CAPÍTULO 72

ATENCIÓN INICIAL AL TRAUMATIZADO PEDIÁTRICO (AITP)

DANIEL de LEONARDIS, JAVIER PREGO, OSVALDO BELLO

I) DEFINICIONES
Se define trauma grave pediátrico como la situación de daño corporal resultante de un
accidente en el que se ve implicado un niño, cuando el daño, cualquiera sea su
naturaleza, afecta a varios órganos o sistemas, o incluso a uno solo, con la magnitud
suficiente como para poner en peligro su vida o su supervivencia sin secuelas.
La AITP es un método de asistencia que combina organización y liderazgo con
actuación competente, estructurada y oportuna. La capacidad de respuesta en los
equipos de salud en los primeros momentos («media hora de platino» y «hora de oro») y
durante el primer día («día de plata») es esencial.
Se distinguen dos modalidades de AITP: básica (en el escenario sin recursos materiales)
y avanzada (con recursos). La AITP básica se resume en: proteger-alertar-socorrer
(acrónimo PAS). La AITP avanzada incluye: reconocimiento primario y
estabilización inicial (que tienen por cometido la identificación y el tratamiento de
lesiones con riesgo vital inmediato teniendo en cuenta que la reanimación
cardiopulmonar –RCP- debe adaptarse a las particularidades del trauma); segundo
reconocimiento, categorización, transporte y cuidados definitivos.

II) IMPORTANCIA DEL TEMA

Los accidentes constituyen la causa más frecuente de muerte en niños por encima del
año de edad (ver Cap. 71).
Los accidentes son la causa más frecuente de paro cardiorrespiratorio (PCR) y muerte
entre 1 y 15 años. Por otra parte es relativamente frecuente que sea preciso asistir a
niños que presentan PCR secundario a politraumatismos o trauma grave.
Las causas más importantes de muerte por accidentes en la infancia son: los accidentes
de tránsito ya sea como peatón, ocupante de un vehículo, ciclista o motociclista; caídas;
ahogamientos; quemaduras; lesiones por armas de fuego, aplastamientos e
intoxicaciones.
En los niños, debido a su tamaño, el trauma causa un mayor efecto y produce lesión
multiorgánica con mayor frecuencia que en el adulto. Por esta misma razón presentan
un rápido deterioro y deben ser trasladados tempranamente.
El esqueleto del niño, al no estar completamente osificado, sufre un número menor de
fracturas y, cuando existen, habitualmente se asocian con lesión interna importante.
Existe en el niño mayor riesgo de hipotermia que en el adulto, debido a que la relación
entre la superficie y la masa corporal es mayor, lo que incrementa las pérdidas de calor.
En los niños muy pequeños, es más difícil valorar el estado neurológico y su
reactividad. Por otra parte los niños son fáciles de movilizar lo que aumenta los riesgos
de agravar posibles lesiones cervicales, si no se adoptan las precauciones debidas.
La frecuencia de secuelas neurológicas en los niños es muy elevada luego de un
politraumatismo.
Aproximadamente la mitad de las muertes por accidente se producen antes de llegar al
hospital, en los primeros minutos u horas, (PCR precoz inmediato) y ocurren
generalmente por obstrucción de la vía aérea, mala ventilación, pérdida masiva de
sangre o daño cerebral grave. Entre un 25 % a un 35 % de estas muertes por trauma
podrían evitarse con el desarrollo de una atención inicial ordenada y rápida. Se estima
además que esto sería útil en la prevención de las muertes que se producen en las horas
siguientes (PCR precoz diferido), generalmente producido por hipoxia, hipovolemia,
hipotermia, hipertensión intracraneana o alteraciones hidroelectrolíticas.
Si bien la evolución del niño politraumatizado puede estar condicionada por la calidad
de la atención brindada inicialmente, la mayoría de las veces la llamada muerte tardía,
que acontece días o semanas después, ocurre en el contexto de una muerte cerebral o de
un fallo multiorgánico (FMO).
No se recomienda iniciar RCP en las siguientes circunstancias:
• Signos evidentes de muerte: rigor mortis, livideces, descomposición.
• Graves lesiones incompatibles con la vida: decapitación, hemicorporectomía,
amputaciones múltiples sin signos vitales, incineración completa, graves
lesiones por aplastamiento, lesión craneal penetrante con pérdida de masa
encefálica y sin signos vitales y evisceración cardíaca.
• Inmersión por más de 2 horas de duración.

III) ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

La fisiopatología del trauma comprende las alteraciones funcionales provocadas por la
lesión y los mecanismos adaptativos secundarios.
El trauma provoca dolor, hipovolemia, hipotensión e hipoxemia que son reconocidos
por el sistema neuroendócrino. En respuesta se elaboran y liberan hormonas con efectos
hemodinámicos y metabólicos tendentes a restablecer la homeostasis y permitir la
reparación lesional. Estímulos mecánicos o químicos generan la liberación de hormona
adrenocorticotropa (ACTH), hormona antidiurética (ADH), catecolaminas y renina. La
hipovolemia e hipotensión también incrementan la liberación de ACTH, HAD, hormona
de crecimiento (GH), endorfinas, renina y catecolaminas. El efecto combinado de toda
la respuesta neuroendócrina a nivel hemodinámico consiste en aumento de la
disponibilidad de oxígeno y aumento del volumen minuto cardíaco.
Los mecanismos de respuesta tienden a restaurar el volumen intravascular por
incremento en la retención de líquidos y a aumentar la frecuencia cardíaca y el volumen
sistólico con el consiguiente incremento del gasto cardíaco.
La respuesta metabólica a la lesión incluye tres etapas: a) fase breve inmediata; b) fase
de flujo que comienza cuando se restablece la perfusión tisular (hipermetabolismo y
catabolismo proteico) que se mantiene hasta la reparación de las lesiones y c) fase
anabólica con balance nitrogenado negativo.
El período postraumático se caracteriza por niveles elevados de glucemia en directa
relación con la severidad lesional y la respuesta neuroendócrina.
La mayor fuente energética en el estado postraumático es la beta oxidación de los ácidos
grasos.
El catabolismo proteico post-lesión es un condicionante significativo de la
morbimortalidad del trauma.
El trauma es uno de los precipitantes reconocidos del síndrome de respuesta
inflamatorio sistémico (SRIS), siendo el factor de necrosis tumoral (FNT), elaborado
por los macrófagos activados, el principal mediador de esta respuesta.
El SRIS es el responsable de muchas de las disfunciones orgánicas o sistémicas que
acompañan al trauma. Es un determinante de la morbimortalidad temprana por shock,
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y síndrome de disfunción
multiorgánica (FMO) o tardía (síndrome de disfunción multiorgánica secuencial tipo
adulto).

IV) MANEJO EN LA EMERGENCIA

Se analizará en primer término el manejo del niño traumatizado en los aspectos
referentes al escenario prehospitalario y al transporte, y en segundo término a su manejo
en el área hospitalaria.
A) Manejo prehospitalario y transporte
Habitualmente, los gestos iniciales de evaluación y reanimación son cumplidos por
legos o por profesionales que se desempeñan en el área prehospitalaria que responden a
una llamada de urgencia.
Los objetivos de la AITP en el área prehospitalaria son:
1) Rápida evaluación inicial
2) Conservar abiertas las vías respiratorias
3) Proteger la columna cervical
4) Apoyar la ventilación si es necesario
5) Oxigenar y obtener acceso circulatorio.
6) Iniciar fluidoterapia.
7) Transportar al paciente en buenas condiciones.
8) Comunicar a la institución receptora el mecanismo y extensión de las lesiones, el
estado clínico del paciente y la hora aproximada del arribo.
Un traumatizado grave no debe ser movilizado por personal no entrenado en su manejo,
salvo que eso sea necesario para evitar agravación de las lesiones (ej: incendio, víctima
en lugar peligroso) o porque requiera de RCP. En caso de ser necesario el
desplazamiento se hará en bloque, evitando la movilización del cuello. En la víctima de
accidente con moto o bicicleta es posible que el casco impida el acceso a la vía aérea y a
la ventilación y deba ser extraído. A estos efectos se requiere de dos personas, una que
mantenga el cuello inmovilizado con ambas manos ubicándose a un lado del paciente y
la otra, colocada a la cabecera del accidentado, se ocupará de soltar la cinta del casco y
con las manos a cada lado de éste, intentará abrirlo y retirarlo lentamente con
movimientos suaves.
Posteriormente se procede a la inmovilización sobre una tabla rígida, de forma que el
niño y la tabla constituyan una única pieza, lo que permitirá colocarlo de costado si
tiene vómitos o pararlo si es preciso evacuarlo en ascensor.
Deberá colocarse el collar cervical que impedirá la flexo-extensión de cuello, aunque no
los movimientos laterales, los que se evitan mediante los soportes laterales de la tabla.
El transporte (ver Cap. 15) es posible que se haga en cualquier vehículo, lo que
condiciona riesgos para el paciente. El medio ideal lo constituyen las ambulancias con
equipo completo de trauma y de RCP.
En el lugar del hecho se recomienda no perder tiempo y trasladar al paciente de
inmediato al centro más cercano de atención con infraestructura adecuada.
Las condiciones mínimas son inmovilización y oxigenación.
Por cierto hay situaciones de emergencia que se deben solucionar antes del traslado
como son la obstrucción de vía aérea superior (OVAS), la dificultad respiratoria grave,
y alguna otra condición asociada que requiera tratamiento de emergencia como la
traumatopnea y la hemorragia externa.
La presencia de shock hipovolémico en el lugar del accidente determina el inicio de
reposición de fluidos, pero si el paciente no se estabiliza rápidamente debe ser
trasladado para hemostasis quirúrgica.
Intentar estabilizar un shock hemorrágico por sangrado masivo interno, en el lugar del
accidente puede determinar la muerte del paciente.

B) Manejo hospitalario
El manejo hospitalario del niño con trauma requiere de una sala de urgencias equipada y
personal entrenado.
Se transcribe a continuación la propuesta modificada del Advanced Trauma Life
Support Course del American College of Surgeons.

Tabla I. Esquema de prioridades

1. Reconocimiento primario (exploración de urgencia y reanimación)
A. Via aérea permeable y estabilización cervical.
Intubación endotraqueal. Collarin cervical
B. Respiración
Oxigenación. Ventilación asistida. Descompresión pleural.
C. Circulación
Control de la hemorragia externa. Infusión de liíquidos intravenosos.
D. Exploración neurológica rápida (Escala de Coma de Glasgow).
E. Exposición. Desnudar completamente al paciente.
2. Monitorización continua de las constantes vitales.
3. Reconocimiento secundario (exploración completa y tratamiento definitivo)
• Exploración general cráneocaudal por secciones e historia clínica.
Sondaje gástrico y vesical.
• Exploraciones complementarias (Rx. de tórax, pelvis y columna cervical,
ecografía abdominal y TC craneal, cervical, abdominal y/o torácico según
clínica).
4. Decisión de traslado e intervenciones críticas.
5. Reevaluación periódica.

La evaluación primaria incluye la vía aérea y el control cervical, la ventilación, la

circulación con control de sangrados, miniexamen neurológico y una evaluación
secundaria por sectores desde la cabeza los pies en busca de lesiones menos
evidentes.
La necesidad de aplicar RCP (ver Cap. 10) puede surgir en cualquier momento en el
curso de la asistencia del niño politraumatizado. Ante una situación de paro
cardiorespiratorio (PCR) se debe proceder según la secuencia de RCP avanzada y sólo
luego de recuperar circulación espontánea se debe retomar la secuencia de AITP.
Todas las arritmias sin pulso descritas en el capítulo de RCP pueden ocurrir en el niño
con PCR víctima de trauma. Es posible que ocurra asistolía (por hipoxia e hipovolemia),
disociación electromecánica (por hipovolemia, neumotórax, hemotórax a tensión o
taponamiento cardíaco), fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin
pulso (en casos de electrocución o contusión miocárdica).

A) Vía aérea y control cervical

La evaluación rápida de las vías aéreas tiene prioridad máxima. Es preciso abrirlas y
mantenerlas abiertas mediante tracción del maxilar inferior.
La causa más frecuente de muerte evitable en los traumatismos graves es la
OVAS por caída de la lengua hacia atrás.
En el niño víctima de trauma durante la apertura de la vía aérea hay que evitar la flexión
cervical (está proscripta la maniobra frente-mentón) mediante la tracción mandibular. Si
bien las OVAS por cuerpos extraños son poco frecuentes en los politraumatizados,
cuando ocurren sólo debe intervenirse ante dos circunstancias: cuerpo extraño
fácilmente visible o imposibilidad de ventilar. En la víctima de trauma los golpes
interescapulares están contraindicados porque pueden desestabilizar la columna cervical
y se aplicará compresión abdominal si predomina el trauma torácico, y compresión
torácica si predomina el trauma abdominal.
Debe prestarse especial atención a la columna cervical manteniendo la alineación
cabeza cuello tronco, para prevenir lesiones o agravamiento de las ya existentes, hasta la
colocación del collar cervical.
Si es necesario colocar una cánula orofaríngea en niños con trauma bucal o faríngeo se
recomienda su introducción con la convexidad hacia arriba, como en el lactante, con la
ayuda del laringoscopio, para evitar agravación del trauma al rotar la cánula.
Frecuentemente es necesario proceder a la intubación orotraqueal (IOT) para sostener la
vía aérea. Las indicaciones de IOT en AITP son: PCR, imposibilidad de mantener la vía
aérea abierta espontáneamente, vía aérea obstruída, inestabilidad respiratoria o
circulatoria, y puntuación en la escala de Glasgow menor o igual a ocho. En estos casos
de pacientes apneicos, en coma muy profundo o en PCR, la intubación se realizará de
forma urgente sin sedación ni analgesia. Si la intubación puede esperar hasta la
obtención de una vía venosa, se recomienda la técnica de intubación en secuencia rápida
(ver capítulo 14). Se debe realizar con la cabeza en la línea media, evitando la
flexoextensión y si tiene colocado el collarín se retirará la parte anterior mientras un
operador inmoviliza el cuello. Como hay que evitar la hiperextensión cervical durante
las maniobras, se prefiere la intubación por vía orotraqueal dado que la nasotraqueal
requiere mayor extensión del cuello, puede provocar sangrado faríngeo y agravar
fracturas nasales.
En lo posible debe monitorizarse al paciente durante la IOT. La posición correcta de la
sonda traqueal se comprobará mediante auscultación de tórax y abdomen y se
confirmará posteriormente mediante la obtención de una Rx. de tórax.
Es posible que la IOT sea dificultosa en el trauma, por lo que habrá que estar preparado
para utilizar medidas alternativas como la mascarilla laríngea, punción cricotiroidea
(edema laríngeo, trauma facial grave), cricotiroidotomía (en mayores de 8 años) o
traqueostomía.
En pacientes en coma o con lesiones por encima de la clavícula se sospechará una
posible fractura cervical hasta que se descarte mediante la Rx. lateral de columna
cervical y una exploración clínica confiable.

B) Respiración
La evaluación de la mecánica respiratoria sigue al control de la vía aérea y mientras
administramos oxígeno buscamos la presencia de signos de insuficiencia respiratoria
grave. Se observará posición de la traquea, presencia de ingurgitación yugular,
frecuencia respiratoria, amplitud de los movimientos torácicos, trabajo respiratorio
excesivo (aleteo nasal, retracciones intercostales, incoordinación tóraco-abdominal),
auscultación en busca de asimetrías, y coloración de piel. o signos de lesiones
penetrantes.
La insuficiencia respiratoria en el niño traumatizado habitualmente es debida a
neumotórax, hemotórax o contusión pulmonar.
El neumotórax a tensión se sospechará si hay desviación traqueal con ingurgitación
yugular, hemitórax más grande, hipersonoridad timpánica unilateral o ausencia de
ruidos respiratorios a la auscultación. Es de diagnóstico clínico y su tratamiento no debe
postergarse para su confirmación radiológica. En caso de sospecha de neumotórax a
tensión se insertará una aguja o un catéter en el cuarto espacio intercostal a nivel de
línea axilar anterior, para descomprimir con rapidez antes de proceder a la
toracocentesis con tubo (ver capítulo 56).
La toracocentesis de urgencia está indicada cuando hay ausencia de ruidos respiratorios,
asociada a hipersonoridad o matidez, y a inestabilidad respiratoria o hemodinámica.
Una eventualidad posible es el tórax inestable producido habitualmente por fractura de
varias costillas, cuyo tratamiento requiere analgesia y frecuentemente IOT y soporte
ventilatorio.
Las heridas torácicas abiertas se cubrirán con una compresa vaselinada estéril fijada con
leuco, dejando un borde libre buscando el efecto valvular.
El oxígeno como ya se dijo es prioritario y debe administrársele sistemáticamente al
niño con trauma, hasta demostrar mediante la oximetría de pulso que no lo necesita.

C) Circulación y control de sangrados

La restauración del flujo sanguíneo adecuado es indispensable en el niño traumatizado.
Las manifestaciones clínicas precoces que pueden dar más información son el nivel de
conciencia, el color de la piel y el pulso. El signo más precoz es la taquicardia.
Los primeros indicios de shock hipovolémico son frialdad y taquicardia (20% de
pérdida de volemia), seguidos por polipnea, cambios del nivel de conciencia, del color
de la piel y la prolongación del tiempo de llenado capilar (30% de pérdida de la
volemia). La hipotensión sistólica y la oliguria son signos tardíos que indican pérdidas
superiores al 30% de la volemia.
La presencia de pulso radial lleno, no filiforme, lento y regular indica presión arterial
normal. Si no se palpa el pulso radial y el femoral sí, el paciente está hipotenso. Si no se
palpan los pulsos radial y femoral existe hipotensión grave o PCR.
Las causas de las alteraciones clínicas identificadas no siempre responden a
hemorragias y pueden responder a compromiso verdadero o a seudocompromiso (ver
tabla I).

Tabla II. Causas de compromiso circulatorio no hemorrágico en el trauma

(Anales Españoles de Pediatría V. 56(6) 2002, modificada).
COMPROMISO VERDADERO SEUDOCOMPROMISO
PCR Dolor
Taponamiento cardíaco Miedo
Neumotórax a tensión Frío
Trauma cardíaco Estado postcrítico
Lesión medular
Poliuria
Intoxicación con CO
Dilatación gástrica aguda
Hipoxemia
Acidosis
Hipotermia

Debe controlarse las hemorragias externas con compresión directa de la herida o

mediante presión digital en los puntos arteriales correspondientes. Debe evitarse la
utilización de torniquetes, que puede originar metabolismo anaeróbico, incrementar el
daño del vaso lesionado y aumentar la hemorragia por compresión venosa.
No son esenciales los accesos venosos centrales para el manejo inicial del niño víctima
de trauma. Habitualmente es suficiente para controlar el shock hemorrágico, el acceso
venoso periférico, que de ningún modo puede retrasarse.
Si se fracasa en los intentos de obtener venas superficiales debe optarse rápidamente por
la vía intraósea (no en huesos fracturados) (ver capítulo 13).
La tercera vía de elección si las anteriores han fallado o son insuficientes es la vía
femoral.
Las vías en miembros inferiores se desaconsejan en pacientes con fracturas de pelvis o
con posible rotura de vasos abdominales, puesto que la reposición a través de ellas
puede resultar inútil.
Para la reposición se utilizará inicialmente suero fisiológico, estimándose que se
requerirán 3 cc por cada 1 cc de sangre perdida. Para reponer un 20 % de la volemia, en
esa relación 3/1, se estima un volumen de suero fisiológico de aproximadamente 50
cc/k.
Si luego de reponer 50cc/k de suero fisiológico no se restableció una adecuada
circulación resulta imprescindible la utilización de sangre.
Siempre deberá considerarse la necesidad de intervención quirúrgica inmediata a fin de
detener posibles sangrados activos, y la posibilidad de tratar con urgencia un
taponamiento cardíaco o un neumotórax a tensión que condicionen falla circulatoria.

D) Mini-examen neurológico
Su objetivo es detectar signos precoces de sufrimiento cerebral y establecer un punto de
referencia para evaluaciones posteriores.
Comprende una rápida estimación del compromiso de conciencia mediante la escala de
Glasgow o mediante el sistema A-V-P-U (alerta-verbal-dolor-sin respuesta) y una
valoración del estado de las pupilas: tamaño, simetría y reactividad a la luz.
En los pacientes con trauma de cráneo y alteración de conciencia, es primordial evitar la
hipoxia, la hipercapnia y la hipotensión para así prevenir el daño cerebral secundario.
En los niños con Glasgow inferior a 9 se procederá a la IOT si aún no se había
realizado. En aquellos que presenten signos de hipertensión endocraneana
(descerebración, decorticación midriasis unilateral fija, midriasis bilateral fija) o
descenso rápido en la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow atribuible al TEC,
se hará tratamiento empírico de la hipertensión endocraneana con hiperventilación
moderada y si no hay respuesta y el paciente está normovolémico se administrará
manitol al 20% (0.25 g/k i.v.) reponiendo la diuresis.
Para completar esta fase inicial será necesaria la colocación de una sonda orogástrica
(para evitar riesgos de distensión gástrica y aspiración), una sonda vesical (para evaluar
respuesta diurética), obtener muestras de sangre y orina para exámenes y administrar
toxoide tetánico si fuera necesario.

E) Exposición completa del paciente

Se desnuda al niño completamente cortando sus ropas. Terminada la exploración
general, se le abriga con una manta evitando la hipotermia. Esta se previene con un
control adecuado de la hemorragia, abrigo externo con mantas, la calefacción ambiental
y el precalentamiento de los líquidos y hemoderivados que se administren.

1) Monitorización continua de las constantes vitales.

En lo posible comprenderá trazado de ECG, pulsioximetría, capnografía (si el paciente
está intubado y se cuenta con ella), presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca y
respiratoria, diuresis, temperatura y nivel de conciencia.

2) Reconocimiento secundario
Sus principales objetivos son: definir la magnitud del trauma e iniciar el tratamiento de
las lesiones. Implica el examen sistemático y detallado de cada región corporal para
identificar lesiones no reconocidas inicialmente. Se recomienda realizar este examen
sistemático en sentido céfalo-caudal.
Requiere el apoyo de exámenes complementarios apropiados. Deben realizarse dos
estudios radiológicos sistemáticos con equipo portátil: Rx lateral de columna cervical y
Rx de frente de tórax. Es opcional realizar un tercer estudio radiológico (Rx de pelvis)
(ver Cap. 79).
En este período de evaluación secundaria deben considerarse tres medidas prioritarias:
la sedación, la analgesia (teniendo en cuenta los posibles efectos adversos de la morfina
en pacientes hipovolémicos) y la prevención de la hipotermia secundaria.
La evaluación por sectores comprende:
a) Cabeza y cara
Se prestará atención especial al examen del cráneo (hematomas y hundimientos)
y de las membranas del tímpano en busca de signos de lesión craneoencefálica.
Debe sospecharse fractura de base de cráneo cuando existe salida de sangre y/o
LCR nasal u ótico, o hematoma «en anteojos» (ojos de mapache) o
retroauricular en mastoides (signo de battle). Es preciso palpar la cara para
valorar crepitación o fracturas.
b) Cuello
La exploración del cuello en la AITP requiere retirar la parte anterior del collarín
mientras otra persona inmoviliza el cuello, valorando en la parte anterior
centralidad de la traquea, ingurgitación venosa (neumotórax, taponamiento
cardíaco), pulsos carotídeos, presencia de hematomas y de enfisema subcutáneo
(que puede asociarse a neumotórax hipertensivo o rotura traqueal).
 Mediante la introducción cuidadosa de una mano se explora la parte posterior
del cuello en la búsqueda de deformidades y puntos dolorosos. Si el paciente aún
no tiene colocado el collar cervical, será el momento apropiado para hacerlo.
Los signos de sospecha de lesión medular cervical son: parálisis fláccida
arrefléxica, pérdida del tono del esfinter anal, respiración diafragmática o
movimientos de apertura bucal con intención de respirar, flexión de los brazos
con imposibilidad de extenderlos, priapismo y shock medular (hipotensión con
bradicardia sin frialdad de extremidades).
Se complementa con Rx lateral de cuello.
c) Tórax
Se estima que el tórax está comprometido en el 10 % de los traumatismos
pediátricos severos. La presencia de fracturas costales (objetivables por
crepitación y dolor intenso a la palpación) se asocia habitualmente con trauma
grave y con lesiones parenquimatosas pulmonares (neumotórax y/o contusión
pulmonar y/o hemotórax) o cardíacas. Si no fueron detectadas en la valoración
respiratoria inicial, deberán buscarse nuevamente áreas de hipoventilación o
asimetrías torácicas que pueden asociarse a neumotórax o hemotórax. Cuando se
acompañan de insuficiencia respiratoria es imperioso drenarlos.
Se complementa con Rx antero-posterior de tórax.
d) Abdomen
Se prestará especial atención a la presencia de dolor, equímosis y heridas
penetrantes, aunque en el niño lo más frecuente es que el trauma abdominal sea
cerrado. La incidencia de lesiones de vísceras macizas, especialmente hígado y
bazo, es más frecuente en niños que en adultos.
En los niños víctimas de politraumatismos, siempre debe tenerse en cuenta la
posibilidad de una lesión de los órganos abdominales, sobre todo si existe shock
hipovolémico inexplicado.
Estas lesiones tienen habitualmente repercusión hemodinámica y pueden
confirmarse por ecografía y tomografía computada.
e) Pelvis y periné
La compresión lateral de la pelvis puede evidenciar dolor o crepitación cuando
hay fracturas, las que se confirman con la radiología.
El examen del meato uretral puede evidenciar sangrado que hace sospechar
lesión de uretra y contraindica el sondaje vesical.
 El tacto rectal permite valorar el tono del esfínter anal, afectado en lesiones
medulares y puede poner en evidencia la presencia de sangre en lesiones del
tubo digestivo.
f) Dorso
Es preciso el examen de la espalda debiendo realizarse movilizando al paciente
el bloque, con cuidado, manteniendo la alineación cervical. Puede poner en
evidencia lesiones que pasaron desapercibidas en el examen inicial,
habitualmente realizado en posición supina.
g) Miembros
Deben examinarse las extremidades buscando hematomas, heridas o áreas
dolorosas o de crepitación, valorando los pulsos distales a la lesión para
descartar sindrome compartimental. Es importante que una vez reconocidas las
fracturas se inmovilicen en forma temprana lo que contribuye a controlar el
dolor y hace posible la movilización del paciente para otros procedimientos.

3) CATEGORIZACIÓN
Para la categorización del trauma pediátrico se utiliza el score de Tepas o Índice de
Trauma Pediátrico (ITP) un instrumento reconocido inter nacionalmente (ver Cap. 2 y
Tabla II). Está demostrado que la mortalidad aparece a partir de un ITP igual o menor
de 8 y que se incrementa de manera exponencial a medida que el ITP desciende.

Tabla II. Índice de Trauma Pediátrico (ITP)

COMPONENTE +2 +1 -1
PESO > 20 Kg 10-20 kg < 20 Kg
VÍA AÉREA Normal Sostenible Insostenible
PAS > 90 mmHg o 90-50 mmHg o < 45 mmHg o
pulso radial pulso femoral pulsos ausentes
palpable palpable
SNC Despierto u Pérdida de Coma o
obnubilado conocimiento descerebrado
HERIDAS No Menor Mayor o
penetrante
FRACTURAS No Cerrada Expuesta o
 múltiple

BIBLIOGRAFÍA
- Moront M, Williams J, Eichelberger M, Wilkinson J. Niños lesionados: estrategia de
atención. Clin Ped N Am (esp.); 1994. 6. p. 1195-1218.
- Teja Barbero J. Politrauma. Abordaje del niño con trauma múltiple. In: Casado
Flores J, Serrano A. Urgencias y transporte del niño grave. Ed. Ergon.
Madrid;1997.Cap. 17. p. 143-146.
-Advance Trauma Life Support Course for Physicians. Compendium lf Changes. Ed.
American College of Surgeons, ATLS Subcommitee, 1997
- Tepas J (III). Reanimación y cuidados iniciales intensivos desde la perspectiva del
cirujano pediatra. In: Iñón A. Trauma en Pediatría. Ed. McGraw-Hill. Interamericana.
Buenos Aires; 2001. Cap. 23. p. 247-264.
- Schnitzler E, Iñon A. Politraumatismo: evaluación y asistencia inicial en cuidados
intensivos. In: Schnitzler E, Pérez A, Minces P. Cuidados Intensivos Pediátricos. Ed.
McGraw-Hill. Interamericana. Buenos Aires, 2001. Cap. 17. p. 237-251.
- Domínguez Sampedro P, De Lucas García N, Balcells Ramírez J, Martínez Ibáñez V.
Asistencia inicial al trauma pediátrico y reanimación cardiopulmonar. An Españ Ped;
2002. 56 (6). p. 527-550.
- A. Castellanos Ortega, A. Serrano González. Politraumatismos. Protocolo de
actuación (cap 124) Urgencias y tratamiento del niño grave. J. Casado Flores, A
Serrano González Madrid Ergon SA, 2007
- A. Serrano González, R. Jiménez Garacía, A. Jiménez Jiménez. Politrauma. Atención
inicial. Manual de Urgencias Pediátricas. G Dominguez Ortega, JC Molina Cabañero,
M. de la Torre Espi. 2008 Ergon.