CAPITULO 1 •Síntomas y signos generales 1 31

Figura 1-14. Tipos de aneurismas verdadero. A: Fusiforme.B: Sacciforme Figura 1-16. Microaneurisma cerebral sacciforme o sacular (torno-
o sacular, C: Fisecante. Su rotura es causa de hemorragia inaparente. grafía computarizada). Su rotura es causa de hemorragia cerebral
intraparenquimatosa,
c

Las hemorragias cerebrales intraparenquímatosas se hacen

Figura 1-15. Aneurisma sacciforme de la arteria ilíacaderecha(an- aparentes por los síntomas y signos neurológicos (compromiso
giografía por tomografía computarizada o angio-TAC). Se observa, de conciencia, paresias o parálisis, coma, etc.); y las extra-
además, dilatación cilíndrica moderada de la aorta abdominal infrarrenal parenquimatosaspor los antecedentesclínicos: traumatismo
encefalocraneano(TEC); cefalea intensa de comienzo súbito,
rigidez de nuca, etc., en caso de roturade un microaneuris-
ma cerebral. Además del examen neurológicocuidadoso, las
hemorragias cerebrales intra y extraparequimatosas requieren,
necesariamente,del diagnósticopor imágenes(TAC, RNM) y
otros exámenes especializados.
Las hemorragiaspor trastornosde la coagulación o por
hemopatías se sospechan porque son generalmente múltiples:
hemorragias cutáneas (petequias, equimosis) y de las mucosas
(epistaxis, gingivorragia, metrorragia);o bien, por producirse
en relación a traumatismos leves (por ejemplo, hemorragia
intraarticular traumática, o gingivorragia abundante y per-
sistente por extraccióndentaria en el caso de hemofilia). La
confirmación diagnóstica de una hemorragia por hemopatía o
alteraciones de la coagulación exige exámenes hematológicos
kv 120 especializados.
mA Mod.
Pot O. 39. rot
0.984 l. Osp
T i I t: 0.0

FIEBRE
G. Chamorro

negra) permiten el diagnóstico diferencial en la mayoría de los Conocida desde antiguo como manifestación importantede
casos. Un segundo paso es precisar la altura del sangramiento enfermedad, podemos definir fiebre como la elevación anormal
y el tipo de lesión que la origina. de la temperatura(más de 36,9 axilar 0 37,2 bucal) debida
Cuando el médico se enfrentaa un pacienteanémico sin a una causa patológica que ocasiona excesiva producción de
hemorragia aparente, los antecedentes anamnésticos son calor, o bien, una interferenciacon su disipación. En la actua-
importantes para precisar su causa (ej.: antecedentede una lidad se sabe que la fiebre se produce por una alteración de
hemorragia aparente antigua, reglas abundantes, hemorroides la termorregulacióny que el centrode la termorregulaciónse
sangrantes, etc.) Si se sospecha una anemia crónica por caren- encuentra en el hipotálamo. Este centro puede ser influenciado
cia de hierro por los signos clínicos, se debe buscar evidencias por sustancias pirógenas, sean estas de origen exógeno (mi-
de lesiones sangrantes, especialmente en el aparatodigestivo crobianos, por ejemplo) o bien endógeno (tejidos del huésped)
y aparato ginecológico, comprobándola por las características (Figura 1-17).
del hemograma, y proceder con los métodos de exploración que Es indispensable confirmar y cuantificar la fiebre con un ter-
hemos mencionado. mómetro: en ocasiones, al preguntar a un enfermo si ha tenido
38 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte l. Manifestaciones cardinales de enfermedad

Figura 1-17.Fenómenos producidos por acción de un pirógeno Tabla 1-7.Semiología general de la fiebre
(inyección iv de vacuna tífica indicada por la flecha). Nóteseque
aproximadamente una hora después de la inyección comienza a subir Síndrome febril
la temperatura, se produce sensación de frío, escalofrío (c), piloerección Intensidad de la fiebre
(b) y vasoconstricción (a). Posteriormente, sensación de calor, vasodi-
Comienzo
latación, sudoración y evaporación.
Defervecencia
40 Síntomas concomitantes
Tipo de curva febril
Causas
39

Frío Calor Tabla 1-8.Síndrome febril

38
Síntomas Signos

Sensación de calor Facies febril

37 Calofríos Piel caliente
Cefalea Taquicardia
Malestar general Polipnea
Decaimiento Disminución de la presión arterial
Sed Soplo sistólico de eyección
c
Anorexia Lengua saburral y sequedad de la boca
Polialgias Orina escasa, oscura y con albuminuria
Sudación

fiebre responde afirmativamente y, sin embargo, reconoce no

haberse tomado la temperatura. En otros casos, el enfermo dice Figura 1-18.Apreciación táctil de la temperatura corporal. La
sentirse afiebrado y, al tomarle la temperatura,se comprueba superficie dorsal de la segunda falange de un dedo flexionado es ex-
que es normal; o, al revés, dice no tener fiebre y al colocarle el tremadamente sensible a las diferencias de temperatura.
termómetro revela que tiene fiebre moderada o, incluso, intensa.
De allí que en la consulta la temperaturadebe ser controlada
rutinariamente,al igual que la presión arterialy el peso.

SEMIOLOGÍA GENERAL DE LA FIEBRE

Síndrome febril. Aun en ausencia de un termómetro,el
médico puede diagnosticar la fiebre por los síntomas que acu-
sa el enfermo y los signos que puede descubrir en el examen
físico. Estos síntomas y signos constituyen el síndrome febril Superficie termotáctil óptima
(Tabla 1-8).Además, palpando con el dorso de la mano la frente,
la espalda o el pecho del enfermo,o con la superficiedorsal
de la segunda falange de un dedo flexionado,un médico de La fiebre, al igual que la temperatura
experiencia sabe, con escaso margen de error,si está frentea normal, tiende a ser más
alta en la tarde. Cuando ocurre lo
un febricitante o no (Figura 1-18). contrario, se habla de fiebre
invertida y debe hacer plantear
El paciente febril tiene una facies rubicunda y sudorosa, su interferencia de antitérmicos o
de maniobras fraudulentas (fiebre
piel es en un comienzo seca y pálida y luego húmeday roja; facticia).
La magnitud de la fiebre no
presenta taquicardia, cuya cuantía se relaciona con la intensi- siempre guarda relación con la
gravedad del proceso que la
origina. En general, la respuesta febril
dad de la fiebre, aumentandola frecuenciadel pulso en 10 a es mayor en el niño y menor en el viejo.
15 pulsaciones por grado de fiebre; igualmente, la frecuencia de la fiebre sobre el enfermo Además, la repercusión
es algo muy individual, existiendo,
respiratoriaaumenta en 4 a 5 respiracionespor cada grado como en todo proceso biológico,
de fiebre. individuos
que acusan molestias
ante cualquier febrícula
mientras otros, como los tuberculosos y
cirróticosfebriles, pueden tener
Intensidad de la fiebre. La intensidad de la fiebre puede ser alzas febriles de 39 0 más grados
sin acusar malestar alguno.
La elevación prolongada de fiebre
leve, moderadao intensa. La fiebre leve (alrededorde 37,50C) superior a 410C, puede provocar
se denomina también febrícula. Cuando la fiebre sobrepasa los pasa de 430C, provocarcoma daño cerebral permanente y si
y muerte, por lo cual esta última
410C se habla de hiperpirexia, y, si baja de 350C, de hipotermia. situación constituye una
emergencia médica.
 CAPITULO 1 • Síntomas y signos generales 1 39

Comienzo y defervescencia. El comienzo de la fiebre puede Figura 1-19. Fiebre continua, La temperaturaexperimentavariaciones
ser brusco o insidioso (paulatino), Ejemplos de fiebre de comienzo diarias menores de un grado entre la mañanay la tarde.
brusco son la neumonía neumocócica, el tifus exantemático
y las crisis hemolíticas; mientras que en la fiebre tifoidea y oc Días
tuberculosis la fiebre es habitualmente de comienzo insidioso.
Del mismo modo, la defervescencia de la fiebre puede ser
brusca (crisis) o insidiosa (lisis). La evoluciónespontáneade la 41
fiebre en la neumonía neumocócica, antes de la introducción
de los antibacterianos, terminaba clásicamente en "crisis" con
abundante sudoración seguida de bienestar general; ahora,
39
prácticamente todos los neumónicos reciben antibióticos y ya
no se observan crisis en ellos. Por el contrario,cuando en el
curso de un cuadro febril se observa una brusca caída de la
37
fiebre a valores normaleso bajos, en vez de mejoría,se debe
sospechar interferencia de antitérmicos o, lo que es más grave,
una complicación, como podría ser hemorragia,perforación
35
intestinal o shock de otro origen (pseudocrisis).

Tipos de curvas febriles. Debido a que las variaciones que

experimenta la fiebre durante el día pueden tener algún valor
orientador del diagnóstico causal, es necesario registrarlamañana Figura 1-20. Fiebre remitente. La temperaturaexperimentavariacio-
y tarde para construir curvas a lo largo de los días. Así pueden nes diarias superiores a un grado, sin llegar a la temperatura normal.
distinguirse diversos tipos de curvas febriles.
Fiebre continua: es una fiebre mantenidaque experimenta 0C Días
variaciones menores de un grado entre la mañana y la tarde
(Figura 1-19), Ejemplos: neumonía neumocócica, tifus exan-
41
temático y fiebre tifoidea en períodode estado.
• Fiebre remitente: es la que experimentavariaciones diarias
superiores a un grado sin llegar a la normal (Figura 1-20). 39
La mayoría de las afecciones febriles tienen este tipo de
curva.
Fiebre intermitente: es aquella en que las variaciones diarias 37
de la temperatura llegan por momentos a lo normal (Figura
1-21). Este tipo de fiebre se observa más frecuentemente cuando
35
hay interferencias con antipiréticos u otros tratamientos.
Fiebre héctica, séptica o en agujas: es una variedadde fie-
bre intermitenteen que la variación entre el acmé y el nadir
de la fiebre es muy acentuada (Figura 1-22).Se observa en
cuadros sépticos graves y también se observaba en la cuarta Figura 1-21. Fiebre intermitente. Las variaciones diarias de la tem-
semana de la fiebretifoideaantes de la introducciónde los peratura llegan por momentos a la temperatura normal.
antibióticos (período anfibólico).
Fiebre recurrente: es aquella en que alternan varios días de 0C Días
fiebre con otros tantos de temperatura normal (Figura 1-23).
Se ve como manifestaciónde brucellosis, infecciones por 41
estreptobacilo moniliforme o infecciones por borelia. Una
variedad de fiebre recurrente es la llamada fiebre de Pel
Ebstein que se presentaen algunos casos de enfermedad 39
de Hodgkin (Figura 1-24).
37
Causas de fiebre
Aunque la mayoría de los procesos febriles son producidos por 35
infecciones, fiebre no es sinónimo de infección, ya que, como
puede apreciarseen la Tabla19, existen muchas causas de
fiebre que no corresponden a infecciones.
40 1 Oc;tAMt OICA• Parte t Manifestaciones cardinales de enfermedad

figuga Fiebre héctica (séptica o "en agujas"),Variedadde Tabla 19 Causas de fiebre

hebre intermitente en que las variaciones entre el acmé y el nadir es
muy acentuada. Infecciosas
Bacterianas
Dias Virales
Parasitarias
Rickettslas
Ch/amydia
Hongos
39
No infecciosas
Enfermedadesneoplásicas:
- Hepatoma
Hipernefroma
Cáncer pulmonar
35 Cáncer pancreático
-- Linfoma (Hodgkin y no Hodgkin)
Leucemias
figura Fiebre recurrente. Alternan varios días de fiebre con Afecciones inmunológicas:
otros tantos de temperatura normal. -- Mesenquimopatías
- Drogas
Dias Hemólisis (crisis hemolíticas)
Infartos:
- Cardíaco
Pulmonar
Cerebral
39 Trastornos metabólicos agudos:
Porfiria
-- Gota
- Crisis tiroidea
Crisis addisoniana
35 Mioma auricular
Traumatismos con atnción

Figura Fiebre de Pel•Ebstein.

Tabla 1,10. Características sugerentes de origen infeccioso de
Semanas una fiebre

Comienzo brusco
41
superiora 390C
Temperatura
Malestargeneral, polialgias, cefalea y fotofobia
39 Leucocitos sobre 12.000 0 bajo 5.000 por mrn3

37
Así, la presencia de odinofagia, coriza y tos, sugieren compro-
miso del aparato respiratorio;las náuseas, vómitos y diarreas,
35
del aparato digestivo; la disuria, el dolor lumbar y la piuria, dei
aparato urinario; las poliadenopatías junto a esplenomegaiia, del
sistema linfático; la cefalea y los signos de irritación meníngea,
Las características señaladas en la Tablano son altamente del sistema nervioso.
sugerentes de ortgen Infeccioso de una fiebre. Ninguna de estas La confirmación etiológica de un cuadro febril debe darla la
manifestaciones es exclusiva de tntecctón, pero la coexistencia bacteriología; pero mientras esta entrega sus conclusiones -"o
de dos o más de ellas apoya fuertementeel origen infeccioso que puede demorar días—es necesario hacer una presunción
de una fiebre, A ellas se puede agregar las manifestaciones su- etiológica tomando en consideración factores como la edad,
gerentes de compromiso de un determinado aparato o sistema. sexo, estación del año, zona geográfica, una epidemia en
 CAPITULO 1 • Síntomas y s:goos generales 1 41

curso, y, por cierto, las manifestaciones sugerentes de una Delirio. Comienza habitualmente con un Ce corrfuvórj
determinada etiología. Esta presunción etiológica permitiría mental seguido de excitación, y eventualmente, atocinaaones.
en algunos casos iniciar el tratamientoque se estime más Se presentade preferenciaen alcohólicos, ancianos ateroes-
adecuado mientras se obtienen los resultados de la investí- cleróticosy en niños,
gación bacteriológica.
Petersdorfdesigna con el nombre de fiebre de origen des- Convulsiones. Se observancasi exclusivamenteen niños
conocido las fiebres superioresa 38,3 0C que persisten por con hipertermia.
más de dos o tres semanas y cuya etiologíano ha podidoser
resueltaa pesar de estudio intensivo.A la postre, la evolución Herpes labial. Llamado también "fuegos" por el vulgo: se
en estos casos demuestra un origen infeccioso en alrededor del inicia como una placa eritematosa (la que puede faltar) sobre la
40% de los enfermos. que aparecen grupos de vesículas dispuestas irregularmente o
La fiebre fabricada fraudulentamentepor el presunto en- en ramillete, las que pueden romperse. Se acompaña frecuen-
fermo con artificios (como frotarel termómetroo acercarlo a temente de sensación de ardor, prurito, tensión o quemadura-
una fuente de calor) con el propósitode engañar al médico o Es corrienteel compromisofugaz de los ganglios regionales,
la familia, se conoce como fiebre facticia. Debe sospecharse palpables y sensibles (Figura 1-25).Se presenta de preferencia en
cada vez que no haya causa demostrable,que no existan las fiebres altas de origen neumocócico, meningocócico o vírósico,
variaciones diarias habituales de la fiebre o cuando exista franca siendo, por el contrario,excepcional en casos de tuberculosis,
disociación entre el grado de temperatura por un lado, y el pulso, tifoidea, brucellosis y neumonía por Mycoplasma. Se puede
la respiración y el estado general por el otro. El fraude se puede presentar en mujeres en el período menstrual (herpes catane-
descubrir controlando el médico personalmente la temperatura mial), El herpes labial es el resultadode una infección agregada
del paciente. por virus de herpes simple que, estando latente, es activado
por la hipertermia.
Recaída, recidivay reinfección. Se llama recaída la reapa-
rición de la fiebre durante la convalecencia de un proceso febril
y recidiva la reaparicióndel cuadro febril ya pasada la convale- Figura 1-25. Herpes labial.
cencia por el mismo germen del primer episodio. Reinfección
es la reaparición de un cuadro febril ocasionado por un germen
diferente al del proceso primitivo.

Síntomas concomitantes
La fiebre de cierta magnitud se acompaña a menudo de otros
síntomas generales como ser: calofríos, sudación, delirio, con-
vulsiones o herpes labial.

Calofríos. Los calofríoso sensación de frío, acompañados

a menudo de estremecimientomuscular, pueden ser espontá-
neos o bien inducidos por antipiréticos. Así, el calofrío intenso,
prolongadoy único (30 minutos o más), que se acompaña de
castañeteode dientesy estremecimientode la cama, es carac-
terísticode la iniciación de la neumonía neumocócica; se le ha Importancia clínica de la fiebre
llamado también "calofrío solemne". Los calofríos intensos y
repetidos (las "tercianas" del vulgo) son típicos de infecciones La importancia clínica de la fiebre reside fundamentalmente en
piógenas, la mayoría de las veces ubicadas en el árbol biliar o que siendo un signo sencillo y preciso de registrares un buen
urinario. En cambio, hay otras afecciones graves que práctica- indicador de enfermedad orgánica, ya que no está expuesta a
mente nunca se acompañan de calofríos, a menos que estos variaciones externas o emocionales como ocurre con el pulso, la
se desencadenen por el uso de con antipiréticos;tal es el caso presión arterial o la respiración. Además, es útil para precisar la
de la fiebre tifoidea, brucellosis y tuberculosis. gravedad del cuadro febril, para decidir el uso de antipiréticos.
seguir la evolución de la enfermedady evaluar los efectos del
Sudoración o hiperhidrosis. Es la producciónexcesiva y tratamiento.
generalizada de sudoc Se asocia frecuentementea cualquier Por otro lado, la fiebre tiene a su vez consecuencias deleté-
fiebre en declinación, sea espontáneamenteo inducida por anti- reas: acelera el metabolismoproduciendodescenso de peso;
piréticos. Los sudores espontáneos, preferente o exclusivamente aumenta las pérdidas de agua y sal por ei sudor; y, finalmente,
nocturnos, se observan en ciertas afecciones como tuberculosis aumenta el trabajo cardíaco, lo que puede tener consecuencias
crónica, brucellosis y enfermedad de Hodgkin. negativas, por ejemplo, en cardiópatas averiados.
42 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte l. Manifestaciones cardinales de enfermedad

Hipotermia EDEMA CUTÁNEO

G. Chamorro
Se conoce como hipotermiael descenso de la temperaturapor
debajo de 350C. Generalmentees provocadapor prolongada El edema cutáneo o hinchazón es la acumulación anormalde
exposición a un frío intenso. Evoluciona gradualmente y, según agua y sal en los tejidos; o más precisamente, la acumulación
su intensidad y duración, los síntomas van desde debilidad, piel anormal de líquido intersticial o componente extravascular del
pálida y fría, calofríos, temblores, hasta movimientos torpes y compartimientoextracelular Este aumento se hace a expensas
lentos, cianosis de labios, orejasy uñas, bradicardiay, en los del plasma; de ahí que la composición del plasma y líquido
casos más graves, coma y muerteclínica. intersticial sean similares.
Causas médicas de hipotermia son la intoxicaciónalcohólica La retenciónde agua en los tejidos va siempre acompañada
y por barbitúricos, algunos tumores cerebrales y, particularmen- de sales, especialmente de NaCl. Por eso que el exceso de sal
te, el coma mixedematoso(hipotiroidismo)(ver Examen físico en la dieta favorece la aparición de edema cuando ensten las
general: temperatura, p. 379). También el uso indiscriminado y condiciones para que ello ocurra, mientras su restricción facilita
en dosis altas de antipiréticos en un cuadro febril puede provocar su eliminación.
una hipotermia,con serias manifestacionescardiovasculares, Las causas del edema son variadas y sus mecanismos aún
respiratorias y neurológicas. no bien esclarecidos. En condiciones normales, la distribución
del agua entre la sangre y el intersticio se mantiene equilibrada
Enfoque diagnóstico de la fiebre en clínica por efecto de las presiones hidrostática y coloidoosmótica en
cada uno de ellos. El juego de estas presiones determinael
En primer lugar, y para evitar sorpresas, es indispensable con- flujo de agua y solutos desde y hacia el sistema vascular vía la
trolar instrumentalmente la temperatura en todo enfermo que microcirculación arterial; además, el líquido intersticial vuelve
consulta. Frente a todo paciente febril se plantea el problema al sistema vascular en forma de linfa. A estos factoresfunda-
de descubrirsu causa: la anamnesis orientaráen la mayoría mentales habría que agregar la permeabilidad capilar, factores
de los casos y, si el examen físico descubre un foco infeccioso hormonales que pueden conducir a aldosteronismo secundario,
(ej.: amigdalitis aguda pultácea), el problemase simplifica. la interferenciaen la formación y flujo de linfa y otros que co-
Diferentees la situación cuando la anamnesis y el examen nocemosmenos. La alteraciónde cualquiera de estos factores
físico no son orientadores.Entonces se impone una investi- perturbael equilibrio y puede desencadenar edema.
gación complementaria que debe incluir, inicialmente, por lo
menos el hemogramay la sedimentación(ver p. 541 y p. 547,
o la proteínaC reactiva(PCR) (ver p. 548),
respectivamente) SEMIOLOGÍA GENERAL DEL EDEMA (Tabla
1-11)
hemocultivos, reacciones de aglutinación, examen de sedimento Desde el punto de vista semiológico, el edema cutáneo se reco-
urinario y urocultivo y una radiografíade tórax. Comenzamos noce por el borramientode pliegues, el aspecto tumefacto, liso,
por el hemograma porque este puede ser de por sí diagnóstico brillante y a veces reluciente que adquiere la piel (Figura 1-26)
(ej.: leucemia), altamente sugerente (ej.: mononucleosis infec- pero, sobre todo, porque al comprimirla contra una superficie
ciosa, distomatosis o triquinosis) o claramente orientador(ej.. ósea se tiene una sensación pastosa y, al retirar el dedo, queda
fiebre tifoidea) (ver Hemograma, p. 541). Desgraciadamente, una depresión en pocillo que persiste por algunos minutos:
pese a esta investigación complementaria, la etiología no logra es lo que constituyeel signo del godet o de la fóvea (Figura
descubrirse en algunos casos y el médico deberá entonces 1-27).Para que este signo aparezca, se requiere que el líquido
observar cuidadosamente la evolución del proceso febril y intersticialaumenteen más del 10%, lo que equivale a una
repetir los exámenes que estime conveniente o solicitar nuevas retenciónde más de 4 litrosde agua y sal. Por lo tanto,todo
investigacionesde laboratorio:es el caso de la denominada aumento brusco e inexplicado de peso debe ser tenido como
fiebre de origen desconocido (Petersdorf),ya mencionada, una sospechoso de edema en comienzo. También se
le ha dado igual
situación que pone a prueba los conocimientosy habilidades significación a que el anillo se sienta más apretado
al dedo; que
diagnósticas del médico. el borde del estetoscopio deje en la piel una
depresión anular
Idealmente, el tratamiento de la fiebre debe ser etiológico y no que persiste algunos minutos o que los
zapatos se noten más
sintomático. Un tratamiento de la fiebre per se estaría justificado apretadosen las tardes.
solo en casos de insolación,en la hipertermiapostoperatoria Semiológicamente, se distinguen edemas duros (como el
o en el delirio, convulsiones,shock o insuficienciacardíaca linfedema)y blandos (como el renal);
inflamatorios y no infla-
inducidos por hipertermia. Fuera de estas circunstancias, es matorios (el inflamatoriose acompaña de
dolor, rubor y calor),
preferible solamente atenuarla y esto solo en casos que ocasione Desde el punto de vista clínico, tiene mayor
utilidad distinguir
molestias o sobrepase los 390C. Debe tenerse presente que entre edema localizado y generalizado.
algunas afecciones como la fiebre tifoidea son particularmente
sensibles a los antipiréticos, tanto que se ha llegado a decir que Edemas localizados. Afecta una zona
limitada del orga-
la fiebre que no se reduce con antipiréticos es improbable que nismo, obedece en general a causas
fácilmente precisables,
se deba a fiebre tifoidea. como: