ENTREVISTA PSICOLÓGICA II.

COMPOSICIÓN FAMILIAR
FECHA: _____________________________
NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN ESTUDIOS EDO. CIVIL
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
GÉNERO: __________________ EDAD: ____________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________

_____________________________________________________________.

ESTADO CIVIL:

SOLTERA (O)
CASADA (O)
UNION LIBRE
SEPARADA (O)
VIUDA(O)
SEGUNDA UNIÓN
¿CÓMO ES LA RELACIÓN CON CADA MIEMBRO DE SU FAMILIA?
¿DESDE CUÁNDO?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ESTATURA: _____________________
____________________________________________________________________
PESO: _________________________

COMPLEXIÓN: __________________
III. ANTECEDENTES MÉDICOS
TEZ: __________________________
MEDICAMENTOS QUE USA O HA USADO: ____________________________
CABELLO: _____________________
¿CUÁNDO?: __________ ¿POR CUÁNTO TIEMPO? ____________________
SEÑAS PARTICULARES: _________________________________________
¿POR PRESCRIPCIÓN MÉDICA?: ___________USO DE DROGAS. __________
DOMICILIO: ____________________________________________________
¿CUÁLES?:_____________________________________________________
______________________________________________________________.
¿EN QUÉ FECHAS? __________ ¿POR CUÁNTO TIEMPO? ________________
ASISTE A: _____________________________________________________
¿HA TENIDO ALGUNA EXPERIENCIA EN CLÍNICAS, HOSPITALES O
TELÉFONO: ___________________ CELULAR: _____________________ CONSULTORIOS PSICOLÓGICOS? SI ES ASÍ ¿HACE CUÁNTO Y QUÉ
RESULTADOS OBTUVO?
ESCOLARIDAD: _____________________ RELIGIÓN: ____________ ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
OCUPACIÓN: ______________________________________________ __________________________________________________________________

OTROS ESTUDIOS: __________________________________________

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IV. ÁREA PERSONAL Menciona 5 defectos Menciona 5 cualidades
AUTOCONCEPTO: 1) __________________________ 1) __________________________
______________________________________________________________
2) ¬__________________________ 2) __________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ 3) __________________________ 3) __________________________
ACTIVIDADES GRATIFICANTES QUE REALIZA: 4) __________________________ 4) __________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ 5) ___________________________ 5) ___________________________

¿QUÉ ACTIVIDADES LE GUSTARÍA REALIZAR?

______________________________________________________________ V. ÁREA DE CARACTERÍSTICAS
______________________________________________________________
¿EN QUÉ CREE QUE SE PARECE A SU MADRE?
¿POR QUÉ RAZÓN NO LAS HA REALIZADO? ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
¿CUÁLES HAN SIDO SUS MAYORES LOGROS HASTA AHORA? ¿EN QUÉ CREE QUE SE PARECE A SU PADRE?
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A CORTO PLAZO? ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A MEDIANO PLAZO?

______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A LARGO PLAZO?

______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿CÓMO QUIEN LE HUBIESE GUSTADO SER Y POR QUÉ?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

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VI. SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE PADRE: _______________________________
_______________________________
DESCRIBA UN DÍA ORDINARIO DE SU VIDA, DESDE LEVANTARSE HASTA
_______________________________
ACOSTARSE.____________________________________________________
______________________________________________________________ MADRE: _______________________________
______________________________________________________________ _______________________________
______________________________________________________________ ________________________________
______________________________________________________________
¿HERMANOS TUVO Y QUÉ LUGAR OCUPÓ, POR ORDEN DE NACIMIENTO Y
DESCRIBA CÓMO PASA Y QUÉ HACE LOS FINES DE SEMANA NOMBRES?
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿CÓMO SE LE CONSIDERABA DENTRO DE SU FAMILIA? ¿EL NIÑO? ¿EL
CONSTELACIÓN FAMILIAR TONTO? ¿LA OVEJA NEGRA? ¿EL LISTO? ¿CÓMO?
______________________________________________________________
NO. DE HIJOS: _____________ LUGAR QUE OCUPA: ___________________
______________________________________________________________
¿CÓMO ES O ERA SU PADRE? ¿CÓMO LES TRATABA? ______________________________________________________________

______________________________________________________________ ¿CÓMO SE LLEVA CON SU FAMILIA? DIGA SI HA HABIDO DIFICULTADES O

______________________________________________________________ FRICCIONES.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿CÓMO ES O ERA SU MADRE? ¿CÓMO LES TRATABA? ______________________________________________________________

______________________________________________________________ DIGA SI HA HABIDO DIVORCIOS, MUERTES O ACCIDENTES EN SU FAMILIA.

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
SABE USTED SI, ¿AL ESTAR EN EL VIENTRE DE SU MADRE, ERA RECHAZADO O
¿CÓMO LOS VIVIÓ?
ACEPTADO?
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________

EDAD DE SUS PADRES, OCUPACIÓN Y EDAD QUE TENIAN AL CASARSE

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VII. DESARROLLO NEONATAL ______________________________________________________________
______________________________________________________________
TÉRMINO DEL EMBARAZO Y CONDICIONES DE SU NACIMIENTO
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

EDAD EN QUE INICIÓ A HABLAR, CAMINAR, ESCRIBIR, ETC. ¿TUVO ALGÚN

RETRASO? VIII. ESTADO DE SALUD
______________________________________________________________ ENFERMEDADES Y OPERACIONES QUE HAYA TENIDO. RELÁTELAS
______________________________________________________________ CRONOLÓGICAMENTE.
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿HUBO PROBLEMAS EN SU INFANCIA? ¿TRASTORNOS EN LA
______________________________________________________________
ALIMENTACIÓN? ¿HÁBITO DE COMERSE LAS UÑAS? ¿CHUPARSE EL DEDO?
______________________________________________________________
¿TEMORES NOCTURNOS? ¿ORINARSE EN LA CAMA? ¿O CUALQUIER OTRA
CONDUCTA PROBLEMÁTICA O DIFÍCIL DE ENTENDER O ERRADICAR? ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES POR PARTE DE LA MADRE:

______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES POR PARTE DEL PADRE:
______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
EN LA INFANCIA ¿TENÍA AMIGOS O ERA AISLADO? ¿DECÍA MENTIRAS? ¿EXISTEN ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO Y DROGADICCIÓN?
¿COMETÍA PEQUEÑOS ROBOS? ¿TRATABA BIEN A LOS ANIMALES? ¿SE
PELEABA CON FRECUENCIA? ______________________________________________________________

______________________________________________________________ USA LENTES: ______________ DEBERÍA USARLOS: ________________

______________________________________________________________ ¿ES ALÉRGICO A ALGÚN ALIMENTO?
______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ¿ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO?
EN SU INFANCIA ¿FUE FELIZ O INFELIZ? ¿POR QUÉ? ¿FUE AMADO? ______________________________________________________________
¿MALTRATADO?
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD?
______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
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¿SE CONSIDERA FUERTE O DÉBIL FÍSICAMENTE? ¿SANO O ENFERMIZO? X. ÁREA LABORAL
______________________________________________________________
DESCRIBA EN ORDEN CRONOLÓGICO LOS EMPLEOS QUE HA
______________________________________________________________
DESEMPEÑADO, SUELDO Y RAZONES POR LAS QUE CAMBIO DE TRABAJO.
¿TIENE ALGUNOS SÍNTOMAS FÍSICOS IMPORTANTES?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
IX. ESTUDIOS
______________________________________________________________
REFIERA EN FORMA CRONOLÓGICA LAS ESCUELAS A LAS QUE ASISTIÓ, EN
¿EN QUÉ TRABAJO SE HA SENTIDO MÁS A GUSTO Y POR QUÉ?
QUÉ FECHAS Y GRADO ALCANZADO.
______________________________________________________________
ESCUELA AÑO GRADO ALCANZADO ______________________________________________________________
______________________________________________________________

XI. RECREO E INTERESES

¿EN QUÉ LE AGRADA DIVERTIRSE? ¿PRÁCTICA ALGÚN DEPORTE? ¿TIENE
ALGÚN PASATIEMPO?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________

¿CON QUIÉN LOS REALIZA?

¿TUVO DIFICULTADES ESCOLARES? ¿CON QUÉ MATERIAS, COMPAÑEROS O
MAESTROS? ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿CÓMO DESCRIBE LA RELACIÓN QUE TENIA CON SUS AMIGOS?

______________________________________________________________
_____________________________________________________________

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XII. DESARROLLO SEXUAL ¿CUÁLES SON SUS TIPOS DE EXPRESIÓNES O ACCIONES SEXUALES MÁS
COMUNES?
¿CUÁLES FUERON SUS PRIMEROS CONOCIMIENTOS ACERCA DEL SEXO?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________________________________________
¿CÓMO LOS ADQUIRIÓ?
______________________________________________________________
______________________________________________________________ XIII. DATOS MARITALES Y FAMILIARES

¿CUÁLES FUERON SUS REACCIONES? FECHA Y CIRCUNSTANCIAS DE SU MATRIMONIO

______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿CÓMO FUE SU PRIMERA EXPERIENCIA SEXUAL? ______________________________________________________________
______________________________________________________________ EMBARAZOS Y NÚMERO DE HIJOS, EDADES Y DESCRIPCIÓN DE ELLOS
______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿CÓMO REACCIONÓ ANTE ESA EXPERIENCIA? ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ACONTECIMIENTOS MÁS IMPORTANTES EN EL CURSO DE SU MATRIMONIO
¿CUÁL ES LA FRECUENCIA DE SUS CONTACTOS SEXUALES? ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿TIENE SATISFACCIÓN? ¿ALCANZA EL ORGASMO?
¿CÓMO SE TOMAN LAS DECISIONES ACERCA DE LA COMPRA DE OBJETOS,
______________________________________________________________ PASEOS, COMPRA O REALIZACIÓN DE COMIDA?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿TIENE FANTASÍAS O SUEÑOS ERÓTICOS? ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________

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XIV. PUNTOS CRÍTICOS EN SU VIDA ANEXOS
¿CUÁL ES O HA SIDO LA CRISIS MÁS IMPORTANTE DE SU VIDA? SI CREE QUE HAY ALGO IMPORTANTE QUE AGREGAR, HÁGALO EN ESTE
ESPACIO Y, SI ES NECESARIO, EN LA PARTE POSTERIOR DE LA HOJA.
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______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
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______________________________________________________________
¿QUÉ HIZO O HACE ANTE ESA SITUACIÓN?
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REFIERA, EN FORMA CONCRETA, UN TRIUNFO Y UN FRACASO EN SU VIDA

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¿A QUIEN ACUDE PARA RECIBIR ALIENTO O AYUDA EN TIEMPO DE CRISIS,

INDECISIÓN O INCERTIDUMBRE? ¿POR QUÉ?
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