EL MÉDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES

Urgencias en usuarios de cocaína

En España, el consumo de cocaína ha El consumo de cocaína está aumentando en nuestro me-

ido aumentando progresivamente en dio y, con él, las urgencias toxicológicas asociadas al
estos últimos 15 años, y con él también mismo. La última encuesta llevada a cabo por el Plan
se han incrementado las urgencias Nacional sobre Drogas de 1997 revela que un 3,2% de
las personas entre 15 y 65 años reconocen haber consu-
toxicológicas asociadas a este consumo
mido cocaína en alguna ocasión, y el 1,5% en los últi-
y las demandas de deshabituación. mos 12 meses, siendo la edad media de inicio a los
El espectro de manifestaciones de la 21 años. Los decomisos policiales de cocaína tampoco
sobredosis de cocaína es multiorgánico, han cesado de aumentar en España en estos últimos
pero incide sobre todo en el sistema años, situándose actualmente en unas 20 toneladas/año,
nervioso central y en el aparato con más de 12.000 personas detenidas por este tráfico
cardiovascular. Algunas complicaciones ilegal.
pueden ser mortales y podrían Los centros sanitarios reciben cada vez a más pacientes
presentarse inmediatamente después cocainómanos, ya sea en demanda de deshabituación,
del consumo (muerte súbita). La cocaína por episodios de sobredosis o reacción adversa a su
carece de antídoto específico, por lo que consumo. Así, un estudio multicéntrico realizado en
las medidas a aplicar son sintomáticas, 24 servicios de urgencias de hospitales de Cataluña
puso de manifiesto que la cocaína era, en el período
siendo las benzodiacepinas la
1994-1995, la tercera causa de urgencia por droga de
herramienta farmacológica más eficaz abuso, por detrás del alcohol etílico y de la heroína. A
en algunas de estas manifestaciones. partir de estos datos, se ha estimado que en España
cada año son atendidos unos 1.500 pacientes por urgen-
cias derivadas del consumo de cocaína. La mortalidad
S. Nogué Xarau, M. Picón Cabrera, G. Mestre Roca asociada a este consumo es relativamente baja, y se si-
y R. Corcuera Romero de la Devesa túa muy por debajo de la generada en su día por las so-
Área de Vigilancia Intensiva. Servicio de Medicina
Interna. Hospital Clínic. Barcelona. bredosis de heroína.
En este artículo se revisarán los principales motivos por
los que los consumidores de cocaína consultan a los
centros de asistencia primaria o a los servicios de ur-
gencias hospitalarios, que se han agrupado en dos gran-
des síndromes: por un lado, los problemas neurológicos
(convulsiones, accidentes cerebrovasculares [ACV]) y
psiquiátricos (agitación, crisis de pánico, psicosis) y,
por otro, los cardiovasculares (crisis hipertensiva, arrit-
mias, angina e infarto agudo de miocardio). Se aborda-
rá también un problema específico que es el de los
body-packers y los body-stuffers, que son las denomi-
naciones con las que se identifican a las personas que
realizan un transporte intracorporal de drogas de abuso.

Motivación y formas de consumo

de la cocaína
Se consume cocaína en busca de efectos subjetivos de
tipo neuropsicológico, como sensación de bienestar ge-

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neral, euforia, desinhibición, locuacidad, pérdida del

sentido de autocrítica, mejora de la autoestima, ausen-
cia de sueño y fatiga, etc.
En nuestro medio, la forma más habitual de consumo es
el clorhidrato de cocaína (fig. 1) que se esnifa por vía
nasal. Una «línea» de coca contiene 10-35 mg de dro-
ga. Esta misma presentación de cocaína puede adminis-
trase por vía intravenosa (unos 15 mg), y cuando se
combina con el uso de heroína se conoce con el argot
de speed-ball. Hay formas alcalinas de cocaína que se
inhalan por vía respiratoria (crack; fig. 2), siendo la do-
sis habitual de unos 300 mg.
En consumidores regulares de cocaína por vía nasal, la
vasoconstricción local repetida va induciendo fenóme-
nos isquémicos y necróticos que pueden acaban en una
perforación del tabique nasal que estigmatiza a estos Fig. 2. Terrones de cocaína alcaloidal, que se conocen como crack.
Se consume calentándola e inhalando sus vapores por vía respira-
pacientes (fig. 3). toria. Es una forma de consumo muy adictiva. (Modificado de
http://www.streetdrugs.org/crack.htm).

Acciones farmacotoxicológicas vías pueden obtenerse diversos metabolitos, como la

de la cocaína norcocaína, la benzoilecgonina, la ecgonina y la norec-
gonina, alguno de los cuales puede ser también activo y
La cocaína ejerce 2 importantes acciones farmacológi-
entre los que destaca la cocaetilena, un metabolito que
cas. Por un lado, es un bloqueador de los canales del
sólo se forma si se ha consumido simultáneamente al-
sodio, que es el mecanismo en el que se ha basado su
cohol etílico, pero que es tan tóxico o más que la propia
tradicional uso como anestésico local, y que explica
cocaína.
también algunos de los efectos cardiotóxicos y, por
otro, bloquea la recaptación presináptica de la serotoni-
na y de las catecolaminas, dando como resultado un ex- Urgencias neurológicas por consumo
ceso de neurotransmisores en la hendidura sináptica, de cocaína
que se traducirá en una hiperactividad simpaticomimé-
tica, con repercusiones principales sobre el sistema ner- El SNC es el principal órgano diana del consumo re-
vioso central (SNC) y el aparato cardiovascular, de for- creacional de cocaína, tanto por lo que se refiere a los
ma análoga a la de las anfetaminas y sus derivados efectos que se persiguen al utilizarla como por la ubica-
(éxtasis). ción de las reacciones indeseables más frecuentes y de
La acetilcolinesterasa hepática y plasmática es la enzi- los signos y síntomas habituales en caso de sobredosis.
ma que metaboliza el 50% de la cocaína absorbida a Así, el consumo de cocaína puede acompañarse de
metil-ester-ecgonina (inactiva), pero a través de otras reacciones adversas que pueden ser leves (ansiedad, in-

Fig. 1. Clorhidrato de cocaína en polvo. Es la forma más común

de consumo de cocaína en nuestro medio. Se esnifa por vía nasal, Fig. 3. Perforación del tabique nasal por consumo crónico de co-
pero también puede disolverse y administrase por vía intraveno- caína esnifada por vía nasal. El paciente conserva sólo la parte
sa. (Modificado de http://www.streetdrugs.org/cocaine.htm). más anterior de su tabique.

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©© Esquema resumen 1

Mecanismo de actuación de la cocaína

La cocaína penetra con facilidad en el SNC y
bloquea la recaptación presináptica de la
serotonina y de las catecolaminas.
Se produce un exceso de neurotransmisores
en la hendidura sináptica que se
traduce en forma de hiperactividad
simpaticomimética. Las principales
repercusiones se producen sobre el
sistema nervioso central y el aparato
cardiovascular.

quietud, hiperactividad, agitación, cefalea, bruxismo,

temblores, movimientos estereotipados, etc.) o graves,
como crisis de pánico, psicosis paranoica, convulsio-
nes, ACV o coma. Estas manifestaciones neuropsi-
quiátricas se presentan, prácticamente siempre, en el
contexto de otros signos y síntomas de hiperactividad
simpaticomimética como midriasis, sudación, piloerec-
ción y taquicardia. Estas complicaciones neurológicas
y psiquiátricas pueden ocurrir tanto en consumidores
ocasionales como en habituales, y pueden aparecer de
Fig. 4. Hemorragia subaracnoidea de predominio perimesencefá-
forma inmediata después del consumo o más tardía- lico en un varón de 29 años que presentó desorientación, agita-
mente. ción e intensa cefalea tras un consumo de cocaína. Desarrolló una
hidrocefalia aguda por lo que se colocó un drenaje ventricular
externo. Una angiografía carotídea interna y vertebral bilateral
no demostró lesiones vasculares intracraneales. El paciente se re-
Accidente cerebrovascular cuperó sin secuelas.

La cocaína es una conocida causa de ACV, especial-

mente en adultos jóvenes. Alrededor del 10-30% de los
ictus en personas menores de 40 años están asociados constrictor; y por otro, directamente, actuando sobre el
con el uso de drogas y muy en particular de cocaína, flujo del calcio y los canales del sodio. Además, la co-
siendo las edades de máxima prevalencia las compren- caína tiene un efecto trombogénico directo, ya que au-
didas entre la tercera y la cuarta décadas de la vida menta los valores de tromboxano A2 e inhibe la prosta-
(90% de los casos). En muchos casos, hay otros facto- ciclina y la antitrombina-III. Otra etiología a considerar
res de riesgo que pueden ser identificados, el más im- en el caso de un ACV isquémico súbito en un cocainó-
portante de los cuales es el consumo de tabaco. La pre- mano es la embolia de origen cardíaco, ya que se ha de-
sentación de estos ACV puede ser tanto en forma de mostrado que el consumo crónico de cocaína puede
ictus isquémico (trombosis cerebral, accidente isquémi- producir una miocardiopatía dilatada, con formación de
co transitorio) como hemorrágico (hemorragia intrapa- trombos y arritmias que podrían ser fuente de émbolos
renquimatosa, hemorragia subaracnoidea) (fig. 4). hacia la circulación cerebral o sistémica.
El mecanismo fisiopatológico por el que ocurren estos Para los ACV hemorrágicos, el factor desencadenante
ACV no está completamente aclarado y probablemente más importante es la hipertensión arterial transitoria
sea multifactorial y en combinaciones diferentes para que puede acompañar al consumo de cocaína. De he-
cada tipo de afección. Así, para el ACV isquémico, los cho, el aumento agudo de la presión arterial tras la ad-
factores principales son la capacidad vasoconstrictora ministración de cocaína contribuye también a la lesión
de la cocaína y su poder trombogénico. La cocaína es endotelial, y puede dar lugar tanto a fenómenos trom-
un potente vasoconstrictor que actúa sobre el músculo bóticos (rotura de placa) como hemorrágicos. La hipe-
liso vascular por dos mecanismos: por un lado, indirec- ractividad simpática generada por la cocaína puede pro-
tamente, inhibiendo la recaptación de catecolaminas y ducir un aumento de la presión arterial que favorecería
serotonina, con lo que aumentan su presencia en la hen- el desarrollo de vasospasmo, que, unido a la ya mencio-
didura sináptica, generando un potente efecto vaso- nada acción trombogénica, contribuiría al desarrollo de

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la trombosis intraluminal, confirmando la intervención benzodiacepinas (clonazepam o diazepam) y, si repite

multifactorial en estos ACV. la crisis, se recurre a fenitoína, fenobarbital u otros an-
Dado que los metabolitos de la cocaína pueden detectar- ticomiciales. Las benzodiacepinas tienen la ventaja adi-
se en orina hasta 48 h o más después de su consumo, de- cional de frenar la hiperactividad simpaticomimética
bería llevarse a cabo un estudio toxicológico en la orina que acompaña muchas veces al consumo de cocaína.
de todos los pacientes jóvenes con ictus, ya que es una Si el paciente entra en status, será necesaria la sedación
prueba analítica asequible y fácil de realizar, y que pue- profunda y, por tanto, habrá que recurrir a la intubación
de aportar una información de gran valor diagnóstico y traqueal y a la ventilación mecánica. En caso de precisar
patogénico que, de otro modo, sería difícil de obtener. relajantes musculares, deben utilizarse de tipo no despo-
El diagnóstico de estos ACV se sospecha por la clínica larizante, puesto que en caso contrario competirían con
y se confirma por la TAC craneal que, en ocasiones, ha- la cocaína para metabolizarse a través de la colinesterasa,
brá que repetir, ya que algunos ACV isquémicos pueden con lo que se prolongarían los efectos de ambos.
ser silentes en las primeras horas. Una RNM cerebral
puede ser una alternativa exploratoria para estos casos.
Cefaleas
Un estudio angiográfico podría también ser necesario en
los casos de ACV hemorrágico, para descartar un aneu- Las cefaleas migrañosas pueden considerarse una se-
risma o malformación arteriovenosa coexistente. cuela del uso de cocaína. Deben ser excluidas otras
El tratamiento de estos ACV no difiere del generado causas de cefalea, como una lesión ocupante de espacio
espontáneamente o inducido por otras causas. En caso o una infección de los senos. Desde un punto de vista
de persistir una hiperactividad simpaticomimética se re- fisiopatológico, la cefalea se relaciona con desregula-
comienda el uso de benzodiacepinas (diazepam o mida- ciones de la serotonina, ya que la cocaína bloquea su
zolam), ya que el empleo de bloqueadores beta es muy recaptación presináptica; de hecho, este bloqueo es más
controvertido, así como también es controvertida la in- potente que el producido sobre las catecolaminas. La
dicación de heparina o trombolíticos en presencia de corta vida media de la cocaína, unos 30 min, sugiere
ACV isquémicos. que estas cefaleas son debidas a un fenómeno de retira-
da de la droga, lo que incita a los cocainómanos a rein-
cidir en el consumo para disminuir este síntoma.
Convulsiones
Desde el punto de vista terapéutico, estas cefaleas res-
Del 2 al 10% de los pacientes que acuden o son remiti- ponden rápidamente a los agentes serotoninérgicos
dos a urgencias con intoxicación por cocaína presentan como la ergotamina. Los AINE, como el ibuprofeno,
o han presentado crisis comiciales. En función de la vía también pueden ser empleados, con buena respuesta.
de administración, la cocaína tarda más o menos tiem-
po en alcanzar la máxima concentración en el suero de
Agitación
los consumidores (15 min después de la administración
intravenosa y 60 min después de inhalada), por lo que Actualmente, en los servicios de urgencias de los gran-
la aparición de estas convulsiones puede retrasarse has- des hospitales de nuestro país, son los psiquiatras los
ta más de una hora después del consumo. En algunos que atienden un mayor número de consultas de consu-
de estos pacientes puede recogerse el antecedente de midores de cocaína, ya sea en demanda de deshabitua-
episodios previos de convulsiones, asociados o no al ción o por reacciones adversas a su consumo de tipo
consumo de cocaína. psiquiátrico (inquietud, ansiedad, agitación, etc.). A ve-
El status epiléptico puede observarse sin historia de ces, las manifestaciones son más graves, como la crisis
epilepsia pero con el antecedente inmediato de un con- de pánico, el delirio o las alucinaciones, en un contexto
sumo de gran cantidad de cocaína. Tampoco debe olvi- de una psicosis aguda. Como ya se ha mencionado, el
darse que estas crisis podrían ser secundarias a un mecanismo fisiopatológico de estos síntomas está unido
ACV, isquémico o hemorrágico. Debe descartarse tam- al exceso de neurotransmisores en los espacios sinápti-
bién la hipoglucemia, en particular en aquellos pacien- cos del SNC. El hallazgo de otras manifestaciones de
tes que son diabéticos o que han consumido simultá- hiperactividad simpática (midriasis, sudación, piloerec-
neamente bebidas alcohólicas. En general, las crisis ción, etc.) facilita el diagnóstico diferencial. Es impor-
comiciales se han asociado más al sexo femenino, a una tante que se descarten las focalidades neurológicas (po-
historia previa de epilepsia y al consumo crónico o de sible ACV), la hipoglucemia, la hipoxia y la coingesta
dosis masivas de cocaína. La TAC craneal es habitual- de otros psicoestimulantes, hecho este último que es
mente normal y los pacientes se recuperan sin déficit muy frecuente en nuestro medio (anfetaminas, bebidas
neurológico, si no hay lesión subyacente (ACV). alcohólicas, etc.).
El tratamiento se basa inicialmente, como en cualquier Esta agitación se combate con medidas psicoterapéuti-
otro tipo de crisis comicial, en frenar la convulsión con cas y farmacológicas, siendo de elección entre estas úl-

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timas las benzodiacepinas (diazepam, midazolam o clo-

nazepam intravenoso lento). En caso necesario se recu-
rrirá a la contención mecánica para evitar el riesgo de
caída, autolesiones y agresiones al personal sanitario.
©© Esquema resumen 2

Situaciones urgentes tras el consumo de

Los neurolépticos deben ser evitados, ya que pueden cocaína
confundir el cuadro clínico con sus manifestaciones an- a) Urgencias neuropsiquiátricas.
ticolinérgicas, precipitar distonías e hipertermias e, in- Las repercusiones sobre el SNC son
cluso, disminuir el umbral para las convulsiones. habituales como motivo de consulta en
los servicios de urgencias por reacción
adversa al consumo de cocaína.
Coma La crisis de ansiedad y la reacción psicótica
son frecuentes y requieren el uso de
Esta manifestación es muy poco frecuente, pero indica ansiolíticos (benzodiacepinas).
siempre gravedad. Puede ser de base orgánica, por al- Las convulsiones, el coma y, sobre todo, el
accidente cerebrovascular, isquémico o
guna de las complicaciones que se han descrito previa- hemorrágico, indican gravedad y pueden
mente (ACV, status convulsivo), pero también podría dejar secuelas irreversibles.
tener un origen funcional, por un bloqueo de neuro- b) Urgencias cardiovasculares.
transmisión en el SNC. La crisis hipertensiva, la isquemia miocárdica
y las arritmias supraventriculares o
ventriculares consituyen manifestaciones
frecuentes que, en algunos casos,
Urgencias cardiovasculares por consumo pueden conducir a la muerte súbita.
de cocaína En pacientes jóvenes y sin factores de riesgo
conocido que presentan esta afección,
El espectro clínico de las manifestaciones cardiovascu- debe descartarse un consumo de
lares asociadas al uso de cocaína es amplio, siendo las cocaína.
más importantes los fenómenos isquémicos coronarios,
la aparición de arritmias y la hipertensión arterial.

consumo, coexistiendo con otras manifestaciones de hi-

Isquemia coronaria
peractividad simpaticomimética (midriasis, taquicardia,
Los mecanismos de producción de la isquemia coro- hipertensión, etc.) pero, con mayor frecuencia, la pre-
naria son muy variados y simultáneos. Por un lado, se sentación del dolor se demora tras la administración de
encuentra la liberación catecolaminérgica, con la con- la cocaína, siendo la media de presentación una hora, si
secuente estimulación de receptores beta, que aumenta bien existe una gran variabilidad (rango entre 3 y 645 mi-
el consumo de oxígeno y acorta el tiempo de diástole, y nutos) pudiendo, en un 20% de los casos, retrasarse más
de receptores alfa, que inducen vasoconstricción de las de 24 h. Además, las características clínicas del dolor y
arterias coronarias y que pueden causar isquemia sube- el contexto del paciente son atípicos, puesto que se pre-
picárdica en ausencia de obstrucción (mayor demanda senta en personas jóvenes, con una media de edad infe-
de oxígeno y menor flujo coronario). Por otro lado, se rior a los 35 años, sin coexistencia con otros factores de
encuentra que la cocaína tiene una actividad protrom- riesgo cardiovascular salvo el tabaquismo y asociándose
bótica, favoreciendo la agregación plaquetaria mediante a veces con un dolor de características pleuríticas.
la liberación de tromboxano, y la inhibición del sistema La anamnesis es especialmente útil para el diagnóstico
trombolítico mediante un aumento de la actividad del diferencial, dado que existen otros procesos asociados
inhibidor del plasminógeno tisular. Además, los facto- al consumo de cocaína que pueden producir dolor torá-
res de riesgo de aterosclerosis también modulan la to- cico, como el neumotórax, el neumomediastino y el
xicidad por cocaína, muy en particular el tabaquismo, neumopericardio inducidos por las maniobras de Val-
que está presente en un 83% de los cocainómanos. salva realizadas durante el consumo por vía nasal o pul-
Otros factores de riesgo coronario, como la historia fa- monar. Los cocainómanos pueden presentar también
miliar, la dislipemia, la hipertensión arterial o la diabe- neumonías u otros procesos de origen infeccioso, en
tes mellitus, son mucho menos frecuentes. particular si coexiste un consumo de drogas por vía pa-
Pero las manifestaciones clínicas, electrocardiográficas renteral (endocarditis, artritis séptica, osteomielitis,
y bioquímicas de esta isquemia miocárdica pueden ser etc.). Otros diagnósticos a considerar en los pacientes
atípicas. Así, el dolor torácico se halla presente en me- con malestar torácico son la ansiedad, el asma, la bron-
nos del 50% de los pacientes con infarto de miocardio quitis, la hemorragia pulmonar, el dolor osteomuscular
asociado al consumo de cocaína. En los que tienen do- e, incluso, el tromboembolismo pulmonar y la disec-
lor, éste puede presentarse en el momento agudo del ción o rotura aórtica.

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Los cambios electrocardiográficos son relativamente por ello, necesario recurrir al uso de pruebas comple-
poco frecuentes, ya que la isquemia miocárdica se mentarias como el ECG, las CK-MB, las troponinas, la
atribuye sobre todo a un daño microvascular difuso en pulsioximetría, el peak-flow o la radiografía de tórax
las arterias epicárdicas. En cuanto a la elevación de para abordar el diagnóstico diferencial. Se estima que
las enzimas cardíacas, es importante recordar que el un 6-8% de estos pacientes presentan realmente un in-
aumento aislado de la creatincinasa sin la fracción farto de miocardio y que los pacientes con peor pronós-
MB es frecuente en estos pacientes por rabdomiólisis tico son los que presentan un dolor más prolongado, un
asociada. ECG sugestivo de isquemia y elevación enzimática.
En relación con el tratamiento de esta isquemia miocár-
dica, la primera consideración a realizar es la conve-
Hipertensión arterial
niencia del uso de benzodiacepinas en caso de que el
paciente se muestre taquicárdico, hipertenso, agitado o La hipertensión arterial es una manifestación habitual
ansioso. Los anticoagulantes se utilizan con mucha pru- en las sobredosis de cocaína y su mecanismo de pro-
dencia, evaluando con cuidado sus riesgos potenciales ducción está asociado a la tormenta adrenérgica que
por la posibilidad de coexistencia de otros procesos descarga la mencionada droga. Como la semivida de
que contraindicarían su uso (emergencia hipertensiva, eliminación de la cocaína es muy corta, la hipertensión
traumatismos, sangrado intracraneal, disección o rotura tiende a resolverse espontáneamente, aunque en algu-
aórtica, etc.). La terapia trombolítica está también en nos pacientes podría convertirse en una emergencia hi-
discusión por diversos motivos, además de los ya men- pertensiva con convulsiones, ACV o edema agudo de
cionados para el tratamiento anticoagulante, porque pulmón.
puede coexistir un infarto de miocardio sin trombosis El tratamiento se basa en frenar sintomáticamente la hi-
(fig. 5), porque es frecuente la ausencia de signos elec- peractividad simpática con benzodiacepinas y, en caso
trocardiográficos sugestivos de isquemia y porque la necesario, recurrir a hipotensores de vida media muy
mortalidad asociada al infarto de miocardio por cocaína corta, como el nitroprusiato sódico (0,5-5 µg/kg/min
es muy baja, inferior al 2%. En cambio, la nitrogliceri- i.v.) o la fentolamina (3-5 mg i.v.). No se aconseja el
na se ha demostrado que es un fármaco eficaz y seguro. uso de los bloqueadores beta porque, en algunos casos,
En caso de persistir el dolor y los cambios eléctricos, podrían inducir isquemia miocárdica. Algunos autores
puede estar indicado un cateterismo urgente y, en fun- han recomendado también el uso de nifedipino por vía
ción de los hallazgos, recurrir a la angioplastia corona- oral o sublingual (10-20 mg).
ria y eventual colocación de un stent. Los bloqueadores
beta no se consideran indicados (alguno de ellos, como
Hipotensión
el propranolol, aumenta la isquemia miocárdica) mien-
tras que el uso de los antagonistas del calcio es contro- Paradójicamente, las sobredosis de cocaína pueden aca-
vertido. bar también en un estado de hipotensión o shock, que
Como norma general, la presencia de dolor torácico en puede tener un origen multifactorial y que, en cualquier
un consumidor de cocaína plantea un problema de diag- caso, tiene un mal pronóstico. El mecanismo patogéni-
nóstico diferencial superior al habitual, ya que la anam- co más invocado es el del «agotamiento» de neuro-
nesis y la exploración física difícilmente podrán descar- transmisores y, por tanto, de la respuesta adrenérgica,
tar un origen coronario como causa del dolor. Se hace, que conduce a un shock distributivo. Si el QRS es an-
cho en el ECG, podríamos estar ante un shock cardio-
génico por el ya citado bloqueo de la bomba de sodio y
efecto inotrópico negativo. Finalmente, podría añadirse
un factor hipovolémico en el paciente con diátesis he-
morrágica por coagulación intravascular diseminada
asociada, por ejemplo, a una hipertermia severa.
El consumo simultáneo de cocaína y etanol tiene unos
efectos muy negativos sobre el aparato cardiovascular
(reducción del gasto cardíaco, hipotensión, arritmias),
que se han relacionado con la formación del metabolito
cocaetilena.
Fig. 5. ECG de un varón de 28 años, fumador y consumidor habi-
Las primeras medidas terapéuticas en la sobredosis de
tual de cocaína, que ingresa con dolor precordial de varias horas cocaína con hipotensión o shock son la colocación del
de evolución por un infarto agudo de miocardio anteroseptal que paciente en ligero Trendelenburg y el rellenado endo-
cursó sin complicaciones. En el cateterismo se observaron unas
coronarias angiográficamente normales. (Modificado de Freire E, vascular con expansores. El uso de vasopresores ha de
et al. Cocaína y corazón. Rev Esp Cardiol 1998;51:396-401). ser muy cauteloso, por el riesgo de desencadenar o em-

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peorar las arritmias ventriculares. Si el QRS es ancho, sión. Se evitarán siempre los antiarrítmicos del grupo Ia
se añadirá bicarbonato sódico (50-100 mEq i.v.). por su efecto estabilizante de membrana y bloqueo de
la bomba de sodio, ya que podrían potenciar la cardio-
toxicidad de la cocaína.
Arritmias
El uso de cocaína está asociado a un número elevado de
Disección o rotura aórtica
trastornos del ritmo. La taquicardia sinusal es la más
frecuente (fig. 6), aunque también se han descrito otros Es una complicación rara pero extraordinariamente gra-
tipos de taquicardia supraventricular, como la fibrila- ve del consumo de cocaína y siempre asociada a una
ción auricular. De hecho, las palpitaciones asociadas a emergencia hipertensiva. El tratamiento consiste en
estas taquicardias y la sensación de muerte inminente controlar con rapidez la presión arterial y plantear la ci-
son un motivo frecuente de consulta en urgencias. Las rugía reparadora.
taquicardias de origen ventricular son también posibles
y, por supuesto, mucho más graves: taquicardia ventri-
Muerte súbita
cular simple, torsade de pointes (fig. 7) y fibrilación
ventricular. El consumo de cocaína es una causa de muerte súbita. El
Será importante distinguir entre una taquicardia supra- mecanismo más invocado es el de una arritmia maligna
ventricular con QRS ancho y una taquicardia ventricu- (fibrilación ventricular) en plena descarga adrenérgica.
lar; la primera es más frecuente cuando coexisten otros También puede ser secundaria a un masivo infarto agu-
signos clínicos de intoxicación (agitación, hipertensión, do de miocardio, rotura aórtica o hemorragia cerebral.
hipertermia), mientras que si no existen estas manifes- La reanimación de una parada cardíaca por consumo de
taciones y en ECG previos había signos de isquemia, la cocaína y presumiblemente asociada a una arritmia ma-
taquicardia ventricular es más probable. ligna se tratará con las medidas habituales de reanima-
Desde un punto de vista terapéutico, la taquicardia ción, pero se prolongarán durante más de 30 min para
supraventricular debe observarse y ensayar una benzo- dar tiempo a que la cocaína vaya metabolizándose y re-
diacepina como fármaco de primera elección, especial- duciendo sus efectos tóxicos sobre el miocardio.
mente si coexisten manifestaciones simpaticomiméti-
cas. Si la taquicardia supraventricular cursa con un
QRS ancho, se administrará bicarbonato sódico intrave- Urgencias por body-packers o body-stuffers
noso (50-100 mEq/l) porque probablemente hay un
efecto estabilizante de membrana por bloqueo de la Con estas palabras anglosajonas se incluyen 2 tipos di-
bomba de sodio. La taquicardia ventricular simple, sin ferentes de pacientes que no tienen por qué ser, y ge-
repercusión hemodinámica, puede intentarse controlar neralmente no lo son, consumidores de cocaína. Los
con lidocaína, pero si hay hipotensión o shock se recu- body-packers (BP) son individuos que transportan deli-
rrirá a la cardioversión. La taquicardia ventricular en beradamente drogas de abuso en el interior de su cuer-
forma de torsade de pointes se trata con aporte de mag- po, habitualmente heroína o cocaína. Para ello suelen
nesio (1,5 g de sulfato magnésico i.v.) y, si no lo está, utilizar el tracto digestivo, bien ingiriendo paquetes
taquicardizando al paciente con isoproterenol en perfu- de droga envueltos en preservativos, globos o bolsas de

Fig. 6. Taquicardia sinusal a 150 por

min, en un paciente de 23 años que
acude por palpitaciones y ansiedad,
tras un consumo de cocaína. Buena
respuesta a la administración de 5 mg
de diazepam.

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Fig. 7. Mujer de 34 años que ingre-

sa en urgencias por vértigo e ines-
tabilidad intermitente tras un con-
sumo de cocaína. El ECG inicial
(A) presenta una bradicardia sinu-
sal, con QT largo y extrasistolia
ventricular aislada. A los pocos mi-
nutos (B) inicia una taquicardia
ventricular en forma de torsades de
pointes, que cede espontáneamente
al cabo de unos 60 s (C). La pacien-
te fue tratada con magnesio e iso-
proterenol durante 24 h, evolucio-
nando favorablemente.

plástico cerrados herméticamente, que contienen cada sale a la luz cuando el paciente se vuelve sintomático, y
uno 5-10 g de coca, o bien introduciendo dichos paque- aun en estas circunstancias, muchas veces lo continúan
tes por vía rectal o vaginal. Cuando los ingieren, suelen negando, con el consiguiente retraso en la intervención
tomar antieméticos e iniciar un viaje transoceánico en terapéutica, que podría tener consecuencias irreversi-
avión desde países productores (Sudamérica) a países bles. Si estos pacientes no son reconocidos y tratados a
consumidores (Europa o EE.UU.). La intención de estos tiempo, puede ocurrir un desenlace fatal, encontrándo-
individuos es transportar una droga ilegal de un país a los a veces muertos en las celdas o calabozos.
otro, burlando los controles aduaneros. El perfil socioló- Normalmente, los BP son descubiertos en los aeropuer-
gico del BP es el de un oriundo de países productores, tos internacionales, al llegar vuelos procedentes de paí-
de bajo nivel social, cultural y económico, que no es ses productores de cocaína, mientras que los BS son de-
consumidor de drogas y que es contratado por mafias tenidos cerca de los lugares donde se realiza el tráfico
internacionales para realizar este contrabando. Colo- callejero o el consumo de la droga (bares, discotecas,
quialmente son conocidos como «mulas» o «muleros». etc.). Ambos tipos de pacientes han de ser trasladados a
Los body-stuffers (BS) son aquellos individuos que in- un servicio de urgencias hospitalario y mantenidos en
gieren precipitadamente la droga en forma de «papeli- observación, pudiendo precisar tratamiento médico o
nas», intentando evitar ser detenidos por tráfico de quirúrgico.
drogas ilegales. Estas papelinas no suelen estar termo-
selladas y, por ello, es frecuente que la droga se fugue
de su continente y haya absorción intestinal del tóxico.
En cambio, con los BP son más frecuentes los proble-
mas mecánicos por dificultad de tránsito de los paque-
tes por el interior del intestino. Desde un punto de vista
©© Esquema resumen 3

Body-packers y body-stuffers
sociológico, el BS suele ser autóctono del país, peque- Son personas que transportan ilegalmente
ño traficante y delincuente, con frecuencia consumidor droga en el interior de su cuerpo.
y que de forma imprevista se ve obligado a ingerir la En unos casos han ingerido múltiples bolsas
droga para evitar ser descubierto en el curso de una re- de heroína o cocaína y realizan vuelos
dada policial. transoceánicos (body-packers). Otras
veces, la ingesta es compulsiva en un
Se han publicado un gran número de muertes en trans- pequeño traficante que trata de ocultar la
portadores intestinales de cocaína al perder las bolsas evidencia de su narcotráfico (body-
su contenido en el tubo digestivo, ya que ello desenca- stuffer).
dena una absorción masiva y una clínica de sobredosis Ambos casos están expuestos a una
absorción masiva de la droga con riesgo
por cocaína que puede ser mortal. Alguna de estas vital. Los body-packers pueden presentar,
muertes se ha producido en pleno vuelo transoceánico. además, problemas de tránsito intestinal
Ambos tipos de pacientes ocultan esta condición de BP (íleo mecánico) que obliga a realizar una
o BS a las autoridades, ya que al principio de su deten- cirugía urgente.
ción (por sospechas) están asintomáticos. El problema

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Manifestaciones clínicas
Los pacientes están asintomáticos durante varios minu-
tos (BS) o varias horas (BP), es decir, mientras persiste
la estanqueidad de las bolsas, papelinas o paquetes que
contienen la droga, o mientras el tamaño de los conte-
nedores no comporta dificultades mecánicas de tránsito
digestivo, sobre todo en el píloro o la válvula ileocecal.
Las bolsas pueden también conseguir atravesar todo el
tubo digestivo sin complicaciones y, en este caso, el pa-
ciente permanecería siempre asintomático.
La sintomatología más grave y potencialmente letal es
la que deriva de la salida de la cocaína de las bolsas o
papelinas, ya que cualquier tramo del tubo digestivo
puede absorber la droga y dar lugar a manifestaciones
clínicas de sobredosis. La dosis letal de cocaína es va-
riable. Por vía oral oscila entre 500 y 1.000 mg; sin em-
bargo, existen casos en la bibliografía en los que la
muerte ha sobrevenido con una dosis de solamente
20 mg.
Las manifestaciones principales de la intoxicación agu-
da son neurológicas y cardiovasculares, como se ha
descrito previamente, y son más frecuentes en los BS.
En cambio, los BP producen sobre todo complicaciones
mecánicas en el tubo digestivo por persistencia de las
bolsas en el estómago o el intestino delgado: náuseas,
vómitos y dolor cólico abdominal; la mucosa puede ul-
cerarse por decúbitos (sobre todo en el estómago) y el
intestino puede necrosarse y perforarse, por lo que po-
Fig. 8. Radiografía simple de abdomen de un varón asintomático,
drían aparecer vómitos con contenido hemático y mani- detenido a su llegada al aeropuerto de Barcelona, por sospecha
festaciones de peritonitis. de body-packer. La radiografía simple de abdomen confirma la
presencia de múltiples cuerpos extraños intraluminales de predo-
minio en intestino grueso.

Diagnóstico
La sospecha diagnóstica se establece, en el caso de los taminadas externamente y que se ha absorbido una pe-
BS, por testigos que han visto cómo los pacientes inge- queña parte o, lo que sería mas grave, que el paquete
rían precipitadamente las papelinas de droga; como es- está perdiendo su estanqueidad y que el paciente tiene
tas papelinas suelen ser radiotransparentes, las radio- riesgo de sobredosis aguda.
grafías no permiten la confirmación diagnóstica. En
cambio, cuando se trata de un BP, el mejor método
diagnóstico, por su sensibilidad y especificidad, es la
radiografía simple de abdomen tomada, a veces, en el
control aduanero del aeropuerto, y que permite visuali-
zar los cuerpos extraños (fig. 8), que a veces tienen sig-
nos radiológicos muy característicos, como el signo del
«doble condón» y el de la «roseta».
Ambos tipos de pacientes, una vez detectados, deben
ser controlados estrechamente en régimen hospitalario
por el riesgo de complicaciones súbitas. Las bolsas
pueden seguir el tránsito digestivo y ser expulsadas por
vía rectal en las horas o días subsiguientes, lo que con-
firmaría, obviamente, el diagnóstico (fig. 9).
Una analítica toxicológica negativa no excluye el diag-
nóstico. En caso de positividad, puede indicar que el Fig. 9. Bolsas con droga expulsadas por vía rectal, correspondien-
paciente es un consumidor, que las bolsas estaban con- tes al caso de la figura 8.

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Tratamiento además, debe hacerse una notificación al Juzgado de

Guardia (parte judicial), ya que en España, los BP y BS
El tratamiento se basa en el de las complicaciones mé- son considerados una forma ilegal de tráfico de estu-
dicas asociadas a una absorción masiva de cocaína y en pefacientes, que es un delito tipificado en el Código
la terapéutica de las complicaciones mecánicas de las Penal.
bolsas. La monitorización cardiocirculatoria y neuroló-
gica es el primer paso para garantizar el inicio precoz
de las medidas terapéuticas. Otras urgencias asociadas al consumo
Cuando se sospecha que se está absorbiendo cocaína en de cocaína
el tubo digestivo, hay que empezar a tratar los signos y
síntomas con medidas sintomáticas ya que, a diferencia Aparte de los grandes síndromes ya mencionados, se
de la heroína, se carece de un antídoto específico. Por han descrito golpes de calor, isquemia intestinal, rabdo-
tanto, se seguirán las recomendaciones que se han reali- miólisis, insuficiencia renal aguda, alteraciones hepáti-
zado en los anteriores apartados. También hay que im- cas, etc. Cada una de estas manifestaciones puede re-
pedir que continúe absorbiéndose más droga, para lo querir tratamientos particulares, como la refrigeración
cual debe administrarse carbón activado por vía oral o externa en el caso del golpe de calor, la alcalinización
sonda nasogástrica, a la dosis de 1 g/kg de peso del pa- urinaria para reducir el riesgo de fracaso renal en caso
ciente, ya que es un buen adsorbente de esta droga. de rabdomiólisis, etc.
Pero si las manifestaciones son graves (status convulsi-
vo, arritmias ventriculares, etc.) estará indicada una la-
parotomía urgente con gastrotomía o enterostomía para
Análisis toxicológicos para cocaína
intentar rescatar la bolsa y su contenido. La mayoría de servicios de urgencias hospitalarios, y
En el caso de un BP que permanece asintomático, el también algunas áreas básicas de salud, disponen de
tratamiento es conservador. Para agilizar el tránsito in- técnicas analíticas rápidas por enzimoinmunoanálisis,
testinal se usan laxantes, siendo de elección el polieti- que permiten identificar la presencia en orina de cocaí-
lenglicol (solución evacuante: 15 g de polietilenglicol na o de uno de sus principales metabolitos, la benzoi-
en 250 ml de agua), que se administra por vía oral o lecgonina. Pero estas técnicas son sólo cualitativas o
por sonda nasogástrica cada 15 min, hasta obtener una semicuantitativas y, por tanto, permiten sólo afirmar la
limpieza absoluta de la luz del tubo digestivo, lo que presencia o ausencia de la droga, sin valor pronóstico.
suele requerir 2-3 l de la mencionada solución. No se Además, pueden ser positivas hasta 3-4 días después
aconseja el uso de aceites minerales, que podrían favo- del consumo. Por tanto, en caso afirmativo confirman
recer la pérdida del hermetismo de las bolsas. Tras la que el paciente es un consumidor, pero no permiten
evacuación debe hacerse una radiografía de control, excluir otros orígenes en el cuadro clínico objeto de la
pero debe tenerse en cuenta que la sensibilidad de esta consulta. En caso negativo, sólo informan de que no ha
exploración no es del 100% y que no puede descartarse habido consumo de cocaína en las horas o días previos.
la persistencia de alguna bolsa, por lo que se aconseja Los métodos analíticos que identifican cocaína y ben-
mantener la observación 24 h más y repetir la radio- zoilecgonina de forma independiente tienen la ventaja
grafía de abdomen. La endoscopia podría rescatar al- de que orientan sobre el tiempo transcurrido desde el
guna bolsa retenida en el estómago, pero hay que tener último consumo o absorción, ya que la cocaína tiene
en cuenta que, al manipularla con el endoscopio, se una vida media muy corta y no se detectaría más allá
podrían generar soluciones de continuidad en las ca- de las 8 h.
pas del envoltorio y favorecer también la salida de Estos análisis toxicológicos no se deberían ceñir sólo a
la droga. la cocaína, sino que se deberían ampliar a otras drogas
La cirugía queda reservada y está únicamente indicada de abuso, ya que es muy frecuente el policonsumo.
para los casos con evidencia clínica de rotura de algún Además, un BP o un BS no se sabe nunca con certeza
paquete, obstrucción intestinal o persistencia de las bol- si lo que transporta es heroína, cocaína, hachís, etc.
sas en el estómago durante más de 5-7 días, sin poder Por tanto, se aconseja investigar también, al menos, la
franquear el píloro. Se aprovechará el acto quirúrgico presencia de opiáceos, anfetaminas, Cannabis, LSD y
para, a través de una gastrotomía y de una o varias ente- etanol.
rotomías, extraer todas las bolsas. La observación pos- Estos análisis toxicológicos deben complementarse con
terior es también obligada. los bioquímicos, para una evaluación global del pacien-
Conviene recordar que las bolsas expulsadas de manera te. Por tanto, se solicitará también una glucemia, gaso-
espontánea o rescatadas quirúrgicamente a estos pa- metría arterial y equilibrio ácido-base y un perfil hepá-
cientes deben ser entregadas a la policía nacional o tico, cardíaco y renal, dada la multiplicidad de órganos
autonómica para que se hagan cargo de ellas y que, que pueden verse afectados por la cocaína.

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