Embarazo
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Tipo de Atención
Información clínica
(Describa patologías, y/o realización de cirugía, y/o causa de hospitalización, así como tiempo de evolución)
FUR Parto (s) Cesárea (s) Aborto (s) Otro (s) ESPECIFICAR
AP - Atención Perinatales
Padecimiento actual
FAVOR DE ESPECIFICAR EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL PADECIMIENTO
Fecha de primeros síntomas del padecimiento
FAVOR DE ESPECIFICAR EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL PADECIMIENTO
Fecha de primera consulta por este padecimiento
FAVOR DE ESPECIFICAR EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL PADECIMIENTO
Fecha de diagnóstico del padecimiento
Tipo de padecimiento
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
Congénito Adquirido Crónico Agudo
¿CUÁL?
¿Tiene relación con otro padecimiento? Sí No
ESPECIFIQUE
¿El origen del padecimiento es primario? Sí No
¿El padecimiento ocasionó u ocasionará incapacidad? Sí No Parcial Total Desde DD / MM / AAAA Hasta DD / MM / AAAA
GMMIM0032018
1 de 2
EF - Exploración Física y Resultados de Estudios Realizados
Señale los resultados de exámenes de laboratorio, gabinete, imageneología u otros que sustenten el diagnóstico
Tratamiento
En caso de programar un tratamiento, favor de indicar nombre (s) y especialidad del (los) Médico (s) que participa (n)
y en caso de no ser Médico de convenio, indicar su presupuesto en honorarios
PRESUPUESTO
Cirujano
PRESUPUESTO
Anestesiólogo
PRESUPUESTO
Primer Ayudante
PRESUPUESTO
Segundo Ayudante
PRESUPUESTO
Otro(s) Médico(s)
La información asentada en este documento es proporcionada conforme a la evaluación médica que he brindado al Paciente, a los
estudios que le he realizado, y a la información que se ha hecho de mi conocimiento, la cual será tratada conforme al Aviso de
Privacidad de “LA ASEGURADORA”. Como Médico Tratante me comprometo a hacer del conocimiento a “LA ASEGURADORA”,
de todos los informes que se refieran a la salud del paciente en caso de requerirlos.
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conforme al Aviso de Privacidad cuyo texto completo puede encontrar en www.zurich.com.mx Nombre y Firma del Médico Tratante