INSTRUMENTOS AUXILIARES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA: EJES

TRANSVERSALES

La Evaluación

La evaluación se define como el proceso por medio del cual se evalúan las
características, fortalezas y debilidades de un individuo como base para tomar
decisiones sustentadas en la información. El término incorpora una amplia
variedad de actividades, que van desde la evaluación descriptiva (descripción de
los síntomas de un paciente como una ayuda para el diagnóstico), hasta la
evaluación funcional (determinación de las características situacionales y relativas
al carácter de la persona que sirven para mantener los comportamientos
inadaptados).

Evaluación no es un suceso que ocurra de manera aislada, sino que forma

parte de un proceso que conduce a una meta. El evaluador: 1) recopila
información 2) combina, integra y procesa esa información 3) emite u orienta en
la toma de una decisión. En conclusión evaluación sería el proceso de recopilar
la información que será empleada como la base para la toma de decisiones por
parte del evaluador o por aquellas personas a las que se les comunican los
resultados.

Componentes del proceso de evaluación clínica:

I II III IV

Planeación de los Procesamiento de los

procedimientos para la Recopilación de los datos y formación de Comunicación de los
recopilación de los datos de la evaluación. las hipótesis. datos de la evaluación
datos.

Planeación de la evaluación: se deben contestar dos preguntas, 1) ¿Qué es lo que

se desea conocer? 2) ¿Cómo se pueden adquirir esos conocimientos?

Existe un conjunto de recursos de evaluación de los cuales el clínico puede

hacer uso, entre ellos tenemos: las entrevistas, las pruebas (test), las
observaciones y los documentos históricos. Los estudios que investigan el valor
de las entrevistas, pruebas, observaciones y documentos históricos como fuentes
de datos generales pueden constituir guías útiles, y si se les aumenta la evidencia
experimental sobre la confiabilidad y validez de determinadas pruebas,
procedimientos observacionales y otras herramientas, pueden facilitar y propiciar
la orientación empírica de la tarea de planeación del psicólogo clínico.
Confiabilidad: se refiere a la consistencia de los datos de evaluación. La validez
de los métodos de evaluación refleja el grado hasta el que realmente miden lo que
se proponen medir.

Las metas de la evaluación clínica: las intenciones específicas de la evaluación

pueden ser bastante heterogéneas, pero casi todas pueden situarse en tres
categorías generales que hasta cierto punto se traslapan: Clasificación,
descripción y predicción.

Recopilación de los datos para la evaluación:

Fuente para los datos de evaluación:

 Las entrevistas

 Pruebas psicológicas

 Las observaciones

 Los documentos históricos

Procesamiento de los datos de la evaluación: Una vez que el clínico haya

recopilado los datos de la evaluación, se enfrenta con el problema de determinar y
descifrar el significado de esos datos.

Niveles y tipos de inferencia clínica: las inferencias clínicas se pueden caracterizar

en términos de

 Metas,

 Modelos subyacentes y

 Niveles de abstracción.

Tres puntos de vista acerca de los datos de evaluación: La mayoría de los clínicos
tienden a concebir la información proveniente de la evaluación en tres formas:

 Muestras

 Correlatos

 Signos
Utilidad de los informes: La utilidad de un informe o resumen de evaluación se
debe averiguar, debido en algunos casos a que el inicio el informe parezca útil,
pero que en realidad tenga escaso valor.

Presentación de los datos de evaluación: La elaboración de reportes y resúmenes

de evaluación requiere de un gran cuidado e importancia. La presentación de los
datos tiene que ser ordenada y detallada en diferentes esquemas o mapas en los
cuales se describa el caso presentado sin complicaciones.

La evaluación es un proceso en el que los psicólogos clínicos integran tres

componentes:

1. La razón de la evaluación

2. La orientación teórica o enfoque seleccionado

3. Las fuentes relevantes de información

También es un resultado en el que el psicólogo practicante expresa conclusiones,

recomendaciones, o decisiones es un informe o reporte escrito.

Fases de la Evaluación:

Una evaluación procede a través de cuatro fases:

a) Planeación
b) Recolección de datos
c) Inferencias y
d) Comunicación

En la planeación, el psicólogo prácticamente determina el propósito de la

evaluación. Esta puede ser un riesgo considerable, en especial dentro del
escenario institucional. El reto es que las fuentes de referencia no siempre
especifican el problema que impulsó la solicitud de una evaluación.

La recolección de datos implica la selección de las mejores fuentes de

información para los propósitos de la evaluación. La entrevista clínica casi
siempre es un componente de la recolección de datos, y ésta incluye una
forma especializada de entrevistas conocidas como el examen del estado
mental.

La etapa de la inferencia (o deducción) es esencial, pues en ella el

profesional deberá decidir si confía en su juicio personal o en las fórmulas
basadas en la investigación sobre la interpretación de los datos.
 La transmisión de los resultados y la comunicación de las
recomendaciones. Aunque las conclusiones de una evaluación con
frecuencia se comunican en persona, el reporte escrito también es
importante y no deberá ser visto como una obligación sólo para los
requisitos administrativos.

Etapas:

Una evaluación psicológica consta de las siguientes etapas:

1) Una entrevista clínica;

2) La aplicación de un test psicológico;

3) El análisis de los resultados a nivel cualitativo y cuantitativo;

4) El dictamen del análisis que comprende los aspectos desprendidos así

como su ponderación con los elementos clínicos pertinentes en el marco
del examen;

5) La conclusión y su comunicación a la persona examinada.

Situaciones en las que se requiere una evaluación psicológica:

Los empleos sensibles, tales como trabajos de inteligencia o que implican el

manejo de información clasificada, pueden tener como requisito una evaluación
psicológica antes de emplear a alguna persona, aunque usualmente es también
muy importante la evaluación de los antecedentes de la persona en cuestión.

Un tribunal de justicia puede ordenar una evaluación psicológica de un procesado

a fin de determinar su competencia para su enjuiciamiento. Asimismo, cuando se
utiliza la condición de insanidad como defensa, usualmente se exige que la parte
demandada se someta a una evaluación psicológica que establezca su
imputabilidad.

Orientación teórica:

La orientación teórica se refiere al criterio que debe tener el profesional sobre la

personalidad, la psicopatología y los métodos para hacer una evaluación. La
disparidad más obvia está entre los psicólogos practicantes que se enfocan sobre
el comportamiento abierto (el método conductista) y aquellos que buscan entender
motivaciones inconscientes (el punto de vista psicodinámico). Algunos
profesionales buscan entender el comportamiento actual explorando en su
contexto evolutivo, mientras que otros se centran en identificar al síndrome
psicopatológico que mejor cuadra con las conductas del paciente.
Fuentes de información:

Las fuentes de información para el margen de evaluación, se clasifican desde

las entrevistas no estructuradas guiadas únicamente por la intuición del
examinador, hasta las pruebas estandarizadas regidas por los procedimientos
principios de puntuación formales.

 La entrevista de evaluación. Una entrevista es un intercambio

verbal cara a cara mediante el cual el entrevistador intenta producir
como respuesta cierta información o expresiones sobre la opinión o
las creencias que tiene el paciente. La tarea del psicólogo clínico es
hacer las preguntas correctas y mantener la entrevista enfocada en
los propósitos originales. La entrevista de evaluación también tiene
continuidad, conforme son explorados los temas y subtemas.
 Examen del estado mental. Es una entrevista semiestructurada
diseñada para valorar el intelecto y funcionamiento emocional actual
del paciente.

La observación

La observación del comportamiento de las demás personas es el aspecto más

fundamental de la evaluación interpersonal tanto para los clínicos como para las
personas que no son clínicos.

Un autor la definió como la selección, provocación, registro y codificación del

conjunto de conductas y ambientes que implican a los organismos “in situ” y que
concuerda con los objetivos empíricos; Sundberg y Tyler lo expresan en términos
más simples: “Obsérvalos”.

Como un suplemento a los otros métodos de recopilación de datos, la observación

puede ampliar y elaborar el panorama total de la evaluación y, a su vez, conducir a
una comprensión más completa del cliente.

La observación es la recolección de datos de las realidades empíricas, y puede

ser:
  ocasional, como cuando se produce fuera de un programa o estrategia y
es, por tanto, casual,

 o sistemática, que es la más frecuente, se da bajo normas concretas sobre

un campo debidamente delimitado y con una finalidad concreta. La
observación sistemática debe hacerse en términos cuantitativos y puede
ser de campo o de laboratorio.

Los registros de observación sistemática deben reunir varias condiciones para

tener carácter científico, entre las que destacan la validez (deben ser útiles para
predecir futuros comportamientos, las puntuaciones registradas deben medir
aquello que se ha determinado medir) y la fiabilidad (o grado de acuerdo con otras
observaciones del mismo observador o con otras observaciones de otros
observadores).

Como método de verificación, la observación sistemática consiste en recoger

datos de unas conductas determinadas de antemano, en situaciones también
determinas y con la intención de comprobar la verdad de una hipótesis; aquí la
observación se suele realizar:

1. En situaciones naturales o
2. En la práctica clínica.

Tipos de observación:

Naturalista:

 Participante: humano, mecánico, ambos

 No participante: humano, mecánico

Controlada:

 Participante: humano, mecánico, ambos

 No participante: humano, mecánico, ambos

Observación Naturalista

La observación de la conducta espontánea de un cliente en un ambiente

natural como su casa, escuela o trabajo tiene algunas ventajas obvias. Una de
éstas es que la observación es realista. La observación naturalista se puede
llevar a cabo de una manera sutil que proporcione una perspectiva muy precisa de
la conducta sin que ésta se impregne por un exceso de autoconsciencia o intento
por causar una determinada imagen por parte del cliente.
 Entre ellas se encuentran la observación en el hospital, la observación en la
escuela, observación en la casa.

Observación Controlada

Una de las maneras para solucionar algunas de las dificultades asociadas con las
observaciones naturalistas consiste en establecer circunstancias especiales en las
que se pueda observar la manera cómo el cliente reacciona a determinados
eventos planeador y uniformes. Esta forma de observación se denomina
Observación controlada debido a que el clínico mantiene el control sobre la
naturaleza y periodicidad de los estímulos de evaluación.

Pruebas de Role-Playing (o situaciones simuladas)

El clínico o varias otras personas pueden crear una situación simulada en la cual
se le pida al cliente que ponga en escena su conducta acostumbrada; ésta sirve
como piedra angular del psicodrama.

Método observacional:

La observación que se realiza en este método es observación sistemática, y con

ella podemos medir una serie de parámetros de conducta (duración, intensidad,
frecuencia,...) en unas circunstancias de lugar, tiempo y situación. La observación
sistemática se hace utilizando técnicas de registro (por ejemplo los protocolos de
anotaciones), y en algunos casos utilizando también medios técnicos (cámaras de
video, grabadoras,...) Se suele estudiar la conducta no verbal (movimientos
corporales), la conducta espacial (la distancia espacial interpersonal en la
comunicación), la conducta extralingüística (tono de voz, rapidez, secuencia en las
intervenciones) y la conducta lingüística. Se utiliza fundamentalmente en
la etología y en la intervención psicológica o psicoterapia.

Utilización de sistemas sensoriales y aparatos en la observación

Los sistemas sensoriales humanos tales como la vista y la audición están

limitados en su habilidad para detectar y discriminar lo que ocurre en el medio
ambiente. A menudo se utilizan varios tipos de aparatos mecánicos como una
ayuda para el auto monitoreo. El cliente puede llevar consigo algún tipo de
contador que presiona cada vez que ocurre una conducta que es el objeto de la
intervención, posteriormente puede leer el total del día en el contador y registrarlo
en una hoja. Varios tipos de relojes, contadores o cronómetros pueden facilitar el
registro preciso de la duración de algunas respuestas que sean el objeto del
tratamiento clínico.

La entrevista
La entrevista es, principalmente, una situación de comunicación vocal, en un
grupo de dos, más o menos voluntariamente integrado, sobre una base
progresivamente desarrollada de experto-cliente, con el propósito de elucidar
pautas características de vivir del sujeto entrevistado.

Es en gran medida el instrumento más empleado en la psicología clínica. Tiene

una función muy importante en muchas formas de tratamiento psicológico y es un
componente principal de la evaluación clínica que precede, acompaña y sigue el
tratamiento.

El término entrevista proviene de la palabra francesa “entrevoir”, que significa

“verse uno al otro”. Teniendo como referencia que la entrevista es el paso inicial
del proceso terapéutico, es de mucha relevancia afianzar la relación entre
terapeuta y paciente por lo que recae en el terapeuta crear un buena relación
entre él y su paciente, lo que le corresponde a desarrollar habilidad de escucha,
ser espontaneo, flexible, dando lugar a que el paciente pueda expresar sus
sentimientos, emociones e ideas y al mismo tiempo establecer rapport y empatía,
para poder dar continuidad con ese proceso.

La entrevista es una conversación que tiene un propósito o meta. La entrevista

es útil en diferentes situaciones, incluyendo las siguientes:

 Entrevistas iniciales: es el tipo de entrevista más común. El cliente se

acerca al clínico por algún problema cotidiano; su acercamiento puede ser
voluntario o involuntario. La primera entrevista se dirigirá principalmente a
determinar la naturaleza y el contexto del problema.

 Entrevistas para la identificación de los problemas: muchas de las

entrevistas iniciales están dirigidas, al menos en parte, a la identificación de los
problemas. Cuando e entrevistador está orientado hacia una clasificación del
problema, o ésta se le solicita, generalmente dará algún tipo de diagnóstico.

 Entrevista de orientación: las entrevistas de orientación pueden traer

beneficios al menos de dos maneras. Primero, porque se anima al cliente a
preguntar y a hacer comentarios y así las ideas erróneas o las faltas de
información que podrían obstruir las sesiones posteriores se pueden corregir y
tratar. Segundo, pueden ayudar a eliminar expectativas inadecuadas al
comunicar nuevas expectativas más adaptadas y así facilitar interacciones
posteriores.

 Entrevistas de terminación: muy relacionado con el problema de orientar a

los pacientes acerca de las experiencias clínicas está el de terminar
satisfactoriamente esas experiencias.
 Entrevistas en situaciones de crisis: a menudo las personas están pasando
por una crisis buscan ayuda clínica, en tales casos, el entrevistador no se
puede dar el lujo de programar una serie de sesiones de evaluación para
seguir alguna forma de tratamiento. La crisis debe enfrentarse en el momento,
a menudo en pocos minutos.

 Entrevistas de observación: los clínicos llevan a cabo en raras ocasiones,

entrevistas preparadas para ver cómo una persona enfrenta ciertas
situaciones; esto proporciona una oportunidad para observar las reacciones del
entrevistado ante situaciones ambiguas, provocadoras de tensión.

ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA

Entrevistas no Es en donde el clínico interfiere lo menos

posible con el cursonatural del habla del
directivas cliente y su elección de temas.

Entrevistas En las cuales debido a su formato rígido, de

preguntas planeadas, se asemeja a un tipo
estructuradas de interrogatorio.

ETAPAS DE LA ENTREVISTA

 Primera etapa. Principio de la Entrevista: El psicólogo clínico debe prestar

atención cuidadosa desde y durante la entrevista inicial a la actitud,
información y el estado en que llega el paciente o persona que solicita los
servicios
 Segunda etapa. Parte media de la entrevista: debe ser la parte de la
entrevista más suave y fácil que sea posible para el psicólogo clínico. En
esta parte se desarrolla el contenido de la misma.
 Tercera etapa. Cierre de la entrevista: puede proporcionar algunos datos
valiosos para la evaluación, así como la oportunidad para fomentar más el
 “rapport” y recapitular los aspectos importantes de la información y aquellos
sentimientos generados durante la misma.

Comunicación durante la entrevista:

El problema básico de la entrevista está en la transmisión del mensaje. A pesar

que el entrevistador y el entrevistado hablan el mismo idioma, el entrevistador
tiene que tener en cuenta el grado de educación, las diferencias sociales, raciales,
culturales, económicas que existen.

La observación de las dimensiones no verbales comienza en el momento en que

el entrevistador y el entrevistado se conocen por primera vez y continúa hasta que
se separan.

Investigación sobre la entrevista:

 Investigación descriptiva: Su objetivo es relacionar las variables de la

entrevista con las que se fomentan el rapport, la efectividad de la terapia y
otras dimensiones interpersonales.
 Investigación experimental: las entrevistas no son solo contextos donde
se recopilan datos, sino que también son situaciones de influencia social.

Confiabilidad y validez:

Se estima la confiabilidad de la entrevista por medio del análisis del grado hasta el
cual diferentes jueces o personas con esta competencia, concuerdan en las
inferencias. La validez depende de si los datos recogidos son precisos o que al
compararlos con otros sea la mejor fuente de información clínica.

La Entrevista es la comunicación interpersonal establecida entre investigador y el

sujeto de estudio a fin de obtener respuestas verbales a los interrogantes
planteados sobre el tema propuesto. Los entrevistadores son personas que
dialogan de acuerdo a ciertos esquemas o pautas de un problema o cuestión
determinada, teniendo un propósito profesional.

Como técnica de recolección va desde la interrogación estandarizada hasta la

conversación libre, en ambos casos se recurre a una guía que puede ser un
formulario o esquema de cuestiones que han de orientar la conversación.
Son dos los ingredientes fundamentales de una entrevista bien hecha: EL
CONTENIDO Y LA DIRECCION. El contenido hace referencia a los temas y
preguntas que aparecen en la entrevista; la dirección se refiere a los temas y
preguntas que aparecen en la entrevista; la dirección se refiere a la forma que el
entrevistador presenta ese contenido, por Ej. Cómo formula las preguntas,
cuando escucha, cuando habla, como orienta sutilmente la conversación y como
relaja al entrevistado, llevándolos a que comuniquen voluntariamente la
información necesaria.

Examen mental

Técnica del Examen Mental

La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del

examen físico. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al
paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste.
Existen, sin embargo, algunos principios de orientación de índole muy general:

a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas (miembros de

la familia, amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria.

b. El acercamiento al paciente debe ser amigable, pero con naturalidad.

c. Son esenciales tacto y gentileza. Las preguntas sobre la molestia principal o

sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en
un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

a) Porte, comportamiento y actitud. Se describirá la edad que aparente el

paciente en contraste con la declarada; el orden, desorden o excentricidad
en el vestir. En caso de la mujer, los arreglos o cosméticos que utiliza.
Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo
somáticamente: palidez, cianosis, disnea, enflaquecimiento. Asimismo,
describir la expresión facial: alerta, móvil, preocupada, de dolor,
inexpresiva, triste, sombría, tensa, irritable, colérica, de temor,
despreciativa, alegre, afectada, de ensimismamiento, vacía. Valorar el
habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o
indebidamente fuerte o débil, apagada, cuchicheante, disártrica, ronca,
 tartamudeante, monótona o flexible. Otro tanto se hará con la postura y la
marcha.

b) Actitud hacia el médico y hacia el examen. No debe preguntársele

directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese
respecto. Anotar, entonces, la forma en que saluda y cómo relata su
malestar.

c) Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas. La molestia

es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares, preocupaciones y
trastornos principales que más lo perturban, aun cuando no sea lo que más
amenaza su salud.

d) Revisión de las funciones parciales.

 Atención

 Estado de conciencia

 Orientación

 Lenguaje

 Afectividad

 Experiencias pseudoperceptivas

 Necesidades

 Sueño
 Hambre
 Sexo
 Acción

 Memoria y funciones intelectuales

 Comprensión de la enfermedad

EJEMPLO DE EXAMEN MENTAL

1. EXAMEN MENTAL O EVALUACION SEMIOLOGICA (lo que

observamos)

a) Apariencia:

b) Actitud: cooperación desconfianza, seducción hostilidad, etc.

 c) Conducta: coordinación agilidad, movimientos, manierismos, gesticulación,
intranquilidad, agitación, etc.

d) Lenguaje: dificultades, monotonía, logrorrea, volumen, ensalada de

palabras, asociaciones sonoras, neologismos, etc.

e) Curso del pensamiento: producción, continuidad, asociaciones,

perseveraciones, bloqueo, etc.

f) Contenido del pensamiento: Percepciones, delusiones, ideas de referencia,

obsesiones, compulsiones, fobias, ideación suicida, homicida, hipocondría,
pensamiento abstracto, concentración, atención etc.

g) Percepción: alucinaciones, ilusiones, sentimientos despersonalizados y de

irrealidad.

h) Humor: feliz, expansivo, eufórico, triste, deprimido, etc.

i) Afecto: lábil, plano, adecuado, congruente, etc.

j) Inteligencia o información

k) Orientación: tiempo, espacio, persona.

l) Memoria: remota, pasada, reciente.

m) Control de impulsos: esto se refiere a la habilidad de controlar la expresión

de impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, de culpa o sexuales.

n) Capacidad de juicio crítico: se refiere a la capacidad de tomar decisiones

apropiadas a una situación dada.

o) Capacidad de “insight”.

p) Confiabilidad.

Hipótesis Diagnóstica:

¿Cómo surgen los diagnósticos?

Es muy posible que los alumnos que están comenzando su práctica clínica
queden asombrados cómo sus docentes se orientan rápidamente y con unas
cuantas preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos,
en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace
saltar de un tema u otro, sin que les quede muy claro qué es lo más importante.
La diferencia está en los conocimientos sobre cómo se presentan las distintas
enfermedades y cuáles son las manifestaciones principales o más importantes.
Dentro de esta ordenación juegan un papel importante los siguientes aspectos:

a. conocer las posibles causas de los distintos síntomas y signos.

b. saber agrupar los síntomas y signos en síndromes.

Al poder plantear las posibles causas de un determinado síntoma o signo,

automáticamente se van esbozando algunas hipótesis diagnósticas.

Por ejemplo, si se toma el síntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una

afección respiratoria o cardíaca. Si es por la primera causa, interesará conocer si
existen antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto a la
disnea se presenta tos, expectoración, fiebre o dolor costal sugerente de una
puntada de costado. Si la causa es cardíaca, también se revisan los antecedentes
buscando una cardiopatía previa y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se
asocia a ortopnea, disnea paroxística nocturna o edema vespertino de
extremidades inferiores.

La conversación con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo

a un esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual,
en relación a cada respuesta, se analiza en qué medida se han aclarado las dudas
y qué nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hipótesis
diagnósticas se van reafirmando o descartando, quedando al final sólo las más
probables.

Esta dinámica implica que, aunque en clase se les enseña a los alumnos revisar
primero la anamnesis próxima, y luego los antecedentes mórbidos, o familiares, o
sus hábitos, o los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversación las
preguntas apuntan en una u otra dirección, según lo que en cada momento parece
más adecuado preguntar. Cuando llega el momento de presentar la información o
escribir la ficha clínica, los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido
y usando los términos que correspondan.

A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientación bastante
precisa y el resto de la conversación se orienta a completar la información para
corroborar la impresión inicial. En otras ocasiones, el problema es más difícil, y es
posible que incluso habiendo llegado al final del examen físico, todavía no sea
posible saber bien qué está pasando. En estos casos será necesario efectuar
algunos exámenes de laboratorio complementarios para ampliar la información.
En general un síntoma o un signo no es un diagnóstico. Decir que una persona
tiene tos, es decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite
explicar lo que realmente está pasando. Más que un diagnóstico, son problemas.

Cuando no se tiene idea del diagnóstico, por lo menos es un buen comienzo poder
identificar cuáles son los problemas. La próxima aproximación será intentar
plantear cuál o cuáles síndromes son los más probables. La precisión será mayor
una vez que se logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.

EL ENFRENTAMIENTO "PLANO" VERSUS LA INVESTIGACIÓN CON UNA

ORIENTACIÓN DETERMINADA.

La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de

los problemas para "no perderse en el bosque". En todo momento es muy
conveniente tener claro qué es lo más importante, qué es lo que tiene un riesgo
más vital, qué puede poner en peligro la vida del paciente, o qué le produce más
molestias o lo limita más. Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor para
descubrir diagnósticos que son tratables y que tienen buenos resultados
terapéuticos, ya que el no haber precisado diagnósticos que no tienen tratamiento
no tendrá la misma implicancia para el enfermo.

Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se
tiene disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender
aquellos problemas más importantes o más urgentes. Si es necesario, se puede
planificar otra reunión.

La aproximación al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema

fijo. Si el problema es respiratorio, habrá una mayor concentración en el sistema
respiratorio; si es cardiológico, nefrológico, neurológico, etc., la dedicación se
orientará en el sentido que corresponda. Esto no debe significar que se deje de
efectuar una revisión general, aunque sea somera. Cuando no se sabe lo que al
paciente le ocurre, la revisión debe ser muy completa tratando de encontrar una
veta que permita llegar al diagnóstico correcto.

A los alumnos se les trata de enseñar todo el universo en el cual pueden encontrar
información útil. Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los
distintos antecedentes, hacer el examen físico general, el segmentario y
exámenes específicos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran
cantidad de tiempo.

Es necesario balancear la problemática del enfermo, la necesidad de concentrarse

en los problemas más importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento
dado. Mientras más experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es más
eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy
razonables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto
hace que los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras
aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores,
deben aumentar su eficiencia.

Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo

aquejan, no se debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su
personalidad, sus fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones.

Diagnóstico Diferencial

Existe una serie de factores necesarios previos a la emisión de un diagnóstico

diferencial. En primer lugar, el proceso que se inicia no es unilateral, y requiere
sensibilidad y responsabilidades de ambas partes (profesional y paciente).

Durante el proceso, debe ponerse toda la sensibilidad posible, incluyendo desde el

saludo y toda otra forma de comunicación con el paciente y su núcleo familiar.

Pero si bien son condiciones necesarias para ambos, uno con su problemática y el
otro con su pericia médica, el proceso de acercamiento se concreta con base en
una serie de herramientas intelectuales, la inducción, la deducción, la abducción,
la analogía y la modelización, que en definitiva, son utilizadas para generar
las hipótesis para el diagnóstico diferencial.

Las entrevistas preliminares nos dan un tiempo para establecer mínimamente el

diagnóstico diferencial psicosis-neurosis, y esto es fundamental para ubicarnos
como analistas para un sujeto particular y para operar en la dirección del
tratamiento.

En principio, sabemos que cuando tenemos la sospecha diagnóstica de una

psicosis, es en este momento donde tenemos que ir en busca de lo que llamamos
“fenómenos elementales” (categoría heredada de la psiquiatría francesa)

Hay que tener en cuenta que estos fenómenos elementales son fenómenos
psicóticos que pueden existir aún antes de la sistematización de un delirio, antes
del desencadenamiento mismo de la psicosis.

A veces ocurre que en la actualidad del tratamiento hay ausencia de esos

fenómenos en el paciente, pero que en el pasado ha habido situaciones “raras”
que aparecen en el recuerdo. Hay que investigar bien esas cuestiones.

TRATAMIENTO
Un tratamiento psicológico es una intervención profesional, basada en técnicas
psicológicas, en un contexto clínico (Centro de Salud Mental, Hospital, consulta
privada, Asociaciones de personas afectadas, etc.). En ella un especialista,
habitualmente un psicólogo clínico, busca eliminar el sufrimiento de otra persona o
enseñarle las habilidades adecuadas para hacer frente a los diversos problemas
de la vida cotidiana. Ejemplos de esto son ayudar a una persona a superar su
depresión o reducir sus obsesiones, trabajar con una familia con conflictos entre
sus miembros para que sepan comunicarse mejor, o enseñar a un adolescente a
relacionarse con otros compañeros de modo más sociable y menos agresivo.

Un tratamiento psicológico implica, entre otras cosas, escuchar con atención lo

que el paciente tiene que decir y buscar qué aspectos personales, sociales,
familiares, etc., son responsables del problema. También supone informar al
paciente sobre cómo puede resolver los problemas planteados y emplear técnicas
psicológicas específicas tales como, por ejemplo, el entrenamiento en respiración
o relajación, la resolución de problemas interpersonales, el cuestionamiento de
creencias erróneas, el entrenamiento en habilidades sociales, etc. El empleo de
fármacos no es parte del tratamiento psicológico, aunque pueden combinarse
ambos tipos de terapia cuando se considera oportuno.

El tratamiento psicológico puede llevarse a cabo con personas (una sola persona),
parejas, familias y grupos. Es posible combinar, según los casos y necesidades, el
formato de tratamiento; así, puede realizarse un tratamiento en grupo junto con
sesiones de asistencia individual. La intervención puede durar desde una o unas
pocas sesiones (p.ej., en situaciones de crisis o asesoramiento) hasta varios años
(en el caso del psicoanálisis). Lo más frecuente es que se extienda de 5 a 50
sesiones de alrededor de 1 hora y de frecuencia semanal. El número de sesiones
depende del tipo o número de problemas y de la gravedad de éstos.