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    MODELO DE SOLICITUD... Cam

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    Este documento contiene modelos de formularios para la creación y funcionamiento de un Círculo del Adulto Mayor (CAM) en un establecimiento de salud. Incluye una solicitud de incorporación, un acta de conformación del CAM, y una ficha de inscripción para los miembros. El objetivo del CAM es promover actividades para un envejecimiento saludable de los adultos mayores a nivel social, cultural, educativo y recreativo.

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    Este documento contiene modelos de formularios para la creación y funcionamiento de un Círculo del Adulto Mayor (CAM) en un establecimiento de salud. Incluye una solicitud de incorporación, un acta de conformación del CAM, y una ficha de inscripción para los miembros. El objetivo del CAM es promover actividades para un envejecimiento saludable de los adultos mayores a nivel social, cultural, educativo y recreativo.

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    MODELO DE SOLICITUD

    DE INCORPORACIÓN AL CÍRCULO DEL ADULTO MAYOR

    Solicitud de incorporación al círculo del adulto mayor

    “CABECITAS BLANCAS”

    Dra. B. Marcela Lobatón Piminchumo

    Médico de Establecimiento de Salud “Los Bances”

    Yo,…………………………………………………………….. , identificado con DNI N°………………….. domiciliado en:


    ……………………………………………………….., Jurisdicción del Distrito de ……………………………….. , Provincia
    y Departamento de ………………………………., ante UD. Con el debido respeto me presento y expongo
    lo siguiente:

    Que, estando informado de las disposiciones que rigen el CAM y deseando pertenecer al Círculo
    del Adulto Mayor “Cabecitas blancas”, solicito a Usted tenga a bien disponer a quien corresponda
    autorizar mi incorporación como miembro activo del citado círculo; para lo cual adjunto la ficha de
    inscripción.

    Lugar y fecha…………………,…………. De………………..del 2019

    ----------------------------------------------------------------

    Firma/huella digital del adulto mayor solicitante

    DNI. N°……………………………..
    MODELO DE ACTA DE CONFORMACIÓN DEL CÍRCULO DEL ADULTO MAYOR

    En la ciudad de…………………………………………., siendo las ……….. horas del día………… del mes de
    ………………… del año 2019.

    REUNIDAS LAS SIGUIENTES PERSONAS:

    Sr/Sra …………………………………………………………………………….., adulto mayor, con DNI N° …………………….


    Domiciliadoen: …………………………., jurisdicción, del distrito de………………………………………, provincia y
    departamento de………………………………

    Sr/Sra…………………………………………………………………………….., adulto mayor, con DNI N° …………………….


    Domiciliadoen: …………………………., jurisdicción, del distrito de………………………………………, provincia y
    departamento de………………………………

    Sr/Sra…………………………………………………………………………….., adulto mayor, con DNI N° …………………….


    Domiciliadoen: …………………………., jurisdicción, del distrito de………………………………………, provincia y
    departamento de………………………………

    Sr/Sra…………………………………………………………………………….., adulto mayor, con DNI N° …………………….


    Domiciliadoen: …………………………., jurisdicción, del distrito de………………………………………, provincia y
    departamento de………………………………

    Sr/Sra…………………………………………………………………………….., adulto mayor, con DNI N° …………………….


    Domiciliadoen: …………………………., jurisdicción, del distrito de………………………………………, provincia y
    departamento de………………………………

    Sr/Sra…………………………………………………………………………….., adulto mayor, con DNI N° …………………….


    Domiciliadoen: …………………………., jurisdicción, del distrito de………………………………………, provincia y
    departamento de………………………………

    Todas las personas arriba mencionadas adultos mayores pertenecientes a la jurisdicción sanitaria
    del establecimiento de salud “Los Bances”, en su propio nombre y derecho como personas
    naturales comparecen para formalizar la presente acta simple de constitución de un círculo del
    adulto mayor y en de lo cual.

    EXPONEN

    PRIMERO: Que es voluntad de las personas comparecientes constituir un Círculo de Adulto Mayor
    – CAM “CABECITAS BLANCAS” en el Establecimiento de Salud “Los Bances” con la finalidad de
    participar de manera activa a favor de la promoción de la salud, la prevención de los riesgos y
    daños a la salud, así como actividades de carácter social, cultural, educativo, recreativo y
    productivo para lograr un envejecimiento activo y saludable.
    SEGUNDO. Las personas comparecientes constituyen mediante el presente documento el Círculo
    del Adulto Mayor que se denominará “CABECITAS BLANCAS” El mismo que no cuenta con
    personería jurídica entendiéndose que el objeto de esta agrupación es fomentar acciones referidas
    al envejecimiento activo y salud, relaciones sociales, de educación, protección del entorno,
    participación e integración productiva social y comunitaria entre otras actividades.

    TERCERO. Dicho CAM se regirá por lo que establece el documento técnico “Organización de los
    Círculos de los Adultos Mayores en los establecimientos de salud de Primer nivel de Atención” y
    por la normatividad vigente del establecimiento de salud. El médico jefe o responsable del
    establecimiento de salud designa al (la)……………………………………………………………………. Como
    responsable de la conducción del CAM.

    CUARTO. Las personas fundadoras designan en el presente acto al señor/señora


    …………………………………………… como responsable del CAM.

    De conformidad con todos y cada uno de los términos contenidos en el presente documento,
    firman los asistentes, por duplicado el presente ejemplar en la fecha del ………………….
    (dia/mes/año), en la ciudad de …………………..

    Señor/Señora………………………………………………………………………………. ………………………………………….

    Firma/huella digital

    DNI N°………………………………….

    Señor/Señora………………………………………………………………………………. ………………………………………….

    Firma/huella digital

    DNI N°………………………………….

    Señor/Señora………………………………………………………………………………. ………………………………………….

    Firma/huella digital

    DNI N°………………………………….
    Señor/Señora………………………………………………………………………………. ………………………………………….

    Firma/huella digital

    DNI N°………………………………….

    Señor/Señora………………………………………………………………………………. ………………………………………….

    Firma/huella digital

    DNI N°………………………………….

    Señor/Señora………………………………………………………………………………. ………………………………………….

    Firma/huella digital

    DNI N°………………………………….
    MODELO DE FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL POSTULANTE AL CAM

    FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL CÍRCULO DEL ADULTO MAYOR

    DATOS GENERALES

    Apellido Paterno:

    Apellido Materno:

    Nombres:

    Lugar de nacimiento: Fecha: / /

    Domicilio: Correo electrónico:

    Teléfono:

    Sexo: M F DNI N°: Edad: Estado civil:

    Grupo sanguíneo:

    Ocupación:

    Ocupación:

    Tipo de Seguro para la atención de Salud:

    DATOS SOCIOFAMILIARES

    Nombres y Apellidos Parentesco Edad Ocupación Observaciones

    ¿Con quién vive usted?

    DATOS DE SALUD

    Enfermedades diagnosticadas que padece usted:

    Medicamentos de uso frecuente:

    Nombre del medicamento Dosis Observaciones


    En caso de urgencia o emergencia contactar con:

    Domicilio:

    Teléfono:

    PARTICIPACIÓN

    1. ¿Participará en algún grupo de apoyo a Personas Adultas Mayores u otro grupo?


    Si….. No……
    2. ¿Por qué desea participar en el Círculo del Adulto Mayor?
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Lugar y fecha…………………………….,…………….de……………………………del 2019

    …………………………………………………………
    Firma/huella digital del adulto mayor
    DNI N°………………………………………..

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