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Vida Ley

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PACIFICO VIDA

Declaración Jurada de Beneficiarios en caso de Fallecimiento 1. Sacar una Copia por cada Trabajador Asegurado
2. Debe ser firmado y legalizado por los trabajadores.
Seguros de Vida Ley - Decreto Legislativo N° 688 3. Este documento será custodiado por su Dp. de Personal

Formulo la presente Declaración de Beneficiarios de acuerdo a lo establecido en el Decreto Legislativo 688, lo


cual legalizo mi firma ante un Notario Público. Este documento tiene cantidad de Declaración Jurada.
Nombre y Apellidos del Asegurado: DNI:

Razón Social de la Empresa Contratante: N° de Póliza:

Parte 1. Primer Beneficiario


Esposo(a) e Hijos
A falta de esposo(a) se puede nombrar a la persona con la cual convive un período mínimo de 2 años, ninguno
de los convivientes debe tener vínculo matrimonial
Fecha de
Nombres y Apellidos Parentesco DNI Domicilio
nacimiento

Parte 2. A falta del primer beneficiario


Padres y hermanos menores de edad
Solamente se puede designar como beneficiarios a los Padres y Hermanos menores de edad, en el caso que no
existan beneficiarios designados en la Parte 1.
Fecha de
Nombres y Apellidos Parentesco DNI Domicilio
nacimiento

Al firmar el presente documento declaro conocer los siguiente:


* Que de acuerdo a lo establecido en el Artículo 1 D.L. 688 únicamente se puede nombrar como beneficiarios a
las personas que se indica en la parte 1 y a falta de estos a los indicados en la parte 2.
* Se considera nula la designación como beneficiario de cualquier persona que no cumpla con lo indicado en la
Parte 1 y/o en la Parte 2 del presente documento.
* Si al ocurrir el fallecimiento y antes que la Compañía hubiera efectuado el pago de la suma asegurada a los
beneficiarios designados en esta solicitud, se presentará una persona que demuestra su calidad de beneficiario
según lo establecido en el Artículo 1 del D.L. 688, entonces esta persona tendrá derecho a percibir un beneficio
por este seguro. Si dicha persona se presentara después del pago del beneficio, podrá requerir el pago a los
beneficiarios que cobraron la póliza, quienes son responsables solidariamente por el pago del alícuota
correspondientes, conforme al artículo 15 del D.L. 688
* Si al ocurrir el fallecimiento, alguna o algunas de las personas designadas como beneficiarios en esta
Declaración Jurada han perdido su condición de tales, no tendrá(n) derecho a recibir beneficio alguno.
* El importe total del beneficio a pagar, se reparte en partes iguales entre todas las personas que a la fecha de
fallecimiento cumplan con los requisitos para ser considerados beneficiarios de acuerdo al Artículo 1 del D.L.
688; figuren o no en la presente Declaración Jurada. Si al fallecimiento del asegurado se da la situación que no
existen personas que cumplan con los requisitos para ser reconocidos como beneficiarios y/o ninguno de los
beneficiarios se presentará a ejercer su derecho dentro del primer año de ocurrido el fallecimiento, el beneficio
se pagará a la empresa contratante de la presente póliza.
* Se pierde la condición de beneficiario: Por fallecimiento del beneficiario, por separación (en caso de
convivientes) por divorcio en caso de Esposos, por alcanzar la mayoría de edad en caso de hermanos menores
de edad.
Firma del Asegurado
Legalizada Notarialmente Fecha: …………….., …………. De……………….. Del 20……
el 20……

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