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INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES

Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. La Candelaria.

Caracas, Venezuela. Telf: (0212)4084581. Web: www.inpsasel.gob.ve

Número de Registro Formal:

Número de Registro Web: SDA-20171102-1252-516137

DECLARACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

I.- DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA ACCIDENTADA
1. CÉDULA 2. PRIMER NOMBRE 3. SEGUNDO NOMBRE 4. PRIMER APELLIDO 5. SEGUNDO APELLIDO
V-21444627 MARIA VICTORIA DABOIN JIMENEZ
6. NACIONALIDAD 7. FECHA DE NACIMIENTO 8. EDAD 9. SEXO 10. MANO DOMINANTE
VENEZOLANO 10/07/1994 22 Femenino Derecha
11. ESTADO CIVIL 12. Nº HIJOS 13. NIVEL EDUCATIVO 14. GRADO APROBADO
Soltero 0 Superior Completa
15. ESTADO 16. MUNICIPIO 17. PARROQUIA 18. CENTRO POBLADO 19. CORREO ELECTRÓNICO
Aragua Girardot Urbana José Casanova Godoy Maracay (Capital) mariavictoriadaboinj@hotmail.com
20. DIRECCIÓN 21. TELÉFONO VIVIENDA 22. TELÉFONO CELULAR 23. CÓDIGO POSTAL
URB VILLAS DON GENARO, FINAL CALLE PRINCIPAL, CASA N°15F. MARACAY. 0243364345 04143444771 2103

II.- DATOS OCUPACIONALES

24. FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA 25. ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO 26. ASEGURADO IVSS 27. SUELDO O SALARIO 28. JORNADA
01/03/2017 Años: 0 / Meses: 8 01/03/2017 400000 Bs.F. Mensual Diurna 07:00 a 12:00m 01:00pm a 04:00pm
29. OFICIO U OCUPACIÓN SEGÚN EL CIUO 30. CÓDIGO DE OCUPACIÓN
Ingenieros químicos e industriales 2146
31. SITUACIÓN DE EMPLEO 32. CÓDIGO DE SITUACIÓN
Trabajadores por contrato a tiempo indeterminado 103

III.- INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO

33. NÚMERO DE INFORMACIÓN FISCAL RIF 34. RAZÓN SOCIAL
J303349382 ALFACERO HUAL, C.A.
35. SECTOR 36. CATEGORÍA DEL EMPLEADOR 37. TIPO 38. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO ESTABLECIMIENTO O UNIDAD DE EXPLOTACIÓN
Privado Contratista Principal ALFACERO HUAL, C.A.
39. FRANQUICIA 40. NOMBRE SI ES UNA FRANQUICIA O PUNTO DE REFERENCIA DONDE UBICARLA
No ALFACERO HUAL, C.A.
41. NÚMERO DE INFORMACIÓN LABORAL NIL 42. NÚMERO PATRONAL ANTE EL IVSS 43. RIESGO IVSS 44. NÚMERO DE TRABAJADORES
145258-1 A23506018 2. Medio 6
45. ESTADO 46. MUNICIPIO 47. PARROQUIA 48. CENTRO POBLADO
Aragua Santiago Mariño No Urbana Samán de Güere 19 de Abril (Capital)
49. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA, COOPERATIVA O CENTRO DE TRABAJO
INTERCOMUNAL TURMERO MARACAY, PROLONG. AV. LAS INDUSTRIAS, GALPON 3.
50. TELÉFONO 1 51. TELÉFONO 2 52. TELÉFONO FAX 53. CORREO ELECTRÓNICO 54. CÓDIGO POSTAL
02432691166 04123482602 02432694689 alfacero@cantv.net 2102
55. PRODUCTO QUE ELABORA O SERVICIO QUE PRESTA 56.- CÓDIGO INDUSTRIAL INTERNACIONAL UNIFORME CIIU 88 ACT. ECON 57. CÓDIGO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
ALAMBRE, VARILLAS Y ELECTRODOS PARA SOLDADURA. Fabricación de otros productos elaborados de metal n.c.p. 2899

IV.- INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

58. FECHA DEL ACCIDENTE 59. HORA (MILITAR) 60. HORAS TRABAJADAS EL DÍA DEL ACCIDENTE 61. DÍA DE LA SEMANA 62. PUESTO DE TRABAJO
2017-11-01 10:01:00 03:01:00 Miércoles HABITUAL
63. LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE 64. ESPECIFIQUE EL LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
Dentro de la Empresa ÁREA DE ALMACÉN, EN ROMANAS.

65. ESTADO 66. MUNICIPIO 67. PARROQUIA 68. CENTRO POBLADO

Sin Dato Sin Dato Sin Dato Sin Dato
69. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
RELATA EL TESTIGO DEL ACCIDENTE QUE LUEGO DE BAJAR LA CESTA DE ALAMBRES, SE PROCEDIÓ A PESARLAS EN LA ROMANA, EL CUAL A TRAVÉS DEL
MONTACARGAS SE COLOCA LA CESTA CON LAS UÑAS DEL MISMO, LA ACCIDENTADA PROCEDIÓ A TOMAR NOTA DEL PESO QUE ARROJÓ LA ROMANA,
ADEMÁS, NOTÓ QUE FALTABA IDENTIFICACIÓN DE LA CESTA POR LO QUE SE MONTÓ EN LA ROMANA PARA VERIFICAR LA IDENTIFICACIÓN Y AL LADEAR LA
CABEZA PARA TOMAR NOTA ES CUANDO SE GOLPEA LA CABEZA DEL LADO IZQUIERDO CON LA UÑA DEL MONTACARGAS, ESTE MONTACARGAS ESTABA EN
REPOSO Y APAGADO, LUEGO SE RETIRÓ DEL ÁREA Y SE LE PRESTARON LOS PRIMEROS AUXILIOS.
70. CÓD. TIPO DE LUGAR 71. TIPO DE LUGAR
011 Lugar de producción, taller, fábrica
72. CÓD. ACT. FIS. ESP. 73. ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA
67 Hacer movimientos en un mismo sitio
74. CÓD. TIPO DE TRABAJO 75. TIPO DE TRABAJO
12 Almacenamiento - de todo tipo
76. CÓD. AGENTE MATERIAL 77. AGENTE MATERIAL
11.02.01.02 Montacargas
78. CÓD. TIPO DE ACCIDENTE 79. TIPO DE ACCIDENTE
52 Colisión contra un objeto estando la víctima está en movimiento
80. CÓD . PARTE DEL CPO. LES. 81. PARTE DEL CUERPO LESIONADA
1121 Cara, ubicaciones no especificadas (no identificadas en otra parte)
82. CÓD . LESIONES 83. LESIONES

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1816 Conmociones traumáticas

84. GRAVEDAD DEL ACCIDENTE : Moderado 85. TOTAL DE DIAS DE SALUD PERDIDOS : 21
86. TESTIGOS DEL ACCIDENTE
CÉDULA DE IDENTIDAD : 26051720 NOMBRE Y APELLIDO : WILLCAR VELÁSQUEZ
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN TELÉFONO
URB CAÑA DE AZÚCAR, SECTOR 4, AVENIDA 4, CASA N°24. MARACAY. 04140531400
CÉDULA DE IDENTIDAD : NOMBRE Y APELLIDO :
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN TELÉFONO

87. NÚMERO DE REGISTRO DEL SERVICIO PROPIO O MANCOMUNADO DE SALUD Y SEGURIDAD EN TRABAJO 88. NÚMERO DE DELEGADOS DE PREVENCIÓN
0

V.- INFORMACIÓN SOBRE EL CENTRO DE ATENCIÓN DEL ACCIDENTADO

89. NOMBRE DEL CENTRO DE SALUD DONDE FUE ATENDIDO
CLÍNICA LUGO
90. DIRECCIÓN DEL CENTRO DE SALUD DONDE FUE ATENDIDO
AV 19 DE ABRIL,
91. TIPO DE CENTRO DE SALUD 92. CENTRO DE SALUD
Privado Clínica
93. LUGAR 94. FECHA DE ELABORACIÓN RECIBIDO EN EL INPSASEL POR (SÓLO PAR SER LLENADO EN EL INPSASEL)
MARACAY, CENTRO DE TRABAJO ALFACERO HUAL, C.A. 02/11/2017 NOMBRE Y APELLIDOS:
95. SELLO DE LA EMPRESA 96. SELLO DE INPSASEL

97. NOMBRE Y APELLIDO DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL 98. FECHA DE RECEPCIÓN

99. CARGO : 100. OBSERVACIONES:

101.CEDULA DE IDENTIDAD :
102. FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL :

NOTA IMPORTANTE:
El em pleador o empleadora será responsable de elaborar y consignar el presente formato, dentro de las 24 horas s iguientes a la ocurrencia del hecho, ante las unidades técnico-adminis trativas del Inps as el o
Unidades de Supervisión del Ministerio del Poder Popular para el Trabajo y Seguridad Social. Es te documento, conforme a lo es tablecido en el artículo 73 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio
Ambiente de Trabajo, se constituye en la declaración formal del accidente de trabajo. El incum plim iento de es ta declaración, en las condiciones establecidas, es cons iderado en el artículo 120, numeral 6, como
una infracción muy grave, quedando sujeto el empleador o empleadora a las sanciones de multa de entre 76 y 100 Unidades Tributarias o cierre de la em presa hasta por 48 horas, s in perjuicio de la pena corporal
contemplada en la disposición transitoria décima, por suministrar datos, informaciones o medios de prueba fals os , de la mencionada Ley.

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