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    Declaracion Jurada PSST

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    Este documento es un formulario para presentar un Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo (PSST) ante el Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social. El formulario solicita información general de la empresa, una declaración de que el PSST adjunto describe adecuadamente las medidas de seguridad implementadas, y la firma del representante legal para certificar la veracidad de la información presentada.

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    Descripción original:

    declaracion jurada

    Título original

    Declaracion Jurada Psst

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    FORMULARIO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LA PRESENTACIÓN DE

    PROGRAMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (PSST)

    1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA O ESTABLECIMIENTO LABORAL

    NOMBRE O RAZON SOCIAL: NOMBRE DEL


    REPRESENTANTE
    LEGAL :

    NOMBRE DEL
    ACTIVIDAD PRINCIPAL : PROFESIONAL QUE
    ELABORÓ EL PSST :

    DOMICILIO LEGAL :

    TELEFONO (S) : N° NIT : CANTIDAD DE TRABAJADORES:

    DIRECCION DE CORREO
    ELECTRONICO : N° ROE:

    2.- CONTENIDO DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (PSST)

    EL PSST ADJUNTO A LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA CUENTA CON LOS SIGUIENTES PUNTOS, MISMOS QUE ACTUALMENTE ESTÁN
    IMPLEMENTADOS EN LA EMPRESA:

    CONTENIDO TÉCNICO
    1 Politica y objetivos en SST.
    2 Explicacion detallada del Proceso Productivo o de Servicio.
    3 Gestion de riesgos ocupacionales (IPER).
    4 Estudios/ Monitoreos de Higiene.
    5 Actividades de Alto Riesgo.
    6 Descripcion de las condiciones actuales.
    7 Manual de Procedimiento de investigacion de accidentes e incidentes de trabajo.
    8 Dotación de ropa de trabajo y EPP´s.
    9 Capacitaciones.
    10 Comité Mixto de Higiene y Seguridad Ocupacional.
    11 Inspecciones.
    12 Plan de emergencias.
    13 Medicina del Trabajo y Salud Ocupacional.

    3. DATOS DE LA BOLETA DE DEPÓSITO BANCARIO

    NÚMERO DE OPERACIÓN: FECHA: MONTO DEL DEPÓSITO:

    DECLARACIÓN JURADA: En mi condición de empleador y/o representante legal de la empresa, institución, lugar o centro de trabajo antes señalada,
    de acuerdo a lo previsto en el artículo 1322 del Código Civil, declaro que los contenidos técnicos implementados en la empresa y detallados en la
    presente declaración, son verídicos y fidedignos; en caso de evidenciarse actos de modificación, alteración, falsificación entre otros en la presente
    Declaración Jurada, y de producirse algún accidente de trabajo o enfermendad laboral debido a la falta o inadecuada implementacion de las medidas de
    seguridad, autorizo al Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social en uso de sus facultades y competencias proceda a imponer las sanciones que
    correspondan conforme a normativa vigente.

    NOMBRE DEL EMPLEADOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL DE FIRMA DEL EMPLEADOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA,
    LA EMPRESA, INSTITUCION, LUGAR O CENTRO DE TRABAJO INSTITUCION, LUGAR O CENTRO DE TRABAJO

    Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD ..............................................

    LUGAR DE PRESENTACIÓN......................................................... , ........................DE.......................................................DE 2019

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