CAPITULO 2: EL SINDROME NEFROTICO

El SN se define mediante la presencia de proteinuria (>3-3.5g/24 horas en

adultos y >40 mg/m2/hora en niños entre 12 meses y 16 años), hipoalbuminemia
(<3g/dl adultos y <2,5g/dl niños) y edema periférico, acompañado la mayor parte
de las veces con hiperlipidemia (3,8).
Tiene un alto grado de morbilidad y de mortalidad, producido por un fallo a nivel
de la barrera glomerular encargada de filtrar las proteínas que puede derivar en
complicaciones que afectan gravemente a la salud de los que lo padecen.
Casos aislados de proteinuria sin edema o cualquiera de las otras características
habituales sugerirían una glomerulopatía que no tendría por qué estar asociada,
sino simplemente contener similitudes. Puede cursar de manera prácticamente
asintomática, aunque lo habitual y característico es que curse con ellos variando
la intensidad, desde pequeños edemas hasta anasarca, por lo que se puede
pensar que existe gran cantidad de personas afectadas sin diagnosticar por una
aparente falta de indicios.

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia mundial del SN en pediatría es de 2 a 7 x 100.000 en la población
general, y la prevalencia en niños menores de 18 años de esas es de 15 x
100.000 habitantes con una prevalencia acumulativa de 15,6 por 100.000 niños.
Suele aparecer principalmente en niños de 2 a 8 años con una máxima de
incidencia de los 3 a los 5 años, los varones son afectados más frecuentes que
las niñas.
En Argentina, la incidencia es de 1,7 a 1,9 casos nuevos por cada 100 000
niños menores de 14 años.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
El SN se divide en primario y secundario dependiendo del origen de la patología.
Dentro de los primarios, el idiopático es la glomerulopatía más frecuente en la
edad pediátrica. Su causa es desconocida, y la histología en un 90% de los casos
corresponde a la enfermedad por cambios mínimos. El del primer año de vida se
clasifica, a su vez, en el congénito (aparición en los primeros 3 meses) y el infantil
(entre los 3 y los 12 meses). En su mayoría, este es causado por anomalías
genéticas que provocan daño y pérdida de efectividad de la barrera filtradora del
glomérulo.
El SN secundario es aquel que se produce en un inicio por alteraciones debidas
a otras enfermedades, como la diabetes, que causa la nefropatía diabética,
amiloidosis, lupus; cánceres como mieloma y linfoma; causas genéticas como el
Síndrome de Alport, el de Pierson; o distintas medicaciones y drogas que
desencadenan patología glomerular como el litio, agentes antimicrobianos,
AINEs, etc.
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA RESPUESTA A CORTICOIDES Y EL CURSO
EVOLUTIVO
Según la respuesta a corticoides, se clasifica en SN corticosensible, en el que
con el tratamiento consistente en el uso de corticoides se normaliza la albúmina
del plasma y se elimina la proteinuria, y en el SN corticorresistente, en el que
persiste tras 8 semanas de tratamiento. Así mismo, según su curso evolutivo se
clasifica en SN corticosensible con brote único (en 6 meses no más de 2 recaídas
tras la primera manifestación, o en un año menos de 3), SN de recaídas
frecuentes (>2 recaídas en 6 meses o >3 en un año), SN corticodependiente (≥
2 recaídas al rebajar dosis de prednisona a días alternos o recaída en las 2
semanas siguientes tras haberse suspendido) y SN corticorresistente tardío (tras
una recaída no hay remisión).

FISIOPATOLOGIA
 Proteinuria
La proteinuria propia del SN es la sintomática, producida a nivel del glomérulo
por un fallo en la realización del filtrado. En un glomérulo sano la barrera de
filtración está formada por la membrana basal glomerular y el diafragma de
filtración. Cuando este último junto con los podocitos (células epiteliales
viscerales) presentes en la parte externa de la basal se ven afectados, bien por
factores inmunológicos o bien por genéticos, se produce lo que conocemos como
proteinuria.
En niños se considera normal una excreción de proteínas en orina 1 g/m2 /día o
>40 mg/ m2 /hora y siempre es indicativa de enfermedad renal. El test más
utilizado para buscar proteinuria es la tira reactiva que mide la concentración de
albúmina por un método colorimétrico. No detecta proteínas de bajo peso
molecular ni bajas concentraciones de albúmina.
 Edemas
el diagnóstico clínico del SNP se basa en la presencia de edema generalizado
sin embargo la proteinuria masiva es una condición indispensable para el
diagnóstico. El edema se manifiesta clínicamente cuando hay un incremento en
el peso corporal de más del 10% y ocurre por alteración del equilibrio de Starling
en los capilares, dada la disminución de la presión oncótica intravascular cuando
la albumina sérica es menor a 2.5 mg/dl. Además de este mecanismo, la
activación del sistema renino-angiotensina-aldosterona secundaria a
hipovolemia aumenta la reabsorción de sodio y agua en el túbulo distal
empeorando el edema clínico. Es la razón predominante de consulta. Aparece
como edema palpebral en la mañana y se distribuye en las zonas de declive
como las piernas o el sacro a lo largo del día.

 Hiperlipemia
Es característico un aumento del nivel de triglicéridos y del colesterol libre en
todas sus fracciones. Algunos estudios sugieren que este incremento se debe a
la actividad hepática que sintetiza albúmina y en consecuencia lipoproteínas en
exceso por el descenso de los niveles de albúmina sérica. Sin embargo, la
realidad es que la patogenia de este proceso es incierta y que estudios recientes
reniegan de esta información previa, poniendo en el cambio en las presiones
oncóticas la razón del desbalance

COMPLICACIONES
Pueden venir derivadas del propio proceso, por los cambios proteicos ocurridos
en el cuerpo, o del tratamiento farmacológico. Las más conocidas derivadas de
la enfermedad son las siguientes:
• Infecciones: Se deben a una depresión del sistema inmune por niveles bajos
de inmunoglobulina G a través de la eliminación urinaria, el tratamiento
inmunosupresor y esteroidal, además de otras causas físicas producidas
secundariamente. La infección más común es la neumocócica, por lo que se
recomienda la vacunación como prevención. Si existe tratamiento farmacológico
con citotóxicos o ciclosporinas, se recomienda que no se vacune hasta 2 o 3
semanas tras la finalización de esta terapia, ya que existe el riesgo de producir
una infección por varicela, aunque mientras que no se traten de inyecciones con
microrganismos vivos están indicadas.
• Tromboembolismo: La incapacidad de los glomérulos de filtrar la sangre
correctamente puede llevar a la pérdida de proteínas sanguíneas que ayudan a
prevenir la coagulación. Esto aumenta el riesgo de formación de un coágulo
sanguíneo (trombo) en las venas. Es por ello por lo que deberemos fijarnos en
signos de alarma como hematuria para una trombosis venosa renal o disnea en
caso de tromboembolismo pulmonar. También se han dado casos de trombos
cerebrales, e incluso arteriales, pero son casos más raros. El tratamiento
anticoagulante no siempre será necesario y deberá analizarse por un equipo
médico especializado.
• Problemas cardiovasculares: Directamente relacionados con los altos niveles
de colesterol y triglicéridos en sangre.
Otras complicaciones vienen determinadas por la pérdida de volumen, el
desbalance en las proteínas del cuerpo y variación de electrolitos que se produce
por las alteraciones en la eliminación urinaria, dando lugar a anemias,
disminución de niveles de vitamina D, edemas, e incluso fallo renal, empeorando
así el pronóstico y pudiendo llegar a necesitar diálisis.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El objetivo de tratar este síndrome es la remisión de esta y de su sintomatología,
así como evitar la aparición de complicaciones y efectos secundarios derivados
de las drogas utilizadas. Pero el curso es muy variable en función del paciente y
será necesario realizar un seguimiento estricto por parte de todo el equipo
sanitario para asegurar un buen pronóstico. El tratamiento de elección en toda
primera manifestación de SN (exceptuando los casos congénitos o familiares)
serán los corticoides. Si se desarrollan resistencias, dependencias, u otro tipo de
peculiaridades están indicados los inmunosupresores, entre los que destacan la
ciclofosfamida, la ciclosporina y el tacrolimus (ambos anticalceneurínicos), y el
micofenolato.
La función de este tipo de medicación es principalmente antiinflamatoria e
inmunosupresora de los linfocitos T.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO: CORTICOTERAPIA

Tratamiento inicial
Prednisona 2 mg/kg o 60 mg/m2 en días continuos (dosis máxima, 60 mg/d)
durante 4-6 semanas, en 1 toma, dosis diaria a la mañana entre las 8 y las 10 h,
seguido de prednisona 1,5 mg/kg o 40 mg/m2 en días alternos durante 4-6
semanas.
Equivalencia: prednisona 1mg= meprednisona 0,8 mg. En nuestro país es más
accesible la meprednisona.
La mayoría de los pacientes obtendrán una mejora inmediata en la semana
siguiente, disminuyendo la gravedad de los edemas, el ritmo de diuresis y
estabilizando los niveles de las pruebas de laboratorio.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Edemas
• Dieta hiposódica.
• Líquidos medidos para lograr un balance negativo de agua.
• En pacientes con anasarca y con signos clínicos de hipovolemia, infundir
albumina 0,5-1g/ kg EV en 2 horas, asociada a furosemida 1mg/ kg/dosis en la
mitad y al final de la infusión.
• El uso de diuréticos requiriere internación para un cuidadoso control del
paciente ya que podrían producir contracción del volumen intravascular,
alteraciones del medio interno y fallo renal.
La primera indicación para el tratamiento del síndrome nefrótico es la dieta
hiposódica, que debe ser lo más estricta posible, ya que para estos pacientes
es lo más importante, debido a la retención de sodio.
Es necesario medir diariamente el balance de ingresos y egresos de líquidos.

Proteinuria
Se trata del marcador más importante de lesión renal, y por lo tanto su desarrollo
nos indicará el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, no existe un
tratamiento específico y su control se basa en el manejo de la patología que la
desencadena.
Hiperlipidemia
Se administrarán estatinas para reducir los niveles de colesterol y triglicéridos,
elevados durante la enfermedad.

Tratamiento renal sustitutivo (TRS)

Este tipo de terapia incluye la diálisis (diálisis peritoneal (DP) o hemodiálisis
(HD)) y el trasplante renal (de donante vivo o de cadáver). La modalidad de
diálisis, destinada a eliminar toxinas y exceso de líquido, se utiliza de manera
crónica, o aguda en el periodo de tiempo previo a un trasplante, cuando ya existe
fallo renal. En términos de FG (filtrado glomerular), será inminente cuando es
menor a 6 ml/min/1,73 m2, pero acostumbra a comenzarse cuando ya está entre
8 y 10 ml/min/1,73 m2 o antes si existieran complicaciones de hipertensión,
uremia grave o problemas en el estado metabólico. El que se trate mediante HD
(la sangre se purifica fuera del organismo) o mediante DP (se realiza en el propio
cuerpo, a través del peritoneo) será según criterios clínicos y preferencias del
paciente. Respecto al trasplante renal (TR), el que ofrece mejores resultados es
el de donante vivo, ya que puede incluso evitar la diálisis, aumentando la
supervivencia y calidad de vida, y en el caso de los niños reducir los problemas
derivados del crecimiento al tener la capacidad de disminuir la dosis del
tratamiento con inmunosupresores.

Tratamiento complementario
• Calcio: 500-1000 mg/d.
• Vitamina D: 1000 UI/d.
• Protector gástrico.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS CORTICOIDES

La acción toxica en los distintos órganos se debe a su uso prolongado; puede
ocurrir tanto en el paciente corticodependiente como en el corticorresistente.
• Alteración de la mineralización ósea:
Los corticoides causan aumento de la reabsorción ósea por estimulación directa
de la actividad osteoclástica, reducen el número de osteoblastos y su función,
por lo tanto, todos los pacientes bajo tratamiento con corticoides deben recibir
calcio y vitamina D.
• Retardo del crecimiento
Hay una relación directa entre la duración del tratamiento con corticoides y el
retardo del crecimiento. Posiblemente, se deba en parte a un retraso de la
pubertad.
La dosis acumulativa total también tiene un papel importante en la falla del
crecimiento: los niños cuyo debut ha sido antes de los tres años se encuentran
más comprometidos en su crecimiento, dado que tienen más recaídas y reciben
mayor dosis de corticoides.
Sin embargo, los niños recuperan la velocidad del crecimiento si se suspende el
tratamiento con corticoides antes de la pubertad.
• Obesidad
Los pacientes que reciben glucocorticoides en exceso desarrollan el síndrome
de Cushing (obesidad central e insulinorresistencia) debido a que los
glucocorticoides incrementan la liberación de los ácidos grasos de los adipocitos
por estimulación de la lipolisis.
• Cataratas
Las cataratas capsulares posteriores ocurren en un 10% de los niños con SN
tratados con corticoides.
• Necrosis vascular de la cabeza femoral
La metilprednisolona reduce el flujo vascular en la cabeza femoral, lo cual resulta
en un factor de riesgo que favorece la necrosis ósea. Esta complicación no es
común, pero debe considerarse en los diagnósticos diferenciales ante un
paciente que refiera coxalgia, dolor en la articulación de la rodilla o alteración de
la marcha inexplicada.
• Hipertensión
No es común la hipertensión en niños con síndrome nefrótico. Sin embargo, los
corticoides, al igual que la ciclosporina, pueden elevar la tensión arterial.
Los corticoides actúan elevando la sensibilidad vascular a la acción de AgII
endógena y de las catecolaminas. El aumento de la reabsorción de sodio y agua
debido a su acción mineralocorticoide también contribuye a la fisiopatología de
la hipertensión.

PRONÓSTICO DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

El pronóstico lo marca la respuesta inicial al tratamiento con corticoides y la

histología renal, que son dos líneas paralelas de análisis. Es decir que los
pacientes corticosensible tienen un excelente pronostico, ya que la mayoría
presenta un patrón histológico renal de lesiones mínimas y no recaen más allá
de la pubertad. Los pacientes corticorresistente, por otro lado, presentan
frecuentemente esclerosis segmentaria y focal, y más de un 40% desarrollan
fallo renal terminal dentro de los 5 años del inicio de la enfermedad.