Location via proxy:   [ UP ]  
[Report a bug]   [Manage cookies]                
Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 255 vistas

    Historia Clinica Endocrinologia

    Cargado por

    Jorge Palomino
    Este documento presenta la historia clínica de una paciente femenina de 55 años que ingresó al hospital con dolor abdominal, nauseas, vómitos y dolor neuropático. La paciente tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 2. El examen físico reveló lesiones ulcerosas, dolor en el hipocondrio derecho y puntos renoureterales dolorosos. Los diagnósticos propuestos incluyen infección del tracto urinario complicada, coledocolitiasis y neuropatía diabética.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Historia Clinica Endocrinologia

    Cargado por

    Jorge Palomino
    255 vistas7 páginas
    Este documento presenta la historia clínica de una paciente femenina de 55 años que ingresó al hospital con dolor abdominal, nauseas, vómitos y dolor neuropático. La paciente tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 2. El examen físico reveló lesiones ulcerosas, dolor en el hipocondrio derecho y puntos renoureterales dolorosos. Los diagnósticos propuestos incluyen infección del tracto urinario complicada, coledocolitiasis y neuropatía diabética.

    Descripción original:

    historia lcinica

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento presenta la historia clínica de una paciente femenina de 55 años que ingresó al hospital con dolor abdominal, nauseas, vómitos y dolor neuropático. La paciente tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 2. El examen físico reveló lesiones ulcerosas, dolor en el hipocondrio derecho y puntos renoureterales dolorosos. Los diagnósticos propuestos incluyen infección del tracto urinario complicada, coledocolitiasis y neuropatía diabética.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    255 vistas7 páginas

    Historia Clinica Endocrinologia

    Cargado por

    Jorge Palomino
    Este documento presenta la historia clínica de una paciente femenina de 55 años que ingresó al hospital con dolor abdominal, nauseas, vómitos y dolor neuropático. La paciente tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 2. El examen físico reveló lesiones ulcerosas, dolor en el hipocondrio derecho y puntos renoureterales dolorosos. Los diagnósticos propuestos incluyen infección del tracto urinario complicada, coledocolitiasis y neuropatía diabética.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    de 7

    FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD

    ESCUELA
    CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

    TEMA:
    HISTORIA CLINICA

    ASIGNATURA: Medicina Interna II - Endocrinología

    DOCENTE: Dra. Karin Valery Nuñez Quevedo

    HISTORIA ELABORADA POR:

    Palomino Castro, Jorge Arnaldo 012200787A

    Cusco – Perú

    Septiembre de 2016
    HISTORIA CLINICA

    I.- ANAMNESIS

    TIPO DE ANAMNESIS: Directa

    EXAMEN ECTOSCÓPICO:

    - Facie: Compuesta - Edad Aparente: 55 años - Gravedad: No grave

    1. FILIACIÓN

    - Apellido y Nombre: L. C. M.
    - Sexo: Femenino
    - Edad: 55 años
    - Raza: Mestiza
    - Procedencia: Puerto Maldonado
    - Estado Civil: Casado
    - Grado de instrucción: Secundaria completa
    - Religión: Católica
    - Dominancia: Diestra
    - Ocupación: Ama de casa
    - Fecha de ingreso al servicio de emergencia: 11/09/18
    - Fecha de H.C.19/09/18
    - Hospital: Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco
    - Cama: 43

    2. ENFERMEDAD ACTUAL

    - Tiempo de Enfermedad: 3 semanas


    - Forma de Inicio: Insidioso
    - Curso: Progresivo
    - Signos y Síntomas:

    -Polaquiuria
    -Sensación de alza térmica
    -Malestar general
    - Dolor abdominal

    Nauseas y vómitos

    -Dolor neuropático
    3. RELATO

    Cuadro clínico inicia hace tres semanas con sensación de malestar general y
    sensación de alza térmica acompañado del incremento en al frecuencia urinaria
    por lo que acude al centro de salud en Puerto Maldonado siendo diagnosticada por
    una infección del tracto urinario por lo cual recibe tratamiento (sin especificar) por
    7 días notando mejoría clínica. Cuatro días antes de su reingreso refiere los
    mismos síntomas previos con mayor intensidad y compromiso del estado general,
    por lo cual es referida Cusco donde inicia el cuadro doloroso abdominal de gran
    intensidad en hipocondrio derecho con nauseas y vomitos. Refiere también dolor
    neuropático en extremidades superiores e inferiores.

    4. FUNCIONES BIOLÓGICAS

    - Apetito: Disminuido
    - Sed: Incrementado
    - Orina: 3- 4 veces al día y con mayor frecuencia en las noches
    - Color: Amarillo Aspecto: Turbia.
    - Deposiciones: 2 veces al día
    - Sueño: Interrumpido por dolor abdominal

    5. HÁBITOS NOCIVOS:

    - Alcohol: Niega - Cocina con leña: Niega

    - Té-Café: Muy rara vez - Sal: En escasa cantidad

    - Tabaco: Niega - Carnes rojas: Rara vez

    6. ANTECEDENTES PERSONALES:

     PERSONALES FISIOLÓGICOS
    - Nacido de parto: Vaginal, Intradomiciliario
    - Desarrollo psicomotriz: Aparente adecuada
    - Inmunizaciones: Desconoce

     PERSONALES PATOLÓGICOS
    - Enfermedades congénitas: No refiere
    - Enfermedades anteriores:
    Diabética hace 20 años con tratamiento de Metformina, glivenclamida y asipirina.
    Además de Gabapentina.
    Prolapso hace 6 años
    - Hospitalizaciones previas: Niega
    - Traumatismos: Niega
    - Intervenciones quirúrgicas: Niega
    - Transfusiones sanguíneas: Niega
    - Alergias a medicamentos: Desconoce

    7. ANTECEDENTES FAMILIARES:

    - Padre: Fallecido, desconoce causa

    - Madre: Fallecido por diabetes mellitus tipo 2

    - Hermanos: 13 vivos, 4 con diabetes mellitus tipo 2

    -Hijos: 2 hijos, aparentemente sanos

    - Conyugue: Diabetes mellitus hace 10 años

    8. CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA:

    - Número de personas en casa: 02 personas

    - Número de habitaciones: 03 habitaciones

    - Tipo de vivienda: Material noble

    - Servicios básicos: Luz, desagüe y agua potable

    9. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:

    - Viaje a zonas endémicas: Procede de Puerto Maldonado

    - Contacto con tosedores crónicos: Niega

    - Crianza de animales: Perro, gato


    II.- EXAMEN FISICO GENERAL
    1. CONTROL DE SIGNOS VITALES

    FR: 22 x minuto FC: 95 x minuto Presión Arterial: 125/80

    2. APRECIACIÓN GENERAL
    - Constitución: Brevilinea
    - Posición: Decúbito dorsal
    - Conciencia: Despierta
    - Grado de cooperación: Paciente coopera

    3. CONSTITUICION, ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACION


    - Estado General: Aparente buen estado general
    - Estado de nutrición: Adecuado estado de Nutrición
    - Estado de hidratación: Adecuado estado de hidratación

    4. Piel y mucosas:
    - Hidratación: Hidratada
    - Elasticidad: conservada
    - Lesiones: cutáneas
    Cabello:
    - Implantación: Adecuada
    - Distribución: Ginecoide
    Piel Tibia, turgente con lesiones ulcerosas de menos de1.5 cm en miembros superiores e
    inferiores
    Úlcera de 6 centimetros con fondo necrótico, sin supuraciones, hiperqueratósica por
    quemadura con agua hervida hace 1 mes en cara interna de pie izquierdo

    5. CABEZA
    A) Cráneo
    - Forma: Normocefalo - Tamaño: Normosomico - Consistencia: Dura

    B) Cara
    a) Ojos
    - Pupilas: Fotorreactivas - Cejas y pestañas: escaso volumen
    - Globos Oculares: Móviles - Parpados: Móviles.

    b) Oídos
    - Pabellones Auriculares: Normonitios, simétricos y correcta implantación
    - Audición: Poco disminuida
    c) Nariz
    - Posición y forma: Normorrino, simétrico de tabique central sin lesión
    - Fosas nasales: Sin congestión nasal, permeable

    d) Boca
    - Labios: Levemente secos, lesión en labio inferior - Lengua: Central, móvil
    - Mucosas: Mucosas orales secas

    6. CUELLO
    - Tamaño: Simétrico - Posición: Central
    - Forma: Cilíndrico - Movimientos: Normales en flexión, extensión,
    l laterales y de rotación sin dolor al realizarlos
    No presenta ingurgitación yugular

    7. TORAX
    Aparato Respiratorio
    - Inspección:
     Tipo de tórax: Normotórax, simétrico
     Tipo de respiración: Mixto
     Frecuencia respiratoria: 22 rpm
     Índice Inspiratorio/Espiratorio: 1/2
     Piel: No se observan lesiones
     Uso de Músculos Accesorios: Inspiratorios

    - Palpación:

     Amplexación: conservada en bases


     Vibraciones vocales: Vibraciones vocales audibles en ACP

    - Percusión: sonoro

    - Auscultación:
     Murmullo Vesicular: Audible en ACP
     Respiración: Sin alteraciones

    8. CARDIOVASCULAR
    - Inspección: no se evidencia choque de punta
    - Palpación: no se palpa choque de punta
    - Auscultación: Rc rítmicos, bradicardico, no se auscultan soplos
    10. ABDOMEN:
     A la inspección: Simétrico, no distendido, se evidencia cicatriz antigua infra
    umbilical.
     A la auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, disminuidos en intensidad y
    frecuencia.
     A la palpación: Doloroso en hipocondrio derecho a la palpación superficial o
    profunda.
     A la percusión: Sonoridad conservada, Signo de la Oleada (-)

    13. GENITOURINARIO: genitales masculinos, desarrollo adecuado para edad. Puntos


    renoureterales superior y medio dolorosos (+)

    14. LINFATICOS: no se aprecia ganglios a nivel axilar, clavicular, inguinal.

    15. VASOS: pulsos periféricos, ritmo e intensidad presentes.

    Diagnósticos:

    1.- Infección del tracto urinario complicada


    2.- D/C Coledocolitiasis
    3.- Neuropatía diabética
    4.- Pie diabético

    Plan de trabajo

    Hemograma completo, Glucosa, Urea, Creatinina, Hb Glicosilada, microalbuminuria,


    ecografía abdominal y renal, examen completo de orina, cultivo de orina y antibiograma,
    perfil hepático.
    I/C Dermatología
    I/C Oftalmología

    También podría gustarte