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    F GAF 01 02 Declaracion Jurada de Ingresos y Egresos Familiares (v6) 20!06!18

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    Juana Marleny Ticona
    Este documento es una declaración jurada de ingresos y egresos familiares. En él, una persona declara bajo juramento sus ingresos y egresos, así como los de su familia. Detalla los ingresos de cada miembro de la familia y los conceptos y montos de los principales egresos como vivienda, servicios, gastos generales, préstamos y otros gastos. Al final, la persona firma el documento autorizando a una universidad a recopilar y usar la información confidencial con fines de evaluación y hasta que se revoque el consentimiento.

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    F GAF 01 02 Declaracion Jurada de Ingresos y Egresos Familiares(v6)20!06!18

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    DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES

    Yo, ______________________________________________________________________
    declaro bajo juramento, tener los siguientes ingresos y egresos:

    INGRESOS (-) Impuestos de Ley EGRESOS


    Gasto en Nuevos
    Persona que aporta Aporte en Nuevos Soles Concepto
    Soles
    Padre: S/. Vivienda
    Madre: S/. Auto valúo: S/.
    Hijos: S/. Alquiler: S/.
    Otro: S/. Servicios
    Otro: S/. Luz: S/.
    Otro: S/. Agua: S/.
    Otro: S/. Teléfono: S/.
    Cable: S/.
    Internet: S/.
    Pensión de Estudios (especifique
    Autorización
    concepto y monto)
    Antes de consignar la información solicitada, tenga en
    - S/.
    cuenta lo siguiente:
    - S/.
    Al firmar el presente documento, quien suscribe,
    - S/.
    declara conocer que proporciona información
    - S/.
    personal y/o familiar protegida por nuestra
    Gastos generales
    legislación; por lo tanto, autoriza a LA UNIVERSIDAD
    Alimentación: S/.
    a poder recopilarla e incluirla en sus bancos de
    Movilidad: S/.
    datos, otorgando así su consentimiento para que
    Gasolina y
    dichos datos personales sean evaluados en el
    mantenimiento de S/.
    proceso correspondiente; permitiendo así su
    auto:
    tratamiento de forma indefinida o hasta que se
    Salud: S/.
    revoque su consentimiento, garantizando que
    Préstamos
    quien subscribe (padre de familia, apoderado
    Créditos bancarios: S/.
    ,alumno o responsable de categorización) pueda
    ejercer, de ser el caso, los derechos de acceso, Otros gastos
    rectificación, cancelación y oposición de sus datos Otro: S/.
    personales. Otro: S/.
    Otro: S/.
    Otro: S/.
    TOTAL INGRESOS: S/. TOTAL EGRESOS: S/.

    En fe de lo cual firmo, en Arequipa, el ___ de ___________________ de 20___

    Firma __________________________ D.N.I._____________________

    INFORMACIÓN CONFIDENCI
    F-GAF-01.02
    Versión 06

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