Salu y Farm - 9-18 PDF

Boletín Fármacos:
Farmacovigilancia y Uso Apropiado de los

Medicamentos
Boletín electrónico para fomentar
el acceso y el uso adecuado de medicamentos
http://www.saludyfarmacos.org/boletin-farmacos/
Publicado por
Salud y Fármacos
Volumen 21, número 3, agosto 2018

Boletín Fármacos es un boletín electrónico de la organización Salud y Fármacos que se
publica cuatro veces al año: el último día de cada uno de los siguientes meses: febrero,
mayo, agosto y noviembre.
Editores
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Antonio Ugalde, EE.UU. Corina Bontempo Duca de Freitas, Brasil
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Equipo de Traductores Xavier Seuba, España
Núria Homedes, EE UU Federico Tobar, Panamá
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Antonio Ugalde, EE.UU.
Boletín Fármacos solicita comunicaciones, noticias, y artículos de investigación sobre cualquier tema
relacionado con el acceso y uso de medicamentos; incluyendo temas de farmacovigilancia; políticas de
medicamentos; ensayos clínicos; ética y medicamentos; dispensación y farmacia; comportamiento de la
industria; prácticas recomendables y prácticas cuestionadas de uso y promoción de medicamentos. También
publica noticias sobre congresos y talleres que se vayan a celebrar o se hayan celebrado sobre el uso adecuado
de medicamentos. Boletín Fármacos incluye una sección en la que se presentan síntesis de artículos publicados
sobre estos temas y una sección bibliográfica de libros.
Los materiales que se envíen para publicarse en uno de los números deben ser recibidos con treinta días de
anticipación a su publicación. El envío debe hacerse preferiblemente por correo electrónico, a ser posible en
Word o en RTF, a Núria Homedes (nhomedes@hotmail.com). Para la revisión de libros enviar un ejemplar a
Antonio Ugalde, 1808 Gelncliff Dr Austin Tx 78704, EE.UU. Teléfono: (202) 9999079
Índice
Farmacovigilancia y Uso Apropiado de Medicamentos 2018; 21(3)
Farmacovigilancia
Investigaciones
El fracaso programado de la farmacovigilancia. A propósito del “escándalo Depakine”: hay
culpables y no son los médicos.
No Gracias, 19 marzo 2018 1
Experto advierte sobre la asociación de los antidepresivos a la
Citizens Commission on Human Rights International, 29 de mayo de 2018l 5
Una revisión de la FDA descubre que datos adicionales respaldan la posibilidad de mayor riesgo a
largo plazo del antibiótico claritromicina (Biaxin) en pacientes con cardiopatías
FDA, 22 de febrero de 2018 8
Solicitudes y Cambios al Etiquetado

Atezolizumab (TECENTRIQ ). Riesgo de Miocarditis 9
Lamotrignina. La FDA advierte sobre una reacción grave del sistema inmunitario con el
medicamento para convulsiones y enfermedades psiquiátricas lamotrigina (Lamictal) 10
Reacciones Adversas e Interacciones

Neuropatía periférica por medicamentos 11
Inhibidores del punto de control inmunitario. Los nuevos tratamientos oncológicos tienen efectos
adversos desconcertantes 11
Inhibidores del punto de control inmunitario. Investigadores se preguntan sobre una enfermedad
cardíaca mortal vinculada a los medicamentos contra el cáncer de gran éxito 12
Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) y nitrofurantoína (Macrobid). Ciertos medicamentos para
las infecciones urinarias pueden aumentar el riesgo de defectos de nacimiento, advierten los
funcionarios 13
Preocupa la seguridad de dos productos nuevos 14
Evaluación crítica de la valoración de causalidad de las interacciones hierba-fármaco en pacientes 16
Alemtuzumab. Nuevos efectos adversos graves con Alemtuzumab en la EM 16
Más evidencia de que los fármacos anticolinérgicos aumentan el riesgo de demencia 18
Benznidazol. Nuevos datos de seguridad para el medicamento que más se utiliza en el tratamiento
de la enfermedad de Chagas 19
Ticagreclor asociado a apnea del sueño, disnea 19
Vareniclina. Medicamento para dejar de fumar vinculado a eventos adversos cardiovasculares 20
Precauciones
La FDA re-examina la seguridad de un nuevo medicamento controvertido Ver en Boletín
Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas, Bajo Agencias Reguladoras en EE UU y Canadá 20
Los opiáceos de venta con receta aumentan el riesgo de infección grave. Pueden dañar el sistema
inmune y facilitar la aparición de enfermedades como la meningitis y la neumonía 20
Asociación entre la exposición a inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina durante
el embarazo y la estructura cerebral y la conectividad en niños 21
Demanda alega que la vacuna del herpes zoster Zostavax, que se usa frecuentemente, causó
pérdida permanente de la vista 22
Otros temas de farmacovigilancia

El nuevo informe CDER destaca las iniciativas y prioridades en torno a la seguridad de los
medicamentos Ver en Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas, Bajo Agencias
Reguladoras en EE UU y Canadá 22
Declaración del Comisionado de la FDA, Scott Gottlieb sobre nuevas políticas para reducir la
capacidad de productores de medicamentos de marca de utilizar los programas REMS para
bloquear la entrada oportuna de medicamentos genéricos, ayudando a promover la competencia y
el acceso Ver en Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas, Bajo Agencias
El CDC advierte acerca del incremento en cultivos de Shigella con posible resistencia a
fluoroquinolonas 23
Los médicos hacen sonar la alarma sobre la "alternativa a los opiáceos": la gabapentina 24
Denuncia de la Asociación Agentes de Propaganda Médica contra publicidad del medicamento
Ver en Boletín Fármacos: Ética, Derecho y Ensayos Clínicos 21 (3), bajo Ética en Publicidad y
Promoción 24
Uso Apropiado de Medicamentos

Investigaciones
Fármacos a evitar
Therapeutics Letter, Septiembre – Octubre 2017 25
Prescripción para personas mayores frágiles
Hilmer SN, Gnjidic D 27
¿Tendré que tomar estos medicamentos el resto de mi vida?
SMarder SR, Zito MF 32
¿Hay evidencia convincente para cambiar las pautas de tratamiento a largo plazo de la
esquizofrenia?
Stefan Leucht 33
Los antidepresivos ¿funcionan?
Carroll AE 35
Vacunación profiláctica contra los virus del papiloma humano para la prevención del cáncer de
cuello de útero y sus precursores
Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PPL 37
Odontología. ¿Tengo que dar antibióticos?
FármacosKm0, marzo 2018 39
¿Exceso de antibióticos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales?
Roxana Tabakman 40
Redes Sociales y Conflictos de Intereses entre los Médicos Ver en Boletín Fármacos: Ética,
Derecho y Ensayos Clínicos 21(3), bajo Ética en Investigaciones
McCarthy CP, DeCamp M, McEvoy JW. 42
Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis ¿siguen siendo metodologías de investigación
útiles? No estamos seguros Ver en Boletín Fármacos: Ética, Dercho y Ensayos Clínicos 21(3),
bajo Ética en Investigaciones
Møller MH, Ioannidis JPA, Darmon M 42
Prescripción
Las compañías farmacéuticas financian tres cuartas partes del presupuesto de la FDA para las
revisiones científicas, y la agencia utiliza cada vez más la vía acelerada para aprobar
medicamentos caros con efectos adversos significativos y sin beneficios demostrados para la
salud. Ver en Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas, Bajo Agencias Reguladoras en
EE UU y Canadá 42
Las terapias que la FDA designa como 'avances significativos' pueden no ser verdaderos avances
científicos Ver en Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas, Bajo Agencias
Aprobaciones de medicamentos oncologicos por la FDA en la mira Ver en Boletín Fármacos:
Agencias Reguladoras y Políticas, Bajo Agencias Reguladoras en EE UU y Canadá 42
Monografías sobre medicamentos en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS 42
Nueva calculadora de riesgo podría cambiar la cantidad de aspirina, estatinas y medicamentos
para la presión arterial que algunas personas consumen 43
Transición de los medicamentos de marca a los biosimilares: revisión sistemática de los
resultados clínicos 44
Nueva guía de práctica clínica: Disminución en la prescripción de benzodiacepinas 45
Diclectin. El medicamento para las nauseas matutinas no funciona, según muestran documentos
confidenciales de la industria revisados por un médico 46
Dolor de garganta: Guía NICE para la prescripción de antibióticos 47
Hipertensión. Las tiacidas, el primer product para la hipertensión 47
VIH. Tratamiento de bebés y adolescentes con VIH es deficiente Ver en Boletín Fármacos:
Economía y Acceso 21 (3), bajo Acceso e Innovación 48
Vitamina D, calcio o suplementos combinados para la prevención primaria de fracturas en adultos
que viven en la comunidad 48
Vacunas para prevenir la influenza en adultos sanos
V. Demicheli, T. Jefferson, E. Ferroni, et al 49
Vacunas para prevenir la influenza en niños sanos
T. Jefferson, A, Rivetti, C. Di Pietrantonj, V. Demicheli 50
Vacunas para prevenir la influenza en los ancianos
V. Demicheli, T. Jefferson, C. Di Pietrantonj, et al 52
Controversia y debate sobre la serie de vacunas contra el dengue, artículo 1: revisión de una
vacuna contra el dengue autorizada: análisis de subgrupos inapropiados e informes selectivos
pueden causar daños en los programas de vacunación masiva 54
Farmacia
Argentina. La letra chica del acuerdo del PAMI con los laboratorios nacionales por los
medicamentos Ver en Boletín Fármacos, bajo Agencias Reguladoras y Políticas 21(3), bajo
Políticas en América Latina 54
Argentina. Polémico acuerdo entre Farmacity y las Fuerzas Armadas 54
Argentina. Denuncia contra Farmacity por evasión impositiva 55
Argentina. Quintana reconoce posible “conflicto de intereses” y dice que este año venderá su
parte de Farmacity 55
Argentina. Coherencia para la injusticia 56
Argentina. Farmacity en Prov de Bs As: Quién está detrás y quién rechaza la falta de respeto a la
Ley de la Cadenera Ver en Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas 21(3), Bajo
Políticas en América Latina 56
Argentina. Ante el silencio de Vidal, los distritos se ponen al frente de la lucha contra Farmacity
Ver en Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas 21(3), Bajo Políticas en América
Latina 56
Argentina. Lisandro Bonelli; “¿Por qué le decimos no a Farmacity? Ver en Boletín Fármacos:
Agencias Reguladoras y Políticas 21(3), Bajo Políticas en América Latina 56
Chile. Gobierno lanza comparador de precios de medicamentos en farmacias 56
Chile. Ley de Fármacos II: Piñera agrega indicaciones y propone vender remedios en
supermercados Ver en Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas 21(3), Bajo Políticas
en América Latina 57
EE UU. Los farmacéuticos dicen que la avaricia corporativa está haciendo subir los precios de
los medicamentos con receta y perjudicando su negocio 57
Mantener a las farmacias internacionales bajo la incertidumbre Ver en Boletín Fármacos:
Agencias Reguladoras y Políticas 21(3), Bajo Políticas en EE UU y Canadá 59
España. Una de cada tres recetas privadas de antibióticos en farmacias no cumple con la
normativa vigente 59
Utilización
La absurda paradoja que dispara el uso de antibióticos 59
Muchos de los que consumen antidepresivos descubren que no pueden dejarlos 60
Argentina. El abuso de analgésicos causa 5400 muertes por año 63
EE UU. Prevalencia y factores asociados al uso de estimulantes recetados, uso indebido,
trastornos de uso y motivaciones para el uso indebido entre adultos en EE UU 64
EE UU. Benzodiazepinas: el "otro problema de las medicinas recetadas" en Estados Unidos 65
Los estadounidenses mayores están adictos a las vitaminas a pesar de la escasa evidencia de su
utilidad 66
Las plantas de producción farmacéutica están descargando una gran cantidad de medicamentos en
los ríos. Ver en Boletín Fármacos: Ética, Derecho y Ensayos Clínicos 21(3) bajo, Ética en
Conducta de la Industria 68
Boletín FÁrmacos: Farmacovigilancia y Uso Apropiado de Medicamentos 2018; 21(3)
Farmacovigilancia
Investigaciones
El fracaso programado de la farmacovigilancia. A propósito del “escándalo Depakine”: hay culpables y no son los médicos.
No Gracias, 19 marzo 2018
http://www.nogracias.eu/2018/03/19/fracaso-programado-la-farmacovigilancia-proposito-del-escandalo-depakine-culpables-no-los-
medicos/
En el año 2013, la socióloga Courtney Davis y su compañero del los profesionales conocer todas las alertas que emiten acerca de
Kings College de Londres, John Abraham, escribieron un los mismos. Lo que a los reguladores les importa es no tener
monumental libro sobre 30 años de desregulación (o de responsabilidades y que la culpa sea de los médicos: ya te lo
regulación insana) de las agencias públicas responsables de dijimos ¿verdad?, trasmiten las agencias y la industria a los
garantizar que los medicamentos y las tecnologías médicas sean médicos que acaban utilizando de manera imprudente por falta
efectivas y seguras cuando llegan al mercado [1]. de conocimiento algunos medicamentos” (p 130)
Este proceso no ha sido espontáneo, sino que se ha producido Más adelante continua: “Los errores humanos son frecuentes en
gracias a la combinación de la capacidad de influencia de la un sistema demasiado complejo para poder ser gestionado por
industria farmacéutica y tecnológica y las convicciones una mente humana. Imagínense un piloto de avión que tuviera
ideológicas de políticos de izquierda y derecha que compraron la que utilizar para pilotarlo cientos de botones que parpadean
idea de que toda novedad tecnológica siempre aporta beneficios a señalando ciertos peligros si se utilizan. Los pasajeros no
los enfermos y además es progreso y riqueza para la sociedad. deberían sentirse muy seguros” (p 260)
Este mito, hoy en día, está definitivamente roto y seguir ¿Qué es la gestión de riesgos cuando hablamos de
defendiéndolo solo obedece a sesgos ideológicos. Pero mientras medicamentos comercializados?
se desmantela esta idea y los poderes públicos vuelven a actuar En la monografía de Davis y Abraham hay un capítulo que
defendiendo en primera instancia la salud pública frente a los merece la pena comentar ahora que ha saltado el escándalo
intereses económicos, los pacientes siguen sufriendo sus Depakine: “Ciencia regulatoria y la política de gestión de
consecuencias: un mercado invadido por medicamentos no riesgos: ¿Quién está protegido? Davis y Abraham relatan muy
efectivos, no mejores que los más antiguos o directamente bien los efectos de la política de gestión de riesgos.
inseguros.
Tras la reducción en los tiempos de respuesta en la evaluación de
La salvaguarda administrativa ha fallado estrepitosamente. Davis los medicamentos que la FDA aceptó, debido a las presiones de
y Abraham lo demuestran ampliamente. Pero también ha la industria y la connivencia política, a mediados de los 90, por el
fracasado la salvaguarda profesional: los productos más inevitable menor rigor que este compromiso imponía,
utilizados por los médicos acaban siendo los de menor valor comenzaron a ser retirados un número significativo de fármacos
terapéutico, pero más publicitados [2] del mercado norteamericano. Esto no interesaba ni a la economía
de la industria ni a la reputación de la FDA. Había que darle otra
Data, data, data ¿Cómo se bebe de una catarata? vuelta al sistema: la gestión de riesgos.
Esta magistral frase del Dr. Drexler en una de sus canciones
resume perfectamente el problema. Los periodistas que se han Esta estrategia no fue asumida al mismo tiempo en la FDA y la
interesado por este tema nos preguntan ¿Cómo es posible que EMA, aunque actualmente no existen diferencias. Este detalle ha
existiendo datos de la capacidad de hacer daño al feto del permitido a Davis y Abraham hacer un estudio comparativo entre
Depakine, los médicos hayan seguido prescribiéndolo? Pues una política de gestión de riesgos (FDA) y otra de evitación de
porque el conocimiento no llega a los médicos: las alertas no son riesgos (EMA hasta el año 2005). Los autores analizan tres
transmitidas con suficiente relevancia o llegan de manera fármacos que fueron retirados del mercado europeo pero se
ambigua o, incluso, con información incompleta. Y este estado mantuvieron en el norteamericano entre los años 1995 y 2003:
de cosas, como decíamos, no es casualidad. Es un paradigma de tolcapone (Tasmar), trovafloxacino (Trovan) y levacetylmethadol
seguridad que la industria ha impuesto en las agencias (Orlaam)
reguladoras y que pretende, en primera instancia, no retirar los
medicamentos del mercado sino gestionar sus riesgos. Este Tolcapone
paradigma, que puede ser útil para algunos fármacos, no lo es El tolcapone (Tasmar) fue un medicamento desarrollado por
para los que tienen efectos adversos graves e impredecibles. Roche en la década de los 90 para tratar el Parkinson. Tras 2-5
años de tratamiento con la levodopa, esta droga deja de ser eficaz
Peter Gotzshe explica muy bien en su libro “Medicamentos que progresivamente debido, entre otras cosas, a que una enzima
matan y crimen organizado” la imposibilidad de gestionar el llamada COMT (por sus siglas inglesas) la degrada reduciendo
conocimiento tal como actualmente es presentado a los médicos: su disponibilidad en los tejidos cerebrales. Roche pensó que
“Es imposible para los médicos saber todo lo que deben saber inhibiendo esta enzima se podría conseguir que la efectividad de
para utilizar los medicamentos de una forma segura y, por eso, la levodopa se mantuviera en el tiempo.
no es sorprendente que los médicos cometan muchos errores. El
principal problema es que los reguladores piensan acerca de los El tolcapone fue aprobado por la EMA en 1997 y por la FDA en
fármacos de uno en uno y no les importa que sea muy difícil para 1998, a pesar de que (1) no había datos de efectividad
1
suficientes, (2) ambas agencias conocían sus efectos dañinos desde 2006 no usar tolcapone por su riesgos hepáticos y
sobre el hígado, la mayoría leves y reversibles al abandonar el neurológicos severos. No hemos encontrado datos actualizados
tratamiento (elevación de transaminasas), (3) existía, al menos, sobre las consecuencias de mantener este fármaco en el mercado
una muerte por fallo hepático en una mujer sin enfermedad [3].
hepática previa y (4) se habían detectado tres casos de síndrome
neuroléptico maligno directamente relacionado con el fármaco. Trovafloxacino
A mediados de los 90, Pfizer había desarrollado un nuevo
Como dicen los autores: antibiótico de amplio espectro vía oral e intravenosa, el
“Los reguladores dieron al medicamento el beneficio de la duda trovafloxacino (Trovan). A pesar de que no había ventajas
e intentaron resolverla con el fármaco en el mercado en lugar de sustanciales sobre otros antibióticos, la FDA permitió su
haber exigido a Roche estudios adicionales sobre efectividad y comercialización en 1997 y la EMA en 1998. Las ventas
seguridad antes de permitir su utilización. Los reguladores se mundiales de Trovan ascendieron en 1998 en todo el mundo a
conformaron con advertir en la ficha técnica que las enzimas US$62 millones.
hepáticas debían ser monitorizadas mensualmente, los primeros
3-6 meses de tratamiento” La FDA y la EMA conocían antes de su aprobación la capacidad
de dañar el hígado de este fármaco. En los estudios remitidos por
Tras un año en el mercado ya se habían registrado nueve casos de Pfizer podía observarse como más del 10% de los enfermos
reacciones hepáticas severas, dos con la consecuencia de muerte presentaban alteración de las enzimas hepáticas, aunque la
por fallo hepático fulminante. En 1998 la EMA lanzó una alerta a empresa solo reconocía la mitad de incidencia y que ésta solo se
los facultativos y pidió a Roche que informara también a los daba si se tomaba el fármaco más de tres semanas (por ejemplo,
médicos y reforzara la información (proceso semejante al en la prostatitis crónica).
realizado por la EMA con el Depakine en 2014).
Tras tener conocimiento de alteraciones hepáticas a las 2
Dos semanas después de esta alerta, la EMA recibió informes semanas de tratamiento, la FDA puso en marcha un programa de
sobre casos de efectos neurológicos graves y un nuevo fallo monitorización específico para detectar los problemas hepáticos
hepático severo en un enfermo, a pesar de la monitorización de relacionados con este fármaco. Un año después de su
enzimas que había realizado el médico prescriptor. Tras una comercialización, la FDA había recibido 38 informes de daño
convocatoria urgente del Comité de Seguridad de la EMA, éste hepático por el trovafloxacino tras una media de 11 días de
concluyó que la seguridad de los enfermos no podía ser utilización. No había ninguna muerte relacionada, aunque sí 1
garantizada en una utilización habitual del medicamento, ya que caso que necesitó trasplante hepático tras un fallo fulminante.
ni el fallo hepático ni el síndrome neuroléptico maligno eran Pfizer negaba que los casos tuvieran que ver con su fármaco y
predecibles. La EMA concluyó que la estrategia de gestión de negoció duramente con la FDA qué tipo de advertencia debía
riesgos no protegía suficientemente a los pacientes y suspendió la trasladarse a los médicos. Finalmente se hicieron cambios en la
comercialización del tolcapone un año después de haber ficha técnica y los prospectos donde se recomendaba monitorizar
permitido su introducción en el mercado y tras varias muertes y enzimas hepáticas si aparecían síntomas de hepatitis o
daños graves a enfermos. En ese momento ya estaban tomando el pancreatitis (?).
fármaco 60.000 enfermos en todo el mundo y la empresa había
obtenido unos beneficios de 71 millones de dólares. La EMA, a pesar de la experiencia norteamericana, no
recomendó a los médicos ninguna precaución especial con el
La FDA, conociendo exactamente los mismos datos que la EMA, trovafloxacino hasta que en mayo de 1999 recibió informes de
decidió dejar el medicamento en el mercado y seguir gestionando daño hepático grave en 140 enfermos (8 necesitaron trasplante
sus riesgos a través del etiquetado y la información directa a los hepático) y su Comité de Seguridad concluyó que este daño no
médicos a través de ROCHE que, esta vez, incluyó la era predecible. Debido a que se contaba con alternativas más
información sobre muertes por fallo hepático (aunque no se seguras y a pesar de la oposición de Pfizer, el medicamento fue
informó de que una muerte se había producido a pesar de la retirado del mercado europeo en agosto de 1999. En esas fechas,
monitorización). También se recomendó monitorizar las enzimas más de 2,5 millones de enfermos habían utilizado el fármaco en
hepáticas cada dos semanas, restringir su utilización a casos de todo el mundo (200.000 en Europa).
no respuesta a otros medicamentos, retirar tolcalpone si no se
observaban beneficios clínicos tras tres semanas de tratamiento y La FDA, con los mismos datos, permitió que el fármaco siguiera
hacer firmar un consentimiento informado a los enfermos para en el mercado, restringiendo su utilización mediante alertas y su
asegurar que se había trasmitido toda la información. uso exclusivamente hospitalario. La utilización del
trovafloxacino disminuyó en EE UU, pero no el riesgo para los
Tras esta intervención, la prescripción del tolcalpone se redujo enfermos que lo utilizaban. El trovafloxacino se sigue utilizando
considerablemente en EE UU aunque, está claro, no se redujo el en los hospitales de EE UU. En Europa sigue fuera del mercado.
riesgo en los enfermos que siguieron tomándolo.
En 2011, los tribunales norteamericanos reconocieron el daño
Tras la aceptación por la EMA de la estrategia de gestión de causado por un ensayo clínico ilegal de Pfizer realizado en
riesgos, en 2004, las autoridades europeas decidieron volver a Nigeria con Trovan, sin conocimiento ni de las autoridades ni de
permitir la utilización del tolcapone, aunque siguiera sin haber los pacientes y que causó la muerte de al menos 11 niños por
datos clínicos relevantes. Hoy en día el tolcapone está meningitis (se comparaba su utilidad para esta indicación con
comercializado en todo el mundo. En España su precio es de 147 otro medicamento)
euros el mes. La revista independiente Prescrire recomienda
2
Levacetilmetadol Poco después de que se comercializara la troglitazona, se supo de

En 1993, la FDA aprobó el levacetilmetadol (Orlaam) como una su capacidad para producir fallo hepático grave. Graham y sus
alternativa a la metadona en el tratamiento de la adicción a colaboradores examinaron el efecto de 4 alertas consecutivas de
opiáceos. En Europa no fue aceptado hasta 1997. El Orlaam no la FDA (entre 1997 y 1999) –advirtiendo a los médicos de los
ofrecía ninguna ventaja sustancial sobre la metadona excepto que efectos adversos y recomendando prudencia en la prescripción y
se podía tomar cada tres días en lugar de diariamente como monitorización hepática- en 7000 pacientes que utilizaban el
sucedía con la metadona (sin embargo, en los ensayos clínicos la medicamento. Su conclusión es que menos del 5% de los
adherencia era semejante). enfermos se realizaron los test recomendados de monitorización
de enzimas hepáticas concluyendo que: “La gestión de riesgo de
Antes de su introducción, ambas agencias conocían los riesgos la FDA no consigue resultados significativos en el tratamiento
importantes del medicamento, fundamentalmente cardiacos de los pacientes”
(prolongación del QT, un efecto relacionado con arritmias
potencialmente mortales). A pesar de ello, tanto la FDA como la Otro equipo de investigación [5] analizó en el año 2000 el
EMA decidieron introducir en el mercado el medicamento con resultado de las alertas de la FDA sobre la utilización de la
las advertencias habituales de monitorizar el QT (esta estrategia Cisaprida, un medicamento de baja utilidad terapéutica prescrito
se ha comprobado ineficaz para prevenir arritmias severas). para el ardor de estómago, pero capaz de producir alteraciones en
el ritmo cardiaco, sobre todo cuando se combinaba con otros
Entre 1997 y 1999, la EMA recibió informes de 10 casos de fármacos. Los autores analizaron el efecto de las alertas de la
arritmias graves en pacientes jóvenes asociadas a la utilización FDA sobre la utilización del fármaco en 22.000 enfermos. Las
del fármaco (4 necesitaron marcapasos y 1 falleció). Tras 2 alertas disminuyeron la utilización de la cisaprida un 2%.
alertas trasmitidas a los médicos informándoles de los problemas
pro-arrítmicos, la EMA decidió retirar el fármaco en 2001. Davis y Abraham concluyen su capítulo dedicado a la gestión de
riesgos: “Dadas las mínimas evidencias que el paradigma de la
La FDA con la misma evidencia, mantuvo el medicamento en el gestión de riesgos tiene para proteger a los enfermos, los
mercado, realizando nuevas advertencias sobre su peligrosidad. recursos de las agencias dedicados a advertir sobre los peligros
En 2003, la empresa que lo comercializaba, decidió retirarlo del de medicamentos poco efectivos y con alternativas, que pueden
mercado voluntariamente. ser simplemente retirados del mercado, deberían ser utilizados
en otras estrategias más efectivas para velar por la seguridad de
La estratega de “gestión de riesgos” está al servicio de los los enfermos”
intereses comerciales y no de la salud pública
Los autores concluyen tras estos tres ejemplos como la estrategia Entre 1995 y 2003 la EMA fue más prudente que la FDA. Sin
de gestión de riesgos de la FDA ha permitido riesgos intolerables embargo, desde 2005 la EMA utiliza una estrategia de gestión de
para los enfermos norteamericanos comparada con la política de riesgos denominada “European Risk Management Strategy” que,
la EMA de retirar fármacos del mercado que, además, no como pasó en la FDA, se está utilizando, según Davis y
aportaban ventajas sustanciales. La EMA, no obstante, desde Abraham, para poder mantener medicamentos inseguros en el
mediados de los años 2000, sigue la misma estrategia de gestión mercado
de riesgos que la FDA.
¿Cuántos medicamentos están hoy comercializados y
Los autores concluyen: “La estrategia de gestión de riesgos deberían haber sido retirados o no aprobados si las agencias
reduce la conflictividad de las agencias con la industria que velaran por la salud pública?
supone retirar un fármaco del mercado y traslada la La revista francesa Precrire, un boletín farmacoterapéutico
responsabilidad a los médicos dentro de la ideología de la independiente y sumamente prestigioso por la calidad de sus
elección del consumidor, evitando las acusaciones que hacen las informes, señala desde hace 6 años años una lista de fármacos no
empresas a los gobiernos de una excesiva interferencia en los recomendados en ninguna circunstancia [6], por estar asociados a
mercados” efectos secundarios graves o tener alternativas más seguras. Es
decir, enumera los medicamentos que deberían haber sido
Sin embargo, como reconoce un funcionario de la FDA retirados del mercado o no aprobados si la EMA hiciera bien el
entrevistado por los autores: “Creo que la gestión de riesgos es trabajo para el que fue creada: proteger a los enfermos
una táctica para permitir que los productos sigan en el
mercado… La estrategia es “apruébalo todo y advierte de los El análisis de Prescrire de 2018 identifica 90 medicamentos cuya
riesgos”. Pero esta idea puede ser devastadora para la salud relación beneficio/riesgo es desfavorable en todas las situaciones
pública… la gente espera que las agencias hagamos nuestro clínicas para las cuales están autorizados en Francia o en la
trabajo y los protejamos” Unión Europea (UE).
Las agencias no pueden decir tampoco, “ah, perdonen, es que En castellano, puede verse un buen resumen en esta página del
pensábamos que las alertas funcionaban”. En 2001 se publicó un gobierno de Perú
artículo en JAMA que examinó el efecto de las alertas de la http://bvcenadim.digemid.minsa.gob.pe/noticias/364-prescrire-
FDA, incluyendo las cartas personalizadas tipo “Estimado 2018-actualizacion-de-la-lista-de-medicamentos-a-evitar
profesional sanitario”, en la utilización de un antidiabético
comercializado entre los años 1997 y 2000, la troglitazona [4]. El escándalo Depakine
La Agencia Española (AEMPS), siguiendo las recomendaciones
de la EMA, en el año 2014 añade información específica sobre la
3
peligrosidad del Valproato y derivados para el embrión en la El escándalo del Depakine es un desastre cuidadosamente
ficha técnica. programado. Un desastre que ya venía sucediendo con otros
medicamentos pero que escandaliza especialmente ahora porque
También solicita que la empresa comercializadora, Sanofi, afecta a miles de niños y familias inocentes que confiaban en que
mande cartas a todos los profesionales tipo “Estimado las autoridades estaban haciendo su trabajo: protegerles.
profesional sanitario”
(http://productos.sanofi.es/Depakine_DHPC.pdf). Hasta entonces ¿Qué hacemos ahora?
Ahora solo toca controlar los daños y ayudar a las víctimas
y desde los años 90 el prospecto aludía genéricamente a tener
precaución en la utilización del Valproato durante el embarazo. (1) Control de daños
Incluso, en 2003, la ficha técnica todavía aconsejaba 1- Ni una mujer más en edad fértil tomando Valproato sin
(https://botplusweb.portalfarma.com/Documentos/2003/9/22/f60 información exhaustiva sobre sus riesgos en caso de embarazo y
352%20depakine%20199911.pdf ): “En una mujer epiléptica la necesidad de anticoncepción sincrónica (como se hace con la
tratada con valproato no parece justificado desaconsejar una isotretinoina / Roacután
concepción. Si se considera la posibilidad de un embarazo debe http://www.dermalacant.es/profesionales/consentimientos/ISOT
replantearse la necesidad del tratamiento antiepiléptico.” RETINOINA.pdf.pdf)
Pero en el año 2000 ya había datos de que el llamado síndrome 2- Retirada en ficha técnica de la indicación del valproato para el
fetal por anticonvulsivantes era mucho más frecuente con el trastorno bipolar ya que cuenta con muy pocas evidencias y hay
Valproato que con otros antiepiléticos [7]. Nada de esto aparece alternativas seguras y efectivas (esta indicación es la que está
en la ficha técnica, en 2003: “En las mujeres epilépticas tratadas haciendo que la prescripción de valproato siga en aumento)
con cualquier antiepiléptico sin distinción, se ha demostrado una
tasa global de malformaciones (aproximadamente el doble de la 3- Establecer un procedimiento de dispensación de “especial
población general) situada alrededor del 4%; si bien se advierte control” [11]: este es un procedimiento muy frecuente y que se
una mayor incidencia de niños malformados con politerapia, la lleva a cabo, por ejemplo, con la talidomida. Hay pacientes
responsabilidad respectiva de los tratamientos y de la propia epilépticos de difícil control donde el valproato es la única
enfermedad no ha podido establecerse con seguridad.” alternativa.
Por testimonios que podemos leer en los medios de (2) Ayuda a las víctimas
comunicación estos días (http://www.laverdad.es/murcia/cati- 1- La administración debe hacer autocrítica y asumir que el daño
dijeron-siguiera-20180318011108-ntvo.html), es obvio que estas se ha producido por su mal funcionamiento: El desastre del
alertas genéricas no llegan a la mayoría de los médicos. Depakine se ha producido a pesar de tener conocimiento
científico accesible y un sistema de regulación responsable de
Cuatro años más tarde, tras la alerta del 2014, la EMA y la evitar estos casos. Hay responsabilidad de la administración
AEMPS, reconocen la poca efectividad de la información porque su correcto funcionamiento hubiera evitado el daño. La
lanzada en 2014. Lo reconocen ¡en febrero de 2018! [8]: “Los agencia francesa, en plena tormenta política, ya ha entonado
resultados de estos estudios indican que las medidas adoptadas su mea culpa. Como podemos leer en el Butlletí groc que lanzó
no fueron suficientemente efectivas, concluyéndose que es la alarma “académica” en España: “El informe oficial de la
necesario intensificar las restricciones de uso establecidas Agencia Francesa de Medicamentos (ANSM) reconoce que en
anteriormente e introducir nuevas medidas para mejorar la 2015 había 934 publicaciones sobre embarazo y ácido valproico
información y el asesoramiento de las mujeres.” en Medline. Las “pruebas” eran del dominio público. El informe
concluye: “En Francia y en Europa las alertas han sido
Tras la insistencia de los medios de comunicación, en la motivadas más por señales exógenas, sobre todo mediáticas, que
Comunidad de Murcia, el consejero de sanidad reconoce que por un análisis de los datos de farmacovigilancia y de las
existían casi 500 mujeres en edad fértil tomando el Depakine en publicaciones científicas”.
enero de 2018 [9].
2- Asumir un daño que habría sido evitable supone también
Es decir, desde hace al menos 18 años, se están “gestionando los aceptar el derecho de las víctimas a ser ayudadas e indemnizadas.
riesgos” del Depakine, un sistema que sabemos no funciona para En Francia, el estado asume que ahora es su responsabilidad
los riesgos graves, cuando debería haberse arbitrado alguna otra establecer ayudas especiales para las familias afectadas y un
solución más drástica como propone el catedrático de sistema justo y rápido de indemnizaciones. En España, las
farmacología Joan-Ramon Laporte: “¿Por qué no se ha limitado autoridades estatales y autonómicas deben comenzar por realizar
su dispensación a la farmacia hospitalaria, o se han establecido una identificación proactiva de las familias afectadas.
filtros informáticos para que a los profesionales les salte una
alerta instando a cambiar el medicamento? ¿Por qué no se ha 3- SANOFI tiene responsabilidad porque no ha cumplido con su
incluido el fármaco en el grupo de los que requieren de una obligación de vigilancia post-comercialización. Haya sido
vigilancia especial? El consumo de Depakine no ha disminuido involuntario o deliberado, su ineptitud ha generado un daño
en los últimos años pese a los estudios y las alertas, e incluso se objetivo que debe ser indemnizado. Lo mejor para SANOFI sería
han extendido sus indicaciones en el campo de la psiquiatría.” reconocer su culpabilidad y arbitrar un sistema para indemnizar a
[10] las familias afectadas lo más rápidamente posible y no esperar a
procedimientos judiciales siempre lentos y dolorosos para las
familias.
4
7. Moore SJ, Turnpenny P, Quinn A, et al A clinical study of 57

Referencias children with fetal anticonvulsant syndromes Journal of Medical
1. Davis C and Abraham J. Unhealthy pharmaceutical regulation: Genetics 2000;37:489-497.
innovation, politics and promissory science. Health Technology and 8. AEMPS. Ácido Valproico: nuevas medidas para evitar la exposición
Society. 2014. durante el embarazo. Recomendaciones del Comité para la
2. Lexchin J. The relation between promotional spending on drugs and Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC).
their therapeutic gain: a cohort analysis. CMAJ, 2017;5(3):E724- Información para profesionales sanitarios, 13 de febrero de 2018
E728 http://cmajopen.ca/content/5/3/E724.long https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentos
3. Prescrire. Tolcapone:new drug. In Parkinson’s diseases: UsoHumano/seguridad/2018/NI-MUH_FV_3-acido-valproico.htm
unacceptable risk of severe hepatitis. Prescrire Int 2006, 15(82):54-7 9. Garcia A. Medio millar de murcianas toma el fármaco prohibido
4. Graham DJ, Drinkard CR, Shatin D et al. Liver enzyme monitoring para embarazadas. LA Opinión de Murcia, 7 de marzo de 2018.
in patients treated with troglitazone. JAMA 2001; 286(7):831-833 http://www.laopiniondemurcia.es/comunidad/2018/03/07/medio-
doi:10.1001/jama.286.7.831 millar-murcianas-toma-farmaco/903605.html
5. Smalley W, Shatin D, Wysowski DK. Contraindicated use of 10. Pérez Parra J. Los afectados por el Depakine se preparan para una
cisapride. Impact of Food and Drug Administration regulatory larga batalla judicial. La Verdad, 18 de marzo de 2018.
action. JAMA 2000;284(23):3036-3039. http://www.laverdad.es/murcia/afectados-depakine-preparan-
Doi:10.1001/jama.284.23.3036 20180318011139-ntvo.html
6. Prescrire. Towards better patient care: drugs to avoid in 2018. 11. Santos B, Perez I. Procedimiento de Dispensación de Especial
Prescrire Int 2018; 27(192):107-1. Control. Farmacia Hospitalaria
https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap2612.pdf
Experto advierte sobre la asociación de los antidepresivos a la violencia (Expert warns of antidepressants linked to violence)
Citizens Commission on Human Rights International, 29 de mayo de 2018l
https://www.prnewswire.com/news-releases/expert-warns-of-antidepressants-linked-to-violence-300655424.html
Traducido por Salud y Fármacos
La Comisión de Ciudadanos por los Derechos Humanos matando a dos familiares. Había ido al restaurante con la familia
(Citizens Commission on Human Rights CCHR) dice que las y se excusó del grupo. Los familiares estaban comiendo
pruebas para el despistaje de problemas de salud mental que se aperitivos y asumieron que el hombre se había levantado para
hacen en las escuelas y los psicotrópicos pueden contribuir a que usar el baño. Momentos después, estrelló su vehículo a gran
se comentan actos violentos carentes de sentido velocidad en el área donde sabía que estaba sentada su familia.
Según el pastor de la congregación a la que asistía ese hombre, le
A raíz de actos recientes de violencia sin sentido, especialmente recetaron antidepresivos y medicamentos contra la ansiedad.
en las escuelas, la Comisión de Ciudadanos por los Derechos Supuestamente le dijo al pastor que los estaba tomando
Humanos (CCHR), el organismo que vigila la salud mental, instó correctamente y que estaba viendo a un psiquiatra, así como a su
a las autoridades estatales y a los educadores a no adoptar "las médico de familia [3].
pruebas de despistaje de salud mental” que se hacen en las
escuelas con la falsa esperanza de prevenir la violencia. Estas El 19 de mayo, The West Australian informó que un abuelo
evaluaciones podrían exacerbar el problema si contribuyen a que australiano, de 61 años, había matado a tiros a su esposa, a su
los niños reciban medicamentos psicotrópicos, dice CCHR. hija y a cuatro nietos a las pocas semanas de comenzar a tomar
Independiente de las declaraciones de CCHR, el Dr. David un antidepresivo. Según el artículo, los antidepresivos más
Healy, experto internacional en psicofarmacología, calculó que el nuevos "aumentan los niveles de serotonina en el cerebro" y "en
90% de los tiroteos escolares hasta el 2012, durante más de una casos raros, pueden contribuir a la violencia extrema, el asesinato
década, se relacionaron con los antidepresivos ISRS (p. ej., y el suicidio, especialmente en las primeras semanas de
fluoxetina, paroxetina, sertralina, etc.) [1]. El Dr. Healy advirtió: tratamiento". Un amigo de la familia le dijo al periódico: "Creo
"La violencia y otros comportamientos potencialmente delictivos que, por el bien de la sociedad, estos medicamentos que alteran
que resultan del consumo de medicamentos de venta con receta la mente deben denunciarse como peligrosos" [4].
son el secreto mejor guardado de la medicina"[2].
Los tribunales reconocen los riesgos de los medicamentos
En un estudio internacional publicado a principios de este año, Estos son los peligros, que se incluyen en las advertencias de las
CCHR documentó 36 tiroteos en escuelas y actos de violencia agencias reguladoras de medicamentos y que muchos expertos
relacionados con la escuela que datan de 1988. Todos los delitos que aparecen en el estudio de CCHR reconocen, y que según
fueron cometidos por personas que tomaban o estaban dejando CCHR los educadores y los funcionarios estatales deben conocer,
de tomar medicamentos psiquiátricos. Según el estudio, 172 "Los medicamentos psiquiátricos causan violencia y suicidio".
personas resultaron heridas y 80 fueron asesinadas, como se
puede leer en una nota reciente del servicio de noticias en línea, Los tribunales han reconocido el papel de los medicamentos
The Blaze. Lee el informe aquí. psiquiátricos en los delitos violentos.
https://www.cchrint.org/pdfs/violence-report.pdf
 En enero de 1999, un estudiante de 27 años de la Universidad
Casos recientes han reforzado la posición de CCHR. El 20 de de North Dakota disparó y mató a su hija de cinco semanas y
mayo, la policía acusó a un padre de 62 años de asesinato en se hirió después de haber consumido un estimulante durante un
primer grado después de que, según ellos, estrellara par de semanas. Tras la primera semana de tratamiento,
intencionalmente su Jeep en un restaurante de Carolina del Norte describió delirios y alucinaciones. Shire Richwood, el
5
fabricante del medicamento emitió un comunicado para el Desde su lanzamiento, se han referido más de 400 estudiantes al
tribunal diciendo que la psicosis es un efecto secundario de programa, y 200 se han sometido a exámenes para detectar
esta clase de estimulantes. Los cargos contra el joven fueron presunta ansiedad, depresión, soledad, aislamiento y si son
desestimados cuando varios médicos informaran que sufría un propensos a la violencia o a pensamientos violentos [9]. Esta es
"Desorden Psicótico Inducido por Anfetaminas" [5]. (En 1994, una cifra sorprendente, dice CCHR, teniendo en cuenta que los
la FDA escribió al Dr. Mark Abramowicz por el borrador de psiquiatras admiten que no tienen forma de predecir la violencia.
un artículo sobre los estimulantes que se utilizan para el En un artículo publicado en Rutgers Law Review, Henry
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, donde Steadman y Joseph Cocozza también concluyeron que "no hay
sugeria que la sección de efectos adversos debía mencionar la evidencia empírica que respalde la posición de que los
"psicosis tóxica". Recientemente, el New York Times hizo psiquiatras tienen experiencia especial en la predicción precisa de
referencia a que la guía de medicamentos de la FDA sobre el la peligrosidad" [10].
metilfenidato dice que hay que vigilar por “si empeora o
aparecen comportamientos hostiles"). Además, los métodos de diagnóstico de los psiquiatras son
subjetivos y varios métodos de detección tienen tasas de falsos
 El 25 de mayo de 2001, un juez australiano culpó al positivos extraordinariamente altas, es decir, un alto riesgo de ser
antidepresivo, sertralina, de convertir a un esposo pacífico y etiquetados erróneamente con un trastorno mental y recibir
respetuoso de la ley, en un asesino violento. El hombre no tratamiento farmacologico.
tenía antecedentes de violencia ni tendencias suicidas, y había
tenido un empleo remunerado durante toda su vida. El juez El proyecto TWITR informó:
Barry O'Keefe dijo que si el acusado no hubiera tomado el 38 (17%) fueron enviados a hospitales psiquiátricos o salas de
antidepresivo, "era abrumadoramente probable que [su esposa] emergencia.
no hubiera sido asesinada..." [6]. Fue sentenciado a tres años 44 (20%) enviados a otros lugares por prescripción
de prisión. psiquiatrica, como un campus disciplinario o una ubicación
educativa alternativa.
 En junio de 2001, un jurado de Wyoming otorgó US$8 57 (26%) fueron derivados a otros servicios por cosas como
millones a los familiares de un hombre de familia, abuelo ansiedad, trastornos alimentarios, etc.
cariñoso y no violento que después de tomar un antidepresivo 65 fueron referidos por ideación suicida o autolesión.
que le habían recetado para la ansiedad empezó a tirar tiros. 94 estudiantes fueron referidos al proyecto TWITR por ira o
Dos días después, el padre dio tres tiros a las cabezas de su violencia.
esposa, su hija y su nieta de nueve meses, y se suicidó. El
jurado determinó que la paroxetina "puede ocasionar que Karen Effrem, MD, pediatra y presidenta de Education Liberty
algunas personas se vuelvan homicidas y / o suicidas" y que el Watch (anteriormente Ed Watch), señala una serie de problemas
medicamento fue 80% responsable de los actos subsiguientes con el proyecto. "Mientras los funcionarios federales, estatales y
[7]. locales intentan mejorar la seguridad de los estudiantes tras el
trágico tiroteo en la escuela de Parkland, Fla. [Y ahora el tiroteo
Las pruebas de despistaje de salud mental crean más en Santa Fe High School], la creciente preocupación por la salud
problemas mental de los estudiantes ha contribuido a incrementar el
A raíz del terrible tiroteo en la escuela secundaria Santa Fe en tamizaje de los problemas de salud mental en estudiantes" [11].
Texas que dejo diez muertos, el gobernador de Texas Greg
Abbott organizó mesas redondas con la esperanza de encontrar La Dra. Effrem declaró: "Hay tantos problemas con las bases
estrategias para mejorar la seguridad escolar en todo el estado. sobre las que se construyen estos programas, es difícil saber por
dónde empezar. Comencemos con la aceptada subjetividad de los
Independientemente que el tirador de Texas estuviera tomando criterios de diagnóstico de enfermedades mentales. Cuando la
psicotrópicos o no para su presunto comportamiento última versión del manual de diagnóstico de la Asociación
desequilibrado, preocupa que Texas quiera hacer una evaluación Americana de Psiquiatría (APA) estaba a punto de ser publicada,
más amplia de la salud mental, algo que, aunque parezca el Dr. Dilip Jeste, presidente de APA en ese momento, admitió:
esperanzador, podría simplemente avivar el problema. "En la actualidad, la mayoría de los trastornos psiquiátricos
carecen de biomarcadores diagnósticos validados, y aunque se
La División de Justicia Criminal de la oficina del gobernador de están logrando avances considerables en el campo de la
Texas otorgó US$565.000 al Proyecto de Telemedicina, neurobiología, los diagnósticos psiquiátricos todavia se basan
Bienestar, Intervención, Triage y Referencia (TWITR) del principalmente en la evaluacion clinica'". En otras palabras,
Centro de Ciencias de la Salud de Texas Tech University para como dijo Thomas Insel, exdirector del Instituto Nacional de
identificar a los estudiantes de secundaria y preparatoria con Salud Mental, los diagnósticos psiquiátricos se basan en un
mayor riesgo de cometer actos de violencia en las escuelas, y consenso [voto] sobre grupos de síntomas clínicos, no en una
poder intervenir antes de que suceda [8]. La beca era para el medida objetiva de laboratorio” [12].
periodo entre septiembre de 2014 y agosto de 2016. A través del
programa, se identificó a los estudiantes en riesgo de 10 distritos La Dra. Effrem citó a la OMS que aborde el complicado
escolares del oeste de Texas que mostraron un comportamiento problema de diagnosticar a niños y adolescentes: "La infancia y
agresivo o perjudicial, y luego se hizo un tamizaje para la adolescencia son fases de desarrollo, es difícil establecer
determinar si requerían servicios psiquiátricos. límites claros entre los fenómenos que forman parte del
desarrollo normal y los que son anormales".
6
"También es importante discutir la precisión de los instrumentos

de tamizaje de la salud mental, dado que ambos programas están CCHR advierte que los tamizajes de salud mental y el inevitable
haciendo despistajes en las escuelas. El Columbia Suicide Screen aumento de las prescripciones de medicamentos psicotrópicos no
tiene una tasa de falsos positivos del 84%. Otros recomendados solo provocarán un aumento de los presupuestos estatales sin
por la Academia Estadounidense de Pediatría tienen índices de aportar un beneficio equitativo o positivo: disminución de la
falsos positivos de 71% y 59%", afirmó la Dra. Effrem. violencia, sino que, y todavía más importante, pondrán a más
estudiantes, maestros y a la comunidad en riesgo de que aumente
Además, los medicamentos recetados para tratar los problemas la violencia.
de la niñez y la adolescencia, como los antidepresivos ISRS, "en
niños y adolescentes se asocian a pensamientos suicidas e Como organización sin fines de lucro, CCHR depende de
intentos de suicidio. De hecho, estos medicamentos llevan la membrecías y donaciones para llevar a cabo su misión y sus
advertencia de recuadro negro de la FDA, la advertencia más acciones para frenar el uso de psicotrópicos, incluyendo
seria sin llegar a prohibir el medicamento. Los ISRS también se mantener una base de datos de efectos secundarios de
asocian con reacciones violentas, incluyendo disparos asesinos medicamentos psiquiátricos para que los consumidores, padres y
como los que ocurren en las escuelas y en otros tiroteos masivos familias, accedan fácilmente a información sobre efectos
", señala la Dra. Effrem. adversos y advertencias de la agencia reguladora. Haga clic aquí
https://www.cchrint.org/cchrint-donate/ para apoyar la causa.
Con frecuencia, los antidepresivos se combinan con otros
medicamentos psicotrópicos, como los antipsicóticos. Dice la Referencias:
Dra. Effrem, "Sin embargo, estos otros medicamentos tienen 1. "Psych meds linked to 90% of school shootings, WND, 18 Dec.
efectos secundarios muy graves, incluyendo movimientos 2012, http://www.wnd.com/2012/12/psych-meds-linked-to-90-of-
anormales permanentes, daño cerebral, obesidad, diabetes y school-shootings/#i1JviHwg3g2T7KSt.99.
2. John Horgan, "What '60 Minutes' Gets Wrong in Report on Mental
ataques cardíacos". Por lo tanto, "realizar tamizajes de salud Illness and Violence," Scientific American, 2 Oct. 2013,
mental y utilizar medicamentos para resolver estos problemas es https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/what-e2809c60-
como colocar un vendaje a una pierna fracturada”. minutese2809d-gets-wrong-in-report-on-mental-illness-and-
violence/.
Un conocido efecto secundario de los antipsicóticos (y algunas 3. "Man Who Crashed Into Restaurant Killing 2 Was Severely
veces de los antidepresivos) es la acatisia (a, sin; kathisia, Depressed: Pastor," wfmynews2.com, 21 May 2018,
sentado; incapacidad para mantenerse quieto). Como dice el https://www.wfmynews2.com/article/news/local/man-who-crashed-
informe de CCHR: "Es una situación muy molesta en la que el into-restaurant-killing-2-was-severely-depressed-pastor/83-
paciente siente una inquietud increíble e irresistible, que se 556684229.
4. Trevor Paddenburg, "Margaret River shootings: Grandfather taking
traduce en movimientos constantes y repetitivos, como caminar, antidepressant medication before murders," The West Australian, 19
mecerse o balancearse. Este efecto secundario se ha relacionado May 2018, https://thewest.com.au/news/south-west/margaret-river-
con comportamientos agresivos y violentos [13]. La persona shootings-grandfather-taking-antidepressant-medication-before-
puede experimentar impulsos violentos y agresivos, o puede murders-ng-b88841069z.
tener ideas suicidas, aunque a menudo no puede precisar la 5. "Prescription: concentration. The number of prescriptions for
fuente de su angustia, por muy insoportable que sea" [14]. En el Adderall is rising, as is the number of students using the drug for
estudio de CCHR, que incluye más de 60 actos de violencia, se academic and recreational purposes," Oregon Daily Emerald, 2 May
hizo referencia a los antidepresivos 48 veces; a las 2005; "Man who Shot Child Sues Drug Company," Herald, 23 Sept.
benzodiazepinas / sedantes alrededor de 12; a los antipsicóticos y 2000.
6. Sarah Boseley, "Prozac class drug blamed for killing," The Guardian
estimulantes (metilfenidato) al menos seis veces cada uno (London), 25 May 2001,
(algunos autores había tomado varios psicotrópicos). https://www.theguardian.com/uk/2001/may/26/sarahboseley.
7. Jim Rosack, "SSRIs Called on Carpet over Violence Claims,"
Texas ya ha adoptado recomendaciones psiquiátricas peligrosas Psychiatric News, Vol. 36, No. 19, 5 Oct. 2001.David Healy,
con anterioridad, por ejemplo, el Proyecto de Algoritmo de Andrew Herxheimer, and David B Menkes, "Antidepressants and
Medicación de Texas (TMAP) que fue desarrollado en Violence: Problems at the Interface of Medicine and Law," PLoS
colaboración con la industria farmacéutica, prominentes Medicine, Sept. 2006, 3(9): e372,
psiquiatras de la Universidad de Texas y funcionarios estatales https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1564177/.
del departamento de salud mental [15]. Texas inició el protocolo 8. After Santa Fe shooting, Gov. Greg Abbott sees a West Texas
mental health program as a statewide model," Texas Tribune, 19
de medicamentos de TMAP en 1997, recomendando la May 2018, https://www.texastribune.org/2018/05/19/after-santa-fe-
prescripción de los nuevos medicamentos psiquiátricos que son high-school-shooting-gov-greg-abbott-wants-school-menta/.
más costosos, especialmente los antipsicóticos. El departamento 9. Ibid.
de salud de Texas recibió casi US$6 millones en contribuciones 10. Joseph J. Cocozza and Henry J. Steadman, "The Failure of
de una compañía farmacéutica y de otras partes para implementar Psychiatric Predictions of Dangerousness: Clear and Convincing
TMAP. Los psiquiatras a cargo de determinar las pautas de Evidence," Rutgers Law Review, Vol. 29, No. 5, Late Summer
TMAP tenían vínculos importantes con las compañías 1976, pp. 1099-1100.
farmacéuticas que financiaron su desarrollo. TMAP conllevó 11. Karen Effrem, MD., "Parents Beware: Mental Screening of Students
costos de atención médica paralizantes, y el gasto del programa Ramps Up in Texas," The National Pulse, 12 Apr. 2018,
https://thenationalpulse.com/commentary/parents-beware-mental-
Medicaid de Texas en cinco medicamentos antipsicóticos creció screening-students-ramps-up-texas/.
vertiginosamente de US$28 millones en 2002 a US$177 millones 12. Thomas Insel, "Transforming Diagnosis," NIMH Website, Apr. 29,
en 2004 [16]. Las demandas judiciales eventualmente acabaron 2013, https://www.nimh.nih.gov/about/directors/thomas-
con TMAP [17]. insel/blog/2013/transforming-diagnosis.shtml.
7
13. Crowner ML, et al., "Akathisia and violence," Psychopharmacol 14. "Akathisia: 15 Things to Know about This Horrible Condition,"
Bull, 1990, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1973544; MedPro, 24 Jul. 2017, https://www.medprodisposal.com/akathisia-
Morrison-Valfre, Michelle. Foundations of Mental Health Care. St. 15-things-to-know-about-this-horrible-condition/.
Louis, MO: Elsevier, 1997, pg. 367, 15. Report on TMAP by whistleblower Allen Jones, Revised edition,
https://books.google.com/books?id=ctXsAwAAQBAJ&pg=PA367& posted on psychrights.org, 20 Jan. 2004,
lpg=PA367&dq=akathisia+and+assaultive+behavior&source=bl&ot http://psychrights.org/Drugs/AllenJonesTMAPJanuary20.pdf.
s=XFMBOSsmdB&sig=sdz1eU026fukvJNkCsMmReXmqaE&hl=e 16. http://www.aliveandwell.org/html/the_bigger_picture/US_Governm
n&sa=X&ved=0ahUKEwjWl4- ent_Pushes_Mental_Health_Tests.htm
TlvfSAhUO92MKHea6AQUQ6AEIJzAD#v=onepage&q=akathisia 17. "J&J Paid Texas Official to Speak Around the U.S., Jury Told,"
%20and%20assaultive%20behavior&f=false. Bloomberg News, 11 Jan. 2012,
https://www.bloomberg.com/news/articles/2012-01-11/johnson-
johnson-paid-texas-official-to-speak-around-the-u-s-jury-told.
Una revisión de la FDA descubre que datos adicionales respaldan la posibilidad de mayor riesgo a largo plazo del antibiótico
claritromicina (Biaxin) en pacientes con cardiopatías
FDA, 22 de febrero de 2018
https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm598452.htm
La FDA aconseja tener precaución antes de recetar el antibiótico infección del complejo Mycobacterium avium (MAC), un tipo de
claritromicina (Biaxin) a pacientes con cardiopatías, debido a un infección pulmonar que a menudo afecta a personas con el virus
posible mayor riesgo de sufrir problemas cardíacos o la muerte de inmunodeficiencia humana (VIH). La claritromicina no está
que pueden ocurrir años más tarde. Nuestra recomendación se aprobada para tratar cardiopatías. El fármaco se ha utilizado
basa en la revisión de los resultados de un studio [1] de durante más de 25 años y se comercializa con la marca Biaxin y,
seguimiento de 10 años de pacientes con cardiopatía coronaria a como genérico, por muchas empresas farmacéuticas diferentes.
partir de un extenso estudio clínico [2] en el cual se observó este Actúa deteniendo el crecimiento de las bacterias. Sin tratamiento,
problema de seguridad por primera vez. algunas infecciones pueden propagarse y causar graves
problemas de salud.
Como resultado, hemos agregado una nueva advertencia sobre
este mayor riesgo de muerte en pacientes con cardiopatías y El extenso estudio clínico, denominado estudio de CLARICOR
aconsejamos a quienes recetan el medicamento que piensen en [2], observó un aumento inesperado de muertes entre pacientes
usar otros antibióticos con dichos pacientes. También hemos con cardiopatía coronaria que recibieron un plan de tratamiento
agregado los resultados del estudio a las etiquetas del de dos semanas de claritromicina, que se volvió aparente después
medicamento claritromicina. Como parte del constante y habitual de realizar el seguimiento de los pacientes durante un año o más.
control de la seguridad de los medicamentos que realiza la FDA, No hay una explicación clara de cómo la claritromicina causaría
seguiremos controlando los informes de seguridad en pacientes más muertes que el placebo. Algunos estudios de observación
que toman claritromicina. también hallaron un aumento de muertes u otros problemas
cardíacos graves mientras que otros no. Todos los estudios tenían
Los profesionales de la salud deben conocer estos importantes limitaciones en cuanto a cómo estaban diseñados. De los seis
riesgos y sopesar los beneficios y los riesgos de la claritromicina estudios de observación publicados hasta la fecha en pacientes
antes de recetarla a cualquier paciente, en especial los que tienen con cardiopatía coronaria o sin ella, dos hallaron pruebas de
alguna cardiopatía e incluso durante períodos cortos, y pensar en riesgos a largo plazo de la claritromicina [3,4] y cuatro no [5-8].
usar otros antibióticos disponibles. Informe a pacientes con En general, los resultados del estudio prospectivo, controlado con
alguna cardiopatía los signos y los síntomas de los problemas placebo de CLARICOR proporcionan las pruebas más sólidas del
cardiovasculares, independientemente de la enfermedad por la aumento del riesgo en comparación con los resultados de los
que los esté tratando con claritromicina. estudios de observación. Sobre la base de estos estudios, no
pudimos determinar por qué el riesgo de muerte es mayor para
Los pacientes deben informar a los profesionales de la salud si los pacientes con cardiopatías.
tienen alguna cardiopatía, especialmente cuando les estén
recetando un antibiótico para tratar una infección. Hable con Asimismo, no hay estudios prospectivos, aleatorizados y
ellos sobre los beneficios y los riesgos de la claritromicina y los controlados con medidas de desenlace clínico de seguridad
tratamientos alternativos. No deje de tomar su medicamento para preespecificadas a largo plazo posteriores al tratamiento de
la cardiopatía ni el antibiótico sin antes hablar con los claritromicina en pacientes que no tienen cardiopatías. Puesto
profesionales de la salud que lo atienden. Hacerlo podría ser que actualmente no tenemos información de estudios en estos
perjudicial sin la supervisión directa de esos profesionales. pacientes y los estudios de observación demostraron diferentes
Busque atención médica de inmediato si presenta síntomas de resultados, no podemos determinar si los resultados del estudio
ataque cardíaco o cerebrovascular, como dolor en el pecho, de CLARICOR pueden aplicarse a los pacientes que no tienen
dificultad o problemas para respirar, dolor o debilidad en alguna cardiopatías.
parte o un lado del cuerpo o dificultad para hablar.
Con anterioridad comunicamos este problema de seguridad
Al igual que otros antibióticos, la claritromicina se usa para tratar en diciembre de 2005, antes de que estuvieran disponibles los
muchos tipos de infecciones de la piel, los oídos, los senos resultados del seguimiento de 10 años de CLARICOR.
paranasales, los pulmones y otras partes del cuerpo, incluida la
8
Les pedimos a los profesionales de la salud y a los pacientes que Practice Research Datalink. Journal of Epidemiology,
informen los efectos secundarios que surjan de la claritromicina kwx319, https://doi.org/10.1093/aje/kwx319 . (Mosholder AD, Lee
y otros medicamentos al programa MedWatch de la FDA, JY, Zhou EH, et al. Riesgo a largo plazo de infarto agudo de
utilizando la información del recuadro “Contact FDA” miocardio, accidente cerebrovascular y mortalidad en pacientes
ambulatorios adultos tratados con claritromicina: un estudio
(Contáctese con la FDA) en la parte inferior de la página. retrospectivo de cohortes en Clinical Practice Research
Datalink. Journal of Epidemiology, kwx319,
Referencias https://doi.org/10.1093/aje/kwx319.)
1. Winkel P, Hilden J, Fischer Hansen J, et al, Clarithromycin for stable 5. Andersen SS, Hansen ML, Norgaard, ML, et al. Clarithromycin use
coronary heart disease increases all-cause and cardiovascular and risk of death in patients with ischemic heart disease. Cardiology
mortality and cerebrovascular morbidity over 10 years in the 2010;116:89-97. (Andersen SS, Hansen ML, Norgaard, ML, et al.
CLARICOR randomised, blinded clinical trial. International Journal Uso de claritromicina y riesgo de muerte en pacientes con cardiopatía
of Cardiology 2015; 182:459-465. (Winkel P, Hilden J, Fischer isquémica. Cardiology(cardiología) 2010;116:89-97.)
Hansen J, et al. Claritromicina para la cardiopatía coronaria aumenta 6. Root AA, Wong AY, Ghebremichael-Weldeselassie Y, et al.
la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa y la morbilidad Evaluation of the risk of cardiovascular events with clarithromycin
cardiovascular después de 10 años en el estudio clínico aleatorizado, using both propensity score and self-controlled study designs. Br J
con anonimato de CLARICOR. International Journal of Clin Pharmacol 2016 Aug;82(2):512-21. (Root AA, Wong AY,
Cardiology 2015; 182:459-465.) Ghebremichael-Weldeselassie Y, et al. Evaluación del riesgo de
2. Jespersen CM, Als-Nielsen B, Damgaard M, et al. Randomised eventos cardiovasculares con claritromicina usando tanto la
placebo controlled multicenter trial to assess short term puntuación de propensión como diseños de estudios autocontrolados.
clarithromycin for patients with stable coronary heart disease: Br J Clin Pharmacol agosto de 2016; 82(2):512-21.)
CLARICOR trial. BMJ 2006;332:22-7. (Jespersen CM, Als-Nielsen 7. Wong AY, Root A, Douglas IJ, et al. Cardiovascular outcomes
B, Damgaard M, et al. Estudio multicéntrico aleatorizado controlado associated with use of clarithromycin: population based study. BMJ
con placebo para evaluar la claritromicina a corto plazo para pacientes 2016 Jan 14;352:h6926. doi: 10.1136/bmj.h6926. (Wong AY, Root A,
con cardiopatía coronaria estable: estudio de CLARICOR. BMJ Douglas IJ, et al. Respuestas cardiovasculares asociadas al uso de
2006;332:22-7.) claritromicina: estudio basado en la población. BMJ 14 de enero de
3. Schembri S, Williamson PA, Short PM, et al. Cardiovascular events 2016;352:h6926. doi: 10.1136/bmj.h6926.)
after clarithromycin use in lower respiratory tract infections: analysis 8. Inghammar M, Nibell O, Pastemak B, Melbye M, Svanstrӧm H, Hviid
of two prospective cohort studies. BMJ 2013 Mar 20;346:f1235. doi: A. Long term risk of cardiovascular death with use of clarithromycin
10.1136/bmj.f1235. (Schembri S, Williamson PA, Short PM, et al. and roxithromycin - a nationwide cohort study. Am J Epidemiol 2017;
Eventos cardiovasculares después del uso de claritromicina en Nov 16: doi: 10.1093/aje/kwx359 [Epub ahead of print]. (Inghammar
infecciones de las vías respiratorias bajas: análisis de dos estudios M, Nibell O, Pastemak B, Melbye M, Svanstrӧm H, Hviid A. Riesgo
prospectivos de cohortes. BMJ 20 de marzo de 2013;346:f1235. doi: a largo plazo de muerte cardiovascular con el uso de claritromicina y
10.1136/bmj.f1235.) roxitromicina: un estudio de cohortes en todo el país. Am J
4. Mosholder AD, Lee JY, Zhou EH, et al. Long-term risk of acute Epidemiol (revista estadounidense de epidemiología) 2017; 16 de
myocardial infarction, stroke and mortality in adult outpatients treated noviembre: doi: 10.1093/aje/kwx359 [publicación electrónica previa a
with clarithromycin: a retrospective cohort study in the Clinical la impresión].)
Solicitudes y Cambios al Etiquetado

Atezolizumab (TECENTRIQ ). Riesgo de Miocarditis (Risk of Asunto
Myocarditis) Se han notificado casos graves de miocarditis en pacientes que
Health Canada, 14 de febrero de 2018 recibieron tratamiento con TECENTRIQ.
http://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-
sc/2018/65990a-eng.php Productos afectados: TECENTRIQ (atezolizumab), concentrado
Traducido por Salud y Fármacos para utilizar en solución para perfusión, 60 mg / ml en viales de
20 ml de un solo uso.
Mensajes Clave
Se han notificado casos graves de miocarditis en pacientes Información básica
tratados con TECENTRIQ (atezolizumab) en ensayos clínicos. TECENTRIQ recibió el permiso de comercialización con
• Se aconseja a los profesionales de la salud: condiciones, a la espera de los resultados de estudios para
Monitorear a los pacientes que reciben TECENTRIQ para verificar su beneficio clínico.
detectar signos y síntomas de miocarditis; TECENTRIQ (atezolizumab) está indicado para el tratamiento de
o suspender el tratamiento con TECENTRIQ en pacientes pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado o
con miocarditis de grado 2; metastásico que:
o suspender permanentemente el tratamiento con • sigue avanzando durante o después de la quimioterapia con
TECENTRIQ en pacientes con miocarditis de grado 3 o 4; platino.
o administrar corticosteroides y / o agentes • sigue avanzando durante los 12 meses posteriores al
inmunosupresores adicionales, según lo indicado tratamiento neoadyuvante o adyuvante con quimioterapia que
clínicamente, a los pacientes tratados con TECENTRIQ contiene platino.
que desarrollen miocarditis.
A partir del 20 de febrero de 2017, un análisis acumulativo de la
• La monografía del producto canadiense se ha actualizado base de datos de seguridad de la compañía, que incluye datos de
para incluir esta nueva información de seguridad. ensayos clínicos y de postcomercialización, identificó dos casos
no mortales de miocarditis, incluyendo un caso con confirmación
9
por biopsia. Hasta febrero de 2017 no se habían identificado

casos canadienses de miocarditis relacionados con el tratamiento La FDA advierte que el medicamento lamotrigina (Lamictal)
con TECENTRIQ. Aproximadamente 8.000 participantes en para convulsiones y el trastorno bipolar puede causar una
ensayos clínicos y 5.000 pacientes han estado expuestos a reacción poco frecuente pero muy grave que activa
TECENTRIQ desde noviembre de 2016. excesivamente el sistema inmunitario contra las infecciones del
cuerpo. Esto puede causar una inflamación grave en todo el
Información para los usuarios cuerpo y derivar en la hospitalización y la muerte, especialmente
TECENTRIQ se usa para tratar un tipo de cáncer de vejiga si la reacción no se diagnostica y se trata con rapidez. Por
llamado carcinoma urotelial que no puede eliminarse mediante consiguiente, estamos solicitando que se agregue una nueva
cirugía o se ha diseminado a otras partes del cuerpo. advertencia sobre este riesgo en la información farmacológica de
TECENTRIQ se usa después de que los pacientes hayan recibido las etiquetas del medicamento lamotrigina.
quimioterapia y o bien funcionó o ha dejado de ser efectiva.
La reacción del sistema inmunitario, denominada
En algunos pacientes, TECENTRIQ se ha asociado al riesgo de linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH), causa una respuesta
desarrollar miocarditis. La miocarditis es una inflamación del descontrolada del sistema inmunitario. En general, la HLH se
músculo cardíaco que puede provocar una reducción en la presenta como fiebre persistente, a menudo superior a 101 °F
función de bombeo del corazón y un posible latido cardíaco (38.3 °C), y puede causar graves problemas en los glóbulos
irregular. sanguíneos y los órganos de todo el cuerpo, como el hígado, los
riñones y los pulmones.
Los pacientes deben contactar a su profesional de la salud si
desarrollan los siguientes signos y síntomas durante el La lamotrigina se usa sola o con otros medicamentos para tratar
tratamiento con TECENTRIQ: las convulsiones en pacientes a partir de los dos años. También
• Dolor de pecho se puede usar como tratamiento de mantenimiento en pacientes
• Latido irregular del corazón con trastorno bipolar para ayudar a retrasar la presencia de
• Falta de aliento, en reposo o durante la actividad física episodios de alteración del estado de ánimo, como depresión,
• Retención de líquidos con hinchazón de piernas, tobillos y pies manía o hipomanía. Suspender la lamotrigina sin antes hablar
• Disminución de la tolerancia al ejercicio con el profesional que la recetó puede causar convulsiones sin
control, o nuevos o peores problemas psiquiátricos. La
Los pacientes y los cuidadores deben dirigir cualquier pregunta o lamotrigina se aprobó y está en el mercado desde hace 24 años y
inquietud sobre esta información a su profesional de la salud. está disponible con la marca Lamictal y como genérico.
Los pacientes que reciben TECENTRIQ también deben informar
a su profesional de la salud si experimentan otros efectos Los profesionales de la salud deben saber que es importante
secundarios. reconocer y tratar de inmediato la HLH para mejorar los
desenlaces clínicos y reducir la mortalidad. A menudo, el
Información para profesionales de la salud diagnóstico es complicado porque los signos y los síntomas
Se aconseja a los profesionales de la salud que: precoces, como fiebre y sarpullido, no son específicos. La HLH
• monitoreen a los pacientes que reciben TECENTRIQ para también puede confundirse con otras reacciones adversas
detectar signos y síntomas de miocarditis. inmunológicas graves, como la reacción a fármacos con
• suspendan el tratamiento con TECENTRIQ en pacientes con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome DRESS). Evalúe de
miocarditis de grado 2. inmediato a los pacientes que presenten fiebre o sarpullido y
• interrumpan permanentemente el tratamiento con suspenda la lamotrigina si se sospecha la presencia de HLH u
TECENTRIQ en pacientes con miocarditis de grado 3 o 4. otra reacción adversa inmunológica grave y no se puede
• administren corticosteroides y / o agentes inmunosupresores establecer otra causa de los signos y los síntomas. Informe a los
adicionales según lo indicado clínicamente a pacientes tratados pacientes que busquen atención médica de inmediato si presentan
con TECENTRIQ que desarrollen miocarditis. síntomas de HLH durante el tratamiento con lamotrigina. Se
puede determinar un diagnóstico de HLH si un paciente tiene al
Acciones de Health Canada menos cinco de los siguientes ocho signos o síntomas:
Health Canada, en colaboración con Hoffmann-La Roche • Fiebre y sarpullido;
Limited, ha actualizado la monografía de producto • Esplenomegalia;
TECENTRIQ. Health Canada está comunicando esta importante • Citopenia;
información de seguridad a profesionales de la salud y • Nivel elevado de triglicéridos o bajo nivel de fibrinógeno en
canadienses a través de la base de datos de alertas y alertas de sangre;
seguridad en el sitio web Healthy Canadians. Esta actualización • Nivel elevado de ferritina en sangre;
se distribuirá a través del sistema de notificación por correo • Hemofagocitosis identificada a través de una biopsia de
electrónico MedEffect ™ e-Notice. médula ósea, bazo o un ganglio linfático;
• Menor actividad de los linfocitos citolíticos naturales o
ausencia de ella;
Lamotrignina. La FDA advierte sobre una reacción grave del • Nivel elevado de CD25 en sangre, que muestra la prolongada
sistema inmunitario con el medicamento para convulsiones y activación de las células inmunitarias.
enfermedades psiquiátricas lamotrigina (Lamictal)
FDA, 25 de abril de 2018 Los pacientes o los cuidadores deben comunicarse con los
https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm606566.htm profesionales de la salud de inmediato si presentan algún síntoma
10
de HLH mientras toman lamotrigina. La HLH puede medicamento en adultos y niños (consulte Resumen de la
manifestarse a los días o a las semanas de iniciar el tratamiento. información). Esta cifra solo incluye los informes presentados
El diagnóstico de HLH se realiza mediante un examen físico y ante la FDA± y que figuran en la bibliografía médica; por lo
pruebas de laboratorio específicas y otras evaluaciones. Los tanto, es probable que existan casos adicionales de los cuales no
signos y los síntomas de la HLH son, entre otros, los siguientes: tengamos conocimiento. Se decidió que había pruebas razonables
• Fiebre; de que la lamotrigina era la causa de la HLH en estos ocho casos
• Hepatomegalia (los síntomas pueden incluir dolor, sensibilidad según el momento de los efectos y el orden en que ocurrieron. En
o inflamación inusual en la zona del hígado, en la parte estos casos, los pacientes debieron hospitalizarse y recibieron
superior derecha del abdomen); medicamentos u otros tratamientos médicos y uno de ellos murió.
• Inflamación de los nódulos linfáticos;
• Erupción cutánea; Con anterioridad, comunicamos información de seguridad
• Piel u ojos amarillos; asociada a la lamotrigina en septiembre de 2006 (posible relación
• Sangrado inusual; entre la exposición a la lamotrigina durante el embarazo y el
• Problemas del sistema nervioso, incluidos convulsiones, labio leporino en recién nacidos) y en agosto de
dificultad para caminar y para ver, u otros trastornos visuales. 2010 (advertencia de meningitis aséptica). La lamotrigina
también se incluyó dentro de una alerta de seguridad de mayo de
Cada vez que reciba una nueva receta médica, lea la Guía del 2009 sobre pensamientos y comportamientos suicidas con toda la
medicamento para pacientes, la cual explica los beneficios y los clase de medicamentos anticonvulsivos.
riesgos de la lamotrigina, porque la información puede cambiar.
No suspenda la lamotrigina sin hablar primero con su profesional Les pedimos a los profesionales de la salud y a los pacientes que
de la salud porque hacerlo puede causar problemas graves. informen los efectos secundarios que surjan de la lamotrigina
(Lamictal) y otros medicamentos al programa MedWatch de la
Durante los 24 años que trascurrieron desde la aprobación de la FDA, utilizando la información del recuadro “Contact FDA”
lamotrigina en 1994, la FDA identificó ocho casos en todo el (Contáctese con la FDA) en la parte inferior de la página.
mundo de sospecha o confirmación de HLH asociada con el
Reacciones adversas e interacciones

Neuropatía periférica por medicamentos desconcertantes (New cancer treatments have perplexing side
Generalitat de Catalunya effects)
Butlleti de Farmacovigilancia 2018, 16 (1) Laurie McGinley
http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicament The Washington Post, 2 de enero de 2018
s/professionals/6_publicacions/butlletins/boletin_farmacovigilan https://www.washingtonpost.com/national/health-science/new-
cia/documents/arxius/bfv_v16_n1e.pdf cancer-drugs-have-perplexing-side-effects/2018/01/02/9b84fa1e-
d909-11e7-a841-
La neuropatía periférica es una enfermedad del sistema nervioso 2066faf731ef_story.html?utm_term=.d69c39cafc85
que consiste en la afectación de uno o más nervios periféricos, y Traducido y Resumido por Salud y Fármacos
varía según ubicación, etiología, sintomatología y gravedad. Por
definición, las neuropatías periféricas no afectan al sistema Según el artículo que publica el Washington Post, los nuevos
nervioso central; por lo tanto, los nervios craneales olfativo y tratamientos oncológicos conocidos como inhibidores del punto
óptico no se cuentan entre los nervios periféricos. de control inmunitario ofrecen una oportunidad de supervivencia
a los pacientes con melanoma avanzado y cánceres de vejiga,
Se estima que la neuropatía periférica tiene una prevalencia de riñón y pulmón difíciles de tratar. Pero estos tratamientos,
entre un 2% y 17%. Existe una amplia variedad de etiologías que diseñados para liberar al sistema inmune para que ataque
pueden causar neuropatía periférica, como infecciones enfermedades malignas, también pueden atacar órganos sanos,
bacterianas (lepra, enfermedad de Lyme) y víricas (VIH, causando efectos secundarios de diversa índole, que van desde
herpesvirus), trastornos inmunitarios o inflamatorios erupciones leves y fiebre hasta diabetes y problemas cardíacos
(gammapatías, amiloidosis), trastornos vasculares mortales.
(crioglobulinemia), trastornos metabólicos (diabetes mellitus,
enfermedad renal crónica, hipotiroidismo, porfiria, carencia Muchos médicos no saben detectar y manejar un sistema
nutricional de vitamina B12 o cobre), síndromes paraneoplásicos, inmunológico acelerado por la inmunoterapia, y eso es peligroso
trastornos hereditarios, trastornos físicos (traumatismos o porque una intervención rápida es la única forma de evitar daños
compresiones nerviosas), tóxicos (alcohol, arsénico, plomo, graves.
pesticidas,
"Los efectos secundarios de la inmunoterapia son completamente
Ver un resumen de todos los medicamentos que pueden causar diferentes a la quimioterapia, y eso ha tomado desprevenidos a
neuropatía periférica en el enlace del encabezado. algunos médicos", dijo Drew Pardoll, director del Instituto
Bloomberg-Kimmel para la inmunoterapia contra el cáncer en la
Universidad Johns Hopkins. Los médicos, incluyendo los
Inhibidores del punto de control inmunitario. Los nuevos médicos de urgencias, los dermatólogos y los gastroenterólogos,
tratamientos oncológicos tienen efectos adversos tienen que aprender sobre la inmunoterapia, dice.
11
Inhibidores del punto de control inmunitario. Investigadores se

Se han descrito casos de erupciones causadas por la preguntan sobre una enfermedad cardíaca mortal vinculada
inmunoterapia que se diagnositicaron como infecciones y se a los medicamentos contra el cáncer de gran éxito
trataron con antibióticos; episodios de diarrea tratados con (Researchers puzzle over deadly heart condition tied to
Imodium cuando lo que necesitaban eran esteroides, o lo que es blockbuster cancer drugs)
peor, casos de uveítis que se han confundido con Meghana Keshavan
desprendimientos de retina y se han tratado con cirugía laser en Statnews, 20 de marzo de 2018
lugar de colirios de esteroides. Mientras las erupciones y las Traducido por Salud y Fármacos
diarreas suelen ser leves, una de las complicaciones cardiacas, la
miocarditis, puede ser muy grave y con frecuencia ocasiona la Los médicos han visto avances importantes en pacientes
muerte. Otras personas han desarrollado hepatitis tipo I. oncológicos tratados con inmunoterapia, concretamente con los
Investigadores se preguntan si estas complicaciones más graves medicamentos conocidos como inhibidores del punto de control
son consecuencia del tratamiento, o de infecciones víricas que se inmunitario. En un pequeño número de pacientes, también han
sobreponen. visto un efecto secundario cardiovascular raro, pero fatal,
conocido como miocarditis.
Algunos pacientes contribuyen a la confusión por su
incomprensión de estos nuevos tratamientos. Thomas Tobin, Ahora, los investigadores están preocupados porque es probable
médico de urgencias de Spokane, Washington, dijo que hay que los inhibidores del punto de control inmunitario se aprueben
gente que viaja a California para recibir inmunoterapia, luego para una variedad más amplia de cánceres, y con el tiempo habrá
van a la sala de emergencias cuando tienen efectos secundarios y más pacientes desarrollando la misma respuesta autoinmune.
dicen, erróneamente, que están recibiendo quimioterapia. "A Aún no saben el mecanismo que las produce.
veces es difícil saber qué estamos tratando", dice.
Según un estudio reciente publicado en The Lancet, ha habido
Organizaciones profesionales y organismos no gubernamentales 101 casos de miocarditis, una inflamación de los músculos del
sin ánimo de lucro están organizado campañas educativas sobre corazón, en pacientes con cáncer que han recibido tratamiento
la inmunoterapia y sus efectos, una tarea cada vez más urgente, con inhibidores de punto de control inmunitario. Los
dicen, a medida que los nuevos tratamientos se trasladan de los investigadores, que investigaron la base de datos de informes de
centros médicos académicos a los hospitales comunitarios y las seguridad de la OMS, también notaron un repunte en 2017.
clínicas de oncología.
En general, los expertos estiman que menos del 1% de los
En EE UU, grupos profesionales como la Sociedad de pacientes tratados con inhibidores del punto de control
Inmunoterapia de Cáncer y la Asociación de Centros inmunitario desarrollan la afección. Pero eso puede ser de poco
Comunitarios de Cáncer están escribiendo documentos y consuelo.
organizando talleres sobre la detección de efectos secundarios y
su tratamiento para médicos y enfermeras. Los grupos "Se ampliarán las indicaciones de estos inhibidores de los puntos
comunitarios que apoyan a pacientes con cáncer están creando de control, y comenzarán a prescribirse a pacientes con cánceres
materiales para los pacientes y entrenando a sus operadores menos graves", dijo el Dr. Tomas Neilan, director del programa
telefónicos a responder preguntas. Mientras tanto, los de cardio-oncología del Hospital General de Massachusetts. "Eso
investigadores, tratan de encontrar formas que permitan significa que habrá un mayor grupo de pacientes que podrían
determinar los pacientes que son vulnerables a las contraer miocarditis".
complicaciones.
El Dr. Douglas Johnson, hematólogo / oncólogo de Vanderbilt
Los oncólogos esperaban que la inmunoterapia fuera menos que fue coautor del estudio Lancet, estuvo de acuerdo: "Estos
tóxica que la quimioterapia, y la mayoría de las veces ese es el eventos adversos son poco frecuentes, pero el hecho de que los
caso. estamos utilizando en etapas más tempranas del tratamiento y
testando combinaciones más agresivas de inmunoterapias,
Pero entre el 15 y el 70% de los pacientes experimentan efectos significa que el número de casos de miocarditis seguirá
adversos, dependiendo del medicamento y de si se utilizan solos aumentando drásticamente", dijo.
o combinados entre sí o con tratamientos convencionales contra
el cáncer. (Un tipo diferente de inmunoterapia, llamada terapia Los inhibidores de punto de control inmunitario, que se venden
de células CAR-T, también puede causar efectos secundarios bajo las marcas Keytruda y Opdivo, funcionan liberando el
potencialmente graves, pero se utiliza en un menor número de sistema inmunitario del cuerpo para que pueda atacar a las
personas con cánceres hematológicos). células cancerosas. La desventaja, por supuesto, es que un
sistema inmune superactivo podría provocar que el cuerpo se
¿Los tratamientos contra el cáncer valen la pena? vuelva contra sí mismo, y eso junto con el cáncer, provoca
"Absolutamente", dijo Herold. "Si se trata de elegir entre seguir efectos secundarios autoinmunes como colitis, artritis y
con vida y desarrollar diabetes versus no hacerlo, siempre miocarditis.
elegiría tomar el medicamento y controlar la diabetes". Los
médicos dicen, que casi siempre el cáncer es más peligroso que La miocarditis es un diagnóstico de exclusión. Los síntomas son
los efectos secundarios de la inmunoterapia. vagos: fatiga, cansancio, dificultad para respirar y pueden
simular otras afecciones, incluyendo el mismo cáncer. Los
médicos generalmente deciden que un paciente tiene miocarditis
12
cuando se descartan la mayoría de las otras enfermedades del incluyendo los medicamentos utilizados para el rechazo de
corazón, por lo que puede no diagnosticarse en mucho tiempo. trasplantes que ayudan a modular la respuesta inmune.
"Esta es una toxicidad muy peligrosa, y a menudo puede causar "Cuando se hacen biopsias de corazón en pacientes con
la muerte", dijo Johnson. "Pero en base a toda la evidencia que miocarditis, la patología parece exactamente como el rechazo del
tenemos, es una toxicidad bastante inusual y rara". trasplante", dijo Neilan.
La Dra. Nisha Parikh, cardióloga de la Universidad de California No hay duda, dijo Douglas, de que los medicamentos inhibidores
en San Francisco, ha tratado a varios pacientes con de los puntos de control inmunitario "son revolucionarios", pero
complicaciones cardíacas relacionadas con la quimioterapia, pero los médicos no los utilizan tanto como podrían por la posibilidad
aún no ha visto miocarditis en pacientes sometidos a de que los pacientes desarrollen efectos secundarios como la
inmunoterapia. Encontró particularmente llamativo que la miocarditis.
miocarditis en estos pacientes con cáncer sea fulminante: la
aparición de los síntomas fue repentina y severa. Eso no es típico "La razón principal por la que no estamos combinando tres y
de la miocarditis viral. cuatro medicamentos, que podría ser mucho más efectivo, es
porque estamos preocupados por estas toxicidades", dijo
"Es fascinante para mí", dijo Parikh, quien no participó en Douglas. "Aprender a revertirlas, tratarlas y prevenirlas podría
ninguno de los estudios. "Es algo nuevo para nosotros, en el ser útil".
sentido de que realmente no vemos casos de miocarditis con
otros tratamientos contra el cáncer". Neilan estuvo de acuerdo, pero le preocupa que los pacientes y
los médicos tratantes se asusten al enterarse de estos efectos
Si un paciente con cáncer en tratamiento con un inhibidor de toxicos, y no maximicen el uso de inhibidores de puntos de
punto de control inmunitario muestra incluso la más mínima control inmunitario.
señal de miocarditis, es importante evaluar si está desarrollando
la enfermedad, dijo la Dra. Aarti Asnani, directora adjunta del Neilan dijo: "Lo que me preocupa es que muchos de estos
programa de cardio-oncología en Beth Israel Deaconess Medical pacientes tienen pocas opciones de tratamiento. Estos eventos
Center en Boston. Ella ha visto a algunos pacientes de cáncer con cardiacos adversos son poco frecuentes, y no me gustaría que los
esta afección y enfatizó cuán ambiguos pueden ser los síntomas. pacientes rechazasen las inmunoterapias por miedo a que
desarrollen algo parecido a la miocarditis".
"Necesitamos asegurar que el umbral para recomendar que se
haga la evaluación sea bajo", dijo.
Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) y nitrofurantoína
Neilan publicó un estudio el lunes en el Journal of the American (Macrobid). Ciertos medicamentos para las infecciones
College of Cardiology (ACC) sugiriendo que es posible urinarias pueden aumentar el riesgo de defectos de
intervenir tempranamente en los casos de miocarditis inducida nacimiento, advierten los funcionarios (Certain UTI
por inhibidores de punto de control inmunitario y podría ayudar a medications may raise risk of birth defects, officials warn)
los médicos a evitar algunos de los eventos adversos graves CBS News, 13 de enero de 2018
relacionados con el corazón. De acuerdo al estudio, altas dosis de http://5newsonline.com/2018/01/13/certain-uti-medications-may-
esteroides, en particular, podrían ayudar a prevenir la raise-risk-of-birth-defects-officials-warn/
inflamación del corazón. Traducido por Salud y Fármacos
El estudio también encontró que los pacientes desarrollan Las infecciones urinarias (ITU) pueden representar un problema
miocarditis en etapas muy tempranas de su terapia contra el para las mujeres embarazadas y sus bebés, pero funcionarios de
cáncer. A pesar de que sus síntomas son ambiguos, los pacientes salud de EE UU advierten que dos antibióticos que se usan para
generalmente tenían electrocardiogramas (ECG) anormales y tratarlas también pueden serlo.
troponina anormalmente elevada, una proteína que regula la
contracción muscular. Los antibióticos - trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) y
nitrofurantoína (Macrobid) – administrados durante en el primer
"Lo que no entendemos es por qué los inhibidores del punto de trimestre de embarazo se han asociado a un pequeño riesgo de
control inmunitario causan inflamación severa del corazón en defectos congénitos en mujeres embarazadas.
algunos pacientes, y en otros solo síntomas benignos como la
diarrea", dijo Neilan. A pesar del riesgo, según un nuevo informe de los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC),
Si bien el estudio ACC demuestra que los esteroides en dosis muchas mujeres embarazadas siguen siendo tratadas con estos
altas pueden ser útiles, los medicamentos tienen una lista de antibióticos.
efectos secundarios difíciles de tratar.
"Entre los defectos de nacimiento (o defectos congénitos) que se
Neilan dijo que los esteroides "no son la solución definitiva". Lo asocian a estos medicamentos figuran los defectos del corazón, el
importante ahora, dijo, es comprender qué predispone a algunos cerebro y la cara", dijo Elizabeth Ailes, científica de salud del
pacientes a reaccionar más severamente a los medicamentos que CDC y autora principal del informe.
otros, y desarrollar soluciones específicas. Él tiene algunas
hipótesis sobre los medicamentos que podrían ser efectivos,
13
Todos los embarazos tienen un 3% de riesgo de defectos Las pacientes preocupadas deberían preguntar a su médico si los
congénitos, dijo. "El aumento de los riesgos asociados con estos medicamentos recetados son seguros en caso de embarazo,
antibióticos es relativamente pequeño, pero significativo, aconsejó.
aproximadamente el doble", dijo.
Para su investigación, Ailes y sus colegas analizaron los datos de
Alrededor del 8% de las mujeres embarazadas desarrollan una casi 483.000 mujeres que estaban embarazadas en 2014 y están
infección urinaria. cubiertas por un seguro patrocinado por el empleador. Los datos
provienen de la base de datos comercial de MarketScan.
"Es importante que las mujeres sepan, a pesar de que aumenta un
poco el riesgo de defectos congénitos, que el tratamiento es Rabin cuestionó si los datos eran representativos de las
realmente importante porque las infecciones urinarias no tratadas prescripciones administradas a todas las mujeres embarazadas o
pueden tener graves consecuencias, tanto para la madre como si el hallazgo de que estos medicamentos se prescriben con
para el bebé", dijo Ailes. frecuencia se aplica solo a aquellos que están en la base de datos.
Sin tratamiento, estas infecciones pueden ocasionar que los bebés "Creo que es prematuro sacar una conclusión definitiva con este
nazcan con bajo peso al nacer, sean bebés prematuros o estudio", dijo Rabin.
desarrollen infecciones sistémicas que podrían ser mortales, dijo.
Según Ailes, alrededor del 40% de las mujeres con seguro Preocupa la seguridad de dos productos nuevos (Safety
privado que desarrollan una infección urinaria reciben concerns raised for 2 novel agents)
tratamiento con Bactrim o Macrobid. Nikki Kean
Pharmacy Practice News, 22 de enero de 2017
Sin embargo, si la infección solo puede curarse con uno de estos http://www.pharmacypracticenews.com/Clinical/Article/01-
medicamentos, debe utilizarse, independientemente del pequeño 18/Safety-Concerns-Raised-for-2-Novel-
riesgo, dijo la Dra. Jill Rabin, jefa de atención ambulatoria, Agents/46646/ses=ogst?enl=true
obstetricia y ginecología y jefa de uroginecología en Northwell
Health en New Hyde. Park, NY Según un informe del Instituto de Prácticas de Medicamentos
Seguros (ISMP), los informes de seguridad post-
Rabin también dijo que estos antibióticos, como cualquier otro comercialización de dos medicamentos aprobados recientemente
medicamento, deberían prescribirse a la dosis efectiva más baja y que tienen nuevos mecanismos de acción han despertado
posible. inquietudes, y los investigadores se cuestionan cómo es que
fueron aprobados.
Según el informe de los CDC, el Colegio Estadounidense de
Obstetras y Ginecólogos recomendó en 2011 que esos El ISMP emitió alertas de seguridad para la pimavanserina
medicamentos sólo se receten durante el primer trimestre del (Nuplazid, ACADIA Pharmaceuticals) y la combinación de
embarazo, cuando no sea apropiado utilizar otros medicamentos. sacubitril y valsartan (Entresto, Novartis) tras publicarse
informes de eventos adversos (EA) que "justifican un análisis
Sin embargo, Rabin dijo que un problema con el informe es que cuidadoso, y probablemente acciones adicionales"
"no sabemos si estos medicamentos se prescribieron de manera (https://www.ismp.org/?QuarterWatch/?pdfs/?2017Q1.pdf )
apropiada en términos de dosis, tipo de antibiótico y de la
bacteria específica que causa la infección". Pimavanserina y alucinaciones
La FDA aprobó la pimavanserina en abril de 2016 para el
La recomendación de 2011, sobre no usar estos antibióticos para tratamiento de alucinaciones y delirios asociados con la psicosis
tratar las infecciones urinarias durante el primer trimestre podría de la enfermedad de Parkinson. Aproximadamente el 50% de los
no haber llegado a todos los médicos, señaló otro médico. pacientes con Parkinson desarrollan alucinaciones y otras formas
de psicosis a medida que progresa la enfermedad, según el
"Varios estudios previos han demostrado que las pautas de los informe ISMP. Esto a menudo es consecuencia de los
expertos no siempre llegan a los que están tratando a los medicamentos que se usan comúnmente para tratar el Parkinson,
enfermos", dijo el Dr. Michael Grosso, director médico del es decir, levodopa -típicamente administrada en combinación con
Hospital de Huntington en Huntington, N.Y. agonistas de la dopamina y la carbidopa (p. ej., Pramipexol).
Uno de los problemas es el creciente volumen de literatura Aunque la mayoría de los antipsicóticos bloquean principalmente
médica, lo que significa que hay más información disponible que las señales normales del neurotransmisor dopamina, "la
la que cualquier médico puede leer, dijo Grosso. Además, dijo pimavanserina actúa bloqueando las señales con una subfamilia
que los médicos pueden estar en desacuerdo con una pauta. importante de receptores de serotonina (5HT2A) que median en
el proceso de la memorización, la cognición, el aprendizaje y
"Aunque un médico puede evitar estos medicamentos cuando varias otras funciones corporales", señaló el informe.
sabe que una paciente está embarazada, es posible que no ordene Inicialmente, la pimavanserina estaba indicada para tratar un
las pruebas de embarazo antes de cada receta, lo que posibilita efecto secundario muy específico del Parkinson, pero ahora el
que se utilicen de forma inadvertida durante el embarazo", fármaco "se está probando en poblaciones más grandes de
aseguró Grosso. pacientes, incluyendo aquellos con psicosis en la enfermedad de
14
Alzheimer, y como terapia complementaria en la esquizofrenia", medicamento fuera eficaz, aproximadamente cuatro semanas
indicó el informe ISMP. después del inicio del tratamiento".
En los 12 meses que finalizaron en marzo de 2017, se notificaron ISMP discrepó con, al menos, parte de ese razonamiento.
2.236 efectos adversos (EA) relacionados con la pimavanserina "Aunque los contactos de la compañía con profesionales de la
al sistema de notificación de eventos adversos de la FDA. El salud y consumidores probablemente ampliaron el número de
equipo de ISMP analizó los eventos adversos informados con informes de eventos adversos tras la comercialización del
mayor frecuencia y los dividió en cuatro grupos: alucinaciones producto, estos informes reflejan las experiencias de los
(21.8%), ineficacia del medicamento (14.9%), confusión (11.5%) profesionales de la salud y los consumidores en un entorno post-
y muerte (10.9%). Un análisis adicional proporcionó evidencia mercado, en la vida real ... [donde] cientos los profesionales de la
de que los informes de alucinaciones probablemente mostraban salud están probando este nuevo medicamento en sus pacientes e
que en algunos pacientes el fármaco empeoraba la psicosis o era informan que o bien no está brindando el beneficio esperado o
ineficaz. "El número de informes de alucinaciones fue grande [n [está] empeorando la psicosis".
= 487], el 73% habían sido observadas por profesionales de la
salud, de quienes se podría esperar que supieran que las ISMP instó a la FDA y ACADIA a "considerar advertencias
alucinaciones ocurren en entre el 20% y 70% de los pacientes adicionales y otras medidas para manejar las combinaciones
con Parkinson", anotó ISMP. inadecuadas de terapia con medicamentos antipsicóticos" como
la pimavanserina.
Un panorama alarmante
Efectos adversos mas frecuentes de la pimavanserina: Señales de Sacubitril-Valsartan
- Alucinaciones (21,8% Sacubitril-valsartan se aprobó en julio de 2015. El medicamento
- Medicamento ineficaz (14,9%) utiliza una nueva vía implicada en la regulación de la presión
- Confusión (11,5%) arterial y "parece reducir la mortalidad y los resultados
- Muerte (10,9%) cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca con
Fuente: Informes de efectos adversos de la FDA fracción de eyección reducida", según el informe ISMP
QuarterWatch.
Los datos de los EA reflejaron los resultados del ensayo clínico
de pimavanserina. En ese estudio, "tanto las alucinaciones como Al igual que la pimavanserina, la terapia de combinación se
la confusión fueron más frecuentes como evento adverso en los aprobó en base a los resultados de un único ensayo, en este caso,
pacientes tratados que en los que recibieron placebo", según un ensayo de 27 meses que incluyó a 8.442 pacientes. El ensayo
ISMP. Un análisis más profundo al proceso de aprobación de la se suspendió temprano debido a la reducción de la mortalidad
FDA reveló que la aprobación de la pimavanserina se realizó cardiovascular: el 16,5% entre los pacientes que tomaban
teniendo poca evidencia científica, anotó el grupo. "[La enalapril versus 13,3% entre los que tomaban el medicamento
aprobación] se basó en un solo ensayo clínico, en el que tuvo un combinado. Sin embargo, según ISMP, "solo los pacientes con
efecto mínimo, utilizó una escala de medición de síntomas que mayores posibilidades de beneficiarse del fármaco fueron
no estaba validada, y tres ensayos anteriores no habían incluidos en el ensayo, tras un período inicial de seis semanas
demostrado ningún beneficio", anotó ISMP. "Además, el revisor para garantizar la tolerancia al fármaco y eliminar a los pacietnes
médico de la agencia recomendó no aprobarlo y no le hicieron que experimentaron efectos adversos tempranos".
caso". Según ISMP, el revisor "señaló que, aunque otros
fármacos psiquiátricos a menudo se han aprobado con poca En ese estudio, el 24,4% de los pacientes experimentaron un EA
evidencia de beneficio, en el caso del ensayo pivotal de la relacionado con la hipotensión, que según los revisores de la
pimavanserina, [el] tratamiento duplicó con creces "el riesgo de FDA probablemente se había subestimado, dado que el ensayo
muerte y / o eventos adversos graves". solo se realizó con pacientes que ya toleraban el medicamento sin
EAs lo suficientemente graves como para justificar la
El ISMP descubrió que los informes de EA posteriores a la interrupción del tratamiento.
aprobación revelaron un problema de seguridad adicional:
"Identificamos 318 casos en los que la pimavanserina se combinó Al revisar los datos de EA, el ISMP descubrió que la hipotensión
con quetiapina (Seroquel [AstraZeneca]) u otros antipsicóticos era el principal EA reportado para sacubitril-valsartan durante los
que bloquean las señales de la dopamina. No se recomienda el 12 meses que finalizaron en marzo de 2017, con síntomas que
uso de estos medicamentos en personas mayores y no están van desde mareos hasta perdida de conciencia. "Identificamos
aprobados para el tratamiento del Parkinson". 1.684 [EAs] que indicaban un evento relacionado con la
hipotensión, más que con cualquier otro fármaco cardiovascular
El ISMP señaló que compartió sus resultados preliminares con el en este período", informó ISMP. La morbilidad asociada con los
fabricante, ACADIA. La compañía respondió afirmando que el EA, que ocurrió en pacientes mayores (mediana de edad, 70
gran volumen de EA atribuido a su fármaco se debía en parte a años), "no fue grave en dos tercios de los casos", pero se
que el fabricante está frecuentemente en contacto con informaron 69 muertes. "Hay una población importante de
profesionales de la salud y consumidores a través de una red de pacientes que toman este medicamento, y la prescripción
farmacias especializadas que distribuyen el medicamento, y de aumenta en promedio un 38% por trimestre", señaló el informe.
un programa de apoyo a pacientes que tiene la compañía” decía
el informe de ISMP. "[ACADIA] también dijo que los informes "Aunque Entresto tuvo resultados consistentemente positivos en
de alucinaciones podrían haber ocurrido antes de que el su único ensayo clínico grande, los datos de eventos adversos
ilustran la importancia de que los médicos estén alertas a los
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riesgos de hipotensión", afirmó ISMP, recomendando que "la

FDA y el fabricante revisen los datos de seguridad existentes Tres artículos diferentes publicados el 30 de marzo en la página
para ver si hay que añadir advertencias y precauciones de internet de Neurology describen ocho casos de colecistitis
adicionales, por ejemplo, ir subiendo la dosis de forma más aguda acalculosa (AAC), dos casos de linfohistiocitosis
gradual hasta alcanzar el nivel recomendado, podría ayudar a hemofagocítica (HLH) y un síndrome coronario agudo (SCA),
reducir el riesgo de este efecto adverso". todos relacionados con el medicamento.
Una editorial acompañante señala que en los informes post-

Evaluación crítica de la valoración de causalidad de las comercialización aparecen otras reacciones adversas raras al
interacciones hierba-fármaco en pacientes (Critical evaluation alemtuzumab, incluyendo infecciones poco comunes, como
of causality assessment of herb–drug interactions in patients) listeriosis y especialmente meningitis.
C. Awortwe, M. Makiwane, H. Reuter, C. Muller, J. Louw, B.
Rosenkranz "Estos casos ejemplifican el desafío de equilibrar la alta eficacia
British J Clinical Pharmacology 2018; 84: 679–693 de las terapias para la EM con sus complicaciones
https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/bcp.13 potencialmente mortales", comentan los editorialistas. "El
490 alemtuzumab es un fármaco eficaz y, tanto los pacientes como
Traducido por Salud y Fármacos los médicos, deben comprender y tener en cuenta todos los
riesgos".
El objetivo de esta revisión de la literatura publicada fue evaluar
la gravedad de las reacciones adversas a los medicamentos Colecistitis aguda acalculosa (AAC)
(RAMs) por interacción entre hierbas y medicamentos (IHMs), En el documento que describe la AAC, David Croteau, MD, y
en pacientes que consumen hierbas y medicamentos de venta con sus colegas de la FDA explican que es una enfermedad
receta. Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas necroinflamatoria de la vesícula biliar que ocurre en ausencia de
de PubMed, la Biblioteca Cochrane, Medline y Scopus para colelitiasis o coledocolitiasis e históricamente se ha asociado con
identificar estudios clínicos aleatorizados o no aleatorizados, pacientes mayores, hombres, que reciben atención en la unidad
estudios de casos y controles e informes de casos de IHM. de cuidados intensivos. Este problema tiene una alta tasa de
mortalidad, alrededor del 30%, y puede elevarse al 90% si el
Se extrajeron los datos y se evaluó la relación causal de las diagnóstico es tardío.
RAMs como consecuencias de IHMs, mediante la escala de
probabilidad de interacción farmacológica de Horn o los sistemas Señalan que durante los ensayos clínicos hubo dos casos de AAC
de puntuación para evaluar la causalidad Roussel Uclaf. El entre los 919 pacientes tratados con alemtuzumab, pero la
mecanismo de interacción se determinó utilizando el compañero asociación causal era incierta, por lo que el etiquetado/ficha
de interacción de hierbas medicinales de Stockley. técnica inicial del medicamento no incluyó AAC.
Se registraron cuarenta y nueve informes de casos y dos estudios Tras identificar una pequeña serie de casos previamente
observacionales con 15 casos de reacciones adversas. La mayoría informados de AAC con alemtuzumab, los autores utilizaron el
de los pacientes fueron diagnosticados con enfermedades Sistema de notificación de la FDA para localizar eventos
cardiovasculares (30,60%), cáncer (22,45%) y trasplantes adversos similares. Esta búsqueda arrojó ocho informes de
suprarrenales (16,32%) y habían recibido tratamiento eventos adversos espontáneos de AAC asociados con
principalmente con warfarina, agentes alquilantes y ciclosporina, alemtuzumab en pacientes con EM remitente-recidivante
respectivamente. Las IHMs que se produjeron en los pacientes (EMRR), incluyendo los casos que se habían informado y
fueron de diferente gravedad. Los pacientes pueden responder publicado previamente en Alemania. Siete de los ocho pacientes
mal a los agentes terapéuticos o desarrollar toxicidad por IHM desarrollaron CAA durante o poco después del tratamiento con
grave, que en cualquier caso puede aumentar el costo del alemtuzumab. Un paciente experimentó AAC, entre 6 y 7
tratamiento y / o prolongar la hospitalización del paciente. Se semanas después de la finalización del primer tratamiento con
justifica aumentar la conciencia del paciente sobre la posible alemtuzumab. En una búsqueda de la literatura médica no se
interacción entre las hierbas y los medicamentos prescritos, y sus identificaron casos adicionales.
consecuencias, para impedir que las IHMs se conviertan en un
problema de salud. Los autores evaluaron cuatro de los casos de AAC como
probable asociación causal, teniendo en cuenta que la secuencia
temporal en relación con la administración de alemtuzumab era
Alemtuzumab. Nuevos efectos adversos graves con plausible y no había otros factores predisponentes a la AAC.
Alemtuzumab en la EM (New serious adverse effects with
Alemtuzumab in MS) Los cuatro casos restantes se evaluaron como que podían tener
Sue Hughes una asociación causal con el alemtuzumab, pero no fueron tan
Medscape, 12 de abril de 2018 sólidos pues había factores predisponentes a la AAC y / o una
https://www.medscape.com/viewarticle/895124#vp_1 secuencia temporal razonable, aunque menos plausible.
Los autores señalan que los casos de AAC identificados en esta
Se han informado varios eventos adversos nuevos y revisión difieren de los casos típicos de AAC descritos en la
potencialmente mortales asociados con el uso de alemtuzumab literatura médica, estos últimos ocurren preponderantemente en
(Lemtrada, Genzyme) en la esclerosis múltiple (EM). mujeres, no hay enfermedades críticas concurrentes, hay una
16
presencia inconsistente de otros factores de riesgo, y en la hemorragia de la glándula suprarrenal izquierda, y requirió
mayoría de los casos se resuelven con tratamiento conservador. corticoesteroides durante un periodo breve.
Señalan que estimar la frecuencia en el periodo post- Varias semanas más tarde, tuvo hemorragias espontáneas en
comercialización es muy difícil y, por lo tanto, sugieren que la ambos muslos y se descubrió que había desarrollado hemofilia
mejor estimación disponible es la frecuencia de AAC del 0,2% adquirida del factor VIII. También tenía niveles elevados de
observada en los estudios clínicos con alemtuzumab en EMRR. CRP, ferritina, triglicéridos en ayunas, y receptor de IL-2 soluble
y trombocitopenia. Una biopsia de trépano en la médula ósea
Los autores concluyen: "AAC representa un nuevo evento mostró histiocitos eritrofagocíticos e incremento de
adverso relativamente raro, pero potencialmente mortal, asociado megacariocitos.
al uso de alemtuzumab en pacientes con EMRR. El tratamiento
conservador temprano parece dar como resultado un buen Fue diagnosticado con síndrome hemofagocítico. El paciente
resultado, aunque la historia natural de CAA en la población respondió al tratamiento con corticosteroides orales durante 4
EMRR no está bien definida. Es importante que neurólogos meses, combinado con dos dosis de rituximab. Seis meses
generales y especializados conozcan este riesgo para que lo después, se mantuvo en remisión desde la perspectiva de HLH.
puedan reconocer rápidamente y optimizar la gestión". Sin embargo, recientemente ha tenido una recaída de su
hemofilia adquirida, y ha requerido dosis adicionales de
A la luz de estos hallazgos, el año pasado se modificó la etiqueta rituximab y corticosteroides.
del producto alemtuzumab para incluir AAC.
Tras señalar que se han notificado dos casos de HLH mortales
Linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) con fingolimod, los autores concluyen que "los neurólogos deben
En un segundo documento, un grupo de Finlandia y el Reino conocer la posibilidad, rara, de que personas con EMRR tratadas
Unido informaron dos casos de HLH en pacientes de EMRR con terapias altamente efectivas desarrollen HLH, y deben saber
tratados con alemtuzumab. Este síndrome hiperinflamatorio que puede responder a la terapia inmunosupresora temprana".
consiste en fiebre, linfadenopatía, pancitopenia, anomalías
hepáticas, hiperferritinemia, elevación del receptor soluble de El síndrome coronario agudo (SCA)
interleuquina 2 (IL-2) y hemofagocitosis, y puede ser secundario En el tercer artículo, los médicos italianos informan un caso de
a tumores malignos, enfermedades autoinmunes o infecciones. SCA que se produjo durante la infusión de alemtuzumab en una
mujer de 24 años con EMRR.
El primer caso se produjo en una paciente de alrededor de 20
años con una EMRR grave de evolución rápida a quien se le El tercer día de tratamiento, el paciente desarrolló una
cambió el tratamiento de natalizumab a alemtuzumab. Un año bradicardia severa asintomática sinusal durante la infusión de
después de su segundo ciclo de alemtuzumab, no tenía signos de alemtuzumab; y se le administró atropina. A la mañana siguiente,
actividad EMRR, pero ingresó en el hospital debido a fiebre alta la paciente informó que había tenido dolor opresivo en el pecho
y dolor abdominal. Tenía niveles elevados de proteína C reactiva que duró aproximadamente 20 minutos, asociado con disnea. Los
(PCR) y la tomografía computarizada (TC) abdominal, la análisis de sangre mostraron niveles elevados de troponina
ecografía abdominal y la colangiopancreatografía por resonancia cardíaca de alta sensibilidad, creatina quinasa-MB y dímero-D.
magnética mostraron una vesícula biliar acalculosa con paredes Se suspendió el tratamiento con alemtuzumab.
engrosadas y líquido pericolecístico. La situación clínica se
estabilizó con antibióticos intravenosos. La monitorización cardíaca continua mostró una bradicardia leve
persistente (frecuencia cardíaca, 50 latidos / min). La
Tres semanas más tarde, su PCR había disminuido y sus enzimas electrocardiografía (ECG) reveló un intervalo QT corregido
hepáticas permanecían normales, pero al día siguiente desarrolló prolongado (QTc), pero la función del ventrículo izquierdo y el
trombocitopenia grave, coagulopatía y anemia con enzimas movimiento de la pared regional fueron normales. No se
hepáticas muy anormales. A pesar de los corticosteroides encontraron pruebas de embolismo pulmonar o trombosis venosa
intravenosos y de aplicársele el procedimiento de recirculación profunda.
molecular adsorbente, murió un mes después del primer ingreso
hospitalario por encefalopatía hepática y coagulopatía. La resonancia magnética cardíaca, realizada cinco días después,
no mostró anormalidades de las estructuras cardiovasculares ni
La autopsia mostró AAC leve, necrosis hepática aguda y de la cinesia del ventrículo izquierdo, a excepción de un derrame
hemofagocitosis en la médula ósea. No hubo signos de infección pleural leve. Durante la semana siguiente, las enzimas de citolisis
microbiana. Se cumplieron cinco de los ocho criterios para la del miocardio y el dímero D regresaron gradualmente a los
HLH: fiebre, citopenias que afectan a 2/3 linajes, rangos normales, y el intervalo QTc en el ECG se normalizó.
hemofagocitosis en la médula ósea, ferritina elevada y receptor
de IL-2 soluble elevado. Los autores dicen que el ACS registrado es consistente con
una"probable" reacción adversa cardíaca desencadenada por
El segundo caso fue en un hombre de 28 años que recibió dos alemtuzumab.
ciclos de alemtuzumab como tratamiento de primera línea para
EMRR durante un ensayo clínico. Treinta meses después de su Llegan a la conclusión de que los médicos tratantes podrían
primer ciclo de alemtuzumab, ingresó en el hospital con fiebre, considerar realizar un ECG previo a la fusión y controlar la
dolor abdominal superior izquierdo e incremento de los frecuencia cardíaca al menos cada hora durante la infusión de
marcadores inflamatorios. La tomografía computarizada reveló alemtuzumab en pacientes con EMRR.
17
Listeria
En su editorial, Paolo A Muraro, MD, Imperial College London, "Riesgo evidente"
Reino Unido; Neil J Scolding, MD, Hospital de la Universidad Es bien sabido que los anticolinérgicos afectan la cognición. Las
de Bristol Southmead, Reino Unido; y Robert J. Fox, MD, guías indican que deben evitarse en pacientes de edad avanzada
Cleveland Clinic, Ohio, señalan que la listeria como reacción frágiles. La exposición prolongada a anticolinérgicos se ha
adversa al alemtuzumab tiene una prevalencia crudamente vinculado a una disminución cognitiva, y demencia a largo plazo.
estimada de aproximadamente 0,26%. Sin embargo, no está claro si el aumento del riesgo es específico
de la acción anticolinérgica en sí, o de trastornos subyacentes
Dicen que aparece pocos días después del tratamiento con para los cuales se prescribieron.
alemtuzumab, lo que lo hace susceptible a la profilaxis con
antibióticos, y que ahora en el Reino Unido se aboga por el A fin de investigar esto, el Dr. Savva y sus colaboradores
tratamiento preventivo con sulfametoxazol-trimetoprim. llevaron a cabo un estudio de casos y controles dentro de la base
de datos Clinical Practice Research Datalink del Reino Unido,
Los editorialistas aplauden a los representantes de los que incluye registros de 674 consultorios del país.
reguladores que escriben informes para la literatura médica.
Utilizaron regresión logística condicional múltiple para evaluar a
"Se alienta a todos los que reconocen eventos adversos raros o los pacientes con diagnóstico reciente de demencia entre abril de
retrasados que pueden estar relacionados con medicamentos a 2006 y julio de 2015, y comparar sus prescripciones de
publicar su experiencia", concluyen. "Es importante tener una anticolinérgicos 4 a 20 años antes de un diagnóstico de demencia
mejor comprensión de los riesgos para guiar a los médicos y frente a un grupo de control equiparado de pacientes sin el
pacientes a tomar decisiones informadas sobre el tratamiento que trastorno.
equilibren los beneficios y los riesgos de los nuevos
medicamentos". Durante el periodo de exposición al fármaco, a 14.453 (35,5%)
pacientes-casos, y 86.403 (30,4%) pacientes de control se les
prescribió al menos un medicamento con actividad
Más evidencia de que los fármacos anticolinérgicos aumentan anticolinérgica definida (puntuación de carga cognitiva
el riesgo de demencia (More evidence anticholinergic meds anticolinérgica [ACB] de 3); a 1429 (3,5%) pacientes-casos, y
boost dementia risk) 7909 (2,8%) de control se les prescribieron fármacos con una
Megan Brooks puntuación de ACB de 2; a la mayoría (89,4% de los pacientes-
Medscape, 1 de mayo de 2018 casos, y 87,1% de los de control) se les prescribió un
https://www.medscape.com/viewarticle/896005 medicamento con una puntuación de ACB de 1 (posiblemente
Traducido por Medscape anticolinérgico).
Antidepresivos, fármacos para la enfermedad de Parkinson y El análisis demostró una relación "positiva y significativa" entre
medicamentos urológicos que tienen actividad anticolinérgica cualquier anticolinérgico con una puntuación de ACB de 1, 2, o
definida, aumentan el riesgo de que se presente demencia hasta 3, y demencia inicial, con odds ratios ajustados (aOR)
20 años después de la exposición, de acuerdo con un extenso correspondientes de 1,10 (intervalo de confianza de 95% [IC
estudio del Reino Unido [1]. 95%]: 1,06 - 1,15), 1,10 (IC 95%: 1,03 - 1,16), y 1,11 (IC 95%:
1,08 - 1,14). Un efecto dosis-respuesta fue evidente para los
"Muchas personas utilizan fármacos anticolinérgicos en algún fármacos con actividad anticolinérgica definida (ACB 2 y 3).
momento de su vida, y en ocasiones se les prescribe para tratar
trastornos crónicos que dan por resultado exposiciones Por lo que respecta a la clase de medicamento, los
potencialmente prolongadas. Los médicos deben continuar su antidepresivos, los fármacos urológicos, y los antiparkinsonianos
vigilancia con respecto al empleo de anticolinérgicos, y con actividad anticolinérgica definida (puntuación de ACB de 3),
considerar el riesgo de efectos cognitivos a largo y corto plazo, se relacionaron con la aparición de demencia. Las interrelaciones
relacionados con clases de medicamentos específicos al llevar a persistieron 15 a 20 años después de la exposición. Los fármacos
cabo su análisis de riesgo-beneficio", escriben George Savva, Ph. digestivos con una puntuación de ACB de 3 no se vincularon
D., University of East Anglia, Norwich, Reino Unido, y sus distintivamente a la demencia.
colaboradores.
El estudio fue publicado en versión electrónica el 25 de abril

en BMJ [1].
Cuadro. Riesgo de demencia con puntuación de puntuación de carga cognitiva anticolinérgica (ACB) de 3 según la clase de
fármaco
Odds ratio ajustados al Odds ratio ajustados al final
Puntuación de ACB 3
inicio de la exposición de la exposición (IC 95%)
Antidepresivo 1,13 (1,10 - 1,16) 1,11 (1,08 - 1,14)
Antiparkinsoniano 1,45 (1,25 - 1,68) 1,29 (1,11 - 1,50)
Urológico 1,23 (1,18 - 1,28) 1,18 (1,13 - 1,23)
18
Estas interrelaciones son "moderadas, pero debido a la alta Para hacer una evaluación comprehensiva de la seguridad del
incidencia de demencia, reflejan un riesgo evidente para los benznidazol en adultos con infección crónica, los autores
pacientes", destacan en su artículo el Dr. Savva y sus combinaron los datos de dos ensayos clínicos prospectivos
colaboradores. realizados en 2013 y 2016 en el Hospital Clínic de Barcelona, y
que se habían diseñado para evaluar la seguridad del fármaco
Sus hallazgos son congruentes con un estudio de cohortes producido por Laboratorios ELEA, Argentina. Se observaron
estadounidenses de más de 3400 adultos mayores que mostró un reacciones adversas en 85 de los 99 participantes, con un
fuerte vínculo entre el uso de fármacos anticolinérgicos y un promedio de tres reacciones adversas por paciente. La mayoría
aumento del riesgo de demencia, según se reportó en Medscape de las reacciones adversas (90%) fueron leves y aparecieron
Noticias Médicas. durante el primer mes de tratamiento. Los investigadores también
identificaron algunas reacciones adversas inesperadas que no se
No están claros los mecanismos precisos que intervienen en el habían descrito previamente, como trastornos del sueño y
vínculo entre los fármacos anticolinérgicos y la demencia, pero ansiedad.
estudios neuropatológicos en seres humanos y ratones indican
que estos medicamentos inciden en alteraciones "Estos resultados confirman que hay una alta frecuencia de
neurodegenerativas importantes. reacciones adversas al benznidazol cuando se utiliza en las dosis
y con el régimen de utilización más frecuente”, dice María Jesús
Por ejemplo, un estudio de neuroimágenes reciente mostró que el Pinazo, investigadora de ISGlobal y coautora del estudio. "Hasta
uso de fármacos anticolinérgicos (en comparación con la falta de que tengamos algo mejor, el benznidazol seguirá siendo parte del
uso) en adultos mayores cognitivamente normales, se tratamiento, por lo que estos resultados subrayan la necesidad
correlacionaba con un aumento de la atrofia cerebral y el urgente de encontrar formas de combinarlo con otros
hipometabolismo, así como con mayor deficiencia de la memoria medicamentos o usar diferentes dosis para lograr la máxima
y la función ejecutiva, y un mayor riesgo de disfunción cognitiva, eficacia con toxicidad mínima", agrega.
como previamente reportó Medscape Noticias Médicas.
Fuente: E Aldasoro et al, What to expect and when: benznidazole
Nota: El estudio fue financiado por la Alzheimer Society. El Dr. toxicity in chronic Chagas' disease treatment, Journal of
Savva ha declarado no tener ningún conflicto de interés Antimicrobial Chemotherapy (2017). DOI: 10.1093/jac/dkx516
económico pertinente. El artículo original contiene una lista
completa de las relaciones económicas relevantes de los demás
autores. Ticagreclor asociado a apnea del sueño, disnea. (Ticagrelor
linked to sleep apnea, dyspnea)
Fuente original Nicole Lou
1. Richardson K, Fox C, Maidment I, Steel N, y cols. Anticholinergic MedPage Today, 14 de mayo de 2018
drugs and risk of dementia: case-control study. BMJ. 25 Abr https://www.medpagetoday.com/cardiology/prevention/72863
2018;361:k1315. doi: 10.1136/bmj.k1315. PMID: 29695481. Traducido por Salud y Fármacos
Los problemas respiratorios son especialmente frecuentes con

Benznidazol. Nuevos datos de seguridad para el medicamento este antiagregante particular
que más se utiliza en el tratamiento de la enfermedad de
Chagas (New safety data for the most commonly used drug to Los investigadores, tras analizar los informes de seguridad de
treat Chagas disease) todo el mundo, concluyeron que cuando los pacientes empiezan a
MedicalXpress, 21 de febrero de 2018 utilizar el medicamento antiplaquetario ticagrelor (Brilinta)
https://medicalxpress.com/news/2018-02-safety-commonly-drug- pueden surgir problemas respiratorios.
chagas-disease.html
Traducido por Salud y Fármacos Según el estudio publicado como carta en la Revista del Colegio
Americano de Cardiología, una búsqueda de informes de casos
Según un estudio dirigido por ISGlobal, en colaboración con el individuales de seguridad de todo el mundo, incluiros en la base
Hospital Clínic de Barcelona, la frecuencia de reacciones de datos VigiBase de la OMS` arrojó 13.636 reacciones adversas
adversas al benznidazol es alta cuando se utiliza para tratar a a los medicamentos asociadas al ticagrelor, que incluyeron casos
pacientes con Chagas crónico, aunque la mayoría de los efectos de disnea (n = 2.665) y apnea del sueño (n = 28).
fueron leves. Los resultados apuntan a la necesidad de combinar
medicamentos o controlar las dosis para mantener la eficacia y Jean-Louis Pépin del Hospital Universitario de Grenoble Alpes
disminuir la toxicidad. en Francia, y sus colegas documentaron que al comparar este
antagonista del receptor P2Y12 en particular con otros
El benznidazol es uno de los dos antiparasitarios que existen para medicamentos incluidos en la base de datos, se asoció con un
tratar la enfermedad de Chagas. Sin embargo, es un fármaco número desproporcionado de casos de apnea del sueño, con un
poco tolerado, y su uso para tratar enfermedades crónicas plantea odds-ratio (ROR) de 4,16 (95% CI 2,87-6,03).
problemas de seguridad. Su perfil de toxicidad es poco conocido
y procede principalmente en estudios observacionales posteriores También se encontró un exceso de casos de disnea asociados al
a su comercialización. ticagrelor (ROR 8,26, IC 95% 7,92-8,62).
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"Nuestro resultado debe ser entendido como una señal de Vareniclina. Medicamento para dejar de fumar vinculado a
seguridad, que confirma observaciones previas relacionadas con eventos adversos cardiovasculares (Smoking cessation drug
la disnea y proporciona nuevos conocimientos sobre la apnea del linked to cardiovascular adverse events)
sueño", escribieron los investigadores. "Esta señal surgió antes Clinical Pharmacist, marzo 2018; 10(3), online | DOI:
de las publicaciones de la serie de casos, evitando el sesgo de 10.1211/CP.2018.20204345
notoriedad, y se utilizó un conjunto de datos únicos, sin https://www.pharmaceutical-journal.com/news-and-
duplicidades, para minimizar el sesgo de información". analysis/research-briefing/smoking-cessation-drug-linked-to-
cardiovascular-adverse-events/20204345.article
El problema es que la apnea central del sueño puede contribuir a Traducido por Salud y Fármacos
aumentar la actividad simpática, que se sabe que es perjudicial en
pacientes con enfermedades cardíacas, explicó el equipo. En un estudio de nuevos usuarios de vareniclina, los
investigadores encontraron que la incidencia de eventos adversos
Ningún otro antiagregante plaquetario se ha relacionado con de tipo cardiovascular fue un 34% superior durante el período de
dificultades respiratorias, y los resultados mostraron lo siguiente tratamiento de 12 semanas que en el año anterior o posterior a su
(en relación con otros medicamentos en el conjunto de datos de uso.
la OMS):
Se ha demostrado que la vareniclina mejora las tasas de
Clopidogrel: ROR de apnea 0,55, IC del 95% 0,33-0,93 (n = 14); abandono del hábito de fumar en comparación con otros métodos
disnea ROR 0,67, IC 95% 0,63-0,71 (n = 988) farmacológicos y no farmacológicos. Sin embargo, hay inquietud
Prasugrel: apnea ROR 1,08, IC 95% 0,41-2,89 (n = 4); disnea sobre su vínculo con eventos cardiovasculares y
ROR 1,12, IC 95% 0,99-1,28 (n = 239) neuropsiquiátricos graves.
Aspirina apnea ROR 0,57, IC 95% 0,41-0,80 (n = 35); disnea
ROR 0,96, IC 95% 0,92-0,99 (n = 3.374) En el American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine (en línea, 20 de diciembre de 2017), los investigadores
Los investigadores advirtieron que, aunque VigiBase contiene llevaron a cabo un estudio que incluía datos de 56.851 nuevos
más de 16 millones de informes de seguridad recolectados en 127 usuarios de vareniclina, a los que se dio seguimiento desde un
países, es vulnerable a que se informe selectivamente y a no tener año antes hasta un año después del uso de vareniclina [1]. La
información apropiada para hacer un mejor ajuste según los incidencia de eventos adversos durante el período de tratamiento
posibles factores de confusión. de 12 semanas (período de riesgo) se comparó con el período de
observación restante (período de control).
"Incluso si hay un infrareporte de los datos, la apnea del sueño
como reacción adversa parece ser rara en VigiBase", dijeron los Descubrieron que la incidencia de eventos cardiovasculares era
investigadores. "Nuestros resultados no desafían el efecto general un 34% más alta en el período de riesgo en comparación con el
demostrado del ticagrelor en la reducción de los eventos período de control. También hubo una pequeña asociación entre
cardiovasculares. Sin embargo, otros estudios deberían investigar el uso de vareniclina y los eventos neuropsiquiátricos, pero se
la incidencia exacta de la apnea del sueño central inducida por consideró que tenía un significado clínico cuestionable y los
ticagrelor, su sostenibilidad y las posibles consecuencias". análisis de sensibilidad no lo catalogaron como sólido.
El estudio fue apoyado por la Agencia Nacional de Investigación El equipo dijo que los hallazgos respaldaban una asociación entre
de Francia. la vareniclina y los eventos adversos cardiovasculares, y los
riesgos deberían sopesarse contra el beneficio del medicamento
Pépin y los coautores informaron que no tenían ninguna relación teniendo en cuenta las características de cada paciente.
con la industria relevante para este estudio.
Source: Gershon AS, Campitelli MA, Hawken S et al. Cardiovascular
Fuente: Revol B, et al "Ticagrelor and central sleep apnea" J Am and neuropsychiatric events following varenicline use for smoking
Coll Cardiol 2018; 71(20): 2378-2379. cessation. J Am Respir Crit Care Med;2017. doi: 10.1164/rccm.201706-
1204OC
Precauciones
La FDA re-examina la seguridad de un nuevo medicamento Los opiáceos de venta con receta aumentan el riesgo de
controvertido (FDA re-examines safety of controversial new infección grave. Pueden dañar el sistema inmune y facilitar la
drug) Ver en Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y aparición de enfermedades como la meningitis y la neumonía.
Políticas, Bajo Agencias Reguladoras en EE UU y Canadá (Prescription opioids increase risk of serious infection. Opioids
Ellis B, Hicken M can impair the immune system and lead to illnesses such as
CNN, April 25, 2018 meningitis and pneumonia.)
https://www.cnn.com/2018/04/25/health/fda-nuplazid-safety- Gillian Mohney
evaluation-invs/index.html HealthLine, 12 de febrero de 2018
Traducido por Salud y Fármacos https://www.healthline.com/health-news/prescription-opioids-
increase-risk-of-serious-infection
Traducido y Editado por Salud y Fármacos
20
Los médicos saben desde hace años que los opiáceos de venta Señaló que tener información clara sobre qué opiáceos son más
con receta pueden deprimir el sistema inmunitario. Pero no seguros podría ser clave para los médicos que tratan a pacientes
sabían con seguridad las infecciones que estos pacientes tenían intubados en la UCI.
mayor riesgo de contraer.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
En un nuevo estudio publicado hoy en Annals of Internal (CDC) de EE UU calculan que que en país hay 115 sobredosis
Medicine, investigadores de la Universidad de Vanderbilt mortales de opiáceos por día.
descubrieron que las personas que usan opiáceos de venta con
receta tienen mayor riesgo de desarrollar ciertas infecciones Mensch señaló que los usuarios de drogas endovenosas pueden
bacterianas peligrosas. estar especialmente inmunocomprometidos y en riesgo de estas
complicaciones.
Los investigadores utilizaron la base de datos de Tennessee
Medicaid y del sistema de vigilancia Active Bacterial Core para "No sé si alguien lo ha analizado, pero sería interesante
ver qué vínculos podían encontrar entre el uso de opiáceos y las estudiarlo", dijo. "Deberíamos estar más preocupados por [esta]
enfermedades bacterianas. comunidad... los usuarios de drogas intravenosas tienen más
infecciones", dijo a Healthline.
Andrew Wiese del departamento de políticas de salud de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt y autor
principal del estudio, dijo que los investigadores querían Asociación entre la exposición a inhibidores selectivos de la
entender mejor los efectos secundarios del uso de opiáceos reabsorción de la serotonina durante el embarazo y la
recetados. Los estudios "han demostrado que ciertos opiáceos estructura cerebral y la conectividad en niños (Associations
pueden causar inmunosupresión. Pueden afectar el sistema between brain structure and connectivity in infants and exposure
inmune innato". to selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy)
C. Lugo-Candelas, J. Cha, S. Hong, et al.
Wiese y sus coautores analizaron los datos de 1.233 pacientes JAMA Pediatr. Publicado online 9 de abril de 2018.
con enfermedad neumocócica invasiva (ENI) y los compararon doi:10.1001/jamapediatrics.2017.5227
con 24.399 participantes en el grupo control. https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2676
821
Encontraron que aquellos con ENI tenían más probabilidades de Traducido por Salud y Fármacos
estar usando un opiáceo recetado que el grupo de control. Más
del 25% de las personas con ENI tomaban opiáceos, en Puntos clave
comparación con el 14% en el grupo de control. También Pregunta: ¿La exposición prenatal a los inhibidores selectivos de
encontraron que los pacientes con ENI tenían más probabilidades la recaptación de serotonina afecta el desarrollo del cerebro fetal?
de estar usando opiáceos de acción prolongada y de elevada
potencia. Hallazgos. En este estudio de cohortes que incluyó a 98 niños, se
observó que los niños expuestos a inhibidores selectivos de la
La enfermedad neumocócica es una infección bacteriana causada recaptación de serotonina tenían un aumento significativo del
por la bacteria Streptococcus pneumoniae. En casos invasivos, la volumen de materia gris en la amígdala y la ínsula, así como un
enfermedad puede acarrear complicaciones graves, como aumento en la conectividad estructural en la materia blanca entre
meningitis, neumonía invasiva y bacteriemia, es decir la estas mismas regiones, en comparación con los niños expuestos a
diseminación de bacterias al torrente sanguíneo. depresión materna prenatal no tratada y a controles sanos.
Wiese dijo que esperaba que la investigación ayudara tanto a los Significado. En consonancia con los estudios previos en
médicos como a los pacientes a estar mejor informados sobre los animales, estos hallazgos multimodales de imágenes cerebrales
riesgos de los opiáceos recetados. sugieren que la exposición prenatal a inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina se asocia significativamente con el
Más información para todos desarrollo del cerebro fetal.
Según Amy Edwards, médica especialista en enfermedades
infecciosas de University Hospitals Cleveland Medical Center, Resumen
los médicos tienen pocas opciones cuanto tienen que recetar Importancia. Las mujeres embarazadas están aumentando el uso
medicamentos para aliviar el dolor. "Básicamente, estamos de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
limitados a los opiáceos y al Tylenol. No hay mucho más que y se sabe poco de la asociación entre la exposición prenatal a los
estos dos medicamentos. Hasta cierto punto tenemos las manos ISRS y el neurodesarrollo fetal. Los estudios en animales
atadas, no hay mucha variedad". muestran que la exposición perinatal a los ISRS altera los
circuitos límbicos y después de la adolescencia produce ansiedad
Añadió que los hallazgos del estudio no eran sorprendentes, y comportamientos similares a la depresión, pero la literatura
pensó que añadían al volumen creciente de investigación sobre sobre la exposición prenatal a los ISRS en humanos es limitada y
cómo los opiáceos afectan el sistema inmune. Esperaba que, en el arroja resultados mixtos.
futuro, la investigación pudiera aclarar qué opiáceos tienen
menos probabilidades de afectar el sistema inmunológico. Objetivo. Examinar la asociación entre la exposición prenatal a
los ISRS y el desarrollo cerebral utilizando resonancia magnética
de difusión (MRI).
21
vista (Lawsuit alleges widely-used shingles vaccine caused

Diseño, configuración y participantes. Un estudio de cohortes permanent loss of eyesight)
realizado en Columbia University Medical Center y el New York Potts Law Firm
State Psychiatric Institute incluyó a 98 recién nacidos: 16 con PRNewswire, 1 de mayo de 2018
exposición intra-útero a ISRS, 21 con exposición en el útero a la https://www.prnewswire.com/news-releases/lawsuit-alleges-
depresión materna no tratada y 61 controles sanos. Los datos se widely-used-shingles-vaccine-caused-permanent-loss-of-
recolectaron entre el 6 de enero de 2011 y el 25 de octubre de eyesight-300640299.html
2016. Traducido por Salud y Fármacos
Exposiciones. Inhibidores selectivos de la recaptación de Hoy se ha presentado la primera demanda contra la vacuna para
serotonina y depresión materna no tratada. el herpes zoster, Zostavax, desde que su fabricante, Merck,
solicitara que el exponencialmente creciente número de casos en
Principales medidas de resultado. Estimaciones del volumen su contra se consolidara en un solo tribunal. Las demandas
de materia gris utilizando resonancia magnética estructural con presentadas en todo el país han alegado que la vacuna contra el
morfometría basada en voxel y de la conectividad estructural de herpes zóster de Merck causa lesiones virales, como la pérdida
materia blanca (conectoma) usando resonancia magnética con de la vista, la pérdida auditiva completa y permanente, y el
tractografía probabilística. herpes zóster, la infección vírica que debería prevenir.
Resultados. La muestra incluyó a 98 madres (31 [32%] blancas, La demanda, presentada por un residente de Carolina del Sur,
26 [27%] hispanas / latinas, 26 [27%] negras / afroamericanas, alega que dos meses después de recibir la vacuna Zostavax, el
15 [15%] otras) y bebés (46 niños [47%], 52 niñas [53%]). La demandante comenzó a experimentar pérdida de visión en su ojo
edad promedio (y la desviación estándar -DE) de los bebés en el izquierdo. Le diagnosticaron necrosis de la retina o deterioro de
momento del examen fue de 3,43 (DE=1,50) semanas. La los tejidos en la retina, probablemente debido al virus VZV.
morfometría basada en Voxel mostró una expansión significativa
del volumen de materia gris en la amígdala derecha (Cohen d = El número de demandas relacionadas con Zostavax ha
0,65, IC 95%, 0,06-1,23) e ínsula derecha (Cohen d = 0,86, IC aumentado rápidamente, obligando a Merck a solicitar que los
95%, 0,26-1,14) en los bebés expuestos a ISRS en comparación casos se consoliden en un Litigio Multi-Distrito ante un solo Juez
con los controles sanos y los niños expuestos a la depresión Distrita. Se esperan otros miles de demandas en los próximos
materna no tratada (p <0,05; corrección de todo el cerebro). En el meses.
análisis de nivel connectome en la conectividad estructural de la
materia blanca, el grupo ISRS mostró un aumento significativo "El litigio muldistritio es inevitable", dijo Adam T. Funk, socio
en la conectividad entre la amígdala derecha y la ínsula derecha de Potts Law Firm en la oficina de Houston. Funk añadió:
con un tamaño de efecto grande (Cohen d = 0,99; IC 95%, 0,40- "Nuestra firma representa a un número creciente de clientes que
1,57) en comparación con los controles y depresión no tratada (p han sido gravemente dañados por esta vacuna y sus demandas se
<0,05; corrección de conectoma completo).b acumulan rápidamente. Zostavax arruinó la vida de muchos
estadounidenses cuando hizo exactamente lo contrario de lo que
Conclusiones y relevancia. Nuestros hallazgos sugieren que la tenía que hacer, e infectó a miles con el virus del herpes zóster".
exposición prenatal a ISRS se asocia con el desarrollo del
cerebro fetal, particularmente en las regiones cerebrales críticas Más de 36 millones de estadounidenses han recibido Zostavax
para el procesamiento emocional. El estudio destaca la necesidad desde que la FDA lo aprobó en 2006. A pesar de que ha
de realizar más investigaciones sobre el posible impacto a largo representado hasta US$685 millones de beneficio anual para
plazo de estos cambios del neurodesarrollo en la conducta y en la Merck, las ventas de la vacuna disminuyeron rápidamente
psicología. cuando los Centros de Control de Enfermedades de EE UU (por
sus siglas en inglés CDC) recomendaron en 2017 que los adultos
Nota de los editores. Es importante notar que hay una sobre- solicitaran Shingrix en lugar de Zostavax. GSK produce Shingrix
representación de mujeres hispanas y de raza negra, y que la FDA esta y la FDA lo aprobó unos días antes de que los CDC hicieran su
promoviendo los ensayos clínicos en mujeres embarazadas. recomendación.
La demanda es Tsalichis, et al. v. Merck, Inc., 2018-cv-01806; Eastern

Demanda alega que la vacuna del herpes zoster Zostavax, District Court of Pennsylvania. Puede obtener más información aquí
que se usa frecuentemente, causó pérdida permanente de la http://www.potts-law.com/new-lawsuit-alleges-zostavax-shingles-
vaccine-caused-permanent-loss-of-eyesight/
Otros temas de farmacovigilancia
El nuevo informe CDER destaca las iniciativas y prioridades FDA Voice, 23 de abril de 2018
en torno a la seguridad de los medicamentos (New CDER https://blogs.fda.gov/fdavoice/index.php/2018/04/new-cder-
report highlights ongoing drug safety initiatives and priorities) report-highlights-ongoing-drug-safety-initiatives-and-priorities/
Ver en Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas, Traducido por Salud y Fármacos
Bajo Agencias Reguladoras en EE UU y Canadá
J. Woodcock
22
una muestra de heces para que se le realicen pruebas de

Declaración del Comisionado de la FDA, Scott Gottlieb sobre susceptibilidad, y que consideren consultar a algún especialista
nuevas políticas para reducir la capacidad de productores de en enfermedades infecciosas para identificar las mejores
medicamentos de marca de utilizar los programas REMS opciones de tratamiento.
para bloquear la entrada oportuna de medicamentos
genéricos, ayudando a promover la competencia y el acceso Los CDC también recomiendan que aquellos clínicos que
(Statement from FDA Commissioner Scott Gottlieb, M.D., on identifiquen o reciban un reporte de algún paciente con infección
new policies to reduce the ability of brand drug makers to use
por Shigella con posible resistencia a fluoroquinolonas o a
REMS programs as a way to block timely generic drug entry,
azitromicina hagan lo siguiente:
helping promote competition and Access) Ver en Boletín
Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas, Bajo Agencias
Reguladoras en EE UU y Canadá • Consultar a un especialista en enfermedades infecciosas para
FDA, 31 de mayo de 2018 identificar otros posibles tratamientos, ya que algunos
https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnounceme cultivos de Shigella con MICs en el rango de susceptibilidad
nts/ucm609365.htm a la ciprofloxacina pueden albergar uno o más mecanismos de
Traducido por Salud y Fármacos resistencia a quinolonas.
• Ponerse en contacto con el departamento de salud local para
coordinar el reporte del tratamiento fallido al CDC en el
El CDC advierte acerca del incremento en cultivos de correo electrónico EntericBacteria@CDC.gov
Shigella con posible resistencia a fluoroquinolonas. (Rise in • Obtener una muestra de heces para cultivo y antibiograma, y
Possible Fluoroquinolone-Resistant Shigella Isolates, CDC • Solicitar que el laboratorio agilice el envío del cultivo de
Warns) Shigella al laboratorio estatal de salud pública, el cual deberá
Megan Brooks notificar al CDC a través del correo electrónico
Medscape, 7 de junio de 2018 EntericBacteria@cdc.gov para coordinar pruebas de
https://www.medscape.com/viewarticle/897806?nlid=123090_39 laboratorio adicionales y/o el envío del aislado al CDC.
01&src=wnl_newsalrt_180608_MSCPEDIT&uac=67369MY&i
mpID=1652243&faf=1 En abril de 2017, el CDC identificó un aumento en la proporción
Traducido por William Louth de aislados de Shigella con valores MIC de 0,12 a 1/μg L para
ciprofloxacina. “Este porcentaje continúa elevándose”, dice la
Los Centros para Control y Prevención de Enfermedades de agencia.
Estados Unidos (CDC por sus siglas en inglés) siguen
observando un aumento en el número de cultivos de Shigella que Datos preliminares del sistema de vigilancia de 2016 muestran
están dentro del rango de susceptibilidad al antibiótico que 8,2% de los aislados de Shigella examinados por el
ciprofloxacina, una fluoroquinolona (con valores de laboratorio del Sistema Nacional de Monitoreo de Resistencia
concentración mínima inhibitoria—MIC por sus siglas en Antimicrobiana tuvo MICs para ciprofloxacina en el rango de
inglés—de entre 0.12-1 μg /mL), pero que albergan uno o más 0,12 a 1g/mL y 9,5% tuvo una MIC para azitromicina por arriba
mecanismos de resistencia, dijo dicha agencia en un comunicado del valor de corte epidemiológico—ECV por sus siglas en
de actualización de la Red de Alertas de Salud (HAN por sus inglés—(es decir, tipo no-salvaje con susceptibilidad reducida).
siglas en inglés) el día de hoy.
Los CDC reportan que, entre las muestras examinadas, 16,5%
Este comunicado aporta recomendaciones acerca del manejo y el han tenido una MIC en el rango entre 0,12 a 1/ μg mL, y 22,1%
reporte de infecciones por Shigella que se han tratado con tienen susceptibilidad reducida a azitromicina.
ciprofloxacina o azitromicina y que han resultado en un posible
fracaso del tratamiento clínico. La agencia comenta que está particularmente preocupada por
aquellas personas con mayor riesgo de infecciones por Shigella
Este es un seguimiento a un comunicado del HAN emitido en resistentes a múltiples fármacos y con una mayor probabilidad de
abril de 2017, en el que se detallaron las recomendaciones para el requerir tratamiento antimicrobiano, tales como hombres
diagnóstico y tratamiento de cepas de Shigella con posible homosexuales, personas sin hogar y pacientes
disminución de la susceptibilidad a la ciprofloxacina. inmunodeprimidos. Estos pacientes a menudo presentan un
cuadro más severo, persistencia prolongada de bacterias
Los CDC dicen que “continúan preocupados por posibles detectables en heces e infecciones recurrentes, apuntan.
fracasos del tratamiento clínico a base de fluoroquinolonas”.
Los CDC informan que, hasta la fecha, no han recibido ningún
La agencia recomienda a los proveedores de servicios de salud reporte de fallas al tratamiento clínico de pacientes con infección
que monitoreen cuidadosamente a aquellos pacientes con por Shigella. Por lo tanto, todavía no está claro si el tratamiento
infecciones por Shigella que requieran tratamiento con con fluoroquinolonas de una infección por Shigella con MIC de
fluoroquinolonas y que reporten cualquier posible caso de ciprofloxacina de entre 0,12 y 1 μg /mL se asocia con peores
resistencia al tratamiento. Según la agencia, cuando se sospeche resultados clínicos o si dicho tratamiento aumenta el riesgo de
un fracaso al tratamiento, se recomienda que los clínicos envíen transmisión.
23
Un estudio de usuarios de opiáceos de 2017 informó que era fácil

Por el momento, los puntos de corte de la MIC para la obtener gabapentina y otros fármacos relacionados y
ciprofloxacina según los criterios del Instituto de Estándares "aumentaban los efectos de la heroína". Algunos usuarios
Clínicos y de Laboratorio para la familia de Enterobacterias (con "estaban preocupados porque inducía ‘perdidas de conciencia’ y
exclusión de Salmonella) continuarán aplicándose para las aumentaba el riesgo de sobredosis", anotaron los investigadores.
muestras de Shigella, dicen los CDC.
"Desafortunadamente, ahora tenemos que preocuparnos porque
la gente está abusando", dijo el doctor James Patrick Murphy,
La agencia recuerda a los proveedores de salud en este aviso que
especialista en dolor y adicciones en Kentucky, a The Courier-
“la shigelosis es una enfermedad de notificación obligatoria a Journal.
nivel nacional; todos los casos deberán ser reportados a los
departamentos de salud locales”. "Solo, no pude detener tu respiración ni tu corazón", dijo. "Pero
si lo combinas con una droga como heroína o fentanilo, juntos
podrían ser suficientes para que dejes de respirar y te pongas al
Los médicos hacen sonar la alarma sobre la "alternativa a los borde de la muerte".
opiáceos": la gabapentina (Doctors sound the alarm on "opioid
alternative" gabapentin) Según un artículo publicado en agosto en el New England
CBS News, 2 de abril de 2018 Journal of Medicine (NEJM), la gabapentina fue el décimo
https://www.cbsnews.com/news/gabapentin-opioid-alternative- medicamento más recetado en EE UU en 2016.
doctors-warning-about-drug/
Traducido por Salud y Fármacos Los autores, los médicos Christopher W. Goodman y Allan S.
Brett, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina
Un medicamento que se ha promocionado como alternativa del Sur, señalan que, si bien la FDA solo ha aprobado la
segura a los analgésicos opiáceos está ahora en el radar de los gabapentina para el dolor neurológico, un número creciente de
funcionarios de salud y las fuerzas del orden, porque cada vez se médicos "están recetando cada vez con más frecuencia la
descubren más muertes por sobredosis. La gabapentina es un gabapentina... para casi cualquier tipo de dolor".
medicamento para el dolor neurologico que se usa generalmente
para tratar las convulsiones y el dolor asociado al herpes zóster. Esto es problemático por una serie de razones, escriben, ya que
Pero en medio de la epidemia de opiáceos que ha arrasado el país los estudios arrojan resultados mixtos sobre efectividad para usos
y en un intento por encontrar nuevas formas de aliviar el dolor de no aprobados y entre sus efectos secundarios se incluye la
los pacientes, los médicos lo han recetado para un número cada sedación y el mareo.
vez mayor de problemas, y está aumentando el número de
personas que parecen estar abusando de él. El medicamento también puede ser peligroso si se abusa de él.
"Algunos usuarios describen efectos eufóricos, y los pacientes
Los legisladores de Kentucky clasificaron al medicamento como pueden presentar síndrome de abstinencia cuando las dosis altas
sustancia controlada tras descubrirse que el año pasado se había se interrumpen abruptamente", escriben los autores.
utilizado en casi una cuarta parte de todas las muertes por
sobredosis en la ciudad más grande del estado. Como se informó Goodman y Brett dicen que, si bien los pacientes con dolor
por primera vez en The Courier-Journal of Louisville, un análisis merecen empatía, los médicos no deben suponer que la
de los datos del médico forense documentó que la gabapentina gabapentina es "un acercamiento eficaz para la mayoría de los
había sido utilizada en 93 de 407 sobredosis mortales en el síndromes de dolor o un sustituto de los opiáceos rutinariamente
condado de Jefferson, donde se encuentra Louisville. apropiado".
La directora ejecutiva de la Oficina de Control de Drogas de "A pesar de que los gabapentinoides ofrecen una alternativa que
Kentucky, Van Ingram, dice que en 2016 la gabapentina estuvo es potencialmente más segura que los opioáceos (y
presente en aproximadamente un tercio de todas las muertes por presumiblemente más efectiva en pacientes seleccionados), se
drogas en el estado. requiere investigación adicional para definir más claramente su
papel en el manejo del dolor", escriben.
En el vecino Ohio, la policía también informó de un aumento
significativo en el uso indebido de la gabapentina.
Denuncia de la Asociación Agentes de Propaganda Médica
La profesora de la facultad de enfermería de la Universidad de contra publicidad del medicamento Ver en Boletín Fármacos:
Louisville, Rachel Vickers Smith, dice que no se cree que la Ética, Derecho y Ensayos Clínicos 21 (3), bajo Ética en
gabapentina sea la causa de las muertes locales, porque también Publicidad y Promoción
se detectaron drogas más potentes como la heroína, pero la José Charreau, Secretario Acción social
gabapentina podría haber contribuido. El medicamento se vende AAPM, 4 de junio de 2108
con las marcas Neurontin, Gralise y Horizant. https://mail.google.com/mail/u/1/#inbox/163cf2df9a4c8d62
24
Uso Apropiado de Medicamentos

Investigaciones
Fármacos a evitar
Therapeutics Letter, Septiembre – Octubre 2017
Traducido por Juan Erviti
En dos números previos de Therapeutics Letter presentamos las fármacos en distintas indicaciones, en base a un procedimiento
perlas clínicas de Prescrire International [1,2]. Prescrire es uno riguroso. En esta quinta revisión de fármacos a evitar se incluyen
de los pocos boletines que hay en el mundo que publican informes todos los medicamentos evaluados por Prescrire entre 2010 y 2017
sobre medicamentos y que es completamente independiente de la que fueron autorizados en la Unión Europea. Se identificaron 91
influencia de la industria. En la portada de Prescrire International fármacos que son más dañinos que beneficiosos. La versión
se puede leer: “Financiado por suscriptores. Sin publicidad, completa del documento de 10 páginas está disponible de forma
ayudas ni accionistas”. En el interior se puede leer la relación de gratuita [4].
un gran número de colaboradores, así como los procesos mediante
los cuales se evitan los conflictos: los miembros de la plantilla Las tablas que mostramos a continuación incluyen solo los
editorial de Prescrire firman todos los años una declaración de fármacos de la lista de Prescrire que también están disponibles en
ausencia de conflictos de interés, de acuerdo con la política de Canadá. Estas tablas también incluyen las indicaciones de los
Prescrire de “No gracias…”. medicamentos, un resumen de las razones por las que deberían
evitarse y la sugerencia de cuál debería ser la mejor alternativa
En abril de 2017 Prescrire publicó su última actualización de los según Prescrire. Para mayor facilidad lectora, hemos dividido la
“Fármacos a evitar, actualización 2017” [3]. Esta actualización lista en fármacos para la prevención (Cuadro 1) y para el
consiste en la evaluación de la relación beneficio-riesgo de los tratamiento (Cuadro 2).
Cuadro 1. Fármacos a evitar en la prescripción para la prevención

Fármaco (Marca) Indicación Razones para evitarlo Mejor(es)
alternativa(s)
Aliskiren (Rasilez) Hipertensión No ha demostrado reducción de Tiazidas, IECAs
eventos cardiovasculares
Bezafibrato (Bezalip) Hiperlipemia No ha demostrado reducción de gemfibrocilo
Fenofibrato (Lipidil) Hiperlipemia No ha demostrado reducción de gemfibrocilo
Dronedarona (Multaq) Antiarrítmico Menos eficaz que la amiodarona amiodarona
Ivabradina (Lancora) Insuficiencia cardiaca Toxicidad como infarto de miocardio betabloqueantes
y bradicardia grave; sin ventajas
Olmesartan (Olmetec) Hipertensión Posible enteropatía sprue-like Otros ARAII
Gliptinas: alogliptina Diabetes tipo 2 Perfil de efectos adversos Metformina,
(Nesina), linagliptina desfavorable, como anafilaxia y sulfonilureas
(Trajenta), pancreatitis
saxagliptina (Onglyza)
sitagliptina (Januvia)
Gliflocinas: Diabetes tipo 2 Efectos adversos como hipotensión e Metformina,
canagliflocina, infecciones genitales sulfonilureas
(Invokana),
dapagliflocina
(Forxiga)
Pioglitazona (Actos) Diabetes tipo 2 Efectos adversos como insuficiencia Metformina,
cardiaca y fracturas óseas sulfonilureas
Orlistat (Xenical) Pérdida de peso Falta de eficacia a largo plazo; Dieta y ejercicio
efectos adversos graves como diarrea
severa y desnutrición
Denosumab (Prolia) Osteoporosis Eficacia modesta; efectos adversos Ejercicios de carga de
desproporcionados como dolor de peso
espalda e infecciones graves
25
Cuadro 2. Fármacos a evitar en la prescripción para el tratamiento

Fármaco (Marca) Indicación Razones para evitarlo Mejor(es)
alternativa(s)
Dompedidona Vómitos Arritmia cardiaca Metoclopramida
hipomotilidad
gastrointestinal
Prucaloprida (Resotran) Estreñimiento crónico Perfil de efectos adversos mal Otros laxantes
idiopático descrito
Moxifloxacino Infecciones Toxicidad grave como alteraciones Ciprofloxacino,
bacterianas cardiacas y hepáticas ofloxacino
Donepezilo (Aricept), Alzheimer y otras Eficacia mínima; efectos adversos Apoyo de cuidadores
Galantamina demencias desproporcionados como vómitos y familia
(Reminyl), severos y síncope
Rivastigmina (Exelon),
Memantina
Alemtuzumab Esclerosis múltiple Efectos adversos desproporcionados Interferón beta
(Lemtrada), como daño hepático e infecciones
Natalizumab (Tysabri),
Teriflunomida
(Aubagio)
Olaparib (Lynparza) Cáncer de ovario No ha demostrado aumento de la Cuidados paliativos
avanzado supervivencia; efectos adversos
graves
Trabectedin (Yondelis) Cáncer de ovario, Sin eficacia tangible; efectos Cuidados paliativos
sarcoma de tejidos adversos graves como diarrea y
blandos daño hepático
Duloxetina (Cymbalta) Depresión Riesgo inaceptable de toxicidad Otros antidepresivos
cardiaca y hepática
Citalopram (Celexa), Depresión Riesgo de prolongación del Otros antidepresivos
Escitalopram (Cipralex) intervalo QT
Venlafaxine (Effexor) Depresión Riesgo de alteraciones cardiacas Otros antidepresivos
Bupropion (Zyban) Abandono del Riesgo de alteraciones Nicotina
tabaquismo neuropsiquiátricas
Descongestionantes Rinitis alérgica o viral Alteraciones cardiovasculares tratamiento
nasales: graves conservador
pseudoefedrina,
nafazolina, fenilefrina
Omalizumab (Xolair), Asma grave, urticaria Efectos adversos desproporcionados Corticoides
Mepolizumab (Nucala) idiopática crónica
Nintedanib (Ofev) Fibrosis pulmonar Sin beneficio en supervivencia; Tratamiento
idiopática daño hepático grave y sintomático
tromboembolismo
AINEs: Celecoxib Inflamación y dolor Efectos adversos inaceptables como Paracetamol,
(Celebrex), Diclofenaco infarto de miocardio y reacciones ibuprofeno,
(Voltaren), cutáneas naproxeno (a la dosis
Ketoprofeno, Piroxicam mínima eficaz y el
menor tiempo
posible)
Glucosamina Artrosis Ineficaz; reacciones alérgicas raras Ejercicios adecuados
Capsaicina tópica Dolor Eficacia limitada; irritación y Otros analgésicos
quemazón
Metocarbamol Relajante muscular Eficacia no demostrada; efectos paracetamol
(Robaxin) adversos gastrointestinales y
cutáneos
Quinina Calambres Escasa eficacia; riesgo de efectos Estiramientos
musculares adversos amenazantes para la vida regulares
Conclusiones de Prescrire • “Esta revisión muestra la relación de fármacos que tienen una
• “Hay 91 fármacos autorizados que son más peligrosos que relación beneficio-riesgo desfavorable en todas sus
beneficiosos”. indicaciones autorizadas. En otras palabras, fármacos que
deberían retirarse del mercado debido a su toxicidad”.
26
1. Therapeutics Initiative. Clinical pearls from Prescrire. Therapeutics

Desde la perspectiva de Canadá, la buena noticia es que 44 (48%) Letter. 2006 (Oct-Dec); 60:1-2.
de los 91 fármacos a evitar que están disponibles en Europa no 2. Therapeutics Initiative. Clinical pearls from Prescrire. Therapeutics
están autorizados en Canadá. Letter. 2012 (Jan-Mar); 85:1-2.
3. Prescrire Editorial Staff. Drugs to avoid: 2017 update. Prescrire Int
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Resumen Uso de medicamentos en personas frágiles

La fragilidad se asocia con más posibilidades de estar expuestos No hay guías para orientar en lo que se consideraría una
a la polifarmacia y a medicamentos con efectos anticolinérgicos prescripción adecuada en adultos mayores frágiles. Esta
y sedantes, que pueden aumentar el riesgo de reacciones población tiende a recibir más medicamentos que los adultos
adversas, incluyendo caídas. mayores robustos. Entre los hombres mayores que viven en la
comunidad, el 64,7% de los hombres frágiles estaba
Las personas frágiles experimentan más eventos adversos y de polimedicado (≥5 fármacos) en comparación con el 27,2% de los
mayor gravedad debido a los medicamentos que utilizan y a hombres robustos [5]. Usando el índice de carga de
posibles cambios en su farmacocinética y farmacodinamia. medicamentos (Drug Burden Index), que en personas mayores se
asocia a deterioro funcional, se documentó que el 45,5% de los
En estos pacientes hay que moniterar y revisar las prescripciones hombres frágiles estaban expuestos a anticolinérgicos y a
constantemente, teniendo en cuenta el impacto de cada sedantes en comparación con el 20,1% de los hombres robustos.
medicamento, así como la carga general de medicamentos, las Es menos probable que los hombres frágiles utilicen fármacos
comorbilidades, la función y los objetivos del tratamiento. preventivos, como las estatinas, que los hombres robustos (7,6%
frente a 10,4%) [6].
Introducción
La fragilidad es un síndrome multifactorial asociado con En la atención aguda, en general, los pacientes frágiles utilizan
deterioro funcional y mayor susceptibilidad a enfermedades, un número de medicamentos significativamente mayor que los
discapacidad y mortalidad, y puede ocurrir a cualquier edad. La otros pacientes (frágiles 9,8 ± 4,3 versus robustos 4,4 ± 3,3) y
definición clínica describe la fragilidad como "un estado de más medicamentos que aumentan el riesgo de caídas (frágiles 3,4
vulnerabilidad a la resolución deficiente de la homeostasis post ± 2,2 versus robustos 1,6 ± 1,5) [7]. Se observó lo mismo en una
estrés y se debe a la acumulación del deterioro de múltiples muestra nacional de pacientes hospitalizados: los pacientes
sistemas fisiológicos a lo largo de la vida" [1]. polimedicados e hiperpolimedicados (≥10 fármacos) tuvieron
índices de fragilidad más altos [8].
Aunque en la actualidad no existe una forma universal de
identificar a pacientes con fragilidad en la práctica clínica, los Hay poca información sobre el impacto de la fragilidad en la
dos enfoques que más se utilizan en la investigación son [1]: disponibilidad y en los efectos de los medicamentos. Los
• el modelo de fenotipo – la fragilidad definida como la modelos de fragilidad en animales recién están comenzando a
presencia de al menos tres criterios que incluyen agotamiento, emerger, lo que puede arrojar algo de luz sobre el impacto de la
debilidad, pérdida de peso involuntaria, marcha lenta, baja fragilidad en la farmacocinética y la farmacodinamia [9].
actividad física;
• índices de fragilidad: acumulación de déficits médicos, En los ensayos se utilizan diferentes definiciones de fragilidad, lo
funcionales o sociales. que dificulta el uso de la limitada evidencia existente sobre la
farmacología clínica de la fragilidad. Por ejemplo, muchos
La prevalencia de la fragilidad en estudios con adultos mayores estudios utilizan la residencia en un asilo de ancianos como
que viven en la comunidad, definida mediante los criterios de sustituto de fragilidad, aunque cuando se aplican medidas
fenotipo, es de 9,9%. La fragilidad aumenta con la edad: el objetivas no todos los residentes en hogares de ancianos son
15,7% de los adultos de 80-84 años se identificaron como frágiles. Además, los estudios a menudo tienen poco poder por la
frágiles en comparación con el 26,1% de los mayores de 85 años dificultad de reclutar y tomar muestras de personas mayores
y más [2]. En Australia, la fragilidad es muy frecuente entre los frágiles, y porque esta población tiene una mayor variabilidad
pacientes geriátricos agudos (aproximadamente 90%) [3] y en interindividual.
residentes en asilos de ancianos (aproximadamente 40%,
dependiendo del país estudiado y escala utilizada) [4]. La Los cambios fisiológicos asociados a la fragilidad pueden afectar
fragilidad es un estado dinámico y las personas pueden entrar y la farmacocinética y la farmacodinámia. Estos cambios se
salir de él. describen en el Cuadro 1, junto con la evidencia disponible
[7,10-17].
27
Cuadro 1 - Impacto de la fragilidad en la farmacocinética y la farmacodinámia

Farmacología Cambios fisiológicos Posible impacto en la Comparación de datos entre la
con la fragilidad fragilidad población adulta frágil y la
robusta
Absorción Motilidad gástrica Retraso en la absorción y
disminuida y menor biodisponibilidad de
metabolismo hepático los mediacamentos
reducido administrados por via oral
Distribución Sarcopenia y Volumen de distribución El volumen de distribución de la
adiposidad relativa reducido para los gentamicina se reduce
medicamentos hidrosolubles significativamente con la
Albuminemia baja y aumentado para los fragilidad*[10]
liposolubles
Disminución de la unión
medicamentos ácidos a las
proteínas
Metabolismo Reducción del Efectos inconsistentes en la La fragilidad no tiene efecto
volumen hepático y Fase I de aclaramiento independiente en la prueba de
del flujo sanguíneo aliento con eritromicina (medidas
Reducción de la Fase II de CYP3A4 y P-glicoproteína)* [11]
aclaramiento
Con la fragilidad se reduce la
actividad de esterasa de aspirina en
plasma, pero no en hígado
Con la fragilidad se reduce el

aclaramiento del paracetamol [14]
Excreción Tasa de filtración Reducción del aclaramiento Con la fragilidad se reduce el
glomerular reducida renal del medicamento aclaramiento de la gentamicina*
[10,15]
Farmacodinamia Baja la resistencia a Efecto exagerado o reducido Aumento de la sedación con
los estresantes de los medicamentos metoclopramida [16]
externos
Aumenta el riesgo de caídas con el
Si hay inflamación consumo de medicamentos que
crónica, la función de actúan sobre el sistema nervioso
los receptores podría central y cardiovascular* [7]
verse reducida
La fragilidad podría reducir la
respuesta de la agregación
plaquetaria a la aspirina* [17]
*el estudio utilize una medida objetiva de fragilidad
CYP citocromo P450
Mayor riesgo de efectos adversos posteriormente a la muerte. Cada fármaco adicional se asoció a
Las personas frágiles son más propensas a experimentar eventos un aumento del 22% en el riesgo de muerte de los hombres que
adversos a los medicamentos debido a sus patrones de consumo se definieron inicialmente como robustos [19]. Estudios
de medicamentos y, posiblemente, a los cambios en la farmacoepidemiológicos no han encontrado asociaciones
farmacocinética y la farmacodinamia. También son más significativas entre clases específicas de fármacos, como
susceptibles a las reacciones adversas a los medicamentos porque inhibidores de la ECA [20] o estatinas [21], y la incidencia de
su capacidad de resistencia es menor. Los que tienen una fragilidad.
puntuación más alta en el índice de fragilidad tienen el doble de
probabilidades de que se les recete al menos un medicamento Resultados de ensayos clínicos
potencialmente inapropiado. También son más propensos a Los resultados de los ensayos en la población general no
experimentar una reacción farmacológica adversa en necesariamente se pueden extrapolar a la población frágil. Los
comparación con aquellos que están por debajo del umbral de estudios sobre el impacto de la fragilidad en el efecto de los
fragilidad [18]. medicamentos muestran resultados variables (ver Cuadro 2) [6-
8,22-25]. Los estudios observacionales destacan los efectos de la
La evidencia reciente sugiere que el aumento de la medicación se polifarmacia, el uso de medicamentos que aumentan el riesgo de
asocia con la transición del estado pre-frágil a frágil y caídas y los medicamentos que las guías recomiendan para la
28
prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares. El debate reciente se ha centrado en si se debe considerar la

Sugieren que entre las las personas mayores que consumen fragilidad cuando se prescriben antihipertensivos a adultos
medicamentos, las personas frágiles son más susceptibles que las mayores. El ensayo de hipertensión en el anciano (HYVET)
robustas a los efectos adversos, como las caídas, la sugiere que la terapia antihipertensiva aporta beneficios
institucionalización y la muerte. independientemente del estado de fragilidad [25]. En el ensayo
de intervención para controlar la presión arterial sistólica
También hay análisis secundarios de ensayos controlados con (SPRINT) en adultos de 75 años o más, se documentó que tratar
asignación aleatoria que examinan el impacto de la fragilidad en hasta obtener una presión arterial sistólica inferior a 120 mmHg
los diferentes efectos del tratamiento. Estos sugieren que, en el en comparación con menos de 140 mmHg resultó en tasas
caso del tratamiento antihipertensivo, los participantes frágiles significativamente inferiores de eventos cardiovasculares graves,
podrían lograr reducciones similares a las de los participantes no mortales y no mortales, y de mortalidad por todas las causas [24].
frágiles en los resultados cardiovasculares y en la mortalidad. La fragilidad no pareció modificar esta relación, aunque no se
pudo evaluar por el tamaño del ensayo.
Cuadro 2 – Efecto de la medicación en personas mayores estratificadas por estado de fragilidad

Estudio Participantes (número, edad Definición de fragilidad Resultados
media)
Peeters et al. Mujeres que viven en la Escala de fragilidad, por ejemplo, La adherencia a la terapia óptima se asocia
2016* [22] comunidad con cardiopatía al menos 3 de estos síntomas: con un mayor riesgo de caídas sin mejora
isquémica y usan al menos un >5% de perdida de peso en tres significativa de la salud cardiovascular
medicamento recomendado por años
la guía (n = 885, 82,7 años) Fatiga
Dificultad para subir escaleras
Dificultad para andar 100 m
Tener ≥ 5 problemas crónicos
Gnjidic et al. Hombres con cardiopatía Presencia de síndromes Terapia óptima asociada a un menor riesgo
2015* [23] isquémica que viven en la geriátricos, incluyendo la de institucionalización y mortalidad,
comunidad (n = 462, 78 años) fragilidad (definida mediante el estratificada según la presencia de
uso de fenotipo de fragilidad síndromes geriátricos, incluyendo la
modificado) fragilidad
Gnjidic et al. Hombres que viven en la Fenotipo de fragilidad modificado Los hombres frágiles tienen más
2013* [6] comunidad probabilidades de ser institucionalizados o
(n = 1665, 76,9 años) de morir que los robustos,
independientemente del uso de estatinas
Poudel et al. Pacientes hospitalizados Índice de fragilidad El riesgo de un resultado combinado
2016* [8] (n=1418, 81 años) adverso es mayor en pacientes frágiles
polimedicados que en pacientes robustos
polimedicados
Bennett et al. Pacientes hospitalizados con Reporta la escala de fragilidad de El riesgo de caídas recurrentes aumentó en
2014* [7] caídas (n = 204, 80,5 años) Edmonton pacientes frágiles que toman 1,5 FRID y
en pacientes robustos que toman 2,5 FRID
Williamson Adultos que viven en la Índice de fragilidad Los efectos del tratamiento intensivo de la
et al. 2016 comunidad con hipertensión y presión arterial versus el estándar no se
(SPRINT sin diabetes (n = 2510, 79,9 ven significativamente modificados por el
trial)† [24] años) estado de fragilidad
Warwick et Adultos con hipertensión que Índice de fragilidad El tratamiento antihipertensivo redujo el
al. 2015 viven en la comunidad (n = riesgo de accidente cerebrovascular,
(HYVET 2656, indapamida ± grupo de mortalidad por cualquier causa o por
trial)† [25] perindopril: 83,6 ± 3,2 años, evento cardiovascular en pacientes frágiles
grupo de placebo: 83,4 años) y robustos
* estudio observacional
† ensayo clínico
FRIDs (medicamentos que aumentan el riesgo de caída): se refiere a todos los medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central o el
sistema cardiovascular (por ejemplo, pastillas para dormir)
SPRINT= Ensayo de intervención para la presión arterial sistólica
HYVET= Ensayo de hipertensión en personas muy ancianas
29
Interacciones con medicamentos también puede afectar las decisiones clínicas para realizar
La prevalencia de interacciones farmacológicas clínicamente investigaciones. Es importante considerar si el cuadro del
relevantes es mayor en pacientes frágiles que en pacientes paciente es atribuible a un evento farmacológico adverso, ya que
robustos. Nuestros estudios en un hospital de referencia de tercer estos con la causa de síndrome geriátrico más fácil revertir.
nivel identificaron más interacciones potenciales en pacientes Además, la falta de reconocimiento de un evento adverso podría
frágiles que en pacientes robustos (35% frente a 5%) [7]. Hubo provocar inadvertidamente una cascada de prescripción [32].
interacciones clínicamente relevantes con las estatinas en el 9,5%
de los pacientes mayores frágiles frente al 6,8% de los pacientes Paso 2: especifique el objetivo terapéutico. El objetivo
mayores robustos [26]. terapéutico se refiere al efecto farmacodinámico que se quiere
lograr con el fármaco. Las personas mayores frágiles rara vez
La deprescripción participan en ensayos clínicos, por lo que existe poca evidencia
La deprescripción se define como la retirada de un medicamento para respaldar la eficacia y seguridad de la mayoría de los
inadecuado, supervisada por un profesional sanitario, con el tratamientos para estos pacientes. A menudo, los datos
objetivo de gestionar la polifarmacia y mejorar los resultados observacionales o el análisis secundario de los datos de ensayos
[27,28]. clínicos pueden utilizarse para informar decisiones terapéuticas
(ver Cuadro 2). Por ejemplo, en la prevención secundaria de la
Recientemente, en vista de la limitada evidencia de que los enfermedad cardiovascular, los datos observacionales sugieren
medicamentos aporten beneficios a las personas mayores frágiles que la terapia médica óptima (aspirina, inhibidor de la ECA,
y la fuerte evidencia observacional de aumento de riesgo de bloqueador beta y estatinas) reducen el riesgo de
sufrir eventos adversos a los medicamentos y de mayor gravedad, institucionalización y de mortalidad de forma similar en hombres
se han realizado ensayos de deprescripción en personas mayores mayores con y sin síndromes geriátrico, incluyendo la fragilidad
frágiles. En un estudio realizado en Australia Occidental de [23]. También hay evidencia creciente de análisis de subgrupos
personas que viven en residencias de ancianos, las revisiones sobre el impacto de la polifarmacia en la seguridad y eficacia de
individualizadas de medicamentos redujeron significativamente los medicamentos para estados patológicos específicos [33].
la cantidad de medicamentos de consumo regular en 2,0 ± 0,9
(intervalo de confianza del 95% 0,08-3,8, p = 0,04) en Paso 3: verificar si el tratamiento es adecuado para el
comparación con el grupo control, sin cambios significativos en paciente. En personas con múltiples morbilidades y
los resultados clínicos [29]. discapacidades, se debe considerar el beneficio del medicamento
teniendo en cuenta las otras afecciones del paciente, los otros
Se acaban de publicar los criterios irlandeses, consensuados, medicamentos (y las posibles interacciones medicamentosas) y
sobre los fármacos que posiblemente son inapropiados para los objetivos terapéuticos globales (objetivos de la atención). Es
pacientes ancianos frágiles con esperanza de vida limitada [30]. esencial hacer una revisión completa de los medicamentos que
El conocido como 'STOPPFrail' (Herramienta para analizar las está tomando el paciente antes de prescribir un nuevo
prescripciones a personas mayores frágiles con esperanza de vida medicamento. Por ejemplo, el análisis de subgrupos de los datos
limitada) sugiere que se deprescriba cualquier medicamento que de los ensayos controlados sugiere que el control intensivo de la
no tenga una indicación clínica clara o cuando la adherencia sea presión arterial en las personas mayores frágiles puede reducir el
deficiente, e incluye recomendaciones específicas para 25 clases riesgo de eventos cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares
de medicamentos e indicaciones. y la mortalidad [25]. Sin embargo, para algunos pacientes
ancianos frágiles estos resultados pueden no ser tan prioritarios
Para adaptar el tratamiento a las personas mayores frágiles como la reducción del riesgo de caída, que puede aumentar con
Al prescribir a personas mayores, utilizando los seis pasos de la los antihipertensivos.
Guía de Buena Prescripción de la Organización Mundial de la
Salud, se debe tener en cuenta el estado de fragilidad [31]. Los Paso 4: comience el tratamiento. Discuta la decisión
medicamentos para problemas crónicos deben revisarse con terapéutica con el paciente y sus cuidadores. Ajuste la dosis para
frecuencia para evaluar si proporcionan beneficio neto o daño tener en cuenta los cambios farmacocinéticos y
neto. En las personas frágiles, los objetivos del tratamiento farmacodinámicos que se asocían con la fragilidad (consulte el
cambian con frecuencia, y los cambios deben inducir e informar Cuadro 1). Use formulaciones que simplifiquen la
la reevaluación de las recetas del paciente. Entre las administración. Por ejemplo, use formulaciones de liberación
oportunidades para reevaluar los objetivos y el tratamiento con lenta, una vez al día, si el paciente puede tragarlas.
los pacientes y sus familias se incluyen el ingreso al hospital por
un proceso agudo, el ingreso a un asilo de ancianos, y el Paso 5: Proporcione información, instrucciones y
deterioro funcional o una enfermedad terminal como la fase advertencias. Es importante proporcionar información verbal
terminal de la demencia. clara y por escrito al paciente, a sus cuidadores y a otros
proveedores de atención médica, incluyendo los especialistas.
Paso 1: defina el problema del paciente. Llegar a un Tener una lista actualizada de los medicamentos también es
diagnóstico en personas mayores frágiles puede ser difícil, ya que importante. El seguimiento es importante para garantizar que el
a menudo sufren síndromes geriátricos multifactoriales no plan para el paciente se ha comunicado y se está implementando.
específicos, como caídas, deterioro cognitivo e incontinencia. Su Las advertencias deben incluir los eventos adversos que se
presentación también puede verse afectada porque estos observan comúnmente en personas mayores frágiles, que pueden
pacientes tienen una respuesta reducida a estresantes externos, no ser prominentes en la información estándar sobre el consumo
por ejemplo, en caso de infección pueden no desarrollar fiebre o de medicamentos, como los riesgos de caídas, confusión,
puede no aumentar el recuento de glóbulos blancos. La fragilidad incontinencia y polifarmacia.
30
9. Kane AE, Mitchell SJ, Mach J, Huizer-Pajkos A, McKenzie C, Jones

Paso 6: monitorear (interrumpir) el tratamiento. El B, et al. Acetaminophen hepatotoxicity in mice: Effect of age, frailty
tratamiento puede interrumpirse cuando se soluciona el and exposure type. Exp Gerontol 2016;73:95-106.
problema. En personas mayores frágiles, "resolver" problemas 10. Hilmer SN, Tran K, Rubie P, Wright J, Gnjidic D, Mitchell SJ, et al.
Gentamicin pharmacokinetics in old age and frailty. Br J Clin
agudos con medicamentos puede implicar completar un ciclo de Pharmacol 2011;71:224-31.
antimicrobianos para una infección o de analgésicos para el dolor 11. Schwartz JB. Erythromycin breath test results in elderly, very
agudo. Si el tratamiento para un problema agudo o crónico no es elderly, and frail elderly persons. Clin Pharmacol Ther 2006;79:440-
efectivo, seguro o conveniente, debe revisarse de nuevo, 8.
utilizando estos seis pasos. 12. Williams FM, Wynne H, Woodhouse KW, Rawlins MD. Plasma
aspirin esterase: the influence of old age and frailty. Age Ageing
Si se toma la decisión de suspender un medicamento, es 1989;18:39-42.
importante verificar si puede suspenderse repentinamente o si 13. Yelland C, Summerbell J, Nicholson E, Herd B, Wynne H,
hay que hacerlo gradualmente [34]. Cuando se interrumpe el Woodhouse KW. The association of age with aspirin esterase
activity in human liver. Age Ageing 1991;20:16-8.
tratamiento es importante monitorear los resultados. Estos 14. Wynne HA, Cope LH, Herd B, Rawlins MD, James OF, Woodhouse
pueden incluir eventos adversos por abstinencia de KW. The association of age and frailty with paracetamol conjugation
medicamentos, pero la mayoría de las veces no hay cambios o los in man. Age Ageing 1990;19:419-24.
efectos adversos se resuelven rápidamente. 15. Johnston C, Hilmer SN, McLachlan AJ, Matthews ST, Carroll PR,
Kirkpatrick CM. The impact of frailty on pharmacokinetics in older
Conclusión people: using gentamicin population pharmacokinetic modeling to
Las personas mayores frágiles son los principales usuarios de investigate changes in renal drug clearance by glomerular filtration.
medicamentos, a pesar de la escasez de evidencia sobre su Eur J Clin Pharmacol 2014;70:549-55.
farmacocinética y farmacodinamia, y la disminución de la 16. Wynne HA, Yelland C, Cope LH, Boddy A, Woodhouse KW,
Bateman DN. The association of age and frailty with the
resistencia a los eventos adversos farmacológicos en esa pharmacokinetics and pharmacodynamics of metoclopramide. Age
población. Al prescribir, es esencial tener en cuenta los objetivos Ageing 1993;22:354-9.
del tratamiento, la función, las comorbilidades y la carga general 17. Nguyen TN, Morel-Kopp MC, Cumming R, Ward C, Hilmer S.
de medicación del paciente. Revise con frecuencia todos los Effect of frailty and age on platelet aggregation and response to
medicamentos que consumen los pacientes ancianos frágiles para aspirin in older patients with atrial fibrillation: a pilot study. Cardiol
asegurarse de que reciben un beneficio neto. Los ensayos clínicos Ther 2016;5:51-62.
(incluyendo los ensayos de depresión) y los estudios 18. Cullinan S, O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S. Use of a frailty
observacionales están comenzando a incluir medidas objetivas index to identify potentially inappropriate prescribing and adverse
sobre la fragilidad de los participantes. Esto ayudará a los drug reaction risks in older patients. Age Ageing 2016;45:115-20.
19. Jamsen KM, Bell JS, Hilmer SN, Kirkpatrick CM, Ilomaki J, Le
prescriptores a evaluar cómo, en la práctica clínica, los hallazgos Couteur D, et al. Effects of changes in number of medications and
se aplican a los pacientes mayores frágiles y robustos. drug burden index exposure on transitions between frailty states and
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robust older inpatients. Drugs Aging 2015;32:849-56. Available prescribing cascade. Aust Prescr2011;34:162-6. Available from:
from: https://doi.org/10.1007/s40266-015-0302-9 10.1007/s40266- https://doi.org/10.18773/austprescr.2011.084
015-0302-9 10.18773/austprescr.2011.084
27. Reeve E, Gnjidic D, Long J, Hilmer S. A systematic review of the 33. Jaspers Focks J, Brouwer MA, Wojdyla DM, Thomas L, Lopes RD,
emerging definition of ‘deprescribing’ with network analysis: Washam JB, et al. Polypharmacy and effects of apixaban versus
implications for future research and clinical practice. Br J Clin warfarin in patients with atrial fibrillation: post hoc analysis of the
Pharmacol 2015;80:1254-68. Available from: ARISTOTLE trial. BMJ 2016;353:i2868 Available from:
https://doi.org/10.1111/bcp.12732 10.1111/bcp.12732 https://doi.org/10.1136/bmj.i286810.1136/bmj.i2868
28. Le Couteur D, Gnjidic D, McLachlan A. Deprescribing. Aust Prescr 34. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D, et
2011;34:182-5. Available from: al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of
https://doi.org/10.18773/austprescr.2011.095 deprescribing. JAMA Intern Med 2015;175:827-34. Available from:
10.18773/austprescr.2011.095 https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.0324
10.1001/jamainternmed.2015.0324
¿Tendré que tomar estos medicamentos el resto de mi vida? (Will I need to take these medications for the rest of my life?)
SMarder SR, Zito MF
World Psychiatry, 2018; 17(2):165-66 - DOI:10.1002/wps.20519
Correll et al [1] responden al creciente número de publicaciones En segundo lugar, la relación entre los médicos y los pacientes
que cuestionan el uso a largo plazo de antipsicóticos para tratar la con esquizofrenia suele estar sesgada, el paciente suele sentir que
esquizofrenia. Esta literatura reciente ha molestado a los médicos está controlado por otros, especialmente por los prescriptores o
que con frecuencia prescriben antipsicóticos a largo plazo, y que miembros de la familia. Los pacientes aceptan el tratamiento para
pueden haber tenido sensación de certeza en la necesidad de la la mayoría de las enfermedades porque les hace sentir mejor o
terapia. porque los protege de algo que desean evitar. Esto a menudo no
es así en la esquizofrenia. En el caso de los pacientes jóvenes con
Para abordar este problema, Correll et al caracterizan el balance la enfermedad, particularmente aquellos que entran en remisión
riesgo-beneficio del tratamiento antipsicótico a largo plazo. estable después de un episodio psicótico, los enfoques
Encuadran la evidencia existente sobre los resultados negativos psicoeducativos más apasionados para mejorar la adherencia
asociados con el uso a largo plazo de antipsicóticos en el podrían fracasar en inculcar la creencia de que necesitan seguir
contexto de muchos otros beneficios (como en la mortalidad y la con su medicamento.
prevención de recaídas), y estratifican la literatura según el
posible sesgo de cada método de investigación. En última Además, casi todos los pacientes harán la pregunta "¿Tendré que
instancia, ofrecen un análisis de los beneficios y los riesgos del tomar estos medicamentos por el resto de mi vida?" Solo hay una
tratamiento antipsicótico a largo plazo que favorece el respuesta honesta a esta pregunta, que es "Probablemente, pero
tratamiento. no puedo estar seguro". Muchas personas creen que serán los
pacientes excepcionales quiénes obtendrán buenos resultados con
En este comentario, queremos aplicar estos principios en el los medicamentos. Correll et al. citan que quizás entre el 4 y 30%
trabajo con personas, especialmente con las que acaban de de los pacientes estabilizados después de un episodio agudo
desarrollar esquizofrenia. Destacamos los desafíos que casi todos pueden interrumpir los antipsicóticos sin riesgo de recaída.
los médicos que manejen este trastorno tendrán que enfrentar. Agregan que, actualmente, no contamos con una estrategia
clínicamente confiable de predecir qué pacientes tendrán esta
En primer lugar, muchos, tal vez la mayoría de los pacientes de respuesta negativa cuando se suspenden los antipsicóticos.
diagnóstico reciente interrumpirán su medicación en un momento Entonces, sigue existiendo un desafío: cómo ayudar a las
u otro. Los estudios sobre el primer episodio informaron una tasa personas con esquizofrenia de aparición reciente a tomar
de incumplimiento de hasta del 37,1% [2] y otros estudios que decisiones manteniendo un equilibrio óptimo entre el beneficio
incluyen períodos de observación más largos informan tasas aún clínico y la autonomía personal.
más altas. Un estudio en Finlandia informó que, en su muestra, la
no adherencia era de 58,4%, y se confirmó midiendo la Proponemos que, durante estos primeros años, un objetivo
concentración sérica [3]. razonable es ayudar a los pacientes a hacerse cargo de su
enfermedad y de su tratamiento. Al hacerlo, uno puede cambiar
32
la relación clínico-paciente, de una en que el paciente pueda

sentirse controlado por el médico a una en que los dos colaboran. Algunos piensan que este mejor pronóstico indica una mayor
Se ha demostrado que una relación deficiente con un proveedor, probabilidad de tolerar la reducción de la dosis y la interrupción
y haberse sentido coaccionado, predicen actitudes negativas del tratamiento [5].
hacia el tratamiento de los que reciben antipsicóticos [4].
Hacemos hincapié en la importancia de cambiar esta relación. Apoyamos las conclusiones esbozadas en el trabajo de Correll et
al, y creemos que la literatura actual socava la certeza clínica del
Para muchos, una discusión de los beneficios y riesgos descritos uso de medicamentos antipsicóticos en el tratamiento a largo
por Correll et al., combinada con el recuerdo de una dolorosa plazo de la esquizofrenia. Aunque no hay certeza, el tratamiento
experiencia psicótica, serán suficientes. Otros todavía pueden ser antipsicótico a largo plazo es muy frecuente en las personas con
escépticos sobre su necesidad de tomar medicamentos a largo esquizofrenia. Alentamos aumentar la curiosidad acerca de la
plazo. Los prescriptores deben enfatizar la importancia de tomar posibilidad de reducir la dosis e interrupir el tratamiento en los
los medicamentos durante los primeros uno o dos años y los pacientes apropiados.
riesgos potenciales de su interrupción, que incluyen altas tasas de
recaída [1,5]. Sin embargo, si el paciente se compromete a Esta mentalidad abierta fortalecerá el vínculo terapéutico entre el
suspender la medicación, estamos de acuerdo con la proveedor y el paciente, y podría aportar mejores resultados
recomendación [5] de que en una población determinada se clínicos. En su libro The Center Can not Hold [8], E.R. Saks,
pueda intentar reducir la dosis, incluyendo la posible interrupción profesora en la Facultad de Derecho de Gould en la Universidad
del tratamiento, bajo supervisión médica e intervenciones del Sur de California, describe cómo experimentar una sensación
psicosociales concurrentes. Los médicos, si sienten un mayor diferente a la realidad, con y sin medicamentos, fue una
riesgo de recaída, pueden optar por realizar un programa de revelación que la llevó a aceptar que tenía una enfermedad
reducción de dosis más largo y más suave. mental. Observó que cuanto más aceptaba su enfermedad, menos
se sentía definida por la misma.
La reducción de dosis se puede caracterizar como una
oportunidad de aprendizaje para el beneficio tanto del paciente Stephen R. Marder y Michael F. Zito, Centro de Investigación,
como del prescriptor. Puede arrojar datos importantes sobre la Educación y Clínica de Enfermedades Mentales de Desert
capacidad del paciente para tolerar una dosis menor de Pacific, Instituto Semel de Neurociencia de la UCLA, Los
medicación antipsicótica, o de estar sin tratamiento, durante un Ángeles, California, EE. UU.
período de tiempo. Aunque este enfoque conlleva riesgos claros,
estudios anteriores [6] encontraron que la monitorización Referencias
cuidadosa de los pacientes para detectar síntomas prodrómicos 1. Correll CU, Rubio JM, Kane JM. World Psychiatry 2018;17:149-60.
puede reducir sustancialmente el riesgo de recaída psicótica 2. Perkins DO, Gu H, Weiden PJ et al. J Clin Psychiatry 2008;69:106-
grave. 13.
3. Jonsdottir HCB, Opjordsmoen S, Birkenaes AB et al. J Clin
Psychopharmacol 2010;30:169-75.
Hay, por supuesto, factores que pueden predecir cuales serán los 4. Day JC, Bentall RP, Roberts C et al. Arch Gen Psychiatry
intentos de interrupción más exitosos. En una revisión reciente 2005;62:717-24.
[5], se enumeraron varios de estos factores: no tener el 5. Alvarez-Jimenez M, O’Donoghue B, Thompson A et al. CNS Drugs
diagnóstico de esquizofrenia, mejor funcionamiento social y 2016;30:357-68.
laboral premórbido, buen apoyo social, menor duración de la 6. Marder SR, Wirshing WC, Van Putten T et al. Arch Gen Psychiatry
enfermedad y menor duración de la psicosis no tratada. Estos 1994;51:280-7.
factores pueden ayudar a identificar a los mejores candidatos 7. Cassidy CM, Norman R, Manchanda R et al. Schizophr Bull
para la interrupción. El tiempo, también es un componente 2010;36:1001-8.
8. Saks ER. The center cannot hold: my journey through madness. New
importante, ya que parece que los pacientes que logran estar en York: Hyperion, 2007.
remisión durante tres meses en los primeros dos años de
enfermedad tienen un mejor pronóstico clínico [7].
¿Hay evidencia convincente para cambiar las pautas de tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia?
(Is there compelling evidence that schizophrenia long-term treatment guidelines should be changed?)
Stefan Leucht
World Psychiatry, 2018; 17(2):166-67
https://academic.oup.com/schizophreniabulletin/article/39/5/962/1926273
Los psiquiatras han intentado durante décadas detener el dopaminérgica de los antipsicóticos [3] y un estudio sobre
fenómeno de la "puerta giratoria", consistente en que los "interrupción guiada" durante el primer episodio [4] cuestionan
pacientes esquizofrénicos interrumpen su tratamiento la utilidad de estos intentos.
antipsicótico, recaen y deben ser tratados de nuevo, lo que a
menudo ocasiona rehospitalizaciones largas con peores K. Popper diría que hay avance científico si la nueva evidencia
resultados que en el episodio anterior. Nuevos hallazgos sobre el desafía el conocimiento existente. La pregunta, sin embargo, es si
resultado a largo plazo del tratamiento de la esquizofrenia [1], la la nueva evidencia es lo suficientemente convincente como para
posible pérdida de volumen cerebral [2], la súper sensibilidad justificar cambios importantes en las pautas de tratamiento. El
33
problema es complejo, porque hay que evaluar conjuntamente superioridad de los antipsicóticos sobre el placebo. Hay pacientes
varias líneas de evidencia diferentes. En resumen, mi que los necesitan continuamente para suprimir los síntomas.
comprensión actual de esta literatura es la siguiente.
Wunderink et al [4] encontraron que, a los siete años, el nivel
Estudios recientes han demostrado que, a largo plazo, la funcional era mejor en los pacientes en que, tras su primer
esquizofrenia no siempre es crónica [1]. Este hallazgo no es episodio, se había intentado el retiro gradual y la reducción de la
nuevo, ya que los estudios de seguimiento clásicos, algunos de la dosis de antipsicóticos. Debe enfatizarse que eran pacientes en
era previa a los antipsicóticos, informaron que una proporción remisión de su primer episodio (los resultados no se aplican a
sustancial de pacientes están bastante bien después de años o pacientes crónicos; no todos los pacientes remiten tras su primer
décadas (véase, por ejemplo, Ciompi [5]). Estos hallazgos no han episodio) y que en la fase aleatorizada inicial solo se logró
atraído suficiente atención. Son muy buena noticia porque, en mi interrumpir por completo el tratamiento en el 20% de los
opinión, un papel importante del médico es dar esperanza. pacientes (llama la atención, de nuevo el mágico 20%). Estos
hallazgos son interesantes, pero la fase de seguimiento fue
Nuestra percepción clínica puede estar sesgada, porque naturalista, lo que dificulta creer que el mejor resultado se debió
generalmente vemos pacientes con resultados mediocres o malos. a los intentos de abstinencia. Hay que replicar el estudio con
Los que tienen resultados buenos pueden no regresar a la clínica mejor metodología; si los resultados son positivos, habría que
y desaparecer del sistema. Además, varios otros estudios han cambiar las directrices.
encontrado que aproximadamente el 20% de los pacientes con un
primer episodio de esquizofrenia no tendrán un segundo, lo que El principal argumento en contra de estos nuevos hallazgos es el
implica que cada quinto paciente recibe tratamiento a largo plazo alto riesgo de recaída cada vez que los pacientes interrumpen sus
innecesariamente, pero desafortunadamente no podemos predecir antipsicóticos. En un año, los antipsicóticos redujeron el riesgo
con anticipación quiénes son estos pacientes. de recaída del 64 al 27% en pacientes crónicos y del 61 al 26%
en pacientes en su primer episodio [9]. Otra revisión sistemática
La literatura sobre el resultado a largo plazo de la esquizofrenia en pacientes en su primer episodio incluso informó que el 77%
es, sin embargo, extremadamente heterogénea y difícil de de los pacientes no tratados recaerán comparado con el 3% de los
interpretar, en particular porque se utilizan diferentes pacientes tratados [10]. Los estudios aleatorizados controlados
definiciones de resultados y poblaciones de pacientes, limitando con placebo a muy largo plazo, por ejemplo, con un seguimiento
su comparabilidad. Pero, de acuerdo con una revisión de 5 a 10 años, son básicamente imposibles por razones
metodológicamente sólida de los estudios de seguimiento, a largo metodológicas.
plazo solo el 13,5% de los pacientes se recuperan [6]. La mayoría
de los estudios de registros nacionales demuestran que la Pero, en los estudios de retirada, los pacientes crónicos tratados
mortalidad de pacientes con esquizofrenia no tratada es más alta con antipsicóticos antes de la aleatorización que habían
que la de aquellos que reciben antipsicóticos [7]. permanecido estables hasta por 3-6 años se beneficiaban de estos
medicamentos, ya que su riesgo de recaída era más alto cuando
A largo plazo, los múltiples efectos secundarios de los dejaban de tomar los medicamentos que cuando seguían
antipsicóticos probablemente contribuyan al exceso de consumiéndolos [9].
mortalidad entre los esquizofrénicos, pero deben sospesarse
contra el suicidio y el descuido personal cuando los pacientes Encontramos que el tamaño del efecto de los antipsicóticos en la
están en fase psicótica. Actualmente hay antipsicóticos prevención de recaídas es uno de los más grandes de todos los
comparativamente benignos (por ejemplo, agonistas parciales de tratamientos farmacológicos médicos (teniendo en cuenta las
la dopamina) y muchos efectos secundarios dependen de la dosis. limitaciones de tales comparaciones) [11]. Por ejemplo, los
fármacos antihipertensivos reducen el riesgo de eventos
Me preocupa la posible pérdida de volumen cerebral asociada cardiovasculares solo del 18,1 al 14,1% [11], pero no se
con los antipsicóticos. Como no soy un investigador de imágenes cuestiona su uso.
cerebrales, es difícil para mí entender si la magnitud de la
pérdida de volumen cerebral es relevante, y cuál es la En el tratamiento agudo, los psiquiatras a menudo usan
contribución relativa del avance de la enfermedad y del polifarmacia muy irracional, no basada en evidencia, y altas
tratamiento antipsicótico a esta pérdida. Un estudio cuestionó su dosis de antipsicóticos. Deben evitarse siempre que sea posible.
relevancia clínica, porque la cognición de los pacientes tratados Si se han utilizado tales estrategias, el primer paso en la fase de
fue mejor que la de los pacientes no tratados, a pesar de que en el mantenimiento es reducir las dosis excesivas (por ejemplo, a la
primer grupo había una mayor pérdida de volumen cerebral [8]. mitad del rango que indican las etiquetas) y la polifarmacia. Esto
se aplica a todos los pacientes. Luego, se debe hacer una
En la década de los 1970s se formuló la teoría de que los distinción entre pacientes crónicos y en su primer episodio. Entre
fármacos antipsicóticos pueden ocasionar super sensibilidad a la estos últimos, el 20% no tendrá un segundo episodio y algunos
dopamina [3], y hay pruebas importantes de estudios en animales podrían no ser esquizofrenicos. Por ejemplo, puede ser muy
que respaldan este punto de vista. En un metanálisis exhaustivo difícil diferenciar la esquizofrenia del trastorno psicótico
[9] abordamos este tema desde varios ángulos, pero no inducido por fármacos. Los pacientes en su primer episodio se
encontramos pruebas para corroborar estos efectos en los benefician tanto de la prevención de recaídas como los pacientes
pacientes. Creo que estos efectos son reales, pero dado el gran con episodios múltiples, y la evidencia dice que hay que tratarlos
tamaño del efecto de los antipsicóticos en la prevención de durante al menos 1-2 años [9], pero los pacientes en remisión
recaídas en comparación con el placebo [9], no explican toda la pueden querer saber si se encuentran entre los que no necesitan
tratamiento a largo plazo. Como las recaídas a menudo ocurren
34
solo meses después de suspender los antipsicóticos, y si los

posibles efectos de la súper sensibilidad se toman en serio, Stefan Leucht, Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia,
cualquier reducción de la dosis debe hacerse con extremo Technische Universitän München Klinikum rechts der Isar,
cuidado (una grupo influyente de consenso recomendó reducir Munich, Alemania
las dosis en un 20% cada seis meses [12])
Referencias
En aquellos pacientes que ya han tenido episodios múltiples y 1. Morgan C, Lappin J, Heslin M et al. Psychol Med 2014;44:2713-26.
que ya han intentado varias veces reducir o interrumpir su 2. Huhtaniska S, J€a€askel€ainen E, Hirvonen N et al. Hum
tratamiento, es posible que no esté recomendado reducir la dosis, Psychopharmacol Clin Exp 2017;32:e2574.
especialmente si no hay efectos secundarios importantes. 3. Chouinard G, Jones BD. Am J Psychiatry 1980;137:16-21.
4. Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D et al. JAMA Psychiatry
2013;70:913-20.
Finalmente, se deben tener en cuenta las circunstancias clínicas. 5. Ciompi L. Schizophr Bull 1980;6:606-18.
Si el episodio agudo fue corto y leve o el diagnóstico no es claro, 6. J€a€askel€ainen E, Juola P, Hirvonen N et al. Schizophr Bull
o si hay efectos secundarios importantes, uno podría estar más 2013;39:1296-306.
preparado para intentar hacer una reducción cuidadosa de la 7. Vermeulen J, van Rooijen G, Doedens P et al. Psychol Med
dosis. Si en la fase aguda hubo un intento de suicidio o un acto 2017;47:2217-28.
agresivo (con posibles consecuencias nefastas para el paciente, 8. Lesh TA, Tanase C, Geib BR et al. JAMA Psychiatry 2015;72:226-
como el tratamiento forense), uno dudaría mucho. Y, si los 34.
pacientes han mejorado claramente, pero siguen siendo 9. Leucht S, Tardy M, Komossa K et al. Lancet 2012;379:2063-71.
10. Zipursky RB, Menezes NM, Streiner DL. Schizophr Res
sintomáticos a pesar del tratamiento, los intentos de reducir las 2014;152:408-14.
dosis también parecen contradictorios. Dado que, los resultados 11. Leucht S, Hierl S, Dold M et al. Br J Psychiatry 2012;200:97-106.
psiquiátricos son algo subjetivos, hay margen para la 12. Kissling W, Kane JM, Barnes TR et al. In: Kissling W (ed).
interpretación, en el futuro la evidencia tendrá que presentarse de Guidelines for neuroleptic relapse prevention in schizophrenia.
manera que los pacientes puedan decidir por sí mismos. Heidelberg: Springer, 1991:155-63. DOI:10.1002/wps.20520
Los antidepresivos ¿funcionan?

Carroll AE
New York Times, 23 de marzo de 2018
https://www.nytimes.com/es/2018/03/15/depresion-antidepresivos-funcionan/?rref=collection%2Fsectioncollection%2Fnyt-es
Según las estadísticas, Estados Unidos es el país del mundo con 2004. Casi la mitad de esos análisis clínicos tuvieron resultados
el mayor porcentaje de personas que toma antidepresivos. Sin “positivos”, en el sentido de que el antidepresivo mostraba un
embargo, la eficacia de estos medicamentos se debate mejor desempeño que un placebo; la otra mitad eran “negativos”.
acaloradamente. Sin embargo, si se miraban solo los artículos publicados, el
panorama era muy distinto. Ahí están prácticamente todos los
Algunos creen que los beneficios a corto plazo de los estudios positivos. Solo aparecen tres de los estudios negativos
antidepresivos son mucho más modestos de lo que se piensa y publicados. Veintidós nunca se publicaron y once sí, pero
que, a la larga, los daños que causan pueden superar sus modificados para que parecieran positivos.
beneficios. Otros creen que sí funcionan y pueden cambiar la
vida de las personas que los consumen. Un segundo metaanálisis publicado ese año también usó datos de
la FDA en vez de los artículos arbitrados, pero planteaba una
Resolver esta discusión ha sido difícil y el problema no se debe a pregunta diferente [2]. Los investigadores querían saber si la
la falta de investigaciones porque existen muchísimos estudios eficacia de un estudio se relacionaba con los niveles basales de
sobre antidepresivos en las publicaciones científicas. El asunto es depresión de los participantes. El resultado sugería que sí. La
que este ha sido un caso ejemplar de sesgo en la publicación: es eficacia de los antidepresivos era limitada en los pacientes con
muy probable que se divulguen los estudios positivos y que los depresión moderada y pequeña en quienes presentaban depresión
negativos queden sepultados en un cajón. severa.
En 2008, un grupo de investigadores demostró este hecho cuando El mensaje obtenido a partir de estos dos estudios era que la
realizó un metaanálisis de estudios clínicos de antidepresivos eficacia de los antidepresivos se había exagerado, y que el
registrados ante la Administración de Alimentos y Medicamentos beneficio podría estar limitado a muchos menos pacientes. Estos
(FDA) como evidencia para respaldar la autorización de puntos, entre otros, se señalaron en un artículo escrito por John
comercialización o cambios en el etiquetado [1]. Las empresas Ioannidis [3] en la revista Philosophy, Ethics, and Humanities in
debían entregar los resultados de los estudios clínicos registrados Medicine en 2008.
ante la FDA independientemente del resultado. En esas
investigaciones también suele haber menos maquillaje de datos Allí se argumentaba que los diseños de los estudios y las
—como la selección cuidadosa de desenlaces— que el que puede poblaciones seleccionadas, y en especial la corta duración de
verse en las revistas científicas. muchos de ellos, los sesgaba hacia resultados positivos. También
sostenía que aunque muchos estudios llegaban a tener una
Los investigadores encontraron 74 estudios, realizados con más importancia estadística, no lograban ser relevantes en el ámbito
de 12.500 pacientes, para medicamentos aprobados entre 1987 y clínico. Argüía que se sabía muy poco sobre los daños a largo
35
plazo y que se nos presenta información sesgada cuando solo La mala noticia es que a pesar de que hubo diferencias
vemos los datos publicados. estadísticamente significativas, las cifras de eficacia eran
pequeñas. Los beneficios solo eran aplicables a personas con
Este artículo —“Effectiveness of Antidepressants: An Evidence depresión mayor, en especial a corto plazo. En otras palabras,
Myth Constructed From a Thousand Randomized Trials?”— este estudio proporciona evidencia de que cuando se determina
recogía antiguas dudas sobre el uso de antidepresivos y la que la gente presenta depresión aguda, el tratamiento con
realización de las investigaciones médicas. Sin embargo, hace antidepresivos funciona para mejorar los resultados en los dos
poco se publicó el estudio sobre antidepresivos más exhaustivo primeros meses de terapia.
realizado hasta ahora [4], y parece ser un profundo esfuerzo para
sortear los obstáculos del pasado. Debido a la falta de buenos datos, todavía no sabemos cuán bien
funcionan los antidepresivos en quienes tienen síntomas más
Los investigadores, entre los que está Ioannidis, analizaron las leves y no llegan a la depresión mayor, en especial si los
publicaciones médicas, los sitios web de las agencias regulatorias pacientes han estado tomando los fármacos durante meses o
y los registros internacionales en busca de estudios clínicos incluso años. Muchas personas quizá caen dentro de esa
controlados, aleatorios y doble ciego tanto publicados como no categoría, pero aun así se les recetan antidepresivos de manera
publicados, hasta principios de 2016. regular por extensos periodos. No sabemos cuánto del beneficio
proporcionado por ese uso es un efecto placebo y no uno
Buscaron estudios clínicos tanto controlados con placebo como biológico.
con otra sustancia activa de veintiún antidepresivos usados para
tratar a adultos con trastorno de depresión mayor. Usaron una Le pregunté a Ioannidis si los resultados de este nuevo estudio
técnica de metaanálisis en red, que permite que se comparen eran tan radicales como habían sugerido varias noticias.
múltiples tratamientos tanto directamente dentro de los estudios Confirmó que es un metaanálisis mucho más amplio —con cerca
clínicos individuales como indirectamente entre los distintos de diez veces más información— que los de hace una década,
estudios con un fármaco de comparación común. Examinaron no con más datos no publicados y una cobertura de más
solo cuán bien funcionaban los medicamentos, sino qué tan bien antidepresivos. El investigador espera que estudios futuros
tolerado había sido el tratamiento, un elemento que se conoce informen mejor sobre las respuestas a nivel individual, lo que
como aceptabilidad. podría ayudar a ver si algunos pacientes se benefician de manera
sustancial aunque algunos parezcan no hacerlo.
Encontraron 522 estudios clínicos que incluyeron a más de
116.000 participantes. De esos, 86 eran estudios no publicados, Sin embargo, Ioannidis piensa que las noticias pueden ser un
que hallaron en los registros de estudios clínicos y los sitios web poco exageradas. “Me temo que algunos artículos noticiosos
de las farmacéuticas. Descubrieron otros quince a través de presentaron interpretaciones muy crudas que pueden confundir a
comunicaciones personales y revisiones. Los autores fueron un la gente, en especial cuando sus títulos eran tan terminantes
paso más allá y pidieron los datos no publicados de los estudios como ‘Los medicamentos funcionan’, ‘Fin de la discusión’, y
que encontraron, y obtuvieron los de más de la mitad de los otros similares”, dijo.
estudios clínicos incluidos.
“La importancia clínica (en oposición a la estadística) de los
Las noticias halagüeñas son que todos los antidepresivos fueron efectos de los tratamientos que detectamos seguirá discutiéndose,
más eficaces que los placebos. Variaron un poco en términos de y aún es importante encontrar formas en que pueda identificarse
eficacia y aceptabilidad, así que cada paciente y su médico a los pacientes susceptibles de obtener el mayor beneficio”.
deberán analizar los posibles daños y beneficios de los fármacos
de manera individual. Incluso con tanta investigación sobre los antidepresivos, todavía
hay muchas preguntas sin respuesta. No está claro si las
Otra noticia tranquilizadora es que los estudios clínicos más farmacéuticas se interesarán en los resultados porque esos
limitados no mostraron resultados sustancialmente diferentes de fármacos ya se usan ampliamente y ninguna agencia regulatoria
los de los estudios más extensos. está solicitando más datos. Si los pacientes quieren respuestas,
ellos mismos deberán exigir las investigaciones.
Tampoco parece que el patrocinio de los estudios clínicos por
parte de las farmacéuticas se correlacione con diferencias Referencias
significativas en las tasas de respuesta o abandono. Pero —y se 1. Turner EH et al. Selective Publication of Antidepressant Trials and Its
trata de un gran “pero”— la mayoría de los estudios clínicos son Influence on Apparent Efficacy N Engl J Med 2008; 358:252-260.
financiados por la industria. En consecuencia, es posible que este DOI: 10.1056/NEJMsa065779
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa065779
metaanálisis no haya tenido los datos necesarios sobre las 2. Kirsch I et al. Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-
investigaciones que no fueron financiadas por las farmacéuticas Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration.
como para poder determinar si existe una diferencia. PLoS Med. 2008 Feb; 5(2): e45. doi: 10.1371/journal.pmed.0050045
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2253608/
También hubo señales de un sesgo de novedad: los 3. Ioannidis JPA. Effectiveness of antidepressants: an evidence myth
antidepresivos parecían tener un mejor desempeño cuando constructed from a thousand randomized trials? Philos Ethics
apenas habían salido al mercado y perdían eficacia y aceptación Humanit Med. 2008; 3: 14. doi: 10.1186/1747-5341-3-14
en los años posteriores. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2412901/
4. Cipriani, A et al Comparative efficacy and acceptability of 21
antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major
depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis.
36
The Lancet, 2018; 391(10128): 1357 – 1366.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-
6736(17)32802-7/fulltext
Vacunación profiláctica contra los virus del papiloma humano para

la prevención del cáncer de cuello de útero y sus precursores
Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PPL
Cochrane Gynaecological, Neuro-oncology and Orphan Cancer Group, 9 de mayo de 2018
DOI: 10.1002/14651858.CD009069.pub3
Resumen menos de 26 años de edad. Tres ensayos reclutaron mujeres de

Antecedentes. La infección persistente con los virus del 25 años de edad o más. Se resumen los efectos de las vacunas en
papiloma humano de los tipos de alto riesgo (HPV de alto riesgo) las participantes que habían recibido al menos una vacunación.
está vinculada causalmente con el desarrollo de cáncer y lesiones
premalignas de cuello uterino. Los tipos 16 y 18 del HPV causan Variables principales de evaluación de la eficacia según el
aproximadamente el 70% de los cánceres de cuello uterino en estado inicial del ADN del HPV
todo el mundo. HPV negativas de alto riesgo. Las vacunas contra el HPV
reducen la NIC2+, la NIC3+ y el AIS asociados con los
Objetivos. Evaluar los efectos perjudiciales y la protección de HPV16/18 en comparación con placebo en las niñas adolescentes
las vacunas profilácticas contra el virus del papiloma humano y las mujeres con 15 a 26 años de edad. Hay evidencia de certeza
(HPV) contra las lesiones premalignas de cuello uterino y la alta de que las vacunas disminuyen la NIC2+ de 164 a 2/10 000
infección por HPV16/18 en niñas adolescentes y mujeres. (CR 0,01 [0 a 0,05]) y la NIC3+ de 70 a 0/10 000 (CR 0,01 [0,00
a 0,10]). Hay evidencia de certeza moderada de que las vacunas
Métodos de búsqueda. Se hicieron búsquedas en MEDLINE, reducen el riesgo de AIS de 9 a 0/10 000 (CR 0,10 [0,01 a 0,82]).
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane
Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) y en Embase Las vacunas contra el HPV reducen el riesgo de cualquier NIC2+
(junio 2017) para obtener informes de los ensayos sobre los de 287 a 106/10 000 (CR 0,37 [0,25 a 0,55], certeza alta) y
efectos. Se buscaron los registros de ensayos y los registros de probablemente reducen cualquier lesión de AIS de 10 a 0/10 000
los resultados de las empresas para identificar los datos no (CR 0,1 [0,01 a 0,76], certeza moderada). El tamaño de la
publicados de la mortalidad y los eventos adversos graves. reducción de la NIC3+ con las vacunas difirió entre las vacunas
bivalentes y tetravalentes (bivalentes: CR 0,08 [0,03 a 0,23],
Criterios de selección. Ensayos controlados aleatorios que certeza alta; tetravalentes: CR 0,54 [0,36 a 0,82], certeza
compararon la eficacia y la seguridad en las mujeres a las que se moderada). No hubo datos disponibles en las mujeres de más
les ofrecieron las vacunas contra el HPV con placebo edad para esta comparación.
(coadyuvantes de vacuna u otra vacuna control).
HPV16/18 Negativas. En las mujeres con edades de 15 a 26
Obtención y análisis de los datos. Se utilizó la metodología años, las vacunas reducen la NIC2+ asociada con el HPV16/18
Cochrane y GRADE para valorar la certeza de la evidencia sobre de 113 a 6/10 000 (CR 0,05 [0,03 a 0,10]). En las mujeres de 24
la protección contra las lesiones premalignas de cuello uterino años o más, la reducción absoluta y relativa del riesgo de estas
(neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 y mayor [NIC2+], lesiones es más pequeña (de 45 a 14/10 000, [CR 0,30 (0,11 a
NIC de grado 3 y mayor [NIC3+] y adenocarcinoma in situ 0,81)], certeza moderada). Las vacunas contra el HPV reducen el
[AIS]), y sobre los efectos perjudiciales. Se diferenciaron los riesgo de NIC3+ y AIS asociados con los HPV16/18 en las
efectos de las vacunas según el estado inicial de la participante mujeres más jóvenes (CR 0,05 [0,02 a 0,14], certeza alta y CR
con respecto al ADN del HPV. Los resultados fueron lesiones 0,09 [0,01 a 0,72], certeza moderada, respectivamente). Ningún
premalignas asociadas con la vacuna contra los tipos de HPV y ensayo en mujeres de más edad ha medido estos resultados.
precáncer independientemente del tipo de HPV. Los resultados
se presentan como riesgos en los grupos control y de vacunación Las vacunas reducen cualquier NIC2+ de 231 a 95/10 000, (CR
y los cocientes de riesgo (CR) con los intervalos de confianza del 0,41 [0,32 a 0,52]) en las mujeres más jóvenes. No se informaron
95% en corchetes. datos para las lesiones más graves.
Resultados principales. Se incluyeron 26 ensayos (73 428 Independientemente del estado de ADN del HPV. En las
participantes). Diez ensayos con un seguimiento de 1,3 a ocho mujeres más jóvenes las vacunas contra el HPV reducen el riesgo
años abordaron la protección contra la NIC/el AIS. La seguridad de NIC2+ asociado con los HPV16/18 de 341 a 157/10 000 (CR
de la vacuna se evaluó durante seis meses a siete años en 23 0,46 [0,37 a 0,57], certeza alta). Se observaron reducciones
estudios. Los estudios no fueron suficientemente grandes ni de similares en el riesgo de NIC3+ asociada con HPV16/18 (certeza
duración suficiente para evaluar los resultados del cáncer de alta). El número de mujeres con AIS asociado con HPV16/18 se
cuello uterino. Todos los ensayos excepto uno fueron financiados reduce de 14 a 5/10 000 con las vacunas contra el HPV (certeza
por los fabricantes de la vacuna. Se consideró que la mayoría de alta).
los ensayos incluidos presentaban un bajo riesgo de sesgo. Los
estudios incluyeron vacunas monovalentes (n = 1), bivalentes (n Las vacunas contra el HPV reducen cualquier NIC2+ de 559 a
= 18) y tetravalentes (n = 7). La mayoría de las mujeres tenían 391/10 000 (CR 0,70 [0,58 a 0,85], certeza alta) y cualquier AIS
37
de 17 a 5/10 000 (CR 0,32 [0,15 a 0,67], certeza alta). La Vacunación contra el HPV para la prevención del cáncer y los
reducción de cualquier NIC3+ difirió según el tipo de vacuna cambios precancerosos del cuello del útero
(vacuna bivalente: CR 0,55 [0,43 a 0,71], y vacuna tetravalente:
CR 0,81 [0,69 a 0,96]). Antecedentes. Los virus del papiloma humano (HPV) se
transmiten por vía sexual y son frecuentes en los jóvenes.
En las mujeres vacunadas de 24 a 45 años de edad, hay evidencia Habitualmente son eliminados por el sistema inmunológico. Sin
de certeza moderada de que los riesgos de NIC2+ asociados con embargo, cuando los tipos de alto riesgo persisten, pueden causar
HPV16/18 y cualquier NIC2+ son similares entre las mujeres el desarrollo de células cervicales anormales, a las que se les
vacunadas y las no vacunadas (CR 0,74 [0,52 a 1,05] y CR 1,04 denomina cáncer de cuello uterino si están afectados al menos
[0,83 a 1,30] respectivamente). No se informan datos en este dos tercios de la capa superficial del cuello uterino. Las lesiones
grupo etario para la NIC3+ ni el AIS. premalignas puedne convertirse en cáncer de cuello uterino
después de varios años. No todas las mujeres que presentan
Efectos adversos lesiones premalignas de cuello uterino desarrollarán cáncer de
El riesgo de eventos adversos graves es similar entre las vacunas cuello uterino, pero predecir quién lo hará es difícil. Hay varios
control y las vacunas contra el HPV en las mujeres de todas las tipos diferentes de HPV de alto riesgo que pueden causar
edades (669 versus 656/10 000; CR 0,98 [0,92 a 1,05], certeza lesiones premalignas y el cáncer de cuello uterino. Los tipos
alta). La mortalidad fue de 11/10 000 en los grupos control en HPV16 y 18 son los tipos de alto riesgo más importantes, ya que
comparación con 14/10 000 (9 a 22) con la vacuna contra el HPV causan alrededor del 70% de los cánceres de cuello uterino en
(CR 1,29 [0,85 a 1,98]; certeza baja). El número de muertes fue todo el mundo. La vacunación preventiva mediante la inyección
bajo en general, pero hay un número mayor de muertes en las de partículas del HPV similares al virus en el músculo
mujeres de más edad. No se ha establecido un patrón para la desencadena la producción de anticuerpos que protegen contra
causa ni el momento de la muerte. las infecciones futuras por el HPV.
Resultados del embarazo Pregunta de la revisión. ¿La vacuna contra el HPV previene la
Entre las mujeres que quedaron embarazadas durante los aparición del cáncer o las lesiones premalignas de cuello uterino?
estudios, no se encontró un mayor riesgo de aborto espontáneo y ¿cuáles son los efectos perjudiciales?
(1618 versus 1424/10 000; CR 0,88 [0,68 a 1,14], certeza alta) o
terminación del embarazo (931 versus 838/10 000 CR 0,90 [0,80 Resultados principales. Se incluyeron 26 estudios con 73 428
a 1,02], certeza alta). Los efectos sobre las anomalías congénitas niñas adolescentes y mujeres. Todos los ensayos evaluaron la
y los mortinatos no están claros (CR 1,22 [0,88 a 1,69], certeza seguridad de la vacuna durante un período de 0,5 a siete años y
moderada, y CR 1,12 [0,68 a 1,83], certeza moderada, diez ensayos, con un seguimiento de 3,5 a ocho años, abordaron
respectivamente). la protección contra las lesiones malignas. Los resultados del
cáncer de cuello uterino no están disponibles. La mayoría de las
Conclusiones de los autores participantes reclutadas fueron menores de 26 años. Tres ensayos
Hay evidencia de certeza alta de que las vacunas contra el HPV reclutaron mujeres entre 25 y 45 años. Los estudios compararon
protegen contra las lesiones premalignas de cuello uterino en las la vacuna contra el HPV con una vacuna simulada.
niñas adolescentes y las mujeres jóvenes de 15 a 26 años de
edad. El efecto es mayor para las lesiones asociadas con Se evaluó la protección contra las lesiones premalignas en
HPV16/18 que para las lesiones independientemente del tipo de mujeres que no presentaban HPV de alto riesgo, no presentaban
HPV. El efecto es mayor en las mujeres que son negativas para HPV16/18, o en las que presentaban o no infección por HPV al
HPV de alto riesgo o el ADN de HPV16/18 al momento del momento de la vacunación. Se evaluaron por separado las
reclutamiento que en las que no se seleccionaron según el estado lesiones premalignas asociadas con HPV16/18 y cualquier lesión
de ADN del HPV. Hay evidencia de certeza moderada de que las premaligna.
vacunas contra el HPV reducen la NIC2+ en las mujeres de más
edad negativas para HPV16/18, pero no cuando no se Protección contra el cáncer de cuello uterino
seleccionan según el estado de ADN del HPV. 1) Mujeres sin HPV de alto riesgo. Los resultados solo se
midieron en el grupo etario más joven para esta comparación (15
No se encontró un mayor riesgo de efectos adversos graves. a 25 años). Las vacunas contra el HPV reducen el riesgo de
Aunque el número de muertes es bajo en general, hubo más lesión premaligna de cuello uterino asociado con HPV16/18 de
muertes entre las mujeres mayores de 25 años que recibieron la 164 a 2/10 000 mujeres (certeza alta). También reducen cualquier
vacuna. Se consideró que las muertes informadas en los estudios lesión premaligna de 287 a 106/10 000 (certeza alta).
no están relacionadas con la vacuna. No es posible excluir un
aumento del riesgo de resultados adversos del embarazo después 2) Mujeres sin HPV16/18. El efecto de las vacunas contra el
de la vacunación contra el HPV, aunque el riesgo de aborto HPV sobre el riesgo de lesión premaligna difiere según el grupo
espontáneo y de terminación del embarazo son similares entre los etario. En las mujeres más jóvenes, las vacunas contra el HPV
brazos de los ensayos. Se necesita un seguimiento a largo plazo reducen el riesgo de lesión premaligna asociada con HPV16/18
para monitorizar la repercusión sobre el cáncer de cuello uterino, de 113 a 6/10 000 mujeres (certeza alta). Las vacunas contra el
la aparición de efectos perjudiciales poco frecuentes y los HPV reducen el número de mujeres con cualquier lesión
resultados del embarazo. premaligna de 231 a 95/10 000 (certeza alta). En las mujeres de
más de 25 años, las vacunas reducen el número con lesiones
Resumen en términos sencillos premalignas asociadas con HPV16/18 de 45 a 14/10 000 (certeza
moderada).
38
3) Todas las mujeres con o sin infección por HPV. En las Resultados del embarazo
mujeres vacunadas con una edad entre 15 y 26 años, la Las vacunas contra el HPV no aumentaron el riesgo de aborto
vacunación contra el HPV reduce el riesgo de lesiones espontáneo o la terminación del embarazo. No hubo datos
premalignas asociadas con HPV16/18 de 341 a 157/10 000 suficientes para tener seguridad acerca del riesgo de mortinatos
(certeza alta) y cualquier lesión premaligna de 559 a 391/10 000 ni de recién nacidos con malformaciones (certeza moderada).
(certeza alta).
Conclusión
En las mujeres de más edad, vacunadas entre los 25 y 45 años, Hay evidencia de certeza alta de que las vacunas contra el HPV
los efectos de la vacuna contra el HPV en la lesión premaligna protegen contra las lesiones premalignas de cuello uterino en las
son más pequeños, lo que se puede deber a la exposición anterior niñas adolescentes y las mujeres que se vacunan entre los 15 y 26
al HPV. El riesgo de lesión premaligna asociada con HPV16/18 años de edad. La protección es menor cuando una parte de la
probablemente se reduce de 145/10 000 en las mujeres no población ya está infectada por el HPV. Se necesita un
vacunadas a 107/10 000 mujeres después de la vacunación contra seguimiento a más largo plazo para evaluar la repercusión sobre
el HPV (certeza moderada). El riesgo de cualquier lesión el cáncer de cuello uterino. Las vacunas no aumentan el riesgo de
premaligna es probablemente similar entre las mujeres no eventos adversos graves, abortos espontáneos ni terminación del
vacunadas y vacunadas (343 versus 356/10 000, certeza embarazo. Hay datos limitados a partir de los ensayos del efecto
moderada). de las vacunas sobre las muertes, los mortinatos y los recién
nacidos con malformaciones.
Efectos adversos
El riesgo de eventos adversos graves es similar en las vacunas Notas de traducción
contra el HPV y las vacunas control (placebo o vacuna contra La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido
una infección diferente del HPV) (certeza alta). La tasa de realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane
muerte es similar en general (11/10 000 en el grupo control, Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el
14/10 000 en el grupo de vacuna contra el HPV) (certeza baja). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del
El número de muertes en general es bajo, aunque se observó un Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción,
número mayor de muertes en las mujeres de más edad. No se ha por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-
establecido un patrón para la causa o el momento de la muerte. suport.com.
Odontología. ¿Tengo que dar antibióticos?

FármacosKm0, marzo 2018
https://farmacoskm0.wordpress.com/2018/03/20/tengo-que-dar-antibioticos/
Si en un día cualquiera llega un paciente con un “flemón”, casi Últimamente se han publicado varios artículos y guías que nos
seguro que nuestro primer pensamiento será que esta consulta va plantean dos cuestiones fundamentales: ¿Toda la patología
a ser fácil y breve. Y lo mismo cuando acude un paciente sin cita odontogénica precisa tratamiento antibiótico?
que pide ser atendido por una odontalgia.
Y si la respuesta es afirmativa ¿Qué antibiótico, a qué dosis y
Casi sin darnos cuenta el paciente saldrá de nuestra consulta muy durante cuánto tiempo?
probablemente con la prescripción de un antibiótico y de un
antinflamatorio. Ya en el documento de consenso [2] para el tratamiento
antimicrobiano de 2004 y hasta la actualidad, parece claro en qué
Otras veces, el paciente o un familiar nos piden la receta que le situaciones se debe dar, pero en los últimos años han variado los
ha recomendado su dentista. Y volvemos a la casilla de salida: un criterios en cuanto a la elección del fármaco, la dosis y la
antibiótico y probablemente un antiinflamatorio. duración del tratamiento.
¿Tan fácil? ¿Así de fácil? No puede ser verdad. Y no lo es. Los antibióticos NO están indicados en la caries, pulpitis en
pacientes no inmunodeprimidos y en la mayoría de enfermedades
La prevalencia [1] de las infecciones odontógenas (que afectan a periodontales (gingivitis leves, gingivitis crónicas ni periodontitis
las estructuras que forman el diente y periodonto) es muy alta. La leves). Aquí se basará en la higiene oral correcta, tratamiento
caries y la enfermedad periodontal probablemente constituyan la odontológico/quirúrgico y medidas de soporte.
patología más habitual en los sujetos adultos (el 90% de los
adultos presentan caries, alrededor del 50% gingivitis y un 30% El tratamiento cuando está indicado como terapia adjunta al
periodontitis). Los abscesos periapicales, las pericoronaritis y los tratamiento odontológico, es empírico, para una infección
abscesos periodontales constituyen el 50 % de las urgencias polimicrobiana y mixta en función de las características del
odontológicas. Además, son la tercera causa de consumo de paciente y del antibiótico.
antibióticos en nuestro país, generando un 10-12% del total de
las prescripciones en medio ambulatorio. SI están indicado como terapia adjunta al tratamiento
odontológico, en los abscesos periapicales, abscesos
periodontales, pericoronaritis, periimplantitis, gingivitis
necrosante y periodontitis agresiva. Indicar antibioterapia
39
también en pacientes inmunodeprimidos o con elevado riesgo de Se mantiene la indicación en los procedimientos dentales de alto
progresión de la afectación a los espacios aponeuróticos del riesgo en los pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa por
cuello y tejidos circundantes. presentar cardiopatía estructural o endocarditis previa.
Aquí os dejamos un interesante recordatorio semiológico [3] de En el caso de los implantes, la evidencia sugiere más una
las enfermedades de las piezas dentales y estructuras reducción de los fallos de implantación, pero no de la infección.
periodontales.
Se realizará con 2 g de amoxicilina vía oral 1 hora antes del
Que sean polimicrobianas y mixtas [4] no implica que se deban procedimiento o clindamicina 600 mg vía oral en caso de
utilizar de forma sistemática antibióticos del más amplio alérgicos. No se recomiendo profilaxis postintervencion.
espectro. Según algunos estudios los niveles de resistencia a los
antibióticos en las infecciones odontógénicas no han seguido la Referencia
misma tendencia al alza que sí se está produciendo en 1. Rodríguez-Alonso E, Rodríguez-Monje MT. Tratamiento antibiótico
poblaciones bacterianas patógenas que producen infecciones en de la infección odontogénica. Inf Ter Sist Nac Salud 2009; 33:67-79
territorios no bucodentales. https://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propio
s/infMedic/docs/vol33_3TratAntibInfecOdont.pdf
2. Bascones Martínez A et al. Documento de consenso sobre el
En este sentido nos llama la atención algunos estudios [5] donde tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas
ponen de manifiesto la diferente elección de antibióticos entre los odontogénicas. Av Odontoestomatol 2005; 21(6)
médicos de familia y los odontólogos, Este artículo nos da pie http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-
para intentar resolver la segunda parte de nuestra cuestión. Y si 12852005000600004&script=sci_arttext&tlng=pt
necesita un antibiótico ¿Cuál es el de elección? Vaya por delante 3. López-Sanchez AF, Suarez-García A. Enfermedades de las piezas
que no existe unanimidad de criterios y la mayoría proceden de dentales y estructuras periodontales, Jano 2010 (abril);
consensos de expertos. http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1759/58/00580065_LR.pdf
Considerando las publicaciones recientes, parece claro que 4. Brescó Salinas, Miguel, Costa Riu, Noelia, Berini Aytés, Leonardo, &
Gay Escoda, Cosme. (2006). Susceptibilidad antibiótica de las
el antibiótico de elección es la amoxicilina. La dosis está entre bacterias causantes de infecciones odontogénicas. Medicina Oral,
500 mg-1g/ 8 horas y con una duración de 5 a 7 días o hasta tres Patología Oral y Cirugía Bucal (Internet), 11(1), 70-75. Recuperado
días después de desaparecer la clínica. en 07 de junio de 2018, de
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-
Como alternativa en alérgicos se postula metronidazol a dosis de 69462006000100016&lng=es&tlng=es
250-500 mg cada 8 horas. 5. González-Martínez R, Cortell-Ballester I, Herráez-Vilas JM, Arnau-
de Bolós JM, Gay-Escoda C. Antibiotic prescription in the treatment
En los casos de fracaso terapéutico (no mejoría tras 48 h de of odontogenic infection by health professionals: A factor to
antibiótico de primera elección) estaría indicado amoxicilina consensus. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal.
2012;17(3):e452-e456. doi:10.4317/medoral.17504.
/clavulánico 500-875/125 cada 8 h. 5-7 días. En alérgicos https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3476097/
claritromicina 250-500/12 o clindamicina 150-300 mg/6-8 h. 6. Gobierno de Canarias. Tratamiento antibiótico de las infecciones
odontogénicas. INFARMA, 2016; 8(3)
Este breve resumen se puede leer en INFARMA [6] o más http://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/907fcfa1-
ampliamente en esta interesante guía [7] de terapéutica f374-11e6-8557-
antimicrobiana. 97c62eff526f/INFARMA_vol8_n3_DIC_2016_tratamiento_antibiotic
o_infecciones_odontogenicas.pdf
¿Y qué ocurre con la profilaxis antibiótica [7]? 7. Guía Terapéutica Interniveles del Área Aljarafe
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuti
caaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/guia/guia.asp
¿Exceso de antibióticos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales?

Roxana Tabakman
Medscape en español, 31 de mayo de 2018
https://espanol.medscape.com/verarticulo/5902760?nlid=122559_4165&src=WNL_esmdpls_180606_mscpedit_peds&uac=276446CZ
&impID=1651093&faf=1#vp_2
Es responsabilidad de los prescriptores de antibióticos asegurar El trabajo, liderado por el Dr. Dustin Flannery, de la División de
que el tratamiento sea administrado apenas a quien lo necesita. Neonatología del Children’s Hospital of Philadelphia, en
Pero el uso racional de antibióticos está en sus inicios en el grupo Filadelfia, Estados Unidos, encontró que la mayoría (78,6% de
de los nacidos pretérmino, según un estudio observacional los de muy bajo peso y 87% de los de extremadamente bajo
publicado esta semana en la revista JAMA Network Open peso) tenían tratamiento antibiótico iniciados dentro de los
Pediatrics.[1] primeros 3 días de vida, y lo mantenían al menos por más de 5
días.
El estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo observacional
abarcó más de 40.000 prematuros de 297 Unidades de Cuidados Entre 2009 y 2015, las tasas de iniciación empírica no
Intensivos Neonatales en Estados Unidos. cambiaron. En ese periodo, la tasa de administración antibiótica
prolongada por más de 5 días consecutivos tampoco cambió en
40
los nacidos de extremadamente bajo peso (menos de 1.000 enterocolitis necrotizante, infecciones invasivas por hongos,
gramos) y lo hizo muy levemente entre los nacidos de muy bajo infecciones con resistencia, displasia broncopulmonar,
peso (menos de 1.500 gramos). leucomalacia periventricular y retinopatía.
“Es una práctica habitual. El desafío no está tanto en dar menos Guías de manejo
antibiótico al comienzo sino en sacarlo pronto si no se justifica Se necesitan más evidencias para definir cómo evaluar el riesgo
continuar”, comenta para Medscape en Españolel Dr. Luis en los prematuros y reducir la prescripción entre aquellos de
Prudent, presidente de la Fundación para la Salud Materno menor riesgo “Actualmente hay una guía mínima, pero un
Infantil (FUNDASAMIN), en Buenos Aires, Argentina. “Si bien estudio reciente sugiere que las características del parto pueden
hay casos de sepsis con cultivo negativo, es excepcionalmente ser útiles para identificar el grupo de nacidos a pre termino con
raro. Nosotros, en la Clínica [y Maternidad] Suizo Argentina de menor riesgo de sepsis”, indicó el Dr. Flannery
Buenos Aires todos los días y con todos los chicos discutimos si
se sigue o no, y por qué”. Se refiere a un trabajo publicado en Pediatrics, donde se habría
encontrado riesgo menor de sepsis en los nacidos entre las
Según el Dr. Prudent, suspender los antibióticos a las 48 horas — semanas 22 y 28 por cesárea con ruptura de membrana en el
ante un cultivo negativo— es una tarea que requiere cambiar la momento del parto, y sin corioamnionitis clínica (ni histológica,
cultura de los servicios. Y lo ejemplifica con un comentario cuando disponible).[4] “Es posible que estrategias clínicas
habitual entre colegas: “El uso de antibióticos por parte de los basadas en características del parto y hallazgos patológicos de la
médicos debería enfrentarse con las técnicas de Alcohólicos placenta den un marco para desarrollar enfoques para disminuir
Anónimos: lo usan por adicción, porque se sienten más seguros. el uso empírico de antibióticos entre los pretérmino”, concluye el
Pero si el cultivo es negativo, no tiene factores de riesgo y el Dr. Flannery.
paciente está mejorando no tiene sentido continuarlo ‘por [si] las
dudas’”. En un comentario publicado junto al artículo, el Dr. Matthew J.
Bizzarro del Departamento de Medicina Perinatal de la Yale
Diferente curso de antibióticos en cada centro University School of Medicine, en New Haven, Estados Unidos,
Los autores del trabajo, que refleja la realidad de hospitales expresa que los datos muestran la necesidad de intensificar los
académicos y de comunidad de los Estados Unidos, informan que esfuerzos para un uso racional de los antibióticos en las unidades
la conducta varía mucho entre los distintos centros médicos. de terapia intensiva neonatales donde la población se ve expuesta
Según donde estuvieran internados, la proporción de niños que a un riesgo substancial de consecuencia por exposiciones
recibían antibióticos de forma prolongada variaba entre 0% y potencialmente evitables.[5] “Es imperativo que los
80,4% entre los prematuros de bajo peso, y de 0% a 92% en los profesionales comprendan y consideren seriamente los riesgos de
de extremadamente bajo peso. exposición innecesaria a antibióticos, tanto para iniciar como
para continuar el tratamiento” destaca el Dr. Bizarro.
Los recién nacidos que recibían antibióticos de forma temprana
eran de menor peso, permanecían más tiempo internados y tenían “‘Poner el ojo’ en el tema ya es un avance”, evalúa el Dr.
menos probabilidad de estar siendo atendidos en hospitales de Prudent. Y da como ejemplo el estudio SCOUT.[6] “No es una
enseñanza. intervención realmente, ellos simplemente hacen una especie de
vigilancia en un periodo de tiempo. Con mirar bien qué se hace y
Los autores especulan que la variabilidad entre centros refleja por qué, bajaron el uso de antibióticos en prematuros un 27%”.
más las dudas de los médicos que la severidad de los casos. Por
eso, la expectativa con este trabajo, contestó a Medscape en El Dr. Flannery, el Dr. Prudent y el Dr. Bizzarro han declarado
Español el Dr. Flannery, es “que los servicios examinen su no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
práctica, sus tasas de infección y consideren si tienen
oportunidad de disminuir de forma segura el uso innecesario de Referencias
antibióticos”. 1. Flannery DD, Ross RK, Mukhopadhyay S, Tribble AC, y cols.
Temporal Trends and Center Variation in Early Antibiotic Use
Among Premature Infants. JAMA Network Open. 25 May
Necesidad y riesgo
2018;1(1):e180164. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.0164.
Al Dr. Flannery no le parece sorprendente que los médicos se 2. Stoll BJ, Hansen NI, Sánchez PJ, Faix RG, y cols; Eunice Kennedy
apeguen tanto a prescribir antibióticos. “Los recién nacidos Shriver National Institute of Child Health and Human Development
prematuros tienen un riesgo mayor de infección, y las señales y Neonatal Research Network. Early onset neonatal sepsis: the burden
los síntomas pueden ser muy sutiles. Y la mortalidad atribuible a of group B streptococcal and E.coli disease continues. Pediatrics. May
infección temprana en esta población es bastante alta”. 2011;127(5):817-826. doi: 10.1542/peds.2010-2217. PMID:
21518717.
No se consideró la gravedad del cuadro ni se documentó a 3. Bizzarro MJ, ShabanovaV, Baltimore RS, DembryLM, y cols.
aquellos neonatos con infecciones confirmadas por cultivo, pero Neonatal sepsis 2004-2013: the rise and fall of coagulase-negative
la bibliografía refiere que apenas 1 de cada 90 prematuros de staphylococci. J Pediatr. May 2015;166(5):1193-1199. doi:
10.1016/j.jpeds.2015.02.009. PMID: 25919728. Artículo
bajo peso, y uno de cada 40 de extremadamente bajo peso, nacen 4. Puopolo KM, Mukhopadhyay S, Hansen NI, Cotten CM, y cols ;
con infección bacteriana confirmada por cultivo [2,3]. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal
Research Network. Identification of extremely premature infants at
El trabajo también destaca que la exposición temprana y low risk for early-onset sepsis. Pediatrics. Nov 2017;140(5). pii:
prolongada a antibióticos en nacidos pretérmino sin confirmación e20170925. doi: 10.1542/peds.2017-0925. PMID: 28982710.
por cultivo se ha asociado a mayor mortalidad, y mayor riesgo de
41
5. Bizzarro MJ. Avoiding Unnecessary Antibiotic Exposure in 6. Cantey JB, Wozniak PS, Pruszynski JE, Sánchez PJ. Reducing
Premature InfantsUnderstanding When (Not) to Start and When to unnecessary antibiotic use in the neonatal intensive care unit
Stop. JAMA Network Open. 2018;1(1):e180165. doi: (SCOUT): a prospective interrupted time-series study. Lancet Infect
10.1001/jamanetworkopen.2018.0165. Comentario Dis. Oct 2016;16(10):1178-1184. doi: 10.1016/S1473-
3099(16)30205-5. PMID: 27452782.
Redes Sociales y Conflictos de Intereses entre los Médicos (Social Media and Physician Conflict of Interest) Ver en Boletín
Fármacos: Ética, Dercho y Ensayos Clínicos 21(3), bajo Ética en Investigaciones
McCarthy CP, DeCamp M, McEvoy JW.
Am J Med. 2018 Mar 9. pii: S0002-9343(18)30198-0. doi: 10.1016/j.amjmed.2018.02.011.
https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(18)30198-0/abstract
Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis ¿siguen siendo metodologías de investigación útiles? No estamos seguros (Are
systematic reviews and meta-analyses still useful research? We are not sure) Ver en Boletín Fármacos: Ética, Dercho y Ensayos
Clínicos 21(3), bajo Ética en Investigaciones
Møller MH, Ioannidis JPA, Darmon M
Intensive Care Medicine 2018;44(4):518-522
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-017-5039-y
Prescripción
Las compañías farmacéuticas financian tres cuartas partes
del presupuesto de la FDA para las revisiones científicas, y la
agencia utiliza cada vez más la vía acelerada para aprobar Monografías sobre medicamentos en la Lista Modelo de
medicamentos caros con efectos adversos significativos y sin Medicamentos Esenciales de la OMS
beneficios demostrados para la salud. (As pharma companies Roth L, Adler M, Jaina T, Bemponga D
underwrite three-fourths of the FDA’s budget for scientific Bull World Health Organ 2018;96:378–385
reviews, the agency is increasingly fast-tracking expensive drugs http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.205807
with significant side effects and unproven health benefits). Ver en
Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas, Bajo Objetivo. Concienciar sobre la importancia de los estándares
Agencias Reguladoras en EE UU y Canadá farmacéuticos públicos, identificar si, y, si es así, las
M. Chen farmacopeas actuales no son suficientes para el desarrollo de
Propublica, 26 de junio de 2018 monografías nuevas y completas y fomentar la colaboración
https://www.propublica.org/article/fda-repays-industry-by- entre las distintas farmacopeas, para priorizar, desarrollar y poner
rushing-risky-drugs-to-market a disposición estándares para los medicamentos clave para los
Traducido por Salud y Fármacos cuales no existen monografías completas.
Métodos. En agosto de 2017, se extrajeron ocho farmacopeas

Las terapias que la FDA designa como 'avances para identificar cuáles de los 669 medicamentos de la 20ª edición
significativos' pueden no ser verdaderos avances científicos de la Lista Modelo de la Organización Mundial de la Salud
(FDA-designated ‘breakthrough’ therapies may not actually be (OMS) estaban cubiertos por monografías completas o
scientific breakthroughs) Ver en Boletín Fármacos: Agencias incompletas. Las farmacopeas que incluimos fueron la
Reguladoras y Políticas, Bajo Agencias Reguladoras en EE UU y Farmacopea Brasileña, la Farmacopea Británica, la Comisión de
Canadá Farmacopea India, la Farmacopea Internacional, la Farmacopea
Ike Swetlitz Japonesa, la Farmacopea Mexicana, la Farmacopea de la
Statnews, 11 de abril de 2018 República Popular de China y la Farmacopea de los Estados
Traducido por Salud y Fármacos Unidos.
Resultados. Para 99 (15 %) de los medicamentos en la Lista

Aprobaciones de medicamentos oncologicos por la FDA en la Modelo, no se encontraron monografías disponibles en ninguna
mira (US FDA cancer drug approvals in the spotlight) Ver en de las ocho farmacopeas investigadas. Solo el 3 % (1/30) de los
Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas, Bajo medicamentos cardiovasculares enumerados, mientras que el 28
Agencias Reguladoras en EE UU y Canadá % (9/32) de los medicamentos antirretrovirales y el 23 % (6/26)
Shreeya Nanda de los medicamentos antipalúdicos carecían de monografías.
medwireNews, 3 de mayo de 2018
https://www.medwirenews.com/oncology/us-fda-cancer-drug- Conclusión. Parece que no existen estándares públicos para
approvals-in-the-spotlight/15736114 muchos de los considerados medicamentos esenciales. Para
42
abordar este déficit, se necesita una mayor colaboración en la pacientes afroamericanos, por ejemplo, un hombre fumador con
comunidad de la salud global. colesterol alto fue clasificado como de bajo riesgo.
Eso le pareció "extraño" ¿La explicación? Como en los estudios

Nueva calculadora de riesgo podría cambiar la cantidad de elegidos para el análisis de 2013 había pocos afroamericanos, los
aspirina, estatinas y medicamentos para la presión arterial métodos estadísticos generalizaron las conclusiones del conjunto
que algunas personas consumen (New risk calculator could de datos para ese pequeño grupo de personas. Esta técnica puede
change the aspirin, statins, and blood pressure medications some ocasionar errores aleatorios de "sobreajuste", es decir
people take) generalizaciones a partir de poblaciones pequeñas, generando
Elizabeth Cooney resultados poco probables como pasó con su paciente, dijo Basu.
Statnews, 4 de junio de 2018
https://www.statnews.com/2018/06/04/new-risk-calculator- Para su análisis, Basu y sus colegas de Stanford utilizaron
could-change-the-aspirin-statins-and-blood-pressure- herramientas estadísticas nuevas, que se utilizan en el
medications-some-people- aprendizaje automático y no suelen usarse en epidemiología:
take/?utm_source=STAT+Newsletters&utm_campaign=ee5daa5 generalmente predicen cómo los consumidores responden a la
ed8-Pharmalot&utm_medium=email&utm_term=0_8cab1d7961- publicidad o clasifican los videos de YouTube de perros versus
ee5daa5ed8-149615549 lobos, por ejemplo. Basu dijo que el objetivo es el mismo:
Traducido por Salud y Fármacos distinguir las características sutiles y las relaciones, en este caso,
medidas clínicas que acarrean un mayor riesgo de ataque
Más de 11 millones de personas podrían tener que reconsiderar si cardíaco y accidente cerebrovascular.
toman medicamentos para evitar ataques cardíacos y accidentes
cerebrovasculares, según una nueva investigación que dice que Para probar sus métodos, los investigadores crearon dos modelos.
las directrices actuales sobreestiman el riesgo para algunas En el primero, actualizaron las cohortes que ellos usaron. Las
personas y lo subestiman para otras, especialmente para los poblaciones eran más diversas racial y étnicamente, y también
afroamericanos. reflejaban factores que no necesariamente se pueden captar en
los análisis de sangre. La nutrición, la actividad física o incluso
En este momento, los médicos pueden consultar una calculadora el ser fumador pasivo pueden afectar el riesgo inicial de
en línea o que es accesible desde las historias clínicas enfermedad de una persona, y esto no se reconocía en la década
electrónicas para decidir si los pacientes podrían beneficiarse de de 1940. Es por eso que las calculadoras de riesgo tienen que irse
la aspirina, las estatinas o de los medicamentos para la presión actualizando.
arterial. Las estimaciones de riesgo a 10 años de sufrir una
enfermedad cardiovascular se derivaron en 2013 y fueron La actualización de las cohortes, por sí sola, no afectó las
respaldadas por el Colegio Americano de Cardiología y la estimaciones de riesgo. Pero en su segundo modelo, usaron
Asociación Estadounidense del Corazón. Se basaron en análisis cohortes actualizadas y métodos estadísticos más nuevos. Esto
estadísticos que combinaron datos de grandes estudios como el mostró una mejora sustancial.
Framingham Heart Study original, cuyos participantes tenían
entre 30 y 62 años en 1948. ¿Cómo sabían que sus estimaciones de riesgo eran mejores?
Compararon su segundo modelo de quién estaba en riesgo de
Un equipo de Stanford ha creado una nueva calculadora ataque cardíaco o accidente cerebrovascular con los datos de los
actualizando las fuentes de datos (añadiendo el estudio más pacientes 10 años más tarde, que muestran si esas personas
reciente, el Jackson Heart Study, y el estudio multiétnico de la realmente sufrieron un ataque cardíaco o un derrame cerebral.
aterosclerosis, entre otros) y aplicando nuevos métodos
estadísticos. Dicen que sus hallazgos, publicados el lunes en El segundo modelo reclasificó correctamente a 13 personas como
Annals of Internal Medicine, mejoran la exactitud de las de bajo riesgo por cada persona que reclasificó incorrectamente.
estimaciones de riesgo en múltiples poblaciones. También Definieron el "alto riesgo" como una probabilidad anticipada del
predicen que su calculadora, y otras parecidas, tendrán que 7,5% de ataque cardíaco o embolia en los próximos 10 años.
actualizarse con el paso del tiempo.
Los investigadores documentaron que su nueva calculadora
"Creo que este modelo es un paso en la dirección correcta" en eliminó las estimaciones "extrañas" entre los afroamericanos que
comparación con la calculadora de 2013, dijo Nancy Cook, Basu había identificado en su clínica de atención primaria. La
profesora de medicina de Harvard Medical School en el Brigham calculadora de 2013 cometió errores en ambas direcciones para
and Women's Hospital en Boston que estudia y desarrolla los afroamericanos con la misma presión arterial, colesterol,
modelos de riesgo, incluyendo el Reynolds Risk Score. "Creo edad, sexo, tabaquismo y diabetes que los blancos. A veces
que es un modelo más preciso, mejor calibrado y el riesgo predijo que tenían un 70% menos de riesgo de ataque cardíaco o
estimado se ajusta mejor al riesgo observado". accidente cerebrovascular que los blancos; otras veces encontró
un incremento del riesgo del 250%; ambas cifras son
El Dr. Sanjay Basu, profesor asistente de investigación de biológicamente improbables, dijo Basu.
resultados en atención primaria en Stanford y autor principal del
estudio, dijo que se sintió motivado a investigar las pautas que se En su nuevo modelo, menos del 1% de los afroamericanos tenían
está utilizando ahora porque no se ajustaban a los pacientes que estimaciones de riesgo tan increíblemente diferentes en
tenía enfrente, especialmente si eran afroamericanos. Uno de sus comparación con las personas blancas con las mismas
características.
43
Se revisó la literatura científica (desde 1993 hasta el 30 de junio

Mientras calificaban al nuevo trabajo como estadísticamente de 2017) para identificar las publicaciones con datos primarios
sólido, el Dr. Andrew DeFilippis y Patrick Trainor de la sobre el cambio simple o múltiple de medicamentos biológicos
Universidad de Louisville también cuestionaron cómo la raza de referencia a biosimilares.
podría cambiar la forma en que los factores de riesgo contribuyen
a un ataque cardíaco o un derrame cerebral. En otras palabras, Se identificaron un total de 90 estudios que involucraron a siete
podría haber diferencias genuinas en el riesgo según la raza, pero entidades moleculares para tratar 14 indicaciones, que
la nueva calculadora no da cuenta de eso, dijeron. inscribieron a un total de 14.225 individuos.
"Esta pregunta es oportuna porque entre 2000 y 2019 más de la La gran mayoría de los estudios, tras una sola transición no se
mitad del crecimiento de la población de EE UU se debe al encontraron diferencias en la seguridad, eficacia o
aumento de la población hispana y un 40% de aumento entre los inmunogenicidad, en comparación con los pacientes en los que
asiáticoestadounidenses", escribieron en una editorial que se no se cambió el tratamiento. Hasta la fecha solo se ha publicado
publicó con el estudio de Stanford. "Claramente, necesitamos un pequeño número (tres) de estudios de múltiples cambios, pero
una herramienta de evaluación de riesgos precisa para estas tampoco se detectaron diferencias.
poblaciones estadounidenses en crecimiento".
En general, los resultados sugieren un bajo riesgo de seguridad o
Entonces, ¿qué deben hacer ahora los pacientes y sus médicos? de pérdida de eficacia después de cambiar a un biosimilar.
Primero, el estudio debe ser repetido y evaluado por Resumen

investigadores independientes, y luego probado en diferentes Introducción. Para evaluar la posibilidad de que la transición del
entornos clínicos, dijo Basu. Aun así, no habrá una decisión uso de medicamentos biológicos de referencia a biosimilares
única de tratamiento. pudiera alterar los resultados clínicos, incluyendo mayor
inmunogenicidad, problemas de la seguridad o eficacia
"Descubrimos que el riesgo para una persona podría ser mayor disminuida para los pacientes, se realizó una revisión sistemática
de lo que se creía anteriormente y en otros casos podría ser de todos los estudios de intercambio entre biológicos
mucho menor", dijo Basu. "Si bien la elección de la terapia es relacionados (incluyendo los biosimilares).
una decisión personal entre el paciente y su médico, en función
de una serie de factores, esa decisión y esa discusión podrían Métodos. Se realizó una búsqueda sistemática utilizando las
basarse en cálculos de riesgo mucho más precisos". bases de datos de Medline y Embase hasta el 30 de junio de
2017, empleando términos médicos específicos. Además, se
El Dr. Donald Lloyd-Jones, presidente del departamento de utilizó el método de bola de nieve y una búsqueda manual. Se
medicina preventiva de la Universidad Northwestern y consideraron las publicaciones que contenían información de
copresidente del grupo de trabajo que creó las directrices de eficacia o seguridad relacionada con un cambio de un
riesgo de 2013, dijo que los investigadores de Stanford medicamento de referencia a un biosimilar. Se excluyeron
"aplicaron algunos métodos muy interesantes y nuevos sobre estudios que no estuvieran escritos en inglés, que no se hubieran
cómo podemos mejorar ecuaciones de riesgo. Y esto es lo que realizado en humanos, las editoriales, y las notas y encuestas
debería suceder ". breves.
En su opinión, cualquier ecuación de riesgo es solo un punto de Resultados. Encontramos datos primarios disponibles de 90
partida si el puntaje de un paciente es ambiguo. Entonces es estudios que reclutaron a 14.225 individuos únicos, y que
cuando hay que hacer otra prueba, dijo, como una tomografía incluyeron medicamentos proteínicos utilizados como
computarizada para revelar los niveles de calcio coronario antes tratamientos paliativos, así como otros agentes terapéuticos. Los
de prescribir una estatina. medicamentos contenían siete entidades moleculares diferentes
que se usaron para tratar 14 enfermedades. La gran mayoría de
"La ecuación de riesgo está ahí para iniciar una conversación, no las publicaciones no informaron diferencias en inmunogenicidad,
para tomar una decisión definitiva", dijo Lloyd-Jones. seguridad o eficacia. La naturaleza y la intensidad de las señales
de seguridad notificadas después de pasar de los medicamentos
de referencia a los biosimilares fueron las mismas que las que ya
Transición de los medicamentos de marca a los biosimilares: se conocen por el uso continuado de los medicamentos de
revisión sistemática de los resultados clínicos (Switching referencia. Tres grandes estudios de cambios múltiples con
reference medicines to biosimilars: A systematic literature diferentes biosimilares no mostraron diferencias en la eficacia o
review of clinical outcomes) la seguridad después de múltiples cambios entre el producto de
Hillel P. Cohen HP, Blauvelt A, Rifkin RM et al. referencia y el biosimilar. Dos publicaciones informaron una
Drugs, 2018;78:463–478 https://doi.org/10.1007/s40265-018- pérdida de eficacia o mayores tasas de abandono.
0881-y
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs40265-018- Conclusiones. Si bien el uso de cada biológico debe evaluarse
0881-y.pdf individualmente, estos resultados aseguran a los profesionales
Traducido por Salud y Fármacos sanitarios y al público que el riesgo de problemas de seguridad
relacionados con la inmunogenicidad o la disminución de la
Puntos clave eficacia no cambia después de pasar de un medicamento
biológico de referencia a un medicamento biosimilar
44
El proceso de consenso identifica a las benzodiazepinas como

Nueva guía de práctica clínica: Disminución en la clave para dejar de prescribirlas
prescripción de benzodiacepinas (Deprescribing El Dr. Pottie y sus colaboradores dicen que Choosing Wisely
benzodiazepines: New primary care guidelines issued) Canadarecomienda que se eviten los agonistas del receptor
Nicola M. Parry benzodiacepínico como tratamiento de primera línea para el
Medscape, May 15, 2018 insomnio en personas mayores, y que en 2015, estos fueron
https://www.medscape.com/viewarticle/896683 seleccionados en un consenso canadiense por médicos familiares,
Traducido por Medscape farmacéuticos, enfermeras y geriatras, como la clase de
medicamentos más importante para desarrollar una guía para
Una nueva guía de práctica clínica aspira ayudar a los médicos a dejar de prescribirlos.
dejar de prescribir de forma segura los agonistas del receptor
benzodiacepínico, incluyendo benzodiacepinas, zopiclona y El equipo que formuló la nueva guía incluyó a ocho médicos (un
zolpidem, en pacientes adultos.[1] médico familiar, dos psiquiatras, un psicólogo clínico, un
farmacólogo clínico, dos farmacéuticos clínicos y un geriatra) y
Las recomendaciones de la guía se basan en los estudios clave de un metodólogo.
dejar de prescribir los agonistas del receptor benzodiacepínico
para el insomnio, así como en el análisis de los efectos adversos Se enfoca en adultos mayores de 18 años, especialmente en
secundarios al uso de los agonistas del receptor pacientes de edad avanzada (65 años o más), que reciben uno de
benzodiacepínico, las preferencias de los pacientes y las los agonistas del receptor benzodiacepínico para tratar el
implicaciones económicas. insomnio primario o el insomnio asociado a comorbilidades
subyacentes.
El Dr. Kevin Pottie, especialista en medicina familiar, de Durante el desarrollo de la guía, la revisión de la evidencia no
la University of Ottawa, en Ottawa, Canadá, y sus colaboradores identificó daños sustanciales al decrecer los agonistas del
publicaron la guía en la edición de mayo de la revista Canadian receptor benzodiacepínico en adultos, dicen los autores.
Family Physician, observando que los agonistas del receptor Calificaron la recomendación de la reducción en pacientes de
benzodiacepínico aún se prescriben ampliamente como un edad avanzada como "fuerte".
tratamiento a largo plazo para el insomnio en adultos tanto en la
comunidad como en los hospicios. Por el contrario, calificaron la recomendación de la reducción en
adultos más jóvenes como "débil" debido al menor riesgo (en
Sin embargo, aunque el uso a corto plazo (hasta 6 semanas) de esta población) de presentar los efectos adversos asociados con el
los agonistas del receptor benzodiacepínico para el insomnio uso prolongado de estos medicamentos.
puede mejorar la latencia del sueño por 4 minutos y una hora
adicional de sueño, su uso prolongado puede llevar a la Según las recomendaciones de la guía, los médicos deben
dependencia física y psicológica, dicen. discutir la necesidad de reducir lentamente los agonistas del
receptor benzodiacepínico en todos los pacientes de edad
Además, la evidencia reciente sugiere que la eficacia de estos avanzada (mayores de 65 años), independientemente de la
medicamentos para el insomnio disminuye después de 4 duración del tratamiento, así como en aquellos entre 18 a 64 años
semanas, pero los efectos adversos puede que persistan. de edad que hayan usado estos fármacos más de 4 semanas.
En pacientes de edad avanzada, el uso de estos agentes se ha Sin embargo, los autores enfatizan que esta guía no aplica a
asociado con caídas, demencia, accidentes automovilísticos y pacientes con otros trastornos del sueño, ansiedad o depresión sin
dependencia física, señalan los autores, pero los datos muestran manejo u otras condiciones de salud física o mental que puedan
que tales daños a menudo se pasan por alto, especialmente en causar o agravar el insomnio.
pacientes de edad avanzada.
No hay información sobre cómo reducir las dosis, pero el
"Esta guía describe estos daños y, a través de una revisión algoritmo ayuda con el manejo de las expectativas
sistemática, demuestra la eficacia de decrecer las dosis mediante Los autores sugieren que los médicos deberían ofrecer una
regímenes que disminuyen lentamente las dosis en pacientes que estrategia para dejar de prescribir los agonistas del receptor
estaban dispuestos a participar en los estudios", explican los benzodiacepínico a todos los pacientes adultos elegibles.
autores, señalando que actualmente no existen guías basadas en
evidencia para asesorar a los médicos sobre cómo dejar de Sin embargo, dicen que su revisión no identificó estudios que
prescribir los agonistas del receptor benzodiacepínico. compararan los diferentes enfoques de disminución progresiva.
Recomiendan que los médicos consideren utilizar una tasa de
"Muchos pacientes están dispuestos a dejar los agonistas del disminución más lenta (potencialmente durante varios meses) en
receptor benzodiacepínico cuando saben que pueden esperar pacientes que tienen un mayor riesgo de recaída, incluidos
mejoras en la cognición y reducción de los otros efectos aquellos con antecedentes de angustia psicológica o uso a largo
secundarios", observan. "Las herramientas provistas con esta plazo.
guía —un algoritmo para la toma de decisiones y un volante de
información para el paciente— tienen la intención de ayudar a Durante la fase de disminución progresiva, el algoritmo indica la
los médicos a comunicar a los pacientes la importancia del tema necesidad de supervisar a los pacientes cada 1 a 2 semanas para
y a implementar esquemas para dejar prescribirlos". observar los beneficios esperados (incluyendo mejoras en la
45
cognición, estado de alerta, sedación diurna y la incidencia de Diclectin doesn't work, confidential industry documents reviewed
caídas) y síntomas de abstinencia (incluyendo insomnio, by doctor show)
ansiedad, irritabilidad, sudoración y síntomas gastrointestinales). Kelly Crowe
CBC News, 17 de enero de 2018
Los autores también sugieren que los médicos usen estrategias de http://www.cbc.ca/news/health/diclectin-pregnancy-nausea-
manejo del comportamiento para ayudar a los pacientes con vomiting-persaud-duchesnay-confidential-industry-documents-
insomnio. health-canada-1.4491300
De hecho, su revisión sistemática mostró que el uso de la terapia
cognitivo-conductual en combinación con la reducción Datos confidenciales de la industria revelan que una píldora
progresiva de los agonistas del receptor benzodiacepínico mejora contra las náuseas matutinas que han consumido cientos de miles
las tasas de cesación en comparación con aquellos sin la terapia. de mujeres canadienses no alcanzaba los objetivos de eficacia
que había establecido la propia compañía.
Panfleto de información para el paciente
Debido a que los pacientes y sus familias juegan un rol central en El medicamento se llama Diclectin, una combinación de
la decisión de continuar, disminuir o suspender los agonistas del vitamina B6 y un antihistamínico común, y se recomienda como
receptor benzodiacepínico, el Dr. Pottie y sus colaboradores tratamiento para mujeres que tienen náuseas y vómitos durante el
desarrollaron un panfleto de información para ayudar a los embarazo. Los doctores canadienses escriben 300.000 recetas de
médicos a guiar estas discusiones. Diclectin anualmente.
"Tales estrategias de participación (destinadas a educar a los Sin embargo, cuando Nav Persaud, médico de familia de
pacientes con respecto al uso de los agonistas del receptor Toronto, volvió a analizar los datos originales de un ensayo
benzodiacepínico e involucrarlas en los planes de disminución clínico financiado por el fabricante en 2009, no pudo encontrar
progresiva) se han empleado con éxito como parte de las evidencia de que la píldora fuera efectiva. De hecho, Persaud
intervenciones para decrecer los medicamentos", aseguran. descubrió que la píldora no alcanzaba el umbral preestablecido
por la compañía farmacéutica Duchesnay.
Aunque los autores creen que esta nueva guía ayudará a los
médicos a iniciar las discusiones sobre dejar de prescribir los "He dejado de recetar este medicamento por completo. No creo
agonistas del receptor benzodiacepínico, reconocen que aún que deba prescribirse. Pienso que los pacientes no deben
existen brechas con respecto a esta estrategia. tomarlo", dijo Persaud.
"El [equipo de desarrollo de la guía] proporcionará Su investigación sobre Diclectin comenzó con la pregunta de un
actualizaciones a las guías de manera rutinaria a medida que paciente: ¿Funciona esta píldora? Con el cuaderno de recetas en
surjan nuevas pruebas que podrían cambiar las la mano, Persaud se dio cuenta de que no sabía, a pesar de que le
recomendaciones", concluyen, agregando que la evaluación habían enseñado a recetar Diclectin a las mujeres embarazadas
prospectiva de los efectos de este y otras guías para decrecer las que experimentaban náuseas y vómitos.
prescripciones "serán parte de una estrategia de investigación en
el futuro". "Había prescrito rutinariamente el medicamento sin pensar".
Este estudio fue apoyado por el Government of Ontario. Varios Cuando revisó la literatura científica, no pudo encontrar datos
autores han declarado haber recibido financiación del Institute sobre la eficacia de Diclectin. Así que hizo lo que supuso sería
for Healthcare Improvement, The Commonwealth Fund, el una solicitud de rutina a Health Canada para acceder a la
Patient-Centered Outcomes Research Institute, los National información que la agencia tiene sobre el medicamento.
Institutes of Health y Pfizer Canada.
"Si soy un médico que receta este medicamento, obviamente,
Un autor declaró haber recibido financiación por conferencias Health Canada me va a mostrar toda la información sobre su
de la Ontario Long Term Care Physicians Association, la efecto clínico", pensó Persaud.
Ontario Pharmacists Association y la Canadian Society o
Hospital Pharmacists. Otro autor ha declarado que es miembro Estaba equivocado. La información se considera información
del Alberta Expert Committee on Drug Evaluation and empresarial confidencial y Health Canada se negó a entregarla.
Therapeutics. Los autores restantes han declarado no tener Esto fue en 2011.
ningún conflicto de interés económico pertinente.
7 años de lucha por los datos
Fuente original Durante los siete años siguientes, Persaud presentó solicitudes de
1. Pottie K, Thompson W, Davies S, Grenier J, y cols. Deprescribing información tanto a la FDA como a Health Canada con poco
benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice éxito. Pero después de que en 2014 se aprobara la Ley Vanessa
guideline. Can Fam Physician. May 2018;64(5):339-351. PMID: (Ley para proteger a los canadienses de las drogas inseguras),
29760253.
Health Canada acordó mostrarle los datos del ensayo que el
fabricanter realizó en 2009, pero solo después de exigirle que
firmara un acuerdo de confidencialidad con la promesa de
Diclectin. El medicamento para las nauseas matutinas no
destruir los documentos.
funciona, según muestran documentos confidenciales de la
industria revisados por un médico (Morning sickness drug
46
Mientras revisaba las miles de páginas, se dio cuenta de que la Persaud espera que poco cambie a raíz de su investigación.
compañía no exigía su propio estándar. En el plan original del
estudio, se había decidido que el medicamento tenía que mostrar "En un mundo ideal, sería eliminado del mercado porque ha
una mejoría de tres puntos en una escala de síntomas. Pero al demostrado ineficaz. La realidad es que hay mucho impulso para
final, la diferencia entre el medicamento y el placebo fue de seguir prescribiéndolo".
menos de un punto, quedando muy por debajo del objetivo de la
compañía. Pero ¿se debe prescribir un medicamento si no hay evidencia de
que funcione? Todos los medicamentos tienen algunos efectos
"Así que está claro que los resultados del estudio indican que el secundarios. Con Diclectin, algunas mujeres se sentirán
medicamento no es efectivo", dijo Persaud. adormecidas por el antihistamínico. Y también está el costo:
alrededor de US$90 al mes.
Persaud no es el primero en notar que la evidencia sobre
Diclectin es débil. Steve Morgan, que estudia política farmacéutica en la
Universidad de British Columbia, dijo que una de las razones en
La FDA aprobó el medicamento en 2013, pero un documento pro de regular los medicamentos es proteger a los consumidores
interno de revisión señala que "el efecto del tratamiento fue de los productos que no funcionan.
pequeño". Un panel de asesores científicos de Health Canada
realizó una revisión de Diclectin en 2016, y señaló que los "Los medicamentos de venta con receta... son compuestos que
resultados del estudio "no eran definitivos" y que el beneficio pueden tener impactos positivos y negativos. Si el tratamiento no
clínico del medicamento era "incierto". Aún así, el comité no aporta un beneficio comprobado, entonces no hay justificación
recomendó ningún cambio en la etiqueta del medicamento. para exponer a los pacientes al riesgo de daño", dijo a CBC News
en un correo electrónico.
En un correo electrónico enviado hoy, Health Canada dijo a CBC
News: "La evidencia disponible continúa favoreciendo a Mientras tanto, Nav Persaud se está preparando para comenzar a
Diclectin en el tratamiento de las náuseas y los vómitos durante eliminar archivos, ya que los términos del acuerdo de
el embarazo". confidencialidad que Health Canada le exigió que firmara lo
obligan. Pero él piensa que otros médicos deberían poder ver los
Duchesnay dijo en un comunicado a CBC: "Se ha probado tanto datos y tomar sus propias decisiones. Así que incluso mientras
la seguridad como la eficacia de la doxilamina-piridoxina en borra los archivos, ha enviado una nueva solicitud a Health
múltiples estudios de cohortes, metanálisis, un estudio ecológico Canada para obtener permiso para hacer públicos los
y un estudio de desarrollo neurológico, entre otros". documentos.
Larga historia En cuanto al paciente que hizo la pregunta original, "No tomó el
Diclectin evolucionó a partir de un antiguo medicamento llamado medicamento y obviamente tenía razón y yo estaba equivocado",
Bendectin, que a partir de la década de 1950 se recetó dijo Persaud. Le dije que después de irse lo investigué y que ese
ampliamente a mujeres embarazadas. Para 1979, existían dos encuentro cambió mi práctica y la forma en que obtengo
versiones: la píldora original de EE UU y la versión canadiense, información sobre los tratamientos. "Si ese paciente no lo
Diclectin. La compañía estadounidense Merrell Dow hubiera cuestionado, probablemente hoy todavía estaría
Pharmaceuticals dejó de vender Bendectin en 1983, después de prescribiendo el medicamento".
una serie de demandas alegando que provocaba defectos de
nacimiento, un riesgo que nunca se comprobó. Después de
muchas décadas de uso, Diclectin se considera seguro. Dolor de garganta: Guía NICE para la prescripción de
antibióticos (Sore throat (acute): antimicrobial
Duchesnay dice 35 millones de mujeres en todo el mundo han Prescribing)
utilizado Diclectin. NICE, 26 de enero de 2018
https://www.nice.org.uk/guidance/ng84/resources/sore-throat-
Sin embargo, los propios datos de la compañía muestran que, acute-antimicrobial-prescribing-pdf-1837694694085
independientemente de si las mujeres tomaron un placebo o la
píldora real, todas se sintieron mejor al final del estudio de dos Puede encontrar la guía completa en inglés en el encabezado.
semanas. Persaud dice que tanto los médicos como los pacientes
pueden suponer que el medicamento las hace sentir mejor, La guía tiene como objetivo disminuir el uso innecesario de
cuando en realidad la condición mejora espontáneamente. antibióticos. La mayoría de veces, el dolor de garganta es de
origen viral y puede durar hasta una semana.
"Si eres clínico y lo prescribes y las mujeres vuelven dos
semanas más tarde y se sienten mejor, ¿qué vas a creer?" En este enlace puede encontrar los algoritmos de tratamiento,
están en inglés
Aún así, la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá https://www.nice.org.uk/guidance/ng84/resources/visual-
continuará recomendando el medicamento para las náuseas summary-pdf-4723226606
matutinas. Y Health Canada no tiene planes de retirar su permiso
de comercialización.
Hipertensión. Las tiacidas, el primer product para la
¿Ahora que? hipertensión (Thiazides best first choice for hypertension)
47
JM. Wright, VM. Musini, R. Gill betabloqueantes como tratamientos de primera línea fueron
Cochrane Library, 18 de abril de 2018 inferiores a las tiazidas de primera línea en dosis bajas.
http://www.cochrane.org/CD001841/HTN_thiazides-best-first-
choice-hypertension
Traducido por Salud y Fármacos VIH. Tratamiento de bebés y adolescentes con VIH es
deficiente Ver en Boletín Fármacos: Economía y Acceso 21 (3),
Preguntas de revisión. bajo Acceso e Innovación
En esta primera actualización de una revisión publicada en 2009, Meghie Rodrigues
queríamos determinar qué clase de fármaco es la mejor opción SciDev.Net, 23 de mayo de 2018
como tratamiento de primera línea para pacientes adultos con https://www.scidev.net/america-latina/salud/noticias/tratamiento-
presión arterial elevada. de-bebes-y-adolescentes-con-vih-es-deficiente.html
Para responder a esta pregunta se realizaron búsquedas en la

literatura médica disponible para identificar todos los ensayos Vitamina D, calcio o suplementos combinados para la
que compararon los medicamentos con placebo o ningún prevención primaria de fracturas en adultos que viven en la
tratamiento. Los datos incluidos en esta revisión están comunidad (Vitamin D, calcium, or combined supplementation
actualizados hasta noviembre de 2017. for the primary prevention of fractures in community-dwelling
adults)
Introducción. La presión arterial alta o la hipertensión pueden US Preventive Services Task Force
aumentar el riesgo de ataques cardíacos y accidentes JAM,. 2018;319(15):1592-1599. doi:10.1001/jama.2018.3185
cerebrovasculares. Una de las decisiones más importantes cuando Traducido por Salud y Fármacos
se tratan personas con presión arterial elevada es con qué clase
de medicamento se debe empezar. Esta decisión tiene Importancia. En EE UU, por el envejecimiento de la población,
importantes consecuencias en términos de impacto en la salud y las fracturas osteoporóticas son una causa cada vez más
el costo. importante de morbilidad y mortalidad. En el 2005, en EE UU
hubo aproximadamente dos millones de fracturas osteoporóticas,
Características del estudio. En esta búsqueda actualizada no se y se prevé que la incidencia anual aumente a más de tres millones
encontraron ensayos nuevos. En la revisión original, de fracturas para 2025. Durante los 12 meses posteriores a una
encontramos 24 estudios que asignaron aleatoriamente a 58.040 fractura de cadera, muchos pacientes dejan de caminar de manera
personas adultas (edad media 62 años) con presión arterial alta, a independiente, más de la mitad requieren asistencia con
cuatro clases diferentes de medicamentos o a placebo. La actividades de la vida diaria, y del 20% al 30% de los pacientes
duración de estos estudios varió de tres a cinco años. Las clases mueren.
de fármacos estudiadas incluyeron diuréticos tiazídicos,
betabloqueantes, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los Objetivo. Actualizar la recomendación del Grupo de Trabajo de
canales de calcio. Servicios Preventivos de los EE UU (USPSTF) de 2013 sobre la
administración de suplementos de vitamina D, con o sin calcio,
Resultados clave. Concluimos que la mayoría de las pruebas para prevenir fracturas.
demostraron que el uso de tiazidas en dosis bajas como primera
línea de tratamiento redujó la mortalidad, los accidentes Revisión de la evidencia. El USPSTF revisó la evidencia sobre
cerebrovasculares y el ataque cardíaco. Ninguna otra clase de la vitamina D, el calcio y la combinación de estos suplementos
medicamentos mejoró más los resultados de salud que las dosis en la prevención primaria de fracturas en adultos que viven en la
bajas de tiazidas. Los betabloqueantes y las tiazidas en dosis altas comunidad (definida como no vivir en un asilo de ancianos u
dieron peores resultados. otro entorno institucional). La revisión excluyó los estudios
realizados en poblaciones con un trastorno que pudiera afectar el
Conclusiones. Evidencia de alta calidad respalda que se empiece metabolismo óseo (ej., osteoporosis o deficiencia de vitamina D),
el tratamiento con tiazidas en dosis bajas en la mayoría de los y los que consumían medicamentos que se sabe están asociados
pacientes con presión arterial elevada. Afortunadamente, las con la osteoporosis (por ejemplo, esteroides a largo plazo) o con
tiazidas también son muy baratas. una fractura previa.
Calidad de la evidencia. La evidencia sobre el uso de tiazidas en Hallazgos. El USPSTF encontró evidencia inadecuada para
dosis bajas como primera línea de tratamiento fue de alta calidad. estimar los beneficios de la vitamina D, el calcio o de la
Juzgamos que la evidencia para las otras clases era de calidad combinación de estos suplementos para prevenir fracturas en
moderada o baja. hombres que viven en la comunidad y mujeres premenopáusicas.
El USPSTF encontró evidencia adecuada de que la
Conclusiones de los autores. El tratamiento de primera línea suplementación diaria con 400 UI o menos de vitamina D y 1000
con dosis bajas de tiazidas redujo todos los resultados de mg o menos de calcio no aporta ningún beneficio en la
morbilidad y mortalidad en pacientes adultos con hipertensión prevención primaria de fracturas en mujeres posmenopáusicas
primaria de moderada a grave. Los inhibidores de la ACE y los que viven en la comunidad. El USPSTF encontró evidencia
bloqueadores de los canales de calcio pueden ser igualmente inadecuada para estimar los beneficios de dosis superiores a 400
efectivos como tratamientos de primera línea, pero la evidencia UI de vitamina D o más de 1000 mg de calcio para prevenir
fue de menor calidad. Las tiazidas en dosis altas los fracturas en mujeres posmenopáusicas que viven en la
comunidad. El USPSTF encontró evidencia adecuada de que la
48
suplementación con vitamina D y calcio aumenta la incidencia de Criterios de selección. Ensayos controlados aleatorios (ECA) o
cálculos renales. cuasi-ECAs que compararon el impacto de las vacunas contra la
influenza con placebo o ninguna intervención en la incidencia de
Conclusiones y recomendaciones. El USPSTF concluye que la influenza de origen natural en individuos sanos de entre 16 y 65
evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance entre los años. Las versiones anteriores de esta revisión incluían estudios
beneficios y riesgos de la vitamina D y los suplementos de observacionales comparativos que evaluaban cohortes de daños
calcio, solos o combinados, en la prevención primaria de graves y raros, y estudios de casos y controles. Debido a la
fracturas en hombres asintomáticos y mujeres premenopáusicas calidad incierta de los estudios observacionales (es decir, no
que viven en la comunidad. (I declaración) El USPSTF concluye aleatorizados) y su falta de influencia en las conclusiones de la
que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance revisión, decidimos actualizar solo la evidencia aleatorizada. Las
riesgo-beneficio de la administración diaria de suplementos en búsquedas de estudios comparativos observacionales ya no se
dosis superiores a 400 UI de vitamina D y más de 1000 mg de actualizan.
calcio para la prevención primaria de fracturas en mujeres
posmenopáusicas que viven en la comunidad (I declaración). El Recogida y análisis de datos. Dos revisores evaluaron de forma
USPSTF recomienda no administrar suplementos diarios con 400 independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.
UI o menos de vitamina D y 1000 mg o menos de calcio para la Utilizamos GRADE para calificar la certeza de la evidencia de
prevención primaria de fracturas en mujeres posmenopáusicas los resultados clave (influenza, enfermedad similar a la influenza
que viven en la comunidad. (Recomendación D) Estas (ILI), hospitalización y efectos adversos).
recomendaciones no se aplican a personas con antecedentes de
fracturas osteoporóticas, mayor riesgo de caídas o un diagnóstico Resultados principales. Incluimos 52 ensayos clínicos de más
de osteoporosis o deficiencia de vitamina D. de 80.000 personas que evaluaban la seguridad y efectividad de
las vacunas contra la influenza. Por ser los más relevantes para la
Fuente: Kahwati LC, Weber RP, Pan H, et al. Vitamin D, Calcium, or toma de decisiones, presentamos los hallazgos de 25 estudios que
Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in compararon la vacuna parenteral inactivada de la influenza
Community-Dwelling Adults. Evidence Report and Systematic Review contra placebo o grupos de control en los que no se hizo nada.
for the US Preventive Services Task Force. Los estudios se llevaron a cabo durante una sola temporada de
JAMA. 2018;319(15):1600–1612. doi:10.1001/jama.2017.21640
influenza en América del Norte, América del Sur y Europa entre
1969 y 2009. No consideramos los estudios con alto riesgo de
sesgo de influir en los resultados de nuestros resultados, excepto
Vacunas para prevenir la influenza en adultos sanos
la hospitalización.
(Vaccines for preventing influenza in healthy adults)
V. Demicheli, T. Jefferson, E. Ferroni, et al
Las vacunas inactivadas contra la influenza probablemente
Cochrane Acute Respiratory Infections Group
reducen la influenza en adultos sanos de 2,3% sin vacunación a
Cochrane Library, DOI: 10.1002/14651858.CD001269.pub6
0,9% con la vacuna (cociente de riesgo [RR] 0,41, intervalo de
http://cochranelibrary-
confianza [IC] del 95%: 0,36 a 0,47; 71.221 participantes;
wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001269.pub6/abstract
evidencia de certeza moderada) y probablemente reducen la ILI
de 21,5% a 18,1% (RR 0,84, IC 95% 0,75 a 0,95, 25.795
participantes, evidencia de certeza moderada, hay que vacunar a
Resumen
71 adultos sanos para prevenir un caso de influenza, y hay que
Introducción. Las consecuencias de la gripe en adultos son,
vacunar a 29 adultos sanos para prevenir que uno de ellos
principalmente, la ausencia laboral. A nivel internacional se
experimente un ILI). La diferencia entre los dos valores del
recomienda la vacunación de las mujeres embarazadas. Esta es
numero de personas que hay que vacunar (NNV) depende de la
una actualización de una revisión publicada en 2014. Solo se
diferencia en la incidencia confirmada de ILI e influenza en las
realizarán futuras actualizaciones de esta revisión si aparecen
poblaciones de estudio. La vacunación puede ocasionar una
nuevos ensayos o vacunas. Los datos observacionales incluidos
pequeña reducción en el riesgo de hospitalización de adultos
en versiones previas se han conservado por razones históricas,
sanos, del 14,7% a 14,1%, pero el IC es amplio y no descarta un
pero no se han actualizado por su falta de influencia en las
gran beneficio (RR 0,96, IC 95% 0,85 a 1,08, 11.924
conclusiones de la revisión.
participantes; evidencia de baja certeza). Las vacunas pueden
reducir poco o nada los días de baja laboral (-0,04 días, IC del
Objetivos. Evaluar el efecto (eficacia, efectividad y daño) de las
95%: -0,14 días a 0,06; evidencia con poca certeza). Las vacunas
vacunas contra la influenza en adultos sanos, incluyendo en las
inactivadas causan un aumento en la fiebre: del 1,5% al 2,3%.
mujeres embarazadas.
Identificamos un ECA y un ensayo clínico controlado que
Métodos de búsqueda. Se realizaron búsquedas en el Registro
evaluaba los efectos de la vacunación en mujeres embarazadas.
Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL, 2016,
La eficacia de la vacuna inactivada que contiene pH1N1 contra la
Número 12), MEDLINE (enero de 1966 al 31 de diciembre de
influenza fue del 50% (IC 95% 14% a 71%) en madres (NNV
2016), Embase (1990 al 31 de diciembre de 2016), la Plataforma
55) y 49% (IC 95% 12% a 70%) en bebés hasta 24 semanas
Internacional de Registro de Ensayos Clínicos de la OMS
(NNV) 56). No había datos disponibles sobre la eficacia contra la
(ICTRP; 1 de julio de 2017), y ClinicalTrials.gov (1 de julio de
influenza estacional durante el embarazo. La evidencia de
2017), y se consultaron las bibliografías de los artículos
estudios observacionales mostró que la efectividad de las
recuperados.
vacunas contra la ILI en mujeres embarazadas es del 24% (IC del
95%: 11% a 36%, NNV 94) y de la influenza en recién nacidos
49
de mujeres vacunadas es del 41% (IC del 95%: 6% a 63%, NNV laboratorio, los médicos no pueden distinguir entre ILI e
27). influenza porque ambos duran días y rara vez causan
enfermedades graves o la muerte. Los tipos de virus que
Las vacunas con aerosol vivo tienen una efectividad global contienen las vacunas contra la influenza generalmente son los
correspondiente a un NNV de 46. El desempeño de una o dos que según las recomendaciones de la Organización Mundial de la
dosis de vacunas antipandémicas de virión completo de 1968 a Salud (vacuna estacional) se espera que circulen en las siguientes
1969 fue mayor (NNV 16) contra ILI y (NNV 35) contra la temporadas de influenza. La vacuna pandémica solo contiene la
influenza. En la pandemia de 1968 a 1969 tuvo un impacto cepa del virus que es responsable de la pandemia (es decir, el
limitado en las hospitalizaciones (NNV 94). La administración tipo A H1N1 para la pandemia de 2009 a 2010).
durante el embarazo de vacunas estacionales y la pandémica de
2009 no tuvieron un efecto significativo sobre el aborto o la Resultados principales. Encontramos 52 ensayos clínicos con
muerte neonatal, pero esto se basó en datos observacionales. más de 80.000 adultos. No fue posible determinar el impacto del
sesgo en aproximadamente el 70% de los estudios incluidos
Conclusiones de los autores porque no se informaban muchos detalles. Alrededor del 15% de
Los adultos sanos que reciben la vacuna parenteral inactiva para los estudios incluidos estaban bien diseñados y realizados. Nos
la influenza en lugar de ninguna vacuna probablemente centramos en informar los resultados de 25 estudios que
experimenten menos influenza, pasarán de tener una probabilidad analizaron vacunas inactivadas. Las vacunas inyectables contra la
de poco más del 2% a poco menos del 1% (evidencia de certeza influenza probablemente tengan un pequeño efecto protector
moderada). También es probable que si se vacunan experimenten contra la influenza y la ILI (evidencia de certeza moderada); 71
menos ILI, pero el grado de beneficio cuando se expresa en personas necesitarían vacunarse para evitar un caso de influenza
términos absolutos varía según el entorno. La variación en la y 29 necesitarían vacunarse para evitar un caso de ILI. La
protección contra la ILI puede deberse en parte a la clasificación vacunación puede tener poco o ningún efecto apreciable en las
inconsistente de los síntomas. La certeza de la evidencia de las hospitalizaciones (evidencia de baja certeza) o en la cantidad de
pequeñas reducciones en hospitalizaciones y la ausencia laboral días laborales perdidos.
es baja. La protección contra la influenza y las ILI en madres y
recién nacidos fue menor que los efectos observados en otras No estábamos seguros de la protección que brinda la vacuna
poblaciones consideradas en esta revisión. inactivada contra la influenza a las mujeres embarazadas frente a
las ILI y la influenza, parece ser muy limitada.
Las vacunas aumentan el riesgo de una serie de eventos adversos,
incluyendo un pequeño aumento de la fiebre, pero las tasas de La administración de vacunas estacionales durante el embarazo
náuseas y vómitos son inciertas. El efecto protector de la vacuna no mostró un efecto significativo sobre el aborto o la muerte
en mujeres embarazadas y recién nacidos también es muy neonatal, pero los datos eran observacionales.
modesto. No se encontraron pruebas de que haya una asociación
entre la vacuna contra la influenza y los eventos adversos graves Mensajes clave
en los estudios comparativos considerados en esta revisión. 15 de Las vacunas inactivadas pueden reducir la proporción de adultos
los ECA incluidos fueron financiados por la industria (29%). sanos (incluyendo de mujeres embarazadas) que tienen influenza
y ILI, pero su impacto es modesto. No estamos seguros de los
Resumen en lenguaje sencillo efectos de las vacunas inactivadas en los días de trabajo perdidos
Vacunas para prevenir la influenza en adultos sanos o en las complicaciones graves de la influenza durante la
Objetivo de revisión. El objetivo de esta revisión Cochrane, temporada de influenza.
publicada por primera vez en 1999, fue resumir las
investigaciones que analizan los efectos de la inmunización con ¿Hasta cuando está actualizada esta revisión?
vacunas contra la influenza en adultos sanos durante las La evidencia está actualizada hasta el 31 de diciembre de 2016.
temporadas de gripe. Utilizamos información de ensayos
aleatorios que comparan las vacunas con vacunas falsas o nada.
Nos centramos en los resultados de los estudios que analizan las Vacunas para prevenir la influenza en niños sanos (Vaccines
vacunas que utilizan virus de influenza inactivados, que se for preventing influenza in healthy children)
desarrollan matando el virus de la gripe con un producto químico T. Jefferson, A, Rivetti, C. Di Pietrantonj, V. Demicheli
y se administran mediante inyección a través de la piel. Cochrane Acute Respiratory Infections Group
Evaluamos los efectos de las vacunas en la reducción del número Cochrane Library DOI: 10.1002/14651858.CD004879.pub5
de adultos con influenza confirmada y la cantidad de adultos con http://cochranelibrary-
síntomas parecidos a la influenza, como dolor de cabeza, fiebre wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004879.pub5/abstract
alta, tos y dolor muscular (enfermedad similar a la influenza o Traducido por Salud y Fármacos
ILI). También evaluamos las hospitalizaciones y los daños que
surgen de las vacunas. Los datos observacionales incluidos en Resumen
versiones anteriores de la revisión se han conservado por razones Introducción. Las consecuencias de la influenza en niños y
históricas, pero no se han actualizado debido a su falta de adultos son principalmente el ausentismo escolar y laboral. Sin
influencia en las conclusiones de la revisión. embargo, el riesgo de complicaciones es mayor en niños y
personas mayores de 65 años. Ésta es una actualización de una
¿Qué se estudió en esta revisión? Más de 200 virus causan ILI, revisión publicada en 2011. Las actualizaciones futuras de esta
que tiene los mismos síntomas que la influenza (fiebre, dolor de revisión solo se realizarán cuando nuevos ensayos o vacunas
cabeza, dolores, tos y secreción nasal). Sin exámenes de estén disponibles. Los datos observacionales incluidos en
50
versiones anteriores de esta revisión se han conservado por 0,98; IC del 95%: 0,95 a 1,01; evidencia de certeza moderada).
razones históricas, pero no se han actualizado debido a su falta de No hubo información suficiente para determinar el efecto de las
influencia en las conclusiones de la revisión. vacunas en el ausentismo escolar debido a que la evidencia de
certeza de un estudio era muy baja. Vacunar a los niños puede
Objetivos. Evaluar los efectos (eficacia, efectividad y daño) de hacer que menos padres se ausenten del trabajo, aunque el IC
las vacunas contra la influenza en niños sanos. incluye ningún efecto (RR 0,69; IC del 95%: 0,46 a 1,03;
evidencia con poca certeza). Los datos sobre las consecuencias
Métodos de búsqueda. Se realizaron búsquedas en el Registro más graves de las complicaciones de la gripe que ocasionaron
Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL) hospitalización no estaban disponibles. Los datos de cuatro
(Cochrane Library 2016, Número 12), que incluye el Registro estudios que midieron la fiebre después de la vacunación
Especializado del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias variaron considerablemente, del 0,16% al 15% en niños que
Agudas, MEDLINE (1966 a 31 de diciembre de 2016), Embase recibieron vacunas vivas, mientras que en los grupos placebo las
(1974 a 31 de diciembre de 2016), Plataforma Internacional de proporciones oscilaron entre 0,71% y 22% (evidencia de certeza
Registro de Ensayos Clínicos de la OMS (ICTRP, 1 de julio de muy baja). No se informaron los datos sobre las náuseas.
2017) y ClinicalTrials.gov (1 de julio de 2017).
Vacunas inactivadas. En comparación con el placebo o ninguna
Criterios de selección. Ensayos controlados aleatorios que vacuna, las vacunas inactivadas reducen el riesgo de influenza en
comparan el efecto de las vacunas contra la influenza con niños de 2 a 16 años del 30% al 11% (RR 0,36; IC del 95%: 0,28
placebo o ninguna intervención en la influenza de origen natural a 0,48; 1.628 niños; evidencia de certeza alta), y probablemente
en niños sanos menores de 16 años. Las versiones anteriores de reducen la ILI de 28% a 20% (RR 0,72; IC del 95%: 0,65 a 0,79;
esta revisión incluyeron 19 cohortes y 11 estudios de casos y 19.044 niños; evidencia de certeza moderada). Cinco niños
controles. Ya no estamos actualizando las búsquedas de estos necesitarían vacunarse para prevenir un caso de influenza y 12
diseños de estudio, pero hemos conservado los estudios niños necesitarían vacunarse para evitar un caso de ILI. El riesgo
observacionales con fines históricos. de otitis media es probablemente similar entre los niños
vacunados y no vacunados (31% versus 27%), aunque el IC no
Recogida y análisis de datos. Los autores de la revisión excluye un aumento significativo de la otitis media después de la
evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y extrajeron vacunación (RR 1,15; IC del 95%: 0,95 a 1,40; 884 participantes;
los datos. Utilizamos GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de certeza moderada). No hubo información suficiente
evidencia de los principales resultados en la influenza, en la para determinar el efecto de las vacunas en el ausentismo escolar
enfermedad similar a la influenza (ILI), en las complicaciones debido a que la evidencia de un estudio era de certeza muy baja.
(hospitalización, infección del oído) y en los eventos adversos. No encontramos datos sobre el ausentimso laboral de los padres,
Debido a la variación del riesgo en el grupo control para la la hospitalización, la fiebre o las náuseas.
influenza y la ILI, los efectos absolutos se informan como la
mediana del riesgo en el grupo control, y los números necesarios Encontramos pruebas limitadas de casos secundarios, necesidad
para vacunar (NNV). Para los otros resultados, se utilizan riesgos de tratar enfermedades del tracto respiratorio bajo y
agregados del grupo de control. prescripciones de medicamentos. Una marca de vacuna
pandémica monovalente se asoció con una pérdida repentina del
Resultados principales. Incluimos 41 ensayos clínicos (> tono muscular desencadenado por una emoción intensa
200.000 niños). La mayoría de los estudios se realizaron en niños (cataplejía) y un trastorno del sueño (narcolepsia) en los niños.
mayores de dos años y se compararon las vacunas vivas La evidencia de daños graves (como ataques febriles) fue escasa.
atenuadas o inactivadas con placebo o ninguna vacuna. Los
estudios se realizaron durante temporadas únicas de influenza en Conclusiones de los autores. En niños de entre 3 y 16 años, las
EE UU, Europa Occidental, Rusia y Bangladesh entre 1984 y vacunas vivas de influenza probablemente reducen la influenza
2013. Al restringir los análisis a estudios con bajo riesgo de (evidencia de certeza moderada) y pueden reducir la ILI
sesgo se evidenció que la influenza y la otitis media fueron los (evidencia de baja certeza) durante una única temporada de
únicos resultados donde el impacto del sesgo fue insignificante. influenza. En esta población, las vacunas inactivadas también
La variabilidad en el diseño de los estudios y en la presentación reducen la influenza (evidencia de alta certeza) y pueden reducir
de los informes impidieron el metanálisis de los efectos adversos. la ILI (evidencia de baja certeza). Para ambos tipos de vacunas,
la reducción absoluta de la influenza y la ILI varió
Vacunas vivas atenuadas. Comparando con placebo o con no considerablemente entre las poblaciones del estudio, lo que
hacer nada, las vacunas vivas atenuadas probablemente reducen dificulta predecir cómo estos hallazgos se aplican a diferentes
el riesgo de infección gripal en niños de 3 a 16 años del 18% al entornos. Encontramos muy pocos ensayos controlados
4% (cociente de riesgos [RR] 0,22; intervalo de confianza [IC] aleatorios en niños menores de dos años. Los datos de eventos
del 95%: 0,11 a 0,41; 7.718 niños, pruebas de certeza moderada), adversos no estaban bien descritos en los estudios disponibles. Se
y pueden reducir la ILI en un grado menor, del 17% al 12% (RR requieren estudios que estandardaricen la definición, la
0,69; IC del 95%: 0,60 a 0,80; 124.606 niños; evidencia con poca determinación y la notificación de los eventos adversos. La
certeza). Siete niños necesitarían vacunarse para prevenir un caso identificación de todos los casos globales de daños potenciales
de influenza y 20 niños necesitarían vacunarse para evitar que un está fuera del alcance de esta revisión.
niño sufra una ILI. La incidencia de otitis media aguda durante la
influenza estacional probablemente sea similar después de la Resumen en lenguaje sencillo
vacuna o del placebo, pero este resultado proviene de un solo Vacunas para prevenir la influenza en niños sanos
estudio con tasas particularmente altas de otitis media aguda (RR
51
Objetivo de la revisión. El objetivo de esta revisión Cochrane, 28% al 20% (evidencia de certeza moderada). Cinco niños
publicada por primera vez en 2007, fue resumir las necesitarían ser vacunados para evitar la influenza en un niño, y
investigaciones sobre la inmunización de niños saludables de se tendrían que vacunar 12 niños para prevenir un caso de ILI. El
hasta 16 años con vacunas contra la influenza durante las riesgo de otitis media es probablemente similar entre niños
temporadas de influenza. Usamos ensayos aleatorios que vacunados y no vacunados (31% versus 27%, evidencia de
comparaban uno de dos tipos de vacuna con vacunas falsas o certeza moderada). No hubo información suficiente para evaluar
nada. Un tipo de vacuna se basa en virus de la influenza vivos el ausentismo escolar debido a que la evidencia de certeza de un
pero debilitados (vacunas atenuadas contra la influenza) y se estudio era muy baja. No identificamos datos sobre el tiempo que
administra por vía nasal. El otro se prepara matando los virus de los padres dejaron de trabajar, la hospitalización, la fiebre o las
la influenza con un producto químico (virus inactivado) y se náuseas.
administra por inyección a través de la piel. Analizamos la
cantidad de niños con influenza confirmada y aquellos que tenían Una marca de vacuna pandémica monovalente en los niños se
una enfermedad similar a la influenza (ILI) (dolor de cabeza, asoció con un caso de pérdida repentina del tono muscular que
fiebre alta, tos y dolor muscular) y los efectos adversos por la fue desencadenado por una emoción intensa (cataplejía) y con un
vacunación. Solo se realizarán actualizaciones futuras de esta caso de trastorno del sueño (narcolepsia).
revisión cuando estén disponibles nuevos ensayos o vacunas. Los
datos de 33 estudios observacionales incluidos en versiones Solo unos pocos estudios estuvieron bien diseñados y realizados,
anteriores de la revisión se han conservado por razones y el impacto de los estudios con alto riesgo de sesgo varió entre
históricas, pero no se han actualizado debido a su falta de los resultados evaluados. Los resultados de la gripe y la otitis
influencia en las conclusiones de la revisión. media fueron los únicos en los que nuestra confianza no se vio
afectada por el sesgo.
Mensajes clave. Las vacunas vivas atenuadas e inactivadas
pueden reducir la proporción de niños que tienen influenza e ILI. ¿Hasta cuando está actualizada esta revisión?
La variación en los resultados de los estudios significa que no La evidencia es actual hasta el 31 de diciembre de 2016.
estamos seguros de los efectos de estas vacunas en estaciones
diferentes.
Vacunas para prevenir la influenza en los ancianos (Vaccines
¿Qué se estudió en esta revisión? Más de 200 virus causan ILI for preventing influenza in the elderly)
y producen los mismos síntomas que la influenza (fiebre, dolor V. Demicheli, T. Jefferson, C. Di Pietrantonj, et al
de cabeza, dolores, tos y secreción nasal). Los médicos no Cochrane Acute Respiratory Infections Group
pueden distinguir entre ellos sin hacer exámenes de laboratorio Cochrane Library, DOI: 10.1002/14651858.CD004876.pub4
porque ambas dolencias duran días y rara vez causan http://cochranelibrary-
enfermedades graves o la muerte. wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004876.pub4/abstract
Los tipos de virus que hay en las vacunas suelen ser los que
según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Resumen
Salud (vacuna estacional) se espera que circulen en las siguientes Introducción. Las consecuencias de la influenza en los ancianos
temporadas de influenza. La vacuna pandémica solo contiene la (las personas de 65 años o más) son complicaciones,
cepa del virus que es responsable de la pandemia (por ejemplo, el hospitalizaciones y muerte. El objetivo principal de la
tipo A H1N1 para la pandemia de 2009 a 2010). vacunación contra la influenza en los ancianos es reducir el
riesgo de muerte entre las personas más vulnerables. Esta es una
Resultados principales. Encontramos 41 estudios aleatorizados. actualización de una revisión publicada en 2010. Solo se
La mayoría de los estudios incluyeron niños mayores de dos años realizarán actualizaciones futuras de esta revisión cuando estén
y se realizaron en los Estados Unidos, Europa Occidental, Rusia disponibles nuevos ensayos o vacunas. Los datos observacionales
y Bangladesh. incluidos en versiones anteriores a esta revisión se han
conservado por razones históricas, pero no se han actualizado
Comparadas con placebo o sin hacer nada, las vacunas vivas debido a su falta de influencia en las conclusiones.
atenuadas probablemente redujeron la proporción de niños con
influenza confirmada del 18% al 4% (evidencia de certeza Objetivos. Evaluar los efectos (eficacia, efectividad y daño) de
moderada) y podrían reducir la ILI del 17% al 12% (evidencia de las vacunas contra la influenza en los ancianos.
baja certeza). Se tiene que vacuanr a siete niños para que uno de
ellos evite la influenza, y se debería vacunar a 20 niños para Métodos de búsqueda. Se realizaron búsquedas en el Registro
evitar un caso de ILI en un niño. Encontramos datos de un Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL)
estudio que mostró un riesgo similar de infección de oído en los (Biblioteca Cochrane 2016, Número 11), que incluye el Registro
dos grupos. No había suficiente información para evaluar el Especializado del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias
ausentismo escolar y el ausentismo laboral de los padres. No se Agudas; MEDLINE (1966 al 31 de diciembre de 2016); Embase
encontraron datos sobre la hospitalización y los daños no se (desde 1974 hasta el 31 de diciembre de 2016); Web of Science
informaron de forma sistemática. (desde 1974 hasta el 31 de diciembre de 2016); CINAHL (desde
1981 hasta el 31 de diciembre de 2016); LILACS (desde 1982
En comparación con el placebo o la no vacunación, las vacunas hasta el 31 de diciembre de 2016); Plataforma Internacional de
inactivadas reducen el riesgo de influenza del 30% al 11% Registro de Ensayos Clínicos de la OMS (ICTRP, 1 de julio de
(evidencia de alta certeza), y probablemente reducen la ILI del 2017); y ClinicalTrials.gov (1 de julio de 2017).
52
Conclusiones de los autores. Los adultos mayores que reciben

Criterios de selección. Ensayos controlados aleatorios (ECA) y la vacuna contra la influenza pueden tener un riesgo más bajo de
cuasialeatorios que evalúen la eficacia contra la influenza (casos influenza (de 6% a 2,4%), y probablemente tengan un menor
confirmados por laboratorio) o contra la enfermedad similar a la riesgo de ILI en comparación con aquellos que no reciben una
influenza (ETI) o la seguridad. Consideramos cualquier vacuna vacuna en el transcurso de una sola temporada de influenza (de 6
contra la influenza administrada de forma independiente, en % a 3,5%). No estamos seguros de la gran diferencia que estas
cualquier dosis, preparación o cronograma, en comparación con vacunas tendrán en las diferentes estaciones. Se produjeron muy
placebo o sin intervención. Las versiones anteriores de esta pocas muertes y no se informaron datos sobre la hospitalización.
revisión incluyeron 67 cohortes y estudios de casos y controles. No se presentaron casos de neumonía en un estudio que informó
Las búsquedas de estos diseños de prueba ya no se actualizan. este resultado. No tenemos suficiente información para evaluar
los daños relacionados con la fiebre y las náuseas en esta
Recogida y análisis de datos. Los autores de la revisión población.
evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y extrajeron
los datos. Calificamos la certeza de la evidencia con GRADE La evidencia de un menor riesgo de influenza y de ITI con la
para los resultados clave de influenza, ILI, complicaciones vacunación es limitada por sesgos en el diseño o en la
(hospitalización, neumonía) y eventos adversos. Presentamos los implementación de los estudios. La falta de detalles sobre los
riesgos agregados del grupo de control para ilustrar el efecto en métodos utilizados para confirmar el diagnóstico de influenza
términos absolutos. Los usamos para calcular el número limita la aplicabilidad de este resultado. La evidencia disponible
necesario de vacunas que hay que aplicar para evitar un caso de relacionada con las complicaciones es de mala calidad,
influenza y un caso de ILI. insuficiente o antigua, y no proporciona una guía clara para la
salud pública con respecto a la seguridad, eficacia o efectividad
Resultados principales de las vacunas contra la influenza para personas de 65 años o
Identificamos ocho ECAs (más de 5000 participantes), de los más. La sociedad debería invertir en investigación sobre una
cuales cuatro evaluaron los eventos adversos. Los estudios se nueva generación de vacunas contra la influenza para personas
realizaron en entornos de atención comunitaria y residencial en mayores.
Europa y EE UU entre 1965 y 2000. El riesgo de sesgo redujo
nuestra certeza en los hallazgos para la influenza y la ILI, pero Resumen en lenguaje sencillo
no para otros resultados. Vacunas para prevenir la influenza estacional y sus
complicaciones en personas de 65 años o más
Los adultos mayores que reciben la vacuna contra la influenza Objetivo de revisión. El objetivo de esta revisión Cochrane,
pueden experimentar menos influenza en una temporada en publicada por primera vez en 2006, fue resumir los resultados de
comparación con los que han recibido placebo, del 6% al 2,4% las investigaciones que analizan los efectos de inmunizar a
(cociente de riesgo [RR] 0,42, intervalo de confianza [IC] del ancianos (mayores de 65 años) con la vacuna contra la influenza
95%: 0,27 a 0,66; evidencia de baja certeza). Calificamos la durante las temporadas de gripe. Usamos información de ensayos
evidencia como de baja certeza debido a la incertidumbre sobre aleatorizados que comparaban la vacuna contra la influenza con
cómo se diagnosticó la influenza. Los adultos mayores una vacuna ficticia o con nada. Las vacunas contra la influenza
vacunados probablemente experimenten menos ILI en se prepararon tratando los virus de la influenza con una sustancia
comparación con aquellos que no recibieron una vacuna en el química que mata el virus (virus inactivado), y la vacuna se
transcurso de una sola temporada de influenza (3,5% versus 6%; administró mediante inyección a través de la piel. Estábamos
RR: 0,59; IC del 95%: 0,47 a 0,73; evidencia de certeza interesados en mostrar los efectos de las vacunas en la reducción
moderada). Estos resultados indican que 30 personas necesitarían del número de casos de influenza confirmada en ancianos, y en la
ser vacunadas para evitar que una persona tenga gripe, y 42 para cantidad de síntomas similares a la influenza, como dolor de
evitar que una persona tenga una ILI. cabeza, fiebre alta, tos y dolor muscular (enfermedad similar a la
influenza, o ILI) y los efectos adversos de la vacunación.
El estudio que proporcionó datos sobre la mortalidad y la Buscamos evidencia del impacto de la influenza o ILIs, en las
neumonía no tuvo el poder suficiente para detectar diferencias en hospitalizaciones, las complicaciones y la muerte. En el futuro
estos resultados. Hubo 3 muertes de 522 participantes en el brazo solo actualizaremos esta revisión cuando estén disponibles
que recibió la vacuna y una muerte de 177 participantes en el nuevos ensayos o vacunas.
brazo placebo, proporcionando evidencia de certeza muy baja
para el efecto sobre la mortalidad (RR 1,02, IC del 95%: 0,11 a Los datos observacionales de 67 estudios incluidos en versiones
9,72). No se presentaron casos de neumonía en un estudio que anteriores de la revisión se han conservado por razones
informó este resultado (evidencia de certeza muy baja). No se históricas, pero no se han actualizado debido a su falta de
informaron datos sobre hospitalizaciones. Los intervalos de influencia en las conclusiones de la revisión.
confianza en torno al efecto de las vacunas sobre la fiebre y las
náuseas fueron amplios, y no contamos con información ¿Qué se estudió en esta revisión? Más de 200 virus causan ILI,
suficiente sobre estos daños en personas mayores (fiebre: 1.6% y producen los mismos síntomas que la influenza (fiebre, dolor
con placebo comparado con 2.5% después de la vacuna (RR de cabeza, dolores, tos y secreción nasal). Sin pruebas de
1,57, 0,92 a 2,71; evidencia de certeza moderada)); náuseas laboratorio, los médicos no pueden distinguir entre los virus, ya
(2,4% con placebo comparado con 4,2% después de la vacuna que duran días y rara vez se convierten en una enfermedad grave.
(RR 1,75, IC 95% 0,74 a 4,12; evidencia de baja certeza)). En el mejor de los casos, las vacunas solo son efectivas contra la
influenza A y B, que representan aproximadamente el 5% de
todos los virus circulantes. La vacuna inactivada se prepara
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mediante el tratamiento de los virus de la influenza con un agente

químico específico que "mata" al virus. Las preparaciones finales ¿Hasta cuando está actualizada esta revisión?
pueden contener los virus completos (vacuna de virión completo) La evidencia está actualizada hasta el 31 de diciembre de 2016.
o la parte activa de ellos (vacunas divididas o subunidades).
Estas vacunas se administran típicamente por inyección a través
de la piel. Las cepas de virus contenidas en la vacuna son Controversia y debate sobre la serie de vacunas contra el
generalmente las que se espera que circulen en las siguientes dengue, artículo 1: revisión de una vacuna contra el dengue
temporadas epidémicas (dos cepas tipo A y una o dos cepas tipo autorizada: análisis de subgrupos inapropiados e informes
B), que son las que recomienda la Organización Mundial de la selectivos pueden causar daños en los programas de
Salud (vacuna estacional). La vacuna pandémica solo contiene la vacunación masiva (Controversy and debate on dengue vaccine
cepa del virus que es responsable de la pandemia (por ejemplo, el series—paper 1: review of a licensed dengue vaccine:
tipo A H1N1 para la pandemia de 2009 a 2010). inappropriate subgroup analyses and selective reporting may
cause harm in mass vaccination programs)
Mensajes clave. Las vacunas inactivadas pueden reducir la Dansa AL, Dansa LF, Lansanga MAD et al.
proporción de ancianos afectados por influenza e ILI. Los datos Journal of Clinical Epidemiology 2018; 95: 137-139
de mortalidad fueron escasos, y no encontramos datos sobre https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.11.019
hospitalizaciones por complicaciones. Sin embargo, la variación Traducido por Salud y Fármacos
en los resultados de los estudios significa que no podemos estar
seguros de cuán grande será el impacto de estas vacunas en las Puntos principales
diferentes estaciones. La posibilidad de que las vacunas contra el dengue puedan causar
dengue severo ha generado gran preocupación en torno a la
Resultados principales. Se encontraron ocho ensayos seguridad de los programas de vacunación masiva.
controlados aleatorios (más de 5000 personas), de los cuales
cuatro evaluaron los efectos adversos. Los estudios se llevaron a Este documento señala los problemas en el análisis de un
cabo en entornos de atención comunitaria y residencial en metanálisis publicado que aborda este tema de seguridad para
Europa y EE UU entre 1965 y 2000. una nueva vacuna contra el dengue: Dengvaxia.
Los adultos mayores que reciben la vacuna contra la influenza Aunque los autores del metanálisis muestran que las
pueden experimentar menos influenza en una temporada, del 6% hospitalizaciones de niños <5 años por dengue aumentan siete
al 2,4%, lo que significa que 30 personas necesitarían recibir veces, no llaman la atención sobre dos señales de daño en otros
vacunas de influenza inactivadas para evitar un caso de resultado: (a) la hospitalización por dengue grave en niños
influenza. Los adultos mayores probablemente también menores de 9 años, el riesgo relativo fue 8,5 (intervalo de
experimenten menos ILI, de 6% a 3,5%, lo que significa que 42 confianza [IC] del 95%: 0,5, 146,8), y (b) el riesgo relativo de
personas necesitarían ser vacunadas para prevenir un caso de ILI. hospitalización para todo el grupo, el riesgo relativo fue de 5,5
La cantidad de información sobre neumonía y mortalidad fue (IC 95%: 0,9, 33).
limitada. Los datos fueron insuficientes para asegurar el efecto de
las vacunas sobre la mortalidad. No se presentaron casos de El informe selectivo y las conclusiones inapropiadas de
neumonía en un estudio que informó este resultado, y no se subgrupos enmascaran el daño potencial de los programas de
informaron datos sobre hospitalizaciones. No tenemos suficiente vacunación masiva contra el dengue
información para evaluar los daños relacionados con la fiebre y
las náuseas en esta población. Los países que planeen utilizar la vacuna en los programas
públicos deben llevar a cabo una vigilancia post comercialización
El impacto de las vacunas antigripales en las personas mayores diligente, obtener el consentimiento informado de los padres de
es modesto, independientemente del entorno, los resultados, la los posibles destinatarios y seguir de cerca los resultados del
población y el diseño del estudio. monitoreo a largo plazo de los participantes en los ensayos
clínicos.
Farmacia
Argentina. La letra chica del acuerdo del PAMI con los https://miradaprofesional.com/ampliarpagina?id=50070
laboratorios nacionales por los medicamentos Ver en Boletín
Fármacos, bajo Agencias Reguladoras y Políticas, bajo Políticas El Instituto de la Obra Social de las Fuerzas Armadas y de
en América Latina Seguridad (IOSFA) es una de las entidades de la seguridad social
José Luis Brea más numerosas del país, la tercera en cantidad de afiliados.
La Nación, 27 de marzo de 2018 Desde hace unos días, el Ministerio de Defensa nombró nuevas
http://www.nacionysalud.com/node/10123 autoridades, lo que encendió la alarma en el gremio estatal ATE,
ya que considera este paso como el inicio de un plan privatista.
Entre las cuestiones que preocupan a los delegados sindicales es
Argentina. Polémico acuerdo entre Farmacity y las Fuerzas un polémico convenio con la cadena Farmacity, que comenzará a
Armadas atender las recetas de la entidad. Este ingreso a la seguridad
Mirada Profesional, 27 de marzo de 2018 social es un nuevo paso en el avance de la empresa, apoyado en
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el poder de lobby ganado por la presencia de su ex CEO en el paso es el inicio “de un plan privatista”. Entre las cuestiones que
gobierno nacional. Además, alertan que el acuerdo podría dejar preocupan a los delegados sindicales del ingreso a la seguridad
miles de despidos en la obra social. social de la cadenera es que puede dejar miles de despidos en las
farmacias de la obra social.
Según informan diversos medios, hace un tiempo que el
Ministerio de defensa, que maneja el IOSFA, tomó una serie de
medidas que preocupan a los integrantes de ATE. En primer Argentina. Quintana reconoce posible “conflicto de intereses”
lugar, la cartera que conduce Oscar Aguad nombró a un y dice que este año venderá su parte de Farmacity
empresario cordobés, Pedro Barrios, como nuevo presidente de la Mirada Profesional, 10 de abril de 2018
obra social y a Tomas Chavich, como gerente general. Desde https://miradaprofesional.com/ampliarpagina?id=50126
ATE aseguran que Chavich “fue asesor especialista en
jubilaciones privatizadas en Chile”. A partir de esto, se denunció El vicejefe de Gabinete adelantó que este año se desprenderá de
“el actual estado de abandono de los servicios de la obra social”, todas las acciones que tiene en la cadena, para evitar conflicto de
que se suma a la "interrupción en la compra de insumos, la intereses. La iniciativa se confirma horas después de una nueva
negativa para reemplazar personal y el vaciamiento del protesta de las farmacias contra el lobby del funcionario a favor
Policlínico Almagro, el único centro de atención propio de de la cadena.
IOSFA, donde se cerró la guardia nocturna y el servicio de
laboratorio a domicilio". A pocas horas de que los farmacéuticos de la provincia de
Buenos Aires volvieran a movilizarse contra la posibilidad que la
En este contexto, el Ministerio de Defensa firmó con la cadenera justicia autorice a Farmacity a operar en territorio bonaerense, el
un convenio para que los afiliados reciban los mismos ex CEO de la firma Mario Quintana anunció que se desprenderá
descuentos en los locales de la cadena que en las 34 farmacias de su participación en la cadena de farmacia. El vicejefe de
propias que el instituto tiene en todas las provincias. "Los Gabinete mantiene un porcentaje menor de acciones de la
trabajadores advierten que todos estos motivos, sumados a una empresa que controla el grupo Pegasus, y es apuntado por el
operación de Mario Quintana, vicejefe de Gabinete de la Nación sector minorista como el principal lobista de la firma para
y accionista de Farmacity, para quedarse con el padrón de intentar romper la ley 10.606, además de trabajar en otras
afiliados, pondría en riesgo la estabilidad y la fuente laboral de provincias, como Santa Fe, en la misma dirección. En una
los 3.500 empleados públicos", sostuvieron desde ATE mediante entrevista con el canal de televisión del diario La Nación,
el comunicado. Quintana confirmó que se desprenderá de su parte en Farmacity,
y reconoció que lo hace por un “posible conflicto de intereses”.
Este lunes, las farmacias bonaerenses renovaron su compromiso
Argentina. Denuncia contra Farmacity por evasión impositiva contra la llegada de la cadenera.
Mirada Profesional, 28 de marzo de 2018
https://miradaprofesional.com/ampliarpagina?id=50076 Quintana dio una entrevista al canal de La Nación, donde habló
de su situación respecto del reclamo de los farmacéuticos, que en
La cadena Farmacity está en la mira desde hace tiempo, en las últimas protestas apuntaron directamente a su figura como el
especial por el lobby que hace para su ingreso a la provincia de responsable de que la Corte Suprema de Justicia revise el
Buenos Aires por parte de su ex CEO, el ahora funcionario Mario expediente para autorizar la llegada de Farmacity a la Provincia.
Quintana. Primero, se vinculó a la firma con el nuevo convenio Si bien la ley bonaerense ya se expidió, la firma consiguió que se
del PAMI, al que podría ingresar luego de años de restricciones. reabra la discusión, gracias al rol del funcionario nacional y ex
Además, se la denunció por un polémico convenio para atender a CEO. "Fui fundador de Farmacity y presidente de ese directorio
la obra social de las Fuerzas Armadas y de seguridad. Ahora, una durante mucho tiempo; estoy en proceso de venta de mi
protesta apuntó a una empresa de seguridad, que sería en realidad participación de todo negocio que tenía antes, ya salí de casi
una cooperativa que evade impuesto. Ayer martes hubo una todos, y espero antes de fin de año haber salido de Farmacity",
protesta en uno de sus locales en Capital Federal. dijo en esta entrevista. Como argumento para esta medida, el
funcionario admitió que busca evitar “un eventual conflicto de
El nuevo escándalo que rodea a la cadenera se dio cuando un interés", algo que vienen denunciando los farmacéuticos.
grupo de trabajadores de la empresa de Seguridad Privada
“Cazadores” realizaron una protesta frente a uno de los locales de Este lunes, con la presencia de farmacéuticos de toda la
la firma en el microcentro porteño. La manifestación respondió a Provincia, las farmacias bonaerenses volvieron a decirle no a
la denuncia por parte de empleados que aseguran que, a través de Farmacity. El acto central, realizado en la sede de la Procuración
esa empresa se montó "una falsa cooperativa" que cuenta con - General de la Nación, los profesionales rechazaron el lobby de
nada menos que- 3700 trabajadores, que "evaden impuestos y no Quintana para “romper el modelo sanitario”. Además de los
cumplen con los derechos laborales", según afirmaron los colegas, estuvieron presentes distintos actores que apoyan el
manifestantes. El escrache ocurrió en el Farmacity de la esquina pedido, entre ellos el diputado provincial Lisandro Bonelli, autor
de Avenida de Mayo y peatonal Perú, informó el portal Infowes. del proyecto que busca prohibir la llegada de la cadena a
territorio bonaerense. Al gripo de “justicia, justicia”, los
Esta polémica se suma a lo que informó MIRADA farmacéuticos acusaron a Quintana de hacer lobby para que la
PROFESIONAL ayer martes: la denuncia de ATE por un Corte Suprema autorice la llegada de la firma, una clara
polémico convenio que permite a los afiliados del Instituto de la violación a la ley bonaerense. Por eso, reclamaron que los
Obra Social de las Fuerzas Armadas y de Seguridad (IOSFA) legisladores traten en la legislatura la iniciativa del diputado del
recibir medicamentos en sus locales. Para el gremio estatal este Frente Renovador –e fines del año pasado la iniciativa fue
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trabada por el oficialismo, pero ahora la oposición se unión y zonas urbanas serán las primeras en caer ante la impiadosa
logró forzar su discusión –y que eviten que la justicia nacional aplanadora de estas superficies, que no creen en el rol social y
violente el federalismo e imponga una medida que ya fue sanitario de la farmacia y el farmacéutico, y que transforman al
rechazada en el ámbito provincial. profesional de la dispensa en un repositor de stocks. La
competencia desleal, las desventajas ante los mostradores chicos
Además de la cadenera, Quintana habló del acuerdo PAMI, y e independientes y la indiferencia estatal harán el resto. Según
dijo que luego de mucha especulación en torno al acuerdo de los estimaciones del Colegio de Farmacéuticos bonaerense, por cada
laboratorios nacional “el Estado decidió consolidarse con un solo local de Farmacity que se abre “cierra nueve mostradores de
comprador y exigir reglas más competitivas”. barrio”. Una verdadera aniquilación de las oficinas de
farmacéutica.
Argentina. Coherencia para la injusticia En plena campaña, el Frente Cambiemos habló de Justicia e
Mirada Profesional, 12 de abril de 2018 Instituciones, en su respeto y modernización. “Creemos en la
https://miradaprofesional.com/ampliarpagina?id=50137 igualdad ante la Ley y en el cumplimiento de las leyes como un
modo de protegernos de los abusos de los poderosos; y como un
Platón, tal vez el pensador más importante de la Grecia clásica, modo, también, de brindar certidumbre para desarrollarnos”,
cuna de la democracia, en su libro La República hace un diálogo explicaba en su plataforma.
digno de referencia en boca de un sofista llamado Trasímaco que
charla con Sócrates sosteniendo de manera inquietante que la Hoy, vemos como esos postulados se convierten en letra muerta.
Justicia “no es otra cosa que la conveniencia del más fuerte”. Por Pese a la mucha evidencia, los intereses del poder se impusieron
estas horas, los farmacéuticos de la provincia de Buenos Aires sobre una justicia renga, imparcial, que cedió a las presiones
están viviendo en carne propia aquella frase, que siglos atrás políticas de turno y violó toda jurisdicción. Para los ciudadanos
anticipó de alguna manera lo que sucede a cada rato en la de a pie, el sistema judicial argentino es algo lejano,
Argentina, y su Justicia adicta al poder. inalcanzable, casi monstruoso, que como en una novela de Kafka
se vuelve un gigante de pasillos y expedientes, de burocracia y
Es que en cualquier momento, se confirmará el fallo de la Corte trámites, que nunca nos escucha. En más de tres décadas de
Suprema en contra de la ley 10.606, el último obstáculo para que democracia, la falta de independencia del poder judicial es la
la cadena Farmacity desembarque en suelo bonaerense. En base gran deuda que mantiene con todos nosotros y que en silencio
al expediente elaborado por la Procuraduría General de la padecemos. “Más traicionero que la política sólo la justicia. Por
Nación, se declararían inconstitucionales artículos claves de la eso andan siempre juntas, de la mano”, es la idea de todas estas
norma, despejando el camino para que el poder económico, palabras.
representado por la cadenera y su enorme lobby político, triunfe
sin miramientos. No alcanzó la campaña de concientización, los
apoyos recibidos, la convicción de decenas de Concejos Argentina. Farmacity en Prov de Bs As: Quién está detrás y
Deliberantes de ciudades de la provincia de Buenos Aires, las quién rechaza la falta de respeto a la Ley de la Cadenera Ver
normas locales que rechazan la instalación de este modelo de en Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas, Bajo
negocios. La desacreditada Justicia argentina mostró otra vez su Políticas en América Latina
peor cara, permisiva a los intereses, y derrumbó una normativa Mirada Profesional, 16 de abril de 2018
histórica, ejemplar, vinculada al sanitarismo. https://miradaprofesional.com/ampliarpagina?id=50153
Fuentes judiciales muy calificadas confirmaron a MIRADA

PROFESIONAL la noticia que ningún farmacéutico quería Argentina. Ante el silencio de Vidal, los distritos se ponen al
escuchar. Según se supo, la Procuraduría General de la Nación ya frente de la lucha contra Farmacity Ver en Boletín Fármacos:
elaboró su dictamen, donde recomienda a la Corte Suprema Agencias Reguladoras y Políticas, Bajo Políticas en América
Nacional declarar inconstitucional el artículo 14 de la Ley de Latina
Farmacias bonaerenses, que establece quiénes podrán ser dueños Mirada Profesional, 24 de abril de 2018
de un establecimiento. Esto permitirá a las sociedades anónimas https://miradaprofesional.com/ampliarpagina?id=50196
ingresar al sector, y agregando a la supuesta inconstitucionalidad,
también se derrumbaría la imposibilidad de no tener más de tres
farmacias bajo el mismo dueño. Además, el texto también Argentina. Lisandro Bonelli; “¿Por qué le decimos no a
rechaza el artículo 3 de la norma, que establece las limitaciones Farmacity? Ver en Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y
por densidad poblacional y distancias mínimas que deberán Políticas 21(3), Bajo Políticas en América Latina
existir entre farmacias. En este caso, la procuraduría aconseja Mirada Profesional, 15 de mayo de 2017
que sea la Corte Suprema de Justicia bonaerense la que revise https://miradaprofesional.com/ampliarpagina?id=50291
esta condición. Estos dos golpes directos al corazón de la ley
terminan por derrumbar su carácter esencial, y le abre la puerta a
la llegada de las grandes superficies concentradoras del mercado, Chile. Gobierno lanza comparador de precios de
las cadenas o “farmashopings”, en especial Farmacity. medicamentos en farmacias
El Mostrador, 7 de mayo de 2018
A partir de esta confirmación, es cuestión de tiempo para que la http://www.elmostrador.cl/noticias/pais/2018/05/07/gobierno-
provincia de Buenos Aires sea invadida por este negocio. Como lanza-comparador-de-precios-de-medicamentos-en-farmacias/
sucedió en la Ciudad de Buenos Aires y Córdoba, las grandes
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El Gobierno de Sebastián Piñera lanzó una nueva herramienta – Obligación de contar con un petitorio farmacéutico nominado
que permite revisar, a través de Internet, los precios de con su DCI con medicamentos que deban obligatoriamente
medicamentos, lo que contempla la comparación entre genéricos ponerse a disposición del público.
y otros de laboratorios específicos que establecen precios más – Permitir la venta de medicamentos de venta en directa en
altos. supermercados.
– Obligación de que toda la cadena de venta de medicamentos
“Tu Farmacia” es el nombre del sitio web a través del cual, por (laboratorio, droguería, farmacia, etc.) informe al MINSAL e ISP
medio de una simple búsqueda, ingresando el nombre de un de los precios de los productos.
fármaco, se muestran los resultados detallados sobre las distintas – Informar dichos precios al público a través de una plataforma
marcas que lo ofrecen, su precio y si es bioequivalente o no. virtual de fácil acceso.
También se precisa en qué farmacia se puede encontrar, el – Facultar al MINSAL para que, a través de un reglamento que
principio activo y las indicaciones del producto. deba ser suscrito además por el Ministerio de Economía, eximan
del cumplimiento de ciertas normas a farmacias de barrio o de
¿Cómo funciona? Al ingresar al sitio “Tu Farmacia menor tamaño que no pertenezcan a cadenas.
(https://www.tufarmacia.gob.cl/)”, se solicita permisos para saber – Faculta al Director de CENABAST y los Directores de
la ubicación del usuario y así poder mostrar las farmacias más Servicios de Salud para celebrar convenios con farmacias
cercanas, el horario y si están abiertas o no en el preciso privadas para la entrega a pacientes de medicamentos que deben
momento de búsqueda (opción válida sólo ingresando al sitio y ser suministrados por el sector público.
compartiendo ubicación).
Nota del Ministerio (http://www.minsal.cl/gobierno-lanza- Chile. Ley de Fármacos II: Piñera agrega indicaciones y
comparador-de-precios-con-informacion-de-cerca-de-12-mil- propone vender remedios en supermercados Ver en Boletín
medicamentos/). Al día de hoy, la aplicación cuenta con una base Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas 21(3), Bajo
de datos con información detallada sobre 11.726 medicamentos, Políticas en América Latina
con precios para cerca de 3.500 productos distintos, un listado Jonathan Flores
que será ampliado al 100 por ciento con las incorporaciones que Biobiochile cl, 7 de mayo de 2018
propone el Gobierno a la Ley de Fármacos, ya que hasta hoy, la https://www.biobiochile.cl/noticias/nacional/chile/2018/05/07/ley
información no es pública. -de-farmacos-ii-pinera-anuncia-indicaciones-y-propone-venta-
de-remedios-en-supermercados.shtml
TuFarmacia.gob.cl también cuenta con información
georrefenciada de más de 1.500 farmacias en lo largo de todo
Chile. EE UU. Los farmacéuticos dicen que la avaricia corporativa
está haciendo subir los precios de los medicamentos con
Los datos de referencia se irán cargando de forma periódica receta y perjudicando su negocio (Pharmacists say corporate
mensual, con la información pública entregada por el Sernac y el greed is pushing up prescription drug prices and them out of
ISP. A partir de junio, se sumarán las farmacias de forma business)
periódica. Doug Livingston
Beacon Journal, 18 de marzo de 2018
Indicaciones a la Ley de Fármacos II https://www.ohio.com/akron/news/local/pharmacists-say-
En la instancia además, el Presidente Sebastián Piñera, y el corporate-greed-is-pushing-up-prescription-drug-prices-and-
Ministro de Salud, Emilio Santelices, firmaron las indicaciones a them-out-of-business
la Ley de Fármacos II, una iniciativa que establecerá la Traducido por Salud y Fármacos
obligación de que se entreguen los precios de toda la cadena de
venta de un medicamento. A los 62 años, Rod Kalbus estaba buscando una excusa para
retirarse. Disparar una andanada de balas, un par de ellas que
“Hoy día estamos comenzando de manera progresiva. Tenemos dieran en el blanco, a los tres ladrones que en diciembre saltaron
instaladas farmacias y precios que entrega el Sernac, tenemos los detrás del mostrador de su farmacia parecía una buena razón.
precios que entrega el ISP, tenemos los precios de las farmacias
individuales que se han querido sumar, como también los precios Pero, como dijo Kalbus la semana pasada, eso fue solo "la gota
de algunas cadenas. Pero tenemos que esperar porque la Ley de que colmó el vaso". Su negocio, la última farmacia independiente
Fármacos II, que ha sido impulsada y que esperamos que tenga en el vecindario Highland Square de Akron, cerró sus puertas
un pronto término, va a establecer por ley la obligación de que se para siempre el martes. Fue una decisión comercial, y no
entreguen los precios, no solamente de los distribuidores, sino necesariamente consecuencia del miedo.
que también de quienes hacen el bodegaje y de la industria
farmacéutica, de tal forma que el portal tufarmacia.gob.cl va a En los últimos meses de sus 27 años dispensando recetas, lo que
entregar una absoluta transparencia para que la gente conozca ahora los legisladores llaman un "oligopolio" de las compañías
cuál es el valor de los medicamentos en cada uno de los de gestión de la salud, y que sus compañeros farmacéuticos
eslabones”, afirmó el Ministro de Salud. tildan de "demasiado grandes para quebrar", había demostrado
ser mucho más eficaz que los ladrones enmascarados para
Las indicaciones a la Ley de Fármacos II contemplan: extraerle a Kalbus los beneficios que tenía en la caja registradora
– Obligación de los médicos de recetar medicamentos por de su farmacia en Highland Square.
denominación común internacional (DCI).
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"Es un negocio muy sucio y no transparente", dijo Kalbus sobre Pero los farmacéuticos, que ahora tienen la atención de los
las compañías, conocidas como administradoras de beneficios de legisladores, alegan que recientemente los PBMs han gozado de
farmacia, cuyo éxito en Ohio supuestamente se basa en eliminar privilegios en el mercado libre.
la competencia e inflar los costos de los medicamentos de venta
con receta, tanto para las farmacias como para los clientes. Estableciendo precios
En otoño, los PBMs redujeron drásticamente los reembolsos de
Kalbus y otros farmacéuticos entrevistados por Beacon Journal / los medicamentos de venta con receta aprobados por Medicaid,
Ohio.com dicen que la codicia corporativa explica por qué 164 las reducciones más notorias reportadas por farmacéuticos y
farmacias, muchas de ellas pequeñas y de propiedad local, legisladores redujeron de un 80%.
cerraron en Ohio en los últimos dos años.
Y no hay evidencia verificable de que las PBMs estén
PBMs en acción estableciendo los costos y las tasas de reembolso de acuerdo con
Las administradoras de beneficios de farmacia, o PBMs (por sus la economía básica de la oferta y la demanda. Las tarifas, en
siglas en nglés), han sido un pilar en la industria de cambio, se establecen de forma privada y, según los críticos,
medicamentos de venta con receta durante décadas. Se crearon pueden fluctuar ampliamente de una farmacia a otra, o de un mes
para regatear con los fabricantes de medicamentos a fin de a otro.
obtener mejores precios para las farmacias, las aseguradoras, los
proveedores de servicios de salud, las empresas, los trabajadores, Como presuntamente retuvieron dólares del Medicaid, CVS
el gobierno y, en última instancia, los pacientes. Health envió cartas y correos electrónicos a las farmacias
particulares de Ohio preguntando si venderían sus negocios,
Con el tiempo, sin embargo, las empresas se han convertido en citando las tasas de reembolso más bajas que controlaban "como
parte integral de la industria de los medicamentos de venta con una razón para que [las farmacias] abandonaran el mercado", dijo
receta. Ahora, los intermediarios en la cadena de suministro, los el Rep. Scott Lipps, republicano del condado de Franklin, en una
PBMs negocian con las compañías de seguro, los precios de los conferencia de prensa el miércoles.
medicamentos, cuáles de van a reembolsar, y qué farmacias
consiguen embotellarlos. "Las adquisiciones de nuestro negocio minorista no guardan
relación alguna, están separadas de, y no están coordinadas con
Aquí es donde los farmacéuticos y los legisladores dicen que se la administración del negocio de los PBMs de su red de
puede abusar del mercado libre para obtener ganancias farmacias", dijo Cramer.
financieras. Las PBMs pueden promover la venta de los
medicamentos más caros si con ello obtienen más rebajas en el Dan Jones, farmacéutico y vicepresidente de operaciones de
precio negociado. "En cualquier otra industria eso se consideraría Klein's Pharmacy en Cuyahoga Falls, dijo que la solicitud de
un soborno", dijo Ernest Boyd, director ejecutivo de la compra que llega en medio de tasas más bajas de reembolso
Asociación de Farmacéuticos de Ohio. "En nuestra industria, lo envió un mensaje claro y coordinado. "Básicamente, para mí,
llaman una rebaja". parece que están tratando de eliminar a la competencia".
En la actualidad, se estima que cinco PBMs intervienen en la Antes de cerrar la tienda la semana pasada, Kaldus dijo que
compra de la mitad de las recetas del país. Toda compañía que estaba ganando menos de US$2 por dispensar el 40% de las
está autorizada a que Medicaid le pague los medicamentos para recetas de sus clientes. Para algunas transacciones, Kaldus
los pobres usa una PBM, con la cual negocia los precios de los recibía tan solo 57 céntimos.
medicamentos, lo que cubre el seguro, y la proporción del
financiamiento estatal o de los seguros privados que llegará a las Los ingresos tan bajos son insostenibles, aunque otros
farmacias. farmacéuticos de la zona, que han cerrado sucursales, dicen que
se niegan a rechazar clientes simplemente porque están
Los farmacéuticos, y ahora algunos legisladores estatales perdiendo dinero.
republicanos que están a favor de las empresas privadas
argumentan que las PBMs se han aprovechado del mercado. Por Un estudio de 2016 realizado por Mercer Government Human
ejemplo, CVS Caremark, que tiene el contrato de cuatro de los Services Consulting, que recibió fondos del Departamento de
cinco proveedores de Medicaid en Ohio, puede cobrar menos por Medicaid de Ohio para investigar el costo de surtir recetas,
los servicios prestados en sus porpias farmacias CVS. descubrió que los farmacéuticos gastan en promedio entre US$ 9
y US$10 para surtir una receta. Eso incluye consultas en el sitio,
La empresa matriz CVS Health, que respondió por correo requisitos de informes estatales, monitoreo para garantizar que
electrónico el viernes, dijo que hay un "blindaje riguroso" que los medicamentos se usen correctamente, salarios para los
evita que la influencia de su PBM beneficie indebidamente a sus empleados y otros gastos.
farmacias. "Reembolsamos a las farmacias que participan en
nuestra red, incluyendo a las numerosas y valiosas farmacias Desiertos de farmacias
independientes que tenemos en la red, a precios competitivos que Más allá de la amenaza de mayores costos de medicamentos
equilibra la necesidad de compensar de manera justa a las recetados, el cierre de las farmacias tiene otras consecuencias
farmacias a la vez que proporcionan un beneficio rentable para potencialmente negativas para los clientes y las comunidades.
nuestros clientes", escribió Christine Cramer, directora de
comunicaciones corporativas de la compañía. "La mayor preocupación que hemos tenido es que, cuando las
farmacias cierran sus puertas, los pacientes pierden acceso a la
58
atención médica", dijo Jones, quien el año pasado atribuyó el Mantener a las farmacias internacionales bajo la
cierre de una ubicación en el centro de Akron, que había estado incertidumbre (Keeping International Pharmacies Under a
abierta al público durante 40 años, a la presión de los PBMs Cloud) Ver en Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y
sobre el mercado. "Estos son pacientes que ya estaban en Políticas 21(3), Bajo Políticas en EE UU y Canadá
desventaja y ahora tienen que encontrar acceso a transporte para M. McAuliff
surtir sus recetas". Tarbell, 2 de mayo de 2018
https://www.tarbell.org/2018/05/keeping-international-
Las comunidades rurales enfrentan preocupaciones similares, pharmacies-under-a-cloud/
dijo Boyd de la Asociación de Farmacéuticos de Ohio. "Los Traducido por Salud y Fármacos
farmacéuticos brindan servicios", dijo sobre las tiendas que solo
requieren una parada para obtener insulina, medicamentos para el
corazón, vacunas contra la gripe y más. "Si consulta con las España. Una de cada tres recetas privadas de antibióticos en
asociaciones de salud rurales, en muchos condados, somos el farmacias no cumple con la normativa vigente
único proveedor de atención médica". AEMPS, 24 de mayo de 2018
Referencia: AEMPS, 8/2018
Es más probable que las farmacias independientes preparen sus
productos en la farmacia. A medida que cierran, Boyd dice que La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
los clientes con, por ejemplo, bebés recién nacidos pueden verse (AEMPS) y la Sociedad Española de Farmacia Familiar y
forzados a tener que ir más lejos en busca de medicamentos que Comunitaria (SEFAC) anuncian los resultados de un estudio
requieren mezclas especiales y que por lo general no se desarrollado en el marco del Plan Nacional frente a la Resistencia
almacenan en las estanterías. a los Antibióticos (PRAN) con el objetivo analizar la percepción
de farmacéuticos y pacientes sobre las causas de la resistencia
Boyd también advirtió que la influencia de los PBMs con los bacteriana.
fabricantes de medicamentos podría hacer que se priorizaran las
ganancias sobre los pacientes. Los PBMs negocian los precios En este estudio, en el que han registrado casos 341 farmacéuticos
con los fabricantes. Pero eso no significa que prevalezca el de 247 farmacias y se han evaluado 5.577 demandas de
precio más bajo. antibióticos, se ha analizado la demanda de estos medicamentos
en farmacia comunitaria con receta privada, prescripciones que
El PBM está entonces en posición de manipular las farmacias, a no se atienen a lo establecido en la receta oficial y sin receta
través de precios variables, hacia medicamentos más costosos, (automedicación).
incluso cuando hay genéricos más baratos disponibles.
Para acceder a la información pulse sobre la dirección, o bien
"Incluimos un medicamento del fabricante en su formulario, su copie y pegue ésta en su navegador:
lista" de lo que satisface lo que ha solicitado su médico, alegó https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/laAEMPS/
Boyd sobre cómo los PBMs negocian en beneficio propio. 2018/NI-AEMPS_8-2018-SEFAC.htm
"Nosotros [los PBM] ganamos, ustedes [los fabricantes] ganan".
Y el único que se perjudica es el comprador".
Utilización
La absurda paradoja que dispara el uso de antibióticos todo el mundo de 11,3 a 15,7 dosis diarias definidas (DDD) por
La Razón, 27 de marzo de 2018 cada 1.000 habitantes por día entre 2000 y 2015, informa Europa
https://www.larazon.es/atusalud/la-absurda-paradoja-que- Press.
dispara-el-uso-de-antibioticos-DH17985789
Las DDD son una medida estadística y estandarizada del
A pesar de la amenaza de una crisis mundial de resistencia a los consumo de medicamentos y representan la dosis media de
antibióticos, el uso mundial de antibióticos en humanos aumentó mantenimiento supuesta por día para un fármaco utilizado para
un 39% entre 2000 y 2015, impulsado por incrementos su indicación principal en adultos. Por otra parte, la resistencia a
dramáticos en los países de ingresos medianos y bajos (PIMB), los antibióticos es un problema de salud mundial; cuando emerge
según un nuevo estudio que se publica este lunes en ‘Proceedings en un lugar, se propaga rápidamente a otras partes del mundo. El
of the National Academy of Sciences’. La investigación, que estudio subraya la necesidad de una vigilancia mundial coherente
analizó el consumo de antibióticos humanos en 76 países, es la de la resistencia a los antibióticos y políticas para reducir el uso
evaluación más completa de las tendencias mundiales hasta la innecesario de antibióticos.
fecha, según sus autores.
La pérdida de antibióticos efectivos se debe en gran parte al
Investigadores del Centro para la Dinámica de Enfermedades, consumo de antibióticos, la mayoría de los cuales son
Economía y Política (CDDEP, por sus siglas en inglés) y la inapropiados y no mejoran la salud. Sin embargo, si bien es
Universidad de Princeton, ambos en Estados Unidos; la Escuela crítico reducir el uso de antibióticos, también es necesario elevar
Politécnica Federal de Zurich (ETH Zurich), en Suiza, y la el acceso a antibióticos en países de bajos ingresos, ya que estos
Universidad de Amberes, en Bélgica, realizaron el análisis, que países padecen las tasas más altas de enfermedad y muerte
encontró que las tasas de consumo de antibióticos aumentaron en causadas por enfermedades infecciosas, señalan los
59
investigadores del estudio. «Encontrar soluciones factibles es

esencial, y ahora tenemos los datos clave necesarios para aportar
información a esas soluciones», afirma el coautor del estudio Eili Muchos de los que consumen antidepresivos descubren que
Klein, investigador del CDDEP. «Ahora, más que nunca, no pueden dejarlos. (Many people taking antidepressants
necesitamos intervenciones efectivas, que incluyan la discover they cannot quit)
administración, la educación pública y el uso excesivo de B. Carey, R. Gebeloff
antibióticos de último recurso», añade. The New York Times, 7 de abril de 2018
Resumido por Salud y Fármacos
Los hallazgos principales del estudio son que el uso global total
de antibióticos en humanos se estimó en 35.000 millones de Victoria Toline se encorvaba sobre la mesa de la cocina, apoyaba
DDD en 2015, un aumento del 65% desde 2000, mientras que la las manos y con un gotero sacaba una gota de líquido de un
tasa de consumo subió un 39%, de 11,3 a 15,7 DDD por cada frasco. Era una operación delicada que se había convertido en
1.000 habitantes por día. una rutina diaria: extraer dosis cada vez más pequeñas del
antidepresivo que había estado tomando intermitentemente
El uso de antibióticos en los PIBM creció un 114% en total y un durante tres años, y estaba tratando desesperadamente de dejarlo.
77% por cada 1.000 habitantes por día entre 2000 y 2015 (parte
del aumento del consumo total se debió al crecimiento de la "Básicamente eso es todo lo que he estado haciendo, lidiar con
población). Algunos PIBM presentaban tasas de consumo que los mareos, la confusión, la fatiga, todos los síntomas de la
superaban las de los países de altos ingresos. Sin embargo, abstinencia", dijo Toline, de 27 años, de Tacoma, Washington.
muchos PIMB todavía tienen tasas de consumo per cápita Tardó nueve meses en poder dejar el medicamento, Zoloft, y lo
considerablemente más bajas que los países de altos ingresos, hizo tomando dosis cada vez más pequeñas.
debido a problemas de acceso como el alto costo de los
medicamentos y las protecciones de patentes. "No pude terminar mis estudios universitarios", dijo. "Solo ahora
me siento lo suficientemente bien como para intentar volver a
La tasa de consumo de penicilinas de amplio espectro, la clase de formar parte de la sociedad y volver al trabajo".
antibióticos más comúnmente consumida, aumentó un 36% entre
2000 y 2015 a nivel mundial. El mayor incremento se produjo en Según un nuevo análisis de datos federales realizado por The
los países de ingresos bajos y medios, donde la tasa de consumo New York Times, el uso de antidepresivos a largo plazo está
de antibióticos aumentó un 56%, en comparación con el 15% en aumentando en EE UU. Unos 15,5 millones de estadounidenses
los países de altos ingresos. han estado tomando estos medicamentos durante al menos cinco
años. La tasa casi se ha duplicado desde 2010, y más que
El consumo de clases de antibióticos nuevos y de último recurso, triplicado desde 2000.
como linezolid, carbapenémicos y colistina, subió
significativamente en casi todos los países. Estados Unidos sigue Casi 25 millones de adultos, como Toline, han estado tomando
siendo uno de los mayores consumidores de glicilciclinas antidepresivos durante al menos dos años, un aumento del 60%
(tigeciclina) y oxazolidinonas (linezolid), aunque el uso de estos desde 2010.
fármacos más nuevos en otros países ha superado el de Estados
Unidos en los últimos años. Los medicamentos han ayudado a millones de personas a aliviar
la depresión y la ansiedad, y muchos los consideran hitos en el
Los aumentos del consumo en los PIBM fueron impulsados en tratamiento psiquiátrico. Muchas personas, tal vez la mayoría,
gran medida por el crecimiento económico, un patrón que no se interrumpen el tratamiento sin experimentar ningún problema
observa en los países de altos ingresos. A pesar de las crecientes importante. Pero el aumento de su uso prolongado también es
tasas de consumo de antibióticos en todo el mundo, los resultado de un problema imprevisto y creciente: muchos que
resultados sugieren que es posible reducir el uso de antibióticos. intentan dejarlos dicen que no pueden hacerlo por los síntomas
El consumo en los países de altos ingresos en realidad disminuyó de abstinencia, y dicen que nunca se les advirtió que podían
ligeramente durante el periodo de estudio. Además, la experimentarlos.
considerable variación en el uso per cápita en los países de altos
ingresos sugiere que hay lecciones que aprender. Hace mucho tiempo, algunos científicos anticiparon que algunos
pacientes podrían experimentar síntomas de abstinencia si
El director del CDDEP y coautor del estudio, Ramanan trataban de dejar el tratamiento; lo llamaron "síndrome de
Laxminarayan, señala que ha pasado más de un año desde que la interrupción". Sin embargo, ni los fabricantes de medicamentos
Asamblea General de las Naciones Unidas reconoció la amenaza ni los reguladores gubernamentales han prestado atención porque
mundial de la resistencia a los antibióticos, pero que se han sentían que los antidepresivos no podían ser adictivos y
tomado pocas medidas desde entonces. «Debemos actuar de aportaban más beneficios que daños.
manera decisiva y debemos actuar ahora, de manera integral,
para preservar la efectividad de los antibióticos --dice Inicialmente, los medicamentos se aprobaron para uso a corto
Laxminarayan--. Eso incluye soluciones que reducen el plazo, y en base a los resultados de estudios que generalmente
consumo, como vacunas o mejoras de infraestructura, duraron unos dos meses. Incluso hoy en día, hay pocos datos
particularmente en países de ingresos bajos y medianos. Los sobre sus efectos en las personas que los toman durante años,
nuevos medicamentos pueden hacer poco para resolver el aunque ahora hay millones que lo hacen.
problema de resistencia si estos fármacos se usan
inadecuadamente una vez que se introducen». EP
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Ampliar el uso de antidepresivos no es solo un problema en EE

UU. Las recetas a largo plazo están aumentando en gran parte Los adultos mayores de 45 años, las mujeres y los blancos son
del mundo desarrollado. Durante la última década, las tasas de más propensos a tomar antidepresivos que los adultos jóvenes,
prescripción se han duplicado en Gran Bretaña, donde en enero los hombres y las minorías. Pero el uso está aumentando en
los funcionarios de salud iniciaron una revisión a nivel nacional adultos mayores en todo el espectro demográfico.
de la dependencia de las recetas médicas y de la abstinencia.
Las mujeres blancas de más de 45 años representan alrededor de
En Nueva Zelanda, donde las prescripciones también están en una quinta parte de la población adulta, pero representan el 41%
máximos históricos, una encuesta de usuarios crónicos encontró de los usuarios de antidepresivos, en comparación con el 30% en
que la abstinencia era la queja más común, y afectaba a tres el 2000, halló el análisis. Las mujeres blancas mayores
cuartas partes de los usuarios crónicos. representan el 58% de las personas tratadas con antidepresivos a
largo plazo.
La profesión médica no tiene una buena solución para las
personas que luchan por dejar de tomar los medicamentos: no "Se constata que el número de usuarios crónicos se va
hay pautas respaldadas científicamente, no hay medios para acumulando año tras año", dijo el Dr. Mark Olfson, profesor de
determinar quién está en mayor riesgo, no hay forma de adaptar psiquiatría de la Universidad de Columbia. El Dr. Olfson y el Dr.
las estrategias apropiadas a cada persona. Ramin Mojtabai, profesor de psiquiatría en la Universidad Johns
Hopkins, ayudaron a The Times con el análisis.
"Algunas personas siguen tomando estos medicamentos por
conveniencia, porque es difícil abordar el problema de Aún así, no está del todo claro si todas las personas con una
quitárselos", dijo el Dr. Anthony Kendrick, profesor de atención prescripción indefinida deben dejarla. La mayoría de los médicos
primaria en la Universidad de Southampton en Gran Bretaña. están de acuerdo en que un subconjunto de usuarios se beneficia
de tomar antidepresivos toda la vida, pero no están de acuerdo en
Él, con fondos del gobierno, está desarrollando un programa de qué tan grande es el grupo.
apoyo telefónico y en línea para ayudar a los médicos y
pacientes. "¿Deberíamos estar recetando antidepresivos a largo El Dr. Peter Kramer, psiquiatra y autor de varios libros sobre
plazo a tantas personas cuando no sabemos si es bueno para antidepresivos, dijo que, si bien generalmente intenta que los
ellos, o si podrán dejarlos?" dijo. pacientes con depresión de leve a moderada dejen los
medicamentos, algunos informan que les ayudan.
Originalmente, los antidepresivos era un tratamiento a corto
plazo para tratar problemas episódicos del estado de ánimo, y "Aquí hay una cuestión cultural, que es cuánta depresión deben
debían tomarse de seis a nueve meses, lo suficiente para superar tolerar las personas cuando tenemos estos tratamientos que
una crisis y nada más. brindan una mejor calidad de vida", dijo el Dr. Kramer. "No creo
que sea una pregunta que deba responderse por adelantado".
Estudios posteriores sugirieron que la "terapia de
mantenimiento" (uso a largo plazo y, a menudo, indefinido) Los antidepresivos no son inofensivos; frecuentemente causan
podía prevenir la recidiva de la depresión en algunos pacientes, (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC181155/)
pero esos ensayos raramente duraron más de dos años. anestesia emocional, problemas sexuales -como la falta de deseo
o la disfunción eréctil- y aumento de peso. Los usuarios crónicos
Una vez que se aprueba un medicamento, en EE UU los médicos dicen en las entrevistas que les generan una inquietud que es
tienen amplia libertad para prescribirlo como lo consideren difícil de medir: dicen que la píldora diaria les hace dudar de su
apropiado. La falta de datos a largo plazo no evitó que los propia capacidad de recuperación.
médicos colocaran a decenas de millones de estadounidenses en
tratamiento con antidepresivos de forma indefinida. "Hemos llegado a un lugar, al menos en Occidente, donde parece
que la mitad de las personas están deprimidas y tomando
"A la mayoría de las personas se les administran estos medicamentos", dijo Edward Shorter, un historiador de
medicamentos en atención primaria, después de una visita muy psiquiatría de la Universidad de Toronto. "Tienes que preguntarte
breve y sin síntomas claros de depresión clínica", dijo el Dr. qué dice eso sobre nuestra cultura".
Allen Frances, profesor emérito de psiquiatría de la Universidad
de Duke. "Usualmente hay mejoría, y a menudo se debe al paso Los pacientes que intentan dejar de tomar los medicamentos a
del tiempo o al efecto placebo. menudo dicen que no pueden hacerlo. En una encuesta reciente
de 250 usuarios crónicos de medicamentos psiquiátricos, la
"Pero el paciente y el médico no saben esto e inmerecidamente mayoría de las veces antidepresivos, alrededor de la mitad de los
le dan crédito al antidepresivo. Ambos son reacios a detener lo que fueron disminuyendo su consumo calificaron la abstinencia
que parece funcionar, y la prescripción inútil puede continuar como grave. Casi la mitad de los que intentaron dejar los
durante años, o toda la vida". medicamentos no pudieron hacerlo debido a estos síntomas.
The Times analizó los datos recopilados desde 1999 como parte En otro estudio de 180 usuarios de antidepresivos a largo plazo
de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. En total, más de (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4970636/), 130
34,4 millones de adultos tomaron antidepresivos en 2013-4, informaron síntomas de abstinencia. Casi la mitad dijeron que se
muchos más que los 13,4 millones que lo hacían cuando hizo la sentían adictos a los antidepresivos.
encuesta de 1999-2000.
61
"Muchos criticaron la falta de información que aportaron los los antidepresivos sugieren que es más difícil suspender unos
prescriptores sobre la abstinencia", concluyeron los autores. "Y medicamentos que otros. Esto se debe a las diferencias en la vida
muchos también expresaron decepción o frustración con la falta media de los medicamentos: el tiempo que le toma al cuerpo
de apoyo para manejar la abstinencia". eliminar el medicamento una vez que se suspenden las píldoras.
Los fabricantes de medicamentos no niegan que algunos Las marcas con una vida media relativamente corta, como
pacientes sufran síntomas severos cuando intentan liberarse de Effexor y Paxil, parecen causar más síntomas de abstinencia más
los antidepresivos. rápidamente que las que permanecen en el sistema más tiempo,
como Prozac.
"La probabilidad de desarrollar síndrome de interrupción varía
según las personas, el tratamiento y las dosis prescritas", dijo En uno de los primeros estudios de retirada que se han publicado,
Thomas Biegi, portavoz de Pfizer, fabricante de antidepresivos los investigadores de Eli Lilly hicieron que las personas que
como Zoloft y Effexor. Instó a que los pacientes hablen con sus tomaban Zoloft, Paxil o Prozac interrumpieran las píldoras
médicos para "reducir la dosis" y vayan dejando el medicamento bruscamente, durante aproximadamente una semana. La mitad de
tomando dosis cada vez más reducidas; y dijo que la compañía los que tomaron Paxil experimentaron mareos graves; 42% sufrió
no podía proporcionar tasas específicas de abstinencia porque no confusión; y 39% insomnio.
las tenía.
Entre los pacientes que dejaron de tomar Zoloft, el 38% presentó
La farmacéutica Eli Lilly, refiriéndose a dos antidepresivos irritabilidad severa; el 29% mareos; y 23%, fatiga. Los síntomas
populares, dijo en un comunicado que la compañía "sigue aparecieron poco después de que las personas dejaran los
comprometida con Prozac y Cymbalta, ya que su seguridad y medicamentos y se resolvieron una vez que lo reanudaron.
beneficios han sido reiteradamente afirmados por la FDA". La
compañía no quiso decir qué tan frecuentes son los síntomas de Los tratados con Prozac, al dejarlo no experimentaron un
abstinencia. aumento inicial en los síntomas, pero este resultado no debe
sorprender. El Prozac tarda varias semanas en desaparecer
Náuseas y Zapping en el cerebro completamente del cuerpo, por lo que la interrupción de una
A mediados de la década de 1990, los principales psiquiatras semana no es una prueba adecuada para estudiar la abstinencia.
reconocieron que la abstinencia podía ser un problema para los
pacientes que toman antidepresivos modernos. En un estudio de Cymbalta, otro medicamento de Eli Lilly, las
personas en abstinencia experimentaron, en promedio, de dos a
En 1997, en una conferencia en Phoenix patrocinada por el tres síntomas. Los más comunes fueron mareos, náuseas, dolor
fabricante de medicamentos Eli Lilly, un panel de psiquiatras de cabeza y parestesia: sensaciones de shock eléctrico en el
académicos produjo un extenso informe que detallaba los cerebro que muchas personas llaman zapping cerebral. La
síntomas, como problemas de equilibrio, insomnio y ansiedad, mayoría de estos síntomas duraron más de dos semanas.
que desaparecían al reiniciar el tratamiento.
"La verdad es que el estado de la ciencia es absolutamente
Pero pronto el tema se desvaneció de la literatura científica. Y los inadecuado", dijo la Dra. Derelie Mangin, profesora del
reguladores del gobierno no se fijaron en estos síntomas, porque departamento de medicina familiar de la Universidad McMaster
les parecía que el problema más grande era la depresión en Hamilton, Ontario.
desenfrenada.
"No tenemos suficiente información sobre las implicancias del
"En lo que nos estábamos concentrando era en la depresión retiro de los antidepresivos, por lo que no podemos diseñar guías
recurrente", dijo el Dr. Robert Temple, subdirector de ciencias adecuadas de reducción de las dosis".
clínicas en el Centro de Evaluación e Investigación de Fármacos
de la FDA "Si la gente se enloqueciera por la abstinencia, creo Durante las entrevistas, docenas de personas que habían
que lo hubiéramos visto". experimentado síndrome de abstinencia a los antidepresivos
contaron historias similares: al principio, los medicamentos a
Los fabricantes de medicamentos tenían pocos incentivos para menudo aliviaban los problemas de estado de ánimo. Después de
realizar costosos estudios sobre la mejor manera de dejar de un año más o menos, no estaba claro si el medicamento estaba
consumir sus productos, y los fondos federales no han llenado teniendo algún efecto.
esa brecha en la investigación.
Sin embargo, dejarlos era mucho más difícil y extraño de lo
Como resultado, las etiquetas de los medicamentos, en las que esperado.
confían los médicos y muchos pacientes, brindan muy poca
orientación para discontinuar una receta de forma segura. "Tarde un año en dejarlos completamente, un año", dijo el Dr.
Tom Stockmann, psiquiatra de 34 años de East London, quien
“Los siguientes eventos adversos se informaron con una experimentó aturdimiento, confusión, vértigo y zapping cerebral,
incidencia del 1% o superior", dice la etiqueta de Cymbalta, un cuando dejó de tomar Cymbalta después de 18 meses.
antidepresivo líder. Entre otras reacciones de los pacientes que
intentan dejarlos, enumera dolores de cabeza, fatiga e insomnio. Para acabar con la prescripción de manera segura, comenzó a
abrir las cápsulas, quitándo algunas gotas del medicamento cada
Los pocos estudios que se han publicado sobre la abstinencia de día para ir disminuyendo la dosis, la única salida, decidió.
62
significativos de abstinencia, por lo que tuvieron que reiniciar el

"Sabía que algunas personas experimentaban síndromes de medicamento", dijo.
abstinencia", dijo el Dr. Stockmann, "pero no tenía idea de lo
difícil que sería". Por ahora, las personas que han seguido los consejos del médico
y no han podido dejarlo están recurriendo a un método llamado
Robin Hempel, de 54 años, madre de cuatro hijos que vive cerca microtampering: hacer pequeñas reducciones durante un largo
de Concord, N.H., comenzó a tomar el antidepresivo Paxil hace período de tiempo, nueve meses, un año, dos años, lo que sea
21 años por un síndrome premenstrual severo y por necesario.
recomendación de su ginecólogo.
"Las tasas de reducción de las dosis que recomiendan los
"El médico le dijo: 'Esta pequeña píldora va a cambiar tu vida'", médicos a menudo son muy, muy rápidas", dijo Laura Delano,
dijo la Sra. Hempel. "Bueno, lo hizo". quién experimentó síntomas graves al tratar de dejar varios
medicamentos psiquiátricos. Ella ha creado un sitio web, The
El medicamento mitigó sus síntomas del síndrome premenstrual, Withdrawal Project, que proporciona recursos sobre el retiro de
pero también le hizo ganar 40 libras en nueve meses. Dejarlas era medicamentos psiquiátricos, incluyendo una guía para reducirlos
casi imposible: al principio, su médico se la redujo demasiado gradualmente.
rápidamente, dijo.
Ella es apenas la única desconcertada por la escasez de buenos
Tuvo éxito en su último intento, en 2015, al ir disminyendola a lo consejos médicos sobre la eliminación de recetas que se han
largo de varios meses desde 20 miligramos a 10, luego a 5, y vuelto tan comunes.
"finalmente a partículas de polvo", después de lo cual estuvo
postrada en cama durante tres semanas con mareos intensos, "Se ha tardado mucho, mucho tiempo en conseguir que alguien
náuseas y ataques de llanto, dijo ella. preste atención a este tema y lo tome en serio", dijo Luke
Montagu, empresario de medios de comunicación y cofundador
"Si me hubieran dicho los riesgos de tratar de dejar este del Consejo para la Psiquiatría Basada en la Evidencia con sede
medicamento, nunca lo habría comenzado", dijo la Sra. Hempel. en Londres, quién presionó para que se hiciera la revisión de la
"Un año y medio después de dejarlo, sigo teniendo problemas. dependencia y adicción a los medicamentos recetados en Gran
Ahora no me reconozco; no tengo la creatividad, la energía. Ella Bretaña.
- Robin - se ha ido”. Al menos algunas de las preguntas más
urgentes sobre el retiro de antidepresivos pronto tendrán una "Usted tiene esta enorme comunidad paralela que ha surgido, en
respuesta. gran parte en línea, en la que las personas se apoyan mutuamente
durante el proceso de retirada y desarrollan mejores prácticas en
El Dr. Mangin, de la Universidad McMaster, dirigió un equipo gran medida sin la ayuda de los médicos", dijo.
de investigación en Nueva Zelanda que recientemente completó
el primer ensayo riguroso a largo plazo sobre la abstinencia. El Dr. Stockmann, psiquiatra en el este de Londres, no estaba del
todo convencido de que la abstinencia fuera un problema grave
El equipo reclutó a más de 250 personas en tres ciudades que antes de que él mismo la padeciera. Su estrategia de
habían estado tomando Prozac a largo plazo y estaban microtampering finalmente funcionó.
interesadas en irlo disminuyendo gradualmente. Dos tercios del
grupo habían estado tomando el medicamento por más de dos "Hubo un momento realmente significativo", recordó. "Estaba
años, y una tercera por más de cinco años. caminando cerca de mi casa, cruzando un bosque, y de repente
me di cuenta de que volvía sentir toda la gama de emociones. El
El equipo asignó aleatoriamente a los participantes a uno de dos trino de los pájaros era mas fuerte, los colores más vívidos,
regímenes. La mitad lo fueron reduciendo gradualmente, estaba feliz".
recibiendo una cápsula cada día que, durante un período de un
mes o más, contenía cantidades progresivamente menores del "He visto que a muchas personas se quejan de esto, pacientes, no
fármaco. se les creen, no los toman en serio", agregó. "Eso tiene que
parar".
La otra mitad creía que se lo estaban reduciendo, pero recibían
cápsulas con su dosis habitual. Los investigadores siguieron a
ambos grupos durante un año y medio. Todavía están analizando Argentina. El abuso de analgésicos causa 5400 muertes por
los datos, y sus hallazgos serán publicados en los próximos año
meses. Urgente 24, 14 de marzo de 2018
https://www.urgente24.com/275052-el-abuso-de-analgesicos-
Pero a raíz de este esfuerzo y de otra experiencia clínica, una causa-5400-muertes-por-ano
cosa ya está clara dijo el Dr. Mangin: Los síntomas de algunas
personas eran tan graves que no podían soportar dejar de tomar el Un estudio llevado a cabo por el Sindicato Argentino de
medicamento. Farmacéuticos y Bioquímico destacó que este tipo de sobredosis
aumentó un 30% en los últimos 3 años.
"Incluso con una retirada lenta de un medicamento con una vida
media relativamente larga, estas personas tenían síntomas Unas 5.400 personas mueren cada año por el abuso en el uso de
analgésicos, según se desprende de un relevamiento llevado
63
adelante por el Sindicato Argentino de Farmacéuticos y resistentes a estos. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
Bioquímico (SAFYB), que alertó que este tipo de sobredosis considera como una de las 3 mayores amenazas para la salud
aumentó un 30% por ciento en los últimos 3 años. humana la resistencia de las bacterias a los antibióticos, causada
por la sobreexplotación y mal uso de antibióticos en humanos y
El titular de SAFYB, Marcelo Peretta, aseguró que el consumo animales.
de medicamentos para el dolor creció a niveles descontrolados en
la Argentina, donde mueren 5.400 por año por abuso de estas Además, numerosos medicamentos interactúan entre sí,
drogas. provocando efectos negativos: los descongestionantes con
pseudoefedrina, por ejemplo, disminuyen el efecto de los
La entidad que releva anualmente el consumo de fármacos por medicamentos utilizados para tratar la presión alta; y la aspirina
categoría detectó en el último trienio un creciente consumo de interactúa negativamente con algunos medicamentos contra la
productos para el dolor, no sólo los de venta libre como Aspirina, diabetes, como la insulina, aumentando su efecto.
Paracetamol o Ibuprofeno, sino también de los recetados tipo
"opiáceos", como Oxicodona, Codeína y Morfina."La gente tiene
baja tolerancia al dolor y comienza desde edad temprana a EE UU. Prevalencia y factores asociados al uso de
consumir analgésicos, primero de los leves y luego de los estimulantes recetados, uso indebido, trastornos de uso y
potentes; hay automedicación y sobreprescripción", señala el motivaciones para el uso indebido entre adultos en EE UU
informe de SAFYB. (Prevalence and correlates of prescription stimulant use, misuse,
use disorders, and motivations for misuse among adults in the
Según afirmó la entidad: "El 85% de los adultos utiliza United States)
analgésicos de venta libre. 2/3 lo hace mensualmente y 1/3 W.M. Compton, B. Han, C. Blanco et al.
semanalmente, aunque sin conocimiento sobre cómo American Journal of Psychiatry, published Online:16 Apr 2018
seleccionarlos e ingerirlos adecuadamente". Las estadísticas https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2018.17091048
muestran que las sobredosis de analgésicos aumentaron un 30%
entre marzo 2015 y 2018, en todos los grupos de edad, hombres y Objetivo. Los autores trataron de examinar simultáneamente la
mujeres, más en zonas urbanas que en rurales. prevalencia y los factores asociados al uso de estimulantes
recetados, el uso indebido, los trastornos por uso y las
Consumir medicamentos sin prescripción puede traer motivaciones para su uso indebido entre la población adulta de
consecuencias leves o severas sobre el organismo de quienes los EE UU.
consumen.
Método. Este fue un estudio de una muestra representativa de
Algunos fármacos pueden provocar adicción: las hogares a nivel nacional que investigó la salud y el consumo de
benzodiacepinas, que inhiben el sistema nervioso central, o los medicamentos entre los adultos mayores de 18 años, más
antitusivos con codeína pueden originar cuadros adictivos sin que concretamente se utilizaron las Encuestas Nacionales sobre
la persona se percate: su uso debe ser estrictamente vigilado por Consumo de Drogas y Salud de 2015 y 2016 (N = 102,000). Se
el médico. midió el consumo de estimulantes recetados, uso sin uso
indebido, uso indebido sin tener un transtorno de uso, y mal uso
Si se administran dosis inferiores a las requeridas, los con trastornos de uso, así como las características
medicamentos no logran el efecto deseado: ello es especialmente sociodemográficas, condiciones de salud y la salud mental.
cierto en el caso de los niños, ya que las madres tienden a
administrar los fármacos en función de la edad y no del peso de Resultados. Entre los adultos de EE UU, el 6,6% (promedio
sus hijos, o bien acostumbran a seguir las indicaciones del envase anual) usó estimulantes recetados; 4,5% los utilizó sin hacer uso
sin conocer el peso del niño. indebido, 1,9% los malutilizó sin tener un trastorno de uso, y
0,2% tenía trastornos de uso. Los adultos con trastornos de uso
Muchos medicamentos tienen efectos secundarios por sí solos o de estimulantes recetados en el último año no difirieron de
cuando entran en interacción con otras sustancias y aquellos con uso indebido sin transtorno de uso, en ninguna de
medicamentos. Por eso, cuando se visita el médico, este realiza las características sociodemográficas examinadas ni en muchos
una serie de preguntas para conocer el estado de salud del de los problemas examinados sobre el uso de sustancias. Las
paciente y determinar el tratamiento idóneo para su dolencia motivaciones más comúnmente reportadas para el uso indebido
.Quienes se automedican corren el riesgo de equivocarse en el fueron ayudar a mantenerse alerta o concentrarse (56,3%). La
diagnóstico. Por ejemplo, una simple tos puede ser síntoma de fuente más probable de los estimulantes recetados mal utilizados
problemas gástricos desconocidos, y cuando se retrasa un fueron los amigos o parientes (56,9%). La mayor frecuencia de
diagnóstico acertado muchas enfermedades se pueden uso indebido y el trastorno por consumo de estimulantes con
agravar.Personas que sufren de hipertensión o diabetes pueden prescripción se asoció con una mayor probabilidad de obtener
sufrir efectos secundarios bastante nocivos cuando toman medicamentos de médicos o traficantes de drogas o extraños y
medicamentos sin prescripción médica. menos probabilidades de obtenerlos de amigos o parientes.
Asimismo, está el riesgo de sufrir sobredosis por tomar Conclusiones. Aproximadamente 16 millones de adultos
cantidades equivocadas del medicamento. Bacterias súper- estadounidenses usaron estimulantes recetados en el año anterior
resistentesEl desarrollo de antibióticos cada vez más efectivos se (promedio anual), 5 millones utilizaron mal los estimulantes
ve afectado por su uso indiscriminado, ya que los recetados y 0,4 millones tenían trastornos de uso. La mejora
microorganismos que deben atacar mutan y se vuelven cognitiva fue la razón más común de uso indebido de
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estimulantes recetados. Los pacientes que usan su medicación opiáceos, no es de extrañar que los peligros del uso excesivo de
para la mejora cognitiva o comparten sus medicamentos con las benzodiazepinas no hayan atraído tanto escrutinio.
otras personas presentan un alto riesgo.
Pero eso está empezando a cambiar.
EE UU. Benzodiazepinas: el "otro problema de las medicinas Un ensayo reciente publicado en el New England Journal of
recetadas" en Estados Unidos (Benzodiazepines: America's Medicine titulado "Nuestro otro problema con los medicamentos
'other prescription drug problem') recetados" destaca el crecimiento masivo en el uso y abuso de las
J.H. Schumann benzos en EE UU, incluyendo el hecho de que el número de
NPR, 26 de abril de 2018 muertes atribuidas a la sobredosis de benzodiazepinas se ha
https://www.npr.org/sections/health- multiplicado por siete en las dos decadas pasadas.
shots/2018/04/26/602213172/benzodiazepines-america-s-other-
prescription-drug-problem Eso no es del todo sorprendente si tenemos en cuenta que el
Traducido por Salud y Fármacos número de recetas de benzodiacepinas aumentó un 67% a 13,5
millones por año en 2013 de 8,1 millones en 1999.
Drew tenía 30 años. Su historial médico incluía abuso de alcohol,
pero había estado sobrio durante varios meses cuando empezó a Si bien las tasas de mortalidad y las prescripciones de opiáceos
ser mi paciente. aún superan sustancialmente a las de benzos, la combinación de
los dos tipos de medicamentos es particularmente mortal.
Su médico anterior le había dado una receta de Ativan, o
lorazepam, que se utiliza con frecuencia para aliviar los Tres cuartas partes de las muertes atribuidas a las
temblores y las convulsiones por abstinencia de alcohol. benzodiazepinas también involucran un opiáceo, lo que en 2016
resultó en una severa advertencia de la FDA sobre el peligro de
Mi primera inclinación fue irle quitando el medicamento, combinar los medicamentos.
bajando y espaciando las dosis. Pero la inercia es fuerte en la
atención médica, y Drew me impuso seguir proporcionándole La psiquiatra de Stanford Anna Lembke, autora principal del
lorazepam a su dosis habitual durante otro mes mientras ensayo del New England Journal of Medicine, tilda a nuestra
afianzaba su situación con un nuevo trabajo. sobreprescripción y al consumo excesivo de benzos de "epidemia
oculta", porque sigue siendo poco publicitada en comparación
La siguiente vez que supe algo de él fue un par de semanas con la crisis de opiáceos. "Incluso si logramos controlar el
después cuando un colega me leyó el obituario de Drew en el problema de los opiáceos, las benzodiazepinas seguirán allí", me
periódico local. No mencionaba la causa de muerte. Pero yo dijo en una entrevista.
sabía que podría haberse metido en graves problemas si hubiera
mezclado el alcohol u otras drogas con su lorazepam. Su ensayo también menciona el creciente problema de las benzos
sintéticas, fabricadas en laboratorios clandestinos y vendidas en
Lorazepam es una benzodiazepina, una clase de medicamentos Internet sin la aprobación de la FDA, sin receta médica o sin la
conocidos como sedantes-hipnóticos. Se usan con frecuencia en supervisión de la farmacia
EE UU para tratar la ansiedad y el insomnio. Otros
medicamentos de la misma categoría son Valium y Xanax. Uno de estos medicamentos de diseño se llama clonazolam: una
combinación química de clonazepam (nombre comercial
El problema con las benzos, como también se los conoce, es que Klonopin) y alprazolam (nombre comercial Xanax).
son medicamentos altamente adictivos, tanto física como
psicológicamente. Detenerlos bruscamente puede generar Clonazolam no tiene ningún uso médico. Es un producto químico
síntomas de abstinencia como los que Drew esperaba evitar ideado para uso recreativo y para el lucro. Pero es de cien a mil
cuando dejo el alcohol. veces más potente que las benzos estándar, según Lembke. Esto
significa que su riesgo de sobredosis es también sustancialmente
Además, con el uso crónico, nuestro metabolismo se ajusta a las mayor.
benzos. Necesitamos dosis más altas para lograr los mismos
efectos. En otro artículo reciente sobre benzos, la autora Maia Szalavitz
señala que el uso de estos medicamentos se ha desbocado,
Cuando se toman regularmente, las benzos pueden tener el efecto incluso sin el marketing que llevó a los opiáceos a primer plano
secundario de distorsionar la capacidad para dormir sin ellas. en la década de 1990 y principios de 2000. Entonces y ahora, la
Cuando se utilizan para la ansiedad, su interrupción o abstinencia mayoría de las benzos estaban disponibles como genéricos, sin
pueden provocar el retorno malvado de los síntomas que deben embargo, el número de recetas continúa creciendo.
tratar.
La periodista Paula Span, que escribe regularmente sobre
Debido a su potencial adictivo, las benzos son sustancias envejecimiento para The New York Times, publicó un artículo
controladas, cuyo uso es regulado y monitoreado por la Drug reciente sobre el uso generalizado y los riesgos de las benzos en
Enforcement Administration (DEA). los ancianos, para quienes representan un peligro especial.
Con tanta atención comprensiblemente dirigida al apetito La Sociedad Estadounidense de Geriatría clasifica a las benzos
insaciable de la nación por otras sustancias controladas, los como "inapropiadas" para su uso en ancianos, debido que pueden
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interaccionar con otros medicamentos y provocar reacciones "El entusiasmo tiende a superar la evidencia", dijo la Dra. JoAnn
adversas. En las personas mayores, las benzos también aumentan Manson, jefe de medicina preventiva en el Brigham and
el riesgo de caídas y pueden afectar la memoria. Women's Hospital de Boston.
Desafortunadamente, como la calidad del sueño disminuye a No hay evidencia concluyente de que los suplementos dietéticos
medida que envejecemos, a muchos estadounidenses se les eviten las enfermedades crónicas en el estadounidense promedio,
prescriben benzos para ayudar a dormir. dijo Manson. Y aunque un puñado de estudios sobre vitaminas y
minerales han tenido resultados positivos, esos hallazgos no han
Al igual que con Drew, he tenido muchos otros pacientes que sido lo suficientemente fuertes como para recomendar
vienen a verme y están tomando benzos recetadas por otro suplementos al público general de los EE UU, dijo.
médico.
Los Institutos Nacionales de Salud han gastado más de US$2.400
Con la creciente conciencia sobre el problema con los opioáceos millones desde 1999 en el estudio de vitaminas y minerales. Sin
que tiene nuestra nación, muchos pacientes me piden que los embargo, "no tenemos mucho que mostrar por toda la
ayude a dejar los opiáceos o a no comenzarlos en primer lugar. investigación que hemos realizado", dijo la Dra. Barnett Kramer,
directora de prevención de cáncer en el Instituto Nacional del
Ojalá se pudiera decir lo mismo de las benzodiazepinas. Cáncer.
En busca de la solución mágica

Los estadounidenses mayores están adictos a las vitaminas a Kramer dijo que una gran parte del problema podría deberse a
pesar de la escasa evidencia de su utilidad (Older Americans que gran parte de la investigación nutricional se ha basado en
are hooked on vitamins despite scarce evidence they work) suposiciones erróneas, incluyendo la idea de que las personas
Liz Szabo necesitan más vitaminas y minerales de lo que proporciona una
Kaiser Health News, 4 de abril de 2018 dieta típica; que las megadosis son siempre seguras; y que los
https://khn.org/news/older-americans-are-hooked-on-vitamins- científicos pueden proporcionar los beneficios de las verduras
despite-scarce-evidence-they-work/ como el brócoli en una píldora diaria.
Los alimentos ricos en vitaminas pueden curar enfermedades
Cuando era una joven médica, la Dra. Martha Gulati notó que relacionadas con la deficiencia de vitaminas. Se demostró que las
muchos de sus mentores prescribían vitamina E y ácido fólico a naranjas y limones previnieron el escorbuto en los marineros del
los pacientes. A principios de la década de 1990, estudios siglo XVIII privados de vitaminas. Y la investigación ha
preliminares relacionaron ambos suplementos con un menor demostrado durante mucho tiempo que las poblaciones que
riesgo de enfermedad cardíaca. comen muchas frutas y verduras tienden a ser más saludables que
las que no lo hacen.
Ella también instó a su padre a que tomara las píldoras: "Papá,
deberías tomar estas vitaminas, porque cada cardiólogo las toma Pero Kramer dijo que cuando los investigadores intentaron
o se las recomienda a sus pacientes", recordó Gulati, ahora jefe entregar los ingredientes clave de una dieta saludable en una
de cardiología de la facultad de medicina de la Universidad de cápsula casi siempre fallaron.
Arizona en Phoenix.
Es posible que los químicos en las frutas y vegetales de su plato
Pero solo unos años más tarde, se descubrió a sí misma interaccionen de forma que los científicos no entienden
invirtiendo el rumbo, cuando se publicaron rigurosos ensayos completamente, y que no pueden replicarse en una tableta, dijo
clínicos que descubrieron que ni la vitamina E ni los suplementos Marjorie McCullough, directora estratégica de epidemiología
de ácido fólico hacían nada para proteger el corazón. Peor aún, nutricional de la Sociedad Americana del Cáncer.
los estudios relacionaron las dosis altas de vitamina E con un
mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, cáncer de próstata y Tal vez más importante, es el hecho que la mayoría de los
muerte por cualquier causa. estadounidenses obtienen muchos de los elementos esenciales, de
todos modos. Aunque la dieta occidental tiene muchos
Más de la mitad de los estadounidenses toman suplementos problemas, demasiado sodio, azúcar, grasas saturadas y calorías,
vitamínicos, incluyendo el 68% de los mayores de 65 años, según en general, no le faltan vitaminas, dijo Alice Lichtenstein,
una encuesta de Gallup de 2013. Entre los adultos mayores, el profesora de la Facultad de Ciencias y Políticas de Nutrición de
29% toma cuatro o más suplementos de cualquier tipo, según un la Universidad de Tufts.
estudio del Journal of Nutrition publicado en 2017.
Y aunque hay más de 90.000 suplementos dietéticos para elegir,
A menudo, los estudios preliminares alimentan la exuberancia las agencias de salud federales y los asesores aún recomiendan
irracional acerca de un suplemento dietético prometedor, que los estadounidenses satisfagan sus necesidades nutricionales
haciendo que millones de personas confíen en la tendencia. con alimentos, especialmente frutas y verduras.
Muchos nunca se detienen. Continúan a pesar de que estudios
más rigurosos, que pueden tomar muchos años en completarse, Además, la comida estadounidense está altamente fortificada:
casi nunca encuentren que las vitaminas previenen enfermedades con vitamina D en la leche, yodo en la sal, vitamina B en la
y, en algunos casos, causan daños. harina e incluso calcio en algunas marcas de jugo de naranja.
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Sin siquiera darse cuenta, alguien que come un almuerzo o Por ejemplo, desde hace mucho tiempo, los científicos han
desayuno típico "esencialmente está tomando una observado que las personas con altos niveles de un aminoácido
multivitamina", dijo la periodista Catherine Price, autora de llamado homocisteína tienen más probabilidades de tener ataques
"Vitamania: cómo las vitaminas revolucionaron la forma en que al corazón. Debido a que el ácido fólico puede reducir los niveles
pensamos acerca de la comida". de homocisteína, los investigadores pensaron que los
suplementos de ácido fólico podían prevenir los ataques
Eso puede hacer que el estudio de las vitaminas sea aún más cardíacos y los accidentes cerebrovasculares.
complicado, dijo Price. Los investigadores pueden tener
problemas para encontrar un verdadero grupo control, sin En una serie de ensayos clínicos, las píldoras de ácido fólico
exposición a vitaminas suplementarias. Si todos en un estudio redujeron los niveles de homocisteína, pero no aportaron ningún
consumen alimentos enriquecidos, las vitaminas pueden parecer beneficio general para la enfermedad cardíaca, dijo Lichtenstein.
menos efectivas.
Los estudios del aceite de pescado también pueden haber llevado
El cuerpo regula de forma natural los niveles de muchos a los investigadores por mal camino.
nutrientes, como la vitamina C y muchas vitaminas B, dijo
Kramer, al excretar lo que no necesita en la orina. "Es difícil Cuando los estudios de grandes poblaciones mostraron que las
evitar la obtención de toda la gama de vitaminas" agregó. personas que comen muchos mariscos tenían menos ataques de
corazón, muchos asumieron que los beneficios provenían de los
No todos los expertos están de acuerdo. El Dr. Walter Willett, ácidos grasos omega-3 del aceite de pescado, dijo Lichtenstein.
profesor de T.H. Chan School of Public Health de Harvard, dice
que es razonable tomar un multivitamínico diario "para estar Estudios rigurosos no han podido demostrar que los suplementos
seguros". Willett dijo que los ensayos clínicos subestiman los de aceite de pescado prevengan los ataques de corazón. Un
verdaderos beneficios de los suplementos porque no son lo ensayo clínico de píldoras de aceite de pescado y vitamina D,
suficientemente largos, a menudo duran de cinco a 10 años. cuyos resultados se espera que sean publicados este año, puede
Podrían necesitarse décadas para detectar una menor tasa de proporcionar resultados más claros sobre si previenen la
cáncer o enfermedad cardíaca en los que toman vitaminas, dijo. enfermedad.
Los usuarios de vitaminas empiezan por ser más saludables Pero es posible que los beneficios de las sardinas y el salmón no
Para Charlsa Bentley, de 67 años, estar al día con la última tengan nada que ver con el aceite de pescado, dijo Lichtenstein.
investigación sobre nutrición puede ser frustrante. Dejó de tomar Las personas que comen pescado para cenar podrían estar más
calcio, por ejemplo, después de que los estudios descubrieran que saludables debido a lo que no comen, como el pastel de carne y
no protege de las fracturas óseas. Estudios adicionales sugieren las hamburguesas con queso.
que los suplementos de calcio aumentan el riesgo de cálculos
renales y enfermedades cardíacas. "Comer pescado es probablemente algo bueno, pero no hemos
podido demostrar que tomar [suplementos] de aceite de pescado
"Furtivamente mastiqué esos suplementos de calcio, y luego un sirva de algo", dijo el Dr. Steven Nissen, presidente de medicina
estudio dijo que no servían para nada", dijo Bentley, de Austin, cardiovascular de la Cleveland Clinic Foundation.
Texas. "Es difícil saber qué es efectivo y qué no".
¿Demasiado de una cosa buena?
Bentley todavía toma cinco suplementos al día: un complejo Tomar megadosis de vitaminas y minerales, usando cantidades
multivitamínico para prevenir los ojos secos, magnesio para que las personas nunca podrían consumir a través de los
prevenir los calambres mientras hace ejercicio, arroz de levadura alimentos, podría ser aún más problemático.
roja para prevenir la diabetes, coenzima Q10 para la salud
general y vitamina D por recomendación de su médico. "Tomar un producto natural es atractivo, incluso si lo toma de
forma totalmente antinatural", dijo Price.
Al igual que muchas personas que toman suplementos dietéticos,
Bentley también hace ejercicio regularmente, juega al tenis de Los primeros estudios, por ejemplo, sugirieron que el beta
tres a cuatro veces por semana, y vigila lo que come. caroteno, una sustancia que se encuentra en las zanahorias,
podría ayudar a prevenir el cáncer.
Las personas que toman vitaminas tienden a ser más saludables,
son de estratos socioeconómicos más altos y están mejor En las pequeñas cantidades que proporcionan las frutas y
educadas que las que no lo hacen, dijo Kramer. Probablemente verduras, el betacaroteno y sustancias similares parecen proteger
sean menos propensas a sucumbir a una enfermedad cardíaca o al cuerpo de un proceso llamado oxidación, que daña las células
cáncer, tanto si toman suplementos como si no. Eso puede sesgar sanas, dijo el Dr. Edgar Miller, profesor de medicina en la
los resultados de la investigación, haciendo que las píldoras de Escuela de Medicina Johns Hopkins.
vitaminas parezcan más efectivas de lo que realmente son.
Los expertos se sorprendieron cuando en la década de 1990, dos
Suposiciones defectuosas grandes estudios bien diseñados descubrieron que las píldoras de
Los hallazgos preliminares también pueden llevar a los beta caroteno en realidad aumentaban las tasas de cáncer de
investigadores a conclusiones erróneas. pulmón. Del mismo modo, un ensayo clínico publicado en 2011
descubrió que la vitamina E, también antioxidante, aumentaba el
riesgo de cáncer de próstata en hombres en un 17%. Tales
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estudios recordaron a los investigadores que la oxidación no es

del todo mala; ayuda a matar bacterias y células malignas, "Deberíamos ser médicos responsables", dijo, "y esperar a tener
eliminándolas antes de que puedan convertirse en tumores, dijo los datos".
Miller.
"Las vitaminas no son inertes", dijo el Dr. Eric Klein, experto en Las plantas de producción farmacéutica están descargando
cáncer de próstata de la Clínica Cleveland que dirigió el estudio una gran cantidad de medicamentos en los ríos.
de vitamina E. "Son agentes biológicamente activos". Tenemos (Pharmaceutical manufacturing plants are sending lots of
que pensar en ellos de la misma manera que en los medicine into the water supply) Ver en Boletín Fármacos:Ética,
medicamentos. Si tomas una dosis demasiado alta, causan efectos Derecho y Ensayos Clínicos 21(3) bajo, Ética en Conducta de la
secundarios ". Industria
Ed Silverman
Gulati, la médico de Phoenix, dijo que su experiencia con la Statnews, 23 de mayo de 2018
recomendación de suplementos a su padre le enseñó a ser más https://www.statnews.com/pharmalot/2018/05/23/pharmaceutical
cautelosa. Ella dijo que estaba esperando los resultados de -manufacturing-wastewater-treatment/
grandes estudios, como la prueba de aceite de pescado y vitamina Traducido por Salud y Fármacos
D, para usarlos como guía al dar consejos sobre vitaminas y
suplementos.
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Volumen 21, número 3, agosto 2018

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