GPC Hematoma Subdural PDF

Guía de Práctica Clínica
Diagnóstico y Tratamiento del

Hematoma Subdural Crónico Traumático
en pacientes mayores de 18 años de edad
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS17909
Diagnóstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crónico Traumático en pacientes mayores de 18 años de edad
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

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Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información
aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de
quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro
Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico y, en el
segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y
biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
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Deberá ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crónico Traumático en pacientes mayores de 18 años de edad,
México: Secretaria de Salud; 2010.
Esta Guía puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN 9786078270491
2
S06.5 Hemorragia Subdural Traumática
Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crónico Traumático en pacientes
Mayores de 18 años de edad
Autores:
Dr. Gerardo Gascón Cerda Neurocirugía UMAE HT Victorio de la Fuente
Dra. Natalia José Salazar Pérez Neurocirugía HGZ no.6 Ciudad Valles. Delegación San Luis Potosí
Dr. Bayron Alexander Sandoval Bonilla Neurocirugía Instituto Mexicano del Seguro HGR 2. Delegación Sur DF
Dra. Edna Sikahall Meneses Neurocirugía Social UMAE HT Victorio de la Fuente
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Medicina Familiar. Jefa de Área de Desarrollo de GPC División de Excelencia
Maestría en Ciencias Clínica. CUMAE
Validación Interna:
Dr. Mario Torres Cortes Medicina Interna Jefe de Servicio de la Unidad de Terapia Intensiva UMAE 21
Traumatología Monterrey Nuevo León.
Dr. Sergio García Martínez Neurocirugía Instituto Mexicano del Seguro Jefe de Departamento Clínico de Neurocirugía. UMAE 21
Social Traumatología Monterrey Nuevo León.
Dr. Fernando Lopez Lopez Neurocirugía Jefe de Departamento Clínico de Neurocirugía. UMAE
Hospital de Lomas Verdes
Validación Externa:
Dr. Fernando Rueda Franco Neurocirugía Academia Mexicana de Cirugía
Actualización y Revisión de la Academia Mexicana de Cirugía, Agosto 2014
Dr. Gerardo Guinto Balanzar Neurocirugía
3
Índice:
1. Clasificación ................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Guía ........................................................................................................ 7
3. Aspectos generales ........................................................................................................................................ 8
3.1 justificación ............................................................................................................................................. 8
3.2 Objetivo de esta Guía.............................................................................................................................. 9
3.3 Definición.................................................................................................................................................. 9
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................... 10
4.1 Prevención Secundaria ......................................................................................................................... 11
4.1.1 Detección ........................................................................................................................................ 11
4.1.1.1 Identificación de Factores de Riesgo ................................................................................. 11
4.1.2 Diagnóstico ..................................................................................................................................... 12
4.1.2.1 Diagnóstico Clínico ............................................................................................................... 12
4.1.2.2 Tomografia Axial Computarizada de Cráneo ................................................................... 13
4.1.2.3 Resonancia Magnética de Cráneo ....................................................................................... 14
4.1.3 Tratamiento ................................................................................................................................... 15
4.1.3.1 Tratamiento Conservador................................................................................................... 15
4.1.3.2 Manejo Preoperatorio ......................................................................................................... 15
4.1.3.3 Tratamiento Quirúrgico ........................................................................................................... 17
4.1.3.4 Tratamiento Farmacológico ............................................................................................... 21
4.1.3.5 Medidas Generales en el Postoperatorio Inmediato ...................................................... 24
4.1.3.6 Complicaciones Postquirúrgicas Intracraneales del Hematoma Subdural Crónico 25
4.1.3.7 Complicaciones Sistemicas Postquirúrgicas del Hematoma Subdural Crónico......... 25
4.1.3.8 Factores de Recurrencia en el Hematoma Subdural Crónico ....................................... 25
4.1.3.9 Evaluacion del Pronostico del Hematoma Subdural Crónico ..................................... 26
4.2 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ................................................................................. 27
4.2.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia.................................................................................. 27
4.2.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atención ......................................................................... 27
4.2.1.2 Referencia al Tercer Nivel de Atención ........................................................................... 27
4.2.2 Criterios Técnico Médicos de Contrarreferencia................................................................... 28
4.2.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atención.......................................................... 28
4.2.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atención ............................................................ 28
4.3 Vigilancia y Seguimiento ...................................................................................................................... 28
4.4 Tiempo estimado de Recuperación y días de Incapacidad cuando Proceda .................................. 29
Algoritmos......................................................................................................................................................... 30
5. Definiciones Operativas .............................................................................................................................. 34
6. ANEXOS .......................................................................................................................................................... 36
6.1 Protocolo de Búsqueda........................................................................................................................ 36
6.2 Sistemas de Clasificación de la Evidencia y Fuerza de la Recomendación ................................. 37
6.3. Clasificación o Escalas de la Enfermedad....................................................................................... 39
6.4 Medicamentos ........................................................................................................................................ 48
7. Bibliografía ................................................................................................................................................... 58
8. Agradecimientos ........................................................................................................................................... 60
9. Comité Académico......................................................................................................................................... 61
10. Directorio ................................................................................................................................................... 62
11. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica ........................................................................................... 63
4
1. Clasificación
REGISTRO : IMSS17909
PROFESIONALES DE LA Medico general, Medico Familiar, Neurocirujano, Neurologo, Urgenciologo, Medico Internista, Intensivista, Traumatología y Ortopedia,
SALUD Cirujano general, Cirujano plástico y reconstructiva, Cirujano maxilofacial.
CLASIFICACIÓN DE
S06 Traumatismo Craneoencefálico. S06.5 Hemorragia subdural traumática
LA ENFERMEDAD
002 Craneotomía, mayores de 17 años sin complicaciones y/o comorbilidades
GRD
Detección
CATEGORÍA DE GPC Primero, Segundo o Tercer Nivel de Diagnóstico
Atención Tratamiento
Vigilancia y Seguimiento
USUARIOS
Medico general, Medico Familiar, Neurólogo, Neurocirujano, Urgenciologo, Médico Internista, Intensivista, Traumatología y Ortopedia,
POTENCIALES
Cirujano general, Cirujano plástico y reconstructiva, Cirujano maxilofacial
TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social

ORGANIZACIÓN Delegaciones: San Luis Potosí, Hospital General de Zona No6. Ciudad Valles. Delegación 4 Sur DF. Hospital General Regional No. 2
DESARROLLADORA UMAE Hospital de Traumatología Dr. Victorio de la Fuente y Narvaez
POBLACIÓN BLANCO
Mujeres y Hombres mayores de 18 años de edad con antecedente de Traumatismo cráneoencefalico
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Historia Clínica Completa

Escala Clínica de Markwalder
Escala del Coma de Glasgow
INTERVENCIONES Y Escala de resultados de Glasgow
ACTIVIDADES Tomografía Axial Computarizada de Cráneo
CONSIDERADAS Resonancia Magnética de Encéfalo
Laboratorio: BH, QS de 12 elementos, TTP, TP, gasometría, osmolaridad sérica
Anticonvulsivos, antieméticos, analgésicos, protectores gástricos
Craneostomía mínima, Craneostomía convencional, Craneotomía
Diagnóstico y tratamiento oportunos

Disminución de las reintervenciones quirúrgicas
Disminución de la estancia hospitalaria
Disminución de las complicaciones secundarias al procedimiento quirúrgico
IMPACTO ESPERADO EN
Disminución de las infecciones intrahospitalarias
SALUD
A mediano y largo plazo
Mejora de la calidad de vida
Disminución de la discapacidad secundaria
Disminución de la mortalidad
Definición del enfoque de la GPC

Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda manual de la literatura
Número de Fuentes documentales revisadas:12
METODOLOGÍA Guías seleccionadas: 3 del período 20002008 ó actualizaciones realizadas en este período
Revisiones sistemáticas:3
Ensayos controlados aleatorizados:2
Estudios Observacionales: 2
Reporte de casos:2
Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad del
Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopción de guías de práctica clínica Internacionales:
Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia
Construcción de la guía para su validación
Respuesta a preguntas clínicas para adopción de guías
5
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional

Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validación del protocolo de búsqueda
Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos
MÉTODO DE
Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
VALIDACIÓN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
Revisión externa : Academia Nacional de Cirugía
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y
INTERES propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica
Registro IMSS17909
Fecha de publicación: 30/06/2010. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los
Actualización
3 a 5 años posteriores a la publicación.
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía, puede contactar al
CENETEC a través del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
6
2. Preguntas a responder por esta Guía
1. ¿Cual es la población en riesgo de presentar hematoma subdural?
2. ¿Que acciones preventivas deben realizarse para la población en riesgo de hematoma subdural
crónico?
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo de hematoma subdural crónico?
4. ¿Cuál es el cuadro clínico de sospecha de hematoma subdural crónico traumático?
5. ¿Cuáles son los criterios clínicos para el diagnóstico de hematoma subdural crónico traumático?
6. ¿Cuál es el estudio de imagen de elección para el diagnóstico de hematoma subdural crónico?
7. ¿Qué otros estudios de imagen pueden ser útiles para el diagnóstico del hematoma subdural
crónico cuando la tomografía no es concluyente?
8. ¿Cuál es la clasificación tomográfica de los hematomas subdurales crónicos?
9. ¿Cuáles son los criterios clínicos de referencia de primero a segundo nivel del paciente con
hematoma subdural crónico?
10. ¿Cuáles son los criterios quirúrgicos de hematoma subdural crónico?
11. ¿Qué técnica quirúrgica es la indicada de acuerdo a cada caso en particular?
12. ¿Cuáles son los factores pronóstico para el hematoma subdural crónico?
13. ¿Cuáles son los factores predictivos para las complicaciones postquirúrgicas del hematoma subdural
crónico?
14. ¿Cuál es el manejo postoperatorio a corto, mediano y largo plazo del hematoma subdural crónico?
15. ¿Cuáles son las acciones de vigilancia y seguimiento a largo plazo en el paciente con hematoma
subdural crónico?
16. ¿Cuáles son las complicaciones intracraneanas y sistémicas más frecuentes del hematoma subdural
crónico traumático?
7
3. Aspectos generales
3.1 justificación
Los hematomas subdurales crónicos son colecciones de lenta y sostenida progresión
ubicadas entre la duramadre y la aracnoides, que se originan de una hemorragia subdural traumática
seguida de un proceso de hiperfibrinólisis o licuefacción del coágulo y degradación de los restos hemáticos
de manera que se activa una respuesta inflamatoria que condiciona la formación de membranas ricamente
vascularizadas, lo que lleva a una acumulación de plasma y resangrados dentro de la cavidad neoformada,
cuyo rico contenido proteico ejerce, a su vez , un mecanismo de presión oncótica. Esta colección ejerce una
presión sobre el cerebro que finalmente vence la tolerancia individual de cada paciente, y condiciona el
inicio de las manifestaciones clínicas.
En la mayoría de los casos existe el antecedente de un traumatismo ocurrido mínimo tres semanas antes.
Aunque en algunos casos no se documenta dicho antecedente.
Se considera una de las hemorragias intracraneales postraumáticas más frecuentes en la población de 56 a

63 años.
La incidencia en los países desarrollados como Estados Unidos es de 1.72 casos por 1,000,000 de
habitantes. (Cenic A et al, 2005) En países en desarrollo como Argentina se ha documentado una
frecuencia específica anual de 14.1 por 100,000 años persona, con una frecuencia para mujeres de 11.6
casos por 100,000 años persona y para hombres es de 18.1 por cada 100,000 años persona. (Cousseau
DH et al, 2001)
La tasa de recurrencia postquirúrgica de la hemorragia subdural postraumática es de 9.2 a 26.5%.

(Nagaguchi H,et al 2001) Los factores de riesgo que incrementan la tasa de recurrencia postquirúrgica son
la edad avanzada, alcoholismo, atrofia cerebral, uso de anticoagulantes, presencia de hematomas
bilaterales, multiplicidad de las cavidades del hematoma, epilepsia asociada. (Yamamoto H et al,
2003;Drapkin AJ, 2004)
En México, en el Hospital de Traumatología Magdalena de las Salinas del IMSS la frecuencia de hemorragia
suddural crónica se evidencio más en el grupo de 61 a 80 años con predominio del sexo masculino con una
recurrencia de 18% y una mortalidad del 2%.(SikahallMeneses E. et al, 2008)
Los estudios reportan que la mortalidad atribuida a hemorragia subdural traumática es del 13%. (Weigel R
et al, 2003) El hematoma subdural crónico tiene un pronóstico favorable cuando el diagnóstico es
oportuno y el tratamiento es adecuado.
La poca especificidad del cuadro clínico y la evidente divergencia en el manejo ha condicionado una gran
variabilidad en la atención de esta patología; lo que justifica el desarrollo de esta guía.
8
3.2 Objetivo de esta Guía
La Guía de Practica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del hematoma subdural crónico
traumático en pacientes mayores de 18 años de edad Forma parte de las Guías que integrarán el
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de
Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que
considera el Programa Sectorial de Salud 20072012.
La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal médico de los tres niveles de atención, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales para:
 Proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo y eficiente del
hematoma subdural crónico traumático, abordado de una forma integral para su prevención,
diagnóstico y tratamiento, en los tres niveles de atención.
Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de

esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definición
Los hematomas subdurales crónicos son colecciones de lenta y sostenida progresión

ubicadas entre la duramadre y la aracnoides, que se originan de una hemorragia subdural traumática
seguida de un proceso de hiperfibrinólisis o licuefacción del coágulo y degradación de los restos hemáticos
de manera que se activa una respuesta inflamatoria que condiciona la formación de membranas ricamente
vascularizadas, lo que lleva a una acumulación de plasma y resangrados dentro de la cavidad neoformada,
cuyo rico contenido proteico ejerce, a su vez , un mecanismo de presión oncótica. Esta colección ejerce una
presión sobre el cerebro que finalmente vence la tolerancia individual de cada paciente, y condiciona el
inicio de las manifestaciones clínicas.
En la mayoría de los casos existe el antecedente de un traumatismo ocurrido mínimo tres semanas antes.
Aunque en algunos casos no se documenta dicho antecedente.
9
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita
bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

E. La valoración del riesgo para el desarrollo de
UPP, a través de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clínico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos
clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones
de éstos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la
escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el
nombre del primer autor y el año como a continuación:

E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibióticos en 20% en niños con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
10
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:
E Evidencia
R Recomendación
/R Buena Práctica
4.1 Prevención Secundaria

4.1.1 Detección
4.1.1.1 Identificación de Factores de Riesgo

La evidencia muestra de que la frecuencia de
E hematoma subdural crónico traumático
aumenta con la edad. La edad promedio de III
presentación del hematoma es de 74.5 años E:[Shekelle]
con un rango de 28 a 96 años. Es más Torihashi k et al, 2008
frecuente en hombres en un 67%
Otros factores de riesgo asociados a hematoma

III
E subdural crónico son:
 Crisis convulsivas E:[Shekelle]
Yamamoto H et al, 2003
 Abuso de Alcohol
 Coagulopatías
Incorporar medidas de prevención de trauma
/R de cráneo al programa integral de educación
para la salud del adulto mayor.
√
Buena práctica
Fomentar la participación de la familia en la

/R implementación de las medidas de prevención
en el hogar para evitar el trauma de cráneo
√
Buena práctica
Hacer énfasis en el control y cuidado específico

/R del paciente con factores de riesgo asociados al
hematoma subdural crónico.
√
Buena práctica
11
4.1.2 Diagnóstico
4.1.2.1 Diagnóstico Clínico

El reconocimiento clínico puede presentar
dificultades debido a que el traumatismo
E muchas veces no es significativo ni para el
paciente ni para sus familiares, la evolución es
lenta generalmente predomina un cuadro de
confusión mental que contribuye a que se
pierda el antecedente y las alteraciones clínicas
más frecuentes son:
 Alteraciones de la marcha
 Hemiparesia III
 Cefalea E:[Shekelle]
 Demencia Mori Kentaro et al, 2001
 Incontinencia urinaria
 Alteraciones de la conciencia
 Vómito
 Convulsiones
 Anisocoria por herniación cerebral
 Afasia motora
En algunos casos se pueden asociar dos o más
síntomas
El sistema de gradación neurológica más
comúnmente utilizado para los hematomas
E subdurales crónicos es la descrita por
Markwalder:
 Grado 0: paciente neurológicamente
normal
 Grado 1: paciente alerta y orientado,
síntomas mínimos, leve cefalea; ausencia o
mínimos síntomas neurológicos focales,
asimetría en los reflejos III
 Grado 2: somnoliento o desorientado, con E:[Shekelle]
déficit neurológico variable y hemiparesia Markwalder TM, 1981
leve
 Grado 3: paciente estuporoso, pero
responde apropiadamente a los estímulos
nociceptivos; signos focales severos, puede
haber hemiplegia
 Grado 4: Paciente comatoso, ausencia de
respuesta motora al estímulo doloroso o
con postura de descerebración o
decorticación
12
No minimizar la posibilidad diagnóstica de un

hematoma subdural crónico por el grado leve
R del traumatismo en la población de alto riesgo,
ya que los síntomas son generalmente muy C
sutiles e imperceptibles tanto por el paciente E:[Shekelle]
como por el familiar. Asimismo no descartar la Arango JF, et al 2008
posibilidad de esta entidad ante un hallazgo
neurológico sugestivo de esta patología
aunque no exista antecedente traumático ya
que por lo general los pacientes no lo
recuerdan.(Anexo 3. Cuadro 1)
Los hematomas subdurales crónicos pueden
clasificarse de acuerdo a su distribución
E radiológica y macroscópica en 4 tipos:
 Homogéneo
III
 Laminar
E:[Shekelle]
 Separado Nagaguchi H, et al 2001
 Multitabicado
La tasa de recurrencia asociada al tipo separado
es alta, mientras que la recurrencia asociada al
tipo multitabicado es baja.(Anexo∙3.Cuadro 2∙)
4.1.2.2 Tomografia Axial Computarizada de Cráneo

Las ayudas imagenológicas son fundamentales
para el diagnóstico de un hematoma subdural III
E crónico, entre las que se encuentran la E:[Shekelle]
tomografía axial computarizada, y la Sabogal Barrios R et al, 2008
resonancia magnética nuclear.
III
El estudio ideal para identificar la patología E:[Shekelle]
E traumática intracraneana es la Tomografía axial Practice Management Guidelines for the
computarizada de cráneo con una sensibilidad Management of mild traumatic brain injury:The
y especificidad de 90%. EAST Practice Management Guidelines Work
Group, 2001
La tomografía de cráneo tiene un papel
pronóstico sobre los resultados clínicos
E postquirúrgicos. La atrofia cerebral importante
previa se asocia con aumento del riesgo de
III
obtener resultados funcionales no favorables
E:[Shekelle]
de acuerdo a la escala de resultados de
Amiriamshidi A et al 2007
Glasgow. La presencia de hidrocefalia y
hematomas con densidades altas incrementan
el riesgo de severo compromiso de conciencia
postquirúrgico.
13
La tomografía de cráneo juega un rol como

factor pronóstico de recurrencia postquirúrgica
E del hematoma subdural crónico cuando se
III
evidencian imágenes hipodensas o isodensas
E:[Shekelle]
debido a su asociación con higroma subdural
WenHSing Hsu, et al, 2000
persistente de manera tal que el mecanismo de
válvula unidireccional interfiere con la
reexpansión postquirúrgica.
III
En la tomografía computarizada se puede
E:[Shekelle]
E presentar el fenómeno de la imagen isodensa
entre el hematoma y el parénquima cerebral
Becker B et al, 1985 Diagnosis and treatment
of health injury in adults. Youmans.
dificultando la visualización correcta de estas
Neurological Surgery .Second Edition.Saunders
lesiones.
1982. 20702073
III
E:[Shekelle]
R La realización de una Tomografía de Cráneo Kelly DF, Nikas DL, Becker DP, Diagnosis and
simple ante la sospecha clínica de un Treatment of Moderate and Severe Head
hematoma subdural crónico es lo ideal. Injuries in Adults. Youmans. Neurological
Surgery .Forth Edition .Saunders 1982. 2070
2073
Cuando el estudio tomográfico no es
concluyente es recomendable la realización de
/R tomografía contrastada o una resonancia
√
Buena practica
magnética de encéfalo, de contar con el
recurso
En pacientes con sintomatología postraumática
persistente quienes tuvieron una tomografía
/R inicial normal, no se debe descartar que en un
√
Buena practica
futuro puedan desarrollar un hematoma
subdural crónico
4.1.2.3 Resonancia Magnética de Cráneo

En caso de duda sobre un hematoma subdural
crónico, el diagnóstico diferencial lo puede III
E proporcionar la resonancia magnética en T1, E:[Shekelle]
que además puede tener un valor pronóstico en Sabogal Barrios R et al, 2008
cuanto a la posibilidad de nueva formación de Osborne A, 1996
la colección.
14
4.1.3 Tratamiento
4.1.3.1 Tratamiento Conservador

Los criterios considerados para el manejo
conservador del paciente con hematoma
E subdural crónico son:
 Edad mayor de 70 años III
 Minimental <=21 E:[Shekelle]
 Atrofia cerebral Parlato C et al,2000
 Ausencia de datos de hipertensión
intracraneana
 Pacientes asintomáticos
Pacientes con antecedente de TCE, presencia C
de hematoma subdural laminar y E:[Shekelle]
/R neurológicamente íntegros o asintomáticos se Parlato C et al,2000
deberá tener un seguimiento tomográfico cada √
4 semanas o antes si inicia con sintomatología. Buena practica
4.1.3.2 Manejo Preoperatorio

Los pacientes que tengan más de 50 años de
edad y con enfermedades crónicas asociadas,
/R se deberán solicitar exámenes de laboratorio y
gabinete tales como: tele de tórax, ECG en
reposo, BH, QS de 12 elementos, pruebas √
cruzadas, tiempos de coagulación, valoración Buena practica
preoperatoria por medicina interna o
cardiología o terapia intensiva de así permitirlo
su estado neurológico.
En casos de herniación cerebral en donde el

tiempo es fundamental para el pronóstico los
/R resultados de los análisis quedarán a criterio del
√
Buena practica
cirujano y anestesiólogo
En los pacientes con discrasias sanguíneas se

requerirá un mínimo de 10 de hemoglobina,
/R tiempos de coagulación mayor del 60 % los √
cuales deberán ser corregidos de acuerdo a la Buena practica
patología encontrada
15
En pacientes que toman anticoagulantes se

deberá suspender su tratamiento y valorar III
R riesgo/beneficio del mismo por la gran E:[Shekelle]
probabilidad de sangrado con el procedimiento Stanisic M et al, 2005
quirúrgico.
La aplicación de elementos sanguíneos y
medicamentos para corregir la hemoglobina y
R los tiempos de coagulación será de acuerdo a la
patología que presente cada paciente, por IV
ejemplo en los pacientes que toman warfarina, E:[Shekelle]
se recomienda la transfusión de plasma de 5 a NOM003SSa21993 México, 1994
8 ml/kg para la corrección de los tiempos de
coagulación para que el paciente pueda
ingresar a quirófano lo antes posible.
El uso de crioprecipitados esta indicado en
aquellos sujetos con:
R  Enfermedad de Von Willebrand
 Hemofilia tipo A,
 Hipodisfibrinogenemia congénita o
adquirida IV
 Deficiencia del Factor XIII E:[Shekelle]
 Pacientes oncológicos NOM003SSa21993 México, 1994
 Trombocitopenia
Estos deberán ser administrados una hora
antes de la intervención quirúrgica y durante el
acto quirúrgico para evitar sangrados
transoperatorios
Se debe realizar carta de consentimiento
/R informado a todos los pacientes que van a ser
sometidos a los procedimientos quirúrgicos,
√
Buena practica
anestésicos y transfusionales. (Anexo3)
Se recomienda el uso de vendaje de miembros

/R inferiores como medida antitrombótica
√
Buena practica
Como medida de protección al paciente es

importante considerar el uso de barandales en
/R las camas y sujeciones gentiles de pies y
√
manos, así como vigilancia estrecha, sobre todo
Buena practica
en los pacientes que presentan alteraciones
conductuales
16
4.1.3.3 Tratamiento Quirúrgico

Los criterios para el tratamiento quirúrgico del
hematoma subdural crónico son:
E  Paciente con hematoma subdural
crónico(HSC) con repercusiones III
clínicas o sintomático E:[Shekelle]
 Tomografía con colección subdural Hamilton MG et al, 1993
mayor de 1 cm
 Desplazamiento de las estructuras de la
línea media mayor a 10 mm.
C
Este tipo de pacientes deberán tener prioridad
E:[Shekelle]
R quirúrgica para evitar complicaciones que
condicionen secuelas irreversibles del sistema
Hamilton MG et al, 1993
√
nervioso central o la muerte
Consenso del grupo que elaboró la presente guía
La craneostomía mínima (twist drill) y la
craneostomía convencional (evacuación por Ia
E trépanos) son los procedimientos más seguros E:[Shekelle]
en términos de su menor morbilidad y SantosDitto et al, 2007
mortalidad (Anexo 3. Cuadro∙4) Weigel R et al, 2007
Se recomienda la craneostomía mínima en
A
aquéllos pacientes que presentan hematomas
R que no tengan múltiples tabiques ni
E:[Shekelle]
SantosDitto et al, 2007
consolidación, en sujetos con patología
Weigel R et al, 2007
agregada que contraindique un procedimiento
√
anestésico general
A
La craneostomía convencional se recomienda
E:[Shekelle]
R en pacientes que presentan hematomas que no
tengan múltiples tabiques ni consolidación y
que puedan ser sometidos a un procedimiento
√
anestésico general
E La craneostomía convencional y la
Ia
craneotomía son los procedimientos más
E:[Shekelle]
efectivos para la evacuación del hematoma.
17
Se debe considerar que la craneostomía

convencional tiene la misma efectividad que la
R craneotomía pero es más segura. Por lo que la A
craneostomía convencional es más E:[Shekelle]
recomendable como tratamiento inicial, en Weigel R et al, 2007
hematomas subdurales sin múltiples tabiques
ni consolidación
La craneostomía convencional tiene una mayor

E tasa de curación con una menor tasa de
Ia
E:[Shekelle]
complicación.
A
R Esto reafirma a la craneostomía convencional
como el tratamiento inicial de elección
E:[Shekelle]
La irrigación y drenaje disminuyen el riesgo de

Ia
E recurrencia en la craneostomía mínima y no
E:[Shekelle]
incrementan el riesgo de infección.
E Los drenajes se deben retirar en un lapso de 48 IV

a 72 horas. E:[Shekelle]
Tagle M Patricio et al, 2003
Se debe mantener el drenaje por un lapso de 3

/R días. Según el caso y de acuerdo al estudio
tomográfico de control (dentro de las primeras √
48 horas del posoperatorio) podrá disminuir o Buena practica
aumentar el tiempo durante el cual se
mantenga el drenaje
E El drenaje con posición frontal reduce el riesgo Ia

de recurrencia en la craneostomía convencional E:[Shekelle]
A
Se recomienda colocar el drenaje en el espacio
E:[Shekelle]
R subdural sin succión y dirigirlo hacia la región
frontal con la intención de minimizar el
√
neumoencéfalo transoperatorio
18
La membranectomía visceral parcial con

comunicación al espacio subaracnoideo en la
E craneostomía con trépano ampliado no
representa ninguna ventaja en el resultado III
final. La craneostomía convencional con E:[Shekelle]
irrigación y drenaje cerrado es la técnica inicial Lee JY
más recomendable
Realizar la craneostomía convencional y no

trépano ampliado, dado que éste último C
R procedimiento implica un mayor riesgo de E:[Shekelle]
neumoencéfalo y sangrado transoperatorio sin Lee JY
representar una ventaja en la evacuación del √
hematoma Consenso del grupo que elaboró la presente guía
La craneostomía convencional debe llevarse a

cabo con dos agujeros de trepano. El
E tratamiento por trepano único comparado con
el tratamiento con dos trépanos muestra una III
recurrencia mayor (29.0% versus 5% E:[Shekelle]
respectivamente), mayor estancia hospitalaria Taussky P et al, 2008
(11 versus 9 días) y mayor frecuencia de
infección (9% versus 0%)
Se recomienda la realización de las incisiones

C
de los dos trépanos en el trayecto imaginario
R de una incisión estándar para craneotomía en
E:[Shekelle]
Taussky P et al, 2008
caso de ser requerida durante o después del
√
procedimiento quirúrgico inicial
La atrofia cerebral asociada a la edad avanzada,
la concurrencia de un infarto preexistente y la
E presencia de aire subdural postquirúrgico se
III
E:[Shekelle]
relacionan significativamente con pobre
Mori K et al, 2001
reexpansión cerebral.
Debido a esto, la irrigación y el drenaje cerrado

estricto durante la craneostomía convencional C
R debe llevarse a cabo para así evitar el E:[Shekelle]
neumoencéfalo transoperatorio durante la Mori K et al, 2001
realización de la técnica quirúrgica.
La craneostomía convencional es más efectiva

E en el manejo de hematomas recurrentes que la
Ia
E:[Shekelle]
craneostomía mínima
19
En pacientes con hematoma recurrente la A

R craneostomía mínima no es un tratamiento a E:[Shekelle]
considerar Weigel R et al, 2007
La craneotomía debe considerarse el

E tratamiento de última elección en el caso de
Ia
E:[Shekelle]
recurrencias
La craneostomía convencional es el
/R tratamiento de primera elección en la
reintervención de la recurrencia de la
√
Buena practica
evacuación inicial
La craneotomía es el procedimiento de
elección en el manejo quirúrgico inicial de los
E hematomas subdurales crónicos multitabicados Ia
y/o consolidados con realización de E:[Shekelle]
membranectomía y escisión de tabiques Weigel R et al, 2007
La realización de la craneotomía debe estar

/R basada en la tomografía de cráneo que
demuestre la tabicación y/o consolidación del
√
Buena practica
hematoma
Se sugiere realizar una craneotomía centrada al

hematoma de manera que incluya la mayor
/R superficie de tabiques para así comunicar la
√
mayor cantidad de compartimentos posibles y
lograr un mejor control del sangrado de las Buena practica
venas puente y del seno longitudinal superior,
según el caso
La craneotomía no debe necesariamente
/R abarcar la totalidad del hematoma tabicado. Se
sugiere la colocación de un drenaje subdural
√
Buena practica
único al concluir la evacuación
Se ha encontrado que el permitir que el

E paciente adopte la posición de pie
inmediatamente después de una craneostomía
III
convencional se asocia a un incremento de la
E:[Shekelle]
recurrencia del hematoma subdural crónico
Abouzari Mehdi et al, 2007
pero sin cambio significativo en las
complicaciones postquirúrgicas relacionadas
con la posición.
20
C
El paciente debe guardar reposo en cama
R mínimo durante las primeras 24 horas
E:[Shekelle]
Abouzari Mehdi et al, 2007
posteriores al procedimiento quirúrgico
4.1.3.4 Tratamiento Farmacológico

El esquema de antibióticos recomendado para
profilaxis en: Procedimientos neuroquirúrgicos
E limpios es:
 Cefalotina 1gramo IV cada 8 horas por tres
dosis iniciando la primera dosis en la
inducción de la anestesia III
E:[Shekelle]
 Procedimientos neuroquirúrgicos limpios Valentini LG et al, 2007
contaminados:
 Cefalotina 1gramo IV cada 8 horas más
metronidazol 500 mgs cada 8 horas.
La duración del protocolo de tratamiento debe
ser en promedio de 5 días
La profilaxis con antibióticos en los
procedimientos neuroquirúrgicos están
E recomendados de acuerdo a la cirugía por un
período mínimo de 24 horas, no obstante se
deben tomar en cuenta los siguientes factores
para decidir sobre el esquema y duración del
antibiótico:
 Edad
 Sexo
 Factores sociodemógráficos III
 Diagnóstico E:[Shekelle]
 Tipo, duración y categoría del Valentini LG et al, 2007
procedimiento quirúrgico
 Contaminación transoperatoria
 Presencia de diabetes mellitus
 Pacientes con inmunosupresión
 Infecciones coexistentes
 Hiperpirexia postquirúrgica
 Fístula de LCR
 Uso de drenajes externos
21
La profilaxis antimicrobiana en los

Ib
E procedimientos neuroquirúrgicos reduce a
E:[Shekelle]
0.72% la incidencia de infecciones
Valentini LG et al, 2007
postquirúrgicas
La elección del antibiótico deberá ser valorada
por el neurocirujano tomando
√
/R en consideración el tipo de paciente y la
Buena practica
presencia de enfermedades concomitantes.
III
Evitar el uso de antibióticos de amplio espectro
E:[Shekelle]
R de manera inicial por el riesgo de resistencia
microbiana que limitaría el manejo en las
Savitz SI et al,2002
√
infecciones severas
La profilaxis con antibióticos en el manejo
/R postquirúrgico del hematoma subdural crónico
deberá extenderse mínimo hasta el retiro de los
√
Buena practica
drenajes
La frecuencia de crisis convulsivas como Ia

E manifestación clínica inicial del hematoma E:[Shekelle]
subdural crónico es de un 4 al 6% de los casos. Adhiyaman V et al, 2002
Después del procedimiento quirúrgico

alrededor del 3 al 11% de los pacientes
E desarrollan crisis convulsivas. Ia
Los pacientes con una historia previa de E:[Shekelle]
epilepsia tienen un riesgo mayor de desarrollar Adhiyaman V et al, 2002
crisis convulsivas postquirúrgicas
No se pueden hacer recomendaciones formales

sobre el uso del tratamiento anticonvulsivante
E en pacientes con hematoma subdural crónico a Ia
partir de la bibliografía disponible ya que no Ratilal B et al, 2008 Revisión Cochrane
existen estudios de ensayos controlados
aleatorizados bien diseñados
Se recomienda el uso de anticonvulsivos en
Ia
E aquellos pacientes que debutaron con crisis
E:[Shekelle]
convulsivas o con antecedente de epilepsia
Adhiyaman V et al, 2002
previa
22
Se recomienda el uso de Fenitoína a dosis de

impregnación de 15 a 20 mg/kg dosis y de
R mantenimiento de 5 a 7 mg/kg dosis cada 8
Ia
E:[Shekelle]
horas por un tiempo mínimo de 6 meses en
aquellos pacientes que debutaron con crisis y
que no son epilépticos
Valorar el retiro del anticonvulsivante

√
/R seleccionado previa realización de un
Buena practica
Electroencefalograma de control
Para el manejo del dolor en el postoperatorio la

primera opción de tratamiento son los
/R analgésicos antiinflamatorios no esteroideos
(AINES) siempre que no exista
contraindicación para su uso. En los adultos
√
mayores puede combinarse con paracetamol.
Buena practica
En pacientes con patología concurrente renal,
hepática o hematológica que contraindique el
uso de AINES se pueden utilizar derivados
opiáceos como el tramadol o dextropopoxifeno
Se recomienda el uso de protectores gástricos

como la ranitidina, omeprazol, sucralfato para
/R evitar las úlceras de estrés que se producen
habitualmente en el paciente neurológico
√
Buena practica
traumático
El uso de antieméticos como la

metocropramida, difenidol, ondazetron deben
ser utilizados para evitar broncoaspiraciones en
/R el postoperatorio inmediato y en aquéllos
√
Buena practica
pacientes que necesiten estar en reposo
durante más tiempo.
Ia
El uso de metilprednisolona en el manejo de
E TCE aumenta la mortalidad sin repercutir sobre
E:[Shekelle]
la morbilidad ni el pronóstico
Gamal H,2004
/R En este tipo de patología no se deben usar los

esteroides ni orales ni intravenosos
√
Buena practica
23
4.1.3.5 Medidas Generales en el Postoperatorio Inmediato

Es importante vigilar que el paciente tenga una
√
/R buena oxigenación y ritmo respiratorio, una
presión arterial media de 90mmHg y Buena practica
temperatura adecuada
Vigilar la presencia de sangrado de la herida

/R quirúrgica así como de los drenajes
√
Buena practica
provenientes de la cabeza
/R Vigilar la hidratación del paciente mediante el

recuento de ingresos y egresos de líquidos.
√
Buena practica
Mantener al paciente con elevación de la

/R cabeza a 30 grados para favorecer el retorno
√
Buena practica
venoso
Vigilar que los drenajes provenientes de la

/R cabeza se encuentren a la misma altura, que no
estén comprimidos con el mismo cuerpo del
√
Buena practica
paciente y que estén libres de cualquier
atrapamiento
Vigilar que el estado neurológico sea el

/R adecuado después de revertida la anestesia, a
través de la escala de Glasgow, tamaño pupilar
√
Buena practica
y movilidad de las cuatro extremidades
Considerar si el paciente presenta

/R enfermedades crónicas concurrentes que
puedan descompensarse durante el
√
Buena practica
procedimiento quirúrgico, o que requieran de
un manejo especial.
24
4.1.3.6 Complicaciones Postquirúrgicas Intracraneales del Hematoma Subdural Crónico

Las complicaciones más frecuentes
encontradas en la literatura incluyen recidiva
E del hematoma (224%), infección (5%)
Ia
E:[Shekelle]
hemorragia parenquimatosa (45%),
neumoencéfalo a tensión (2.516%) y
convulsiones (311%)
4.1.3.7 Complicaciones Sistemicas Postquirúrgicas del Hematoma Subdural Crónico

La edad avanzada de la mayoría de los
III
pacientes con esta patología los hace
E susceptibles a complicaciones sistémicas como
E:[Shekelle]
Hamilton MG et al,1993
neumonía, eventos tromboembólicos, infarto al
Kelly DF et al 2007
miocardio y hemorragia gastrointestinal.
4.1.3.8 Factores de Recurrencia en el Hematoma Subdural Crónico
III
E El índice de recurrencia postquirúrgica
E:[Shekelle]
reportado en la literatura va de 9.2 a 26.5%.
Los factores predictores independientes de

recurrencia por frecuencia dependen de:
E Factores del Paciente
 Edad III
 Atrofia Cerebral E:[Shekelle]
 Crisis convulsivas
III
 Pacientes diabéticos E:[Shekelle]
 Enfermedad Cerebrovascular Ko ByungSoo et al, 2008
 Operados de derivación ventrículo
peritoneal(DVP)
Factores de la fisiopatología del hematoma
25
 Multiplicidad de las cavidades del

hematoma
 Tamaño del hematoma
 Hematomas bilaterales
 Desarrollo de la membrana
 Densidad mixta del hematoma
Factores relacionados con la cirugía
 Neumoencefalo intracraneal postquirúrgico
en la primera semana
 Insuficiente drenaje trans y postoperatorio
del hematoma
 Cirugía temprana cuando las membranas del
hematoma no se han desarrollado
(Anexo 3 cuadro 5)
Detección temprana clínica y tomográfica de

/R las complicaciones postquirúrgicas inmediatas
así como
√
Buena practica
valorar el retiro del drenaje de forma oportuna
4.1.3.9 Evaluacion del Pronostico del Hematoma Subdural Crónico

La morbilidad y la mortalidad en los
hematomas subdurales crónicos varía
E del 16 y 6.5% respectivamente. El estado III
neurológico en el momento del diagnóstico es E:[Shekelle]
el factor pronóstico más significativo. Schaller B et al, 1999
En general la morbimortalidad se incrementa III
con la edad, el pronóstico empeora en aquéllos E:[Shekelle]
pacientes que presentan múltiples problemas Van Havenberg T et al, 1996
médicos concomitantes
Los pacientes deberán ser evaluados posterior

al manejo quirúrgico del hematoma subdural
/R crónico de acuerdo a la escala para resultado
√
Buena practica
final de Glasgow (Anexo 3.Cuadro 6)
26
4.2 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.2.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia
4.2.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atención
Adulto mayor sintomático, con factores de

/R riesgo para hematoma subdural crónico con o
√
Buena practica
sin antecedente de trauma de cráneo evidente.
/R Pacientes mayores de 18 años sintomáticos

con antecedente de trauma de cráneo evidente
√
Buena practica
Pacientes mayores de 18 años sintomáticos

/R con factores de riesgo con o sin antecedente de
√
Buena practica
trauma de cráneo
4.2.1.2 Referencia al Tercer Nivel de Atención
Paciente con diagnóstico confirmado por

/R tomografía de hematoma subdural crónico en
√
Buena practica
unidad que no cuente con neurocirujano.
Paciente con diagnóstico confirmado por

tomografía de hematoma subdural crónico y
/R con patología agregada que requiera manejo
√
en unidad de terapia intensiva por
Buena practica
enfermedades graves asociadas como discrasias
sanguíneas, o cardiovasculares y que el hospital
no cuente con ella
/R Unidad de segundo nivel que no cuente con

Tomografía para el diagnóstico.
√
Buena practica
27
4.2.2 Criterios Técnico Médicos de Contrarreferencia

4.2.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atención

Los pacientes serán enviados al segundo nivel
/R después de haber resuelto el hematoma
subdural crónico y continuar su tratamiento de
√
Buena practica
la enfermedad de base.
De no contar con consulta externa de
/R neurocirugía en segundo nivel deberá llevar
seguimiento con neurología o medicina
√
Buena practica
interna.
4.2.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atención

Una vez resuelto tanto clínica como radiológica
del hematoma subdural y estabilidad sistémica
/R por patología agregada por parte del
√
Buena practica
especialista correspondiente deberá regresar a
seguimiento y control en el primer nivel
4.3 Vigilancia y Seguimiento

Los pacientes que presentan evolución clínica
neurológica estable, pero con remanente de
/R hematoma subdural, pueden ser egresados si √
así lo considera el neurocirujano y valorarse Consenso del grupo que elaboró la presente guía
con tomografía en 4 semanas.
Si el paciente presenta mejoría de su estado

/R neurológico, con tomografia de cráneo que
demuestre resolución del hematoma subdural
pero presenta secuelas por alteración de
√
conducta, del lenguaje, déficit motor, sensitivo,
alteraciones de la marcha, debe ser enviado a
psiquiatría, medicina física y rehabilitación;
siempre con un resumen clínico del caso.
Deberá ser vigilado en segundo nivel por
28
Neurología y por otros padecimientos por el

especialista respectivo.
Si el paciente presento complicaciones
intrahospitalarias que ameriten otro tipo de
/R procedimiento neuroquirúrgico, como
craneoplastias por perdida de tejido óseo, por
√
infecciones o por otras causas, deben citarse en
cuanto las condiciones generales y el área
quirúrgica hayan mejorado, recomendando un
promedio de 6 meses a 1 año
Debe advertirse a todo paciente y familiar o

encargado responsable que cualquier cambio
/R neurológico (datos de alarma como cefalea
intensa, náusea, vómito, deterioro del estado
de conciencia, fiebre, déficit focal agregado, √
crisis convulsivas) que presente el paciente Buena practica
deberá acudir al servicio de urgencias del
hospital donde fue intervenido
quirúrgicamente.
Se debe advertir al familiar o persona

responsable del paciente que debe de
/R administrar los medicamentos, según
indicación en horario, vía y dosis, para evitar
que el paciente los tome por iniciativa, así
como, asistirlo en todas y cada una de sus
√
necesidades básicas hasta que sea capaz de
Buena practica
realizarlo por si mismo. Acompañarlo a las
visitas medicas para tomar nota de las
indicaciones del medico especialista hasta la re
incorporación de actividades en su hogar o
trabajo.
4.4 Tiempo estimado de Recuperación y días de Incapacidad cuando Proceda

El tiempo estimado mínimo para la
/R recuperación del paciente operado de
hematoma subdural crónico sin complicaciones
√
Buena practica
es de 90 días
29
Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnóstico y Referencia del Hematoma subdural crónico

traumático en adultos mayores
Evaluación inicial de Adultos

Mayores en el primer nivel de Manifestaciones Clínicas
atención Cefalea persistente y
refractaria al tratamiento
Déficit neurológico focal
Trastornos para la marcha
Factores de riesgo
Incontinencia esfíntereana
Asintomático Alcoholismo
Trastornos de funciones
Demencia Sintomático con o sin
mentales superiores
Coagulopatías factores de riesgo
Epilepsia
Seguimiento Diabetes Mellitus
Clínico de Rutina Hipertensión Arterial
No ¿Factores de
Orientación Cardiopatías
riesgo
Familiar Cáncer Valoración clínica
presentes?
Recomendaciones Inmunosupresión y TCC en segundo
profilácticas Insuficiencia Renal o tercer nivel
según el caso
Si
Seguimiento Contrareferencia a
Clínico frecuente ¿Diagnóstico primer nivel para
Orientación de Hematoma seguimiento clínico o
Subdural No
Familiar referencia a especialidad
Recomendaciones Crónico ? correspondiente
profilácticas
Si
Evacuación de
hematoma
30
Algoritmo 2. Diagnóstico y Referencia del Hematoma subdural crónico traumático

en adultos de 18 a 59 años
Evaluación inicial de Adultos de

18 a 59 años en el primer nivel
Manifestaciones Clínicas
de atención
Cefalea persistente y
refractaria al tratamiento
Déficit neurológico focal
Trastornos para la marcha
Asintomático Incontinencia esfíntereana
Factores de riesgo Sintomático con o sin Trastornos de funciones
Alcoholismo factores de riesgo mentales superiores
Demencia
Coagulopatías
Seguimiento Epilepsia
No ¿Factores de
Clínico de Diabetes Mellitus
riesgo Valoración clínica
Rutina Hipertensión Arterial
presentes? y TCC en segundo
Cardiopatías
Cáncer o tercer nivel
Inmunosupresión según el caso
Si Insuficiencia Renal
Contrareferencia a
¿Diagnóstico
Seguimiento primer nivel para
de Hematoma
Clínico frecuente seguimiento clínico o
Subdural No
Orientación referencia a especialidad
Crónico ?
Familiar correspondiente
Recomendaciones
profilácticas
Si
Evacuación de
hematoma
31
Algoritmo 3. Tratamiento del Hematoma subdural crónico traumático en mayores de 18 años
Diagnóstico Tomográfico de
hematoma subdural crónico en
segundo o tercer nivel de atención
¿El paciente
¿El hematoma esta
tiene patología Craneostomía
multitabicado y/o No Si
agregada? Mínima
consolidado?
No
Si
Craneostomía
Convencional
¿El paciente Valorar Craneotomía previa

tiene patología Si evaluación integral de
agregada? patología agregada
No
Craneotomía
32
Algoritmo 4. Recurrencia del Hematoma subdural crónico traumático en mayores de 18 años

Hematoma subdural cronico
traumático
Craneostomía Craneostomía
Craneotomía
Mínima convencional
TCC TCC TCC
Evacuación Evacuación Evacuación Recurrencia

Recurrencia Recurrencia
Total Total Total
Valorar la realización
Craneostomía
de nueva craneotomía
convencional o
según las condiciones
Craneotomía
clínicas del paciente
Evacuación total
corroborado por
tomografía
Control tomográfico en cuatro

semanas y seguimiento clínico Evacuación total
ambulatorio corroborado por
tomografía
33
5. Definiciones Operativas
TREPANO:
Orificio oseo realizado del exterior a la cavidad intracraneal, por medio de una fresa o broca quirúrgica.
CRANEOSTOMIA:
Comunicación de la cavidad intracraneal con el exterior a través de un trèpano.
CRANEOTOMIA:
Acceso a la cavidad intracraneal mediante el retiro y recolocación de un cologajo òseo, mediante la
realización de varios trépanos comunicados entre si por cortes en el hueso.
CRANEOSTOMÍA MÍNIMA
(Twist drill o drenaje por minitrépano)
Técnica quirúrgica para evacuación del hematoma subdural crónico que consiste en el abordaje al contenido
del mismo a través de un minitrépano de 3,5 mm de diámetro realizado en la región de mayor espesor del
hematoma, que permita el drenaje espontáneo y gradual del mismo hacia un sistema cerrado y sin succión.
CRANEOSTOMÍA CONVENCIONAL
(Evacuación o drenaje por trépanos)
del mismo a través de dos trépanos realizados por debajo de incisiones cutáneas en sitios estratégicos, que
permiten tanto la irrigación como drenaje del mismo hacia un sistema cerrado sin succión.
CRANEOTOMÍA CENTRADA
del mismo a través de una craneotomía sobre la región de mayor espesor del hematoma, lo suficientemente
extensa de manera que permita la resección de tabiques y membranas en su interior así como un adecuado
control de la hemostasia.
MEMBRANECTOMÍA
Resección parcial o total de la membrana parietal y visceral del hematoma subdural crónico.
NEUMOENCÉFALO
Presencia de aire dentro de la cavidad craneal
SISTEMA DE DRENAJE CERRADO

Consiste en la colocación de un catéter o sonda en el interior de una cavidad comunicada a un reservorio
estéril externo.
IRRIGACIÓN
Método de drenaje del hematoma subdural crónico mediante el cual el contenido del mismo es lavado
mecánicamente con solución fisiológica introducida sin ejercer presión alguna mayor a la de la gravedad.
34
VENAS PUENTE
Término general con el que se conoce a las venas de la superficie cerebral que se comunican hacia los senos
venosos.
ESCALA DEL COMA DE GLASGOW

Escala de gradación clínica que evalúa el nivel de conciencia basada en la apertura palpebral, la respuesta
motora y respuesta verbal del paciente.
ESCALA DE RESULTADOS DE GLASGOW

Escala de gradación clínica que evalúa la calidad de vida del paciente posterior a un traumatismo de cráneo.
ESCALA DE MARKWALDER
Escala de gradación clínica preoperatoria específica dirigida al paciente diagnosticado con hematoma
subdural crónico.
MINI MENTAL TEST

Método estandarizado de rápida evaluación cuantitiativa del compromiso de la función cognitiva en
adultos con una alta reproducibilidad. Examina orientación, memoria, atención, cálculo, lenguaje y praxis.
35
6. ANEXOS
6.1 Protocolo de Búsqueda

Se formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema pacienteintervención
comparaciónresultado (PICO) sobre Diagnóstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crónico
Traumático.
Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica (GPC), a partir de
las preguntas clínicas formuladas sobre Hematoma Subdural Crónico Traumático en las siguientes bases de
datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse,
New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guías de práctica clínica con los siguientes criterios:
1. Idioma inglés y español
2. Metodología de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicación reciente
5. Libre acceso
No se encontraron guías especifícas sobre Hematoma subdural crónico traumático, solo sobre Traumatismo
Craneoencéfalico de las cuales fueron seleccionadas las que en su interior consideraron alguna evidencia y
recomendación sobre el hematoma subdural crónico traumático las cuales fueron:
1. Head Injury. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants,
children and adults.Methods, Evidence and Guidance. NICE 2007
2. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. Brain Trauma foundation and
American Association of Neurological Surgeons (AANS).Congress of Neurological Surgeons (CNS)
AANS/CNS Joint Secion on Neurotrauma and Critical Care Journal of Neurotrauma
2007;24(Suplement 1) :S1S106
3. Practice Management Guidelines for the Management of mild traumatic brain injury:The EAST
Practice Management Guidelines Work Group, 2001
De estas guías se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guías de referencia el proceso de búsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los términos y palabras claves: Hematoma subdural chronic, Haemorragic subdural chronic,
anticonvulsivants and hematoma subdural chronic, craniotomy, burr hole, predictors factors and hematoma
suddural chronic recurrence, computer tomografy, magnetic resonance imaging
La búsqueda se limitó a revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos controlados asi como
estudios observacionales y series de casos en idioma inglés y español, publicados a partir del 2000.
36
En caso de controversia de la información y resultados reportados en los estudios, las diferencias se

discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulación de
recomendaciones. Se marcaron con el signo √ y recibieron la consideración de práctica recomendada u
opinión basada en la experiencia clínica y alcanzada mediante consenso.
6.2 Sistemas de Clasificación de la Evidencia y Fuerza de la Recomendación
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemiólogos clínicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canadá. En palabras de Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor
evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”
(EvidenceBased Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor información científica disponible la evidencia para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según

criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una
intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en función del rigor científico del
diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento
médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la
calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.
A continuación se describe la escala de evidencia para las referencias utilizadas en está guía.
37
ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las
letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.
Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para metaanálisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categoría I
clínicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categoría II
sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categoría
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlación, casos y controles y revisiones evidencias categorías I o II
clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categoría
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:59359
38
6.3. Clasificación o Escalas de la Enfermedad
Cuadro 1 Grados de Severidad del Traumatismo Craneoencefálico (TCE) según la OMS
Clasificación Escala de Coma de Glasgow

TCE Leve I 1315
TCE Moderado II 912
TCE Severo III 38
Cuadro 2. Clasificación Tomográfica de la Estructura Interna del Hematoma Subdural Crónico
Clasificación %
Homogéneo 31%
Laminar 19%
Separado 20%
Multitabicado 30%
Total 100%
39
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE NEUROCIRUGIA

Para el tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico
El presente instrumento tiene como objeto, formalizar y hacer constar el CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIÓN MEDICA Y
QUIRÚRGICA, entre el paciente o usuario, familiar o tutor, o representante legal, y el Hospital, por la prestación de servicios de salud
encomendados a esta institución, en cumplimiento a los artículos 22, de la Ley del Seguro Social; 6°, 59 y 64 del Reglamento de Servicios
Médicos; 50, 51 y 103 de la Ley General de Salud; 29, 80, 81, 82 y 83 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica; y de los puntos 4.2 y 10.1.1., de la Norma Oficial Mexicana NOM168SSA11998, del Expediente Clínico,
publicada en el Diario Oficial de la Federación del día 30 de septiembre de 1999
El suscrito y/o familiar o persona responsable legal , _____________________________________________ con número de afiliación
_____________________________________
Hace constar que en pleno uso de mis facultades y en ejercicio de mi capacidad legal,
1. He recibido la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en
lenguaje CLARO y SENCILLO, haciéndome saber las opciones, así como los riesgos y complicaciones potenciales, proporcionada por el
Dr.________________________________________ con matrícula __________________________ y cédula de especialista
___________________________________
sobre la intervención quirúrgica _______________________________________________________________
2. He comprendido en qué consiste esta intervención y he aceptado los posibles riesgos y consecuencias que puede derivarse de ella,
detallados en el dorso de este documento, así como los derivados de cualquier otro procedimiento adicional que pudiera ser requerido por los
médicos tratantes y/o interconsultantes durante el presente acto quirúrgico.
3. Acepto la aplicación del tipo de anestesia necesario para dicha intervención, conocedor de los riesgos inherentes a la misma.
4. En caso de surgir circunstancias inesperadas durante o tras la intervención, autorizo a que se tomen las medidas o procedimientos
quirúrgicos oportunos, nuevos y distintos al planteado originalmente, que sean necesarios.
5. Comprendo y acepto que la medicina y la cirugía no son ciencias exactas y no se puede garantizar un resultado final. He comprendido que
en algunos casos la cirugía puede curar, poniendo fin al tratamiento, pero en otras ocasiones no es curativa. Entiendo y acepto que después de
la cirugía pueden persistir los síntomas que tuve
antes de la misma e incluso puedo llegar a necesitar otra intervención porque queden retenidos fragmentos del coágulo o porque se vuelva a
formar el mismo .
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el médico ha contestado satisfactoriamente a
todas las dudas y observaciones que he planteado. He leído o me ha sido leído y he comprendido los párrafos precedentes, aceptándolos con
conocimiento pleno e integral de su significado. Estoy informado y consiento que en algunos casos a pesar de las precauciones y cuidados al
realizarse los procedimientos médico quirúrgicos e intervenciones pueden presentarse complicaciones, conocedor que estas pueden derivarse
de las condiciones previas de mi organismo y/o de la complejidad y severidad del padecimiento, enfermedad y/o estado que presento, así
como de posibles alergias a medicamentos materiales de sutura u otros elementos utilizados en la atención, o por las interacciones propias de
los medicamentos empleados desconocidas hasta el momento.
6. Reservo mi derecho para poder revocar esta autorización si lo considero oportuno.
Paciente D.__________________________________________________________________
Datos de identificación______________________
Representante autorizado D._________________
_______________________________________
Parentesco_____________ Datos de identificación _____________
Dr. D_______________________________________________________
Certifico que el paciente o la persona autorizada a actuar en su nombre ha sido informado de forma comprensible de la naturaleza de la
intervención quirúrgica, de sus riesgos y de las alternativas de tratamiento y ha autorizado dicho procedimiento.
COMPLICACIONES GENERALES EN NEUROCIRUGÍA

LESION DE ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES, SANGRADO TRANSOPERATORIO INCONTROLABLE, HEMATOMAS INTRA Y/O
EXTRACRANEALES, NEUMOENCEFALO A TENSIÓN, FÍSTULA DE LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO, EPILEPSIA POSTQUIRÚRGICA,
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA, SISTÉMICAS Y/O DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, REACCIONES IDIOSINCRÁTICAS A
FÁRMACOS, LAS RELACIONADAS CON LA ANESTESIA LAS RELACIONADAS A PATOLOGÍAS SISTÉMICAS PREVIAS Y/O
INTRAHOSPITALARIAS E INCLUSIVE LA MUERTE.
40
Cuadro 3. Comparación entre las tres técnicas Quirúrgicas para el tratamiento del Hematoma
subdural crónico:
Craneostomía Craneostomía mínima Craneotomía

mínima con Trepano
Mortalidad 0 – 7.9% 0 – 32% 0 – 11%
Morbilidad 0 – 7.6% (3%) 0 – 9% (3.8%) 0 – 25% (12.3%)
Índice de 77 – 100% 52 – 98% 40 – 94%
curación
Índice de 3 – 76% (18%) 0 – 28.8% (12.1%) 0 – 44% (10.8%)
Recurrencia
Técnica quirúrgica para drenaje de hematoma subdural crónico:
Craneostomía mínima (minitrépanos)
La craneostomía mínima puede ser realizada en quirófano o en la cama del paciente.

Se puede realizar tricotomía parcial o completa previo a la realización del procedimiento.
En los pacientes con lesión unilateral, se coloca al paciente en decúbito supino, colocando un bulto debajo
del hombro del mismo lado de la lesión, con la cabeza girada hacia el otro lado quedando el sitio a operar en
plano horizontal. En los pacientes con lesión bilateral, se coloca al paciente en decúbito supino con la
cabeza en posición neutra.
Las incisiones y los minitrépanos se planean con dos objetivos en mente: para que se realicen en los sitios
de mayor espesor del hematoma y también que permitan realizar una craneotomía completa si llega a ser
necesaria.
Se realiza antisepsia ya sea uni o bilateral y colocación de campos estériles.
En los pacientes bajo sedación o no se aplica anestésico local con lidocaína al 1% con epinefrina.
Se realiza una incisión de 1 cm de longitud, con hemostasia según se requiera.
Se realiza minitrépano de 3.5 mm con perforador manual hasta el interior del hematoma perforando incluso
la duramadre.
Se coloca una sonda en espacio subdural en el sitio de mayor espesor, fijándolo con sutura a piel para evitar
que salga accidentalmente y se une a un sistema de drenaje externo cerrado sin succión.
Se realiza hemostasia cuidadosa, antes de colocar puntos en piel, para evitar que algún sangrado llegue al
espacio subdural causando un nuevo hematoma
41
Fuente: SantosDitto R,SantosFranco J,PinosGavilanes M, MoraBenítez H, Saavedra T y MartínezGonzáles V. Manejo del

hematoma subdural crónico mediante minitrépano y sistema de drenaje sin succión, experiencia en 213 pacientes. Gac Méd Méx
Vol. 143 No. 3, 2007. Técnica de Craneostomía Mínima
42

Craneostomía convencional (trépanos) inicial con planeación de posible craneotomía.
La craneoostomía convencional debe ser realizada en quirófano, con sedación intravenosa y anestesia local.
La anestesia general se utiliza en pacientes que no tienen contraindicación o si es necesaria la conversión a
craneotomía.
En general se realiza tricotomía completa previa a llevarlos a quirófano.
En los pacientes con lesión unilateral: Se coloca al paciente en decúbito supino, colocando un bulto debajo
plano horizontal. En los pacientes con lesión bilateral, se coloca al paciente en decúbito supino con la
Las incisiones y los trépanos se planean con dos objetivos en mente: para que se realicen en los sitios de
mayor espesor del hematoma y también que permitan realizar una craneotomía completa si llega a ser
necesaria.
En los pacientes bajo sedación se aplica anestésico local con lidocaína al 1% con epinefrina.
Se realiza una incisión de unos 3 cm de longitud, se diseca el periostio hacia ambos lados. Se coloca un
separador automático pequeño,
Se realiza trépano con iniciador manual o neumático.
Se utiliza cucharilla para hueso o Penfield 1 para remover restos de tabla interna.
Se coagula la duramadre con bipolar sobre todo aquellas ramas de arterias meníngeas que pasen por el sitio.
Si hay sangrado en capa desde el espacio epidural se colocan pequeños cuadros de gelfoam alrededor hasta
controlar por completo el sangrado.
Se realiza incisión de duramadre con hoja 11 o 15 en forma de cruz.
Se coagula la membrana parietal del hematoma y se realiza incisión pequeña con hoja 11 o 15,
generalmente se obtiene drenaje del contenido el hematoma a presión, el cual debe ser drenado
lentamente para evitar una descompresión brusca, después de algunos minutos se completa apertura de la
membrana parietal en forma de cruz coagulando los bordes.
Se procede a irrigar la cavidad del hematoma con solución salina tibia en forma cuidadosa evitando dirigir la
sonda al parénquima cerebral, extrayendo el contenido del hematoma sobre todo los coágulos formados,
hasta que el líquido sale claro y la membrana visceral es visible sobre la superficie del cerebro. Si el
hematoma se encuentra sólido o las tabicaciones impiden extraer el contenido del hematoma entonces se
procede a realizar otros dos trépanos y completar una craneotomía para excisión de hematoma con
membranas internas y externas y cuidadosa hemostasia de venas superficiales del cerebro que presenten
sangrado, generalmente venas puente.
Se deja una sonda fenestrada en espacio subdural en sitio de mayor espesor dirigida hacia el polo frontal,
que se saca por contraabertura por túnel subgaleal fijándolo con sutura a piel para evitar que salga
accidentalmente y se une a un drenaje externo cerrado.
Se realiza hemostasia cuidadosa de galea y piel, antes de colocar puntos invertidos en galea y puntos en
piel, para evitar que algún sangrado llegue al espacio subdural causando un nuevo hematoma.
43
Fuente: Wilberger JE. Chronic Subdural Hematoma in: Rengachary Setti S, Wilking RH. Neurosurgical operative atlas. 1992. The
American Association of Neurological Surgeons 1992. Chicago pág. 4248. Incisiones para craneostomía convencional con trazo
para realización de craneotomía si es necesaria.
44
Craneotomía
La craneotomía se realiza bajo anestesia general en quirófano.

En general se realiza tricotomía completa previa a llevarlos a quirófano.
En los pacientes con lesión unilateral: Se coloca al paciente en decúbito supino, colocando un bulto debajo
plano horizontal. En los pacientes con lesión bilateral, se coloca al paciente en decubito supino con la
La incisión se realiza en el sitio de mayor espesor del hematoma, siendo la más frecuente la tipo Falconer.
Se realizan trépanos con iniciador manual o neumático, se utiliza cucharilla para hueso o Penfield 1 para
remover restos de tabla interna, se utiliza penfield 3 para despegar
duramadre de tabla interna en sitios donde se realizaran cortes con sierras de Gigli o craneotomo
neumático, uniendo los trépanos.
Se coagula la duramadre con bipolar sobre todo aquellas ramas de arterias meníngeas que pasen por el sitio
de la craneotomía. Si hay sangrado en capa desde el espacio epidural se colocan pequeños cuadros de
gelfoam alrededor hasta controlar por completo el sangrado.
Se realiza incisión de duramadre con hoja 11 o 15 en forma de U.
Se coagula la membrana parietal del hematoma y se realiza incisión con hoja 11 o 15.
Se procede a drenar la cavidad del hematoma con aspiración directa y con pinza de biopsia, extrayendo el
contenido del hematoma sobre todo los coágulos formados y las tabicaciones, hasta la membrana visceral
es visible sobre la superficie del cerebro. excisión de hematoma con membranas internas y externas,
comunicando el espacio subaracnoideo con una incisión en un área avascular de la aracnoides y cuidadosa
hemostasia de venas superficiales del cerebro que presenten sangrado, generalmente las venas puente.
Se deja una sonda en espacio subdural en sitio de mayor espesor dirigida hacia el polo frontal, exteriorizada
por contrabertura fijándola con sutura a piel para evitar que salga accidentalmente y se une a un drenaje
externo cerrado sin succión
Se cierra duramadre y se colocan puntos de levantamiento.
Se coloca el colgajo oseo previa colocación de drenaje con succión epidural y subgaleal exteriorizado por
contrabertura
Se realiza hemostasia cuidadosa de galea y piel, antes de colocar puntos invertidos en galea y puntos en
piel, para evitar que algún sangrado llegue al espacio subdural causando un nuevo hematoma.
45
Fuente: Wilberger JE. Chronic Subdural Hematoma in: Rengachary Setti S, Wilking RH. Neurosurgical operative atlas. 1992. The
American Association of Neurological Surgeons 1992. Chicago pág. 4248. Craneotomía para drenaje de hematoma subdural y
escisión de membranas.
46
Cuadro 4. Factores asociados a Recurrencia del Hematoma
Factor Variable Valor de p

Multiplicidad de las cavidades del Hematoma 0.0096
Crisis convulsivas 0.0146
Tamaño y extensión del hematoma 0.029
Diabetes mellitus 0.049
Desarrollo de capsula 0.125
Enfermedad cerebrovascular 0.35%
Neumoencéfalo en la primera semana postquirúrgica 0.965
Cuadro 5. Escala de Resultado Final de Glasgow (GOS)
Grado Descripción Definición
1 Muerte
2 Estado vegetativo Incapaz de interaccionar con el

medio que le rodea
Discapacidad Severa Puede obedecer órdenes; incapaz
3 de vivir independientemente
Discapacidad moderada Capaz de vivir
4 independientemente; incapaz de
volver al trabajo o a la escuela
5 Buena Recuperación Capaz de volver al trabajo o a la
escuela
47
6.4 Medicamentos
PRINCIPALES ANALGESICOS NO OPIACEOS PARA EL MANEJO DE DOLOR

POSTQUIRURGICO
Fármaco Vía y Clave IMSS Dosis ( Adultos)

Paracetamol Oral 500mg (104) 500mg a 1 gr. c/6hrs
rectal (105)
Metamizol Oral 500mg (108) 500mg a 1 gr. IV c/6
(Dipirona) IM IV 1gr (109) 8hrs
Indometacina Oral 25mg ( 3413) 2550mg c/12hrs

rectal 100mg (3412)
Ketorolaco Oral 10mg 30mg c/ 6 – 8 hrs
IM IV 30mg (3422)
Naproxén Oral 250mg ( 3407) 500 a 750mg c/ 8
12hrs
Piroxicam Oral 20mg (3415) 20 a 40mg c/12hrs
Celecoxib Oral 100mg ( 5505) 100 a 200mg c/12hrs
Oral 200mg (5506)
PRINCIPALES ALANGESICOS OPIACEOS PARA EL MANEJO DE DOLOR

POSTQUIRURGICO

Dextropropoxifeno Oral 65mg (107) 65mg c/8 – 12hrs
Nalbufina SC o IV 10mg (132) 5mg sc c/8 – 12hrs

Buprenorfina SC o IV 0.3mg (4026) 0.4 a 0.8 mg/d
Sublingual 0.2mg (2100) fraccionada en 4 dosis
48
PRINCIPALES ANTIEMETICOS USADOS EN EL MANEJO PORTQUIRURGICO

Metoclopramida V0 10mg (1242) 10mg c/ 8hrs
IV 10mg (1241)
Ondasetron VO 8mg (2195) 8mg c/8hrs
IV 8mg (5428)
Difenidol VO 25mg (3111) 25 a 40mg c/12hrs
IV 40mg (3112)
PRINCIPALES ANTICONVULSIVOS USADOS EN EL MANEJO POSTQUIRURGICO

Fenobarbital VO 100mg (2601) 100 a 200mg/d DU
Fenitoina (DFH) VO 100Mg (525) 100mg vo c/8hrs

IV 250mg (2624) 125mg IV c/8hrs
Diazepam IV 10mg (202) 5mg IV PRN crisis
VO 10mg (3215) 5 a 10 mg/dia
Carbamazepina VO 200mg (2608) 600800 mg/24hrs en
3 tomas
Valproato de VO 200mg (2622) 15mg/Kg/d en 3 tomas
magnesio VO 600mg (5359)
Ac. Valproico VO 250mg (5488) 500mg c/ 8 12hrs
49
PRINCIPALES ANTIACIDOS Y PROTECTORES GASTRICOS USADOS EN EL MANEJO

POSTQUIRURGICO

Ranitidina VO 150mg (1233) 150mg c/12hrs
IV 50mg (1234)
Omeprazol VO 20mg (5187) 40mg c/24hrs
Pantoprazol IV 40mg
Sucralfato VO 1gr (5176) 1gr c/6 – 8hrs
Gel de Aluminio y
magnesio
50
Medicamentos utilizados en el manejo del hematoma subdural traumático

Clave Principio Dosis recomendada Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo (período de adversos
uso)
104 Paracetamol 500mg a 1 gr. vo Envase de 10 1 a 5 días Raras. Erupciones cutáneas, Otros AINES, Hipersensibilidad
c/6hrs Tabletas de 500mg. necrosis tubular renal y coma potencian su efecto así reconocida a la
hipoglicémico. Necrosis hepática ( como su toxicidad.
fatal y sec. a sobredosis) Aumenta el efecto de droga. Hepatitis e
los anticoagulantes insuficiencia renal
orales. grave.
105 Paracetamol 300 a 600mg Envase con 3 1 a 5 dias Raras. Erupciones cutáneas, Otros AINES, Hipersensibilidad
rectal c/4 a 6 hrs supositorios de necrosis tubular renal y coma potencian su efecto así reconocida a la
300mg. hipoglicémico. Necrosis hepática ( como su toxicidad.
fatal y sec. a sobredosis) Aumenta el efecto de droga. Hepatitis e
los anticoagulantes insuficiencia renal
orales. grave.
108 Metamizol 500 a 1000mg vo Envase de 10 No Reacciones de hipersensibilidad Con neurolépticos Hipersensibilidad a
Sódico. c/6 a 8hrs comprimidos de definido. inmediata, agranulocitosis, puede dar lugar a pirazolona. Insuficiencia
500mg. No se leucopenia, trombocitopenia, hipotermia grave. renal y / o hepática.
recomienda anemia hemolítica. Discrasias sanguíneas.
su uso Ulcera duodenal.
prolongado Embarazo. Lactancia.
.
109 Metamizol sódico 1gr IV o IM c/ 6 a Envase com 3 Uso Reacciones de hipersensibilidad Con neurolépticos Hipersensibilidad al
8hrs. ampolletas de 3ml de hospitalario inmediata, agranulocitosis, puede dar lugar a fármaco. Embarazo.
1 gr c/u leucopenia, trombocitopenia, hipotermia grave.
anemia hemolítica. Hipotensión.
3412 Indometacina 100mg rectal Envase con 6 1 a 7 dias Náusea, vómito, dolor epigástrico, Incrementa la Hipersensibilidad a los
c/12hrs supositorios de diarrea, cefalea, vértigo, toxicidad del litio; componentes de la
100mg reacciones de hipersensibilidad reduce los efectos de fórmula. Lactancia.
inmediata, hemorragia furosemida e Embarazo. Ulcera péptica
gastrointestinal, alteración corneal incrementa el efecto activa. Niños menores de
y retiniana. de anticoagulantes e 12 años.
hipoglucemiantes..
3413 Indometacina 25 a 50 mg VO, 3 Envase con 30 1 a 7 días Náusea, vómito, dolor epigástrico, Incrementa la Hipersensibilidad a los
veces al día. capsulas de 25mg diarrea, cefalea, vértigo, toxicidad del litio; componentes de la
reacciones de hipersensibilidad reduce los efectos de fórmula. Lactancia.
inmediata, hemorragia furosemida e Hemorragia
gastrointestinal. incrementa el efecto gastrointestinal. Niños
de anticoagulantes e menores de 12 años.
hipoglucemiantes. Embarazo.
51
3422 Ketorolaco 30 mg IV o IM cada Envase con 3 frascos 1 a 5 días Ulcera péptica, sangrado Sinergismo con otros Hipersensibilidad al
6 horas; dosis ámpula o 3 gastrointestinal, perforación antiinflamatorios no fármaco, al ácido
máxima 120 mg / ampolletas de 30mg intestinal, prurito, náusea, esteroideos, para acetilsalicílico o a otros
día c/u dispepsia, mareo. aumentar el riesgo de analgésicos
efectos adversos. antiinflamatorios no
Disminuye la respuesta esteroideos. Ulcera
diurética a furosemide. péptica activa. Sangrado
El probenecid aumenta de tracto gastrointestinal.
su concentración Insuficiencia renal
plasmática. Aumenta avanzada. Diatesis
la concentración hemorrágica.
plasmática del litio.
3407 Naproxen 500 a 750mg vo Envase con 30 1 a 7 dias Náusea, irritación gástrica, diarrea, Compite con los Hipersensibilidad al
c/ 8 12hrs tabletas de 250mg. vértigo, cefalalgia, anticoagulantes orales, naproxeno. Hemorragia
hipersensibilidad cruzada con sulfonilureas y gastrointestinal. Ulcera
aspirina y otros antiinflamatorios anticonvulsivos, por péptica. Insuficiencia
no esteroideos. las proteínas renal y / o hepática.
plasmáticas. Aumenta Lactancia.
la acción de insulinas e
hipoglucemiantes y los
antiácidos disminuyen
su absorción.
3407 Piroxicam 20 mg al día vo; Envase con 20 Max 10 Náusea, vómito, diarrea, erupción Aumenta el efecto de Hipersensibilidad al
dosis única, tomada cápsulas de 20 mg días. cutánea, edema de extremidades, los anticoagulantes. fármaco o a otros
después del leucopenia, sangrado Interactúa con otros antiinflamatorios no
desayuno gastrointestinal, hematuria, depresores de la esteroideos. Insuficiencia
trombocitopenia, anemia médula ósea, renal severa. Depresión
aplástica. hepatotóxicos y de médula ósea.
nefrotóxicos, Trastornos de la
aumentando los coagulación. Ulcera
efectos adversos. gástrica. Pacientes
mayores de 65 años.
5505 Celecoxib 100 ó 200 mg vo, Envase con 20 1 a 7 dias Dolor abdominal, diarrea, No se han encontrado Hipersensibilidad a
cada 12 ó 24 capsulas de 100mg dispepsia, flatulencia. interacciones cualquiera de los
horas. significativas componentes de la
fórmula y/o a
sulfonamidas.
52
Clave Principio Dosis recomendada Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones

Activo (período de adversos
uso)
4028 Clonixinato de lisina 100 a 200 mg iv o im Envase con 5 Durante la Náusea, vómito, Con antiinflamatorios no Embarazo. Lactancia. Ulcera
cada 4 ó 6 horas ampolletas de 2 hospitali somnolencia, mareo, esteroideos pueden péptica. Niños menores de 12
ml de 100mg. zación 1 a vértigo. aumentar sus efectos años. Hipertensión arterial.
7 dias adversos Insuficiencia renal y / o
gastrointestinales. hepática.
107 Dextropopoxifeno 65 mg vo cada 4 ó 6 Envase con 20 1 a 5 dias Sedación, mareo, Aumentan sus efectos Hipertensión intracraneal.
horas. cápsulas de 65mg cefalea, miosis, náusea, depresivos con alcohol y Daño hepático o renal.
sudoración, depresión con los antidepresivos Depresión del sistema nervioso
respiratoria. tricíclicos. central. Hipertrofia prostática.
Niños menores de 12 años.
132 Nalbufina 5 a 20mg c/ 6 a 8 hrs Envase con 5 Uso de Cefalea, sedación, sosiado a benzodiazepinas Hipertensión intracraneal.
sc, iv o im. ampolletas de 1 preferencia náusea, vómito, produce depresión Insuficiencia hepática y / o
ml de 10mg en UCI estreñimiento, retención respiratoria. Los renal. Inestabilidad emocional.
urinaria, sudoración inhibidores de la
excesiva, depresión monoaminoxidasa
respiratoria. potencian los efectos de
la nalbufina.
2100 Buprenorfina 0.4 a 0.8 mg Envase con 10 Sedación, mareo, Aumenta sus efectos Hipertensión intracraneal.
sublingual / día, tabletas SL de cefalea, miosis, náusea, depresivos con el alcohol Daño hepático o renal.
fraccionada en 4 0.2mg sudoración, depresión y los antidepresivos Depresión del sistema nervioso
tomas. respiratoria. tricíclicos. central. Hipertrofia prostática.
4026 Buprenorfina 0.4 a 0.8 mg IM o IV Envase con 6 3 días Mareo, vómito, Aumentan sus efectos Hipertensión intracraneal.
lenta/ día, fraccionar ampolletas de postqx sedación, cefalea, depresivos con el alcohol Daño hepático o renal.
en 4 aplicaciones. 0.3mg miosis, náusea, y los antidepresivos Depresión del sistema nervioso
sudoración, depresión tricíclicos. central. Hipertrofia prostática.
respiratoria.
1241 Metoclopramida 10 mg Iv o IM c/8hrs Envase con 6 2 días Extrapiramidalismo, Anticolinérgicos y opioides Administración concomitante
ampolletas de 2 somnolencia, astenia, antagonizan el efecto de la de inhibidores de la
ml de 10mg fatiga, lascitud, metoclopramida. Aumenta la monoaminoxidasa,
insomnio, cefalea, absorción de ácido antidepresivos tricíclicos o
acetilsalicílico, acetaminofén,
mareo, hipertensión diazepam, alcohol,
simpaticomiméticos.
transitoria, náusea, tetraciclinas y litio; Hipertensión arterial. Oclusión
trastornos disminuye la de los intestinal. Feocromocitoma.
gastrointestinales, digitálicos. Incrementa la Epilepsia.
exantema, disminución depresión del sistema
de la libido. nervioso central con alcohol,
hipnóticosedantes,
antidepresores y opioides.
53
1242 Metoclopramida 10mg vo c/8hrs Envase con 20 PRN Extrapiramidalismo, Anticolinérgicos y Administración concomitante
tabletas de 10mg máximo 1 somnolencia, astenia, opioides antagonizan el de inhibidores de la
mes fatiga, lascitud, efecto de la monoaminoxidasa,
insomnio, cefalea, metoclopramida. antidepresivos tricíclicos o
mareo, hipertensión Aumenta la absorción de simpaticomiméticos.
transitoria, náusea, ácido acetilsalicílico, Hipertensión arterial. Oclusión
trastornos acetaminofén, diazepam, intestinal. Feocromocitoma.
gastrointestinales, alcohol, tetraciclinas y Epilepsia.
exantema, disminución litio; disminuye la de los
de la libido. digitálicos. Incrementa la
depresión del sistema
nervioso central con
alcohol, hipnótico
sedantes, antidepresores y
opioides.
5428 Ondasetron 8mg IV PRN Envase con 3 PRN Cefalea, diarrea, Los inductores o Hipersensibilidad a
ampolletas de estreñimiento, inhibidores del sistema ondansetrón. Lactancia.
8mg reacciones de enzimático microsomal
hipersensibilidad hepático modifican su
inmediata. biotransformación.
3111 Difenidol 25 a 50 mg vo cada 6 Envase con 30 1a2 Somnolencia, visión Con depresores del ipersensibilidad al
a 8 horas tabletas de 25 meses borrosa, cefalea, sistema nervioso central y medicamento. Enfermedad
mg intranquilidad, antimuscarínicos, se obstructiva gastrointestinal o
cansancio, insomnio, aumentan los efectos urinaria. Insuficiencia renal.
resequedad de boca, adversos. Glaucoma. Hipotensión
urticaria, alucinaciones, arterial.
desorientación,
confusión.
3112 Difenidol 20 mg IM profunda cada Envase con 2 PRN Igual Igual Igual
12 horas; dosis máxima ampolletas de 2 ml
80 mg. de 40mg.
2601 Fenobarbital 100 a 200 mg / día, Envase con 20 PRN Somnolencia, ataxia, Con antidepresivos tricíclicos Porfiria aguda intermitente.
en dosis única. tabletas de insuficiencia aumenta su toxicidad. Insuficiencia hepática. Nefritis.
100mg respiratoria, excitación Incrementan sus efectos Lactancia. Hipertiroidismo.
paradójica en niños y adversos con: cloramfenicol, Diabetes mellitus. Anemia.
cumarínicos e isoniazida.
ancianos, dermatitis. Disminuye el efecto de:
anticonceptivos hormonales,
esteroides, diazóxido,
dopamina, furosemida,
levodopa y quinidina.
54
525 Fenitoina 100 mg vo cada 8 Envase con 50 Máximo 6 Náusea, vómito, Con antidepresivos Insuficiencia hepática, cardiaca
horas. tabletas o meses y nistagmus, anemia tricíclicos aumenta su y / o renal.
cápsulas de PRN megaloblástica, ictericia, toxicidad. Cloramfenicol,
100mg ataxia, hipertrofia cumarínicos, isoniazida,
gingival, hirsutismo, incrementan sus efectos
fibrilación ventricular, adversos. Disminuye el
hepatitis. efecto de: anticonceptivos
hormonales, esteroides,
diazóxido, dopamina,
furosemida, levodopa y
quinidina.
2624 Fenitoina 125 mg IV c/8hrs Envase con una Uso igual igual igual
ampolleta (250 intrahospit
mg / 5 ml) alario
202 Diazepam 0.2 a 0.3 mg / kg IV o PRN crisis Insuficiencia Con depresores del Hipersensibilidad a
IM PRN respiratoria, sistema nervioso central benzodiazepinas. Glaucoma.
hiporreflexia, ataxia, aumentan sus efectos Miastenia gravis. Insuficiencia
somnolencia, miastenia, farmacológicos. renal. Pacientes ancianos.
apnea, depresión del Incrementa el efecto de Niños menores de 10 kg de
estado de conciencia. cumarínicos y peso corporal. Embarazo.
antihipertensivos. La Estado de choque.
asociación con disulfiram
y antidepresivos tricíclicos
potencia el efecto del
diazepam.
Carbamazepina 600 a 800 mg vo en Envase con 20 6 meses, Náusea, vómito, Disminuye el efecto de los Glaucoma. Agranulocitosis.
2608 24 horas en 2 o 3 tabletas de PRN somnolencia, ataxia, anticoagulantes orales y Trombocitopenia. Anemia
tomas 200mg. vértigo, anemia de los anticonceptivos aplástica. Insuficiencia renal y
aplástica, hormonales. / o hepática.
agranulocitosis.
2622 Valproato de Magnesio Inicial 15 mg / día, Envase con 40 6 meses Náusea, vómito, Con fenobarbital y Embarazo. Insuficiencia
administrar en 2 ó 3 tabletas de PRN sedación, hepatitis, fenitoína disminuye su hepática.
tomas; posteriormente 200mg cefalea, ataxia, concentración plasmática.
puede aumentarse de 5 a somnolencia, debilidad.
10 mg / kg de peso
corporal, en 2 a 4
semanas, hasta alcanzar
efecto terapéutico; dosis
máxima 60 mg / kg de
peso corporal / día.
55
1234 Ranitidina 50 mg IM o IV cada 6 Envase con 5 Uso Neutropenia, Interfiere los efectos de Hipersensibilidad al fármaco.
a 8 horas ampolletas de 5 hospitalario trombocitopenia, antiarrítmicos,
ml de 50mg cefalea, malestar, anticoagulantes, teofilina
mareos, confusión, y fenitoína. Los antiácidos
bradicardia, náusea, interfieren con la
estreñimiento, ictericia, absorción del diazepam.
exantema. Aumenta el efecto de la
glipizida.
5187 Omeprazol o 40mg iv c/24hrs Envase con un Uso No se conocen No se conocen No se conocen
Pantoprazol frasco ámpula hospitalario
40mg
5176 Sucralfato 1 g vo antes de cada Envase con 40 1a3 Mareos, somnolencia, Ninguno de importancia. No se conocen.
comida y otro al tabletas de 1 gr meses estreñimiento, náusea,
acostarse. malestar gástrico,
diarrea.
1224 Aluminio y Magnesio Una cucharada entre Envase con 240 PRN Vómito, impacto fecal, Reducen la absorción de Hipersensibilidad a los
comidas y una al ml. ( 5ml: 185mg flatulencia, diarrea. tetraciclina, componentes de la fórmula.
acostarse. hidroxido de ciprofloxacina, Insuficiencia renal. Litiasis en
aluminio y cloropromazina, tiroxina y vías urinarias.
200mg hidroxido digoxina. En el caso de su
de magnesio) uso con antibióticos,
deben separarse las
administraciones.
3253 Haloperidol 2 a 5 mg IM cada 4 a 8 Envase con 6 PRN Sequedad de mucosas, Puede disminuir el umbral Hipersensibilidad a
horas; en agitación ampolletas de estreñimiento, retención convulsivo en pacientes que butirofenonas. Epilepsia.
psicomotriz, hasta 10 5mg urinaria, hipotensión reciben antiepilépticos. Con Enfermedad de Parkinson.
mg cada 30 minutos, 3 ortostática, síntomas antimuscarínicos aumentan Insuficiencia hepática y / o
los efectos adversos. Con
dosis como máximo. extrapiramidales, litio puede producir
renal. Embarazo. Lactancia.
discinesia tardía. encefalopatía. Con Depresión del sistema nervioso
antiparkinsonianos central.
disminuyen efectos
terapéuticos.
2154 Enoxaparina 1.5 mg / kg de peso Envase con 2 Uso Hemorragia por Con aspirina, Endocarditis bacteriana aguda.
corporal sc profunda jeringas de 0.4 ml hospitalario trombocitopenia, antiinflamatorios no Enfermedades de coagulación
c/24hrs de 40mg profiláctico equimosis en el sitio de esteroideos y dextranos, sanguínea severas. Ulcera
la inyección. aumenta su efecto. La gastroduodenal activa.
Enfermedad cerebro vascular.
protamina antagoniza los Trombocitopenia con agregación
efectos anticoagulantes. plaquetaria positiva in vitro.
Hipersensibilidad al fármaco.
56
5256 Cefalotina 1gr IV c/8hrs Envase con un 1 a 7 dias Náusea, vómito, diarrea, Los aminoglucósidos y Alergia a betalactámicos.
frasco ámpula y reacciones de furosemida aumentan el Colitis. Insuficiencia renal.
diluyente con 5 hipersensibilidad riesgo de nefrotoxicidad.
ml. 1gr inmediata, colitis Se incrementa su
pseudomembranosa, concentración plasmática
flebitis, tromboflebitis, con probenecid.
nefrotoxicidad.
1311 Metronidazol 500mg IV c/8hrs Envase con 100 1 a 7 dias Vértigo, cefalea, náusea, Con warfarina puede Hipersensibilidad a
ml 500mg vómito, anorexia, ocasionar sangrados. Con nitroimidazoles.
cólicos. barbitúricos se inhibe la
acción del metronidazol.
57
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Taiwan 2000; 9:2430
59
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboración de

esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los profesionales de salud, la
organización de las reuniones y talleres, la integración del grupo de trabajo, la realización del
protocolo de búsqueda y la concepción del documento, así como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓN
Dr. Miguel Angel Villatoro Padilla Jefe de Prestaciones Médicas
Delegación San Luis Potosí
Dr. Evaristo Hinojosa Medina Jefe de Prestaciones Médicas

Delegación Norte DF
Dr. Rafael Rodríguez Cabrera Director de la UMAE Hospital de Traumatología

Victorio de la Fuente y Narváez. Delegación Norte
Dra. Guadalupe Gonzalez Ortíz UMAE Hospital de Traumatología

Victorio de la Fuente y Narváez. Delegación Norte
Srita. Laura Fraire Hernández Secretaria

División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Srita. Alma Delia García Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernández Bautista Mensajería

Lic. Cecilia Esquivel González Edición

(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
Lic. Uri Iván Chaparro Sánchez Edición

(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)
60
9. Comité Académico
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE

División de Excelencia Clínica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Encargado del Área de Implantación y Evaluación de
Guías de Práctica Clínica
Dra. María Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro
Dra. Aidé María Sandoval Mex
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez
Dr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas Médicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernández Comisionada a la División de Excelencia Clínica
Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Comisionada a la División de Excelencia Clínica
Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
61
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretaría de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. José Ángel Córdova Villalobos Dr. Santiago Echevarría Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Médicas
Instituto Mexicano del Seguro Dr. Fernando José Sandoval Castellanos

Social / IMSS Titular de la Unidad de Atención Médica
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Médicas de
Instituto de Seguridad y Servicios Alta Especialidad
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE Dra. Leticia Aguilar Sánchez
Lic. Miguel Ángel Yunes Linares Coordinadora de Áreas Médicas
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. María Cecilia Landerreche Gómez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petróleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Jesús Federico Reyes Heroles González Garza
Director General
Secretaría de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretaría de la Defensa Nacional

General Guillermo Galván Galván
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
62
11. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica

Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez Presidenta
Subsecretaria de Innovación y Calidad
Dr. Mauricio Hernández Ávila Titular
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Sánchez González Titular
Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrén Alberto Pichardo Reyes Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel Ángel López Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de México
Dr. Santiago Echevarría Zuno Titular
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director General Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Titular
Directora General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Jorge E. Valdez Garcìa Titular
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluación del Desempeño
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Información en Salud
M. en A. María Luisa González Rétiz Titular y suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud presidente
Dr. Franklin Libenson Violante Titular 20082009
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de México
Dr. Luis Felipe Graham Zapata Titular 20082009
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Titular 20082009
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elías Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Act. Cuauhtémoc Valdés Olmedo Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Víctor Manuel Lara Vélez Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubén Hernández Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernández San Román Secretario Técnico
Director de Evaluación de Tecnologías en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
63

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Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y Tratamiento del

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Esta Guía puede ser descargada de Internet en:

S06.5 Hemorragia Subdural Traumática

Guía de Práctica Clínica

TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social

Historia Clínica Completa

Diagnóstico y tratamiento oportunos

Definición del enfoque de la GPC

Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional

2. Preguntas a responder por esta Guía

1. ¿Cual es la población en riesgo de presentar hematoma subdural?

3. ¿Cuáles son los factores de riesgo de hematoma subdural crónico?

4. ¿Cuál es el cuadro clínico de sospecha de hematoma subdural crónico traumático?

6. ¿Cuál es el estudio de imagen de elección para el diagnóstico de hematoma subdural crónico?

8. ¿Cuál es la clasificación tomográfica de los hematomas subdurales crónicos?

10. ¿Cuáles son los criterios quirúrgicos de hematoma subdural crónico?

11. ¿Qué técnica quirúrgica es la indicada de acuerdo a cada caso en particular?

Se considera una de las hemorragias intracraneales postraumáticas más frecuentes en la población de 56 a

La tasa de recurrencia postquirúrgica de la hemorragia subdural postraumática es de 9.2 a 26.5%.

3.2 Objetivo de esta Guía

Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de

Los hematomas subdurales crónicos son colecciones de lenta y sostenida progresión

La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:

/R Buena Práctica

4.1 Prevención Secundaria

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Otros factores de riesgo asociados a hematoma

Fomentar la participación de la familia en la

Hacer énfasis en el control y cuidado específico

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

No minimizar la posibilidad diagnóstica de un

4.1.2.2 Tomografia Axial Computarizada de Cráneo

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La tomografía de cráneo juega un rol como

4.1.2.3 Resonancia Magnética de Cráneo

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

4.1.3.2 Manejo Preoperatorio

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

En casos de herniación cerebral en donde el

En los pacientes con discrasias sanguíneas se

En pacientes que toman anticoagulantes se

Se recomienda el uso de vendaje de miembros

Como medida de protección al paciente es

4.1.3.3 Tratamiento Quirúrgico

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Se debe considerar que la craneostomía

La craneostomía convencional tiene una mayor

La irrigación y drenaje disminuyen el riesgo de

E Los drenajes se deben retirar en un lapso de 48 IV

Se debe mantener el drenaje por un lapso de 3

E El drenaje con posición frontal reduce el riesgo Ia

La membranectomía visceral parcial con