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U.E.A. CAROLINA I
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CERRO CORONA

-SSYMA- Código: SSYMA-P04.05-A04

Tabla de Análisis Sistemático de Causas de Incidentes Versión: 02

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Tipo de Contacto o Cuasi Contacto con Energía o Sustancia

1. Golpeada Contra (chocar contra algo) 3. Caída al mismo nivel 5. Atrapado dentro (Puntos de pellizco y mordida) 7. Atrapado entre o debajo (Chancado, roto, atrapado, etc.) 9. Sobretensión, sobreesfuerzo; sobrecarga (Piezas
fatigadas, tensiones, etc.)

2. Golpeado por (Golpeado por objeto en 4. Caída a distinto nivel. 6. Atrapado fuera (enganchado, cogido, colgado) 8. Contacto con (Agentes químicos, agentes físicos, agentes
movimiento) biológicos, agentes ergonómicos y energía cinética, etc.)

( CI ) Causas Inmediatas
ACTOS SUBESTANDAR/INSEGUROS CONDICIONES SUBESTANDAR / INSEGURAS
1. Operar equipo sin autorización 10. Adoptar una ubicación incorrecta 19. Guardas, muros de seguridad Inadecuados/No 28. Orden y Limpieza deficiente 37. Condiciones ambientales peligrosas
existentes
2. Operar equipo a velocidad incorrecta 11. Levantar objetos/material incorrectamente 20. Paredes, tejados, pisos, etc. Inestables 29. Presencia de químicos (polvo, humos, vapor, gas, 39. Materiales mal apilados o colgados
solventes, etc)
3. Señalizar/avisar incorrectamente - No 12. Adoptar una posición incorrecta para la tarea 21. Caminos, pisos, superficies, inadecuados 30. Presencia de Ruido 38. Otras condiciones subestándar.
señalizar/avisar
4. No Advertir 13. Dar mantenimiento a equipo en operación 22. Equipo de protección personal inadecuado 31. Presencia de Radiación

5. Asegurar/bloquear incorrectamente - No 14. Bromear/Juguetear bruscamente 23. Herramientas, equipos o materiales defectuosos. 32. Temperaturas extremas
asegurar/bloquear
6. Desactivar dispositivos de seguridad 15. Usar equipo incorrectamente 24. Congestión o Acción Restringida 33. Peligros ergonómicos

7. Usar equipos defectuosos 16. Trabajar bajo la influencia de alcohol y/o 25. Sistema de Advertencia/Aviso Inadecuado 34. Iluminación deficiente o excesiva
drogas
8. Usar incorrectamente EPP - No usar EPP 17. Maniobrar incorrectamente 26. Peligros de Incendio/Explosión 35. Ventilación inadecuada

9. Instalar carga de manera incorrecta 18. Realizar otro acto no clasificado 27. Sistema de aseguramiento/bloqueo inadecuado 36. Peligros biológicos.

( CB ) Causas Básicas
FACTORES PERSONALES FACTORES LABORALES
1. Capacidad Física / Fisiológica inadecuada 4. Tensión mental o psicológico 8. Liderazgo y/o Supervisión Inadecuada 10. Compras y adquisiciones inadecuadas 13. Estándares de Trabajo Inadecuados
1.1 Estatura, Peso, tamaño, fuerza, alcance, etc. 4.1 Sobrecarga emocional 8.1 Relaciones jerárquicas confusas o contradictorias 10.1 Especificaciones inadecuadas en las requisiciones 13.1 Desarrollo inadecuado de estándares de trabajo
Inadecuado 4.2 Fatiga. 8.2 Asignación de responsabilidades confusas o 10.2 Selección inadecuada de materiales / equipos 13.2 Procedimientos / practicas / reglas incorrectas
1.2 Rango restringido de movimiento corporal 4.2.1 Razonamiento con fatiga extrema. conflictiva. 10.3 Envío de especificaciones inadecuadas a los proveedores 13.3 Comunicación inadecuada de procedimientos
1.3 Capacidad limitada para mantener posiciones 4.2.2 Rutina, monotonía. 8.3 Delegación inapropiada o insuficiente 10.4 Modo o ruta de embarque inadecuado o estándares de trabajo
del cuerpo 4.2.3 Exigencia extrema de concentración. 8.4 Dar políticas, procedimientos, prácticas o guías 10.5 Inspección y aceptación inadecuada de lo recibido 13.4 Traducción inadecuada de estándares
1.4 Sensibilidad o alergias a sustancias 4.3 Instrucciones/ exigencias mal entendidas inadecuadas. 10.6 Inadecuada comunicación de información de Seguridad y Salud 13.5 Inadecuado uso de señales, códigos de colores y
1.5 Sensibilidad a extremos sensoriales 4.4 Exigencias /instrucciones conflictivas 8.5 Dar objetivos, metas o estándares contradictorios Ocupacional. reforzamiento de estándares y procedimientos
(temperatura, ruido, etc.). 4.5 Preocupación por problemas 8.6 Planificación o programación inadecuada del trabajo 10.7 Manipulación incorrecta de materiales 13.6 Mantenimiento y actualización inadecuada de
1.6 Defecto de visión 4.6 Enfermedad Mental 8.7 Instrucción, orientación y/o entrenamiento 10.8 Almacenamiento inapropiado de materiales estándares
1.7 Defecto de audición 4.7 Otra tensión mental o psicológica inadecuado. 10.9 Transporte inapropiado de materiales 13.7 Monitoreo y observación inadecuada del
1.8 Otros defectos sensoriales (tacto, gusto, 8.8 Proveer documentos de referencia, directivas y 10.10 Identificación inadecuada de materiales peligrosos cumplimiento de procedimientos / prácticas / reglas
olfato, equilibrio) 5. Falta de Conocimientos publicaciones de orientación inadecuadas 10.11 Disposición incorrecta de desechos 13.8 Otros
1.9 Incapacidad respiratoria 5.1 Falta de experiencia 8.9 Identificación y evaluación inadecuada de exposición 10.12 Selección inadecuada del contratista
1.10 Otras incapacidades físicas permanentes 5.2 Orientación / Inducción inadecuada a pérdidas 10.13 Otros 14. Desgaste excesivo
1.11 Incapacidades temporales 5.3 Entrenamiento inicial inadecuado 8.10 Falta de conocimiento del trabajo por la supervisión 14.1 Planificación inadecuada del uso
5.4 Actualización inadecuado del entrenamiento /gerencia 11. Mantenimiento Inadecuado 14.2 Extensión inapropiada de la vía útil
2. Capacidad Mental/Psicológica inadecuada 5.5 Directivas malentendidas 8.11 Calificaciones individuales incompatibles con los 11.1 Mantenimiento preventivo inadecuado 14.3 Inspección y /o monitoreo inadecuado
2.1 Miedos y Fobias 5.6 Otros requisitos del trabajo / tarea 11.1.1 Evaluación inadecuada de necesidad de 14.4 Carga o ritmo inapropiado de uso
2.2 Perturbación Emocional 8.12 Medición y evaluación inadecuada del desempeño mantenimiento 14.5 Mantenimiento inadecuado
2.3 Enfermedad Mental 6. Falta de Habilidad 8.13 Retroalimentación inadecuada o incorrecta del 11.1.2 Inadecuada lubricación y servicio 14.6 Mal uso por personal no calificado o no entrenado

2.4 Bajo nivel de Inteligencia 6.1 Instrucción inicial inadecuada desempeño 11.1.3 Ajuste/ Montaje inadecuado 14.7 Uso para propósitos inadecuados
2.5 Mal discernimiento 6.2 Práctica inadecuada 8.14 Otros. 11.1.4 Inadecuada limpieza o recubrimiento de
2.6 Mala coordinación 6.3 Desempeño inadecuado superficie 15. Abuso o mal uso
2.7 Tiempo lento de reacción 6.4 Falta de entrenamiento 9. Ingeniería Inadecuada 11.2 Inadecuada comunicación de necesidades 15.1 Conducta inapropiada que es aceptada
2.8 Baja aptitud mecánica 6.5 Otros 9.1 Valoración inadecuada de exposición a pérdidas 11.3 Programación de trabajo inadecuada 15.2 Conducta inapropiada que no es aceptada
2.9 Baja aptitud aprendizaje 9.2 Consideración inadecuada del factor humano 11.4 Inspección de las unidades inadecuado 15.3 Otros
2.10 Fallas de memoria ergonómico. 11.5 Sustitución de partes
7. Motivación Inapropiada 9.3 Estándares, especificaciones y /o criterios de diseño 11.6 Otros
3. Tensión física o fisiológica 7.1 Desempeño inapropiado es premiado inadecuados
3.1 Lesión o Enfermedad 7.2 Desempeño apropiado es castigado 9.4 Inadecuado monitoreo de construcción. 12. Herramientas y equipos inadecuados
3.2 Fatiga debida a carga o duración del trabajo 7.3 Falta de incentivos 9.5 Valoración inadecuada de la disponibilidad operativa 12.1 Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos
3.3 Fatiga debida a falta de descanso 7.4 Agresión 9.6 Controles inadecuados o inapropiado. 12.2 Inadecuada consideración de los factores humanos/
3.4 Fatiga debida a sobrecarga sensorial 7.5 Intento incorrecto de ahorrar tiempo o esfuerzo 9.7 Monitoreo Inadecuado de la operación Inicial ergonómicos
3.5 Exposición a peligros para la salud 7.6 Intento incorrecto de evitar incomodidad 9.8 Inadecuada evaluación de los cambios. 12.3 Estándares o especificaciones inadecuados
3.6 Exposición a temperaturas extremas 7.7 Intento incorrecto de llamar la atención 9.9 Otros. 12.4 Disponibilidad inadecuada
3.7 Deficiencia de oxígeno 7.8 Disciplina incorrecta 12.5 Ajuste/mantenimiento inadecuado
3.8 Variación de la presión atmosférica 7.9 Presión indebida de los compañeros 12.6 Recuperación y reparación inadecuado
3.9 Movimiento restringido 7.10 Ejemplo inadecuado de la supervisión 12.7 Inadecuada remoción y reemplazo de artículos
3.10 Deficiencia de glucosa en la sangre 7.11 Retroalimentación incorrecta del desempeño. inapropiados
3.11 Drogas o Alcohol 7.12 Reforzamiento inadecuado de la conducta apropiada
3.12 Otros estados físicos 7.13 Incentivos de producción incorrectos
7.14 Otros factores de motivación

( FC ) Falta de Control: Identificar el (los) procedimiento(s) que debieron aplicarse y deben ser implementados.

I. Procedimientos para Administrar el Sistema II. Procedimientos para Control de Riesgos Operacionales
SSYMA-P02.01 Gestión de Riesgos SSYMA-P10.01 Equipo de Protección Personal

SSYMA-P02.02 Gestión de Cambios SSYMA-P10.02 Señalización y Código de Colores

SSYMA-P02.03 Evaluación de tareas y análisis seguro de tarea (AST) SSYMA-P-11.01 Bloqueo y Rotulado

SSYMA-P02.04 Procedimientos Estándar de Tarea SSYMA-P-11.02 Tormentas Eléctricas

SSYMA-P02.05 Gestión de Requisitos Legales y Otros Requisitos SSYMA-P-12.01 Excavaciones y Zanjas

SSYMA-P02.06 Identificación y Valoración de Aspectos Ambientales SSYMA-P-12.02 Voladura

SSYMA-P03.01 Recursos, Funciones, Responsabilidad y Autoridad. SSYMA-P-13.01 Trabajos en Caliente

SSYMA-P03.02 Gestión y Selección de Contratistas SSYMA-P-13.02 Gases Comprimidos

SSYMA-P03.03 Capacitación SSYMA-P-14.01 Espacios Confinados

SSYMA-P03.04 Reconocimiento del Desempeño SSYMA-P-15.01 Trabajos en Altura

SSYMA-P03.05 Reuniones Grupales SSYMA-P-15.02 Andamios y Plataformas Elevadas

SSYMA-P03.06 Comunicación SSYMA-P-15.03 Escaleras

SSYMA-P03.07 Participación y Consulta SSYMA-P-15.04 Izaje y Grúas

SSYMA-P03.08 Documentación, Control de Documentos y Registros SSYMA-P-16.01 Tránsito de Vehículos y Equipos Móviles

SSYMA-P03.09 Preparación y Respuesta a Emergencias SSYMA-P-16.02 Transporte de Personal

SSYMA-P03.10 Selección y Evaluación del Personal SSYMA-P-17.01 Herramientas Portátiles

SSYMA-P03.11 Vigilancia y Atención a Reclamos o Quejas SSYMA-P-17.02 Guardas para partes Móviles

SSYMA-P03.12 Sugerencias SSYMA-P-18.01 Materiales Peligrosos

SSYMA-P04.01 Medición y Monitoreo del Desempeño SSYMA-P-18.02 Protección Respiratoria

SSYMA-P04.02 Inspecciones SSYMA-P-19.01 Protección Auditiva

SSYMA-P04.03 Observaciones SSYMA-P-19.02 Iluminación

SSYMA-P04.04 Salud Ocupacional e Higiene Industrial SSYMA-P-19.03 Protección Radiológica

SSYMA-P04.05 Investigación de Incidentes de Seguridad y Salud Ocupacional SSYMA-P-20.01 Prevención de Enfermedades Infecto Contagiosas

SSYMA-P04.06 Gestión de no conformidades, acciones preventivas y correctivas SSYMA-P-20.02 Prevención de Enfermedades Diarreicas Agudas

SSYMA-P04.07 Auditorias SSYMA-P-21.01 Alcohol y drogas

SSYMA-P04.08 Gestión de Incidentes Ambientales

SSYMA-P05.01 Revisión por la Dirección

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INTERPRETACIÓN
( CI ) Causas Inmediatas

Son respuestas simples y sencillas a la pregunta: ¿Por qué OCURRIÓ EL CONTACTO? Buscar la respuesta en la siguiente clasificación

ACTOS SUBESTANDAR 7. Usar equipos defectuosos 13. Dar mantenimiento a equipo en operación El EPP está en malas condiciones y ya no cumple su función. 32. Temperaturas extremas

1. Operar equipo sin autorización Operar equipos con fallas mecánicas identificadas Trabajo equipo mientras está energizado o en funcionamiento. 23. Herramientas, equipos o materiales defectuosos. Estar expuesto a frío o calor extremos.

Entiéndase por herramientas, equipos, materiales o cualquier insumo (no personal)

¿Tiene autorización de operación/conducción emitido por Gold Fields La Cima S.A.? 8. Usar incorrectamente EPP - No usar EPP Limpieza, lubricación y/o ajuste del equipo mientras funciona 33. Peligros ergonómicos
utilizado para ejecutar la tarea
2. Operar equipo a velocidad incorrecta No usa EPP 14. Bromear/Juguetear bruscamente 24. Congestión o Acción Restringida Diseños de equipos que obligan a posturas inapropiadas.

La velocidad de manejo o de operación, ¿es la adecuada respecto a las condiciones

Uso incorrecto de EPP. Acción de diversión brusca en horas de trabajo Restricción de movimientos y/o maniobras en general en espacios limitados 34. Iluminación deficiente o excesiva
ambientales o de la vía? ¿Cumple con el estándar?

La cantidad o la orientación de la iluminación no es la adecuada, de acuerdo a

Alimentar o suministrar materiales a velocidad subestándar. 9. Instalar carga de manera incorrecta 15. Usar equipo incorrectamente 25. Sistema de Advertencia/Aviso Inadecuado
monitoreo.
(C
La velocidad ejercida en movimientos lineales, de rotación u otro es excesiva respecto a lo Existe sistemas de advertencia (visuales, sonoros, verbales) que no cumplen su función o
La forma en que se distribuye la carga en el equipo no es la correcta Dar uso diferente al equipo, para lo que fue diseñado. 35. Ventilación inadecuada
recomendado. son insuficientes.

3. Señalizar/avisar incorrectamente - No señalizar/avisar Entiéndase por cargar poner o echar peso sobre alguien o algo. 16. Trabajar bajo la influencia de alcohol y/o drogas 26. Peligros de Incendio/Explosión La cantidad o la calidad de aire suministrada no es la adecuada.

Se refiere a la ausencia o falta de claridad para señalizar, indicar, informar (colocación de

dispositivos de señalización, advertencia, letreros, señales visuales, señales acústicas,
10. Adoptar una ubicación incorrecta 17. Maniobrar incorrectamente Presencia de materiales combustibles, inflamables. 36. Peligros biológicos.
etc.) sobre posibles peligros en el área de trabajo, equipos, maquinarias, vías, materiales,
etc.

Entiéndase por maniobra a la acción de operar un equipo de manera que pueda ocasionar Estar expuesto a micro o macro organismos (incluyendo el consumo de
4. No Advertir Entiéndase por ubicación el lugar que se ocupa en el espacio. Almacenamiento de productos incompatibles.
un accidente. Ejemplos: Invadir carril contrario, adelantar en curva, etc. alimentos y bebidas) que sobrepasan los límites máximos permisibles.

No darse cuenta, no observar, no prestar atención al entorno. La ubicación geográfica del objeto que tiene contacto con la energía es incorrecta 18. Realizar otro acto no clasificado 27. Sistema de aseguramiento/bloqueo inadecuado 37. Condiciones ambientales peligrosas

Está relacionada con la incorrecta o inconveniente localización o ubicación física de una

Condiciones ambientales que involucra riesgo para personas y equipos
5. Asegurar/bloquear incorrectamente - No asegurar/bloquear persona/equipo durante la realización de una tarea de manera que su ejecución lo CONDICIONES SUBESTANDAR Accesorios y componentes de bloqueo inadecuados
(viento, polvo, tormenta eléctrica, niebla, etc.)
exponga al contacto con algún tipo de energía.

Tiene que ver con la ausencia de dispositivos (frenos, guardas, cerrojos, candados, tacos,
bloqueos, interruptores, seguros, ganchos, pasadores y otros) que aseguren la no
“cerca de”, “lejos de”, “arriba de”, “debajo de”, ubicaciones definidas. 19. Guardas, muros de seguridad Inadecuados/No existentes 28. Orden y Limpieza deficiente 38. Otras condiciones subestándar.
ocurrencia de una falla de seguridad en equipos, herramientas, maquinarias, sistemas,
etc., durante su operación. No contener la energía que produjo el accidente/incidente.

Las guardas o barreras de contención de energía no son adecuadas o simplemente no Las condiciones de orden y limpieza no son las que están estandarizadas en el área de
6. Desactivar dispositivos de seguridad 11. Levantar objetos/material incorrectamente
existen. trabajo

Se retiraron/desactivaron guardas, alarmas, cinturones, etc. La forma en que la carga levantada por el equipo no es la correcta. 20. Paredes, tejados, pisos, etc. Inestables 29. Presencia de químicos (polvo, humos, vapor, gas, solventes, etc)

Estructuras verticales (paredes, taludes, apilamientos, andamios) y estructuras

La aplicación de la fuerza para levantar el objeto no es suficiente o está ejercida de forma Estar expuesto a químicos que sobrepasan los límites máximos permisibles o que tienen
Inutilizar el dispositivo de seguridad. horizontales (techos, toldos, tejados) presentan inestabilidad, se desmoronan total o
incorrecta. un índice de peligro altos (ver MSDS), para tipo de químico
parcialmente.

A diferencia de “cargar” la fuerza para suspender el objeto en el aire es ejercida en el

Desconectar o remover el dispositivo de seguridad. 21. Caminos, pisos, superficies, inadecuados 30. Presencia de Ruido
contorno (a través de elementos de izaje) y en forma indirecta al objeto.

Superficies de trabajo o tránsito inadecuados (resbalosos, irregulares, con desniveles, sin

Desajustar el dispositivo de seguridad. 12. Adoptar una posición incorrecta para la tarea Aquellos que exceden los límites permisibles de Gold Fields La Cima S.A.
peralte o peralte inadecuado, con excesiva pendiente, con obstáculos, etc..)

Reemplazo del dispositivo de seguridad por otro de menor capacidad Entiéndase por posición el modo en que alguien o algo está puesto. 22. Equipo de protección personal inadecuado 31. Presencia de Radiación

Estar expuesto a radiación de cualquier fuente (incluyendo a la radiación ultravioleta

A diferencia del anterior, existieron dispositivos de seguridad pero estos fueron removidos, Posición hace referencia a “POSAR”, “parado”, “sentado”, “echado”, “inclinado”, “paralelo”,
El EPP no cumple con las normas aceptadas por Gold Fields La Cima S.A. proveniente del sol) que sobrepasan los límites máximos permisibles para cada tipo de
suprimidos, inhabilitados. “oblicuo”, etc.
radiación.

( CB ) Causas Básicas

Son respuestas simples y sencillas a la pregunta: ¿Por qué EXISTEN O SE MANTIENEN LAS CAUSAS INMEDIATAS identificadas? Buscar la respuesta en la siguiente clasificación

FACTORES PERSONALES 3.8 Variación de la presión atmosférica 7.5 Intento incorrecto de ahorrar tiempo o esfuerzo 9.7 Monitoreo Inadecuado de la operación Inicial 12.2 Inadecuada consideración de los factores humanos/ergonómicos

Se evidencia prisa y/o falta de ánimo para completar la tarea. Se toman atajos respecto a No se ha considerado la relación de hombre/equipo, hombre/herramienta.
1. Capacidad Física / Fisiológica inadecuada Mal de Montaña Agudo o Crónico (Mal de altura o Soroche) No se hizo adecuadamente el monitoreo de los riesgos durante el inicio de las operaciones
los procedimientos. Se obvian pasos del procedimiento. No se ha considerado las posturas adecuadas para realizar la tarea.

A evidenciarse con evaluaciones médicas anteriores / posteriores al evento. "NO PUEDE" 3.9 Movimiento restringido 7.6 Intento incorrecto de evitar incomodidad 9.8 Inadecuada evaluación de los cambios. 12.3 Estándares o especificaciones inadecuados

Por espacio restringido de movimiento de cualquier parte del cuerpo, o de la posición del No se ha realizado la gestión del cambio o ésta no ha identificado algún peligro Los estándares para herramientas o equipos no controlan los riesgos
1.1 Estatura, Peso, tamaño, fuerza, alcance, etc. inadecuado Se busca comodidad, contraviniendo normas
mismo durante el trabajo relacionado inherentes a la operación/manipulación de equipos/herramientas

Limitaciones fisiológicas para la tarea. 3.10 Deficiencia de glucosa en la sangre 7.7 Intento incorrecto de llamar la atención 10. Compras y adquisiciones inadecuadas 12.4 Disponibilidad inadecuada

Adquisición de materiales, equipos y/o herramientas que no cumplen con las

1.2 Rango restringido de movimiento corporal Hipoglicemia (a ser evidenciado por evaluación médica antes o después del evento) Se evidencia omisiones al procedimiento por figuración especificaciones técnicas, no cumplen con las normas de calidad del producto, de No se dispone de las herramientas o equipos de acuerdo a las necesidades.
fabricación hechiza.

Incapacidad fisiológica para completar movimientos 3.11 Drogas o Alcohol 7.8 Disciplina incorrecta 10.1 Especificaciones inadecuadas en las requisiciones 12.5 Ajuste/mantenimiento inadecuado

No cumplir el trabajo conforme al procedimiento u órdenes del supervisor por voluntad No se ha solicitado el producto en base a las especificaciones técnicas requeridas y los La causa de que las herramientas o equipos presenten defectos se debe a un
1.3 Capacidad limitada para mantener posiciones del cuerpo Bajo influencia de drogas y alcohol
propia riesgos evaluados mantenimiento inadecuado

Incapacidad fisiológica para permanecer sentado, de pie, etc… 4. Tensión mental o psicológico 7.9 Presión indebida de los compañeros 10.2 Selección inadecuada de materiales / equipos 12.6 Recuperación y reparación inadecuado

Los productos adquiridos no cumplen con las especificaciones técnicas requeridas y los Se refiere también a la reparación y/o mantenimiento deficiente de las
1.4 Sensibilidad o alergias a sustancias "NO PUEDE”. Estar tensionado mentalmente por…: Se evidencian casos de burlas, sarcasmos, exigencias, etc.
riesgos evaluados herramientas o equipo.

Lo reportado no ha sido reparado como se establece, o simplemente no se ha

Exposición y/o ingesta a sustancias nocivas. 4.1 Sobrecarga emocional 7.10 Ejemplo inadecuado de la supervisión 10.3 Envío de especificaciones inadecuadas a los proveedores
hecho.

Exceso de condicionantes emocionales que perturban el adecuado desempeño dentro o 12.7 Inadecuada remoción y reemplazo inadecuado de artículos
1.5 Sensibilidad a extremos sensoriales (temperatura, ruido, etc.). La supervisión transgrede las normas en presencia de sus subordinados Entrega de especificaciones técnicas erradas al proveedor
fuera del trabajo inapropiados

El cambio de partes son hechas con otros componentes de diferentes

Incapacidad fisiológica para tolerar el frío ambiental, el calor, el ruido, etc.. 4.2 Fatiga. 7.11 Retroalimentación incorrecta del desempeño. 10.4 Modo o ruta de embarque inadecuado
característica, presentando deficiencias en su uso.

Durante el seguimiento al desempeño no se ha corregido deficiencias en forma correcta, lo

1.6 Defecto de visión 4.2.1 Razonamiento con fatiga extrema. Elección incorrecta de modo y/o ruta de embarque 13. Estándares de Trabajo Inadecuados
que ha motivado la reincidencia

Alteraciones de la visión (miopía, daltonismo, astigmatismo, etc.) Limitación mental para emitir juicio por cansancio extremo. 7.12 Reforzamiento inadecuado de la conducta apropiada 10.5 Inspección y aceptación inadecuada de lo recibido REFERENTE A ESTANDARES DE TRABAJO, escritos, aprobados, difundidos

No se han inspeccionado adecuadamente los productos y se reciben éstos con

Se ha otorgado incentivos o reconocimiento insuficiente o inexistente ante el desempeño
1.7 Defecto de audición 4.2.2 Rutina, monotonía. deficiencias. 13.1 Desarrollo inadecuado de estándares de trabajo
correcto
Los productos no cumplen con las especificaciones técnicas

No se ha desarrollado los estándares o procedimientos en base a lo indicado

Alteraciones del oído. Actividades repetitivas 7.13 Incentivos de producción incorrectos 10.6 Inadecuada comunicación de información de Seguridad y Salud Ocupacional.
en el Procedimiento de Control de Documentos.

Se ha priorizado la producción por encima de la seguridad, en cuanto a los Los productos representan peligros a la salud y a la seguridad por falta de información que
1.8 Otros defectos sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 4.2.3 Exigencia extrema de concentración. 13.2 Procedimientos / practicas / reglas incorrectas
reconocimientos. advierta estos peligros

Omisión de pasos en el procedimiento que no cubren los riesgos que

1.9 Incapacidad respiratoria La actividad requiere de mucha concentración FACTORES LABORALES 10.7 Manipulación incorrecta de materiales
generaron el incidente

Insuficiencia respiratoria (incapacidad pulmonar de intercambio gaseoso entre O2 y CO2) Los materiales o productos son manipulados incorrectamente, sin tener en cuenta las 13.3 Comunicación inadecuada de procedimientos o estándares de
4.3 Instrucciones/ exigencias mal entendidas 8. Liderazgo y/o Supervisión Inadecuada
que puede causar trastorno de conciencia, desmayos, hasta la muerte. especificaciones del proveedor, procedimientos para estos casos trabajo

1.10 Otras incapacidades físicas permanentes Confusión debido a la falta de claridad de los objetivos, órdenes confusas LA SUPERVISIÓN HA FALLADO EN: 10.8 Almacenamiento inapropiado de materiales No hay mecanismo de publicación o difusión de estándares

Deficiencias en el almacenamiento de los productos (incompatibles, mal apilados, no

1.11 Incapacidades temporales 4.4 Exigencias /instrucciones conflictivas 8.1 Relaciones jerárquicas confusas o contradictorias No hay mecanismo de que lleguen a todos los usuarios
uso de bandejas de contención).

2. Capacidad Mental/Psicológica inadecuada Dar o recibir instrucciones estando de mal humor y que esta genere confusión o conflicto ¿Quién es el jefe inmediato? ¿Quién imparte órdenes? 10.9 Transporte inapropiado de materiales No hay mecanismo para que el personal sea entrenado en el procedimiento

A evidenciarse con evaluaciones psicológicas anteriores o posteriores al evento. "NO

4.5 Preocupación por problemas 8.2 Asignación de responsabilidades confusas o conflictiva. Deficiencias en el embalaje u otros factores del transporte de los materiales o productos 13.4 Traducción inadecuada de estándares
PUEDE"
Mal aseguramiento de los materiales al momento de ser transportados.
2.1 Miedos y Fobias Tensión en el trabajo por problemas dentro o fuera del trabajo ¿Cómo tengo que hacer esto? ¿Tengo que hacer esto? ¿Por qué tengo que hacer esto? No están disponibles en el idioma de los usuarios
Incompatibilidades de los productos químicos

2.2 Perturbación Emocional 4.6 Enfermedad Mental 8.3 Delegación inapropiada o insuficiente 10.10 Identificación inadecuada de materiales peligrosos La traducción no contempla todos los aspectos necesarios (mala traducción)

Los productos representan peligros a la salud y a la seguridad por falta de análisis de 13.4 Inadecuado uso de señales, códigos de colores y reforzamiento de
Preocupaciones por asuntos dentro y fuera del trabajo. Tensión ocasionada por trastornos mentales Insuficientes instrucciones o instrucciones incorrectas para desarrollar la tarea.
riesgos estándares y procedimientos
No hay difusión mediante campañas o actividades complementarias a los
2.3 Enfermedad Mental 5. Falta de Conocimientos 8.4 Dar políticas, procedimientos, prácticas o guías inadecuadas. No cuentan con la hoja MSDS y/o la etiqueta HMIS III
formales.

A evidenciarse con evaluaciones de aptitud cognoscitiva (Teoría) para el trabajo. "NO La identificación de los productos peligrosos no cuentan con lo que establece el
Locura, esquizofrenia, etc. No se adecuan al control del riesgo 13.6 Mantenimiento y actualización inadecuada de Estándares
SABE POR…" Procedimiento de Materiales Peligrosos

2.4 Bajo nivel de Inteligencia 5.1 Falta de experiencia 8.5 Dar objetivos, metas o estándares contradictorios 10.11 Disposición incorrecta de desechos No hay programas de revisión/actualización de acuerdo al avance del trabajo

La experiencia requerida para realizar el trabajo. Considerar experiencia en GFLC cuando

capacidad para entender o comprender y/o capacidad para resolver problemas 8.6 Planificación o programación inadecuada del trabajo Trabajadores no conocen los tipos de contenedores de desechos. No hay programa para actualizar los estándares/procedimientos
aplique.

Existen factores que se han omitido durante el planeamiento del trabajo. Los estándares/procedimientos hacen referencias a equipos, lugares,
2.5 Mal discernimiento 5.2 Orientación / Inducción inadecuada Personal no conoce los estándares de eliminación de desechos
La organización del trabajo es incorrecta personas o prácticas que ya no existen.

La definición de objetivos y propósitos de su trabajo fueron deficientes. Nadie se aseguro 13.7 Monitoreo y observación inadecuada del cumplimiento de
Incapacidad / dificultad para elegir la opción correcta. 8.7 Instrucción, orientación y/o entrenamiento inadecuado. Deposición de los desechos de forma incorrecta
cómo debería de realizar el trabajo. procedimientos / prácticas / reglas

Criterio inadecuado. 5.3 Entrenamiento inicial inadecuado Inducción general, específica y entrenamiento de la tarea insuficientes 10.12 Selección inadecuada del contratista No existe un programa de observación de tareas

Tiempo inadecuado de entrenamiento para realizar la tarea, etc.

8.8 Proveer documentos de referencia, directivas y publicaciones de orientación No se prioriza la observación de tareas de acuerdo a lo recomendado en el
2.6 Mala coordinación El entrenamiento inicial no cubrió todos los requerimientos de su trabajo. No se ha cumplido con el procedimiento Gestión y evaluación de contratistas.
inadecuadas Procedimiento de Observaciones
No se completó el check list de inducción específica.
Respecto a los Manuales, PET's, objetivos y metas, ajuste de parámetros de producción,
Mala, escasa coordinación psicomotriz 5.4 Actualización inadecuado del entrenamiento 11. Mantenimiento Inadecuado 14. Desgaste excesivo
etc.
El entrenamiento de seguimiento, actualización de conocimientos no fue el adecuado, no
2.7 Tiempo lento de reacción 8.9 Identificación y evaluación inadecuada de exposición a pérdidas REFERENTE A MAQUINARIA REFERENTE A PARTES, CONDICIONES DEL AREA DE TRABAJO, ETC.
cubrió todos los aspectos relativos a su trabajo.

Reflejos inadecuados 5.5 Directivas malentendidas El riesgo que originó la pérdida no fue evaluada por el supervisor 11.1 Mantenimiento preventivo inadecuado 14.1 Planificación inadecuada del uso

2.8 Baja aptitud mecánica El entendimiento de las instrucciones antes de realizar el trabajo no fueron verificadas 8.10 Falta de conocimiento del trabajo por la supervisión/gerencia No se ha identificado las necesidades de control de los riesgos en el mantenimiento No se reviso el tiempo de vida útil o un límite de tiempo de trabajo.

Falta de capacidad cognitiva para manipulación/operación de equipos y planta. 6. Falta de Habilidad Insuficiente conocimiento de la actividad o del trabajo Omisión de actividades relacionadas al mantenimiento preventivo 14.2 Extensión inapropiada de la vía útil

A evidenciarse con evaluaciones de aptitud psicomotriz (en campo) para el trabajo. "NO
2.9 Baja aptitud aprendizaje 8.11 Calificaciones individuales incompatibles con los requisitos del trabajo/tarea No existe programa de mantenimiento preventivo. Continuación de uso aun se haya cumplido con el tiempo de vida útil.
PUEDE POR…"

Aceptación de un trabajador que no cumple con los requerimientos del puesto. El

Falta de capacidad cognitiva para fijar conocimientos 6.1 Instrucción inicial inadecuada Si hay programa de mantenimiento preventivo no se cumple 14.3 Inspección y /o monitoreo inadecuado
supervisor no conoce el proceso, trabajo o tarea

La evaluación psicomotriz inicial no fue la adecuada (de acuerdo al estándar). No fue No se hace seguimiento a la vida útil de la parte o de las instalaciones del
2.10 Fallas de memoria 8.12 Medición y evaluación inadecuada del desempeño 11.1.1 Evaluación inadecuada de necesidad de mantenimiento
otorgada por personal competente. área de trabajo

En cuanto al método de evaluación objetiva del desempeño, el supervisor no identifica a

Incapacidad / dificultad para recordar indicaciones, instrucciones, etc. 6.2 Práctica inadecuada Se ha dado luz verde para continuar a pesar del reporte en bitácoras y/u hojas de Pre Uso 14.4 Carga o ritmo inapropiado de uso
trabajadores que cumplen o incumplen las normas.

Los procedimientos/estándares de entrenamiento no se adapta a la necesidad de

3. Tensión física o fisiológica 8.13 Retroalimentación inadecuada o incorrecta del desempeño 11.1.2 Inadecuada lubricación y servicio Sobreesfuerzos de equipos/herramientas
operación La supervisión avala y alienta el incumplimiento de los procedimientos

Se evidencia seguimiento del desempeño pero las acciones propuestas no fueron

Fatiga, estrés físico “NO PUEDE” 6.3 Desempeño inadecuado 11.1.3 Ajuste/ Montaje inadecuado 14.5 Mantenimiento inadecuado
suficientes para evitar reincidencia

3.1 Lesión o Enfermedad Incumplimiento de procedimiento, estándares o prácticas establecidas. 9. Ingeniería Inadecuada 11.1.4 Inadecuada limpieza o recubrimiento de superficie Sustitución /reparación de piezas inadecuado

A evidenciarse por un médico, fatiga/tensión debido a lesiones o enfermedades 6.4 Falta de entrenamiento 9.1 Valoración inadecuada de exposición a pérdidas 11.2 Inadecuada comunicación de necesidades 14.6 Mal uso por personal no calificado o no entrenado

No se ha cubierto todas las necesidades de entrenamiento, preparación para realizar la Durante el diseño de las condiciones del trabajo, no se ha calificado correctamente en las No se ha reparado/corregido por que no estaba reportado.
3.2 Fatiga debida a carga o duración del trabajo 14.7 Uso para propósitos inadecuados
tarea (horas, instructor, etc) evaluaciones de riesgo No se revisado la bitácora y/u hojas de Pre uso.

3.3 Fatiga debida a falta de descanso 7. Motivación Inapropiada 9.2 Consideración inadecuada del factor humano ergonómico. 11.3 Programación de trabajo inadecuada 15. Abuso o mal uso

Falta de evaluación de las condiciones ergonómicas bajo las cuales va a trabajar el

A evidenciarse con pruebas que demuestren la falta de descanso "NO QUIERE POR…” No contempló las actividades o recursos necesarias (falta de planificación) 15.1 Conducta inapropiada que es aceptada
personal

3.4 Fatiga debida a sobrecarga sensorial 7.1 Desempeño inapropiado es premiado 9.3 Estándares, especificaciones y /o criterios de diseño inadecuados 11.4 Inspección de las unidades inadecuado Comportamiento incorrecto que es permitido.

En la inspección realizada no se identifican los problemas sobre los cuales debe realizarse
Fatiga ocasionada por sobreesfuerzo de la vista, del olfato, del oído. La supervisión avala y alienta el incumplimiento de los procedimientos No se ajustan a los riesgos de la operación 15.2 Conducta inapropiada que no es aceptada
el mantenimiento preventivo.

3.5 Exposición a peligros para la salud 7.2 Desempeño apropiado es castigado 9.4 Inadecuado monitoreo de construcción. 11.5 Sustitución de partes Comportamiento incorrecto que no es permitido.

La supervisión avala las burlas y desalienta el cumplimiento de los procedimientos. Las actividades de monitoreo son insuficientes o mal ejecutadas en el control de los
Exposición a ruido, iluminación, calor, polvo, gases, etc. Se sustituyen los componentes usados por otros de mala calidad o deteriorados
Castigando al trabajador que cumple con los mismos riesgos durante la construcción

3.6 Exposición a temperaturas extremas 7.3 Falta de incentivos 9.5 Valoración inadecuada de la disponibilidad operativa 12. Herramientas y equipos inadecuados

Sea la fuente el motor, radiación solar, o alguna otra fuente de energía, muy bajas La supervisión no evidencia formas de motivación (verbal, escrito) por comportamiento
Inadecuado rendimiento de lo diseñado, construido, reparado, etc. Disponibilidad de herramientas y/o equipos incorrectos, defectuosos para realizar la tarea
temperaturas (a la intemperie o dentro de congeladoras) positivo y proactivo

3.7 Deficiencia de oxígeno 7.4 Agresión 9.6 Controles inadecuados o inapropiado. 12.1 Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos

Sea la fuente el motor u alguna otra fuente de energía (que consume o desplaza el No se han evaluado o no se han controlado adecuadamente los riesgos inherentes a la
Física o Psicológica por parte de la supervisión o compañeros Los controles analizados no son eficientes para el riesgo evaluado
oxígeno) manipulación/operación de herramientas/equipos

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