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Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-08-29 15:56:19
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20190829120014063273

DATOS DEL PRESTADOR


Departamento: Municipio: Código Habilitación:
MAGDALENA SANTA MARTA 470010043501
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800067515 CLINICA LA MILAGROSA S.A
Dirección: Teléfono:
CALLE 22 # 13A-09 4351847

DATOS DEL PACIENTE


Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC36522866 MARTINEZ DE MARQUEZ CARMEN MARIA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
36522866 R578 OTRAS FORMAS DE CHOQUE CONTRIBUTIVO HOSPITALARIO - INTERNACIÓN

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [VASOPRESINA] 4 UNIDAD(ES) INTRAVENOSA 1 HORA(S) INFUSIÓN 3 DÍA(S) INFUSIÓN 12 / DOCE /
20UI/1ML / OTRAS INTERNACIONAL(E CONTINUA CONTINUA AMPOLLA
SOLUCIONES S)

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC85477136 FELIPE NAVAS MARTINEZ
Registro Profesional:
471118
Especialidad: Firma
CodVer: BB29-DE3A-DAF6-8118-5A0A-5906-B9A4-E3E1
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-08-29 15:56:23 Página 1

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