denmark
Con las pruebas celulares de la

alergia esencialmente se induce la M E N SA J ES CL AVE
respuesta alérgica en un tubo de
• Las pruebas celulares de alergia incrementan las herramientas de los

ensayo. Como cualquier test in vi-
tro tiene la ventaja de cuantificar la alergólogos para diagnosticar y monitorear las enfermedades alérgicas.
respuesta alérgica sin ningún riesgo • La prueba de activación de basófilos (por sus siglas en inglés BAT)
documenta la sensibilidad tipo I a un alérgeno, ya que una fracción de
para el paciente.
los basófilos se activan ante un alérgeno soluble.
La prueba celular más común • Medir la sensibilidad de los basófilos mediante su activación con
es la activación de basófilos con diluciones graduales de alérgenos expande las opciones, ya que la
alérgenos (BAT) (Figura 1). Esta se sensibilidad a los alérgenos es una mejor medición reproducible para las
usa cuando la historia del paciente y enfermedades alérgicas que los test de provocación. Se puede usar para
la IgE específica o los tests cutáneos identificar individuos suficientemente sensibilizados y para monitorear
son discordantes, cuando no hay una la resolución natural y terapéutica de la alergia.
• La identificación de las drogas responsables de la alergia tipo IV mediada
IgE específica o una prueba cutánea
por células T mediante Elispot o citometría de flujo sólo se encuentra
confiable o si la historia del paciente
disponible en muy pocos laboratorios.
indica que la prueba cutánea puede
provocar una respuesta sistémica.
Se puede usar la determinación de
la sensibilidad basofílica con dilu- o como el incremento de gránulos de la medición de la activación ba-
ciones seriadas de alérgeno, para de proteínas en la superficie de la sofílica mediante citometría de
medir el punto de inflexión o la célula en respuesta a la exposición flujo incorporado entre otros por
mitad de la máxima concentración al alérgeno. El antígeno más común las reuniones del EAACI – Euro
del alérgeno como medida de la a ser medido en la superficie de los BAT y en el Grupo de Trabajo de la
respuesta alérgica. Este método es basófilos sanguíneos, identifica- EAACI sobre este tema. Contribuir y
más reproducible para medir en- dos como células CD193 o CD203c cumplir con la estandarización per-
fermedades alérgicas que el test positivas en la sangre, es la te- mitirá mejorar la calidad de esta
de provocación. La sensibilidad traspanina, CD63. CD63 reside en herramienta reciente para el diag-
basofílica puede ser utilizada para la misma vesícula que la histamina nóstico de la alergia.
identificar alérgenos alimentarios, en los basófilos sanguíneos y en los Las reacciones a las drogas de Tipo
el principal sensibilizador dentro de mastocitos de la piel. Para un ren- IV, pueden ser graves y es impor-
los alérgenos con reactividad cruza- dimiento óptimo, la introducción a tante identificar el alérgeno sensi-
da, o preparaciones de alérgenos y la activación de basófilos incluye el bilizante en estos pacientes. Esto se
para monitorear el progreso de la in- montaje de un citómetro de flujo, hace con el Test de Transformación
munoterapia alergénica y la terapia que debe realizarse en el contexto de Linfocitos, pero también progre-
Anti-IgE (Figura 2). de la red de unidades existentes que sivamente por el Elispot y por téc-
La activación del basófilo se mide ya ofrece este servicio. Existe un fuerte nicas de citometría de flujo. Estos
sea como la liberación de histamina movimiento hacia la estandarización análisis permanecen en manos de
Diagnóstico in vitro de alergia - test de alergia celular 171

% Max
53 2.5
<B530-A>: CD63 FITC <B530-A>: CD63 FITC
Fig. 1 Activacion de basófilos en diagnóstico clínico de alergia al apio. Paciente (izquierda) con controles negativo (verde) y positivo
(azul), y la respuesta al alérgeno en rojo es reactiva. A la derecha se muestra un control tolerante. (datos no publicados)
Antes del tratamiento
100 2 Meses anti-IgE
80
% CD63+ Basófilos
60
40
20
-10 -5 0 5
Log concentración de alérgenos
Fig. 2 Tratamiento Anti-IgE monitoreado mediante sensibilidad basofílica al alérgeno. Antes del tratamiento, el paciente era
extremadamente sensible (Rojo) y después de dos meses de tratamiento tanto la sensibilidad como la reactividad habían disminuido
(Verde). Rubak y Hoffmann, (datos no publicados)
unidades especializadas que mane- 2. Hausmann OV, Gentinetta T, Bridts CH, tensen LH, Schiøtz PO, Dahl R. Cultured
jan a estos pacientes gravemente Ebo DG. The basophil activation test in Human Mast Cells Are Heterogeneous
immediate-type drug allergy. Immunol
afectados. for Expression of the High-Affinity IgE
Allergy Clin North Am 2009;29:555–566.
Receptor FcεRI. Int Arch Allergy Immunol
3. Glaumann S, Nopp A, Johansson SGO,
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lenge identifies an allergy but the pea- 5. Porebski G, Gschwend-Zawodniak
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1991;88:328–338. 4. Hoffmann HJ, Frandsen PM, Chris- lergy 2011;41:461–470.
172 Diagnóstico in vitro de alergia - test de alergia celular

BiomarCADORES
4 PARA DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA ALerGIA
Kenji Izuhara
Saga Medical School
Saga, Japan
Se usan los biomarcadores para el

diagnóstico y para estimar la grave- M E N SA J ES CL AVE
dad de una enfermedad o para in-

vestigar los tipos de inflamación • Biomarcadores novedosos, así como la combinación apropiada de
subyacente, además, predicen la biomarcadores, son importantes para perfeccionar el diagnóstico y el
eficacia de los tratamientos. Por tratamiento de la alergia.
ejemplo, la medición de la IgE espe- • Clasificar la enfermedad alérgica en numerosos endotipos y usar
biomarcadores apropiados para evaluar blancos moleculares para cada
cífica o la medición en orina del leu-
endotipo incrementará la efectividad de los medicamentos.
cotrieno E4, es importante para el
• La fracción de óxido nitrico exhalado es considerado un biomarcador
diagnóstico del estado atópico o del sustituto para inflamación eosinofílica de las vías aéreas y para medir la
asma sensible a aspirina, respectiva- respuesta a esteroides en pacientes asmáticos.
mente. El descubrimiento de nuevos • La proteína llamada periostina, surge como un biomarcador sustituto
biomarcadores, así como el hallazgo de la inflamación tipo 2 y de la remodelación tisular en el asma.
de combinaciones apropiadas de
biomarcadores ya existentes, es un
importante logro de la investigación tivo molecular. esteroides (Figura 1). Aunque per-
en alergia, que permite mejorar el manece controversial, la evidencia
diagnóstico y el tratamiento. Aunque los corticosteroides inhala-
acumulada sugiere que el FeNO es
dos (ICS) proporcionan un efecto
Los “diagnósticos acompañantes”, útil para evaluar el control con ICS,
benéfico para la mayoría de los pa-
con los cuales se puede predecir la predicir recaídas cuando se reducen
cientes asmáticos, 5-10% de estos
eficacia terapéutica, están siendo los esteroides y estimar la función
pacientes son resistentes o hipo-
ampliamente reconocidos gracias pulmonar.
respondedores a los ICS. Cualquier
al desarrollo con drogas dirigidas biomarcador que indique la causa La periostina, que es una molécula
a blancos moleculares de los me- de la resistencia a los ICS, sería secuencia abajo en la vía mecanísti-
dicamentos contra enfermedades útil. Además los biomarcadores ca de IL- 4 y/o IL-13, ha emergido
alérgicas, particularmente el asma. que puedan predecir recaídas del como un biomarcador sustituto de
Estos medicamentos, la mayoría bi- asma al reducir la dosis de esteroide la inflamación tipo 2 y de la remod-
ológicos, son costosos y sólo efec- podrían ser muy valiosos. La in- elación tisular en el asma bronquial.
tivos para tipos de pacientes espe- flamación eosinofílica de las vías Se ha demostrado que la periostina
cíficos. Ahora se piensa que el asma aéreas es al menos un factor asocia- sérica puede predecir la eficacia te-
no es una enfermedad única, sino un do con la respuesta a los esteroides. rapéutica del anticuerpo anti-IL-13
“síndrome”. Es importante clasificar La fracción exhalada de óxido nítrico (lebriki-zumab) y del anticuerpo
el asma en diversos endotipos, ba- (FeNO) se considera un marcador anti-IgE (omalizumab); de esta for-
sados en su patogénesis, y evaluar sustitutivo para los biomarcadores ma se convierte en un biomarcador
para cada endotipo, usando el bio- de la inflamación eosinofílica de las prototipo para diagnósticos acom-
marcador apropiado, la eficacia de la vías aéreas, y es considerada como pañantes de la enfermedad alérgi-
medicación específica para ese obje- un biomarcador de la respuesta a ca (Figura 2). Además, los niveles
Biomarcadores para diagnósticoy tratamiento de la alergia 173

FeNO <25 ppb 25-50 ppb 50< ppb
Considerar
Síntomas (+) diagnóstico No controlado No controlado
alternativo Fig. 1 Guía de tratamiento para
pacientes adultos con asma basada en la
Bien controlado Riesgo de recaída existencia de síntomas y valores de FeNO
Síntomas (-) Considerar disminuir Bien controlado tras la reducción (modificado de la referencia 4).
o suspender de ICS
Periostina sérica Alta Baja

Anticuerpo anti IL-13 No
Respondedor
(lebrikisumab respondedor
Anticuerpo anti IgE

No
(omalizumab) Respondedor
respondedor
Efectivo
Pacientes asmáticos ICS
Inefectivo
Otros agentes Bajo
Medición de niveles de
periostina sérica
Antagonistas Th2 Alto
Fig. 2 La periostina sérica como biomarcador para seleccionar antagonistas Th2 en pacientes con asma.
Panel superior: se presentan pacientes con asma respondedores a los antagonistas Th2 dependiendo de los niveles séricos de periostina.
Los pacientes que muestran niveles altos de periostina responden al anticuerpo anti-IL-13 (lebrikizumab) y al anticuerpo anti-IgE
(omalizumab), mientras que los pacientes con bajos niveles de periostina no responden a estos agentes.(Resumido de: Corren J,
Lemanske RF, Hanania NA, Korenblat PE,Parsey MV, Arron JR, Harris JM. Lebrikizumab treatment in adults with asthma. N Engl J Med
2011 365; 12, 1088-1098,Hanania NA, Wenzel S, Rosen K, Hsieh HJ, Mosesova S, Choy D F. Exploring the effects of omalizumab in
allergic asthma:an analysis of biomarkers in the EXTRA study. Am J Respir Crit Care Med 2013 187; 804-811).
Panel inferior: Se muestra un algoritmo de tratamiento a pacientes con asma. La primera opción de tratamiento de pacientes con
asma son los ICS. Si son resistentes a los ICS, se recomienda la medición de periostina sérica. Si la periostina es alta, se recomiendan
antagonistas Th2; si es baja, se recomiendan otros agentes.
séricos elevados de periostina están cadores genéticos, como el gen que

relacionados con la hiporespues- codifica la filagrina en casos de dis-
ta a ICS inhalados, en particular en REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
función de la barrera epidérmica o
la fase tardía del asma eosinofílica 1. Vijverberg SJ, Koenderman L, Koster
el gen de la transcriptasa 1 inducido
(Figura 3). Adicionalmente a la per- ES, van der Ent CK, Raaijmakers JA,
por glucocorticoides en la respuesta
iostina, los eosinófilos en esputo Maitland-van der Zee AH. Biomarkers
son útiles para estimar la eficacia a la terapia con esteroides, repre- of therapy responsiveness in asthma:
del tratamiento con el anticuerpo sentan otra vía para explorar en la pitfalls and promises. Clin Exp Allergy
anti-IL-5 (mepolizumab). Biomar- investigación en alergias. 2011; 41:615-629.
174 Biomarcadores para diagnósticoy tratamiento de la alergia

140 65
Cluster 4
Neutrófilos periféricos (X 102/mL)

60
Niveles séricos periostina (ng/ml)
120 104.6
100 89.2
50
80
Cluster 2
60 Cluster 3
40
Cluster 1
40
20 30
0 25
No caída rápida 0 1 2 3 4 6
Pacientes con caída
rápida (n=52) (n=172) Eosinófilos periféricos (X102/mL)
Caída Rápida: DFEV1 ≤ -30 ml/yr

Respondedores a Esteroides
Sin caída rápida: DFEV1 > -30 ml/yr
Baja resùesta a Esteroides

Grupo 1 Grupo 3
Inicio tardío
Inicio tardío
Predominio eosinofílico
No atópicos
Nivel elevado de periostina
Periostina sérica Respuesta a ICS
Grupo 2 Grupo 4 Elevada Mala

Pobre control
Inicio precoz Baja Buena
Bajo FEV1
Atópicos
Elevada IL-6
Fig. 3 La periostina sérica como biomarcador para predecir la respuesta a los ICS en pacientes con asma.
Panel superior izquierdo: Se muestran los niveles séricos de periostina en pacientes con caída rápida y lenta del VEF1 (8).
Panel superior derecho: Se muestra el agrupamiento de pacientes con asma, según el conteo de neutrófilos y eosinófilos periféricos.
Panel inferior izquierdo: Se muestran las características de cada subtipo.
Panel inferior derecho: Se muestra la correlación entre la periostina sérica y la respuesta a ICS en el grupo 3.
(Reproducido de J Allergy Clin Immunol, 133/5, Nagasaki T, Matsumoto H, Kanemitsu Y et al. Integrating longitudinal information on
pulmonary function and inflammation using asthma phenotypes, 1474-1477, Copyright 2014, con permiso de Elsevier.)
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eases: a comprehensive review. Chest Increased periostin associates with
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2010;138:682-692. greater airflow limitation in patients
receiving inhaled corticosteroids. J Al- gy and Clinical Immunology and the
5. Izuhara K, Arima K, Ohta S, Suzuki S,
lergy Clin Immunol 2013;132:305-312. American Academy of Allergy, Asthma
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Mar 25. [Epub ahead of print] Y, Izuhara K, Tohda Y, Kita H et al. In- 2013;131:1479-1490.
Biomarcadores para diagnósticoy tratamiento de la alergia 175

Sección D
S M A
A
TOS
PRINCIPALES ENFERMEDADES ALÉRGICAS
* Rinitis alérgica * Urticaria

* Rinosinusitis crónica y poliposis nasal * EAACI - GA2LEN - EDF - WAO guías acerca de
* Alergia ocular urticaria
* Asma Pediátrica
* Angioedema
* Asma del adulto
* Allergic contact dermatitis
* Anafilaxia
* Alergia medicamentosa * Alergia al látex
* Alergias Alimentarias * Alergia por picadura de insectosy
* Dermatitis atópica * Alergia ocupacional
1 Rinitis Alérgica
Peter W. Hellings
University Hospitals Leuven
Leuven, Belgium
La rinitis alérgica (RA) representa

un problema de salud mundial que
afecta del 10 al 20% de la población
m e n sa j es cl ave
SecCIÓn d - Principales enfermedades alérgicas
total, lo que hace de la RA la enfer- • La Rinitis Alérgica es una inflamación sintomática de la mucosa nasal
medad no transmisible crónica de mediada por IgE
mayor prevalencia. Por lo tanto, • La IgE específica para alérgenos y la inflamación eosinofílica son
el impacto económico de la RA en característicos de la rinitis alérgica
términos de significativos costos
• La reacción alérgica se extiende más allá de la cavidad nasal, con
directos e indirectos no puede ser
conjuntivitis y asma frecuentemente asociados a la rinitis alérgica
subestimado.
• Los objetivos del tratamiento de la rinitis alérgica tienden a modular
El diagnóstico de la RA se basa en la la respuesta inmune alérgica o inducir tolerancia
historia del paciente con al menos
2 síntomas nasales, con hallazgos
consistentes en rinoscopia anterior
y resultados positivos en pruebas el factor de necrosis tumoral alfa tran naturalmente y / o las células
cutáneas o análisis de IgE alérgeno (TNF-α), así como mediadores lipí- productoras de IL-10, Tr-1, suprimen
específica en sangre. En RA, linfo- dicos generados de novo, tales como las respuestas de los linfocitos Th2 a
citos T CD4+ tienen un rol clave en leucotrieno C4 y prostaglandina D2, alérgenos en los estados saludables,
la iniciación y la orquestación de la contribuyen a la afluencia de células mientras que esta inhibición se atenúa
respuesta inmune alérgica a través inflamatorias como los eosinófilos, en condiciones alérgicas. Una inmu-
de la secreción de citocinas como células CD4+ y basófilos. La aflu- noterapia exitosa para condiciones
IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13 (Figura 1). encia de estas células caracteriza alérgicas mediadas por Th2 está aso-
la respuesta alérgica tardía con la ciada a la inducción de IL-10 y células
IL-4 es una citocina clave en la
obstrucción nasal como su sínto- Tr-1 productoras de TGF-β. Otras for-
conducción de la sensibilización a
ma principal. Tanto IgE específica, mas de tratamiento médico apuntan a
alérgenos mediante la inducción del
así como la inflamación eosinofílica la supresión de la cascada inflamatoria
cambio de clase de inmunoglobuli-
alérgica. La mayoría de los casos de RA
na hacia la producción de IgE en los nasal son características de la RA
es bien controlada con el tratamiento
linfocitos B. La interacción de los y la distinguen de otras formas de
basado en las guías. Varias considera-
alérgenos con IgE alérgeno-espe- rinitis, como la rinitis infecciosa, la
ciones deben ser hechas en caso de
cífica en la superficie de los mastoc- rinitis hormonal o la rinitis medica-
falta de control (Figura 2).
itos causando puenteo de dos IgE, mentosa, rinitis en la vejez y la rinitis
conduce a una rápida liberación de ocupacional no alérgica. Reciente- La respuesta inmune alérgica im-
mediadores preformados como la mente, los linfocitos T reguladores plica una respuesta inmune nasal
histamina, que causa los síntomas se han mostrado cruciales para el y también sistémica. La naturaleza
de la respuesta nasal temprana, mantenimiento de las respuestas sistémica de la respuesta inmune
es decir, estornudos, rinorrea y pi- inmunes. Las células T regulado- alérgica con el aumento de los nive-
cor nasal. Tanto la histamina como ras CD4+CD25+ que se encuen- les de IgE, IL-5 y eosinofilia en sangre
178 Rinitis alérgica

Alérgeno
Virus cos, es obvio que cualquier falta
Polución de un diagnóstico adecuado de la
Humo de tabaco Contacto subsecuente con Alérgeno sensibilización a alérgenos inhala-
dos puede resultar en un enfoque
Epitelio nasal
terapéutico subóptimo de la rinosi-
IgE alérgeno nusitis, disfunción tubárica y pro-
específica Histamina Estornudos blemas del oído medio, trastornos
Leucotrienos
Prostaglandinas
Prurito de la laringofaringe y disfonía. En
Etc Rinorrea vista de la consideración de RA y
Congestión asma alérgica (AA) como parte del
síndrome de alergia de las vías aé-
ReacciónTadía reas unidas, tenemos hoy en día una
Congestión buena percepción de la asociación
Hiper – reactividad epidemiológica entre estas dos co-
Hiposmia morbilidades, los requisitos de diag-
Eosinófilos
nóstico para considerar el problema
Neutrófilos Linfocitos
de las vías respiratorias superiores
o inferiores como una entidad, y las
Fig. 1 Mecanismos de reacción de fase inmediata y tardía en la rinitis alérgica.
implicaciones terapéuticas para el
SecCIÓN D - Principales enfermedades alérgicas

(Reproducido de The Lancet, 378, Greiner AN, Hellings PW, Rotiroti G, Scadding GK,
Rinitis alérgica, 752-756, Copyright 2011, con permiso de Elsevier.) tratamiento óptimo de la RA y del
AA. Los mecanismos inmunológicos
de la interacción naso-bronquial
FACTORES RELACIONADOS CON LA FACTORES RELACIONADOS CON EL comprenden la circulación san-
ENFERMEDAD (‘SCUAD’) PACIENTE
guínea sistémica y la red neuronal
Exógeno/Endógeno/Factores genéticos Inadecuado consumo de medicamento naso-bronquial.
Afección general de las vías aéreas Pobre adherencia
ReferencIAs BIBLIOGRÁFICAS
1. Bousquet J, Schünemann HJ, Samo-
linski B, Demoly P, Baena-Cagnani CE,
AFECCIÓN DE
LAS VÍAS AÉREAS Bachert C et al. Allergic Rhinitis and
SUPERIORES NO its Impact on Asthma (ARIA): achieve-
CONTROLADA ments in 10 years and future needs. J
Allergy Clin Immunol 2012;130:1049-
1062.
2. Greiner AN, Hellings PW, Rotiroti G,
FACTORES RELACIONADOS CON EL FACTORES RELACIONADOS CON EL
TRATAMIENTO Scadding GK. Allergic rhinitis.Lancet
DIAGNÓSTICO
2011;378:2112-2122.
Diagnóstico incorrecto Tratamiento inadecuado 3. Meltzer EO, Bukstein DA.The economic
Enfermedad local/sistémica concomitante Falta de tratamiento orientado a los síntomas
impact of allergic rhinitis and current
guidelines for treatment. Ann Allergy
Fig. 2 Consideraciones a ser hechas en caso de RA no controlada. (Reproducción con la Asthma Immunol 2011;106:S12-16.
autorización de Hellings PW, Fokkens WJ, Akdis C et al. Uncontrolled allergic
4. Hellings PW, Fokkens WJ, Akdis C,
rhinitis and chronic rhinosinusitis: where do we stand today? Allergy 2013;68:1-7, con la
autorización de Willey Blackwell.) Bachert C, Cingi C, Dietz de Loos D et
al. Uncontrolled allergic rhinitis and
chronic rhinosinusitis: where do we
stand today? Allergy 2013;68:1-7.
ha sido reconocida desde hace quemosis y edema periorbital. La RA 5. Burks AW1, Calderon MA, Casale T,
varias décadas. Además de los sín- puede ser un factor predisponente Cox L, Demoly P, Jutel M et al. Update
tomas nasales, la inhalación de para el desarrollo de la enfermedad on allergy immunotherapy: American
Academy of Allergy, Asthma & Immu-
alérgenos en el aire puede dar lugar en las estructuras adyacentes, como
nology/European Academy of Allergy
a síntomas conjuntivales como las cavidades de los senos parana- and Clinical Immunology/PRACTALL
irritación de los ojos, lagrimeo, con- sales, oído medio, nasofaringe y consensus report. J Allergy Clin Immunol
gestión de los vasos conjuntivales, laringe. A partir de estudios clíni- 2013;131:1288-1296.
Rinitis alérgica 179

2 RINOSINUSITIS CRÓNICA Y
POLIPOSIS NASAL
Cemal Cingi Philippe Gevaert Nuray Bayar Muluk
Eskisehir Osmangazi Ghent University Hospital Kırıkkale University
University, Eskisehir, Turkey Ghent, Belgium Kırıkkale, Turkey
RINOSINUSITIS CRÓNICA Y
POLIPOSIS NASAL MENSAJES CLAVE
La rinosinusitis crónica (RSC) es una
de las condiciones médicas crónicas • La rinosinusitis crónica (RSC) afecta aproximadamente del 5-15% de la
más comunes, con un impacto sig- población general en Europa y EE.UU., con una mayor incidencia en los
nificativo en la calidad de vida del pa- fumadores
• En los EE.UU., la prevalencia de poliposis nasal (PN) que se encontró fue
ciente. La RSC está universalmente
de 4,2%, con una prevalencia más alta (6,7%) en los pacientes asmáticos.
clasificada en dos grupos: RSC con • Las pérdidas económicas por ausentismo laboral debido a la sinusitis
poliposis nasal (RSC con PN) y RSC alcanzan 12,5 millones, mientras que los días reportados de actividad
sin PN (RSC sin PN). RSC se define restringida fueron hasta 58.7 millones de días en Europa
como una inflamación de la nariz y • Los costos nacionales de salud para RSC llegan a un estimado de 8,6 mil
los senos paranasales por ≥12 se- millones de dólares por año en los EE.UU.
manas, sin una resolución completa
de los síntomas. En la RSC con PN
los pólipos nasales acompañan la
inflamación de la RSC. Los pólipos
se pueden dividir en eosinofílicos y Los mecanismos implicados en RSC didos debido a la sinusitis fueron de
no eosinofílicos (NE). Los pólipos NE con/sin PN implican tanto respues- 12,5 millones y los días con actividad
tas inflamatorias de tipo Th2 y Th1/ restringida fueron 58.7 millones.
demuestran hipertrofia glandular y
Th17, como la activación de célu- Los costos nacionales de salud en los
deposición de colágeno denso.
las B y la producción local de altos EE.UU. siguen siendo muy altos para
Los datos recientes han demostrado niveles de IgE, superantígenos y la la RSC, aproximadamente 8.6 mil
que la RSC afecta aproximadamente formación de biopelículas (tabla 2 y millones de dólares por año. En Esta-
al 15.5% de la población en general, figura 1). Se han propuesto diversos dos Unidos, el costo total de tratam-
tanto en Europa como en EE.UU. La endotipos (Figura 2). iento de un paciente con RSC fué de
prevalencia de RSC diagnosticada COSTOS ECONÓMICOS DE RI- 2.609 dólares por año; en Europa los
por el médico fue del 2-4%. NOSINUSITIS CON POLIPOSIS costos directos de un paciente trata-
Los PNs fueron más frecuente en NASAL. do en un hospital universitario por
los hombres (2.2 a 1), en la tercera RSC con PN tiene un alto impacto rinosinusitis crónica grave fue de $
edad (5% a los 60 años de edad y en la calidad de vida. Los costos in- 1.861 / año. La cirugía endoscópica
mayores) y en los asmáticos. En los directos están relacionados con e- de senos paranasales (ESS) es cara,
EE.UU., la prevalencia de PN que pisodios de enfermedad, vinculados pero causa una disminución en los
se encontró fue de 4,2%, con una al ausentismo laboral, a reclamos costos durante los 2 años post-op-
prevalencia más alta (6,7%) en los de discapacidad, y al ausentismo. eratorios. El procedimiento de ESS y
pacientes asmáticos. La prevalencia Los costos indirectos representan los 45 días de recuento del período
de RSC ha sido reportado ser mayor el 40% de los costos totales de la posterior al procedimiento consum-
en los fumadores. rinosinusitis. Los días laborares per- ió 7,726 dólares ($ 7,554 - $ 7.898).
180 Rinosinusitis crónica y poliposis nasal

TABLA 1
Enfermedades asociadas con RSCconPN
PN están presentes en aproximadamente el 40%

Deterioro ciliar
de los pacientes con fibrosis quística
Se reportó que la prevalencia con PN varía de

Alergia
10% a 64%.
Asma Informado por el 26% de los pacientes con RSCconPN
Sensibilidad a la aspirina 36-96% de los pacientes tienen RSCconPN

Las biopelículas y S aureus Correlacionado con formas graves de PN
TABLA 2
Mecanismos involucrados en rinosinusitis crónica
Los niveles de eosinófilos y la polarización hacia citocinas Th2 se asocian más
estrechamente con RSC con PN en el occidental

Los pólipos asiáticos son menos eosinofílicos que RSCconPN en el Occidental,
exhibiendo una polarización a citocinas Th1 / 17
La rinosinusitis crónica con poliposis nasal presenta edema, bajos niveles de TGF-β y
baja actividad de las células T reguladoras.
Aumento del número de linfocitos T y linfocitos T activados, células T CD4 + / CD8 +,

y eosinófilos
Las elevaciones de las células B tisulares, células plasmáticas y las inmunoglobulinas

(niveles elevados de IgE local) se asocian con RSCconPN.
Aproximadamente el 50% de los pacientes RSCconPN muestran una respuesta de

células B y T en el tejido compatibles con la exposición previa al superantígeno de
estafilococo local.
Las biopelículas y / o residencia intracelular de bacterias puede aumentar la resistencia

a la terapia estándar
La rinosinusitis fúngica alérgica se asocia en el 14% de Rinosinusitis crónica con

poliposis nasal
Los niveles de vitamina D3, una molécula inmunorreguladora, se han encontrado bajos
en Rinosinusitis crónica con poliposis nasal, lo que sugiere un papel potencial en la
terapia de reemplazo
Las recomendaciones para RSC con Position Paper on Rhinosinusitis and of the European Academy of Aller-
PN se muestran en la Figura 3. Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012;1- gy and Clinical Immunology and the
298. American Academy of Allergy, Asthma
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 3. Cohen M, Kofonow J, Nayak JV, Palmer & Immunology. J Allergy Clin Immunol
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2. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert Endotypes and phenotypes of chronic ed States. Ann Otol Rhinol Laryngol
C, Alobid I, Baroody F et al. European rhinosinusitis: a PRACTALL document 2011;120:423-427.
Rinosinusitis crónica y poliposis nasal 181

RSCcPN Apoptosis epitelial y descamación

Colonización y formación de biopelículas por
Bacterias y Hongos.
Disminución de la función de barrera epitelial
Activación epitelial Liberación de productos bacterianos

incluyendo super antígenos
Liberación de citoquinas Disfunción general de
Quimiocinas las células Treg
Defecto en la respuesta inmune

innata
Activación alternativa de
macrófagos Niveles bajos de TGF-β
Producción así como de la expresión
local igE de su receptor
RSCsinPN
Colonización por bacterias y hongos
Activación epitelial
Liberación de quimiocinas
CD
CD
cél B
Treg
Th1
Th0 Altos niveles de TGF beta
neutrofilia así como de la expresión
de su receptor
Fig. 1 Mecanismos detrás de la rinosinusitis crónica (Reproducido por J Allergy Clin Immunol, 131/6, Akdis CA, Bachert C, Cingi
C, et al. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis: a PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical
Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, 1479-1490, Copyright 2013, con permiso de Elsevier.)
182 Rinosinusitis crónica y poliposis nasal

RSC
Fig. 2 Propuesta de los fenotipos y

endotipos de la enfermedad en RSC
(Reproducido de J Allergy… 2013, con
permiso de Elsevier.)
con pólipos sin pólipos
Fenotipos
Pólipos Exacerbaciones Severidad
recidivantes
Respuesta al
tratamiento
convencional
Sensibilidad Fibrosis Sin

Inflamación TH2 ASA extensa inflamación
Endotipos
Respuesta Sinusitis TGF-β
Eosinofilia Neutrofilia
anti IL-5 micótica extensa
tisular Tisular
alérgica
Respuesta Infección micóti-

anti -IgE IL 32 elevada?
ca crónica
Algoritmo de tratamiento para la RSCcPN

2 síntomas, uno de los cuales debe ser obstrucción nasal o descarga clara, +/- cefalea frontal +/- transtornos
de la olfacción. Exámen ETN que incluye endoscopía (tamaño pólipos), considere TAC, considere diagnóstico y
tratamiento de comorbilidades.
Leve: VAS 0-3 Moderada: VAS> 3-7 Severa: VAS>7-10

Sin enfermedad Con enfermedad mucosa Enfermedad mucosa en la
mucosa importante en la endoscopía endoscopía
a la endoscopía
Esteroides tópicos Esteroides tópicos en Esteroides tópicos, es-

en spray spray, considere incre- teroides orales (por ciclos
mentar la dosis, considere cortos)
la administración de go-
tas, considere doxiciclina
Re-evaluar después
de tres semanas Re-evaluar después de
un mes
Sin mejoría
Mejoría Con mejoría

Sin mejoría
Continúe con
esteroides tópicos TAC
Seguimiento: Irrigación
nasal, esteroides tópicos
Re-evaluar en 6 +/- esteroides orales +/-
Cirugía
meses antibióticos por periodos
prolongados
Fig.3 Evidencia en terapéutica y recomendaciones para la RSCcPN. (Adaptado de Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al.
European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2011; 1-298.)
Rinosinusitis crónica y poliposis nasal 183

3 ALERGIA OCULAR
Constance H. Katelaris
University of Western Sydney and Campbelltown Hospital
Sydney, Australia
Las conjuntivitis alérgicas (CA) agru-

pan un amplio espectro de enferme-
MENSAJES CLAVE
dades inflamatorias de la conjuntiva
que se presentan de varias formas. • La conjuntivitis alérgica (CA) es el desorden alérgico más común, afectando
Es la patología ocular alérgica más aproximadamente al 25% de la población, frecuentemente acompaña a la
frecuente y afecta aproximadamente rinitis alérgica; la CA estacional y perenne, aunque no amenaza la vida,
al 25% de la población, llevando a los impacta significativamente en la calidad de vida del paciente.
• El ojo seco frecuentemente coexiste con la CA y ambos requieren de un
pacientes a consultar a médicos clíni-
manejo óptimo.
cos, alergólogos y oftalmólogos. Los
• El tratamiento con corticoides intranasales y la terapia ocular tópica
síntomas de la CA incluyen prurito específica mejoran la CA.
ocular, epífora, enrojecimiento, que- • Los desórdenes complejos, como la queratoconjuntivitis alérgica y la
mosis y edema de párpados (figura 1). queratoconjuntivitis vernal, son peligrosas para la vista y podrían requerir
El prurito es considerado el síntoma el uso de corticoides tópicos y un tratamiento conjunto con el oftalmólogo.
característico, aunque también po- • Los potentes y bien tolerados medicamentos tópicos que estabilizan
dría estar presente en los pacientes los mastocitos han mejorado sustancialmente el manejo de la alergia
con ojo seco. Generalmente, los ocular; los corticoesteroides tópicos no tienen un rol en la CA; los agentes
signos son más dramáticos y obvios inmunosupresores pueden ser de beneficio en las formas de CA que
en pacientes con conjuntivitis alérgi- amenazan la vista.
ca estacional, en comparación con la
forma perenne.
La conjuntivitis alérgica estacional roalergenos, como los ácaros del pol- la gravedad aunque la condición no
y perenne (CAE y CAP) son los tivo casero, los epitelios de animales está directamente causada por la
pos más frecuentes y, en general, se y los hongos. Generalmente CAE y exposición a aeroalergenos, y es más
encuentran asociados con la alergia CAP son autolimitadas, dependiendo grave y prevalente en climas secos
nasal. Son causadas por una clásica de la exposición al alérgeno. y calurosos. Generalmente tiene un
reacción de Hipersensibilidad tipo 1 período que abarca de 2 a 10 años y
a aeroalergenos comunes. La CAE, Otras patologías alérgicas oculares, eventualmente siempre se supera.
que incluye aproximadamente el como la queratoconjuntivitis esta- Los síntomas característicos son
80% de la alergia ocular, presenta cional (QCE) y la queratoconjunti- prurito intenso, marcada fotofobia y
una sintomatología más compleja y vitis atópica (QCA), son potencial- secreción viscosa; al voltear el pár-
problemática que la CAP. Los desen- mente riesgosas para la vista. Ambas pado se observa edema de párpado
cadenantes son los de la rinitis alér- tienen una inmuno-fisiopatología superior con la conjuntiva palpebral
gica estacional, típicamente pólenes más compleja. La QCE no es una pa- en empedrado. Otros signos incluyen
de árboles, pastos y arbustos. La CAP tología frecuente y se presenta en puntos de Trantas (compuestos por eo-
es similar a la CAE, pero se presenta niños y adolescentes, con una pre- sinófilos y detritos celulares que se ven
durante todo el año. Es desencade- valencia en el sexo masculino de 2 alrededor del limbus), y en los casos
nada por la exposición crónica a ae- a 1. Hay una variación estacional en severos la córnea puede estar involu-
184 Alergia ocular

experimentan síntomas frecuentes y

molestos se encuentran disponibles
los medicamentos estabilizadores de
los mastocitos; dicho tratamiento se
debe comenzar una a dos semanas an-
tes de la temporada sintomática para
un mayor alivio. A menudo, se utilizan
a conjuntamente con antihistamínicos
tópicos. Medicación con múltiples ac-
ciones (estabilizadores mastocitarios
y antihistamínicos) se convirtieron en
el tratamiento de elección para pa-
cientes con síntomas más problemáti-
cos.
Los corticoides tópicos son los me-
b dicamentos principales en el manejo
de la queratoconjuntivitis vernal y
Fig. 1 lagrimeo, enrojecimiento, quemosis y edema de párpado en la conjuntivitis la queratoconjuntivitis atópica, pero
alérgica. 1b Conjuntiva palpebral superior en empedrado en la queratoconjuntivitis deben ser cuidadosamente moni-
atópica y vernal.
toreados por un oftalmólogo. La ciclo-

crada presentando desde una que- res de prótesis y suturas oculares. sporina tópica (Restasis) puede ser útil
ratitis punteada a una úlcera, la cual El síndrome de ojo seco es causado en aquellos pacientes con inflamación
puede amenazar la vista. La QCA es por la disminución de la producción crónica dependientes de células T,
una conjuntivitis severa, crónica y de lágrimas o por la alteración de como la QCE y QCA, Donde puede ser
bilateral que se asocia a la dermati- la estabilidad de la película lagrimal. un ahorrador de corticoides.
tis atópica. Se presenta en aproxi- Puede ser confundida con cuadros En general, la alergia ocular es mane-
madamente el 25% de los adultos alérgicos y coexiste frecuentemente jada por los médicos clínicos; sin
que padecen dermatitis atópica, con con la conjuntivitis alérgica. Esta embargo, los pacientes que no
signos dérmicos que preceden a la patología empeora con el uso de an- responden a la terapia convencional
inflamación ocular y el eccema de tihistamínicos orales; mientras que o aquellos que padecen patologías
párpados como un compañero habi- el uso regular de lubricantes es una más complejas que potencialmente
tual. Los síntomas pueden ser debi- opción terapéutica adicional en estos ponen en peligro la visión o requieren
litantes; se pueden presentar cicatri- pacientes, ya que ayudan a la remo- del uso de corticoides tópicos deben
ces sub-conjuntivales y distorsión de ción del alérgeno, aliviando los sínto- ser derivados a médicos especialistas
los bordes palpebrales; la inflamación mas. para su manejo especializado.
crónica conjuntival y la alteración de
Las estrategias de tratamiento para
la película lagrimal pueden ocasionar ReferencIAs BIBLIOGRÁFICAS
todas las formas de conjuntivitis alér-
una úlcera, cicatrización y pérdida de 1. Bremond-Gignac D. The clinical spec-
gicas comienzan con la identificación trum of ocular allergy. Curr Allergy Asth-
la visión. Alrededor del 5% de los pa-
del alérgeno, su evitación total o par- ma Rep 2002;2:321-324.
cientes con QCA crónica desarrollan
cialmente, seguido por una prueba 2. Katelaris CH. Ocular allergy: implica-
cataratas y presentan riesgo de otras
de terapias no farmacológicas, como tions for the clinical immunologist. Ann
complicaciones tal como querato-
la irrigación y la lubricación del ojo, Allergy Asthma Immunol 2003;90:23–
cono, desprendimiento de la retina e
y la terapia farmacológica. El trata- 27.
in- fección ocular herpética.
miento del componente nasal de la ri- 3. Granet D. Allergic rhinoconjunctivitis
La conjuntivitis de células papilares no-conjuntivitis alérgica puede brin- and differential diagnosis of the red eye.
gigantes no es una patología fre- dar una significativa mejoría de los Allergy Asthma Proc 2008;29:565–574.
cuente en estos días. Está causada síntomas oculares, pero también es- 4. Pucci N, Novembre E, Cianferoni A,
por una exposición crónica a un tán disponibles algunos tratamientos Lombardi E, Bernardini R, Caputo R et
al. Efficacy and safety of cyclosporine
cuerpo extraño y solía ser frecuente específicos oculares. Generalmente,
eyedrops in vernal keratoconjunc-
con el uso de lentes de contacto por los antihistamínicos tópicos son más tivitis. Ann Allergy Asthma Immunol
largos períodos pero, gracias a las efectivos que los orales, debido a 2002;89:298–303.
lentes modernas, ha disminuido su que los últimos pueden exacerbar 5. Jun J, Bielory L, Raizman MB. Vernal
frecuencia. Sin embargo, puede ser los síntomas del ojo seco si se toman conjunctivitis. Immunol Allergy Clin
vista en aquellos pacientes portado- regularmente. Para los pacientes que North Am 2008;28:59-82.
Alergia ocular 185

4 asma pediátrica
Stanley J. Szefler
University of Colorado
Aurora, EUA
¿QUÉ ES ASMA?
En la presente actualización m e n sa j es cl ave
de la iniciativa Global para el
• En los últimos 20 años se ha puesto más énfasis en reconocer la carga

Asma, el asma se describe como total del asma sobretodo en niños, y se han tomado los pasos necesarios
una enfermedad heterogénea, para reconocer la enfermedad para intervenir tempranamente.
usualmente caracterizada como • No existen medidas claras, estandarizadas, para evaluar el resultado
una inflamación de la vía aérea y del efecto del tratamiento, especialmente en niños pequeños.
definida por la presencia de síntomas • Mientras más pequeño es el niño más limitada es la información
respiratorios como sibilancias, falta disponible acerca de la eficacia y la seguridad de los medicamentos.
de aire, opresión torácica y tos que Conforme el niño va creciendo los principios del tratamiento son un
varía en el tiempo y en intensidad, reflejo cercano a aquellos usados en niños mayores y adultos.
junto con una limitación variable • La investigación actual en asma pediátrica se enfoca en los métodos
del flujo aéreo espiratorio. Es una para eliminar las exacerbaciones de asma y para cambiar la historia
enfermedad respiratoria crónica natural del asma.
que puede afectar del 1 al 18 % de
la población, con una variabilidad
considerable entre países (Figura1).
La variación en los síntomas enfermedades del tracto respiratorio. claras estandarizadas para evaluar
conforme transcurre el tiempo es Con el incremento de la frecuencia el resultado del tratamiento,,
desencadenada por factores como el de estas enfermedades, la aparición especialmente en niños pequeños. El
ejercicio, la exposición a alérgenos, el de síntomas respiratorios entre las estado actual de manejo del asma se
clima o las infecciones respiratorias enfermedades, y el desarrollo de sintetiza en el Reporte de Estrategias
virales. Los síntomas, así como la alergia, el diagnóstico se vuelve más de la Iniciativa Global para el Asma.
limitación del flujo aéreo, se pueden claro Los síntomas son aliviados con
resolver espontáneamente o en HACIA DÓNDE NOS DIRIGIMIOS
terapia broncodilatadora de acción
respuesta a medicamentos, y pueden Los médicos no están satisfechos
corta. Un incremento en los síntomas
en un momento dado estar ausentes con las herramientas disponibles
frecuentemente conlleva al inicio
para el diagnóstico y el monitoreo
por semanas o meses. Los pacientes de una terapia de control a largo
del asma. Nuestro tratamiento ac-
pueden experimentar episódicas plazo, especialmente de esteroides
tual se ha desarrollado con el paso
de asma que pueden amenazar inhalados.
de los años en hacer énfasis en la
su vida con una carga económica
En los últimos 20 años se ha puesto terapia de control a largo plazo para
significativa para los pacientes y para
más énfasis en reconocer la carga prevenir síntomas (Figura 2). Sin
la comunidad.
total del asma sobretodo en niños, y embargo, mientras más pequeño
Mientras no existan pruebas se han tomado los pasos necesarios es el niño más limitada es la infor-
diagnósticas confirmatorias, el para reconocer la enfermedad mación disponible sobre la eficacia
asma puede presentarse en etapas para intervenir tempranamente. y la seguridad de los medicamentos.
tempranas de la niñez como Sin embargo, no existen medidas Conforme el niño va creciendo los
186 Asma pediátrica

Fig.1 Datos proporcionados

por el Dr. Richard Beasley y
basados en la Fase III de ISAAC
(Lai CKW y col. Thorax 2009;
64:476-83). Donde no hay datos
disponibles de ISAAC Fase III,
las cifras han sido tomadas del
Reporte del Impacto Global del
Asma (Masoli m Y col. Allergy
2004; 59:469-78). La prevalencia
actual de asma en el grupo etáreo
de 13 a 14 años se estima del 50%
de la prevalencia de sibilancias
autoreportadas en los 12 meses
previos. (Estrategia Global para
el Manejo y Prevención del Asma
≥ 10.0
(Apendice en línea), revisada en el
5.0 – 9.9 2014 © Iniciativa Global para el
Asma (GINA) todos los derechos
0 – 4.9
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Enfoque de la investigación Tratamiento resultante
1960 β-agonistas de acción S, Shah J, Weiland S; Internation-
prolongada
Broncoespasmo Salbutamol, Teofilina al Study of Asthma and Allergies
Bronco espasmo inducido por 1970 Cromoglicato in Childhood Phase Three Study
alérgenos
Cortico esteroides inhala- Group. Global variation in the
Prevención y resolución 1980 dos
Modificadores de Leuco- prevalence and severity of asthma
de la inflamación
trienos
symptoms: phase three of the In-
β-agonistas de acción
1990 prolongada ternational Study of Asthma and
Terapia combinada
Allergies in Childhood (ISAAC).
Control de asma 2000 Anti-IgE Thorax 2009;64:476-483.
(Deterioro ± Riesgo
Inflamación por alérgenos Características del paciente 3. Szefler SJ, Chmiel JF, Fitzpatrick
2010
Medicicna personalizada Biomarcadores, genética
AM, Giacoia G, Green TP, Jack-
Intervención temprana Inmunoreguladores
Prevención son DJ et al. Asthma across the
ages: Knowledge gaps in child-
Mejoría de resultados en el asma
hood asthma. J Allergy Clin Immunol
Fig. 2 Avances en el tratamiento del asma basados en un esfuerzo para mejorar
los resultados en asma.. 2014;133:3-13.
principios del tratamiento son un re- 1. Global Initiative for Asthma, Glob- 4. Busse, WW, Morgan WJ, Taggart V,
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Asma pediátrica 187

5 asma del adulto
Leif Bjermer
Lund University
Lund, Sweden
Introducción
El asma es un problema global que m e n sa j es cl ave
afecta alrededor de 300 millones • El asma compromete todo el tracto respiratorio desde la vía
de individuos en el mundo. Debido aérea superior hasta las vías aéreas periféricas pequeñas.
a que el asma afecta principalmente • La inflamación de la vía aérea refractaria a los esteroides y la
a personas en edad productiva, los
remodelación son fenómenos comunes en el asma del adulto
costos económicos por esta en-
• La falta de control del asma con el tratamiento estándar de
fermedad son elevados. La visión
corticoesteroides inhalados se debe a la falta de control de la
general del asma ha cambiado con-
inflamación de la vía aérea pequeña y/o de las comorbilidades.
siderablemente en los últimos 50
años. Inicialmente se consideraba • Las terapias para el asma futuras deben ir dirigidas hacia el
un desorden meramente causado componente sistémico de la enfermedad y el objetivo debe ser
por broncoespasmo, sin embargo, no sólo lograr el control, sino también modificar el curso de la
progresivamente se ha reconocido enfermedad.
el componente inflamatorio de la
enfermedad, y últimamente el com-
dos. A fines de los años 70 hubo un la remodelación de la vía aérea, la
ponente inflamatorio sistémico.
cambio en el paradigma pasando de cual lleva a hiperreactividad bron-
La nueva visión del asma principal-
los broncodilatadores al tratamiento quial persistente y a un deterioro
mente como un desorden inflama-
antiinflamatorio con los corticoes- progresivo de la función pulmonar.
torio sistémico, requerirá de nuevos
manejos y estrategias de tratamien- teroides inhalados. El asma era con- El control de la inflamación crónica
tos, estrechamente ligados a la Aler- siderado un desorden eosinofílico y de la remodelación tisular repre-
gología e Inmunología Clínica. de la vía aérea central y se pensaba senta en consecuencia uno de los
que el tratamiento antiinflamatorio principales desafíos del futuro.
DESDE LA LIBERACIÓN DEL apropiado con los corticoesteroides
IMPORTANCIA DE LA VÍA AÉREA
BRONCOESPASMO HACIA EL inhalados (CEI) controlaría el asma
PEQUEÑA EN EL ASMA
CONTROL DE LA INFLAMACIÓN e incluso en algunos casos podría
DE LA VÍA AÉREA curarla. Sin embargo, prontamente Es ampliamente reconocido que una
Durante las últimas décadas se han se evidenció que el tratamiento con fracción importante de los pacientes
producido muchos cambios en los los CEI solo lograba controlar par- tratados con CEI no alcanza un con-
paradigmas tendientes a entender te de la enfermedad y que una vez trol clínico aceptable, incluso cuan-
los mecanismos del asma del adulto. suspendido el tratamiento había do se corrige la mala adherencia.
En la década de los 60 y 70, el foco se una rápida recaída de los síntomas. Una explicación probable es que los
encontraba en el músculos liso y el A pesar de que los CEI controlan CEI no cubren todos los aspectos de
tratamiento con broncodilatadores gran parte de la inflamación, existen la inflamación (existen distintos en-
tanto sistémicos como inhalados se otros mecanismos refractarios a los dotipos inflamatorios). También se
utilizaban como terapia de mante- corticoesteroides que a la larga inha demostrado que estos pacientes
nimiento y durante los ataques agu- ducen cambios en los tejidos, como tienen un alto grado de inflamación
188 Asma del adulto

la vida. Estudios recientes sugieren

Cerebro una asociación entre la disfunción
de la barrera de la piel, dermatitis e
Rinosinusitis inflamación de la vía aérea. Por tan-
to no sólo la vía aérea, sino también
la cutánea podían ser importantes
puertas de entrada para inducir sen-
Hiperactividad
bronquial sibilización a los aeroalérgenos.
Una tercera asociación importante
Piel
entre el asma y la inflamación sis-
Asma témica es la red neuro-inmunológi-
ca. La ansiedad y la depresión son
más prevalentes en pacientes con
asma y alergia. Más aún, las respues-
Tracto gas-
trointestinal tas neuro-endócrinas al stress
biológico afectan diversas funciones
somáticas incluyendo la vía aérea y
Fig. 1 La nueva visión del asma como una enfermedad sistémica inflamatoria con una ésta será un área de investigación
estrecha relación entre la vía aérea superior e inferior. La mayoría de los pacientes con
muy importante a futuro.

asma tienen asociada rinosinusitis. Muchos pacientes con rinitis/rinosinusitis tienen
hiperreactividad bronquial, mientras que el desarrollo clínico del asma se asocia con REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
un compromiso extendido de la vía aérea periférica pequeña. El sistema respiratorio
también se encuentra bajo la influencia de comorbilidades asociadas tanto en el tracto 1. Bjermer L. Time for a paradigm shift
gastrointestinal (sensibilización a alérgenos alimentarios, inflamación intestinal), en la in asthma treatment: from relieving
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parcialmente resistente a los CEI, catalogado como un desorden cen- 2. Bjermer L. The role of small airway
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queña, usualmente referida como la tica clínica, la mayoría de los pa- 3. Kline JN, Rose RM. Central nervous sys-
‘zona silenciosa’, es responsable de cientes con asma tienen una o más tem influences in asthma. Adv Exp Med
menos del 10% de la resistencia de comorbilidades que interfieren con Biol 2014;795:309-319.
la vía aérea, pero contiene más del el control adecuado de la enferme- 4. Leung DY. New insights into atopic der-
90% del volumen total. Esto puede dad. Mas del 80% de los asmáticos matitis: role of skin barrier and immune
explicar por qué las mediciones del tienen rinitis o rinosinusitis y esta dysregulation. Allergol Int 2013;62:151-
PEF o FEV se correlacionan pobre- asociación es mayor mientras más 161.
mente con las importantes variables severa sea la enfermedad. Por tanto, 5. Manuyakorn W, Howarth PH, Holgate
del asma, tales como los síntomas, mientras más severa y de difícil con- ST. Airway remodelling in asthma and
las exacerbaciones y la calidad de trol sea el asma, la rinitis/rinosinus- novel therapy. Asian Pac J Allergy Immu-
vida. En el contexto clínico, la vía nol 2013;31:3-10.
itis concomitante estará casi siem-
aérea pequeña no es tan silenciosa. pre presente. Desafortunadamente 6. Waalkens HJ, Van Essen-Zandvliet EE,
Su inflamación se asocia a impor- Hughes MD, Gerritsen J, Duiverman
este hecho tan obvio ha sido igno-
tantes características de la enfer- EJ, Knol K et al. Cessation of long-term
rado por las compañías farmacéuti- treatment with inhaled corticosteroid
medad tales como síntomas noc- cas que desarrollan fármacos para (budesonide) in children with asthma
turnos o inducidos por el ejercicio y el asma, excluyendo de los estudios results in deterioration. The Dutch
el riesgo para las exacerbaciones de clínicos al fenotipo más común: el CNSLD Study Group. Am Rev Respir Dis
asma; todos ellos están relacionadas paciente rinítico-asmático. 993;148:1252-1257.
con la descontrolada inflamación de 7. Pawankar R, Bunnag C, Chen Y, Fukuda
la pequeña vía aérea. No sólo la vía aérea superior tiene T, Kim YY, Le LT et al. Allergic rhinitis
un impacto importante en el con- and its impact on asthma update (ARIA
DESDE UNA ENFERMEDAD trol del asma. También se ha vis- 2008)-western and Asian-Pacific per-
PULMONAR A UN DESORDEN to que la sensibilización a ciertos spective. Asian Pac J Allergy Immunol
INFLAMATORIO SIsTÉMICO alérgenos alimentarios predispone 2009;27:237-243.
La visión tradicional del asma la ha al desarrollo de asma a lo largo de
Asma del adulto 189

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André Moreira
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Pascal Demoly FR Dealing with the implementation gap for asthma prevention and control
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Cezmi A. Akdis CH Vision, roadmap and a land-marking event
6 AnaFILAXIA
F. Estelle R. Simons
University of Manitoba
Manitoba, Canada
La Anafilaxia es una reacción alérgi-

ca seria que puede causar la muerte. MENSAJES CLAVE
Su inicio es súbito (desde minutos a • El diagnóstico de Anafilaxia se basa en criterios clínicos validados.

pocas horas) y típicamente involu- Usualmente es mediada por IgE, pero también puede ocurrir a
cra múltiples sistemas del organis- través de mecanismos inmunológicos independientes de IgE o
mo. La prevalencia de la anafilaxia estimulación directa de mastocitos
a lo largo de la vida tomando en • Entre los pacientes con anafilaxia, son vulnerables los infantes,
cuenta cualquier desencadenante adolescentes, mujeres gestantes, ancianos, asmáticos, cardiópatas,
es al menos del 1%. Los factores pacientes con enfermedades con activación mastocitaria y aquellos
del paciente y otros cofactores que que toman ciertos medicamentos. Cofactores que amplifican la
afectan la anafilaxia son similares anafilaxia incluyen el ejercicio, la infección y el estrés emocional.
alrededor del mundo (Figura 1). La • El tratamiento inicial debe enfocarse en una rápida inyección
importancia de diferentes desenca- intramuscular de epinefrina (adrenalina) en la zona media y externa
denantes de la anafilaxia es variable del muslo, solicitar ayuda, colocar al paciente en posición supina,
según la edad y la situación geográfi- proporcionar oxígeno suplementario y fluidos intravenosos, y un
ca. Comúnmente la anafilaxia ocurre monitoreo estrecho.
a través de un mecanismo inmu- • El manejo al egreso debe incluir una preparación al paciente para el
nológico dependiente de IgE, desen- manejo de sus recurrencias en el ambiente comunitario y prevención
cadenado por alimentos, veneno de de recurrencias mediantes confirmación de desencadenante/s,
iniciando evitación del alergeno e inmunomodulación.
insectos punzantes, medicamentos
o látex. También puede ser inducida
por otros mecanismos inmunológi-
rubor, ronchas y angioedema están posición cómoda. Se proporcionará
cos o por estimulación directa de los
presentes en el 80-90% de los epi- además: oxigeno suplementario,
mastocitos. En la anafilaxia idiopáti-
sodios. Los síntomas respiratorios, administración de fluidos intrave-
ca, debe considerarse la posibilidad
gastrointestinales y cardiovascu- nosos, y resucitación cardiopul-
de un desencadenante nuevo o una
lares también son comunes; sin em- monar. Debe monitorearse la fre-
patología con activación de los mas-
bargo el choque no está necesaria- cuencia y función cardiaca, presión
tocitos (Figura 2)
mente presente, aun en anafilaxia arterial y oxigenación. Si es posible,
Los criterios clínicos para el diag- severa o fatal (Figura 3). antes del tratamiento con epinefrina
nóstico de la anafilaxia para uti- no debe administrarse los antihista-
lizarse en las áreas médicas y en El manejo inicial incluye tener un mínicos H1-antihistamines, H2-an-
estudios epidemiológicos están protocolo, evaluar al paciente, y lue- tihistamínicos, glucocorticoides y
validados y tienen alta sensibilidad, go, rápida y simultáneamente buscar agonistas beta-2 adrenérgicos, o
buena especificidad y un alto valor ayuda, inyectar epinefrina (adrenali- como monoterapia (Figura 4). Los
predictivo negativo. Los signos y sín- na) intramuscular en la zona media pacientes con anafilaxia refractaria
tomas de piel y membranas mucosas externa del muslo y colocar al pa- a epinefrina, oxigeno suplementa-
así como signos tales como prurito, ciente en posición supina o en una rio y administración de fluidos in-
Anafilaxia 191
FACTORES RELACIONADOS CON LA EDAD
Infantes Adolescentes Parto/Trabajo de parto Anciano

No pueden describir y adultos jóvenes Riesgo por medicamentos Mayor riesgo de fatalidad
síntomas Mas conductas de riesgo (e.g. antibióticos para prevenir por medicación o anafilaxia
aumentadas infección neonatal por desencadenada por venenos
estreptotoco Grupo B
ENFERMEDADES CONCOMITANTES*
Asma y otras Enfermedades Mastocitosis/Enfermedades Rinitis Enfermedades

enfermedades cardiovasculares con activación de mastocitos alérgica psiquiátricas
respiratorias y eczema (e.g. depresión)
MEDICAMENTOS CONCURRENTES/ ETANOL/ USO DE DROGAS RECREATIVAS*
Bloqueadores β-Adrenérgicos Etanol/sedantes/hipnóticos/antidepresivos/drogas recreativas

e inhibidores ACE (afectan potencialmente la identificación de síntomas y desencadenantes de anafilaxia)
CO-FACTORES QUE AMPLIFICAN LA ANAFILAXIA
Ejercicio Infección aguda Estrés emocional Disrupción de la rutina Estado premenstrua

(e.g. fiebre o resfriado) (e.g. viajes) (mujeres)
*Factores relacionados con la edad, enfermedades concomitantes, y medicamentos concurrentes potencialmente con-
tribuyen para una anafilaxia severa o fatal. Hay co-factores que potencialmente amplifican la anafilaxia. Múltiples factores y
co-factores parecen contribuir a ciertos episodios de anafilaxia.
**Las enfermedades atópicas son un riesgo para la anafilaxia desencadenada por alimentos, ejercicio y látex pero no para
anafilaxia desencadenada por picaduras de insectos.
***ACE, enzima convertidora de angiotensina
Fig. 1 Factores relacionados con la edad, enfermedades concomitantes, medicación concurrente y factores amplificadores de la
anafilaxia. Múltiples factores y cofactores parecen contribuir a algunos episodios de anafilaxia. (Reproducido de J Allergy Clin Immunol
127/3. Simmons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines summary. 587-593. e1-e22,
Copyright 2011, con permiso de Elsevier)
192 Anafilaxia
MECANISMOS INMUNOLÓGICOS (dependientes de IgE)
maní
nueces mariscos pescado Antibióticos
(cacahuates)
β-lactámicos*
leche huevo soya durazno sésamo picadra de insectos AINE’s** agentes

(ajonjoli) biológicos
Alimentos Venenos Medicamentos

Caucho de látex natural Alergenos ocupacionales Fluido seminal Aeroalergenos Medio de Contraste*
MECANISMOS INMUNOLÓGICOS (independientes de IgE)
Medio de contraste* AINE’s* ** Dextranos Agentes biológicos*

(e.g. hierro HMW u otra fuente)(e.g. algunos anticuerpos monoclonales)
MECANISMOS INMUNOLÓGICOS (activación directa del Mastocito)
Factores físicos Etanol Medicamentos*

(e.g. ejercicio, frio, calor, luz solar) (e.g. opiáceos)
ANAFILAXIA IDIOPÁTICA (sin desencadenante aparente)
Alergeno previamente desconocido? Mastocitosis/Enfermedad por activación de mastocitos?
*Desencadena anafilaxia por más de un mecanismo **NSAID’s, antiinflamatorios no esteroides ***HMW, alto peso molecular
Fig. 2 Mecanismos de anafilaxia y desencadenantes. La anafilaxia es usualmente desencadenada por un alergeno a través de un
mecanismo IgE dependiente, sin embargo, también se puede desencadenar por otros mecanismos inmunológicos o estimulación directa
de los mastocitos. (Reproducido de J Allergy Clin Immunol 127/3. Simmons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, et al. World Allergy Organization
anaphylaxis guidelines summary. 587-593. e1-e22, Copyright 2011, con permiso de Elsevier)
Anafilaxia 193
La Anafilaxia es altamente probable cuando existe uno de los tres siguientes criterios:
Inicio súbito de una enfermedad (minutos a varias horas), que involucra la piel, mucosas o ambos (e.g. ronchas
1 generalizadas, prurito o enrojecimiento, edema de labios, úvula o lengua)
Y AL MENOS UNO DE
LOS SIGUIENTES
de labios, úvula o lengua)
Síntomas y signos respirato- Disminución súbita de la TA o

rios súbitos: síntomas de disfunción final
(e.g. disnea, sibilancias, tos, de órganos (e.g. hipotonía[co-
estridor, hipoxemia) lapso], incontinencia)
dos o más de los siguientes que pueden ocurrir súbitamente después de la exposición a un probable alergeno
O 2 u otro desencadenante *para ese paciente (de minutos a varias horas):
Síntomas y signos súbitos en Síntomas y signos respirato- Reducción súbita de TA o sín-

rios súbitos Síntomas gastrointestinales
piel y mucosas (e.g. ronchas tomas de disfunción terminal
súbitos (e.g. dolor/calambre
generalizadas, prurito-rubor, ede- (e.g. disnea, sibilancias, estridor, de órganos (e.g. hipotonía[co-
abdominal, vómitos)
ma de labios-lengua-úvula) tos, hipoxemia) lapso],
Disminución de la tensión arterial (TA) después de la exposición a un alergeno conocido** para el paciente
O 3 (minutos a varias horas)
Infantes y niños: presión sistólica baja (específica

Adultos: TA sistólica menor a 90 mm Hg o dismi-
para la edad) o disminución mayor al 30% en la
nución mayor al 30% del basal de ese paciente
TA Sistólica***
* Por ejemplo, inmunológico pero independiente de IgE, o no inmunológico (activación directa de mastocitos)
** Por ejemplo, después de picadura de insecto, la disminución de la tensión arterial puede ser la única manifestación de
anafilaxia; o, después de inmunoterapia con alergenos, las ronchas generalizadas pueden ser la única manifestación de
anafilaxia.
***Tensión arterial sistólica baja en niños se define como menor a 70 m Hg desde 1 mes a 1 año, menos de (70 mm Hg + [2
x edad]) de 1 a 10 años y, menos de 90 mm Hg de 11 a 17 años. La frecuencia cardiaca normal va de 80-140 latidos/minuto a
los 1-2 años; de 80-120 latidos/minuto a los 3 años; y de 70-115 latidos/minuto después de los 3 años. En infantes y niños,
es más probable el compromiso respiratorio que la hipotensión o choque, y el choque es más probable que se manifieste
inicialmente con taquicardia que con hipotensión.
Fig. 3 Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia. Estos criterios fueron desarrollados como un instrumento para ayudar a reconocer
la anafilaxia en pacientes con instalación súbita de signos y síntomas característicos. Han sido validados para su uso en estudios clínicos y
epidemiológicos. (Reproducido de J Allergy Clin Immunol 127/3. Simmons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, et al. World Allergy Organization
anaphylaxis guidelines summary. 587-593. e1-e22, Copyright 2011, con permiso de Elsevier)
194 Anafilaxia
1 Tenga un protocolo de emergencia escrito para detectar y tratar la anafilaxia y ensáyelo regularmente
2 Retire la exposición al desencadenante si es posible, e.g. descontinúe un agente intravenoso –diagnóstico o

terapéutico- que pueda ser el desencadenante de los síntomas
3 Evalúe la circulación del paciente, vía aérea, venti-

lación, estado mental, piel y peso (masa)
Rápida y simultáneamente
4 efectúe los pasos 4, 5 y 6

Llame por ayuda: equipo de reanimación (hospital)
o servicio médico de emergencia (comunitarios) si
está disponible
5 Inyectar epinefrina (adrenalina) intramuscular en la

región antero lateral medial del muslo, 0.01 mg/kg de
una solución 1:1,000 (1 mg/ml), un máximo de 0.5 mg
(adulto) o 0.3 mg (niño); registre la hora de la dosis
y repita en 5-15 minutos, si lo requiere. La mayoría de
los pacientes responde a 1-2 dosis.
6 Coloque al paciente de espaldas o en una posición

cómoda si hay dificultad respiratoria o vomito; eleve

las extremidades inferiores; la muerte puede
ocurrir en segundos si el paciente se sienta o se para
súbitamente.
7
Si está indicado, administre oxigeno suplementar-
io en flujo elevado (8-10 L/min) con mascara facial
8
Establezca acceso intravenoso usando agujas o
catéteres gruesos (14 – 16). Si es indicado, admin-
istre 1-2 litros de solución salina 0.9% (isotónica)
rápidamente (e.g. 5-10 mL/kg en los primeros 5-10
minutos a un adulto; 10 mL/kg a un niño)
9 Cuando está indicado, en cualquier momento,

inicie resucitación cardiopulmonar con com-
presiones torácicas continuas y respiración de
rescate
Además,
10
A intervalos frecuentes y regulares, vigile la
presión arterial del paciente, frecuencia y función
cardiaca, estado respiratorio y oxigenación (vigilar
continuamente, si es posible)
Fig. 4 Manejo inicial de la anafilaxia. La preparación es de suprema importancia. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como la
anafilaxia es detectada dado que la muerte puede ocurrir en minutos. Antes de iniciar ventilaciones de rescate, debe comenzarse la
resucitación cardiopulmonar con compresiones torácicas (frecuencia de 100-120/minuto y profundidad de 5-6 cm en adultos, frecuencia
≥ 100 compresiones/minuto y profundidad de 5 cm en niños -4 cm en infantes-)(Reimpreso de J Allergy Clin Immunol 127/3. Simmons
FER, Ardusso LRF, Bilo MB, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines summary. 587-593. e1-e22, Copyright 2011,
con permiso de Elsevier – Reproducido de J Allergy Clin Immunol, 117/2, Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al Second
Symposium on the definition and management of anaphylaxis summary report – Second National Institute of Allergy and Infectious
Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium, 391-397 Copyright 2006, con permiso de Elsevier)
Anafilaxia 195
ca para alergenos o protocolos de

a de un episodi desensibilización a medicamentos.
d el alt o al
gu
u és do Las comorbilidades como asma o
sp d
de ea
patologías cardiovasculares deben
n to na
ie fil
a recibir un manejo óptimo (Figura 5).
am
at
xi
a
La investigación en anafilaxia ya no
Tr
Autoinyector, adrenalina y Plan de emergencia para Identificación de se obstaculiza por la percepción de

entrenamiento en su uso anafilaxia, educación medicamento
que es una entidad rara, de que no
tiene una definición aceptable o por
falta de criterios clínicos diagnósti-
cos validados. Se ha desarrollado
una agenda global para mejorar el
Evita desencadenante conocimiento sobre la epidemiolo-
Evitar e in
gia, factores de riesgo de pacientes,

Niveles serios de IgE,
ilaxia
alérgeno - específicos mecanismos y desencadenantes, y,
anaf
métodos óptimos de diagnóstico,
mu
manejo y prevención.
de
Desensibilización a
no
n te
medicación
mo
na
de
du
ca
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manejo de la anafilaxia en un centro de salud. Panel 2: los desencadenantes de la anafilaxia munol 2011;127:587-593.e1-e22.
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IgE específica para alergenos. Panel 3: El manejo a largo plazo involucra evitar el(los) dona V, Ebisawa M, El-Gamal YM et al.
alergeno(s) confirmados e inmuno modulación relevante. (Reproducido de J Allergy Clin
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sensus on Anaphylaxis). World Allergy
anaphylaxis guidelines summary. 587-593. e1-e22, Copyright 2011, con permiso de
Elsevier) Figuras 1-5 preparadas por J. Schaffer. Org J 2014;7:9 (DOI: 10.1186/1939-
4551-7-9).
4. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Camp-
travenosos requieren manejo en la un médico especialista en alergia bell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Bra-
Unidad de Cuidados Intensivos con e inmunología que confirmará el o num A et al. Second symposium on the
soporte respiratorio e inotrópico. los desencadenantes por medio de definition and management of anaphy-
pruebas cutáneas, medición de nive- laxis: summary report – Second Nation-
Posterior a tratamiento de un epi- al Institute of Allergy and Infectious
les de IgE específica para alergenos
sodio de anafilaxia, se debe prepa- Disease/Food Allergy and Anaphylaxis
y otras investigaciones, si fuera
rar al paciente para el automanejo Network symposium. J Allergy Clin Im-
del caso. Las pruebas cutáneas de-
sus recurrencias en la comunidad, munol 2006;117:391-397.
ben efectuarse al menos de 3 a 4
llevando consigo uno o más auto in- 5. Worm M, Edenharter G, Rueff F, Scher-
semanas posteriores al evento de
yectores de epinefrina, utilizándola er K, Pfohler C, Mahler V et al. Symptom
anafilaxia, y, de ser negativas en un
rápidamente cuando la anafilaxia se profile and risk factors of anaphylaxis in
paciente con historia fuertemente Central Europe. Allergy 2012;67:691-
presente; además, se debe desarro-
sugestiva de anafilaxia, deben repe- 698.
llar y utilizar un plan personalizado
tirse de semanas a meses más tar-
de emergencia y portar una identifi- 6. Dhami S, Panesar SS, Roberts G, Muraro
de. Se debe proveer al paciente de A, Worm M, Bilo MB et al.; on behalf of
cación médica (Figura 5).
información sobre evitación de los the EAACI Food, Allergy and Anaphy-
Para prevenir las recurrencias, un desencadenantes relevantes. Según laxis Guidelines Group. Management of
paciente que ha sido tratado por el caso, se iniciarán inmunomodu- anaphylaxis: a systematic review. Aller-
anafilaxia debe ser evaluado por lación con inmunoterapia específi- gy 2014;69:168-175.
196 Anafilaxia
7 ALERGIA MEDICAMENTOSA
Pascal Demoly
University Hospital of Montpellier
Montpellier, France
Las reacciones adversas a medi-

camentos (RAM o ADRs en inglés) MENSAJES CLAVE
que clínicamente se asemejan a • Las reacciones de hipersensibilidad medicamentosa (por sus siglas en

alergias son llamadas reacciones de inglés DHRs) comprenden el 15 % de todas las reacciones adversas a
hipersensibilidad medicamentosa medicamentos y afectan a más de 7% de la población general.
(DHRs). Comprenden el 15% de to- • El término “alergia medicamentosa” se reserva para reacciones de
das las RAM, y afecta a más del 7% hipersensibilidad medicamentosa (DHRs) mediadas inmunológicamente
de la población general. El término con evidencia directa e indirecta de anticuerpos o células T específicas
“alergia medicamentosa” se reserva para el medicamento.
para las reacciones mediadas inmu- • Las presentaciones clínicas se clasifican como reacciones inmediatas
y (no inmediatas). Las inmediatas son mayormente mediadas por IgE
nológicamente, después de mostrar
mientras que las no inmediatas) son mediadas por células T especificas.
una evidencia directa o indirecta de
• Son comunes tanto los subdiagnósticos (debido a deficiencias en
presencia de anticuerpos específi- reportar) como los sobrediagnósticos (debido al abuso del termino
cos o de células T específicas. Estas “alergia”).
reacciones son generalmente im- • El protocolo de diagnóstico para hipersensibilidad medicamentosa
predecibles. Pueden ser potencial- (DHRs) debe comprender un trabajo secuencial que inicie con una
mente mortales, provocar o prolon- historia clínica lo más exhaustiva posible , seguida, cuando están
gar hospitalización, estableciendo validadas, por pruebas “in vivo” (cutáneas y de provocación) y en
cambios en terapias subsecuentes. algunos casos por pruebas biológicas “in vitro”.
Representan una preocupación sig-
nificativa para los médicos clínicos y
los pacientes. diarrea) o anafilaxia con o sin lia y síntomas sistémicos, (DRESS),
colapso cardiovascular (shock ana- pustulosis exantemática generaliza-
Aunque urticaria y erupciones ma- filáctico) y da aguda (AGGP) y exantemas flexu-
culopapulares son las manifesta- lares e intertriginosos relacionados
ciones más frecuentes, existen 2) Reacciones no Inmediatas: ocu-
con medicamentos. Los órganos
varias presentaciones clínicas que rren con síntomas cutáneos va-
internos pueden ser afectados indi-
se clasifican artificialmente en dos riados entre una hora y varios
vidualmente o relacionados a sínto-
tipos (Figura 1) de acuerdo al tiempo días después de la toma del medica-
mas cutáneos, incluyendo hepatitis,
de inicio de la reacción después de la mento (tales como urticaria de inicio
administración del medicamento: fallo renal, neumonitis, anemia, neu-
tardío, erupciones maculopapu-
tropenia y trombocitopenia. La pri-
1) Reacción Inmediata: ocurre lares, erupciones medicamentosas
mera categoría es mediada por IgE
menos de una hora después de la fijas, vasculitis, enfermedades am-
específica mientras que la segunda
toma del medicamento, usualmente pollosas como la necrólisis epidér-
es mediada por células T específicas.
se presenta como urticaria aislada, mica tóxica (TEN), síndrome de
angioedema, rinitis, conjuntivitis, Stevens Johnson (SJS) y erupciones Tanto el sub-diagnóstico (debido a
broncoespasmo, síntomas gastro- bullosas fijas generalizadas), re- sub-reportes) como el sobre-diag-
intestinales (náuseas, vómitos, acción medicamentosa con eosinofi- nóstico (debido al uso exagerado
Alergia medicamentosa 197

del termino “alergia”) son comunes.

Inmediata No Inmediata
(<1 hora) (>1 hora) Para el diagnóstico de las reacciones
de hipersensibilidad (DHRs) se
requiere un trabajo escalonado que
inicia con una historia clínica tan ex-
Fig. 1 Cronología del DHRs
(reproducido con el permiso
haustiva como sea posible, seguida
de Demoly P. Adkindon NF, de pruebas “in vivo” (cutáneas y de
Brokow Ketal., International provocación) y en algunos casos ra-
Consensus on drug allergy. ros por pruebas biológicas “in vitro”
Tardía Acelerada Allergy 2014; 69-420-37 con
cuando están validadas para algunos
permiso de Willy Blackwell.
grupos de medicamento.
Urticaria
Angioedema Exantemas
(tardía)
Se dispone de varios documentos de
(inmediata)
guías y consensos sobre reacciones
de hipersensibilidad medicamentosa
(DHRs) general o específica de grupos
de medicamentos que dan soporte
Horas Días al diagnóstico. El reciente consenso
Sospecha de Hipersensibili- internacional (ICON) de alergia me-
Suspicion of
dad medicamentosa dicamentosa sintetiza múltiples guías
drug hypersensitivity
en un documento de consenso gene-

ral que ha sido aprobado y aceptado.
Evaluación de of
lathe
Historia
Evaluation
Clínica
clinical history
Este documento provee una guía para
(Cuestionario ENDA)
(ENDA questionnaire) solución y diagnósticos firmes con la
finalidad de encontrar alternativas
cuando el medicamento responsable
No
No Hipersensibilidad
No No ¿Posible HIper-
Possible es confirmado (figura 2). Solamente un
drug Me-
sensibilidad
drug hypersensitivity
Medicamentosa hypersensitivity?
dicamentosa?
exhaustivo trabajo diagnóstico hará
posible una mejor clasificación de las
Si
Yes reacciones y proveerá de mejor infor-
mación y recomendaciones al paciente
Si
Yes ¿Pruebas
Skin tests
para tratamientos futuros. Todavía
cutáneas
available*? queda mucho por hacer para entender
disponibles?
mejor las reacciones de hipersensi-
Positivo
POSITIVE Results Negativo
NEGATIVE No bilidad medicamentosa (DHRs) y para
Resultados No
diagnosticar reacciones cutáneas
Si
severas en las cuales las pruebas de
No
No ¿Pruebas de provo- Y es
Drug
cación
provocation
medicamen-
test available*?
provocación medicamentosas están
tosa disponibles?
contraindicadas y en el campo del
¿Pruebas ce provocación
Drug provocation test**
diagnóstico biológico.
medicamentosa***
Resultados
Results 1. Gomes ER, Demoly P. Epidemiology of
hypersensitivity drug reactions. Curr
Negativo
NEGATIVE Positivo
POSITIVE Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:309-
316.
2. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Fried-
AlergiaProven
Medicamen- Abordaje ter-
Therapeutical No Hipersensibil-
No Hipersensibilidad
Proven
tosa
drugProbada
allergy approach*** idad medicamne-
drug hypersensitivity medicamnetosa
drug hypersensitivity mann PS, Lanier BQ, Lockey RF et al.
apéutico ***
tosa probada Revised nomenclature for allergy for
global use: Report of the Nomenclature
Fig. 2 Diagrama de secuencia para evaluar DHRs.
Review Committee of the World Aller-
*Las pruebas biológicas disponibles actualmente carecen de sensibilidad para diagnóstico
gy Organization, October 2003. J Aller-
de alergia medicamentosa.
gy Clin Immunol 2004;113:832-836.
**En ausencia de contraindicación.
***Si no hay alternativa disponible (eg. NMBA, agentes quimioterapéuticos) se permite 3. Demoly P, Adkinson F, Brockow K, Cas-
re-administrar el medicamento bajo estricta supervisión, considerando premedicación y/o tells M, Chiriac AM, Greenberger PA et
desensibilización (reproducido con el permiso de Demoly P., Atkinson NF, Broclow K et Al; al. International Consensus on drug al-
International Consensus lergy. Allergy 2014;69:420-437.
198 Alergia medicamentosa

8 alergias alimentarias
Susanne Halken Antonella Muraro

Odense University Hospital Padua General University Hospital
Odense, Denmark Padua, Italy
Las alergias alimentarias se asocian

con una considerable morbilidad,
limitación en la calidad de vida, cos-

tos y pueden, en algunas circunstan- • Las alergias alimentarias pueden resultar en una considerable
cias, resultar en una anafilaxia que morbilidad, limitaciones de la calidad de vida y costos
ponga en riesgo la vida. Aquí radica • La anafilaxia con compromiso vital puede complicar el curso de la
la importancia de mejorar la accesi- alergia alimentaria
bilidad de toda la población a diag- • La prevalencia de las alergias alimentarias auto reportadas son
nósticos y tratamientos apropiados aproximadamente seis veces más frecuentes que las comprobadas
que aseguren una vida sana para por pruebas de reto
estos pacientes. Las reacciones ad- • La presencia de IgE específica para alérgenos indica sensibilización,
versas a alimentos engloban muchos sin embargo, una reacción alérgica clínica puede ser probada sólo
tipos diferentes de manifestaciones por pruebas de reto oral
con varias clases de mecanismos in- • El manejo incluye la evitación de los alimentos implicados asi
cluyendo los tóxicos, enzimáticos y como asegurar una educación dietética suficiente para alcanzar
reacciones de hipersensibilidad por comportamientos que lleven a excluir los alérgenos y el manejo de
lo que el término “Alergia Alimenta- las reacciones agudas.
ria” se refiere a un subgrupo de reac-
ciones de hipersensibilidad a los al-
imentos en las cuales un mecanismo fue, aproximadamente, seis veces cos diferenciales e identificar los
inmunológico ha sido demostrado mas alta que aquella comprobada alimentos desencadenantes poten-
incluyendo los mediados y no-me- por una prueba de reto con alimen- cia- les (Tabla 2). La positividad del
diados por IgE (Fig. 1). tos y de igual forma, la prevalencia prick test y la IgE específica para
La presentación clínica de las aler- de alergia a alimentos fue general- alérgenos alimentarios pueden de-
gias alimentarias involucran un gran mente más alta en niños que en terminar sólo la sensibilización por
espectro de síntomas (Tabla 1), dis- adultos y mientras la prevalencia lo que la eliminación de alimentos
parados por la ingesta de ciertas de alergia primaria parece ser esta- de la dieta seguido de una prueba
comidas, a veces en una pequeña ble a través del tiempo, las alergias de reto oral son necesarios para
cantidad o incluso por la inhalación secundarias causadas por reacción confirmar el diagnóstico de alergia
o el contacto con la piel. Aunque es- cruzada entre alérgenos alimenta- alimentaria (Fig. 2). Recientemente,
tos síntomas son frecuentemente rios e inhalantes parecen estar en la medición in vitro de IgE específi-
reportados en la población en gene- aumento. ca para componentes de algunos
ral, si se investigan adecuadamente, Un diagnóstico apropiado es nece- alergenos alimentarios (compo-
con frecuencia no son causados por sario para un tratamiento adecua- nentes que dan diagnóstico) han
alergia a alimentos, de hecho, en un do y seguro, en la que una historia mostrado resultados promisorios
estudio reciente la prevalencia de dietética minuciosa es fundamental pero, estudios adicionales son nece-
alergia alimentaria auto reportada para poder establecer diagnósti- sarios para validar su relevancia
Alergias alimentarias 199

Hipersensibilidad para Alimentos
Alergia Alimentaria Hipersensibilidad para Ali-

inmunomediada mentos no inmunomediada
Alergia Alimentaria Alergia Alimentaria

Mediada por IgE No mediada por IgE
Fig. 1 Clasificación de la Alergia Alimentaria

TABLA 1
Características Clínicas de la Alergia a las Proteínas Alimentarias
Reacciones Mecanismos
Urticaria aguda o crónica (Raro)

Angioedema
Reacciones Cutáneas Mediado y/o No mediado por IgE
Rash por contacto
Dermatitis Atópica
Sindrome de alergia oral
Reacciones Nauseas/Vómitos
Mediado y/o No mediado por IgE
Gastrointestinales Dolor Abdominal
Diarrea, constipación
Gastritis, enteritis & colitis alérgica eosinofílica

No mediada por IgE
Enteropatía perdedora de proteínas
Rinoconjuntivitis
Reacciones Respiratorias Asma Mediado y/o No mediado por IgE
Edema laríngeo
Anafilaxia Mediado y/o No mediado por IgE

Otras Reacciones Anafilaxia dependiente de alimentos inducida por el
Mediado y/o No mediado por IgE
ejercicio
200 Alergias alimentarias

TABLA 2
Cuándo sospechar alergia alimentaria
Síntomas Sugestivos de Alergia Alimentaria:

• Sintomas Persistentes
• Sintomas relacionados con la ingesta de alimentos
• Dos o más síntomas diferentes
Especialmente en Niños con predisposición alérgica
TABLA 3
Recomendaciones para la Prevención Primaria de Alergias Alimentarias
Recomendaciones para todos los niños:

• Ninguna dieta especial durante el embarazo o la lactancia
• Lactancia Materna exclusiva durante 4 – 6 meses
Recomendaciones adicionales para niños con predisposición atópica:

• Si es necesaria la suplementación durante los primeros 4 meses de vida esta recomendada una fór-
mula hipoalergénica recomendada
Introducción de alimentos complementarios después de los 4 meses de edad de acuerdo a los estándares normales y
recomendaciones nutricionales para todos los niños independientemente de la herencia atópica
Reproducido con permiso de Muraro A, Halken S, Arshad SH, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary
prevention of food allergy. Allergy 2014;69:590-601, with permission from Willey Blackwell.
clínica y valor real. regularidad para detectar el desar- actualidad, probando que pueden
rollo de tolerancias al tiempo que ser muy útiles en el futuro.
Gracias al buen pronóstico de mu-
estudios enfocados en posible pre-
chas de las alergias alimentarias con
vención del desarrollo de alergias REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
resolución espontánea, especial- 1. Nwaru BI, Hickstein L, Panesar SS, Mu-
mente en niños, las pruebas de reto han mostrado que simples medidas
raro A, Werfel T, Cardona V et al. The
deben ser realizadas con cierta dietéticas en la infancia pueden re- epidemiology of food allergy in Europe:
ducir el riesgo de alergias alimenta- a systematic review and meta-analysis.
rias (Fig. 2, Tabla 3). Allergy 2014;69:62-75
2. de Silva D, Geromi M, Panesar SS, Mu-
Por mucho el único tratamiento se- raro A, Werfel T, Hoffmann-Sommer-
guro es la identificación y evitación gruber K et al. Acute and long-term
de los alimentos implicados, pero, la management of food allergy: systemat-
educación de los pacientes, familias, ic review. Allergy 2014;69:159-167.
profesionales de salud y personas 3. Muraro A, Halken S, Arshad S, Beyer K,
Dubois AE, Du Toit G et al. EAACI Food
que rodean al paciente en cuanto a
Allergy and Prevention Guidelines: Pri-
la evitación de la ingesta de alimen- mary prevention of food allergy. Allergy
tos y en el reconocimiento y manejo 2014;69:590-601.
de las reacciones alérgicas también 4. Wang J, Sampson HA.Treatments for
es importante. Adicionalmente, una food allergy: how close are we? Immunol
dieta balanceada, en especial en los Res 2012;54:83-94.
niños mas pequeños, debe ser ase- 5. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Fried-
mann PS, Lanier BQ, Lockey RF ,et al:
gurada para compensar la exclusión
A revised nomenclature for allergy for
de los alimentos incriminados. Sin
global use: Report of the Nomencla-
embargo, varias estrategias nuevas, ture Review Comittee of World Allergy
Fig. 2 Reacciones a la prueba diagnóstica tales como la inmunoterapia oral, Organization, October 2003. J Allergy
de reto oral con huevo de gallina. están en fase de investigación en la Clin Immunol 2004;113:832-836.
Alergias alimentarias 201

gy
Food Allergy and Las guías de la EAACI acerca de Alergia

Alimentaria y anafilaxia están dedicadas a
mejorar el cuidado general de los pa-
Anaphylaxis Guidelines cientes que sufren de alergia alimentaria
y anafilaxia. El objetivo ha sido propor-
cionar una actualización científica de las
Translating knowledge into clinical practice
últimas evidencias en el campo, esta-
bleciendo una plataforma en la que todas
las partes interesadas pudieran com-
partir sus conocimientos y, finalmente,
crear vínculos y redes alrededor de los
pacientes y sus familias. Este libro repre-
senta el trabajo de más de 100 autores,
profesionales de la salud y científicos,
junto con la participación, de tanto grupos
de pacientes y como de reguladores.
European Academy of Allergy and Clinical Immunology
list of key-papers already published in Allergy
• Salvilla SA et al. Disease-specific health-relat- gy in children and adults: systematic review. Al-
ed quality of life instruments for IgE-mediated lergy 2014 May;69(5):581-589.
food allergy. Allergy 2014 May 16. doi: 10.1111/
• Soares-Weiser K et al. The diagnosis of food aller-
all.12427. [Epub ahead of print]
gy: a systematic review and meta-analysis. Aller-
• Nwaru BI et al. Prevalence of common food al- gy 2014 Jan;69(1):76-86.
lergies in Europe: a systematic review and me-
• Dhami S et al. Management of anaphylaxis: a sys-
ta-analysis. Allergy 2014 May 10. doi: 10.1111/
tematic review. Allergy 2014 Feb;69(2):168-175.
all.12423. [Epub ahead of print]
• de Silva D et al. Acute and long-term manage-
• Muraro A et al. EAACI Food Allergy and Ana-
ment of food allergy: systematic review. Allergy
phylaxis Guidelines. Food allergy health-related
2014 Feb;69(2):159-167.
quality of life measures. Allergy 2014 May 2. doi:
10.1111/all.12405. [Epub ahead of print] • Nwaru BI, et al. The epidemiology of food allergy
in Europe: a systematic review and meta-analysis;
• Muraro A et al. EAACI food allergy and anaphy-
Allergy. 2014 Jan;69(1):62-75.
laxis guidelines. Primary prevention of food aller-
gy. Allergy 2014 May;69(5):590-601. • Panesar SS et al. The epidemiology of anaphylax-
is in Europe: a systematic review. Allergy 2013
• de Silva D et al. Primary prevention of food aller-
Nov;68(11):1353-1361.
9 DERMATITIS ATÓPICA
Thomas Bieber
Friedrich-Wilhelms University of Bonn
Bonn, Alemania
La Dermatitis Atópica, (DA), es la

enfermedad inflamatoria crónica MENSAJES CLAVE
de la piel más frecuente y puede • La Dermatitis Atópica,(DA), presenta un aumento en la prevalencia
a nivel mundial.

representar justo la fase inicial de
la llamada marcha atópica (Figura • La DA es la enfermedad inflamatoria crónica de la piel de mayor
frecuencia y presenta un fenotipo clínico complejo.
1). La incidencia de la DA ha au-
• La DA tiene gran impacto en la calidad de vida de los pacientes con
mentado entre 2 y 3 veces en los
importante secuela socio-económica y repercusión en la salud
países industrializados durante las pública.
últimas tres décadas. La DA afecta • La DA es con frecuencia el primer paso de la marcha atópica, y así
hasta un 20% de niños y entre 2 y pudiera presentar una oportunidad para estrategias modificadoras
10% de adultos con gran impacto de la enfermedad.
en la calidad de vida del paciente
y de su familia. El aumento en la
prevalencia pudiera estar vincula- la mitad de los otros niños afec- el contexto de un manejo médico
do con un modo de vida occidental. tados tendrán una remisión pre- estratificado para la DA.
El costo promedio por paciente de puberal (Figura 3). Intreracciones
la DA en Alemania se ha estimado sociales, actitudes psicológicas, REFERENCiAS BILBIOGRÁFICAS
vida laboral, relaciones sexuales y 1. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B,
en un total de unos €4400; 1450€ Lai CK, Strachan DP, Weiland SK et al.
en reembolsos directos, 1130€ en calidad de vida dependen con fre-
Worldwide time trends in the preva-
gastos no-reembolsables y 1850€ cuencia del curso de esta enferme- lence of symptoms of asthma, aller-
en costos indirectos. dad. Por ello la finalidad terapéuti- gic rhinoconjunctivitis, and eczema
ca debe ser el control a largo plazo in childhood: ISAAC Phases One and
Debido a su fisiopatología com- de la enfermedad, es decir: la dis- Three repeat multicountry cross-sec-
tional surveys. Lancet 2006;368:733-
pleja la historia natural de la DA minución de las exacerbaciones 743.
es altamente variable y puede es- inflamatorias y de las complica- 2. Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med
tar determinada por numerosos ciones bacterianas y virales. 2008;358:1483-1494.
factores (epi)genéticos así como 3. Garmhausen D, Hagemann T, Bieber T,
Estrategias modificadoras de la
ambientales, incluyendo el micro- Dimitriou I, Fimmers R, Diepgen T et al.
enfermedad deben ser desarrolla-
bioma recientemente identificado Characterization of different courses
das para obtener una prevención y of atopic dermatitis in adolescent and
(Figura 2).
manejo adecuado, aprovechando adult patients. Allergy 2013;68:498-
Alrededor del 30% de los niños de la ventana de oportunidad en 506.
que comienzan esta enfermedad los individuos en riesgo de pade- 4. Kong HH, Oh J, Deming C, Conlan S,
en las primeras semanas o meses cer de la marcha atópica. Este en- Grice EA, Beatson MA et al. Temporal
shifts in the skin microbiome associat-
de vida, (comienzo precoz), desa- foque va a ser beneficiado a través ed with disease flares and treatment in
rrollarán rinitis alérgica o asma: la de la identificación y validación children with atopic dermatitis. Genome
llamada marcha atópica. Cerca de de biomarcadores predictivos en Res 2012;22:850-859.
Dermatitis atópica 203

Incidence
Dermatitis
Atopic atópica
dermatitis
TIncidencia
Alergia
Food alimentaria
allergy
Asma
Asthma
Rinitis
Rhinitis
0 5 10 15
Time(años)
Tiempo (years)
Fig. 1 La dermatitis atópica se considera la primera manifestación de la marcha atópica. Sujetos con alto riesgo de tener rinitis
alérgica y asma pueden ser identificados precozmente para realizar medidas preventivas específicas y tratamientos modificadores
de la enfermedad. (Reproducido del Br Med J, Barnetson RS, Rodgers M. Childhood atopic eczema,324,1376-9,Copyright 2002 with
permission from BMJ Publishing Group Ltd.)
MEDIO AMBIENTE
ENVIRONMENT prurito / lesión damage
Pruritus/Tissue tisular
medio ambiente alérgenos Microbiome

microbioma
Environment Allergenes
Autoallergic
DA autoalérgica
regulation
AD(P3)
EPIGENÉTICA
(P3)
BEING
Sensibilización IgE
IgE-sensitization
‘auto-proteínas’
„self-proteins“
HUMANO
Subject
sujeto
„IgE-neg.“
DA infantil IgE-
sensibilización „IgE-pos.“
DA ‘IgE positiva’
+/-
Epigenetic
UMAN
sensitization
IgE (P2)
infantile AD(P1)
‘IgE-Negativa’ (P1) AD (P2)
REGULACIÓN
HSER
Allergic
Rinitis
Rhinitis
alérgica, asma
Genes ‘de epidermis’
„Epidermal“ genes Genes ‘inmunológicas’
„Immunologic“ genes
(FLG, LEKTI,….)
(FLG, LEKTI, …) (IL-13,FCERIA,
(IL-13, FcεRIA, TLR2, …)
TLR2,…)
Asthma
GENETICS
GENÉTICA
Figure 2
Fig. 2 La dermatitis atópica es la enfermedad inflamatoria crónica de la piel más característica, en la cual se involucran interacciones
de gen-a-gen, y entre los genes y el medio ambiente. Más recientemente se ha subrayado el rol de la regulación epigenética y del
microbioma con la finalidad de nuevos tratamientos preventivos. Esta figura muestra el arquetipo de la historia natural de la dermatitis
atópica de comienzo precoz seguida de la clásica marcha atópica hacia la rinitis alérgica y el asma. (Adaptado de Bieber T. Atopic
dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483-1494)
204 Dermatitis atópica

Tipo de curso Fase infantil Fase pediátri- Fase juvenil Fase adoles- Fase adulta Número de
% de pacientes
de DA 0-2a ca 2-6a 6-14a cente14-20a 20+ años pacientes
Subgrupo I: inicio de la DA entre nacimiento y 2º año de vida
Subgrupo II: inicio de la DA 2º y 6º año de vida

Subgrupo III: inicio de la DA entre nacimiento y 6º a 14º año de vida
Subgrupo IV: inicio de la DA entre 14º y 20º año de vida
Subgrupo V: inicio de la DA después del 20º año de vida
Fig.3 : Heterogeneidad de la historia natural de la DA. Las estrategias de prevención y tratamiento deben ser adaptadas a las
situaciones individuales. No se cuenta aún con biomarcadores predictivos confiables para realizar clasificaciones en tratamientos
individualizados en paciente con DA. (Reproducido con autorización de Gamhausen D, Hagemann T, Bieber T, et al. Characterization of
different courses of atopic dermatitis in adolescent and adult patients. Allergy 2013;68:498-506, with permission from Willey Blackwell.)
Dermatitis atópica 205

10 Urticaria
Carsten Bindslev-Jensen
Odense University Hospital
Odense, Denmark
La urticaria consiste en un grupo

-frecuente y heterogéneo- de al- m e n sa j es cl ave
teraciones, con una gran variedad
• La urticaria es una enfermedad frecuente con una afectación
de distintas causas desencade-

marcada en la calidad de la vida
nantes. Se caracteriza por la apa-
• La urticaria se clasifica en aguda y crónica, espontánea o inducible,
rición de habones evanescentes de
según los factores que la desencadenen.
1-24 horas de duración y/o lesiones • La célula clave involucrada es el mastocito, que puede ser activado
de angioedema de hasta 72 horas. por una gran variedad de estímulos, y el mediador principal es la
La célula clave involucrada es el histamina.
mastocito, que puede activarse por • La urticaria puede ser tratada eficazmente sin efectos colaterales
diferentes estímulos. La activación significativos en la mayoría de los pacientes, niños o adultos
de los mastocitos situados en la der- • Los antihistamínicos no sedantes son el pilar del tratamiento, incluso
mis superficial da lugar a la urticaria, en dosis de hasta cuatro veces la recomendada.
mientras que en el angioedema es-
tán implicados los mastocitos de la
dermis profunda. A menudo ambas natural de la enfermedad, pero la mune con la prueba de suero autólo-
manifestaciones están presentes en duración rara vez es mayor de 5 a 10 go o mediante las pruebas in vitro,
el mismo paciente. La histamina es años. La calidad de vida del paciente junto con la investigación de in-
el mediador clave en la urticaria y en se suele ver gravemente afectada. fecciones crónicas. Urticaria puede,
la mayoría de los casos de angioede- sin embargo, también ser un sínto-
ma, en tanto que la bradiquinina es Las directrices internacionales divi-
ma de patologías más graves que no
el mediador responsable en algunos den la urticaria entre aguda y cróni-
se debe pasar por alto. La gravedad
otros tipos de angioedema, como el ca (con un límite arbitrario fijado en
de la enfermedad se evalúa según el
angioedema hereditario y el induci- 6 semanas de duración), y entre for-
sistema de puntuación presentado
do por inhibidores de la enzima con- mas espontáneas (sin una causa su-
en la tabla 2. Dado que la intensidad
vertidora de angiotensina (IECA). byacente conocida, excepto la pre-
suele fluctuar a lo largo del día, se
sencia de autoanticuerpos dirigidos
Se estima que hasta 25% de los recomienda una puntuación de 24
contra el receptor de IgE), y formas
adultos experimentarán al menos horas (Tabla 2). En las formas indu-
inducibles (Tablas 1 y 3).
un episodio de urticaria aguda en al- cibles, el diagnóstico se debe
gún momento de sus vidas, mientras El diagnóstico es fácil en casos típi- realizar provocando la aparición de
que sólo 3% desarrollarán urticaria cos, pero una historia médica cuida- las lesiones mediante el estímulo
crónica espontánea (prevalencia en dosa es fundamental, tanto para la correspondiente (frío, ejercicio, roce
un punto de tiempo estimada 0.6%). clasificación correcta, como para la de la piel, luz solar, etc), y el tra-
En los niños, la urticaria parece ser evitación de investigaciones exten- tamiento de elección es la evitación
menos común (3-5%), y la urticaria sas en búsqueda de una enfermedad del estímulo causal, aunque esto no
crónica mucho menos frecuente. Se subyacente. Normalmente es sufi- siempre es posible. El tratamiento
conoce muy poco sobre la historia ciente un test para urticaria autoin- farmacológico puede limitarse en
206 Urticaria
TABLA 1
Clasificación de la urticaria
Tipo Subtipo Definición Comentarios

Habones espontáneos durante <6
Urticaria espontánea aguda
semanas
Habones espontáneos durante >6 Puede asociarse con
Urticaria Urticaria crónica espontánea
semanass enfermedades concomitantes,
espontánea
Cada habón desaparece en <24 horas. Los tal como infecciones crónicas o
habones de mayor duración son signo de patología tiroidea, pero sólo rara
urticaria vasculítica. vez se ha establecido causalidad
Inducible Aguda, pero puede ser recurrente, Wheals induced by a defined, external or
Ver Tabla 3
urticaria hasta diarios internal stimulus
TABLA 2
Puntuación de gravedad
Puntos Habones Picor

0 Ninguno Ninguno

Leve
1 Leve (presente pero no molesto o problemático)
(<20 habones en 24 horas)
Moderado Moderado (molesto pero no interfiere con las actividades
2
(20-50 habones en 24 horas) normales diarias o el sueño)
Grave Intenso (prurito intenso, lo bastante problemático para
3
(>50 habones en 24 horas) interferir con las actividades diarias o el sueño)
Suma de puntuación 0-6; Reproducido con permiso de Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/
WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria, Allergy 2009;64:1417-26, con permiso de Wiley Blackwell.
Antihistamínico 2ª generación, no sedante (AHns)
Síntomas persis-
tentes > 2 semanas
AHns - Dósis hasta 4 veces Fig. 1 Algoritmo de tratamiento para

la urticaria crónica (Reproducido con
permiso de Zuberbier T, Asero R, Bindslev-
Síntomas persis- Jensen C, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/
tentes > 1-4 semanas WAO guideline: definition, classification
and diagnosis of urticaria, Allergy
2009;64:1427-43, con permiso de Wiley
Añadir montelukast y/o cambiar AHns Blackwell.)
Exacerbación: corticoesteroide sistémic (por 3-7 días)
Añadir Ciclosporin A, antihist-H2, Dapsona, Omalizumab
Exacerbación: corticoesteroide sistémico (por 3-7 días)
Urticaria 207
TABLE 3
Urticaria Inducible
Estímulo Comentarios
Contacto con frío Típicamente los habones se desencadenan de forma inmedia-
ta, excepto en la urticaria retardada por presión, en la que los
Contacto con calor síntomas aparecen horas después del estímulo
Urticaria física Vibración
Luz UV
Presión
Alimentos (cacahuate, nueces, leche, Los habones aparecen a menudo en combinación con otros
huevo) síntomas y signos alérgicos, como asma, rinitis, síntomas
Medicamentos (penicilina, aspirina) gastro-intestinales o anafilaxia.
Veneno insectos (avispas, abejas)
Urticaria alérgica Contacto cutáneo con alérgeno Incluir pruebas cutáneas con el alérgeno.
También desencadenado por sustancias urticariogénicas
Alimentos y ejercicio físico Anafilaxia dependiente de alimento, inducida por ejercicio:

ocurre solo por combinación de ingesta de alimentos (ej.:

trigo) y ejercicio físico
Infección aguda (más frecuentemente Común en niños con infección aguda, mucho menos frecuente
Infección viriasis) en adultos
Agua Urticaria acuagénica

Otros tipos Aumento de temperatura corporal Urticaria colinérgica (ronchas puntiformes)
Ejercicio físico Urticaria (o anafilaxia) inducida por ejercicio
la mayoría de los casos a antihis- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS EDF/WAO guideline: management of

tamínicos no sedantes, en dosis de 1. Church MK, Weller K, Stock P, Maurer
urticaria. Allergy 2009:64:1427–1443.
hasta cuatro veces la dosis licen- M. Chronic spontaneous urticaria in 4. Krause K, Grattan CE, Bindslev-Jensen
ciada (Figura 1). El tratamiento debe children: Itching for insight. Pediatr Al- C, Gattorno M, Kallinich T, de Koning
ser diario en los casos más graves, lergy Immunol 2011:22:1–8.
HD et al. How not to miss autoinflam-
y sólo cuando sea necesario en las 2. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen
matory diseases masquerading as urti-
formas más leves. El omalizumab, C, Walter Canonica G, Church MK,
Giménez-Arnau AM et al. EAACI/GA- caria. Allergy 2012;67:1465-1474.
un fármaco originalmente registra-
2LEN/EDF/WAO guideline: definition, 5. Maurer M, Rosen K, Hsieh HJ, Saini
do para el tratamiento del asma, ha classification and diagnosis of urticaria.
sido aprobado recientemente tam- S, Grattan C, Gimenaez-Arnau A et
Allergy 2009:64:1417–1426.
bién para la urticaria, para la que ha al. Omalizumab for the treatment of
3. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C,
demostrado una eficacia muy pro- Walter Canonica G, Church MK, Gimén- chronic idiopathic or spontaneous urti-
metedora en casos recalcitrantes. ez-Arnau AM et al. EAACI/GA2LEN/ caria. N Engl J Med 2013;368:924-935.
208 Urticaria
EAACI - GA2LEN - EDF -

11 WAO GUÍAS ACERCA DE
Urticaria
Torsten Zuberbier Marcus Maurer
Berlín, Alemania
Las Guías de Práctica Clínica de

EAACI/GA2LEN/EDF/WAO de ur- MENSJAES CLAVE
ticaria fueron inicialmente publica-
• Las revisiones y la actualización en 2013 de las Guías de Práctica Clínica

das en 2009. Posteriormente a una
EAACI/GA2LEN/EDF/WAO se basan en la metodología GRADE
conferencia de consenso celebrada
• El impacto en la calidad de vida se debe medir. La urticaria puede ser
en Berlín el año 2012, se realizó una
muy debilitante: la reducción de la productividad alcanza el 25-30% en
revisión sistemática de la literatura casos moderados a severos y hay un gran impacto en el sueño.
a través de la metodología "Clasifi- • El tratamiento de la urticaria se basa en un algoritmo escalonado,
cación de las Recomendaciones de la considerando como primera línea los antihistamínicos no sedantes
Valoración, Desarrollo y Evaluación • El objetivo del tratamiento es obtener la ausencia completa de los
(GRADE – siglas en inglés), gracias síntomas
a una iniciativa conjunta de la A- • Se hacen notar las áreas de investigación necesarias en la urticaria
cademia Europea de Alergia e In-
munología Clínica (EAACI) Sección
de Dermatología, la Red Global de
proveniente de Estudios Contro- pueden provocar urticaria crónica
Alergias y Asma Europea (GA2LEN),
lados y Randomizados o estudios espontánea, sólo en pacientes con
el Foro Europeo de Dermatología
observacionales. Por otra parte, las enfermedad de larga duración y/ o
(EDF), y la Organización Mundial de
recomendaciones débiles pueden grave; y, realizar pruebas diagnósti-
la Alergia (WAO). Las Guías de Prác-
basarse en evidencia de alta calidad cas extensas, sólo si están basadas
tica Clínica 2013 de la EAACI/
científica, si existen otros factores en la historia del paciente.
GA2LEN/EDF/WAO son el resultado
de importancia como por ejemplo, el
de la iniciativa previamente indi- Se recomienda intentar de lograr un
precio de alguna opción terapéutica.
cada. La fuerza de cada recomen- control completo de los síntomas
dación y la calidad de la evidencia Todos los aspectos de la enferme- en la urticaria, con la mayor segu-
de cada una de ellas fueron evalua- dad fueron críticamente evaluados ridad del manejo posible. El
das de forma independiente por dos empleando la Metodología GRADE: tratamiento con antihistamínicos
asesores para cada recomendación. definición, aspectos clínicos, estu- H1 no sedantes constituye la opción
dios de diagnóstico, evaluación de de primera línea (hay datos de se-
Ellos tomaron en consideración
la actividad de la enfermedad y el guridad disponibles para su uso por
como negativo / riesgo: los efectos
impacto, y manejo. Idealmente, la varios años en forma contínua). Su
secundarios (graduados por severi-
elaboración del diagnóstico en urti- uso constante es superior a su uso
dad) y los costos; así como también
caria crónica (UC) (Figura 1) revele por razón necesaria, porque los anti-
los beneficios: reducción de los sín-
una causa que se puede tratar, pero
tomas de urticaria y mejora en la ca- histamínicos bloquean el desarrollo
con frecuencia esto no es posible.
lidad de vida (QoL – siglas en inglés). de nuevas ronchas y de angioedema,
Especialmente las formas inducibles
pero no ayudan a disminuir el tiem-
El sistema GRADE permite ha- de UC son principalmente idiopáti-
po de resolución de las ya existentes.
cer recomendaciones fuertes aún cas. Se recomienda fuertemente in-
con baja calidad de evidencia, vestigar las causas subyacentes que Se recomienda no utilizar más los
EAACI - GA2LEN - EDF - WAO guías acerca de urticaria 209

Ronchas
Wheals Angioedema
Angioedema
FiebreRecurrent
recurrente sin explicación?
unexplained fever? Tratamiento con Inhibidor ECA?
1
1
ACE inhibitor treatment?
Dolor articular/òseo? malestar?
Joint/bone pain? Malaise?
Historia
History
+ – – +
Enfermedad Duración de HAE 2,5

2,5 o AAE Remisión después
Autoin ammatory Average wheal Remission
autoinflamatoria roncha >24 HAE or AAE2,5? de parar? 6 6
disease?2,3 dura on > 24h?4 2,5? a er stop?
+ – + – – + – +
Sgnos devasculi
vasculi- Sintomas son
Diagnos
Signs of s Are symptoms
Test Diagnósticos
tis eninbiopsia?7
biopsy?7 inducibles? 88
inducible?
+ – – +
c tests
Test de provo-
Provoca on
cación9
test9
– +
Interleucina-1
Acquired/ Urticaria
Chronic Urticaria
Chronic AEACE-Inh
inducida
AIDhereditary
adquirida / Ur carial
Vasculitiis HAE I -III
HAE I-III
spontaneous
crónica inducible
crónica induced
por inh de
Hereditaria10
10 vasculi s
Urticarial AAE
AAE
AID ur caria11
espontánea ur caria
inducible AE
ECA
Treatment
Tratamiento
Histamine
Histamina y otros and other
maediadores de
Interleukin-1
Interleucina - 1
Mastocitos
Bradykinin
Bradicinina
mast cell mediators
Fig. 1 Algoritmo diagnóstico de los pacientes que presentan ronchas, angioedema, o ambos. AAE: Angioedema Adquirido debido a la
deficiencia de C1-inhibidor; ACE-Inh: IECA; AE: angioedema; AH: antihistamínicos; AID: enfermedad auto-inflamatoria; HAE: angioede-
ma hereditario; IL-1: La interleucina-1.
1 Otros (nuevos) medicamentos también pueden inducir angioedema mediada por. bradiquinina
2 A los pacientes se les debe solicitar una detallada historia familiar y la edad de aparición de la enfermedad.
3 Pruebas para la elevación de marcadores de inflamación (proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular), prueba para para-
proteinemia en adultos, buscar por signos de infiltrados ricos en neutrófilos en biopsia de la piel; realizar el análisis de mutación del gen
de Síndromes Hereditarios de Fiebre Periódica (por ejemplo, síndrome periódico asociado a criopirina), si hay una fuerte sospecha.
4 A los pacientes se les deber preguntar "¿Cuánto tiempo duran sus ronchas? ".
5 Prueba de complemento C4, los niveles y función de C1-INH; en adición la prueba para anticuerpos contra C1q y C1-INH, si se sospe-
cha AAE; hacer análisis de la mutación del gen, si las pruebas son normales, pero la historia del paciente sugiere angioedema hereditario.
6 Esperar hasta 6 meses para la remisión; pruebas adicionales para el diagnóstico de la deficiencia de inhibidor-C1 sólo deberán ser
realizados en caso que la historia familiar sugiera angioedema hereditario.
7 ¿La biopsia de piel revela daño de los pequeños vasos en la dermis papilar y reticular y / o depósitos fibrinoides en zonas perivasculares
e intersticiales sugestivas de urticaria vasculítica?
8 A los pacientes se les deber preguntar: "¿Puede hacer que las ronchas aparezcan?".
9 En pacientes con una historia sugestiva de urticaria inducible deben realizarse pruebas de provocación estandarizadas de acuerdo con
recomendaciones del consenso internacional.
10 Síndromes autoinflamatorios adquiridos ( AIDs ) incluyendo síndrome Schnitzler's así como la artritis idiopática juvenil de comienzo
sistémico (AIJ) y Enfermedad de Still (AOSD); AIDs heredables incluyendo síndromes periódicos asociados a Criopirina (CAPS), tales
como los síndromes familiares autoinflamatorios por frío (FCAS), Síndrome de Muckle-Wells (MWS) y la enfermedad inflamatoria
multisistémica de inicio neonatal (NOMID), más raramente el Síndrome de hiper-IgD (HIDS) Síndrome periódico asociado al receptor
del factor de necrosis tumoral (TRAPS). 11 En algunos casos poco frecuentes donde el angioedema recurrente no es ni mediado por
mediador de mastocitos ni mediado por bradiquinina, y los mecanismos patológicos subyacentes siguen sin conocerse. Estos casos raros
se conocen como "angioedema idiopático" por algunos autores. (Reproducido con permiso de Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. El
/ GA²LEN / EDF / Directriz WAO EAACI para la definición, clasificación, diagnóstico y tratamiento de la urticaria, la revisión de 2013 y
actualización. 30 de abril de 2014 doi: 10.1111 / all.12313. con permiso de Willey Blackwell)
210 EAACI - GA2LEN - EDF - WAO guías acerca de urticaria

TABLA 1
Areas de Futura Investigación en Urticaria
• Epidemiología mundial, en adultos y niños
• Las consecuencias socioeconómicas
• Identificación de factores de activación de mastocitos / basófilos
• Identificación de nuevos marcadores histológicos
• Identificación de biomarcadores séricos de actividad de urticaria / activación de los mastocitos
• Determinación de diferencias mínimas pero importantes en instrumentos que evalúan la actividad de la enfermedad
o impactanuna respuesta relevante (por ejemplo, UAS, CU-Q2oL)
• Clarificación de la función de los factores de coagulación / coagulación en UCE
• Desarrollo de pruebas in vitro disponibles comercialmente para la detección de autoanticuerpos en suero de anti-IgE o anti-FcξRI
• Clarificación de las enfermedades asociadas, psiquiátricas / psicosomáticas y su impacto

• Mecanismos patológicos en urticaria / angioedema resistentes a antihistamínicos
• Pruebas controladas a doble ciego comparando diferentes anti-H1 modernos de segunda generación en dosis más
altas en UCE y diferentes subtipos de urticaria

• Uso regular vs a demanda de antihistamínicos anti-H1 en cuanto a la duración de la urticaria / gravedad de la urticaria
• Estudios multicéntricos sobre el posible efecto de los anticoagulantes orales (y derivados de heparina) en UCE
• Ensayos multicéntricos controlados sobre el posible efecto de añadir anti-H2, montelukast, sulfonas, metotrexato,
azatioprina
(Reproducido con permiso de Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. El / GA²LEN / EDF / Directriz WAO EAACI para la definición, clasificación,
diagnóstico y tratamiento de la urticaria, la revisión de 2013 y actualización. 30 de abril de 2014 doi: 10.1111 / all.12313. con permiso de Willey
Blackwell)
antiguos antihistamínicos de pri- como terapia adicional al manejo de pecíficamente para UCE, ha sido vali-
mera generación, por los eventos ad- cuádruple dosis de los antihistamíni- dado, tomándose en consideración los
versos significativos que provocan. cos. De estas opciones, Omalizumab, aspectos físicos, emocionales, socia-
Por ejemplo, pueden interferir con la es el único autorizado para Urticaria les y prácticos, característicos de esta
fase del sueño del movimiento rápido Crónica Espontánea, mientras que condición. Otro cuestionario (AE-QoL)
de los ojos (REM) y tener impacto en para Ciclosporina A, para la cual la ca- cubre a pacientes con angioedema.
aprendizaje y el rendimiento. Se ha de- lidad de evidencia es también buena, Existe una fuerte recomendación para
mostrado en un estudio comparativo igual que para Montelukast, no hay el uso de ambos cuestionarios.
reciente (cara-cara) que no hay benefi- autorización oficial de uso. Este es tam-
El panel y los participantes identifica-
cios con antihistamínicos sedantes con bién el caso de otras numerosas terapi-
ron varias áreas en las que se requiere
respecto a la eficacia, ni en mejoras en as que no han demostrado ser eficaces.
investigación adicional en urticaria.
la calidad del sueño. Los objetivos relacionados con el pa- (Tabla 1)
La segunda línea de tratamiento en ciente son importantes a observar en
ReferencIAs BIBLIOGRÁFICAS
UC es incrementar la dosis de los an- el manejo o tratamiento de la urticaria.
tihistamínicos no sedantes de se- La información disponible indica que 1. Magerl M, Borzova E, Gimenez-Arnau A,
la urticaria tiene un efecto perjudicial Grattan CE, Lawlor F, Mathelier-Fusade
gunda generación. Lo cual ha sido de- P et al. The definition and diagnostic
mostrado en estudios utilizando hasta tanto en el funcionamiento objetivo
testing of physical and cholinergic urti-
cuatro veces la dosis recomendada de como en el bienestar subjetivo. En un carias--EAACI/GA2LEN/EDF/UNEV con-
bilastina, cetirizina, desloratadina, fe- estudio, las puntuaciones de pacientes sensus panel recommendations. Allergy
xofenadina, levocetirizina y rupatadi- con urticaria crónica espontánea 2009;64:1715-1721.
na. También hay el caso de numerosas (UCE) fueron similares a las reportados 2. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bind-
otras terapias que no han probado ser en pacientes con enfermedad de arte- slev-Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW et
rias coronarias. El grado y la naturaleza al. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO Guide-
eficaces. line for the definition, classification, diag-
de discapacidad muestra una gran
nosis and management of Urticaria. The
La tercera línea de tratamiento variación en los diferentes subtipos 2013 revision and update. Allergy 2014
recomendada es el uso de Omalizu- de urticaria. El cuestionario de calidad Apr 30. doi: 10.1111/all.12313. [Epub
mab, Ciclosporina A o Montelukast de vida (CU-Q2oL), desarrollado es- ahead of print]
EAACI - GA2LEN - EDF - WAO guías acerca de urticaria 211

12 Angioedema
Massimo Triggiani
University of Salerno
Salerno, Italia
El angioedema es definido como

edema localizado y autolimitado de
MENSAJES CLAVE
tejidos subcutáneos y submucosos,
debido a un incremento transito- • El angioedema puede ser hereditario o adquirido y es

rio en la permeabilidad vascular caracterizado por ser recurrente, episodios agudos de edema
causado por la liberación de me- cutáneo o de mucosas, con más frecuencia en cara y cuello
diadores vasoactivos (figura1). Con • El angioedema es una de las manifestaciones clínicas más
frecuencia ocurre simultáneamente frecuente de alergia y con frecuencia se asocia con medicamentos,
con urticaria (el llamado síndrome alimentos o hipersensibilidad a veneno de Himenópteros
urticaria-angioedema) con la apa- • Los mediadores vasoactivos incluyendo histamina, bradiquinina,
rición concomitante de ronchas y leucotrienos, prostaglandinas y factor activador de plaquetas,
angioedema. La urticaria y el an- están involucrados en la patogénesis del angioedema
gioedema comparten los mismos • La mayoría de los ataques de angioedema están limitados a la
eventos fisiopatológicos incluyendo piel, pero en algunos casos pueden ocurrir síntomas abdominales
una vasodilatación aguda de pe- severos o angioedema laríngeo que amaneza la vida
queños vasos y un incremento en la • Diferentes formas de angioedema responden a terapias
permeabilidad vascular ocasio- específicas, por lo tanto, es obligatorio precisar el diagnóstico del
nando la extravasación de plasma y tipo de angioedema para implementar una efectiva prevención y
macromoléculas en la dermis super-
tratamiento.
ficial (urticaria) o en la dermis pro-
funda y en los tejidos subcutáneos
(angioedema)
El Angioedema se está convirtiendo La deficiencia de C1INH conduce
en una emergencia clínica muy fre- a la generación incontrolada de
cuente y es la segunda causa de hos- bradiquinina, un mediador vasoac-
pitalización por enfermedad alérgi- tivo potente que es responsable de
ca después del asma. La clasificación los ataques de AEH. Infrecuentes
actual de angioedema identifica formas de AEH con C1INH nor-
ambas formas de la enfermedad, he- mal han sido asociadas con muta-
reditaria y adquirida. El angioedema ciones que activan el factor XII,
hereditario (AEH) es debido a una que desencadena la cascada de
deficiencia de C1 inhibidor (C1INH), bradiquinina. Formas adquiridas
una proteína plasmática que con- de angioedema incluyen aquellas
asociadas con reacciones alérgicas,
trola la activación del sistema de
principalmente inducidas por me-
Figura 1 Un angiodema típico de quininas, la vía del complemento y la
dicamentos, alimentos y picaduras
los labios en un niño con angiodema coagulación (figura 2)
de himenópteros. Estas formas de
hereditario.
angioedema alérgico se deben a
212 Angioedema
TRAUMA
Contact C1-INH
Sistema system
de contacto
FXII FXIIa
Complement system
Sistema de complemento
Precalicreina
Prekallikrein C1
HMK
C4
Kinin de
Sistema
system
quinina Kallikrein
Calicreína C1rs
Bradykinin
Brandiquinina Plasminógeno
Plasminogen
C2
BradykininB2-R
Brandiquinina B2-R

Plasmin
Plasmino Fibrinolytic system
ANGIOEDEMA Sistema fibrinolítico
Fig. 2 Mecanismos de angioedema debido a deficiencia de C1 inhibidor (C1-INH). Las flechas indican los pasos
bioquímicos controlados por C1-INH en la cascada del complemento, la vía de las quininas y el sistema fibrinolítico. La
generación del factor XII activado (Factor XIIa), inducido por el trauma local, resulta en la conversión de precalicreína en
la forma activa enzimática de calicreína. Esta enzima actúa sobre el kininógeno de alto peso molecular (KAPM) y genera
bradiquinina, un pequeño péptido que induce angioedema mediante la interacción con los receptores B2 específicos (R-
B2 de bradiquinina) expresados en las células endoteliales y las células del músculo liso de los pequeños vasos
mediadores vasoactivos tal como ma se desconoce y se define como trata con rapidez y de manera ade-
histamina, prostaglandinas, leuco- tener angioedema "idiopático". El cuada.
trienos y factor activador de plaque- angioedema idiopático puede ser
Aunque el angioedema alérgico y
tas (PAF) liberado por mastocitos histaminérgico o no histaminérgico
el angioedema debido a la deficien-
activados. en función de si los antihistamínicos
cia de C1INH tienen características
lo impiden.
Otras dos variantes del angioede- clínicas similares, su tratamiento
ma adquirido están mediadas por Independientemente de su causa es notablemente diferente. Los
bradiquinina e incluyen los debidos a y si es hereditario o adquirido, el episodios de angioedema alérgico
una deficiencia adquirida de C1INH, angioedema se caracteriza clínica- usualmente responden a antihista-
frecuentemente asociados con tu- mente por la inflamación recurrente mínicos, glucocorticoides y epine-
mores hematológicos y angioede- de la cara (sobre todo los párpados y frina( si es parte de una anafilaxia),
ma inducido por los inhibidores de los labios), cuello, extremidades su- mientras que las debidas a deficien-
la ECA. ECA es una enzima clave periores o inferiores y los genitales cia de C1INH requieren tra-
responsable de la inactivación de externos. El angioedema de muco- tamiento con inhibidor de C1
bradiquinina y es bloqueada por los sas se localiza más frecuentemente (terapia de reemplazo), ecallantide
inhibidores de la ECA, una clase de en la boca (lengua y úvula), el tracto (un inhibidor de la calicreína) o icati-
agentes antihipertensivos usada gastrointestinal, con dolor abdomi- bant, un antagonista del receptor B2
comúnmente; puede desencadenar nal severo semejando un síndrome de bradiquinina. La tabla 1 resume
ataques agudos de angioedema en de abdomen agudo, o el tracto res- las principales claves clínicas y las
individuos predispuestos genéti- piratorio superior. El angioedema pruebas diagnósticas para diferen-
camente. Sin embargo, en muchos laríngeo es la localización más grave ciar entre los dos principales tipos
pacientes, la causa del angioede- y puede llevar a la muerte si no se de angioedema. Un rápido recono-
Angioedema 213
TABLA 1
Principales características clínicas, pruebas diagnósticas y tratamientos de
angioedema alérgico y angioedema debido a deficiencia de C1 INH
Alérgico (ej:anafilaxia) Deficiencia de C1 in-

hibidor (ej:AEH)
Urticaria + -
Curso Rápido (min) Lento (horas)
Duración 12 - 24 horas 48 - 72 horas
Edema laríngeo +/- +
Broncoespasmo Frecuente Ausente
Dolor abdominal Raro Frecuente
Hipotensión + -
Pruebas diag- C1 Inhibidor (funcional)

Triptasa
nósticas C4
Epinefrina C1 inhibidor
Tratamiento Antihistamínicos Icatibant
Esteroides Ecallantide
cimiento del tipo de angioedema y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS al Working Group). Evidence-based

recommendations for the therapeutic
1. Zuraw BL, Christiansen SC. Pathophys- management of angioedema owing to
un diagnóstico preciso es necesario iology of hereditary angioedema. Am J hereditary C1-inhibitor deficiency: con-
Rhinol Allergy 2011;25:373-378. sensus report of an international work-
para iniciar un tratamiento adecua- 2. Lang DM, Aberer W, Bernstein JA, Chng ing group. Allergy 2012;67:147-157.
HH, Grumach AS, Hide M et al. Interna- 4. Cicardi M, Aberer W, Banerji A, Bas
tional consensus on hereditary and ac- M, Bernstein JA, Bork K et al. Classi-
do y para prevenir ataques de an-
quired angioedema. Ann Allergy Asthma fication, diagnosis and approach to
Immunol 2012;109:395-402. treatment of angioedema: consensus
gioedema laríngeo que pongan en 3. Cicardi M, Bork K, Caballero T, Craig report from the hereditary angioede-
T, Li HH, Longhurst H et al.; HAWK ma international working group. Allergy
peligro la vida. (Hereditary Angioedema Internation- 2014;69:602-616.
214 Angioedema
13 DERMATITIS ALÉRGICA DE
CONTACTO
Thomas Werfel
Hannover Medical School
Hannover, Germany
La dermatitis alérgica de contacto

(DAC) es una reacción en la piel, típi- MENSAJES CLAVE
ca de hipersensibilidad retardada • La dermatitis alérgica de contacto es mediada por células T, una

mediada por células T. La mayoría de reacción de hipersensibilidad retardada en la piel, con un infiltrado
los alérgenos en DAC son llamado en piel de células T helper CD3+ CD4+
haptenos, moléculas de bajo peso • Las características clínicas dependen del tipo de alérgeno
molecular que necesitan unirse a responsable, la dermatitis de contacto ocurre usualmente en el sitio
proteínas (transportadoras) en la de aplicación de un alérgeno, pero es posible que se pueda diseminar.
piel, antes que se vuelvan antigéni- • Una buena historia clínica y las pruebas de parche son los pilares del
cas. La DAC no está ligada a atopia, diagnóstico
sin embargo, los pacientes con der- • El manejo consiste en la eliminación o reducción del alérgeno de
matitis atópica desarrollan sensi- contacto y el uso de un esteroide tópico o inhibidor de la calcineurina
bilizaciones epicutáneas más fre- tópico
cuentemente que los individuos no • Hasta un 70% de los pacientes sensibilizados a alérgenos muy
atópicos, probablemente relaciona- comunes tendrán algún grado de dermatitis crónica.
do a un defecto de barrera en la piel.
Las principales células que infiltran
la piel son CD3+CD4+ T helper. El gura 1a y b). La dermatitis de con- considerar las exposiciones a posi-
papel de las células CD8+ que infil- tacto causada por un material aéreo bles alérgenos ocupacionales, en el
tran la piel no está claro aún, pero puede ser difícil de identificar, pero cuidado del hogar y en actividades
una subpoblación de estas células esto puede ocurrir (e.g. con plantas recreacionales. Una vez que haya
pueden funcionar como células su- o preservativos volátiles de colores una sospecha de DAC, las pruebas
presoras, lo que puede amortiguar la en paredes). Si un alérgeno de con- de parche están indicadas. La serie
reacción. La resolución espontánea tacto se ingiere o inhala puede ra- basal europea de la Sociedad Euro-
ocurre luego que el antígeno es re- ramente llevar a una dermatitis de pea de Dermatitis de Contacto, es
movido y los mediadores de las cé- contacto hematógena. una recomendación de un mínimo
lulas T desaparecen. Un número de de alérgenos con los cuales los pa-
A nivel mundial la alergia al sulfa-
células (ej. Tregs naïve o inducidos) y cientes europeos deben ser proba-
to de níquel es la principal causa
moléculas (ej. Il-10, Prostaglandina dos (http://www.escd.org/aims/
de DAC. Las mujeres se presentan
E) se encargan de contraregular las standard_series/). Estas pueden ser
más comúnmente con DAC que los
respuestas inflamatorias. adaptadas a la presencia regional de
hombres, y hay una incidencia incre-
Las características clínicas de la mentada con la edad avanzada. Una alérgenos de contacto y pueden ser
DAC dependen del tipo de alérgeno buena historia clínica y pruebas de monitorizadas para estimar la inci-
responsable. Usualmente, la derma- parche (Figura 2) son los pilares del dencia de sensibilizaciones de con-
titis ocurre en el sitio de aplicación diagnóstico de la dermatitis alérgi- tacto a alérgenos individuales. De
del alérgeno, pero es posible la ca de contacto. Al tomar la historia acuerdo a la historia, si se sospecha
diseminación de la dermatitis (Fi- clínica del paciente, es importante DAC se podría aplicar un panel más
Dermatitis alérgica de contacto 215

extenso de alérgenos.
El manejo de todos los tipos de
sospecha de DAC consiste en
la eliminación o la reducción de
alérgenos de contacto y el uso de
esteroide tópicos o – particular-
mente en áreas sensibles (cara, si-
tios intertriginosos)- un inhibidor de
la calcineurina tópico para retornar
la piel a su estado normal. Evitar el
alérgeno puede ser simple o virtual-
mente imposible en otras veces.
Desafortunadamente, hasta el 70%
de los pacientes sensibilizados a
alérgenos muy comunes de amplia
distriubción tendrán aún algún gra-
do de dermatitis después de algunos
años.
Los médicos que realizan las prue-
bas de parche deben ser capaces de

comunicar a los pacientes los mate-
riales que contienen los alérgenos
ofensores. La identificación del
alérgeno de contacto causativo, el
cual puede ser evitado desde en-
tonces, puede ayudar a mantener al
paciente en su lugar de trabajo. Se
recomienda que el paciente tenga
un “pasaporte de alergia” con la in-
formación sobre los alérgenos iden-
tificados.
Fig. 1 a - Alergia inducida por níquel contenido en el botón de un pantalón;
b- dermatitis de contacto hiperqueratósica crónica al cromo. La dermatitis
irritante de contacto es un diagnóstico diferencial importante
1. Mortz CG, Andersen KE. New as-
pects in allergic contact dermati-
tis. Curr Opin Allergy Clin Immunol
2008;8:428-432.
2. Schnuch A, Geier J, Lessmann H,
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I. The multiple factors affecting
the association between atopic
dermatitis and contact sensitiza-
tion. Allergy 2014;69:28-36.
Fig. 2 Prueba de parche y una reacción de prueba de parche positiva
216 Dermatitis alérgica de contacto

14 ALERGIA AL LATEX
Clive E. Grattan
Norfolk and Norwich University Hospital
Norwich, UK
La alergia al látex, surgió como un

problema de salud pública en 1980,
MENSAJES CLAVE
con la generalización del uso de

guantes de látex en los cuidados • La alergia a proteínas del látex tiene formas muy diferentes de
sanitarios, para la protección de la presentación que van desde un eritema localizado, urticaria
transmisión de las enfermedades generalizada hasta anafilaxia.
víricas incluyendo las hepatitis y • Los individuos con riesgo de desarrollar alergia al látex son los
el virus de la inmunodeficiencia atópicos, los trabajadores del sector salud, trabajadores de la
humana, teniendo como fondo un industria del caucho y pacientes con espina bífida.
aumento de la prevalencia de las • La reacción alérgica depende del perfil de sensibilización de la
enfermedades atópicas. La clínica Ig E a las proteínas del látex.
de la alergia al látex tipo I mediada • La epidemia de la alergia al látex empezó en 1980 y fue controlada
por Ig E oscila desde un leve prurito con medidas para identificar y evitar productos conteniendo
y eritema en la piel o mucosa de con- látex y eliminando los guantes de látex con polvo de los locales
tacto, urticaria localizada (figura1) de trabajo.
hasta una anafilaxia. Este espectro
de diversas formas de presentación
se ha denominado el síndrome de
urticaria de contacto.
Los individuos de riesgo para una
reacción de hipersensibilidad in-
mediata al látex incluyen a los que
trabajan en el sector salud, los den-
tistas, los enfermos con espina bífi-
da que requieren cateterismo por
tiempo prolongado, aquellos atópi-
cos o con dermatitis en las manos
y los trabajadores de la industria
del caucho. El polvo de los guantes
parece aumentar substancialmente
el riesgo de sensibilización y estos
han sido prohibidos en la mayoría
de los centros sanitarios a favor de
guantes sin polvo y sin látex, inclui-
dos los de vinilo y nitrilo. Esto junto
con la adopción de estrictas medi-
das preventivas corporativas para Fig. 1 Urticaria de contacto debido a guantes de goma domésticos.
Alergia al látex 217

TABLA 1
Medidas para minimizar los riesgos para la alergia al látex en los quirófanos
• Identificación del individuo de riesgo con una evaluación pre-operatoria (his-

toria clínica, IgE específica y prueba cutánea
• Identificación clara de los pacientes de riesgo en quirófano (Identificación con

brazaletes y alertas en el expediente clínico)
• Cuidadosa valoración pre-operatoria realizada por el anestesista
• Ser el primero de la mañana de la lista de cirugías
• Abolición de los productos que contengan látex, incluyendo guantes, catéteres,

equipos de anestesia, catéteres subcutáneos, viales y jeringas con tapones de
caucho
• Medios de resucitación inmediatamente disponibles.
identificar y evitar la exposición al En los adultos alérgicos al látex, la REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

látex en los ambientes de riesgo proheveina (Hev b 6.01), heveína
1. von Krogh G, Maibach HI. The contact
(tabla1) y la reducción de la proteí- (Hev b 6 .02), factor de elongación
urticaria syndrome – an updated re-

na del látex en productos person- del caucho (Hev b1) y Hev b5 son
view. J Am Acad Dermatol 1981;5:328-
ales, ha reducido la “epidemia del importantes alérgenos. En niños con
342.
látex” a proporciones manejables en espina bífida o aquellos con historia
2. Schuler S, Ferrari G, Schmid-Gren-
la mayoría de los ambientes, aunque de múltiples operaciones, Hev b1 y
delmeier P, Harr T. Microarray-based
es probable que se mantenga como el factor homólogo de elongación
component-resolved diagnosis of latex
un potencial problema, durante mu- del caucho (Hev b3) son impor-
allergy: isolated IgE-mediated sensiti-
chos años porque la sensibilización tantes. Hev b8, a su vez, es una pro-
zation to latex profilin Hev b8 may act
es para toda la vida. filina con alta reactividad cruzada a
as confounder. Clin Translational Allergy
muchas especies de árboles (inclu-
El desarrollo de dermatitis de con- 2013;3:11.
ido el Abedul plateado), gramíneas,
tacto a los productos químicos usa- vegetales y algunas frutas (el sín- 3. Larese Filon F, Bochdanovits L, Capuzzo
dos en la manufacturación del cau- drome latex-fruta). La IgE anti Hev C, Cerchi R, Rui F. Ten years incidence
cho el riesgo de dermatitis irritativa b8 fue el monosensibilizante más of natural rubber latex sensitization
por el uso prolongado de guantes, común en 41 pacientes en una serie and symptoms in a prospective cohort
sigue siendo un problema en algu- de microensayo con IgE específica of health care workers using non-pow-
nas profesiones, incluyendo odon- para latex elevada, pero solo uno de dered latex gloves 2000-2009. Int Arch
tología, peluquería, mecánicos y la ellos presentó síntomas, ilustran- Occup Environ Health 2013 May 23.
industria de la manufacturación. [Epub ahead of print]
do que la alergia clínica al latex de-
pende del perfil de sensibilización a 4. Merget R, van Kampen V, Sucker K,
El látex natural se recoge del árbol
diferentes proteínas del caucho. Heinze E, Taeger D, Goldscheid N et al.
del caucho, Hevea braziliensis, que
The German experience 10 years after
es originario de la región Amazónica
the latex allergy epidemic: need for fur-
pero es cultivado principalmente en
Malasia y Tailandia. El látex forma el ther preventive measures in healthcare
citoplasma de unas células especiales employees with latex allergy. Int Arch
llamadas lacticíferos, cuya función es Occup Environ Health. 2010;83:895-
la reparación lugares dañados. Con- 903.
tiene agua, caucho (cis-1,4-poliiso- 5. Khan S, Holding S, Doré P, Sewell C.
propeno),resinas, azúcares, acerín y Pitfalls in the diagnosis of latex allergy-
esteroles de glucósidos. Allergol Int 2010;59:305-308.
218 Alergia al látex

15 ALERGIA POR PICADURA DE

INSECTOS
M. Beatrice Bilò
University Hospital Ospedali Riuniti di Ancona
Ancona, Italia
Las picaduras de himenópteros

son responsables de una significa- MENSAJES CLAVE
tiva morbilidad y un deterioro de
• Las picaduras de himenópteros pueden causar reacciones sistémicas

la calidad de vida relacionada con
de gravedad variable, hasta la anafilaxia fatal.
la salud (en ingles, HRQL), debi-
• Se han identificado una serie de factores nuevos que influyen en
do a las reacciones alérgicas que
la gravedad de las reacciones a picaduras de himenópteros en
estas causan, desde reacciones lo-
pacientes no tratados.
cales grandes (en inglés LLRs) has-
• El diagnóstico molecular a través de componentes puede aumentar
ta reacciones sistémicas graves (en
notablemente la precisión del diagnóstico, permitiendo a los
inglés SR), las cuales pueden culmi- médicos optimizar la selección de pacientes para inmunoterapia
nar en una terrible anafilaxia. Las • La inmunoterapia subcutánea con venenos es el único tratamiento
himenópteros responsables pert- efectivo en pacientes con alergia al veneno de himenópteros y a su
enecen al suborden de los Aculeate, vez mejora la calidad de vida relacionada con la salud.
que está formado por las superfam- • Se debe concientizar más a la población y al personal de salud sobre
ilias Apoidea (Apis mellifera y espe- esta enfermedad y la disponibilidad de la inmunoterapia con veneno
cies Bombus) y Vespoidea (subfam- de himenóptero.
ilias Vespinae y Polistinae) (Imagen
1). En los Estados Unidos, la pica-
dura por himenópteros incluye a la no, de una reacción y en la severidad tran restringidas a laboratorios con
hormiga roja (Solenopsis invicta), y (Tabla 1). técnicos expertos en el campo.
en Australia, a la hormiga saltadora
(Myrmecia pilosula). Estudios epi- Las pruebas cutáneas (usualmente Se les recomienda a los pacientes
demiológicos a nivel mundial repor- intradérmicas) siguen teniendo un con historial de reacciones sistémi-
tan una prevalencia de Reacciones rol importante en el diagnóstico de cas, llevar consigo un “kit” de emer-
sistémicas entre un 0.3% y un 8.9%, alergia a veneno de himenóptero. gencia, que contenga epinefrina
y de anafilaxis en un 0.3 - 42.8% de El diagnóstico molecular con com- auto-inyectable y remitirse a un es-
casos. En niños, la prevalencia de ponentes puede mejorar notable- pecialista en alergia e inmunología,
Reacciones sistémicas es más baja. mente la precisión del diagnóstico, para su respectiva evaluación y con-
permitiendo a los médicos optimizar sideración de inmunoterapia con
En la actualidad, no existen paráme- la selección de pacientes para la veneno (VIT en inglés).
tros que permitan a los clínicos inmunoterapia, especialmente en
predecir, quién tendrá una futura pacientes “doble-positivos”. Sin em- La VIT subcutánea es un tratamien-
reacción alérgica y si ésta será una bargo, algunos alérgenos relevantes to altamente efectivo, diseñado para
reacción local grade, o una anafila- de venenos no se encuentran dis- reducir el riesgo subsecuente de
xia generalizada. Diversos factores ponibles en el mercado en forma re- una Reacción sistémica, reduciendo
concomitantes, como el ambiente, combinante. Por el momento, prue- morbilidad y mejorando la HCQL.
la genética y factores individuales, bas adicionales (como la prueba de Existe un amplio consenso de que
podrían influir en la presentación o activación de basófilos) se encuen- la VIT está indicada para casos de
Alergia por picadura de insectos 219

nantes, así como las vías alternati-

vas para la administración de VIT, las
cuales en su mayoría aún no han sido
Vespula Apis utilizadas en humanos.
germánica mellifera
1. Ruëff F, Przybilla B, Biló MB, Müller U,
Scheipl F, Aberer W et al. Predictors of
severe systemic anaphylactic reactions
in patients with Hymenoptera venom
allergy: importance of baseline serum
Polistes Vespa tryptase-a study of the European Acad-
dominulus crabro emy of Allergology and Clinical Immu-
nology Interest Group on Insect Venom
Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol
2009:124;1047-1054.
Fig. 1 Fotos de Himenópteros 2. Bilò BM, Ruëff F, Mosbech H, Bonifazi F,

Oude Elberink JN; the EAACI Interest
TABLA 1 Group on Insect Venom Hypersensitiv-
ity. Diagnosis of hymenoptera venom

Factores que influyen en la severidad de la reacción a picadura de Himenópteros
allergy. Allergy 2005;60:1339–1349.
• Historia de reacciones graves previas por picaduras (con síntomas respira- 3. Boyle RJ, Elremeli M, Hockenhull J,
torios o cardiovasculares) Cherry MG, Bulsara MK, Daniels M,
• Tipo de insecto (abeja, avispón europea) Oude Elberink JN. Venom immunother-
apy for preventing allergic reactions to
• Mayor edad insect stings. Cochrane Database Syst Rev
• Enfermedades pre-existentes (cardiovasculares y respiratorias) 2012 Oct 17;10: CD008838.
4. Bonifazi F, Jutel M, Bilo BM, Birnbaum
• Enfermedades de los mastocitos, concentración basal de triptasa sérica elevada
J, Muller U. EAACI Interest Group on
• Tratamiento con beta-bloqueadores , IECA Insect Venom Hypersensitivity: Pre-
vention and treatment of hymenoptera
venom allergy: guidelines for clinical
practice. Allergy 2005;60:1459-1470.
TABLA 2
5. Golden DB, Moffitt J, Nickolas RA, Free-
Factores de riesgo para efectos adversos durante Inmunoterapia con veneno (VIT)
man T, Graft DF, Reisman, RE et al. Joint
• Veneno de abeja Task Force on Practice Parameters;
American Academy of Allergy, Asthma
• Fase de incremento de dosis de la IT
& Immunology (AAAAI); American Col-
• Esquema acelerado de incremento lege of Allergy, Asthma & Immunology
• Mastocitosis, concentración basal de triptasa sérica elevada (fase de incre- (ACAAI); Joint Council of Allergy, Asth-
mento) ma and Immunology. Stinging insect
hypersensitivity: a practice parameter
• Enfermedades cardiovasculares
update 2011. J Allergy Clin Immunol
• Tratamiento con beta-bloqueadores*, IECA* 2011;127;852-854.
*No confirmado por todos los estudios 6. Ruëff F, Przybilla B, Biló MB, Müller
U, Scheipl F, Aberer W et al. European
reacción sistémica grave, sin embar- rición de efectos secundarios por Academy of Allergy and Clinical Immu-
go hay controversias, sobre su indi- VIT, teniendo un mejor conocimien- nology Interest Group. Predictors of
cación en adultos y especialmente to de los factores de riesgo.(Tabla 2) side effects during the buildup phase of
en niños con reacciones cutáneas venom immunotherapy for Hymenop-
sistémicas, ya que el pronóstico en Se están estudiando estrategias tera venom allergy: the importance of
pacientes con afección de piel es nuevas para VIT, basadas princi- baseline serum tryptase. J Allergy Clin
bueno. Se pueden reducir la apa- palmente en tecnologías recombi- Immunol 2010;126:105-111.
220 Alergia por picadura de insectos

16 ALERGIA OCUPACIONAL
Santiago Quirce
Hospital La Paz Institute for Health Research (IdiPAZ)
Madrid, España
La alergia ocupacional se refiere a

aquellos desórdenes o condiciones
que son causados por la exposición
MENSAJES CLAVE

a substancias en el medio ambiente • La alergia ocupacional es el resultado de una interacción entre
de trabajo y aquellos en los que los múltiples influencias genéticas , ambientales y conductuales
factores alérgicos son determi- • Diagnóstico de alergia ocupacional es una tarea compleja , el objetivo
nantes en su patogénesis. Las en- principal es demostrar una relación causal entre la exposición a un
fermedades alérgicas que podrían agente específico encontrado en el trabajo y las respuestas y los
ser contraídas como consecuencia síntomas alérgicos
de la exposición a agentes sensibili- • Un diagnóstico fiable es de suma importancia para el manejo de
zantes en el lugar de trabajo son ri- pacientes con alergia ocupacional , ya que el tratamiento se basa
nitis, conjuntivitis, asma, bronquitis esencialmente en evitar la fuente de alérgenos
eosinofílica, neumonitis por hiper- • La historia clínica es un elemento clave de la investigación de las
sensibilidad, dermatitis alérgica de enfermedades alérgicas ocupacionales. Pruebas inmunológicas
contacto, urticaria inmunológica de deben realizarse para identificar la sensibilización a alérgenos
contacto y anafilaxia ocupacional. específicos ocupacionales.
Cuando estos desórdenes no son • El control ambiental es crucial para la prevención, y se debe hacer
causados por exposiciones ocupa- todo lo posible para mantener el lugar de trabajo sin un riesgo de
cionales, pero se agravan en el lugar exposición
de trabajo se usa el término exacer-
bado por trabajo
Los agentes en el lugar de trabajo trabajo y no a estímulos presentes madamente 372 causas diferentes
son mezclas complejas de compo- fuera del lugar de trabajo. de AO alérgica. Estos agentes son
nentes específicos y no específicos categorizados como componentes
(Figura 1). La sensibilización precede El asma ocupacional (AO) se refiere
de alto peso molecular (APM), que
al desarrollo de los síntomas alérgi- al asma de novo o la recurrencia de
son proteínas que actúan a través
cos, que podrían seguir el patrón de un asma previamente en reposo, de un mecanismo mediado por IgE
“una marcha alérgica ocupacional” inducido o por sensibilización a una y los compuestos de bajo peso mo-
(Figura 2). substancia específica (por ejemplo lecular (BPM), que son sensibiliza-
La rinitis ocupacional es una en- una proteína inhalada o un quími- dores químicos que, con pocas ex-
fermedad inflamatoria de la nariz, co presente en el trabajo) lo cual es cepciones, no están asociados con
caracterizada por síntomas nasales conocido como AO alérgica o induci- mecanismos IgE dependientes
intermitentes o persistentes, y/o da por un agente sensibilizante, o
por exposición a un irritante inhala- Dermatitis alérgica de contacto
limitación variable del flujo aéreo
ocupacional es una de las enferme-
nasal y/o hipersecreción debido a do en el trabajo, lo cual es conocido
dades profesionales más comunes.
causas y condiciones atribuibles a como AO inducida por irritante (Fi-
partículas del medioambiente del gura 3). Se han identificado aproxi- Hacer un diagnóstico preciso y en
Alergia ocupacional 221

tiempo es importante para mejorar

el resultado. Realizar una buena
historia clínica del trabajo y test de
parches son elementos esenciales
en el proceso diagnóstico.
N
IÓ
Moléculas
AC
El tratamiento adecuado de trastor-

IG
que provocan la enfermedad nos alérgicos ocupacionales sigue

ST
siendo la eliminación temprana de la

VE
IN
exposición al agente causal además

Antígenos/adyuvantes relevantes de proporcionar tratamiento de
alergia convencional.
Componentes específicos y no específicos 1. Moscato G, Vandenplas O, Gerth Van
Wijk R, Malo JL, Quirce S, Walusiak
J et al. Occupational rhinitis. Allergy
2008;63:969-980.
Agentes de alto peso molecular/compuestos químicos 2. Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach
J, Beckett W, Bernstein D et al. Diag-
nosis and management of work-relat-
ed asthma: American College of Chest
EXPOSICIÓN AMBIENTAL
Physicians Consensus Statement. Chest
Fig. 1 Fuente de exposición (polvos o sustancias químicas orgánicas complejas), 2008;134: 1S-41S.
contiene componentes específicos o no específicos, antígenos relevantes o haptenos 3. Baur X. A compendium of causative
y posibles adyuvantes (cofactores), así como las verdaderas moléculas provocando agents of occupational asthma. J Occup
enfermedades. Med Toxicol 2013;8:15.
4. Holness DL. Occupational skin allergies:
testing and treatment (the case of oc-
cupational allergic contact dermatitis).
Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14:410.
Dermatitis de contacto
Rinitis / conjuntivitis
ocupacional
Inicio de exposición
Asma ocupacional
Sensibilización alérgica:
• Mediada por IgE
• No mediada por IgE
Fig. 2 El modelo teórico de la historia naturla del asma ocupacional alérgica, considera
que los trabjadores expuestos primero desarrollan reactividad inmunológica y posterior
a esto, los síntomas realcionados con un órgano específico (piel, nasoconjunctival,
respiratorio.) las manifestaciones cutáneas pueden estar presentes o no. Esta secuencia
se puede llamar la "marcha alérgica ocupacional".
222 Alergia ocupacional

Asma ocupacional Rinitis ocupacional
Asma causado por Asma exacerbado Rinitis causado por Rinitis exsacerbado
trabajo por trabajo trabajo por trabajo
= = = =
Asma ocupacional Asma exsacerbado Rinitis ocupacional Rinitis exsacerbado
(AO) por trabajo (AET) (RO) por trabajo (RET)
AO Alérgica (con periodo de latencia):

• IgE mediada RO Alérgica (con periodo de latencia):
• No IgE mediada • IgE mediada
No alérgica AO (sin periodo de latencia): • No IgE mediada

Exposición única: RADS No alérgica RO (sin periodo de latencia):
Múltiples exposiciones: Exposición única: RUDS
Irritantes que inducen AO Múltiples exposiciones:
Irritantes que inducen AO
Fig. 3 Clasificación de asma relacionada con el trabajo y la rinitis relacionada con el trabajo (Reproducido con permis de with Moscato G,
Vandenplas O, Gerth Van Wijk R,et al. Occupational rhinitis. Allergy 2008;63:969-980, with permission from Willey Blackwell.)
Alérgerno
Células TH2, Células TH1

eosinófilos, macrófagos
mastocitos células CD8+
IgE MIP-1α TNF-α
IL-4/5/13 IL-2/8/12/IFNγ
Asma NH
Fig. 4 Alérgenos inhalados pueden dar lugar a asma o neumonitis por hipersensibilidad (NH). El asma se considera que es
una enfermedad Th2, mientras que la patogénesis de la NH es mucho más compleja, con la participación significativa de
hipersensbilidad retardada, las citoquinas Th1 y las células CD8+.
Alergia ocupacional 223

Sección E
OTRAS ENFERMEDADES DE HIPERSENSIBILIDAD
* Esofagitis eosinofílica * Aspergilosis broncopulmonar alérgica

* Síndrome de enterocolitis inducida por * Neumonitis por hipersensibilidad
proteínas de alimentos * Mastocitosis
* Reacciones a aditivos de alimentos y * Vasculitis por hipersensibilidad
medicamentos
* Reacciones adversas a vacunas para
enfermedades infecciosas
ESOFAGITIS
1 EOSINOFÍLICA
Alex Straumann
Hospital Universitario, Basel
Basel, Switzerland
HISTORIA
El esófago es un órgano tubular simple, M E N SA J ES CL AVE
encargado del transporte de los ali-
• La disfagia a sólidos es un signo de ‘foco rojo’ que indica el
mentos de la cavidad oral al estómago.
SECCIÓN E - Otras enfermedades de Hipersensibilidad
Originalmente no se le atribuyeron a requerimiento de una endoscopia gastroesofágica.

este órgano ni funciones de absorción • La esofagitis eosinofílica (EoE) es una entidad clínico-patológica
ni inmunológicas. A mediados de la dé- cuyo diagnóstico se basa en síntomas de disfunción esofágica e
cada del los 90, se publicaron dos series inflamación eosinofílica de la mucosa del esófago.
de casos de pacientes que presentaban • Los pacientes con EoE activa deben ser tratados con el fin de evitar
disfagia junto con una importante in- las impactaciones alimentarias y la remodelación del esófago.
filtración eosinofílica del esófago. La • Fármacos (corticoides tópicos), dietas y dilatación esofágica son
esofagitis eosinofílica (EoE) fue reco- las modalidades actuales de tratamiento disponibles para esta
nocida como una entidad propia en la enfermedad.
literatura médica
CARACTERÍSTICAS MOLECULARES
tran un espectro de síntomas mucho y estenosis y anillos, con un esófago
Y CLÍNICAS
más limitado, que va de disfagia para rígido y estrecho en la etapa fibrótica
La EoE representa un tipo de enfer- sólidos a impactación de alimentos. (Figura 2). Característica clave histo-
medad inflamatoria Th2, con IL-5, IL- patológica de la EoE es la importante
Hay un sesgo alérgico significativo
13 y eotaxina, como mediadores clave infiltración por eosinófilos, refrac-
y eosinófilos, células T y los basófilos en la población que padece EoE, ya taria al tratamiento con fármacos in-
como células clave involucradas. La que el 70% de los pacientes padece a hibidores de la bomba de protones.
remodelación del esófago es una car- la vez rinitis alérgica, asma, dermati-
tis atópica y/o una historia de atopia. TRATAMIENTO
acterística de la EoE, lo que conlleva a
la disfunción esofágica y a la impactac- Hay que destacar que en los niños Las modalidades de tratamiento en la
ión del bolo alimenticio. La ocurrencia con EoE existe principalmente una EoE incluye las tres "D": Drogas (fár-
en familiar, su proceso inflamatorio sensibilización a alérgenos alimentar- macos), principalmente corticoides
dependiente de genes, junto con una ios, mientras en los adultos principal- tópicos y agentes biológicos, Dietas
alteración genética en la expresión del mente se ha observado sensibilización y Dilatación esofágica. Debido a su
gen de la eotaxina 3, apoyan el origen a aeroalérgenos. eficacia convincente, los corticoes-
genético de esta enfermedad. teroides tópicos, con tasas de respues-
ta apro- ximada de 70%, son consider-
La EoE puede afectar a personas de CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPI- ados como fármacos de primera línea,
cualquier edad, aunque la forma de CAS E HISTOLÓGICAS mientras que los agentes biológicos
presentación clínica depende fuer-
o inmunosupresores sólo se utilizan
temente de la edad. Mientras que los La endoscopia revela algunos signos
para cuando la EoE es refractaria a
niños presentan un amplio espectro típicos, tales como edema con pérdida
corticoesteroides.
de síntomas, incluyendo dolor en el del patrón vascular, surcos longitu-
pecho, problemas de nutrición y retra- dinales y exudados blanquecinos en En la modalidad dietética, la dieta
so en el crecimiento, los adultos mues- la fase inflamatoria aguda (Figura 1), elemental, evitando la ingesta de pro-
226 Esofagitis eosinofílica

teínas, es la más poderosa para inducir

remisión, pero requiere generalmente
la utilización de una sonda nasogástri-
ca para la alimentación.
La dilatación esofágica es eficiente

para aliviar los síntomas, pero no tiene
ningún efecto sobre la inflamación
subyacente, y por tanto es general-
mente utilizada como modalidad
terapéutica de segunda línea en pa-
cientes refractarios al tratamiento
médico o dietético con estenosis eso-
Fig. 1 Imagen de una paciente con EoE activa, mostrando, una fágica.
combinación típica de varios signos inflamatorios: exudados
blanquecinos, surcos longitudinales y edema. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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esophagitis. J Clin Invest 2006;116:536-
547.
6. Straumann A, Spichtin HP, Grize L,
Bucher KA, Beglinger C, Simon HU..
Natural history of primary eosinophilic
Fig. 3 Mucosa esofágica con EoE activa que muestra una marcada esophagitis: a follow-up of 30 adult pa-
infiltración del epitelio por eosinófilos. (Tinción de HE, magnificación tients for up to 11.5 years. Gastroenter-
original 400x).
ology 2003;125:1660-1669.
Esofagitis eosinofílica 227

SÍNDROME DE ENTEROCOLITIS
2 INDUCIDA POR PROTEÍNAS DE
ALIMENTOS
Anna Nowak-Węgrzyn
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
Nueva York, EUA
El síndrome de enterocolitis in-

ducida por proteínas de alimentos M E N SA J ES CL AVE
(FPIES, por sus siglas en inglés) es • El síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos
(FPIES, por sus siglas en inglés) se clasifica como una alergia
una alergia alimentaria no mediada

por IgE que de manera típica inicia alimentaria no mediada por IgE
en la infancia. El FPIES se caracter- • El diagnostico de FPIES se retrasa con frecuencia debido a la
iza por vómitos repetitivos que se ausencia de alergias cutáneas, síntomas respiratorios y la falta de
presentan aproximadamente 2 ho- biomarcadores
ras después de la ingesta de alimen- • El reto oral a alimentos supervisado es necesario para el seguimiento
tos y a menudo progresa a letargia, de la resolución del FPIES
diarrea y signos y síntomas adicio- • El FPIES generalmente se cura a la edad de 3-5 años; sensibilización
nales sugerentes de una reacción por IgE puede desarrollarse en un subgrupo de sujetos y parece
sistémica distinta de la anafila- estar asociado con un curso más prolongado
xia mediada por IgE (por ejemplo,
carente de urticaria y de síntomas
respiratorios obstructivos). En ca- FPIES es causado por un solo ali- causar inflamación local que con-
sos graves (aproximadamente 15%) mento. Los alérgenos alimentarios duce a un aumento en la permea-
se puede desarrollar hipotermia, individuales comúnmente implica- bilidad intestinal y al intercambio de
metahemoglobinemia, acidemia, y/o dos en el FPIES son la leche de vaca líquidos. Las células T antígeno es-
hipotensión/shock. Los hallazgos de (LV), la soya y el arroz. Alimentos só- pecíficas y el desequilibrio entre el
laboratorio típicamente muestran lidos, en los cuales se incluyen pro- TGF-β e IFN-γ que afectan la perme-
leucocitosis con neutrofilia, y puede teínas de cereales tales como arroz abilidad de la barrera intestinal, pu-
incluir trombocitosis. La presenta- y avena, huevo, pescado, verduras y dieran jugar un rol. Los anticuerpos
ción en lactantes frecuentemente aves de corral han sido reportados IgE sistémicos, específicos a ali-
puede simular sepsis. Las manifesta- en niños, mientras que los mariscos mentos, se encuentran típicamente
ciones del FPIES varían dependi- y moluscos han sido reportados en ausentes en el FPIES.
endo de la exposición al alimento adultos.
El diagnóstico de FPIES se basa en el
responsable y pueden ser agudas La prevalencia del FPIES es descono- reconocimiento de una constelación
o crónicas (Tabla 1). La aparición cida. El único estudio, basado en una de síntomas y un reto oral de alimen-
de síntomas agudos después de un cohorte israelí, reporta FPIES por tos (ROA) (Tabla 1 y 2). En lactantes
período de eliminación del alimento LV en 0.34% de 13,019 lactantes, con síntomas clásicos, reacciones
es la característica que distingue al en comparación con 0.5% de alergia recurrentes, especialmente asocia-
FPIES de otros trastornos gastroin- a LV mediada por IgE diagnosticada dos con hipotensión, y que están
testinales por alergia alimentaria, en el primer año de vida.
libres de manifestaciones cuando
como la enteropatía, gastroenteritis
La fisiopatología del FPIES continúa se elimina de la dieta el alimento
eosinofílica, o enfermedad celíaca.
siendo mal definida. La ingestión sospechoso, el ROA no es necesario
En la mayoría de los niños (> 60%) el de alérgenos alimentarios puede para realizar un diagnóstico inicial.
228 Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos

TABLA 1
Características de FPIES agudo y crónico
FPIES crónica*
FPIES Agudo
(alimentos ingeridos de manera regular
(alimentos ingeridos de forma intermitente) por ejemplo, LV o fórmula de soya para lactantes)
Siempre: Vómitos: comienzo habitual en 2 horas [30 Vómitos intermitentes, diarrea, letargo, pérdi-
min-4horas], repetitivos (hasta 10-20 veces), pueden da de peso, retraso del crecimiento, aumento
ser graves y en proyectil; Casi siempre: palidez, letargo de peso <10g/día, diarrea con sangre, disten-
Característi- Otras características variables: deshidratación, diarrea sión abdominal, deshidratación
cas clínicas (aparición por lo general dentro de 12 h), diarrea con san-
gre, distensión abdominal, hipotensión, hipotermia
Los síntomas generalmente se resuelven dentro de 6-12 horas Los síntomas suelen desaparecer en varios días
Leucocitosis con desviación izquierda y eo-

Leucocitosis con desviación hacia la izquierda, tromboci-
sinofilia, anemia, hipoalbuminemia, proteínas
tosis, metahemoglobinemia, acidosis
totales bajas, acidosis, metahemoglobinemia
Carac- Heces: sangre oculta, neutrófilos polimorfonu-

terísticas de Heces: sangre, moco, láminas de leucocitos y eosinófilos,
cleares, eosinófilos, cristales de Charcot-Ley-
y mayor contenido en carbohidratos

laboratorio den y azúcares de reductores
Niveles de hidroaereos, estrechamiento no específi-
Gas intramural puede verse en las radiografías abdomi- co e "impresión de pulgar" del recto y sigmoide, y en-
nales grosamiento de los pliegues circulares en el duodeno
y yeyuno con exceso de líquido luminal
Endoscopia: mucosa friable con ulceración rectal y Endoscopia: mucosa friable con ulceración
sangrado rectal y sangrado
Alimentos des-
encadenantes
Cualquier alimento; más común LV, soya ** y arroz LV y soya
Cualquiera; la mayoría de los casos comienzan en menores de
Edad de
1 año, pero la FPIES por pescados y mariscos puede iniciar a Dentro de 1er año de vida
inicio cualquier edad
Con base en las manifestaciones clínicas típicas; el reto oral de ali-
Sospecha con base en las manifestaciones clínicas,
mentos (ROA) puede no ser necesario en los niños con reacciones
confirmado por un ROA bajo supervisión después de
repetidas, especialmente aquellos con hipotensión y que no tienen
Diagnóstico síntomas cuando el alimento se elimina de la dieta. Las pruebas
un período de eliminación de alimentos de la dieta.
Prick y anticuerpos IgE séricos específicos a alimen-
cutáneas prick y anticuerpos IgE específicos en suero a los alimen-
tos causales generalmente negativos
tos causales generalmente son negativos
Gastro-enteropatías eosinofílicas, enteropatía inducida
por proteínas de alimentos, proctocolitis alérgica; enfer-
Diagnóstico Sepsis; infecciones gastrointestinales; Anafilaxia; Íleo,
medad celíaca; errores innatos del metabolismo; meta-
diferencial Invaginación Intestinal; Enterocolitis necrotizante (ECN) hemoglobinemia congenita; trastornos cardiovasculares
o neurológicas; enfermedad por reflujo gastroesofágico
Eliminación estricta de alimentos, puede requerir consulta nutri-
Eliminación estricta de alimentos, puede requerir
cional; la lactancia materna es generalmente bien tolerada; Re-
consulta nutricional; la lactancia materna es por lo
animación con líquidos; Dosis única de Metilprednisolona en re-
general bien tolerada
acciones graves; Ondansetrón se puede considerar para emesis
Reanimación con líquidos
Manejo grave; Bicarbonato para acidosis; Azul de metileno para metahe-
Bicarbonato para la acidosis
moglobinemia; La reintroducción del alimento puede intentarse
Azul de metileno para metahemoglobinemia
dentro de varios meses posteriores a la última reacción; en una
Reposo intestinal temporal con alimentación paren-
aproximación, ROA se demora por 12-18 meses siguientes a una
teral
reacción ***
Edad de Variable, población dependiente; Resolución FPIES por LV a los 3 años de edad oscila entre el 30% de la población de
resolución referencia al 100% en poblaciones no seleccionadas
* FPIES crónico se ha vuelto poco común, presumiblemente debido a la amplia disponibilidad de fórmulas hipoalergénicas que son utilizadas empíricamente.
** En los EU la reactividad tanto de LV como de soya se ha observado entre 30-50%, de acuerdo con series de casos retrospectivos de un sólo centro. Sin
embargo, fuera de los EU, un porcentaje mucho menor de niños sufre de FPIES concomitante para LV y soya.
*** Este es un abordaje empírico; se requieren estudios controlados para desarrollar guías basadas en la evidencia para el manejo del FPIE.
Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos 229

TABLA 2
Manejo de FPIES agudo y crónico
Supervisión médica
Acceso intravenoso periférico seguro en pacientes con antecedentes de reac-
Requerimientos básicos
ciones graves o los que tienen difícil acceso anticipado, por ejemplo, los lactantes
Disponibilidad inmediata de la reanimación con líquidos
Pruebas de laboratorio de referencia Recuento de neutrófilos periféricos [hemograma completo con diferencial]
La cantidad de alimentos se calcula como 0.06 a 0.6 g/kg de peso corporal en tres
dosis iguales, no exceder la cantidad de proteína total 3 g ó 10 g del total de al-
imentos (100 ml de líquido) para una alimentación inicial * Los alimentos se di-
Reto oral a alimentos
vide en 3 partes iguales y se administran cada de 30 minutos si la IgE específica
a alimentos es negativa; para pacientes con IgE específica a alimentos positiva se
utiliza una modificación del reto y dosificación más gradual
Reanimación con líquidos: 20 ml/kg iv, bolos de solución salina normal

Esteroides: Metilprednisolona 1 mg/kg IV, máximo de 60 a 80 mg
Tratamiento de las reacciones El papel de Ondansetrón por vía intravenosa en el tratamiento de las reacciones
agudas FPIES está siendo evaluado
Epinefrina y antihistamínicos no son eficaces en FPIES
Recuento de neutrófilos periféricos [hemograma completo con diferencial]: a las

6 horas
Pruebas de laboratorio después
de la exposición si el paciente reaccionó o al alta si los pacientes toleraron el reto
Muestra de heces si está disponible: prueba de sangre oculta y frotis de leucocitos
Cerca de 6 horas después de la resolución de los síntomas o 4 horas después de la

Observación post-reto
alimentación en caso de no presentar ningún síntoma
1. Emesis (inicio 0.5-4 horas, generalmente de 2 horas)

2. Diarrea (inicio 2-10 horas, con una media 5 horas)
Criterios para la positividad del
3. Recuento de neutrófilos elevada (> 3,500 células/mL, picos a 6 horas)
reto**
4. Leucocitos fecales
5. Eosinófilos fecales
** Si no hay reacción en 2-3 horas, administrar una porción adecuada a la edad de la comida seguido de varias horas de observación;
** Reto se considera positivo si se cumplen 3 de 5 criterios y equívoco si se cumplen 2 de 5 criterios.
El ROA es necesario para la eva- da en Israel mostró la resolución del prolongado y se encuentran en ries-
luación de la resolución del FPIES. 90% de los casos de FPIES por LV a go de desarrollar síntomas de tipo
El manejo se basa en la eliminación los 3 años de edad, mientras que la inmediato mediados por IgE. Por lo
de los alimentos implicados, el tra- experiencia de remisión en pobla- tanto, las pruebas cutáneas de prick
tamiento de las reacciones agudas ciones en los EE.UU. ha mostrado y/o la medición sérica de los niveles
y la realización de ROA periódicos, una resolución de 60% a los 3 años de IgE específica a alimentos inicia-
como se indica en la Figura 1. de edad. Sicherer y cols, observaron les, así como en las evaluaciones de
La resolución del FPIES varía am- que los niños con niveles detecta- seguimiento, son prudentes para de-
pliamente entre los informes de di- bles de IgE específica a alimentos terminar el tiempo y el tipo de reto
ferentes países. La cohorte estudia- tienden a mostrar un curso más oral con alimentos.
230 Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos

FPIES confirmado
Eliminar estrictamente el alimento responsable por 12 a 18 meses
Introducción gradual de nuevos alimentos
Reacciones accidentales provisionales
Si No
Continuar estricta evitación de Realizar pruebas cutánas y/o nivel en sangre

alimentos y reevaluar en 12-18 de un anticuerpo IgE específico a alimentos**
meses*
Negativo Positivo
Realizar una prueba de provocación Considere la posibilidad de retrasar

oral, bajo supervisión médica con vía el ROA bajo supervisión médica
con vía intravenosa, obtener conteo

intravenosa.
de leucocitos con diferencial basal;
Obtener conteo de leucocitos con
administrar dosis crecientes de
diferencial basal.
comida cada 10-15 minutos debido
Administrar 3 dosis iguales de al riesgo de una reacción alérgica
alimentos durante 30 minutos aguda.
Negativo Positivo
No hay síntomas después de Síntomas (emesis) y recuento

4-6 horas elevado de neutrófilos.
FPIES resueltas Continuar estricta evitación de
Añadir alimento a la dieta en alimentos´reevaluar en 12-18
casa months*
Fig. 1 Enfoque empírico del abordaje del FPIES. (* El momento del seguimiento para los retos alimentarios son arbitrarios; los retos con
alimentos se pueden realizar antes o aplazarse por más tiempo, dependiendo de las circunstancias individuales. ** Un subconjunto de los
pacientes pueden desarrollar sensibilización por IgE yla progresión a síntomas inmediatos, requiriendo modificación del procedimiento
del reto con alimentos)
Las investigaciones futuras deberían 322. a large-scale, prospective popula-

centrarse en la fisiopatología y la his- 2. Mehr S, Kakakios A, Frith K, Kemp AS. tion-based study. J Allergy Clin Immunol
toria natural del FPIES, así como en Food protein-induced enterocolitis syn- 2011; 127:647-653.
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3. Ruffner MRK, Barni S, Cianferoni A, Guidelines for the Diagnosis and Man-
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Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos 231

REACCIONES A ADITIVOS
3 DE ALIMENTOS Y
MEDICAMENTOS
Margitta Worm
Berlín, Alemania
La intolerancia a drogas y alimentos

describe cualquier reacción que in-
cluye toxicidades alimentarias, sín-
tomas reproducibles consistentes • La tasa informada por los propios pacientes de intolerancia a los
con una reacción mediada por IgE, alimentos es 6-10 veces mayor que la demostrada por el reto alimentario
hasta síntomas no reproducibles doble ciego placebo controlado
como la diarrea o dolor de cabeza. • La frecuencia de las reacciones a los alimentos o de hipersensibilidad
a fármacos no dependientes de IgE en la población general es de 1-2%
Los disparadores conocidos in- • Los aditivos de alimentos y medicamentos (ej.: colorantes, conservantes)
cluyen aditivos de drogas o ali- pueden desencadenar reacciones de hipersensibilidad inmediata
mentos, naturales o artificiales, in- • Las manifestaciones clínicas incluyen principalmente urticaria, asma y
cluyendo colorantes, saborizantes y dermatitis atópica
conservantes, como también otros • La posible asociación entre el alto consumo de aditivos alimentarios y la
ingredientes tales como la lactosa hiperreactividad, es altamente controvertida
y edulcorantes artificiales. La tasa
de intolerancia alimentaria varía de
7% a más del 20%. La tasa informa- (ej. histamina) pueden inducir sínto- los niños y en los adultos con asma.
da es de 6 a 10 veces mayor que la mas, ya sea por acción directa o por El ácido benzóico es un conservante
prevalencia determinada a través liberación de histamina in vivo. utilizado en bebidas y alimentos
de reto oral doble ciego placebo encurtidos, también se encuentra
2. Deficiencias enzimáticas: El con-
controlado (RODCPC). Aproximad- frecuentemente en formulaciones
sumo excesivo de jugos de fruta
amente 1 al 2% de la población líquidas de medicamentos comunes,
(fructosa) o alimentos libres de
puede tener hipersensibilidad ali- como los fármacos antiinflama-
azúcar (sorbitol) puede promover
mentaria no alérgica. La Intolerancia torios no esteroideos. El benzoato
diarrea osmótica que puede ser
a los fármacos debido a los aditivos puede desencadenar urticaria, der-
diagnosticada erróneamente como
ha sido raramente mencionada en matitis atópica o rinitis. El glutama-
intolerancia a los alimentos.
la literatura, pero no hay estudios to monosódico, se obtiene sintética-
prospectivos controlados sobre su Los aditivos de alimentos o medica- mente y se usa como un potenciador
prevalencia. mentos se utilizan para lograr o me- del sabor en muchos alimentos; se
jorar la textura y el sabor de los pro- ha observado en un conjunto de sín-
Las reacciones inmunes están ge-
ductos relacionados. Se informó que tomas conocidos como el "síndrome
neralmente mediadas a través de
la tartrazina, el aditivo y colorante del restaurante chino", que incluye
la degranulación de mastocitos no
artificial más estudiado, provoca enrojecimiento, dolor de cabeza y
mediada por IgE. (Figura 1). Las
urticaria, eccema, vasculitis, asma palpitaciones. La participación de
reacciones no inmunes pueden ser
e incluso anafilaxia. El sulfito es uti- salicilatos es polémica y depende de
debido a:
lizado también para conservar al- su estado de acetilación. Los salicila-
1. Efectos farmacológicos: Los ali- imentos y los medicamentos. Este tos acetilados pueden desencade-
mentos ricos en aminas vasoactivas puede causar broncoconstricción en nar no sólo asma, sino también otros
232 Reacciones a aditivos de alimentos y medicamentos

liberación de es una dieta de eliminación de más

activación directa? mediadores
de 4 semanas, seguida de desafíos
mensajero secundario? RODCPC utilizando los aditivos en
asma
concentraciones estándar. Tales
Proteínas -G? mastocito pruebas de provocación también
Fcε-RI? son aplicables si se sospecha de
urticaria una reacción de hipersensibilidad
Aditivos de a un aditivo de medicamento. En
comida
dermatitis
ausencia de un resultado positivo
ej.: colorantes, del desafío RODCPC, la dieta de
atópica
benzoatos
eliminación debería ser detenida.
drogas
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFCIAS
Fig.1 Posibles mecanismos de activación del mastocito, desencadenada por aditivos
1. Fuglsang G, Madsen C, Saval P, Oster-
balle O. Prevalence of intolerance to
food additives among Danish school
children. Pediatr Allergy Immunol
TABLA 1
1993;4:123-129.
Ejemplos de aditivos de alimentos o medicamentos que desencadenan reac- 2. Fuglsang G, Madsen G, Halken S, Jor-
ciones de hipersensibilidad no-IgE mediadas:

gensen S, Ostergaard PA, Osterballe O.
Adverse reactions to food additives in
Los colorantes pueden desencadenar síntomas de urticaria crónica
children with atopic symptoms. Allergy
y dermatitis atópica.
Colorantes 1994;49:31-37.
La tartrazina puede provocar broncoespasmo en un número limitado 3. Jansen JJ, Kardinaal AF, Huijbers G,
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Los benzoatos y salicilatos acetilados (aspirina) pueden ser un izen T. Prevalence of food allergy and in-
disparador en urticaria crónica y dermatitis atópica. tolerance in the adult Dutch population.
Conservantes J Allergy Clin Immunol 1994;93:446-456.
Los sulfitos pueden desencadenar asma, probablemente a través de
4. Young E, Stoneham MD, Petruckevitch
la liberación de dióxido de azufre.
A, Barton J, Rona R. A population
Los pocos informes de casos de urticaria al aspartamo no fueron study of food intolerance. Lancet
Edulcorantes
replicados por la mayoría de los estudios que utilizan desafíos 1994;343:1127-1130.
artificiales RODCPC. 5. Worm M, Ehlers I, Sterry W, Zuberbier
T. Clinical relevance of food additives
Aromatizantes / La hipótesis de que el glutamato monosódico causa el 'síndrome del
potenciadores restaurante chino’ no fue reproducible con RODCPC. in adult patients with atopic dermatitis.
Clin Exp Allergy 2000;30:407-414.
Los pocos informes de casos de urticaria a BHA/BHT no fueron 6. Bush R, Taylor S, Holden K, Nordlee J,
Antioxidantes reproducibles con desafíos RODCPC. Busse W. Prevalence of sensitivity to
sulfiting agents in asthmatic patients. Am
J Med 1986;81:816-820.
7. Worm M, Vieth W, Ehlers I, Sterry W,
síntomas de una reacción alérgica. hiperactividad con aditivos en com- Zuberbier T. Increased leukotriene
paración con placebo, pero el efecto production by food additives in pa-
Un resumen de los efectos de los tients with atopic dermatitis and prov-
no fue consistente entre los grupos
aditivos alimentarios y colorantes en food intolerance. Clin Exp Allergy
de edad, y el efecto acumulado no
como causa de la hipersensibilidad 2001;31:265-273.
alcanzó significancia estadística. En
alérgica no alimentaria se presenta 8. McCann D, Barrett A, Cooper A, Crum-
resumen, no hay suficientes datos
en la tabla 1. pler D, Dalen L, Grimshaw K et al. Food
consistentes para confirmar el rol de
additives and hyperactive behaviour in
La asociación entre el alto consu- colorantes de alimentos en los com-
3-year-old and 8/9-year-old children
mo de aditivos alimentarios y la portamientos hiperactivos. in the community: a randomised, dou-
hiperactividad es altamente con- ble-blinded, placebo-controlled trial.
El procedimiento de diagnóstico es-
troversial. El Estudio Southampton Lancet 2007;370:1560-1567.
tándar en pacientes con sospecha
publicado en 2007, reportó un au- 9. Turner PJ, Kemp AS. Intolerance to food
de hipersensibilidad alimentaria
mento pequeño pero estadística- additives - does it exist? J Paediatr Child
no mediada por IgE a los aditivos
mente significativo en los niveles de Health 2012;48:E10-14.
Reacciones a aditivos de alimentos y medicamentos 233

REACCIONES ADVERSAS
4 A VACUNAS PARA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Jean-Christoph Caubet Ingrid Terreehorst
Hospital Universitario de Génova Academic Medical Center
Génova, Suiza Amsterdam, Países Bajos
Las reacciones adversas luego de la

administración de las vacunas son M E N SA J ES CL AVE
reportadas frecuentemente, siendo • Las reacciones adversas luego de la administración de las vacunas
un problema importante en la prác- son reportadas frecuentemente, siendo esencial un diagnóstico

tica clínica. El manejo adecuado de correcto y manejo de las potenciales reacciones graves para evitar
estas reacciones es de vital impor- así una disminución en las tasas de vacunación
tancia pues estas se han asociado a • Las reacciones locales no se han asociado con mayor riesgo de
una disminución de la vacunación en reacciones sistémicas y no requieren habitualmente estudio
la población general. alergológico.
REACCIONES LOCALES A LAS VA- • Las reacciones sistémicas mas comunes incluyen el rash
CUNAS maculopapular o urticarial retardado. Estas reacciones no
contraindican la administración de futuras vacunaciones.
Las reacciones locales son los efec- • Se han propuesto algoritmos diagnósticos para optimizar el manejo
tos adversos más frecuentes luego de los pacientes con sospecha de hipersensibilidad a las vacunas.
de la administración de la vacuna, y
pacientes que sufren estas re-
acciones se consideran con frecuen-
cia falsamente como alérgicos. Sin na. Sin embargo, un test de parche mos diagnósticos para optimizar el
embargo, las reacciones locales no positivo no contraindica la adminis- manejo de los pacientes con sospe-
se han asociado con un mayor riesgo tración de la dosis de refuerzo. cha de hipersensibilidad a las vacu-
de reacciones sistémicas y por tanto nas (Figura 1).
un estudio de alergia es innecesario REACCIONES SISTÉMICAS A LAS
en la mayoría de los casos. VACUNAS En pacientes con una historia de
alergia a alguno de los componentes
En aquellos pacientes que han Las reacciones sistémicas más co-
de la vacuna ( p.ej. huevo, gelatina,
presentado reacciones locales ex- munes incluyen el rash maculopapu-
levadura, formaldehido, antibióticos
tendidas (sospecha de reacción lar y la reacción urticarial retardada.
y látex) y que no han recibido la va-
de Arthus) la medición de los an- Estas reacciones no contraindican la
cuna previamente se recomienda un
administración de futuras vacunas
ticuerpos específicos a la vacuna estudio alergológico completo (test
pues se cree son el resultado de una
pueden ser de utilidad, para tomar cutáneos, IgE específicas y/o prue-
activación no específica del sistema
la decisión correcta acerca de sí o bas de provocación) para confirmar
inmune.
no evitar la revacunación. En los pala alergia. En caso de demostrarse la
cientes que desarrollan dermatitis Las reacciones alérgicas verdaderas alergia a alguno de los componentes,
atópica o nódulos persistentes, el mediadas por IgE a las vacunas son se debe realizar test cutáneo con la
test de parche puede ser de utilidad extremadamente raras, pero deben vacuna misma. En caso de ser positi-
para diagnosticar respuestas de hi- ser identificadas oportunamente va, la vacuna puede aún ser adminis-
persensibilidad retardada a los con- debido al riesgo potencialmente trada usando protocolos adaptados.
servadores o adyuvantes de la vacu- fatal. Se han propuesto algorit- En relación a la administración de la
234 Reacciones adversas a vacunas para enfermedades infecciosas

Historia Clínica
Historia positiva de reacción tras Historia positiva de alergia inmediata a

la vacuna huevo, gelatina, latex y levaduras
Reacción no Reacción
inmediata inmediata
• En la mayoría de los casos no Test cutáneo

requiere estudio alergológico (prick y/o Intradermoreacción)
• En caso de dermatitis o hacer pruebas para la vacuna y/o sus componentes

nódulos considerar test de
parche
Positiva Negativa
En la mayoría de los casos la Si se requieren dosis adicionales,

Si se requieren dosis adicionales,
vacuna puede administrarse la vacuna puede administrarse
la vacuna puede administrarse
según las recomendaciones según recomendaciones
de forma gradual
generales generales
Fig. 1 Manejo de los pacientes con sospecha de hipersensibilidad a la vacuna y de los pacientes con alergia conocida a un componente
de la vacuna. (Reproducido con el permiso de Caubet JC, Rudzeviciene O, Gomes E, et al. Managing a child with a possible allergy to
vaccine, Pediatric Allergy Immunology 2013;Oct 16. doi: 10.1111/pai.12132. [Epub ahead of print] con permiso de Willey Blackwell.)
vacuna de la influenza en pacientes nativa que no lo contenga. En caso [Epub ahead of print]
con alergia grave al huevo, se ha de que el test cutáneo sea positivo 2. Kelso JM. Allergic reactions after im-
visto que la vacuna puede adminis- a la vacuna debe evaluarse el riesgo
munization. Ann Allergy Asthma Immunol
trarse de forma segura tomando al- beneficio de revacunar. El médico
debe determinar si son necesarias 2013;110:397-401.
gunas precauciones. En estos casos
ya no se aconseja realizar test cutá- dosis subsecuentes de la vacuna en 3. Kelso JM, Greenhawt MJ, Li JT, Nicklas
neo con la vacuna de la influenza cuestión. La medición de los nive- RA, Bernstein DI, Blessing-Moore J et
previo a la vacunación. les protectores de los anticuerpos
al. Adverse reactions to vaccines prac-
específicos para la vacuna pueden
• En pacientes con historia de ayudar en determinar si es posible tice parameter 2012 update. J Allergy
reacción sistémica con la vacuna, evitar la revacunación. Clin Immunol 2012;130:25-43.
el estudio alergológico debe incluir
4. Wood RA, Berger M, Dreskin SC, Setse
test cutáneo con la vacuna y sus REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Terreehorst I, Brockow K, Eigenmann rithm for treatment of patients with hy-
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podría considerar en caso de estar persensitivity reactions after vaccines.
lergy to vaccine. Pediatr Allergy Immunol
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Reacciones adversas a vacunas para enfermedades infecciosas 235

ASPERGILOSIS
5 BRONCOPULMONAR
ALÉRGICA
J. Christian Virchow
Universitätsmedizin Rostock
Rostock, Alemania
La micosis broncopulmonar alérgi-

ca es una reacción de hipersensib-
ilidad pulmonar poco frecuente y
dirigida principalmente contra los • La micosis broncopulmonar alérgica es una reacción poco frecuente
antígeneos de Aspergillus fumiga- de hipersensibilidad pulmonar de tipo I y III, principalmente dirigida
tus; (Aspergilosis Broncopulmonar contra Aspergillus fumigatus, aunque otros hongos también pueden
Alérgica - ABPA). El término micosis comportarse como fuente de antígenos.
broncopulmonar alérgica indica que • La APBA puede desarrollarse en pacientes con asma alérgica o fibrosis
otros hongos también pueden com- quística.
portarse como antígenos y provocar • Los síntomas incluyen sibilancias, tos, malestar, fiebre, dolor torácico
un cuadro similar. y la producción de expectoración purulenta abundante que a menudo
contiene hifas fúngicas.
La ABPA afecta sobre todo a pa- • La característica radiológica de la ABPA es la aparición de
cientes con asma alérgica o fibrosis bronquiectasias centrales e infiltrados pulmonares transitorios. Existe
quística. Aunque la enfermedad sue- una importante obstrucción al flujo aéreo frecuentemente asociada a
le aparecer de manera esporádica, una pérdida de volumen.
también se han descrito casos fami- • El diagnóstico de ABPA es difícil y requiere de un enfoque
liares. Su mecanismo patogénico se multidisciplinario. Se describen criterios mayores y menores.
• El tratamiento tiene como objetivo prevenir las exacerbaciones
basa en una reacción de hipersen-
para evitar la progresión y pérdida de tejido pulmonar. Los
sibilidad que implica la formación
glucocorticoesteroides y antimicóticos son la base del tratamiento.
de inmunocomplejos a nivel local Para prevenir la progresión es crucial evitar el contacto alergénico.
y sistémico frente a los antígenos
del micelio fúngico que se desarro-
lla en la luz bronquial, donde causa
una inflamación local y posterior Los síntomas incluyen sibilancias, una pérdida de volumen secundaria
destrucción tisular, ocasionando la tos, malestar, fiebre, dolor torácico y a la destrucción pulmonar por infil-
aparición de bronquiectasias pro- la producción de abundante expec- trados y bronquiectasias, requirien-
ximales. Además de la inflamación toración purulenta que a menudo do para su tratamiento altas dosis de
tisular causada por eosinófilos y contiene hifas fúngicas. La ca- broncodilatadores y glucocorticoes-
neutrófilos, existe un componente racterística radiológica de la ABPA teroides.
humoral con síntesis policlonal de es la aparición de bronquiectasias
IgE, IgG e IgA. Por esta razón puede centrales e infiltrados pulmonares El diagnóstico de la ABPA (tabla 1) es
considerarse que en la inmunopato- transitorios que no responden a la difícil y puede existir un intervalo de
genia de la ABPA se encuentran im- terapia antibiótica, aunque sí a los varios años entre la aparición de los
plicadas reacciones de hipersensibi- corticoesteroides sistémicos. La primeros síntomas y su diagnóstico.
lidad de tipo I y III. Frecuentemente mayoría de los pacientes presentan La elevación de los antígenos re-
se asocia a la presencia de rinitis una importante obstrucción al flujo combinantes de Aspergillus rASP f4
alérgica. aéreo, frecuentemente asociada a y rASP f6 parece ser específica de la
236 Aspergilosis broncopulmonar alérgica

TABLA 1
Criterios diagnósticos de la ABPA
• Asma o Fibrosis Quística

• Bronquiectasias centrales
Criterios • Tests cutáneos positivos a alérgenos fúngicos, principalmente a A. fumigatus
Mayores
• Niveles elevados de IgE (>400 KU/L)
• Aumento de la concentración de IgE o IgG específicas frente a
antígenos específicos de Aspergillus
• Infiltrados radiológicos
• Precipitinas positivas frente a A. fumigatus (u otros hongos)
Criterios • Eosinofilia en sangre periférica de 1000/ml

Menores • Expectoración de mucosidad compacta de color marrón
• Cultivo en esputo positivo para A. fumigatus
• Test de prick con reacción retardada positiva para A. fumigatus

TABLA 2
Estadios del ABPA
Estadios
Criterios Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Estadio V
ABPA
seropositiva (Agudo) (Remisión) (Exacerbación) (Asma) (Fibrosis)
Asma + + + + + +
Infiltrados radiológicos
+/- (+) +/- + +/- +
/Cambios radiológicos
Reacción cutánea
++ + + + + +
frente a A. fumigatus
Niveles elevados de IgE ++ +++ +/- +++ +/- +/-
Precipitinas frente a A.
+ + +/- + +/- +/-
fumigatus
Eosinofilia en sangre
+/- + - + +/- -
periférica
Bronquiectasias
- + + + + +
centrales/proximales
Aumento de la
concentración de IgE o
+ + +/- + +/- +/-
IgG específicas frente
a A. fumigatus
Aspergilosis broncopulmonar alérgica 237

Vía aérea
Respuestas Inmune Tipo 1
Célua Th2
Esporas
Respuesta inmune
Tipo III
Esporas
Histamina
Activación del Mastocitos
complemento Antígeno del
aspergillus
Desgranulación:
Inflamación /
Proteínas catiónicas (PPB, PCE)
Obstrucción
Leucotrienos
Lesión vía aérea --- Bronquiectasias
Fig. 1 Inmunopatogenia de la ABPA. (modificado de Virchow J.C. Allergische bronchopulmonae Aspergillose. En: Heppt
W, Bachert C, eds. Praktische Allergologie, Thieme, Stuttgart 2a ed, 2011; páginas 57-64.)
ABPA. El valor de la IgE puede servir Para prevenir la progresión de la REFERENCIAS BIBLIOGRÁFCIAS
como marcador precoz de las exa- enfermedad es crucial evitar el con- 1. Virchow JC. Allergische bronchopulmo-
cerbaciones. La ABPA se clasifica en tacto alergénico tanto en el domi- nae Aspergillose. In: Heppt W, Bachert
diferentes estadios (tabla 2). cilio como en el lugar de trabajo. El C, eds. Praktische Allergologie, Thieme,
Para el tratamiento de la ABPA se tratamiento en localizaciones a gran Stuttgart 2nd ed, 2011; pages 57-64.
requiere una considerable expe- altitud, tales como Davos (Suiza), 2. Chowdhary A, Agarwal K, Kathuria
riencia y un ambiente especializado. mejora la sintomatología y reduce la S, Gaur SN, Randhawa HS, Meis JF.
El objetivo del tratamiento es preve- inflamación, probablemente debido Allergic bronchopulmonary mycosis
nir las exacerbaciones, reduciendo a la baja carga antigénica de esos due to fungi other than Aspergillus:
la inflamación endobronquial, para ambientes. a global overview. Crit Rev Microbiol
así evitar la pérdida progresiva de 2014;40:30-48.
tejido pulmonar potencialmente El pronóstico depende principal-
fatal. A pesar de sus importantes mente de un diagnóstico precoz y 3. Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, Gup-
efectos secundarios, los glucocor- un tratamiento apropiado. Para ello ta D, Meis JF, Guleria R, et al. ABPA com-
ticoesteroides y antimicóticos son se necesita un amplio conocimiento plicating asthma ISHAM working group.
la base del tratamiento. Se han de- neumológico y experiencia clínica, Allergic bronchopulmonary aspergillo-
scrito casos esporádicos de ABPA junto a un adecuado estudio inmu- sis: review of literature and proposal of
con buena respuesta al tratamiento nológico y radiológico para tratar new diagnostic and classification crite-
con Omalizumab. Muchos pacientes esta enfermedad incapacitante. El ria. Clin Exp Allergy 2013;43:850-873.
en estadio IV necesitan tratamiento tratamiento debe realizarse precoz- 4. Moss RB. Treatment options in severe
de mantenimiento con corticoes- mente en las exacerbaciones, con el fungal asthma and allergic bronchopul-
teroides sistémicos.
fin de evitar la destrucción pulmo- monary aspergillosis. Eur Respir J 2013
nar fatal. Dec 5. [Epub ahead of print]
238 Aspergilosis broncopulmonar alérgica

6 NEUMONITIS POR
HIPERSENSIBILIDAD
Ioana Agache
Universidad de Transilvania
Brasov, Rumania
La neumonitis por hipersensibilidad

(NH) es una enfermedad pulmonar M E N SA J ES CL AVE
intersticial debido a un tipo de

reacción inmunológica que combina
los mecanismos de reacción de tipo • La Neumonitis por hipersensibilidad (NH) es una enfermedad pulmonar
III y IV con una inflamación granu- intersticial producida por una combinación de mecanismos de reacción
tipo III y IV con una inflamación granulomatosa, causada por linfocitos
lomatosa. Se considera actualmente
T en un entorno Th1/Th17 con una función supresora deficiente de las
que la NH es causada a través de un
células T reguladoras. En la NH crónica se ha reportado un cambio hacia
mecanismo de hipersensibilidad un fenotipo Th2.
retardada mediada por linfocitos • La expresión fenotípica y la severidad depende del ambiente y/o co-
citotóxicos desarrollada en un en- factores genéticos e inmunes del huésped.
torno Th1/Th17 (Figura 1). Ambos • El amplio espectro de antígenos causales está actualizándose
receptores tipo toll (por sus siglas continuamente con nuevas fuentes de partículas orgánicas aero-
en inglés TLR) 2 y 9 contribuyen a la transportables y drogas que inducen NH.
respuesta Th17 y al reclutamiento • El diagnóstico requiere una detallada historia, mediciones de la
de neutrófilos. Existen además me- exposición ambiental, pruebas de función pulmonar, imagenología,
diadores adicionales y receptores detección de anticuerpos séricos específicos, lavado bronco-alveolar,
de reconocimiento de patrones que proliferación linfocitaria inducida por antígeno, test de provocación ya
sea en condiciones ambientales naturales, o controladas en laboratorio
están involucrados en la formación
con el antígeno sospechoso, y biopsia pulmonar.
de los granulomas. La pérdida del
• Las medidas de evitación completa del antígeno es la mejor medida
control de las células T reguladoras terapéutica, aunque muy difícil de lograr en algunos casos. Los
(Tregs) sobre la respuesta inmune corticoesteroides sistémicos son de valor para las formas subaguda
es esencial para el empeoramiento y crónicas de NH, pero no cambian el resultado a largo plazo. La
o daño de la tolerancia inmune en manipulación de la respuesta inmune parece prometedora.
NH. Los mecanismos de progresión
a la forma crónica permanecen poco
claros. Para la NH crónica se ha
inmunes y genéticos del huésped, rias), químicos de bajo peso mo-
descrito un cambio hacia un fenoti-
los cuales también influyen consi- lecular u organismos del complejo
po Th2 facilitado por un grupo de
derablemente en la variabilidad de Mycobacterium avium-intracellu-
células linfoides innatas tipo 2.
la gravedad de la enfermedad y la lare. Una variante no inhalatoria
Aunque muchos individuos son ex- respuesta al tratamiento de NH puede aparecer como una
puestos a antígenos ambientales manifestación de una enfermedad
conocidos por inducir NH, solo La NH puede ocurrir luego de la pulmonar inducida por drogas. Las
5 -15% desarrolla la enfermedad. La exposición en el ámbito laboral drogas más recientemente reporta-
expresión fenotípica de la enferme- o doméstico, por inhalación de das como inductoras de NH son los
dad depende de co-factores ambien- antígenos orgánicos (proteínas de inmunomoduladores usados en
tales, como los virus y/o co-factores mamíferos y aves, hongos, bacte- el tratamiento de enfermedades
Neumonitis por hipersensibilidad 239

exposición antigénica
Co-factores genéticos e inmunes del huésped

factores ambientales
(CD34 y moléculas co-estimuladoras de expresión
(componentes microbianos con actividad sensibilización
en las células dendríticas pulmonares, aumento de la
adyuvante, infecciones virales)
apoptosis de células epiteliales, y Treg defectuosas)
re-exposición
Treg. otros
factores del cambio a resp Th2
huésped
asintomático enfermedad aguda enf. subaguda enf. crónica
Tregs
gd cel T alveolitis
galectin-9 alveolitis Linfocitica Th1/IFNγ /TLR 9
neutrofílica Th17/TLR 6 and 9
granuloma
resolución
complejos inmunes quimiocinas

activación del fibrosis angioestáticas y
complemento angiogénicas
efecto endotóxico de
los antig inhalados
macrófagos y neutrofilos activados vía receptores Fcg
Fig. 1 Mecanismos patogénicos en la neumonitis por hipersensibilidad. (De Agache I, Rogozea L. Management of hypersensivity
pneumonitis. Clin Transl Allergy. 2013;3:5. Reproducido con permiso bajo la Licencia de Atribuciones Creativas Comunes o equivalente)
neoplásicas, del tejido conectivo o una detallada y cuidadosa historia del antígeno sospechoso y/o una
en receptores de trasplantes. Nue- clínica que incluya las condiciones respuesta rápida a los esteroides
vas fuentes de partículas orgánicas socio ambientales, el estatus ocu- orales orientan fuertemente al diag-
aero-transportables son continua- pacional, medidas de exposición nóstico de NH.
mente reconocidas como causales ambiental, pruebas de función pul-
monar, imagenología, detección Para el monitoreo de la actividad de
de NH como en la de músicos ejecu-
de anticuerpos séricos específicos, la NH, se han propuesto la medición
tores de trombón, el pulmón del
examen del fluido del lavado bron- de la actividad de óxido nítrico al-
chacinero, NH asociados a extractos
coalveolar (FBAL), proliferación lin- veolar posterior a la re-exposición y
de té verde ricos en catequinas, uso
focitaria antígeno inducida, test de la medición de biomarcadores séri-
de vaporizadores ultrasónicos en el
provocación inhalatoria ya sea en cos que reflejan el ciclo de lesión/
hogar, esporas de hongos shiitake,
condiciones ambientales naturales, regeneración pulmonar, como la
espirales productores de humo para
o controladas en laboratorio con medición de la mucina Krebs von
mosquitos, tableros de fibra de den-
el antígeno sospechoso y biopsia den Lungen-6 (KL-6) y la proteína
sidad media, o en los manipuladores
pulmonar. La identificación de un surfactante D. La evitación comple-
de dinero efectivo.
caso centinela debería promover ta del antígeno es el paso esencial en
No existe un método diagnostico la identificación de sujetos expues- el manejo de la NH. La mayoría de los
único, procedimiento o biomarca- tos, que podría desarrollar la en- casos mejoran o llegan a la curación,
dor para confirmar el diagnósti- fermedad. La mejoría de los sínto- pero algunos evolucionan a una for-
co de NH. El diagnóstico requiere mas con la evitación a la exposición ma crónica probablemente debido a la
240 Neumonitis por hipersensibilidad

Diagnóstico temprano Eliminar la exposición ¿Corticoesteroides sistémicos?

En formas crónica y subaguda
severas
Inmunomodulación
Alto índice de sospecha CTLA4-Ig
caso centinela anti IL-17
galectin-9
Repertaxina y otros agentes

Historia clínica detallada, condiciones sociales, Medidas de control antifibróticos
ambientales y ocupacionales ambiental
Test diagnósticos:
• TACAR
• FBAL

• Anticuerpos sericos específicos
• Proliferación linfocitaria antígeno inducida
• Reto inhalatorio ambiental o controlado en laboratorio
• Biopsia pulmonar
Fig. 2 Manejo de la Neumonitis por hipersensibilidad. (De Agache I, Rogozea L. Management of hypersensivity
pneumonitis. Clin Transl Allergy. 2013;3:5; Reproducido con permiso bajo la Licencia de Atribuciones Creativas Comunes
o equivalente)
persistencia de la exposición a un nivel El modelo GAP, un modelo de predic- nate lymphoid cells facilitate sensitization
indetectable del antígeno, asociado a ción clínica basado en el sexo, la edad, to local, but not systemic, TH2-inducing
factores genéticos e inmunológicos. El y fisiología pulmonar, predice la mor- allergen exposures. J Allergy Clin Immunol
uso de corticoesteroides sistémi- talidad en NH crónica. La hipertensión 2014;133:1142-1148.
cos se recomienda para las formas pulmonar no es rara en la NH crónica 5. Girard M, Israël-Assayag E, Cormier Y.
subaguda y crónicas de la NH, aunque e impacta significativamente en la su- Impaired function of regulatory T-cells in
no influyen en los resultados a largo pervivencia. Se ha reportado que la
hypersensitivity pneumonitis. Eur Respir J
plazo. Para la NH progresiva crónica prevalencia de cáncer de pulmón en la
2011;37:632-639.
el uso de inmunosupresores puede ser NH crónica (10.6%) es similar a fibro-
sis pulmonar idiopática. 6. Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin
necesario (figura 2)
JC, Ando M, Morell F et al. Clinical diag-
La modulación de la respuesta inmune REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS nosis of hypersensitivity pneumonitis. Am
podría ser prometedora para el mane- 1. Agache IO, Rogozea L. Management of J Respir Crit Care Med 2003;168:952–958.
jo de NH en un futuro. En un modelo hypersensivity pneumonitis. Clin Transl Al-
7. Jiménez-Alvarez L, Arreola JL,
experimental de la NH la CTLA-4Ig lergy 2013;3:5.
Ramírez-Martínez G, Ortiz-Quintero B,
logró una disminución significativa 2. Barrera L, Mendoza F, Zuniga J, Estrada
A, Zamora AC, Melendro EI et al. Func- Gaxiola M, Reynoso-Robles R et al. The
en el grado de daño pulmonar y en el
tional diversity of Tcell subpopulations effect of CTLA-4Ig, a CD28/B7 antagonist,
número de células inflamatorias del in subacute and chronic hypersensitivity on the lung inflammation and T cell sub-
FBAL, con una diminución en la rel- pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med
set profile during murine hypersensitivity
ación de células T CD4/CD8 y un in- 2008;177: 44-55.
pneumonitis. Exp Mol Pathol 2011;91:718-
cremento significativo en las células 3. Mitaka K, Miyazaki Y, Yasui M, Furuie
722.
γδT, NKT y Tregs del pulmón. Otros M, Miyake S, Inase N et al. Th2-biased
immune responses are important in a
objetivos potenciales para la modu- 8. Ryerson CJ, Vittinghoff E, Ley B, Lee
murine model of chronic hypersensitivi-
lación inmune son las T-bet, células ty pneumonitis. Int Arch Allergy Immunol
JS, Mooney JJ, Jones KD et al. Predict-
dendríticas y los factores adyuvantes, 2011;154:264-274. ing Survival Across Chronic Interstitial
Tregs y las células T citotóxicas acti- 4. Gold MJ, Antignano F, Halim TY, Hirota Lung Disease: The ILD-GAP Model. Chest
vadas (figura 2). JA, Blanchet MR, Zaph C et al. Group 2 in- 2014;145:723-728.
Neumonitis por hipersensibilidad 241

7 MASTOCITOSIS
Dean D. Metcalfe
Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas
Bethesda, EUA
La mastocitosis es un desorden
clonal del sistema hematopoyético M E N SA J ES CL AVE
en el cual hay una acumulación pa- • La mastocitosis es un desorden clonal de los mastocitos y su
tológica de mastocitos en los tejidos. diagnóstico debe ceñirse a criterios diagnósticos estrictos.
En algunos casos la mastocitosis se • Pueden ocurrir episodios de liberación de los mediadores de los
presenta con episodios de liberación mastocitos, que se presenten con ruborización e incluso anafilaxia.
de los mediadores en los que se • La mastocitosis cutánea en niños puede resolverse con el tiempo.
destaca la ruborización y anafilaxia. En los adultos, la enfermedad cutánea usualmente persiste y está
Puede afectar cualquier grupo de acompañada por enfermedad sistémica.
edad. Su prevalencia es desconoci- • El tratamiento de la mastocitosis es en gran medida sintomático.
da. Estudios recientes han reforza- Las formas agresivas de la enfermedad son tratadas con agentes
do el papel de la mutación que activa citoreductores, incluyendo inhibidores de la tirosina quinasa en un
el gen KIT. manejo conjunto con hematólogos.
• El cuidado de los pacientes con mastocitosis debe incluir consejería
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
respecto de las consecuencias de la enfermedad y seguimiento
El diagnóstico de mastocitosis sis- cuidadoso.
témica (MS) se establece con base
en una biopsia de la médula ósea y
su extendido, citometría de flujo, los pacientes no tienen historia fa-
análisis mutacional de KIT y nive- miliar. La alergia medida por IgE no
les séricos de triptasa (figura 1). La ASPECTOS CLÍNICOS DE LA EN-
es más frecuente.
clasificación de variaciones clínicas FERMEDAD
de la mastocitosis se muestra en la Los síntomas clínicos siguen un
Dos tercios de todos los casos de
tabla 2. patrón de compromiso órgano sis-
mastocitosis se manifiestan en la témico que incluye la piel (figura
La forma más frecuente de masto- infancia, con un segundo pico de 1), tracto gastrointestinal, nódulos
citosis es la mastocitosis sistémica aparición entre los últimos años linfáticos, hígado, bazo y médula
indolente (MSI), la cual tiene una de la tercera y los primeros de la ósea. Pueden ocurrir episodios de
evolución benigna. En contraste, las cuarta década de la vida. La enfer- rubicundez e hipotensión arterial
formas agresivas de mastocitosis medad afecta a hombres y mujeres amenazante para la vida, y algunas
incluyen: MS asociada a enferme- con aproximadamente la misma fre- veces en relación con la ingesta
dad hematológica de linaje no mas- cuencia. Los casos de mastocitosis de bebidas alcohólicas, picadura
tocítico (SM-AHNMD por sus siglas diagnosticados en la infancia por lo de insectos, infecciones, ciertos
en inglés), mastocitosis sistémica general están resueltos para la adul- medicamentos, y uso de medios
agresiva (MSA) y leucemia de célu- tez, mientras que los diagnosticados de contraste. En pacientes con en-
las mastocíticas (LCM), que pueden en la adultez por los general persis- fermedad agresiva, la fatiga y el
ser incapacitantes e incluso llevar a ten. Aunque hay casos de mastoci- dolor musculo-esquelético son fre-
la muerte. tosis cutánea familiar, la mayoría de cuentes, y pueden acompañarse de
242 Mastocitosis
TABLA 1
OMS: Criterios Diagnósticos para Mastocitosis Cutánea y Sistémica
Hallazgos clínicos típicos de urticaria pigmentosa (UP)/mastocitosis cutánea máculopapular

Mastocitosis Cutánea
(MCMP), mastocitosis cutánea difusa (MCD) o mastocitoma solitario, e infiltrados típicos de
(MC)
mastocitos en patrón difuso o multifocal en la biopsia de piel.
Mastocitosis Sistémica El diagnóstico de MS se hace cuando están presentes un criterio mayor y uno menor, o si
(MS) están presentes tres criterios menores.
Infiltrados multifocales densos de mastocitos (agregados de 15 o más células) detectados

Criterios Mayores en secciones de médula ósea y/o en otro órgano extracutáneo, y confirmación por
inmunohistoquímica para triptasa u otra tinción especial.
• En secciones de biopsia de médula ósea u otro órgano extra cutáneo, infiltrado más del 25% de
los mastocitos en el infiltrado con apariencia fusiforme o con morfología atípica; o, de todos los
Criterios Menores mastocitos en el aspirado o extendido de médula ósea, más del 25% son inmaduros o son mastocitos
atípicos.
• Detección de una mutación en un solo par de bases, con efecto activador, del codón 816 del gen KIT
en médula ósea, sangre u otro órgano extracutáneo
• Mastocitos de médula ósea, sangre u otro órgano extracutáneo que expresan CD117 con CD2 y/o

CD25.
• Triptasa sérica total persistentemente elevada por encima de 20 ng/ml en ausencia de un desorden
mieloide clonal asociado.
TABLA 2
OMS: Variantes de Mastocitosis Sistémica
Urticaria pigmentosa (UP) = MC máculopapular (MCMP)

Mastocitosis Cutánea (MC) MC difusa (MCD)
Mastocitoma de piel
Mastocitosis Sistémica Indolente MS latente

(MSI) Mastocitosis aislada de médula ósea
MS-LMA
Mastocitosis Sistémica asociada a MS-EMD
enfermedad hematológica del lin-
MS-EMP
aje no mastocítico (SM-AHNMD
por siglas en inglés) MS-LMMC
MS-LNH
Mastocitosis Sistémica Agresiva

(MSA)
Leucemia de Células Mastocíticas (MCL) LCM aleucémica
Sarcoma de Mastocitos
Mastocitoma Extracutáneo
Abreviaturas: MS: Mastocitosis Sistémica, LMA: Leucemia mieloide aguda, EMD: Enfermedad mielodisplásica, EMP:
Enfermedad mieloproliferativa, LMMC: Leucemia mielomonocítica cronica, LNH: Linfoma no Hodgkin.
Mastocitosis 243
Fig. 1 Lesiones típicas de urticaria pigmentosa (UP) que se ven en el tórax y brazos de un paciente adulto con MIS.
pérdida de peso, fiebre y sudoración. la transformación de MSI a formas serva para los casos con: MSA, LCM,
Los síntomas crónicos incluyen ce- más agresivas de la enfermedad. y SM-AHNMD. Estos pacientes se
falea, disminución del nivel de a- Formas más agresivas de la enfer- deben remitir a un centro de
tención, irritabilidad y depresión. medad como SM-AHNMD, a menu- referencia con experiencia en el
El dolor abdominal es muy común, do progresan y pueden requerir manejo de presentaciones raras de
seguido de diarrea, nauseas y vómi- terapia de intervención dirigida a la enfermedad.
to. Puede verse a manudo una leve disminuir el conteo de mastocitos y
hepatomegalia en pacientes con MS tratar la enfermedad hematológica
de larga evolución, y puede estar asociada. 1. Horny HP, Metcalfe DD, Bennett JM et
acompañada niveles algo elevados al, eds. WHO classification of tumours
El tratamiento de la mastocitosis of haematopoietic and lymphoid tis-
de las enzimas hepáticas. Las formas
se inicia con manejo sintomático sues. London: IARC; 2008:54-63.
agresivas de mastocitosis están aso-
con terapia anti-mediadores. En la 2. Brockow K, Jofer C, Behrendt H, Ring
ciadas con fibrosis hepática, cirrosis,
mayoría de los pacientes, los sín- J. Anaphylaxis in patients with masto-
ascitis e hipertensión portal. La es- cytosis: a study on history, clinical fea-
tomas son controlados utilizando
plenomegalia se observa en enfer- tures and risk factors in 120 patients.
este tipo de medicamentos. Si no
medad sistémica. La afectación ósea Allergy 2008;63:226-232.
mejoran, se puede considerar el
puede ir desde osteoporosis hasta 3. Nagata H, Worobec AS, Oh CK, Chowd-
uso de glucocorticoides. En los ca-
osteoesclerosis. hury BA, Tannenbaum S, Suzuki Y et al.
sos con compromiso cutáneo, el Identification of a point mutation in the
Las citopenias que incluyen anemia, manejo debe incluir cuidados de la catalytic domain of the protooncogene
trombocitopenia, y neutropenia, piel, preservando la hidratación. La c-kit in peripheral blood mononuclear
son comunes en formas agresivas de mastocitosis puede estar asociada cells of patients who have mastocytosis
MS. También pueden encontrarse a hipotensión espontánea, relacio- with an associated hematological disor-
der. Proc Natl Acad Sci 1995; 92:10560-
neutrofilia, monocitosis y eosinofi- nada con episodios de liberación de
10564.
lia. Puede ocurrir linfadenopatía mediadores (choque anafiláctico),
4. Lim KH, Tefferi A, Lasho TL, Finke C,
central y periférica. la cual se debe manejar de la mis-
Patnaik M, Butterfield JH, et al. Sys-
ma manera que una anafilaxia en un temic mastocytosis in 342 consecutive
TRATAMIENTO paciente alérgico sin mastocitosis. adults: survival studies and prognostic
En adultos la MSI tiene a perma- La terapia con citoreductores, in- factors. Blood 2009; 113:5727-5736.
necer relativamente estable o cluyendo inhibidores de la tirosina 5. Metcalfe DD. Mast cells and mastocyto-
evolucionar lentamente. Es inusual quinasa dirigida al gen KIT, se re- sis. Blood 2008;112:946-956.
244 Mastocitosis
8 VASCULITIS POR
HIPERSENSIBILIDAD
Marcus Maurer Torsten Zuberbier

Berlín, Alemania
INTRODUCCIÓN,
NOMENCLATURA Y
CLASIFICACIÓN

La vasculitis por hipersensibilidad • Los pacientes con vasculitis por hipersensibilidad son usualmente
(VH) es uno de los tipos más co- adultos que desarrollan una púrpura palpable y erupción
munes de vasculitis en la práctica de maculopapular después de una infección o el uso de un medicamento.
un alergólogo. Se define a la vasculi- • En la biopsia de piel se observa vasculitis leucocitoclástica y
tis como el daño en vasos sanguíneos complejos inmunes perivasculares sin IgA
con presencia de leucocitos inflama- • La suspensión del medicamento responsable o la resolución de la
torios en las paredes vasculares. Las infección subyacente da como resultado la resolución de los signos
vasculitis pueden categorizarse de y síntomas cutáneos
acuerdo al tamaño de los vasos san-
guíneos afectados, por ejemplo vas-
culitis de vasos pequeños, medianos
y grandes. La VH es una vasculitis de medicamentos (más comunes los El diagnóstico de la HV se basa en
vasos pequeños. antibióticos como penicilinas, cefa- los hallazgos clínicos típicos, la his-
CUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTI- losporinas, sulfonamidas, diuréti- toria (medicamento o infección) y
CO Y TRATAMIENTO cos, AINE’s, alopurinol, biológicos) una biopsia cutánea que demuestre
o infecciones virales (por ejemplo vasculitis leucocitoclástica y com-
La VH es típicamente causada por hepatitis B o C, parvovirus 19) o plejos inmunes peri-vasculares con
bacterianas (por ejemplo estrepto- ausencia de IgA. Debe evaluarse en
TABLA 1 cocos). los pacientes los niveles de comple-
Criterios Diagnósticos del Colegio
Los signos y síntomas de VH (púr- mento, marcadores inflamatorios
Americano de Reumatología para el (VSG/PCR) y crioglobulinas. La VH
diagnóstico de Vasculitis por Hiper- pura palpable y erupción macu-
sensibilidad lopa- pular, Figura 1) usualmente se es definida por criterios del Cole-
inicia entre 7 y 10 días después del gio Americano de Reumatología
1. Edad: más de 16 años uso del medicamento o la infección (Tabla 1). Sin embargo, estos crite-
que la provoca. Este periodo podría rios no logran hacer una diferencia
2. Uso de un medicamento ofensor
en relación temporal con los sín- acortarse en caso de exposiciones confiable entre VH y vasculitis por
tomas repetidas al antígeno. La VH agu- IgA (antes llamada púrpura de
da usualmente se resuelve cuando Henoch-Schönlein). Tanto, la vascu-
3. Púrpura palpable (Figura 1) el antígeno ya no está presente, lo litis por IgA y la VH son mediadas
4. Erupción maculopapular que no siempre es posible. Especial- por complejos inmunes, pero la vas-
mente en infecciones crónicas por culitis por IgA tiene compromiso de
5. Neutrófilos alrededor de una los virus de la Hepatitis B o C, la VH órganos internos, quedando la VH,
arteriola o vénula en la biopsia puede asociarse con un curso más en casi todos los casos, limitada a la
de piel crónico. piel.
Vasculitis por hipersensibilidad 245

Fig. 1 Púrpura palpable y rash maculopapular en vasculitis por hipersensibilidad

El tratamiento de la VH es la su- Los medicamentos inmunosupre- 1990 criteria for the classification of hy-
sores (por ejemplo glucocorticoes- persensitivity vasculitis. Arthritis Rheum
presión del medicamento o el
1990;33:1108.
antígeno que la provocó, lo que teroides) deben reservarse para los
2. Sunderkötter C. Hautmanifestationen
usualmente lleva a la resolución pacientes con enfermedad progresi- der verschiedenen Vaskulitiden. Z Rheu-
de los signos y síntomas en pocos va, después de descartar a las in- matol 2013;72:436-444.
días a semanas, pero algunos casos fecciones como causa subyacente. 3. Carlson JA. The histological assessment
permanecen idiopáticos y se hacen of cutaneous vasculitis. Histopathology
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 2010;56:3-23.
crónicos. En casosgraves o persis-
1. Calabrese LH, Michel BA, Bloch DA, 4. Chen KR, Carlson JA. Clinical approach
tentes, podrían ser de ayuda an- Arend WP, Edworthy SM, Fauci AS et al. to cutaneous vasculitis. Am J Clin Der-
tihistamínicos, colchicina o dapsona. The American College of Rheumatology matol 2008;9:71-92.
246 Vasculitis por hipersensibilidad

Sección F
obediencia
i e nci a
o b e d
ia
obediec iencia
cia obed
obedi ed i e n
encia
ob obedi
ie
obed
nc ia
obedie
nc ia
bedie
obedie
ncia
consideraciones especiales
* Inmunodeficiencias primarias * Enfermedades alérgicas en los adolescentes

* Enfermedad alérgica en pacientes de la * Adherencia al plan de manejo
tercera edad * Calidad de vida y enfermedades alérgicas
* Enfermedad alérgica en el embarazo * Enfermedades alérgicas en animales
* Enfermedad alérgica y deportes
1 Inmunodeficiencias
primarias
Mark Ballow
St Petersburg, USA
Las inmunodeficiencias primarias

(IDP) son un grupo de enfermedades m e n sa j es cl ave
heredadas del sistema inmune que • La prevalencia evaluada de inmunodeficiencias primarias está
SecCIÓN F - Consideraciones especiales
incrementan la susceptibilidad de subestimada

un individuo a infecciones graves y • El tamizaje neonatal para inmunodeficiencia grave combinada (una
usualmente difíciles de tratar, auto- inmunodeficiencia que es invariablemente fatal si no es diagnosticada
inmunidad y en algunos casos a en- y tratada) ha llevado a un diagnóstico y tratamiento tempranos de estos
fermedades malignas. Se han iden- niños
tificado más de 200 anormalidades • El trasplante de células madre hematopoyéticas ha sido el principal
genéticas que llevan a una variedad avance en la cura de muchos desórdenes de inmunodeficiencia
de IDP. Aproximadamente 250,000 primarias
personas en Estados Unidos tienen • La terapia de reemplazo con inmunoglobulina ha llevado a mejorar los
el diagnóstico de una IDP, pero de pronósticos de pacientes con deficiencias de anticuerpos
acuerdo a estimaciones de los Insti- • Se necesita más investigación para reducir e identificar condiciones co-
tutos Nacionales de Salud más de mórbidas en pacientes con inmunodeficiencias primarias para mejorar
los pronósticos y la esperanza de vida
250,000 personas se encuentran
sub-diagnosticadas. Para estimar
la prevalencia de las IDP en Europa
B (Inmunodeficiencia Grave Combi- timado más reciente de <1:50,000
y para establecer y evaluar guías
nada o IDGC). Los niños con IDGC nacidos vivos. Otro abordaje para
consensuadas para el diagnóstico
usualmente mueren en el primer el tratamiento de los pacientes con
y tratamiento de las IDP, la Socie-
año de vida. La intervención con IDGC es la terapia de genes.
dad Europea de Inmunodeficiencias
(ESID) ha desarrollado una base de trasplante de células madre he- El 27% de las IDP son diagnosti-
datos en internet para recolectar los matopoyéticas es curativa. Datos cadas antes de los 6 años, pero el
datos clínicos y de investigación de reciente muestran que el pronósti- 51% son diagnosticadas después de
los pacientes con IDP (Tabla1). co del trasplante de células madre los 30 años. Este último grupo está
es mejor si el diagnóstico de estos compuesto principalmente por pa-
Aproximadamente 55% de las IDP niños se hace antes de los 3 meses de cientes con deficiencias de células
son anormalidades de células B o edad. Para lograr esta meta en Esta- B, de las cuales la más común es la
humorales, 25% son de células T o dos Unidos el tamizaje neonatal que Inmunodeficiencia Común Variable
combinadas de células T y B, 25% cuantifica los círculos de escisión del (IDCV). El retraso en el diagnóstico
son desórdenes de fagocitosis, 25% receptor de células T (TRECs, siglas de estos pacientes adulto es de 9-12
son síndromes de desregulación in- en inglés) se ha iniciado en 15 esta- años y contribuye a enfermedad pul-
mune, y <10% son deficiencias de dos. Esta iniciativa ha resultado en el monar crónica y otras condiciones
complemento (Figura 1).
diagnóstico y tratamiento temprano co-mórbidas (Figura 2). Igualmente,
La forma más grave de IDP es la fal- de niños con IDGC, y ha cambiado la es importante identificar temprano
ta de sistema inmune al nacimiento, incidencia de 1:100,000 de los estu- a los pacientes con IDCV para ini-
por ejemplo ausencia de células T y dios epidemiológicos viejos a un es- ciarlos en la terapia de reemplazo
248 Inmunodeficiencias primarias

TABLA 1
Prevalencia de inmunodeficiencias primarias basada en reportes de casos de la base de datos de la
Sociedad Europea para Inmunodeficiencias Primarias
Pacientes vivos con Población (millones de Pacientes con IDP documen-
País
IDP documentada habitantes) tada por 100000 habitantes
Francia 2399 64.47 3.72
Irlanda 76 4.24 1.79
Turquía 1083 70.59 1.53
Reino Unido 878 60.59 1.45
Estonia 15 1.34 1.12
Italia 655 59.13 1.11
Bélgica 98 10.53 0.93
Polonia 352 38.12 0.92
República Checa 88 10.31 0.85
Grecia 89 11.17 0.80

Alemania 552 82.24 0.67
Serbia 47 7.27 0.65
Suiza 38 7.59 0.50
Eslovaquia 22 5.43 0.41
Suecia 32 9.18 0.35
Eslovenia 6 2.02 0.30
Portugal 27 10.95 0.25
Fuente de Población Total: Wikipedia
*Sólo se muestran países con prevalencias >0.2. Reproducido de Gathmann B, Grimbacher B, Beauté J, et al; The internet-based
patient and research database for primary immunodeficiencies results 2006-2008. Clin Exp Immunol. 2009;157(suppl1):3-11
con permiso de John Willey and sons, Inc
Deficiencia de células B
Deficiencia de células T
Otras IDP bien definidas
Desordenes de fagocitosis
Deficiencia de complemento
Disregulación autoinmune
IDP Innata
Autoinflamatoria
IDP no clasificada
Fig.1 Distribución de las Inmunodeficiencias Primarias en la base de datos ESID (Reproducido de Gathmann B, Grimbacher B, Beauté
J, et al; The internet-based patient and research database for primary immunodeficiencies results 2006-2008. Clin Exp Immunol.
2009;157(suppl1):3-11 con permiso de John Willey and sons, Inc, Actualizado 2013 – 119 centros y un total de 18,720 pacientes. Htp:/
esid.org/Working-Parties/Regetry/ESID-Database-Statitics, acceso 19 de enero de 2014.
Inmunodeficiencias primarias 249

Supervivencia (como %) de pacientes con IDCS, con o sin complicaciones relacionadas

con la enfermedad, comparado con la población general control del Reino Unido
Supervivencia
Hombres Reino Unido 2003

Mujeres Reino Unido 2003
Infecciones solamente
Complicaciones relacionadas con la enfermedad
Tiempo desde el diagnóstico [Controles del Reino Unido corregido por edad media al
momento de diagnóstico de la corte (33 años)]
Fig. 2 Supervivencia de pacientes con IDCS, por año de diagnóstico y fenotipo clínico. La línea amarilla representa aquellos pacientes
sin complicaciones; la línea turquesa representa aquellos con al menos una complicación relacionada con la enfermedad. Ploteo de
supervivencia Kaplan – Meier. (Reproducido con permiso de Blood, from Common variable immunodeficiency
disorders: division into distinct clinical phenotypes, Chapel H, Lucas M, Lee M, et al,112,2,2008; permiso obtenido a través de Copyright
Clearance Center, Inc.)
con Inmunoglobulina (Ig). Las dosis REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS committee for primary immunodefi-
de los requerimientos para el mane- 1. Buckley RH. The long quest for neona- ciency. Front Immunol 2011;2:54.
jo óptimo de los pacientes con IDCV tal screening for severe combined im-
han sido recientemente discutidas munodeficiency. J Allergy Clin Immunol 5. Chapel H, Cunningham-Rundles C. Up-
en varias publicaciones. El consenso 2012;129:597–604.
date in understanding common variable
de los inmunólogos clínicos es que 2. Gennery AR, Slatter MA, Grandin L,
la dosis óptima de terapia con Ig es Taupin P, Cant AJ, Veys P et al. Trans- immunodeficiency disorders (CVIDs)
la dosis que minimiza la infección y plantation of hematopoietic stem cells
and long-term survival for primary im- and the management of patients
mejora el pronóstico del paciente. munodeficiencies in Europe: entering a
Se recomiendan dos rutas para el with these conditions. Br J Haematol
new century, do we do better? J Allergy
reemplazo, la intravenosa y la sub- Clin Immunol 2010;126:602–610. 2009;145:709-727.
cutánea. La última ha sido utilizada 3. Buckley RH. Transplantation of he-
en Europa por varias décadas con matopoietic stem cells in human severe 6. Orange JS, Belohradsky BH, Berger M,
ventajas sobre la vía IV, de menos combined immunodeficiency: longterm
Hagan J, Jolles S, Wasserman RL et al.
efectos sistémicos, mejores niveles outcomes. Immunol Res 2011;49:25-43.
estables de IgG, autoadministración 4. Al-Herz W, Bousfiha A, Casanova Evaluation of correlation between dose
JL, Chapel H, Conley ME, Cunning-
en casa y mejor calidad de vida. and clinical outcomes in subcutaneous
ham-Rundles C et al. Primary immuno-
deficiency diseases: an update on the immunoglobulin replacement therapy.
classification from the international
union of immunological societies expert Clin Exp Immunol 2012;169:172-181.
250 Inmunodeficiencias primarias

ENFERMEDAD ALÉRGICA EN
2 PACIENTES DE LA TERCERA
EDAD
Robert K. Bush
University of Wisconsin - Madison
Madison, USA
EpidemiologÍA
La prevalencia de las enfermedades
MENSAJES CLAVE
respiratorias alérgicas (rinitis alérgi-

ca y asma) en el paciente de la ter- • Asma y rinitis alérgica no son inusuales en ancianos.
cera edad es difícil de estimar, dada • Asma en los pacientes de la tercera edad tiene un origen
las diferencias en edades de corte heterogéneo y se asocia con baja función pulmonar.
(p.ej. ≥55, ≥65, ≥75). No obstante, • Co-morbilidades pueden afectar el tratamiento. Fumar afecta de
ensayos in vitro de IgE específica en manera adversa.
adultos con edades ≥55 años en los • Investigaciones adicionales sobre fisiopatología y fenotipos son
Estados Unidos muestran que alre- necesarias para un mejor enfoque terapéutico.
dedor del 65% está sensibilizado al
menos a un alérgeno. Sin embargo,
un estudio en Suiza encontró que que pueden ser confundidas con en ciudadanos estadounidenses ≥65
sólo el 26% de los hombres y el 18% asma, como la insuficiencia cardíaca años fue similar con un 6.3% (tabla
de las mujeres mayores de 60 años congestiva. Un reporte de inciden- 1). La tasa de mortalidad por asma
están sensibilizados. Con la prueba cia de nuevos casos diagnosticados incrementa con la edad (tabla 1).
cutánea tipo Prick en pacientes de de asma en la población de los Es-
la 3ª edad coreanos se encontró ProNÓSTICO
tados Unidos fue de 103/100,000
una tasa similar más baja de sensi- en edades entre 65-74 años, Alrededor del 8-15% de los adultos
bilización (17-18%). La rinitis cróni- 81/100,000 entre 75-84 años y de la 3ª edad en los Estados Unidos
ca fue también bastante común en 58/100,000 en ≥85 años. La sensi- son anualmente admitidos en los
la población de ancianos coreanos bilización alérgica no parece ser un hospitales. Las personas mayores a
(25%) pero la sensibilización alérgi- factor de riesgo fundamental en el menudo carecen de percepción de
ca no mostró asociación significa- desarrollo de asma en los ancianos. la disnea y los pacientes hospitaliza-
tiva. El estudio de Suiza encontró dos utilizan menos los medidores de
La prevalencia de asma en los an-
una prevalencia auto-reportada pico flujo que los pacientes jóvenes
cianos es variable en las diferentes
de rinitis alérgica del 13% para los y tienen menos conocimiento de
poblaciones (tabla 1), pero parece
hombres y un 15% para las mujeres auto-medicación. Mujeres no blan-
estar aumentando más con respecto
≥60 años. En Alemania, la prevalen- cas de 50-60 años de edad y las de
a décadas pasadas. Sólo el 2% de los
cia en toda la vida de rinitis alérgica menos educación parecen estar en
ciudadanos chinos >50 años repor-
en adultos (18-79) fue similar, esti-
taron tener asma. Sin embargo, el mayor riesgo de hospitalización.
mado en un 15%.
diagnóstico por médicos en chinos Afortunadamente, cuando la enfer-
De mayor preocupación es el asma de Hong Kong >70 años fue may- medad está bien controlada para la
en los ancianos, la cual es difícil de or (4-5%) El diagnóstico médico de edad, el asma no está asociada con
estimar porque se confunde con asma en ciudadanos suizos >60 años la mortalidad por cualquier causa.
EPOC, porque existe superposición fue 6.6% en los hombres y 7.6% en Sin embargo, pacientes con asma
de asma con EPOC, y condiciones las mujeres. Actualmente, el asma asociado a EPOC tienen una peor
Enfermedad alérgica en pacientes de la tercera edad 251

TABLA 1
Prevalencia reportada de Asma en Población Adulta
Prevalencia Edad Población Edad
2% Chinos, auto-reportado >50
3.9% Chinos, síntomas >50
4-5% Hong Kong, diagnóstico médico ≥70
6.6% hombres
Suizos, diagnóstico médico >60
7.6% mujeres
6.3% estudio NHANES ≥65
10
9
8 Blanco
White
Afro-americano
Black
population
100,000 población
6
per 100,000
4
Deaths por
3
Muertes
1
†
0
0–14 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 ≥75
GrupoAge
de group
edad (años)
(yrs)
Fig. 1 Tasas de muerte por asma por raza y edad. Estados Unidos 2007-2009. (From Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity
and Mortality Weekly Report, 2012;61:315.)
sobrevivencia. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 3. Reed CE. Asthma in the elderly: diag-
1. Busse PJ, Cohn RD, Salo PM, Zeldin nosis and management. J Allergy Clin
FUTURAS INVESTIGACIONES
DC. Characterization of allergic sensi- Immunol 2010;126:681-687.
El asma en ancianos presenta de- tization among asthmatic adults older
than 55 years: results from the National 4. Hannia NA, King MJ, Braman SS, Sal-
safíos diagnósticos para definir los
Health and Nutrition Examination Sur- toun C, Wise RA, Enright P et al. Asthma
mecanismos fisiopatológicos y ca-
vey 2005-2006. Ann Allergy Asthma Im-
racterísticas fenotípicas adicionales in the elderly workshop participants.
munol 2013;110:247-252.
que puedan conllevar a un mejor 2. Wüthrich B, Schmid-Grendelmeier P,
Asthma in the elderly: current under-
tratamiento. Schindler C, Imboden M, Bircher A, standing and future research needs – a
Zemp E et al. Prevalence of atopy and report of a National Institute on Aging
Evitar y dejar de fumar puede redu- respiratory allergic diseases in the el-
cir notablemente la magnitud del derly SAPALDIA population. Int Arch (NIA) workshop. J Allergy Clin Immunol
asma en los ancianos. Allergy Immunol 2013;162:143-148. 2011;128:54-24.
252 Enfermedad alérgica en pacientes de la tercera edad

3 Enfermedades alérgicas
en el embarazo
Jennifer A. Namazy Michael Schatz

Scripps Clinic Kaiser Permanente Medical Center
San Diego, USA San Diego, USA
Asma
Un meta-análisis producto de una
colección considerable de literatura,

que abarca varias décadas y que in- • Las asmáticas embarazadas tienen un riesgo aumentado de eventos
cluye un extenso número de mujeres adversos perinatales
embarazadas (más de 1,000,000 de • A diferencia de la rinitis del embarazo, la cual sobretodo se presenta
bajo peso al nacer y más de 250,000 con síntomas de obstrucción nasal, las pacientes con rinitis alérgica
de partos pretérmino), indica que con frecuencia manifiestan estornudos repetitivos, prurito nasal,
las mujeres embarazadas con asma rinorrea acuosa y algunas tienen prurito e irritación ocular simultánea.
tienen un riesgo significativamente • El tratamiento para la urticaria durante el embarazo puede ser
mayor de padecer diversos eventos necesario si esta afecta la calidad de vida de la paciente.
adversos maternos y fetales (Tabla • La dermatitis atópica es la enfermedad de la piel más común durante
1). El control sub-óptimo del asma el embarazo.
o el asma más grave durante el em- • La anafilaxia es un evento raro durante el embarazo, pero puede
barazo se asocian con un incremen- asociarse con graves complicaciones maternas y neonatales.
to en el riesgo materno-fetal.
Una vez confirmado el diagnóstico
del asma, se puede tomar una de- dos son la base del tratamiento de mera vez durante el embarazo. Las
cisión con respecto a la necesidad de control durante el embarazo, sin pacientes de RA frecuentemente re-
un medicamento de control versus embargo, la adición de agonistas portan estornudos frecuentes, pruri-
un medicamento de rescate. (Tabla beta2 de larga acción (por sus siglas to nasal y rinorrea acuosa, y algunas
2). Los corticoesteroides inhala- en inglés LABA) es adecuada en caso tienen prurito e irritación ocular
necesario para lograr el control. La simultáneamente. Los desencade-
TABLA 1 adherencia a la terapia puede cam- nantes comunes incluyen ácaros del
Aumento de eventos adversos biar durante el embarazo, lo que polvo, caspa de animales, hongos y
fetales reportados en infantes de conlleva al cambio correspondiente pólenes. La base del tratamiento
mujeres asmáticas en el control del asma. Una dismi- consiste en evitar los desencade-
nución en la adherencia se observa nantes, los antihistamínicos orales
Bajo peso al nacer
con más frecuencia como resultado y los corticoesteroides intranasales.
Nacimiento prematuro de la preocupación de la madre por No parecen existir diferencias im-
la seguridad de los medicamentos portantes en eficacia o seguridad en-
Pequeño para la edad de gestación en el feto. tre las diferentes preparaciones de
Anomalías congénitas corticoesteroides intranasales. Las
RINITIS ALÉRGICA
embarazadas que requieren antihis-
Muerte fetal La rinitis alérgica RA es por lo ge- tamínicos para la RA, por lo general,
Baja evaluación APGAR al nacer
neral preexistente, aunque se puede deberían recibir tratamiento con
desarrollar o diagnosticar por pri- agentes de segunda generación tales
Enfermedades alérgicas en el embarazo 253

TABLA 2
Seguridad de los medicamentos comúnmente utilizados para el tratamiento del asma durante el embarazo
Fármaco FDA Resultados Perinatales

Broncodilatadores inhalados
Datos humanos confiables; algunos se asocian con deformidades
Broncodilatadores de acción corta Albuterol(C)
específicas pero pueden ser por azar o confundirse por la severidad
Broncodilatadores de acción Formoterol(C)
Pocos datos confiables en humanos han sido confiables
prolongada Salmeterol(C)
Ningún aumento de malformaciones congénitas; la toxicidad puede
Teofilina
ser un problema
Se asocia con paladar hendido, bajo peso al
nacer, nacimiento prematuro, pre-eclampsia
Corticosteroides Sistémicos
y retardo de crecimiento intrauterino. Alguno de estos efectos
pueden confundirse por la severidad.
Budesonida –B
Gran cantidad de Datos confiables. aumento de riesgo de
Beclomethasona-C
malformaciones con dosis altas, pero pudieran confundirse por la
Corticosteroides Inhalados Fluticasona_C
severidad.
Mometasona –C
La mayoría de datos son de budesonida
Triamcinolona -C
Antagonista de los Receptores Montelukast –B

Cantidad moderada de datos confiables
de Leucotrienos Zafirlukast -B
Inhibidor 5-LO Zileuton -C Estudios en animales no confiables; no hay datos en humanos
Aumento de riesgo de bajo peso al nacer y nacimiento prematuro,
Anti-IgE Xolair-B
pero puede confundirse por la severidad
Adaptado de Schatz M, Zeiger RS, Falkoff R, Chambers C, Macy E, Mellon MH. Asma y Enfermedades Alérgicas Durante el
Embarazo. En: Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 8va. Edición, Adkinson, NF, Bochner BS, Burks AW et al (Eds), Mosby,
St. Louis, MO 2014, pag. 951-69
como loratadina (10 mg una vez por basa en evitar los desencadenantes específicamente en el embarazo para
día) o cetirizina (10 mg diarios), pues- y el uso prudente de los medicamen- este propósito, pudieran considerarse
to que estos fármacos tienen datos tos, como antihistamínicos para el para los casos con urticaria refractaria,
confiables en animales y humanos; prurito y corticoesteroides tópicos y pudiera continuarse si inició el tra-
producen menor sedación y tienen (Tabla 4). tamiento antes del embarazo.
menos efectos anti-colinérgicos, ANAFILAXIA
comparados con los de primera ge- Urticaria/Angioedema
neración (Tabla 3). Aunque no hay una urticaria relacio- La anafilaxia durante el embarazo es
nada específicamente con el embara- una condición rara, con una prevalen-
DERMATITIS ATÓPICA zo, la urticaria idiopática puede ocu- cia estimada de 2.7 casos de 100,000
La Dermatitis Atópica (DA), o ecce- rrir durante la gestación, así como la alumbramientos. Los antibióticos son
los desencadenantes más comunes.
ma es una de las enfermedades de la urticaria por cualquiera de las causas
Si la oxigenación materna se ve com-
piel observada con mayor frecuen- conocidas que afectan a mujeres no
prometida, ésta pudiera asociarse con
cia en pacientes embarazadas. La embarazadas. No se ha descrito nin-
hipoxemia fetal. La epinefrina se man-
mayoría de las pacientes embaraza- guna asociación entre el diagnósti-
tiene como el tratamiento de elección
das con DA presentan lesiones en co de urticaria y eventos adversos en las pacientes embarazadas. El Sín-
las flexuras de las extremidades, fetales. El tratamiento de elección, drome Anafilactoide del Embarazo
aunque la afectación del tronco no de igual forma como en pacientes (ASP, por sus siglas en inglés) es una
es poco común. La DA puede cam- no embarazadas con urticaria, son complicación poco común durante el
biar en gravedad durante el embara- los antihistamínicos orales, especial- parto, en la madre y/o el infante du-
zo; sin embargo, no ha sido asociada mente loratadina o cetirizina, como rante el proceso de nacimiento. La
con un mayor riesgo de complica- se señaló anteriormente. Los antago- tasa de mortalidad materna por este
ciones perinatales, como malforma- nistas de receptores de leucotrienos tipo de complicación se encuentra en-
ciones congénitas. Al igual que para como el montelukast (Categoría B, tre 10 y 16% mundialmente, mientras
RA, el tratamiento para la DA se FDA), aunque no se han estudiado que la tasa de mortalidad fetal está
254 Enfermedades alérgicas en el embarazo

TABLA 3
Seguridad de los medicamentos comúnmente utilizados para el tratamiento de rinitis durante el embarazo
Clase de Fármaco Fármaco/Clase FDA Resultados Perinatales Adversos

No hay datos humanos, estudios en animales muestran aumento en la
Azelastina-C
teratogenicidad, malformaciones esqueléticas y muerte fetal a dosis altas
Cetirizina-B Ningún aumento de malformaciones congénitas
Clorfeniramina-B Ningún aumento de malformaciones congénitas
Dexclorfeniramina-B Ningún aumento de malformaciones congénitas
Antihistamínicos Este metabolito activo de terfenadina ha sido asociado con aumento de peso
Orales Fexofenadina -C
relacionado a la dosis, en estudios de animales
Ningún aumento de malformaciones congénitas; riesgo de síndrome de
Difenhidramina
abstinencia
Ningún aumento de malformaciones congénitas; riesgo de síndrome de
Hidroxicina
abstinencia
Ningún aumento de malformaciones congénitas, bajo peso al nacer, o pequeño
Loratadina -B
para la edad gestacional
Ningún aumento de malformaciones congénitas; posible
Oximetazolina
insuficiencia utero-placentaria con dosis altas

Fenilefrina Se asocia con el pie equino-varo, malformaciones de ojo/oído
Decongestionante Aumento de las malformaciones congénitas totales y específicas en un estudio,
Fenilpropanolamina asociación con gastrosquisis. Defecto del Septo Ventricular (VSD por sus siglas
en inglés) en estudios de casos y controles
Se asocia con gastrosquisis, microsomía hemifacial y atresia intestinal leve en
Pseudoefedrina
algunos estudios de casos y controles
Azelastina No hay estudios controlados.
Antihistamínicos
Intranasales
Olapatadina Datos no controlados; estudios en animales confiables
Budesonida –B Suficientes Datos confiables para corticosteroides inhalados.
Corticosteroides Fluticasona -C Riesgo de aumento de malformaciones con dosis altas, pero se pueden confundir
Intranasales Triamcinolona-C por la severidad. La mayor parte de los datos corresponden a budesonida
Mometasona-C
Adaptado de Schatz M, Zeiger RS, Falkoff R, Chambers C, Macy E, Mellon MH. Asma y Enfermedades Alérgicas Durante el Embarazo. En:
Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 8va. Edición, Adkinson, NF, Yunginger, JW, Busse, WW et al (Eds), Mosby, St. Louis, MO (en prensa)
por arriba del 30%. Si bien la mayoría asthma severity,exacerbations and oral
TABLA 4 de los infantes sobrevivirán, la ma- corticosteroids on perinatal outcomes.
yoría también padecerá algún grado Eur Respir J 2013;41:1082-1090.
Opciones de tratamiento para la
de defecto neurológico. Se cree que 2. Kallen B. Use of antihistamine drugs
dermatitis atópica en el embarazo in early pregnancy and delivery out-
la fisiopatología está relacionada con
Emolientes, come. J Matern Fetal Neonatal Med
células fetales o líquido amniótico que
corticoesteroides 2002;11:146–152.
tópicos de potencia
penetran a la circulación materna. La
3. Babalola O,Strober BE. Treatment of at-
Seguros leve a moderada degranulación mastocitaria parece
opic dermatitis in pregnancy. Dermatol
antihistamínicos orales, ser un aspecto predominante de este Ther 2013;26:293-301.
luz ultravioleta B síndrome. Los síntomas generalmente
4. Weatherhead S,Robson SC, Reyn-
incluyen colapso vascular y coagu- olds NJ. Eczema in pregnancy. BMJ
Relativa- Corticoesteroides orales, lación intravascular diseminada. El 2007;335:152-154.
mente segu- ciclosporina, azatioprina tratamiento se basa en controlar la
ros (precau- inhibidores tópicos de la 5. Berenguer A,Couto A, Brites V, Fer-
hemorragia así como la inestabilidad nandes R. Anaphylaxis in pregnancy: a
ción) calcineurina
vascular. rare cause of neonatal mortality. BMJ
Metotrexate, mofetil de
Case Rep 2013;1-6.
micofenolato, psoralenos REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Evitar 6. Healy B,Leclair S. Surviving anaphy-
más luz ultravioleta A
(PUVA) 1. Namazy J, Murphy V, Powell H, Gibson lactoid syndrome of pregnancy: a case
P, Chambers C, Schatz M. Effects of study. Clin Lab Sci 2013;26:72-75.
Enfermedades alérgicas en el embarazo 255

4 enfermedades alergicas
y deportes
Matteo Bonini Sergio Bonini
“Sapienza” University of Rome Second University of Naples
Rome, Italy Naples, Italy
El ejercicio físico, aunque recomen-

dado para la población general e indi-
viduos alérgicos, puede representar
un disparador de obstrucción bron- • La actividad física es muy recomendable para mantener el estado de
quial (en sujetos con o sin asma clíni- salud y prevenir enfermedades inflamatorias crónicas, incluyendo
ca coexistente), síntomas de rinocon- enfermedades alérgicas.
juntivitis, manifestaciones cutáneas • El ejercicio, sin embargo, puede desencadenar síntomas bronquiales,
e incluso anafilaxia grave. nasales, oculares, cutáneos e incluso sistémicos, particularmente en
individuos con enfermedades alérgicas.
Se ha observado que la atopia repre- • Por consiguiente, el diagnóstico de alergia debe ser parte del examen
senta un factor de riesgo para estas médico de rutina para ejercicio competitivo y no competitivo.
condiciones, tanto en deportistas • El diagnóstico temprano de los síntomas relacionados con el ejercicio
competitivos como no competitivos. y su manejo adecuado puede permitir a individuos alérgicos no sólo a
practicar deporte de manera segura, incluso a nivel competitivo, sino
broncoespasmo inducido también hacer ejercicio físico como un pilar de su estrategia terapéutica.
por ejercicio • El diagnóstico y tratamiento de las enfermedades alérgicas en los
deportistas de élite requiere consideraciones especiales para asegurar
El Broncoespasmo Inducido por
el mejor rendimiento, respetando las normas antidopaje vigentes.
Ejercicio (por sus siglas en inglés
EIB) representa un signo de mal
control del asma. Sin embargo, EIB
también puede ocurrir en sujetos sin tados después del ejercicio no son tes beta-2 adrenérgicos. La mejor
evidencia de asma clínica, particu- suficientes para el diagnóstico de estrategia preventiva para el EIB en
larmente en niños, deportistas, pa- EIB, el cual tiene que documentarse asmáticos se considera tener con-
cientes con atopia o rinitis y después a través de pruebas de función pul- trol total del asma, de acuerdo con
de infecciones respiratorias. monar antes y después de proto- las guías GINA. La prevención del
El tipo, duración e intensidad del colo estandarizado de provocación EIB en sujetos sin asma clínica in-
ejercicio físico y las condiciones bronquial. Se recomienda el reto cluye medidas tanto farmacológicas
ambientales son factores críticos con ejercicio o sus pruebas indirec- como no farmacológicas.
para la ocurrencia de EIB. En el EIB tas equivalentes (Hiperpnea eucáp-
nica voluntaria y reto con solución Rinitis y conjuntivitis
se reconoce una vía fisiopatológica
salina hipertónica o manitol). La La rinoconjuntivitis alérgica es una
peculiar. La hiperventilación, en par-
provocación bronquial directa con condición muy frecuente en depor-
ticular de aire frío y seco, ocasiona
histamina o metacolina es menos tistas. El tipo de deporte influye en los
pérdida de agua y aumento de la os-
precisa para documentar EIB par- mecanismos y síntomas (nadador, de-
molaridad de la vía respiratoria que
ticularmente en individuos sin asma portes en invierno, corredor, nariz del
resulta en daño epitelial y liberación
subyacente.
de varios agentes inflamatorios. Se boxeador). La exposición a alérgenos
han sugerido mecanismos adi- El EIB puede revertirse de manera sensibilizantes específicos durante
cionales. Los síntomas autorepor- eficiente con la inhalación de agen- ejercicio intramuros o extramuros
256 Enfermedades alérgicas y deportes

etc.) tanto en el sistema inmune

Rinitis alérgica en 16/40 (40.0%) (con un viraje hacia citocinas con
NARES en 2/40 (5.0%)
Rinitis infectiva 2/40 (5.0%) perfil Th2, lo que también explica
la mayor incidencia de infecciones,
en particular del tracto respiratorio
Naríz de nadadores en 20/40 (50.0%)
superior) como en órganos blanco.
Prick-test Negativos
El diagnóstico y tratamiento de en-
fermedades alérgicas en los atletas
Prevalencia de Síntomas
Congestión Neutrofilia
nasal de élite requiere consideraciones
Estornudo
especiales con el fin de asegurar el
mejor rendimiento, respetando las
Rinorrea
regulaciones anti-doping actuales.
Purito
Ardor REFERENCiaS bibliográficas
0 10 20 30 40 1. Schwartz LB, Delgado L, Craig T, Bonini

S, Carlsen KH, Casale TB et al. Exer-
Fig.1 La naríz del Nadador: incidencia, síntomas y fenotipo inflamatorio. cise-induced hypersensitivity syn-

dromes in recreational and competive
athletes: a PRACTALL consensus report
puede desencadenar o exacerbar sensibilizados.
(what the general practictiner should
síntomas nasales y oculares y afectar
anafilaxia inducida por know about sports and allergy). Allergy
el rendimiento. La rinitis y la conjunti-
ejercicio 2008;63:953-961.
vitis también pueden ocurrir en indi-
viduos no alérgicos: Se ha reportado La Anafilaxia Inducida por Ejercicio 2. Weiler JM, Anderson SD, Randolph C,
rinitis no alérgica con neutrofilia en (AIE) es un síndrome raro, pero im- Bonini S, Craig TJ, Pearlman DS et al.
nadadores (Figura 1), posiblemente predecible y grave, en el cual ocurre Pathogenesis, prevalence, diagnosis
en relación a la exposición al cloro, anafilaxia en conjunto con ejercicio. and management of exercise-induced
mientras que la exposición al aire AIE es frecuentemente asociado con bronchoconstriction: a practice pa-
frío puede causar rinitis vasomotora alergia a alimentos y puede ocurrir rameter. Ann Allergy Asthma immunol
en atletas de deportes de invierno. únicamente con la combinación de 2010;105:S1-S47.
El diagnóstico y el tratamiento no ejercicio y la ingestión del alimento
difieren de los recomendados por las sensibilizante (AIE&AA). Por lo tan- 3. Bonini M, Braido F, Baiardini I, Del Gi-
guías ARIA en la población general. Se to, se tiene que tener un diagnóstico acco S, Gramiccioni C, Manara M et al.
debe dar atención particular al efec- preciso de alergia a alimentos (in- AQUA: Allergy Questionnaire for Ath-
to negativo potencial que tienen cluyendo diagnóstico molecular) en letes. Development and validation. Med
los antihistamínicos en la vigilia y los sujetos con AIE, y el alimento sen- Sci Sports Exerc 2009;41:1034-1041.
tiempos de reacción, particularmente sibilizante debe ser eliminado de la 4. Bonini M, Marcomini L, Gramiccioni C,
los de primera generación. dieta (posiblemente también evitan- Tranquilli C, Melioli G, Canonica GW
do cualquier ingestión de alimentos
enfermedades alergicas de et al. Microarray evaluation of specific
tres horas previas al ejercicio).
la piel IgE to allergen components in elite ath-
ENFERMEDADES ALÉRGICAS EN letes. Allergy 2012;67:1557-1564.
Puede ocurrir urticaria y angioede-
LOS DEPORTISTAS DE ÉLITE 5. Bonini S, Bonini M, Bousquet J, Brusas-
ma no sólo en relación a la actividad
física, sino también a otros factores Varios estudios indican que en de- co V, Canonica GW, Carlsen KH et al.
relacionados al deporte específico portistas de élite la sensibilización Rhinitis and Asthma in athletes: an
practicado (presión por instrumen- y enfermedades alérgicas ocurren ARIA document in collaboration with
tos deportivos; exposición al agua, con mayor prevalencia que en la GA2LEN. Allergy 2006;61:681-692.
frío, sol, etc.). Instrumentos depor- población general, (Figura 2). El me- 6. Bonini M, Bachert C, Baena-Cagnani
tivos y chalecos (a menudo hechos canismo sugerido es el efecto com-
CE, Bedbrook A, Brozek JL, Canonica
de caucho) pueden causar dermati- binado de un entrenamiento intenso
GW et al. What we should learn from
tis alérgica por contacto y dermati- y crónico y la exposición ambiental
the London Olympics. Curr Opin Allergy
tis atópica en individuos expuestos (alérgenos, contaminantes, aire frío,
Clin Immunol 2013;13:1-3.
Enfermedades alérgicas y deportes 257

Sensibilización
Atletas
Prick test+
Atletas
Prick test -
130
120
110
100
90
80
70
60 25.3
50
40 14.9
30 12.4
20
11.3
10
1.6
0
lla
a
ia
to
ee
ia
e
ria
PF
PT
a
le
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ss
isi
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G
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Be
br
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te
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te
Am
m
Pa
Ar
C
Al
ra
G
Fig. 2 Prevalencia de sensibilización y las enfermedades alérgicas en 378 atletas olímpicos italianos ( presentado por Bonini M. et al,
2014)
TABLA 1
Reglas de WADA para fármacos antialergénicos
Treatamiento Reglas de WADA Notas
Moléculas de segunda generación serán preferibles

Antihistamínicos Permitidos
para evitar los efectos secundarios.
Antileucotrienos Permitidos
Esteroides inhalados Permitidos
SCIT no debe realizarse antes o después de ejercicio

Immunoterapia Permitidos
físico.
Salbutamol inhalado (max La presencia en la orina de salbutamol > 1000 ng/mL

1600 mcg/24h) o formoterol > 40 ng/mL se presume de no ser un mal
Formoterol (max 54 uso terapéutico de la sustancia y será considerado
β2 agonistas como un Resultado Analítico Adverso.
mcg/24H) y Salmeterol
Todos los demás estan prohibidas en
y fuera de competencia
Esteroides sistémicos Prohibido en la competencia
Una concentración en orina mayor que 10 µg/mL

Efedrina, metilefedrina Prohibido en la competencia
representan un Resultado Analítico Adverso.
258 Enfermedades alérgicas y deportes

5 enfermedades alérgicas
en los adolescentes
Graham Roberts
University of Southampton
Southampton, UK
Impacto de la alergia en la
adolescencia
Muchos adolescentes son afectados

por alergias. Más de un tercio tie- • Muchos adolescentes se ven afectados por enfermedades alérgicas,
nen síntomas de rinoconjuntivitis, las cuales tienen gran impacto en su vida diaria.
aproximadamente 1 de cada 7 tiene • Los hitos del desarrollo en la adolescencia pueden constituir un reto
asma y alrededor de 1 de cada 50 para los pacientes, sus padres y sus médicos.
tiene alergia a alimentos. Este grupo • Los pacientes adolescentes necesitan ser abordados de una manera
experimenta más morbilidad y mor- que promueva su desarrollo como pacientes activos, motivándolos
talidad de lo que podría esperarse, para hacerse responsables de su alergia.
y alcanzan niveles muy altos en los
registros de muerte por alergia a
alimentos y por asma. Por lo tanto crónica, ya que mientras están y podrían tener dudas acerca de su
los adolescentes merecen especial lidiando con los cambios físicos aso- confidencialidad.
atención en cualquier clínica de ciados con la pubertad, tienen que
¿cómo podemos mejorar el
alergia. empezar a tomar responsabilidad
manejo del paciente adoles-
de sí mismos y otros, ganar indepen-
cente?
los Adolescentes como dencia, desarrollar relaciones fuera
pacientes de su entorno familiar y renegociar Durante la adolescencia, los niños
La adolescencia es un momento las reglas en casa (Figura 1). deben convertirse en adultos inde-
difícil para cualquier individuo, in- pendientes con la responsabilidad
Todo esto podría explicar por qué los
cluso si no tienen una enfermedad de asumir el cuidado de su salud por
adolescentes demuestran a menudo
ellos mismos, en lugar de sus pa-
poco compromiso con su médico
dres. Para los padres puede ser una
tratante. Por ejemplo, a pesar de
situación difícil, y los adolescentes
tener seguimiento en una clínica de
pueden ver limitadas sus oportuni-
alergia, los pacientes adolescentes
dades de asumir la responsabilidad
suelen a menudo no evitar sus
por su salud. Es por esto que en
alérgenos alimentarios ni traer con-
el manejo de los pacientes ado-
sigo su autodinyector de adrena-
lescentes se debe promover esta
lina. Situaciones similares suceden
transición. Existen algunos aborda-
con el asma. Viendo los consultorios
jes generales que podrían ayudar a
de alergia desde el punto de vista
comprometer a los pacientes ado-
de los adolescentes, éstos suelen
lescentes:
considerar las consultas como una
forma de dominio por parte de sus • Asegurar que los pacientes a-
padres, quizás no sientan que esos dolescentes sean participantes
centros sean relevantes para ellos activos en la consulta, utilizando
Enfermedades alérgicas en los adolescentes 259

Adolescente más joven Desafíos para los adoles- Adolescente mayor

centes:
• Lograr la independencia
• Tomar riesgos
• Pequeño y prepuberal • Grande y pospuberal
• Asumir la responsabilidad
de uno mismo y de los
demás
• Dependiendo de los
• Conseguir un trabajo • Independente
padres
• Desarrollar relaciones
• Emocionalmente • Emocionalmente
inmaduro Desafíos para los médicos:
madura
• Cumplimiento
• Concreto en
• Identidad • Pensamiento abstracto y
su proceso de complejo
pensamiento • Consentimiento
• Confidencialidad
• Socializar con los • Socializar con sus
compañeros de su • Relaciones Adolescente- compañeros de sexo
parentales opuesto
mismo género
Fig. 1 Desarrollo de los adolescentes : desafíos para los pacientes y los médicos.
un lenguaje apropiado, siendo las actividades que son afectadas 3. Kurukulaaratchy R, Karmaus W, Raza
empático, respetuoso, y sin hacer por el asma y lidiar con ellas prescri- A, Matthews S, Roberts G, Arshad SH.
The Influence of Gender and Atopy on
juicios. biendo terapias que se adapten a sus
the Natural History of Rhinitis in the
actividades diarias. Para la alergia a First 18 years of Life. Clin Exp Allergy
• Centrarse en el paciente más que
alimentos, por ejemplo, la educación 2011;41: 851–859.
en la enfermedad, puede ayudar
alrededor del reconocimiento y 4. Kurukulaaratchy RJ, Raza A, Scott M,
a los adolescentes a que valoren
manejo de las reacciones alérgicas Williams P, Ewart S, Matthews S et al.
sus consultas. Characterisation of asthma that devel-
se deben dirigir hacia la conducta
• Propiciar una transición gra- que el paciente debe asumir en esa ops during adolescence; findings from
the Isle of Wight Birth Cohort. Respir
dual de los padres hacia el ado- situación y hacia el uso de autodosi- Med 2012;106: 329-337.
lescente. Viendo pacientes ado- ficadores de adrenalina.
5. Monks H, Gowland MH, MacKenzie
lescentes un rato solos al inicio H, Erlewyn-Lajeunesse M, King R, Lu-
REFERENCiaS bibliográficas
de la consulta, puede ayudarles cas JS et al. How do teenagers manage
en tomar el control de su enfer- 1. Anderson HR, Gupta R, Strachan their food allergies? Clin Exp Allergy
medad y ayudará a motivarlos DP, Limb ES. 50 years of asthma: UK 2010;40:1533–1540.
trends from 1955 to 2004. Thorax
para que se hagan responsables 2007;62:85–90.
6. Pereira B, Venter C, Grundy J, Clayton
de su alergia. CB, Arshad SH, Dean T. Prevalence
2. Edgecombe K, Latter S, Peters S, Rob- of sensitization to food allergens, re-
Para enfermedades alérgicas espe- erts G. Health experiences of teenagers ported adverse reaction to foods, food
with uncontrolled severe asthma: inter- avoidance, and food hypersensitivity
cíficas existen adordajes adicionales
action with health care professionals among teenagers. J Allergy Clin Immunol
que pueden ser útiles. En el asma, por and concordance with therapy. Arch Dis 2005;116:884-892.
ejemplo, el enfoque debe basarse en Child 2010;95:985-991.
260 Enfermedades alérgicas en los adolescentes

6 Adherencia al plan de
manejo
Andrew Nickels James T. Li

Mayo Clinic
Rochester, USA
El problema mundial de la
no-adherencia en las enferme- m e n sa j es cl ave
dades alérgicas es substancial.

• La adherencia es hasta qué punto el comportamiento del paciente
Desarrollar un plan de manejo se asemeja al plan de manejo “acordado” con su médico.
óptimo en enfermedades alérgi- • Los obstáculos a la adherencia son numerosos e incluyen la
cas depende tanto de la recomen- cronicidad de la enfermedad , el nivel de compromiso del paciente,
dación de la medicación adecuada limitaciones propias del sistema médico, y el contexto social.
así como también de la capacidad • Las estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento incluyen
y el deseo del paciente de adhe- planes escritos de acción, simplificación de los regímenes de
rirse al tratamiento propuesto. tratamiento y tecnologías novedosas como redes sociales y
La adherencia es hasta qué punto mensajes de texto(SMS)
• La decisión compartida entre el paciente y el médico es crucial
el comportamiento del paciente
para construir un plan de tratamiento efectivo para mejorar su
se asemeja al plan de manejo
adherencia
“acordado” con su médico. La
calificación de lo “acordado” en-
fatiza la importancia del proceso
de decisión compartido entre el ciente al plan de manejo “acorda- inhaladas, etc.) o a través de análi-
paciente y su médico. La adhe- do” puede ser difícil de evaluar y a sis bioquímicos. El oxido nítrico
rencia contrasta con el término veces no es evidente hasta que se exhalado está emergiendo como
cumplimiento, que conceptualiza muestran resultados deficientes. un análisis potencialmente po-
el rol del paciente como limitado Los obstáculos a la adheren- deroso para medir la adherencia
a seguir recomendaciones, sin la cia son numerosos e incluyen de los corticoesteroides inhalados
consideración explícita de las pre- la cronicidad de la enfermedad, en los pacientes con asma. El per-
ferencias u objetivos del paciente. regímenes de medicaciones cada feccionamiento de la adherencia
En las enfermedades alérgicas, vez más complejos, un alto costo es sumamente importante en el
los problemas de adherencia han de la medicación, y la falta de per- manejo de las enfermedades alér-
sido mayormente explorados en cepción de los beneficios del tra- gicas. El Plan de Acción Escrito
el tratamiento del asma, princi- tamiento (Figura 1). La evaluación (PAE) puede ser una herramienta
palmente debido al aumento de del nivel de adherencia es crucial provechosa para el alergólogo y
la disponibilidad de resultados y puede ser lograda mediante una para mejorar el entendimiento del
medibles y rastreables, como por consulta directa con el paciente, paciente sobre el manejo del plan.
ejemplo tasas de exacerbación, tasas de recarga del medicamento En el ámbito de la atención aguda,
uso de corticoides sistémicos, en la farmacia, métodos de mo- el PAE ha demostrado aumentar
visitas de emergencias, y hospi- nitoreo de medicación (conteo de significativamente la adheren-
talizaciones. La adhesión del pa- comprimidos, contadores de dosis cia del paciente a los corticoes-
Adherencia al plan de manejo 261

Niveles de influencia de la adherencia
Compromiso de la sociedad y comunidad con la Salud Pública
Esquemas de práctica
Medicación
Médico
Paciente
Enfermedad
Sistema de salud
Fig.1 Las barreras a la adherencia son numerosas y son influenciadas por una multitud de niveles. Preocupaciones de la sociedad y
el sistema de salud establecen las pautas para la interacción paciente-sistema. A nivel individual el patrón de la práctica médica y las
preferencias y objetivos individuales del paciente afectan el medio en el cual se elabora el plan de tratamiento. Las particularidades
de la enfermedad y los medicamentos disponibles hacen la variable específica de esta compleja ecuación. (Reproducido de Middleton´s
Allergy:Principles and Prqctice,Bed, Apter A, Bender B, Rand C, Ed.Adkinson et al, Adherence, 1473, copyright 2013 con permiso de Elsevier)
teroides inhalados, mejorar el tamientos óptimos en las enfer-

control del asma, y el seguimiento medades alérgicas.
médico. Existen PAEs disponibles
para algunas enfermedades alér- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
gicas, incluyendo la anafilaxia y la 1. Apter AJ,. Bender B, Rand C. "Adherence".
Middleton's Allergy: Principles and Prac-
rinitis alérgica. La simplificación tice, 8ed. Ed. Adkinson et al. 2013;1471-
del manejo del plan también 1479.
puede mejorar la adherencia del 2. McNicholl DM, Stevenson M, McGarvey
paciente. (figura 3). LP, Heaney LG. The utility of fractional
exhaled nitric oxide suppression in the
La vasta disponibilidad y acepta- identification of nonadherence in diffi-
cult asthma. Am J Respir Crit Care Med
bilidad de intervenciones tec- 2012;186:1102-1108.
nológicas, tales como mensajes de 3. Ducharme FM, Zemek RL, Chalut D,
textos o redes sociales, puede ser McGillivray D, Noya FJ, Resendes S et al.
una herramienta útil para mejorar Written action plan in pediatric emergen-
cy room improves asthma prescribing, ad-
la tasa de adherencia, la eviden- herence, and control. Am J Respir Crit Care
cia en este tema está emergien- Med 2011;183:195-203.
do. De todas las intervenciones 4. Nickels A, Dimov V. Innovations in tech-
potenciales dirigidas a la mejora nology: social media and mobile technolo-
Fig. 3 Este paciente se encontró gy in the care of adolescents with asthma.
desbordada por el complejo plan de en la adherencia del paciente, as- Curr Allergy Asthma Rep 2012;12:607-612.
tratamiento de su enfermedad alérgica. La pirar a reforzar la relación médico 5. Wilson SR, Strub P, Buist AS, Knowles
simplificación del régimen de tratamiento - paciente y el enfoque en planes SB, Lavori PW, Lapidus J et al. Shared
tanto como la consideración de sus de manejo que tienen en cuenta treatment decision making improves
preferencias hacia el tratamiento y adherence and outcomes in poorly con-
objetivos, llevan a mejorar su adherencia.
las preferencias de los pacientes, trolled asthma. Am J Respir Crit Care Med
puede llevar a resultados de tra- 2010;181:566-577.
262 Adherencia al plan de manejo

Figure 2 Planes de Acción por escrito , como este Plan de Acción para el Asma , puede ser una herramienta útil para
el alergólogo practicando para mejorar la comprensión del paciente del plan de gestión. Planes de acción escritos están
disponibles para una variedad de enfermedades alérgicas incluyendo anafilaxia, alergia a los alimentos , asma y eczema.
Reproducido de Minnesota (USA) Departmento de Salud con autorización. Consultado el 27, 2014. URL: http://www.
health.state.mn.us/divs/hpcd/cdee/asthma/ActionPlan.html
Adherencia al plan de manejo 263

7 CALIDAD DE VIDA Y
Anthony E.J. Dubois

University of Groningen
Groningen, The Netherlands
Las enfermedades alérgicas son ra-

ramente fatales. Incluso la forma MENSAJES CLAVE
más extrema y grave de alergia, ana- • La calidad de vida relacionada con la salud (por sus siglas en inglés
filaxia, tiene una tasa de mortalidad HRQL) es uno de los resultados más importantes en el estudio de las
baja. Las enfermedades alérgicas enfermedades alérgicas.
rara vez llevan a las consecuencias • La HRQL puede ser medida con precisión usando instrumentos
tradicionales de la enfermedad, desarrollados para este propósito.
por lo tanto la conciencia social y • La HRQL es subutilizada injustificadamente en estudios clínicos.
la preocupación por las enferme- • El uso de HRQL en la práctica clínica requiere investigación adicional
dades alérgicas ha sido limitada. Sin
embargo, la investigación llevada
a cabo en las últimas décadas ha es que sean correctamente valida-
demostrado que las enfermedades
alérgicas afectan significativamente dos, ya que este proceso, es el que
la calidad de vida (por sus siglas en asegura que ningún tema de QoL
inglés QoL) de los pacientes y este relacionado con la enfermedad sea
conocimiento ha disipado la noción
de la alergia como una enferme- excluido y que sólo sea medida la
dad "trivial". A pesar de esto, los HRQL. Muchos instrumentos tam-
malentendidos sobre el desarrollo
bién han comprobado la diferencia
y uso correctos de los instrumentos
de medición de QoL pueden dar la mínima clínicamente importante
impresión de que estos resultados (MCID), que representa el cambio
son "suaves" y subjetivos. De hecho,
más pequeño o diferencia en las
la correcta aplicación de buenos
instrumentos genera resultados que puntuaciones de HRQL, el cual es Fig.1 Elección de un adecuado
no son ninguno de estos dos. clínicamente significativo para los Cuestionario de Calidad de Vida
Relacionada con la Salud (por sus siglas en
pacientes. Por lo tanto, los instru- inglés HRQLQ) para alergia alimentaria
¿CALIDAD DE VIDA
(Reproducido con el permiso de Muraro A,
RELACIONADA CON LA mentos de HRQL pueden medir con
Dubois AE, Dunngalvin A, et al. EAACI Food
SALUD: ¿QUÉ IMPORTA A LOS precisión aspectos importantes de Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Food
PACIENTES? allergy health-related quality of life measures.
la enfermedad para los pacientes. Allergy. 2014 May 2. doi: 10.1111/
La calidad de vida relacionada con la
salud (HRQL) es esa parte de la cali- Además, se puede mostrar si los all.12405. [Epub ahead of print], con permiso
de Willey Blackwell).
dad de vida en total que es afectada cambios por ejemplo, provocados
por la salud y la enfermedad (Figura
1). El aspecto más importante de por el tratamiento, son relevantes
los cuestionarios que miden HRQL desde el punto de vista del paciente.
264 Calidad de vida y enfermedades alérgicas

HRQLQ
Investigación Clínico
(En Grupo) (Individual)
Mediado No Mediado
por IgE por IgE
Alergia sistémica a ali- Herramienta

OAS
mentos No validada

Considerar cuestionario
Adultos Niños (0-18) Cuidador HRQL validado genérico y
específico de la enferme-
dad con medida indepen-
diente de la gravedad de la
enfermedad (no todas las
herramientan se validaron
FAQLQ-AF 0-12 años 13-18 años
para uso indivudual)
>8 años FAQLQ-TF

< 8 años
FAQLQ-PF FAQL-teen FAQL-PB
FAQLQ-PF
FAQLQ-CF Tú y tu alergia
MEDICIÓN DE LA CALIDAD DE síntomas crónicos. La elección de la REFERENCiaS bibliográficas

VIDA RELACIONADA CON LA herramienta adecuada para medir 1. Dietz de Loos DA, Segboer CL, Gervorg-
yan A, Fokkens WJ. Disease-specific qual-
SALUD EN LAS ENFERMEDADES la HRQL es esencial (Figura 2). A ity-of-life questionnaires in rhinitis and
ALÉRGICAS pesar de la idoneidad eminente de rhinosinusitis: Review and evaluation.
Durante los últimos 25 años, se han estas mediciones con fines de inves- Curr Allergy Asthma Rep 2013;13:162-
170.
desarrollado instrumentos para la tigación, la HRQL es generalmente
2. Wilson SL, Rand CS, Cubana MD, Foggs
medición de HRQL para la rinitis, un resultado secundario antes que
MB, Halterman JS, Olson L et al. Asthma
el asma y la dermatitis atópica, en- uno primario en la mayoría de los outcomes: Quality of life. J Allergy Clin Im-
fermedades alérgicas que tienden estudios. Irónicamente, los puntajes munol 2012;129:S88-123.
a ser crónicas y donde el impacto de síntomas por medicación que se 3. Rehal B, Armstrong A. Health outcome
de la HRQL es de suprema impor- utilizan con frecuencia son difíciles measures in atopic dermatitis: A system-
atic review of trends in disease severity
tancia en la valoración del manejo. de interpretar, ya que generalmente and quality-of-life instruments 1985-
Más recientemente, se han desa- se desconoce qué cambios son lo su- 2010. PLoS ONE 2011;6:e17520.
rrollado instrumentos para medir ficientemente grandes para ser im- 4. Oude Elberink JN, Dubois AE. Quality of
la HRQL en pacientes con riesgo de portantes para los pacientes. La apli- life in insect venom allergic patients. Curr
anafilaxia para venenos de avispa y cación de las mediciones de HRQL Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:287-
293.
alimentos, donde la expectativa de es limitada en la práctica clínica por
5. van der Velde JL, Dubois AE, Flokstra-de
resultados, con episodios futuros la falta de estudios que evalúen la Blok BM. Food allergy and quality of life:
y con el comportamiento de “evita- contribución de esta información what have we learned? Curr Allergy Asth-
ción”, dirigen el HRQL antes que los para el manejo. ma Rep 2013;13:651-661.
Calidad de vida y enfermedades alérgicas 265

8 enfermedades alérgicas
en animales
Claude Favrot
University of Zürich
Los trastornos de hipersensibilidad

constituyen un importante proble-
• Los trastornos por hipersensibilidad, en particular las enfermedades
ma de salud para animales domésti-
alérgicas, son frecuentes en animales y afectan a todas las especies
cos y animales de gran tamaño,

domésticas comunes
especialmente perros, gatos y ca- • Los principales órganos blanco son la piel y el tracto gastrointestinal,
ballos. Aunque probablemente otras pero también se han reconocido padecimientos similares al asma en
especies pueden también ser afec- gatos y caballos
tadas por este tipo de padecimien- • La dermatitis atópica es la enfermedad alérgica más frecuente en
tos, existen pocos datos al respecto. perros y gatos y afecta hasta el 50% de los individuos de algunas razas
Los principales alérgenos incluyen susceptibles
insectos (pulga, moscas), alérgenos • El tratamiento de los trastornos alérgicos en animales se
ambientales (ácaros del polvo ca- basa principalmente en evitar el alérgeno, el uso de fármacos
sero y ácaros de almacén, pólenes, inmunomoduladores y la inmunoterapia específica con alérgenos.
hongos, epitelios) y alérgenos de
alimentos. Desde el punto de vista lizado en la región dorsal del cuerpo. aplicables al perro. De hecho, la der-
clínico, los signos y síntomas en la En contraste, las alergias a abeja y matitis atópica canina es un trastor-
piel y en el tracto gastrointestinal avispas ocurren raramente en ani- no relacionado con actividad Th2 en
son marcadamente los más fre- males domésticos y usualmente se la fase aguda de la enfermedad y con
cuentes, pero los caballos y los gatos asocian con urticaria, angioedema participación principalmente Th1 en
pueden presentar también signos de y/o anafilaxia. la forma crónica. Los alérgenos más
asma alérgica. frecuentemente implicados son los
La alergia a factores ambientales
Las alergias a insectos fueron los ácaros del polvo casero, aunque se
tiene impacto principalmente so-
primeros trastornos alérgicos bien han observado síntomas similares
bre la piel de los animales. La der-
caracterizados en animales y son en casos de alergia al polen y a a-
matitis atópica es la enfermedad
consideradas como reacciones de limentos. La dermatitis atópica no
alérgica más frecuente en perros
hipersensibilidad tipo I y tipo IV. En ha sido bien caracterizada en gatos,
y en algunas razas puede afectar
perros y gatos, las pulgas están fre- caballos y otros animales domésti-
a más del 50% de los individuos
cuentemente implicadas y la derma- cos, pero esta enfermedad ha sido
(Bulldog francés, Shar pei, West
titis por hipersensibilidad a pulgas reconocida en todas estas especies.
Highland-White Terrier). Los ani-
ha sido considerada desde hace mu- males afectados presentan prurito Los alérgenos derivados de ácaros
cho tiempo como la primera causa y eritema usualmente localizados de polvo de casa y de pólenes están
de trastornos de la piel tanto en pe- en la cabeza, patas y región ventral implicados también en el asma equi-
rros como en gatos. Se sospecha que del cuerpo (Figura 1). La dermati- na y felina. El jadeo equino es una
diversas especies de moscas indu- tis atópica canina es considerada condición similar al asma que ocurre
cen trastornos similares en caballos. equivalente a la dermatitis atópica en forma espontánea afectando a
Los animales afectados presentan del humano y la mayoría de los ha- 10 – 20% de los caballos adultos en
prurito intenso, comúnmente loca- llazgos observados en humanos son el hemisferio norte y en otras re-
266 Enfermedades alérgicas en animales


Fig. 1 Dermatitis atópica en un perro.
giones de clima templado. En forma polvo de casa y pólenes. Las simili- dermatitis atópica en perros y gatos,
similar al asma, el jadeo equino es tudes del jadeo equino con el asma con resultado exitoso en 60 – 70%
un trastorno crónico de la vía res- humana son utilizadas actualmente de los casos. Los broncodilatado-
piratoria, el cual se caracteriza por para evaluar la remodelación res y los corticoesteroides se admi-
obstrucción recurrente y variable de la vía aérea y su reversibilidad nistran por vía sistémica o inhalada
del flujo aéreo, hiperreactividad mediante procedimientos que no en los casos de jadeo, con la finali-
bronquial e inflamación de la vía pueden ser realizados en seres dad de obtener un alivio rápido de
aérea. Durante la exacerbación de la humanos por razones éticas. Las la obstrucción de la vía aérea, o bien
enfermedad, los caballos presentan perspectivas en investigación, que cuando el control del medio am-
un incremento de esfuerzo respira- pueden ser relevantes para el asma, biente es sólo parcial o nulo.
torio en reposo, tos e intolerancia al incluyen el papel de los neutrófilos REFERENciaS bibliográficas
ejercicio. Los signos clínicos son de- en la inflamación de la vía aérea y
sencadenados o exacerbados por la 1. Scott DW. Chapter 8. Skin immune sys-
su respuesta a corticoesteroides, la tem and allergic skin diseases. Small
inhalación de partículas de polvo en respuesta sistémica a la inflamación Animal Dermatology. D. W. Scott. Phil-
los establos, especialmente los aso- pulmonar y el mantenimiento de las adelphia, Saunders Co. (2013).
ciados con el heno, empleado para capacidades atléticas mediante in- 2. Marsella R, Sousa CA, Gonzales AJ,
la alimentación. Tanto neutófilos tervención temprana. Fadok VA. Current understanding of
como macrófagos están presentes the pathophysiologic mechanisms of
en gran número en las vías aéreas El tratamiento de los trastornos canine atopic dermatitis. J Am Vet Med
de los caballos con jadeo y podrían alérgicos en animales está basado Assoc 2012; 241:194-207.
participar en la fisiopatología de principalmente en evitar el alérgeno, 3. Griffin CE, Hillier A. The ACVD task
el uso de fármacos inmunomodu- force on canine atopic dermatitis
este padecimiento mediante la li-
(XXIV): allergen-specific immunothera-
beración de diversos mediadores de ladores (glucocorticoesteroides, py. Vet Immunol Immunopathol 2001 ;81:
la inflamación. Se han desarrollado ciclosporina) y la inmunoterapia 363-384.
modelos experimentales de asma específica con alérgenos. Los inmu- 4. Leclere M, Lavoie-Lamoureux A, Lavoie
felina con gatos sensibilizados a va- nomoduladores se utilizan princi- JP. Heaves, an asthma-like disease of
rios alérgenos, incluyendo ácaros de palmente para el tratamiento de la horses. Respirology. 2011;16:1027-1046.
Enfermedades alérgicas en animales 267

Sección G
c i ó n
pr even
Manejo de las enfermedades alérgicas
* Perspectiva general: medidas a evitar, tratamiento e * Inmunoterapia subcutánea con alérgenos

inducción a la tolerancia * Mecanismos de la inmunoterapia alergénica
* Medidas de evitación en el manejo de enfermedades * Inmunoterapia sublingual
alérgicas - enfoque en el medio ambiente * Inmunoterapia oral alérgeno específica para alimentos
* Medidas a evitar - enfoque en la dieta * Alérgenos recombinantes para inmunoterapia con
* Factores de riesgo perinatal y estrategias para la alergenos
prevención de la alergia
* Inmunoterapia con péptidos para la enfermedad alérgica
* Tratamiento farmacológico de la enfermedad alérgica
* Nuevas rutas de inmunoterapia
* Tratamiento anti-IgE para enfermedades alérgicas
* Evaluación de los resultados clínicos en la inmunoterapia
* Agentes biológicos en el tratamiento de enfermedades
con alérgenos
alérgicas
* Biosimilares y tratamiento de la alergia * La implementación de un estilo de vida saludable
* Apuntando a basófilos y mastocitos para abordar nuevos * El apoyo psicológico en el tratamiento de pacientes
tratamientos alérgicos
* Inducción de tolerancia: principios y modalidades * Farmacogenética y farmacogenómica de las
* Inmunoterapia con alergénos - visión enfermedades alérgicas
general * Farmacoeconomía de las enfermedades alérgicas
PERSPECTIVA GENERAL: MEDIDAS

1 A EVITAR, TRATAMIENTO E
INDUCCIÓN A LA TOLERANCIA
Anthony J. Frew
Royal Sussex County Hospital
Brighton, UK
La alergia es un desencadenante
para una variedad de enferme-
dades. Las pruebas de alergia se han
• El manejo de las enfermedades alérgicas dependerá de tres factores
SecCIÓn g - Manejo de las enfermedades alérgicas
establecido para identificar a los

alérgenos responsables, de los sín- principales: (a) la facilidad para evitar el desencadenante, (b) si
tomas particulares que experimen- existen o no múltiples desencadenantes y (c) la facilidad para inducir
tolerancia.
ta cada paciente. Una vez que ha
• El tratamiento farmacológico para alergia se enfoca en bloquear la
sido identificado el desencadenante
liberación de mediadores clave de la inflamación y, más ampliamente,
alérgico, el plan de tratamiento en agentes anti-inflamatorios que bloquean la activación de citocinas
dependerá de tres factores princi- clave, que aumentan y mantienen la inflamación en la vía aérea.
pales: (a) la facilidad para evitar el • Tratamientos más específicos son útiles en pacientes seleccionados.
desencadenante (b) si existen múl- • La inmunoterapia específica con alérgenos induce tolerancia al
tiples desencadenantes y (c) la faci- modificar la respuesta inmune del patrón alérgico.
lidad para inducir tolerancia (Figura
1).
La posibilidad de evitar el alérgeno mecanismos que inducen el asma incluyen anticuerpos monoclonales
depende de su fuente de origen. y la rinitis alérgica no sean los mis- anti- IgE y contra varias interleuci-
Los pólenes y las esporas de hongos mos que las perpetúen. Las medidas nas pro-alérgicas (p.ej. anti- IL-5).
pueden ser ubicuos, por lo que las extremas de evitación de ácaros, Aunque costosos, estos tratamien-
medidas de evitación son imposi- como vivir en lugares con mayor altos son útiles en el manejo de pa-
bles. En contraste, los alérgenos titud, parecen ser más efectivas que cientes seleccionados..
ocupacionales pueden estar con- aquellas que se pueden lograr a nivel
La tolerancia implica que el indi-
tenidos en procesos de fabricación del mar (Tabla 1).
viduo deje de reaccionar o tenga
o en sistemas de suministros de aire. El tratamiento farmacológico para una reacción reducida ante la ex-
Los epitelios de animales pueden la alergia se basa en el bloqueo de posición a alérgenos. La inmuno-
evitarse en el domicilio del pa- los mediadores clave de la infla- terapia específica puede hacer esto
ciente, pero serán un problema si mación (p.ej. antihistamínicos y al desviar la respuesta inmune del
visita lugares con animales donde antileucotrienos), y más amplia- patrón alérgico. Los resultados son
no exista un adecuado saneamien- mente en agentes anti inflamato- más impactantes en la anafilaxia por
to ambiental. La exposición a los rios, principalmente glucocorti- veneno de himenópteros que en la
alérgenos de ácaros del polvo puede coides, que bloquean la activación provocada por aeroalérgenos, pero
contenerse con fundas anti ácaros, de citocinas clave que aumentan y no hay duda que algunos pacientes
sin embargo esto no siempre resulta mantienen la inflamación de la vía evolucionan extremadamente bien.
tan efectivo como se esperaría. En aérea. En la anafilaxia verdadera, la Estudios recientes de inducción a
parte, esto podría reflejar la existen- autoadministración de adrenalina tolerancia al cacahuate sugieren
cia de múltiples desencadenantes, intramuscular puede salvar la vida. que hay posibilidad para desarrollo
aunque también es posible que los Los tratamientos más específicos adicional de inducción de tolerancia
Perspectiva general: medidas a evitar, tratamiento e inducción a la tolerancia

270
TABLA 1
Estudios de investigación en evitación de alérgenos en niños.
CCAPPS PREVASC SPACE

País Canadá Países Bajos Europa
Población
Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo
de estudio
Estudio multifacético
Ensayo clínico prospectivo aleatorizado de intervención para
controlado para determinar la eficacia de disminuir la exposición
un programa de intervención multifacéti- ambiental a alérgenos Estudio prospectivo aleatorizado controlado
Diseño ca en la prevención primaria de asma en inhalados y alimen- de diseño multifacético
niños de alto riesgo en dos centros de tarios, y a humo de
Canadá. tabaco en niños genéti-
camente susceptibles.
Leche materna exclusiva el mayor tiempo

Fundas anti-ácaros -Mascotas en exte- posible.
Lavado semanal de ropa de cama riores. -Ablactación a los 6 meses de edad
Lavado con acaricidas -Fundas anti-ácaros -Evitar leche de vaca, huevo y pescado hasta

Eliminar mascotas -Seno materno exclusi- los 12 meses.
No exponer a humo de tabaco vo durante los primeros -Evitar cacahuate/nueces hasta los 3 años
Inter- Leche materna durante el primer año de 6 meses.
-Fundas anti ácaros
vención vida -No exponer a humo de
-Quitar alfombra del cuarto del niño
Ablactación a los 6 meses de edad tabaco.
-Lavado de los muebles con agua caliente
Desalentar ingesta de leche de vaca, -Ablactación e intro-
semanalmente
mariscos y cacahuate durante la infancia. ducción de leche de
vaca a los 6 meses de -Ventilar por lo menos una vez al día el cuar-
Evitar guardería hasta después del primer to y aspirarlo semanalmente
año de edad. edad.
-Evitar mascotas y tabaquismo
Tamaño de
545 476 696
muestra
Última edad
7 años 6 años 2 años
registrada
La proporción de niños con probable
No hubo diferencias significativas entre los
asma (definida como sibilancias los No existió una influen-
dos grupos en el diagnóstico de asma/bron-
últimos 12 meses más hiperreactividad cia significativa en el
quitis sibilante (18.1% en el grupo activo vs
bronquial) fue menor en el grupo activo diagnóstico de asma a
Resultado los 6 años de edad.
17.8% en el grupo control) (54). El número
cuando se usaron los valores ajustados
clínico 25% vs 12.9% (p= 0.002)(39). No hubo
de los niños sensibilizados al alérgeno del
Tampoco hubo efecto
ácaro del polvo doméstico fue menor en el
diferencia estadísticamente significativa en las pruebas de
grupo activo, pero esto fue probablemente
en hiperreactividad bronquial entre los función pulmonar.
no significativo (1.86% vs 5%).
dos grupos.
La exposición a ácaros
El grupo activo requirió más visitas a
del polvo casero en los
urgencias por sibilancias durante los 12 Se postuló que el asma inducida por ácaros
Países Bajos es baja, lo
meses previos. del polvo casero usualmente se presenta
que hace difícil realizar
El nivel de alérgeno de ácaros en el polvo tardíamente en la niñez, sin embargo se
Infomación mejoras.
casero encontrado en los domicilios de publicó un seguimiento a los 24 meses que
adicional El número de semanas
no mostró ninguna evidencia de mejoría en
cada grupo fue significativamente difer-
que los niños fueron
ente, sin embargo no existió diferencia los síntomas de alergia. No se han publicado
amamantados no difirió
significativa en el resultado de las prue- otros estudios de seguimiento.
significativamente
bas de prick entre los dos grupos.
entre los grupos
CCAPS = The Canadian Childhood Asthma Primary Prevention Study

PREVASC = The primary prevention of asthma in children study
SPACE = Study of Prevention of Allergy in Children in Europe
Perspectiva general: medidas a evitar, tratamiento e inducción a la tolerancia 271

¿Fa-
cilidad
para evitar
alérgenos?
Si: tratar con medidas No:

de eliminación tratar anti-alérgicos
Bien Bien
controlado controlado
Si: No: Considerar

No necesidad de inmunoterapia específica
inmunomodulación (si está disponible)
Fig.1 Manejo escalonado de las enfermedades alérgicas
como una manera de controlar la 3. Anagnostou K, Islam S, King Y, Foley L, 2005;116:49-55.

anafilaxia relacionada a alimentos. Pasea L, Bond S et al. Assessing the ef- 6. Schönberger HJ, Dompeling E, Knot-
ficacy of oral immunotherapy for the
tnerus JA, Maas T, Muris JW, van Weel
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS desensitisation of peanut allergy in chil-
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dren (STOP II): a phase 2 randomised
1. Woodcock A, Lowe LA, Murray CS, effect of a multifaceted educational in-
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272 Perspectiva general: medidas a evitar, tratamiento e inducción a la tolerancia

MEDIDAS DE EVITACIÓN EN EL
2a MANEJO DE ENFERMEDADES
ALÉRGICAS - foco EN EL MEDIO
AMBIENTE
Ulrich Wahn
Berlin, Germany
La sensibilización a alérgenos ambi-

entales puede ocurrir a lo largo de la
vida, sin embargo, las dos primeras

décadas muestran la mayor inciden- • Varias manifestaciones alérgicas de la vía respiratoria superior
cia de desarrollo de anticuerpos IgE e inferior, así como de la piel, se pueden agravar con la exposición
para alérgenos extramuros (polen ambiental a los alérgenos intra y extramuros.
y hongos) o intramuros (ácaros del • Se sugiere una relación causal entre los alérgenos ambientales y los
polvo, cucarachas, mascotas, hon- síntomas alérgicos por la evitación selectiva y re-exposición.
gos). • La alergia relacionada con la exposición puede ser reproducida
artificialmente en el laboratorio o en cámaras de exposición.
La sensibilización generalmente • La evitación completa de alérgenos extramuros en la mayoría de los
precede a la manifestación de los casos es irreal. Siempre se debe intentar la evitación de alérgenos
síntomas clínicos por meses o años. intramuros como primer tratamiento de elección, sin embargo, los
Se ha demostrado que es determi- resultados son variables y la evitación completa no es fácil de lograr.
nada por la susceptibilidad genéti-
ca, con un riesgo dependiente de
la dosis. Los niños que crecen en un
entorno intradomiciliario con altos del alérgeno exterior es irreal en la glés HDM). El crecimiento y la re-
niveles de alérgenos intramuros de mayoría de los casos. Los libros de producción de los ácaros se facilita
mascotas o ácaros y que desarro- texto generalmente recomiendan por el aislamiento de las viviendas
llan sensibilización durante los pri- quedarse en casa, cerrar las venta- modernas, las altas temperaturas y
meros años de vida, han mostrado nas o lavar el cabello una vez que es particularmente el alto grado de hu-
tener un riesgo significativamente contaminado por el polen alergéni- medad intramuros. Las alfombras de
mayor de deterioro de la función co, sin embargo, estas recomenda- pared a pared también pueden con-
pulmonar durante la edad escolar ciones son un tanto pragmáticas y tribuir a un mayor nivel del alérgeno
y de persistencia crónica de asma no basadas realmente en evidencia del HDM. La exposición humana es
alérgica. Por lo tanto la evitación de científica. Otro enfoque pragmático particularmente alta durante la no-
alérgenos o al menos la reducción es viajar a sitios privilegiados con che, ya que las concentraciones más
de la exposición de alérgenos al ni- baja exposición a aeroalérgenos du- altas de los ácaros del polvo se en-
vel más bajo posible siempre ha sido rante la temporada principal de po- cuentran en los colchones (figura 1).
un elemento clave en el cuidado del len (costas y complejos turísticos de Mientras que el aspirado frecuente
paciente alérgico. gran altitud). y el uso de acaricidas han demostra-
do ser insuficientes, las fundas de
ALERGENOS EXTRAMUROS ALÉRGENOS INTRAMUROS
colchón antialérgicas (Figura 2),
Como el polen con mayor relevancia Los alérgenos intramuros de rele- han demostrado ser útiles barre-
alergénica puede ser transportado vancia mundial son producidos por ras entre el cuerpo humano y los
por el viento a grandes distancias, diferentes especies de ácaros del ácaros al permitir el intercambio de
es obvio que la evitación completa polvo casero (por sus siglas en in- humedad, pero no la transferencia
Medidas de evitación en el manejo de enfermedades alérgicas – foco en el medio ambiente 273

SecCIÓn g - Manejo de las enfermedades alérgicas Global atlas oF allergy - ESPAÑOL
Fig. 1 Exposición nocturna a alérgenos y la intervención del flujo laminar
Fig. 2 Funda de colchón para prevención del HDM .
274 Medidas de evitación en el manejo de enfermedades alérgicas –foco en el medio ambiente

Placebo Benzil benzoato Fundas

10
* *
PC20 FEV1 histamina [mg/ml]

0.1
0 4 8 12 0 4 8 12 0 4 8 12
mes mes mes
Fig. 3 Comparación entre acaricidas y recubrimiento para ropa de cama.
de alérgenos (Figura 3). En niños para los pacientes alérgicos al HDM de los entornos domésticos incluso
mononsensibilizados con asma es- durante la noche, particularmente meses después de ser eliminados.
tas fundas no sólo son capaces de en aquellos con asma grave no con-
reducir la exposición a alérgenos trolada (figura 1). ReferencIAs BIBLIOGRÁFICAS
sino también de reducir la hiperre- 1. Ehnert B, Lau-Schadendorf S, Weber A,
La eliminación de hongos y sus Buettner P, Schou C, Wahn U. Reducing
actividad bronquial. Más reciente- alérgenos se relaciona obviamente domestic exposure to dust mite aller-
mente los sistemas de flujo de aire con la humedad intramuros. Las gens reduces bronchial hyperreactivity
laminar en conexión con filtros para estrategias para su eliminación no in sensitive children with asthma. J Al-
alérgenos han demostrado ser útiles están basadas actualmente en evi- lergy Clin Immunol1992:90:135-138.
dencia científica. 2. Lau S1 Illi S, Sommerfeld C, Niggemann
TABLA 1 B, Bergmann R, von Mutius E et al. Ear-
La evitación de alérgenos de mas-
Estrategias para la eliminación de ly exposure to house-dust mite and cat
cotas tiene que ver con la evitación allergens and development of child-
alérgenos intramuros
de mascotas en el entorno domésti- hood asthma: a cohort study. Lancet
• Evitar mascotas peludas (perros, co. Mientras que la exposición a 2000;356:1392-1397.
gatos, conejillos de Indias, ratas) alérgenos de gato puede ser rele- 3. Boyle RJ, Pedroletti C, Wickman M,
vante en jardines de niños y escue- Bjermer L, Valovirta E, Dahl R et al.
• Reducir la humedad en interiores
las, la mayoría de los niños pasa la Nocturnal temperature controlled lam-
• Mejorar la ventilación mayor parte del tiempo dentro de su inar airflow for treating atopic asthma:
casa, por lo que la evitación de los a randomised controlled trial. Thorax
• Implementar fundas para cubrir 2012;67:215-221.
animales domésticos es todavía una
edredones, colchones y almohadas
recomendación razonable para las 4. Devillier P1 Le Gall M, Horak F. The al-
• La mayoría de los acaricidas ( benzil- familias afectadas. lergen challenge chamber, a valuable
benzoato) son inefectivos! tool for optimizing the clinical develop-
Siendo realistas, tenemos que ment of pollen immunotherapy. Allergy
• Evitar alfombras de pared a pared asumir que concentraciones rele- 2011;66:163-169.
vantes de alérgenos de gatos y otros 5. Platts-Mills TA. Allergen avoidance. J Al-
• Considerar sistemas de flujo laminar
animales se mantendrán en el aire lergy Clin Immunol 2004;113:388-391.
Medidas de evitación en el manejo de enfermedades alérgicas – foco en el medio ambiente 275

2b MEDIDAS A EVITAR - foco

EN LA DIETA
Alexandra F. Santos Gideon Lack

King's College London
London, UK
La alergia a alimentos y otras enfer-

medades alérgicas han aumentado
su prevalencia en los últimos años.
No hay una evidencia clara de por • Evitar alérgenos alimentarios en el embarazo, la lactancia y la niñez
qué ha ocurrido esto. La dermatitis ha fallado en la prevención del desarrollo de la enfermedad alérgica.
atópica y la alergia a alimentos son • El consumo de alérgenos alimentarios es necesario para establecer
usualmente los primeros pasos en la respuesta inmune que induzca tolerancia oral.
la marcha atópica, seguido por aler- • Las únicas recomendaciones actuales para prevenir enfermedades
gia respiratoria, incluyendo asma y alérgicas son lactancia exclusiva por al menos 4 a 6 meses y si la
rinitis alérgica. Por muchos años, se lactancia es insuficiente o no es posible, dar fórmulas hipoalergénicas
recomendó evitar alérgenos de la para lactantes de alto riesgo.
dieta en el embarazo, la lactancia y la • Hay evidencia consistente con la hipótesis que la sensibilización a
niñez para prevenir el desarrollo de alimentos puede ocurrir por vía cutánea.
alergia a alimentos y posiblemente • La inducción de tolerancia oral o mejorar la función de la barrera
otras enfermedades alérgicas, con la cutánea podrían prevenir el desarrollo de alergia a alimentos y otras
visión de que la sensibilización alér- enfermedades alérgicas.
gica sucede en el tracto gastrointes-
tinal y no sucedería en ausencia de
exposición gastrointestinal. Sin em- necesarios para la adquisición de gieren que aumentar la diversidad
bargo, las guías de salud pública que tolerancia. Hay alguna evidencia de alimentos en el primer año de
apoyan la idea de la evitación de los observacional de que la sensibi- vida podría tener un efecto protec-
alérgenos han fallado en prevenir lización inicial a alérgenos alimen- tor para asma, alergia a alimentos y
el desarrollo de alergia alimentaria tarios ocurre por vía cutánea. Por sensibilización a alimentos. Además,
(Figura 1). Esto puede ser debido a ejemplo, la dermatitis atópica grave el consumo temprano de cacahuate
que el alérgeno es requerido para el de inicio temprano se asocia con en la primera infancia está asociado
establecimiento de la tolerancia oral alergia a alimentos y la exposición con una baja prevalencia de alergia
y/o debido a que la sensibilización tópica a aceite de cacahuate y alta al cacahuate. Se están realizando
no ocurre vía tracto gastrointestinal exposición ambiental a cacahuate estudios aleatorizados controlados
sino por otras rutas. están asociados con alergia al caca- que investigan el impacto de la in-
La respuesta inmune que permite huate. troducción temprana de alimentos
la tolerancia oral se desarrolla en el alergénicos en la prevalencia de
Actualmente, no existen otras pau-
intestino y requiere la presencia de alergia a alimentos y otras enferme-
tas además de recomendar lactan-
alérgenos de la dieta. Otros factores dades alérgicas.
cia exclusiva por los primeros 4 a 6
facilitadores como un microbioma meses de vida y si la lactancia es in- Si un alimento es consumido en una
gastrointestinal diverso y factores suficiente o no es posible, fórmulas determinada sociedad y lugar, da
inmunomoduladores en saliva y hipoalergénicas para lactantes de como resultado una exposición oral
leche materna pueden también ser alto riesgo. Estudios recientes su- y ambiental (Figura 2). De hecho,
276 Medidas a evitar - foco en la dieta

Porcentaje de lactantes que recibieron sólidos
Sibilancias en los
últimos 12 meses
Porcentaje de niños
Asma alguna vez
8 semanas
8 meses Dermatitis atópi-
ca alguna vez
Fiebre del heno
alguna vez
a b
Fig. 1 a - Cambio en el inicio de los alimentos entre 1975 y 1986; b- Cambio en la prevalencia de enfermedades alérgicas
en niños en el sur de Gales entre 1973 y 1988.

Exposición cutánea Exposición oral
Fig. 2 La hipótesis de exposición dual
del alérgeno para la patogénesis de la
alergia a alimentos. La sensibilización
alérgica resulta de la exposición
cutánea y la tolerancia se produce
como resultado de la exposición
Piel Tracto gastrointestinal oral a alimentos. (Reproducido de J
Allergy Clin Immunol, 121/6,Lack G.
Epidemiologic risks for food allergy,
Ganglios linfáticos de Nódulos linfoides 1331-1336, Derechos Reservados
drenaje en la piel mesentéricos 2008, con permiso de Elsevier.)
Th2 de memoria Th1 de memoria TReg de memoria
Alergia Tolerancia
si la sensibilización ocurre por vía 2. Fox AT, Sasieni P, du Toit G, Syed H, Lack 2014;133:1056-1064.
cutánea y la tolerancia oral ocurre G. Household peanut consumption as
5. Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, Mesher
a risk factor for the development of
por vía oral, las nuevas formas para D, Maleki SJ, Fisher HR et al. Early
peanut allergy. J Allergy Clin Immunol
prevenir la alergia a alimentos po- 2009;123:417-423. consumption of peanuts in infancy is
drían incluir: inducción de toleran-
3. Brough HA, Santos AF, Makinson K, associated with a low prevalence of
cia oral en lactantes de alto y bajo Penagos M, Stephens AC, Douiri A et al. peanut allergy. J Allergy Clin Immunol
riesgo a través de introducción tem- Peanut protein in household dust is re-
prana de alimentos, o mejora de la 2008;122:984-991.
lated to household peanut consumption
barrera cutánea. and is biologically active. J Allergy Clin 6. Chan SM, Turcanu V, Stephens AC,
Immunol 2013;132:630-638. Fox AT, Grieve AP, Lack G. Cutaneous
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1. Lack G, Fox D, Northstone K, B, Loss G, Genuneit J et al. Increased
T-lymphocyte responses are associat-
Golding J. Factors associated with the food diversity in the first year of life
development of peanut allergy in child- is inversely associated with aller- ed with peanut allergy and tolerance in
hood. N Engl J Med 2003; 348:977-985. gic diseases. J Allergy Clin Immunol children. Allergy 2012;67:336-342.
Medidas a evitar - foco en la dieta 277

2c
FACTORES DE RIESGO PERINATALes
Y ESTRATEGIAS PARA LA
PREVENCIÓN DE LA ALERGIA
Susan L. Prescott
University of Western Australia
Perth, Australia
Los cambios medioambientales

modernos han tenido muchos efec- M E N SA J ES CL AVE
tos adversos en la salud de los hu- • Fumar es un factor de riesgo evitable que debe desaconsejarse a
manos, incrementando el riesgo cualquier edad, especialmente durante el embarazo y la niñez.

de enfermedades inflamatorias no • Se recomienda lactancia materna durante al menos 6 meses por
transmisibles (por sus siglas en in- muchos motivos, aunque la evidencia específica para la prevención
glés NCDs). La mayoría de estas de alergia no es sólida.
enfermedades crónicas propias de • Existe escasa evidencia sobre si evitar alimentos alergénicos o
la “vida moderna” (incluyendo asma, retrasar la introducción de alimentos sólidos disminuye el riesgo de
alergia, enfermedades cardiovas- alergia.
culares, diabetes y obesidad) están • Más importante, actualmente se está investigando el papel
asociadas de forma similar con fac- de los suplementos probióticos y prebióticos para restaurar el
tores de riesgo medioambientales descenso de la diversidad de la flora microbiana, y otros nutrientes
inmunomoduladores de la dieta, tales como ácidos grasos
modernos. La alergia es la NCD de
poliinsaturados, antioxidantes, folato y vitamina D en la prevención
de alergia – los cuales en conjunto podrían reducir el riesgo de
muchas otras enfermedades inflamatorias no trasmisibles.
inicio más temprano, comenzando crobios y a tóxicos en el embarazo

a menudo en los primeros meses están implicados en la alergia y en
de la vida, y es un indicador claro muchas otras NCDs, aumentando
de que el sistema inmune en desa- la predisposición, en ocasiones con
rrollo es particularmente vulnera- muchos años de antelación. Estos
ble a cambios ambientales. A este mismos factores de riesgo siguen
respecto, podemos considerar a la teniendo un papel en la niñez tem-
‘Canary'in'the'coal'mine’'
alergia como “el canario en la mina prana, influenciando el balance de
Fig.1 “Un canario en la mina de carbón” de carbón”, un barómetro temprano la microbiota bacteriana intestinal,
La alergia es la NCD más precoz debido a su del impacto ambiental en la salud y desarrollando respuestas inmunes
inicio en la infancia, y una medida sensible humana (Figura 1). Estos cambios y metabólicas, así como la predis-
y temprana de los efectos del medio inducidos por el entorno comienzan posición tanto para la alergia como
ambiente moderno en la salud del sistema en el embarazo, con diferencias en para otras NCDs (Figura 3).
inmune. (Reproducido con permiso de el desarrollo de la función inmune
Prescott SL. Disease Prevention in the Age Las claves para prevenir la enferme-
detectables en los recién nacidos, en
of Convergence - the Need for a Wider, dad deben, por lo tanto, radicar en
quienes continúan hasta desarrollar
Long Ranging and Collaborative Vision. el inicio de la vida, antes del comien-
alergia (Figura 2).
Allergol Int 2014; 63:11-20.) zo de la enfermedad, y antes de que
La dieta materna, la exposición a mila respuesta inmune de tipo alérgico
278 Factores de riesgo perinatales y estrategias para la prevención de la alergia

MODULACIÓN DE LA EXPRESIÓN GÉNICA POR CONDICIONES AMBIENTALES PRE- Y POST-NATAL
Dieta materna (folato,

Desarrollo de ácidos grasos poliin-
El medioambiente
“programa saturados, antioxi-
modifica la
epigenético” dantes, etc)
expresión génica
preestablecido
con cambios
Exposición microbiana
epigenéticos
Otras exposiciones
Cambios “adaptativos” en la expresión génica dirigidos hacia la (por ejemplo humo de
preparación del medioambiente postnatal tabaco y polución)
NACIMIENTO
Inicio de las diferencias presintomáticas en Colonización
la función del sistema inmune. (microbiana)

Modificación
Dieta infantil
continua por el
(incluyendo lactancia
medioambiente
materna)
Humo de tabaco, polu-

ción y otras influencias
postnatales
Fenotipo alérgico establecido
Fig. 2 La exposición materna durante el embarazo a factores en el medio ambiente puede influir en diversos aspectos del desarrollo
fetal a través de cambios en la expresión génica. Junto con la continua exposición al medio ambiente en los primeros meses de vida,
ésto influenciará el riesgo de NCDs de inicio temprano o tardío (Reproducido con permiso de Martino D, Prescott SL. Silent mysteries:
epigenetic paradigms could hold the key to conquering the epidemic of allergy and inmune disease. Allergy 2010;65:7-15, con permiso
de Willey Blackwell)
se consolide. En las últimas décadas, expertos recomiendan introducir medades inflamatorias, comenzan-
ha habido un alejamiento en las es- la alimentación complementaria do temprano en la vida (Figura 4).
trategias de evitación de alérgenos con sólidos entre los 4-6 meses, in- Al día de hoy, hay varios ensayos
y mayor orientación a la aborda- cluyendo alimentos potencialmente que pretenden explorar el papel de
jes de inmunomodulación. Esto se “alergénicos”. La lactancia materna factores inmunomoduladores como
debe a que no parece probable se alienta fuertemente, y se ha sug- prebióticos (fibra dietética soluble)
que la exposición a alérgenos sea erido que mantenerla durante el y probióticos, los cuales podrían
responsable de la epidemia de aler- período de introducción de la ali- restaurar la colonización del intes-
gia, y hay poca evidencia acerca mentación complementaria podría tino por una flora más favorable
de que la evitación de alérgenos ayudar a prevenir el desarrollo de para la óptima maduración inmune
en el embarazo, la lactancia o la alergia, aunque esto no está de- y metabólica. Los ácidos grasos
dieta del niño pequeño juegue un mostrado. poliinsaturados y otros nutrientes,
papel en la prevención de la enfer- como antioxidantes y la vitamina D
medad alérgica. El momento óptimo Una estrategia lógica y más pro- pueden también tener un papel para
para la introducción de alimentos metedora para prevenir las enfer- contrarrestar el aumento en la pro-
alergénicos para prevenir la alergia medades es actuar sobre los fac- pensión para alergia e inflamación.
es todavía materia de investigación. tores de riesgo ambientales (Figura Estas estrategias podrían tener
Basándose en la evidencia actual- 3) que parecen conducir el aumento beneficios no sólo para la alergia,
mente disponible, la mayoría de los del riesgo de alergia y otras enfer- sino para todas las NCDs. Los fac-
Factores de riesgo perinatales y estrategias para la prevención de la alergia 279

MUCHOS FACTORES DE RIESGO PARA LAS NCDs, RELACIONADOS CON EL ESTILO DE VIDA, FAVORECEN LA
INFLAMACIÓN
Muchos factores tienen efectos directos en la función inmune.

Menos activi- Alto riesgo de inflamación Más azúcar
dad física y alimentos
grasos
INTESTINO / MALT
Menos Menos
tiempo en la fibra
Homeostasis Homeostasis
naturaleza inmune metabólica
Menos ácidos
grasos poliin-
Más estrés
Microbioma saturados-n3
Dieta y comida
fresca
Alto riesgo de disregu-

Menos diversi-
Más humo lación metabólica
de tabaco y dad en la flora
polución microbiana
Fig. 3 Muchos de los factores de riesgo ambientales actuales implicados en el ascenso de las enfermedades alérgicas y otras NCDs,
tienen efectos en el desarrollo metabólico e inmune. Estas son las dianas lógicas para la prevenir la enfermedad (Reproducido con
permiso de Prescott SL. Disease Prevention in the Age of Convergence- the Need for a Wider, Long Ranging and Collaborative Vision.
Allergol Int 2014; 63:11-20)
Las exposiciones tempranas tienen

consecuencias para la salud a largo plazo
Fig. 4 Las exposiciones ambientales tempranas tienen efectos duraderos en muchos aspectos del crecimiento y el desarrollo, y las
estrategias más eficaces para prevenir las enfermedades deben comenzar a edades tempranas. (Reproducido con permiso de Prescott SL.
Disease Prevention in the Age of Convergence -the Need for a Wider, Long Ranging and Collaborative Vision. Allergol Int 2014; 63:11-20)
tores de riesgo comunes implicarán noncommunicable diseases. J Allergy 4. Prescott S, Nowak-Wegrzyn A. Strat-
soluciones comunes para superar Clin Immunol 2013;131:23-30. egies to prevent or reduce allergic dis-
2. Metcalfe J, Prescott SL, Palmer DJ. Ran- ease. Ann Nutr Metab 2011;59:28-42.
la pandemia moderna de NCDs, su-
domized controlled trials investigating 5. Prescott SL. Disease Prevention in the
brayando la necesidad de abordajes
the role of allergen exposure in food Age of Convergence - the Need for a
intersectoriales y multidisciplina- allergy: where are we now? Curr Opin Wider, Long Ranging and Collaborative
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280 Factores de riesgo perinatales y estrategias para la prevención de la alergia

tratamiento
3 farmacológico de la
enfermedad alérgica
Dennis K. Ledford
Tampa, USA
Las enfermedades alérgicas afec-

tan a más del 30% de la población
con intensidad variable basada en
mensajes clave

la exposición alergénica y el grado • Una variedad de medicamentos se utilizan para la terapia sintomática del as
de hipersensibilidad. Una variedad enfermedades alérgicas, por lo general en estrategias por pasos.
de medicamentos se utilizan para el • A diferencia de la inmunoterapia con alérgenos, el tratamiento
farmacológico por lo general no modifica el resultado a largo plazo de la
tratamiento sintomático. En gene-
alergia.
ral, el tratamiento se debe adaptar • El tratamiento debe adaptarse al síntoma primario y a la gravedad de los
al principal síntoma o síntomas y su síntomas.
gravedad de los mismos. Por lo ge- • La utilización óptima de las terapias farmacológicas varía entre las regiones
neral, los inhibidores de mediadores y países. Esta variación puede reflejar la depedencia de la subjetividad en
específicos, como los antihistamíni- la evaluación clínica, la variabilidad de los fenotipos de la enfermedad y las
cos proporcionan alivio más rápido, distintas preferencias hacia los tratamientos en las diferentes poblaciones.
• La disponibilidad de múltiples opciones es conveniente para la adaptación
pero son menos eficaces para sínto-
de los tratamientos para cada individuo.
mas crónicos, como la congestión.
La variabilidad de las enfermedades
alérgicas, sus fenotipos y múltiples
opciones de tratamiento han dado
secundarios para antihistamínicos de tratamiento antihistamínico nasal,
lugar a varias estrategias de manejo
segunda generación, con una prefe- pero una variedad de antihista-
escalonado (Tabla 1, Figuras 1 y 2).
rencia por éstos debido a su seguridad mínicos oculares tópicos son más
Las terapias de combinación se uti-
pero no por incremento en eficacia. eficaces. La rinitis no-alérgica no
lizan a menudo a pesar de los datos
Comparados con los antihistamínicos responde a antihistamínicos orales,
de eficacia son escasos. En contraste
de primera generación, los antihista- pero probablemente mejora con el
con la inmunoterapia con alérgenos,
mínicos de segunda generación tie- tratamiento antihistamínico nasal,
la terapia farmacológica no suele
nen menos efectos anticolinérgicos principalmente debido a la mejoría
modificar la evolución de la alergia
y menos efecto sobre las secreciones en congestión. Actualmente, los an-
a largo plazo, aunque hay algunas
glandulares. tihistamínicos intranasales disponi-
excepciones.
Tópicos: Los antihistamínicos intra- bles producen leve sedación debido
AntihistamÍNICOS a su absorción sistémica. La eficacia
nasales u oculares son probable-
Orales: Los antihistamínicos de se- mente más eficaces para síntomas de los antihistamínicos nasales es
gunda generación son más selectivos nasales u oculares que los antihis- menor a la de los corticoesteroides
para el receptor primario de histami- tamínicos orales. Las ventajas in- nasales, aunque algunos estudios
na que los antihistamínicos de prime- cluyen un inicio más rápido del muestran que las dos terapias son
ra generación, y la fexofenadina tiene alivio de síntomas y algún beneficio equivalentes.
una concentración muy baja en el para congestión y posiblemente
CorticosteroidEs
sistema nervioso central. El resultado para inflamación. La conjuntivitis
es un riesgo mucho menor de efectos alérgica también mejorará con el Tópicos: Los corticoesteroides in-
Tratamiento farmacológico de la enfermedad alérgica 281

TABLA 1 vez dentro de 2 a 3 días de iniciar la

aplicación diaria, teniendo mayor
Terapias combinadas * potencial cuando la aplicación es
Combinación Consideraciones terapéuticas en áreas ocluidas, cuando se aplican
Antihistamínico oral Más efectiva para la congestión nasal que los corticoesteroides muy potentes o
+descongestivo antihistamínicos individualmente cuando la preparación es aplicada
Podría ser más efectiva que cada componente en forma
Antihistamínicos orales +
individual, pero menos efectiva que los corticoesteroides
sobre piel frágil. El riesgo depende
antileucotrienos de la potencia del corticoesteroide,
nasales
Antihistamínico oral + Sin evidencia de beneficio adicional, los antihistamínicos la extensión de la superficie de apli-
tópico tópicos pueden ser de ayuda en la congestión cación, el sitio tratado, y la natu-
Sin evidencia de beneficio del antihistamínico agregado raleza del problema de la piel.
Antihistamínico orales +
a los corticoesteroides tópicos. Podría aliviar más
Corticoesteroide tópico
efectivamente el prurito Sistémica: Los corticoesteroides
CEIN* + Anticolinérgicos
Mejora la rinorrea mas que cualquier medicación orales o parenterales son muy efi-
intranasal individual caces para todos los síntomas de
Combinación de productos más eficaz que cualquier
Antihistamínico +
agente individual, datos insuficientes si ambos son
las enfermedades alérgicas. El
Corticoesteroide tratamiento con corticoesteroides
administrados de forma independiente
CEIN** + antileucotrienos tópicos es preferible mientras que
Datos insuficientes
oral la terapia sistémica se reserva para
* (Adaptado de Wallace DV, Dykewicz MS et al, J Allergy Clin Immunol 2008); **CEIN: Corticoes- síntomas graves no controlados. Los
teroide intranasal corticoesteroides sistémicos tienen

tranasales son la terapia más eficaz tencial para exacerbar infecciones efectos secundarios potencialmente
para la rinitis alérgica intermitente virales del ojo, en particular querati- graves, que incluyen trastornos del
y persistente. Su inicio de la acción tis herpética, incrementar la presión sueño, cambios de humor, aumento
tardío hace que la terapia sea menos intraocular y acelerar el desarrollo del apetito, intolerancia a la glucosa,
atractiva para uso intermitente, de cataratas. Los corticoesteroides osteonecrosis aséptica, pérdida ósea
como lo que se usa típicamente para inhalados son los pilares del trata- acelerada, aumento en la grasa cor-
la rinitis intermitente. Los corticoes- miento para el control del asma y se poral central, y la disminución de la
teroides intranasales son superiores recomiendan como tratamiento de fuerza muscular. Debido al perfil de
a la combinación de antihistamínico primera línea (Figura 2). Al igual que efectos secundarios graves, los corti-
oral y antagonista de leucotrienos. con la rinitis su uso intermitente está coesteroides sistémicos se deberían
Los corticoesteroides nasales son menos probado. Efectos secunda- limitar idealmente a un período de
efectivos para uso por razón nece- rios locales incluyen candidiasis oral tiempo breve.
saria, pero su eficacia es mayor con e irritación faringo-laríngea. Al igual
aplicación nasal regular. Sus efectos que con los esteroides nasales hay CromonAs
secundarios locales son mínimos absorción sistémica con el riesgo de El cromoglicato de sodio está dis-
e incluyen resequedad e irritación efectos secundarios como retraso ponible para el tratamiento tópico
nasal y sangrado nasal. Existen en la del crecimiento, pérdida de la masa de la rinitis alérgica, el asma y la con-
literatura reportes raros de perfo- ósea u osteoporosis, aumento de juntivitis y su beneficio es limitado
ración del tabique nasal, pero esto fragilidad de la piel y la supresión para alergia a alimentos y mastoci-
es muy poco probable. La absorción de la glándula suprarrenal. La apli- tosis gastrointestinal. Dado que la
sistémica de los corticoesteroides cación tópica de corticoesteroides acción del medicamento es inhibir
nasales se ha demostrado a través en la piel se recomienda como tra- los flujos de calcio en los mastocitos
de estudios minuciosos del cre- tamiento de segunda línea para y basófilos, los beneficios general-
cimiento en niños. La magnitud de dermatitis atópica o dermatitis por mente son prevención de síntomas
los efectos sistémicos es pequeña contacto atópica. Se debe utilizar el más que alivio de síntomas actuales
debido a la dosis baja, pero hay pre- agente de menor potencia que logre o activos. Así, el tratamiento ópti-
ocupaciones reales sobre su efecto el control de los síntomas. Existe la mo es la aplicación regular durante
en crecimiento, glaucoma, cataratas
posibilidad de atrofia de la piel cada periodos de síntomas activos o la
e incluso la pérdida de trama ósea,
vez que se utilizan corticoesteroides utilización previa al contacto con
aunque son limitados en ocurrencia.
tópicos, incluso con productos de el alérgeno conocido o sospechoso.
Los corticoesteroides tópicos o- baja potencia. La atrofia de la piel, Las cromonas tienen un excelente
culares también son muy eficaces, junto con otros efectos secundarios perfil de seguridad, sin efectos se-
pero las incidencias de efectos se- indeseables como telangiectasias y cundarios significativos conocidos.
cundarios son importantes, con po- estrías, pueden aparecer muy rara La necesidad de dosificación
282 Tratamiento farmacológico de la enfermedad alérgica

Rinitis leve o Intermitente Rinitis grave persistente
Paso 5
Preferente
CEIN diario + Subir nivel si
AH intranasal + es necesario.
Paso 4 AH oral + ALT En primer lugar
o DC reconsiderar
diagnóstico,
evaluar
Alternativa adherencia,
Considere evaluar
uso de comorbilidades
Paso 3
descongestivo
Preferido
tópicos por un
CEIN diario +
período breve
AH intranasal Evaluar
de tiempo con
Preferido control,
CEIN. 5 a 7
CEIN diario. Alternativas intensidad de
Paso 2 días de CE
AH intranasal + síntomas, CV
oral seguido
Alternativas AH oral + ALT por tratamiento

AH orales o DC tópico con
Preferido + ALC o Bajar nivel,
CEIN y AH.
CEIN o AH AH orales + si es posible.
Considerar Bromuro de
intranasal antileucotrieno Minimizar
Paso 1 seriamente ipratropio
regular + DC costo y efectos
inmunoterapia se añade
con alérgenos si rinorrea colaterales
Alternativa Considerar anterior es
Preferido AH orales un problema.
inmunoterapia
AH intranasal u o ALT o AH con alérgenos Omalizumab si
oral PRN orales + DC coexiste asma
Fig. 1 Tratamiento Escalonado en Rinitis Alérgica (adaptado de Meltzer, Allergy Asthma Proceedings 2013); # ARIA define
intermitente como síntomas durante 4 días o menos a la semana o duración menor a 4 semanas consecutivas; * Leve indica la ausencia de
alteraciones del sueño, afectación de actividades diarias, deterioro de la productividad escolar o laboral. Los síntomas están presentes,
pero no generan problemas. AH: Antihistamínicos PRN: Por razón necesaria ALT: Anti-leucotrienos, CEIN: Corticoesteroides tópicos
intranasales , DC: Descongestivos, CE: Corticoesteroides, CV: Calidad de vida.
varias veces al día disminuye nota- asociada con rinitis alérgica, es una siglas en inglés). No hay efectos se-
blemente la eficacia de estos agen- ventaja de la terapia oral con mon- cundarios sistémicos significativos
tes, y por lo general no son rentables telukast para la rinitis. probados, aunque ha habido cues-
y son sólo modestamente eficaces. tionamientos sobre si la terapia an-
anticolinÉrgicOs TÓPICOS
ticolinérgica inhalada incrementa la
ANTI - LEUCOTRIENOS
El bromuro de ipratropio intranasal enfermedad cardiovascular y cere-
Los anti-leucotrienos orales mejo- alivia la rinorrea, pero no tiene efec- brovascular. Esta preocupación no
ran los síntomas de la rinitis alér- to sobre otros síntomas. La combi- se ha confirmado en estudios a gran
gica y el asma. La combinación de nación de terapia anticolinérgica escala de terapia anticolinérgica
inhibidores de los leucotrienos nasal y antihistamínico oral es más inhalada para la enfermedad pulmo-
y antihistamínicos orales no es eficaz que cualquier agente indi- nar obstructiva crónica pero se ha
claramente superior a cualquiera vidual. Un anticolinérgico de acción sugerido por datos retrospectivos.
de los agentes individualmente. prolongada inhalado (tiotropio) se
SIMPATICOMIMÉTICOS BETA 2
Los inhibidores de leucotrienos evaluó recientemente como tra-
TÓPICOS INHALADOS
son menos eficaces para el pruri- tamiento controlador adicional para
to y estornudos que los antihista- el asma moderada/grave y propor- Los simpáticomiméticos beta2
mínicos, pero probablemente más cionó un perfil de eficacia similar a inhalados de acción corta se utilizan
eficaces para la congestión y la tos. los simpaticomiméticos beta2 de como medicación de rescate para el
La mejoría del asma, con frecuencia acción prolongada (LABA, por sus asma, mientras que los LABA se re-
Tratamiento farmacológico de la enfermedad alérgica 283

Increa
Exacerbation Treat as exacerbation
Reduce Treatment Steps Increase
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Asthma education. Environmental control.
(If step-up treatment is being considered for poor symptom control, first check inhaler technique, check adherence, and confirm symptoms are due to asthma.)
As needed rapid-
As needed rapid-acting β2-agonist
acting β2-agonist
To Step 3 treatment, To Step 4 treatment,

Select one Select one select one or more add either
Corti Esteroides Medium-or high-dose
Low-dose inhaled Low-dose ICS plus Oral glucocorticosteroid
ICS* Inhalados
long-acting (CEI) +
β2-agonist
ICS plus long-acting
(lowest dose)
β2-agonist
LABA
Controller
options*** Leukotriene Medium-or Leukotriene Anti-IgE
modifier** high-dose ICS modifier treatment
Low-dose ICS plus Sustained release

leukotriene modifier theophylline
Low-dose ICS plus

sustained release
theophylline
* ICS = inhaled corticosteroids

** Receptor antagonist or synthesis inhibitors
*** Recommended treatment (shaded boxes) based on group mean data. Individual patient needs, preferences, and circumstances (including costs) should be considered.
Fig. 2 Tratamiento escalonado del asma. Los medicamentos para el asma se dividen en de rescate y controladores. Los medicamentos
Alternative reliever treatments include inhaled anticholinergics, short-acting oral β -agonists, some long-acting β -agonists, and short-acting theophylline.
2 2
de rescate
Regular deben
dosing serand
with short prescritos
long-acting βen cada ispaso.
-agonists Los principales
not advised medicamentos
unless accompanied deancontrol
by regular use of son los corticoesteroides inhalados; los
inhaled glucocorticorsteriod.
2
broncodilatadores de acción prolongada (agonistas β2 ) se pueden añadir cuando el asma no se controla adecuadamente con cortico
esteroides inhalados (CEI). Cuando los pacientes no se controlan con dosis óptimas de corticoesteroides inhalados en combinación
con agonistas β2 de acción
For management of asthma in children
prolongada, pueden 5 years and younger,
considerarse refer to the Global
otros medicamentos Strategy for
controladores the Diagnosis and
complementarios. Management
(Reproducido de la
Estrategia
of Asthma in Global
Childrenpara5elYears
Manejo and y laYounger,
Prevención del Asma,
available 2012 con el permiso de la Iniciativa Global para el Asma (GINA))
at http://www.ginasthma.org.
comiendan como tratamiento con- de manera diferente. Esta variación 3. Ciprandi G, Frati F, Marcucci F, Sensi
trolador complementario cuando el puede reflejar la dependencia de la L, Milanese M, Tosca MA. Long-term
asma no es controlada solamente ASTHMA MANAGEMENT cetirizineAND PREVENTION
treatment may reduce 67 new
subjetividad en la evaluación clíni-
sensitizations in allergic children: a pi-
con corticoesteroides inhalados. ca, la variabilidad de los fenotipos lot study. Eur Annals Allergy Clin Immunol
Los LABA están contraindicados de la enfermedad y los alérgenos 2003;35:208-211.
como monoterapia para control del específicos que causan la enferme- 4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA,
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eventos adversos graves relaciona- terapias en diferentes poblaciones. asthma (ARIA) 2008 update (in collab-
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para moldear e individualizar el
OPTIMIZADAS tratamiento. 5. Global Strategy for Asthma Manage-
Se han intentado numerosos agen- ment and Prevention, Global Initiative
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y la evaluación de los datos en apoyo progression, and associated conditions. standard combination therapy. N Engl J
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284 Tratamiento farmacológico de la enfermedad alérgica

TRATAMIENTO ANTI-IgE
4 PARA ENFERMEDADES
ALÉRGICAS
Christoph Heusser Veit Erpenbeck
Novartis Institutes for Biomedical Research
Basel, Switzerland
La inmunoglobulina E (IgE) juega un

papel importante en la fisiopatología
de la alergia, en asma alérgica y rea-
• Las reacciones alérgicas mediadas por IgE pueden ser prevenidas por

cciones mediadas por IgE, las cuales,
pueden ser prevenidas mediante el anticuerpos que específicamente se unen y neutralizan la IgE circulan-
uso de anticuerpos selectivos capaz te.
de unirse y neutralizar la IgE circu- • Los anticuerpos anti-IgE impiden la unión con los receptores de alta y
baja afinidad en el mastocito, basófilos, células B y ciertas células pre-
lante. Debido a su especificidad a
sentadoras de antígeno.
epítopos, los anticuerpos anti-IgE
• Los anticuerpos terapéuticos anti-IgE no reconocen la Fc de IgE unida
previenen la interacción de la IgE
a receptores (R) y por tanto no son anafilactogénicos.
con los receptores de alta afinidad • Omalizumab está registrado para el tratamiento de asma alérgica
(FcεRI) en mastocitos, basófilos, cé- moderada – severa, donde éste reduce significativamente las exacer-
lulas dendríticas así como también baciones y el uso de corticoesteroides mejorando la calidad de vida.
en los receptores de baja afinidad • Omalizumab recientemente ha sido aprobado para pacientes con ur-
(FcεRII/CD23) en células B y en ticaria crónica idiopática/urticaria crónica espontánea, quienes per-
ciertas células presentadoras de manecen sintomáticos a pesar de tratamientos con antihistamínicos.
antígeno. Tales anticuerpos anti-IgE • Omalizumab induce una menor expresión de receptores FcεRI en
terapéuticos (como el Omalizumab), mastocitos y basófilos, inhibe la presentación alergénica mediada por
están dirigidos contra la región de IgE por las células presentadoras de antígeno que unen FcεRI y reduce
la IgE que es reconocida por los dos la producción de IgE en tratamientos a largo plazo.
receptores y de esta forma, blo- • Otras aplicaciones de los anticuerpos anti-IgE pueden incluir la der-
quean de manera eficiente la unión matitis atópica, la alergia a alimentos, así como tratamiento adyuvante
de la IgE a estos receptores, pero no a la inmunoterapia y la rinitis alérgica.
reconocen la IgE unida a receptores,
por lo que no son anafilactogénicos.
Omalizumab es un anticuerpo mo-
noclonal IgG1 humanizado anti-IgE Los niveles libres de IgE en el suero la inflamación alérgica inducida por
aprobado en 2003 por la US-Food de pacientes con asma disminuyen células T, eosinófilos y sus medi-
and Drug Administration (FDA) para rápidamente, después del inicio de adores inflamatorios es atenua-
adultos y adolescentes con asma la terapia con omalizumab y dado da, observándose efectos benéficos
alérgica persistente moderada a que la IgE unida a omalizumab en la remodelación de la vía aérea
grave, cuyos síntomas son inade- no puede interactuar con los re- (tal como reducción del en-
cuadamente controlados con corti- ceptores de IgE, omalizumab es grosamiento de la pared de la vía
coesteroides inhalados. En la Unión capaz de prevenir la liberación de aérea). Omalizumab también induce
Europea, omalizumab está aproba- mediadores inflamatorios por los la disminución en la expresión de
do para el tratamiento de pacientes mastocitos y basófilos, sin inducir receptore FcεRI de mastocitos y de
con asma alérgica persistente grave. degranulación. Subsecuentemente, basófilos (los cuales, son controlados
Tratamiento anti-IgE para enfermedades alérgicas 285

TABLA 1 en las exacerbaciones, reducción

en el uso de los corticoesteroides, y
Efectos del tratamiento con anti-IgE (omalizumab) en pacientes con asma
alérgica grave sobre objetivos clínicos en un estudio clínico representativo mejoría en la calidad de vida (tabla 1).
Además, omalizumab ha sido aproba-
Omalizumab Placebo
do recientemente para pacientes con
N=209 N=210
urticaria crónica idiopática/urticaria
Exacerbaciones del asma grave crónica espontánea que permanecen
Tasa por período de 28 semanas 0.24 0.48 sintomáticos después del tratami-
% de reducción, valor de p x razón de tasas 50.1%, p = 0.002 ento con antihistamínicos H1, dem-
ostrando una respuesta rápida y alto
Visita a urgencias
índice de respuesta. Adicionalmente,
Tasa por período de 28 semanas 0.24 0.43 omalizumab ha sido evaluado con
% de reducción, valor de p x razón de tasas 43.9%, p = 0.038 reportes benéficos en un número de
Valoración global del médico en la efectividad del tratamiento enfermedades alérgicas, como por
ejemplo en dermatitis atópica, rinitis
% excelente / buena respuesta 60.5% 42.8%
alérgica estacional y perenne, alergias
Valor de “p” <0.001
a alimentos y como un adyuvante en
Calidad de vida en asma la inmunoterapia a alérgenos.
% pacientes > 0.5 mejoría 60.8% 47.8%

Nuevos anticuerpos monoclonales
Valor de “p” 0.008 anti-IgE con mejores propiedades far-
Función pulmonar (VEF1) macodinámicas e inmunomodulado-
Mejoría después de 28 semanas de ras está bajo desarrollo.
tratamiento
190 ml 96 ml
Valor de “p” 0.043
1. Heusser C, Jardieu P. Therapeutic po-
Antígeno/Alérgeno
Antigen/Allergen tential of anti-IgE antibodies. Curr Opin
Anti-IgE
Anti-IgE Clinical
Efetos clínicos Immunol 1997;9:805-813.
(omalizumab)
(omalizumab) effects
2. Global Initiative for Asthma (GINA).
IgM
Global Strategy for Asthma Manage-
Célula
cél ment and Prevention (updated Decem-
Antigen cél B-cell
presenting
presenta- T-cell B
cell T ber 2012)
dora de IgE
Antígeno IgE 3. Humbert M, Busse W, Hanania NA,
IgG
cél Mast
Lowe PJ, Canvin J, Erpenbeck VJ et al.
B-cell mas-
cél B cell Omalizumab in Asthma: An Update on
B-cell tocito
B Recent Developments. J Allergy Clin Im-
Inhibition of
Inhibición de Inhibition
Inhibiciónof
de
Neutralización deof
Neutralization IgE munol Pract 2014, in press.
IgE production
producción IgE circulanteIgE
circulating mediator
liberación de
por
by células
B cellsB mediadores
release 4. Chang TW, The pharmacological basis
fo anti-IgE therapy. Nature Biotechnol
Fig. 1 Mecanismos de acción de la terapia anti-IgE
2000;18:157-162.
por la IgE libre), inhibe la presenta- da de acuerdo al peso corporal y a los 5. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin
ción de alérgeno mediada por IgE niveles de IgE sérica para garantizar la R, Hebert J, Bousquet J et al. Benefits
por parte de las células presentado- suficiente neutralización de la IgE, y of omalizumab as add-on therapy in
ras de antígeno conteniendo FcεRI y sobre todo, que sea bien tolerado. patients with severe persistent asth-
después del tratamiento a largo plazo ma who are inadequately controlled
Se ha documentado claramente despite best available therapy (GINA
reduce la producción de IgE (por in-
la eficacia clínica de omalizumab 2002 step 4 treatment): INNOVATE.
teracción con células B que tienen IgE
en pacientes con asma alérgi- Allergy 2005;60:309-316.
en la superficie).
ca moderada a grave y asma grave 6. Babu KS, Polosa R, Morjaria JB, An-
Omalizumab es administrado por alérgica en varios estudios clínicos ti-IgE – emerging opportunities for
aplicación subcutánea cada dos o a gran escala demostrando más del Omalizumab. Expert Opin Biol Ther
cuatro semanas, con una dosis ajusta- 60% de respuesta en la reducción 2013;13:765-777.
286 Tratamiento anti-IgE para enfermedades alérgicas

agentes biológicos
5 en el tratamiento de
Onur Boyman François Spertini
University Hospital Zürich University Hospital of Lausanne
Zürich, Switzerland Lausanne, Switzerland
En años recientes, los científicos

han aprovechado el sistema inmune
para producir anticuerpos a partir
mensajes clave

de clones de células B, anunciando • Los agentes biológicos son dirigidos contra una molécula inductora de
la era de los anticuerpos monoclo- una enfermedad.
nales (Figuras 1 y 2). Los agentes • Por medio de estudios clínicos se están evaluando muchos agentes
biológicos han revolucionado el biológicos en patologías alérgicas, incluyendo agentes biológicos que
tratamiento de muchas enferme- inhiben interleucina (IL)-4, IL-5, IL-9, IL-13 e Inmunoglobulina E.
• La mayoría de los agentes biológicos aún están en evaluación en estudios
dades reumáticas e inmunológicas
clínicos, incluyendo pacientes con asma alérgica, rinitis alérgica, alergia
y se está evaluando actualmente en
a alimentos, urticaria, dermatitis atópica y enfermedades con conteo
padecimientos alérgicos. elevado de eosinófilos.
Un mejor conocimiento de los en- • Es de esperar que los agentes biológicos reemplacen o reduzcan el uso
dotipos y fenotipos de las enferme- de la actual fármacoterapia inespecífica para el manejo de la inflamación
dades alérgicas podría llevarnos a alérgica.
apuntar específicamente al meca- • Paralelamente se están desarrollando investigaciones para lograr un
mayor conocimiento de los endotipos de las enfermedades así como
nismo molecular responsable con
identificación de nuevos marcadores biológicos y descubrimiento de
un biológico (Figura 3). A diferencia
nuevos agentes biológicos.
de los tratamientos tradicionales de
alergia, los agentes biológicos van
dirigidos contra una molécula úni-
ca. Así, el uso de un agente biológi- produce una activación de las cé- plo, contra IL-4, IL-5, IL-13 o IgE.
co antialérgico idealmente lleva a lulas inmunes, como los linfocitos
la inhibición de una molécula espe- Algunos de los agentes biológi-
cooperadores tipo 2 (células TH2)
cífica involucrada en la inflamación cos que se dirigen contra IL-4
que al ser estimuladas producen ci-
alérgica, sin debilitar el sistema han demostrado algún beneficio
tocinas, incluyendo interleucina 4
inmune ante bacterias o virus. El (IL-4), IL-5, IL-9 e IL-13 (Figura 3). Al en subgrupos de pacientes con
diseño y uso de agentes biológicos mismo tiempo, los linfocitos B son asma alérgica, sin causar ninguno
requiere un profundo conocimiento activados por el alergeno y, bajo la de los efectos indeseables de los
de los mecanismos subyacentes de la influencia de las citocinas derivadas tratamientos convencionales para
alergia. asma. En la actualidad, los agentes
de las células TH2, producen inmu-
Se piensa que la alergia surge a par- noglobulina E (IgE). Por otra parte, biológicos contra IL 4 e IL13 están
tir de una respuesta inmune anóma- las citocinas derivadas de las células en desarrollo y requieren de ensa-
la contra uno o varios alergenos TH2 activan otras células inmunes, yos clínicos más prolongados y con
ambientales inocuos, como pólenes, incluyendo eosinófilos, masto- mayor número de pacientes. De
alimentos, ácaros del polvo case- citos y basófilos, todos los cuales igual modo, los agentes biológicos
ro, insectos o productos animales. promueven la alergia. Los agentes dirigidos contra IL-5 benefician a un
Este encuentro con los alergenos biológicos van dirigidos, por ejem- subgrupo de pacientes asmáticos
Agentes biológicos en el tratamiento de enfermedades alérgicas 287

Fig. 1 Se aplican varias tecnologías para

Hibridoma
Mouse de Hibridomas
Human producir anticuerpos monoclonales.
ratón
hybridoma humanos
hybridomas Hibridoma de ratón
(Reimpreso por J Allergy Clin Immunol,
130/Ballow M, Akdis CA, Casale TB,
Wardlaw AJ, Wenzel SE, Ballas Z, et
al. Immune response modifiers in the
treatment of asthma: A PRACTALL
document of the American Academy of
Allergy, Asthma & Immunology and the
European Academy of Allergy and Clinical
Immunology, 311-24. Copyright 2012,
with permission from Elsevier.)
Ratón
Mouse Quimérico
Chimeric Humanizado
Humanized Humano
Human
•Genetic
Ingeniería genética
engineering
•V
Clonación gen V
gene cloning
•CDR
Injerto CDR
grafting
•Eukaryotic
Expresión eucariota
expression
Fragmentos Fab (formato monovalente con vida media en suero corta)

Ingeniería
Engineering delthe
dominio variable
variable para
domain Fab (monovalent format with short serum half life) or Fab-PEG
o Fab-PEG (formato monovalente con aumento de la vida media en
bajar
to el punto
lower isoeléctrico
the isoelectric paratodis-
point (monovalent format with increased serum half life) fragments
suero)
minuirelimination
decrease la eliminación
of de
IgGIgG
CDR Modular la especificidad
Modulate antigen
del antígenoand
specificity y la binding
afinidad
de unión affinity
(maduración de
(affinity
Disulphide la afinidad) del dominio
maturation) of the
bond variabledomain
variable
Immunoconjugates
Los inmunoconjugados yand toxins:
toxinas:
• •Radioactive nuclides
Nucleidos Radioactivos Humanización or
Humanization o des-inmunización
de-immunization
• •Chemotherapeutics
Quimioterapéuticos para disminuir la inmunogenicidad
to decrease immunogenicity
• •Toxins,Toxinas, citocinas
cytokines y enzimas
and enzymes Hinge
Las proteínasproteins
y péptidos de peptides:
fusión Fc:
Fc region
Fc-fusion and CH2

• •Peptibody
Pepti-cuerpo
Mimeti-cuerpo
• •Mimetibody
Fv-Fc de
• •Single-chain cadena simple
Fv-Fc
• Inmunofarmacéuticos modulares CH3
•Small modular immunopharmaceuticals
pequeños
•One-armed antagonist antibody
• Anticuerpo antagonista de un brazo
•IgG4-derived unibody
• Anticuerpo único derivado de IgG4
Modular
Modulatela unión a losto
binding receptores Fc:
Fc receptors:
• • Increased
Aumento de la activación
complement del (increased
activation complemento (aumento de
complement la fijación del
component C1qcomponente
binding by C1q del complemento
isotypechimerism)
por quimerismo de isotipo)
• Enhanced ADCC (low levels of fucose and/or mutations that lead to increased FCgRIIIA or decreased
• ADCC mejorada (bajos niveles de fucosa y / o mutaciones que conducen a un aumento o disminución de FC
FCgRIIIB binding)
γRIIIA FC γRIIIB de unión)
• Enhanced anti-inflammatory properties (addition of sialylatedglycans)
• Mejora de las propiedades antiinflamatorias (adición de glicanos sialilados)
• Increased serum half life (increased binding to FcRn)
• Aumento de la vida media en suero (aumento de unión a FcRn)
Fig. 2 Modificaciones de la molécula de Ig para mejorar su potencia farmacológica y clínica. (Reimpreso de J Allergy Clin Immunol, 130/
Ballow M, Akdis CA, Casale TB, Wardlaw AJ, Wenzel SE, Ballas Z, et al. Immune response modifiers in the treatment of asthma: A PRACTALL
document of the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 311-24.
Copyright 2012, with permission from Elsevier.)
288 Agentes biológicos en el tratamiento de enfermedades alérgicas

Alérgeno Vías respiratorias Alérgeno
Mucosa
Migración y
supervivencia Migración de
de Eosinófilos mastocitos y
degranulación
Producción de anti-
geno específico IgE
Cambio de
Efectos de isotipo IgE
músculo liso

Fig. 3 Los procesos inmunológicos TH2 en las vías respiratorias de los pacientes asmáticos. La vía comienza con el desarrollo de células
TH2 y su producción de citocinas IL-4, IL-5 e IL-13. Estas citocinas estimulan inflamación y eosinofílica y alérgica, así como cambios
epiteliales y de músculo liso que contribuyen a la patobiología del asma. APC, Célula presentadora de antígenos; CRTH2, molécula
homóloga al receptor quimioatrayente expresada en las células TH2; iNOS, sinteasa de óxido nítrico inducido; PGD2, prostaglandina D2;
TSLP, linfoproteina del estroma del timo. (Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Nat Med, Wenzel SE, Asthma phenotypes:
the evolution from clinical to molecular approaches, 18,716-25, copyright 2012.)
caracterizados por tener un conteo tipos de urticaria podrían ser sensi- tolerance. Nat Med 2012;18: 736-749.
elevado de eosinófilos. Estas con- bles a los agentes biológicos contra 2. Wenzel SE. Asthma phenotypes: the
sideraciones también son aplicables IL-1. evolution from clinical to molecular ap-
para un agente biológico contra IL- proaches. Nat Med 2012;18:716-25.
Aun cuando el uso de agentes
13, ya que pacientes asmáticos con 3. Papadopoulos NG, Agache I, Bavbek S,
biológicos en las enfermedades alér-
elevados niveles de periostina Bilo BM, Braido F, Cardona V et al. Re-
gicas está –para muchos de ellos
responden mejor a este medicamen- search needs in allergy: an EAACI po-
to. – todavía en sus etapas iniciales,
ya han cambiado el tratamiento de sition paper, in collaboration with EFA.
Por otra parte, los agentes biológi- muchas enfermedades reumáticas e Clin Transl Allergy 2012;2:21.
cos contra IL-4 están siendo inmunológicas. Es de esperar que los 4. Ballow M, Akdis CA, Casale TB, Ward-
evaluados en pacientes con derma- tratamientos de las enfermedades law AJ, Wenzel SE, Ballas Z et al.
titis atópica, mientras que los agen- alérgicas cambien del uso de me- Immune response modifiers in the
tes biológicos dirigidos contra IL-5 dicamentos inespecíficos, al de los treatment of asthma: A PRACTALL
son evaluados en enfermedades agentes biológicos. document of the American Academy of
alérgicas que se caracterizan por un Allergy, Asthma & Immunology and the
conteo elevado de eosinófilos, como REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS European Academy of Allergy and Clin-
esofagitis eosinofílica y poliposis 1. Akdis CA. Therapies for allergic inflam- ical Immunology. J Allergy Clin Immunol
nasal alérgica. Además, algunos sub- mation: refining strategies to induce 2012;130:311-324.
Agentes biológicos en el tratamiento de enfermedades alérgicas 289

BiosimilarES Y
6 TRATAMIENTO DE LA
ALERGIA
G. Walter Canonica
University of Genova
Genova, Italy
Globalmente, un gran número de

moléculas bioterapéuticas líderes
del mercado verán caducar las pa-
tentes en los próximos años. Esto • Un gran número de moléculas bioterapéuticas líderes del mercado
cambiará el panorama de los trata- para tratamiento de enfermedades alérgicas y asma verán caducar sus
mientos para la alergia/inmunología patentes en los próximos años
clínica y asma. Existe un aumento • Es necesario ajustar los costos de la medicación para los mercados de
bajos ingresos
de drogas genéricas para la terapia
• El tratamiento de la alergia y del asma cambiará dramáticamente en
de masas, considerando la mayoría
la próxima década. Gran parte de los pacientes usarán tratamientos
de los pacientes (al menos dos ter- farmacéuticos (genéricos o de marca), mientras una minoría va a
cios en lo que concierne al asma). necesitar tratamientos biológicos (de marca registrada o bio-similares)
Las drogas genéricas han sido y • Los bio-similares son aprobados por una ruta abreviada, basada en
serán desarrolladas para reducir datos limitados de seguridad y eficacia. El costo es diez veces menor y el
los costos del tratamiento del asma, proceso para llegar al mercado se reduce con un 50%
aunque esto se pueda complicar por • Bio-similares ofrecen una buena oportunidad para reducir costos de
posibles cambios en los dispositivos tratamientos biológicos
inhaladores (Figura 1).
Por otra parte, una pequeña propor-
ción de pacientes requerirá terapia tunidad en este sentido la proveen (AM). La Agencia Médica Europea
personalizada (o, en muchos casos, los biosimilares. (EMA) aprobó el primer producto
dirigida por su fenotipo). La necesi- biosimilar en 2006. Las primeras
DEFINICIÓN DE BIOSIMILAR
dad real guiada por la relación costo/ “Guías de Biosimilares” fueron li-
eficacia del último tratamiento es la Producto Similar Biológico Medicinal beradas por EMA, y luego la CE y la
(EMA) EMA son líderes en el concepto de
escasez de marcadores de respues-
ta (si es que existe alguno). Estos Producto proteico de seguimiento biosimilares en el mundo.
últimos pacientes son candidatos (FDA)
a recibir tratamientos biológicos, Biológico de entrada subsecuente DESARROLLO Y PRODUCCIÓN
fundamentalmente con anticuer- (Health Canada) DE BIOSIMILARES
pos monoclonales, a pesar de su Biológico de seguimiento (Japón) UA diferencia de los genéricos, los
alto costo. En consecuencia, al igual biosimilares son similares, pero no
que para los “antiguos” líderes de En la Comunidad Europea (CE) se idénticos a los productos de refe-
mercado, es necesario actualmente define como “producto medicinal rencia, porque sus características
reducir gastos/costos para los biológico similar” o “biosimilar” a químicas están directamente rela-
tratamientos biológicos, especial- una copia que se reclama de ser cionadas con el proceso de manufac-
mente en las enfermedades crónicas “similar” con respecto a un producto tura, el cual no puede ser duplicado
(como ya lo es en muchas enferme- médico de referencia, que ha garan- con precisión. Así, los biosimilares
dades inmunes). Una nueva opor- tizado una autorización de mercado requieren un abordaje para garan-
290 Biosimilares y tratamiento de la alergia

2014 Terapia
MASSdirigida
TARGET a la comunidad
THERAPY 2025
GENÉRICOS
LÍDERES DE MERCADO
Terapia dirigida al fenotipo o personalizada
BIOLÓGICOS
BIOSIMILARES
Fig. 1 El panorama futuro del tratamiento de alergia y asma cambiará drásticamente en la próxima década. Una gran
parte de los pacientes usará tratamientos farmacéuticos (drogas genéricas o de marca), mientras una minoría necesitará
tratamientos biológicos (de marca o biosimilares).

Identifi- Identificación Opti-
Validación
cación del de la mejor mización del Preclínico Clínico
del blanco
blanco opción candidato
0.5 - 1 año 0.5 - 1 año 0.5 - 1 año 2 - 3 años 1 - 2 años 4 - 6 años
BIOSIMILAR DEVELOPMENT
Nº de pacientes enrolados en ensayos clínicos
trials: 500 pts.
Tiempo al lanzamiento: 7-8 años
Probabilidad de éxito: 50%
costo del desarrollo: 100-150 millones de USD
Fig. 2 El desarrollo de un biosimilar es mucho menos caro (1 log menos) que el producto biológico de referencia. Esto
permite comercializar los biosimilares a costos reducidos.
tizar la AM, diferente de los origi- tad del tiempo requerido. Para las REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
nales y los genéricos. Sin embargo, economías emergentes, es impera- 1. Braido F, Holgate SR, Canonica GW.
esos productos se aprueban a través tivo poder proveer drogas seguras From Blockbuster to Biosimilars: an
de una ruta abreviada, basada en y costo-efectivas para la gran masa opportunity for patients, medical spe-
datos de seguridad y eficacia limita- de población pobre y sin seguros de cialists and health care providers. Pulm
salud. El uso de biosimilares ofre- Pharmacol Ther 2012;25:483-486.
dos (figura 2). El costo para alcan-
zar el AM para los biosimilares es cerá más oportunidades para tratar 2. Lessons from Lipitor and the bro-
nuestros pacientes a un costo re- ken blockbuster model. Lancet
diez veces menor que el costo del 2011;378:1976.
compuesto biológico de referencia. ducido, haciendo que estas terapias
tan caras sean más accesibles. 3. Hamburg MA, Collins FS. The path to
Además, el proceso para alcanzar personilized medicine. N Engl J Med
el mercado se ha acortado a la mi- 2010;363:301-304.
Biosimilares y tratamiento de la alergia 291

APUNTANDO A BASÓFILOS Y
7 MASTOCITOS PARA ABORDAR
NUEVOS TRATAMIENTOS
Edward F. Knol
University Medical Center Utrecht
Utrecht, The Netherlands
El importante papel de los basófilos

y mastocitos en alergia ha acelerado
mensajes clave
una investigación intensiva con vis-
tas a inhibir su activación (Figuras 1 • Los basófilos y los mastocitos son importantes células blanco para el
y 2). Cuatro son los abordajes dife- tratamiento de las enfermedades alérgicas
rentes enumerados abajo a los que • La activación de basófilos y mastocitos por los alergenos puede ser
se apunta (Figura 3): disminuida mediante la inferencia en la unión IgE con su receptor Fc
de alta afinidad
• Limitar la interacción entre IgE • Durante la inmunoterapia alérgica, la actividad de basófilos y
y ysusureceptor
receptorFc
Fc de
de alta afinidad
afinidad mastocitos está disminuida debido a efectos directos e indirectos
(FFcεRI
(FcεRI ) ) • El acoplamiento de la secreción por estímulos en basófilos y
• Activación de receptores inhibito- mastocitos puede ser modificado por receptores activadores o
rios / inhibidores
rios/inhibidores inhibitorios y mecanismos de activación o inhibición selectivos
• Inhibidores específicos de la acti-

vación
vación celular
celular
• Reducción de la función de basófi- humanizado anti-IgE omalizumab alérgenos.
loslos
y mastocitos durante
y mastocitos la la
durante inmuno-
inmu- está disponible para tratamiento. El
terapia con alergenos ACTIVACIÓN DE RECEPTORES IN-
noterapia con alérgenos efecto del omalizumab es limitado
HIBITORIOS
porque sólo disminuye la IgE libre y
LIMITAR LA INTERACCIÓN no puede remover la IgE unida a la Se ha descrito un gran número de
ENTRE IgE Y SU RECEPTOR DE membrana de basófilos y mastoci- receptores inhibitorios en inmu-
ALTA AFINIDAD r (FcεRI) tos. Se ha visto que en los mastocitos nología, inluyendo los de basófi-
Se han iniciado múltiples aborda- cutáneos, la respuesta al alergeno los y mastocitos. Estos receptores
jes para limitar la interacción de los está fuertemente afectada durante tienen potencial de regular hacia
alergenos con la IgE y de IgE con 2 meses, mientras que las respues- abajo la activación de mastocitos y
FcεRI en mastocitos y basófilos, tas de los basófilos son disminuidas basófilos inducida por FcεRI. Mu-
disminuyendo así su activación en en el lapso de una semana, quizás a chas de las señales de estos recep-
la alergia. Se han desarrollado para causa de la corta vida media de estas tores bloquean selectivamente los
bloquear la unión IgE y receptor: células. motivos activadores basados en
adaptámeros de pequeños oligonu- tyrosina (ITAM=inmunoreceptor ty-
Las DARPins son nuevos desarro-
cleótidos, péptidos de fagos selec- rosine-based inhibition motifs) induci-
llos interesantes. Éstos pueden pro-
cionados por visualización, anticuer- dos por el inmuno-receptor unido
mover activamente la disociación
pos anti-IgE, anticuerpos anti-FcεRI
de la IgE de FcεRI en los basófilos y al FcεRI; esto se realiza por inter-
y proteínas diseñadas con repeti-
los mastocitos en cuestión de horas medio de los motivos inhibidores
ciones de Ankyrina (DARPins).
y, por este medio hacen a estas cé- del inmuno-receptor basado en ty-
De todos éstos, sólo el anticuerpo lulas rápidamente insensibles a los rosina (ITIM=inmunoreceptor tyros-
292 Apuntando a basófilos y mastocitos para abordar nuevos tratamientos

ALÉRGENO--anti
ALLERGEN anti IgE
IgE
fMLP
fMLP
C5a
C5a
? IgD-anti IgD
IgD-anti IgD
Citoki- Compuesto
Compound 48/80
48/80
Chemokines
nas
IL-33
IL-33 ? Drugs
Drogas
Sustancia
SubstanceP P
Mediadores preformados Mediadores sintetizados

preformed mediators newly synthesized mediators citokinas/
cytokines/ Anti-microbianos
* histamina * leukotrieno C4
anti-microbial
* MBP -histamine -leukotriene C4 quemokinas
chemokines β- β–defensin-3
defensina-3S
* factor de activación plaque-
-MBP
* proteína CLC -platelet-activating factor *-interleukin-4
IL-4 *- LL-37

tario LL-37
-CLC protein *-interleukin-5
IL-5
*-interleukin-8
IL-8
*-interleukin-13
IL-13
RANTES
-RANTES
Fig. 1 Activación de basófilos y mastocitos por diferentes tipos de estímulos. La principal activación ocurre vía la las interacciones del
alergeno con IgE puenteando al FcεRI. Otros ligandos pueden estimular las células ligando otros receptores. No están completamente
claros qué receptores intervienen para otros activadores-gatillo. La activación de basófilos y mastocitos desemboca en la liberación de
varios tipos de mediadors y citocinas/quimiocinas importantes en las enfermedades alérgicas.
ine-based inhibition motifs) del mismo específica para basófilos y mastoci-

receptor. Uno de estos receptores tos, es un pre-requisito asociar es-
ITIM unido es FcεRIIB (CD32b); ha trategias específicas de focalización
sido usado como blanco para trat- en esas células.
amientos potenciales con proteínas
de fusión. Los estudios muestran EFECTO DE LOS INHIBIDORES
que estas proteínas, que co-agregan ESPECÍFICOS EN LA ACTIVACIÓN
FcεRIIB con FcεRI, podrían ser efec- CELULAR
tivas como candidatos a nuevas Varios compuestos, actualmente
drogas para prevenir y tratar en- disponibles en la clínica, inhiben la
fermedades alérgicas. No obstante, activación de mastocitos y basófilos.
un ensayo clínico con un conjugado Un grupo de estas drogas aumentan
“alergenoCD32b” ha sido interrum- el nivel de AMP cíclico inhibiendo
pido (razón desconocida). las fosfodiesterasas: la teofilina y la
3-isobutil-1-metilxantina, el sigua-
Otros receptores funcionalmente
zodan y el rolipram.
descritos en basófilos y mastoci-
tos son CD20R, CD300a, una fa- Aunque muchos AINES aumentan
milia de receptores leucocitarios potencialmente la activación de
inmunoglobulina-similes (LIR), baóofilos y mastocitos, la nimesuli-
CD84, SIRP-a, Siglecs, MAFA (no da, un AINE químicamente no rela-
expresado en basófilos humanos), cionado con el resto, inhibe ambos
Fig. 2 Basófilo humano Alergina-1 y LAIR-1/CD305. Estas tipos celulares. Los Glucocorticos-
degranulando. Microfotografía familias de receptores inhibitorios teroides, conocidos por su actividad
electrónica de un basófilo humano incluyen poderosas modalidades de anti-inflamatoria, también inhiben
activado. Magnificación 19.600 veces. nuevos tratamientos; pero, al no ser la actividad de basófilos pero no la
Apuntando a basófilos y mastocitos para abordar nuevos tratamientos 293

Fig. 3 Alérgeno. La activación de basófilos

y mastocitos inducida por el alergeno,
Alérgeno IgG puede ser inhibida por diferentes vías.
Allergen La señal iniciada/desencadenada por
Y FcεRI
la interacción de la IgE con el alergeno
puede ser inhibida reduciendo la unión de
CD300a
IgE
ITAM
- ITIM IgE a FcεRI, pero también bloqueando su
señalización hacia abajo por inhibidores
específicos. Los inhibidores están pintados
Ca2+ - calcineurin en rojo, mientras las señales positivas

están en verde. La IgG alergeno-específica
inducida por la ITA puede ligar el receptor
- cAMP
bloqueador FcεRIIB. Los inhibidores de la
calcineurina, como ciclosporina, bloquean
las señales de calcio, mientras que el
cAMP aumentado, luego de inhibir la
fosfodiesterasa, reduce la activación.
de mastocitos. Los inhibidores de la alergenos (ITA). Muchos mecanis- lo cual parece un tipo de respuesta
calcineurina, como la ciclosporina A mos inmunológicos proponen ex- anérgica.
y el FK-506, también inhiben la acti- plicar este efecto: cambios en los
La investigación posterior en ITA
vación de ambos tipos celulares, lo linfocitos T colaboradores (helpers) está focalizada en el desarrollo de
que incluye la síntesis de IL-4 e IL-13 y la inducción de linfocitos T regu- preparados alergénicos que no acti-
en los basófilos. ladores, la liberación de IL-10 y la van basófilos o mastocitos mientras
Hay mucho interés en la inferencia síntesis de IgG e IgG4 específicas que dejan intacta la activación de
de los inhibidores de la cascada de del alergeno. linfocitos T.
transducción de una señal específi- A pesar de que algunos estudios REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ca que bloquearían la señalización han indicado que la IL-10 puede in-
después de la activación del FcεRI 1. Eggel A, Baravalle G, Hobi G, Kim B,
hibir a los mastocitos, éste no sería Buschor P, Forrer P et al. Accelerated
por alergenos. Hay experimentos in su efecto más probable, existien- dissociation of IgE-FcεRI complexes by
vitro que han descrito una potente do IgGs bloqueando físicamente al disruptive inhibitors actively desensi-
inhibición, inhibiendo a su vez, la alergeno en su intento por alcan- tizes allergic effector cells. J Allergy Clin
P13-kinasa, la proteína kinasa C o zar la IgE de basófilos y mastocitos Immunol 2014;133:1709-1719.
las tyrosin-kinasas como Lyn, Syk y apoyan ese efecto. Adicionalmente, 2. Zhu D, Kepley CL, Zhang K, Terada
Zap-70. Se han descrito inhibidores T, Yamada T, Saxon A. A chimeric hu-
los alergenos cargados de IgG man-cat fusion protein blocks cat-in-
muy potentes y específicos para pueden sún alcanzar la IgE de los duced allergy. Nat Med 2005;11:446-
este paso pero es un desafío aplicar- mastocitos pero, dada la interac- 449.
los a estudios clínicos por su falta de ción simultánea con el FcεRIIB, la 3. Marone G, Genovese A, Granata F,
especificidad en basófilos y masto- activación se verá disminuida. Forte V, Detoraki A, de Paulis A et al.
citos. Pharmacological modulation of human
El análisis de basófilos durante la mast cells and basophils. Clin Exp Allergy
REDUCIR LA FUNCIÓN DE ITA ha mostrado la liberación de 2002;32:1682-1689.
BASÓFILOS Y MASTOCITOS factores inhibitorios en el plasma. 4. Thyagarajan A, Jones SM, Calatroni A,
SIGUIENDO LA INMUNOTERAPIA Las respuestas de los basófilos a la Pons L, Kulis M, Woo CS et al. Evidence
of pathway-specific basophil anergy in-
CON ALERGENOS señalización por el FcεRI resultaron duced by peanut oral immunotherapy in
El único tratamiento curativo en disminuidas siguiendo la ITA oral peanut-allergic children. Clin Exp Allergy
alergia es la inmunoterapia con para la alergia al maní/cacahuete, 2012;42:1197-1205.
294 Apuntando a basófilos y mastocitos para abordar nuevos tratamientos

inducción de
8 tolerancia: principios y
modalidades
Catherine M. Hawrylowicz
King’s College London
London, United Kingdom
La tolerancia inmune es la falta de

respuesta del sistema inmunológi- mensajes clave
co hacia sustancias, células y teji- • Tolerancia inmunológica es la falta de respuesta inmune hacia
autoantígenos y antígenos ambientales inofensivos como alérgenos.

dos que generan una reacción in-
mune (antígenos). Esto previene • Existen dos principales vías de tolerancia inmunológica: central y
periférica, las cuales previenen la respuesta inmune hacia autoantígenos
respuestas inadecuadas hacia au-
durante el desarrollo de los linfocitos, y hacia los antígenos ambientales,
toantígenos presentes en los tejidos
respectivamente.
propios, lo que podría causar una • Las células T reguladoras juegan un papel central en la tolerancia
enfermedad autoinmune o reactivi- periférica inhibiendo las vías efectoras que provocan las reacciones
dad a antígenos ambientales inofen- alérgicas, incluyendo la respuesta de IgE y las células Th2 alergeno
sivos. La falta de tolerancia a estos específicas, así como sobre células mediadoras de reacciones alérgicas
alérgenos (p. ej. pólenes de pastos, tales como los mastocitos y los eosinófilos.
epitelio de gato y ácaros del polvo • Terapias como la inmunoterapia alergeno específica aumenta la
doméstico) puede causar enferme- respuesta de las células T reguladoras para restaurar la tolerancia
dades alérgicas. inmunológica.
• Células B reguladoras y subpoblaciones inmunorreguladoras de otras
Existen dos principales vías de to- células podrían jugar un papel en la tolerancia inmunológica hacia
lerancia inmunológica. En la toler- alérgenos.
ancia central las células del sistema
inmune (linfocitos T y B) aprenden
a diferenciar lo propio de lo no pro- flamatorio. Esto lleva a la inducción X lleva a la pérdida de las células T
pio durante su desarrollo en el timo periférica de células T reguladoras reguladoras Foxp3+ (síndrome de
y en la medula ósea, respectiva- que suprimen la respuesta inmune IPEX), presentando autoinmunidad
mente. Los linfocitos que reconocen inadecuada a través de mecanismos multisistémica y síntomas de atopia
antígenos propios son eliminados dependientes e independientes del grave que incluyen dermatitis atópi-
(deleción) o neutralizados (p. ej. e- contacto celular (Figura1). Las cé- ca, alergia alimentaria e inflamación
ditando el receptor en las células B) lulas T reguladoras son escenciales eosinofílica, resaltando el papel de
La tolerancia periférica se desa- para suprimir vías inmunológicas y esta subpoblación de células T en la
rrolla cuando los linfocitos T y B células causantes de enfermedades prevención de enfermedades alérgi-
alérgicas, incluyendo la inflamación cas.
maduran y entran a la circulación,
mediada por linfocitos Th2, IgE
resultando en la falta de reactividad Una segunda subpoblación im-
alérgeno-especifica, mastocitos y
contra antígenos ambientales. Un portante de células T reguladoras
eosinófilos. (Figura 2)
mecanismo importante es a través expresa el mediador anti-inflam-
de la hiporrespuesta (anergia) Una subpoblación de mayor impor- atorio interleucina 10 (IL-10). Las
de los linfocitos T que reconocen tancia de las células T reguladoras células sanguíneas de los pacientes
antígenos en presencia de señales expresa el factor de transcripción no alérgicos estimuladas in vitro
inhibitorias o en ausencia de señales Foxp3. En niños pequeños, una con alérgenos producen significa-
de coestimulación del proceso in- rara mutación genética ligada al tivamente mayor cantidad de IL-10
Inducción de tolerancia: principios y modalildades 295

que las de los pacientes alérgicos.

Mechanisms of inhibition by regulatory T cells
MECANISMOS DE INHIBICION DE LAS CÉLULAS T REGULADORAS
Individuos con alergia grave y asma
muestran reducción de la síntesis de
i.i.Citocinas inhibidoras
Inhibitory cytokines
IL-10.
Treg CD
DC Teff Debido a que la tolerancia periféri-
IL-10, IL-35, TGFβ
ca se desarrolla como resultado de
la exposición a antígenos ambien-
ii.ii. Cytolysis
Citolisis tales, es factible de someterla a la
Teff manipulación terapéutica. El mejor
Treg
Granzymes
Granzimas ejemplo de esto es la inmunoterapia
Muerte celular
Cell death duepor
to apoptosis
apoptosis alérgeno específica (por sus siglas en
inglés AIT), en la cual se administran
iii.
iii.Alteración
Metabolic metabólica
disruption
Teff dosis crecientes del alérgeno con el
Treg
Competition
Competenciafor growth
por factors
los factores de fin de producir una tolerancia inmu-
crecimiento Muerte
Cell deathcelular
due topor deprivación
cytokine de cito-
deprivation nológica a largo plazo hacia dicho
cinas. Supresión
Suppression por AMPc,
by cAMP, adenosina
adenosine antígeno. La AIT incrementa las cé-
iv.iv.
Células dentríticas
Dendritic cell lulas T reguladoras, particularmente
Treg las productoras de IL-10. Continúan
Inhibition
Inhibición of
de maturation
maduración y& CD
DC Teff considerables esfuerzos en el cam-
activation
activación po de la investigación, incluyendo
iniciativas para identificar coadyu-

Fig.1 Las células T reguladoras inhiben la respuesta inmune mediante: (i) liberación de ci-
tocinas inhibitorias que suprimen a las células dendríticas (CD) y funciones de las células T vantes que pueden ser utilizados en
efectoras (Teff), (ii) síntesis de granzimas responsables de la muerte celular apoptótica, (iii) conjunto con la AIT, para mejorar su
alteración metabólica por competencia de factores esenciales de crecimiento como IL-2 a seguridad y eficacia.
través de la expresión constitutiva del receptor de alta afinidad de IL-2 (CD25) resultando
en muerte celular; inhibición mediada por AMP cíclico, inmunosupresión mediada por
adenosina, generada por CD39/CD73; (iv) interacción con las células dendríticas para
1. Chatila TA, Blaeser F, Ho N, Lederman
promover un fenotipo tolerogénico inhibiendo la liberación de citocinas proinflamatorias,
HM, Voulgaropoulos C, Helms C et al.
incrementando IL-10 e inhibiendo la activación de las células T efectoras.
JM2, encoding a fork head-related pro-
tein, is mutated in X-linked autoimmun-
ity-allergic disregulation syndrome. J
Clin Invest 2000;106:75-81.
Th2
Mechanisms
Mecanismos deof peripheral
tolerancia tolerance
periférica in
en alergia: 2. Akdis M, Verhagen J, Taylor A, Karam-
allergy:Acciones de células
Regulatory T reguladoras
T cell actions loo F, Karagiannidis C, Crameri R et al.
Inhibition Th2, and Immune responses in healthy and aller-
Inhibición Th2, y
other allergen- gic individuals are characterized by a
otras células T efec-
specific T effector fine balance between allergen-specific
toras alergeno-espe-
cells T regulatory 1 and T helper 2 cells. J Exp
cificas
Med 2004;199:1567-1575.
cél
B 3. Lloyd CM, Hawrylowicz C. Regulatory T
CD
DC Treg
B
cell cells in asthma. Immunity 2009;31:438-
449.
Inhibición citocinas proinflamatorias
Inhibition pro-inflammatory cytokines Induction of IgG4
Inducción de of
IgG4 mation: refining strategies to induce
Inhibición de la activación
Inhibition Teffector de las
cell activation Suppression IgE
Supresión de IgE tolerance. Nat Med 2012;18:736-749.
células T efectoras
Induction IL-10
Inducción
Induction IL-10
Treg (Foxp3+, IL-10+) 5. Vignali DA Collison MW, Workman CJ.
Inducción Treg (Foxp3+, IL-10) How regulatory T cells work. Nat Rev
Immunol 2008;8:523–532.
Basófilos
Basophil Eosinófilos
Eosinophil Mastocitos
Mast cell
Fig. 2 Las células T actúan a diversos niveles de la cascada inflamatoria para la prevención y el control de la enfermedad: inducción de
las células dendríticas tolerogénicas, que previenen la activación alérgeno específica de las células T efectoras, promoviendo células T
reguladoras Foxp3+ e L-10+; inhibición de la migración de células T efectoras a los tejidos y suprime su activación, incluyendo el patrón
de secreción de las citocinas Th2; disminución de IgE y aumento de IgG4, producidas por las células B; supresión de la activación y
degranulación de mastocitos, basófilos y eosinofilos. Las células T reguladoras son inducidas por la AIT para mediar muchas de estas
acciones, sin embargo otras terapias pueden también promover tolerancia inmunológica.
296 Inducción de tolerancia: principios y modalidades

inmunoterapia con
9a alergénos - visión
general
Linda Cox
Allergy and Asthma Center
Fort Lauderdale, USA
La inmunoterapia con alérgenos es

única pues trata tanto los síntomas
de la enfermedad alérgica como
mensajes clave

su causa subyacente, mediante la • La inmunoterapia con alérgenos (por sus siglas en inglés AIT) induce
inducción de tolerancia inmune tolerancia inmune, alérgeno específica.
alérgeno específica. Numerosos es- • En contraste con la farmacoterapia, los efectos de la AIT persisten
tudios controlados aleatorizados después de terminarla e incluyen la prevención de nuevas
con AIT han demostrado mejoría sensibilizaciones o la progresión a asma.
• La AIT mejora significativamente los síntomas, el uso de medicamentos,
significativa de los síntomas, uso
y la calidad de vida, y es costo efectiva comparada con la farmacoterapia
de medicamentos, y calidad de vida
exclusiva.
tanto en pacientes con asma como
• Las dos vías de aplicación más comúnmente usadas para la
con rinitis alérgica. En contraste inmunoterapia son la subcutánea (ITSC) y la sublingual (ITSL). Tienen
con la farmacoterapia, el efecto del eficacia comparable, siendo superior el perfil de seguridad para la ITSL.
tratamiento con AIT se mantiene • La adherencia es igualmente pobre con ambas vías de aplicación, siendo
luego de terminada e incluyen la comparable con la baja adherencia observada con la farmacoterapia a
prevención de nuevas sensibiliza- largo plazo.
ciones o la progresión a asma. La AIT
también se ha establecido como un
tratamiento a largo plazo significati-
vamente costo efectivo comparado ción y eritema en el sitio de inye- munes afectando hasta un 75% de
cción y reacciones sistémicas (RS). los pacientes. Las reacciones locales
con la farmacoterapia sola.
Las RS pueden ocurrir con una fre- generalmente ocurren al inicio del
Globalmente las dos vías más cuencia cercana al 0,1% del número tratamiento y se resuelven al cabo
comúnmente prescritas para la AIT de aplicaciones, son generalmente de pocos días o semanas sin necesi-
son la subcutánea (ITSC) y la sub- leves (grado 1 o 2), pero pueden ser dad de intervención médica con
lingual (ITSL). La eficacia de estas potencialmente amenazantes para ajuste de dosis, o uso de pre-medi-
dos vías es comparable, donde la la vida o fatales. cación.
mayoría de los estudios doble ciego,
Por las potenciales reacciones sis- La vía de aplicación que se prescribe
placebo controlados, demuestran
témicas serias, se recomienda que depende de varios factores que
un aproximado 30% de mejoría en
la ITSC sea administrada en servi- incluyen, pero no se limitan a: Dis-
la puntuación de síntomas-medica-
cios con supervisión médica y con ponibilidad del extracto alergénico,
mentos en comparación con place-
un apropiado tiempo de espera para localización geográfica del médico
bo (tabla 1). La mayor magnitud de
vigilancia luego de la aplicación. El y/o el paciente, preferencias del pa-
mejoría se ha visto en la población
perfil de seguridad para la ITSL es ciente y posibilidad de adherencia
de pacientes más sintomáticos.
mejor respecto a la ITSC, lo que per- con un régimen en particular. Con
Las reacciones adversas asociadas mite la auto-aplicación en casa. Las la ITSC el régimen de tratamiento
con la ITSC incluyen reacciones lo- reacciones locales de la ITSL, como requiere visitas frecuentes, por lo
cales que generalmente son indura- el prurito de la mucosa oral, son co- general semanales durante la fase
Inmunoterapia con alérgenos - visión general 297

TABLA 1
Comparación entre los diferentes tipos de AIT
Formulación Régimen Eficacia Seguridad Otros

Fase de Inicio semanal con
ITSC con ~ 20 – 30% en PCSM
escalamiento de dosis seguido ~ 20 – 30% en PCSM en Promedio de descontinuación
extractos no en comparación con
de fase de mantenimiento comparación con placebo* prematura:** 6-84%
modificados placebo*
mensual por 3 a 5 años
No hay fase de inicio con es- Comunes las reacciones

~ 20 – 30% en PCSM de la mucosa oral.
calamiento de dosis. La fase de Promedio de descontinuación
ITSL en comparación con
mantenimiento es con uso diario Tasa de RS: 0,056% por prematura: 21-93%
placebo*
por 3 a 5 años dosis
Por provocación No RS.

3 inyecciones aplicadas con
nasal, mas efectiva Comunes las reacciones
intervalo de un mes
que el placebo locales Eficacia comparable con
Intralinfática 3 años de ITSC en estudio
Por DCPC no es abierto
3 a 6 inyecciones aplicadas con 1/38 retirados debido a
más efectiva que el
un intervalo mínimo de 14 días efectos adversos
placebo (5)
11% descontinuaron el
6 parches semanales usados 30% de mejoría en tratamiento debido a RS.
Epicutánea
durante 8 horas EVA Vs. placebo Común la dermatitis en el
sitio de aplicación
Eventos de seguridad: Eficacia mantenida por ~ 2

Péptido de 4 inyecciones aplicadas durante Reto nasal con PTSR
No hay diferencias con el años después de iniciado el
células T (gato) 4 meses mejor que el placebo
placebo tratamiento
La mayoría con
Ambrosía: 48% de
reacción local en el
mejoría en PTS Vs.
sitio de aplicación. 5/95
placebo
ITSC Modificada reacciones locales severas
(MATA MPL®) 4 inyecciones aplicadas con un
¥ Ambrosía y intervalo de 7 días Son comunes las Mayor eficacia en el análisis
Polen de pasto
pasto reacciones locales. de subgrupos: Con síntomas
estacional: 13,6% de
más severos: 17%; más de
mejoría en PCSM Vs. 1/514 RS severas en 35 años de duración de la
placebo MATA MPL - eritema enfermedad: 31%
Abreviaturas: PCSM: Puntuación combinada de síntomas – medicamentos, EVA: Escala visual análoga, RS: Reacción sistémica, PTSR: Puntuación
total de síntomas de rinitis, PTS: Puntuación total de síntomas (síntomas nasales más no nasales).
*Rango de eficacia reportado generalmente entre 20-30% por encima del placebo con mayor efecto visto en los pacientes más sintomáticos.
Descontinuación prematura definida diferente en varios estudios pero generalmente definida como la suspensión sin autorización médica o
tratamiento menor a 2 a 3 años.
¥ MATA MPL es una preparación que contiene una alergoide de polen absorbido a tirosina con un adyuvante que es monofosforil lípido A (MPL por
sus siglas en inglés).
de inicio con escalamiento de la do- aplicaciones diarias. Ambas vías de monitoreo clínico frecuente, recor-
sis, que se sigue de una fase de man- aplicación por lo general requieren datorios en telecomunicación y pro-
tenimiento durante la cual las aplica- varios años de tratamiento, por lo grama educativos, pueden mejorar
ciones son mensuales. La mayoría de general 3 a 5 años. la adherencia.
los regímenes de ITSL no requieren
fase de inicio con escalamiento de la La adherencia es igualmente pobre Los esfuerzos para mejorar la AIT
dosis y la necesidad de ese escala- con ambas vías de aplicación, y es han dado lugar a algunos desar-
miento no ha sido claramente es- comparable con la baja adherencia rollos prometedores como modi-
tablecida. La fase de mantenimien- vista con la farmacoterapia a largo ficación de alérgenos, péptidos de
to de la ITSL por lo general tiene plazo. Las intervenciones, como el células T, adyuvantes y vías al-
298 Inmunoterapia con alérgenos - visión general

ternas (intralinfática o epicutánea), follow-up on the PAT study. Allergy sive review. J Allergy Clin Immunol
que pueden ofrecer regímenes más 2007;62:943-8.
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Inmunoterapia con alérgenos- visión general 299

mecanismos de la
9b inmunoterapia con
alergénos
Marek Jutel
Wroclaw Medical University
Wroclaw, Poland
La inmunoterapia con alérgenos

(por sus siglas en inglés AIT) utiliza mensajes clave
múltiples mecanismos que provo-
can la rápida desensibilización y la • La tolerancia clínica e inmune a largo plazo a los alérgenos puede ser
tolerancia inmune alérgeno espe- inducida por AIT
cífica a largo plazo, así como la su- • Los mecanismos de la AIT incluyen cambios en el perfil de respuesta
de células de memoria T y B alérgeno- específicas, la síntesis de
presión de la inflamación alérgica
isotipos específicos de anticuerpos hacia un patrón no inflamatorio,
en los tejidos afectados.
y la disminución de la activación, la migración y la degranulación de
las células efectoras, incluidos los mastocitos, basófilos y eosinófilos.
LA TOLERANCIA INMUNE A LOS • El cambio en el equilibrio del Th2 alérgeno específico hacia las células
ALERGENOS Treg es fundamental para el desarrollo de la tolerancia alergénica.
La tolerancia clínica e inmune a • Se necesitan biomarcadores novedosos para ayudar a la selección
largo plazo a los alérgenos puede de los mejores respondedores a AIT
ser inducida por AIT. Sus mecanis-
mos incluyen cambios en el perfil
de la respuesta alérgeno-espe-
cífica de memoria celular T y B, tanto el desarrollo de la tolerancia respuestas ige e igg
la síntesis de isotipos específicos alergénica durante la AIT, como la alérgeno específicas
de anticuerpos hacia un patrón recupe- ración de la enfermedad Las células B alérgeno específicas
no inflamatorio, y la disminución alérgica. no muestran tolerancia o falta de
de la activación, la migración a (Figura 1). En ambos, individuos respuesta a los alérgenos, pero
los tejidos y la degranulación de sanos y alérgicos, se encuentran cambian de células productoras
las células efectoras, incluidos los en diferentes proporciones tres de IgE a productoras de IgG4. La
mastocitos, basófilos y eosinófilos grandes grupos de subtipos de IL-10 regula el cambio del isotipo
(Figura 1). células T alérgeno-específicas: las hacia un fenotipo IgG4, no infla-
células Th1, Th2 y Tr1. Los estu- matorio. El IgG4 es también un
DESENSIBILIZACIÓN DE LAS dios con tetrámeros de HLA clase anticuerpo bloqueador, que impi-
CÉLULAS EFECTORAS II mostraron un cambio de las cé-
de la activación y la degranulación
El éxito de la AIT se asocia con la al- lulas T predominantes producto-
de las células efectoras. Sin em-
teración de la magnitud de la lib- ras de IL-4 hacia las FOXp3-posi-
eración de mediadores de las célu- tivas y a células T CD4 + antígeno bargo, el cambio en la producción
las efectoras por debajo del umbral específicas, productoras de IL10. de isotipo no puede explicar el
"normal" de la anafilaxis sistémica. La supresión de células T puede efecto terapéutico de AIT, proba-
El cambio en el equilibrio entre las tener lugar tanto en los órganos blemente debido al largo período
células Th2 alérgeno específicas y linfoides secundarios, como en los de vida de células plasmáticas pro-
células Treg es fundamental para tejidos afectados. ductoras de IgE en la médula ósea.
300 Mecanismos de la inmunoterapia con alérgenos

Inducción tempranaof
early induction de IgG4
IgG4
disminución tardía eninIgE
late decrease IgE mucus
producción de Moco
production
Supresión de producción
Suppression of mucus de moco
production
Supresión de Th2 y otras

Inducción de células Suppression of Th2
Induction of Treg células T efectoras
and other alérgeno
allergen-
Alérgeno -específicas - específicas
allergen-specific TReg Th2 specific effector T
Treg cells cells
TGF-b
IL-10

Basófilo
basophil Eosinófilo
eosinophil
Supresión de célula
Suppression Th2 en
of Th2 cell
Mas-
mast
tocito busca de los tejidos
homing to tissues
cell
Células endoteliales cells

Endothelial
Mastocitos y basófilos
mast cells muestran unas
and basophils show desensibi-
an early
lización temprana.desensitization
CélulasTreg
Treg cells show
muestran direct
efectos and indirect
supresores directos e
suppressive
indirectos en mastocitos, effects
basófilos y eosinófilos
on mast cells, basophils and eosinophils
Fig. 1 Mecanismo de tolerancia a largo plazo obtenido por inmunoterapia alérgeno específica. Después de la primera administración
de la vacuna de inmunoterapia hay una disminución temprana de la degranulación de mastocitos y basófilos y una disminución de la
tendencia para anafilaxia sistémica debido a la desensibilización temprana. Entonces, se generan células Treg alérgeno específicas, y
hay una supresión de las células Th2 alérgeno específicas y otras células efectoras. Debido a la inmunotolerancia en las células Th2,
éstas ya no pueden contribuir a la producción de IgE, la activación de las células endoteliales, el ingreso de las células Th2 a los tejidos,
la producción de moco por el epitelio y la migración hacia los tejidos, la estimulación y supervivencia de los mastocitos, eosinófilos y
basófilos. La IL-10 y la TGF-Beta regulan las células B y otras células efectoras en forma directa e indirecta. Otros subtipos de células T
como las Th1, Th9, Th17 y Th22 son suprimidas por células Treg. Dentro del espectro de cambio en el sistema inmune después de la AIT,
hay un relativo incremento temprano en la cantidad de IgG4 y una disminución tardía en IgE. Una disminución sustancial en la relación
IgE/IgG4 alérgeno específica ocurre después de varios meses. Se observa una disminución en los mastocitos y eosinófilos tisulares y la
liberación de sus mediadores, con una disminución en la respuesta de fase tardía en los tejidos afectados.
La supresión de la duce una regulación decreciente eosinófilos y sus mediadores en

inflamación alérgica de la función de eosinófilos y su los tejidos de las mucosas.
El AIT modula de manera eficaz actividad en forma directa, o por
PERSPECTIVAS FUTURAS
la activación mediada por IgE y la supresión de la producción de
la liberación de histamina de los IL-5 y reduce la liberación de cito- Tanto los biomarcadores de
mastocitos y basófilos debido a cinas proinflamatorias por parte diagnóstico tempranos como los
los mecanismos dependientes de de los mastocitos. La AIT logra tardíos deben ser validados para
células Treg. La IL-10 también pro- una disminución del número de proporcionar ayuda en la sele-
Mecanismos de la inmunoterapia con alérgenos 301

TABLA 1
Lo que se desconoce en los mecanismos de la inmunoterapia alergénica
• Mecanismos moleculares de cómo las células Treg se generan in vivo
• Mejores adyuvantes que inducen específicamente las células Treg
• Tiempo de vida in vivo de Treg por AIT
• Roles nocivos potenciales de las células Treg, como la tolerancia inmunológica a los
antígenos tumorales y agentes infecciosos crónicos
• El papel de las células del tejido residente en la tolerancia inmune
• Mecanismos moleculares de la curación espontánea, remisiones y exacerbaciones de

la enfermedad alérgica
• Eventos tisulares locales durante la ITSL y AIT epicutánea
• Marcadores y predictores moleculares tempranos para decidir el inicio, final y el

éxito de la AIT.
• Diferencias entre los mecanismos de AIT de alta y baja dosis

• Mecanismos de mantenimiento a largo plazo de la tolerancia del alérgeno
cción de los mejores responde- 3. Jutel M, Akdis M, Budak F, Aebi- son DR, Wachholz PA, Francis JN et al.
scher-Casaulta C, Wrzyszcz M, Blaser Long-term tolerance after allergen im-
dores a la AIT en la optimización
K et al. IL-10 and TGF-beta cooperate munotherapy is accompanied by selec-
de su tratamiento. Los avances tive persistence of blocking antibodies.
in the regulatory T cell response to mu-
en inmunología y bioingeniería cosal allergens in normal immunity and J Allergy Clin Immunol 2011;127:509-
ofrecen enfoques mejorados ba- specific immunotherapy. Eur J Immunol 516.
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así como en la combinación de la 4. Wambre E, DeLong JH, James EA, La-
AIT con tratamiento biológico. La Fond RE, Robinson D, Kwok WW. Dif-
ferentiation stage determines patho-
mejor comprensión de los meca- logic and protective allergen-specific
nismos de AIT también ayudará CD4+ T-cell outcomes during specific
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allergen-specific immunotherapy and et al. IgG4 production is confined to
novel ways for vaccine development. human IL-10-producing regulatory B
Allergol Int 2013;62:425-433. cells that suppress antigen-specific im-
2. Akdis CA. Therapies for allergic inflam- mune responses. J Allergy Clin Immunol
mation: refining strategies to induce 2013;131:1204-1212.
tolerance. Nat Med 2012;18:736-749. 7. James LK, Shamji MH, Walker SM, Wil-
302 Mecanismos de la inmunoterapia con alérgenos

inmunoterapia
9c subcutánea con
alérgenos
Désirée Larenas Linnemann
Hospital Médica Sur
Mexico City, Mexico
Con la ITSC, los extractos alergéni-

cos son administrados de manera mensajes clave
repetitiva y controlada, para final-
• La inmunoterapia subcutánea con alérgenos (ITSC) reduce

mente crear un estado de tolerancia,
en el cual el paciente no reacciona los síntomas de las enfermedades alérgicas y la necesidad de
más al alérgeno. Durante la fase de medicación, por encima de la reducción de síntomas que ya se ha
obtenido sólo con farmacoterapia
escalonamiento, las inyecciones
• ITSC está indicada en la rino-conjuntivitis alérgica, el asma alérgica
de ITSC son administradas una o
y la dermatitis atópica
dos veces por semana, con un in-
• Los efectos benéficos de la ITSC han podido demostrarse en el
cremento gradual de la cantidad
tratamiento con altas dosis de alérgenos
de alérgeno (Figura 1). Luego de
• Luego de varios meses de ITSC, el costo total del manejo de la
alcanzar la dosis de mantenimien-
enfermedad alérgica respiratoria es menor, comparado con la
to proyectada, la frecuencia de las
farmacoterapia exclusiva
inyecciones se establecen cada 2-6
semanas, sin aumento escalonado
adicional. Es crucial alcanzar un can- alérgicas (Figura 2). Evidencia de itada cantidad de hongos (ejemplo
tidad elevada de alérgeno, para que alta calidad científica (meta análisis Alternaria y Cladosporium).
la ITSC sea efectiva (ITSC a dosis Cochrane) ha mostrado que la ITSC
elevadas). La ITSC es alérgeno es- Cuando se aplica de manera co-
mejora los síntomas y reduce la uti-
pecífica, resultando en una toleran- rrecta y por un médico especialis-
lización de medicamentos en rinitis
cia exclusiva frente a los alérgenos ta, la ITSC es generalmente segura.
alérgica, asma alérgica, conjuntivi-
administrados en la ITSC. Es man- Pueden ocurrir reacciones adver-
tis alérgica, dermatitis atópica y
datorio un diagnóstico correcto de sas sistémicas y locales (Figura 3).
reacciones alérgicas graves a los
los alérgenos responsables de los Por motivos de seguridad, las in-
venenos de himenópteros. Su uti-
síntomas del paciente. La adminis- yecciones se suspenden temporal-
lización en alergia al látex está aún
tración de demasiados alérgenos mente en pacientes inestables y
en investigación. Debido al riesgo de
simultáneamente es probablemente durante períodos agudos de enfer-
rea-cciones adversas graves, la ITSC
menos efectiva. Como tal, el médico medad. Los pacientes con enferme-
no debiera utilizarse para el tratami-
prescriptor debe estar ampliamente dades alérgicas severas (tales como
ento de alergia alimentaria, urticaria
entrenado en alergia e ITSC para asma grave o no controlada) no son
o anafilaxia. Cuando se administra
interpretar correctamente las prue- candidatos para ITSC, como tampo-
en las dosis apropiadas, la ITSC es
bas cutáneas por prick o los test seco los pacientes que toman beta blo-
efectiva con extractos de pastos,
rológicos correctamente, y seleccio- queadores sistémicos.
árboles y malezas, como también
nar los alérgenos apropiados para la
con ácaros de polvo doméstico, Dosis elevadas de ITSC reducen
ITSC.
caspa de animales y venenos de hi- los síntomas de las enfermedades
La ITSC ha demostrado ser efectiva menópteros. Sin embargo, la ITSC alérgicas y la necesidad de medi-
en una variedad de enfermedades ha demostrado eficacia con una lim- cación, por encima de la reducción
Inmunoterapia subcutánea con alérgenos 303

Fase de mantenimiento:
Maintenance phase:
Una administración cada 2-6 semanas
Administrati one very 2-6 weeks
Fase de escalonamiento:
Build-up phase:
1-2 inyecciones semanales vial 1 vial 1
1-2 weekly injections
allergen
of alérgeno
vial 1
Quantity de
Fig. 3 Reacciones adversas con ITSC.
vial 2
→ Cantidad
La ITSC puede resultar en reacciones
adversas locales con eritema y pápulas,
vial 3
y prurito en la zona de la inyección.
En ocasiones, pueden documentarse
reacciones sistémicas leves y pueden
vial 4 ocurrir excepcionalmente reacciones
sistémicas severas. Consecuentemente, la
ITSC debe administrarse bajo supervisión
2m 4m 6m → Tiempo
Time
en el consultorio del alergólogo.
Fig. 1 Esquema de dosificación general para ITSC. En promedio, la fase de
escalonamiento dura 3-6 meses, durante los cuales las inyecciones de alergia se aplican
1-2 veces /semana; en la fase de mantenimiento las inyecciones son aplicadas cada 2-6 respiratorias alérgicas es menor en
semanas durante por lo menos 3 años. comparación con la farmacoterapia
exclusiva.
Enfermedades
Allergic disease
alérgicas Allergens
Alérgenos
1. Calderon MA, Alves B, Jacobson M,
Allergic rhinitis/
Rinitis alérgica / Grassdepollen
Polen pasto
Hurwitz B, Sheikh A, Durham S. Aller-
conjunctivitis
Conjuntivitis gen injection immunotherapy for sea-
Treede
Polen pollen
árbol sonal allergic rhinitis. Cochrane Data-
base Syst Rev 2007(1):CD001936.
Weed
Polen depollen
maleza 2. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM.
Allergic asthma
Asma alérgica Injection allergen immunotherapy for
asthma. Cochrane Database Syst Rev
House
Ácaros dustdoméstico
de polvo mite 2010;8:CD001186.
Atopic
Dermatitis atópica
dermatitis 3. Hankin CS, Cox L, Bronstone A, Wang
Animal
Caspa animales
dander Z. Allergy immunotherapy: reduced
health care costs in adults and children
with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immu-
Himenópteros
Hymenoptera nol 2013;131:1084-1091.
Hymenoptera
Alergia a veneno venom allergy
de himenópteros
4. Durham SR, Walker SM, Varga EM,
Hongos: sóloAlternaria,
Mold: only Alternaria yCladosporium
Cladosporium
Jacobson MR, O'Brien F, Noble W et al.
Látex: investigational
Latex:en investigación
NOT paraurticaria,
NO for urticaria anaphylaxis
y anafilaxia Long-term clinical efficacy of grass-pol-
No paraNOT:
alergia alimentos
food len immunotherapy. N Engl J Med
1999;341:468-475.
Fig. 2 Indicaciones de ITSC (enfermedades y alérgenos donde la ITSC ha mostrado ser 5. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S,
efectiva) Ferdousi HA, Halken S, Host A et al.
Specific immunotherapy has long-term
preventive effect of seasonal and per-
de síntomas que ya se ha obtenido 3 años con dosis elevadas de ITSC ennial asthma: 10-year follow-up on the
sólo con farmacoterapia. La ITSC redujo el riesgo de desarrollar asma PAT study. Allergy 2007;62:943-948.
es el único tratamiento disponible alérgica aún siete años posterior a la 6. Burks AW, Calderon MA, Casale T, Cox
en la actualidad que logra modificar finalización de la ITSC (Figura 5). L, Demoly P, Jutel M, Nelson H, Akdis
la causa subyacente de la enferme- CA. Update on allergy immunotherapy:
A pesar de que la inmunoterapia American Academy of Allergy, Asth-
dad alérgica. Los efectos de la ITSC
con alérgenos es costosa, luego de ma & Immunology/European Academy
persisten más allá de la duración del
varios meses de ITSC, el costo to- of Allergy and Clinical Immunology/
tratamiento (Figura 4). En niños con PRACTALL consensus report. J Allergy
tal del manejo de las enfermedades
rinitis alérgica, un tratamiento de Clin Immunol 2013;131:1288-1296.
304 Inmunoterapia subcutánea con alérgenos

Ensayo inicial de placebo Ensayo actual
polínico
Conteo
Grupo de estudio Inmunoterapia
Mantenimiento
Puntuación de Inmunoterapia
los síntomas
Placebo Descontinuación
Nada (Controles)
Puntuación de
medicación de
rescate
analógica
Escala
visual
Mayo Junio Julio Agosto Mayo Junio Julio Agosto Mayo Junio Julio Agosto Mayo Junio Julio Agosto

1989 1993 1994 1995
Reduction
Reducciónin
ensymptoms,
síntomas,
Lessnecesidad
Menor need for de
medication
medicación
Fig. 4 Beneficios de ITSC. La
eficacia prolongada después de la
terminación de ITSC se demostró
con un curso de tres años de ITSC
con polen de gramíneas: tanto los
With
Con 33años
yrs SCIT:
SCIT: AAfter
los 6 6 mo:
meses: pacientes que continuaron con
efectos a largoeffect
Long-lasting plazo Inmunoterapia Subcutánea
Subcutaneous Allergen less total
menor costo tratamiento como con placebo, se
con Alérgenos costdel
total oftrata-
AR mantuvieron bien en las siguientes
Immunotherapy
miento de RA
treatment 3 estaciones polínicas. (De New Engl
J Med, Durham SR, Walker SM, Varga
EM, et al. Long-term clinical efficacy of
grass-pollen immunoterapia, 341,468-
Less new 75, Copyright  1999 Massachusetts
Menor sensibilización Medical Society. Reimpreso con permiso
allergen
a alérgenos nuevos
sensitizations En In
RA:AR: lessriesgo
menos risk for
de asthma
desarrollar de Massachusetts Medical Society.)
development
asma
100
90 Odds-ratio = 2.5
n=48 Fig. 5 ITSC Reduce el riesgo de desarrollar asma
80 (1.1 - 5.9)
en niños con rinitis alérgica. Un curso de tres años de
70 ITSC en niños con rinitis alérgica mostró un menor
% de pacientes
60 n=29 riesgo de desarrollar asma siete años después de la

50 n=24 terminación de ITSC .
40 (Reimpreso con permiso de Jacobsen L,
30 n=16 Niggemann B, Dreborg S, et al. Specific
20 immunotherapy has long-term preventive effect
10
of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-
up on the PAT study. Allergy. 2007;62:943-8,con
0
SIT Control permiso de Willey Blackwell.)
Sin Asma Con Asma
Inmunoterapia subcutánea con alérgenos 305

9d INMUNOTERAPIA
SUBLINGUAL
Moisés A. Calderón
Imperial College London
London, UK
En los 80’s, la inmunoterapia sub-

lingual (ITSL) fue propuesta como
mensajes clave
una alternativa a la inmunoterapia
• La inmunoterapia sublingual con alérgenos (ITSL) se propuso
subcutánea con alérgenos. El prin-

cipal propósito fue proveer a la cre- como una alternativa a la inmunoterapia subcutánea, como una
ciente población alérgica una nueva intervención terapéutica fácil de tomar con un mejor perfil de
seguridad.
intervención terapéutica fácil de
• La eficacia clínica y el perfil de seguridad mejorado han sido
tomar con un mejor perfil de segu-
probados en ensayos clínicos aleatorizados grandes, tanto en
ridad. Desde entonces, la eficacia
población pediátrica como en adultos.
clínica y seguridad de la ITSL han
• Se recomiendan dosis de 15 a 25 microgramos de la proteína
sido ampliamente evaluadas princi-
alergénica principal para obtener una mejoría clínica
palmente con aeroalérgenos para la
estadísticamente significativa.
alergia respiratoria. Nuevos produc-
• Los efectos a largo plazo fueron demostrados en un ensayo clínico
tos estandarizados se encuentran aleatorizado de pacientes con rinoconjuntivitis moderada-grave
comercialmente disponibles alre- inducida por polen de gramíneas.
dedor del mundo. La inmunoterapia
sublingual puede ser administrada
como gotas o como tabletas de rápi- fren de rinoconjuntivitis alérgica de Seguridad. El perfil de seguridad
da disolución. moderada a grave, debida a polen de de la ITSL es muy bueno. Las gotas
Efficacia. Al evaluar la información pastos, con o sin asma, con síntomas y tabletas son bien toleradas por
de estudios clínicos doble ciego controlados inadecuadamente con niños y adultos. Las reacciones ad-
controlados con placebo, la eficacia medicamentos sintomáticos. Estos versas más comunes debidas a la
clínica (evaluada como la reducción estudios confirman la eficacia clíni- ITSL se localizan en la mucosa oral,
de los puntajes de síntomas y la ca de la inmunoterapia sublingual el 65-85% de los pacientes puede
necesidad de medicamentos de res- en reducir los síntomas nasales y quejarse de comezón, edema/hinc-
cate) de la ITSL para rinitis alérgica, oculares y el uso de medicación sin- hazón de la lengua o labios o prurito
asma alérgica, conjuntivitis alérgica, tomática. También se ha encontrado de oídos. Estos son síntomas leves,
alergia a ácaros de polvo doméstico consistente mejoría en la calidad de auto-limitados, que aparecen 10-15
y alergia a pastos, ha sido confirma- vida al usar ITSL. No se observaron minutos o pocas horas después de
da en varios meta-análisis (Tabla1). diferencias en la eficacia clínica de la toma del preparado de la ITSL y
Se mostró significativa heteroge- pacientes con ITSL con un solo po- que duran menos de 14 días. Las re-
neidad metodológica y clínica entre len de pasto entre sujetos mono- y acciones sistémicas son raras, pero
los estudios incluidos. Más reciente- poli-sensibilizados. Se recomiendan pueden aparecer, especialmente du-
mente, se han realizado estudios con dosis de 15 a 25 microgramos de la rante la fase de incremento de dosis.
un adecuado cálculo de tamaño de proteína alergénica principal para Los síntomas sistémicos pueden ser
muestra, usando un número grande obtener una mejoría clínica es- leve urticaria, angioedema y asma.
de pacientes adultos y niños que su- tadísticamente significativa. Sólo se han reportado 11 casos de
306 Inmunoterapia sublingual

TABLA 1
Comparación entre estudios de ITSL
Estudios Participantes Tamaño del efecto Heterogeneidad

Enfermedad Autor Población
(n) Activo (n) Placebo (n) SMD (95% CI) I2
Puntaje de Síntomas
Wilson D Adultos y
Rinitis 21 484 475 -0.42 (-0.69, -0.15) 73%
2003 Niños
Penagos M
Rinitis Niños 10 245 239 -0.56 (-1.01, -0.10) 81%
2006
Radulovic S Adultos y
Rinitis 49 2333 2256 -0.49 (-0.64, -0.34) 81%
2011 Niños
Calamita Z Adultos y
Asma 9 150 153 -0.38 (-0.79, 0.03) 64%
2006 Niños
Penagos M
Asma Niños 9 232 209 -1.14 (-2.10, -0.18) 94%
2008

Calderon Adultos y
Conjuntivitis 36 1725 1674 -0.41 (-0.53, -0.28) 59%
MA 2011 Niños
Ácaros
Compalati Adultos y
del Polvo 8 194 188 -0.95 (-1.77, -0.14) 92%
E 2009 Niños
Doméstico
Alérgenos de Di Bona D Adultos y

19 1518 1453 -0.32 (-0.44, -0.21) 56%
pastos 2010 Niños
Puntaje de Medicación
Wilson D Adultos y
Rinitis 17 405 398 -0.43 (-0.63, -0.23) 44%
2003 Niños
Penagos M
Rinitis Niños 7 141 138 -0.76 (-1.46, -0.06) 86%
2006
Radulovic S Adultos y
Rinitis 38 1737 1642 -0.32 (-0.43, -0.21) 50%
2011 Niños
Calamita Z Adultos y
Asma 6 132 122 -0.91 (-1.94, 0.12) 92%
2006 Niños
Penagos M
Asma Niños 7 192 174 -1.63 (-2.83, -0.44) 95%
2008
Calderon Adultos y
Conjuntivitis 13 560 478 -0.10 (-0.22, 0.03) 34%
MA 2011 Niños
Ácaros del Compalati Adultos y

4 89 86 -1.88 (-3.65, -0.12) 95%
Polvo E 2009 Niños
Alérgenos de Di Bona D Adultos y

17 1428 1358 -0.33 (-0.50, -0.16) 78%
pastos 2010 Niños
Efecto del tamaño muestral (SMD): pobre <-0.20; medio = -0.50; alto >-0.80
Heterogenedad (I2)= 0% a 40%: puede no ser importante; 30% a 60%: representa una heterogeneidad moderada; 50% a 75%: representa una
heterogeneidad sustancial; 75% a 100%: heterogeneidad considerable
Inmunoterapia sublingual 307

anafilaxia en más de 2 billones de medicamentos, puntajes combina- Maloney J, Wu J, Bernstein DI. Efficacy
dosis de la ITSL administradas alre- dos, calidad de vida, días con sínto- and safety of timothy grass allergy im-
dedor del mundo. No se han regis- mas graves, objetivos inmunológi- munotherapy tablet treatment in North
trado fatalidades debido a la ITSL. cos y parámetros de seguridad American adults. J Allergy Clin Immunol
2011;127:72-80.
mejoraron todos en el grupo de ITSL
La primera dosis de la ITSL debe ser 5. Blaiss M, Maloney J, Nolte H, Gawchik
comparado con el grupo placebo.
tomada en presencia de un médi- S, Yao R, Skoner DP. Efficacy and safety
co (período de observación de 30 REFERENCiaS bibliográficas of timothy grass allergy immunothera-
a 60 minutos). En esta forma, los 1. Burks AW, Calderon MA, Casale T, Cox py tablets in North American children
pacientes se sienten tranquilos L, Demoly P, Jutel M et al. Update on al- and adolescents. J Allergy Clin Immunol
acerca de la seguridad de la ITSL, y lergy immunotherapy: American Acad- 2011; 127:64-71.
se puede ser organizar el seguimien- emy of Allergy, Asthma & Immunology/
6. Wahn U, Tabar A, Kuna P, Halken S,
European Academy of Allergy and Clin-
to y proyectar la adherencia estruc- Montagut A, de Beaumont O et al; SLIT
ical Immunology/PRACTALL consen-
turada. Se recomienda tomar las sus report. J Allergy Clin Immunol 2013; Study Group. Efficacy and safety of
gotas o tabletas de ITSL en domicilio 131:1288-1296. 5-grass-pollen sublingual immunother-
por 3 años como tratamiento con- apy tablets in pediatric allergic rhino-
2. Durham SR, Emminger W, Kapp A, de
tinuo durante todo el año, o como Monchy JG, Rak S, Scadding GK et al. conjunctivitis. J Allergy Clin Immunol
tratamiento pre- y co-estacional. SQ-standardized sublingual grass im- 2009;123:160-166.
munotherapy: confirmation of disease 7. Nelson H, Blaiss M, Nolte H, Würtz SØ,
Efecto a largo plazo. Se ha mostrado modification 2 years after 3 years of Andersen JS, Durham SR. Efficacy and
efecto en la modificación de la en- treatment in a randomized trial. J Aller-
safety of the SQ-standardized grass

fermedad hasta 2 años posteriores a gy Clin Immunol 2012;129:717-725.
allergy immunotherapy tablet in mono-
un tratamiento de 3 años con table- 3. Didier A, Worm M, Horak F, Sussman and polysensitized subjects. Allergy
tas estandar coizadas de gramíneas, G, de Beaumont O, Le Gall M et al Sus-
2013;68:252-255.
tained 3-year efficacy of pre- and cosea-
en un ensayo clínico aleatorizado de sonal 5-grass-pollen sublingual immu- 8. Calderón MA, Simons FE, Malling HJ,
pacientes con rinoconjuntivitis alér- notherapy tablets in patients with grass Lockey RF, Moingeon P, Demoly P. Sub-
gica de moderada a grave inducida pollen-induced rhinoconjunctivitis. J Al- lingual allergen immunotherapy: mode
por pólenes. Los resultados como lergy Clin Immunol 2011;128:559-566. of action and its relationship with the
puntajes de síntomas y de uso de 4. Nelson HS, Nolte H, Creticos P, safety profile. Allergy 2012;67:302-311.
308 Inmunoterapia sublingual

inmunoterapia oral
9e alérgeno específica
para alimentos
Saira Z. Sheikh A. Wesley Burks
University of North Carolina at Chapel Hill
Chapel Hill, USA
La inmunoterapia oral con alérgenos

(ITO) para los alimentos es una de mensajes clave
las opciones de investigación más • Actualmente no existen tratamientos específicos aprobados,

estudiadas para el tratamiento de disponibles para tratar las alergias alimentarias. Su manejo consiste en
alergia alimentaria (AA) en los niños evitar de manera estricta los alérgenos en la dieta, y el rápido acceso a
pequeños. En este momento, el la epinefrina.
manejo de la AA consiste en evitar • La inmunoterapia oral (ITO) para los alimentos, es una modalidad de
estrictamente los alérgenos en la di- investigación experimental.
eta, y el acceso facilitado a epinefrina • Los datos preliminares de la ITO para los alimentos son alentadores, y
disponible. Pero a pesar de una may- se ha demostrado que esta terapia puede ser eficaz para aumentar la
or vigilancia para evitar los alérgenos cantidad de alimento necesaria para causar una reacción alérgica en los
en los alimentos, la exposición inad- individuos.
vertida a estos alérgenos es común • ITO para los alimentos no está lista aún para el uso diario en la práctica
clínica. Se carece de datos sobre su seguridad y eficacia a largo plazo.
y pueden producir reacciones que
• Futuras investigaciones con muestras amplias, bien diseñadas,
pongan en riesgo la vida. Hay una multicéntricas, doble ciego, aleatorias, placebo-controlado, serían
gran necesidad para el desarrollo de necesarias antes que la ITO pueda ser usada en la práctica clínica.
terapias que modifiquen la enferme-
dad y para desarrollar la cura de la
AA. extremadamente pequeñas (Figura
Al principio del siglo 20, se publicó 1). Esto contrasta con la terapia sub-
un exitoso informe de manejo de la lingual, en la cual pequeñas gotas
ITO para el tratamiento de la alergia de extracto de alérgeno se colocan
al huevo, en la revista Lancet. Re- debajo de la lengua, y luego son de-
cientemente, se han obtenido pro- glutidas o escupidas. Mientras que
gresos significativos en el estudio de el protocolo exacto puede variar, la
estrategias para el tratamiento de la mayoría de los estudios de ITO con-
AA. sisten en una fase inicial de rápido
incremento de la dosis, la cual se lle-
¿En qué consiste la va a cabo bajo una estricta vigilancia,
administración de la ITO? preferiblemente en el centro de in-
Durante la ITO, la dosis del alérgeno vestigación mismo, seguido por una
alimentario, (que viene en polvo) fase de aumento gradual de dosis y
se mezcla en un alimento que sirve una fase de mantenimiento, que típi- Fig. 1 Dosis de mantenimiento de la ITO
al maní (consistente en harina de maní).
como vehículo (tales como budín, camente se completan en la casa. Los Es mezclado en un vehículo alimentario
helado, etc.) que el individuo ingiere individuos requieren de una estrecha (tal como budín, helados, etc.) antes de la
en dosis que se incrementan gradual- vigilancia y deben ser evaluados en ingesta por el individuo.
mente, comenzando con cantidades intervalos regulares (Figura 2). Se
Inmunoterapia oral alérgeno específica para alimentos 309

Fase de mantenimiento TABLA 1
Fase de incremento Factores que incrementan el ries-

go de reacciones alérgicas en in-
dividuos con ITO para alergia ali-
Dosis
mentaria
• Enfermedad febril aguda o
Desafío con alimento enfermedad viral
• Menstruaciones
Tiempo • Esfuerzo prolongado/post ejercicio
Escala Inicial • Asma inadecuadamente controlada
Fig. 2 Inmunoterapia oral para alergia alimentaria (Reproducido con permiso de Kulis • Si las dosis de ITO son tomadas sin
M, Burks AW. Oral immunotherapy for food allergy: Clinical and preclinical studies. ingesta previa
Advanced Drug Delivery Reviews 2013;65:774-781.)
TABLA 2 TABLA 3
Cambios inmunológicos vistos du- Las diferencias en el concepto de desensibilización y tolerancia en estudios
rante ITO para alimentos de ITO para alergia alimentaria
↓ Anticuerpos IgE específicos para Desensibilización Tolerancia

alérgeno alimentario
• La desensibilización se refiere a un
↑ Anticuerpos IgG4 específicos de • La tolerancia implica que un alérgeno
efecto protector que requiere el
alimento (infiere un posible efecto pro- alimentario puede ser ingerido sin sín-
consumo diario ininterrumpido del
tector) tomas de una reacción alérgica, a pesar
alérgeno alimentario o ITO para man-
de períodos prolongados de evitación y
tener protección o estado de desensi-
↓ Activación de mastocitos evidente aún cuando la ITO se discontinúa
bilización
por disminución del tamaño de prick
test específico a alérgenos alimentarios • Si la dosis de ITO o el consumo de • Aún si la dosis de ITO o el consumo del
alérgeno alimentario es interrumpido alérgeno alimentario se interrumpe o
↓ Test activación de basófilos o discontinuado, el efecto protector discontinúa, el efecto protector debe
puede perderse. persistir
↓ Citocinas asociadas con un perfil alér-
gico (Citocinas Th2) • La manera óptima de medir tolerancia
• En estudios de investigación, la de- es desconocida. En estudios de inves-
sensibilización se mide realizando un tigación el concepto se mide por la
desconoce actualmente la duración
desafío alimentario oral supervisado, interrupción de la ITO por al menos 4
óptima del proceso de la ITO para ali- mientras el individuo toma la ITO semanas o más, seguido por un desafío
mentos. Tomando como ejemplo que alimentario oral supervisado.
la inmunoterapia estándar para ae-
roalergenos y venenos de insectos se
realiza en un período de 3 a 5 años, se
mejoría clínica se han asociado con REFERENCIAS BILBIOGRÁFICAS
podría estimar razonablemente que
cambios inmunológicos favorables 1. Sheikh SZ, Burks AW. Recent advances
la ITO para los alimentos, requiera de in the diagnosis and therapy of pea-
(tabla 2). Aún quedan muchas pre-
un tiempo similar. Las reacciones ad- nut allergy. Expert Rev Clin Immunol
guntas sin respuesta, tales como los
versas a la ITO son comunes y pueden 2013;9:551-560.
mecanismos de la tolerancia versus
ir desde síntomas leves de alergia 2. Wang J, Sampson HA. Oral and sub-
los de la desensibilización, involucra-
a reacciones graves que requieren lingual immunotherapy for food al-
dos en la ITO (Tabla 3), y falta todavía
tratamiento con epinefrina (Tabla 1). lergy. Asian Pac J Allergy Immunol
mucho tiempo para la obtención de
2013;31:198-209.
La ITO para los alimentos, no está datos suficientes en relación con su
3. Varshney P, Jones SM, Scurlock AM,
lista para la práctica clínica y se man- seguridad y eficacia. Son necesarios
Perry TT, Kemper A, Steele P et al. A
tiene todavía en investigación. Los ensayos clínicos placebo-controla- randomized controlled study of pea-
datos preliminares son alentadores dos, aleatorizados, doble ciego, con nut oral immunotherapy: clinical de-
y han demostrado que la ITO puede muestras amplias y bien diseñados, sensitization and modulation of the
ser eficaz para el maní, la leche y el antes de que la ITO esté lista para su allergic response. J Allergy Clin Immunol
huevo, y las reacciones alérgicas y uso en la práctica clínica. 2011;127:654-660.
310 Inmunoterapia oral alérgeno específica para alimentos

alérgenos recombinantes
9f para inmunoterapia con
alérgenos
Rudolf Valenta Verena Niederberger
Vienna, Austria
La Alergia es un problema impor-

tante de salud para más del 25% de mensajes clave
la población mundial. Los pacientes
• La Inmunoterapia específica con alérgenos es el único tratamiento

alérgicos producen anticuerpos
alérgeno específico y modificador de la alergia.
IgE contra una gran variedad de
• Casi todas las moléculas alergénicas clínicamente relevantes se
alérgenos que por inhalación, con-
encuentran en su forma recombinante y se utilizan para diagnóstico
tacto cutáneo, ingestión y ad-
e inmunoterapia.
ministración sistémica causan
• Múltiples estudios clínicos han demostrado la eficacia de la
reacciones inflamatorias graves. La
inmunoterapia con alérgenos recombinantes
inmunoterapia alérgeno especifica
• Con la base de alérgenos recombinantes se podrán obtener vacunas
(por sus siglas en inglés AIT) es el
alergénicas mas seguras, efectivas y convenientes.
único tratamiento alérgeno espe-
cifico y modificador de la enferme-
dad con efectos de larga duración.
los pacientes alérgicos son tratados recombinantes con incremento en
Está basado en la aplicación de los
sintomáticamente con medicación inmunogenicidad, induciendo así in-
alérgenos causantes de enfermedad
anti-inflamatoria. munidad protectora con una menor
en forma de vacunas. La primera
cantidad de aplicaciones.
AIT se realizó con extracto de po-
CARACTERIZACION MOLECULAR
len de gramíneas en 1911, y desde El primer estudio de inmunotera-
DE ALERGENOS: ALERGENOS
entonces está basado en extractos pia con alérgenos recombinantes
RECOMBINANTES
alergénicos crudos. Sin embargo, el se realizó, con alérgenos recombi-
uso de estos extractos alergénicos La posibilidad de aislar los genes
nantes genéticamente modificados
crudos representan un cuello de bo- que codifican alérgenos mediante
del alérgeno mayor del polen de
tella importante para el desarrollo clonación molecular, ha permiti-
abedul Bet v 1, y desde entonces
de vacunas alergénicas seguras y do caracterizar la estructura de
se han realizado múltiples ensayos
efectivas con un esquema de ad- la mayoría de los alérgenos clíni-
clínicos exitosos con alérgenos re-
ministración conveniente, debido camente relevantes, y producirlos
combinantes.
a que la composición del extracto como moléculas alergénicas recom-
alergénico presenta variaciones binantes en cantidades ilimitadas Se han desarrollado herramientas
que no pueden ser controladas por y de calidad consistente (Figura diagnósticas basadas en alérgenos
el fabricante, y la administración de 1). Además, múltiples tecnologías recombinantes dispuestos en mi-
estos alérgenos naturales pueden basadas en ingeniería genética de cro-matrices (micro-arrays), que per-
producir reacciones adversas alérgenos recombinantes se han de- mite determinar el perfil de reactivi-
graves. En consecuencia, pocos pa- sarrollado para reducir la actividad dad del paciente y poder seleccionar
cientes se pueden beneficiar con alergénica de las vacunas para aler- la vacuna alergénica óptima para el
AIT y la continuación del tratamien- gias y así mejorar la seguridad del AIT. tratamiento. Además, en una simple
to en pacientes tratados con AIT es Adicionalmente, la ingeniería genéti- muestra de sangre se pueden deter-
baja. Es por esto que la mayoría de ca provee de derivados de alérgenos minar con los micro – arrays, los efec-
Alérgenos recombinantes para inmunoterapia con alergenos 311

piratorios y recientemente para for-

mas severas de alergia alimentaria.
(http://www.allergome.org:8080/
fast/index.jsp).
Se están desarrollando proyectos
Various
Diversas allergen
fuentes desources
alérgenos científicos y ensayos clínicos para
explorar la potencial utilidad de las
vacunas basadas en alérgenos re-
Codificación – Alergénica
combinantes para la profilaxis de
Allergen-encoding
DNA(DNA) alergia, con la visión de prevenir
sensibilizaciones alergénicas.
IgE binding
Sitio de Unión Ig E
site 1. Durham SR, Walker SM, Varga EM,
Jacobson MR, O´Brien F, Noble W et
al. Long-term clinical efficacy of grass
pollen immunotherapy. N Engl J Med
1999;341:468-475.
2. Noon L, Cantab BC. Prophylactic in-
Allergen
Molécula molecule
Alergénica oculation against hay fever. Lancet
1911:1572-1573.
3. Casset A, Mari A, Purohit A, Resch Y,
Weghofer M, Ferrara R et al. Varying al-
lergen composition and content affects
the in vivo allergenic activity of com-
mercial Dermatophagoides pteronys-
Allergy para
Vacuna vaccine
alergia sinus extracts. Int Arch Allergy Immunol
2012;159:253-262.
Micro Arrays
Allergen para Alergia
microarray
4. Valenta R, Ferreira F, Focke-Tejkl M, Lin-
hart B, Niederberger V, Swoboda I et al.
Fig.1 FDesde genes alergénicos hasta vacunas para alergia. Basado en la codificación
From allergen genes to allergy vaccines.
de genes para alérgenos, se pueden preparar moléculas de alérgenos recombinantes y
derivados hipo alergénicos para inmunoterapia alérgeno específico. Annu Rev Immunol 2010;28:211-241.
5. Niederberger V, Horak F, Vrtala S,
Spitzauer S, Krauth MT, Valent P et
tos de la vacunación en el paciente. uno esperaría que tratamientos
al. Vaccination with genetically engi-
cada vez más y más personalizados neered allergens prevents progression
y estratificados estén disponibles of allergic disease. Proc Natl Acad Sci
y se adapten individualmente de la USA 2004;101:14677-14682.
mejor manera, al paciente alérgico. 6. Valenta R, Niespodziana K, Focke-Tejkl
VENTAJAS DE VACUNAS La actividad alergénica de la vacuna M, Marth K, Huber H, Neubauer A et
PARA ALERGIA BASADAS EN se puede reducir de manera impor- al. Recombinant allergens: what does
ALERGENOS RECOMBINANTES tante y así minimizar el riesgo de the future hold? J Allergy Clin Immunol
Las vacunas basadas en alérgenos efectos adversos. Esto permite evi- 2011;127:860-864.
recombinantes ofrecen múltiples tar los inconvenientes de las pautas 7. Lupinek C, Wollmann E, Baar A, Baner-
ventajas importantes por lo que de inicio y tratamientos basados en jee S, Breiteneder H, Broecker BM et al.
revolucionarán la AIT. Primero, con- numerosas inyecciones o adminis- Advances in allergen-microarray tech-
tienen cantidades definidas de los traciones diarias. En cambio será nology for diagnosis and monitoring
componentes del alérgeno, que se of allergy: The MeDALL allergen-chip.
posible tratar al paciente con la do- Methods 2013;66:106-119.
pueden producir con característi- sis óptima desde el inicio con menos
cas y calidades moleculares e inmu- 8. Valenta R, Campana R, Marth K, van
inyecciones. Hage M. Allergen-specific immuno-
nológicas definidas. La composición
de la vacuna se puede adaptar a la Las vacunas basadas en alérgenos therapy: from therapeutic vaccines to
recombinantes han sido desarro- prophylactic approaches. J Intern Med
sensibilización del paciente. Junto
con las pruebas diagnósticas ba- lladas y evaluadas con éxito para 2012;272:144-157.
sadas en alérgenos recombinantes, múltiples fuentes de alérgenos res-
312 Alérgenos recombinantes para inmunoterapia con alergenos

inmunoterapia con
9g Peptidos para la
enfermedad alérgica
Mark Larché
McMaster University
Hamilton, Canada

(por sus siglas en inglés AIT) es efi-
caz desde el punto de vista clínico
mensajes clave
• La farmacoterapia para las enfermedades alérgicas trata sólo los

y, al contrario de lo que sucede con
síntomas, debe ser utilizada de manera continua para mantener
la farmacoterapia, modifica la en-
el alivio sintomático y no modifica el proceso de la enfermedad
fermedad. La duración de la efica- subyacente.
cia clínica se prolonga más allá del • La inmunoterapia (subcutánea y sublingual) con alérgenos para
período de tratamiento. Se ha de- rinitis alérgica, utilizando preparaciones con alérgenos enteros, es
mostrado que la AIT previene la pro- clínicamente eficaz y provee alivio sintomático que se mantiene tras
gresión de rinitis alérgica a asma y el término del tratamiento.
reduce el riesgo de desarrollar nue- • A pesar de la eficacia favorable, el cumplimiento de la inmunoterapia
vas sensibilizaciones. Sin embargo, es pobre debido a los efectos adversos alérgicos asociados con el
la AIT se asocia con frecuentes efec- necesario ciclo de tratamiento prolongado.
tos adversos (principalmente lo- • La inmunoterapia con péptidos reduce los eventos adversos mediados
cales pero, potencialmente, sistém- por Ig E, por lo que mejora la seguridad. Un cuso corto de 4 inyecciones
icos) debido a que a los pacientes intradérmicas provee un alivio sintomático por al menos 2 años.
se les administra el alérgeno frente
al que se encuentran sensibilizados.
Tanto la AIT subcutánea como la
sublingual se asocian con bajo cum- bles de la eficacia. de exposición ambiental, se expuso a
plimiento terapéutico. los pacientes (o sujetos) al alérgeno
Basado en la hipótesis de que los lin-
antes y después de tratamiento du-
La alergenicidad del alérgeno com- focitos T específicos de alérgeno co-
rante un período de tres meses (de
pleto que se utiliza en AIT viene de- ordinan la inflamación alérgica y que
cuatro a ocho inyecciones intradér-
terminada por la presencia de los los epítopos B de los alérgenos com- micas a intervalos de 4 semanas).
epítopos B que se unen a la IgE espe- pletos son los principales responsa-
bles de los efectos adversos, se ha La eficacia clínica se evaluó como el
cífica situada en las células efecto-
desarrollado la AIT con péptidos, cambio respecto a la situación basal
ras, como los mastocitos y basófilos.
usando secuencias peptídicas cortas en la puntuación total de síntomas
Los mecanismos de acción de la AIT lineales que constituyen los epíto- de rinoconjuntivitis (TRSS, del inglés
no se conocen en su totalidad, pero pos T dominantes de varios de los Total Rhinoconjunctivitis Symptom
se sabe que implica la modulación alérgenos mayoritarios (por ejemp- Score) en diferentes momentos
de los linfocitos T (por ejemplo, por lo, gato, ácaros del polvo doméstico, tras el inicio del tratamiento. Se de-
la inducción de linfocitos T regu- gramíneas). mostró eficacia clínica de la inmuno-
ladores) y los linfocitos B (por ejem- terapia con péptidos para la alergia
plo, la inducción de IgG específica al En estudios doble ciego controlados a los gatos (Figuras 1 y 2), los ácaros
alérgeno). No queda claro cuáles de con placebo realizados en condi- del polvo doméstico y el polen de las
estos efectos, o algún otro mecanis- ciones controladas de exposición gramíneas. El efecto del tratamien-
mo desconocido, son los responsa- alergénica con cámaras o unidades to fue mayor en los pacientes con
Inmunoterapia con peptidos para la enfermedad alérgica 313

A
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4
TRSS
Tiempo (en horas) Tiempo (en horas) Tiempo (en horas) Tiempo (en horas)
B

TRSS
C
TRSS
Fig.1 PTSRs (Medio 6 SEMs) en cada punto de tiempo de 30 minutos (3 horas por día) en la cámara durante 4 días consecutivos:
puntuación basal (A), puntuación a las 18 a 22 semanas después de iniciado el tratamiento (B) y puntuación al retar a las semanas 50 a 54
tras el inicio del tratamiento. (Reproducido por J Allergy Clin Immunol, 131/1, Patel D,Couroux P, Hickey P, et al. Fel d 1-derived peptide antigen
desensitization shows a persistent treatment effect 1 year after the start of dosing: a randomized, placebo-controlled study, 103-109, Copyright
2013, con permiso de Elsevier.)
314 Inmunoterapia con peptidos para la enfermedad alérgica

(Valor basal menos PTC)

Cambio en TRSS
Fig. 2 Diferencias en PTSRs (Medio 6 SEMs) en cada punto de tiempo de 30 minutos (3 horas por día) en la cámara durante 4 días
consecutivos: puntuación en el reto basal menos el puntaje en la PTC 50 a 54 semanas tras el inicio del tratamiento. (Reproducido de J
Allergy Clin Immunol, 131/1, Patel D,Couroux P, Hickey P, et al. Fel d 1-derived peptide antigen desensitization shows a persistent treatment effect
1 year after the start of dosing: a randomized, placebo-controlled study, 103-109, Copyright 2013, con permiso de Elsevier.)

síntomas graves. El perfil de efectos para pacientes 4. Hafner RP, Couroux P, Armstrong K,
adversos fue similar al placebo en Patel D, Larché M. Persistent treat-
todos los casos. ment effect achieved at one year after
1. Kiel MA, Roder E, Gerth van WR, Al
Así, la inmunoterapia con pépti- MJ, Hop WC, Rutten-van Molken MP. four doses of Der p derived synthetic
dos puede aportar una solución al Real-life compliance and persistence peptide immuno-regulatory epitopes in
bajo cumplimiento terapéutico, a la among users of subcutaneous and sub-
lingual allergen immunotherapy. J Aller- an Exposure Chamber model of House
alta tasa de reacciones adversas y gy Clin Immunol 2013;132:353-360. Dust Mite allergy. J Allergy Clin Immunol
a la prolongada duración del trata-
2. Worm M, Lee HH, Kleine-Tebbe J, 2014, in press.
miento en las formas tradicionales Hafner RP, Laidler P, Healey D et al.
de AIT (subcutánea o sublingual) Development and preliminary clinical 5. Ellis AK, Armstrong K, Larche M, Hafner
con alérgenos completos. evaluation of a peptide immunotherapy
RP. Treatment with synthetic peptide
vaccine for cat allergy. J Allergy Clin Im-
Se puede alcanzar la persistencia munol 2011;127:89-97. immuno-regulatory epitopes derived
de la eficacia clínica durante me- 3. Patel D, Couroux P, Hickey P, Salapatek from grass allergens leads to a substan-
ses o años tras un período corto de AM, Laidler P, Larche M et al. Fel d 1-de-
rived peptide antigen desensitization tial reduction in grass allergy symptoms
tratamiento sugiere que el objetivo
shows a persistent treatment effect 1 in an Environmental Exposure Cham-
de seguridad, modificación de la en- year after the start of dosing: a rand-
fermedad a largo plazo de un modo ber model. J Allergy Clin Immunol 2014,
omized, placebo-controlled study. J Al-
aceptable tanto para médicos como lergy Clin Immunol 2013;131:103-109. in press.
Inmunoterapia con peptidos para la enfermedad alérgica 315

9h NUEVAS RUTAS DE LA
INMUNOTERAPIA
Thomas M. Kündig Gabriela Senti

University Hospital Zürich
La inmunoterapia específica con

alérgenos (AIT, aquí y en el resto del M E N SA J ES CL AVE
texto se usarán las siglas de las abre- • La actual inmunoterapia con alérgenos requiere numerosas
administraciones de alérgenos y puede causar reacciones alérgicas
viaturas en inglés) es la única moda-

adversas.
lidad de tratamiento con efectos a
• La administración intralinfática de alérgenos (ILIT, por sus siglas en
largo plazo que puede detener la inglés) es segura y mejora en gran medida la eficacia.
progresión de la enfermedad. • La administración epicutánea de alérgenos (EPIT, por sus siglas en
Sin embargo, debido a la actual larga inglés) es cómoda y mejora los síntomas después de la aplicación de seis
duración y a los potenciales efectos parches.
• Ambas, ITIL y EITEP requieren un mayor desarrollo clínico con respecto
adversos de los tratamientos, sólo
a la dosis, número y frecuencia de aplicaciones, y adyuvantes.
un pequeño porcentaje de pacientes
alérgicos elige someterse a AIT y el
cumplimiento de la misma es muy
bajo. alérgeno directamente en los gan- gramíneas en los ganglios linfáticos
glios linfáticos, donde la densidad de subcutáneos en la zona inguinal de-
En la AIT subcutánea convencional células dendríticas presentadoras de mostró que el tratamiento erafacti-
(SCIT) el alérgeno se inyecta subcu- antígeno y la respuesta de las células ble e indoloro. Se considera que ILIT
táneamente (Figura 1). La mayor par- T- y B- es máxima. Otra ruta, la inmu- es más segura y, además, mostró una
te de la dosis inyectada permanece noterapia epicutánea con alérgenos eficacia similar a la de un régimen
en el lugar de la inyección y causa (EPIT) confía en las propiedades de la de tres años continuos de SCIT. Es-
efectos locales por vía de la degranu- epidermis con una gran densidad de tas primeras conclusiones han sido
lación de mastocitos. La introducción células de Langerhans presentadoras reproducidas por otro grupo con un
de alérgenos en la vasculatura o una de antígenos, pero no de mastocitos método doble-ciego controlado con
inyección intravascular involuntaria ni vasculatura, lo que reduciría los placebo. En otro ensayo doble-ciego
puede causar reacciones alérgicas efectos secundarios locales y sisté- controlado con placebo se demostró
sistémicas. Sólo una pequeña parte micos. que tres inyecciones intralinfáticas
(<1%) de las dosis de alérgenos inde dosis baja de un alérgeno mod-
ILIT: La inyección directa en los gan-
yectada se drena en el ganglio linfáti- ificado y recombinante de epitelio
glios linfáticos ofrece más alérgeno
co local donde las células dendríticas de gato (MAT-Fel d 1) eran seguras
a las células dendríticas y a las cé-
inducen la respuesta necesaria de las e inducían una sólida respuesta de
lulas-T y –B. Simultáneamente,
células-T y –B para conseguir efecto las células-T reguladoras y en cor-
las reacciones locales deberían re-
inmunoterapéutico. relación con la respuesta IgG4, así
ducirse, puesto que los ganglios
como una tolerancia nasal a epitelio
Una posibilidad de mejorar la po- linfáticos contienen sólo unos pocos
de gato (Figura 2).
tencia de AIT y de disminuir sus mastocitos. En realidad, el primer
reacciones adversas es la llamada ensayo aleatorizado controlado, EPIT: Se llevaron a cabo tres ensa-
inmunoterapia intralinfática (ILIT). con tan solo tres inyecciones de yos clínicos doble-ciego controlados
Que consiste en la aplicación del dosis baja de extracto de polen de con placebo, en los que el extracto
316 Nuevas rutas de la inmunoterapia

Alérgeno
Ganglio linfático
Las reacciones locales y sistémi- La inmunoterapia requiere la

cas son causadas por mastocitos y presentación de alérgenos a las
basófilos células T- y B-

Fig. 1 SCIT Convencional.
100 p = 0.0004 3 p < 0.001

p = n.s.
(Post/Pre log10)
2
lgG4 (Post/Pre)
10
Mejoría
1
1
0
1 10 1 10 Placebo Verum
IL-10 (Post/Pre) Provocación Nasal
Fig. 2 Administración intralinfática de un alérgeno modificado y recombinante de epitelio de gato (MAT Fel d 1) inducían una sólida
respuesta de las células-T reguladoras y en correlación con la respuesta IgG4 (izquierda), así como tolerancia nasal a epitelio de gato
(derecha).
(Reeditado de J Allergy Clin Immunol, 129/5, Senti G, Crameri R, Kuster D, et al. Intralymphatic immunotherapy for cat allergy induces
tolerance after only 3 injections, 1290-1296, Copyright 2012, con permiso de Elsevier).
Nuevas rutas de la inmunoterapia 317

de polen de gramíneas se admi-

Superficie adhesiva
nistró por medio de la aplicación de
un parche sobre la piel en la parte
superior del brazo (Figura 3). Pre-
viamente se había preparado el
área de aplicación del parche con
esparadrapo que causa una erosión
superficial de la epidermis (técnica
de “stripping”). En los tres ensayos
se produjo una mejora significati-
Cubierta de protección de
cámara de polietileno va de los síntomas con respecto al
Superficie adhesiva
placebo. La dosis total de alérgeno
administrada estaba en correlación
Cámara de con la respuesta clínica.
Cinta Polietileno La aplicación de 6 parches de dosis
autoadhe- alta durante 8 horas, ej. durante la
siva Alérgeno noche, produjo una mejora de sínto-
en vaselina mas del 70% vs. 25% en el grupo de
placebo. Después de preparar la piel
con esparadrapo, la aplicación del

parche es segura. El efecto adverso
más frecuentemente referido fue el
de picor y eczema leve en la zona de
aplicación del mismo.
Piel
1. Senti G, Prinz Vavricka BM, Erdmann I,
Diaz MI, Markus R, McCormack SJ et al.
Intralymphatic allergen administration
renders specific immunotherapy faster
and safer: a randomized controlled trial.
Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105:17908-
17912.
Mejora de síntomas
2. Hylander T, Latif L, Petersson-Westin U,

Cardell LO. Intralymphatic allergen-spe-
cific immunotherapy: an effective and safe
alternative treatment route for pollen-in-
duced allergic rhinitis. J Allergy Clin Immu-
nol 2013;131:412-420.
3. Senti G, Crameri R, Kuster D, Johansen
P, Martinez-Gomez JM, Graf N et al. In-
tralymphatic immunotherapy for cat
allergy induces tolerance after only 3
injections. J Allergy Clin Immunol 2012;
129:1290-1296.
4. Senti G, Graf N, Haug S, Ruedi N, von Moos
Dosis de alérgeno (HEP) S, Sonderegger T et al. Epicutaneous aller-

gen administration as a novel method of
allergen-specific immunotherapy. J Allergy
Clin Immunol 2009;124:997-1002.
Fig. 3 Administración epicutánea a través de bandas adhesivas de alérgenos (imagen 5. Senti G, von Moos S, Tay F, Graf N, Sonde-
superior). La dosis total de alérgeno administrada estaba en correlación con la respuesta regger T, Johansen P et al. Epicutaneous
clínica (imagen inferior). (Reeditado de J Allergy Clin Immunol, 129/1, Senti G, von Moos allergen-specific immunotherapy amelio-
S, Tay F, et al. Epicutaneous allergen-specific immunotherapy ameliorates grass pollen-in- rates grass pollen-induced rhinoconjunc-
duced rhinoconjunctivitis: A double-blind, placebo-controlled dose escalation study, tivitis: A double-blind, placebo-controlled
128-35, Copyright 2012, con permiso de Elsevier). dose escalation study. J Allergy Clin Immu-
nol 2012;129:128-135.
318 Nuevas rutas de la inmunoterapia

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

9i CLÍNICOS EN LA INMUNOTERAPIA
CON ALÉRGENOS
Stephen R. Durham Oliver Pfaar

Imperial College London University Hospital Manheim
London, UK Mannheim, Germany

(ITA) está indicada en pacientes con
rinoconjuntivitis alérgica moderada

grave mediada por IgE con/sin asma • Un Grupo de Trabajo de EAACI ha informado recientemente acerca de
leve, que no responde a y/o han ex- las medidas para estandarizar la recolección de datos sobre la eficacia
perimentado efectos secundarios de los ensayos de inmunoterapia con alérgenos. Se recomienda una
inaceptables con tratamiento sin- simple puntuación combinada de síntomas y medicación (CSMS) como
tomático. variable primaria de eficacia.
• Se reconoce la cámara de exposición ambiental como una potencial
Avances recientes han culminado en alternativa para ensayos en fase 2b
la disponibilidad de vacunas efecti- • Los tests de provocación continúan siendo importantes para estudios
vas con un perfil aceptable de segu- de prueba de concepto y para la búsqueda de dosis
ridad. • La reciente disponibilidad de reportes estandarizados sobre efectos
adversos es un nuevo avance
Varios documentos han informa- • Más que la confianza en un único criterio de valoración, se debería tener
do sobre la realización de ensa- en cuenta la totalidad de la evidencia para evaluar la inmunoterapia
yos clínicos estandarizados de AIT.
Esto incluye guías para informar
sobre efectos adversos sistémicos el estándar de oro, con el registro de 0-18/6 ej. rango 0-3 máximo para
relacionados con la AIT y la la medicación de ‘rescate’ como va- síntomas. Con la advertencia de que
documentación de efectos secun-
riable secundaria clave. Recientes para aquellos síntomas perennes
darios locales durante la inmunote-
lineamientos de la World Allergy inducidos por ácaros, la puntuación
rapia sublingual, proporcionando,
Organisation (WAO) sugería que total para síntomas nasales (ej. 4 sín-
de ese modo, la oportunidad de
estos dos resultados clínicos están tomas, total 0-12/4, de 0-3 máximo)
armonización internacional de los
críticamente relacionados y podrían puede ser una alternativa razon-
informes sobre efectos secundarios
combinarse. La principal recomen- able, puesto que los lineamientos
relacionados con las vacunas con
dación es el uso de la puntuación consideraron los síntomas oculares
alérgenos.
combinada de síntomas rinoconjun- como menos comunes/molestos en
Una necesidad insatisfecha fue- tivales y de la medicación (CSMS) la enfermedad inducida por ácaros.
la estandarización de criterios de como criterio de valoración clave La pun- tuación de la medicación
valoración clínicos e indirectos para en ensayos de AIT. La calificación de de rescate se registra en una escala
informar sobre la eficacia de la ITA los síntomas se registra en una es- comparable de 0-3, de acuerdo con
siendo el objetivo de un reciente cala de 0-3 para 6 síntomas, 4 para la toma diaria ‘a demanda’ de antihis-
Grupo de Trabajo de la Academia rinitis (picor, estornudos, rinorrea tamínico oral y/o tópico (puntuación
Europea de Alergia e Inmunología y obstrucción nasal) y 2 para sínto- 1), esteroide intranasal (puntuación
Clínica (EAACI). La documenta- mas conjuntivales (picor/ojos rojos e 2, con o sin antihistamínicos) y Pred-
ción de los síntomas durante la ex- hinchazón de ojos). Esto proporcio- nisona oral (puntuación máxima de
posición natural al alérgeno ha sido na una puntuación total máxima de 3 con/sin esteroides nasales y/o an-
Evaluación de los resultados clínicos en la inmunoterapia con alérgenos 319

TABLA 1
Sistema de Gradación de las Reacciones Sistémicas de Inmunoterapia Subcutánea de la OMS
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

Síntoma(s)/signo(s) Síntoma(s)/signo(s) Vías respiratorias infe- Vías respiratorias infe- Muerte
presentes en 1 sistema u presentes en más de 1 riores riores o superiores
Órgano* sistema u Órgano Asma (ej. 40% PEF o caí- Fallo respiratorio con o
Cutáneo o da FEV1, NO respon- sin pérdida de concien-
Prurito generalizado, Vías respiratorias diendo a un bron- cia
urticaria, rubefacción, o inferiores codilatador inhalado) o
sensación de calor Asma: tos, sibilancias, o Cardiovascular
o falta de aire (ej. menos Vías respiratorias altas Hipotensión con o sin
Angioedema (no de 40% PEF o caída Edema laríngeo, uvular, pérdida de conciencia
laríngeo, lingual o FEV1, respondiendo o lingual con o sin estri-
uvular) a un broncodilatador dor
o inhalado)
Vías respiratorias altas o
Rinitis – (ej. estornudos, Gastrointestinal
rinorrea, prurito nasal Cólicos abdominales
y/o congestión nasal) (contracción), vómitos, o
o diarrea
Carraspeo (picor de o
garganta) Otros
o Dolor uterino
Tos originada en vías
respiratorias altas, no en
los pulmones, laringe o
tráquea
o
Conjuntival
Eritema, prurito o
lagrimeo
Otros
Náusea, sabor metálico,
o dolor de cabeza
Los pacientes pueden tener también sensación de muerte inminente, especialmente en los grados 2, 3, ó 4.
Nota: Los niños con anafilaxia raras veces verbalizan una sensación de muerte inminente, por lo que los cambios de comportamiento pueden
ser un signo de anafilaxia; ej. que esté muy quieto o irritable y de mal humor. La clasificación incluye una sufijo que denota si, y cuándo se ha
administrado o no la epinefrina en relación con el comienzo del síntoma(s)/signo(s) de RS:a, :::5 minutos; b, >5 minutos – a ::: 10 minutos; c: >10 a
::: 20 minutos; d: >20 minutos; z, epinefrina no administrada.
El grado final de la reacción no se determinará hasta que se dé por finalizado el episodio, sin considerar la medicación administrada. El informe
final debería incluir el/los primer(os) síntoma(s)/signo(s) y el tiempo transcurrido desde la administración de la inyección *** de la inmunoterapia
con alérgenos hasta el comienzo de síntomas y un sufijo que refleje si y cuándo se ha administrado epinefrina, ej. Grado 2a; rinitis; 10 minutos.
*Cada grado está basado en un sistema orgánico involucrado y en la severidad de la reacción. Los sistemas orgánicos se definen
como cutáneo, conjuntival, de vías respiratorias altas, de vías respiratorias inferiores, gastrointestinal, cardiovascular, y otros.
Una reacción de un único sistema orgánico, como cutáneo, conjuntival, o de vías respiratorias superiores, pero no asma, gastro-
intestinal, o cardiovascular está clasificado como un grado 1. El/los síntoma(s)/signo(s) de más de un sistema orgánico o asma,
gastrointestinales, o cardiovasculares están clasificados como grados 2 ó 3. El fallo respiratorio o hipotensión con o sin pérdida
de conciencia se define como grado 4 y la muerte como grado 5. El grado viene determinado por el juicio clínico del médico .t Este
grupo de síntomas puede llevar rápidamente a una reacción más severa. ***Los síntomas que tienen lugar durante los primer-
os minutos después de la inyección pueden ser un signo de anafilaxia severa. Los síntomas leves pueden llevar rápidamente a
anafilaxia severa y muerte. § Si los signos o síntomas no están incluidos en la tabla o la diferenciación entre una RS y una reacción
vasovagal (vasodepresora), que puede ocurrir en cualquier intervención médica, es difícil, por favor incluir comentarios, según
conveniencia.
(Reimpreso de J Allergy Clin Immunol, 125/3, Cox L, Larenas-Linnemann D, Lockey RF, et al. Speaking the same language: The
World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading System, 569-574, Copyright 2010, con
permiso de Elsevier).
320 Evaluación de los resultados clínicos en la inmunoterapia con alérgenos

TABLA 2
Sistema de Puntuación de efectos adversos locales de la inmunoterapia sublingual
Síntoma/signo Grado 1: Leve Grado 2: Moderada Grado 3: Severa Severidad desconocida
Prurito/hinchazón d
No problemático d
Molesto d
Grado 2 El tratamiento se in-
de boca, lengua, o Y O Y terrumpe, pero no hay
labios; irritación de
d
Sin requerir d
Requerido tratamiento d SLIT interrumpida descripción subjetiva,
tratamiento sintomático sintomático
garganta, náuseas, debido a los efectos objetiva, o ambas de
Y Y
dolor abdominal, d
No interrupción de d
No interrupción de SLIT secundarios locales la severidad del efec-
vómitos, diarrea, SLIT debido a los efectos debido a los efectos se- to adverso por parte
ardor de estómago, o secundarios locales cundarios locales del paciente/médico
edema de úvula
Cada EA local puede ser temprano (<30 minutos) o tardío
(Reeditado de J Allergy Clin Immunol, 132/1, Passalacqua G, Baena-Cagnani CE, Bousquet J, et al. Grading local side effects of
sublingual immunotherapy for respiratory allergy: Speaking the same language, 93-98 Copyright 2013, con permiso de Elsevier)
tihistamínicos). Esta aproximación centros antes de su uso en estudios EWP/18504/2006. London, 20 Novem-
proporciona una escala de 0-6 para multicéntricos. ber 2008.

el CSMS. La puntuación está en 5. Cox L, Larenas-Linnemann D, Lockey
Finalmente se ha considerado que
acuerdo con las recomendaciones RF, Passalacqua G. Speaking the same
no se debe confiar en un único cri-
de la Agencia Europea del Medica- language: The World Allergy Organi-
terio de valoración y que deben
mento y de la WAO y tiene la ventaja zation Subcutaneous Immunotherapy
tenerse en cuenta la totalidad de Systemic Reaction Grading System. J Al-
de la simplicidad. No obstante, el variables principales clínicas e indi-
CSMS requerirá pruebas y vali- lergy Clin Immunol 2010;125:569–574.
rectas cuando se evalúa la eficacia
dación en comparación con méto- 6. Passalacqua G, Baena-Cagnani C,
de la ITA.
dos alternativos en ensayos clínicos. Bousquet J, Canonica GW, Casale TB,
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Cox L et al. Grading local side effects
La prueba de provocación con of sublingual immunotherapy for res-
alérgenos es de valor en estudios 1. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Al- piratory allergy: Grading local side ef-
lergen immunotherapy: therapeutic
de prueba de concepto y para la fects of sublingual immunotherapy for
vaccines for allergic diseases. A WHO
búsqueda de dosis de alérgeno para position paper. J Allergy Clin Immunol respiratory allergy: Speaking the same
los ensayos posteriores de fase 2b y 3. 1998;102:558-562. language. J Allergy Clin Immunol 2013;
2. Canonica GW, Bousquet J, Casale 132:93–98.
El uso de la puntuación de síntomas
T, Lockey RF, Baena-Cagnani CE, 7. Pfaar O, Demoly P, Gerth van Wijk R,
estacionales diarios y de la medi- Pawankar R et al. Sub-lingual immuno- Bonini S, Bousquet J, Canonica GW et
cación como variables principales therapy: World Allergy Organisation al. Recommendations for the stand-
de eficacia depende de manera críti- Position Paper 2009. Allergy 2009;64
ardization of clinical outcomes used in
ca del recuento de los niveles de po- Suppl91:1-59.
allergen immunotherapy trials for al-
len, ya que un recuento bajo tiene 3. Canonica GW, Baena-Cagnani CE, lergic rhinoconjunctivitis. Allergy. 2014
como resultado una marcada redu- Bousquet J, Bousquet PJ, Lockey RF,
Apr 25. doi: 10.1111/all.12383. [Epub
Malling HJ et al. Recommendations for
cción en la capacidad de detección standardization of clinical trials with Al- ahead of print]
de diferencias. En este contexto, la lergen Specific Immunotherapy for res- 8. Durham SR, Nelson HS, Nolte HS, Bern-
cámara de exposición ambiental se piratory allergy. A statement of a World stein DI, Creticos P, Li Z, Andersen JS.
consideró como una alternativa po- Allergy Organization (WAO) taskforce. Magnitude of efficact measurements
Allergy 2007;62:317-324.
tencial para los ensayos en fase 2b in grass allergy immunotherapy trials is
y como un anexo para los estudios 4. Commitee for medicinal products highly dependent on pollen exposure.
for human use (CHMP). Guideline on
de campo en fase 3, con la adver- the clinical development of products
Allergy 2014; March 10th. doi:10.1111/
tencia de que este método requiere all.12373. [Epub ahead of [print]
for specific immunotherapy for the
estandarización dentro de y entre treatment of allergic diseases. CHMP/
Evaluación de los resultados clínicos en la inmunoterapia con alérgenos 321

TABLA 3
Puntuación combinada de síntomas y medicación (CSMS)
a) Puntuación de los síntomas
Síntomas nasales (Puntuación 0-3) 0= no síntomas

1= síntomas leves (signo/síntoma claramente pre-
sente, pero con mínimo reconocimiento por el pa-
ciente; fácilmente tolerado)
2= síntomas moderados (reconocimiento del
signo/síntoma que es molesto pero tolerable)
3= síntomas severos (signo/síntoma difícil de
tolerar; causa interferencias con las actividades
de la vida diaria y/o el sueño)
Picor de nariz 0–3
Estornudos 0–3
Goteo nasal 0–3
Congestión nasal 0–3

Síntomas conjuntivales Picor/ojos rojos 0–3
Lagrimeo 0–3
Puntuación diaria (total) de sínto- 0–3 (puntuación máx. es 3, ej. 18 puntos/dividido

mas (dSS)* entre 6 síntomas)
b) Puntuación de la medicación
Antihistamínicos H1 no sedativos 1
orales y/o tópicos (ojos o nariz)
(H1A)
Corticoesteroides (INS) 2
intranasales con/sin H1A
Corticoesteroides orales con/sin 3
INS, con/sin H1A
Puntuación (total) diaria de la medi- 0–3 (puntuación máx. es 3

cación(dMS)
c) Puntuación combinada de síntomas y medicación
CSMS dSS (0–3) + dMS (0–3) 0–6
* Puntuación máx. 18/6 (ej. 4 síntomas nasales, puntuación máx. 12 y 2 síntomas conjuntivales, puntuación máx.6) es óptima
para estudios de polinosis estacional. Se podría posiblemente modificar para estudios de alergias perennes (ej. en pacientes con
alergia a ácaros), por ejemplo puntuación máx. 12/4 (ej. síntomas nasales con omisión de síntomas oculares). Asignando 0-3 a
todos los síntomas individuales y dividiéndolo por el número total de síntomas, la gama de síntomas 0-3 y la puntuación máxima
del síntoma 3 seguirían siendo los mismos.
Reproducido con permiso de Pfaar O, Demoly P, Gerth van Wijk R, et al. Recommendations for standardization of clinical outcomes
used in allergen immunotherapy trials for allergic rhinoconjunctivitis: Allergy. 2014 Apr 25. doi:10.1111/all. 12383. [Publicación
electrónica previa a la edición impresa], con permiso de Willey Blackwell.
322 Evaluación de los resultados clínicos en la inmunoterapia con alérgenos

la implementación
10 de un estilo de vida
saludable
Caroline Roduit Roger Lauener
University Children's Hospital Zürich Children’s Hospital of Eastern Switzerland
Zürich, Switzerland St. Gallen, Switzerland
Factores del estilo de vida (figura 1)

son discutidos en la prensa, así como mensajes clave
en publicaciones científicas en el
• Factores de estilo de vida están asociados con el desarrollo de

contexto del desarrollo de muchas
enfermedades, y las alergias no son • Los estudios se ven obstaculizados por la dificultad de definir con
una excepción a esto. precisión un "factor de estilo de vida" y su posible relación de causalidad
Aunque se han reportado muchas y los factores de confusión
asociaciones, bajo el vago término • Ejemplos de factores de estilo de vida propuestos que juegan un
papel importante en el desarrollo o la presencia de alergias incluyen la
de "estilo de vida" se hace difícil
nutrición, el ejercicio físico / la obesidad, los factores psicológicos como
desentrañar los efectos de las dife-
el estrés, y el tabaquismo
rentes exposiciones que se resumen • Los factores de estilo de vida pueden estar operarando desde antes del
bajo este nombre, y el ajuste para nacimiento
posibles distractores es siempre una • Los factores de estilo de vida son potencialmente modificables y
preocupación. Aquí, podemos des- representan el primer objetivo para las intervenciones preventivas a
tacar algunos avances recientes en nivel de población
relación con los factores de estilo de • Se les debe dar alta prioridad a futuros estudios, en especial los
vida, como la nutrición, el ejercicio intervencionistas
físico / la obesidad, y los factores si-
co-sociales, y dar pistas de los posi-
bles mecanismos subyacentes. tarde el impacto sobre las alergias y lo de las alergias ha recibido mucha
el asma no se puede excluir. atención. Durante mucho tiempo, se
Otros factores relacionados con es-
ha aceptado como el conocimiento
tilos de vida, que no se discuten aquí, Nutrición, ejercicio físico y
de vanguardia a evitar los alimentos
también pueden ser de importancia. obesidad
potencialmente alergénicos en la
Se ha propuesto que los factores de Los alimentos se encuentran en el primera infancia, tal como el retra-
estilo de vida pueden influir en la centro de atención como un pilar es- so de la introducción de alimentos
inflamación. La dieta, el ejercicio encial de la vida, al menos cuando el sólidos. Datos más recientes, sin
físico, los cambios de com- hambre ya no es el problema. La nu- embargo, han cuestionado este en-
portamiento podría influenciar el trición será la responsable de la salud foque; los estudios muestran que la
"nivel del estado de equilibrio" de y la enfermedad, con frecuencia por diversidad de alimentos en el primer
inflamación. Esto puede, junto con la creencia popular pero en oca- año de vida o el consumo de deter-
la susceptibilidad genética, afectar siones por la evidencia científica. En minados alimentos como el pescado,
a diferentes sistemas, incluyendo la el contexto de las alergias, los com- llevan consigo la disminución de las
respuesta inmune y por lo tanto pre- ponentes de los alimentos pueden tasas de enfermedades alérgicas. En
dispone a las alergias. Una ventana actuar como desencadenantes de consecuencia, las nuevas recomen-
crítica de tiempo podría ser los reacciones alérgicas. Además, el daciones no aconsejan a los padres
primeros años de vida, aunque más papel de la nutrición en el desarrol- evitar los alimentos específicos para
La implementación de un estilo de vida saludable 323

SecCIÓn g - Manejo de las enfermedades alérgicas Global atlas oF allergy - ESPAÑOL
Fig. 1 Factores del estilo de vida que influyen en el riesgo de alergias.

sus bebés en ausencia de alergia sos. Debiera considerarse interven- ansiedad influyen por ejemplo en los
clínicamente manifiesta, es decir, ciones farmacológicas o quirúrgicas resultados de las pruebas cutáneas
sólo para la prevención. La obesidad para reducir peso, en los asmáticos
Resultan interesantes nuevos da-
está estrechamente asociado con la extremadamente obesos.
tos que sugieren la asociación en-
nutrición por un lado, y el ejercicio
TABAQUISMO tre la percepción de seguridad en
físico por otro. La obesidad se aso-
el vecindario y asma, o entre la ex-
cia especialmente con asma. Nuevos Muchos pacientes y parientes no
posición fetal al stress materno y
estudios sugieren que el papel de la escatiman esfuerzos para poner en el riesgo de asma y enfermedades
obesidad ya puede estar influyendo práctica acciones con el fin de aliviar atópicas en el niño, aún si se con-
desde antes de nacer. sus alergias, incluso en la completa sidera las dificultades metodológi-
Por ejemplo, el IMC materno du- ausencia de evidencia que soporte cas que dichos estudios deben sor-
rante el embarazo se asoció con esta acción. Es notable frente a este tear para ajustar por factores de
mayor riesgo de niños con asma, activismo, que un cambio obvio en confusión relevantes. Las interven-
pero no se puede excluir el factor su estilo de vida a veces es descui- ciones pueden ser sugeridas para
de confusión del sobrepeso del dado; como el tabaquismo. No se los estudios que muestran la impor-
niño mismo en la mediación de tales puede enfatizar lo suficiente que tancia de los factores psicológicos
efectos. El hecho de que los padres uno de los más, si no el más impor- del estrés. Aunque uno tiene que
imponen restricciones físicas a los tante factor de riesgo potencial- admitir que esto puede ser más
niños asmáticos para evitar los sín- mente modificable, al menos para el fácilmente alcanzado en un nivel in-
tomas del asma puede resultar en un asma y las enfermedades alérgicas, dividual, que a nivel poblacional.
círculo vicioso, agravando aún más es el tabaquismo.
FACTORES DE ESTILO DE VIDA
la situación de estos niños. El mane-
fACTORES PSICO-SOCIALES QUE PUEDEN SER MANEJADOS
jo integral, incluyendo las interven-
El entorno psicosocial es sin duda PRENATALMENTE
ciones dietéticas para la pérdida de
peso y el ejercicio de rutina, son se- de importancia en la manifestación En adición al tabaquismo materno,
guros en pacientes asmáticos, y me- de enfermedades alérgicas. Es in- obesidad o estrés durante el em-
joran el asma en forma importante, teresante observar que en alemán, barazo, existen otras exposiciones
incluyendo la calidad de vida. Los el término "Neurodermatitis" se relevantes en la etapa prenatal. Un
profesionales de salud, encargados utiliza a menudo para la dermatitis ejemplo de esto es la observación de
del cuidado del asma deben apren- atópica, implicando un componente que exposición materna a animales
der a orientar la pérdida de peso neurológico/psicológico de esta en- va de la mano con un menor riesgo
para sus pacientes asmáticos obe- fermedad. De hecho, el estrés y la de dermatitis atópica durante el
324 La implementación de un estilo de vida saludable

primer año de vida. cross-sectional study. BMC Public 9. de Marco R, Pesce G, Girardi P, Mar-
Health 2014;14:287.
RESUMEN 3. Ekström S, Magnusson J, Kull I, Lind
T, Almqvist C, Melén E, Bergström A. chetti P, Rava M, Ricci P et al. Foetal
Muchos estudios sugieren que los
Maternal BMI in early pregnancy and
factores del estilo de vida juegan un offspring asthma, rhinitis and eczema
rol importante. Los próximos pasos up to 16 years of age. Clin Exp Allergy exposure to maternal stressful events
deberían impulsar a definir de una 2014; doi: 10.1111/cea.12340 [Epub
manera aun más precisa las exposi- ahead of print].
increases the risk of having asthma
ciones que son protectoras y las 4. Dias-Júnior SA, Reis M, de Carval-
dañinas; y a investigar potenciales ho-Pinto RM, Stelmach R, Halpern
mecanismos ocultos. A, Cukier A. Effects of weight loss
and atopic diseases in childhood. Pedi-
on asthma control in obese patients
Se necesitan estudios de inter- with severe asthma. Eur Respir J
vención dirigidos para eviden- 2014;43:1368-1377.
atr Allergy Immunol 2012;23:724-729.
ciar el potencial de modificación 5. Jensen ME, Gibson PG, Collins CE,
de factores de estilo de vida que Hilton JM, Wood LG. Diet-induced
weight loss in obese children with
promuevan la salud y que se rela- 10. Roduit C, Wohlgensinger J, Frei R, Bit-
asthma: a randomized controlled trial.
cionen con alergias y asma. Las in- Clin Exp Allergy 2013;43:775-784.
tervenciones integrales dirigidas a 6. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A,
múltiples factores de estilo de vida ter S, Bieli C, Loeliger S et al; PASTURE
Pine-Abata H, Chen Y, Cook DG et al.

también son recomendables. Prenatal and passive smoke exposure
and incidence of asthma and wheeze:
Referencias bibliográficas Study Group. Prenatal animal contact
systematic review and meta-analysis.
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study group. Increased food diversity nett GG, Subramanian SV. Perceptions
in the first year of life is inversely asso- of neighborhood safety and asthma
ciated with allergic diseases. J Allergy among children and adolescents in Los nity receptors at birth are associated
Clin Immunol 2014;133:1056-1064. Angeles: a multilevel analysis. PLoS
2. Dantas FM, Correia MA Jr, Silva AR, One 2014;9:e87524
Peixoto DM, Sarinho ES, Rizzo JA. 8. Patterson AM, Yildiz VO, Klatt MD, with atopic dermatitis. J Allergy Clin
Mothers impose physical activity Malarkey WB. Perceived stress pre-
restrictions on their asthmatic chil- dicts allergy flares. Ann Allergy Asthma
dren and adolescents: an analytical Immunol 2014;112:317-321. Immunol 2011;127:179-185.
La implementación de un estilo de vida saludable 325

el apoyo psicológico
11 en el tratamiento de
pacientes alérgicos
Helen Smith
Brighton & Sussex Medical School
Brighton, UK
Cada vez hay más conciencia y evi-

dencia de los efectos psicológicos y
mensajes clave
sociales de la alergia en los pacientes
y sus familias. Los factores psicológi- • Tener una condición alérgica puede estar asociado con una carga
cos también pueden constituir un psicológica significativa para el paciente y sus familiares.
factor agravante para las afecciones • Atender a un paciente con alergia mediante un enfoque
alérgicas. El estrés ha sido recono- biopsicosocial aseguraría abordar las consecuencias más amplias de
cido como un desencadenante para sus alergias y no sólo sus síntomas físicos.
el asma y la dermatitis atópica (DA) • Las intervenciones psicológicas pueden ser útiles en el tratamiento
y, a la inversa, un trastorno de estrés de pacientes con enfermedades alérgicas y sus familias, pero
postraumático puede ser el resulta- actualmente existe evidencia limitada de su efectividad.
do de episodios casi fatales de asma • Los médicos deben estar alerta ante la posibilidad de comorbilidad
o anafilaxia. Un rendimiento bajo y psicológica; es decir, deben permanecer atentos a los cambios en
falta de atención pueden derivarse el bienestar emocional del paciente y, también, estar dispuestos a
de los síntomas alérgicos mismos, trabajar con familiares, escuelas o lugares de trabajo con el fin de
de complicaciones de la enfermedad generar un ambiente seguro y de apoyo.
o de tratamientos para las alergias.
En los niños, un bajo rendimiento en
la escuela puede tener un impacto de los niños, o los ronquidos y es- sus problemas físicos, medicación
crítico tanto en su nivel educati- tornudos de un adulto rinítico que y asesoramiento adecuados, sino
vo como su socialización. Los niños interrumpen el descanso de su pare- también consideración y apoyo en
alérgicos a alimentos pueden estar ja. Evitar alimentos parece tener relación con los aspectos psicoso-
sujetos a intimidaciones, burlas o un impacto de magnitud en una fa- ciales de su afección (Figura 1).
acosos, debido a su necesidad de milia; puede distorsionar la ingesta
evitar ciertos alimentos y de llevar Existe una serie de intervenciones
alimentaria de todos, reducir la co-
medicación con ellos en todo mo- que se utilizan en la práctica clínica
hesión familiar, inhibir actividades
mento. Lo mismo se aplica para la para ayudar a reducir los miedos,
familiares y hacer las horas de las
necesidad de llevar inhaladores de las preocupaciones y el estrés de los
comidas particularmente estre-
rescate para el asma. pacientes, y mejorar sus estrategias
santes.
de afrontamiento (coping mecha-
Las enfermedades alérgicas rara- Por lo tanto, los médicos deben nisms). Estas incluyen tanto inter-
mente aquejan únicamente al indi- siempre permanecer conscientes venciones educativas como diversas
viduo afectado, sino que sus efectos de los posibles efectos psicológi- intervenciones psicológicas, entre
repercuten en los padres, depen- cos de la enfermedad alérgica y su estas, terapias conductuales, te-
dientes, amigos y compañeros. Al- manejo, tanto en el paciente como rapias cognitivas, técnicas de relaja-
gunos ejemplos incluyen el prurito en su familia. Los pacientes con una ción y consejería (counselling) (Tabla
de la DA que perturba los patrones enfermedad alérgica no sólo requie- 1). Los enfoques educacionales y
de sueño tanto de los padres como ren una evaluación profunda de psicológicos se pueden combinar en
326 El apoyo psicológico en el tratamiento de pacientes alérgicos

TABLA 1
Descripción general de las intervenciones psicológicas y educativas
Intervenciones psicológicas
Intervenciones El terapeuta utiliza la terapia conductual para modificar el comportamiento del paciente o cuidador.
conductuales
Para la DA, la terapia conductual de reversión de hábitos se utiliza para romper el hábito inconsciente y
repetitivo de rascarse del paciente, y también para desarrollar comportamientos menos dañinos cuando hay
un auténtico deseo de rascarse.
Técnicas de relajación Se pueden utilizar para reducir el estrés y la ansiedad. Hay muchas de estas técnicas (conocidas también
como técnicas de reducción de la excitación).
Dos métodos ampliamente utilizados son:
• Relajación progresiva: enseña al individuo a tensar diferentes grupos de músculos en su cuerpo y, luego,
relajarlos. El individuo se vuelve capaz de reconocer las zonas de tensión y de liberar conscientemente esa
tensión.
• Visualización (o imagen guiada): enseña al individuo a utilizar imágenes asociadas con la relajación y la
calma para inducir deliberadamente estos sentimientos en su propio cuerpo.
Otras técnicas de relajación son la hipnoterapia, el entrenamiento autógeno y la biorretroalimentación.

Terapias psicológicas Éstas son en su mayoría ‘terapias habladas’ que permiten a las personas desarrollar una mejor
comprensión de sus problemas y, luego, cambiar sus procesos de pensamiento, comportamiento y estilo de
enfrentamiento.
La terapia cognitivo conductual utiliza una fuerte base teórica para lograr estos cambios, mientras que, en
el asesoramiento, no se utiliza un enfoque directivo ni tampoco crítico. Esto, con el fin de apoyar al individuo
en el desarrollo de formas más efectivas para salir adelante.
La terapia familiar se centra en la familia más que en el individuo y facilita la discusión entre los miembros de
la familia sobre los desafíos al lidiar con las alergias, y juntos desarrollan mejores estrategias para el cambio.
Intervenciones educativas
• Necesitan abordar las habilidades y la confianza, así como sus conocimientos para lograr éxito.
• Pueden usar una variedad de estrategias de enseñanza (folletos, juegos de rol, resolución de problemas, enseñanza
asistida por computador, entre otros).
• Pueden impartirse tanto a individuos como a familias o grupos.
• Pueden combinarse con intervenciones psicológicas para un mayor impacto.
un trabajo multidisciplinario de pro- la ansiedad y el estrés que exacer- Pese a que varios pacientes repor-
fesionales de la salud, psicólogos, ban su percepción de la picazón. En tan beneficios individuales gracias
trabajadores sociales, profesores y pediatría, las intervenciones pueden a las intervenciones psicológicas y
grupos de apoyo. Muchos progra- ser ofrecidas a los padres más que al a que algunos médicos tienen series
mas educacionales se basan en la niño alérgico. Por ejemplo, la terapia de casos que apoyan su uso, care-
“teoría de aprendizaje social” y se cognitivo-conductual puede ayudar cemos de evidencia rigurosa sobre
esfuerzan en mejorar la autoeficacia a los padres de niños con alergia qué intervenciones impactan mejor
a través de la mejora de conocimien- alimentaria a desarrollar nuevas en el malestar psicológico, la cali-
tos, habilidades y confianza. Una formas de lidiar con el estrés y el dad de vida y los síntomas. Aún así,
técnica psicológica simple, como la bajo estado de ánimo. Si tiene éxito, la adopción de un enfoque biopsi-
relajación, podría funcionar en un la terapia mejoraría su calidad de cosocial en el desarrollo de un plan
paciente con DA, porque reduciría vida, así como la de su niño alérgico. de manejo asegura el abordaje de
El apoyo psicológico en el tratamiento de pacientes alérgicos 327

psicológico sociológico
salud
biológico
Fig. 1 Modelo biopsicosocial de salud y enfermedad. Los factores psicosociales, incluyendo creencias, relaciones y esta-
do de ánimo, impactan en la calidad de vida y la capacidad de los pacientes para afrontar su enfermedad. La incorporación
de una visión holística en la consulta puede garantizar que el bienestar del paciente se aborde en su totalidad.
las consecuencias más amplias de lergy on children and adolescents: a re- 3. Evans P, Hucklebridge F, Clow A. Mind,
la alergiaamplias de la alergia sean view. Allergy 2010: 65;933-945. Immunity and Health-The Science of
2. Ersser SJ, Cowdell S, Latter S, Gardiner Psychoneuroimmunology. Free Associ-
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328 El apoyo psicológico en el tratamiento de pacientes alérgicos

farmacogenética y
12 farmacogenómica de las
Lanny J. Rosenwasser
University of Missouri-Kansas City
Kansas City, USA
La farmacogenética y la farmaco-
genómica de las enfermedades alér-
gicas refieren a la relación entre el
mensajes clave

genotipo y/o variantes genéticas, y • En el estado actual, la farmacogenética/genómica en la alergia aún
la respuesta al tratamiento (Tabla 1). no se puede aplicar para hacer predicciones a gran escala, pero
Sobre todo para el tratamiento del proporciona un modelo para estudios futuros.
asma se han usado perfiles farmaco- • Sobre todo para el tratamiento del asma se han usado perfiles
genéticos en estudios de asociación, farmacogenéticos en estudios de asociación, pero también en el
pero también en algunos casos en el análisis de la respuesta al tratamiento de otras enfermedades alérgicas
análisis de la respuesta al tratamien- como la rinosinusitis, alergia a los alimentos y dermatitis atópica
to de otras enfermedades alérgicas • La mayoría de los estudios de farmacogenética en el asma
como la rinosinusitis, alergia a los han identificado variabilidad en las respuestas a tres clases de
medicamentos: glucocorticoides inhalados y sistémicos, anti-
alimentos y dermatitis atópica. La
leucotrienos y beta-adrenérgicos
mayoría de los estudios de farma-
• Un número de variantes genéticas observadas en las respuestas
cogenética del asma han identifi-
Th2 se asocian con la gravedad de la enfermedad y con la respuesta
cado variabilidad de las respuestas al tratamiento en el caso de la rinosinusitis crónica y la dermatitis
a tres clases de medicamentos: los atópica.
glucocorticoides inhalados y sis-
témicos, los anti-leucotrienos y beta
adrenérgicos (ß2 AR), implicados en
la broncodilatación (Tabla 2). La de- escala, pero proporciona un modelo TBX2I identifica las diferencias en la
mostración de que las variaciones para el estudio futuro. respuesta al CEI en población asiáti-
genéticas influyen en la respuesta ca. Otros estudios identificaron
No hay dudas que la farmacogenéti-
al tratamiento del asma, en relación variaciones en un número de genes
ca en los mecanismos de los gluco-
con el FEV1, apoya claramente el incluyendo genes ORDML3 y genes
corticoides, ha permitido identificar
valor del enfoque de la farmaco- del citocromo (CYP3A4, 3A5, 3A7)
variaciones genéticas sobre seve-
genética para diferenciar a los que se correlacionan con la respues-
ridad dentro de las poblaciones de
respondedores de los no responde- ta a los CEI. Además, variantes
asmáticos, en conjunto con las di-
dores. En este preciso momento, la genéticas de la porción Fc del recep-
versas respuestas al tratamiento
tor de baja afinidad para IgE, CD23 o
aplicación de este enfoque en una con glucocorticoides. Los estudios
FcεR2, también se han asociado con
manera generalizada de escrutinio, genéticos incluidos en el Progra-
la variabilidad de la respuesta a CEI
que tendría implicancias significa- ma de Manejo del Asma Infantil
en el estudio CAMP.
tivas para el tratamiento del asma, (CAMP) identificaron polimorfismos
es algo esperanzador y parte del de nucleótido único (SNPs) en el gen La farmacogenética de la vía de
futuro. El estado actual de la técnica CRHRI asociados con cambios en el los receptores de los agonistas
en la farmacogenética/genómica en FEV1 en respuesta a los glucocorti- adrenérgicos β2 (β2 AR) ha sido de
la alergia es tal que aún no se puede coides inhalados (CEI). Del mismo gran interés, debido a la posibilidad
usar para hacer predicciones a gran modo, la variación genética del gen de que la respuesta broncodilata-
Farmacogenética y farmacogenómica de las enfermedades alérgicas 329

TABLA 1 vías genéticas de los tumores para

orientar el tratamiento del cáncer,
Definición de Farmacogenética / Farmacogenómica
puede asumirse que dentro de cin-
• Farmacogenética es la influencia de las variantes genéticas en la respuesta co a diez años el enfoque genómi-
al tratamiento de la Alergia y el Asma
co-farmacogenético comenzará a
• La farmacogenómica es la influencia de la expresión genómica en la ser aceptado como parte de la eva-
respuesta al tratamiento en Alergia y Asma
luación general para el asma y las
TABLA 2 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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riedad de estudios han identificado cación. Pharmacol Ther 2011;89:189-197.
que cambios en arginina y glicina
Algunas variantes genéticas ob- 5. Arnold D, Jones BL.Personalized medi-
en la posición 16 del gen β2 AR se-
servadas en las respuestas Th2 se cine: a pediatric perspective. Curr Aller-
para a los respondedores de los no
respondedores a los efectos bron- han asociado con la gravedad y la gy Asthma Rep 2009;9: 426-432.
codilatadores de los agonistas β2 de respuesta al tratamiento en la ri- 6. Vyhlidal CA, Riffel AK, Dai H, Rosen-
acción prolongada. Por el contrario, nosinusitis crónica y en la dermatitis wasser LJ, Jones BL. Detecting gene
el asociar la gravedad de y la mor- atópica (DA). Variantes genéticas expression in buccal mucosa in sub-
talidad por el asma con cualquiera de Th2 también han sido identifica- jects with asthma versus subjects with-
de estas variantes genéticas aún das como posibles contribuyentes out asthma. Pediatr Allergy Immunol
parece difícil de alcanzar. de la DA, así como una variedad de 2013;24:138-143.
genes, que incluyen a la filagrina,
Genes de receptores de cistei- que son importantes para la integri- 7. Jones BL, Graham BK, Riffel AK, Dai H,
nil-leucotrienos también se han dad de la barrera epitelial. Además, Rosenwasser LJ, Vyhlidal CA. Genetic
asociado con las respuestas al tra- se ha identificado un complejo de variation in the TNFA promoter region
tamiento del asma. Además, las va- va- riantes genéticas en la vía de la and TNFA gene expression in subjects
riantes de los genes 5-lipoxigenasa histamina y su sistema de los recep- with asthma. J Asthma 2013;50:541-
predicen las respuestas al Zileuton, tores que influyen en la alergia. 547.
un inhibidor de la 5-lipoxigenasa.
ENFOQUES FARMACOGENÉTI-
Todas estas respuestas en las dife- COS FUTUROS
rentes vías de tratamiento del asma
están claramente influenciadas por No hay duda de que la selección
las variantes genéticas que contro- de respondedores al tratamiento
lan los tratamientos farmacológi- con base en las variantes genéti-
cos. La farmacogenómica identifica cas, eventualmente será un atribu-
múltiples vías de genes que podrían to clínicamente aceptado. Dado el
ser activadas en respuesta a los tra- ejemplo exitoso del análisis de las
330 Pharmacogenetics and pharmacogenomics of allergic diseases

farmacoeconomía
13 de las enfermedades
alérgicas
Linda Cox
Allergy and Asthma Center
Fort Lauderdale, USA
Las enfermedades alérgicas res-

piratorias, son, en las sociedades
mensajes clave
occidentales, una de las afecciones

crónicas más comunes y costo- • Las enfermedades alérgicas son una de las afecciones crónicas más
sas. Globalmente, la rinitis alérgica comunes y costosas que padecen las sociedades occidentales. Los
(RA) es la enfermedad alérgica más costos de la enfermedad son tanto directos como indirectos.
común, y afecta aproximadamente • En Estados Unidos, la rinitis alérgica (RA) es la 5ª enfermedad crónica
a 500 millones de personas en todo en gasto sanitario, estimándose que en 2005 los costos directos
el mundo, unos 113 millones de eu- derivados de ella superaron los 11 billones de dólares. En Europa,
ropeos y entre 30 y 60 millones de no se conocen los costos directos de la RA, aunque se calcula que
estadounidenses. En una encues- oscilaron entre 1 y 1,5 billones de euros a finales de la década de los
ta de Salud Global realizada en- 90.
tre 2002 y 2003, el porcentaje de • La inmunoterapia con alérgenos (por sus siglas en inglés, AIT) tiene
un efecto modificador sobre la enfermedad ya que puede prevenir la
asmáticos diagnosticados por un
progresión de RA a asma, el desarrollo de sensibilizaciones a nuevos
médico de Atención Primaria fue de
alérgenos y el incremento de la gravedad de la enfermedad.
4,3%, pero presentó grandes varia-
• Los resultados de eficacia clínica de la ITA se traducen en un beneficio
ciones, de hasta 21 veces, entre los
económico significativo, confirmado por diversos estudios que han
70 países participantes. Ambas en- comparado la ITA subcutánea y/o sublingual con el tratamiento
fermedades, rinitis y asma, pueden farmacológico estándar desde diferentes perspectivas, tanto
asociarse a diferentes síntomas sociales, del sistema sanitario o de compañías aseguradoras.
y comorbilidades, tales como dis-
función cognitiva, cansancio diurno,
sinusitis o trastornos del sueño, lo
costos indirectos asociados a la RA. jo es de aproximadamente 100 bil-
que incrementa significativamente
En una encuesta realizada a em- lones de euros (valores de 2011).
los costos indirectos de su tra-
pleados estadounidenses, el costo
tamiento. La farmacoterapia puede ser efec-
total anual por pérdida de produc-
En Estados Unidos, la RA ocupa el tividad atribuible a la RA se acerca- tiva en el control de los síntomas
5º lugar en el gasto sanitario gene- ba a los 600 dólares por empleado alérgicos, pero no aborda el pro-
rado por enfermedades crónicas, (cifras de 2002), lo que supuso un ceso alérgico subyacente. La efica-
con unos costos directos que en gasto significativamente superior cia del tratamiento farmacológico
2005, se estima que superaron los al de cualquier otra enfermedad radica en su continuidad, perdién-
11 billones de dólares. En Europa, evaluada, incluidas la diabetes y la dose rápidamente el beneficio al
no se conocen exactamente los cos- enfermedad cardíaca coronaria. En suspender la medicación. Por el
tos directos de la RA, pero se calcula Europa, se calcula que las pérdidas contrario, la eficacia de la inmuno-
que a finales de la década de los 90 económicas anuales derivadas de la terapia alérgeno-específica (ITA)
oscilaron entre 1 y 1,5 billones de actividad laboral de sujetos con RA puede persistir a largo plazo tras su
euros. También son importantes los no tratada y que acuden a su traba- interrupción debido a la inducción
Farmacoeconomía de las enfermedades alérgicas 331

TABLA 1A
Estudios que comparan ITsc con tratamiento farmacológico estándar (TFE)
Estudio Comparadores Tipo Perspectiva Resultados
ITsc con polen o ácaros durante 3 Social, sistema

ITsc < TFE hasta 10 años. Umbral de
Schadlich 2000 años y TFE por razón necesaria; ACE sanitario, sociedades
rentabilidad alcanzado en el 7º año
TFE aseguradoras
ITsc con gramíneas o ácaros Costos directos: ITsc >TFE. Al incluir en la
Petersen 2005 durante 3-5 años y TFE por razón ACE Social evaluación los costes indirectos de los días de
necesaria; TFE enfermedad SCIT<TFE
ITsc con parietaria durante 3 años Social, sistema ITsc<TFE; 80% de reducción de costos a los 3
Ariano 2006 ACC
y TFE por razón necesaria; TFE sanitario años de suspender ITsc
ITsc es costoefectiva por AVAC: en el rango
ITsc con gramíneas durante 3 años ACE Social, sistema
Keiding 2007 de 10.000-25.000 € de AVAC y desde la
y TFE por razón necesaria; TFE ACU sanitario
perspectiva del sistema sanitario
ITsc con ácaros o polen durante
Costo efectiva por el incremento del costo de
Omnes 2007 3-4 años y TFE por razón ACE Social
los casos de asma evitados
necesaria; TFE
Umbral de rentabilidad a los 10 años. Después
Bruggenjurgen ITsc durante 3 años y TFE por Social, compañías
ACU de los 15 años, ahorro anual de 140 € por
2008 razón necesaria; TFE aseguradoras
paciente tratado con ITsc

Costos 6 meses antes y 6 meses Media ponderada de ahorro en 6 meses de $401
Hankin 2008 ACC Sistema sanitario
después de ITsc por paciente
ITsc durante 18 meses y TFE por
La ITsc durante 18 meses reduce en un 33% los
Hankin 2010 razón necesaria; TFE por razón ACC Sistema sanitario
costes sanitarios totales comparado con TFE
necesaria durante 18 meses
ITsc y TFE por razón necesaria Reducción de costos con ITsc durante 18 meses
Hankin 2013 durante 18 meses; TFE por razón ACC Sistema sanitario comparado con TFE: 42% de reducción en niños
necesaria durante 18 meses y 30% de reducción en adultos
ITsc: inmunoterapia subcutánea ACC: análisis de costos y consecuencias
ACE: análisis de costoefectividadA CU: análisis de costos y utilidad AVAC: años de vida ajustados por calidad
de tolerancia alérgeno-específica. revisiones retrospectivas “en vida tratamiento con AIT, alcanzó el 80%
Además de reducir la necesidad real” y modelos teóricos económi- en el 4º año, y se mantuvo a lo largo
de tratamiento farmacológico sin- cos (p. ej. análisis de costos y conse- de los 3 años siguientes al tra-
tomático a largo plazo, la ITA gra- cuencias). Los objetivos evaluados tamiento. En otro estudio, el umbral
cias a su efecto modificador de la también son amplios y contemplan de rentabilidad de costo-efectividad
enfermedad, puede prevenir la pro- desde los costos totales en “vida se alcanzó varios años después de la
gresión de la RA a asma, el desarro- real”, hasta valores teóricos como suspensión del tratamiento. Esto re-
llo de nuevas sensibilizaciones alér- los AVAC (Años de Vida Ajustados fleja probablemente el tiempo que
gicas y el aumento de la gravedad por Calidad de Vida Ganada) o el se requiere para que el beneficio
de la enfermedad. Estos resultados número de casos de asma evitados. prolongado de la ITA sobrepase sus
permiten traducir la eficacia clínica En algunos estudios, la costo-efec- propios costes de tratamiento. Sin
de la ITA en un beneficio económico tividad se basa en la presunción de embargo, en general, los estudios
importante. Este beneficio econó- la eficacia persistente durante años que evalúan los costes por medio
mico ha sido confirmado por diver- tras la interrupción del tratamiento, de contadores médicos o por datos
sos estudios que han comparado la o la prevención del asma. de encuestas demuestran ahorros
inmunoterapia subcutánea (ITsc) económicos significativos durante
y/o sublingual (ITsl) con el tra- Los estudios muestran cierta varia- el tratamiento. Un estudio re-
tamiento farmacológico estándar bilidad en la costo-efectividad o en trospectivo de análisis de encues-
(TFE) desde diversas perspectivas: el umbral de rentabilidad de la ITA. tas a 12 años (datos en vida real),
social, sistema sanitario, compañías En un estudio prospectivo a 6 años, que incluyó aproximadamente 7.5
aseguradoras o una combinación de que comparaba un ciclo de tra- millones de personas, mostró un
ellas (Tablas 1A y 1B). El diseño y el tamiento de ITsc durante tres años ahorro en costos totales sanitarios
análisis empleado en estos estudios con TFE, el ahorro económico se a los 18 meses del 30% en adultos
comparativos es variable e incluye, hizo significativo en el tercer año de y del 42% en niños con RA de re-
332 Farmacoeconomía de las enfermedades alérgicas

TABLA 1B
Estudios que comparan ITsl con tratamiento farmacológico estándar (TFE)
Estudio Comparadores Tipo Perspectiva Resultados

• Ahorro de costos con ITsl:
• El año antes de ITsl: costos sanitarios medios anuales/
Berto 1 año de TFE antes de ITsl; Sistema
ACE costos anuales totales por paciente fueron 505€ y 2672€
2005 ITsl durante 3 años sanitario, social
respectivamente.
• Durante ITsl: 224€ (costos sanitarios) y 629€ (costos totales).
• ITsl comparado con TFE:
ITsl con polen durante
Berto Sistema • Mayor ahorro medio en 6 años desde la perspectiva social y del
3 años y TFE por razón ACC
2006 sanitario, social pagador sanitario
necesaria, TFE
• Más casos de asma evitados y más pacientes mejorados
ITsl con gramíneas durante
Bachert, ITsl es costo-efectiva por AVAC: Promedio de 0.0287 de AVAC
3 años y TFE por razón ACU Social
2007 incremental por estación comparado con TFE
necesaria; TFE
ITsl con gramíneas
Beriot-
durante 3 años, continua o ITsl es costo-efectiva por IICE estacional. ITsl continua es costo-efec-
Mathiot, ACU Social
estacional, y TFE por razón tiva si el efecto se mantiene ≥2 años tras el tratamiento
2007
necesaria; TFE
ITsl con gramíneas durante
Canonica ITsl es costo-efectiva por AVAC: Promedio de AVAC incremental

3 años y TFE por razón ACU Social
2007 0.0167 por estación comparado con TFE
necesariad; TFE
Berto ITsl con gramíneas durante Compañías Costos medios directos anuales para ITsl mayores que para TFE:
ACC
2008 1 año; TFE durante 1 año aseguradoras 311.4€ y 179.8€ respectivamente.
ITsl con gramíneas durante ITsl es “muy costo-efectiva” por AVAC. El AVAC incremental a los 9
Nasser
3 años y TFE por razón ACU Social años es de 0.197, equivalente a 72 días extra de “salud perfecta” para
2008
necesaria; TFE los pacientes tratados con ITsl respecto a los que recibieron placebo
Costos sanitarios mayores para ITsl y TFE en el primer año, igual
Ariano SITsl durante 3 años y TFE Sistema
ACC en los años 2º y 3º y, significativamente menores en los años 4º y 5º
2009 por razón necesaria; TFE sanitario
respecto a con TFE
Compañías
Ruggeri ITsl durante 3 años y TFE ITsl es costo efectiva por IICE. AVAC incremental de 0.127 en los
ACE aseguradoras,
2013 por razón necesaria; TFE pacientes con APPS medio y de 0.143 en los pacientes con APPS alto
social
ITsl: inmunoterapia sublingual; ACE: análisis de costoefectividad; ACC: análisis de costos y consecuencias; ACU: análisis de costos y utilidad; AVAC:
Años de vida ajustados por calidad; IICE: Índice de incremento costo-efectividad; APPS: ajustado al promedio de score de síntomas
ciente diagnóstico, que recibían ITA Airways Diseases Patients Associa- compared with select medical condi-
en comparación con una población tions; 2011. tions in the United States from an em-
ployer perspective. Curr Med Res Opin
control de RA que no la recibía. Este 3. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein
DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA 2006;22:1203-1210.
trabajo confirmó los hallazgos de
et al. The diagnosis and management of 7. Calderon MA, Demoly P, Gerth van Wijk
un estudio pediátrico diseñado de R, Bousquet J, Sheikh A, Frew A et al.
rhinitis: an updated practice parameter.
forma similar, que encontró ahorro J Allergy Clin Immunol 2008;122:S1-84. EAACI: A European Declaration on Im-
económico progresivo que se hizo munotherapy. Designing the future of al-
4. To T, Stanojevic S, Moores G, Gershon
significativo 3 meses después del AS, Bateman ED, Cruz AA et al. Global
lergen specific immunotherapy. Clin Transl
comienzo de la ITA. Estos estudios Allergy 2012;2:20.
asthma prevalence in adults: findings
retrospectivos en “vida real” ofre- from the cross-sectional world health 8. Hankin CS, Cox L, Bronstone A, Wang Z.
cen un apoyo fuerte a la costo-efec- survey. BMC public health 2012;12:204. Allergy immunotherapy: Reduced health
care costs in adults and children with
tividad de la ITA. 5. Soni A. Allergic rhinitis: Trends in use allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol
and expenditures, 2000 to 2005. Statis- 2013;131: 1084-1091.
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9. Hankin CS, Cox L, Lang D, Bronstone A,
1. Ozdoganoglu T, Songu M. The burden for Healthcare Research and Quality;
Fass P, Leatherman B et al. Allergen im-
of allergic rhinitis and asthma. Ther Adv 2008.
munotherapy and health care cost ben-
Respir Dis 2012;6:11-23. 6. Lamb CE, Ratner PH, Johnson CE, Am- efits for children with allergic rhinitis: a
2. EFA Book on Respiratory Allergies. In: begaonkar AJ, Joshi AV, Day D et al. large-scale, retrospective, matched co-
Valovirta E, editor. Brussels, Belgium: Economic impact of workplace pro- hort study. Ann Allergy Asthma Immunol
European Federation of Allergy and ductivity losses due to allergic rhinitis 2010;104:79-85.
Farmacoeconomía de las enfermedades alérgicas 333

Sección H
Mortalidad
Físicos
infantil
Medicinas Seguros
Hospital
CUIDADO DE Público
LA SALUD
Enfermera
Esperanza de vida Gobierno

Farmacias
Acilos de
ancianos
Promociones
de la salud
Vigilancia
Investigación
Monitoreo
SALUD
PÚBLICA Análisis
Riesgos
Brotes
Comunicación Epidemias
Prevención de
enfermedades
hacia una estrategia global completa para el

manejo de las enfermedades alérgicas
* Contribución de la alergia a las enfermedades no transmisibles * Movilización social para el manejo de las enfermedades
* Enferemedades alérgicas en la agenda política alérgicas
* Políticas y estrategias para facilitar el acceso al diagnóstico y al * Las mejores compras para la prevención y el control de la
tratamiento de las enfermedades alérgicas enfermedad alérgica
* Políticas y estrategias para reducir los factores de riesgo de las * Enfrentando las brechas de implementación para la prevención
enfermedades alérgicas y control de la alergia
* El rol de la atención primaria en el manejo de las enfermedades * Generación de recursos para la prevención y el control de la
alérgicas alregia
* El papel de profesiones afines en el manejo de las enfermedades * Fortaleciendo la especialidad en alergia e inmunología clínica
alérgicas * Examen EAACI-UEMS en alergia / inmunología clínica
* El papel de las organizaciones de pacientes en el manejo de * El manejo de las enfermedades alérgicas en países en vías de
enfermedades alérgicas desarrollo
* Commité de Organizaciones de Pacientes de la EAACI * El concepto de "Una Salud" y la enfermedad alérgica
* El rol de los farmacéutas en el manejo de las enfermedades * La alergia y el envejecimiento activo y saludable
alérgicas * La alergia en internet
* El papel de las escuelas en el manejo de las enfermedades * iCAALL: Colaboración Internacional en Asma, Alergia e
alérgicas Inmunología
* Plan de manejo integral de la alergia. Hacia una actitud centrada * Visión y plan de trabajo para la lucha contra la alergia
en el paciente
CONTRIBUCIÓN DE LA ALERGIA
1 A LAS ENFERMEDADES NO
TRANSMISIBLES
Shanthi Mendis
World Health Organisation
Geneva, Switzerland
El asma, la rinoconjuntivitis y la der-

matitis atópica son tres enferme- m e n sa j es cl ave
dades no transmisibles cuya causa • El asma, la rinoconjuntivitis y la dermatitis atópica, son tres
SecCIÓN h - Hacia una estrategia global completa para el manejo de las enfermedades alérgicas
es la alergia. Todas ellas pueden enfermedades prevalentes no transmisibles causadas por alergia.
producir una limitación de la ac- • La mayoría de los casos de enfermedad alérgica pueden ser
tividad y el funcionamiento y dis- diagnosticados en atención primaria, siempre que se cuente con un
minuir la calidad de vida, sobre todo sistema de salud que funcione correctamente, incluyendo un adecuado
cuando estas coexisten en el mismo acceso a medicación básica.
individuo. La prevalencia varía en- • El plan de acción global de prevención y control de las enfermedades
tre países e incluso dentro de cada no transmisibles 2013-2020 de la Organización Mundial de la Salud
país. Globalmente, la prevalencia (OMS) proporciona numerosas alternativas para cubrir las carencias
actual del asma, la rinoconjuntivitis en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades no transmisibles
y el eccema a los 13-14 años se en- más importantes, entre ellas, el asma.
cuentra en el 14,1%, 14,6 % y 7,3 % • Al reducir la mortalidad prematura a causa de las enfermedades
respectivamente, mientras que a los respiratorias crónicas, incluyendo el asma bronquial, se contribuiría al
6-7 años, se encuentra en el 11,7%, objetivo global de reducir el número de muertes prematuras por las
principales enfermedades no transmisibles en un 25% para el 2025.
8,5% y 7,9%.
Los datos de la relación entre la si-
tuación socioeconómica y la pre- tos y picaduras puede presentarse cazmente si contamos con un buen
valencia de estas patologías son como urticaria aguda, angioedema, acceso a servicios sanitarios de
heterogéneos. Factores ambien- disnea y otros síntomas de anafila- urgencias que estén provistos con
tales y genéticos juegan un papel xia en la piel, a nivel gastrointesti- adrenalina. Entre las estrategias de
importante a nivel etiológico. Las nal, respiratorio o cardiovascular. prevención de la anafilaxia se en-
personas que sufren asma, rinitis La reacción anafiláctica, aunque cuentra el aumento del conocimien-
o dermatitis atópica pueden sufrir infrecuente, puede ser mortal en to y concienciación de la existencia
también una mayor tendencia a minutos. de alergia a alimentos y medicamen-
desarrollar otros cuadros alérgi- tos, la elaboración de una historia
Las reacciones alérgicas por medica-
cos relacionados con alimentos o clínica completa de posibles alergias
mentos se producen más frecuente-
medicamentos. Por el momento, a medicamentos en todos los pa-
mente por analgésicos, antibióticos,
se necesitan más estudios para en- cientes y la aplicación más estricta
medios de contrastes radiológicos
de las leyes que regulan el etiqueta-
tender la etiología de estas condi- y relajantes musculares. Entre los
do de los alimentos.
ciones alérgicas. alimentos que más reacciones alér-
gicas producen se encuentran los La mayoría de los casos de asma, ri-
ALERGIA A MEDICAMENTOS,
mariscos, el cacahuete y el huevo. noconjuntivitis, dermatitis atópica,
ALIMENTOS Y PICADURAS DE IN-
alergia a alimentos y a medicamen-
SECTOS. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
tos debe ser diagnosticada y mane-
La alergia a medicamentos, alimen- La anafilaxia puede ser tratada efi- jada en atención primaria siempre
336 Contribución de la alergia a las enfermedades no transmisibles

SecCIÓN H - Hacia una estrategia global completa para el manejo de las enfermedades alérgicas
que exista un sistema sanitario que vas para cubrir las carencias en el referencIAs BIBLIOGRÁFICAS
funcione correctamente e incluya el diagnóstico y el tratamiento de las 1. Mallol J, Crane J, von Mutius E, Odhiam-
facil acceso a medicación básica. enfermedades no transmisibles de bo J, Keil U, Stewart A; ISAAC Phase
mayor importancia, entre ellas, el Three Study Group. The International
Las hospitalizaciones y muertes por
asma. Study of Asthma and Allergies in Child-
asma bronquial suelen producirse
hood (ISAAC) Phase Three: a global
en situaciones de recursos reduci- La reducción de la mortalidad pre-
synthesis. Allergol Immunopathol (Madr).
dos, consecuencia, todo ello, de un matura por enfermedades respi- 2013;41:73-85.
sistema sanitario debil. El plan de ratorias crónicas, incluyendo asma
2. Global action plan for the prevention
acción global de prevención y con- bronquial, puede contribuir al obje- and control of noncommunicable dis-
trol de las enfermedades no trans- tivo global de reducir el número de ease 2013-2020 (WHA 66.10). Gene-
misibles 2013-2020 de la Orga- muertes prematuras por las princi- va: World Health Organization; 2013.
nización Mundial de la Salud (OMS) pales enfermedades no transmisi- http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_
proporciona numerosas alternati- bles en un 25% para 2025. files/WHA66/A66_R10-en.pdf .
Contribución de la alergia a las enfermedades no transmisibles 337

2 ENFERMEDADES ALÉRGICAS
EN LA AGENDA POLÍTICA
Nikolaos G. Papadopoulos
University of Manchester
Manchester, UK
La alergia es un concepto moderno.

A pesar de los casos reportados oca-
sionalmente, las enfermedades alér-
gicas eran raras hasta hace un siglo. • El rápido incremento de la prevalencia de las enfermedades alérgicas
Desde entonces y en paralelo a los ha impulsado a la ALERGOLOGIA como una especialidad médica y ha
grandes cambios en el estilo de vida, brindado una gran cantidad de material para la investigación
las enfermedades alérgicas se han • Las actividades de la EAACI han sido imprescindibles para priorizar
convertido en una epidemia mayor: las enfermedades alérgicas en la agenda política Europea.
en algunos países, más de la mitad • La Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) se
de la población ya se sensibilizó a convirtió en el programa insignia de la Unión Europea, y reunió
alérgenos, mientras que aproxima- un número impresionante de instituciones europeas, que dieron
damente el 30% sufre de uno o más como resultado cientos de publicaciones científicas y al menos dos
proyectos que surgieron de los mismos, MEDALL y PreDicta.
enfermedades alérgicas. El rápido
• Siguiendo la propuesta de la Presidencia Polaca de la Unión Europea
incremento en la prevalencia ha im-
en el 2011, el Congreso Europeo reconoció formalmente a las
pulsado a la Alergología como una
enfermedades respiratorias crónicas, incluyendo la alergia, como
especialidad médica y ha provis- enfermedades de alta prioridad.
to gran cantidad de material para • La Declaración Escrita sobre la carga de las enfermedades alérgicas
la investigación, descubriendo las generó un interés significativo, y 178 miembros del Parlamento
bases inmunológicas y la naturaleza Europeo firmaron la declaración.
sistémica de alergia y reuniendo la
Alergia con la Inmunología Clínica.
La investigación alérgica sigue sien-
do una necesidad clave para el con- países consideran a la Alergología alérgicas en la agenda política Euro-
trol, entendimiento y prevención como una especialidad médica com- pea. Esto se ha conseguido en varias
de los síntomas. El estudio y prác- pleta, mientras que otros como una ocasiones, aunque todavía no con
tica de Alergia comenzó en Europa Subespecialidad; en algunos ca- consistencia. El apoyo dentro de
a principios del siglo XX, a partir sos no hay reconocimiento formal, la Unión Europea (EU) Framework
de disciplinas ya bien establecidas, mientras que la integración con la Program (FP) 6 de la Global Aller-
donde los síntomas alérgicos eran Inmunología es igualmente diversa. gy and Asthma European Network
más frecuentes o más evidentes. Algunos países como, por ejemplo (GA2LEN) fue un éxito notable,
Curiosamente escuelas muy diver- Finlandia, han establecido un Pro- después de la presencia y el ‘lobby-
sas se desarrollaron en diferentes grama Nacional en Alergia y Asma ing’ de EAACI en Bruselas. La Glob-
países generando tradiciones con con resultados tangibles. al Allergy and Asthma European
polarización igualmente diversa que Network (GA2LEN) se convirtió en
las líneas políticas en relación a la in- Las actividades de la European el programa insignia de la Unión Eu-
vestigación alérgica y diversos ser- Academy of Allergy and Clinical Im- ropea y ha conseguido sustentabili-
vicios de salud. Tal diversidad per- munology (EAACI) han sido clave dad, reuniendo a un número impre-
manece en Europa, donde algunos para priorizar las enfermedades sionante de instituciones europeas,
338 Enferemedades alergicas en la agenda política

Fig.1 GA2LEN es tanto el resultado

como el estímulo de la Agenda Europea de
Investigación en relación a la alergia.
Fig. 2 Profesor Nicolaos Papadopoulos
dirigiéndose a la Presidencia Polaca de la
Unión Europea la conclusión del Consejo
de la Unión Europea sugirió una inversión
continua en enfermedades respiratorias Fig. 3 La campaña de la EAACI apoyando la Declaración Escrita sobre la carga de las
crónicas, incluyendo la alergia. enfermedades alérgicas generó una apreciación significativa entre los MEPs.
que dieron como resultado cientos ropeo para una declaración escrita REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
de publicaciones científicas y al sobre la carga de la enfermedades 1. Calderon M, Demoly P, Gerth van Wijk
menos dos proyectos que surgieron alérgicas; esto ha generado un con- R, Bousquet J, Sheikh A, Frew A et al
de los mismos, MEDALL y PreDicta, siderable interés y 178 miembros EAACI: A European Declaration on Im-
ambos incluidos en el marco FP7 del Parlamento Europeo firmaron la munotherapy. Designing the future of
(Figura 1). declaración (figura3.). allergen specific immunotherapy. Clin
Transl Allergy 2012;2:20.
Otro hito fue el reconocimiento for- Con una mirada hacia el futuro, la 2. Papadopoulos N, Agache I, Bavbek S,
mal por el Consejo Europeo de las priorización de las enfermedades Bilo BM, Braido F, Cardona V et al. Re-
Enfermedades Respiratorias Cróni- alérgicas se logrará mediante alian- search needs in allergy: an EAACI po-
cas, incluyendo a las alergias, como zas con organizaciones que buscan sition paper, in collaboration with EFA.
enfermedades de alta prioridad, tras objetivos similares en el campo de la Clin Transl Allergy 2012;2:21.
la propuesta de la Presidencia Po- salud y la investigación. Es evidente 3. Haahtela T, von Hertzen L, Mäkelä
laca de la UE en el año 2011 (Figu- que las alergias comparten los prin- M, Hannuksela M; Allergy Pro-
ra2.). T cipales factores de riesgo con otras gramme Working Group. Finnish Al-
lergy Programme 2008-2018--time
Tomando conciencia de la necesidad enfermedades crónicas no trans-
to act and change the course. Allergy
de una presencia consistente y de misibles. Un enfoque global, bien 2008;63:634-645.
involucrarse en la UE y en los foros conocido por aquellos que manejan
4. Council of the European Union. Conclu-
políticos internacionales, EAACI ha alergias, necesita considerar a todas sion 16709/11.
reabierto recientemente una oficina las patologías crónicas y los cambios
5. European Parliament. Written Decla-
en Bruselas como el aliado principal de estilo de vida necesarios para ration 0022/2013 “Written declaration
y fuerza que apoya la propuesta de mejorar la salud de la población en on recognising the burden of allergic
los miembros del Parlamento Eu- general. disease.
Enferemedades alergicas en la agenda política 339

POLÍTICAS Y ESTRATEGIAS
3 PARA FACILITAR EL ACCESO AL

DIAGNÓSTICO Y AL TRATAMIENTO DE
LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS
Michael B. Foggs
Advocate Health Care
Chicago, USA
El mundo se encuentra en medio de

una epidemia de asma y enferme-
dades alérgicas. Esto ha dado lugar
a una necesidad insatisfecha de in- • Existe la necesidad no satisfecha en aquellos que lo necesitan de
crementar la accesibilidad a los ser- incrementar la accesibilidad a servicios de alergia e inmunología
vicios de alergia para aquellos que prestados por personal experto.
lo necesiten y que sean dados por • No es posible aplicar en forma uniforme políticas o estrategias de
aquellos que tienen la preparación accesibilidad en todas las circunstancias.
para proveerlo. Tanto un diagnósti- • En forma conjunta, la cobertura en salud y una fuente de atención
co tardío como uno errado de una regular satisfacen mejor tal necesidad insatisfecha que cada uno de
estos aspectos por separado.
condición atópica tienen como con-
• Los hogares médicos centrados en el paciente que cuenten con
secuencia un incremento en la mor-
apoyo de especialistas/subespecialistas en alergología, la atención
bilidad, la mortalidad y el uso de re- coordinada, la remisión oportuna al alergólogo y el uso de telemedicina
cursos en salud, lo que a su vez lleva pueden mejorar y expandir el acceso al cuidado en salud en alergia e
a un resultado por debajo del ópti- inmunología.
mo, tanto para los pacientes que su-
fren de estas patologías, como para
las instituciones que tienen a cargo
el costo del manejo de las mismas. A mayor ingreso económico menor algunos principios básicos pueden
Una de las preguntas fundamentales la cantidad de retos en el acceso a ser universalmente aplicables como
que contemplan las instituciones y un servicio de salud de alta calidad. estrategias para mejorar el acceso a
los proveedores de los servicios de El acceso a un buen manejo de asma los cuidados en salud con el propósi-
salud es cuáles son las estrategias y alergia varía, según el estado so- to de facilitar el diagnóstico tem-
que deben ser implementadas para cioeconómico de uno, basado en prano y las intervenciones médicas
facilitar el acceso al diagnóstico y el el país en el cual uno vive y basado y ambientales tempranas para el
tratamiento oportuno de las condi- en la disponibilidad de personal en- tratamiento de las enfermedades
ciones alérgicas, en el momento trenado para dar atención a tales alérgicas.
oportuno y de tal manera que dis- condiciones. La cobertura financiera
COBERTURA EN SALUD NO
minuyan la morbilidad y mortalidad variable para la atención en salud en
relacionada con las patologías alér- ES IGUAL A UNA FUENTE DE
diferentes partes del mundo deja en
gicas, que disminuya la utilización ATENCIÓN MÉDICA regular
claro que no existe una panacea en
de recursos relacionada con estas lo que se refiere a las políticas y es- Varios investigadores han señalado
enfermedades y que mejore la cali- trategias para brindar servicios en la importancia tanto del asegu-
dad de vida de los pacientes que las salud. En consecuencia, no existen ramiento en salud, ya sea público
padecen. políticas ni estrategias uniformes o privado, como de una fuente de
VARIABILIDAD EN ACCESO Y CO- que sean universalmente aplicables atención médica regular como aspec-
BERTURA DE LOS SERVICIOS DE a todas las personas en todos los tos importantes en la accesibilidad a
SALUD lugares del mundo. Sin embargo, la atención en salud que son, en par-
340 Políticas y estrategias para facilitar el acceso al diagnóstico y al tratamiento de las enfermedades alérgicas
TABLA 1 en salud como una fuente regular y con- describe algunas opciones de atención
sistente de atención médica. Los datos en salud en conexión que pudieran ex-
Enfoques para mejorar el acceso a indican que, en comparación con los pandir el acceso a la atención en aler-
servicios de alergia e inmunología pacientes que tienen ambos aspectos gia e inmunología.
1. Incluir especialistas/subespecialistas mencionados, los pacientes con ase-
en alergia en hogares médicos guramiento, pero sin una fuente de at-
centrados en el paciente para apoyo
HOGARES MEDICOS
ención médica regular tienen mayores
en casos complejos tasas de necesidades médicas insatis- CENTRADOS EN EL PACIENTE
2. Utilizar “coordinadores” de acceso fechas y problemas al obtener cuidado Y ORGANIZACIONES
al cuidado en salud para captar especializado. El panorama contrario RESPONSABLES DEL CUIDADO
pacientes con enfermedades alérgicas
es muy importante de resaltar: carecer En Estados Unidos ha habido un gran
y arreglar y coordinar su atención en
alergia. de aseguramiento teniendo una fuente movimiento hacia los hogares médi-
de atención médica regular predice cos centrados en el paciente (PCMH
3. Educar a los proveedores primarios en
salud acerca de cuándo es necesario una mayor posibilidad de no obtener en por sus siglas en inglés) liderados
remitir al alergólogo y alentar forma oportuna atención urgente, repor un proveedor de cuidados con el
el concepto de manejo conjunto cetas médicas y asesoría en salud que apoyo de especialistas/subespecialis-
de las enfermedades alérgicas sea necesaria. Poder obtener atención tas en alergia e inmunología. Muchos
complejas entre los proveedores y los especializada tiene más que ver con el
especialistas en alergia. PCMH funcionan bajo el auspicio de
hecho de tener una fuente de atención
grandes entidades médicas denomi-
médica regular (y con las característi-
cas de tal lugar). En muchas partes del nadas Organizaciones Responsables
mundo se ha hecho claro que tener un del Cuidado (ACOs por sus siglas en
TABLA 2 aseguramiento público o privado no ingles). Las ACOs son sistemas de
necesariamente garantiza la capacidad prestación de servicios de salud que
Opciones de telemedicina para
expandir el acceso a servicios de de obtener los servicios necesarios en implementan un enfoque de atención
alergia e inmunología alergia e inmunología necesitados si no coordinada y proveen atención de alta
se cuenta con una fuente de atención calidad a menor costo para grandes
1. Utilizar la tecnología de la telemedicina médica regular. Recibir de hecho el cui-
para proveer servicios seleccionados poblaciones.
de alergia e inmunología virtualmente
dado en salud es claramente más im-
en cualquier parte, incluyendo portante que el acceso al sistema. Por REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
consultorios de atención primaria, tanto, cualquier política y estrategia
1. Starfield Barbara. Access, primary care,
prisiones y áreas remotas. para mejorar los servicios en salud en
and the medical home. Medical Care
2. Proveer una evaluación del riesgo de alergia e inmunología deben asegurar
2008;46:1015-1016.
asma y de su manejo a través de citas que estos servicios sean proporciona-
en videoconferencia de telemedicina. dos de hecho y que al personal de salud 2. Tillotson CJ, Wallace LS, Lesko SE, An-
gier H. The effect of health insurance
3. Proveer monitoreo de asma y alergia de otras especialidades se le enseñe
y reporte del mismo a través de and a usual source of care on a child’s
cuándo tales servicios se necesitan. La
aplicaciones médicas para teléfonos receipt of health care. J Pediatr Health
moraleja es que la cobertura en salud
inteligentes y tabletas. Care 2012;26:e25-35.
facilita tener una fuente de atención
4. Usar portales y tecnología médica regular, pero es esta última, 3. Cook NL, Hicks LS, O’Malley J, Keegan
de comunicación basados en T, Guadagnoli E, Landon BE. Access to
utilizada en forma habitual, lo que faci-
internet para proveer a los specialty care and medical services in
pacientes alertas automatizadas y lita proveer servicios de alergia e inmu-
community health centers. Health Aff
retroalimentación importante tras nología cuando son necesitados.
(Millwood) 2007;26:1459-1468.
haber sido diagnosticados con asma y
enfermedades alérgicas. FORMAS DE MEJORAR Y EX- 4. Shulkin DJ. The role of allergists in ac-
PANDIR EL ACCESO countable care organizations. Ann Al-
lergy, Asthma & Immunol 2013;111:437-
A pesar de los valientes esfuerzos
438.
de los investigadores en atención en
salud, hasta la fecha no han logrado 5. Foggs MB, Fineman SM. Shift-
te, dependientes del estatus socioeco-
influir en los que desarrollan políticas ing Paradigms: “the times they are
nómico del individuo. Existen ventajas a-changin’.” Ann Allergy Asthma Immunol
para implementar estrategias ideales
obvias de cada una. En consecuencia, 2013;111:431-432.
que facilitaran el diagnóstico y las in-
cualquier estrategia que busque incre- 6. Ein D, Foggs MB. Accountable Care
tervenciones tempranos para muchas
mentar el acceso al cuidado en salud de enfermedades alérgicas. La Tabla 1 Organizations and the Allergist: Chal-
alergia e inmunología, para lograr diag- contiene una lista de enfoques útiles lenges and Opportunities. J Allergy Clin
nósticos e intervenciones tempranos, para mejorar el acceso a los servicios Immunol Pract 2014;2: 34-39.
debería promover tanto la cobertura en alergia e inmunología. La Tabla 2
Políticas y estrategias para facilitar el acceso al diagnóstico y al tratamiento de las enfermedades alérgicas 341
4
políticas y estrategias para
reducir los factores de riesgo
de enfermedades alérgicas
Ruby Pawankar
Nippon Medical School
Tokyo, Japan
UN PROBLEMA DE SALUD
GLOBAL m e n sa j es cl ave
La prevalencia de las enfermedades • Reducir los factores de riesgo especialmente los contaminantes
ambientales, mejorar la nutrición, la actividad física y aumentar la
alérgicas está aumentando a nivel

mundial, tanto en países desarro- tolerancia.
llados como en vías de desarrollo, • Aumentar la capacidad de los establecimientos y mejorar la prestación
de servicios de salud, aumentar la accesibilidad y asequibilidad al
en paralelo con otras enfermedades
tratamiento.
crónicas no transmisibles (ENTs) y • Elevar la prioridad de las enfermedades alérgicas a nivel del gobierno,
en conjunto comprenden un gran en los formadores de políticas y al público en general.
reto para la salud pública. Incluyen • Establecer y reforzar las políticas nacionales y los planes para promover
la anafilaxia que pone en riesgo la las intervenciones para tratar y reducir la cargas de las enfermedades
vida, alergia a alimentos, asma, ri- alérgicas
nitis, conjuntivitis, angioedema, urti- • Apoyar la investigación que se enfoca en aumentar la tolerancia, la
caria, dermatitis atópica, trastornos intervención temprana y la prevención, y el control de las enfermedades
eosinofílicos, incluyendo esofagitis alérgicas.
eosinofílica, alergia a medicamentos
e insectos. Este incremento es par- lación epigenética y el microbioma, ambiental, las intervenciones nu-
ticularmente problemático en niños, todos tienen influencia en el sistema tricionales basadas en evidencia,
que soportan la mayor carga de esta inmune que potencialmente podrían incluir
tendencia en aumento, que ha ocu- probióticos, prebióticos o vitamina
rrido en las últimas dos décadas. POLÍTICAS Y ESTRATEGIAS
D, etc., o intervenciones como in-
Adicionalmente, la complejidad y El reto de reducir la carga de estas munoterapia con alérgenos que pu-
gravedad de las enfermedades alér- enfermedades requiere un aborda- dieran reforzar la tolerancia inmu-
gicas, incluyendo el asma, continúan je multifactorial y multidisciplinario nológica, son elementos clave para
en aumento, especialmente en niños que involucre distintas personas in- la prevención de la alergia (Figura
y adultos jóvenes. teresadas, incluyendo especialistas, 2). Al mismo tiempo, la complejidad
El incremento en la prevalencia de científicos, gobiernos, legisladores de las enfermedades alérgicas y el
las enfermedades alérgicas se ob- pacientes, el público, los profesio- asma, como ha sido identificado en
serva a medida que las sociedades nales de la salud y la industria. investigaciones, resalta la necesidad
mejoran sus ingresos y cambian su de un abordaje más estratificado y
Algunas intervenciones simples,
estilo de vida, hábitos dietéticos personalizado para el tratamiento,
como el ejercicio físico, la dieta
y mejoran su higiene. Los factores como el uso de nuevos biológicos y
saludable y la conexión con la na-
biosimilares emergentes.
adicionales, como la actividad física, turaleza y el campo, son formas po-
nutrición, contaminantes (externos tenciales de hacerle frente a este Se requiere de estudios epide-
y del interior), cambios climáticos, problema de salud mundial. Las es- miológicos globales, aumento en la
disminución en la biodiversidad, in- trategias de intervención temprana capacidad de establecimientos, au-
teracciones genes-ambiente, modu- a través de las medidas de control mento en la investigación sobre las
342 Políticas y estrategias para reducir los factores de riesgo de enfermedades alérgicas
Estilos de la vida moderna

Dietas, Comportamiento, Patrones Microbianos, Contaminantes
Respuestas
metabólicas
Estado de ánimo
comportamiento
desarrollo
degeneración
Inflamación
y función immune alterada
Estrés y respuestas
eje Hipotálamo-
Pituitario
Respuestas Efectos multisistémicos Articulaciones y

cardiovasculares tejidos
Daño tisular, Estrés oxidative
y reparación tisular
Inflamación Desarrollo y función

gastrointestinal pulmonar
Susceptibilidad genética
Aumento de riesgo de Enfermedades No Transmisibles
Fig. 1 Factores de riesgo en común, tanto para las enfermedades alérgicas, como las enfermedades no transmisibles. (Reimpreso
de J Allergy Clin Immunol, 131/1, Prescott SL. Early-life environmental determinants of allergic diseases and the wider pandemic of
inflammatory noncommunicable diseases, 23-30, Copyright 2013, con autorización de Elsevier.)
enfermedades alérgicas, especial- ganización Mundial de Alergia (por Allergy Organ J 2013;6:3.
mente en estrategias preventivas sus siglas en inglés WAO) ha tomado 2. Prescott SL. Early-life environmental
e intervenciones tempranas en la medidas en este sentido con el Libro determinants of allergic diseases and
vida, acciones colaborativas entre Blanco de la Alergia de la WAO, el the wider pandemic of inflammatory
noncommunicable diseases. J Allergy
organizaciones académicas e inter- cual proporciona una visión com- Clin Immunol 2013;131:23-30.
cambios interdisciplinarios, junto prensible del problema, incluye re-
3. Holgate ST. Stratified approaches to the
con planes de acción nacionales portes de sus sociedades miembros treatment of asthma. Br J Clin Pharmacol
bien definidos. Los planes de acción nacionales sobre el estado actual de 2013;76:277-291.
nacional deben tener como objeti- los recursos de alergia/inmunología 4. Papadopoulos NG, Agache I, Bavbek S,
vo reducir los factores de riesgo, en estos países, y ofrece recomen- Bilo BM, Braido F, Cardona V et al. Re-
especialmente la contaminación daciones sobre acciones a ejecutar. search needs in allergy: an EAACI po-
ambiental tanto intra- como extra- sition paper, in collaboration with EFA.
REFERENCiaS bibliográficas Clin Transl Allergy 2012;2:21.
muros, desarrollar estrategias que
aumenten la tolerancia y una me- 1. Haahtela T, Holgate S, Pawankar R, Ak- 5. Lötvall J, Pawankar R, Wallace DV, Ak-
dis CA, Benjaponpitak S, Caraballo L et dis CA, Rosenwasser LJ, Weber RW et
joría en la nutrición y salud. Estos
al; WAO Special Committee on Climate al American Academy of Allergy, Asth-
planes de acción deben estar ba- Change and Biodiversity. The biodiver- ma & Immunology (AAAAI); American
sados en evidencia científica y una sity hypothesis and allergic disease: College of Allergy, Asthma & Immu-
amplia experiencia clínica. La Or- world allergy position statement. World nology (ACAAI); European Academy
Políticas y estrategias para reducir los factores de riesgo de enfermedades alérgicas 343
*•ITSL
SLIT Acquired
Inmunidad immunity
Adquirida
•* ITE
SIT células
T cells T • specific
*específica
células
B cells B • memory
*memoria
• rearranged
*re-arreglo de receptores
receptors
• Healthy diet
*Dieta saludable NKT
NKT NK
NK
• Probiotics Innate immunity
Inmunidad Innata:
*Probióticos
• Physical
* Ejercicio físico exercise DCCélulas
s, macrophages,
Dendríticas,
• unspecific
*Inespecífica
• Connection
* Contacto con la naturaleza monocytes,
Macrófagos,neutrophils,
Monocitos,
• no conventional
*Memoria no convencional
memory
with nature mast cells,Eosinófilos,
Neutrófilos, eosinophils, basophils
Basófilos
• germline-encoded
*Receptores codificados en vía germinal
receptors
Fig.2 Inducción de la tolerancia como una estrategia clave hacia la prevención. (Tomado de Haahtela T, Holgate S, Pawankar R,et al;
WAO Special Committee on Climate Change and Biodiversity. The biodiversity hypothesis and allergic disease: world allergy position
statement. World Allergy Organ J. 2013;6:3.; Reimpreso con autorización, de acuerdo con la Licencia de contribuciones creativas
comunes o su equivalente.)
of Allergy and Clinical Immunology mation: refining strategies to induce

(EAACI); World Allergy Organization tolerance. Nat Med 2012;18:736-749.
(WAO). We call for iCAALL: Interna- 7. Pawankar R, Canonica GW, Holgate S,
tional Collaboration in Asthma, Allergy Lockey R, Blaiss M. WAO White Book
and Immunology. J Allergy Clin Immunol on Allergy, Update 2013. World Allergy
2012;129:904-905. Organization, Milwaukee, 2013.
344 Políticas y estrategias para reducir los factores de riesgo de enfermedades alérgicas
el rol de la atención
5 primaria en el manejo de las
Dermot Ryan M. Osman Yusuf

University of Edinburgh The Allergy & Asthma Institute
Edinburgh, UK Islamabad, Pakistan
La población mundial ha superado

siete mil millones y va en rápido as-
censo, con un poco más de 8.7 mi-
llones de médicos para satisfacer • Usualmente, la primera consulta de los pacientes es a la atención
sus necesidades, y una variabilidad primaria o al médico generalista (MG)
de menos de 0.5 a 64 médicos por • Los médicos generalistas, son los responsables en determinar si el
cada 10,000 personas. Una esti- problema que se presenta es una alergia o no.
mación conservadora de la pre- • La mayoría de las enfermedades alérgicas son potencialmente
valencia mundial de las alergias en tratables en la atención primaria.
cualquiera de sus formas, se encuen- • La estratificación de la gravedad debería facilitar la referencia
tra alrededor de un 20%: estudios adecuada al especialista.
succesivos en diferentes lugares su- • Existe una necesidad de investigación acerca de cómo la prestación
gieren que la prevalencia está cre- de los servicios puede ser optimizada.
ciendo constantemente, con muy
poca evidencia de que se llegue a
una meseta. El número de alergólo-
por otro lado, pueden llegar a ser actual de las enfermedades alérgi-
gos disponibles para afrontar este
más difusos y poco diferenciables. cas es considerablemente menor
reto no se conoce, pero oscila entre
Además, muchos síndromes pueden al número de pacientes que creen
1:17,000 (República Checa) a 1:50
tener una etiología alérgica (media- que pueden tener una enfermedad
millones (Pakistán), y en el orden de
das por IgE), así como una no alérgi- alérgica. Con relación a la alergia a-
1:1 millón para países como Fran-
ca. Determinar la fisiopatología del limentaria, esta diferencia asciende
cia, Turquía y el Reino Unido. Con
síndrome en cuestión, facilitaría su a un 30% de personas, que consider-
la carencia marcada de alergólogos
manejo, el primer paso es decidir si an que ellos tienen una alergia a los
capacitados en países con bajos y
el síntoma actual representa una en- alimentos, pero solo alrededor de un
medianos ingresos económicos, la
fermedad alérgica o no. 3% están confirmados.
importancia del médico de atención
primaria (MAP) y de los Médicos En el entorno de la atención prima- Por lo tanto, en relación al manejo de
Generales (MGs) para el diagnósti- ria, muchos pacientes se presentan las alergias, el primer paso es decidir
co y el manejo de las enfermedades con síntomas no muy bien definidos, si el síntoma representa una enfer-
alérgicas es muy grande (Figura 1). pero con la firme convicción de que medad alérgica. El reto que enfren-
éstos se deben a una reacción alér- ta los MGs, se ve afectado aún más
La primera consulta para los que
gica; es entonces cuando la tarea por la existencia de personas ajenas
creen que están sufriendo de aler-
del médico consistirá en determinar que toman ventaja de los temores y
gia, es por lo general, el médico ge-
si existe alguna base médica para la
neral o médico de familia (Figura 2). ansiedades de los pacientes, ofre-
existencia de estos síntomas, o si por
ciendo diagnósticos y tratamientos
Los síntomas pueden ser claros y el contrario, los pacientes sufren de
espurios para corregir el problema.
directos, lo que facilita un diagnósti- síntomas o somatizaciones medica-
co y tratamiento apropiado, pero mente inexplicables. La prevalencia El gran reto es proveer a estos pa-
El rol de la atención primaria en el manejo de las enfermedades alérgicas 345

jados en la atención primaria con se-

guridad y eficiencia, y aquellos que
requieran de una evaluación espe-
cializada, tales como los que necesi-
¿Alergistas? tan pruebas de desafíos, inmunote-
rapia con alérgenos o el manejo de
Médicos aprox. 8.7 anafilaxia o de alergias alimentarias.
millones
Se detallaron la necesidad y las
Con alergia 1.5 billones prioridades para la investigación
acerca de las mejores prácticas para
Población global 7.2 billones el diagnóstico y el manejo apropia-
do de las alergias y el asma en la
Fig. 1 Un esquema de la población global, el número de quienes padecen alergias y el
atención primaria, por la Internacio-
equipo médico calificado para asistir esa demanda. nal Primary Care Respiratory Group
(IPCRG) en un ejercicio global Del-
Número de sujetos (%) phi al cual la Academia Europea de
Alergología e Inmunología Clínica
0 10 20 30 40
(EAACI) ha dado su importancia,
GP creando un Grupo de Interés de
Atención Primaria.
Artículos de Revistas/Periódicos
1. World Health Organization 2010,
Farmacéuticos World Health Statistics 2010, ISBN 978
92 4 156398 7, World Health Organi-
Familiares zation, Geneva 27, Switzerland, viewed
16th September, 2010, http://www.
who.int/whosis/whostat/2010/en/in-
Publicidad de TV
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2. A Report by the World Allergy Organ-
Amigos ization Specialty and Training Council
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Rinitis Estacional Org 2006;18:4–10.
Anuncios de la Prensa
Rinitis Perenne 3. Yusuf OM. Management of co-morbid
Otros allergic rhinitis and asthma in a low and
middle income healthcare setting. Prim
Care Respir J 2012;21:228-230.
Ninguno
4. Pinnock H, Ostrem A, Rodriguez MR,
Ryan D, Stallberg B, Thomas M et al. Pri-
Fig. 2 Fuentes de información a pacientes para diagnóstico y manejo de la Rinitis oritising the respiratory research needs
Alérgica. (Reproducido con permiso de Scadding G, Richards D, Price M. Patient and of primary care: the International Pri-
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rhinitis. Clin Otolaryngol Allied Health Sci 25:551-557, 2000).
e-Delphi exercise. Prim Care Respir J
2012;21:19-27.
cientes de un servicio donde sus tan entrenarse apropiadamente 5. Agache I, Ryan D, Rodriguez MR, Yusuf
necesidades puedan ser atendidas y contar con las habilidades para O, Angier E, Jutel M. Allergy manage-
de una manera apropiada y oportu- reconocer y manejar directamente ment in primary care across Europe-
na; para lograr esto, los médicos de los problemas alérgicos, y clasificar- an countries -- actual status. Allergy
atención primaria y los MGs necesi- los entre los que pueden ser mane- 2013;68:836-843.
346 El rol de la atención primaria en el manejo de las enfermedades alérgicas

el papel de profesiones
6 afines en el manejo de las
Berber Vlieg-Boerstra James Gardner Isabel Skypala
University of Amsterdam Royal Free Hospital Royal Brompton & Harefield
Amsterdam,The Netherlands London, UK NHS Foundation Trust,
London, UK
La Academia Europea de Alergia e

Inmunología Clínica (EAACI) siem- m e n sa j es cl aves
pre ha apoyado la participación de
• En muchos países, la especialización en alergia de los nutricionistas está en
profesiones afines y, en 2010, se
sus primeras fases de desarrollo, mientras que las enfermeras en asma y
formó el grupo de interés de Profe- alergia tienen un rol cada vez más reconocido en el cuidado del paciente en
sionales Afines. Europa.
• La piedra angular en el tratamiento de la alergia alimentaria es la dieta de
NUTRICIONISTAS evitación, eliminando únicamente aquellos alimentos cuya sensibilización se
En Europa, el desarrollo de la espe- ha demostrado y se mantiene una dieta equilibrada, evitando restricciones
cialización en alergia entre los pro- innecesarias.
fesionales de la nutrición, está en • En las últimas décadas, las enfermeras responsables de alergia y asma han
sus fases preliminares en muchos desarrollado habilidades en el diagnóstico de la alergia, como prick –test,
países. Claramente existe la necesi- espirometría y provocaciones orales con alimentos. Recientemente, se las ha
dad de nutricionistas especializados involucrado en ensayos clínicos.
en alergia con una mayor formación • Profesionales Afines en alergia actúan también como profesionales de
científica y práctica. enlace entre el paciente alérgico, el médico y otros profesionales sanitarios
para garantizar que los pacientes comprenden acabadamente su diagnóstico
La piedra angular en el tratamiento y tratamiento, y para mantener la comunicación entre las diferentes partes
de la alergia alimentaria es la die- involucradas.
ta de evitación. Por ello, el manejo
dietético por parte del nutricion-
ista, comienza en el momento del var en deficiencias y alteraciones en cumpleaños, vacaciones, viajes de
diagnóstico para asegurar una dieta el desarrollo debido a eliminaciones ocio y de trabajo y otras circunstan-
de evitación adecuada. En algunos alimenticias extensas. (Figuras 2 y cias sociales deberían ser tenidas en
países, los nutricionistas son en- 3). El consejo nutricional por parte cuenta en la planificación del mane-
trenados para elaborar una dieta de un dietista es un requisito esen- jo nutricional, para limitar al máximo
basándose en la historia clínica de cial para garantizar un alivio ópti- la carga que suponen las dietas de
alergia, con la intención de relacio- mo de los síntomas, prevenir la ex- evitación.
nar los síntomas con los alimentos posición inadvertida a los alérgenos
que los causan y determinar el es- ENFERMERÍA
alimentarios, prevenir una evitación
tado nutricional y las deficiencias e- innecesaria, ayudar al crecimiento El papel de la enfermería en alergia
xistentes. (figura 1). En otros países, y desarrollo normal de los niños y es extremadamente importante. Las
los dietistas sólo se involucran en el proporcionarles una dieta sana y enfermeras son un activo valioso en
manejo nutricional de las dietas de el manejo de la enfermedad crónica;
equilibrada. La lectura del etiqueta-
evitación.
do, la identificación de los alimen- con el entrenamiento adecuado y
Las dietas de evitación pueden tener tos de alto riesgo, comidas fuera la evaluación de sus competencias
un impacto importante en la calidad de casa o en el comedor del colegio pueden proporcionar a los pacientes
de vida del paciente y pueden deri- o guarderías,, las celebraciones de un cuidado de alto nivel. Los estu-
El papel de profesiones afines en el manejo de las enfermedades alérgicas 347

Preguntar y Interpretación de Pruebas y Fig. 1 Herramienta para una dieta

relacionar: historia clínica diagnóstico: orientada a la alergia en niños y adultos,
actualmente en fase de desarrollo por el
Síntomas e Historia de Síntomas Algoritmo de pruebas grupo de Profesionales Afines de la EAACI
atopia Alimentos Plan de cuidado (rojo - esperar y obtener información;
Alimentación y informados como nutricional ambar - prepararse para unificar la
síntomas desencadenantes Plan de manejo de la información obtenida y formular un
Alimentos ingeridos y de la reacción alergia diagnóstico potencial; verde - el camino
evitados Reactividad cruzada está libre para llevar a cabo las pruebas
Dieta y Nutrición
diagnósticas relevantes)..
Manejo de
dios en asma y otras enfermedades
referencias futuras crónicas han demostrado un buen re-
sultado para los pacientes y una me-
jora en el manejo de la condición del
paciente con el apoyo de una enfer-
mera/o especializada/o. En las últimas
décadas, las enfermeras han desarro-
llado habilidades en el diagnóstico de
alergia como prick-test, espirometría
y las pruebas de desafío con alimen-
tos. Se han desarrollado competencias
más recientemente y otras están en

desarrollo para estandarizar el cuida-
do y las prácticas. Enfermeras especia-
lizadas en alergia actúan como enlace
y punto central entre el paciente, el
médico y otros profesionales sani-
tarios para asegurar que el paciente
ca
o
s
entiende plenamente su diagnóstico

te
ad
co
es
va
co
m
ua
ya
s
o
sc
is
br
tra
se
sa
ig
vo
de
So
ah
ar
m
Pe
Tr
y tratamiento y para mantener la co-

Sé
O
ue
os
M
gu
e
ac
ch
H
ut
Le
C
Le
Fr
Fig.2 Resumen de los alérgenos más comunes excluidos de la dieta, estratificados por municación entre todos los involucra-
alergia alimentaria mediada por Inmunoglobulina E (IgE), no-IgE mediada y mixtas. dos. Muchas enfermeras a lo largo del
mundo están implicadas activamente
en la implementación del tratamiento
de las enfermedades alérgicas. Asi-
Comorbilidades mismo cada día se involucran más en
Dieta de eliminación
Inflamación investigaciones en alergia y asma.
Modelando estrategias
para el manejo de las Apetito IL-6 ReferenCIAs BIBLIOGRÁFICAS
dietas por los padres reducido 1. Flokstra-de Blok BM, van der Velde
TNF-α
JL, Vlieg-Boerstra BJ, Oude Elberink
Alimentación JN, DunnGalvin A, Hourihane JO et al.
aversiva Ansiedad Health-related quality of life of food
parental lleva a allergic patients measured with generic
La evitación del and disease-specific questionnaires. Al-
alérgeno alimentario
la alimentación
compensatoria lergy 2010;65:1031-1038.
puede producir
deficiencias 2. Meyer R, De Koker C, Dziubak R, Ven-
nutricionales ter C, Dominguez-Ortega G, Cutts R et
Resistencia a Hormona de crecimiento al. Malnutrition in children with food
↓ Ingesta de nutrientes específicos ↓ FCtI allergies in the UK. J Hum Nutr Diet
↓ Ingesta alimentos Suppressed gonadotropin releasing hormone 2014;27:227-235.
3. Venter C, Laitinen K, Vlieg-Boerstra
B. Nutritional aspects in diagnosis and
management of food hypersensitivi-
Pobre crecimiento ty-the dietitians role. J Allergy (Cairo)
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4. Wooler, E. The role of the nurse in pae-
Fig. 3 Modelo propuesto para el desarrollo de malnutrición en el niño alérgico. FCtI diatric asthma management. Paediatr
(Factor de crecimiento tipo insulina), IL (Interleucina), TNF (Factor de necrosis tumoral) Respir Rev 2001;2;76-81.
348 El papel de profesiones afines en el manejo de las enfermedades alérgicas

7
el papel de las organizaciones
de pacientes en el manejo de
EAACI Patient Organisation Committee
Las organizaciones de pacientes

proporcionan tradicionalmente
apoyo de tipo compañerismo, in-
• Las organizaciones de pacientes proporcionan tradicionalmente
formación y educación para los pa-
cientes con el objetivo de apoyar apoyo de tipo compañerismo, información y educación para los
su viaje a través del sistema de a- pacientes y sus cuidadores para hacer frente a su enfermedad.
tención de salud. Las organizaciones • Las organizaciones de pacientes (OPs) revolucionaron la defensa y
de pacientes tienen como objetivo en consecuencia, el impacto político de OPs crece a medida que se
promover la prevención y mejorar la esfuerzan acción y cambio, como se ha observado con la inclusión de
calidad de vida de las personas afec- representantes de los pacientes en órganos oficiales que asesoran
tadas por las condiciones de salud y sobre la salud, el cuidado y las políticas de investigación.
las de sus familias, a través de la par- • El concepto del paciente como un "experto en la experiencia” se
ticipación del paciente y su empo- ha desarrollado con el objetivo de proporcionar información a la
deramiento. investigación y a la asistencia sanitaria utilizando su conocimiento
único la experiencia de primera mano de una enfermedad.
El papel histórico de las organiza- • El Comité de Organización del Paciente de EAACI ofrece una
ciones de pacientes en alergia, al plataforma bien organizada y sostenible para la comunicación y
igual que en otras enfermedades, guías, permitiendo interacciones mutuamente beneficiosas entre
es compartir las experiencias de los los pacientes y médicos.
pacientes y en la actualidad esta es
todavía una función crucial. Hoy en
día, este intercambio también se información son una gran oportuni- (Figura 3) y, en consecuentemente,
expande a través de alianzas con dad y un desafío para las organiza- el impacto político de las organ-
profesionales de la salud en alergia, ciones de pacientes. Los pacientes izaciones de pacientes crece a me-
como alergólogos, atención de pri- interactúan cada vez más en línea y didaque se esfuerzan por la acción y
mer y segundo contacto y servicios aunque muchas organizaciones de el cambio indicados, con la inclusión
de apoyo como dietistas y políticos pacientes siguen proporcionando de representantes de los pacientes
responsables a todos los niveles. información completa y clara en pa- en órganos oficiales, que asesoran
Dentro de estas alianzas, se organi- pel, esto se ha ido complementado sobre la salud, la atención y las
zan sesiones educativas para ayudar con sitios web, videos, aplicaciones políticas de investigación.
a los pacientes a entender su enfer- y redes sociales. Aquí los pacientes Las organizaciones de pacientes
medad y otorgarles poder, para que y los cuidadores pueden obtener in- también están desempeñando un
puedan participar como socios con formación y publicar sus esperanzas papel cada vez más importante en
pleno derecho en las actividades de para el futuro cercano y distante, el financiamiento de la investigación
la sociedad en las cuales quisieran
mientras comparten sus temores. nacional e internacional. La partici-
participar activamente. (Figuras 1 y
Tomando esta oportunidad de co- pación del público y el paciente en
2).
municación las organizaciones de proyectos europeos se ha converti-
La globalización y la tecnología de la pacientes revolucionaron la defensa do en un requisito clave en las deci-
El papel de las organizaciones de pacientes en el manejo de enfermedades alérgicas 349

siones de financiamiento.
La EAACI ha instalado un "Comité
de Organización del paciente" para
asegurar la entrada de los pacientes
alérgicos en sus actividades. Esto
dio como resultado, por ejemplo, la
identificación de las necesidades de
los pacientes para la colaboración
en los ensayos clínicos. Por otra par-
te, dio lugar a una plataforma bien
organizada y sostenible para la co-
municación y las guías, permitiendo
interacciones mutuamente benefi-
ciosas entre pacientes y médicos.
Se ha desarrollado el concepto del
paciente como un "experto en la ex-
periencia”. El paciente experto tiene
como objetivo dar aportaciones a
! la investigación y al cuidado de la
Fig. 1 Explicando a los pacientes el concepto de alergia como una enfermedad crónica. salud mediante su conocimiento
único experiencia de primera mano
de una enfermedad. Las organiza-
ciones de pacientes han desarro-
llado procesos y metodologías para
garantizar que sus miembros están
completamente preparados para
su participación en áreas como la
investigación y ensayos clínicos,
asegurando que los pacientes están
disponibles para participar cuando
sea necesario. Todos tenemos que
trabajar juntos ya que la alergia es
un importante problema de salud
pública.
Fig. 2 Entrenamiento de auto-inyector de Adrenalina.
1. de Wit MP, Berlo SE, Aanerud GJ, Aletaha
D, Bijlsma JW, Croucher L et al. European
League Against Rheumatism recommenda-
tions for the inclusion of patient represent-
atives in scientific projects. Ann Rheum Dis
2011;70:722-726.
2. Nahuis R, Boon WP. The impact of patient
advocacy: the case of innovative breast can-
cer drug reimbursement. Sociol Health Illn
2011;33:1-15.
3. Crevel RW, Baumert JL, Luccioli S, Baka A,
Hattersley S, Hourihane JO et al. Translating
reference doses into allergen management
practice: Challenges for stakeholders. Food
Chem Toxicol 2014;67C:277-287.
4. Papadopoulos NG, Agache I, Bavbek S, Bilo
BM, Braido F, Cardona V et al. Research
Fig. 3 Representantes de los pacientes abogan por una mejor atención de alergia en el needs in allergy. Clin Transl Allergy 2012;2:21.
parlamento de la Unión Europea
350 El papel de las organizaciones de pacientes en el manejo de enfermedades alérgicas

EAACt comité: organizaciones de pacientes
aha! Center for Allergy Allergy Allergy Anaphylaxis

Switzerland India New Zealand Inc Australia Inc
Anaphylaxis Anaphylaxis Anoiksi NGO Asociacion espanola de

Canada Ireland alergicos a alimentos y latex
Association Francaise pour Association québécoise Astma-Allergi Deutscher Allergie und
la Prevention des Allergie des allergies alimentaires Danmark Asthmabund eV
(AFPRAL)
European Federation of Food Allergy Food Allergy Fundacion Creciendo

Allergy & Airway Diseases Italia Research & Education con Alergias Alimenarias
Patients Association
Prevention des Allergies S.O.S Alergia Swedish Asthma and Allergy The Allergy Society
A.S.B.L. Association of South Africa
The Anaphylaxis Campaign The European Anaphylaxis The Hong Kong Yahel Food Allergy
UK Taskforce CV Allergy Association Network Israel
El papel de las organizaciones de pacientes en el manejo de enfermedades alérgicas 351

el rol de los farmacéuticos

8 en el manejo de las
Maximin Liebl Viktor Hafner Otto Spranger
Pharmaceutical Group Austrian Chamber Austrian Lung Union
of the European Union of Pharmacists Vienna, Austria
Bolzano, Italy Vienna, Austria
Los síntomas de la alergia respira-
toria son angustiantes e impactan m e n sa j es cl ave
negativamente en la calidad de vida • Las enfermedades alérgicas son frecuentemente sub-diagnosticadas y
muchos pacientes tienden a utilizar medios no probados para aliviar sus
del paciente. Sin embargo, muchos

síntomas.
pacientes con alergia respiratoria
• Los farmacéuticos son a menudo los primeros profesionales de la salud
no reconocen su condición y no en ver a una persona con riesgo de una enfermedad alérgica.
realizan la consulta médica perti- • Muchos estudios farmacéuticos demostraron que estos profesionales
nente. En un estudio europeo con son capaces de identificar, aconsejar y remitir a la consulta
una muestra de alrededor de 9 mil médica pertinente a los pacientes con enfermedades crónicas no
personas, Bauchau y colaboradores diagnosticadas, incluyendo diabetes tipo 2, enfermedades cardíacas,
encontraron que la prevalencia de EPOC y asma no controlada.
rinitis alérgica confirmada clínica- • Los farmacéuticos pueden brindar satisfactoriamente una proyección
mente era de 17% en Italia y 29% en acerca de las personas en riesgo de padecer enfermedades alérgicas y
Bélgica, con una prevalencia prome- motivarlos a consultar al profesional médico para recibir un correcto y
dio del 23%. Sin embargo, sorpresi- temprano diagnóstico tratamiento.
vamente el 45% de esos sujetos no
habían sido diagnosticados previa-
en la identificación temprana de la Asociación de Farmacéuticos Aus-
mente por un médico.
patología y guiando a los pacientes tríaca y la Austrian Lungenunion.
Muchos pacientes tienden a usar al diagnóstico correcto. Muchos es- Entre abril y junio del 2013 (estación
métodos no convencionales para tudios de farmacia demostraron que de elevadas manifestaciones alér-
mejorar sus síntomas, muchas ve- los farmacéuticos están preparados gicas en Austria), farmacéuticos de
ces sin un diagnóstico certero. Dada para identificar, aconsejar y remitir 315 farmacias de Viena fueron invi-
la existencia de medicamentos de a la consulta médica a los pacientes tados a evaluar el riesgo alérgico en
venta libre para los síntomas alérgi- con patologías no diagnosticadas, clientes con síntomas de alergia res-
cos, los farmacéuticos son, a menu- incluyendo diabetes tipo 2, enfer- piratoria o que consultaron sobre el
do, los primeros profesionales medades cardíacas, EPOC y asma uso de antialérgicos de venta libre,
del cuidado de la salud en ver a una no controlada. usando el “Allergy Screening Test
persona con riesgo de tener una ASF Questionnaire”. Se completaron
El rol de los farmacéuticos en la
enfermedad alérgica. Por lo tanto, 2297 cuestionarios, de los cuales el
identificación temprana de clientes
ellos se encuentran en una muy bue- 76% estaban en riesgo moderado
con enfermedades alérgicas respi-
na posición para identificar los pa- a alto de alergia (figura 1), aunque
ratorias fue recientemente eva-
cientes con dicho riesgo. sólo el 35% del total había realizado
luado en un estudio piloto llevado a
En este contexto, la comunidad far- cabo por la Federación Europea de una prueba para alergia. De aquellos
macéutica puede ser considerada un Alergia y Asociaciones de Pacientes 1486 participantes no testificados,
componente valioso en el equipo de con Enfermedades de Vías Aéreas; el 68% estaban en un alto riesgo de
cuidado primario de la salud, llegan- en colaboración con el Grupo Far- padecer alergia (figura 2) y el 57%
do a desempeñar un rol destacable macéutico de la Unión Europea, la “no se sentían bien” debido a sus sín-
352 El rol de los farmacéuticos en el manejo de las enfermedades alérgicas

tomas (Figura 3). Los farmacéuti-

cos recomendaron al 49% de sus
clientes consultar a un médico por 24%
su riesgo alérgico.
El rastreo y la detección de casos
son parte de las estrategias de pre-
vención que buscan identificar y Sin risk
riesgo
76% No
limitar las complicaciones que se Riesgo moderado-alto
Moderate-severe risk
asocian a las enfermedades cróni-
cas. La búsqueda de alergias podría
mejorar la calidad de vida de los pa-
cientes, al promover el diagnóstico Fig. 1 Participantes con riesgo moderado-alto de alergia (n=2297)
temprano y un tratamiento apro-
piado y, por lo tanto, prevenir las
exacerbaciones o los episodios que
ponen en peligro la vida debido a
la anafilaxia o el asma grave. Basa-
do en los estudios antes expuestos, 31.8%
los farmacéuticos pueden realizar
un monitoreo satisfactorio de la
población en riesgo de padecer en-
68.2%
fermedades alérgicas. Además, ellos
pueden ocupar un lugar destacado Sinrisk
No riesgo
en la motivación de los pacientes en Riesgo moderado-alto
Moderate-severe risk
riesgo a consultar a los profesion-
ales médicos para, de esta manera,
poder recibir un diagnóstico tem- Fig. 2 Riesgo de alergia en los participantes que nunca fueron testificados
prano y un tratamiento correcto, (n=1486)
pero por sobre todo, mejorar la ca-
lidad de vida de los pacientes.
1. Valovirta E, Ed. EFA Book on Res-
piratory Allergies 2011. Sensacióntomoderada
Moderate a seve-
severe feeling of
2. Bauchau V, Durham SR. Prev- ra de enfermedad
illness
42.8%
alence and rate of diagnosis of Casi ninguna
Almost sensación
no feeling de
of illness
allergic rhinitis in Europe. Eur enfermedad
Respir J 2004; 24:758-764. 57.2%
3. ARIA Guidelines for Pharmacists
4. Fathima M, Naik-Panvelkar P,
Saini B, Armour CL. The role
of community pharmacists in
screening and subsequent man-
agement of chronic respiratory
diseases: a systematic review. Fig. 3 Percepción de enfermedad en los participantes que nunca fueron
Pharmacy Practice 2013; 11:228- testificados para alergia(n=1486)
245.
5. Fisher PE, Grabbe Y, Nolting H-D.
Development and validation of a
screening questionnaire for aller-
gy airway diseases (ASF Screen-
ing Questionnaire). Allergologie
2006; 10:S393-402.
El rol de los farmacéuticos en el manejo de las enfermedades alérgicas 353

el papel de las escuelas

9 en el manejo de las
Angel Mazon
Children’s Hospital La Fe
Valencia, España
La alergia es una condición que

puede causar una variedad de condi- m e n sa j es cl ave
ciones como asma, rinoconjuntivitis, • Las enfermedades alérgicas afectan a cerca del 25% de los
dermatitis, urticaria y angioedema, niños en edad escolar, la mayoría presentan sintomatología leve
síntomas digestivos o anafilaxia. La afortunadamente.
prevalencia de las enfermedades • Aún los casos no graves pueden afectar el rendimiento escolar y la
alérgicas se encuentra alrededor del calidad de vida.
25% de los niños en edad escolar en • Reacciones graves que pueden ponen en peligro la vida pueden
países desarrollados, y hay un au- suceder en la escuela, especialmente en niños conalergia alimentaria.
mento en la prevalencia en países en • Se necesita educación a todo el personal escolar en la identificación y
vía de desarrollo (Figura 1). Los niños oportuno tratamiento de las reacciones graves.
alérgicos, en comparación con los no • Se obtendrá un ambiente escolar más seguro a través de una red de
colaboración que involucre médicos, enfermeras, personal escolar
alérgicos, deben enfrentar no sólo
y asociaciones de pacientes bajo la cobertura de una legislación
los retos escolares sino también los
adecuada.
problemas añadidos por la evita-
ción alergénica, sus síntomas o el tra-
tamiento que utilicen para controlar
estos.
Las exacerbaciones del asma o de la
dermatitis atópica y los trastornos
del sueño asociados a estas condi-
ciones o a la rinitis llevan a un incre-
mento en el ausentismo escolar. El
efecto sedante de los medicamentos
tales como los antihistamínicos o la
ausencia de sueño reparador pueden
causar presenteísmo, un estado en el
cual el niño asiste a la escuela, pero
no puede concentrarse ni asimilar los
objetivos de aprendizaje, causando
un empeoramiento en el rendimiento
escolar. Los niños alérgicos son vistos
como “diferentes” debido a los signos
de alergia o la necesidad de evitación
de detonantes alérgicos y así pueden Fig. 1 Uno de cada cuatro niños en edad escolar tiene una alergia. ¿Cuál es el niño
convertirse en el blanco de las burlas, alérgico en la fotografía? Un objetivo de las escuelas es el de lograr un ambiente amigable
la intimidación o el aislamiento de los y seguro acogiendo plenamente al niño alérgico.
354 El papel de las escuelas en el manejo de las enfermedades alérgicas

Allergy Action Plan

THIS CHILD HAS THE FOLLOWING ALLERGIES:
Name: Mild-moderate allergic reaction:

• Swollen lips, face or eyes
DOB: • Itchy / tingling mouth • Abdominal pain or vomiting
• Hives or itchy skin rash • Sudden change in behaviour
ACTION:
• Stay with the child, call for help if necessary
• Give antihistamine:
Photo
• Contact parent/carer (if vomited, can repeat dose)
Watch for signs of ANAPHYLAXIS

(life-threatening allergic reaction):
Emergency contact details:
1)
!
AIRWAY: Persistent cough, hoarse voice,
difficulty swallowing, swollen tongue
2) BREATHING: Difficult or noisy breathing,
! wheeze or persistent cough
Child’s CONSCIOUSNESS: Persistent dizziness / pale or floppy
Weight: Kg suddenly sleepy, collapse, unconscious
If ANY ONE of these signs are present:
1. Lie child flat. If breathing is difficult, allow to sit
2. Give EpiPen® or EpiPen® Junior
3. Dial 999 for an ambulance* and say
ANAPHYLAXIS (“ANA-FIL-AX-IS”)
If in doubt, give EpiPen®
After giving Epipen:
1. Stay with child, contact parent/carer
2. Commence CPR if there are no signs of life
3. If no improvement after 5 minutes, give a further EpiPen®
or alternative adrenaline autoinjector device, if available
*You can dial 999 from any phone, even if there is no credit left on a mobile.
Medical observation in hospital is recommended after anaphylaxis.
Additional instructions:
If wheezy, give 10 puffs salbutamol (blue inhaler) via spacer and dial 999
Keep your EpiPen device(s) at room temperature,

do not refrigerate.
For more information and to register for a free
reminder alert service, go to www.epipen.co.uk This is a medical document that can only be completed by the patient's treating health professional and cannot be
altered without their permission.
Produced in conjunction with:
This plan has been prepared by:
Hospital/Clinic:
!The British Society for Allergy & Clinical Immunology ! Date:

www.bsa ci. org Approved Oct 2013
Fig.2 Ejemplo de un plan personal escrito con la identificación del niño, descripción de posibles síntomas, y pasos a seguir si estos
ocurren. (Consultado en www.gsaci.org/about/download-paediatric-allergy-action-plans?EID=26293538&CID=4928446.)
El papel de las escuelas en el manejo de las enfermedades alérgicas 355

Especialistat
Specialis
General Policy
Política General Patients de
Asociaciones
Nacional / UE
National/EU Associations
pacientes
Risk
Niño enchild
riesgo
at school
en la escuela
School nurse
Enfermera y
Parents/
Padres /
and physician
médico escolares
Guardians
guardianos
School attitude
Preparación para
preparedness
actitud escolar
Fig. 3 Un ambiente escolar seguro para niños alérgicos requiere la acción conjunta de todos los interesados con roles
específicos que incluyan crear conciencia, educación, prevención, tratamiento y legislación.
compañeros. Además, los profesores de comedores y áreas de juego) acer- toms of asthma, allergic rhinoconjunc-
a veces excluyen a los niños alérgicos ca de la prevención, reconocimiento tivitis, and eczema in childhood: ISAAC
de ciertas actividades, por temor a y oportuno tratamiento de las reac-
Phases One and Three repeat multi-
una posible reacción. ciones alérgicas graves. Las medidas
preventivas se deben implementar country cross-sectional surveys. Lancet
El problema más preocupante para también en salidas escolares, acti- 2006;368:733-743.
los niños con alergia grave son las vidades deportivas y de entrete-
“reacciones de riesgo vital”, como es nimiento. 2. Bock SA, Munoz-Forlang A, Sampson
el caso de aquellos con alergia ali- HA. Further fatalities caused by ana-
mentaria o con asma graves. Existen Para lograr este objetivo, la colabo-
ración entre los interesados es im- phylactic reactions to food, 2001-2006.
datos de los registros de reporte de
anafilaxia de niños con alergia ali- prescindible: los profesionales de J Allergy Clin Immunol 2006;119:1016-
mentaria y reacciones graves, inclu- salud incluyendo médicos y enfer- 1018.
so muerte, en ambiente escolar. De meras, el personal escolar, los padres
y familiares, y las asociaciones de 3. Murphy KR, Hopp RJ, Kittelson EB,
igual forma, hay reportes de muerte
pacientes, todos ellos cumpliendo Hansen G, Windle ML, Walburn JN.
o síntomas de riesgo vital por asma
papeles de igual importancia (Figura
en las instalaciones o durante activi- Life-threatening asthma and anaphy-
3). Existe una necesidad insatisfecha
dades escolares laxis in schools: a treatment model for
de cambios legislativos para definir
Es por esto que se han hecho los derechos de los niños alérgicos school-based programs. Ann Allergy
recomendaciones para obtener un y también los deberes y la prote- Asthma Immunol 2006;96:398–405.
ambiente más seguro en las escue- cción del personal escolar, cuando
las. Se promueve que a cada niño con actúan de acuerdo a las instrucciones 4. Muraro A, Clark A, Beyer K, Borrego
alergia grave se le entregue por escri- provistas por profesionales médicos. LM, Borres M, Lødrup Carlsen K et al.
to un plan personal con instrucciones REFERENCiaS bibliográficas The management of the allergic child
de cómo actuar en caso de presentar
1. Asher MI, Montefort S, Björkstén B, Lai at school: EAACI/GA2LEN Task Force
una reacción (Figura 2). Un pilar im- CKW, Strachan DP et al; and the ISAAC
portante es la educación de todo el on the allergic child at school. Allergy
Phase Three Study Group. Worldwide
personal escolar (maestros, personal time trends in the prevalence of symp- 2010;65:681-689.
356 El papel de las escuelas en el manejo de las enfermedades alérgicas

plan de manejo integral de

10 la alergia. hacia una actitud
centrada en el paciente
Georg Schäppi
Christine Kühne-Center for Allergy Research and Education
Davos, Switzerland
organizaCIONES DE
PACIENTES CON ALERGIA
son principalmente entidades sin • La mayoría de las organizaciones de pacientes trabajan asumiendo
fines de lucro que representan que las personas alérgicas son autosuficientes y se responsabilizan
centros de excelencia en el campo por sí mismas.
de la alergia, desde la perspectiva • Las personas alérgicas y sus familias deben tener acceso a
del paciente. Buscan una presen- conocimiento relevante, actualizado y sólido en el momento y con la
cia pública visible para crear con- complejidad, profundidad y forma en que lo necesiten.
ciencia y entregar a la población • Los pacientes deben tener las habilidades, circunstancias de vida y
mensajes relacionados con la pre- apoyo que necesiten para vivir sus vidas tan libres de síntomas como
vención de alergia, mejor atención sea posible y con una calidad de vida consistentemente alta.
de los pacientes y calidad de vida. • Las medidas personalizadas son clave para la prevención y el
Las organizaciones de pacientes tratamiento exitoso de las alergias.
son puntos de contacto independi- • La mezcla ideal de comunicación mediante medios masivos
entes para personas alérgicas y cui- (impresos y digitales) y la notificación individual con base uno-a-uno
dadores, pero también para otros o uno-a-pocos, junto con herramientas de auto-supervisión en línea
grupos interesados como medios de y sitios web personalizados pueden apoyar las medidas centradas
comunicación, empresas, centros de en el paciente contra la epidemia de alergia.
formación, políticos, autoridades y
asociaciones. Los servicios que ofre-
cen abarcan desde el asesoramiento
individual y cursos de formación y cimiento relevante, actualizado y ServicIOs
grupos de autoayuda, hasta proyec- sólido en el momento y con la com-
Para alcanzar estos objetivos, estas
tos de prevención y campañas para plejidad, profundidad y forma en organizaciones ofrecen a pacientes,
la población en general. A menu- que cada caso lo necesite. Los pa- cuidadores y otros grupos servicios
do, estos servicios se hacen posi- cientes deben tener las habilidades, claramente establecidos:
bles gracias a redes nacionales e circunstancias de vida y apoyo que
internacionales generalizadas y • documentación, publicaciones e
necesiten para vivir sus vidas tan
a la cooperación estrecha con los información de alta calidad
libres de síntomas como sea posible
principales expertos y organismos • asesoramiento de expertos
y con una calidad de vida consisten-
profesionales dentro de las esferas
temente alta. Los inversionistas en • cursos de formación interdiscipli-
relevantes.
la sociedad deberán asumir su par- narios
OBJETIVOS te de responsabilidad de las condi-
ciones de vida relacionadas con la • campañas de prevención e infor-
mación sobre temas de actualidad.
buscan que las personas alérgicas y salud y la calidad de vida de todos
sus familias tengan acceso a cono- los seres humanos. Con ello, las organizaciones
Plan de manejo integral de la alergia. Hacia una actitud centrada en el paciente 357
a b
Fig. 1 a - Implementación de un estilo de vida saludable como parte de la prevención primaria; b - Desarrollando las habilidades
necesarias para lidiar con la enfermedad alérgica; c - Asesoramiento experto individual sobre una base de uno-a-uno.
apoyan la salud y calidad de vida de crementa. Al mismo tiempo, existe REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
las personas alérgicas, sus familias y una creciente evidencia de que las 1. Mohammad Y, Fink-Wagner AH, Nonikov
pacientes potenciales, y promueven medidas personalizadas son clave D. Assets and needs of respiratory patient
la acción preventiva a través de una para el éxito en la prevención organizations: differences between devel-
oped and developing countries. J Thorac
amplia diversidad de participantes. y el tratamiento de las alergias. Dis 2013;5:914-918.
Estos realizan campañas a favor de Paralelamente, cada vez es más 2. Worth A, Regent L, Levy M, Ledford C, East
servicios de alta calidad, amplia- difícil recaudar fondos para las ac- M, Sheikh A.Living with severe allergy: an
mente accesibles: prevención pri- tividades de las organizaciones de Anaphylaxis Campaign national survey of
maria enfocada en las condiciones young people. Clin Transl Allergy 2013;3:2.
pacientes. Hoy, éstas enfrentan
y estilo de vida (Figura 1a); pre- 3. Noerreslet M, Jemec GB, Traulsen JM. In-
fuertes desafíos por estos hechos. voluntary autonomy: patients' perceptions
vención secundaria al mejorar ha- La mezcla ideal de medios de co- of physicians, conventional medicines and
bilidades (Figura 1b). Asistidos por municación masiva (impresos y di- risks in the management of atopic derma-
el desarrollo moderno de calidad, titis. Soc Sci Med 2009;69:1409-1415.
gitales) y asesoramiento individual
buscan alcanzar la mejor práctica con base uno-a-uno o uno-a-pocos
4. Rich M, Taylor SA, Chalfen R.Illness as
a social construct: understanding what
profesional. (Figura 1c), este reto tiene que ser asthma means to the patient to better
y será enfrentado de manera efi- treat the disease. Jt Comm J Qual Improv
HACIA UNA ACTITUD CENTRADA ciente. Además, las herramientas
2000;26:244-253.
EN EL PACIENTE 5. Licskai C, Sands TW, Ferrone M.Develop-
de auto-supervisión en línea y sitios ment and pilot testing of a mobile health
Desde una perspectiva global, el
web personalizados pueden apoyar solution for asthma self-management:
número de enfermos aumenta de
las medidas centradas en el paciente asthma action plan smartphone applica-
manera constante. Asimismo, la tion pilot study. Can Respir J 2013;20:301-
contra la epidemia de alergia.
diversidad de enfermedades alér- 306.
gicas y alérgenos conocidos se in-
358 Plan de manejo integral de la alergia. Hacia una actitud centrada en el paciente
mobilización social
11 para el manejo de las
enfermedades alergicas
Tomás Chivato Pérez
University CEU San Pablo
Madrid, España
Las enfermedades alérgicas son

realmente una epidemia no infe- m e n sa j es cl ave
cciosa del último siglo . La incidencia • Se necesita una colaboración activa entre trabajadores de la salud,
de estas enfermedades aumenta de médicos enfermeras y sanitaristas, nacionales e internacionales,
forma continua cada año, afectando autoridades políticas y del Sector Salud nacionales e internacionales,
a millones de personas de todas las a parte de las asociaciones de pacientes para hacer frente a la
edades, desde la infancia hasta la ve- pandemia de alergia.
jez. Las enfermedades alérgicas rep- • Maestros y padres de familia deberían ser informados y entrenados
resentan condiciones crónicas que en actitudes y comportamiento para lidiar con las alergias, tanto su
inciden en la calidad de vida, tanto prevención como su tratamiento, y deben involucrarse activamente
física , social , como emocional- en leducir la exposición al humo de tabaco.
mente, de las personas con una aler- • La formación de pregrado y postgrado de todos los profesionales
gia, tabla 1. sanitarios deben mejorar sus conocimientos sobre las enfermedades
alérgicas
A veces la enfermedad se manifies-
• Las campañas de educación, sensibilización y movilización liderados
ta en una forma aguda, (ataque de
por sociedades científicas elevarán las normas para el diagnóstico
asma o reacciones anafilácticas),
precoz y la gestión eficiente de las enfermedades alérgicas
que puede desencadenar la muerte.
Estas enfermedades conllevan un
costo sanitario significativo de di- insatisfechos con sus tratamien- berían ser informados y entrenados
ferentes maneras: costos directos e tos. Abordar estas deficiencias nos en actitudes y comportamientos
indirectos, tangibles e intangibles. puede ayudar a optimizar los cuida- para manejar las alergias, tanto en
Para lograr la prevención , el diag- dos de la alergia y en última instan- la prevención (alergia alimentaria)
nóstico y el tratamiento adecuados cia la calidad de vida . como en los aspectos terapéuticos,
de estas enfermedades alérgicas, es
Existe aún un desconocimiento ge- (p.ej. exacerbación de asma inducida
esencial que haya una colaboración
neralizado acerca de las principales por ejercicio) El consumo de tabaco
activa entre todos los trabajadores
enfermedades alérgicas. Induda- aun sigue siendo un problema no
de la salud, nacional e interna-
blemente hay algunos aspectos que resuelto en la educación sanitaria.
cionalmente, incluyendo médicos,
personal sanitario, farmacéuticos, pueden ser mejorados, los cuales se El entrenamiento de todos los pro-
políticos y autoridades sanitarias, explican en la tabla 2. fesionales de la salud, debería me-
además de las asociaciones de pa- Se educan billones de niños y jorar su conocimiento en enferme-
cientes, quienes juegan un papel im- jóvenes en guarderías, colegios y dades alérgicas.
portante universidades, Muchos de estos es- Pocas escuelas de medicina o enfer-
tudiantes presentan alguna de las
Un porcentaje significativo de pa- mería tienen alergología como una
cientes alérgicos, son sub-diagnos- materia de pregrado. Actualmente
ticados , sub-tratados y se muestran Maestros y personal encargado de- ha aumentado la participación de
Movilización social para el manejo de las enfermedades alergicas 359

TABLA 1
Los pacientes sufren de:
Mayor No sabe /
Parte del Algunas Todo el
Ninguno parte del
tiempo veces tiempo No contesto
tiempo
Síntomas
Pobre concentración 53% 21% 17% 6% 2% 0%
Cansancio 36% 22% 23% 12% 6% 0%
Insomnio 47% 20% 20% 9% 4% 0%
Para nada Un Poco Algo Muy Extremada- No

mente
Restringido Restringido Restringido Restringido Restringido Relevante
Limitaciones
Trabajo pesado 51% 19% 13% 6% 3% 8%
Ejercicio 29% 24% 18% 9% 4% 15%
Jardinería 32% 15% 13% 9% 7% 24%

Trabajo en casa 54% 20% 11% 5% 2% 8%
Subiendo escaleras 42% 21% 14% 8% 4% 11%
Pasar tiempo al aire libre o en el campo 36% 21% 17% 12% 9% 5%
Visitar amigos y parientes 62% 19% 11% 4% 2% 2%
Jugar con los niños 56% 15% 7% 3% 1% 18%
Desacuerdo De Acuerdo No No Sabe/ No
Desacuerdo De Acuerdo
Totalmente Totalmente Relevante Contesta
Considerando lo siguiented
Sentirse enfermo 38% 39% 17% 3% 3% 0%
Algunas veces enojado o frustrado por
29% 28% 31% 9% 3% 0%
esta condición
Algunas veces avergonzado por síntomas
31% 30% 27% 8% 4% 0%
rinitis, ojos llorosos
Sintiéndose poco atractivo 29% 28% 30% 9% 4% 0%
Sintiendo que la gente se molesta por los
36% 40% 13% 3% 8% 0%
ataques
Condición negativa para la vida sexual 41% 36% 11% 2% 10% 0%
Condición que afecta la habilidad de
23% 31% 29% 7% 10% 0%
ejercicio
Condición que sea dificil ser espontaneos 36% 38% 18% 3% 5% 0%
No toma medicamento frente a otras
7% 12% 39% 25% 17% 0%
personas
a
Los pacientes que completaron el segundo cuestionario de auto-reporte.. b Pregunta: Recordándose la última vez que usted sufrió de alergia, Du-
rante cuánto tiempo experimentó usted los siguientes síntomas? c Pregunta: Por favor, indique para cada una de las actividades enumeradas a con-
tinuación qué tan restringido se ha sentido por su alergia la última vez que experimentó síntomas. d Pregunta: Por favor, indique para cada una de
las declaraciones a continuación en qué medida está de acuerdo o en desacuerdo. Reproducido con permiso de Chivato T, Valovirta E, Dahl R,et al.
Allergy, living and learning: diagnosis and treatment of allergic respiratory diseases in Europe. J Investig Allergol Clin Immunol. 2012;22:168-79.
360 Movilización social para el manejo de las enfermedades alergicas

TABLA 2
Los pasos clave en la mejora de la gestión de las enfermedades alérgicas
• Mejora de la formación de pregrado y posgrado en alergología e inmu-

nología clínica (incluyendo especialidades afines, como la atención primaria,
pediatría, neumología, otorrinolaringología, dermatología)
• Campañas de educación, sensibilización y movilización organizadas por las

sociedades científicas líderes en el campo
• JUnir fuerzas en alianzas internacionales como iCAAL y GARD. La partici-

pación de las autoridades competentes desde la Organización Mundial de la
Salud hasta los Ministerios de Salud en los diferentes países
profesores que consideran la aler- ejemplo de esta clase de campañas REFERENCiaS bibliográficas
gología como una materia relevante de iniciativa son las de inmunotera- 1. http://www.eaaci.org/eaacimedia/cam-
en la universidad. De la misma ma- pia, alergia alimentaria, y del conoci- paigns.html
nera es muy importante asegurarse miento de las alergias, que han sido 2. http://www.who.int/respiratory/gard
que la especialidad de alergia sea impulsado por la Academia Europea
reconocida en todos los países den- Asma e Inmunología (EAACI) 3. Chivato T, Valovirta E, Dahl R, de Mon-
tro de los programas de entrena- chy J, Bloch Thomsen A, Palkonen S et
Siendo las enfermedades alér- al. Allergy, living and learning: diagnosis
miento de posgrado. Los médicos de
gicas un gran problema de salud and treatment of allergic respiratory
primer contacto y pediatras deben
pública las iniciativas para su con- diseases in Europe. J Investig Allergol Clin
ser entrenados adecuadamente
cientización deberían ser tratadas
para lograr diagnósticos oportunos Immunol 2012;22:168-179.
con igual importancia . Por ejemplo
y un adecuado manejo de la enfer- 4. Potter P , Warner J, Pawankar R, Ka-
las actividades de la alianza global
medades alérgicas a largo plazo. liner M, Del Giacco S, Rosenwasser L;
para enfermedades respiratorias
Aunque los medios masivos conven- (GARD) son muy importantes, ya on behalf of the WAO Specialty and
cionales (TV, radio, prensa) e inter- que generan conciencia a través de Training Council. Recommendations
net han incrementado la atención las diferentes autoridades de la or- for Competency in Allergy Training for
a las enfermedades alérgicas, es la ganización mundial de la salud OMS Undergraduates Qualifying as Medical
responsabilidad de todas las orga- y los Ministerios de Salud de los di- Practitioners: A Position Paper of the
nizaciones asegurar la difusión de versos países. World Allergy Organization. J Investig
información adecuada a todos los Allergol Clin Immunol 2010; 20:179-184.
Sólo con un trabajo conjunto se po-
pacientes, familiares y el personal 5. Papadopoulos NG, Agache I, Bacbek S,
drá mejorar el conocimiento del pú-
encargados de los mismos. Bilo BM, Braido F, Cardona V et al. Re-
blico de la alergología y de las enfer-
Las sociedades científicas liderean medades alérgicas y de esta manera search needs in allergy: an EAACI po-
varias campañas de educación, los pacientes alérgicos recibirán el sition paper, in collaboration with EFA.
concientización y movilización. Un mejor manejo que se merecen. Clin Transl Allergy 2012;2:21.
Movilización social para el manejo de las enfermedades alergicas 361

LAS MEJORES COMPRAS PARA

12 LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL
DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA
Tari Haahtela
Helsinki University Hospital
Helsinki, Finlandia
Típicamente, las estrategias y

recomendaciones para la pre-
MENSAJES CLAVE
vención de enfermedades alérgicas
han sido bastante restrictivas y ba- • En niños, la mejor manera de promover la salud es dar recomendaciones
sadas en evidencia científica rela- similares a todos ellos, esto es una dieta equilibrada, ejercicio
tivamente pobre. Datos recientes físico y mantener un contacto estrecho con el entorno natural,
indican que la mayoría de los niños independientemente de que sean o no alérgicos.
no se benefician a largo plazo de • Se deben implementar recomendaciones para dejar de fumar así
dietas de evitación o de tomar pre- como las leyes anti-tabaco, debido a que la exposición ambiental
cauciones adicionales para evitar la al humo del tabaco en niños sigue siendo un problema mayor. La
contaminación del aire intramuros y afuera se debe enfrentar por
exposición a alérgenos ambientales.
igual.
En la práctica clínica, la evitación de
• Las poblaciones modernas y urbanizadas han perdido factores que
alérgenos inhalados como pólenes,
balancean la tolerancia inmunológica. El reto es volver a conseguir
epitelios de animales o ácaros es
el balance y fortalecer la tolerancia inmunológica. Se debe alentar
difícil, si no imposible. Por ejemplo, a la población a adoptar actitudes sensatas, deshacerse de dietas
en el domicilio se pueden reducir innecesarias y consumir dietas que promuevan la salud en general y
los ácaros, pero éstos no pueden el balance inmune.
erradicarse, y las estrategias de • La Alergia se debe abordar a un nivel social: a todos los profesionales
evitación para controlar la alergia a de la salud, cuidadores, puericultores y personal escolar se les debe
ácaros han sido decepcionantes. facilitar instrucciones directas para atender a pacientes alérgicos con
En niños, la mejor manera de pro- síntomas leves.
mover la salud es dar recomenda-
ciones similares a todos ellos, esto
es una dieta equilibrada, ejercicio tar por igual. Del mismo modo, la bios en la nutrición y agua de consu-
físico y mantener un contacto es- evitación de agentes con potencial mo doméstico contribuyen a reducir
trecho con el medio ambiente, inde- para producir síntomas graves es la biodiversidad. Esto puede reducir
pendientemente de que sean o no aún, y debe seguir siendo, parte del la interacción entre el ambiente y
alérgicos. Esto no significa que no se arsenal terapéutico de un alergólo- la microbiota humana, pudiendo in-
pueda mejorar el medio ambiente go competente. ducir disfunción inmune, alteración
de muchas maneras. Se deben imen tolerancia y aparición de enfer-
plementar recomendaciones para Sin embargo, es evidente que las po- medad clínica (Figura 1). El reto es
dejar de fumar así como las leyes an- blaciones modernas y urbanizadas volver a conseguir el balance y for-
ti-tabaco, debido a que la exposición han perdido factores que balancean talecer la tolerancia inmune. Se está
ambiental al humo del tabaco en la tolerancia inmune. El crecimiento produciendo un cambio en el para-
niños sigue siendo un problema poblacional, la rápida urbanización, digma que afecta especialmente la
mayor. La contaminación del aire la destrucción de áreas naturales prevención, los consejos prácticos y
intra- y extramuros se debe enfren- (verdes), la deforestación y los cam- la educación de los pacientes. Todo
362 Las mejores compras para la prevención y el control de la enfermedad alérgica

Hipótesis de la Biodiversidad
Síntomas
clínicos,
enfermedades
Disrespuesta Inflamatoria
(señales de: peligro vs no peligro
propio vs no propio)
Disfunción Inmune
(inmunidad innata frágil)
Pobre microbioma, disbiosis

(cutánea, intestinal, vías respiratorias)
Pérdida de la biodiversidad
(macro- y micronivel)
Desarrollo poblacional
(urbanización, cambios en estilo de vida y nutricion-
ales)
Fig. 1 La explosión poblacional ha causado cambios importantes en la interacción humana con el medio ambiente. La
pérdida de la biodiversidad, ya sea a macro o a micronivel, es una amenaza mayor para la humanidad
lo que las personas comen, beben, ciedad, ni de los pacientes proveer ender a los pacientes con síntomas
tocan o respiran modula su micro- un tratamiento especializado a un leves. Se debe alentar a la población
bioma cutáneo, intestinal y respira- número grande de personas con a adoptar actitudes sensatas,
torio y mantiene alerta los procesos síntomas leves que difícilmente son deshacerse de dietas innecesarias
inmunes. La tolerancia es un pro- diagnosticados como una enferme- y consumir dietas que promuevan
ceso activo, entrenado y puesto a dad. No es infrecuente que tanto en la salud general y el balance inmune.
prueba continuamente por el medio la prevención de alergia como en
el tratamiento los pacientes estén Las recomendaciones finlandesas,
ambiente.
sobre-tratados. Los médicos y en- junto con el Programa Nacional
El número de individuos alérgicos es fermeros de atención primaria, en de Alergia 2008-2018 se exponen
tan alto que no todos ellos pueden centros de salud, clínicas pediátricas como ejemplo en la Tabla 1. Los
recibir atención médica por espe- y escuelas necesitan ser provistos mensajes han sido bien acogidos
cialistas. No es del interés de la so- con instrucciones directas para at- tanto por los profesionales de la
Las mejores compras para la prevención y el control de la enfermedad alérgica 363

TABLA 1
Mensajes prácticos para desarrollar y mejorar la tolerancia
Prevención Primaria
• Apoyar la lactancia materna, alimentos sólidos desde los 4-6 meses,
• No evitar la exposición ambiental de manera innecesaria (ej: comidas, mascotas)
• Fortalecer la inmunidad mediante un mayor contacto con la naturaleza.
• Fortalecer la inmunidad realizando ejercicio físico regular.
• Fortalecer la inmunidad mediante dieta saludable (ej: dieta mediterránea o báltica).
• Uso de antibióticos sólo en caso de verdadera necesidad, la mayoría de los microorganismos incrementa la salud del sistema
inmune
• Las bacterias probióticas en alimentos fermentados u otras presentaciones pueden fortalecer la función inmune
• No fumar (ej: aumento del riesgo de asma en niños de padres fumadores)
Prevención Secundaria y Terciaria
• El ejercicio físico realizado regularmente es anti-inflamatorio

• La dieta saludable es anti-inflamatoria (p.ej.: dieta mediterránea o báltica tradicional mejoran el control del asma)
• Las bacterias probióticas en alimentos fermentados o en otras presentaciones pueden ser anti-inflamatorias.
• Inmunoterapia específica con alérgenos:
Alérgeno sin modificar (alimentos)
Comprimidos sublinguales o gotas (pólenes, ácaros)
Inyecciones subcutáneas (p.ej.: picadura de insectos)
• Control temprano de la inflamación bronquial/cutánea con medicación anti-inflamatoria..
• Encontrar tratamiento para control a largo plazo
• No fumar (ej: los tratamientos para asma o alergia no tienen efectos completos en fumadores)
salud como por los pacientes alérgi- ual participant data from 11 European lo L et al. WAO Special Committee on
cos. Las primeras experiencias con el birth cohorts. PLoS One 2012;7:e43214.
Climate Change and Biodiversity. The
nuevo modelo son alentadoras. 3. Wahn U. Considering 25 years of re-
biodiversity hypothesis and allergic
search on allergy prevention--have we
let ourselves down? Pediatr Allergy Im- disease: world allergy organization po-
munol 2013; 24:308-10. sition statement. World Allergy Organ J
1. Johansson SGO, Haahtela T (Eds.). Pre-
vention of allergy and allergic asthma. 4. Pelkonen AS, Kuitunen M, Dunder T,
2013;6:3.
World Allergy Organization Project Re- Reijonen T, Valovirta E, Mäkelä MJ;
port and Guidelines. Clinical Immunolo- Finnish Allergy Programme. Allergy in 6. Haahtela T, von Hertzen L, Mäkelä
gy and Allergy 2004; 84:1-211. children: practical recommendations
of the Finnish Allergy Programme M, Hannuksela M; Allergy Pro-
2. Lødrup Carlsen KC, Roll S, Carlsen KH,
Mowinckel P, Wijga AH, Brunekreef 2008-2018 for prevention, diagnosis, gramme Working Group. Finnish Al-
B et al; GALEN WP 1.5 ‘Birth Cohorts’ and treatment. Pediatr Allergy Immunol
lergy Programme 2008-2018-- time
working group. Does pet ownership 2012; 23:103-116.
to act and change the course. Allergy
in infancy lead to asthma or allergy at 5. Haahtela T, Holgate ST, Pawankar R,
school age? Pooled analysis of individ- Akdis CA, Benjaponpitak S, Carabal- 2008;63:634-645.
364 Las mejores compras para la prevención y el control de la enfermedad alérgica

enfrentando las brechas
13 de implementación para la
prevención y control de la
alergia
Victòria Cardona
Vall d'Hebron University Hospital
Barcelona, España
Las enfermedades alérgicas

constituyen una epidemia en la so-
MENSAJES CLAVE
ciedad moderna. Por tanto, hay una
necesidad urgente de contrarrestar • La implementación de cualquier programa de prevención o control
su incremento. Al igual que en otras de enfermedades siempre representa un gran reto.
enfermedades crónicas no trans- • La planificación de objetivos claros y simples es crucial para el éxito.
misibles, se están desarrollando es- • La participación de todos los interesados es una buena estrategia.
trategias de prevención y control, • El uso de herramientas de comunicación innovadoras y exitosas
enfocándose en la promoción de para llegar a las poblaciones blanco ayudará a su implementación.
estilos de vida saludables y en
el diagnóstico y tratamiento pre-
coz. Sin embargo, la implementación
de estas estrategias sigue siendo un resados (pacientes, la sociedad, el social (Figura 2). Esto se hace me-
reto. sistema de salud, profesionales de diante el aumento de la tolerancia
la salud). tanto inmunológica como psicológi-
Las barreras para la implementa-
ca y cambiando actitudes para apo-
ción de programas de prevención y • Costos manejables yar la salud en lugar del sobre
control parecen ser similares para
• El reforzamiento positivo a través tratamiento de síntomas de alergia
muchas enfermedades (Figura 1).
de la difusión de logros leves y comunes. Las formas graves
Por tanto, con el fin de mejorar su di-
de alergia tienen una atención espe-
fusión y consecuente aplicación, es- • El uso de canales de comunicación cial, p. ej. los ataques de asma se pre-
tos deben cumplir, entre otras, con altamente aceptados (TV, internet, vienen proactivamente mejorando
las siguientes características: teléfonos inteligentes, redes socia- el control de la enfermedad con la
• Identificación de factores de les). ayuda de auto-manejo supervisada.
riesgo y posibles medidas de inter- Como ejemplos de estas estrate- El segundo ejemplo está en el área
vención. gias, hay dos programas que se han de la enfermedad cardiovascular. La
• Identificar poblaciones blanco desarrollado, se implementaron y investigación ha demostrado que el
están logrando un éxito notable. En comportamiento adquirido en toda
• Objetivos claros y sencillos el campo de la alergia, el Programa la vida es poco probable que cambie,
• Objetivos realistas Finlandés de Alergia 2008-2018, y por lo tanto la adquisición de con-
liderado por el Dr. Tari Haatela, está ductas saludables debería comenzar
• Diseñar mensajes de comuni- logrando una reducción de la carga lo las tempranamente posible. Se es-
cación positiva de la alergia con medios relativa- tán llevando a cabo una serie de ini-
mente simples. Este programa de ciativas bajo la dirección del Dr. Va-
• Cambios medibles con indicadores
implementación de 10 años está di- lentín Fuster, reconocido cardiólogo
apropiados
rigido a reducir la carga de las aler- e investigador. Un ejemplo de he-
• La participación de todos los inte- gias tanto a nivel individual como rramientas innovadoras para llegar a
Enfrentando las brechas de implementación para la prevención y control de la alergia 365

•• Falta de knowledge
Lack of conocimiento • Escasa comprensión
•Scarce
•• Creencias culturales
Cultural beliefs de la condición
understanding of
•• Falta • Empoderamiento
condition
Timede tiempo
constraints
•• Prioridades subóptimo
Priorities •Suboptimal
• Costos
empowerment
•Costs
Professionals
Profesionales Patients
Pacientes
Sistemas de
Health-care
atención de Society
Sociedad
systems
salud
• Las creencias
•• La insuficiente
Insufficient coverage culturales
• Cultural beliefs
cobertura • Reconocimiento
• Suboptimal networks • Insufficient
• Redes subóptimas insuficiente
awareness
• Costs
• Costos • Prioridades
• Priorities • Priorities
• Prioridades • Costos
• Costs
Fig. 1 Barreras potenciales para la implementación de programas de prevención y control de enfermedades.
• Promocionar/apoyar la salud, no la alergia.

Fig. 2 Mensajes clave del Programa
• Fortalecer la tolerancia Finlandés de Alergia 2008-2018.
• Adoptar una nueva actitid ante la alergia (Reproducido con permiso de Haahtela
T, Valovirta E, Kauppi P, et al; Finnish
Evitar alérgenos sólo si es necesario Allergy Programme Group. The Finnish
• Reconocer y tratar tempranamente la alergia grave Allergy Programme 2008-2018 - scientific
rationale and practical implementation.
Prevee ataques / recaídas Asia Pac Allergy.2012;2:275-279.)
• Mejorar la calidad del aire. Dejar de fumar.
¡Salud Alergia!
un público blanco consiste en el em- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 3. Haahtela T, Valovirta E, Kauppi P, Tom-
1. Global Alliance against chronic res- mila E, Saarinen K, von Hertzen L,
pleo de un programa escolar enfoca-
piratory diseases. http://www.who.int/ Mäkelä MJ; Finnish Allergy Programme
do en promover la salud a través de Group. The Finnish Allergy Programme
gard/publications/en/
una intervención a múltiples niveles 2008-2018 - scientific rationale and
2. Haahtela T, von Hertzen L, Mäkelä M, practical implementation. Asia Pac Aller-
apoyados con materiales de Plaza
Hannuksela M; Allergy Programme gy 2012;2:275-279.
Sésamo y entorno educacional. Working Group. Finnish Allergy Pro- 4. Peñalvo JL, Céspedes J, Fuster V. Ses-
gramme 2008-2018--time to act and ame street: changing cardiovascular
change the course.Allergy 2008;63:634- risks for a lifetime. Semin Thorac Cardi-
645. ovasc Surg 2012; 24:238-240.
366 Enfrentando las brechas de implementación para la prevención y control de la alergia

GENERACIÓN DE RECURSOS
14 PARA LA PREVENCIÓN Y EL
CONTROL DE LA ALERGIA
Kai-Håkon Carlsen Karin C. Lødrup Carlsen
University of Oslo and Oslo University Hospital
Oslo, Norway
Los incrementos mundiales en la

sensibilización alérgica y las enfer- m e n sa j es cl ave
medades alérgicas en las décadas • Se han recomendado varias medidas para la prevención primaria,
recientes pueden representar el secundaria y terciaria de las enfermedades alérgicas.
precio a pagar por tener mejores • Se requiere mayor financiamiento para la investigación en aspectos
condiciones de vida, niveles educa- preventivos de la alergia.
tivos más altos y un estilo de vida • El apoyo de los responsables de generar políticas sanitarias en todos los
moderno. La forma en que el hom- niveles de la prevención de la alergia está justificado.
bre ha dejado de tener contacto • Los planes sistematizados de salud pública mejorarán el cuidado de la
con el suelo puede ayudar a ilustrar salud a todos los niveles para la prevención secundaria y terciaria de las
cómo los mecanismos de defensas enfermedades alérgicas.
humanas contra el ambiente han vi-
rado de la protección contra micro-
bios perjudiciales a la no tolerancia gica obtenga el control óptimo de la lerancia. De esta forma, la introdu-
de proteínas inofensivas. Nuestro enfermedad y en reducir el riesgo de cción oral temprana de proteínas a-
sistema inmunológico debe apren- deterioro de su condición. limentarias podría considerarse una
der a vivir en nuevos ambientes,
estrategia de prevención primaria
incluyendo el contacto reducido En las décadas recientes se ha ob-
servado que el desarrollo de las natural, aunque documentación de
con la diversidad microbiana, el au-
enfermedades alérgicas inicia tem- este tipo de estrategia es necesario.
mento de la exposición a xenobióti-
pranamente, incluso durante la Se ha sugerido el uso de productos
cos y otros productos ambientales
concepción o el embarazo, y con- microbianos en el embarazo o la in-
dañinos, estilos de vida sedentarios
tinúa a través de la vida, pudiendo fancia para la prevención primaria o
y dietas alteradas, o sino debemos
tomar medidas para cambiar nues- ejemplificarse por la asociación secundaria de la alergia, pero no se
tro estilo de vida moderno. La re- directa entre la exposición al humo ha probado su eficacia.
ducción de las barreras epiteliales, de tabaco y la enfermedad, y por la La prevención terciaria por indu-
identificada en el asma y en la der- demostración de la metilación y la cción de tolerancia inmunológi-
matitis atópica, puede aumentar la modificación de histonas en la ex- ca está bien documentada para
penetración de agentes ambientales presión de genes a consecuencia la alergia a polen y veneno de hi-
perjudiciales en un sistema inmune de la exposición a los productos del menópteros a través de la inmuno-
desbalanceado. La prevención pri- tabaco. El papel que tienen algunos terapia con alérgenos. La tolerancia
maria tiene como objetivo evitar factores nutricionales en el desa- inmunológica por vía oral parece
tanto la sensibilización como la en- rrollo de la enfermedad, como vita-
prometedora para alérgenos ali-
fermedad alérgica, y la prevención mina D y antioxidantes, aún no está
mentarios.
secundaria impedir el desarrollo de claro. La evidencia epidemiológica
enfermedades alérgicas adicionales. sugiere que la introducción tardía La prevención del tabaquismo ma-
La prevención terciaria se enfoca en de alimentos en la infancia puede terno en el embarazo puede redu-
que la persona con enfermedad alér- promover la alergia en vez de la to- cir la incidencia de asma a través
Generación de recursos para la prevención y el control de la alregia 367

TABLA 1
Se puede generar mayor conocimiento para la prevención primaria y
secundaria a través de la investigación en:
1. Los mecanismos del desarrollo de la alergia
2. La inducción de tolerancia y regulación inmunológica después de la instauración de

la sensibilización alérgica
3. Los defectos de barrera en la piel y el tracto respiratorio
4. La microbiota humana en los diferentes órganos y sistemas
5. La introducción temprana de alérgenos alimentarios
6. La relación entre la dermatitis atópica y la alergia respiratoria
TABLA 2
Estrategias de prevención para el combate a la alergia
• Evitar o reducir la exposición temprana a contaminantes, incluyendo los productos del

tabaco y las partículas de polución del aire
• Fortalecer la investigación en el desarrollo y progresión de la alergia
• La inducción de tolerancia por exposición natural temprana a alérgenos, la terapia inmu-

nológica y la exposición natural a la diversidad microbiana
• Establecer tempranamente el diagnóstico correcto y el tratamiento para obtener el control

de la enfermedad y permitir una vida saludable.
TABLA 3
Recursos requeridos para la prevención y el control de la alergia
• Elaboración de planes comunitarios de salud sistematizados para mejorar el cuidado de

la salud a todos los niveles para la prevención secundaria y terciaria de la enfermedad
alérgica
• Apoyo de los responsables de generar políticas sanitarias para todos los niveles de pre-
vención: reduciendo la exposición ambiental, apoyando la investigación, asegurando los
hábitat naturales y alentando a los individuos a mejorar su estilo de vida y evitar el tab-
aquismo
de varios mecanismos, incluyendo REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS household size. BMJ 1989;299:1259-

efectos epigéneticos por metilación 1260.
1. Von Hertzen LC, Laatikainen T, Makela
del DNA. Esto incluye la reducción 3. Breton CV, Byun HM, Wenten M, Pan
MJ, Jousilahti P, Kosunen TU, Petays T
F, Yang A, Gilliland FD. Prenatal tobac-
del tabaquismo entre adolescentes et al. Infectious Burden as a Determi- co smoke exposure affects global and
y mujeres en edad fértil, incluyendo nant of Atopy - A Comparison between gene-specific DNA methylation. Am J
el uso de tabaco libre de humo (taba- Adults in Finnish and Russian Karelia. Respir Crit Care Med 2009;180:462-467.
Int Arch Allergy Immunol 2006;140:89-
co oral y cigarrillos electrónicos). 4. Flohr C, Mann J. New approaches to the
95. prevention of childhood atopic dermati-
2. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and tis. Allergy 2014;69:56-61.
368 Generación de recursos para la prevención y el control de la alregia

fortaleciendo la
15 especialidad en la alergia
e inmunología clínica
Jan G. R. de Monchy Jaques Gayraud
University of Groningen Polyclinique de l’Ormeau
Groningen, The Netherlands Tarbes, France
Se reconoce la Alergología o Aler-

gología e Inmunología Clínica como
especialidad en 13 países* (*En los
Países Bajos los especialistas en Me- • La especialidad en Alergia está reconocida en 14 países Europeos y
dicina Interna son entrenados como como subespecialidad en 8; hay países en donde aun no está recono-
subespecialistas). Es considerada cida.
como subespecialidad en otros 8 • Dado el incremento en la incidencia de enfermedades alérgicas en pro-
países Europeos. Algunos países porciones epidémicas, es tiempo de elevar los estándares de calidad y
permitir el acceso a opciones modernas de tratamiento.
también reconocen a la Alergología
• La Alergia, reconocida como especialidad, requiere de un entrenamien-
Pediátrica como especialidad o sub-
to homogéneo y un esquema uniforme para el manejo de las enferme-
especialidad (Figura 1).
dades alérgicas.
El espectro de las enfermedades alér- • Se recomienda que Centros Integrales Multidisciplinarios de Alergia
gicas es amplio y el número de agen- coordinen de manera óptima el cuidado del paciente y el entrenamiento
tes causales se está incrementando. de los profesionales de la salud.
Frecuentemente los alérgenos cau-
san síntomas en diferentes órganos
de manera simultánea o secuencial. esta tendencia continúe. Segundo, sub-diagnosticados, sub-tratados
el papel de la exposición ambiental y no están satisfechos con su
En la actualidad, varios desarrollos
(alérgenos e irritantes) y el impacto tratamiento. Considerando todos los
tecnológicos están desafiando el
de la prevención primaria y secun- desafíos resaltados anteriormente
rol de los proveedores de la salud
daria (beneficios y riesgos de evitar el es tiempo de elevar los estándares
en esta disciplina. En primer lugar,
alérgeno, alimentación del lactante, de calidad y permitir el acceso del
ha habido un incremento constante
aplicación de pro/prebióticos, el paciente alérgico a los más recientes
en el conocimiento de los procesos
riesgo del humo de tabaco, el rol de avances científicos en Alergia e
inmunológicos que juegan un papel
la epigenética) están siendo recono- Inmunología Clínica. La EAACI en
en las enfermedades alérgicas. No
cidas como determinantes mayores conjunto con la Sección y Consejo
se puede percibir más a las enfer-
en el manejo de las enfermedades en Alergia de la Unión Europea de
medades alérgicas como mediadas
alérgicas. Tercero, muchas encuestas Especialistas en Medicina (UEMS por
por IgE únicamente, sino como una
epidemiológicas han mostrado que sus siglas en francés) proponen una
serie de interacciones complejas y
el número de pacientes alérgicos en especialización completa en Alergia
variables entre factores humorales
Europa y otros países desarrollados formalmente reconocida y estruc-
y celulares dentro y fuera del siste-
y en vías de desarrollo se han incre- turada.
ma inmune. Este incremento en el
conocimiento ha llevado a cambios mentado dramáticamente, con uno Con el fin de establecer estándares
en las posibilidades diagnósticas de cada tres individuos siendo alér- de conocimiento, el Examen de
y terapéuticas (p.ej., nuevas for- gico. Además, una proporción nota- Conocimientos en Alergia de la EAA-
mas de inmunoterapia y méto- ble de individuos con enfermedad CI-UEMS se inició desde hace varios
dos diagnósticos), y se espera que respiratoria alérgica en Europa están años.
Fortaleciendo la especialidad en alergia e inmunología clínica 369

LA ALERGOLOGÍA COMO
ESPECIALIDAD
ITALY SWITZERLAND CZECH REP.
PORTUGAL ROMANIA LITHUANIA
SI
YES:14 SPAIN UK
SWEDEN
LUXEMBURG
CYPRUS
GREECE
SLOVAKIA NETHERLANDS
FINLAND POLAND
FRANCE ESTONIA
SUB-EPECIALIDAD
SUBSPECIALITY:7 GERMANY CROATIA
HUNGARY
DENMARK BELGIUM
NO:5 SLOVENIA IRELAND
AUSTRIA*
Fig. 1 Izquierda: Mapa de Europa que muestra los países con especialidad en Alergia completa (en verde) y con subespecialidad (rojo).
Derecha: Tabla detallando los países individualmente.
CENTRO DE ALERGIA:
Inmunología Clínica. El objetivo del

Centros nacionales e Centro de Alergia es optimizar la efi-
Fármaco-vigilancia
internacionales ciencia e incrementar la calidad en
todos los niveles.
ALERGÓLOGOS
Pediatras, OBS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Medicina 1. Antó JM, Pinart M, Akdis M, Auffray
del trabajo C, Bachert C, Basagaña X et al. Under-
standing the complexity of IgE related
Medicina phenotypes from childhood to young
privada Hospitales adulthood: a Mechanism of the Devel-
Medicina opment of Allergy (MeDALL) seminar.
general generales
954.
Fig.2 La red dentro y alrededor del Centro de Alergia. Colaboración cercana entre 2. Law M, Morris JK, Wald N, Luczynska
alergólogos (en el Centro de Alergia y en la práctica privada), médicos generales y otros C, Burney P. Changes in atopy over a
especialistas. Además el centro permite el fácil acceso a fármaco-vigilancia, centros quarter of a century, based on cross
internacionales y es el sitio ideal para la formación e investigación. (OBS = Especialistas sectional data at three time periods.
Basados en Órganos, por sus siglas en inglés, p.ej. dermatólogos)). BMJ 2005;330:1187-1188.
3. Chivato T, Valovirta E, Dahl R, de Mon-
chy J, Bloch Thomsen A, Palkonen S et
al. Allergy, living and learning: Diagno-
Un objetivo adicional es homo- especialistas manejan pacientes sis and treatment of allergic respiratory
geneizar el entrenamiento de los alérgicos. Con el objetivo de alcanzar diseases in Europe. Investig Allergol Clin
alergólogos en Europa. Para lograr una distribución racional de tareas y Immunol 2012;22:168-179.
esto, la Sección y Consejo en Alergia responsabilidades de los diferentes 4. Malling H-J, Gayraud J, Papageor-
de la UEMS realiza visitas internac- proveedores de salud, reciente- giou-Saxoni P, Hornung B, Rosado-Pinto
mente fue publicado el “Blueprint J, Del Giacco SG. Objectives of training
ionales a los centros de entrenami-
on Allergology” (“Plan de Acción en and specialty training core curriculum
ento. Además, los estándares de for- in Allergology and clinical immunology.
mación han sido establecidos por el Alergia”) en la revista Allergy. En esta
Allergy 2004;59:579-588.
plan de estudios básicos y la Bitácora publicación, se recomiendan los Cen-
5. de Monchy JG, Demoly P, Akdis
tros de Alergia Integrales (Figura 2)
de Alergia. CA, Cardona V, Papadopoulos NG,
para coordinar el cuidado de los pa- Schmid-Grendelmeier P et al. Allergol-
No sólo los alergólogos, sino tam- cientes y realizar actividades forma- ogy in Europe, the Blueprint. Allergy
bién los médicos generales y otros tivas y de investigación en Alergia e 2013;68:1211-1218.
370 Fortaleciendo la especialidad en alergia e inmunología clínica

EXAMEN EAACI-UEMS EN
16 ALERGIA / INMUNOLOGÍA
CLÍNICA
Werner J. Pichler Peter Schmid-Grendelmeier
University Hospital of Bern University Hospital of Zürich
Bern, Switzerland Zürich, Switzerland
ANTECEDENTE HistÓricO
TLa idea de un examen de EAACI
en Alergia e Inmunología Clínica se
remonta a algunas discusiones en • El Examen EAACI/UEMS constituye una herramienta para mejorar,
el comité ejecutivo durante 2006 fortalecer y evaluar el conocimiento en Alergia e Inmunología Clínica,
y 2007. Los nuevos miembros del que se ofrece anualmente desde 2008
comité ejecutivo de la EAACI (Ex- • El examen consiste en aproximadamente 120 preguntas, revisadas
anualmente a partir de un banco de preguntas preparado por los
Com), Werner Pichler de Berna
miembros de los Grupos de Trabajo de la EAACI y los principales centros
(Suiza) y Gabriele Pauli de Estras-
Europeos, y es evaluado por una institución profesional (Institute For
burgo (Francia), propusieron la idea Medical Teaching, Berna )
de un común examen europeo, y • Todos los candidatos reciben un sumario detallado de su examen y, si
en particular algunos miembros son aprobados, un certificado validado por EAACI/UEMS*. El examen
jóvenes del ExCom mantuvieron no reemplaza las evaluaciones aplicadas en la actualidad por las
este “sueño”. organizaciones nacionales.
Por otro lado, la idea de un examen
EAACI encontró cierto escepticis-
mo, debido a que la alergia se con- levantes para el entrenamiento en crearon y colectaron preguntas (que
sidera de manera distinta en varias Alergia e Inmunología Clínica ya se resultó ser la tarea más grande ) y las
sociedades nacionales, las reglas encontraban disponibles tanto a adaptaron al formato del examen.
para convertirse en alergólogo/ nivel nacional como internacional .
EAACI y UEMS coordinaron sus
inmunólogo clínico difirieron am- La evaluación se concibió como un esfuerzos y en el 2007 publicaron
pliamente y surgió el temor de que examen de conocimientos basado su intención de organizar un exa-
aprobando un examen europeo se en preguntas de opción múltiple. Los men de la EAACI. Se dejó en claro
pudieran evitar las regulaciones tópicos debían cubrir Alergia (70 %) el propósito del examen (tabla 1) .
nacionales. Después de algunos e Inmunología (30 %), ésta última Se hizo énfasis en que aprobar este
debates internos en el ExCom de incluyendo algunos aspectos de In- examen de EAACI-UEMS no otor-
la EAACI, y de un resultado positi- munología Básica. El paso decisivo gaba licencia para la práctica en un
vo de las discusiones con la UEMS para un examen exitoso fue la con- país y esto resolvió en parte algunas
en Gotenburgo en junio del 2007, tratación de una institución profe- preocupaciones planteadas por los
donde Jan de Monchy y Sergio del sional especializada (Institiute For comités de acreditación Nacional.
Giacco impulsaron la idea , ambas Medical Teaching [IML], Berna ), la
sociedades decidieron trabajar en cual se especializaba en la creación Después de crear y colectar casi
un examen EAACI-UEMS. Tanto la y formulación de preguntas para 500 preguntas y seleccionar cui-
EAACI como la sección de Alergia exámenes y que ya había participa- dadosamente 100 preguntas para
e Inmunología Clínica de la UEMS do en otras evaluaciones europeas. el examen, la primera evaluación
ya habían publicado algunas guías Werner J. Pichler y Gabriele Pauli EAACI-UEMS tuvo lugar en Barce-
en común y una lista de tópicos re- coordinaron los primeros pasos, lona en 2008 (figura 1) . Estuvo bien
Examen EAACI-UEMS en alergia / inmunología clínica 371

TABLA 1
Objetivos del Examen de Conocimientos EAACI-UEMS
• promover los estándares de Alergia e Inmunología Clínica en Europa;
• incrementar la consistencia de la capacitación en Alergia en Europa;
• brindar la capacidad de auto-compararse con el conocimiento estándar que se

requiere de los alergólogos en Europa.,
• en el futuro, brindar ayuda para la organización de exámenes nacionales (por ejemplo

exámenes escritos a nivel Europeo, exámenes orales a nivel nacional).
Fig. 1 El primer Examen de Conocimientos EAACI-UEMS se organizó en 2008 en Barcelona.
372 Examen EAACI-UEMS en alergia / inmunología clínica

Clínica.
El examen consiste en reactivos que
se revisan anualmente a partir de
un banco de preguntas, y muchas
preguntas nuevas son preparadas
por los miembros de los Grupos de
Trabajo de la EAACI y de los princi-
pales centros de Europa. Son evalu-
ados cuidadosamente por el Comité
de Examen de Conocimientos de la
EAACI, así como también por el IML
y se adaptan continuamente a los
estándares y técnicas modernas de
evaluación. En la página web de la
EAACI se encuentra disponible un
programa con literatura relevante.
El examen, con duración de 180
minutos, contiene 120 preguntas
de opción múltiple, actualmente
todas en inglés. Se permite el uso
de diccionarios de otros idiomas, y
se está previendo la traducción a los
principales idiomas. La UEMS apoya
fuertemente el examen, promovién-
dolo y colaborando con el Grupo de
Trabajo del examen. Tanto la EAACI
como recientemente la UEMS ofre-
cen apoyo financiero para facilitar
las solicitudes de tarifas reducidas
por parte de candidatos de áreas
con ingresos reducidos.
Fig. 2 El certificado de excelencia EAACI-UEMS.
Todos los candidatos reciben re-
organizada y los participantes vinie- para unificar la enseñanza de la troalimentación detallada de sus
ron de más de 20 países, incluso de Alergia y sus estándares en Europa. exámenes, y, de aprobar, un certi-
fuera de Europa. Se consideró que Por lo general, algunos candidatos ficado avalado por EAACI/UEMS
las preguntas eran justas, y 39 de los provienen del extranjero como el (Figura 2). El Examen de Conoci-
41 participantes aprobaron. Medio Oriente, pero también están mientos en Alergia/ Inmunología
Clínica no remplaza ni sustituye los
participando de la lejana Asia, Áfri-
Después del 2009 Peter exámenes nacionales vigentes que
ca y América Latina, ya que ofrece
Schmid-Grendelmeier fue electo los organismos nacionales reali-
una buena oportunidad para incre-
como responsable de la evaluación. zan regularmente. Los miembros
mentar y revisar el conocimiento
Esta decisión aseguró cierta con- de EAACI tienen la oportunidad de
personal en Alergia e Inmunología
tinuidad, ya que el IML le era fa- usar este Examen de Conocimientos
Clínica.
miliar, y ya había sido candidato en como una herramienta útil para su
2008. Además, algunas sociedades Más de 200 candidatos, miembros autoevaluación.
Nacionales aprobaron el valor del de diversas Sociedades Nacionales,
EAACI y UEMS se encuentran or-
examen, y combinaron un examen han aprobado exitosamente el exa-
gullosos del éxito de éste examen.
oral y local con el Examen de Cono- men. La aceptación de esta evalu-
Incluso los escépticos se han con-
cimientos EAACI-UEMS. ación bien estructurada y validada
vencido de su valor. Representa un
está creciendo rápidamente, como
EL PRESENTE Y EL FUTURO gran paso hacia adelante para me-
así también crece su presencia en
jorar la capacitación en Alergia en
Desde 2010, cada año 30-50 par- numerosos países como un símbolo
Europa.
ticipantes realizan el examen. Se de excelencia de conocimiento en el
ha ampliado el alcance del examen campo de la Alergia e Inmunología
Examen EAACI-UEMS en alergia / inmunología clínica 373

EL MANEJO DE LAS
17 ENFERMEDADES ALÉRGICAS EN
PAÍSES EN VÍA DE DESARROLLO
Musa R. Lyudmila V. Natalia I. Rakhim M.
Khaitov Luss Ilyna Khaitov
NRC Institute of Immunology FMBA
Moscow, Russia
Más de 100 países con casi el 85%
de la población mundial están con- m e n sa j es cl ave
siderados como países en vías de • Las causas de las principales dificultades en el manejo de las
enfermedades alérgicas en países en vía de desarrollo son el nivel
desarrollo (PVD). Las principales di-

ficultades en el manejo de las enfer- insuficiente de los cuidados en salud, la heterogeneidad de hábitat
medades alérgicas en estos países y falta de programas educativos para los proveedores de salud y
se derivan del nivel insuficiente del pacientes.
• Se ha observado una marcada heterogeneidad en la prevalencia entre
cuidado en salud, hábitat heterogé-
países o entre regiones de un país, que depende en gran medida de
neos y falta de programas educa-
factores ambientales y sociales.
tivos para los proveedores de salud
• El manejo de las enfermedades alérgicas está basado en la
y pacientes. Se observa en ellos una disponibilidad de medicamentos esenciales y su asequibilidad
marcada heterogeneidad en la pre- financiera.
valencia de las enfermedades alérgi-
cas (Tabla 1).
La prevalencia y la severidad de las de los hallazgos más importantes como de accesibilidad limitada.
enfermedades alérgicas dependen del estudio ISAAC fue la notable
En la Federación Rusa y en otros
en gran medida de factores sociales diferencia de la prevalencia de asma
países de la Comunidad de Estados
y ambientales. Si bien es difícil esta- entre poblaciones con antecedentes
Independientes la red de centros
blecer la asociación entre niveles de genéticos similares pero dife- de atención especializada en aler-
IgE sérica elevada y atopia en África rentes entornos. La prevalencia de gia provee suficiente cuidado a los
debido a la amplia propagación de asma fue dos veces mayor en Hong pacientes alérgicos. La Alergia e
infestaciones parasitarias, el estu- Kong, la ciudad china con mayor Inmunología Clínica es una especia-
dio ISAAC, que incluyó 22 centros desarrollo y occidentalización, lidad separada. Para la evaluación
de 16 países africanos, reportó ta- en comparación con Guangzhou, de la prevalencia de enfermedades
sas de prevalencia variables para localizada aproximadamente a alérgicas en la Federación Rusa se
sibilancias (4-22%), rinoconjunti- 200 km. al noroeste. De acuerdo aplican enfoques estándar interna-
vitis alérgica (7-27%) y dermatitis al estudio ISAAC el manejo de las cionales y europeos: cuestiona-
atópica (5-23%). En algunos centros enfermedades alérgicas en PVD rios ISAAC o ECRHS, cuestiona-
urbanos africanos de mayores in- está basado en la disponibilidad de rios adaptados localmente, pruebas
gresos económicos, la prevalencia medicamentos esenciales y su ase- cutáneas, mediciones de IgE, etc. Los
de sibilancias fue comparable a la quibilidad financiera. Por ejemplo, datos acerca de la prevalencia de
de países europeos, con incremen- clorfeniramina y beclometasona son enfermedades alérgicas y alérgenos
to progresivo en la última década. medicamentos que forman parte del en la Federación Rusa se muestran
En general, la propagación mundial listado de medicamentos esen- en las Figuras 1 y 2. La prevalencia
de las enfermedades alérgicas está ciales de la Organización Mundial de las enfermedades alérgicas está
asociada positivamente a la urban- de la Salud, mientras que la inmuno- influenciada por las característi-
ización y los estándares de vida. Uno terapia con alérgenos está enlistada cas climatológicas y geográficas de
374 El manejo de las enfermedades alérgicas en países en vía de desarrollo

TABLA 1
Prevalencia de enfermedades alérgicas en algunos países en vía de desarrollo
Rinitis Alergia
País Asma Eczema alimen- Autores
alérgica taria
Hoàng Thi Lâm, Bo Lundbäck et
Vietnam, Hanoi (cuestionario) 5.6%
al., 2011
3.9% (CI; 3.2 Mohammadbeigi A, Hassanzadeh

Irán (cuestionario)
to 4.7%) J, Mousavizadeh A., 2011
Li F, Zhou Y, Li S, Jiang F et al.,

China (cuestionario), Niños 6-12 años 3.3% 9.8% 5.5%
2011
Adultos 29.6%,
Turquía (cues-
Cingi C, Ozkiraz S. et al 2010
tionario),
Niños 11.5±3.3 años 11.5% 22.1% 10.7%
Niños área urbana 3.6% 17% P.C. Potter, 2009
Sudáfrica Niños área rural 6-7 años 0 0,8 – 14.9%
Niños 13-14 años 1.4 – 39.7%
Ruanda (cuestionario) en Adultos Kigali 8.9% Musafiri S, Brusselle G et al., 2011
Obeng BB, Yazdanbakhsh M,

República de Ghana 11%
2011
Niños área rural 0.1% Keeley et al 1991

Zimbabwe
Niños área urbana 3.2%
Niños 10-14 años 11% 33.2%

Toledo MF, Rozov T, Leone C,
Brasil
2011
Adolescentes de Sao Paulo 6.8% 36.6 – 37.6% 16.2%
la región (Figuras 1 y 2). Para el Annesi-Maesano I, Vignola AM. Man- hood phase III. Allergy 2007;62:247–
manejo de las enfermedades alér- agement of chronic respiratory and al- 258.
lergic diseases in developing countries.
gicas se aplican guías locales e in- 3. Wong GW, Leung TF, Fok TF. ISAAC and
Focus on sub-Saharan Africa. Allergy
ternacionales (ARIA, GINA), y el 2003;8:265-283.
risk factors for asthma in the Asia-Pa-
acceso a cuidado especializado es cific. Paediatr Respir Rev 2004;5:S163–
2. Ait-Khaled N, Odhiambo J, Pearce N, S169.
completamente accesible a toda la Adjoh KS, Maesano IA, Benhabyles B et
población. al. Prevalence of symptoms of asthma, 4. Khaitov R, Bogova A, Ilyina N. Epide-
rhinitis and eczema in 13- to 14-year- miology of allergic diseases in Russia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS International review of allergology and
old children in Africa: the international
1. Bousquet J, Ndiaye M, Ait-Khaled N, study of asthma and allergies in child- clinical immunology 1999;1:5-12.
El manejo de las enfermedades alérgicas en países en vía de desarrollo 375

SecCIÓN h - Hacia una estrategia global completa para el manejo de las enfermedades alérgicas Global atlas oF allergy - ESPAÑOL
Federación Rusa 15-40%
Rinitis alérgica 13-39%

Asma 1.5 - 14.3%
Fig.1 Incidencia de enfermedades alérgicas en la Federación Rusa.

Prevalencia (%)
Ácaros del Medica- Látex en Latex en

Epitelios Pólenes pacientes personal de Insectos Alimentos
polvo mentos
con asma salud
Alérgenos
Fig. 2 Alérgenos más comunes en la Federación Rusa.
376 El manejo de las enfermedades alérgicas en países en vía de desarrollo

el concepto de "una
18 salud" y la enfermedad
alérgica
Walter J. Ammann
Global Risk Forum
Davos, Switzerland
DEFINICIÓN DE “UNA SOLA

SALUD” EN EL CONTEXTO DE LA
ALERGIA
Muchos temas de salud emergentes • Una Sola Salud enmarca las interacciones complejas entre salud
están relacionados a un incremento humana, animal y ambiental.
en el contacto entre humanos y a- • Una Sola Salud representa un abordaje único para el manejo de la alergia
nimales, la industrialización de pro- • Una Sola Salud también incluye seguridad en alimentos, agricultura,
ductos alimenticios y la contami- agua, sanidad e higiene.
nación ambiental. La urbanización, • Una Sola Salud se enfoca en igualdad y es clave para el desarrollo
humano sostenible.
globalización, el cambio climático,
la deforestación y otros cambios
en el uso de la tierra, la creación
y operación de grandes unidades naria de la medicina humana con a revertir los peores problemas
terrestres y marinas de producción la veterinaria, con valor agregado actuales a nivel de relación huma-
de alimentos, y la contaminación substancial en control de zoonosis no-animal-ambiente y desarrollo lo
microbiana y química de la tierra y cual crea acogimiento de una forma
y la provisión de servicios de salud
recursos acuíferos han creado nue- más sostenible de vida en nuestro
relacionados, actualmente Una
vas amenazas en la salud tanto de planeta (Figura 2). Considerando
Sola Salud ha evolucionado hacia
humanos como de animales. Para que más de la mitad de la población
un paradigma amplio y holístico
poder lidiar con estas interacciones mundial vive en áreas urbanas y el
que incluye una dimensión ecológi-
complejas que impactan la salud hu- éxodo rural sigue aumentando, Una
ca, y mas recientemente la dimen-
mana se requiere de un enfoque in- Sola Salud puede llegar a ser una
sión social y económica dirigida a
tegrador. Un abordaje prometedor,
la igualdad, gobernabilidad, justicia, propuesta fundamental para lidiar
brevemente introducido aquí, es el
sustentación y bienestar. De esta exitosamente con todos los impul-
concepto de “Una Sola Salud”. Una
manera, Una Sola Salud ha comenza- sores y consecuencias de las dinámi-
Sola Salud incluye las interacciones
do a moverse más allá del estatus de cas de urbanización.
complejas entre la salud humana
y la salud del ganado, mascotas y un mero concepto para convertirse Para mitigar los impactos de amena-
animales salvajes, salud de ecosis- en un verdadero movimiento glo- zas como patógenos emergentes,
temas, clima, agricultura, sistemas bal en aspectos de ciencia, sociedad, descarga de tóxicos, cambio climáti-
alimentarios, agua, sanidad y desa- política y práctica. Este movimiento co y cambios en la planificación
rrollo humano (Figura 1). es profundamente interdisciplina- urbana, se requiere agrupar recur-
rio e intersectorial que promueve sos de salud pública y capacidades
AVANCES RECIENTES EN “UNA un marco fascinante y sólido al que a través de múltiples disciplinas.
SOLA SALUD” una gran variedad de comunidades Al colaborar entre múltiples sec-
Si bien el enfoque de “Una Sola profesionales y grupos sociales se tores como la medicina veterinaria,
Salud” se limitó por muchos años pueden adherir (Figura 1). El pa- medicina humana, ambiente, vida
a una colaboración interdiscipli- radigma de Una Sola Salud ayudará salvaje, ganado, agricultura, agua,
El concepto de "Una Salud" y la enfermedad alérgica 377

SA
UNtaAble e LseUD
MANEJO INTEGRATIVO
RIESGO DE SALUD ua
po
ag iene (
lavar)
guri
alim ad
d
en
Prevención ig to
de
h s
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a A SA
AN
ist d
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co
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SU ca ato
ión
m ane j e
clim
AD
od
S
recur
sos
TEN I D
TABIL
Fig. 1 El paradigma Una Sola Salud en la interfaz humano-animal-ambiental-desarrollo - un movimiento global que fusiona ciencia,
sociedad, política, y práctica, la cual es profundamente interdisciplinaria e intersectorial, y se relaciona con un enfoque integral de riesgo
sanitario como una herramienta esencial para un manejo eficaz y eficiente de riesgos de salud. (Ammann WJ, Colbert M, Rechkemmer A.
One Health: Summary and Outlook, en: Colbert M, Stiffler M, Ammann WJ (Editores). GRF One Health Summit 2012 – One Health – One
Planet – One Future: Risks and Opportunities, Extracts from the Proceedings, OECD- GRF Davos, p. 115-120).
sanidad e higiene, seguridad de P. (Eds.) One Health: The Human-Ani-

alimentos y salud pública, Una Sola mal-Environment Interfaces in Emerg-
Salud puede contribuir sustancial-
mente en reducir amenazas globales ing Infectious Diseases - Food Safety
existentes y emergentes. and Security, and National Plans for Im-
plementation of One Health Activities.

1. Kahn LH, Kaplan B, Steele JH. Confront- Springer Berlin 2013, 235p.
"UNA SALUD, ing zoonoses through closer collabora-
tion between medicine and veterinary 4. Colbert M, Stiffler M, Ammann WJ
UN PLANETA, UN FUTURO" medicine (as 'one medicine'). Veterinaria
Italiana 2007;43:5-19. (Eds.). GRF One Health Summit Davos
Fig. 2 El logo de la cumbre Una Sola Salud
GRF DAVOS expresa el movimiento global 2. The FAO-OIE-WHO Collaboration. A 2012 – One Health – One Planet – One
de Una Sola Salud promoviendo una forma Tripartite Concept Note. April 2010.
de vida más sustentable en nuestro plane- http://web.oie.int/downld/FINAL_ Future: Risks and Opportunities, Ex-
ta (http://onehealth.grforum.org/home/). CONCEPT_NOTE_Hanoi.pdf. Accessed
February 24, 2014. tracts from the Proceedings, OECD-
3. Mackenzie SJ, Jeggo M, Richt J, Daszak GRF Davos, 2012, 120 p.
378 El concepto de "Una Salud" y la enfermedad alérgica

LA ALERGIA Y EL
19 ENVEJECIMIENTO ACTIVO Y
SALUDABLE
Jean Bousquet Boleslaw Samolinski
University of Montpellier Medical University of Warsaw
Montpellier, France Warsaw, Poland
El concepto de envejecimiento ac-

tivo y saludable (EAS) es el proceso
MENSAJES CLAVE
de optimizar las oportunidades de
salud para incrementar la esperanza • El concepto del envejecimiento activo y saludable (EAS) es el proceso
de vida, los años de vida saludable y de optimizar las oportunidades de salud para incrementar la esperanza
la calidad de vida para todas las per- de vida, los años de vida saludable y la calidad de vida para todas las
sonas conforme envejecen (http:// personas al envejecer.
• El deterioro del estado de salud se debe en gran medida a enfermedades
www.who.int/ageing/active_age-
no transmisibles (ENTs) que comparten factores de riesgo y
ing/en/index.html). El EAS permite
socioeconómicos comunes, agrupándose en co-morbilidades.
que las personas se den cuenta de • Las enfermedades alérgicas y el asma son las ENTs más comunes en
su potencial para el bienestar físico, niños, con incremento en las últimas décadas. Éstas representan una de
social (asuntos económicos, cultu- las principales causas de atención a la salud y de carga socioeconómica.
rales, espirituales y cívicos) y mental • Los eventos tempranos en la vida juegan un papel fundamental en
durante toda su vida. El informe de la salud y en el desarrollo de las ENTs. El EAS debe ser promovido
la OMS “La Buena Salud añade vida tempranamente en la vida.
a los años” (2012) enfoca al enveje-
cimiento desde una perspectiva de
ciclo de vida y asume que enveje- mente en la vida. tados miembros para hacer frente
cemos desde el momento que na- a los problemas que constituyen
cemos (http://whqlibdoc.who.int/ Las enfermedades alérgicas y el
los principales factores de riesgo
hq/2012/WHO_DCO_WHD_2012.2_ asma, las ENTs más comunes en los
para desencadenar una enfermedad
eng.pdf). niños, se han incrementado en las
respiratoria crónica: el humo del
últimas décadas. Éstas representan
El EAS es un desafío social impor- tabaco, la mala calidad del aire in-
una de las principales causas de
tante, común a todas las pobla- tramuros y la contaminación del aire
gasto en salud, y disminución en el
ciones. El pobre estado de salud en exterior. La educación para la salud
rendimiento escolar y laboral. Los
gran medida es debido a las enfer- de los niños, padres y profesores es
niños con asma tienen riesgo de
medades no transmisibles (ENTs), reconocida como un elemento pri-
EPOC en la edad adulta. Es por eso
las cuales comparten factores de mordial en este aspecto, así como
que en 2011, la Presidencia polaca
riesgo y socioeconómicos comunes, la formación de profesionales de la
priorizó en las políticas de salud pú-
agrupándose en co-morbilidades. salud.
blicas de la Unión Europea (UE) a la
Éstos son entrelazados con el en- prevención, el diagnóstico precoz y Las enfermedades alérgicas y el
vejecimiento y representan una el tratamiento de las enfermedades asma ocurren muy temprano en la
causa importante de debilidad. Los respiratorias en los niños, para dis- vida y a menudo persisten durante
eventos tempranos en la vida juegan minuir las desigualdades en salud toda la vida. Éstas tienen impacto
un papel fundamental en la salud y entre las comunidades europeas. En en el bienestar físico, social (asuntos
en el desarrollo de las ENTs. El EAS sus conclusiones, la 3131ª reunión económicos, culturales, espirituales
debe ser promovido temprana- del Consejo de la UE invitó a los Es- y cívicos) y mental durante el curso
La alergia y el envejecimiento activo y saludable 379

SecCIÓN h - Hacia una estrategia global completa para el manejo de las enfermedades alérgicas Global atlas oF allergy - ESPAÑOL
Fig. 1 El concepto de Buena Salud promovido por la Organización Mundial de la Salud. (Reproduced, with the permission of the publisher,
from Good health adds life to years, Global brief for World Health Day 2012, Editors: WHO, Publication date: April 2012, WHO reference number:
WHO/DCO/WHD/2012.2, accessed at October 07, 2014).
de la vida. El diagnóstico tempra- ReferencIAs BIBLIOGRÁFICAS asthma and allergy in the EU from the
no, la prevención y el tratamiento public health point of view: Polish Pres-
1. Bousquet J, Anto JM, Sterk PJ, Adcock idency of the European Union. Allergy
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crónicas en los niños ayudarán a las medicine and integrated care to combat
4. Bousquet J, Tanasescu CC, Camuzat
personas a hacer frente a su enfer- chronic noncommunicable diseases. Ge-
T, Anto JM, Blasi F, Neou A et al. Im-
medad, tener una vida normal y en- nome Med 2011;3:43.
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vejecer mejor. 2. Barker DJ. The fetal and infant origins chronic respiratory diseases on active
of adult disease. BMJ 1990;301:1111. and healthy ageing. A debate at the
3. Samolinski B, Fronczak A, Kuna P, Ak- European Union Parliament. Allergy
dis CA, Anto JM, Bialoszewski AZ et 2013;68:555-561.
al. Prevention and control of childhood
380 La alergia y el envejecimiento activo y saludable

20 LA ALERGIA EN INTERNET
Enrico Heffler
University of Torino
Torino, Italy
Internet se ha convertido en una

fuente de información y de apoyo de
gran relevancia tanto para pacientes
MENSAJES CLAVE
con enfermedades crónicas como la
• Internet se ha convertido en una fuente significativa de información y
alergia, como para sus cuidadores, apoyo tanto para los pacientes como para los médicos.
incluyendo a los profesionales de la • La información sobre la alergia en Internet puede ser a veces engañosa,
salud. Entre la innumerable diversi- no basada en la evidencia y potencialmente peligrosa.
dad de páginas web relacionadas con • Por tanto, es fundamental que tanto los pacientes como los médicos,
enfermedades alérgicas, podemos dis- puedan disponer de páginas web acreditadas por instituciones, como
tinguir algunas con contenido de alta las creadas y/o aprobadas por las sociedades científicas internacionales.
calidad frente a otras con información • Además de material educativo, internet puede proporcionar a los
con bajo grado de evidencia y de du- pacientes plataformas en las que pueden compartir sus experiencias
dosa valía. Por tanto, es importante con otros pacientes o médicos.
que tanto pacientes como médicos • Los médicos pueden también utilizar internet para mejorar su carrera
puedan disponer de unas pocas pá- profesional a través de las páginas web de sociedades científicas y/o de
ginas fiables, avaladas por las socie- revistas médicas.
dades científicas más prestigiosas a
nivel mundial.
formación útil para pacientes, que el objeto de obtener información so-
PÁGINAS WEB PARA PACIENTES abarca desde la descripción de las bre las posibles enfermedades alérgi-
PProbablemente las páginas web enfermedades alérgicas, las opciones cas que podrían explicar sus síntomas
más interesantes y exhaustivas con diagnósticas y terapéuticas, hasta (ej: La página “EAACI Patients Area”
información veraz y confiable para información sobre cómo interpretar contiene la sección “Think you have
pacientes con alergia son aquellas de abordajes de otras medicinas alterna- an allergy” (“Piensas que tienes una
tres de las sociedades científicas más tivas y complementarias, siempre des- alergia”) y “Allergic and immunologic
prestigiadas en el campo de la Alergia: de un enfoque basado en la evidencia, diseases & causes” (“Enfermedades
la de la EAACI (con su “Patients’ area” para proveer herramientas accesibles alérgicas e inmunológicas y causas”),
ó “Área para pacientes”, ver figura 1 y de utilidad para los pacientes alérgi- o la sección “The virtual allergist” (“El
esquina superior izquierda), la del cos (ej.: información para viajeros con alergólogo virtual”) de la página web
ACAAI (con la página web denomina- alergia o embarazo y alergia, una lista de la AAAAI).
da ”Allergist” o “Alergólogo”, ver figura
de asociaciones de pacientes Euro- Existe una herramienta similar en las
1 en esquina superior derecha) y la de
peas y Mundiales y un mapa mundial páginas web de la WAO y de la ACAAI,
la AAAAI (con la sección “Conditions
de conteo de pólenes). Tanto la sección pero en esta última se limita a moles-
and treatments” o “Condiciones y tra-
“EAACI Patients Area” (“Área para tias nasales (“My nasal journal” (“Mi
tamientos” ver Figura 1 esquina infe-
Pacientes de la EAACI”) como “A- diario nasal”)). Otra página web en la
rior izquierda) (ver Cuadro 1).
llergist” (“Alergólogo”) contienen he- que los pacientes pueden encontrar
La sección “EAACI Patients’ Area” rramientas interactivas interesantes información útil en lo referente a aler-
(“Área para Pacientes de la EAA- que orientan al paciente según sus sín- gia a alimentos es FARE (Investigación
CI”), aporta una gran cantidad de in- tomas o la afectación por órganos con y Educación en la Alergia a Alimentos,
La alergia en internet 381

portante recordar que no pueden ser

consideradas una fuente segura de
información científica sobre alergia.
Esta es una de las razones por las que
se han creado páginas en Facebook
tanto de la EAACI como de la AAAAI,
cuya misión consiste en diseminar in-
formación sobre alergia basada en la
evidencia para llegar a un público más
amplio.
PÁGINAS WEB CONFIABLES PARA

MÉDICOS
Tanto especialistas como médicos en
Fig. 1 Capturas de pantalla de la página principal de las principales páginas web dirigidas formación (ej.: residentes), así como
a pacientes, avaladas por las más prestigiosas sociedades científicas internacionales en médicos generales pueden precisar
Alergia e Inmunología Clínica. la búsqueda de información profesio-
nal o científica en internet (ver Cua-
BOX 1 – List of suggested internet resources for PATIENTS:
CUADRO 1 – Lista de fuentes de información en internet sugeridas para dro 2). En lo referente a actualización
PACIENTES
INTERNATIONAL SCIENTIFIC SOCIETIES FOR PATIENTS: científica, los médicos pueden utilizar
bases de datos institucionales, reco-
SOCIEDADES
- “PatientsCIENTÍFICAS INTERNACIONALES PARA PACIENTES:
Area” - EAACI (www.eaaci.org) nocidas universalmente y de calidad
- “Allergist”-
- “Patients ACAAI (www.acaai.org/allergist)
Area” - EAACI (www.eaaci.org)
- “AAAAI – Conditions and treatments” (www.aaaai.org/conditions- como “PubMed”, “EMBASE” o “Sco-
- “Allergist”- ACAAI (www.acaai.org/allergist)
and-treatments.aspx) pus” para buscar artículos científicos,
- “AAAAI – Conditions
- “WAO – Patient and treatments”
resources” (www.aaaai.org/conditions-
(www.worldallergy.org/patient-resources)
- “FARE – Food Allergy Research & Education”: (www.foodallergy.org) o bases de datos de alérgenos como
and-treatments.aspx)
“Allergome”, “SDAP”, “Protall”, “All-
- “WAO – Patient resources” (www.worldallergy.org/patient-resources)
- “FARE – Food BOARDS
Allergy Research & Education”: (www.foodallergy.org)
Fam” o “AllergenOnline”, o incluso una
DISCUSSION ON ALLERGY:
variedad de libros de texto disponibles
FOROS “AllergyUK
- DE forum” EN
DISCUSIÓN (forum.allergyuk.org)
ALERGIA: on-line. Internet también proporciona
- “AllergyChat” (www.allergychat.org/allergy_forum) a los médicos la oportunidad de mejo-
- “AllergyUK forum”
- “Health (forum.allergyuk.org)
Boards – Allergy” (www.healthboards.com/boards/allergies)
- “AllergyChat” (www.allergychat.org/allergy_forum) rar fácilmente su carrera profesional
- “Health Boards – Allergy” (www.healthboards.com/boards/allergies) mediante páginas institucionales que
colectan oportunidades de trabajo o
FARE, por sus siglas en inglés). Una de las necesidades más impor-
tantes de los pade desarrollo profesional en el campo
CUADRO 2 – Principales fuentes de información para MÉDICOS:
BOX 2 – Main internet resources for DOCTORS:
cientes es compartir (p.ej.: secciones específicas en las pági-
PRINCIPALES BASES DE
PRINCIPAL SCIENTIFIC DATOSDATABASES:
ARTICLES DE ARTÍCULOS CIENTÍFI- sus dudas y opiniones nas de la EAACI y de la AAAAI, o bases
COS: de datos específicas en páginas web
- “PubMed”
con médicos expertos
- “PubMed” (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)
(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)
- “EMBASE” (www.elsevier.com/online-tools/embase)
- “EMBASE” (www.elsevier.com/online-tools/embase) y con otros pacientes; más generales, como las de algunas
- “Scopus” (www.scopus.com)
- “Scopus” (www.scopus.com) la sección “Ask the ex- publicaciones científicas de prestigio
ALLERGEN DATABASES:
pert” (“Pregunte al ex- como NEJM, The Lancet, JACI, Allergy
BASES - DE DATOS(www.allergome.org)
“Allergome” DE ALÉRGENOS: perto”) está presente o JAMA)
- “SDAP - Structural Database of Allergenic Proteins”
- “Allergome” (www.allergome.org) en la mayoría de las
(fermi.utmb.edu)
- “SDAP - Structural
- “Protall” Database of Allergenic Proteins”
(www.ifr.ac.uk/protall/database.html)
- “AllFam” (www.meduniwien.ac.at/allergens/allfam)
páginas web mencio- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(fermi.utmb.edu)
- “AllergenOnline” (www.allergenonline.org)
- “Protall” (www.ifr.ac.uk/protall/database.html)
nadas previamente, y 1. D'Auria JP. All about asthma: top re-
- “AllFam” (www.meduniwien.ac.at/allergens/allfam) se pueden consultar sources for children, adolescents, and
CAREER/JOB OPPORTUNITIES FOR ALLERGISTS:
- “AllergenOnline” (www.allergenonline.org) paneles de discusión their families. J Pediatr Health Care
- “EAACI – Job center” (www.eaaci.org/resources/job-center.html)
- “AAAAI - Career Connections Center” (careers.aaaai.org/home)
o foros en otras pági- 2013;27:e39-42.
OPORTUNIDADES LABORALES
- “ACAAI – Job source” PARA ALERGÓLOGOS:
(jobs.acaai.org) nas web como “Aller-
- “NEJM Career Center” (www.nejmcareercenter.org)
2. Stewart M, Letourneau N, Masuda JR,
- “EAACI – Job center” (www.eaaci.org/resources/job-center.html) gyUK”, “AllergyChat”
- “The Lancet Careers” (jobs.thelancet.com) Anderson S, Cicutto L, McGhan S et
- “AAAAI - Career
- “JAMA Connections
Career Center” (careers.aaaai.org/home)
Center” (jama.careers.adicio.com)
o “HealthBoards”. al. Support needs and preferences of
- “ACAAI – Job source” (jobs.acaai.org)
- “NEJM Career Center” (www.nejmcareercenter.org)
Aunque estas páginas young adolescents with asthma and al-
- “The Lancet Careers” (jobs.thelancet.com) web pueden cubrir lergies: "just no one really seems to un-
- “JAMA Career Center” (jama.careers.adicio.com) las necesidades de derstand". J Pediatr Nurs 2012;27:479-
los pacientes, es im- 490.
382 La alergia en internet

iCAALL: colaboración
21 internacional en asma,
alergia e inmunología
Jan Lötval Denis Ledford Cezmi A. Akdis

iCAALL Chairs
La prevalencia de las enferme-

dades alérgicas y el asma continúa
incrementándose en todo el mun-
do. En 2050, la población mundial • Se prevé que en 2050 hasta 4 mil millones de personas en el mundo
alcanzará probablemente 9 a 10 sufrirán de asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica
mil millones de habitantes, entre • La carga de prevalencia de estas enfermedades alérgicas, junto
los cuales de 2 a 4 mil millones su- con las inmunodeficiencias congénitas y adquiridas y la alergia
frirán enfermedades alérgicas, in- a medicamentos, tendrán un impacto negativo en todas las
cluyendo asma, rinitis alérgica y der- comunidades y en la economía mundial
matitis atópica. Estas condiciones • La Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología; el Colegio
se agravan por una variedad de Americano de Alergia, Asma e Inmunología; la Academia Europea
co-morbilidades. La carga de estas de Alergia e Inmunología Clínica; y la Organización Mundial de
condiciones alérgicas prevalentes, Alergia han formado una iniciativa de colaboración denominada
Colaboración Internacional en Asma, Alergia e Inmunología (iCAALL,
junto con las inmunodeficiencias
por sus siglas en inglés)
congénitas y adquiridas y la alergia
• El objetivo de iCAALL es coordinar la comunicación sobre alergia,
a medicamentos, tendrán un muy
asma y enfermedades inmunológicas y elevar la concientización
fuerte impacto adverso en todas
general a nivel global
las comunidades y afectará nega- • Se desarrollaron Declaraciones de Consensos Internacionales
tivamente a la economía mundial. (por sus siglas en inglés ICONs) para servir como herramientas
Para abordar estas inquietudes y de referencia para los médicos y demás personal sanitario y como
prepararse para las necesidades que herramientas educativas para los responsables de políticas públicas
resultaran en todo el mundo, la Aca- y el público en general. Las ICONs combinan la mejor evidencia
demia Americana de Alergia, Asma e científica con el consenso de expertos internacionales y son
Inmunología; el Colegio Americano adaptables a las circunstancias de todos los países del mundo, lo
de Alergia, Asma e Inmunología; la que permite modificaciones basadas en la disponibilidad regional de
Academia Europea de Alergia e In- diagnóstico e intervenciones terapéuticas
munología Clínica; y la Organización
Mundial de Alergia ha conformado
una iniciativa denominada Colabo-
ración Internacional en Asma, Aler- sobre estas enfermedades a un nivel esta colaboración resaltará en una
gia e Inmunología (iCAALL, por sus global. Desarrollará herramientas mayor conciencia acerca de la aler-
siglas en inglés) (figuras 1 y 2). de educación y comunicación para gias, rinitis, asma y enfermedades
especialistas, médicos generales, y inmunológicas, resultando en una
La misión de iCAALL es mejorar la otros profesionales de la salud y, en atención más eficaz para los pa-
comunicación coordinada de la in- última instancia, proporcionará in- cientes y una mayor asignación de
formación acerca de las alergias, formación global para el público en recursos para la investigación y el
el asma y las enfermedades inmu- general, pacientes y responsables cuidado del paciente, beneficiando
nológicas y elevar la concientización de políticas públicas. Idealmente, así a los individuos afectados y la
iCAALL: Colaboración Internacional en Asma, Alergia e Inmunología 383

Fig. 1 Cuatro Sociedades Internacionales unieron fuerzas en una alianza global contra la pesada incidencia de las enfermedades
alérgicas e inmunológicas.
Fig. 2 Comite directivo de iCAALL

2011-2013, durante la Reunión
Anual de EAACI en Ginebra, Junio
del 2012. EAACI: Jan Lötvall, Cezmi
A. Akdis, Nikolaos G. Papadopoulos,
AAAAI: Dennis K. Ledford (Presidente
iCAALL), Thomas B. Casale, Wesley
Burks, WAO: Richard F. Lockey, Ruby
Pawankar, Lanny J. Rosenwasser:
ACAAI: Dana V. Wallace, Stanley Fine-
man, Richard Weber.
población en general. nales y son adaptables a las cir- 997.

cunstancias de todos los países en 4. Valent P, Klion AD, Rosenwasser LJ,
El primer proyecto en curso es el
todo el mundo, lo que permite mod- Arock M, Bochner BS, Butterfield JH et
desarrollo de Declaraciones de
Consensos Internacionales (por sus ificaciones basadas en la disponibili- al. ICON: Eosinophil Disorders. World
siglas en inglés ICONs) para que sir- dad regional de intervenciones diag- Allergy Organ J 2012;5:174-181.
van como recursos útiles para los nósticas y terapéuticas. 5. Lang DM, Aberer W, Bernstein JA, Chng
médicos y otros profesionales de la REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS HH, Grumach AS, Hide M et al. Interna-
salud que tratan a pacientes con en- tional consensus on hereditary and ac-
1. Lotvall J, Pawankar R, Wallace DV, Ak-
fermedades alérgicas e inmunológi- dis CA, Rosenwasser LJ, Weber RW et
quired angioedema. Ann Allergy Asthma
cas. al. We call for iCAALL: International Immunol 2012;109:395-402.
Las ICONs también tienen el Collaboration in Asthma, Allergy and 6. Demoly P, Adkinson NF, Brockow K,
Immunology. Allergy 2012;67:449-450. Castells M, Chiriac AM, Greenberger
propósito de educar a los legis-
ladores acerca de la importancia 2. Burks AW, Tang M, Sicherer S, Mura- PA et al. International Consensus on
ro A, Eigenmann PA, Ebisawa M et al. drug allergy. Allergy 2014;69:420-437.
de proporcionar la asignación de ICON: food allergy. J Allergy Clin Immu-
recursos para garantizar el óptimo nol 2012;129:906-920. 7. Routes J, Abinun M, Al-Herz W,
cuidado del paciente y sostener la 3. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen
Bustamante J, Condino-Neto A, De La
investigación. Las ICONs combinan KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R, et Morena MT et al. ICON: The Early Di-
la mejor evidencia científica con los al. International consensus on (ICON) agnosis of Congenital Immunodeficien-
consensos de expertos internacio- pediatric asthma. Allergy 2012;67:976- cies. J Clin Immunol 2014;34:398-424.
384 iCAALL: Colaboración Internacional en Asma, Alergia e Inmunología

VISIÓN Y PLAN DE TRABAJO

22 PARA LA LUCHA CONTRA LA
ALERGIA
Cezmi A. Akdis
Swiss Institute of Allergy and Asthma Research, University of Zurich
Davos, Switzerland
Con un desarrollo epidémico du-

rante los últimos 60 años, hoy en
día las enfermedades alérgicas afec-
tan las vidas de más de mil millones La epidemia de alergia afecta a más de mil millones de pacientes con
de personas en todo el mundo, y se un aumento global de su prevalencia, que puede alcanzar los 4 mil
espera que su prevalencia alcance millones de personas afectadas para 2050.
hasta 4 mil millones para 2050. La Actualmente existen muchas necesidades insatisfechas y una carga
prevalencia de las enfermedades socioeconómica enorme para los sistemas de atención de salud,
situación que se espera se incremente significativamente en el
alérgicas y su impacto socioeco-
futuro.
nómico están en ascenso, particu-
Se necesitan políticas eficaces y el desarrollo de estrategias a nivel
larmente en regiones urbanizadas
mundial, regional y nacional.
y en el mundo globalizado, en aso- Los esfuerzos para superar las necesidades insatisfechas deben
ciación con cambios en el medio am- centrarse en 4 principales direcciones:
biente y en el estilo de vida. Por otra *La investigación y el desarrollo intensivos.
parte, los pacientes que sufren en- *Mejorar la atención de los pacientes a nivel global.
fermedades alérgicas representan *El aumento de la concientización pública.
una carga socioeconómica alta para *Ascenso del tema de la Alergia en la agenda política.
los sistemas de salud y las fami- Se debe desarrollar una "Estrategia Global para la Lucha contra la
lias. Además, la atención al paciente Alergia".
y el acceso al diagnóstico y trata- *Se deben incluir a todas las partes interesadas.
miento son inadecuados en muchas *Se debe utilizar un enfoque multidisciplinario y científico.
regiones y países en desarrollo. Es *Debe integrarse el concepto de “Una Sola Salud".
necesario establecer políticas efi- *Deben emplearse guías clínicas de nueva generación.
*Deben establecerse Centros Mundiales contra la Alergia y una red
caces y el desarrollo de estrategias
de vigilancia integrada.
para llenar este vacío a nivel mun-
*Se deberán implementar experiencias exitosas del pasado,
dial, regional y nacional (Tabla 1). adaptadas a las condiciones locales.
Los esfuerzos para superar un gran
número de necesidades no alcan-
zadas en la enfermedad alérgica
sarrollo de fármacos novedosos. a nivel global requiere de un en-
se describen en la " Sección H" y se
Existe un número de obstáculos foque mundial para identificar los
pueden agrupar en tres direcciones:
por solventar para que las orga- obstáculos para la prevención y
A) La investigación y el desarro- nizaciones que estén dispuestas curación, desarrollar registros de
llo deben ser sinérgicos y prio- aporten recursos y puedan finan- pacientes y guías clínicas de nue-
rizados a fin de lograr resultados ciar investigación en inmunología va generación, introducir mejoras
sustentables en la prevención, en el diagnóstico y medicamentos
humana y alergia (Tabla 2).
biomarcadores, tratamiento cu- esenciales en los países subdesa-
rativo, vacunas antivirales y el de- B) Mejorar la atención al paciente rrollados, implementar un control
Visión y plan de trabajo para la lucha contra la alergia 385

TABLA 1
Los esfuerzos para aumentar la conciencia de los órganos políticos de la alergia y el asma
• Se estableció la Red Global Europea de Alergia y Asma (GA2LEN) con los esfuerzos de la EAACI en 2004 como una
Red de Excelencia de la Unión Europea (UE) FP6. GA2LEN sigue siendo una red sin ánimo de lucro
• La alergia fue enlistada en el grupo de alimentos y agricultura de los patrocinios para investigación de la UE hasta
el 2007. La UE aceptó a la alergia como un problema importante de salud en 2007 con los esfuerzos de la EAACI
y GA2LEN
• La alergia no está incluida en el programa Horizontes 2020. Se han organizado muchos intentos y advertencias en
el Parlamento Europeo por medio de organizaciones de pacientes, líderes de la EAACI y miembros del Parlamento
en Bruselas durante los años recientes, los cuales se han intensificado durante el último año.
• ICAALL: La Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología, el Colegio Americano de Alergia, Asma e
Inmunología, La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica y la Organización Mundial de Alergia han
conformado una iniciativa colaborativa denominada la Colaboración Internacional en Alergia, Asma e Inmunología
(iCAALL) en 2011. Se han planeado 12 artículos de Concensos Internacionales (ICON) y 7 han sido publicado
hasta el momento.
• Los resultados de los Programas de Alergia y Asma de Finlandia demostraron que los costos de atención por
alergia y asma pueden dismunuirse significativamente por métodos relativamente poco exigentes potencilamente
ejecutables por todos los países (Capítulo H12). Esta estrategia está siendo adaptada gradualmente a las
condiciones locales e implementadas por algunos sistemas nacionales de Salud.
ambiental completo, proporcio- las Naciones Unidas, OMS, Unión asma y enfermedades asociadas.
nar ayuda psicológica directa y de Europea, etc. Se debe desarro- Estas guías de nueva generación
rutina sin necesidad de consultas llar una estrategia mundial para deberán proveer soluciones es-
e implementar todos los aspec- combatir y manejar las enferme- tructuradas, multidisciplinarias,
tos de educación para pacientes, dades alérgicas (Tabla 3). regionales, orientadas en el am-
médicos de atención primaria y biente y enfocadas en el paciente,
D) Todos los involucrados, in-
personal auxiliar de salud. con una completa consideración
cluyendo los especialistas, mé-
C) Incrementar la concientización dicos de atención primaria, ende las diferencias transculturales.
pública, es esencial para esta- fermeras, dietistas, psicólogos, G) Existe ya establecida una am-
blecer a las enfermedades alér- farmacéuticos, organizaciones de plia experiencia estratégica y
gicas y al asma como una de las pacientes, educadores, la indus- de asociaciones. Por lo tanto no
causas más importantes de en- tria, y políticos deberían partici- tendríamos porque reinventar la
fermedad crónica y de costos de par. Los roles de todas las partes rueda, sino utilizar y aplicar lo que
la atención de la salud. Deberían interesadas han sido menciona- ya conocemos. Por ejemplo, una
ser establecidas, lo más pronto dos en detalle en capítulos ante- de las experiencias más valiosas
posible y en todos los países, or- riores, en la sección "H". en nuestra lucha contra la aler-
ganizaciones enfocadas en pa- gia es el éxito de los Programas
E) La "Alergia" como especialidad
cientes con alergia y asma. Un de Alergia y Asma, de Finlandia.
sdebe ser reforzada como una
número significativo de alianzas Ahora nos toca como tarea fun-
especialidad completa y debe ser
internacionales, sociedades, re-
estandarizada a nivel mundial. damental, diseminar la experien-
des y academias están actual-
cia finlandesa al resto del mundo,
mente trabajando en ello. Se F) Se deberían desarrollar un nuevo
obtener retroalimentación y me-
deberán realizar esfuerzos inten- conjunto de guías clínicas para
jorarla.
sivos para implementar lo ante- ser implementadas en el manejo
rior a nivel local, gubernamental, de las enfermedades alérgicas, H) El manejo global de las enferme-
386 Visión y plan de trabajo para la lucha contra la alergia

TABLA 2
Obstáculos para patrocinios de investigación y patrocinadores
• Falta de conciencia política y poco entendimiento para priorizar la epidem-

ia de alergia.
• Los abordajes curativos y la investigación preventiva no han sido suficien-

temente apoyados.
• Se han destinado patrocinios pequeños para investigación basada en hipó-

tesis, no obstante que la necesidad real es para investigación profunda, a
larga escala y no basada en hipótesis, lo cual es ahora posible con los desar-
rollos recientes de la secuenciación-de-nueva-generación de ADN y ARN,
análisis epigenéticos y de exposomas, y biomarcadores.
• La investigación en humanos está recibiendo relativamente poco financi-

amiento por parte de algunos patrocinadores en comparación con modelos
animales.
• Muchos patrocinadores han tenido que disminuir su presupuesto debido

a las condiciones económicas en los Estados Unidos y Europa durante los
últimos años
TABLA 3
Lista de pendientes en la estrategia global de combate a la Alergia
• Aceptar a la Alergia y el asma como un Problema de Salud Pública Mundial
• Ascender a la “Alergia” en la agenda política.
• Realizar investigación y desarrollar estrategias para reducir factores de

riesgo .
• Apreciar el rol de la atención primaria, el personal auxiliar de salud y los

farmacéuticos como el punto de enlace entre pacientes y médicos, e iniciar
programas de educación global.
• Desarrollar educación pública intensiva y programas de concientización.
• Mejorar y diseminar los “Programas Finlandeses”.
• Incrementar los patrocinios de investigación en general.
• Priorizar la investigación en tratamientos preventivos y curativos.
• Generar recursos para la prevención y control.
• Fortalecer la especialidad de la “Alergología”.
• Implementar el programa “Una Sóla Salud” e incrementar la concientización

al respecto.
• Armonizar y economizar las actividades educativas y de concientización

de asociaciones importantes a través de iCAALL.
Visión y plan de trabajo para la lucha contra la alergia 387

dades alérgicas debe integrarse disciplinario y científico. 40 de los 27 estados miembros de la

al concepto de "Una Sola Salud" científicos y médicos de todo el Unión Europea el 2 de diciembre
que reconoce las interconexiones mundo y de varias ramas de la de 2011.
sistémicas de la salud de los hu- alergia y disciplinas relacionadas
manos, los animales y el medio se reunieron bajo el patrocinio REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ambiente, en estrecha relación del Centro Christine Kühne para 1. EAACI Global Atlas of Asthma, 2013.
con el mantenimiento y la segu- la Investigación y Educación en Editors: Cezmi A. Akdis, Ioana Agache.
ridad de los alimentos y del agua. Alergia (CK-CARE, por sus siglas Printed by EAACI, online available at
En una era de cambio climático, en inglés) en el segundo Foro http://www.eaaci.org/resources/glob-
agotamiento de recursos, degra- Mundial de Alergia del 16 al 19 de al-atlas-of-asthma.html
dación de la tierra, inseguridad junio 2013 en Davos, Suiza. Los 2. Global Allergy Forum and Davos Dec-
laration 2013. Ring J. et al. Allergy:
alimentaria y retos para el desa- participantes, en representación
Barriers to cure and possible actions in
rrollo, se necesita un enfoque de las principales academias y research and education. Allergy 2014, in
integrado para asegurar la salud sociedades, formaron grupos de press.
sustentable. Este concepto se trabajo para discutir los proble- 3. Samolinski B, Fronczak A, Kuna P, Akdis
aplica en gran medida a todas mas actuales más urgentes. Los CA, Anto JM, Bialoszewski AZ et al. Pre-
las enfermedades inflamatorias enfoques principales se centra- vention and control of childhood asth-
crónicas, fuertemente posiciona- ron en el rol del medio ambiente, ma and allergy in the EU from the public
health point of view: Polish Presidency
dos con una gran base científica los mecanismos de la inflamación
of the European Union. Allergy 2012;67:
de la regulación epigenética de alérgica y de la protección, la 726-731.
los genes de la enfermedad con prevención de la alergia el diag- 4. Council of the European Union. Coun-
la influencia de los cambios am- nóstico, la terapéutica y la edu- cil conclusions of 2 December 2011 on
bientales. La salud humana, la cación. prevention, early diagnosis and treat-
salud animal, la salud de las plan- En una acción paralela que ment of chronic respiratory diseas-
tas, aire, agua y tierra saludable agrupó a políticos y científicos, es in children. Official Journal C 361
, 10/12/2011 P. 0011 - 0013. http://
y la seguridad alimentaria son representantes de la Academia
eur-lexeuropaeu/LexUriServ. 2011.
componentes que se integran en Europea de Alergia e Inmunología
5. Haahtela T, von Hertzen L, Make-
el concepto de "Una Sola Salud”. Clínica, la Sociedad Respiratoria la M, Hannuksela M. Finnish Aller-
Europea, el Grupo Internacion- gy Programme 2008-2018-time to
I) Una Red Mundial de Alergia y
al para la Atención Respiratoria act and change the course. Allergy
Asma completamente integrada
Primaria, la Sociedad Polaca de 2008;63:634-645.
deberá establecerse en todos los
Alergia, la Alianza Mundial de la 6. One Health: Global Risk Forum,
centros nacionales para la aler- Davos, Switzerland. http://www.
OMS en contra de las Enferme-
gia y el asma, en conjunto con las grforum.org/pages_new.php/one-
dades Respiratorias Crónicas, y
redes ya establecidas, alianzas, health/1013/1/938/
Asociaciones de Pacientes de la
sociedades y academias dirigidas 7. Hanski I, von Hertzen L, Fyhrquist N,
Federación Europea de Alergia
a la vigilancia de la alergia en el Koskinen K, Torppa K, Laatikainen T et
y Enfermedades Respiratorias al. Environmental biodiversity, human
mundo, para el desarrollo de es-
fueron invitados por el ministro microbiota, and allergy are interrelated.
trategias y educación. Una agen-
de Salud polaco para convenir y Proc Natl Acad Sci USA 2012;109:8334-
da que priorice a la alergia debe 8339.
discutir cómo prevenir y contro-
llevarse a cabo cada vez con más
lar enfermedades respiratorias 8. Papadopoulos NG, Agache I, Bavbek S,
determinación en la Unión Euro- Bilo BM, Braido F, Cardona V et al. Re-
crónicas en niños del 20 al 21 de
pea, las Naciones Unidas, la OMS search needs in allergy: an EAACI po-
septiembre de 2011. Estas con-
y en las políticas nacionales. sition paper, in collaboration with EFA.
clusiones se adoptaron durante Clin Transl Allergy 2012;2:21.
J) Es esencial un enfoque multi- una conferencia interministerial
388 Visión y plan de trabajo para la lucha contra la alergia

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GLOBAL

OF ALLERGY Diagnóstico de alergia

Manejo de las enfermedades

Hacia una estrategia global

Algunas actividades de la EAACI son:

El “Atlas” fue escrito por un grupo internacional de 183 líderes mundiales

Por parte de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología

Revisores Generales de la traducción:

Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology

COMITÉ EJECUTIVO DE LA EAACI

INTEREST GROUP REPRESENTATIVES

CHAIR EAACI PATIENT ORGANIZATION COMMITTEE

II Comité Ejecutivo de la EAACI

Azza Abdel-Gadir, PhD Zürich, Switzerland Montpellier, France

Peter W. Hellings, MD Sweden Medicine, McMaster University,

Environmental Hazards and University of Manitoba, Canada Wayne R. Thomas, PhD

Amsterdam, The Netherlands Richard Weber, MD für Dermatologie, Venerologie

PRESIDENTES Y Dr. John Zambrano Haboud Inmunopatología y Alergia

COLABORADORES SECCIÓN A SOCIEDAD PÁGINA

COLABORADORES SECCIÓN C SOCIEDAD PÁGINA

COLABORADORES SECCIÓN G SOCIEDAD PÁGINA

209 EAACI - GA2LEN - EDF - WAO Guías de 217 Alergia al látex

* ¿Qué es la alergia? * Imunoglobulina y otros anticuerpos en alergia

El término “Alergia” se utilizó por

en el “Münchener Medizinische • El término “Alergia” fue acuñado el 24 de Julio de 1906 y definido

distintas aproximaciones diagnósti-

Sensibilidad Respuesta normal frente a un estímulo Ideas erróneas más extendidas

Enfermedad inducida por el medio ambiente

SECCIÓN A - Alergia - Mecanismos

El asma y rinitis alérgicas eran ya

se comprendían. En 1919 Ramírez • En 1921, Prausnitz y Küstner demostraron la sensibilización pasiva

SECCIÓN A - Alergia - Mecanismos

Los pacientes con alergia tipo I

6 Alérgenos - estructura y función

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do que promueve la inflamación y funcionales que contribuyen a la 2. Vieths S, Scheurer S, Ballmer-Weber B.

Alérgenos - estructura y función 7

Edad más avanzada

LIPIDO PRR Célula T

8 Alérgenos - estructura y función

Los alergenos interactúan con

SECCIÓN A - Alergia - Mecanismos

Mecanismos de la alergenicidad en los alérgenos 9

Der p 2 Contaminación bacte-

10 Mecanismos de la alergenicidad en los alérgenos

Los alérgenos pertenecen a un pe-

SECCIÓN A - Alergia - Mecanismos

Alérgenos y reactividad cruzada 11

12 Alérgenos y reactividad cruzada

Los ácaros de polvo casero son la

SECCIÓN A - Alergia - Mecanismos

Alérgenos Ácaros de polvo casero 13

Fig. 1 Vista estereomicroscópica de

14 Alérgenos Ácaros de polvo casero

Las mascotas de origen mamíferos

SECCIÓN A - Alergia - Mecanismos

Los Alergenos de las mascotas 15

TABLA 1 seroalbúminas, responsable del sín-

Fel d 7 Lipocalina Saliva 18 38 La precisión en el diagnóstico de la

16 Los Alergenos de las mascotas