MARIO M.

CHAVES

SALUD
Y
SISTEMAS

E
S
MS
 SALUD Y SISTEMAS

Mario M. Chaves se graduó de médico

y de odontólogo en la Universidad Federal de
Rio de Janeiro, de la cual es Docente Libre y
Doctor honoris causa.
Es profesor honorario de las
Universidades de Antioquía en Colombia y
Cayetano Heredia en el Perú.
Siguió cursos de Maestría en Salud
Pública en la Universidad de Michigan y de
postgrado en Farmacología en la Universidad
de Illinois.
Ha enseñado en Facultades de
Medicina, Odontología y Salud Pública de
varios países.
Como sanitarista, trabajó dos años
en la Fundación Servicio Especial de Salud
Pública (SESP) del Brasil y doce años en
las Organizaciones Panamericana y Mundial
de la Salud, en las cuales ocupó cargos en
Washington, Rio de Janeiro, Buenos Aires y
Ginebra.
Fue Jefe del Departamento de
Administración de Salud en la antigua Escuela
Nacional de Salud Pública en Rio de Janeiro,
hoy Instituto Presidente Castellano Branco.
Mientras escribió este libro
desempeñaba el cargo de Director Adjunto de
la Asociación Latinoamericano de Facultades
de Odontología y el de Director Ejecutivo
Asociado de la Federación Panamericana de
Asociaciones de Facultades de Medicina.
Actualmente es uno de los directores
de programas de la Fundación W.K. Kellogg y
en tal carácter es responsable principalmente
de las actividades auspiciadas por la Fundación
en la América Latina
 Mario M. Chaves

SALUD
Y
SISTEMAS
Traducido al Español
por los doctores
Héctor Sequera Palencia
y Carlos Luis González

Universidad de Los Andes

Departamento de Medicina Preventiva
Facultad de Medicina Consejo de Publicaciones
Mérida Venezuela
© 1981 by Ediciones de la Universidad de Los Andes
Mérida - Venezuela
primera edición española
de la
segunda edición portuguesa

Portada: Mauro Bello

Diagramación y Montaje: Margoth Balza de V.
Texto: Fto Composición Electrónica.

Septiembre 2009
Digitalizado, Diagramado y Actualizado por:
Laboratorio de Informática Clínica, Facultad de Medicina, U.L.A.
Mérida - Venezuela
Coordinador: Prof. Marcelo Doria-Medina
Digitalizadores: Lic. Carlos E. Hoeger Z., TSU. Unwin Mattie,
Srta. Nohelia M. Rodríguez C.
 INDICE GENERAL
CONTENIDO
Pág.
Preámbulo de los traductores ....................................................... 1
Lista de Figuras ............................................................................. 2
Lista de Cuadros ........................................................................... 4
Prefacio de la 2a. edición portuguesa............................................. 5
Introducción ................................................................................... 22

1. Teoría de sistemas

1.1. Fundamentos ......................................................... 26

1.2. Concepto de sistemas ............................................ 28
1.3. Líneas de sistemas ................................................ 30
1.4. Carácter dinámico de sistemas .............................. 31
1.5. Regulación de sistemas ......................................... 33
1.6. Comportamiento de los sistemas ........................... 36
1.7. Jerarquía de los sistemas ...................................... 39
1.8. Integración de los sistemas .................................. 43
1.9. Consideraciones finales ......................................... 48

2. El individuo como sistema

2.1. Introducción ............................................................ 51

2.2. El cuerpo humano como sistema ........................... 52
2.3. Vida y muerte. Telos ............................................... 72
2.4. Concepto salud y enfermedad ............................... 89
2.5. Síntesis ...................................................................

3. El sistema de salud

3.1. Introducción ............................................................ 94

3.2. Teleología del sistema de salud .............................. 98
3.3. Acciones de salud .................................................. 103
3.4. Estructura del sistema de salud ............................. 121
3.5. Funcionamiento del sistema de salud .................... 125
3.6. Síntesis ................................................................... 159
4. El sistema educacional para las profesiones de
la salud

4.1. Introducción ............................................................ 163

4.2. Recursos humanos para la salud - aspectos
cuantitativos y cualitativos ............................... 169
4.3. El sistema de información de personal para la
salud........................................................................ 193
4.4. El perfeccionamiento continuo del sistema
formador ................................................................. 207

5. Análisis y síntesis de sistemas

5.1. Introducción ............................................................ 223

5.2. Análisis de sistemas ............................................... 228
5.3. Síntesis de sistemas .............................................. 263
5.4. Conclusión .............................................................. 268
 PREAMBULO DE LOS TRADUCTORES

La traducción al castellano de la obra “Saúde e Sistemas” del

Profesor Mario M. Chaves surgió de la importancia y trascendencia que
tiene la misma y, consecuentemente, de la necesidad de hacerla conocer
por el público ilustrado de habla hispana. Este aserto se basa en la excelente
opinión que de ella se han formado profesores y alumnos del Departamento
de Medicina Preventiva y Social de la Universidad de Los Andes, donde se
ha utilizado ampliamente en programas de enseñanza tanto de pregrado
como de postgrado.

El autor, mediante un enfoque sistémico presenta en una forma

unitaria, integral y coherente, una conceptualización de los conocimientos
correspondientes a la salud pública y a la formación de los recursos humanos
que le son inherentes. En un alarde de excelente pedagogía nos presenta
una multiplicidad de aspectos, desde los filosóficos y políticos, hasta los
operacionales, en forma tal que hace sencillo lo complejo y comprensible
lo difícil.

Para sanitaristas y docentes la obra constituirá una guía para adquirir

una perspectiva holística de la estructura y funcionamiento de cualquier
sociedad, comprender sus aspiraciones de progreso y bienestar social, su
tiempo histórico, y la contribución de los sectores salud y educación en la
prosecución de esos ideales de felicidad que persigue el ser humano. Esta
visión también los ayudará a aceptar sus responsabilidades en el campo
respectivo de sus propias actividades.

Abrigamos la esperanza de que en Venezuela esta divulgación

constituya un acervo oportuno que fundamente doctrinariamente la
creación del anhelado Servicio Nacional de Salud, tantas veces prometido e
igualmente postergado.

Para finalizar, expresamos nuestro reconocimiento a quienes han

hecho posible la publicación de esta obra, entre quienes deseamos destacar
al Dr. Pedro Rincón Gutiérrez (Ex-Rector de la Universidad de Los Andes)
y al Dr. Mario Chaves, quienes generosamente accedieron a nuestro
requerimiento para traducir y publicar este libro en los Talleres Gráficos de la
Universidad de Los Andes.
Héctor Sequero Palencia
Carlos Luis González
Mérida, Venezuela, Octubre de 1980

1
 LISTA DE FIGURAS
Pág.
1. Comportamiento de los sistemas .......................................... 37
2. Esquema de un sistema abierto ............................................ 37
3. Esquema de un sistema abierto teleológico (cibernético) ..... 41
4. Disgregación de un sistema (análisis) ................................. 41
5. Agregación de subsistemas (síntesis) ................................. 42
6. Interacción entre el individuo y el ecosistema ....................... 60
7. Trayectoria vital ..................................................................... 64
8. El conflicto entre Eros y Thanatos ......................................... 67
9. Componentes del telos de la especie ................................... 69
10. Perfil de la Salud ................................................................... 77
11. Interacciones del sistema con los sistemas mayores en los
que está inserto ..................................................................... 81
12. Estado de equilibrio .............................................................. 82
13. Gradiente de salud ................................................................ 85
14. Biograma ............................................................................... 86
15. Visión combinada de perfil, gradiente y biograma ................ 88
16. Niveles y Canales de interacción entre actores (individuos e
instituciones) ......................................................................... 96
17. Conflictos entre metas de salud y otras metas individuales o
sociales durante la trayectoria vital ....................................... 107
18. Diagrama ilustrativo del concepto de niveles de aplicación
de las acciones de salud ..................................................... 109
19. Extensión de varios términos en relación con los niveles de
aplicación de las acciones de salud ...................................... 111
20. Participación multisectorial en las acciones de salud ........... 120
21. Primera disgregación del sistema de salud ........................... 124
22. Segunda disgregación del sistema de salud ......................... 126
23. Modelo estructural de un modelo de salud ............................ 126
24. Informaciones necesarias para el análisis de sistemas ........ 127
25. Flujo de pacientes y niveles de aplicación de las acciones de
salud ...................................................................................... 129
26. Comparación entre necesidades y demanda médica ........... 132
27. Un modelo de demanda de atención médica ........................ 135
28. Estados y flujos (modelo markoviano) .................................. 140
29. Modelo funcional de un sistema de salud ............................. 148
30. Representación simbólica de un sistema de comunicación .. 153
31. Relación entre el planteamiento educacional y el de recursos
humanos .............................................................................. 168

2
32. Pirámides ocupacional ........................................................ 179
33. Fuerzas que determinan el tamaño de una profesión en un
momento dado .................................................................... 184
34. Disponibilidad Y flujo de recursos humanos ........................ 189
35. Modelo funcional de un sistema educativo para una
profesión de la salud ........................................................... 191
36. Secuencia de etapas en la formulación y utilización de
objetivos operacionales ....................................................... 204
37. Delegación de funciones y especialización profesional ....... 211
38. Alteraciones en la estructura ocupacional por redistribución
de funciones e innovación ................................................... 214
39. Movilidad ocupacional - escalera y red ............................... 217
40. Evaluación de la calidad del ejercicio profesional de una
muestra representativa de médicos generales ..................... 238
41. Distribución porcentual de histerectomías realizadas en
35 hospitales privados de acuerdo a la justificación de la 239
intervención. Los Ángeles y alrededores. California.1948 ... 242
42. Número de operaciones justificadas y criticadas de útero,
ovario y trompas que resultaron en castración o esterilización
(un hospital de Estados Unidos, cerca de 1954) ................. 245
43. Distribución porcentual de las opiniones de los pacientes
sobre los cuidados hospitalarios recibidos en comparación
con el criterio de clínicos peritos acerca de esos cuidados.
(Área de la ciudad de Nueva York, a fines de 1960) ......... 248
44. Efectividad en función de combinaciones de tratamiento y
vacunación .......................................................................... 249
45. Mediana del tiempo del paciente con el médico en primeras
y otras consultas, por clínicas ............................................. 251
46. Mediana del tiempo invertido en espera del médico, por
hospital ................................................................................
47. Frecuencia de delegación de algunas tareas técnicas,
de laboratorio y de oficina en relación al número total de
personal paramédico empleado en el consultorio. Estados
Unidos ................................................................................. 252
48. Mediana del número de tareas de cuidados al paciente
delegadas en diferentes tipos de organización de
consultorios que emplean números diferentes de personal
49. Esquema comparativo entre eficiencia y eficacia ................ 253
50. Conceptos de eficiencia y eficacia aplicados a la evaluación
de programas. (Figura elaborada por el autor en base a los
trabajos citados de Deniston, et al. (21-22) ......................... 261

3
 LISTA DE CUADROS
Pág.
1. Ejemplos de profesiones afines y ocupaciones técnicas de
salud para las cuales se proporciona educación en cursos
universitarios de cuatro años, cursos universitarios de dos
años ((junior colIeges) y escuelas técnicas, de acuerdo con
nivel de educación y orientación principal ........................... 172
2. Esquema para ilustrar las relaciones entre personal
profesional y auxiliar en medicina y en profesiones
paramédicas ........................................................................ 175
3. Clasificación de objetivos educacionales ............................. 198
4. Taxonomía de los procesos intelectuales ............................ 202
5. Criterios de medición en un índice de restauración social ... 246

4
 PREFACIO A LA 2a. EDICION

Al salir esta nueva edición, sin modificaciones en el texto

original, se hacen esenciales ciertas aclaraciones al lector.
El interés en sistemas de un modo general, y en sistemas de
salud en particular, viene aumentando progresivamente. La
promulgación de la Ley del Sistema Nacional de Salud (1) produjo
una demanda renovada del libro. Me dispuse a reeditarlo. Me di
cuenta de que una tentativa de actualizarlo, página por página,
afectaría la estructura interna de la obra, quebraría la unidad del
pensamiento original en la forma que le di hace ocho años.

Opté por una alternativa más simple: escribir un prefacio

más largo de lo normal, que sirviese de vehículo para la
actualización del libro. En él pretendo reflejar la evolución de
mi pensamiento en base a reflexiones y vivencias en lo que va
de esta década, esclarecer dudas surgidas, responder algunas
críticas, y aún redefinir posiciones teóricas. No creo que haya
habido ningún cambio básico en el pensamiento anteriormente
expuesto, pero pretendo destacar algunos cambios de énfasis
que considero importantes en relación a mi posición anterior.

Podrá el lector, si lo desea, interrumpir en este punto la

lectura del prefacio y volver a él después de recorrer las páginas
del libro.

Empezaré por las controversias teóricas. He leído

críticas fuertes al enfoque sistémico (*). Lo acusan de
servir al mantenimiento del statu-quo. No creo que la crítica
proceda, pero es un peligro del cual tenemos que estar
conscientes. En varios puntos del libro destaco la posición
crítica del analista de sistemas, al cuestionar a “priori” todo
lo que se hace, simplemente porque siempre se hace,
porque es tradicional, sin jamás haber sido comprobado.
5
 Considero, pues, el enfoque sistémico como anti - statu
quo por excelencia. A pesar de todo, la crítica señala que el
enfoque sistémico, al intentar mejorar el sistema, racionalizarlo,
corregirlo, lo vuelve más fuerte y tiende a perpetuarlo. No busca
alternativas creadoras, ni nuevos modos de hacer las cosas.
Tal crítica es válida en parte, dependiendo del criterio que se
adopte en relación a los modelos analíticos. Según Naschold
(2), “es útil diferenciar entre un modelo meta, un modelo de
sistemas de sobrevivencia y un modelo de objetivo sistémico”.
Nuestro interés en este último tipo tiene como objetivo la
optimización de la eficacia del sistema como un todo, sin que
interese su supervivencia en esta o en aquella forma. El defecto
no es, pues, del enfoque sistémico en sí, sino de las posiciones
personales de quienes lo usan, de las coacciones impuestas
por el supra-sistema (metasistema) al sistema. Quiero destacar
que en este libro tratamos básicamente del sistema de salud y
no de su suprasistema o sistema más general, el sistema social,
la sociedad como un todo.

Las coacciones o restricciones impuestas por el supra-

sistema al sistema definen los grados de libertad que puede
tener el planificador o ejecutivo de salud para efectuar cambios.
Creo que al usar al máximo esos grados de libertad, esto es,
al utilizar todas las posibilidades de progreso que el supra
sistema permite, estará el técnico haciendo lo mejor posible,
cumpliendo su misión como técnico. Si va más allá, estaría
entrando en el terreno político. Considero terreno político
el de los cambios en el suprasistema. Los cambios en el
sistema son más consecuencia que causa de los cambios en
el suprasistema. Mientras que los cambios en el suprasistema
se procesan por evolución o revolución, los cambios
importantes que ocurren en el sistema sin acompañarse de
otros en el suprasistema son siempre por evolución, y con el
consentimiento de este último. Se ha tratado dar al enfoque
sistémico en salud un contenido ideológico que no tiene.
6
El es tan válido en un país capitalista como en uno socialista;
e ideológicamente vacío cuando se aplica a nivel técnico, al de
sistema y no al de suprasistema.

Otra tentativa hay, la de oponer el análisis de sistema

al estructuralismo y al método histórico. Estructuralismo y
análisis de sistemas no se oponen; andan juntos, como forma
y función. Dice Senghaas (3) “…el estructuralismo no es sino
la variante francesa posterior a la teoría de comportamiento
general de sistemas, ya desarrollada en los Estados Unidos
desde 1950. Simplificando, el programa de los estructuralistas
es exactamente semejante al de los analistas de sistemas”.

A mi modo de ver, no hay oposición para el trabajo en

el nivel del sistema de salud entre el enfoque sistémico y el
histórico. En la América Latina, este último se viene proponiendo
con frecuencia para proyectos innovativos de enseñanza médica
u odontológica, o para sistemas de salud. Su debilidad, si se usa
aisladamente, radica en que es más explicativo que instrumental
para actuar a nivel del sistema de salud. El enfoque sistémico
es más operativo, favorece la acción inmediata. Partiendo, a
través del análisis situacional, de los datos de la realidad actual,
la cual incluye las coacciones del suprasistema, y basado en
una visión dada del futuro, propone una fórmula de actuación
inmediata. El enfoque histórico tiende a proporcionar una visión
determinísticas del futuro, mientras que el sistémico tiende a
adoptar una visión no determinística y a escoger un “futuro
deseado” entre los varios posibles.

Para trabajar a nivel del sistema de salud, creo que

pueden usarse conjuntamente el enfoque sistémico, sincrónico
y el histórico, diacrónico, aunque este último no sea esencial
al trabajo en ese nivel. Usando una metáfora, en psiquiatría el
enfoque histórico equivaldría al método psicoanalítico freudiano,
en tanto que el sistémico se aproximaría más a los métodos de
psicoterapia ligados a la psicología existencial.
7
 También se atribuyó al libro una posición pesimista frente
la vida y a los hechos del mundo de hoy. No me considero en
tal posición, sino un realista, un pragmático. Viendo los hechos
en una dimensión histórica considero innegable la evolución
de los sistemas sociales en el sentido anti - entrópico. En los
organismos sociales, tanto los procesos de homeostasis,
sincrónicos, como los de creciente diferenciación y organización,
diacrónicos, no contienen una ley que indique su dirección,
como dice Bertalanffy (4), pero constituyen modelos unidos que
pueden ser aplicados a los mismos fenómenos. A largo plazo,
los procesos anti-entrópicos propiciarán formas más justas de
organización de la sociedad.

Pasemos ahora del campo filosófico al de la acción.

¿Cómo se ha desarrollado la idea de sistemas en salud? Hace
ocho años, cuando el libro fue escrito, poco se hablaba de
sistema. Hoy tenemos una ley que creó el “Sistema Nacional
de Salud” (1) y existen otros tantos sistemas a nivel nacional
y estadal en varios campos económicos y sociales. La Ley
Brasileña, que aún está en búsqueda de iniciativas a nivel
estatal que la pongan en práctica, no es fenómeno aislado en
América Latina. Varios países aprobaron leyes de coordinación
o de integración de los servicios de salud, o están iniciando
la ejecución de proyectos regionales de tipo sistémico. En los
Estados Unidos, la evolución en el sentido de algún tipo de
sistema nacional de salud viene progresando paulatinamente;
varios proyectos de ley se encuentran en estudio, y se cree que
en el presente período presidencial algún tipo de ley vaya a ser
aprobado.

Lo que se observa, en escala mundial, es una tendencia

creciente a organizar los servicios de salud en forma más
eficiente, más eficaz, más coordinada y menos desintegrada que
la observada con la proliferación desordenada de los servicios.

(*) Se usará “enfoque sistémico” como traducción del término “abordagem sistémica” utilizado
por el autor.

8
Se puede admitir que cualquiera sea el sistema de organización
político-económica de la sociedad, la tendencia es en el sentido
de una participación creciente del Estado en la organización y
distribución de los servicios de salud. La tendencia a la anti-
entropía en los servicios de salud no es fenómeno aislado.
Acompaña a la que se presenta en otros servicios del área
social, y se basa en la ampliación por consenso de los derechos
humanos y de la justicia distributiva, que no dependen, en
términos absolutos, de la estructura del suprasistema.

En otras palabras, la evolución de los servicios de salud,

en un sentido sistémico, que tuvo lugar aceleradamente en
las democracias de tipo “estado providencial” de los países
escandinavos y de la comunidad británica y en los socialistas,
alcanza ahora gradualmente a los demás países. Obviamente,
los grados de libertad con que juegan los planificadores y
legisladores en las reformas sistémicas en el área de la salud
están muy ligados a factores coyunturales; los pasos son, ora
grandes, verdaderos saltos; ora tímidos, casi desapercibidos.

En gran número de países de América Latina, después

de tres o cuatro décadas de evolución, creció la importancia
de los servicios de salud de la seguridad social, varios de los
cuales se convirtieron en el mayor órgano prestador de cuidados
personales de salud a la población. La etapa actual tiene como
problema central la búsqueda de fórmulas para coordinar o
integrar los cuidados personales del área de la seguridad
social con los ligados a la de servicios tradicionales de salud
en el sector público. Un paso importante acaba de ser dado
con la creación del Instituto Nacional de Asistencia Médica de la
Seguridad Social (INAMPS), bajo cuya égida deberá procesarse
una efectiva integración de los servicios médico-hospitalarios
de dicha área.
9
 Paso, ahora, a un punto que considero fundamental en
relación al modelo conceptual de sistema de salud presentado
en el libro (ver figura 29). Si yo fuese a reescribirlo, lo llamaría
modelo de sistema de servicios personales de salud, ya que,
aunque yo hable consistentemente de salud como resultado
de la interacción del individuo con el ambiente, el libro enfatiza
principalmente la racionalización de la prestación de servicios
personales y de la formación de los profesionales que prestan
esos servicios. Ese énfasis nació de mi preocupación por el hecho
de que el gasto específico mayor de nuestro país en el sector
salud ocurre en el área de la asistencia médica hospitalaria y
por consiguiente, que la racionalización o modernización de esa
área traería ganancias apreciables al sector. Al releer ahora el
libro, me doy cuenta de que a pesar de las varias referencias al
ambiente, al potencial genético, a la participación del individuo
en su propia salud y a la importancia de los otros sectores en las
acciones de salud (ver figura 29), aún así, su enfoque principal
está en el sistema asistencial. Me preocupa ahora ese hecho
y espero compensar tal desequilibrio mediante las reflexiones
que ahora introduzco en este prefacio.

Partiré de un esquema conceptual muy simple,

presentado en una publicación oficial canadiense, bajo la firma
del Ministro de Salud y Bienestar Social. Marc Lalonde. Según
Lalonde (5), una concepción global de la salud reposa sobre
cuatro elementos principales: la biología humana, el ambiente,
el estilo de vida y la organización de los cuidados de salud.
En reciente trabajo me referí así al concepto de Lalonde: “La
salud, como resultado de un proceso dinámico de interacción
del individuo con su medio ambiente, puede ser visto desde
cuatro dimensiones fundamentales: (i) el individuo, como ser
biológico, con un potencial genético y un grado de actualización
de ese potencial en un instante dado, consecuencia de sus
vivencias anteriores; (ii) el medio ambiente en donde vive,
10
visto éste en su más amplia dimensión ecológica y social; (iii)
el modo especial como se relaciona o interactúa con el medio
ambiente, esto es, su estilo de vida; (iv) el grado de apoyo que
recibe de un sistema social de servicios personales para la
protección y la recuperación de la salud” (6).

En el decurso del libro, creo que discurrí bastante sobre

la biología humana, mostrando la salud como atributo del
individuo, con su potencial genético y la interacción permanente
con el ecosistema (ambiente). También dí énfasis suficiente a
los servicios de salud, especialmente en su forma de atención
médico-hospitalaria. Sin embargo, no dí importancia satisfactoria
al componente “estilo de vida”. Debo reconocer que la falla
tal vez se haya debido a una deformación profesional mía, a
una supervaloración de la medicina científica y a una poca
confianza en lo instrumental y en el enfoque de la educación
sanitaria tradicional. No obstante que en varios puntos del
capítulo 3 hube de mencionar entre los sistemas alternativos
a los servicios de medicina empírica o folk, e inclusive hablar
“.... de un vínculo útil para países de escasos recursos entre el
sistema de salud y los sistemas alternativos”, no creo que en
aquel momento yo reconociese la importancia fundamental que
debería concederse a este punto.

Hay hoy un renacimiento del interés por la educación para

la salud, tanto en los países industrializados como en los países
en desarrollo. Analicemos las razones de este renacimiento y
después los rumbos a seguir. Hoy estamos todos conscientes
de la gran limitación del aparato médico-hospitalario tradicional
para producir más salud en los países industrializados, o para
producir ganancias rápidas en los países en desarrollo. En los
primeros, porque el aparato ya entró en plena fase de dividendos
decrecientes; en los últimos, porque la orientación del aparato
no es la adecuada al tipo de problemas de salud existentes.
11
 Actualmente se hacen muchas críticas al sistema de
salud. Si bien exageradas en algunos aspectos, o encerrando
injusticias y falacias en otros, que deben considerarse
debidamente, en buena parte ellas son básicamente válidas.
Para quien se proponga analizar el sistema en profundidad
con vistas a modificarlo, creo que es fundamental revisar las
críticas, aún las más radicales, para establecer prioridades y
pautas para modificar, diseñar o rediseñar el sistema.

Hay tres fuentes principales de crítica al sistema que

deseo mencionar. La primera es la de tipo político, de los
propios responsables por el sistema de salud, ejemplificada
en el documento de Marc Lalonde (5). Como Ministro de Salud
del Canadá, él se dió cuenta que cualquier ganancia ulterior
en los niveles de salud del pueblo canadiense, que son hoy
de los mejores del mundo, no va a depender de la expansión
del aparato médico-hospitalario, de más médicos, de más
hospitales. En el cuadro de “patología de la abundancia” de un
país industrial, los problemas de salud originados por la falta
de ejercicio, la obesidad, el hábito de fumar, el alcohol, las
drogas, los accidentes, el “stress” de la vida urbana, dependen,
principalmente, de cambios en el comportamiento de los
individuos, en su estilo de vida. Dependen aún de cambios
en el ambiente y, por consiguiente, ligados a la participación
política; y de algunos cambios en el sistema de prestación de
servicios, que deben adaptarse a ciertas necesidades de grupos
de pacientes (grupos vulnerables, grupos de alto riesgo) en vez
de la forma tradicional de adaptar el paciente a las exigencias
del sistema.

Podemos transferir las ideas de Lalonde hacia el cuadro

de “patología de la pobreza” de los países en desarrollo, con su
base en la sub-nutrición y en las enfermedades transmisibles.
12
Para influenciar la biología humana se requieren acciones
sobre el riesgo reproductivo, el riesgo materno fetal y el riesgo
pediátrico que sólo tienen real alcance en programas activos,
que procuren alcanzar coberturas definidas, conjugados con
programas de nutrición, vivienda, saneamiento básico y otros de
esfera gubernamental. La participación activa de la comunidad
y la adecuación del sistema a las necesidades de los pacientes,
la creación de un espíritu de autoconfianza, de comportamientos
que lleven a los Individuos a ser los primeros responsables por
su propia salud, constituyen tipos de acciones que caen fuera
del ámbito de los sistemas tradicionales de servicios médico-
hospitalarios. Una importante y reciente publicación de la OMS
(7) ofrece numerosos ejemplos del potencial de este enfoque
participativo.

La segunda fuente es la crítica lega. Es la que está en el aire,

que se expresa en noticias de prensa, en “cartas a la redacción”,
en comentarios publicados, radiodifundidos o, simplemente,
oídos y repetidos. En nuestro país son los problemas ora de
las “colas”, ora de la calidad de la atención recibida, ora de los
costos de la atención médica en el sector privado. El fenómeno
es mundial y es una expresión de lo que se podría llamar
“consumismo” (consumidorismo), resultado del conocimiento
por los lideres legos de las deficiencias en los sistemas
sociales, hasta entonces funcionando exclusivamente bajo la
égida de profesiones detentoras de privilegios monopolistas. EI
aumento de la participación del consumidor en las decisiones
de los sistemas sociales que lo afectan es también fenómeno
irreversible. Un artículo de la revista Time Magazine consideró
a Ralph Nader, líder del “movimiento del consumidor” en los
Estados Unidos, como una de las diez personas más influyentes
de ese país. El desarrollo y las críticas del consumismo están
orientados tanto al movimiento ecológico, como al sistema de
salud, especialmente en sus aspectos de costos y, también a
ciertos aspectos de la industria farmacéutica.
13
 La tercera fuente de crítica al sistema es de origen
filosófico y tiene a Ivan Ylich como uno de sus exponentes. Ylich,
quien ya analizó la sociedad actual en sus sistemas de religión,
educación y transporte, se volcó más recientemente hacia la
salud (8). Su hipótesis es que los sistemas desarrollados por la
sociedad para fines específicos se hacen contra productivos a
partir de un cierto nivel de desarrollo. Ylich critica la medicación
de la sociedad como un todo, la superespecialización, la
muerte administrada. Un fenómeno personal, “yo muero”, verbo
intransitivo, hoy depende de decisiones que hagan terceros sobre
la desconexión o no de las máquinas. A ese respecto, los costos
hospitalarios de los últimos días de vida suben alarmamente en
muchos países. Ylich también critica severamente el estado de
dependencia del sistema de salud a que están hoy sujetos los
individuos, incapaces de manejar en forma autónoma eventos
que son parte del decurso normal de la vida: dolor, gravidez,
nacimiento, pubertad, enfermedad leve, malestar, senectud,
muerte. Pese a algunas exageraciones en la parte sobre
“iatrogénesis médica”, la crítica de Ylich, tiene elementos de
importancia fundamental para el establecimiento de sistemas
de salud en países en desarrollo, donde los recursos para salud
son siempre limitados.

Una respuesta adecuada a las críticas políticas, legas y

filosóficas, antes mencionadas, puede servir de ayuda para una
verdadera agenda de decisiones sobre el sistema de salud de
nuestro país y para la implementación de la ley que creó el Sistema
Nacional de Salud. Difícilmente podremos lograr ganancias
apreciables en los niveles de salud del pueblo brasileño a través
de una programación independiente de acciones dirigidas al
individuo y al ecosistema. El modo como el individuo interactúa
con el ecosistema, o su estilo de vida, puede ser un elemento
fundamental para medir la demanda de atención médica.
14
Si ésta no fuere controlada por medidas capaces de llevar a los
individuos a asumir mayores responsabilidades por su propia
salud, a participar activamente en la creación de condiciones
más favorables a la salud en sus “nichos ecológicos” y
especialmente en las condiciones de urbanización creciente
de nuestro país, a adoptar estilos de vida más saludables,
tendremos en breve 110 millones de clientes en el sistema de
salud del país. Si no relacionamos los programas orientados
hacia la participación activa de la comunidad y al cambio de
estilo de vida con los programas de tipo ambiental, ecológico,
de control de vectores y de polución y otros que son de
responsabilidad del sector público, tampoco afectaremos la
demanda. Si nos concentramos en la oferta de servicios, en
las ideas de cobertura total, eliminación de las barreras de
acceso y provisión de atención médica y de medicamentos en
masa, tal vez podremos acabar las “colas” de espera, atender
las necesidades hipocondríacas de una sociedad de consumo
enteramente medicalizada y crear para nosotros mismos la
ilusión de que estamos atendiendo las necesidades. Aumentará
el tratamiento de la “no dolencia” con el “no-remedio” y con él
los costos del sistema de salud. ¿Qué repercusiones tendrá esa
actuación en los índices reales de morbilidad y mortalidad del
pueblo brasileño? ¿En la expectativa de vida al nacer? ¿En la
calidad de la vida de cada uno de nosotros?

Necesitamos, pues, un esfuerzo compartido de líderes

técnicos y legos, respaldados por decisiones a nivel político
alto, para que se puedan implantar proyectos especiales en
regiones de salud, reuniendo efectivamente, en un esfuerzo
unidireccional, los esfuerzos y recursos de los órganos de
salud colectiva, de prestación de servicios personales y
de formación de recursos humanos en salud con los de la
población a beneficiarse.
15
 Los problemas gerenciales de los sistemas regionalizados
de salud, en situaciones en que, de acuerdo con la ley, cada
órgano mantiene su individualidad propia, necesitan de hecho
métodos sistémicos de planeamiento para la formulación de
proyectos viables. El enfoque para solucionar problemas; el uso
de estructuras matrices para la asignación de responsabilidades
y recursos; la adopción de técnicas de administración de
proyectos, como las sugeridas en reciente publicación de la OMS
(9), de métodos de control de calidad, tanto en la producción
de insumos como en la atención médica, de procedimientos de
división racional de funciones entre los miembros del equipo
y los varios niveles del sistema de salud, constituyen apenas
algunos ejemplos de aspectos gerenciales de dicho sistema
para los cuales la formación de administradores de alto nivel y
con visión sistémica es fundamental.

En buena hora, la Fundación Getulio Vargas decidió

iniciar esfuerzos en este campo, suplementando los de las
escuelas de Salud Pública tradicionales y concentrándolos en
aspectos de política y administración pública del sector.

En la realidad, no tenemos más alternativa si quisiéramos

reducir la entropía del sistema de salud, aumentar su eficiencia
y eficacia globales. Todo conspira en el sentido del aumento
de la medicación de la sociedad. Por un lado, el modo de vida
de la sociedad moderna es cada vez más iatrogénico; por otro,
el individuo es cada vez más inducido a medicamentarse a
través de exámenes médicos periódicos y clínicos de “check-
up” que usan algunos métodos de triaje multifásico de eficacia
discutible. Poderosos mecanismos publicitarios transforman en
enfermedad cualquier desvío autocorregible del fisiologismo.
Un aparato de captación, actuando como verdadero pulpo,
baja cada vez más el umbral entre salud y enfermedad,
de modo que la expansión de la oferta de servicios genera
automáticamente su propia demanda.
16
 Necesitamos, pues, desarrollar un movimiento contrario
al de la medicamentación universal, como forma de neutralizar
la inercia del actual movimiento y de crear una mentalidad
de salud en la cual el individuo represente el primer nivel del
sistema, el principal responsable, el principal agente, el principal
interesado en su propia salud. En proyectos intencionalmente
formulados con ese fin, aún es posible visualizar un segundo
nivel de agentes o líderes comunitarios funcionando como
tal con el sistema de salud profesionalizado. La participación
comunitaria en esta forma hace al individuo el agente activo del
sistema de salud y no la materia prima sobre la cual actúa el
sistema, como sin querer puede haberse dejado traslucir en el
texto del libro.

Para esa participación efectiva necesitamos educadores

en salud de alto nivel, asistentes sociales y cientistas sociales
experimentados en el trabajo en equipo de las regiones de salud.
La educación sanitaria tradicional se desenvuelve como renglón
paralelo a las otras actividades en los centros de salud y tiene
limitada eficacia. En el moderno sistema de salud, el trabajo
de educación envuelve la preparación para la participación
comunitaria en todas las dimensiones del proceso generador
de salud, ayudando a los individuos a adoptar el estilo de vida
más conforme con la salud que las circunstancias permitan, y
a participar como ciudadanos en las acciones de tipo grupal en
los asuntos ligados al ambiente y a los servicios de salud.

La nueva cara de la educación para la salud, que ahora se

nos presenta, es de hecho tema prioritario para el desarrollo de los
sistemas de salud; y espero haber compensado en este prefacio
la falta de énfasis que le dí en el texto del libro. La nueva educación
para la salud es más un campo de trabajo que una disciplina; y
para ser eficiente debe estar integrada en un conjunto de acciones
orientadas a la solución de un problema (proyecto o programa);
17
no puede actuar en el vacío, en función de objetivos propios.
Escogida la estrategia de acción, definido su papel en el
proyecto, su actuación puede estar orientada hacia cualquiera
de los tres componentes: estilo de vida (actuación con énfasis en
ciencias del comportamiento); ambiente (actuación con énfasis
en participación política); y servicios de salud (actuación con
énfasis en ciencia administrativa y aspectos organizacionales).
Y, en casi todos los casos, será necesaria la contribución de las
ciencias de la educación y de la comunicación social.

Todo lleva a creer que en los próximos años continúe el

movimiento o clamor público por el acceso a los servicios. Es
de preverse, aún, que los cambios de ambiente y estilo de vida
continúen sucediéndose en un sentido cada vez más negativo
para la salud. De ahí que sea cada vez más necesario y urgente
un enfoque sistémico de la educación para la salud.

Ahora quiero comentar el penúltimo capítulo del libro:

el de los recursos humanos. Ya se volvió lugar común la idea
de asociación íntima entre formación y utilización de recursos
humanos, de la necesidad de formar “tomando en cuenta” las
funciones a ser desempeñadas. La nueva Ley del Servicio
Nacional de Salud preconiza y estimula la relación de las
universidades con los servicios de salud. La regionalización
docente-asistencial y la integración enseñanza-servicio son hoy
tema de discusión en algunos lugares y base de proyectos en
plena marcha en otros. Acaba de aparecer un libro que trata del
programa docente-asistencial de medicina comunitaria llevado
a cabo en siete países de América Latina y del Caribe (10).

Respecto al cuarto capítulo, quiero llamar a cautela sobre

dos aspectos. Uno de ellos ya fue mencionado en relación al
sistema de salud. Usé nuevamente la expresión “materia prima” al
referirme al estudiante, en su flujo, a través del proceso educacional.
18
Pese a tener reservas de que la expresión no era adecuada ya
que el estudiante es un participante activo en el proceso, estimo
conveniente reiterar que en los últimos años se le ha dado
importancia aún mayor como agente principal en el proceso de su
propio aprendizaje, del mismo modo que colocamos el individuo
como agente principal de su propia salud. La implicación de
esto se encuentra en las responsabilidades mayores que el
estudiante asume en los proyectos de integración enseñanza-
aprendizaje-servicio. Los servicios no son meramente usados
por las instituciones de enseñanza. El estudiante, con el
auxilio del profesor, aprende mientras presta servicios. Los
fines sociales de la prestación de servicios readquieren la
primacía que perdieron cuando se consideraba a los pacientes
como material de enseñanza, como casos para servir a fines
docentes.

El otro aspecto está vinculado al anterior. Al tratar de

objetivos educacionales, destaqué muy especialmente una
línea conductual, skinneriana, de enseñanza-aprendizaje,
con énfasis en objetivos operacionales, instruccionales, del
comportamiento. La experiencia de los últimos años mostró que
el enfoque es insuficiente para producir cambios de fondo en
la enseñanza. Puede hasta estimular pseudo-innovaciones al
transformar siempre el modo de presentación de los programas
de las varias disciplinas, mostrándolos bajo la forma de objetivos
del comportamiento a ser alcanzados por los alumnos. El
resultado del énfasis exagerado en objetivos de comportamiento
es decepcionante, en el sentido de que se pierde la dimensión
global del currículo, y el proceso de definición de objetivos se
transforma casi en un fin en sí mismo. Ya he visto verdaderos
catálogos de objetivos instruccionales, con más de 10 mil
objetivos, pues el proceso de desglosamiento puede proseguir ad
infinitum. Además, el objetivo educacional pequeño, desglosado,
tiende a aumentar el carácter algorítmico de la enseñanza,
19
automatizador y predefinidor del conocimiento, en detrimento de
lo creativo, heurístico, que se quiere desarrollar en la enseñanza
profesional. Por esa razón creo hoy que es indispensable
adoptar una posición más próxima a Piaget en la enseñanza
universitaria, partiendo de sus ideas de desarrollar “esquemas
de acción” como objetivos mayores (funciones) nacidos en
la vivencia real de los servicios. De ahí la importancia de la
integración enseñanza-servicio para el diseño del gran marco
de referencia, o sea, de la estrategia curricular. Los aspectos
conductuales, los procesos algorítmicos, encontrarán plena
aplicabilidad en fase ulterior, una vez diseñada una estructura
curricular piagetiana, partiendo de funciones nacidas de perfiles
ocupacionales originados en el mundo real.

Termino reiterando lo que digo en el último parágrafo

del libro en relación con la visión sistémica y la perspectiva
histórica, y mi confianza en el destino del hombre. Los heraldos
del apocalipsis nos mantienen temerosos ante la amenaza de
una hecatombe nuclear. Los inmovilistas se dedican a demostrar
históricamente que todo depende de la super-estructura, o del
suprasistema, y que cualquier esfuerzo es inútil. Prefiero encarar
en forma apolítica el trabajo del técnico dentro del sistema de
salud, usando él todos los grados de libertad permitidos por el
suprasistema, en el sentido de mejoramiento, modernización,
racionalización o innovación, sea en porciones pequeñas
del sistema, sea en el sistema total. Llamo mejoramiento a
un cambio discreto; y modernización o racionalización, a un
cambio más acentuado en el proceso, principalmente en sus
aspectos gerenciales. Reservo la palabra innovación para
cambios que alcancen también a configurar valores que
orienten las acciones del sistema, los aspectos normativos, sus
aspiraciones, sus especificaciones para el “producto”. Desde
los cambios discretos hasta los cambios de fondo que llevan al
rediseño del sistema, hay un espectro muy amplio de acciones.
20
La suma de los cambios sistémicos, discretos o profundos,
hechos con un sentido teleológico, constituye lo que llamamos
progreso. Cualquier avance nos aproxima a la meta, “al futuro
deseado”, al futuro no determinístico escogido por nosotros. En
cuanto a verlo realizado, la vida humana es muy corta para eso.
El hombre histórico está apenas Iniciando su jornada. Faltan
dos billones de años para que él sea envuelto en la vorágine del
caos entrópico!

Río, abril de 1978

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Lei nº 6.229, de 17 de julio que dispoe sobre a organizacao do

Sistema Nacional de Saúde. República Federativa. do Bra.sil,
Diario Oficial 18 jul. 75.
2. NASCHOLD, Frieder. Democracia e complexidade. In: Análise de
sistemas, tecnocracia e democracia. Rio de Janeiro, Tempo Brasileiro,
1974. p. 76.
3. SENGHAAS, Dieter. Conceito de sistema e análise de sistemas:
problemas analíticos e utilizacoes na ciencia política. In: Naschold,
Frieder. op. cit. p. 35.
4. von BERTALANFFY, Ludwig. Teoría geral dos sistemas e aplicacao a
psicología. In Teoría dos sistemas. Rio de Janeiro, Editora da Fundacao
Getulio Vargas, 1976. p. 14.
5. LALONDE, Marc. Nouvelle perspective de la santé des canadiens - un
document de travail. Ottawa. Governo do Canadá, 1974. p. 33.
6. CHAVES, Mario M. Regionalizacao docente-assistencial e níveis de
assistencia. Revista de Administracao Pública, Rio de Janeiro, FGV, 11
(3): 64-80, jul. /set. 1977.
7. NEWELL, K. W., ed. La salud por el pueblo. Ginebra, OMS, 1975.
8. ILLICH, Ivan. A expropriacao da saúde: ‘nemesis da medicina. Río de
Janeiro, Nova Fronteira, 1975.
9. BAINBRIDGE, J. & SAPIRIE, S. Health project management- a manual
of ptocedures for formulating and implementing health projects.
(Publicación ofset; nº 12). Ginebra, OMS 1984.
10. CEITLIN, Julio, ed. Medicina de la comunidad, Caracas, Federación
Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina, 1978. 292 p.

21
INTRODUCCIÓN

Este libro se basa en apuntes de clases dictadas en

1969 y 1970 en el Curso de Especialización en Planificación
del Sector Salud de la Escuela Nacional de Salud Pública. El
interés demostrado por los alumnos y el estímulo recibido de
varios profesores me animó a escribirlo. El tema central del
libro es salud, y en relación a él trato de integrar conocimientos
originarios de varias disciplinas en un cuerpo coherente de
doctrina. Al mismo tiempo, procuro teorizar con vistas a la
práctica, con el objetivo de buscar en la teoría guías o normas
para la acción, instrumentos para la transformación de la
realidad.

Lo que pretendo es integrar una conceptualización

teórica de salud con un enfoque sistémico de salud pública y
de educación para las profesiones de la salud. El elemento de
integración es la teoría de sistemas generales, usada como
método o instrumento de análisis. Por esa razón la idea de
sistema se encontrará, implícita o explícitamente, en casi todas
las páginas del libro.

Usé el enfoque sistémico para una discusión amplia e

integrativa sobre salud porque fue la mejor forma que encontré
para ordenar racionalmente la multiplicidad de conocimientos
originados en las ciencias físicas, biológicas y sociales, que
debe tener el trabajador de salud en los días de hoy.
22
 Se acostumbra siempre considerar al presente como un
momento crítico en la historia de la humanidad. Posiblemente
en todas las épocas siempre hubo alguien que juzgó que su
momento particular era de transformaciones fundamentales,
de situaciones dramáticas, de cambios básicos. No tomaré
tal actitud. Simplemente admitiré que al inicio de la década de
1970 confrontamos una serie de problemas particularmente
complejos, en cuya solución debemos esforzarnos con todo el
ingenio que poseamos.

Los descubrimientos de la ciencia y los avances

tecnológicos de las dos últimas décadas dieron al hombre una
capacidad inmensa de actuar sobre el ambiente en que vive y de
multiplicarse en proporciones jamás vistas en la historia. Muchas
de las transformaciones ambientales resultantes de la tecnología
sólo fueron positivos en un sentido, el del fin específico para
el cual fue desarrollada. Cuando se les mira desde otro punto
de vista, se hicieron acompañar de manifestaciones negativas
en el ambiente. Industrialización y contaminación atmosférica,
automóvil y accidentes de tráfico, tránsito urbano y ruido, son
binomios ampliamente conocidos, donde la tecnología suscita
de inmediato la necesidad de una contra-tecnología. Creamos
problemas y después nos dedicamos a resolverlos. ¿No será
hora de comenzar a no crear problemas? ¿De procurar anticipar
las consecuencias de los avances tecnológicos para el bienestar
del hombre antes de implantarlos en gran escala? ¿Llegará
algún momento cuando la tecnología no va a enfrentarnos a
problemas insolubles?

Dentro de los avances tecnológicos recientes, el

de las comunicaciones fáciles y rápidas entre los más
remotos rincones del globo hace que el mundo se vuelva
extremadamente pequeño y, al mismo tiempo, permite
conocer mejor los problemas de nuestros vecinos. Eso
nos revela la universalidad de gran número de problemas,
23
para la solución de casi todos los cuales se necesitan enfoques
multidisciplinarios y acciones gubernamentales multisectoriales.
Algunos de los problemas son de tal índole que requieren acción
coordinada en escala planetaria. Ozbekhan (1) elaboró una lista
de lo que él llamó “problemas críticos continuos”. En seguida
presentamos esa lista con la salvedad de que el propio autor no
pretende que sea completa:

1. Pobreza generalizada en plena afluencia

2. Discriminación contra minorías
3. Programas obsoletos de bienestar social
4. Atención médica insuficiente
5. Hambre y malnutrición
6. Educación inadecuada
7. Vivienda inadecuada
8. Transporte inadecuado
9. Crecimiento desordenado de las áreas urbanas y sub-urbanas
10. Deterioro de la parte central de las ciudades
11. Contaminación del ambiente
12. Control inadecuado de la criminalidad
13. Control inadecuado de la aplicación de las leyes
14. Prácticas inadecuadas para la corrección penal
15. Estragos en la naturaleza
16. Facilidades inadecuadas de recreación
17. Discriminación de las personas de edad avanzada
18. Desperdicio de recursos naturales
19. Crecimiento excesivo y descontrolado de la población
20. Distribución desequilibrada de la población
21. Sistemas obsoletos de comercio mundial
22. Sub-empleo
23. Descontento social progresivamente creciente
24. Polarización del poder militar
25. Participación inadecuada en las decisiones políticas
26. Comprensión inadecuada de los problemas críticos continuos
27. Concepción inadecuada del orden mundial
28. Autoridad insuficiente de las agencias internacionales
24
 Como salta a la vista, todos los problemas mencionados
son de causalidad múltiple y en buena parte están interligados.
Son problemas sistémicos. Entre ellos está el problema de
la atención médica y otros varios que afectan la salud. La
naturaleza y la complejidad de los problemas de salud de hoy
exigen una visión lo más amplia posible del contexto en que se
desenvuelve la vida del hombre, del sistema en que él vive.

Queda, pues, claro nuestro propósito: analizar los

problemas de salud bajo el punto de vista sistémico y componer,
con nociones básicas de sistemas, un cuerpo coherente de
doctrina aplicable a la salud ya la educación para las profesiones
de salud. La estructuración del libro es una resultante del
enfoque sistémico usado. Consta de cinco partes, en la primera
de las cuales se explica el concepto básico de sistemas. En
seguida nos limitamos a analizar al individuo como un sistema,
a partir de lo cual se desarrolla un concepto de salud con el fin
de determinar el objetivo de las acciones en esa área. En la ter­
cera parte nuestra atención se dirige hacia el sistema de salud,
visto como parte de un sistema mayor: la sociedad. Le sigue,
en la parte siguiente, el estudio de un sub-sistema del sistema
de salud: el de formación del personal para las actividades de
salud. Finalmente, en la última parte nos dedicamos a pensar
en el futuro del sistema de salud a largo plazo y en los métodos
de que disponemos hoy para forjado: el análisis y la síntesis de
sistemas.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. OZBEKHAN, Hasan. Toward a general theory of planning. In: Jantsch,

Erich, ed. Perspectives of planning. París, OECD, 1969. p. 84-5.

25
1. TEORIA DE SISTEMAS

1.1. Fundamentos

El desarrollo de la civilización ha sido una constante

expansión de las fronteras del conocimiento. Con el advenimiento
del método científico, se perfecciona la capacidad del hombre
para investigar, para indagar sobre los hechos del mundo que
lo rodea; y con ello, aumenta, el volumen de los conocimientos
almacenados por la humanidad. Con la ciencia, el hombre
interroga a la naturaleza: ésta responde y su respuesta genera
nuevas indagaciones. Conocimiento genera conocimiento.
Conocimiento genera también tecnología, o sea, aplicación del
conocimiento en beneficio del hombre. Y la tecnología produce
nuevos instrumentos, produce rayos X, espectro-fotómetros,
microscopios electrónicos; produce, en síntesis, medios más
eficientes para interrogar a la naturaleza.

Como consecuencia del volumen creciente de

conocimientos y de la necesidad del uso de métodos y aparatos
cada vez más complicados para la indagación de la naturaleza,
el hombre de ciencia se especializa; y ésta se divide y subdivide.
De las tres grandes ramas de las ciencias: físicas, biológicas y
sociales, surgirán varias componentes: la física, la química, la
geología, la biología, la psicología, la sociología, etc.

Las ciencias componentes se subdividirán, las resultantes

volverán a subdividirse, o se agruparán unas con otras: la
fisicoquímica, la bioquímica, la psicología social, la economía
política. El especialista se subespecializa: en bioquímica de
esteroides, en fisiología renal, etc. El proceso de análisis, de
subdivisión, prosigue y proseguirá siempre.
26
 Análisis y síntesis caminan siempre juntos. El progreso
del análisis crea la necesidad de la síntesis. Así también, el
avance de la especialización en la ciencia genera la necesidad
de teorías holísticas, que engloben todas las ciencias. Una
de tales teorías, es la de sistemas generales propuesta por
Bertalanffy (1) como doctrina general de integración (wholeness)
y organización. Bertalanffy, un biólogo, trató de analizar lo
que las diversas ciencias tienen en común a fin de encontrar
principios generales aplicables a todas. El observó que ciertas
relaciones, como las expresadas por la curva exponencial y por
la ley de dividendos decrecientes, son universales, aplicables
para explicar hechos del mundo físico, del mundo biológico y
del mundo social.

Un poco antes de Bertalanffy, un matemático y filósofo,

Wiener, también había desarrollado una ciencia de ciencias,
la cibernética, destinada a explicar problemas de control y de
comunicación en la máquina, en el hombre y en la sociedad.
La denominación de la nueva ciencia viene de la raíz griega
“kybernos”, indicativa de “timón del navío” y alusiva a la
palabra gobernar Wiener reunió a su rededor a ingenieros de
comunicaciones, neurofisiólogos, psicólogos, científicos sociales
y otros especialistas interesados en problemas de control
en sistemas físicos, biológicos y sociales. El advenimiento
de las computadoras a principios de la década de los 50, la
posibilidad que entonces se abrió, y se viene efectuando, de
la automatización en la industria y en casi todas las ramas
de la actividad humana, llevó a la cibernética a una posición
privilegiada entre las ramas del conocimiento por su carácter
multidisciplinario y su significado práctico.

En su libro The human use of human beings (2), Wiener

desarrolla en términos claros las bases de la cibernética y
sus posibilidades en el gobierno de las actividades humanas.
27
Los principios generales de sistemas de control son los
mismos, bien visualicemos sistemas hombre-máquina, como
lo es un hombre conduciendo un automóvil; sistemas hombre-
hombre, como un gerente dirigiendo una empresa; o sistema
máquina-máquina, como una fábrica automatizada o una nave
espacial posando suavemente en la luna. Los avances en
las computadoras electrónicas logrados en la década del 60,
previstos por Wiener cuando lanzó las bases de la cibernética,
permiten prever en la década actual modificaciones muy
profundas en los modos de producción de los bienes usados
por los hombres, y en la gerencia de sus actividades. Como no
podría dejar de ser, en los problemas de salud y en la estructura
del sistema de salud se reflejarán tales modificaciones, las
cuales pretendemos analizar más adelante en este libro.

Resumiendo lo hasta aquí dicho, la teoría de sistemas

generales constituye un esfuerzo de integración de las
ciencias en un campo de doctrina común. Paralelamente a
ella, la cibernética se desarrolla como una ciencia del control y
comunicaciones en sistemas generales, tanto del mundo físico
como del biológico y del social.

Como nuestra preocupación es presentar solamente

aquello que la teoría de sistemas generales y la cibernética
tienen de esencial para la comprensión del concepto de
sistemas, como punto de partida para nuestra teorización sobre
el sistema de salud, ambas van a ser consideradas en conjunto
como la base para las ideas que exponemos de seguidas.

1.2. Concepto de sistemas

Vivimos en un mundo de sistemas. Sirvan de

ejemplos el sistema solar, el sistema nervioso central del
hombre, el sistema de comunicaciones entre las abejas,
28
el sistema de transporte urbano de una ciudad, el sistema político
de un país, el sistema de organizaciones internacionales de la
familia de las Naciones Unidas.

Puede definirse como sistema a “un todo complejo y

organizado; una reunión de cosas o partes que forman un todo
unitario y complejo” (3). La idea de sistema da una connotación de
plan, método, orden, arreglo. Lo antónimo de sistema es el caos.

Una idea implícita en la noción de sistema es la relación

entre partes, de modo que el todo reúne características
propias, no existentes en cada parte aisladamente. Esa idea es
semejante a la de Gestalt en psicología. El sistema, al incluir las
partes y además las relaciones entre ellas, se convierte en una
nueva entidad, no en una suma de aquellas.

Transcribimos en seguida otras dos definiciones de

sistema para dejar bien claro el concepto:

“Un sistema es un conjunto de objetos junto con las

relaciones entre ellos y sus atributos”(4).

“……. cualquier agregado reconocible y delimitado de

elementos dinámicos que están en alguna forma interligados
e interdependientes y que permanezcan operando juntos de
acuerdo con ciertas leyes y en forma tal que produzca algún
efecto total característico. En otras palabras, un sistema es
algo relacionado con algún tipo de actividad y dotado de cierta
integración o unidad; un sistema particular puede ser reconocido
como distinto de otros sistemas con los cuales, entre tanto, él
puede estar dinámicamente relacionado. Los sistemas pueden
estar formados por sub­sistemas interdependientes, los cuales a su
vez, aunque con menor autonomía de lo que es el agregado total,
pueden ser claramente distinguidos durante la operación”(5).
29
 Difícilmente una definición podría ser más descriptiva
y completa. Ella nos lleva a otra noción básica: la de
descomposición de los sistemas en subsistemas. La idea será
elaborada cuando tratemos de jerarquía de sistemas. Además,
ella es un poco más restrictiva de lo que son otras, porque
introduce nociones como la ley y efecto. De hecho, se necesita
tal restricción para distinguir al sistema del simple acúmulo
accidental de partes al acaso en un espacio determinado.

1.3. Líneas de sistemas

Decimos que vivimos en un mundo de sistemas. De

hecho, el mundo físico se nos presenta como una serie de
sistemas, desde el átomo hasta el planeta, la estrella, la galaxia
y finalmente el universo. El mundo biológico parte del virus, la
partícula viva más simple, pasa por los seres unicelulares, los
vegetales y los animales y llega hasta el hombre. Cada ser vivo
es un sistema en interacción con su ambiente. En el mundo
social, partimos del individuo como elemento componente, al
que podemos observar en sus relaciones con sus semejantes,
formando sistemas sociales pequeños, como la familia, y luego
agregándose en sistemas sociales progresivamente más
complejos hasta abarcar toda la humanidad como un sistema.
Finalmente, en el mundo tecnológico, en el mundo de las
cosas hechas por el hombre, partimos de los implementos más
simples de los inicios de la civilización, pasamos por la máquina
substitutiva de la energía muscular humana desarrollada
después de la revolución industrial y llegamos, en época más
reciente, a máquinas de procesamiento de la información, las
computadoras electrónicas.

También podríamos mencionar la existencia de sistemas

religiosos ligados al mundo metafísico; pero, en rigor, tales
sistemas forman parte de las instituciones sociales.
30
 En síntesis, del átomo al universo físico, del virus al
hombre, de la familia a la humanidad, de la flecha al computador,
tenemos cuatro líneas de sistemas ligados, respectivamente, a
los mundos físico, biológico, social y tecnológico. Naturalmente,
hablamos aquí de estos varios mundos como artificio de análisis
para facilitar nuestra visión de la realidad.

1.4. Carácter dinámico de los sistemas

Vimos ya que el concepto de sistema involucra los de ley

y de efecto o resultado. El concepto de sistema es, por tanto, un
concepto dinámico. ¿En qué sentido se procesa ese dinamismo
y qué leyes lo regulan?

Wiener (2, p.15-21) nos da la respuesta y para entenderla

es fundamental el concepto de entropía. Según la física
newtoniana, que predominó hasta fines del siglo pasado, “todo
acontecía de acuerdo con la ley, en un universo compactamente
organizado en el cual todo el futuro dependía de todo el pasado”.
De allí se desprendía una visión determinística del universo. Dos
físicos, Bolzman de Alemania y Gibbs de los Estados Unidos,
introdujeron conceptos estadísticos en la física, y con ello la
idea de un universo probabilístico.

Ante un determinado conjunto de condiciones, la idea

de un universo contingente nos lleva a considerar, no un
mundo único, sino todos los mundos probables. Las leyes de
la física contienen un determinismo incompleto. Ellas no nos
dicen lo que ocurrirá ciertamente, sino la probabilidad de lo que
ocurrirá. La probabilidad de que ocurran las varias posibilidades
aumenta en la medida en que el universo se vuelve más viejo.
A la medida de esa probabilidad se da el nombre de entropía.
Su tendencia en el universo como un todo es aumentar; esto es,
31
la tendencia es en el sentido de pasar de los estados menos
probables a los estados más probables.

En el universo como un todo, el estado más probable

es el caos: la quiescencia, la desorganización, la muerte
entrópica, la catamorfosis. El estado más probable de la tierra
es la nivelación: las montañas destruídas por la erosión, los ríos
corriendo hacia el mar y llevando consigo por gravedad, las
substancias de las montañas. El estado más probable del sol
es apagarse después que hayan ocurrido todas las reacciones
posibles, las explosiones atómicas de las cuales la tierra deriva
su energía, simplemente porque la probabilidad de su ocurrencia
va aumentando con el pasar del tiempo. Aunque el apagamiento
del sol está a millones de años frente a nosotros, no podemos
dejar de pensar en nosotros mismos “como náufragos en el
espacio confinados a un planeta condenado”, para usar la
brillante expresión de Wiener (2, p.58)

La expresión física de lo dicho, se encuentra en la

segunda ley de la termodinámica y es aplicable a los sistemas
cerrados de un modo general, al universo como un todo, tenido
éste como un inmenso sistema cerrado.

Cabe aquí definir al sistema cerrado: es uno en el cual

no hay intercambio de materia o energía con el ambiente en
que se inserta. Lo opuesto al sistema cerrado es el sistema
abierto: aquel en el que hay intercambio con el ambiente. En
principio, los sistemas del mundo biológico y del mundo social
son abiertos.

En el universo como un todo y en gran parte del

mundo físico, hay la tendencia hacia los estados de mayor
entropía, hacia la catamorfosis. Sin embargo, eso no
impide que en partes aisladas del sistema se desarrollen
áreas en las que la organización tiende a aumentar;
32
esto es, focos donde la entropía tiende a disminuir. En esos
focos o islas, que tienden hacia la anamorfosis, se encuentra
aquello que denominamos vida y civilización. Somos pequeños
enclaves, zonas de mayor organización, en un gran sistema que
se comporta de acuerdo con la segunda ley de la termodinámica,
esto es, que tiende hacia la muerte entrópica.

La constatación de tal hecho puede llevar del optimismo

al pesimismo, dependiendo de la perspectiva que queramos
adoptar. Las dimensiones temporales con las que tenemos que
luchar son inmensas. La civilización como un todo progresa en
sentido de la organización creciente, de la anamorfosis, aun
cuando esté anclada en un universo que tiende al caos, a la
catamorfosis. La posición que prefiero tomar es la optimista.
El conocimiento del fin irremediable del fenómeno vida sobre
la tierra debe afectar a la civilización, del mismo modo que
al individuo le afecta la conciencia de su fin irremediable. La
conciencia de la muerte no impide al hombre obrar, actuar, vivir
en busca de sus propios designios.

Resumiendo, en esta parte del libro, en base al concepto

de entropía, introducimos una subdivisión de los sistemas
en dos grandes grupos: cerrados y abiertos; y establecemos
dos tendencias universales: una, hacia los estados de mayor
entropía, hacia la desorganización, hacia el caos, en el mundo
físico: y otra, hacia los estados de menor entropía, de mayor
organización, en el mundo biológico y social.

1.5. Regulación de los sistemas

Al conceptuar los sistemas, dijimos que tienen carácter

dinámico, funcionan de acuerdo con ciertas leyes y producen
un resultado o efecto. Orientemos nuestra atención hacia
pequeños sistemas mecánicos; por ejemplo, una caja de música.
33
Abrimos la caja, surgen figuras que ejecutan ciertos
movimientos, óyese la música, y todo cesa al cumplirse el
ciclo. En este caso estamos frente a una regulación tipo
“mecanismo de relojería”. La ley del objeto, su programa de
acción, fue predeterminado por un agente externo, el hombre
que lo constituyó. La conformación del objeto, la disposición y
relación entre sus partes se hicieron con el propósito de que él
ejecute su programa, sin posibilidad de modificación. La fuente
externa de energía, la mano del hombre, da tensión a la cuerda.
En el momento en que la tensión es liberada por la apertura
de la tapa, la máquina ejecuta su ciclo hasta desaparecer la
tensión, o sea, hasta agotar la energía. Las figuras de la caja
de música no tienen comunicación con el ambiente sino a
través del mecanismo prefijado que es unidireccional. Ellas son
ciegas, sordas y mudas, al decir de Wiener (2,-32) y compelidas
a ejecutar su programa, sin capacidad de modificarlo.

Volvamos ahora nuestra atención hacia un sistema más

complejo: una refrigeradora eléctrica. Si bien el aparato está
permanentemente conectado a la corriente, la refrigeradora
sólo funcionará a intervalos, porque ella tiene un dispositivo, el
termostato, capaz de interrumpir la entrada de corriente cuando
la temperatura baja a ciertos límites y de conectarla de nuevo
cuando la temperatura se eleva. En este caso estamos frente
a una regulación tipo termostato, justamente por alusión a
nuestro ejemplo.

Lo que caracteriza a los sistemas cuya regulación se

hace por mecanismos de este último tipo es la capacidad de
ajustar su operación al desempeño (performance) real a lo
largo de su propia ejecución. El mecanismo es esencialmente
un dispositivo que transmite informaciones sobre el desempeño
(performance) hacia puntos iníciales del sistema, a fin de
corregirlo o modificarlo cuando sea necesario.
34
 Los sistemas con dispositivos de este tipo pueden también
ser llamados cibernéticos; son sistemas cuyo control se basa
en el desempeño (performance) real y no en el esperado.
La “caja de música” ejecuta su programa en la forma prevista.
Si algo anda mal, ella es incapaz de modificar o corregir su
programa inicial. Ya no sucede lo mismo con la refrigeradora.
Podríamos prever que para conservar una temperatura dada
en la cabina, la refrigeradora debería funcionar durante cinco
minutos de cada veinte.

No obstante, independientemente de nuestra previsión,

ella funcionará más o menos conforme a la temperatura
ambiente y a la frecuencia de la apertura de la puerta.

El mecanismo correctivo de la acción funciona por un

proceso denominado de retroalimentación (feedback), el
cual consta de: un “sensor” u órgano sensible captador de
informaciones; y un transmisor de información para los puntos de
comando de la acción, donde existen receptores apropiados
para interpretar el mensaje y corregir la acción en marcha. El
conjunto del disposi­tivo de retroalimentación (feedback) forma
como un asidero, el “asidero cibernético”.

Hasta aquí hemos usado dos ejemplos de sistemas muy

simples, regulados por mecanismos de relojería uno y de “tipo
termostato” o cibernético el otro. Desde luego, los dos sistemas
pueden alcanzar grados de extrema complejidad. En el caso
de los cibernéticos hasta podemos decir que constituyen
la base de casi todos los grandes avances tecnológicos
de las dos últimas décadas. Pocas palabras bastan para
hacernos dar cuenta de la importancia de los mecanismos
cibernéticos. Los seres vivos funcionan en base a mecanismos
de retroalimentación (feedback). Son cibernéticos los
mecanismos de homeostasis en los animales superiores,
35
que mantienen la constancia del medio interno dentro de ciertos
límites y frente a variaciones del medio externo. También son
cibernéticos los complejos mecanismos de funcionamiento del
sistema nervioso central y de los computadores electrónicos
(servomecanismos). Finalmente, la cibernética modifica
grandemente la gestión de las actividades humanas cuando
percibimos que el concepto de retroalimentación (feedback)
podría también aplicarse con utilidad para analizar el
comportamiento de las instituciones sociales.

1.6. Comportamiento de los sistemas

Ya se introdujeron los conceptos de entropía, de

sistemas cerrados y abiertos, y de retroalimentación (feedback).
Consideremos ahora una nueva noción fundamental para
nuestra discusión: la de propósitos, metas u objetivos de los
sistemas.

La secuencia de dicotomías observables al analizar el

comportamiento de los sistemas, presentada en la figura 1, fue
propuesta por Bertalanffy (1, n.1, p. 355). Los sistemas cerrados
del mundo físico, que tienden a la catamorfosis (muerte entrópica)
no revelan propósito definido. Su comportamiento puede ser
pasivo o activo, siendo este último caso puramente casual. En
los sistemas abiertos del mundo tecnológico, biológico o social,
el propósito es muchas veces aparente. En el caso de la “caja de
música” el propósito es lo que estaba en el plan de su constructor:
producir música y movimientos, con fines estéticos. Ahora bien,
su comportamiento no es teleológico, vale decir, no está guiado
por dispositivos que le permitan dirigir su acción hacia una meta
u objetivo. La palabra teleológico viene de la raíz griega telos que
significa meta u objetivo. Comportamiento teleológico es aquel
en el que la orientación hacia un fin determinado se vuelve nítida,
36
y la acción, una vez que se inicia, está constantemente
reajustada por un mecanismo de retroalimentación, cibernético,
para alcanzar el fin propuesto.

El comportamiento de los sistemas teleológicos es

previsible o extrapolativo cuando se conocen bien tanto las
circunstancias ambientales, los parámetros, como las condiciones
internas del sistema, sus variables, su programa y su fin, meta o
telos. El comportamiento es imprevisible cuando los parámetros
no pueden ser definidos con precisión, son cambiantes, o el
sistema tiene capacidad de cambiar su programa.

Comportamiento
{ {

No activo
Activo
(Pasivo)

Sin propósito
Con propósito
(al acaso)
{

No tecnológico Con retroalimentación

(tecnológico)
{

Previsible
Imprevisible
Extrapolativo
Fig. 1 - Comportamiento de los sistemas.

E P S
E = Entrada
P = Proceso
S = Salida

Fig. 2 - Esquema de un sistema abierto.

37
 La diferencia entre el comportamiento imprevisible
y el extrapolativo es más de cantidad que de calidad. El
comportamiento de un sistema teleológico que se dice
previsible encierra siempre un elemento probabilístico, aunque
sea pequeño. Conocidas las metas de un sistema teleológico, el
comportamiento del que se dice imprevisible puede ser previsto
como una serie de alternativas con diferentes probabilidades.
La teoría de los juegos, hoy de interés también para la ciencia
de la administración, puede ser vislumbrada como un análisis
del comportamiento de sistemas teleológicos imprevisibles, en
competencia unos con otros.

Intentemos ahora ilustrar lo dicho hasta aquí con una

pequeña esquematización de sistemas abiertos teleológicos,
para nosotros los de mayor interés, pues los dos sistemas,
biológicos y sociales, constituyen el objeto de nuestra
discusión.

En su forma más simple un sistema abierto puede

presentarse como si estuviera constituido por tres elementos:
una entrada (input), un proceso y una salida (output). La
entrada (in­put) que podríamos traducir por insumo, es el aporte
del medio externo para el sistema. El proceso incluye la serie
de operaciones o transformaciones efectuadas en el interior del
sistema sobre los insumos (inputs), o con los mismos. La salida
(out­put), “exsumo” o producto es el resultado de la acción del
sistema, el aporte del sistema al medio externo, ya que estamos
tratando de sistemas abiertos. Un sistema abierto puede ser
esquematizado en forma muy simple, como en la figura 2.

En inglés, el proceso ha sido denominado de

“throughput”, en el sentido de “pasar a través”. El conjunto nos
da la idea de movimiento: entrada, paso a través, salida: (input,
through­put, output); insumo, proceso y exsumo o producto.
38
Preferimos usar en portugués la palabra “input” en vez de
insumo, porque esta tiene en economía un significado especial
que es el más conocido y no se ajusta bien al concepto de
“input” como explicaremos al tratar del sistema de salud.
Para el resultado de la acción del sistema, podemos usar
indistintamente la palabra producto o “output”, siendo esta
última más general que la primera. (*).

El sistema de la figura 2, tiene un propósito o “telos”:

el producto (output). Pero podrá ser teleológico no. Para
caracterizarlo como un sistema teleológico, agregamos un
dispositivo de retroalimentación (feedback), un asidero
cibernético, representado en el esquema por una línea punteada
(figura 3). Nuestro esquema de sistema abierto teleológico
está ahora completo. Y también introducimos nuevas palabras
básicas a nuestro vocabulario de sistemas: entrada (input),
proceso y salida (output).

Debemos reiterar aquí que el concepto de sistema

teleológico no es simplemente el de uno que tiene un telos o
meta. El sistema debe ser también cibernético, esto es, capaz
de corregir su acción de modo que se aproxime cada vez más a
su meta, hasta alcanzarla.

1.7. Jerarquía de los sistemas

Ya se dijo que vivimos en un mundo de sistemas.

Y también que un sistema puede ser descompuesto en
sub-sistemas. Ahora corresponde elaborar el concepto
de que un sistema puede descomponerse sucesivamente
en sistemas progresivamente menores, hasta que
ellos sean extremadamente simples. El concepto es de
disgregación y tiene importancia para el análisis de sistemas.
39
Así, un sistema puede ser dividido en sub-sistemas: estos,
sub-sub-sistemas; estos en sub-sub-sub-sistemas; y así
sucesivamente.

Ejemplifiquemos. Si a una fábrica de automóviles la

consideramos como sistema, el departamento de producción
industrial podría ser un subsistema; una línea de montaje, un
sub-sistema; un grupo de operarios y su equipo para colocar
motores, un sub-sub-sistema; un miembro del equipo cuyo
trabajo es colocar o apretar ciertas tuercas, un sub-sub-sub-
subsistema. Ya estamos, en este último caso, en una jerarquía
de cuarto grado. Por supuesto, el proceso podría proseguir si
quisiéramos analizar la labor de este operario como sistema,
con vistas a mejorar sus condiciones de trabajo (posturas
correctas) o aumentar la productividad del sistema del cual
él forma parte. En este caso, sus movimientos y la posición
de sus instrumentos serán analizados como subsistemas del
sistema original. El taylorismo, la ergonomía y los estudios de
tiempo-movimiento se preocupan, en el ejemplo en cuestión,
por el grado extremo de disgregación del sistema: el análisis de
tareas. La figura 4 representa esquemáticamente un proceso de
disgregación en cuarto grado.

Partiendo de los subsistemas menores podríamos

componer el sistema mayor. A partir de la tarea de cada operario
y recorriendo innúmeras líneas convergentes de agregación,
reconstituiríamos el sistema mayor, en el ejemplo la fábrica.
Veríamos así la forma por la cual cada tarea individual estaría
contribuyendo para el producto final de la fábrica. En este
caso estaríamos recorriendo un camino opuesto, agregando
subsistemas, haciendo la síntesis de sistemas. Es lo que
ilustramos en la figura 5.
40
 E P S
E = Entrada
P = Proceso Retroalimentación
S = Salida
Fig. 3 - Esquema de un sistema abierto tecnológico (cibernético).

(Sistema Original) E S
S
E

E = Entrada S
P = Proceso E
S = Salida
S
E

S
E
Fig. 4 - Disgregación de un sistema (análisis)

Análisis y síntesis del sistema son dos modos de ver

un mismo conjunto de relaciones. En la línea punteada, que
representa al sistema descompuesto, la salida (output) de un
sistema se transforma en la entrada (input) del siguiente, y así
sucesivamente, hasta llegar al producto final.

El proceso de síntesis puede llevarse hasta más adelante.

En el ejemplo anterior nuestro punto de partida fue la fábrica
como sistema. No obstante, para otra persona interesada
en la industria automovilística como un todo, la fábrica en
cuestión sería apenas un subsistema dentro del sistema de
producción de automóviles en el país. En un nivel aún más
alto, el sistema de producción de automóviles sería apenas
un subsistema del sistema de producción industrial del país.

41
El nivel más alto de síntesis, en la línea de sistemas relativos al
mundo social, es el que reúne a la humanidad como un todo. En la
línea del mundo físico, para efecto de nuestras discusiones sería
la tierra, el planeta. Dimensiones mayores al planeta, esto es, el
sistema solar, la galaxia y el universo, no se necesitarían par los
propósitos de este libro. En la línea del mundo biológico el nivel
más alto para cada especie seria el individuo como un todo.

(Agregación de sub-sistemas)

(Sistema Original reconstruido) E S

Fig. 5- Agregación de sub-sistemas (síntesis)
42
 Después de hablar de agregación y disgregación de
sistemas llegamos a la conclusión de que lo que es sistema y lo
que es subsistema depende del punto de vista. En una cadena
de sistema y subsistemas, el sistema es lo que constituye el
foco principal de nuestra atención. Para la gerente de fábrica,
ésta es el sistema. Para el ministro de industria de un país, el
aparato industrial como un todo es el sistema. Así, pues, con
fines de discusión necesitamos introducir en nuestro vocabulario
un término que englobe lo que para nosotros es el sistema; esto
es un término para lo que sería el súper-sistema. El término
usado es metasistema; es un sistema de jerarquía superior al
que constituye el foco de nuestro interés y que por eso mismo
denominamos sistemas.

1.8. Integración de los sistemas

En la presentación hecha hasta aquí procuramos dar

cierta homogeneidad al concepto de sistema, manteniéndolo
artificialmente separado en cuatro clases distintas: del mundo
físico, del mundo biológico, del mundo social y del mundo
tecnológico o mecánico.

Sin embargo, tal separación no satisface porque en la

práctica el mundo de sistemas en que vivimos es en realidad un
entrelazamiento de todas esas clases de sistemas, los cuales
se influencian mutuamente; e inclusive, pudiendo un sistema
de una clase, un sistema hombre-hombre por ejemplo, ser
sustituido por uno de otra clase, un sistema máquina-máquina.

Sistemas de varias clases se entrelazan en un único gran

todo en el espacio y en el tiempo. Veamos, pues, cómo reunir
históricamente las grandes clases de sistemas en uno más
general e integrativo.
43
 Hace tres millones de años, cuando la tierra se constituía
como planeta, el sistema más general de nuestro mundo era
todo el del mundo físico. Como tal, en aquella época, el sistema
en su totalidad tendía a la catamorfosis. El estado era de
naturaleza muerta, como la luna de hoy.

Medio millón de años después, un conjunto de condiciones

ambientales y combinaciones químicas favorables dio inicio a
lo que llamamos el fenómeno vida. De los seres unicelulares
que surgieron en ese momento, por modificaciones sucesivas
y en diferentes direcciones, se llegó a las especies vegetales y
animales que poblaron los mares y las tierras del planeta. Así,
hasta hace más o menos un millón de años, el gran sistema
era la naturaleza viva, en la que varias especies vivían y se
multiplicaban sobre el planeta. El gran sistema incluía la tierra,
la flora y la fauna.

Hace un millón de años surge el hombre primitivo.

Mutaciones felices en una especie permiten que ella adquiera
dominio sobre las demás. El “mono desnudo”, expresión que
tuvo éxito como título del libro del zoólogo Desmond Morris,
con la posición erecta, la aducción del pulgar y el desarrollo
de las circunvoluciones cerebrales, adquiere la capacidad de
simbolizar, de comunicarse con sus semejantes, de almacenar
conocimientos, de, hacer cosas y de tomar conciencia de
sí mismo. De su agrupamiento en sociedades primitivas, la
horda primitiva pasó a formar parte de sociedades cada vez
más complejas, como las del mundo de hoy. En el momento en
que el hombre se constituye en especie dominante, pasamos
a tener una clase nueva de sistemas ligados a la vida, al
mundo biológico, pues el fenómeno vida implica poblaciones y
sociedades de las más variadas especies. La necesidad de tratar
aparte a la sociedad se debe al hecho de ser d hombre la especie
dominante, y por haber él dado origen a otra clase de sistema,
44
la del mundo tecnológico. Si estuviésemos viviendo en el
“planeta de los monos”, como se ha descrito en reciente obra de
ficción, ciertamente la historia se presentaría en otra forma. Con
el advenimiento del hombre al gran sistema, hasta entonces
compuesto de naturaleza viva, o sea, la tierra (mundo físico)
y la flora y la fauna (mundo biológico), se agregó un tercer
componente: la sociedad (mundo social).

Un elemento importante que permitió a la especie

humana dominar a las demás, sin ser la más fuerte físicamente,
fue la capacidad de hacer y usar implementos para el ataque
y la defensa, y de obtener medios de subsistencia. Durante el
período paleolítico que cubrió cerca del 99% de la duración
estimada de la especie’ humana sobre la tierra, tales implementos
tuvieron un impacto mínimo sobre la naturaleza que la rodeaba.
El grupo social vivía en una economía predadora, de caza y
de recolección de alimentos. Hace cerca de diez mil años, en
el período neolítico, los implementos hechos por el hombre,
gracias a mayores conocimientos, comenzaron a ser más
eficientes. Denominamos tecnología al conjunto de implementos
y conocimientos que permiten al hombre hacer cosas en su
beneficio. Podemos decir que ella comenzó realmente a ser
efectiva cuando el hombre aprendió a fundir metales, a fabricar
implementos agrícolas, a domesticar especies vegetales y
animales, e igualmente pudo vivir en grupos humanos mayores,
en sociedades más complejas, abandonando los hábitos
nómadas de la economía predadora.

La tecnología primitiva, desarrollada en el neolítico

al comienzo de la civilización, evolucionó relativamente
poco hasta cerca de 450 años atrás. El arco y la flecha bien
manejados sólo recientemente fueron superados en eficiencia
por las armas de fuego. La energía eólica, que permitió al
hombre hacer grandes descubrimientos hace menos de cinco
siglos, ya estaba bien desarrollada en tiempo de los fenicios.
45
No obstante del siglo XVI para acá la tecnología se ha
desarrollado a ritmo creciente. La capacidad humana para
interrogar a la naturaleza se ha acompañado de la capacidad
para modificarla. Las cosas hechas por el hombre, los diques, los
canales, las ciudades, las fábricas, modifican constantemente el
ambiente en el cual vive. Actúan sobre el mundo físico, sobre la
flora y la fauna, sobre la sociedad y sobre el propio hombre. El
significado y la importancia de la tecnología en el mundo de hoy
nos llevaron a considerar que ella constituía una clase propia de
sistemas, la mecánica, relacionada con las demás.

En resumen, entonces, inicialmente el gran sistema era sólo,

la tierra, la naturaleza muerta. Después se le fueron uniendo
gradualmente tres grandes clases de sistemas: la vida, la
sociedad la tecnología, pertenecientes al mundo biológico, al
mundo de hombre y al mundo de las cosas hechas por el hombre.
A ese gran sistema lo llamamos ecosistema o ambiente.

El concepto de ecosistema nos viene de la biología,

con su idea de equilibrio dinámico entre las poblaciones de
los seres vivos y el medio físico en que ellos viven. En nuestra
presentación, al examinarlo desde un punto de vista histórico, el
ecosistema se fue volviendo gradualmente más complejo. En el
comienzo, era la naturaleza muerta. Después pasó a la fase
de naturaleza viva sin el hombre. Luego, la sociedad humana
se desenvolvió en el ecosistema, con pequeña capacidad
de interferencia sobre el mismo. Finalmente, en los últimos
cuatro siglos, pero especialmente a partir de la revolución
industrial, la sociedad adquirió inmensa capacidad de modificar
el ecosistema, creando verdaderos ambientes hechos por el
hombre.

Un ecosistema puede observarse en las dimensiones

espaciales más diversas. En el mundo actual podemos encontrar
pequeños ecosistemas con muchas de las características
46
de épocas remotas de la historia. Así, existen regiones del globo
en condiciones inhóspitas y sin vida, en donde la naturaleza
muerta sigue su camino hacia la muerte entrópica. Existen
zonas de floresta tropical, de montañas, desiertos u océanos,
donde la flora y la fauna se equilibran dinámicamente, sin la
presencia o interferencia del hombre. ¡Cuánta vida vemos bullir
en un metro cuadrado de área recién barrida por una ola del
mar en una playa aparentemente desierta! También hay áreas
en zonas tropicales donde pequeños grupos humanos viven
aislados, en condiciones del paleolítico, esto es, con capacidad
mínima para modificar el ambiente, integrados al ecosistema que
los rodea. Y finalmente, en las zonas altamente urbanizadas e
industrializadas, prácticamente ya no existe el ecosistema en su
sentido original de equilibrio dinámico entre las especies, de tal
forma fue modificado por el hombre y fueron las demás especies
controladas y sub-yugadas por las acciones humanas.

La gran concentración de la especie humana sobre la tierra,

la ocupación progresiva de los espacios vacíos, una actuación
sobre los recursos naturales muchas veces irresponsable y
predatoria y una contaminación continúa del ambiente físico
vienen modificando con rapidez el ecosistema, el ambiente total.
Por eso, se vuelve cada vez más necesaria una visión sistémica,
integral, del planeta que habitamos, ya que para efectos
prácticos podemos considerarlo como un sistema cerrado del
cual no podemos extraer indefinidamente y desperdiciar sin la
preocupación de reponer. No resistimos la tentación de terminar
esta parte sin transcribir un fragmento en el que Wiener (2, p.66)
se expresa magistralmente sobre el asunto:

“Modificamos nuestro ambiente tan radicalmente que

ahora nosotros mismos debemos modificamos para existir
en ese nuevo ambiente. No podemos seguir viviendo en el
antiguo ambiente. El progreso nos dá nuevas posibilidades
para el futuro, pero también nos impone nuevas restricciones.
47
Parece casi como si el propio progreso y nuestra lucha contra el
aumento de la entropía nos empujasen intrínsecamente hacia el
propio camino en bajada que tratamos de evitar. No obstante,
este pensamiento pesimista está condicionado a nuestra ceguera
e inactividad, porque estoy convencido de que una vez que nos
demos cuenta de las nuevas necedades impuestas por el nuevo
ambiente y de los nuevos medios de que disponemos para
obviarlas, pasará un largo tiempo hasta que nuestra civilización
y la especie humana perezcan, aunque perecer sea su destino,
del mismo modo que morir es el nuestro”.

1.9. Consideraciones finales

Queremos cerrar esta primera parte del libro con unas

palabras de síntesis sobre el “enfoque sistémico” que será
usado en las demás partes del texto en relación al sistema
de salud. Ahora que ya conocemos los puntos básicos de la
teoría de sistemas es muy fácil decirlo. El enfoque sistémico no
cambia en nada la realidad; no es sino un nuevo modo de ver
las cosas. Como modo de ver, sirve de disciplina mental para
estudiar situaciones complejas, en el tiempo y en el espacio,
en las cuales no siempre son obvias las relaciones entre sus
partes componentes. Fijándose en objetos en las relaciones
entre ellos, con una perspectiva témporoespacial y teleológica,
el enfoque sistémico permite al observador atento de la realidad
obtener perspectivas nuevas, relaciones insospechadas entre
partes alejadas de sistemas complejos.

Nuestra capacidad de ver a “simple vista” sólo

permite la percepción de un número relativamente pequeño
de interrelaciones. La disciplina rigurosa que el enfoque
sistémico impone, al i traducir nuevos elementos en el
discurso, como las relaciones de sistema con sus sub-
sistemas o con el metasistema en que él está inserto,
48
permite que tengamos siempre presente la meta o telos del
sistema y su relación con las metas parciales de los subsistemas.
El estudio aislado de subsistemas escamotea del discurso
la noción fundamental de medios y fines. Ese escamoteo
desaparece cuando se confronta el subsistema con el sistema
del que forma parte. Medios y fines representan diferentes
posiciones de análisis en una cadena jerárquica de sistemas. La
salida (output) de un sub-sistema es su fin, mas al convertirse
en la entrada (input) de un sistema de orden superior, se ha de
considerar como medio para obtener los fines del metasistema
en el que está inserto. Sub-sistema, sistema, metasistema y
ecosistema son artificios semánticos para definir el ángulo de
un observador ante una realidad.

En la parte que sigue, nuestro ángulo está dirigido

hacia individuo, hacia el hombre, como actor principal en el
ecosistema. Como ser vivo, él se presenta a nuestro análisis
como u sistema biológico. En las partes siguientes dirigiremos
la atención hacia un sistema social, el sistema de salud y sus
subsistemas. Veremos al sistema de salud inserto en el sistema
social como un todo. La sociedad es, pues, el metasistema del
sistema de salud’. Finalmente, la sociedad está metida dentro
del sistema mayor: el ecosistema, incluyendo la naturaleza
y las modificaciones que en ella han hecho las manos del
hombre y la tecnología.

49
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Von BERTALANFFY, Ludwing. General systems theory: a new approach

to the theory of science. Human Biology: a record of research, n. 4, p.
302-61, dec, 1951.
2. WIENER, Norbert. The human use of human beings; eybernetics and
Society. New York, Avon Books, 1967. Original editado en 1950 por
Houghton Miffin Company.
3. JOHNSON, R.A., KAST, F.E. ROSENWEIG, J.E. The theory and
management of systems. New York, Internacional Student Edition,
McGraw-Hill, 1963, p. 4.
4. HALL, A. D.  FAGEN, R. E. Apud: Quekham, Hasan. Perspectives
of planning. Erich Jantsch, ed. París, Organization for Economic
Cooperation and Development, 1969, p. 53.
5. ALLPORT, F.H. Apud: Ozbekhman, Hasan, op. Cit. n. 4, p. 54.

50
2. EL INDIVIDUO COMO SISTEMA

2.1. Introducción

Después de los conceptos básicos sobre la teoría de

sistemas, tratemos ahora de examinar como sistema al objetivo
de nuestro estudio, al hombre, y en especial, a uno de sus
atributos o cualidades, generalmente substantivado con la
denominación salud.

Siendo éste básicamente un libro sobre el sistema

de salud y de educación para las profesiones de la salud, es
indispensable que nos detengamos a pensar un poco sobre
las metas del sistema, sobre aquello que queremos alcanzar.
Al orientar nuestra atención en esa dirección, entramos sin
querer en un campo filosófico y nos enfrentamos con grandes
interrogantes sobre qué somos, qué nos mueve, para qué
estamos aquí, para dónde vamos.

Está fuera del propósito de este libro examinar en

profundidad los interrogantes mencionados. Por otro lado,
parece pertinente para la discusión que sobre el sistema de
salud habrá de ser lucha más adelante abordar en esta segunda
parte una serie de cuestiones básicas, y al mismo tiempo hacer
explícita ante el lector mi posición personal alrededor de ellas.
Me refiero específicamente a conceptos como los de vida y
muerte, salud y enfermedad, que son fundamentales para el
trabajador de salud. Procuro presentarlos con un enfoque
sistémico, para estar conforme a las demás partes del libro. No
obstante, reconozco que los mismos conceptos, representativos
realmente de una filosofía de vida, podrían presentarse sin
necesidad de recurrir a la teoría sistemas.
51
 Con esta explicación preliminar, pasemos a examinar
cuerpo humano como sistema.

2.2. El cuerpo humano como sistema

Todo ser vivo puede ser considerado como sistema. La

característica vida nos permite colocarlo en la clase de los
sistemas biológicos. La vida está inserta en el medio físico, en
un medio sin vida, en la naturaleza. Como sistema biológico,
un organismo vivo está comprendido en un sistema mayor, su
ecosistema. El ser vive en función del ecosistema y hasta tanto
las condiciones de éste permitan la sobrevivencia de aquél.
Sobrepasadas esas condiciones, el ser muere y su sustancia
pasa a formar parte de la naturaleza muerta del ecosistema.
Así pues, el fenómeno vida de un ser es un episodio temporal
en el ecosistema.

Al persistir las condiciones favorables en el sistema, la

reproducción del ser vivo garantiza la continuidad del fenómeno
vida en la naturaleza, permitiendo que a unos seres sucedan
otra de la misma especie. La evolución de los seres vivos
unicelular en diferentes direcciones, permitió que el planeta,
la naturaleza se poblara con un número enorme de especies,
generalmente competitivas entre sí e interdependientes.

Cada ser vivo es único y al mismo tiempo parte

integrante del ecosistema. En el sistema más simple, el ser
unicelular, la funciones vitales se reparten entre aparatos muy
sencillos en seno de la célula. En los sistemas más complejos,
la diferenciación filogenética, operando en una dimensión de
millones de años, produjo sistemas orgánicos de extrema
complejidad, como los que se pueden observar en las especies
animales actuales.
52
 Entre los seres vivos vistos como sistemas biológicos
complejos, el que obtuvo mayor éxito fue el horno sapiens, por
su capacidad de dominar a las otras especies y de modificar
el ecosistema para permitir su sobrevivencia. Es también el
cuerpo humano, comparado al de otros animales, el que reúne
en conjunto las condiciones más favorables, tanto en su sistema
nervioso central como en su sistema músculo-esquelético,
para el éxito de la especie en la lucha con las demás. En otras
palabras, examinadas las características de los varios aparatos
y sistemas del cuerpo humano, en relación a las del elefante, del
abejorro, del caimán, del chimpancé y de cuantas más especies
se quiera incluir en la comparación, sería lícito prever que el
hombre emergería como especie dominante. El desarrollo de
la posición erecta, que liberó a los miembros superiores para
tareas de aprehensión; el perfeccionamiento de la mano, con
la aducción del pulgar y la posibilidad de ejecutar delicadas
tareas; y el desarrollo de las circunvoluciones cerebrales
y de la capacidad de simbolizar, de abstraer, de verbalizar y
de almacenar conocimientos en forma extra-corpórea para
transmitirlos de una generación a otra, llevaron al hombre,
gradualmente, a través de mutaciones felices, a la posición
privilegiada que ocupa hoy en el ecosistema.

A pesar de su gran avance en la escala zoológica, el

hombre continúa compartiendo con los mamíferos superiores y
los simios antropoides, sistemas bastante semejantes de división
del trabajo entre los varios componentes del cuerpo humano.
Es justamente esa gran semejanza lo que ha permitido un
extraordinario avance de las ciencias fisiológicas, en medicina y
cirugía experimentales. El estudio y experimentación de drogas
y técnicas in anima vile permite después que con cuidados se
hagan las primeras tentativas in animal nobile, generalmente
coronadas por el éxito. Enviamos primero animales al espacio,
antes de que fuera el primer astronauta. Tranplantamos corazones
en perros, antes de la tentativa exitosa en el África del Sur.
53
 En síntesis, hasta aquí hemos tratado de decir que el
cuerpo humano, y por consiguiente el hombre como ser vivo,
puede ser examinado como un sistema biológico, de igual forma
que cualquier otro inserto en el ecosistema: la naturaleza. Sin
embargo, deben mencionarse dos diferencias importantes: la
socialización y la tecnología. La sociedad humana, mucho más
compleja que las sociedades animales, y el largo período de
desarrollo del ser humano después del parto, hacen al hombre
altamente influenciable por el medio socio-cultural donde vive, al
punto de que su equipamiento instintivo apenas representa uno
de los elementos que: fijan la dirección de la fuerza propulsara
que lo mueve a través de la vida. La tecnología, por otro lado,
propició transformaciones tan acentuadas en el ecosistema, que
permiten hoy a la especie, humana, prácticamente, volverse
ubicuitaria en el planeta, o recíprocamente, crear condiciones
que puedan llevarla hasta la auto-extinción.

En otras palabras, cuando hablamos de animales

selváticos, pensamos en ellos como sistemas biológicos,
insertos en un ecosistema, la naturaleza no transformada.
Cuando hablamos del cuerpo humano vivo o del individuo como
un sistema biológico, único, pensamos de éste en función de
su metasistema, la sociedad, sumergida en su ecosistema, que
incluye a la naturaleza modificada por la tecnología.

2.2.1.Subsistemas de la vida de relación

El cuerpo humano como sistema está constituido por

una serie de subsistemas que funcionan en íntima armonía.
Podemos de inicio separarlos en dos grandes grupos: los de
vida de relación y los de vida vegetativa. Los subsistemas de
vida de relación son los que ponen al individuo, en cuanto
ser único y consciente, en contacto con su ecosistema; en
otras palabras, relacionan al sistema con el ecosistema.
54
Los subsistemas de vida vegetativa están destinados a
proporcionar las condiciones para que la máquina humana
(*) persista en condiciones de vida, de funcionamiento, de
desempeño de la vida de relación, de comunicación e interacción
con el ecosistema. Jerárquicamente, los subsistemas de vida
de relación son superiores, son los que garantizan la condición
humana; los subsistemas de vida vegetativa garantizan la
persistencia de la vida en cuanto vida, de la vida animal, de la
vida meramente vegetativa.

Queda hecha, pues, nuestra primera dicotomía: los

subsistemas de relación y los vegetativos. Veamos ahora
los dos grupos como si cada uno fuera un subsistema. El
sistema de vida de relación implica una división del trabajo,
finamente coordinada, entre subsistemas que permiten la
relación constante del individuo con el medio, del sistema con el
ecosistema. El individuo recibe estímulos, los interpreta y actúa
voluntariamente. Vida plena es acción, es vida de relación. Los
subsistemas componentes pueden reunirse en tres grandes
grupos: los receptores o captadores de información; los
procesadores de información; y los ejecutores de las acciones.
En último análisis, el conjunto forma un sistema completo de
procesamiento de información y de ejecución de acciones
mecánicas decididas en base a las informaciones recibidas.

Veamos nuevamente el esquema simplificado de

sistemas teleológicos de la figura 3. En el sistema de relación,
los subsistemas receptores o captadores de información,

(*) En esta y en otras partes del libro usamos la expresión “máquina humana”
en el sentido mecanicista de cuerpo humano. En una concepción dualista, la
máquina humana sería aquella parte del individuo a través de la cual se expresa
el espíritu o alma. En una concepción monista, la máquina abarcaría aquella parte
del individuo cuyo funcionamiento podría explicarse por mecanismos fisiológicos
y cibernéticos. Dentro de esta última concepción la parte no explicable es aquella
para la cual algu­nos buscan razones metafísicas o de fe religiosa, mientras otros
adoptan posiciones agnósticas.

55
forma en conjunto un aparato de entrada (input), el cual
consta de los órganos de atención a la vida, al mundo externo,
los cinco sentidos: visión, audición, gusto, olfato y tacto:
órganos de percepción. Los dos primeros son teleceptivos; nos
permiten percibir la información (imagen, sonido) y localizarla
lejos de nosotros, si fuera el caso. Los otros nos comunican
informaciones directamente. La información que nos llega por
el olfato, pese a ser directa, muchas veces se complementa con
información visual que permite completar la información sobre
la fuente del estímulo olfativo.

La sensación del gusto y la del tacto son directas: la

información llega a receptores especializados en la boca y bajo
de la piel o de las mucosas. El buen funcionamiento del aparato
de entrada, especialmente el de los sentidos teleceptivos,
es de gran importancia para la vida de relación. Sólo seres
excepcionales como Hellen Keller, quien era ciega, sorda y
muda, pueden superar el impedimento (handicap) de tan
gran deficiencia en el subsistema de entrada y, pese a todo ello,
vivir una vida plena y productiva.

El segundo subsistema de la vida de relación es el de

procesamiento de la información. Una buena parte de los
actos de la vida diaria puede conducirse por mecanismos
reflejos, automatizados o casi automatizados, liberando así
la actividad de la corteza cerebral para funciones superiores.
El mantenimiento de la posición vertical a través de reflejos
propioceptivos, el aprendizaje de la marcha o de actos más
complejos, como manejar un instrumento o conducir un
automóvil, representa en último análisis una adquisición
de reflejos a través de procesos educativos repetidos. De
las funciones ejecutadas por los centros de procesamiento
de información, las más altas son las de la vida psíquica: la
interpretación y concientización de las informaciones recibidas,
56
en términos afectivos (emociones) y lógicos; la toma de
decisiones; la imaginación y el pensamiento creador; en fin,
toda la gama de las funciones mentales superiores.

Finalmente, el tercer subsistema de la vida de relación está

constituido por los aparatos de salida (output), encargados
de ejecutar las acciones de la vida de relación decididas por
el procesador. Situamos aquí el aparato músculo-esquelético,
importante para efectuar actos como la fuga, la lucha, el
trabajo; aparatos especializados como los de la fonación, de la
reproducción, de los gestos y de la mímica facial.

En el sistema de vida de relación, visto como mecanismo

cibernético, los varios subsistemas funcionan sincrónicamente.
Fallas en un subsistema afectan el funcionamiento del conjunto.
La retroalimentación (feedback) puede ocurrir puramente
por mecanismos internos. Por ejemplo, en el mantenimiento
de la posición vertical de un centinela, la retroalimentación
opera continuamente a través de reflejos propioceptivos con
participación del laberinto, que informa a los centros superiores
sobre la posición y corrigen automáticamente las tendencias
al desequilibrio. El sistema de relación en este caso se aplica
al mantenimiento de la posición del individuo en relación con
su medio físico. El mecanismo se automatiza temprano,
en el período de desarrollo del niño, cuando éste aprende a
mantenerse de pie.

El sistema opera como retroalimentador (feedback)

del mundo exterior, del ecosistema, cuando el individuo al ejecutar
un acto como conducir un automóvil, corrige cibernéticamente las
tendencias del vehículo a desviarse hacia la derecha o hacia la
izquierda respecto a la dirección a donde quiere ir. En este caso,
la información viene por la visión y es procesada en el cerebro;
y producto (output) se manifiesta a través de las manos en
el volante hasta que nueva información del retroalimentador
corrija el movimiento excesivo hecho en uno u otro sentido.
57
 Finalmente, a un nivel todavía más alto, el sistema trabaja
con retroalimentación del mundo exterior, del mundo social, del
metasistema, en el caso de un diálogo. La información oída, más la
mímica del interlocutor, proyectan al procesador una información;
ésta es analizada; la respuesta es escogida; y el producto se
expresa a través de verbalización por el sistema de fonación
ayudado por la mímica. Una nueva respuesta del interlocutor
representa la retroalimentación para la repetición del ciclo.

No queremos prolongar esta parte. Veamos ahora los

subsistemas de la vida vegetativa.

2.2.2.Subsistemas de la vida vegetativa

Básicamente, los subsistemas de la vida vegetativa

también pueden describirse en la forma anteriormente usada
de entrada, proceso, salida o producto y mecanismos de
control o retroalimentación. La diferencia es que mientras
en la vida de relación manejamos entradas de información
y productos de comunicación o de acciones músculo-
esqueléticas, en la vegetativa tenemos entradas y productos
de substancias (alimentos, agua, oxígeno) esenciales para
el mantenimiento de la substancia corpórea para los gastos
energéticos de funcionamiento de la máquina humana. El
aparato digestivo es un tubo con entrada, proceso y salida
bien caracterizados; de la boca al ano, el alimento sufre u proceso
complejo, con participación de varias vísceras abdominales. El
aparato respiratorio está organizado en forma de entrada y
salida que utilizan las mismas vías, alternándose las fases de
inspiración y expiración. El aparato cardio-vascular funciona
como el gran distribuidor de energía y substancias plásticas; y el
aparato renal como un depurador del medio interno. En conjunto,
los cuatro aparatos funcionan como un todo integrado que,
58
gracias a un delicado mecanismo cibernético, mantiene
constante el medio interno dentro de límites bastante estrechos,
a pesar de que el medio externo varíe dentro de límites bastante
amplios.

En fisiología se da el nombre de homeostasis al conjunto

de mecanismos que mantienen el equilibrio dinámico del medio
interno en respuesta a las variaciones del medio externo. En el
lenguaje de sistemas, en idioma inglés, se denomina steady
state, lo que significa estado de equilibrio dinámico en
constantes ajustes reajustes. El mantenimiento de ese estado
de equilibrio en el sistema de vida vegetativa se hace
mediante mecanismos cibernéticos ejercidos a través de dos
grandes subsistemas: el neurovegetativo y el endocrino. En
última instancia el control de las funciones de vida vegetativa
y la adaptación del individuo acondiciones hostiles del medio
externo (presión, temperatura, etc.) se ejerce a través de
todo un conjunto de receptores especializados, sensibles a
informaciones tales como tensión (seno carotideo) substancias
químicas, cambios en el pH de la sangre, variaciones, en la
composición de la sangre y humores. La información captada se
trasmite a órganos reguladores capaces de producir substancias
(hormonas, estímulos nerviosos también productores de
mediadores químicos) que originan respuestas correctivas.

La vida humana es posible dentro de una gama

relativamente estrecha de constantes del medio interno
(tenores de CO2, de calcio, de glucosa, de urea, de electrolitos,
etc.), mantenidas por mecanismos cibernéticos compatibles
con variaciones bastante amplias del medio externo. Gracias
a la tecnología, el hombre puede hoy ampliar aún más su
zona de sobrevivencia, creando a su derredor un micro-
ecosistema inmerso en un ecosistema cuyas condiciones de
vida van más allá de la zona que el ser mano puede soportar.
59
Así, el hombre es capaz de descender a grandes profundidades
en los océanos, instalarse en las regiones polares, e iniciar
la exploración del espacio extraterrestres. Digamos desde ya
que, para los efectos de este libro, la dimensión mayor del
ecosistema será el planeta Tierra. Tal dimensión podrá ser
insuficiente en años futuros.

I E
I = Individuo

E = Ecosistema

Fig. 6 - Integración entre el individuo y el ecosistema.

Resumiendo, el concepto sistémico descompone al

cuerpo humano, en una primera dicotomía, en dos grandes
subsistemas: el de vida de relación y el de vida vegetativa.
El primero tiene a la información como materia prima de la
entrada y del proceso y como salida, bien a la información,
bien a acciones músculo-esqueléticas sobre objetos del
mundo externo (ecosistema). El segundo es un procesador
y distribuidor de substancias sólidas, líquidas o gaseosas; su
insumo o entrada corresponde a los alimentos ingeridos bajo
varias formas; su producto o salida, a substancias inútiles y
aún tóxicas para el organismo (urea, gas carbónico, etc.); y su
control es básicamente neuro-hormonal e inconsciente
60
2.3. Vida y muerte. Telos

Ya vimos que el ser humano, como sistema biológico, se

organiza en dos grandes subsistemas: el de vida de relación,
que relaciona al ser con el ecosistema; y el de vida vegetativa,
que mantiene el equilibrio interno del ser y garantiza el estado
de equilibrio de la máquina humana.

Ahora necesitamos introducir en nuestra discusión un

punto fundamental: el del telos, meta o finalidad del ser humano
visto como un sistema teleológico.

Como consecuencia de las propias características del
fenómeno vida, todo ser vivo tiene una dinámica propia, una fuerza
vital que implica procesos bioquímicos intracelulares, cambios
intercelulares e interacciones con el ambiente o ecosistema.

Para los animales superiores, el telos está como marcado

en su propia estructura anatomo-funcional e instintiva. Siendo
la vida acción, dinamismo, el telos de cada animal es realizarse
plenamente vivir hasta agotar el potencial de la máquina. El
instinto de conservación del individuo y de la especie, ego y
sexo, imprime dirección a la fuerza vital, guiándose básicamente
por informaciones de placer-dolor transmitidas y procesadas
por mecanismos especiales desarrollados a través de la propia
evolución filogenética.

La Vida es, toda ella, un largo aprendizaje. El mecanismo

cibernético que el animal trae consigo lo habilita para captar
del ecosistema mensajes que le traen sensaciones agradables,
placer, como la erotización de ciertas partes del cuerpo, comer y
beber a saciedad, ejercitar los músculos en actividades lúdicas;
61
o le producen sensaciones de dolor, como cuando toca objetos
con temperatura elevada. La estructura anatómico-funcional
e instintiva, ejercitada por el dinamismo vital en relación con
el ecosistema y guiada o dirigida por el sistema placer-dolor
orientando al aprendizaje continuo, lleva al ser, en su trayectoria
vital, en dirección a su telos. El telos de la vida es vivir
plenamente, en base a un hedonismo natural predelineado en
la estructura instintiva.

Con todo, en el caso del hombre primitivo, el hedonismo

natural solo sirve para explicar una parte importante del
comportamiento. El proceso civilizador, consecuencia de la vida
en grupo y de la formación cultural en los agregados humanos,
introduce una nueva dimensión al telos de cada hombre.
A las metas individuales primitivas basadas en el hedonismo
natural, se suman las metas sociales, de grupo, que el individuo
incorpora a su telos individual. Un gesto patriótico durante
la guerra, que lleva al individuo voluntariamente a la muerte,
es una manifestación clara de cómo incorporaron las metas
sociales a su telos natural y llegaron a superar al instinto
de conservación y a contrariar toda la estructura instintiva que
funciona con base al hedonismo natural.

Al analizar el telos del hombre, tenemos que considerar

una dualidad en los orígenes de sus componentes: unos, ligados
a la estructura instintiva y basados en el hedonismo natural;
otros debidos al grupo social al cual pertenece e incorporados
al mismo en el proceso de la vida de relación, no siendo, pues,
intrínsecos él, pero sí ligados a la cultura a que pertenece. En el
decurso de la vida cada hombre construye su propio telos, sus
metas u objetivos. En último análisis, el telos de un individuo
representa su filosofía de vida.
62
2.3.1.Eros y Thanatos

Procuremos analizar el telos individual partiendo de

la ideas de Eros y Thanatos presentadas por Marcuse (1)
en su interpretación filosófica del pensamiento de Freud.
La caracterización del telos individual es necesaria para que
podamos encara al hombre como un sistema abierto teleológico
y de comportamiento básicamente apoyado en mecanismos
cibernéticos. Digo básicamente porque en la interpretación
cibernética por más que entendamos nuestra área de
racionalización del comportamiento humano, terminamos
siempre por encontrar interrogantes que quedan sin respuesta
y, por consiguiente, apenas son susceptibles de explicaciones
metafísicas o de fe religiosa, o, como alternativa, requieren
posiciones agnósticas.

Veamos la figura 7. En ella trazamos la trayectoria vital,

del útero a la tumba. Ovulo y espermatozoide; huevo fecundado;
momento de la concepción, instante cero de una nueva vida.
Vida intrauterina, embrión y feto; nacimiento, vida extra-uterina;
infancia; adolescencia; escogencia de profesión y trabajo; edad
adulta; matrimonio, procreación y crianza de los hijos; jubilación;
vejez y muerte. Toda la trayectoria vital, por más larga que sea,
no es sino un camino a la muerte. Si tuviésemos conocimiento
de la fecha en que ella va a ocurrir, con seguridad nuestra forma
de contar el tiempo sería regresiva, como hacemos respecto a
un acontecimiento esperado: un grado, un matrimonio, un viaje,
el lanzamiento de una nave espacial.

De la concepción a la cuna, y de ésta a la tumba, el

primun movens es la fuerza vital, es el dinamismo de la propia
vida, es una actualización constante de potencialidades. Esa
fuerza puede ser identificada como Eros. Eros es el instinto
de la vida, es, fuerza vital; se apoya en el principio del placer,
63
en el hedonismo; natural; agrupa en un solo haz toda la
estructura instintiva, los instintos sexuales y los no sexuales.
En Eros se funden ego y sexo; autopreservación e instintos
libidinosos. En último análisis, Eros es la fuerza unificadora que
preserva la vida toda.

♂
Nacimiento

Vida Intrauterina

♀
Concepción Muerte

Fig. 7- Trayectoria vital

Durante el proceso de socialización, la fuerza vital, Eros,

es reprimida, reorientada y dirigida hacia fines sociales; la
sexualidad es orientada hacia la actividad reproductiva, dentro
de la familia monogámica; la energía es guiada hacia el trabajo,
dentro de lo que Marcuse denomina “civilización represiva”. Eros
se sumerge en el inconsciente; y el ego resultante de lo que
Freud llamó “principio de la realidad” basado en la satisfacción
diferida y en la restricción del placer, del esfuerzo y del trabajo,’
asume el dominio del telos del sistema. El telos del individuo es
el de su yo consciente.
64
 Con palabras diferentes, resumamos lo que hasta aquí
se ha, dicho. La fuerza vital, el dinamismo propio del sistema,
constituye lo que denominamos Eros. En una sociedad de
abundancia, no represiva, con un orden social perfecto, Eras
tendría plena expresión. La vida se regiría por el “principio del
placer”, el cual serviría para mantener el estado de excitabilidad
del sistema en forma tan baja como sea posible. Las relaciones
del individuo; como un sistema con su ecosistema serían
armoniosas. El estado de equilibrio sería mantenido con
oscilaciones mínimas. En estas; condiciones ideales, todo el
telos sería determinado por la estructura instintiva.

En el proceso de socialización, al ser regulado Eros por

el’ “principio de la realidad” y no por el “principio del placer”, con
la dominación del id por el ego, el telos individual se modifica.

El ego, o yo consciente, pasa a adoptar como sus metas,

su telos, aquello que el súper-ego le sugiere, y en la medida en
que él consiga armonizarlas con los impulsos de su id en un todo
coherente, en una orientación para su vida, en un telos propio,
en una filosofía de vida. Esa filosofía surgirá de compromisos,
servirá de brújula pero no de carril en la vida individual; y podrá
ser modificada por crisis existenciales, modificaciones en el
ecosistema.

Eros, como fuerza vital, no se deja dominar o canalizar

impunemente en el individuo consciente. El proceso de
“hominización” cobró su precio al hombre. Al emerger como
especie dominante, tomar conciencia de sí mismo, adquirir
capacidad de formar y transmitir cultura, acumular conocimientos
en forma extra-corpórea y transmitirlos de generación en
generación, el hombre tomó también conciencia de lo que
Fromm (2) denomina dicotomías existenciales.
65
Tomó conciencia de la inevitabilidad de la muerte y de que la
duración de la vida humana es extremadamente limitada en
relación a la vida combinada de la especie. Se dio cuenta,
por tanto, de su incapacidad de aprender todo aquello que
él desearía para realizarse plenamente y que constituye el
acervo común de la humanidad. Al adquirir esta conciencia, el
hombre permitió que se expresaran más claramente las fuerzas
tendientes a destruir la vida, descritas con el nombre de “instinto
de muerte” o Thanatos.

En el individuo consciente, Thanatos es la alternativa que

se ofrece a Eros cuando el desequilibrio del sistema individuo
con el ecosistema es de tal orden que no puede alcanzarse
el estado de equilibrio y se hacen violentos las oscilaciones
y los desvíos con respecto al telos individual. Depresión y
suicidio significan una opción del ego, que escoge a Thanatos
como alternativa ante la imposibilidad de mantener el estado
de equilibrio en relación con su telos individual. La alternativa
desechada es la modificación del telos para permitir el ajuste
del sistema a las condiciones del ecosistema.

En la figura 8 vemos bien claro que de la cuna a la

tumba la vida no es sino un largo camino rumbo a la muerte.
En cada momento, Eros propende a la plena realización, hasta
que por agotamiento se extinga toda la energía vital. Thanatos
es la alternativa que se ofrece a las dificultades encontradas
por Eros en las crisis existenciales. Es la opción de quien
halla que la vida no merece más la pena de ser vivida, cuando
confronta situaciones que dejan profundamente afectado a su
estado de equilibrio. Thanatos es la vuelta al statu quo ante.
En la naturaleza muerta hay paz y quietud. Es el principio del
Nirvana. Vida, lucha, actividad, equilibrio inestable, esfuerzo
para mantener el estado de equilibrio. La vida eficiente es el
triunfo permanente de Eros sobre Thanatos.
66
 E

T
N

C M1 M
NIRVANA
Naturaleza muerta.

C - Concepción
N - Nacimiento
M y M1 - Muerte
E - Eros
T - Thanatos

Fig. 8 - El conflicto entre Eros y Thanatos.

La lucha entre Eros y Thanatos se encuentra en la raíz
de la dinámica primordial del ser humano. Si la vida es una vía
en dirección a la muerte, Eros es la fuerza que impele hacia
el camino más largo; Thanatos, al atajo, al camino más corto.
Como dice Marcuse (1, p.42) citando e interpretando a Freud, la
función de Eros es “asegurar que el individuo seguirá su propio
camino, rumbo a la muerte, e impedir cualquier proceso eventual
de retorno a la existencia inorgánica, más allá de aquellos que
son inmanentes al propio organismo”.

En último análisis, la lucha entre Eros y Thanatos es más

aparente que real. El fin es el mismo: la vuelta inexorable de
la materia viva al estado de materia muerta, completando su
ciclo. Es como si la vida humana fuera una vela en un cuarto
oscuro y cerrado a perpetuidad. Una vez encendida la vela,
el resultado final, será el mismo, bien que sea apagada por
acción externa, aun cuando esté incompletamente consumida,
67
o que se apague espontáneamente después de consumirse
totalmente. Esta ya larga divagación sobre la vida y la muerte
me permite caracterizar ahora, en forma clara, un concepto
sobre la teleología del organismo humano como sistema.

2.3.2.Teleología del ser humano

El ser humano al nacer se rige por el principio del

placer. Con el desarrollo y la socialización su comportamiento
va explicándose gradualmente conforme a las metas que la
sociedad le impone, reprimiendo su estructura instintiva. Al
llegar a la edad adulta, el conjunto de sus aspiraciones, su telos,
está ligado en su mayor parte a la cultura a que pertenece.

A pesar de la gran diversidad de culturas, podemos

encontrar cierta unidad básica en las aspiraciones del hombre
moderno. Aunque cada individuo tenga su telos propio, su
filosofía de vida, podemos esbozar un telos de la especie
adaptable a las situaciones individuales.

El hombre aspira a realizarse plenamente, busca

la vida rica y su felicidad individual. Esta, dentro de una
concepción humanista, incluye además de la satisfacción de
las necesidades individuales de supervivencia (alimentación,
abrigo y sexo), la atención a otras aspiraciones humanas,
ilustradas en conjunto en la figura 9. En confort físico incluimos
las necesidades de supervivencia del individuo (alimentación
y abrigo) y de la especie (sexo). La salud será considerada
en detalle más adelante. En educación, la aspiración es en
sentido de preparamos para actividades productivas (medio) y
de comprender al mundo en que vivimos (fin). La aspiración
a la seguridad social y a un trabajo que satisfaga; a la
convivencia social y aceptación del individuo por el grupo; a
al temar actividades recreativas con los períodos de trabajo;
68
al goce de lo bello a través de las manifestaciones artísticas y
del aprecio a la naturaleza, complementan el cuadro de un telos
para la especie en la sociedad actual.

Podemos cambiar de palabras, usar otras expresiones,

discriminar muy detalladamente o con mayor claridad los
componentes de la felicidad o bienestar individual. El hecho
permanece: e las más diversas razas y culturas, el hombre
moderno quiere básicamente las mismas cosas. Lamont (3) las
definió de la siguiente manera como valores humanistas para
el individuo:

1. Salud 7. Oportunudades educacionales

2. Trabajo significativo 8. Desarrollo intelectual
3. Seguridad económica 9. Libertad de expresión
4. Amistad 10. Goce de la cultura
5. Amor sexual 11. Sentido de belleza
6. Aceptación por la comunidad 12. Oportunidades de recreación
IÓN
SAL

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SAT

Fig. 9 - Componente del telos de la especie.

69
 Todos somos individuos de una misma especie.
Básicamente nuestra estructura instintiva es la misma. Todos
tenemos hambre, sed, deseo sexual y deseo de actividad lúdica,
de ejercicio físico sin relación con actividades productivas. En
síntesis, todo aquello regido por el principio del placer, que
permita la plena expansión de un Eros libre, constituye como un
telos genérico de la especie: vivir por vivir; vivir por el placer
de vivir; vivir teniendo como fin el disfrute de la propia vida; el
ejercicio pleno de la capacidad vital; dejar que arda la vela hasta
que se consuma espontánea y totalmente. A los componentes
del telos genérico, instintivo o cósmico, agregamos los
impuestos por la vida en sociedad. De la síntesis de ambos,
con los matices debidos a los varios tipos de organización de
la producción y de la sociedad, surgen los telos específicos de
ciertos grupos sociales, de comunidades políticas, religiosas o
de otra índole. El metasistema impone sus restricciones y reglas
al telos genérico para moldear el comportamiento del individuo
del modo considerado como de mayor interés para la sociedad
en su conjunto. Tales restricciones o reglas se expresan en
sistemas éticos vinculados a los problemas actuales de la
sociedad como un todo. La ética protestante proporcionó un
apoyo para desarrollar el capitalismo después de la revolución
industrial. El cinismo y el estoicismo fueron sistemas éticos de
consolación establecidos durante el colapso del sistema griego
ciudad-estado y sus principios se incorporaron a los sistemas
religiosos de tipo piadoso como el cristianismo.

Del telos instintivo de la especie, pasando por el telos

social, verdadero molde impuesto al telos instintivo, llegamos
finalmente al telos individual. Cada individuo trae consigo un
potencial genético que, combinado con el aporte materno y las
condiciones del ambiente intrauterino, lo coloca al nacer con
un determinado sistema, un determinado modo de actuar, un
determinado potencial para realizarse durante su trayectoria vital.
70
La constitución y el temperamento junto a las vivencias, darán
forma a su telos individual, partiendo de su propio telos
instintivo, bajo las presiones del telos social.

Así pues, cada ser, movido por su energía vital, su instinto

de vida, su Eros, funciona dentro del ecosistema en busca de
su propio telos, con sus metas de autorealización, viviendo su
vida, recorriendo su camino en dirección a la muerte, resistiendo
a Thanatos en el momento en que las crisis existenciales se
agudizan y es grande la tentación del Nirvana, de la quietud, de
la vuelta al estado anterior.

Funcionamos como sistemas abiertos teleológicos. Las

diferencias entre sociedades, entre sistemas éticos comunitarios,
explican ciertos tipos de comportamiento más comunes en
ciertas culturas. Las diferencias genéticas y existenciales
explican diferentes comportamientos en una misma sociedad.
Un individuo se impone así mismo como meta el almacenar
riqueza, sin tener tiempo de consumirla ni siquiera de aspirar
a ello; otro vive por vivir, al día, con pequeñas iniciativas para
atender las necesidades de sobrevivencia; otro lleva una vida
dedicada al estudio, al saber por saber; otro defiende causas
sociales y resuelve transformar la sociedad, se hace político,
revolucionario o tea humana quemándose en la plaza pública;
otros se retiran ascéticamente, bajo diferentes formas, de la
convivencia social. En casi todos los casos, el comportamiento
del sistema es indicativo de su telos; hay una consistencia
entre telos y comportamiento.

En síntesis, en su trayectoria vital el ser humano se

comporta como un sistema teleológico. El telos instintivo fue
modificado por las necesidades de la convivencia social y
transformado en un telos social indicativo de las aspiraciones
genéticas del hombre moderno a la felicidad y bienestar individual.
71
No obstante, cada individuo, por ser diferente a los otros, construye
su telos propio, sus metas, su filosofía de vida, a medida que
el ser va siendo sometido a la experiencia vital en contacto con
su ecosistema. El propio telos individual se transforma a lo largo
de la vida, a medida que el individuo va consumiendo la energía
vital, acumulando vivencias, experiencias, éxitos y frustraciones
y va presenciando la aproximación de su fin inexorable.

2.4. Concepto de salud y enfermedad

Hasta aquí vimos al ser humano como un sistema

integrado que sigue una trayectoria vital en el tiempo, se mueve
por una fuerza inmanente a su propia condición de ser vivo, y
busca sus propios designios. Como es obvio, ese ser o unidad
biológica, ese todo integrado, dispone de una serie de atributos,
algunos de los cuales lo caracterizan como miembro de un gran
grupo, el de los sistemas biológicos, el de la naturaleza viva;
otros los sitúan entre los animales vertebrados superiores; otros,
finalmente, lo colocan próximo a los simios antropoides, en sitio
superior y aparte por corresponder, como ya vimos, al grupo
dominante, al género homo y a la especie sapiens. Con todo,
existen otros atributos de naturaleza individual que permiten a
cada ser humano distinguirse de los demás homo sapiens,
sean sus antecesores, sus con­temporáneos o sus sucesores.
Cada individuo es único, es una experiencia no repetida en la
naturaleza.

2.4.1.Gradiente de sanidad

Aunque todos los atributos se presentan como conceptos

polares, por ejemplo: alto o bajo, bonito o feo, gordo o flaco,
en la vida real corresponden a uña continuidad de gradaciones
de la intensidad como se muestra el atributo en cuestión.
72
Altura, estética, peso corporal, son atributos individuales
que aparecen en forma de gradientes. Un atributo individual,
que también se presenta en la misma forma es sanidad. El
gradiente de sanidad nos permite situar al individuo en una
escala de acuerdo a su capacidad biológica para funcionar en el
ecosistema y al grado de éxito alcanzado con ese funcionamiento
en un momento dado. Este concepto quedará más claro en el
transcurso de nuestra discusión.

En último análisis, el sistema humano siempre existe

y sólo puede existir en relación al ecosistema. Hay siempre
una limitación geográfica entre sistema y ecosistema, una
interfase constituida por piel y mucosas que separa al territorio
corpóreo del extra-corpóreo, al medio interno del externo, al
sistema del ecosistema. No obstante a través de esa interfase
el movimiento de cambios es permanente. Vida es interacción
del individuo con el medio.

Podemos apreciar el gradiente de sanidad en

varios momentos de la trayectoria vital. En cada momento,
aisladamente medimos el estado de salud del individuo.
Mientras acumulamos datos de nuestras evaluaciones, en una
dimensión temporal podemos tener una visión del proceso.
Estamos pensando en términos de un observador extraño al
individuo, esto es, que observa el desempeño (performance)
desde una posición situada en el ecosistema. Esto es fácil de
entender: sentirse bien (subjetivo) no es sinónimo de estar
bien (objetivo). Un cáncer en plena evolución, o un estado
psicótico objetivamente indican que el sistema está mal, anda
mal, pero puede acompañarse de una sensación de euforia,
de sentirse bien. Podemos, pues, afirmar que la condición de
sano debe evaluarse objetivamente como atributo del sistema,
y en una dimensión temporal, como estado en un momento
dado o como proceso a lo largo de la trayectoria vital.
73
 Los conceptos tradicionales de salud y de enfermedad
son sustantivos, los consideran como dos entidades que se
oponen mutuamente, y las definen en sus formas ideales, puras.
Tales concepciones, que con Wylie (4) podríamos denominar
asintóticas o de extremo abierto, presentan inconvenientes, pues
al admitir dos entidades, dos conceptos polares, presuponen
una línea divisoria entre ambos pero sin poderla demarcar.
Admiten un estado ideal de salud desligado de un hecho real,
como la presencia de algún estado de infección, de inflamación,
de desequilibrio en el organismo; y admiten un estado ideal de
enfermedad desvinculado de un hecho real, la muerte.

La concepción que defendemos y, usando la expresión

de Wylie (4), podríamos llamar elástica, es adjetiva, dialéctica y
se basa en la propia genética conceptual. Salud y enfermedad
surgirían como parte del proceso por el cual el hombre identifica
los hechos de la naturaleza. La noción de hombre sano y de
hombre enfermo, adquirida por la observación de la realidad,
fue utilizada para calificar y clasificar los individuos dentro
de una escala que va desde la óptima salud a los estados
extremos de enfermedad.

Cuando decimos que una persona tiene salud óptima,

o que está enferma, o que lo está pasando muy mal, estamos
haciendo una operación mental al relacionar las características
presentadas por la persona en cuanto a un atributo, sanidad,
con diversos grados de una escala y luego procurar situar
a esa persona en el punto que nos parece más justo. La
operación de calificación envuelve en este caso identificar
las características de la persona y referirlas a una escala
de sanidad construida empíricamente. Una de tales escalas
podría, por ejemplo, ser la siguiente:
74
10. Individuos en goce de plena de salud
9. Individuos con salud
8. Individuos con poca salud
7. Individuos con salud protegida
6. Individuos enfermizos
5. Individuos enfermos
4. Individuos gravemente enfermos
3. Individuos desahuciados por los médicos
2. Individuos en estado pre-agónico
1. Individuos en estado agónico
0. Muerte

Para Wylie (4), de acuerdo con su concepto elástico,

no habría punto máximo en el gradiente de sanidad. Como
en el caso de la temperatura, que tiene un cero absoluto pero
no un máximo también el punto más alto del gradiente de
sanidad podría ascender continuamente. Preferimos aceptar
como punto máximo de gradiente aquel en el cual se situaría
el individuo cuyos subsiste mas presentasen un óptimo de
desempeño (performance), según la forma del perfil de salud
que se describe más adelante.

2.4.2.Perfil de salud y biograma

Hagamos ahora una distinción entre el ser y el estar sano

o enfermo. Cuando decimos que un individuo está enfermo,
implícitamente estamos admitiendo que normalmente ese no
es su estado. Por otro lado, muchas veces decimos que un
individuo es enfermo, admitiendo así a la enfermedad como
modo de ser, en contraposición al carácter episódico de la
hipótesis anterior. Ser enfermo y estar enfermo. Ser saludable
y estar con salud. Estado y proceso. Episodio y modo habitual
de ser. ¿Cómo podremos visualizar salud y enfermedad en
relación al estar y al ser?
75
 Examinemos más detenidamente la cuestión. Primero,
bajo el aspecto anatomo-funcional: forma y función. Imaginemos
individuos aparentemente sanos. En cada momento podemos
comparar la estructura y funcionamiento de los varios
subsistemas que componen el sistema hombre, en relación a
los patrones más frecuentes para la especie en una determinada
cultura. En todos los casos estaremos situando dentro de curvas
de frecuencia a características contrapuestas, sean anatómicas
o fisiológicas. Conforme a la posición de las mismas en la curva,
las clasificaremos de normales, subnormales o anormales.

Si al examinar los varios subsistemas de un individuo,

reducimos a valores numéricos nuestros hallazgos, los
comparamos con valores anatomo-funcionales considerados
óptimos para los individuos de su edad y ordenamos los
subsistemas en un orden lógico, como en la figura 10, obtenemos
una imagen ilustrativa de lo que llamaremos perfil de salud.

Ese perfil nos daría buenas indicaciones sobre el estado

de la máquina: nos mostraría los puntos débiles de la misma;
y nos llamaría la atención sobre las limitaciones impuestas a
su funcionamiento y los cuidados a observar en relación al
ecosistema, para que las condiciones externas no excedan a la
capacidad de ajuste de la máquina. En último análisis, el perfil
de salud nos revelaría el nivel básico de funcionamiento del
individuo.

Digamos de comienzo que como estamos tratando con

individuos aparentemente sanos, ambulantes, en vida normal,
nos daríamos cuenta de las grandes diferencias entre ellos
respecto a su posición en la escala de sanidad. Encontraríamos
individuos con restricciones en su vida de relación, por ejemplo,
en los órganos los sentidos: cataratas, glaucomas, que dificultan
las comunicaciones; en el órgano procesador de información:
76
estados de ansiedad y depresivos, dificultades de concentración
y de memoria, limitaciones en la inteligencia; en los aparatos
de salida de la vida de relación; dislalias, defectos posturales,
problemas de marcha. Después, en los subsistemas de la vida
vegetativa ciertamente encontraríamos anormalidades de esta
o aquella gravedad: una lesión mitral, una caries dental, una
parasitosis intestinal, una anemia hipocrómica, una micosis
cutánea, una reacción urticariana. En síntesis, probablemente
nos sorprendería el número y variedad de hallazgos.
Confirmaríamos el aserto de que el individuo normal es aquel
que no fue examinado adecuadamente por un número suficiente
de especialistas.
OPTIMO PARA EL GRUPO

100%

0%
Entrada Proceso Salida Entrada Proceso Salida Control
VIDA DE RELACIÓN VIDA VEGETATIVA

Fig. 10 - Perfil de salud

77
 Para nosotros, desde un ángulo práctico, es irrelevante
la dificultad de encontrar al hombre perfectamente sano. No
queremos separar los individuos en sanos y enfermos, normales
y anormales. El hombre es parte del ecosistema. Infección y
parasitismo, en un cierto grado, hacen parte del balance de
los seres vivos en la naturaleza. Lo que queremos es que
cada hombre pueda realizar su propio telos de acuerdo a sus
potencialidades. Por consiguiente, si quisiésemos sumarizar los
perfiles de salud individual en gradientes de sanidad, que nos
permitiesen llegar inclusive a valores medios para una población,
tendríamos que atribuir peso a los datos anatomo-funcionales
de los varios aparatos y subsistemas. En esta situación,
atribuiríamos a priori pesos mayores a los datos relativos a la
vida de relación ya la vida psíquica, ya que, en último análisis,
desde un punto de vista teleológico, todo el sistema encuentra
su razón de ser en la medida en que permita al individuo vivir
una vida plena. Un espécimen humano perfecto desde el punto
de vista físico pero en condición psicótica se situaría en un
grado extremadamente bajo en la escala de sanidad, pese a
presentar valores óptimos respecto a varios índices vitales.
Dentro del concepto sistémico de salud, la importancia de la
salud mental se sobrepone a la de la salud física.

La vida vegetativa proporciona los medios para que

la vida de relación se realice plenamente. La primera tiene
corno óptimo el silencio de los órganos; la segunda, el
ejercicio pleno de las potencialidades, la armonía interactiva
del sistema con el ecosistema.

Estábamos hablando de individuos aparentemente

saludables. Tratemos ahora de los sabidamente enfermos. En
este caso nuestras mediciones del perfil de salud las mostrarían
con desvíos de la normalidad en éste o aquel aparato o
subsistema, o en el conjunto, según la gravedad de la enfermedad.
78
El estado del individuo variará con la fase en que observamos
el proceso enfermedad. Si se trata de enfermedades evolutivas
irreversibles, el individuo descenderá de posición en el gradiente
de sanidad, hasta la muerte. En caso de una enfermedad
reversible, curable, el individuo podría volver al estado anterior,
a su nivel básico de funcionamiento o a uno más bajo, si es que
la enfermedad dejó lesiones permanentes.

Entremos ahora en una última concepción, en una última

abstracción: la de biograma. Si registráramos la posición de cada
individuo en cada momento de su vida con respecto al gradiente
de sanidad, tendríamos en conjunto una línea continua indicadora
de la historia natural de salud y enfermedad en el individuo
considerado. A ese trazado daríamos el nombre de biograma.

2.4.3.Visión sistémica de salud y enfermedad

Reconozco que las ideas de sanidad, perfil, gradiente y

biograma no son fáciles de explicar. Para entenderlas más fácil
mente, debemos colocarnos en una posición sistémica. Ver al
individuo en relación a su ecosistema, esto es, en una dimensión
espacial; y verlo en su trayectoria vital, o sea, en una dimensión
temporal. Verlo en su todo anatomo-funcional, comparado con su
propio potencial genético, con su nivel básico de funcionamiento,
con el óptimo para la especie en la cultura a que pertenece y
en su desempeño teleológico. La visión sistémica de salud y
enfermedad es espacio-temporal además de anatomo-funcional.
Procuraremos ilustrar estas ideas con diagramas.

Comencemos con una visualización del individuo en

el ecosistema. Cada individuo se presenta en un momento
dado como resultado de lo que recibió genéticamente de
sus progenitores (genotipo) y de su ambiente a partir del
momento en que fué generado (fenotipo). Genéticamente,
el individuo adquiere un potencial para llegar a ser,
79
que se va actualizando en el discurrir de la vida, en estrecha
dependencia del ambiente donde viva. El individuo completo
(paratipo) resulta, pues, de una síntesis del genotipo y del fenotipo.

En una concepción sistémica, el genotipo es como un

programa inicial para el sistema que llegará a ser; el resto es
fenotipo, aporte del ecosistema al episodio “vida de un ser”.
Condiciones ideales del ecosistema permiten que el programa
se realice en su totalidad. Deficiencias en el ecosistema limitan
la realización plena de las potenciales del sistema. En la figura 11
representamos al individuo en sociedad (metasistema) inmerso
en el ecosistema (naturaleza). Su relación se establece, por un
lado, entre la vida de relación y el metasistema; por el otro, entre
la vida vegetativa y el ecosistema. Su estado de equilibrio es
una situación dinámica, tanto con el metasistema (salud mental)
como con el ecosistema (salud física).

El estado de salud o enfermedad de un individuo en

un instante dado es una resultante de las condiciones del
ecosistema y de las capacidades del sistema. Dunn (5) ilustró
esa idea construyendo un sistema de ordenadas, con los ejes
de la salud y del ambiente. Se critica la posición de Dunn por
no haber representado en su sistema la otra variable de la cual
resulta la salud: el genotipo o potencialidad.

En la figura 12 representamos la trayectoria vital de

un individuo con una serie de oscilaciones en torno a una
línea base, y en forma tal que los desvíos del estado de
equilibrio respecto a la vida mental aparecen por encima de
la línea, y respecto a la vida física por debajo de ella. Las
dos líneas punteadas sirven de límite arbitrario entre salud y
enfermedad. En el ejemplo las flechas señaladas los puntos en
la trayectoria vital correspondientes a periodos de enfermedad
física o mental; esto es, desvíos del sistema en relación al
estado de equilibrio más allá de la franja de normalidad.
80
La línea base de la figura 12 es lo que podemos llamar el
nivel básico de funcionamiento del individuo: nivel en el que la
máquina humana puede funcionar razonablemente dentro de
condiciones ambientales favorables. Es una resultante del estado
de la máquina en un momento dado, en función del genotipo y
de las influencias del ecosistema hasta ese momento.

E
S
MS

S - Sistema (individuo)
MS - Metasistema (sociedad)
E - Ecosistema (ambiente, naturaleza)

Fig. 11 - Interacciones del sistema con los sistemas mayores en que está
inserto.

En la figura 10 representamos el perfil de salud de un

individuo en un instante dado. Midiendo los datos tanto anatómicos
como funcionales de los varios subsistemas, y viendo cuánto
se desvían del óptimo para el grupo, tendremos una visión del
estado de la máquina en ese momento. Atribuyendo peso a las
varias columnas de acuerdo con su importancia relativa para
las funciones vitales (mantenimiento de la vida en cuanto vida)
y para las de relación, podemos llegar a un índice que resuma
el estado del individuo en relación a una escala empíricamente
construída: el gradiente de sanidad.
81
 ENFERMEDAD
PSICOSOMÁTICA
EPISODIO NEURÓTICO
(IMPOTENCIA PSÍQUICA)

♂
D
S S

♀ D 1
C
N
d 1

SARAMPIÓN INSOLACIÓN
AMIGDALITIS
anomalía congénita GRAVE ULCERA PÉPTICA
RUBEOLA
MATERNA

C - Concepción
N - Nacimiento
S-S - “Estado de equilibrio” (nivel básico de funcionamiento)
D - Nivel de enfermedad mental
D1 - Nivel de enfermedad física
d - d1 - Margen de oscilación del “estado de equilibrio” compatible con la
salud física o mental

Fig. 12 - Estado de equilibrio.

Obviamente, aquí apenas estamos teorizando sobre cómo

el gradiente de sanidad podría tener una expresión numérica en
una escala de 0 á 100, a partir de una media ponderada de los
valores atribuidos a los varios indicadores que fuesen escogidos
para componer el perfil de salud. El índice final debe corresponder
a condiciones del sistema observables empíricamente en la
vida real como estados de salud decreciente o de enfermedad
creciente. El mismo gradiente serviría para medir estados de
salud de individuos tenidos como sanos, observados mediante
exámenes de salud (check-ups), de individuos portadores de
anomalías congénitas o de afecciones de varios aparatos, de
individuos con enfermedad crónica o secuelas de cualquier tipo.
82
El gradiente situaría al individuo en la escala de acuerdo con
las limitaciones impuestas a su desempeño en el ecosistema.
Eventualmente, los números índices a que se llegara cuando se
asignan los pesos correctamente, evocarían en la mente una
cierta imagen del estado del individuo. Apenas como hipótesis
ilustrativa, y a la vez para que la idea aquí expresada sirva
para abrir una línea de investigaciones, presentamos en la
figura 13 una manera como podría presentarse en la práctica
una interpretación de los índices para e gradiente de sanidad,
extraídos a partir del perfil de salud.

La posibilidad de una medición positiva de salud, que

permitiría situar individuos en los puntos altos del gradiente no
es tan remota como podría parecer, por lo menos en cuanto a
ciertos aspectos de la salud física. Un relato reciente de una
reunión de la Organización Mundial de la Salud (6) dedicada
al estudio de la capacidad de desempeño físico óptimo en
adultos, indica que ella está compuesta por varios elementos
que pueden ser medidos separadamente, a saber: 1) tolerancia
subjetiva al ejercicio; 2) poder aeróbico máximo y resistencia;
3) poder aeróbico máximo y capacidad; 4) fuerza muscular
máxima y resistencia; 5) coordinación neuromuscular.

En nuestra concepción de perfil y gradiente de sanidad, lo

que hoy llamamos salud positiva se iría midiendo en proporción
a los datos aportados por la investigación, de la misma forma
como se miden los datos negativos o las deficiencias de los
varios subsistemas.

En la figura 14 visualizamos al individuo en su trayectoria

vital, y en cada momento de su vida, en relación al gradiente
de sanidad. En el momento de ser concebido el nuevo ser, los
componentes genéticos aportados por el espermatozoide y el
óvulo lo sitúan en un punto del gradiente de sanidad.
83
De ahí en adelante y en condiciones óptimas del ambiente, el
individuo podría mantenerse en su óptimo de acuerdo con sus
potencialidades. Enfermedades maternas durante la gestación,
o accidentes del parto, podrían hacer que el individuo al nacer
ya presente limitaciones que le impidan alcanzar el óptimo
genético inicial. En el transcurso de la vida, el sistema en
funcionamiento será una búsqueda contínua del estado de
equilibrio en relación a las condiciones ambientales El nivel
básico de funcionamiento del individuo, o sea, su línea de
estado de equilibrio, se aproximará tanto más a la horizontal
cuanto más favorable sea el ambiente; se apartará tanto más
de ella cuando más hostil lo sea. Cada enfermedad, como
proceso, como desvío del estado de equilibrio resultará bien
en restitutio ad integrum, que permitirá al sistema volver a
su nivel básico del funcionamiento, bien en secuelas cuyo
resultado será un descenso del nivel básico de funcionamiento
(afecciones, locus minoris resistentiae). De ahí en adelante, ya
la máquina exigirá condiciones ambientales más restringidas
para su buen funcionamiento. Así, el individuo que tiene una
fiebre reumática e hizo una lesión mitral, presenta limitación de
uno de sus subsistemas que se reflejará en su nivel básico de
funcionamiento.

En la figura 14, al contrario de la 12, los desvíos del

estad de equilibrio, relativos tanto a la vida de relación como
a la vegetativa, se presentan gráficamente por debajo del
nivel básico de funcionamiento. Las enfermedades (procesos
morbosos) aparecen como deflexiones; las anomalías,
afecciones (estados morbosos) aparecen en el biograma como
la línea del nivel básico de funcionamiento.

Finalmente en la figura 15 presentamos una visión de

conjunto de lo que llamamos perfil, gradiente y biograma. El
perfil es el estado de la máquina en un momento dado; en él
se reflejan, a través de exámenes de los varios subsistemas,
84
los datos anatomo-funcionales detectados en un examen de
salud (momento en que se supone que el sistema está en
estado de equilibrio) o en un examen clínico (momento en que
se supone que el individuo tenga un proceso morboso).

10 N+ Pleno vigor físico, Indicies vitales por encima de

los límites normales.
Capacidad de resistencia a los agentes del
9 N ambiente por encima de lo normal.
Capacidad intelectual por encima de lo normal.
Adaptación óptima social.
8 N-
Plena eficiencia en la vida de relación.

7 Enfermedad compensada por drogas, compatible con

una vida casi normal
6 Limitación de la actividad

5 Interrupción temporal de las actividades

4 Dependencia de artefactos para funciones vitales

3 Incapacidad total y definitiva o ruptura de contacto con la

realidad (estados psicóticos)
2 Coma

1 Estados ógonicos

N = Normal

Fig. 13 - Gradiente de Salud

85
 Trayectoria vital

Nacimiento

Gestación

Concepción
Muerte

♂ concepción
P
A
R

♀
T
O Vida extra-uterina
gestación

Punto inicial del

individuo en el
gradiente al ser
concebido

100% (Optimo para una especie de raza y cultura dada)

10
(Optimo para el individuo con una potencialidad X
9
y en ambiente favorable)
Nivel básico de funcionamiento X1
8 X
7

6
D
5

2
Episodios de
1
enfermedad
0
Nivel de muerte
0% M

Fig. 14 - Biograma

86
 Ponderando los datos de perfil, llegamos a un resumen
de los mismos, un número índice, que nos permite situar
al individuo en una posición en el gradiente de sanidad. Esa
posición reflejará en una escala el funcionamiento del sistema
como un todo, desde el óptimo para la especie hasta el límite
de compatibilidad con la vida, punto cero de la escala. El índice
es producto de la integración de todos los subsistemas, que
permite al sistema funcionar en el ecosistema bajo ciertos
parámetros dentro de los cuales pueda mantenerse el estado
de equilibrio. Cuánto más alta la posición del individuo en
el gradiente, menores las restricciones (constrainsts) a su
funcionamiento en el ecosistema.

Recíprocamente, las posiciones más bajas en el gradiente

se corresponden con mayores o menores restricciones al
funcionamiento. Una persona sólo puede vivir bien si no está
en contacto con polen o crin de caballo; otra, si no come carne
de puerco; otra, si tiene su dosis diaria de insulina o de digital;
otra, si las pilas de su marcapasos tienen carga suficiente; otra,
si se le hace su diálisis renal periódica; otra, si no hace esfuerzo
alguno; otra, si no se expone al frío. En fin, el estado de la
máquina se refleja en un resultado: el gradiente, que indica las
limitaciones al desempeño del sistema, y los parámetros para
su funcionamiento óptimo y sobrevivencia.

Finalmente, el concepto de biograma no es sino la visión

abstracta del trazado que tendríamos si pudiésemos registrar
con frecuencia la posición del individuo en el gradiente de
sanidad durante su desempeño vital. Las enfermedades, en
la acepción común, aparecerían como deflexiones (procesos
morbosos) en una línea básica de funcionamiento del individuo,
que indica el estado de equilibrio del sistema, incluyendo
tanto situaciones de salud como situaciones morbosas
(afecciones y anomalías).

87
PERFIL Estado de los varios subsistemas en un instante dado

GRADIENTE Resultante de los estados parciales señalados en el

perfil, para el funcionamiento del sistema como un todo

10 10 10 10

9 9 9 9

8 8 8 8

7 7 7 7

6 6 6 6

5 5 5 5

4 4 4 4

3 3 3 3

2 2 2 2

1 1 1 1

0 0 0 0

BIOGRAMA Trazado que reflejaría la trayectoria vital si el gradiente

fuese medido a intervalos entre Tn (Tiempo del
nacimiento) y Tm (Tiempo de la muerte)

Fig. 15 - Visión combinada de perfil, gradiente y biograma.

88
2.5. Síntesis

A riesgo de caer en redundancia, ahora haremos una

síntesis de lo que hasta aquí se ha dicho en este capítulo, e
introduciremos conceptos nuevos en algunos puntos.

El individuo se presenta como un sistema biológico

complejo. Se trata de un sistema abierto, en permanente
interacción con el ecosistema. Como ser vivo lo impulsa una
fuerza vital (Eros) en dirección a su propio telos. En el hombre
primitivo predomina el telos instintivo. En el hombre expuesto al
proceso civilizador, su telos fue modificado y hubo de adaptarse
en mayor o menor grado a las exigencias culturales de la
comunidad a la cual pertenece. Al desarrollarse, cada individuo
se forma una filosofía de vida, su telos individual.

La trayectoria vital representa el sistema visto en una

dimensión temporal, desde la fecundación hasta la tumba. El
huevo trae consigo un potencial de vida, un programa para un
sistema. La realización del programa en mayor o menor grado
depende de los aportes del ecosistema en que se inserta. Tanto
la duración de la vida, realización temporal plena del potencial
del huevo, como la calidad de la vida, realización plena de las
capacidades en cada momento, depende de los estímulos del
ecosistema sobre el sistema: de información para la vida de
relación, de substancias (alimentos) para la vida vegetativa.

El sistema funciona dentro del ecosistema por un

mecanismo de balance dinámico, en busca de situaciones de
menor tensión (estado de equilibrio). En la vida vegetativa,
el mecanismo tiene nombre de homeostasis. En la vida
psíquica, de relación, operan mecanismos semejantes
en busca de estados de menor ansiedad, de calma, de
relajamiento, de euforia.
89
 Cada individuo puede ser visto en dos dimensiones: como
ser biológico, en relación a su ambiente físico (ecosistema); y
como ser social, en relación a su ambiente natural (metasistema).
El sistema, no obstante, es uno e indivisible.

El individuo, como ser único está dotado de varios

atributos. Uno de ellos es el grado de éxito en la interacción con
el ecosistema (salud física y mental).

El sistema funciona dentro de ciertos parámetros:

condiciones del medio compatibles con la vida física, tensiones
psicológicas compatibles con la salud mental. Existen óptimos
de desempeño para la especie donde los parámetros presentan
sus valores más elevados: así, la apnea voluntaria de los atletas
o de los buzos; la resistencia a tensiones psicológicas o a los
rayos solares de individuos adaptados a esas condiciones.
Existen óptimos de desempeño para los individuos cuyo
nivel básico de funcionamiento fue reducido por anomalías
congénitas, agresiones ambientales (accidentes, afecciones,
secuelas de enfermedades) o envejecimiento. Esto,
tratándose de individuos sin un proceso morboso en evolución
(enfermedad). Desde el punto de vista anatomo-funcional,
cada individuo puede ser evaluado en sus varios sub-sistemas
orgánicos, tanto en lo referente a la vida de relación como a
la vegetativa. La comparación de resultados encontrados con
el óptimo para la especie en la cultura a que él pertenece
permitiría el trazado de su perfil de salud. El producto de la
evaluación puede expresarse en términos de un gradiente de
sanidad, basado en pesos atribuidos a los varios subsistemas,
según la contribución de los mismos a la eficiencia del sistema
desde el punto de vista teleológico.
90
 La línea que une los gradientes de sanidad de un individuo
en el discurrir de la vida constituye su biograma. Comienza en
un nivel de acuerdo con el genotipo del individuo. En ambiente
favorable, la línea sería una horizontal, paralela a la del
óptimo para la especie, en todas las edades que el individuo
fuese atravesando. Terminaría con un descenso más o menos
rápido al fin de la trayectoria vital: senectud y muerte natural.
Los episodios de enfermedad (procesos morbosos) aparecen
en el biograma como deflexiones en una línea que expresa el
nivel básico de funcionamiento. Esa línea bajará siempre que
un proceso morboso, al dejar residuo o secuela, no permita el
regreso al statu quo ante. En la evaluación del sistema hombre,
en relación con su atributo sanidad, debemos, pues, diferenciar
fundamentalmente el estado o modo de ser habitual, esto es, su
línea de nivel básico de funcionamiento y el proceso morboso
o enfermedad que puede existir en un momento dado. Desde
el punto de vista de la conceptualización sistémica de salud y
enfermedad, esta discriminación es fundamental, pues visto el
sistema en su dimensión temporal del desempeño vital, muchas
veces es menos serio un episodio agudo de enfermedad sin
peligro de la vida, que una afección grave que reduce el nivel
básico de funcionamiento al de enfermedad casi, permanente,
obligando al individuo a vivir, sea con artefactos (pulmón de
acero, marcapasos cardíacos, riñón artificial), sea con drogas
(insulina, digital, implantes subcutáneos de hormonas). Es esta
la distinción que intentamos establecer cuando hablamos de ser
y de estar en materia de salud y enfermedad.

Con respecto a salud y enfermedad mucho se ha

hablado del llamado concepto positivo de salud. La enfermedad
es un episodio. Lo fundamental es el desempeño del sistema
cuando el individuo no está enfermo; esto es, su nivel básico
de funcionamiento, su modo habitual de relacionarse con el
ecosistema, su estado de equilibrio. La visión sistémica de
salud y enfermedad es fundamentalmente una visión combinada
anatomo-funcional y espacio-temporal.
91
 ¿Cuál es el estado de la máquina? ¿Cuáles las
limitaciones impuestas a su funcionamiento, o sea, los
parámetros bajo los cuales ella puede funcionar eficientemente?
¿Cómo está actuando en el espacio en que se inserta? Esto
es, ¿cuál el desempeño actual del sistema en el ecosistema y
en relación al telos individual? ¿Y qué perspectiva se presenta
teleológicamente al sistema en una dimensión vital, temporal?

La visión sistémica de salud y enfermedad es humanista.

Busca para cada individuo la posibilidad de su telos en esta
vida. Lo observa día a día, integrado en el ecosistema. La salud
bajo un fanal es la negación del concepto sistémico de salud,
que es eminentemente dinámico, positivo y teleológico.

Aunque nos parezca innecesario, podríamos dar una
definición sistémica de salud diciendo que es un estado en que
el individuo tiene el vigor físico para desempeñar las actividades
normalmente esperadas de los individuos de su edad; no
presenta alteraciones en la estructura o en el funcionamiento
de sus subsistemas (Órganos y aparatos) que causen dolor o
insatisfacción o pueden ser origen de enfermedad; y en sus
funciones mentales mantiene armonía y equilibrio suficientes
para una vida normal de relaciones con sus semejantes, dentro
de la cultura a que pertenece.

92
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. MARCUSE, Herbert Eros e civilizacào. Uma crítica filosófica ao

pensamento de Freud Trad da 6, ed. 1966 da obra Eros and civilization.
Copy right 1955, Beacon Press. Rio de Janeiro, Zahar Editores 1968.

2. FROMM, Erich. Análise do homen. Trad do original: Man for himself. Rio
Janeiro, Zahar Editores 1968,p. 43.

3. LAMONT, Corliss. The philosophy of humanism. 4 ed. New York, The

Wisdom Library, 1957.p. 209.

4. WYLIE, C. M. The definition and measurement of health and disease.

Publ. Hlth. Rep., n. 85,p. 100, Feb. 1970.

5. DUNN, H. L. High-level wellness for man and Society. Amer. Journal

Publ. Hlth., n. 49, 786– 92, 1970.

6. Physical fitness in adults, WHO Chroniele, n. 24, p. 108-11, Mar.

93
3. EL SISTEMA DE SALUD

3.1. INTRODUCCIÓN

Al estudiar en el capitulo precedente al individuo y su

telos, para nosotros el sistema era el mismo; y fuera de él estaba
el ecosistema, del cual la sociedad, el meta sistema, era una
parte. En este. Más de tres mil millones de individuos que hoy
pueblan el planeta se agrupan en las más diversas instituciones
sociales es un proceso de agrupación que se muestra en la
figura 16. Partiendo de los individuos tenemos dos tipos de
instituciones: las gubernamentales y las no gubernamentales; las
primeras representadas por estados y las últimas por naciones
o comunidades étnicas o de intereses. En la figura 16 los dos
tipos aparecen como puntos colocados encima y debajo de la
horizontal, respectivamente. La línea divisoria vertical en medio
de la figura separa las instituciones estatales y nacionales de
las multiestatales y multinacionales que van progresivamente
menos numerosas. Los individuos se agrupan en cerca de150
estados nacionales, los cuales a su vez se agrupan en apenas
un puñado de organizaciones universales.

Como dice Rubin (1) “el número de actores decrece

pero su influencia crece a medida que se eleva el nivel de la
agrupación”

En este caso son actores tanto los individuos como los

grupos sociales formados por ellos.
94
 En el actual orden mundial, basado en la existencia de
estados nacionales independientes, los actores de nivel supe
estadal son organismos internacionales muy variados que
reciben de sus estaos miembros de una limitada delegación
de autoridad para cumplir ciertas funciones, más de índole
asesora o consultiva que de índole operacional o ejecutiva. Por
eso mismo sus mecanismos decisorios buscan apoyarse en las
zonas amplias de consenso cuando se enfrentan con asuntos
controvertidos. Probablemente es en el campo de la salud donde
existe menos controversia, lo cual se refleja en una actuación
más efectiva de los organismos internacionales de salud, que
cubren varios tipos de programas operacionales en situaciones
de emergencia, como sucedió con la “operación Congo”
realizada por la OMS hace algunos años, o en situaciones que
exigen coordinación o simultaneidad de esfuerzos, como es el
caso de varias compañías de erradicación de enfermedades
transmisibles.

En la discusión de este capítulo nuestro análisis se orienta

principalmente hacia unidades de tipo estadal. Estaremos
pensando en sistemas de salud de un país, cualquiera que sea
su organización política-económica.

Las líneas que unen los varios puntos de la figura 16 ilustran

las interacciones entre los sectores de las varias instituciones
de varios niveles y tipos. Su número es prácticamente infinito.
A nivel del país lado izquierdo de la figura 16, las expresiones
sector público y sector privado se usan normalmente para
separar las instituciones gubernamentales. Con la participación
progresiva mayor de los gobiernos en las actividades sociales,
en gran número de casos los límites entre los dos sectores
quedan obscurecidos.
95
 96
Intra-estadal Intra-estadal
L
TA

Eastadal
EN

C
AM
RN

Sub-estadal E F Multi-estadal
BE
GU

Individual A B Universal
NO
GU

Sub-nacional G M Multi-nacional
BE
RN
AM
D
Nacional

EN
TA
Internacional Internacional

L
Fig. 16 - Niveles y canales de interacción entre actores (individuos e instituciones
Fuente: RUBIN, J.J. Perspective of planing. OECD, Paris, 1956.
 Según Ackoff (2) en un país cualquiera, la sociedad como
todo procura organizarse “de modo que cada individuo pueda
obtener aquello que aspira con perfecta eficiencia, y además
de eso tenga sus deseos en continua expansión”. El objetivo
es alcanzar una sociedad ideal y con tal fin ella se organiza
para ejecutar cuatro grandes funciones generales que son: a)
político-económicas; b) científicas; c) ético-morales; d) estéticas.
Estas funciones se destinan a buscar la abundancia, la verdad,
la bondad y la belleza, respectivamente. Ackoff hace notar que
“a la antigua triada-la verdad, el bien y la belleza- se agrego el
ideal moderno de abundancia”.

Podríamos decir que el telos de la sociedad como un

todo, del metasistema, es el bien común, consubstanciado en
la obtención de formas de vida basadas en ideales sociales de
abundancia, verdad, bondad y belleza.

El metasistema funciona cibernéticamente en

dirección a su telos. El ideal de abundancia se va alcanzando
gradualmente por la sociedad industrial, al entrar en su era post-
industrial. El de verdad se refleja tanto en la búsqueda de nuevos
conocimientos (investigación básica) y de forma más eficiente
de aplicaciones de conocimientos (investigación aplicada), como
en la divulgación de los mismos (instituciones educacionales).
El punto más débil de los metasistema en el mundo actual
está es sus instituciones con funciones ético-morales y estéticas.
Como dice Ackoff (2, p.496)” la abundancia trae la pérdida tanto
de una ética social integrativa como de una ética que sirva de
fuente de inspiración”. El reconocimiento de las fallas actuales
en el funcionamiento de las instituciones del metasistema ya
es por sí solo indicio de un mecanismo de retroalimentación
que señala las funciones que no fueron institucionalizadas en
forma adecuada y las instituciones que necesitan rediseño.
97
 Las tareas sociales del metasistema se distribuyen entre
los varios sistemas que lo componen. Así pues, cada sistema
componente existe en función de una aspiración colectiva. La
aspiración individual a la salud, tal como se describió en el
capítulo 2 al analizar los componentes del bienestar, se refleja
en aspiraciones colectivas que se traducen en la creación de
sistemas propios del metasistema para atenderlas. El sistema
de salud es, pues, uno de los sistemas especializados del
sistema. Su misión es alcanzar una cierta fracción del telos del
metasistema, en coordinación con otros tantos sistemas del
metasistema encargados de satisfacer otras tantas funciones
del telos común.

En síntesis, el metasistema procura el bien común de

los ciudadanos. Las funciones se ejercen a través de varios
sistemas, uno de los cuales es el sistema de salud cuyo telos
pasaremos a analizar.

3.2. TEOLOGIA DEL SISTEMA DE SALUD

3.2.1.Cantidad y calidad de la vida

El sistema de salud existe para los individuos de una

sociedad puedan mantener, durante el mayor tiempo posible, el
más alto nivel de salud, que les permita su potencial genético.
Ese es su telos. De inmediato, el sistema nos presenta dos
dimensiones para análisis y evaluación de los resultados:
“Mayor tiempo posible” y “más alto nivel de salud”.

La dimensión “mayor tiempo posible” se refiere a la cantidad

de vida. Traduce la aspiración colectiva de vida larga y tiene su
origen en el instinto de conservación, como se vio en el capítulo 2.
La dimensión “más alto nivel de salud” se refiere a la calidad de vida.
98
Traduce la aspiración colectiva a la felicidad y al bienestar y
tiene su origen en el hedonismo natural. Cantidad y calidad de
las aspiraciones generales del metasistema. Vida larga y vida
buena resultan de la actuación combinada de varios sistemas
sociales, tendientes todos a mejorar los niveles de vida. El
sistema de salud se especializa, se diferencia de los demás, al
lidiar específicamente con el binomio salud .enfermedad como
causa de reducción de la cantidad o calidad de vida.

Podemos hacer una imagen de los conceptos de cantidad

y calidad si consideramos la trayectoria vital en términos de un
viaje. El viaje puede ser largo o corto (cantidad), y realizarse
confortablemente o con grados variables de incomodidad, hasta
ciertos extremos (calidad). Dos vidas de 70 años pueden haber
sido vividas en condiciones totalmente diversas, no solo desde
el punto de vista de salud sino del de otros componentes del
bienestar individual. En el análisis del telos del sistema de
salud es, pues, indispensable una doble dimensión (cantidad
y calidad).

3.2.2.Salud individual y salud colectiva

Podemos decir que el telos del sistema de salud es la

salud colectiva. Entonces debemos definirla: la salud colectiva
es una resultante, es una media salud individual de los
miembros de una sociedad. Si expresamos la salud de cada
individuo por un valor del gradiente de sanidad, como se vio
en el Capitulo 2, la salud colectiva tendrá como expresión
la media de los gradientes individuales. El sistema de salud
pretende aumentar el valor de esa media (meta cualitativa) al
mismo tiempo que aspira a aumentar la duración media de la
vida (meta cuantitativa).
99
 Parar efectos prácticos, las dos metas se entrelazan
grandemente. El aplazamiento de la muerte, representado por el
aumento de la expectativa de vida al nacer, es un acompañante
natural de la mejoría de las condiciones de vida, lo que a su vez
permite mejorar las metas cualitativas del sistema de salud.

El actual estado del arte en la medición de la salud no nos

permite todavía hacer mediciones adecuadas de la dimensión
cualitativa. Las nociones de perfil, gradiente y biograma que
presentamos en el capitulo anterior representan un enfoque para
la investigación en base a una concepción teórica. La dimensión
cuantitativa está hoy mejor servida. En los países con buenos
sistemas estadísticos de salud se dispone de datos sobre el
nacimiento y la muerte de las personas, lo cual permite calcular
un grupo numerosos de los llamados “indicadores de salud”:
mortalidad general, mortalidad infantil, mortalidad proporcional,
mortalidad por causas, expectativa de vida al nacer, etc. De un
modo general, cuando se comparan los indicadores de varios
países hay una gran consistencia entre ellos, porque todos
resultan de una misma constelación causal ligada a los niveles
de vida.

La dimensión cualitativa ha sido estudiada sólo en su

aspecto negativo, o sea, verificando la presencia o ausencia
de enfermedad en una población a través de encuestas
de morbilidad por muestreo. Aun están por desarrollar los
indicadores positivos de salud que nos permitan situar a los
individuos en los valores superiores del gradiente de sanidad
y partir de ahí para medir las ganancias cualitativas de los
niveles de salud de una población. La medición de la capacidad
del desempeño físico, óptimo, mencionado en el Capitulo 2,
representa un paso en la dirección apuntada.
100
 Resumiendo, el telos del sistema de salud es mejorar
continuamente la cantidad y calidad de la vida de los ciudadanos
en lo que se refiere al fenómeno salud-enfermedad, reflejado en
el gradiente de sanidad. La dimensión cuantitativa es comparada
a través de datos de natalidad y de mortalidad, que son variables
demográficas. La dimensión cualitativa es evaluada a través de
encuestas de mortalidad, hasta tanto se desarrollen indicadores
apropiados para comparar también los aspectos positivos de la
salud.

3.2.3.Salud como medio y como fin

En todas las observaciones que hemos hecho hasta aquí

consideramos a la salud como un fin, como un componente de la
felicidad, como una parte del telos de la sociedad. Últimamente,
se ha usado con frecuencia y sobre en medios ligados al
planeamiento del desarrollo económico, un enfoque distinto. Se
busca justificar los gastos en salud por la contribución mayor
que el hombre saludable en comparación con el enfermo,
puede dar al desarrollo económico. Se habla de capital humano
y, hasta cierto punto, se subvierte la jerarquía de medios y fines.
Al desarrollo económico debe vérsele como un medio para
alcanzar fines humanistas, entre los cuales se incluye la salud.

La discusión es académica en muchos aspectos pero

resolví mencionar la cuestión en este punto porque estimo
que el enfoque económico puede, en ciertas ocasiones,
presentar dificultades para el trabajador de salud en las
argumentaciones de sus casos. Sin embargo, ese enfoque es
muchas veces necesario para los administradores de salud
en sus discusiones con los responsables de los organismos
de planificación y de finanzas. Los casos realmente fáciles de
defender son los relacionados con inversiones para salud de
la mano de obra ocupada, en especial del adulto joven, y con
ciertas campañas de control y erradicación de enfermedades.
101
En el caso del futuro trabajador, el niño, en el de situaciones
de escasez de empleo, y en personas mayores de 60 años,
la argumentación económica tiene puntos vulnerables. Mi
poco entusiasmo por el enfoque económico no es tanto por la
dificultad de defenderlo sino por el fondo ético, aun cuando,
como dije, reconozco que es a veces necesario.

La sociedad humana, o metasistema, resulta de una

agregación de individuos de una misma especie que se
organizan en instituciones para buscar el bien común. Visto por
la sociedad en términos de metas sociales, el bien común no
siempre no siempre coincide con lo que el individuo ve como
bien para sí mismo y elije como meta individual. Los conflictos
son inevitables en muchos casos. El propio individuo tiene
conflictos con sus metas individuales; por ejemplo, su deseo
de salud entra en conflicto con su deseo por adaptarse a un
grupo social, o por tener un placer, como el caso de adquirir o
mantener el hábito de fumar. Son sinnúmeros los ejemplos de
autoagresión, en los cuales el individuo es el propio causante
consciente de sus de sus problemas de salud.

En el caso del metasistema también hay conflictos

muchas veces entre las metas de sus varios componentes. La
meta del sistema de salud entra en conflicto con la del sistema
económico, como sucede con el alcoholismo en un país gran
productor de vino; o con la meta del sistema militar, cuando
el país se ve envuelto en una guerra. En cada metasistema
hay mecanismos cibernéticos que, actuando históricamente,
buscan perfeccionar las instituciones en el, sentido de atenuar
o solucionar los conflictos entre metas individuales y sociales, y
coordinar del mejor modo posible las acciones de sistema que
persiguen metas contrapuestas.
102
 El diagrama de la figura 17 ilustra ciertos aspectos en
los cuales la teología del sistema de salud entra en conflicto
con algunos objetivos del metasistema del individuo. La propia
sociedad ajusta históricamente sus instituciones ético-morales,
cuando el interés social fluctúa de un polo al otro en una
situación dilemática. La liberación de la legislación sobre aborto
promulgada recientemente en el Estado de Nueva York ilustra
bien este punto. A largo plazo la tendencia del metasistema es
reducir al mínimo su incoherencia interna. Debemos resaltar
que en la solución de conflictos entre los varios sistemas de
la sociedad, o entre las metas sociales y las individuales, el
mecanismo final de decisión está en manos del metasistema
y no en la de los actores de cada sistema por separado. En
otras palabras, la teleología del sistema de salud está ligada a
teleología del metasistema; los conflictos intersistema alcanzan
solución mediante los mecanismos de opción política a nivel del
metasistema.

3.3. Acciones de salud

El sistema de salud, cuyo telos acabamos de analizar

realiza funciones que son las acciones de salud. Veamos en
primer lugar donde situarlas y, después, cómo clasificarlas.

3.3.1.Niveles de aplicación de las acciones de salud

Acompañemos al individuo en su perspectiva vital. La

historia natural de su vida tiene una expresión en el biograma
(figura 14). Cada episodio de enfermedad, que aparece como una
inflexión en el biograma, tiene también una historia natural, cuya
descripción puede hacerse en base a la observación de gran número
de individuos afectados por una misma enfermedad. Conforme
a las ideas y esquemas fundamentales de Leavell y Clark (3).

103
Preparamos el diagrama de la figura 18 para facilitar esta
explicación. Aconsejamos al lector que para una mejor
comprensión del asunto lea el capitulo original de los autores
citados.

En la parte superior del diagrama aparece la secuencia

de las fases de la historia natural de una enfermedad humana
cualquiera, desde la prepatogénesis hasta las secuelas. Nuestra
interferencia con la enfermedad puede ocurrir en cada una de
las cinco fases, en la siguiente forma:

1. Podemos procurar que mejoren las condiciones de vida,

el ecosistema, de modo que las agresiones ambientales
sean reducidas al mínimo y, al mismo tiempo, fomentar la
generación de individuos de mayor potencial genético que
se desenvuelvan de acuerdo con su óptimo potencial

2. Podemos proteger a los individuos específicamente contra

las agresiones ambientales que no podemos remover, o
contra las deficiencias de insumos alimentarios en la dieta
usual.

3. En caso de individuos que no hayamos protegido o no

podemos proteger dado el estado actual del arte, trataremos
de identificar y tratar so proceso morboso precozmente,
siempre que este probado que eso es importante para un
mejor pronostico y para una mayor eficiencia del tratamiento
de la enfermedad en cuestión.

4. Si son pacientes ya encontrados con enfermedades en

periodo de estado, trataremos de proporcionar condiciones
para una recuperación pronta y sin secuelas.
104
5. En caso de que el paciente haya sido encontrado al final
de la enfermedad y no se hayan podido evitar secuelas,
trataremos de que los órganos lesionados recuperen
al máximo su forma y función de modo que el individuo
pueda integrarse como miembro activo e independiente la
sociedad.

A la forma de actuación en cada una de las fases, Leavell

y Clark le dieron un nombre: 1º promoción de la salud; 2º
protección específica; 3º diagnostico y tratamiento precoces;
4º limitación del daño; 5º rehabilitación: En conjunto, señala
una filosofía preventiva para enfrentar el problema de salud y
enfermedad. En primer lugar, se procura evitar que el individuo
se enferme; si eso no fuera posible, se actúa en el sentido de
limitar el daño a lo mínimo; una vez causado el daño, se procura
rehabilitar al individuo.

Esta forma de presentar la prevención tiene gran valor

didáctico. Facilita al trabajador de salud el análisis de sus
instrumentos y de su actuación delante de cualquier problema
de salud. El ideal es actuar en un punto del diagrama los más
a la izquierda que fuere posible; allí donde, como es lógico, la
actuación pueda ser eficiente. Por ejemplo, años atrás casi toda
nuestra actuación en poliomielitis anterior aguda correspondía
al quinto nivel; pero el descubrimiento de una vacuna eficiente
permitió que la lucha se desplazara al 2º nivel, con grandes
beneficios.

Las acciones de salud en las varias fases pueden ser

agrupadas y designadas de las siguientes maneras:
105
a. Según Leavell y Clark prevención primaria (1º y 2º niveles),
prevención secundaria (3º nivel) y prevención terciaria (4º y
5º niveles), conforme puede verse en figura 19 (b).

b. Según Hilleboe (4) en su texto de medicina preventiva:

prevención de la ocurrencia (1º y 2º niveles); prevención de
la evolución (3º nivel), como aparece en la figura 19 (b).

c. Según suele usarse en muchos países de América Latina;

promoción (1º nivel) protección (2º nivel) y recuperación de la
salud (3º, 4º y 5º niveles), como se indica en la figura 19 (c).

d. Finalmente, según la aceptación tradicional: medicina

preventiva (1º y 2º niveles), medicina curativa (3º, 4º y 5º
niveles), como se observa en la figura 19 (d).

Decimos “según la aceptación tradicional”, porque actualmente

preferimos considerar la prevención en un sentido muy amplio,
como “prevención de un mal mayor”. De esa manera, la medicina
preventiva se convierte en una actitud frente a la enfermedad; y
ante cada caso se procura hacer lo máximo para limitar el daño y
rehabilitar al individuo y, al mismo tiempo, aprender de la lección
para evitar que otros casos lleguen a la misma fase, cuando el
estado del arte y las condiciones así lo permitan. A la medicina
ejercida de este modo también se le denomina medicina integral.
En la figura 19 procuramos ilustrar lo que se dijo sobre los niveles
de aplicaciones de salud, según los varios artificios lingüísticos
usados para conceptuar los momentos y propósitos de aplicación
de dichas acciones en el transcurso de la historia natural de las
enfermedades. Con frecuencia la acepción tradicional de una
medicina preventiva se extiende hasta las acciones del tercer
nivel, lo cual produce entonces un cabalgamiento en este nivel
con la medicina curativa. Ello está representado en la figura
19 (e). Nótese que en tal situación, el concepto de medicina
preventiva equivale al dado por Hilleboe (4) y reúne la prevención
de la ocurrencia y la prevención de la evolución.
106
 SALUD INDIVIDUAL SALUD COLECTIVA
E
Examen Físico (-) Indicadores de salud (-)
Mediciones Investigación de morbilidad (-)
Evaluación de ídices de disponibles Capacidad de “perfomance”
(+) (+)
capacidad física actualmente física

Mediciones
Gradiente individual deseables en el Valores medios del gradiente
futuro

Telos en el sistema de salud Aumento de los valores medios

METAS INDIVIDUAL METAS SOCIALES

E
Concurrentes o Concurrente o
Conflictivas (autogestión) Problemas éticos Conflictivas
y
Libertad individual Desiciones políticos Interes social

Heroísmo Deporte de Ocupaciones Suicidio

Aborto gran riesgo de gran riesgo

Homicidio Homicidio EUTANACIA

EUGENECIA criminoso legal Juramento
Y C N hipocrático
DERECHO
A Derecho Pena de DERECHO A
PROCREAR a nacer Accidentes Violencia Guerra muerte Genocidio MORIR

Fig. 17 - Conflictos entre metas de salud y otras metas individuales o

sociales durante la trayectoria vital
107
 PREPATOGÉNESIS FASE CLÍNICA SECUELAS
INESPECÍFICAS ESPECÍFICAS PRECOZ AVANZADA Las secuelas o
Condiciones La presencia De la situación La enfermedad consecuencias
generales del de un conjunto anterior resulta sigue su de la enfermedad
individuo o del de factores una enfermedad curso propio, pueden se reparadas
ambiente que causales en un cuyos primeros terminando en con mayor o
momento dado menor eficiencia,
predisponen signos y síntomas la muerte o
favorece la
a una o varias se hacen en la curación permitiendo la
aparición de una
enfermedades aparentes completa, o rehabilitación del
enfermedad
dejando secuelas individuo

HISTORIA NATURAL DE CUALQUIER ENFERMEDAD HUMANA

Posición de las barreras que podemos oponer al curso de la enfermedad

1º Nivel 2º Nivel 3º Nivel 4º Nivel 5º Nivel

DIAGNÓSTICO Y
PROMOCIÓN PROTECCIÓN LIMITACIÓN DEL
TRATAMIENTO REHABILITACIÓN
DE LA SALUD ESPECÍFICA DAÑO
PRECOCES

PREVENCIÓN
Prevención Primaria PREVENCIÓN TERCIARIA
SECUNDARIA

Fig. 18 - Diagrama ilustrativo del concepto de niveles de aplicación de

acciones de salud

3.3.2.Acciones sobre el individuo y acciones sobre

el ecosistema

Ya vimos los distintos niveles de aplicación de las

acciones de salud en las varias fases de la historia natural de las
enfermedades. Veamos ahora los tipos de acciones a realizar,
dentro de una concepción sistemática.

108
 Como condiciones de salud son el resultado de una
integración entre el individuo Y ecosistema, nuestra actuación
deberá ejercerse sobre ambos para que podamos alcanzar las
metas del sistema de salud. Siendo así, podemos establecer
desde el inicio una dicotomía en las acciones de salud: aquellas
que se aplican sobre el individuo y aquellas que se aplican al
ecosistema.

3.3.2.1. Acciones sobre el individuo

Las acciones sobre el individuo pueden ejercerse en

las varias etapas de la trayectoria vital. De transcendental
importancia es el inicio, el momento de la fecundación, cuando
el potencial del individuo que va a venir es fijado por las
contribuciones genéticas de los padres. El consejo genético
representa la primera etapa de la medicina preventiva individual.
Si bien se le usa generalmente en relación con parejas que ya
tuvieron hijos afectados es de esperar que pueda emplearse
cada vez más y con mayor eficiencia cuando ya hay historia
conocida de enfermedad familiar, antes de que nazca la prole,
de modo que los portadores de genes desfavorables tengan
conciencia de los riesgos que representan sus uniones (5).

La etapa siguiente corresponde a la vida intrauterina.

La primera alternativa de acción está orientada hacia la madre
durante la gestación, mediante el cuidado prenatal para vigilar su
salud y la del ser en desarrollo. La otra alternativa es el diagnostico
prenatal para evitar el nacimiento de niños lesionados. Algunas
enfermedades del esqueleto ya pueden diagnosticarse por rayos
X, y el bloqueo cardiaco congénito por electrocardiografía; pero
solo al final de la gravidez, cuando ya no es factible el aborto
terapéutico. Es de esperar mayores progresos en el diagnostico
precoz por el examen bioquímico y citogenético del liquido
amniótico obtenido a través de la amniocentesis transabdominal.
109
El análisis de la cromatina sexual permite el diagnostico del
sexo del feto hacia el tercer mes (20ª semana), con 90% de
probabilidad; y su importancia práctica radica en la indicación
del aborto terapéutico en caso de enfermedades relacionadas
con el cromosoma X; descubrimiento de feto hembra si el padre
es hemofílico, o de feto varón si la madre tiene distrofia muscular
de Duchenne o hidrocefalia (6).

Siguen las etapas iníciales de la vida extrauterina que,

según Dubos (7) “son de excepcional importancia porque
determinan en forma destacada lo que el adulto va a ser. El
organismo joven jamás olvida nada. Todos los factores que
actúan sobre él contribuyen a su formación psicosomática”.
El momento del parto es una experiencia particularmente
traumatizante en la vida humana, y puede dejar consecuencias
desfavorables para el resto de la vida. La importancia de las
mortalidades perinatal y neonatal en las estadísticas muestra
la extrema vulnerabilidad del ser humano cuando se aproxima
al ecosistema y tiene sus primeros contactos con el mismo.
Huelga destacar el valor de la atención obstétrica del recién
nacido, como acción de salud en este periodo.

Vencida la barrera de los primeros contactos con

ecosistema y por un periodo de más o menos cinco años. El
infantil y el pre-escolar se convierten en un grupo que requiere
especial concentración de las acciones de salud para poder
sobrepasar las condiciones hostiles de vida prevalentes en
muchas áreas de los países en desarrollo. En América Latina
el 44% de las muertes ocurre en ese periodo. . Un estudio
interamericano de la mortalidad en el grupo de 0-4 años,
conducido por la Organización Panamericana de la Salud (*)
traerá grandes beneficios a nuestros conocimientos sobre
la epidemiologia de la enfermedad y la salud en ese grupo.
De primordial importancia son los programas regulares de
inmunización que se concentran sobre todo en esta fase etaria.
110
NIVELES DE APLICACIÓN DE LAS ACCIONES DE SALUD

1º Nivel 2º Nivel 3º Nivel 4º Nivel 5º Nivel

Diagnóstico y
Promoción Protección Limitación
Tratamiento Rehabilitación
de la salud específica del daño
precoces

Prevención
a. Prevención primaria Prevención terciaria
secundaria

Prevención
Prevención de la
b. de la
ocurrencia
evolución

Promoción Protección
c. Recuperación de la salud
de la salud de la salud

Medicina preventiva
d. Medicina curativa
(sentido estricto)

Medicina Preventiva
e.
(sentido medio) Medicina curativa

“Cabalgamiento”

Medicina integral o Medicina preventiva en sentido amplio

Fig. 19 - Extensión de varios términos en relación con los niveles de

aplicación de las acciones de salud

111
 Nunca será bastante recalcar la importancia de una
buena nutrición en el niño, sea porque aumenta su resistencia a
las infecciones, sea porque permite su crecimiento y desarrollo
adecuados, tanto física como psíquicamente. Hoy se sabe
que son irreversibles las consecuencias desfavorables para el
desarrollo mental debidas a una malnutrición antes de los seis
meses de vida. Tampoco puede despreciarse la importancia
del metasistema, del ambiente social, en el desarrollo mental.
Los niños bien nutridos en un ambiente constreñido como el
de un orfelinato también muestran evidencias de atraso en su
desarrollo (9). Así, pues, los insumos del ecosistema, bien en
forma de alimentos o de información, son fundamentales para
la salud del ser humano en esta etapa, aún más que en otras.
Como dice Dubos (7) “cuanto más joven el ser, es más maleable
y más fácilmente afectado por las influencias ambientales”.

No parece necesario seguir insistiendo sobre las acciones

de salud en las etapas siguientes de la vida: edad escolar,
adolescencia, edad adulta, vejez. En cada una el organismo
recibe diferencia, el ajuste al trabajo, las responsabilidades
familiares, la madurez, el climaterio, la senectud, el aislamiento,
las disfunciones e involuciones de la vejez. Aun cuando estén
garantizadas las necesidades humanas de sobrevivencia, no
faltan presiones (stresses) físicas o psíquicas del ecosistema
sobre el individuo, las cuales actúan como causas potenciales
de enfermedad.

(*) Ese estudio ya concluyó y fue publicado por la OPS (Puffer, R. S. y Serrano, C. V.
Características de la mortalidad en la niñez. Informe de la investigación Interamericana de
mortalidad en la Niñez. Pub. Científica 263, OPS/OMS, Washington 1973). Hoy sirve de base
a un extenso programa de la OPS, en colaboración con la Fundación W. K. Kellogg, para el
desarrollo de proyectos docentes-asistenciales en salud materno-infantil.

112
 Por el lado físico, estamos en plena era del grito de alarma
lanzado por los ecólogos sobre la contaminación de la atmosfera,
de las tierras y de los mares del planeta, desequilibrio ecológico,
la exposición continua del hombre a tóxicos que él mismo fabrica
y emplea con los más diversos fines (pesticidas, productos
industriales) o que arroja al ecosistema como desechos de las
industrias o de los objetos usados (automóviles, etc.).

Ya se habla de la necesidad de que las fábricas funcionen

como sistemas cerrados, de modo que todos sus productos
(outputs) sean embalados con destino fijo, que nada sea lanzado
a ríos, mares o atmosfera. Obviamente, aumentarían los costos
de producción pues incluirían los gastos de protección del
ecosistema. Esos costos revertirían sobre el consumidor. ¿Estaría
este preparado para pagarlos? Las implicaciones económicas de
la protección del ecosistema son enormes. El problema es de
escala planetaria. Ciertos desechos de las industrias atómicas
son depositados en el fondo del océano. Ya se discute la creación
de un nuevo organismo internacional en la familia de las Naciones
Unidas, con la misión de velar por la conservación de los recursos
naturales y por la protección del ecosistema.

Por el lado mental, no son menores los impactos del

ecosistema. El ruido urbano, la fealdad y decadencia de las
zonas centrales en la metrópolis, las “favelas” de los países en
desarrollo, el apiñamiento de ciertos apartamentos modernos,
la perplejidad de los jóvenes ante la quiebra de los sistemas
de valores sin otros para sustituirlos, son causas de tensión y
desequilibrio mentales que llevan al aumento del uso de drogas,
del alcoholismo y de las más diversas neurosis.

Es tal la importancia del ecosistema (ambiente físico)

y del metasistema (ambiente social), sobre el individuo
y su gradiente de sanidad, que las acciones de salud
individuales tienen un potencial relativamente pequeño
para influir sobre los indicadores de salud tradicionales.
113
Como acciones de salud individuales consideramos aquellas
que ejercen directamente sobre individuos, en forma de
servicios de salud preventivos (1º y 2º niveles) o curativos
(3º, 4º y 5º niveles).

3.3.2.2.Acciones sobre el ecosistema

Acabamos de hablar de la importancia del ecosistema

como elemento generador de enfermedad. Las acciones de
salud sobre el ecosistema forman parte de lo que se llama el
“proceso generador de salud”. Indirectamente ellas incluyen
las acciones de varios sistemas sociales que, en conjunto,
ayudan a mejorar las condiciones o niveles de vida.

Mejorar el nivel de vida significa mejorar la alimentación,

la vivienda, el vestuario, la recreación, las condiciones de
trabajo, la educación y los otros componentes del bienestar
que aparecen en la figura 9. En la práctica, tales mejorías
ocurren simultáneamente con el aumento de la capacidad
total de producción y con la transformación de la estructura
económica del metasistema que se denomina desarrollo
económico.

La mejoría de las condiciones de vida trae implícita

la idea de vida en un ambiente más favorable, más sano. El
saneamiento ambiental, una de las piedras fundamentales
de la salud pública tradicional, reúne un grupo de acciones
de salud dirigidas al ecosistema y, según Hilleboe (10),
orientadas principalmente hacia los siguientes elementos:

1. Agua (contaminación física, química y biológica)

2. Aire (contaminación física, química y biológica)
3. Alimentación y recursos farmacéuticos
114
4. Radiaciones ionizantes
5. Disposición de desechos y saneamiento general.

La importancia relativa de cada uno de esos grupos

de acciones varía con el estado de desarrollo del país. Los
problemas de cantidad tienden a tener prioridad sobre los de
calidad en el caso de elementos esenciales a la vida: agua y
alimentación. Las cuestiones de calidad de agua y alimentación
surgen en comunidades que ya resolvieron el problema
cuantitativo básico. El aire es un bien libre y su contaminación
surge como consecuencia del avance tecnológico: es, pues, un
problema que surge en; fase más avanzada.

Con relación a las acciones sobre el ecosistema, en

el mundo de hoy tenemos toda una gama de situaciones
intermediarias entre el extremo de los países subdesarrollados
con problemas de enfermedades por escasez y por pobreza, y el
de los ricos, industrializados, con problemas de enfermedades
por abundancia y por su opulencia.

En los primeros, las acciones sobre el ecosistema

son las elementales, básicas, de saneamiento general:
suministrar agua potable, construir letrinas higiénicas, impedir
la contaminación del agua y del suelo, interrumpir ciclos
de trasmisión de enfermedades infecciosas y parasitarias
combatiendo vectores y creando hábitos higiénicos. En los
segundo, como están solucionados eso problemas básicos,
las acciones sobre el ecosistema se orientan principalmente
hacia problemas de calidad de la vida, preservación de los
recursos naturales, control de la contaminación del ecosistema
por la civilización industrial. En los primeros, las acciones
sobre el ecosistema están muy ligadas al campo de la salud
pública, envolver actuaciones multisectoriales, llegando hasta
sugerir la creación de nuevas instituciones en el metasistema.
115
En los países desarrollados la calidad del ambiente ha
merecido destacada consideración a niveles presidenciales,
como resultado de solicitudes de asignaciones para programas
amplios de acciones sobre el ecosistema.

Cuando hablamos de acciones individuales y acciones

sobre el ecosistema, entre estas últimas debemos incluir
también las dirigidas al metasistema, a la sociedad. En la
actualidad innúmeras enfermedades mentales se deben a
tensiones generadas en el individuo por el ambiente social
donde él vive. La sociedad de consumo, el modo se mide el
éxito, las expectativas de la familia y del grupo, la competencia
por un número limitado de posiciones en las jerarquías de
la organización, la frustración por trabajos monótonos, la
insatisfacción en plena abundancia, la incapacidad de gozar
de un número creciente de horas de placer, y el aislamiento
en medio de la multitud o en el seno de la propia familia, son
apenas algunos de los problemas del individuo en la civilización
industrial cuyas fuentes tienen su origen en el metasistema . El
sofá del psicoanalista y la atmosfera empática de una sesión
de terapia grupal tienen capacidad limitada para modificar al
individuo de modo que pueda ajustarse al metasistema, pues
es este el que precisa ser modificado para mejorar la calidad
de la vida de millones de individuos carentes de acceso al
psicoanalista o al psicoterapeuta.

3.3.3.Ejecución de las acciones de salud

En la figura 11 del capítulo 2 mostramos que el individuo vive

en permanente interacción con el metasistema y con el ecosistema,
siendo la salud el equilibrio dinámico entre ambos a través de la
búsqueda constante de un nivel básico de equilibrio (steady state).
116
 La salud resulta de un juego permanente de fuerzas; de un
lado está el individuo, tal como es, con su potencial genético, su
genotipo; de otro, el ambiente en el cual vive, su ecosistema. El
estado de salud o enfermedad de un individuo en un instante
dado es una consecuencia histórica del dinamismo vital, del
efecto acumulativo de las interacciones que ocurrieron en el
pasado entre el sistema-organismo y el ecosistema, sumado
a la situación actual. Ante la complejidad de las acciones
requeridas, es natural que haya dificultad en separar, dentro
del metasistema, las tareas de las varias instituciones que
participan en el proceso generador de salud.

La dificultad se agrava por una confusión semántica,

nacida de orientaciones profesionales o de divisiones en las
atribuciones institucionales, por motivos históricos hoy ya
ultrapasados. Consideremos las expresiones que se usan
tanto; medicina privada, medicina pública, medicina social,
medicina administrativa, todas las cuales tienen una orientación
profesional sin insinuar el trabajo en equipo, la participación
multiprofesional en las acciones de salud, idea que hoy se
considera fundamental.

Si empleamos la expresión “salud pública”, deberíamos

aceptar “salud privada” como su complemento, lo que trae
el problema de separación entre ambas. En una época,
la expresión “salud pública” se refería a acciones sobre
el individuo sano y sobre el ecosistema (saneamiento
ambiental). En el Brasil hasta hace bien poco, aún entre
profesionales de salud, esa expresión traía a la mente la
idea de mata-mosquitos. La “salud privada” (medicina
privada, odontología privada) estaría ligada al individuo
enfermo. Tal separación se ha desmoronado en todas partes.

117
La medicina y la odontología privada también pasaron a
preocuparse, cada vez más, de los individuos sanos (medicina
preventiva y odontológica preventiva); comenzaron a
contemplar más las condiciones ambientales y sociales en que
Vivian los individuos, tratando de entender mejor las causas de
enfermedad originadas en el ecosistema a fin de removerlas. Al
mismo tiempo, la salud pública extendía su campo para incluir
progresivamente actividades curativas en las varias fases de la
enfermedad y para ciertos grupos sociales. Esas separaciones
se completaron de abolir cuando en muchos países ocurrió
transformaciones estructurales de orden político económico,
las cuales englobaron las acciones de salud en un sistema
institucional amplio que abarco actividades antiguamente
ejercidas en forma privada.

El enfoque sistemático nos permite solucionar el

problema semántico anterior. Pensemos en términos del
metasistema o sociedad, y de la división del trabajo social. Las
acciones de salud están distribuidas entre los varios sectores
sociales. Algunas de ellas están plenamente caracterizadas e
identificadas con el fin específico salud y no se superponen a las
de otros sistemas; un sector específico de la sociedad, el sector
salud, asume la responsabilidad por esas acciones. Por su
naturaleza, otras acciones de salud tiene también repercusiones
importantes sobre otros objetivos sociales, para la obtención de
determinados componentes del bienestar social (figura 9) razón
por la cual quedan bajo la responsabilidad de otros sectores.
Sin embargo, ello no obsta para que en un sentido amplio, ellas
también sean consideradas como acciones de salud.

En la figura 20 intentamos ilustrar este punto. Tanto entre las

acciones sobe individuos como entre las dirigidas al ecosistema,
existen algunas que caen bajo la responsabilidad de otros sectores.
118
Por ejemplo, el asesoramiento por religiosos a individuos con
problemas familiares de trabajo no deja de ser una acción
individual de salud mental y, sin embargo, esta fuera de la órbita
del sector salud. Lo mismo podemos decir de los ciudadanos
de salud dispensados por medios caseros o por la medicina
popular, empírica o folk.

Dentro de las acciones sobre el ecosistema, la

participación de otros sectores es aún mayor. En la prevención
de accidentes, por ejemplo, tienen papel fundamental las
disposiciones reguladoras del tráfico, del trabajo en las fábricas
y de la construcción civil. La educación sobre salud en las
escuelas y la provisión de alimentos suficientes, agua potable y
aire no contaminado dependen de acciones en otros sectores.

Entonces, podemos decir que el sector salud comparte

con otros sectores de la sociedad las acciones de salud, tanto
las individuales como las dirigidas al ecosistema, la cual hace
que la coordinación intersectorial sea esencial.

Algunas de las acciones de salud son de tal monta

que trascienden en mucho las posibilidades de abordarlas
exclusivamente por el solo sector salud. Por ejemplo, la
provisión de alimentos en un país envuelve a todo el sector
agrícola: las opciones de producir fibras u otros productos para
exportación o de producir alimento para consumo interno, los
cambios de estructura agraria, etc., si bien tienen repercusiones
directas sobre la salud, quedan fuera del ámbito de ese sector,
son problemas de enfoque multisectorial en los niveles más
altos del gobierno. Hay otras cuestiones, como la obligación
de colocar cinturones de seguridad en los automóviles, o la de
usar cascos en ciertas industria, que son de pequeña monta.
En ambos casos el sector salud tiene interés aun cuando no le
corresponda la responsabilidad de ejecución; pero en ambos
casos, salud trata de que se logre una solución favorable.
119
La diferencia es que en el primer caso, por su magnitud, el
problema llega a los altos niveles de gobierno, pues está ligado
estrechamente el desarrollo económico y exige acciones de gran
envergadura y a largo plazo. En segundo, se trata de algo más
simple, que apenas exige coordinación entre dos sectores.

ACCIONES DE SALUD SECTORES RESPONSABLES

Otros sectores

Acciones
sobre el
individuo

Sector Salud

Acciones
sobre el
ecosistema Otros sectores

Fig. 20 - Participación multisectorial en las acciones de salud

En resumen, el sector salud ejecuta ciertas acciones

de salud y vigila que otros hagan lo que les corresponde. Esa
vigilancia es activa. En algunas circunstancia, el sector salud
podrá, en forma substitutiva ejercer funciones que corresponden
a otros; en otras, podrá persuadir para que se ejecuten ciertas
acciones; en algunas, será impotente, porque el volumen de las
tareas exigidas estará ligado al desarrollo económico (por ejemplo;
120
mejoría de los niveles de vida en los países en desarrollo),
o grandes inversiones y modificaciones de la sociedad (por
ejemplo; protección y mejoría del ecosistema en los países
altamente industrializados). La tendencia en este último
caso es crear nuevas instituciones paralelas y no dentro del
sector salud.

Ya vimos como las acciones de salud se distribuyen

entre varios sectores sociales. Nos falta solucionar, conforme
prometemos, el problema semántico creado con las expresiones
salud pública y medicina privada, odontología privada
o salud pública.

La solución es abandonar la idea de dicotomía y encarar

las acciones de salud como tareas de un sistema social único,
o sistema de salud, compartidas con otros sistemas del
metasistema, en la forma como ya se vio. Dentro del sistema
de salud, las divisiones internas de atribuciones entre sector
público y sector privado varían históricamente, como veremos
más adelante en este capítulo. De ahí la imposibilidad de
encontrar definiciones adecuadas para salud pública,
medicina privada y términos similares.

3.4. Estructura del sistema salud

La idea de sistema de salud está ligada a la de una división

de atribuciones dentro del metasistema. Las acciones de salud
sobre el individuo o sobre el ecosistema que se ejercen fuera
del sector salud sólo indirectamente forman parte del sistema.
Para efectos de análisis y por convención, consideramos como
parte del sistema de salud aquellas instituciones públicas o
privadas entre cuyas metas se incluyen específicamente la
promoción, la protección o la recuperación de salud.
121
 Para alcanzar esas metas, las instituciones emplean
individuos pertenecientes a las ocupaciones de salud y ejecutan
acciones de salud que se aplican, bien en el individuo, bien en el
ecosistema. Además de las instituciones que prestan servicios
de salud como actividad-fin, el sistema incluye las que producen
insumos (actividad. medio) como veremos más adelante.

Hablamos del sector salud sin definirlo. También, para

efectos de nuestro análisis, consideramos que el sector salud,
expresión corriente en el lenguaje del planteamiento, es aquella
parte de la sociedad abarcada por el sistema de salud. Analizado
con un enfoque sistemático, el sector salud es el sistema de
salud.

La complejidad del sistema, especialmente cuando nos

proponemos observarlo en una dimensión de país, nos obliga a
adoptar modelos descriptivos o explicativos.

Modelos son simplificaciones de la realidad que construye

la mente humana con fines de análisis, para resaltar los aspectos
más relevantes de esa misma realidad. Los modelos pueden
ser de varios tipos: icónicos, analógicos y simbólicos. En los
icónicos se conoce la imagen de la realidad que queremos
representar; el plano de una casa es un modelo icónico. En los
analógicos procuramos representar nuestra realidad en una
forma comparable a la de las otras que exhiban propiedades
semejantes. Finalmente, en los simbólicos, utilizamos símbolos
para explicar relaciones entre las partes de un modelo,
generalmente con la intención de cuantificarlas, tal como ocurre
con los modelos matemáticos (11).

El modelo que vamos a utilizar para la descripción del

sistema de salud es, hasta cierto punto, uno de tipo analógico.
La idea de sistema es dinámica; y por eso, cuando estudiemos
el funcionamiento del modelo, trataremos de representar los
flujos entre los varios componentes del sistema, como si fuesen
el de electricidad en un sistema eléctrico o el de agua en una
red de distribución.
122
 Todavía debemos una aclaración al lector. El sistema de
salud que vamos a describir es una construcción mental. En la
práctica la relación entre las partes no es tan clara como lo
muestra el papel. Las instituciones del sistema no se coordinan
como sería de desear. Ya se dijo que, en realidad, el sistema de
salud es una abstracción.

Lo que existe en la práctica en un “no sistema” (12) de tal

forma es caótica y desorganizada la situación del sistema. No
hablemos mal y continuemos tratando del sistema como debería
ser. Las instituciones del metasistema tienen a la anamorfosis,
como vimos en el capítulo 1. El “no sistema” es una etapa por
recorrer en dirección del sistema. Solo nos damos cuenta que
nos encontramos frente a un “no sistema” porque estamos
preocupados y pensando en términos de sistema.

Comencemos. Pues, a describir nuestro modelo. El

mostrara un macrosistema de salud; esto es, su dimensión
geográfica será un país. La figura 21 representa una primera
disgregación es tres bloques interligados; el sistema de salud
en si (sistema primario), los subsistemas que lo alimentan
(insumos) y las restricciones (limitaciones, contraints) impuesta
por el metasistema.

Hagamos una segunda disgregación (figura 22). El

sistema primario puede ser visualizado bajo la forma simplificada
de los sistemas, tal como lo vimos en el capítulo 1. La entrada
del sistema, su clientela, es la población del país; el proceso es
la actividad del conjunto de instituciones que prestan servicios y
distribuyen bienes de salud en el país; y el producto o salida es el
resultado obtenido en el proceso, el beneficio para la población.
123
 Los subsistemas alimentadores son dos: el que produce
los recursos materiales y el que produce los recursos humanos,
para ser utilizados por el sistema primario. Los dos subsistemas
aparecen en la figura 22 junto con un depósito donde los
productos del subsistema se acumularían mientras no fuesen
utilizados en el sistema privado.

Insumos “Obstáculos”
as
em
Restricciones s ist
Subsistemas ta-
o Me
alimentadores
condicionantes

Sistema Primario

Fig. 21 - Primera disgregación del sistema de salud

Finalmente, en dos bloques de la figura 22

representamos las restricciones, condiciones o limitaciones
del sistema. En un instante dado, el metasistema impone el
tamaño del sistema. Las restricciones o condiciones afectan
tanto al sistema primario como a sus dos subsistemas. Uno
de los bloques determina la cuantía de lo que el metasistema
puede disponer para las necesidades totales de la sociedad
(recursos financieros); y el otro decide cuanto de ese total está
dispuesta la sociedad a gastar en el sistema de salud (opinión
pública y opciones políticas).
124
 Con las subdivisiones que hicimos, nuestros tres bloques
iníciales quedaron transformados en ocho bloques menores.
Reagrupemos estos ocho bloques para reconstruir el modelo
original (figura 23). Ahora nuestro modelo esta completo desde
el punto de vista estructural. Su construcción se baso en otro,
el de Peterson y colaboradores (13) que se presenta en la
figura 24. Además de algunas modificaciones, completamos el
modelo introduciendo los condicionantes del metasistema en el
cuadrante superior derecho de la figura y los dos subsistemas
en el cuadrante superior izquierdo. La representación estructural
del modelo fue hecha sucitamente, porque consideramos mucho
más importante el estudio de relaciones entre las partes, el
examen de la dinámica del sistema, que haremos en seguida.

3.5. Funcionamiento del sistema de salud.

El sistema de salud puede ser visto como una serie de

flujos de cuatro tipos: pacientes, insumos, dinero o recursos
financieros e informaciones. Veamos cada uno por separado.

3.5.1.Flujo de pacientes

Un sistema de salud destinado a prestar servicios a

toda la población de un país y durante toda la vida de cada
miembro de la población se presenta como un flujo continuo de
pacientes. En cada momento la población se distribuye entre
varios estadios o clases, a saber:

1. Población sana
2. Población que necesita servicios de salud
3. Población que demanda servicios de salud
4. Población bajo tratamiento
5. Población que egresa de los servicios de salud.
125
 Sub-sistema Restricciones
I Depósito socio-
económicas
os
um s
Aparato Recursos Ins riale

Restricciones
te Recursos
a
industrial materiales m financieros

ón
aci
Insumos

Sub-sistema orm
Inf
II

Aparato Opciones
a
Formador de Recursos e rgí políticas
En
personal de humanos Opciones
salud públicas

“Entrada” “Proceso” “Salida”

sistema primario

Cliente Servicios y bienes Resultados

Beneficios
Población Instituciones
obtenidos por
del país de salud
la población

Fig. 22 - Seguridad disgregación del sistema de salud

Aparato INSUMO Recursos

industrial financieros
MATERIALES
Y
Aparato formador Opciones políticas
HUMANOS
de personal Opciones públicas

Prestación
de servicios y
distribución de Beneficios
Población
bienes por las obtenidos
instituciones de
salud

Fig. 23 - Modelo estructural de un sistema de salud

126
 Entrada de recursos

(materiales, humanos y
financieros

Factores Demanda
Enfermedad Salida
sociales- por Trabajo
e
Resultados del
económicos asistencia hecho
incapacidad
tratamiento
físicos médica

Fig. 24 - Información necesaria para el análisis del sistema

Fuente: PERSON, O. L., et al., What is value for money in medical care?
The Lancet, 8, 1967, p. 775.

Esos cinco estadios están representados en la figura 25.

El flujo es de izquierda a derecha, moviéndose de un estadio a
otro. Llegando al quinto estadio el paciente regresa al primero,
a menos que el resultado final haya sido desfavorable y ocurrido
la muerte. En el sistema, la entrada está representada por los
nacimientos y la salida por las muertes. La clientela total del
sistema aumenta, disminuye o permanece estable en la medida
en que el ingreso (natalidad) sea superior, inferior o igual a
la mortalidad, siempre que sea nulo el movimiento migratorio
del país. Desde el punto de vista de la teleología del sistema
de salud, el objetivo en relación a los cinco estadios puede
resumirse así:

1º. Que el mayor número posible de personas permanezcan

en el primer estadio. Esto quiere decir que el sistema
procure influenciar las condiciones del producto de la
concepción (eugenesia, consejo genético) y del ambiente
donde viven los individuos (acciones sobre ecosistema y
el metasistema) para evitar las causas de enfermedad y
para que los individuos resistan mejor a ellas. Para ello el
sistema efectúa las acciones de salud de 1º y 2º niveles.
127
2º. Que la población con necesidades de tratamiento no
percibidas o no atendidas (estadios 2y 3) permanezca
trata de crear procedimientos de triaje para descubrir la
enfermedad oculta, no percibida por sus portadores (acciones
de salud de nivel) y de eliminar barreras que impiden entrar
al sistema de prestación de servicios (estadio 4).

3º. Que la población en tratamiento (estadio 4) sea atendida con

eficiencia, de modo de egresar del sistema lo más presto
posible (acciones de salud de 3º,4º y 5º niveles). Para eso,
el sistema trata de usar la mejor combinación posible de
recursos materiales y humanos (tecnología) para llegar a
los mejores resultados con el menor costo

4º. Que la población que egrese (estadio 5) esté realmente

en condiciones de regresar al estadio 1 y permanecer en
él. Para eso el sistema trata de evaluar el resultado de los
servicios recibidos a fin de devolver el estadio 4 a aquellos
que no estén en condiciones de regresar al estadio1.

En síntesis, el objetivo es retener la población el mayor

tiempo posible en el estadio 1. Cuando eso no es posible, las
personas deben circular con rapidez por el sistema (estadios
2, 3, 4, y 5), de modo que regresen al estadio 1. Los estadios
2 y 3 (necesidades y demanda) son subdivisiones del estadio
y corresponden a personas que se encuentran mezcladas con
la población general, por lo que el objetivo es identificarlas y
facilitarles la entrada al sistema. El estadio 5 es una transición,
entre la población en tratamiento y la que está fuera del
sistema, población san. Es un momento apenas, pero de
significación especial, pues corresponde a la salida de las
personas del sistema. Pese a ser fugaz, caso abstracto, el
estadio 5 debe ser conocido, estudiado, por ser la base para
controlar y evaluar el sistema de salud. En la figura 25 podemos
observar la correlación entre los varios estadios descritos y sus
correspondientes acciones de salud.
128
 FLUJO DE PACIENTES

Nacimientos
Estadio 3 Estadio 5
Estadio 2
Población en Estadio 4 Población
Estadio 1 Población con
demanda de Población en egresada de
Población sana necesidades, de
atención de tratamiento los servicios
atención médica
salud de salud
Muerte

1º Y 2º 3º 4º Y 5º

NI VE LE S D E A PLI CA CI Ó N DE LA S ACCI O NE S DE S A LUD

129
Fig. 25 - Flujo de pacientes y niveles de aplicación de las acciones de salud
 Vamos ahora a presentar algunas consideraciones sobre
las interfaces entre los estadios 2 y 3 (necesidades y
demanda) y 3 y 4(demanda y oferta).

3.5.1.1.Necesidades y demanda

Es clásica la imagen del “iceberg de la enfermedad”,

representativa de la población de morbilidad de la población
que pasa desapercibida. En la base a la idea del iceberg
podemos identificar cuatro tipos de necesidades y en relación a
estas, podemos establecer hasta siete tipos de demanda actual
o potencial. En la figura 26 comparamos las necesidades con
sus demandas correspondientes. Algunos aspectos merecen
comentario especial.

Consideramos la demanda en relación al sistema de salud

oficial o de medicina científica. Llamamos demanda derivada a
aquella en la cual hay enfermedad obvia; el individuo percibe
la enfermedad y adopta una de las tres posiciones señaladas:
busca recursos alternativos (servicios de medicina empírica
o folk), se medica con remedios caseros o adquiridos por
iniciativa propia o por consejo de terceros (automedicación), o
deja la enfermedad seguir su curso por ignorancia, indiferencia
o convicción, como sucede con los miembros de ciertas
religiones (laissez-faire). Sabiendo que se obtienen a veces
buenos resultados al seguir muchas de esa práctica, bien
porque son medicamente validas o porque la tendencia de la
mayoría de las enfermedades es a curar, la demanda derivada
produce un alivio de presión sobre el sistema de salud. Fry (14)
observó que entre los casos de su consulta general, el 68%
acudía por enfermedades de pequeña importancia, el 26% por
enfermedades crónicas y sólo el 8% por condiciones agudas que
amenazan la vida. Si en países con escasos recursos hubiese
un “triaje” apropiado, de modo que el sistema de salud pudiese
retener los casos de las dos últimas categorías, se podría pensar
en un vínculo útil entre dicho sistema y los recursos alternativos.
130
En la figura 25 colocamos una conexión directa entre el estadio
3 y el estadio 5, para indicar la derivación de la demanda.
La conexión directa 2-5 sirve para indicar la enfermedad que
evolucionando en forma desapercibida, llega al punto final
de curación de muerte. La conexión directa 1-5 corresponde
a los casos de muerte súbita por accidente, homicidio u otra
causa exógena.

Respecto a necesidades, en el lenguaje del planteamiento

se introdujo la expresión necesidades técnicas, para señala
aquellas que lo son desde el punto de vista preventivo,
principalmente en materia de protección específica. Esas
necesidades pueden ser de gran monta, como sucede, por
ejemplo, con campañas masivas de vacunación para erradicar
la viruela. No son propiamente necesidades de tratamiento,
pues no hay dolencia actual y por ello se sitúan fuera del
iceberg.

Tampoco tienen correspondencia con el iceberg la

demanda no justificada y el consumo de lujo. Toda demanda
en el sector privado termina por producir una oferta del
sistema. El concepto de lo que está o no está justificado,
es un poco relativo; depende mucho de los recursos de una
sociedad. El aumento considerable de la cirugía plástica
para ciertas correcciones estéticas (nariz, senos, abdomen)
y del tratamiento ortodóncico para alteraciones de discretas
malposiciones dentarias, acompaña a la opulencia de la
sociedad. Lo mismo pasa con la demanda por consultas
médicas para afecciones sin significado clínico. Hay quien
diga que en tal caso se justifica la demanda, porque a falta
de mal físico hay algo de problema mental que debe ser
subsanado. La duda persiste en el sentido de saber si en tal
situación el paciente recibirá del médico el tipo de atención
que inconscientemente busca.
131
 Demanda no justificada

132
“ICEBERG” DE LA ENFERMEDAD 1. médicamente y consumo de
lujo
Demanda
2. Demanda real en
sentido
I- estricto
Existencia de barreras
NECESIDADES ENFERMEDAD 3. Demanda potencial para acceso al sistema
SENTIDAS OBVIA de medicina científica
Sistemas alternativos
4. Demanda derivada Automedicación
“lassez faire”
NECESIDADES
NO SENTIDAS
II- ENFERMEDAD OCULTA 5. Demanda que podrá resultar del “triaje2 (o exámenes períodicos)
III- ENFERMEDAD NO
ACCESIBLE A LOS MEDIOS 6. Demanda que podrá resultar de pesquisas o desarrollo de nuevos programas
DE DIAGNÓSTICO ACTUAL
IV- NECESIDADES TÉCNICAS
PROTECCIÓN ESPECÍFICA
7. Demanda que resultará de opciones por ciertos programas preventivos
Fig. 26 - Contraste entre necesidades y demanda
3.5.1.2.Oferta y demanda.

En la relación entre los estadios 3 y 4 se establece un
juego de oferta y de venta que tiene una doble naturaleza, pues
está sujeto a las leyes económicas en el caso de los servicios
del sector privado, y a las posibilidades sociales en el sector
público. Por eso en muchos países nos encontramos con la
paradoja de mano de obra ociosa en el sector salid mientras
hay demanda no satisfecha originada en una gran parte de
la población. Esta es una consecuencia del “no sistema”, que
aguarda ser corregida.

Deben mencionarse dos puntos respecto a la demanda.

Primero, la cuestión de la puerta de entrada al sistema. Uno
de los problemas de la atención médica actual es la súper
especialización. La desaparición casi total del “generalista”
(médico general) hace que muchas personas no tengan de hecho
un “médico de familia”. Al sentir algo recurren al especialista
a quien consideran que tiene relación con su problema. Ese
profesional necesita algún tiempo y muchos exámenes para
asegurarse que el caso no le pertenece y entonces enviar el
paciente a un colega de otra especialidad. Al llegar a este último
puede repetirse el ciclo. Buscando solucionar sus problemas
de salud, hay pacientes que peregrinan entre consultorios o
servicios de especialidades, con gastos crecientes y resultados
decrecientes. Por eso, se da hoy tanta importancia a la puerta
de entrada al sistema. Se procura que el acceso no sea por una
serie de puertas abiertas ante un paciente perplejo, sino por una
sola se introduzca a la antesala del sistema, sea evaluado por
un “generalista” respaldado por un grupo de especialista y luego
orientado hacia el servicio que realmente necesita.
133
 El segundo punto se refiere a la demanda en general.
Los economistas que trabajan con organizaciones de atención
médica objetan que use el término demanda en su sentido
económico. De hecho, el resultado final de los servicios prestados
a un paciente no depende de la elección de este. La relación
médico-paciente es unilateral en lo que se refiere a la estructura
de los servicios. Falta en la mayoría de los casos el elemento
opción del consumidor, que es esencial para la configuración
económica de la demanda. Eso no quiere decir que el médico
no tenga presente una serie de aspiraciones y preocupaciones
del paciente; pero el control de la situación está de su lado. En
la figura 27, que representa un modelo de demanda, se puede
ver el papel de los factores ligados al paciente y al médico en la
configuración final de los servicios prestados.

3.5.1.3.Sistema Institucional de Prestación de Servicios.

Hasta la puerta de entrada al sistema, estábamos

considerando el aporte o insumo. Ahora pasemos al proceso. El
sistema institucional abarca toda la empresa de salud (industrial
de salud) que presta servicios (atención médica, odontológica,
de enfermedad, de psicoterapia, etc.) y distribuye bienes
(medicamentos, anteojos, aparatos de prótesis y ortopédicos.
Etc.) a los consumidores del servicio de salud. La empresa
es una gran agrupación de subsistemas (médico-quirúrgico,
psiquiátrico, odontológico, oftalmológico, etc.) envueltos en la
prestación de servicios (consultorios, hospitales, etc.) y en la
distribución de bienes (farmacias, ópticas, ventas de aparatos
ortopédicos, etc.).

El sistema institucional puede ser visto desde muchos ángulos.

Mencionaremos los tres que consideramos más importantes.
134
 FACTORES QUE
FACTORES QUE AFECTAN
AFECTAN LA DEMANDA ORIGINADA POR
EL USO POR MÉDICO DE
DEMANDA DE LOS VARIOS COMPONENTES
LOS COMPONENTES DE
PACIENTES POR DE LA ATENCIÓN MÉDICA
LA ATENCIÓN MÉDICA
TRATAMIENTO
• Incidencia de la • Características del • Atención hospitalaria
enfermedad paciente incluyendo
costos relativosde los • Cuidados médicos
• Factores varios componentes • Referencias a
culturales y especialidades
demográficos • Arreglos
institucionales • Cuidados en caso de
• Factores convalecientes
económicos • Conocimiento del
médico • etc.

• Costo relativo
para el médicodel
uso de diferentes
combinaciones de los
componentes de la
atención
Fig. 27 - Un modelo de demanda de atención médica
Fuente: FELDSTEIN, P. J. Research on the demand for health sercice.
The Mibank Memorial Fund Quartierly. 44 (3): 2, parte, p. 139, 1966

1º Organización Institucional

La organización de los servicios de salud de cada país es
mucho más compleja de lo que se puede expresar cuando se
habla de sector público y sector privado. En el caso de la América
Latina, el desarrollo de servicios de salud en organismos de
seguridad social, con contribuciones del empleador, del empleado
y del gobierno, o por lo menos con control gubernamental,
justifica que este grupo de instituciones sea considerado como
un intermedio entre el sector público y el privado.

Las interacciones entre las instituciones de los tres sectores

son innumerables. Algunas veces la seguridad social, en vez de
prestar servicios directamente al asegurado, contrata los mismos
con instituciones del sector privado o también del sector público.
135
Otras veces el sector público subvenciona organismos privados
(filantrópicos) que prestan servicios a ciertos grupos sociales
(indigentes) o que se orientan hacia ciertos tipos de enfermedad
o actividad (tuberculosis, deficiencias mentales, rehabilitación
física).

La imbricación entre los tres sectores (público, intermedio

y privado) es de tal monta que, desde el punto de vista sistémico,
lo que se busca es una mejor coordinación entre ellos, una mejor
racionalización del funcionamiento de cada uno en relación con
otros. La antigua imagen del “administrador de salud”, como la
del jefe de unidad sanitaria, de distrito o de región en el sector
público, se viene sustituyendo gradualmente por el administrador
con visión sistemática, que procura coordinar los esfuerzos
de todas las instituciones de salud existentes en un área y
perteneciente a cualquiera de las tres sectores mencionados.

En algunos lugares se va haciendo realidad la idea de

regionalización de servicios, de integración de las actividades
tradicionales de salud pública con las hospitalarias, ubicando
al hospital general moderno en el vértice de una pirámide, y
a instituciones gradualmente menores del centro a la periferia.
En los países de economía planificada centralmente, y aún en
algunos de libre empresa, ya se formaron sistemas nacionales
de salud con elevado grado de racionalización.

2º Sistema de Prestación de Servicios.

La tendencia a la integración o a una mayor coordinación

no se limita a la relación interinstitucional. Dentro de cada
subsistema se busca una mayor racionalización mediante la
especialización y diferenciación de los diferentes niveles de
prestación de servicios, de modo que cada acto sea realizado
en el sitio donde se pueda obtener mayor eficiencia de los
instrumentos usados.
136
 Tratándose de atención médica, se busca presentarla en
lugares adecuados a la gravedad del caso, con un buen sistema
logístico para la movilización de un lugar a otro cuando sea
necesario. La atención domiciliaria, el ambulatorio o consultorio
externo del hospital, el hospital general y el de convaleciente, la
casa de reposo, representan lugares de prestación de servicios
cuyos costos operacionales son diferentes.

Como en cualquier industria, en la construcción del

propio hospital se debe tener presente economías de escala.
Con miras a beneficiar la eficiencia y la calidad de la atención
médica, los servicios del hospital se están organizando cada vez
más en torno a la idea de cuidados progresivos, más bien que
por especializaciones estrechas. Los pacientes son distribuidos
por unidades de terapia intensiva, de cuidados intermedios y de
autocuidado, en acuerdo con la cantidad de atención necesaria.
El costo operacional de cada cama varía en las tres unidades,
cada una de las cuales forma un subsistema distinto del
conjunto. El movimiento de pacientes de una ciudad a la otra no
se efectúa al azar, existen probabilidades definidas que pueden
determinarse empíricamente, del paso de pacientes de una
unidad a otra. El movimiento no es lineal, en serie de gravedad
creciente y luego decreciente, sino en forma de polígono, ya
que le paciente puede moverse de una unidad hacia cualquier
otra. Navarro (15) desarrolló esta idea aplicando el método
estadístico de la llamada “cadena de Markov” y postulo lo que
llama “modelo de Markoviano”, de interesantes posibilidades en
el análisis de la atención médica. En la figura 28 vemos una
ilustración de los movimientos entre subsistemas que sirven de
base al modelo Markoviano.
137
3º Sistema de Financiamiento

La gran variedad de sistemas de financiamiento y de

pagos de servicios individuales de salud, tanto en atención
médica domiciliaria y de consultorio, como en servicios
hospitalarios, hace difícil un análisis sucinto de la cuestión.
Existe toda una gama de posibilidades de remuneración de los
productores de servicios de salud, desde la libertad plena para
el ajuste de horarios entre profesionales y pacientes hasta la
situación de remuneración fija por hora de trabajo. Hoy día,
hay una queja constante en los países ricos por la elevación
continua del costo de la atención médica hospitalaria. Aquí
no queremos entrar n este aspecto, sino señalar apenas que
los sistemas de financiamiento o de pago desempañan papel
importante en el flujo de pacientes a través del sistema de salud,
y en su retención, por mayor o menor tiempo, en este o aquel
subsistema. Por ejemplo, cuando ciertos sistemas de salud
reembolsan al paciente los gastos por exámenes de laboratorio
y radiológicos sólo si hay hospitalización, entonces esta es
estimulada y aumenta la utilización de camas hospitalarias en el
grupo como un todo. Las listas de precios de servicios pueden
estimular o desestimular la ejecución de algunos de ellos. Las
actividades de tipo preventivo pueden ser promovidas a través
de incentivo en listas de precios unitarios, tal vez más que de
esfuerzos de persuasión para que el consumidor las demande.

3.5.1.4.Resultados

Terminamos estas anotaciones sobre el flujo de pacientes

a través del sistema primario con unas consideraciones sobre la
salida (output) del sistema, y los beneficios derivados por el
paciente. Pueden adoptarse tres puntos de vista: el del consumidor
individual, el del productor de servicios y el de la sociedad.
138
En el caso del consumidor, el resultado (outcome) o beneficio
recibido esta representados por su posición en el gradiente
de sanidad cuando egresa del sistema al fin del episodio-
enfermedad, en referencia a la posición que tenía cando ingreso
al mismo. Las alternativas van desde la curación completa, la
vuelta del individuo al nivel básico de funcionamiento anterior,
hasta la muerte, pudiendo existir entre esos extremos varias
posiciones intermedias.

Para el productor, el resultado aparece bajo la forma de

satisfacción profesional y económica lograda con la prestación
de servicios. Aunque normalmente ello no se considera como
telos del sistema de salud, es licito introducir este punto de
vista en la evaluación de resultado, porque, a largo plazo,
ningún sistema puede desarrollarse eficientemente si hay
insatisfacción de los elementos participantes.

Finalmente, desde el punto de vista de la sociedad, el

resultado se manifiesta a través de las ganancias para la salud
de la economía, por mejorías en los gradientes de sanidad de
los individuos que circularon a través del sistema.

Resumiendo, al sistema de salud se le puede ve como

un flujo de personas que circulan dentro de un sistema. La
secuencia: individuo sano-individuo-enfermo-individuo sano,
representaría idealmente la cadena entrada-proceso-salida
en el sistema de salud. El proceso consiste en transformar al
individuo enfermo en individuo sano. En el proceso se consumen
recursos materiales y humanos mezclados en determinada
proporción de acuerdo a la tecnología usada. Ese es el flujo de
insumos que veremos en seguida.
139
 140
POBLACIÓN SIN
TRATAMIENTO
n1
CUIDADO MÉDICO n23 ASISTENCIA MÉDICA
PRIMARIO ESPECIALIZADA
n2 n32 n3
CUIDADO EN CASA DE ASISTENCIA
CONVALESCENTES HOSPITALARIA
n5 n4
ASISTENCIA
DOMICILIARIA
n6
Fig. 28 - Estados y flusos (Modelo Markoviano).
Fuente: Navarro, Vicente. A systems approach to heath planning. Heath Services Research, 4 (2),99, 1969.
3.5.2.Flujo de Insumos.

Anteriormente se estudio el sistema de salud como

un flujo de pacientes, los cuales, como una industria de
transformación, serian la materia prima. No obstante, para
que ocurra el proceso (prestación de servicios de salud) es
menester que existan los recursos necesarios para aplicar una
tecnología de salud dada. Al conjunto de los recursos damos
el nombre de insumos, los cuales son de dos tipos: humanos
y materiales. Ambos son producidos en dos subsistemas del
sistema de salud, y en muchos países están ligados a sectores
distintos del metasistema. El subsistema productor de equipo
especializado, materiales de consumo y medicamento para
el sistema de salud está ligado al sector secundario de la
economía, el de industrias de transformación. El subsistema
productor de recursos humanos está ligado a la educación que
es parte de sector terciario, como lo es la salud.

Colocamos a los dos subsistemas que producen insumos

en el mismo modelo del macrosistema de salud, porque todo lo
que queramos hacer para cambiar o mejorar el sistema de salud
estará sujeto a los recursos humanos y materiales producidos
en los dos subsistemas. Al colocar en nuestro modelo de
manera internacional y consciente a la industria farmacéutica
y productora de material hospitalario, a la red de facultades
de medicina, odontología, etc. del país, estamos asegurando
que en ningún momento se ha de olvidar el vínculo de los dos
subsistemas con el sistema primario de prestación de servicios
de salud.

En relación a los recursos humanos, la red de

instituciones educacionales para la preparación de
personal de salud constituye el aparato formador. La red
de instituciones de salud constituye el aparato utilizador.
141
El producto (output) del primero es el aporte (input) del segundo.
El subsistema formador alimenta al utilizador (sistema primario).
Esta visión es fundamental para el planeamiento educacional
y para el planeamiento de salud. Por ello, dedicaremos todo
el Capitulo 4 al aparato formador o subsistema productor de
recursos humanos.

En relación a los recursos materiales, la parte del sector

industrial del país dedicado a producir los más variados bienes
de equipamiento y de consumo para el sector salud constituye
el aparato industrial, o subsistema de insumos materiales,
de la empresa de salud. Su importancia es capital para dicho
sistema, cuantitativa y cualitativa. Solo una parte del aparato
industrial, la industria farmacéutica, ya representa en los países
de libre empresa una industria poderosa que mueve extensa
maquina publicitaria e influye en los hábitos de consumo de
medicamentos. La distribución de sus productos se hace por
el sector terciario de la economía (farmacia, droguerías), y es
parte del sistema primario de salud (prestación de servicios
y distribución de bienes). La industria farmacéutica otorga
subvenciones para congresos, crea revistas de distribución
gratuita, ayuda a la investigación aplicada. En el contexto
de las relaciones entre productores y utilizadores de los
bienes industriales surgen innumerables aspectos, positivos
unos, negativos otros. Las autorizaciones para expendio de
productos farmacéuticos, el control de calidad y el de venta
directa al consumidor de ciertos productos, el encarecimiento
innecesario de ciertos productos debido al costo de la maquina
publicitaria que va envuelta, y la venta de asociaciones
medicamentosas de eficacia dudosa, son apenas algunos de
los muchísimos aspectos ligados a la industria farmacéutica
que, en una visión sistemática, nos obligan a dar a esta y a los
otros componentes del aparato industrial la importancia que
merecen en nuestro análisis.
142
 En países con planificación central de su economía el
mal fue subsanado y la propagación de los dos subsistemas
productores de insumos de efectúa por la misma autoridad
central del metasistema que es responsable por el sistema de
salud: el Ministerio de Salud. Aún en países de libre empresa,
se hace participar al sector público en la manufactura industrial
de productos esenciales (vacunas, sueros) que no representan
atractivo económico para aquella. El crecimiento de los servicios
médicos de la seguridad social y el aumento paralelo de los
costos de los beneficios prestados en forma de medicamentos,
están llevando a las instituciones intermediarias del sector salud
a estudiar la posibilidad de producir industrialmente ciertos tipos
de medicamentos básicos para distribuir a sus beneficiarios.

El propósito representado en la figura 22 es ficticio. En

él se acumula la parte del producto de los dos subsistemas
que no fue aprovechada por el sistema utilizador. En el caso
de los materiales, como se conoce el volumen de mercancías
almacenadas en farmacias y casas vendedoras de equipos,
no hay propiamente acumuló, pues la producción tiende a
ajustarse al consumo. No sucede así con la producción de
recursos humanos, aquí el mecanismo no es tan sensible.
Acúmulo en el depósito está representado por la mano de obra
ociosa, subutilizada o no utilizada, plétora profesional y el éxodo
profesional. Veremos estos aspectos en el Capitulo 4.

Una última palabra sobre insumos. Recursos materiales

y humanos pueden traducirse en términos de los mismos
ingresos generales de los sistemas o empresas como:
materiales, información y energía. Eso es importante para
tener presente que en muchas actividades de la empresa
de salud, la contribución del recurso humano puede estar
representada y está siendo substituida por maquinas,
tanto en el área de la información como en la energía.
143
Sistema hombre-hombre, hombre-máquina y en algunos
casos hasta maquina-maquina, son intercambiables en ciertas
actividades de salud, a las cuales llegamos por disgregaciones
sucesivas del sistema. Estamos en la infancia respecto al uso
de la automatización en la empresa de salud, pero está no
podrá escapar de aquella. Solo el uso correcto y consciente de
la automatización evitara que el afán por la eficiencia nos haga
caer en el precipicio de deshumanizar la medicina, riesgo del
cual estamos queriendo huir.

La importancia de abordar simultáneamente la cuestión

de los insumos no precisa recalcarse más. En ciertos casos la
tecnología médica dispone hoy de flexibilidad para usar en el
mismo subsistema métodos de consumo elevado de capital o
de consumo elevado de trabajo. En la primera situación, un
solo trabajador de salud maneja cierta cantidad de equipo,
principalmente electrónico (monitores) que es equivalente al
trabajo de varias otras personas. En situaciones de igualdad
de eficacia. La escasez de un recurso o de otro es lo que debe
condicionar la elección.

3.5.3.Flujo de Recursos Financieros.

Tratamos ya del sistema primario y de los dos subsistemas

que en conjunto forman el sistema de salud. Vimos ala primero
como flujo de pacientes y a los segundos como flujo de
insumos. Nos falta ahora el tercer elemento, el que orienta y
da dimensión al sistema. El viene de afuera, del metasistema y
se traduce por un flujo de recursos financieros para mantener
a los dos subsistemas y al sistema primario. Todos deben ser
remunerados: el aparato industrial y el educacional, la red
hospitalaria, los profesionales de salud. Nada es gratis.
144
 El metasistema, la sociedad del país, dispone de un
volumen total de recursos, de los cuales una parte es invertida y
otra consumida. En la parte consumida figuran los gastos totales
del sistema de salud. El volumen total de recursos depende del
producto total del trabajo en el país y del grado de desarrollo
económico alcanzado, el cual, a su vez determina el tamaño de
la “piñata” a ser repartida.

El reparto resulta de decisiones del metasistema. Las

aspiraciones y necesidades sociales son mucho mayores que
los recursos. Cualquiera que sea la porción que correspondió
en el reparto, no se podrá satisfacer completamente a todas las
aspiraciones de todos los ciudadanos.

Aún en los países más ricos todavía no se ha llegado a

ese grado de abundancia. Las aspiraciones toman su expresión
general en la opinión pública. De todo lo que se quiere (más
escuelas, mas caminos, mejores coas, más recreación, más
hospitales, etc.,), es preciso definir qué es lo más apetecido.
Naturalmente la opinión pública no es una y se expresa a través
de los órganos políticos representativos de varias clientelas.
Intereses de grupos se organizan como elementos de presión
para actuar sobre los órganos políticos. Del conjunto salen las
operaciones políticas, los planes de gobierno, las decisiones del
metasistema sobre cuanto gastar en un sistema determinado
del sector público. La decisión incluye las líneas generales de
cómo distribuir el gasto y fija los limites de flexibilidad que se
deja a los técnicos para el planteamiento interno del sector (usos
alternativos de los recursos destinados al sector público).

En países de libre empresa las decisiones en la esfera

individual influyen también en el sistema, a través de demandas
preferenciales, se relacionan con criterios y jerarquías de
valores sobre las varias necesidades individuales, así como los
recursos disponibles para consumo individual.
145
 La sociedad establece un “techo económico”, el precio
es un instante dado que está dispuesta a pagar por el sistema.
El mecanismo es más perceptible en los países de economía
planificada centralmente; y menos claro en los países de
libre empresa, más no por ello deja de existir. Se aproximan
bastante los porcentajes de la renta total que los diferentes
países destinan a salud en las varias etapas del desarrollo.

Esa regulación invisible del tamaño del sistema,

determinante de los flujos de recursos para los diferentes
subsistemas, deja que desear en muchas circunstancias, por
falta de informaciones para la toma de decisiones. Es sobre
este último tipo de flujo que pasamos a tratar.

3.5.4.Flujo de Información.

Ahora que llegamos al último de los cuatro flujos, estamos

en condiciones de transformar nuestro modelo estructural de
la figura 23, con sus ocho bloques interligados, en un modelo
dinámico, funcional, con sus varios flujos. Así pues, observemos
el modelo dinámico del microsistema representado en la figura
29. En la parte baja tenemos: sistema primario completo, con
su flujo de pacientes. En la parte superior izquierda aparece el
flujo de insumo (recursos humanos y materiales) alimentando
al sistema primario. En la parte superior derecha está el flujo
de recursos financieros para remunerar el sistema primario
y los dos subsistemas alimentadores. Nos falta ahora el flujo
final que liga todos los elementos flojos del microsistema en la
construcción mental única constituida por el microsistema de
salud. Es el flujo de informaciones, representado por una línea
de guiones en la figura 29.
146
 De hecho, el flujo de informaciones, como construcción
mental, no existe de modo perceptible, palpable, en situaciones
de “no sistema” o cuando hay relaciones débiles entre los
componentes del sistema. El flujo es más claro, más perceptible,
en los grandes sistemas integrados de los países que tienen un
sistema nacional de salud. El flujo de informaciones es el gran
integrador, el que permite controlar el sistema y establecer la
comunicación entre las varias partes. En suma, es lo que da al
sistema las características de un sistema cibernético.

3.5.4.1. Informaciones y Comunicaciones.

Al hablar de flujo de informaciones, nos referimos a algo

impalpable, diferente de otros flujos. Nos es fácil visualizar que
pacientes, profesionales, materiales y dinero circulan en el
sistema. Pero no pasa lo mismo con la información “Información
es aquello que es comunicado” (11, p.74). Por eso, hablar de
información es hablar de comunicaciones.

Aunque sea inmaterial, impalpable, la información circula

a través de sistemas basados en materia y energía; y es
guardada, acumulada, en medios materiales. La ciencia de la
información (informática) y la del control y de las comunicaciones
(cibernética) tiene hoy importancia capital en las gestiones de las
actividades humanas, en los metasistema, y por consiguiente,
en el sistema de salud.

Los libros de Johnson, Kast y Rosensweig (11) y de

Mc Donough (16) sirven de magnifica fuente de estudio para
el lector que tenga mayor interés en el asunto. Aquí apenas
daremos algunas nociones que nos parecen fundamentales.
147
 148
Parte de un contexto
social mayor
RECURSOS FINANCIEROS (METASISTEMAS)
INSUMOS
DESARROLLO ECONÓMICO
APARATO DE PRODUCCIÓN INDUSTRIAL
Producción de equipos, instrumentos, medicamentos y MATERIALES
material de consumo
CONDICIONANTES
Información
APARATO DE FORMACIÓN DE PERSONAL Opcines políticas
HUMANOS
Educación y entrenamiento de personal de salud Opciones públicas
Energía
SISTEMAS INSTITUCIONALES
CLIENTELA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
RESULTADOS
Y DISTRIBUCIÓN DE BIENES
POBLACIÓN NECESIDADES DEMANDA
BENEFICIOS
OFERTA Sector público
a) Para el paciente
Sector intermedio b) Para los productore
c) para la Sociedad MUERTE
Sector privado
ANALISTA DE
SISTEMAS
FLUJO DE PACIENTES
FLUJO DE INSUMOS
FLUJO DE RECURSOS FINANCIEROS
FLUJO DE INFORMACIONES
Fig. 29 - Modelo funcional de un sistema de salud
 Sobre informaciones en primer lugar. La idea de
información presupone un código que le dé cuerpo y le sirva
de vehículo para ser transportada. El lenguaje humano es un
excelente ejemplo de código para transmitir informaciones en
un sistema de comunicaciones interhumanas. Al hablar o recibir
una carta, unimos palabras en forma de mensaje. Llegado el
mensaje, es descodificado o interpretado por la persona que lo
recibe. La palabra puede ser transformada en otros códigos para
su transmisión en forma de señales, como el código telegráfico
Morse, en el cual las letras se representan por líneas separadas
y puntos. Gran parte de la información presentada en códigos
completos, como el lenguaje, puede ser expresada en códigos
simples, binarios, como el 0 y 1, positivo-negativo, usado por
las computadoras digitales. Con la revolución de la información
que esta operándose en las oficinas se dice que cualquier
información que pueda ser reducida a dígitos, es susceptible
de ser procesada en computadora.

La cantidad de información es otra noción muy importante.

En su forma matemática ella es muy compleja y se relaciona con
la teoría de las probabilidades. En una escala de 0 á 1, la cantidad
de información es un mensaje que aumenta a medida que el
evento sea más improbable. Si se dice “María tuvo un niño”, la
cantidad de información es 0,5 admitiendo que le nacimiento de
una criatura hembra tiene 50% de probabilidades. Se dice “el
hijo de maría nació con labio leporino”, estoy transmitiendo un
mensaje con 0,99 de información, admitiendo que ese evento
tiene una probabilidad de ocurrencia del 1 por 1.000 entre los
nacidos en general.

El valor práctico de esa noción es fácil de estimarse.

En una burocracia muchas veces circulan mensajes cuyo
contenido de información es casi nulo. Una de las tendencias
es retener en los niveles bajos de la jerarquía las informaciones
de bajo contenido y enviar sólo las excepcionales.

149
Aquellas que requieren estudios, acciones o decisiones
especiales; es lo que se llama administración por excepción
(management by exceptión).

La idea de información tiene un significado de uso, de valor

que se agrega a “datos” de observación mediante un proceso de
análisis en referencia a situaciones específicas. La información
acumula y organizada para uso futuro es el “conocimiento”.

Los “datos”, que son el elemento de origen, cuando se

agrupan y analizan generan “información”. Las “informaciones”
organizadas, codificadas y evaluadas toman la forma de
“conocimiento” (16, p. 75-6).

Veamos el valor práctico de estas nociones. Una

organización humana, un sistema de salud por ejemplo, puede
ser visto como un gran mecanismo, de toma de decisiones.
El flujo de informaciones en el sistema, de abajo hacia arriba,
permite proporcionar elementos para esa toma de decisiones;
y de ahí que se hable del proceso información decisión. La
necesidad de decisión deriva de la existencia de problemas a
resolver, de donde surge la idea de retener en un nivel bajo el
mensaje sin contenido irrelevante, y de hacer subir solamente la
información que debe contribuir al proceso decisorio.

La adquisición, el procesamiento y la transmisión de

cualquier información representan un costo. Al mismo tiempo
tiene un valor, en la medida en que ella permita la toma de
decisiones correctas en el tiempo oportuno. Siempre debe tenerse
presente la relación entre el valor y el costo de la información
cuando se implante un sistema de información en un sistema
cualquiera. A que se va a cumulando informaciones para la
toma de decisiones, aumenta el costo de cada decisión.
150
El buen administrador debe saber en qué momento ya no
se justifica el costo de la recolección de una información
adicional dada la pequeña disminución del riesgo de error en
una decisión a ser tomada.

Así pues, el flujo de informaciones debe ser visto en forma

pragmática para no saturar los canales de comunicación con
información irrelevante y dispendiosa. Eso es de importancia
capital para determinar los tipos de información epidemiológica,
las estadísticas de servicios y los datos de planteamiento que
deben ser recogidos. Muchas veces no está recogiendo la
información necesaria para la decisión. Debemos tener presente
simultáneamente la idea de valor y validez de las informaciones.
Una información válida, esto es, verdadera, merecedora de
confianza, puede ser irrelevante para los procesos de decisión
y de control y, por consiguiente, carecer de valor.

El individuo más valioso para una organización es aquel

que es capaz de tomar las mejores decisiones en el tiempo más
corto y con el menor costo, esto es, que necesita el menor número
de informaciones. Esa ganancia en el costo de las decisiones se
compensa en parte por el pago de mejores salarios al individuo,
haciéndolo ascender en la jerarquía. El no necesita mayor
información se debe al hecho de que esa persona tiene mayor
experiencia que las otras (conocimiento acumulado). Un buen
epidemiólogo, un buen director de hospital, un buen cirujano
son individuos que rápidamente toman decisiones precisas con
informaciones que para otros no serian suficientes. Les exigiría
más tiempo (estudio, consulta a libros) y más informaciones.

En la figura 30 representamos el esquema clásico

de Shannon sobre el proceso de comunicación. La
información es codificada para ser puesta en mensaje a
transmitir, y decodificada al recibirse para ser interpretada.
151
Las fuentes del ruido que actúan sobre la transmisión del
mensaje pueden alterarla. Son varias las posibilidades de
alteración del mensaje en el proceso de codificación, transmisión
y decodificación. En el proceso de comunicación en sentido
contrario para informar al emisor del mensaje que este fue
correctamente recibido e interpretado.

En el microsistema de salud la red de comunicaciones

que expresamos mediante una línea de guiones incluye una
variedad enorme de sistemas de comunicaciones dentro y fuera
de las instituciones de salud, como veremos más adelante.

3.5.2.2.Tipos de Información.

Teniendo presente las nociones básicas mencionadas

sobre costos y valor de las informaciones, consideramos ahora
los tres tipos de información más importantes para el subsistema
de salud, a saber: información epidemiológica, información
operacional e información sobre el producto. Se refieren,
respectivamente a la entrada, al proceso y al producto.
Con esos tres tipos de información a mano, podemos hacer el
análisis y diagnostico del sistema de salud, así como el estudio
de su dinámica.

La información epidemiológica es considerada aquí

en un sentido muy amplio. Ella incluye información sobre la
clientela (población en los estadios 1,2 y 3) y sobre los factores
del metasistema y del ecosistema que influyen sobre el estado
de salud de la población. Caen en esa categoría las llamadas
“estadísticas vitales” y las informaciones sobre actitudes y hábitos
socio-culturales de la población respecto a salud y enfermedad,
sobre distribución de causas de enfermedades, sobre demanda
potencial para los servicios de salud, y sobre barreras socio-
económicas o de otra naturaleza para la obtención de servicios.
152
La información epidemiológica nos da la dimensión del problema
de salud y la visión de su constelación causal, de sus raíces en
el metasistema y el ecosistema.

La información operacional o “del proceso”, es recolectada

generalmente en forma de estadísticas de servicios. Incluye
informaciones sobre insumos, recursos consumidos y servicios
producidos. Nos indica la eficiencia del sistema de salud. Tiene
una orientación económica.

La “información del producto” se refiere a los resultados

obtenidos en términos de las metas del sistema de salud. Nos
indica la eficacia del sistema de salud. Tiene una orientación
teleológica.

Además de esas informaciones intrínsecas al sistema

primario, debemos señalar como igualmente importantes las
de índole extrínseca al mismo sistema; y que se refieren al
metasistema como origen de los factores condicionantes o
restrictivos del sistema de salud y de los dos subsistemas
alimentadores.

Fuente de
Transmisor Receptor Destino
información
Señal
Señas
recibida

Mensaje Mensaje

Interferencia

Fig. 30 - Representación simbólica de un sistema de Comunicación

Fuente: SHANNON, Claude E. WEAVER, Warre. The mathematical theory
of comunication. Urbana, III., University of Illinois Press, 1949. p. 98.

153
3.5.4.3.Tipos de Comunicaciones.

En un gran conjunto como es el microsistema de

salud, existen flujos permanentes de informaciones entre
las varias instituciones que lo componen, así como entre los
actores individuales que constituyen la clientela consumidora
de servicios y los profesionales productores de servicios.
En las relaciones interpersonales se establecen sistemas
simples de comunicación, a través de diálogos, como en las
relaciones médico-paciente, odontólogo-paciente, etc. Dentro
de las instituciones se crean subsistemas diferenciados
para la comunicación de informaciones. En las relaciones
interinstitucionales entran en juego los sistemas más complejos
de comunicaciones sociales. Hagamos breves comentarios
sobre los tres tipos de comunicaciones.

a) Relaciones Interpersonales

Podríamos considerar aquí varios aspectos, como en de

las relaciones interpersonales entre productores de servicios
(miembros de una misma profesión o de diferentes profesiones
en el equipo de salud); entre superior y subordinado en las
instituciones de salud; entre consumidores de servicios; entre
miembros de una misma familia cuando uno de ellos se enferma,
o hace papel de paciente, o se convierte en cuidador principal
de paciente en la familia, etc.; y entre productor y consumidor.
Vamos a limitarnos a esta última.

La relación médico-paciente u odontólogo-paciente, o

de cualquier otro profesional de salud con su paciente, reposa
sobre un sistema de comunicación interpersonal en el que
pueden ocurrir problemas técnicos, semánticos y de efectividad
de las comunicaciones en general. La educación sanitaria
individual, la obtención por el profesional de un comportamiento
del paciente que sea favorable a su restablecimiento,
154
la creación de una relación empática profesional-paciente,
representan aspectos de comunicación entre dos sistemas-
organismo en el que aparecen todos los elementos del
esquema de Shannon (figura 30). El código del médico puede
ser descodificado por el paciente con otra interpretación
(problema semántico). La opinión de una amiga presente en
un examen, lanzada al azar o haciendo surgir una duda, puede
ser el elemento de ruido en un mensaje del médico para su
paciente. Varios factores pueden hacer que el mensaje recibido
correctamente no resulte en acción y pierda efectividad. En
la comunicación en sentido contrario, en la retroalimentación
una respuesta mal dada puede tener efectos negativos en el
profesional y perjudicar así comunicaciones ulteriores.

b) Relaciones Interinstitucionales

Entramos aquí en el terreno de la administración sanitaria

tradicional, de la cualquier institución bien caracterizada
como subsistema del sistema de salud. En tal circunstancia
las comunicaciones dentro de la institución constituyen
elementos claves para el proceso de información-decisión.
El director del hospital ve su institución como un sistema con
un fin: transformar al individuo enfermo en sujeto sano. Su
administración es sistemática; su enfoque es teleológico. A
su escritorio afluyen informaciones sobre la entrada (estado
de los pacientes al ingreso), sobre el proceso (insumos
consumidos y servicios prestados) y sobre el producto
(estados de los pacientes al salir). En posesión de estos
datos, él toma decisiones sobre asignación de recursos; de ser
necesario, hace variar la composición de la mezcla (cambio
de tecnología) para que las metas de las empresas, traducidas
en especificaciones del producto, sean alcanzadas. Según
corresponda, esas informaciones del producto, sean alcanzadas.
155
Según corresponda, esas informaciones toman el nombre de
estadísticas hospitalarias, estadísticas de costos, auditoria
médica, etc. El sistema cibernético origina un ciclo “información-
decisión, órdenes o instrucciones” que modifican la acción,
hasta que se adopten nuevas decisiones.

La misma imagen podría ofrecer la administración de una

unidad sanitaria, un centro de salud, un servicio de salud escolar,
o los agregados de esas instituciones en organismos mayores.
La información es transmitida a los niveles de decisión en forma
de conversaciones, cartas, memoranda, informes. Al punto de
origen regresan nuevas pautas, instrucciones, documentos,
órdenes de servicios. También en el sistema de comunicaciones
interfieren todas las causas de dificultad ya enumeradas.

El enfoque teleológico de la administración sistémica

de servicios de salud exige una revisión profunda de todos los
sistemas estadísticos y de información. Cada institución atiende
a clasificar sus propósitos, objetivar las varias etapas de la
acción conjunta, seleccionar la información necesaria y usarla
en el proceso decisorio. Los informes tienden a ser más breves y
precisos, a contener más información útil en menos espacio. En
fin no queremos extendernos en este punto. La administración
sistémica moderna esta a las puertas de los servicios de salud;
en algunos ya se instalo. Otros están dando tímidamente
los primeros pasos. Lo importante es tomar conciencia de la
necesidad de un cambio, e iniciarlo.

c) Relaciones Inter-Institucionales

En el sistema de salud las decisiones trascendentales

son las que resultan de las comunicaciones entre las
grandes instituciones participantes en el metasistema.
156
Esas instituciones, actores del metasistema, pueden
considerarse que representan a tres grupos: los productores de
servicios, los usuarios y el poder público.

Algunos de esos grupos están ligados al sistema. Por

ejemplo, los usuarios de los servicios médicos de seguridad
social, la asociación médica nacional, las asociaciones de
otras profesiones de salud, el ministerio de salud, la agrupación
representativa de la industria farmacéutica. Otros están ligados
al metasistema, a la sociedad como u todo. Por ejemplo, el
estado con sus tres poderes (ejecutivo, legislativo y judicial),
el Ejecutivo con su órgano o ministerio de planificación y la
población en general como clientela del macrosistema. El
bienestar de esa población interesa a los gobiernos y a los
partidos políticos que representan las aspiraciones de diferentes
parcelas de la misma.

La información es la materia prima de las comunicaciones

interinstitucionales. En algunos países ella es escasa, en otros
está dispersa. Buena o mala, se utiliza la información existente
para formarse juicios y tomar decisiones sobre el sistema de
salud o sus subsistemas.

En interés del perfeccionamiento del sistema, se debe

promover la mejora tanto en cantidad como en calidad de las
informaciones relevantes sobre salud, tarea que corresponde
al técnico. La información producida debe ser evaluada e
interpretada por el técnico y comentada y divulgada a nivel
de los puntos importantes de los órganos del metasistema.
Para lograr decisiones sobre salud a nivel del metasistema,
el liderazgo técnico tiene que apoyarse en una sólida base de
liderazgo lego.

157
 Las informaciones sobre salud de carácter nacional son
generadas en el sector público del sistema de salud como
parte del proceso estadístico del metasistema. Se dice que
información es el poder. Para que los mecanismos decisorios
del metasistema y del microsistema de salud funcionen con
eficiencia, es preciso que el acervo de informaciones sobre
salud no sea un depósito, sino un flujo; que no sea monopolio
de un grupo o subgrupo de técnicos, sino divulgando en forma
inteligente entre los actores que participan en el proceso
decisorio.

La influencia sobre la opinión pública de los medios de

comunicación de masa es cada vez mayor. Los formadores
de opinión, editores, comentaristas, líderes de las varias
comunidades que forman el país, deben ser informados
adecuadamente sobre la situación y problemas del microsistema
de salud.

Obviamente, para cada problema los grupos interesados

propondrán distintas soluciones. Esos grupos, funcionando como
organismos de presión, hacen el llamado cabildeo (lobby) junto
a legisladores para defender el punto de vista de los miembros
de los sectores que representan, sean ellos profesionales, de
salud, industriales, comerciantes o usuarios.

Ya vimos la tendencia a la anamorfosis en el mundo

social. Una característica del metasistema es la busca de
estados de mayor organización. Los mecanismos cibernéticos
tienden a aumentar la eficiencia del sistema en persecución
de su telos. En los países con amplios sectores públicos y
privados es inevitable que cada vez más el “no sistema” se
encamine hacia un sistema más integrado en el macrosistema.
Es también inevitable que los países que ya disponen de un
sistema nacional de salud perfeccionen sus mecanismos a fin
de reducir sus incoherencias internas.
158
 En las relaciones entre grupos profesionales y de
consumidores; entre grandes empleadores de profesionales
de salud y asociaciones, sindicatos y organismos gremiales;
entre fabricantes de medicamentos y de otros bienes que
consume la “empresa de salud” y los responsables de esta,
es inevitable hasta cierto punto que se alternen situaciones
de armonía y de conflicto. El macrosistema como un todo
busca mantener su estado de equilibrio. Las tensiones
generadas por conflictos, desvíos, del estado de equilibrio,
generan mecanismos correctivos que lo restablecen
temporalmente. La expresión final del conjunto de decisiones
a nivel del país y de las opciones políticas tendientes a
restablecer o mantener el estado de equilibrio, tiene el
nombre de “política nacional de salud”.

3.6. Síntesis.

Descrito el microsistema, podemos ahora hacer

comentarios finales sobre el modelo descriptivo. Como
simplificación de la realidad, él nos permitió reducirla a una
dimensión tal que se pudo haber una descripción sucinta de la
misma, sin omisión de instituciones relevantes del microsistema.
Eso fue posible porque el modelo incluyo, además del
sistema primario de salud (sector salud), a dos subsistemas
alimentadores conectados con otros sectores (educación,
industria) y al metasistema en el que el microsistema está
inserto (ver los tres bloques de la figura 21ª). Al introducir
el metasistema en el modelo damos el relieve merecido a
los factores condicionantes del microsistema, que determinan
su tamaño en in instante dado (techo económico), y fijan las
grandes opciones. El metasistema, por consiguiente, es lo que
limita el grado de flexibilidad permitido a los técnicos que actúan
dentro del sistema.
159
Si hiciésemos otros modelos sistémicos semejantes para
educación, agricultura, industria, comercio, transporte, etc., en
todos dejaríamos el cuadrante superior derecho para el tercer
bloque, el del metasistema. De esto veremos un ejemplo en el
capítulo 4.

Como no podría dejar de ser, el modelo del microsistema

es dinámico y de ahí que nuestra descripción se haya hecho
básicamente en términos de flujos.

El sistema es complejo porque tomamos una

dimensión nacional. Como vimos en el capítulo 1, el puede se
disgregado en unidades menores. Conforme a ciertos criterios
como geográficos, institucional, de especialidades de salud
(subsistema odontológico, subsistema psiquiátrico, etc.,). El
proceso de análisis puede llevarse hasta el tamaño que cada
trabajador de salud necesite para identificar su puesto en un
sistema y analizar su propia tarea. El perfeccionamiento de
subsistema permitirá después la reagrupación de las unidades
en sistemas mejorados mediante un proceso de síntesis, como
veremos en el capítulo 5.

El sistema teleológico y por eso identificamos el flujo de

pacientes como modo de analizar sus beneficios o resultados.

El sistema es también cibernético. El flujo de

informaciones garantiza el control y las comunicaciones intra o
intersistemticas.

Para la visión total del microsistema, imaginémonos a

un analista que, colocado fuera del sistema pudiera observar a
este desde una posición que permitiese ofrecerle un horizonte
amplio. El analista puede ser un individuo originario de
cualquiera de las instituciones que mencionamos: sanitarista,
160
profesor universitario, líder de una asociación médica o
farmacéutica, político, técnico de un ministerio de planificación,
etc. El calidad de analista, él debe despojarse de los prejuicios
relativos a su posición de origen y procurar ver al metasistema
y al ecosistema en toda su extensión; y de allí partir para mirar
los componentes, las unidades menores, los sistemas. Para tener
idea de un bosque debemos trepar al tope del árbol más alto.
Para tener una idea no deformada del sistema de salud, debemos
verlo desde una posición en el metasistema, donde la salud es
apenas uno de los varios componentes de la felicidad humana.

161
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. RUBIN, T. J. Toward information systems for environmental forecasting,

p. 288. In: Jantsch, Erich, ed, Perspectives of planning. París,
Organization for Economic Cooperation and Development, 1969.
2. ACKOFF, R. L. Institucional functions and societal needs. P. 495. In:
Janthsch, Erich, ed. Perspectives of planning. París, Organization for
Economic Cooperation and Development, 1969.
3. LEAVELL, H. R. & CLARK, G. R. Preventive medicine for the doctor in
his community. An epidemiologic approach. 3 ed. New York, McGraw-
Hill, 1965,p. 14-37.
4. HILLEBOE, H. E. & LARIMORE, G. W. Medicina preventiva. Principios
de prevencaó aplicáveis a ocorrencia e a evalucao das doencas.
Traduzido do original ingles: Preventive medicine. Seipel e Usaid, Rio
de Janeiro, 1995.
5. BARBAI, I. Human genetics and public health. WHO Chronicle, v. 24,
n. 6, p. 243, 1970.
6. Mal genético já se pode evitar. Pulso. Rio de Janeiro, 10 maio 1970.
7. DUBOS, René. Human ecology. WHO Chronicle, v. 23, n. 11, p. 503,
1969.
8. Hechos que revelan progreso en salud. Organización Pan Americana
de la Salud. Washington 1969. P. 7.
9. The biochemistry of mental disordesr. WHO Chronicle, v. 24, n. 1, p. 7,
1970.
10. HILLEBOE, Herman. Planificación de la salud sobre las bases
comunitarias. Univ. Buenos Aires, p. 20. (cuadernos de Salud Pública,
n. 2).
11. JOHNSON, R. A.; KAST, F. E. & Rosenzweig, J. E. The theory and
management of systems. New York, McGraw-Hill, copyright 1963. P.
248.
12. LEE, Philip. Apud: The plight of the U. S. Patient Time Magazine, p. 47,
Feb. 21 1969.
13. PETERSON, O. L. et al. What is value for Money in medical care.
Experiences in England and Wales, Sweden and the USA. The Lancet,
n. p. 771-6. Apr. 1967.
14. FRY, J. Apud: Peterson, O. L. op. cip. P. 775.
15. Navarro, Vicente. A systems approach to health planning. Health
Services Research, v. 4, n. 2, p. 96-111,1969.
16. McDONOUGH, Adrian M. Information economics and management
systems. New York , McGraw-Hill, copyright 1963.

162
4. EL SISTEMA EDUCACIONAL PARA
LAS PROFESIONES DE LA SALUD

4.1. Introducción

En el modelo descriptivo del sistema de salud que

acabamos de estudiar, consideramos a los recursos humanos
como uno de los insumos. A ellos corresponde el gasto
principal del sector salud, pues presentan acerca de las tres
cuartas partes del costo total del mismo. Esto quiere decir que
la empresa de la salud utiliza intensamente el trabajo y no el
capital, como pasa con ciertas industrias modernas.

El estudio de los recursos humanos para actividades

de salud debe enfocarse desde dos puntos de vista: el de la
formación y el de la utilización de los mismos. Tal como se
observo en el modelo descriptivo de la figura 29, la formación
tiene lugar en un subsistema de salud que denominamos
aparato formador. La utilización se cumple en el agregado
institucional que constituye el sistema de prestación de servicios
de salud, el que denominamos sistema primario. A los largo
de este Capítulo usaremos como sinónimos las expresiones
sistema primario, sistema de salud y, también aparato utilizador.
Deseamos dejar bien claro el vinculo que debe entre formación
y utilización, entre subsistemas y sistema, entre educación para
los profesores de la salud y sistema de salud.

163
 Las relaciones entre las facultades/escuelas de
profesionales de la salud y los servicios de salud fueron por
largo tiempo débiles, tenues, casi inexistentes. Tal vez la más
aparente haya sido la que ligó a los hospitales mantenidos por
órdenes religiosas y entidades filantrópicas (santas casas) con
las facultades de medicina. Los profesores de la facultad dirigían
los servicios de la Santa Casa; la facultad conseguía un lugar para
la enseñanza clínica y ternos. Sin embargo, no era una relación
profunda, de entrelazamiento, de interdependencia, como la
que se pretende ahora al hablar del subsistema y sistema.

El hecho de que las facultades/escuelas profesionales y

los servicios de salud estuvieran ligados administrativamente a
sectores distintos, a ministerios diferentes, a los Ministerios de
Educación y de salud, permitió el alejamiento que existían hasta
hace un tiempo bastante reciente entre el planeamiento de la
educación para las profesiones de la salud y el de salud. Hoy
el lazo de unión entre ambos es el planteamiento de recursos
humanos para la salud.

Es muy cierto que apenas estamos dando los primeros

pasos en el planeamiento de recursos humanos para la salud.
Es un campo nuevo, especialmente en los países en desarrollo.
Los especialistas en planeamiento de la salud se preocupan
todavía por establecer una metodología para planificar las
acciones intrasectorialmente. Los especialistas en planeamiento
educacional giran alrededor de los problemas de la educación
primaria y secundaria y de la preparación de la mano de obra
para los grandes sectores de la economía. Para los especialistas
en recursos para la salud es, relativamente, un problema de
poca monta de obra existente, a proveer servicios de salud para
el trabajador. Visualizan los recursos humanos como fuerza
de trabajo de un país, como clientela del sistema de salud.
164
Por ello, dentro del propio sistema de salud debemos generar
los especialistas que necesitamos y asociarlos, en equipos
multidisciplinarios, a especialistas en planeamiento educacional,
en salud y en recursos humanos.

En el caso del planeamiento educacional en general, se

presentan al planificador dos enfoques que fueron juzgados
por algunos como antagónicos. El primero de ellos parte de
las necesidades educacionales, y procura adecuar el sistema
educacional. Sobre el primer enfoque se basa el método de
planeamiento educacional llamado “de las necesidades de la
mano de obra”, sobre el segundo, el “cultural” (1).

Antes habíamos dicho que a los dos enfoques, y por ende,

a los dos métodos originarios de ellos, se les consideraba como
antagónicos. Hoy no se piensa así. La educación puede ser
vista como un medio, ella prepara el ser humano para las tareas
productivas; forma los técnicos, los obreros especializados, los
profesionales, los especialistas, para el desarrollo económico.
Como un fin, prepara al ser humano para encontrarse consigo
mismo, para situarse en l mundo que le rodea y comprenderlo,
para el autodesarrollo, para la vida plena; y como tal es uno de
los componentes de la felicidad individual (véase figura 9). El
planeamiento educacional debe utilizar los enfoques, ya que la
educación es, obviamente, tanto un medio como un fin, tanto
insumo como consumo.

El método de las necesidades de mano de obra ve a la

educación como medio; parte de la demanda en el mercado de
trabajo y procura atenderla. El método cultura ve a la educación
como un fin; parte de la oferta; de candidatos que aspiran a
educarse y procura satisfacerla.
165
 Es fácil entender que la planificación del sistema
educacional en su conjunto debe basarse tanto en las
necesidades de la mano de obra (demanda) como en otras
de tipo social, aspiraciones sociales, o demanda social (oferta),
pues la educción tiene un componente para atender diversos
fines. Por otra parte, el planeamiento de recursos humanos
tampoco está limitado a formar mano de obra a través del sistema
formal de educación, pues incluye también otros aspectos,
como la preparación de mano de obra en sistemas informales
de adiestramiento en servicio, la movilidad y transferencia de
la misma de un sector a otro, el perfeccionamiento continuo, el
reentrenamiento o reciclaje, la búsqueda de mejores formas de
utilización de recursos humanos, etc. La figura 31 ilustra bien
la relación existente entre el planeamiento institucional y el de
recursos humanos.

Obsérvese, sin embargo, que estábamos hablando de

educación en general y del sistema educacional referido a su
telos social. A hora, pasemos al campo de nuestro interés, al
del sistema de salud. En este caso, nuestra visión del aparato
formador y del sistema de educación para las profesiones de
la salud debe ser orientada en el sentido de las necesidades
de mano de obra. Visualizamos el subsistema en función del
sistema de salud. La misión del subsistema es vocacional.
Queremos eliminar el desperdicio de mano de obra, un
equilibrio entre formación y utilización, un estado de equilibrio
entre aparato formador y el utilizador a un nivel favorable al
sistema de salud.

El hecho de recalcar que es vocacional nuestra visión

del subsistema formador de recursos humanos no significa
incoherencia con la posición que tomamos anteriormente
respecto a la salud. Salud como fin, y no como medio del
desarrollo económico. Educación como fin, y no como
preparación de maquinas humanas para el desarrollo económico.
166
Esa es la meta. Así, toda sociedad debe organizarse a fin
de poder proporcionar a sus miembros el nivel más alto de
educación que sea posible. Entre tanto, no hay modo de eludir el
dilema: justamente, para poder alcanzar sus fines humanísticos,
es preciso organizar a la sociedad con sentido productivo y
de ahí la necesidad de la formación vocacional. La educación
vocacional y la general complementan. La primera está orientada
hacia el trabajo; la segunda, hacia la vida total y principalmente
hacia el pasatiempo. La educación general tendrá creciente
importancia a medida que la civilización postindustrial vaya
poniendo cada vez más tiempo libre a disposición de individuos
que actualmente ya no saben bien qué hacer con él.

Por tanto, damos por descontado que nuestro énfasis

acerca de la necesidad de objetividad en el planeamiento de
recursos humanos, de adecuación del aparato formador al
aparato utilizador, no será en adelante interpretado por el lector
como una abdicación de los ideales humanísticos. Las más
simples ocupaciones de salud deben basarse en la educación
general más amplia que la sociedad pueda proporcionar a sus
ciudadanos en un momento dado.

Con esta aclaratoria inicial se facilita ahora interpretar

como se ha estructura por el presente capítulo, que está
orientado en función del subsistema educacional, del aparato
formador. Como consumidores del producto, en el sistema
de salud tenemos que formular órdenes, colocar pedidos:
¿Cuántos individuos? ¿De qué tipo? Encontraremos las
respuestas en el mundo exterior del subsistema, a través de
los estudios de recursos humanos examinaremos en seguida
(parte2). Después nos colocamos dentro del aparato formador
para estudiar como satisfacer los pedidos recibidos (parte 3).
Finalmente, veremos como el aparato formador y el sistema
primario pueden cooperar para un mejoramiento mutuo: nuevas
gentes para nuevos sistemas (parte 4).
167
 ACTITUDES EN RELACIÓN AL

168
TRABAJO, ETC.
PLANEAMIENTO DE PLANEAMIENTO
RECURSOS HUMANOS EDUCACIONAL
UTILIZACIÓN DE LA MANO OBJETIVOS NO
DE OBRA VOCACIONALES
DE LA EDUCACIÓN
ACTITUDES EN RELACIÓN PREPARACIÓN
AL TRABAJO, ETC. VOCACIONAL
Fig. 31 - Relación entre planeamiento educacional y el de recursos humanos
Fuente: PARNES, H. E. Manpower forecastin in educational planning: Paris, OECD, 1967. p, 19.
4.2. Recursos humanos para la salud- aspectos
cuantitativos y cualitativos.

Caractericemos bien el objeto de nuestro estudio en

este capítulo: recursos humanos. Es lo mismo que decir mano
de obra, fuerza de trabajo, en el sector salud. Esta puede ser
observada desde el ángulo ocupacional exclusivamente, o
también en relación a los niveles educacionales alcanzados por
los individuos que participan en ella.

Primero consideremos el aspecto ocupacional. Ocupación

es la “combinación de deberes, tareas y funciones realizadas por
un trabajador; esto es, su oficio o profesión independientemente
del sector industrial o ramo de actividad económica en el cual
ese trabajador esta empleado” (2).

En su parte de prestación de servicios, el sistema de

salud, sistema primario, utiliza lo que llamamos mano de
obra de salud, mano de obra empleada en la empresa de
salud o industria de salud. La Oficina del Censo de los
Estados Unidos considera a esa industria como una de las 71
industrias diferenciadas que utilizan mano de obra. En
aquel país, ella ya ocupa el tercer lugar en cuanto a tamaño:
aumentó en 54% entre 1950 y 1960, año este último durante
el cual empleaba a casi 2.600.000 personas. De ese total,
más o menos dos tercios estaba compuesto por personas
pertenecientes a ocupaciones de la salud y un tercio por
personas cuyas ocupaciones sirven de apoyo a la empresa de
salud, pero que pueden ser ejercidas en cualquier otra industria
(3). Es el caso de cocineros, ascensoristas, dactilógrafos, etc.
Algunas ocupaciones tradicionales de salud, como las de
farmacéutico, se ejercen básicamente fuera de la industria de
la salud. En los Estados Unidos durante 1960, apenas el 7%
de los farmacéuticos se encontraba empleado en la empresa
de salud, ya que el sector privado de distribución de bienes,
169
constituido por farmacias, es considerado como parte de otra
industria. Actualmente, la mano de obra del sector salud en
aquel país abarca cerca de 200 ocupaciones distribuidas en 35
campos distintos y emplea más de tres millones de personas.
Se considera que cada especialidad médica es un campo
distinto, pues emplea profesionales, técnicos y auxiliares de
varios tipos (3, p.56). Así por ejemplo, la oftalmología emplea
oftalmólogos, optometristas, técnicos de ortopedia, etc.; la
odontología, odontólogos, higienistas dentales, auxiliares de
consultorio y técnicos de prótesis.

Del mismo modo que la empresa de salud emplea

personas que tienen ocupaciones diferentes a las de salud,
también personas que tienen ocupaciones de salud son
empleadas por otras industrias. En total, las personas dedicadas
a las ocupaciones de salud representaban en los Estados
Unidos, durante 1966, el 3,7% de la fuerza de trabajo y se
estima que en 1975 hubo de representar el 4,3% (4). Desde un
ángulo práctico, cuando hablamos de recursos humanos para la
salud estamos pensando en las ocupaciones de salud y en las
personas empleadas en tales ocupaciones en cualquier sector
de la economía. Este modo de ver coincide con nuestra idea de
sistema de salud.

Para fines de comparación internacional, las ocupaciones

de salud deben ser catalogadas de acuerdo con la clasificación.
Estándar Internacional de Ocupaciones (5), que se revisa
periódicamente. La clasificación no intenta diferenciar entre
profesionales, tecnólogos, técnicos, terapistas y auxiliares,
porque el uso de estos términos depende de convenciones
dentro de cada país. Lo que ella intenta es ofrecer una
descripción de lo que hacen los individuos de cada ocupación y
que los distingue de los demás.
170
 Desde el punto de vista de formación de personal para
las varias ocupaciones, es útil referirse al nivel de educación
general sobre l cual se asienta la preparación vocacional u
ocupacional. Así en el Brasil, donde el ciclo secundario está
dividido en gimnasial y colegial, podemos tener ocupaciones
asentadas en los ciclos primarios, gimnasial y colegial, que
corresponden a 5,9 y 12 años de educación, respectivamente.
La formación vocacional puede ser simultánea con la educación
general. El “gimnasio orientado hacia el trabajo” y el “colegio
técnico” representan iniciativas en el sentido de preparar a
los jóvenes para una ocupación, al mismo tiempo que se les
proporciona educación general del primero o del segundo ciclo.
Esto tiene importancia particular para los países en desarrollo,
en donde el acceso a la universidad es todavía limitado y, por
consiguiente, hay necesidad de preparar para el trabajo a un
gran número de jóvenes cuyos estudios se interrumpieron al
nivel de instrucción secundaria.

La formación vocacional que se basa en una educación

completa podrá ser de nivel universitario o no. Los técnicos
de nivel medio podrá ser formados concomitantemente con
el segundo ciclo de la secundaria, o después de finalizada
esta. Del mismo modo, los auxiliares (nivel gimnasia) podrán
ser formados durante o después del gimnasio. Debemos tener
presente la idea de que ciertas actividades de los auxiliares o
técnicos de nivel medio, como las de enfermería u otras que
exijan responsabilidades para con los pacientes, exigen una
madurez que muchas veces no existe en los jóvenes que están
cursando la secundaria en las edades normales. Debe haber
flexibilidad para que la formación vocacional pueda efectuarse
simultáneamente o después de la educación general, conforme
al tipo de ocupación que se tenga en mente.
171
 172
Ejemplo de profediones afines y de ocupaciones técnicas de salud para los cuales se proporciona educación en cursos universitarios de cuatro años y de dos años (junior colleges) y en
CUADRO 1.
escuelas técnicas, de acuerdo con el nivel de educación y la orientación principal.
Profesión orientada hacia el Profesión orientada hacia la Profesión orientada hacia la
Nivel de educación Profesión orientada hacia el paciente Otras orientaciones
laboratorio administración comunidad
Audiólogo Administrador de salud
Pdicología clínica pública Ingeniero biomédico
Farmacéutico Administrador de hospitales
Primariamente bachillerato Consejero de rehabilitación Educador sanitario Economista médico
Radiobiólogo Bioestadístico
Asistente médico-social Nutricionista Sociólogo médico
Foniatra Especialidades de ingeniería
Oficina de saneamiento
Primariamente bachillerato
Dietista Especialista de archivos Tecnólogo en problemas Ilustrador médico
(algunos con entrenamiento Técnologo médico
Terapista ocupacional médicos de salud vinculados a Escritor científico
clínico post-bachillerato)
radiaciones
Higienista dental
Enfermera Técnico de prótesis
Bachillerato y prebachillerato
Tegnólogo en ortópedia Técnico en radiología
Fisioterapista
Auxiliar dental (auxiliar de consultorio) Citotecnólogo (*)
Supervisor de servicios de alimentación Técnico de laboratorio de
Grado asociado y otros
Asistente de terapia ocupacional prótesis dental Técnico de archivos médicos
grados prebachillerato
Técnico de ortóptica Asistente de laboratorio médico
Auxiliar de psiquiatría Asistente de rayos X
Enfermera práctica Auxiliar de médic
Terapista de inhalación Auxiliar de consultorio médico
Asistente de laboratorio
Curso de un año (gasoterapista) Secretaría médica
certificado
Asistente de quirófano Asistente de administrativo en
Técnico de cirugía unidades de enfermería
(*) Hay tambien un programa de bachillerato
Fuente: Education for the allied health professions and service. Public Health Service. Washington, 1967, p. 11.
Nota de los traductores: se obtiene en grado de bachiller en cursos universitarios de cvuatro años (colleges). En general, los cursos de prebachillerato en junior colleges duran un año. Los cursos de postbachillerato pueden ser
maestrías o de doctorado.
 Las ocupaciones de más alto nivel educacional son
aquellas que se sientan sobre una educación secundaria completa
(12 a 13 años) y para los cuales la preparación se realiza en
universidades. El número de posibles niveles varía mucho según
los países. El cuadro 1 muestra una variedad de ocupaciones
de salud, de las llamadas profesiones afines de la salud
en los Estados Unidos, de cinco nivele diferentes y orientados
en varios sentidos según el punto de vista de aplicación. En
el Brasil es limitado el número de profesiones de salud a nivel
universitario. Se estudia la posibilidad de crear carreras cortas, a
fin de disminuir la presión sobre las escuelas de las profesiones
tradicionales, y atender las necesidades del sistema.

Tradicionalmente, las ocupaciones de la salud han

estado bajo la égida de la medicina. De ahí la denominación
personal paramédico que en cierta época se dio al personal de
las demás ocupaciones de salud. La situación ha cambiado y
hoy se habla consistentemente de equipo de alud. Mc Garvan
(6) defiende con ardor la tesis del equipo de salud como un
equipo de iguales. Sonis (7) llama la atención acerca de los
aspectos funcionales del equipo de salud y de la diversidad
de éste. Así se expresa:”La definición del equipo de sanidad
no está dada por quienes lo integran, sino por su modalidad
de trabajo, por la forma como llevan a cabo sus actividades,
por la relación recíproca que mantienen, por la medida en que
complementan sus objetivos”. “…el primitivo equipo de salud,
antes limitado casi exclusivamente a personal con formación
médica sanitaria, ha debido irse ampliando con ingenieros.
Psicólogos, sociólogos., antropólogos, economistas”.

Con el enfoque interdisciplinario del equipo de salud,

cuando hoy se menciona personal de nivel universitario se
evita la dicotomía personal médico y personal paramédico,
que incluía al odontólogo y la enfermera. Se prefiere hablar de
profesionales de salud y de profesiones afines a la medicina.
173
El cuadro 2, pese a tener la dicotomía tradicional, pues fue
preparado hace varios años, se presenta aquí porque ofrece una
excelente visión de conjunto de las ocupaciones de salud.

Entre las profesiones de salud de nivel universitario suelen

distinguirse las primarias de las secundarias. Las primarias son
aquellas que encuentran en el sistema de salud su punto natural
y casi exclusivo de aplicación: es el caso de la medicina, de la
odontología, de la farmacia, de la enfermería. Las segundas
son aquellas en las que le campo de la salud humana es
apenas uno en los cuales pueden ser aplicadas: es el caso de la
veterinaria, de la ingeniería, de la educación, de la estadística.
El ingeniero sanitario de la salud pública, el educador sanitario,
el bioestadístico, son profesiones secundarias de la salud; la
denominación es doble, pues al nombre de la profesión primaria
se le añade un adjetivo, la formación adjetiva se proporciona
generalmente en las escuelas de salud pública a nivel de post-
grado. La formación substantiva de la profesión primaria se
hace en cursos universitarios de pre-grado.

Antes de pasar a los estudios de recursos humanos,

hagamos todavía algunas consideraciones sobre el personal
de salud. A medida que un país progresa en su proceso de
desarrollo económico, la mano de obra del sector terciario
(servicios) crece con respecto a los demás. Dentro del
sector servicios, la mano de obra del sector salud crece
y se diversifica. Los servicios dirigidos por odontólogos y
médicos y los prestados en hospitales crecen en proporción
mayor que el incremento de la población (8). La Asociación
Brasileña de hospitales enumera 98 ocupaciones en una lista
de personal hospitalario especializado (9). El hospital moderno
ha pasado a ser un centro complejo que emplea personas de
una multiplicidad de ocupaciones. Según lo señala Kissick
ocurre “una diversificación de tipos de personal de salud y una
convergencia de locales para prestación de servicios (3, p.60).
174
No se puede continuar hablando de un equipo típico de salud,
sino de decenas de tipos de equipos adaptados a las más
variadas tareas de salud, tanto para acciones individuales como
acciones sobre el ecosistema.

4.2.1.Estudio de recursos humanos

En base a lo señalado antes, es fácil apreciar ahora

la importancia de los estudios de recursos humanos, la cual
es doble. A corto plazo, los estudios sirven para verificar
el grado de adecuación de la formación de personal de
salud a la utilización del mismo, para comprobar si existe
escasez o plétora en el mercado de trabajo y para formular
recomendaciones que aumenten el rendimiento de los recursos
humanos. A largo plazo, su importancia principal radica en la
previsión de futuras necesidades de personal de salud. Esta
previsión es de importancia principal para los profesores a
nivel universitario, que exigen un largo periodo de formación
de instituciones costosas. Además, los profesionales tienen
una preparación muy específica para el sistema de salud:
solo pueden ejercer plenamente su ocupación dentro del
propio sistema. Es antieconómico formar médicos, dentistas,
enfermeras, es preciso vigilar las necesidades de personal
porque, precisamente por el largo periodo de formación, hay
una gran brecha entre la percepción del exceso o de la falta de
un tipo dado de profesional y la corrección del equilibrio. Así
pues, los estudios de recursos humanos tienen interés social
en los países de libre empresa, debido al juego imperfecto
de las fuerzas en el mercado de trabajo. En países con
planificación centralizada de su economía el interés no es
menor, pues también se procura ajustar cuantitativamente el
producto del aparato formador a los planes establecidos para
el aparato utilizador.
175
 176
Esquema para ilustrar las relaciones entre el personal profesional y auxiliar(*) en medicina y en profesiones paramédicas(**). El sistema se límita a algunos de los miembros más comunmente
CUADRO 2.
usados en el equipo de salud
Profesiones afines a la médicina
Nivel de educación y
Profesión médica
entrenamiento
Enfermería Obstetricia Saneamiento Medicina Odontología
PROFESIONAL
Ingeniero sanitario Biológo
Educación Doctor Enfermera-obstetriz
Enfermera Inspector de saneamiento Bioquímico Dentista
postsecundariade normas (médico) Obstetriz
(sanitarían) Bacteriólogo
usualmente aceptables
AUXILIAR (a)
Nivel asistente Asistente médico Asistente de enfermera Inspector sanitario Dentista práctico asistente
Asistente de obstetricia Técnico de laboratorio
(subprofesional o (Felldscher terapeuta) (Enfermera práctica) supervisor (Asistant Dental Officer)
intermedio)
Margen de habilidades Practicante
(b) abarca la profeción en (Bedhar) Auxiliar de dentista
amplitud, entrenamiento Oficial de Salud Enfermera dental escolar
general (Officier de santé)
Nivel auxiliar Enfermero Auxiliar de enfermería Higienista dental
(grupo de habilidades, (Dresser) Ayudante de enfermería Dai entrenada Inspector domicilíario Auxiliar de laboratorio Técnico de taller de prótesis
entrenamiento general) Dispensador Auxiliar de hospital dental
Nivel de habilidad Auxiliar ítinerante en
Colector de mosquitos Microscopista
única y/o entrenamiento campañas de buba, Auxiliar de esterilización Auxiliar de consultorio
(Disinfector) Técnico de análisis de orina
general indefinido filaria, etc.
(*) “Trabajador remunerado en un campo particular, con calificaciones menores a lo de los profesionales de ese campo, que ayuda al trabajador profesional y es supervisado por éste”.
(**) El personal paramédico incluye a todas las profesiones afines a la medicina, las cuales, en conjunto, componen el equipo de salud, esto es: enfermería, obstetricia, saneamiento, odontología, veterinaria de salud pública,
farmacia, fisioterapia, estadística, microbiología, etc.
(a) El entrenamiento de auxiliares y la terminología usada depende de condiciones y prácticas locales. La clasificación vertical de los auxiliares en el cuadro es algo abierta y es posible que no indique correctamente la
jerarquía, pues los títulos pueden significar entrenamiento y responsabilidades diferentes en diferentes países.
Es preciso interpretar con mucha cautela los niveles de equivalencia en sentido horizontal.
(b) Habilidad (skill) es el conocimiento familiar de un arte combinado con la destreza para practicarlo
Fuente: Suplement to the Second Report on the World Health Situation, 1961-62. Education and training health service personal.
World Health Organitation, Ginebra 1964.
Los estudios de los recursos humanos tienen un aspecto
cuantitativo y otro cualitativo. Por el lado cuantitativo, nos
proporcionan datos para los pedidos o demandas al aparato
formador: el cualitativo, nos señala las especificaciones del
producto solicitado: lo que esperamos que esos profesionales
sepan hacer, cual preparación deben tener para enfrentar
determinadas situaciones. Por tanto, los estudios de recursos
humanos deben producir números (cantidades) e imágenes
(cualidades). Denominamos imagen a la figura o, perfil que
prevemos para el profesional que queremos formar. La teleología
del aparato formador, del subsistema educativo, puede resumirse
en términos muy simples: satisfacer los pedidos del aparato
utilizador, en cantidad y en calidad (número e imagen).

Los estudios de recursos humanos para la salud constituyen

el aspecto extrínseco del planeamiento educacional para las
profesiones de salud. Es deseable que ellos no sean hechos
aisladamente para cada ocupación, sino para el conjunto del
sector, debido a las posibilidades de sustitución de una categoría
de personal por otra y a la interdependencia de las necesidades
de personal a varios niveles, de acuerdo con la división de
trabajo que se establezca.

Al personal de salud en su conjunto podemos visualizarlo como

una pirámide (figura 32-a). Cada sección podría representar a un
ramo dado del personal, por ejemplo, de odontología, de cirugía,
de ortopedia y rehabilitación, de laboratorio, de enfermería.
Podemos tomar cada sección y constituir por separado una
pirámide ocupacional. Dentro de cada pirámide así obtenida, las
proporciones correspondientes a las necesidades de las varias
categorías ocupacionales dependen de la división de trabajo
establecida. Ilustramos en figura 32-b una pirámide simple que
representa al personal de enfermería. Los varios ángulos de la
pirámide reflejarán la mayor o menor delegación que se otorgue
a los auxiliares y técnicos por las enfermeras diplomadas.
177
Una delegación amplia resultara en una pirámide baja, achatada;
una delegación escasa, en una pirámide alta, fina. Es evidente,
por tanto, que se necesitan estudios de conjunto debido a la
interdependencia de las ocupaciones.

Varias publicaciones de la UNESCO (10,11) y de

la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico
(OCDE) (1,12, 15), sobre recursos humanos y planeamiento
educacional en general, pueden servir de base a quien desee
profundizar el asunto. Los estudios de recursos humanos en
Colombia (16), Perú (17), Taiwán (18) y Turquía (1), realizados
con la colaboración de la Organización Panamericana de Salud
el primero, y de la Universidad Johns Hopkins los otros tres,
revelan la amplitud y posibilidades de ese tipo de estudios.
Están en marcha estudios amplios en Argentina (20) y en Chile
(21). En 1969se creo en Brasil un Núcleo Integrado de Estudios
de Recursos Humanos para la salud (NIERHS) el cual reunió a
cuatro asociaciones de enseñanza de profesiones de la salud.
En ese mismo año, el Ministerio de Planificación estableció
un Centro Nacional de Recursos con interese genéticos en el
campo del planeamiento de la educación y de la mano de obra.
El Ministerio de Salud acaba de crear en uno de sus organismos
un departamento de recursos humanos. Es de esperar, por
tanto, que en un futuro próximo haya un desarrollo apreciable
de actividades en este campo.

La metodología de los estudios de recursos humanos

para la salud todavía está en desarrollo. El interés de los países
europeos hizo que en 1968 la Oficina Regional para Europa
de la Organización Mundial de la Salud realizara en Budapest
un Simposio sobre el asunto. Aunque no apareció ninguna
publicación especial, en el simposio se presentaron trabajos
interesantes, a dos de los cuales nos referiremos más adelante.
178
 Pirámide de ocupaciones de Pirámide de la

179
la salud en conjunto enfermería
Categorías
ocupacionales
Nivel 1 Ángulos

A
ER
de la

RM
pirámide

FE
EN
Estructura
Nivel 2 TÉCNICO DE
ENFERMERÍA ocupacional
restante
Nivel 3 AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Secciones (Enfermería, Odontología, etc.)
Fig. 32 - Pirámide ocupacional
 Una característica de los citados estudios de recursos
humanos, tanto los realizados como los que están en marcha,
ha sido su orientación sistemática implícita. Algunos estudios
se preocupan mayormente en implantar mecanismos de acopio
de informaciones y formular recomendaciones inmediatas para
introducir modificaciones en el aparato formador y en el sistema
primario de salud; algunos, en la previsión de necesidades
futuras de mano de obra; y otros, agregan también el desarrollo
de la metodología. A titulo ilustrativo presentamos enseguida los
objetivos correspondientes a dos de esos estudios. En el de
Colombia se definieron los siguientes objetivos específicos:

“Establecer las condiciones de salud de la población

colombiana.

Determinar la disponibilidad, utilización, rendimiento

y demás características de los recursos humanos e
institucionales para la salud.

Determinar las condiciones y características de la

educación en medicina y enfermería.

Establecer los factores sociales y económicos relacionados

con los hechos anteriores, que permitirán posteriormente
adelantar las reformas necesarias para adecuarlos a una
sociedad rápidamente cambiante” (16).

Los objetivos fijados para el estudio argentino fueron los

siguientes:

1. Producir informaciones sobre la salud, recursos para la

salud y educación médica.
180
2. Montar los registros permanentes para la producción de
dicha información.

3. Crear los mecanismos idóneos para el conocimiento de la

realidad sanitaria nacional.

4. Medir el desfasamiento entre las estructuras actuales del

sector salud y la realidad sanitaria.

5. Aportar los elementos necesarios para una óptima

producción y utilización de los recursos de salud.

6. Colaborar en el desarrollo de los “modelos” necesarios para

la organización de la atención de salud en el país (20).

Son innumerables para el país los individuos que

producen los estudios de tal naturaleza. Como se requiere
de una actualización continua de datos y de una revisión de
previsiones, debe procurarse establecer, lo más pronto posible,
los mecanismos permanentes que institucionalicen el sistema
creado para efectuar estudios ad-hoc. Como bien lo señala
Klarman (22), el grado de confiabilidad de las previsiones no es
todavía de tal índole que permita tomar decisiones sin el auxilio
de mecanismos de vigilancia para verificar continuamente la
necesidad de corregir esas previsiones. Hoy parece ser una
necesidad la creación de unidades permanentes de recursos
humanos para la salud, ligados a los órganos de planificación
de los sectores de salud y educación, así como a los de carácter
global, a fin de obtener mejores dividendos de las inversiones,
cada vez mayores, hechas por los países en la educación y en
la utilización de profesionales de la salud.

A continuación analizaremos por separado los aspectos

cuantitativos y cualitativos de los estudios de recursos humanos.
181
A) Aspectos Cuantitativos

Los estudios cuantitativos de recursos humanos pueden

ser considerados bajo la forma sistémica de disponibilidad y de
flujos (23).

1. Disponibilidad Actual

Se determina la disponibilidad (o existencia) actual de

cada profesión mediante inventarios o catastros basados en
censos, datos de registros profesionales, etc. La disponibilidad
está en constante modificación porque se establecen dos flujos
de profesionales: el de entrada y el de salida. En la figura 33
representamos, como si fuese un cilindro con un émbolo, a la
existencia actual, que corresponde al número de profesionales
efectivamente utilizados. En una situación de plétora hay
éxodo hacia otras ocupaciones de profesionales que entonces
constituyen un reservorio de donde algunos pueden regresar en
situaciones de falta o de escasez.

En el caso de las profesiones de la salud el flujo de entrada

al depósito corresponde principalmente a la llegada de nuevos
graduados en las escuelas profesionales. Este flujo se destina
a cubrir necesidades del sistema: la de substitución y la de
expansión. El flujo de salida se debe principalmente a muerte,
retiro o cesación de actividades. También deben tomarse en
cuenta el éxodo ocupacional y la migración profesional.

Nuestro conocimiento sobre la disponibilidad actual y

los flujos debe recluir formación sobre ciertas características
de la profesión: formación, status socio-económico,
composición etaria y grado de utilización. Respecto a esto
último, debemos conocer si hay o no focos de subempleo,
182
si hay profesionales que dedican parte de su tiempo a otras
ocupaciones por no tener cómo aplicarlo en forma remuneradora
en su propia ocupación, o que simplemente tienen tiempo
ocioso: están subutilizados.

El estudio de la disponibilidad actual es un estudio

de mercado. Analiza una situación de oferta y demanda
de servicios en el sector privado y de oferta y demanda de
empleos en los varios sectores. Trata de identificar situaciones
de plétora o de escasez en cada profesión y sus causas. Puede
realizarse mediante censo de profesionales o estudiando
muestras representativas. Debe interpretarse con cautela la
existencia de empleos sin utilizar, pues puede relacionarse con
desfavorables condiciones de trabajo o salarios muy bajos y no
necesariamente con escasez. Ello explica, por ejemplo, que un
mismo país muestre condiciones de causi plétora engrandes
centros y escasez en ciertas áreas del interior.

2. Disponibilidad Futura

La determinación de la existencia deseable en el futro

es el punto clave de los estudios de recursos humanos. La
identificación de las necesidades futuras de mano de obra es el
punto de partida para la serie de cálculos que deben hacerse a
fin de fijar la capacidad que el aparato formador deberá tener en
un año-meta determinado.

La disponibilidad futura deseable puede determinarse por

métodos simples o complejos, con menor o mayor precisión, y
con un grado variable de incertidumbre. Revisemos brevemente
algunos métodos que han sido usados (3, p. 62-4, 22,24):
183
 FUERZAS RESTRICTIVAS

Población en
disminución
migratoria Crisis
económica

Crecimiento Mejoría de
demográfico niveles de
vida

FUERZAS EXPANSIVAS

NECESIDADES
DE EXPANSIÓN
ENTRADA
NECESIDADES DE MUERTE
SUBSTITUCIÓN
SALIDA
CAMBIO O
CREACIÓN DE
ACTIVIDADES

Fig. 33 - Fuerzas que determinan el tamaño de una profesión en un

momento dado.
Fuente: CHAVES, M. M. Odontología Sanitaria. Washington Organización
Panamericana de la Salud 1962. p. 220.

a) Patrones Profesionales. Consiste en determinar para

el año-meta el número de profesionales que el país deberá
tener en base a las relaciones profesional-población que
se juzguen en generalmente deseables para la profesión
involucrada. El método tiende a sobreestimar las necesidades
de personal, porque muchas veces los patrones empleados
están fuera de la realidad del país. Por ejemplo, a veces
las necesidades de odontólogos se expresan en términos
de 1.000 habitantes por un profesional, relación a la cual
sólo países como Suecia y Noruega se aproximan hay.
184
La satisfacción de las necesidades, aspiración en la que
descansan muchos patrones profesionales, tiende a alejarse
mucho de lo que es posible atender con recursos disponible.

A veces se determina el número de profesionales de una

categoría, médicos por ejemplo, y con tal base se establecen
ciertas relaciones fijas que deben existir entre ese número y
el de personas con otras ocupaciones dentro de una misma
institución. El punto débil es que el ángulo de la pirámide puede
variar considerablemente con el tiempo, conforme se alteren las
divisiones del trabajo. Una tarea determinada puede realizarse
por conjuntos distintos de personal organizados en estructuras
ocupacionales diversas.

b) Analogías Nacionales. El método consiste en aplicar al

país, para el año-meta, las tasas de profesionales que haya
alcanzado la región del país que tenga las mejores cifras.

c) Analogías Internacionales. El método consiste en

aplicar al país para el año-meta las tasas alcanzadas por
aquellos países que tienen la renta media per cápita que se
espera tenga el país en dicho año-meta. Este método atribuye
a la economía total un gran valor en la determinación del
contingente de profesionales de salud de cada país. Sirve para
una primera aproximación grosera de las necesidades futuras
de países en desarrollo.

d) Analogías Interinstitucionales. El método consiste

en aplicar para el total de las instituciones (hospitales,
centros de salud) ciertas relaciones interprofesionales (por
ejemplo, entre enfermeras y auxiliares de enfermería) o entre
profesionales e instalaciones (por ejemplo, entre personal
de enfermería y camas hospitalarias) ya alcanzadas por
instituciones escogidas como patrón.
185
e) Estudios basados en demanda satisfecha o
utilización de servicios. Varios métodos han sido utilizados.
En estudios más sofisticados se busca disgregar la demanda total
según unidades de servicios y encontrar la tasa de utilización de
las mismas para cada sector en un gran número de estratos
socio-económicos de la población. Luego, usando el mayor
número posible de datos sobre proyecciones demográficas,
económicas, educacionales, etc., se procura determinar la
composición de la población en el año-meta; y entonces se
aplica a cada grupo las tasas de utilización de servicios ya
conocidas a fin de calcular el volumen total de servicios que han
de prestarse. Con datos de productividad (servicios prestados
por hora) y de horas laborables por año, se convierte la demanda
esperada en necesidades de profesionales. Con este método
pueden construirse modelos matemáticos que permitan probar
varias hipótesis y en los cuales es posible incorporar nuevos
datos para corregir previsiones establecidas antes. Con ello se
atenúa una de las deficiencias del método, cual es la de asumir
para el año-meta una tasa fija de utilización de servicios según
grupos socio-económicos, que es semejante a la del año-base.
En el modelo también pueden introducirse variaciones en la
productividad de los profesionales de salud a medida que se
disponga de nuevas informaciones.

f) Estudios Basados en Tendencias de los Gastos en

Salud. Los estudios de este tipo envuelven un análisis de las
tendencias en el crecimiento de los gastos en salud, en total de
los gastos por servicios profesionales y en la renta media de
los profesionales. De modo general, estos métodos económicos
usan como numerador a los gastos totales por servicios de una
profesión y como denominador, a los gastos por profesional.
186
 Los métodos usados para predecir necesidades futuras
de profesionales deben ser adecuados al grado de precisión
requerido para la decisión que deba tomarse. Las encuestas de
morbilidad, indicadores de las necesidades de tratamiento, son
una buena base para calcular las necesidades de mano de obra
en odontología, pero su uso es muy limitado en medicina, pues
no se dispone de buenos métodos para convertir la morbilidad
en tiempo profesional requerido. Bogatyrev (25) describió un
esfuerzo de tal dirección. La crítica principal que se hace a los
métodos de previsión basados en necesidades es que ellos
tienden a sobreestimar las necesidades de mano de obra, ya
que no toman en cuenta la demanda efectiva. Esta crítica es
válida para los sistemas basados en la libre empresa. En los
países con sistemas nacionales integrado de salud, los datos
de morbilidad serian útiles para planificar las necesidades de
mano de obra y como guía para escoger opciones cuando no
puedan satisfacer las necesidades totales.

3. Flujos

Al poseer datos la disponibilidad futura deseada, no

es difícil entender el estudio de los flujos, que llevara al
equilibrio esperado entre la oferta de profesionales por el
aparato formador y la demanda de los mismos por el sistema
de salud. En la figura34 representamos esquemáticamente
el proceso. A la derecha aparece la disponibilidad real en
el año- base y la futura en el año-meta. La entrada que se
añade al depósito actual durante el intervalo del planeamiento
debe cubrir las necesidades substitución y expansión. Si al
depósito no reingresan los profesionales que están fuera de
la profesión, la entrada debe ser igual a la producción del
aparato formador. Esta entrada puede ser descompuesta
en demanda anual, que representan las entradas parciales
entre el año-base y año-meta.
187
 Las necesidades de expansión representan la diferencia
entre la disponibilidad futura y la actual. Deben calcularse las
necesidades de expansión en base a la composición etaria de
la disponibilidad actual, la vida profesional media y las tasas de
mortalidad por grupos de edad.

Determinada la entrada deseada, se procede a investigar

la salida del aparato formador, bajo la hipótesis de que se
mantuviese su actual capacidad. Para ello se necesita un
análisis de la entrada y de la salida del aparato formador, que
muestre las perdidas sucesivas de cada cohorte admitida a las
escuelas (desgaste, pérdida o atrición estudiantil) y la tasa de
retención de graduados por la profesión después del egreso.

Para obtener la entrada deseada en el depósito, se debe

garantizar un ingreso al aparato formador (primeras admisiones)
que compense la atrición estudiantil y que tenga en cuenta la
tasa de retención profesional. Esta tasa es grande en los casos
de médicos y de odontólogos, pero no en los de algunos otros
profesionales de salud. En el de enfermeras, como el de otros
profesiones femeninas, a veces la tasa de retención no es tan
desfavorables como parece, pues muchas pérdidas debidas a
matrimonios, cuidado de hijos menores, etc., se compensan
más adelante cuando reingresan a la profesión para trabajar
sea a tiempo integral, sea tiempo parcial.

En la hipótesis de mantener la capacidad actual y

comparando la producción esperada del aparato formador con
la anual deseada que se haya calculado para garantizar la
entrada cada año a la disponibilidad profesional, se comprueba
si hay o no hay discrepancia. Normalmente, debe ocurrir una
discrepancia, la cual corresponde a la necesidad de expansión
del aparato formador durante el periodo considerado, y se
expresa en términos de graduados o de primeras admisiones.
188
OFERTA DEL SUB-SISTEMA EDUCACIONAL OFERTA DEL SISTEMA DE SALUD

189
Rechazados
Pérdidas
Anuales
CANDIDATO A INSCRIPCIÓN

EXODO
EXPANCIÓN
RETENCIÓN
CLASIFICADOS

SUBSTITUCIÓN

GRADUADOS
1º CURSO
2º CURSO
3º CURSO
4º CURSO

ENTRADA
SALIDA SALIDA ANTICIPADA
INFLUJO
AÑO
AÑO
META
BASE
DISPONIBILIDAD FUTURA
DISPONIBILIDAD ACTUAL
DESEADA
Fig. 34 - Disponibilidad y flujo de recursos humanos
 Resumiendo, en su parte prospectiva los estudios de
recursos humanos buscan determinar las necesidades de
profesionales en un año-meta, para lo cual usan diversos métodos.
A partir de esas necesidades y con base a la disponibilidad real,
se establecen los ingresos que desea lleguen anualmente al
depósito. Esos ingresos, ajustados según la tasa de retención,
indican la producción deseada del aparato formador; y como
lo señalamos al comienzo, representan la orden, el pedido, la
cantidad solicitada al subsistema educacional.

Ahora examinaremos la cuestión de la calidad, de la

imagen del profesional, de las especificaciones del producto.

b) Aspectos cualitativos

Como ya vimos, uno de los objetivos de los estudios

de recursos humanos es la búsqueda de formas para la
mejor utilización de esos recursos. Un individuo está bien
utilizado cuando tiene la oportunidad de aplicar al máximo
los conocimientos y habilidades que adquirió. Así pues,
debe preocuparse que la formación se adecue a la función
por desempeñar. Tan malo es el subentrenamiento como
el superentrenamiento. Ambos conducen a la frustración, a
problemas emocionales. Un individuo responsable que éste
subentrenado procura eludir situaciones en las que pueda
enfrentarse a tareas que dé él se esperan y para las cuales no
fue preparado. Hoy se considera una que una de las razones
por las cuales el médico recién graduado quiere permanecer
en las grandes ciudades es su preparación insuficiente para
abordar las tareas esperadas del médico general en localidades
del interior, donde debe actuar sin el auxilio de especialistas.
Igualmente, el individuo superentrenado se siente apocado,
frustrado, si está circunscrito a labores que podrían ser hechas
por personas con más bajo nivel educacional y ocupacional.
190
 Parte de un contexto
social mayor
RECURSOS FINANCIEROS (METASISTEMAS)

APARATO DE PRODUCCIÓN INSUMOS DESARROLLO ECONÓMICO

INDUSTRIAL
PRODUCCIÓN DE LIBROS Y
MATERIALES
MATERIAL DE ENSEÑANZA
CONDICIONANTES
RESERVAS APARATO DE FORMACIÓN Información OPCINES POLÍTICAS
DISPONIBILIDAD DE PERSONAL HUMANOS OPCIONES PÚBLICAS
AVTUAL DE
PERSONAL PRODUCCIÓN DE DOCENTES Energía

PROCESO EDUCATIVO SALIDA

ENTRADA
EFICACIA
CURRICULUM Y MÉTODO
ASPIRANTES ACTUALIZACIÓN grado al que alcanzó el
DE ENSEÑANZA
ESPECIALIZACIÓN comportamiento terminal
POBLACIÓN
CON ESTUDIOS PROGRAMACIÓN DE
CURSOS DE PREGRADO EFICIENCIA
SECUNDARIOS ESPERIENCIAS DOCENTES
costo alumno egresado
COMPLETOS EVALUACIÓN PERIÓDICA

ANALISTA DE
SISTEMAS
FLUJO DE PACIENTES
FLUJO DE INSUMOS
FLUJO DE RECURSOS FINANCIEROS
FLUJO DE INFORMACIONES

191
Fig. 35 - Modelo funcional de un sistema educativo para una profesión de la salud
 El ajuste de la formación a la función exige constante
cuidado por parte de los responsables del sector educativo. Como
ya señalamos, debe examinarse cada pirámide ocupacional en
su conjunto. Debe observarse la práctica de cada categoría
ocupacional (análisis de funciones) y constatarse que hacen
realmente los individuos, qué se espera de ellos y cuales
situaciones deben confrontar. Este conjunto de funciones que el
individuo desempeña es lo que permite la construcción de una
imagen de los individuos que desempañan una ocupación dada.
Al conjunto de situaciones que el individuo debe enfrentar puede
considerársele como la preparación de los objetivos situacionales
de una ocupación (26). En esta fase del análisis procuramos
describir exhaustivamente las situaciones comunes de una
ocupación y las situaciones cruciales, aquellas en las cuales
corre peligro la vida humana. A cada situación corresponde un
comportamiento esperado del profesional: un diagnostico por
hacer, una decisión a tomar, una actitud respecto al paciente,
un acto una técnica por realizar. De esa manera los objetivos
de comportamiento. En este punto termina el planeamiento de
recursos humanos y comienza el planeamiento educacional.

La imagen del profesional a ser formado, la descripción

detallada de la preparación que él tener en términos
funcionales, situacionales y de comportamiento, constituyen
lo que al comienzo denominamos las especificaciones del
producto, la información sobre el producto que el sistema de
salud debe suministrar a los responsables del subsistema
educativo. Dentro de un concepto sistémico no es posible
aceptar cualquier currículum sea médico, odontológico o de otra
carrera, se elabore internamente dentro del aparto formador en
base a ideas construidas por los profesores acerca de lo que el
profesional debe ser. Tal currículo ideal debe ser reemplazado
por un currículum real, apoyado en la realidad del sistema de
salud, del cual el subsistema educacional forma parte; y ser
expresado en términos de objetivos de comportamiento.
192
 Asumiremos ahora que, a través de estudios de recursos
humanos, ya hemos determinado cuantos médicos, cuantas
enfermeras, cuantos fisioterapeutas, cuantos sanitaristas
necesitamos y, al mismo tiempo, que características
funcionales, informaciones del producto u objetivos de
comportamiento deben orientar la formación de cada uno. En
síntesis, ya determinamos los objetivos extrínsecos de los
varios subsistemas educacionales o subdivisiones del aparato
formador. En la parte siguiente trataremos de una subdivisión
aisladamente, a nivel nacional. Podrá ser una red de escuelas
de medicina, de odontología, de enfermería, de nutricionistas,
etc. En un país que disponga de muchas escuelas. Ese conjunto
de escuelas de una misma categoría ocupacional debe ser
analizado como un sistema, siguiendo a los mismos principios
que ya conocemos. Veamos cómo.

4.3. El Sistema de Formación de Personal para la

Salud.

El sistema formal de formación de personal para la salud

es un agregado de todas las instituciones, universitarias o no,
que preparen ese tipo de personal. Para facilitar el desarrollo
del tema, como ya se ha dicho, trataremos de una subdivisión,
de un subsistema.

Veamos inicialmente el modelo descriptivo de un sistema

educacional para una profesión de salud, presentado en la
forma que conocimos cuando estudiamos el sistema de salud
(figura 29). El nuevo modelo que ahora vamos a estudiar
(figura 35) corresponde a la ampliación de una pequeña parte
del aparato formador, pues estamos considerando solamente
una profesión. La parte inferior de la figura revela un flujo de
estudiantes, equivalentes al flujo de pacientes de la figura29.
193
En el cuadrante superior derecho hay en ambas las imágenes
de los condicionantes del metasistema. Los insumos son
semejantes: lo que era producción de equipo y material médico
s ahora producción de libros y materiales de enseñanza; lo que
era producción de personal de salud, es ahora producción de
docentes para la profesión considerada. En el lado izquierdo
de la figura 35 aparece una diferencia: después de pasar por
el proceso, el individuo de vuelve parte de la clientela del
sistema, no ya como alumno de la carrera de pregrado sino
como miembro del grupo de profesionales y participantes de la
enseñanza postgraduada a varios niveles, dentro del concepto
de educación como proceso continuo.

4.3.1.Flujo de Alumnos.

El punto principal de considerar es el flujo de alumnos.

Pensemos mayormente en términos de carrera de pregrado.
La entrada al sistema es el alumno que fue aceptado por la
Universidad, o red de escuelas, en cuestión. Alrededor del
alumno gira la industria de la educación, de la cual aquél es
la materia prima. El proceso educacional es una industria
de transformación: la materia prima ingresa con ciertas
características (comportamiento inicial) y al fin del proceso se
presenta con otras; (comportamiento terminal) el alumno fue
transformado durante el proceso.

¿Cuál es el telos del sistema educacional? Es lo que

proporciona su sistema correspondiente: el sistema de salud.
Como vimos en una sección anterior, este telos consiste en
las solicitudes o exigencias que se hacen de una cantidad
de individuos con tales o cuales calificaciones. Para la red de
escuelas. Esas solicitudes representan el telos del sistema.
194
Las instituciones que componen la red se distribuyen la
producción esperada; cada institución para tener su cuota,
su meta de producción. La información sobre el producto,
las especificaciones, señalan como debe ser ese producto.
El control de calidad permitirá constatar en qué medida cada
institución alcanzo su meta cualitativa, esto es, produjo un
graduado con las calificaciones esperadas.

Hagamos nuestro análisis un poco más profundo. Veamos

por separado las cuestiones de control de calidad y de metas de
producción. Primero, el control de calidad.

4.3.1.1.Control de Calidad.

Durante el periodo de la carrera de pregrado, la materia

prima-estudiante- debe ser transformada para pasar de un
cursante universitario a un profesional, digamos un médico.
Ya vimos que las especificaciones de ese médico estarían
contenidas en una serie de objetivos de comportamiento,
obtenidos a partir de objetivos situacionales y de análisis
de funciones. Todo el proceso educativo implica cambios
de comportamiento. El alumno que ingresa tiene un
comportamiento inicial: el de egresado de escuela secundaria.
El alumno que egresa tiene un comportamiento terminal:
el médico recién formado pero ya autorizado legalmente
para ejercer la profesión, con sus privilegios, prerrogativas y
responsabilidades. La transformación no ocurre súbitamente
durante el último día de escuela, en el momento de recibir el
diploma: resulta todo un proceso de transformación interna del
individuo frente a las experiencias educacionales. A lo largo de
la carrera, el individuo fue modificándose en algo: o adquirió
un nuevo conocimiento, aprendió algo, que no sabía; o cambio
de actitud respecto a personas, cosas o eventos; o aprendió a
hacer algo que no sabía, por ejemplo, realizar una operación,
195
atender un parto, palpar un abdomen. Auscultar un corazón.
Su aprendizaje incluyó conocimientos se fue modificando
gradualmente en los tres dominios mencionados: cognoscitivo,
afectivo y psicomotor.

Estos tres dominios (cognoscitivo, afectivo y psicomotor)

sirven de estructura a una clasificación de objetivos
educacionales propuesta por Bloom y colaboradores (27, 28),
la cual es fundamental para el análisis del proceso educativo.
Si este proceso consiste en transformar un comportamiento
inicial en un comportamiento terminal, necesitamos describir
este último en función de objetivos de comportamiento, y de
discriminarlo en términos de objetivos operacionales, objetivos
específicos, objetivos analíticos, objetivos de instrucción.
Para esta tarea sirve como excelente guía la “taxonomía” del
Bloom, cuyos dos volúmenes publicados hasta ahora cubren
los dominios cognoscitivos y afectivos. Según opina Bloom
(27, p.7) poco se ha avanzado en el campo manipulativo o de
habilidades motoras como para que haya base de apoyo a una
clasificación, y por ello su grupo no ha intentado establecerla.
Sin embargo. Álvarez Manilla (29) público recientemente una
taxonomía de objetivos psicomotores, que siguen las mismas
líneas generales de las otras dos, complementado así el trabajo
de Bloom y colaboradores. A fin de que el lector tenga una idea
de conjunto de la taxonomía, en el cuadro 3 presentamos sus
principales subdivisiones.

Como lo hacen los autores de la Taxonomía (28, p.7)

deseamos alertar al lector, en primer lugar, sobre el hecho de
que la clasificación en tres grupos no tiene nada de nuevo.
Ella es tan antigua como la filosofía griega. Innumerables
filósofos han empleado divisiones como: sentir, pensar y obrar,
cognición, sentimiento y acción. En segundo lugar, acerca de
que la conducta del individuo no esta compartementalizada
sino que responde como un todo ante un estimulo cualquiera y
reacciona como un sistema, con pensamiento, emoción y acción.
196
Esto, sin embargo, no aminora en nada el extraordinario valor de
la clasificación del Bloom. Ella llama constantemente la atención
hacia la necesidad de objetividad en el proceso educacional.

Si educación es un cambio, ¿En qué consiste éste?

El comportamiento terminal es un agregado de habilidades
intelectuales y manuales y modos de reaccionar y conducirse
efectivamente frente a situaciones; es un agregado de objetivos
educacionales cognoscitivos, afectivos y psicomotores. Si
hiciéramos en secuencia lógica una lista de esos objetivos.
Colocándolos en el orden cronológico en que deben ser
alcanzados por el alumno, estaremos escogiendo una estrategia
curricular, un proceso a seguir. Cada etapa de la carrera: hora,
día, año, llega a tener objetivos claros, específicos. La evaluación
se hace objetivo: el alumno sabe lo que de él se espera. El
profesor dispone de instrumentos válidos de evaluación.

En ese contexto, al especificación d los objetivos

educacionales en términos de comportamiento terminal pasa
a ser la piedra angular del proceso educativo. Mager, en su
magnífico libro Preparing instructional objetives (30) ofrece
excelentes recomendaciones sobre la técnica para formular
objetivos de instrucción, de comportamiento, operacionales o
analíticos (usamos estas expresiones como sinónimos y las
repetimos para que se graben bien en el lector). Un objetivo
operacional bien elaborado debe señalar claramente, tanto
al alumno como al profesor: 1º, el fin que se espera alcanzar
después de la experiencia enseñanza-aprendizaje; 2º, la forma
por la cual se sabrá si el fin fue o no fue alcanzado, incluyendo
las condiciones como se presentará al alumno el objeto de la
prueba; 3º, el criterio mínimo de aceptación del desempeño
(performance) profesional.
197
 CUADRO 3
CLASIFICACIÓN DE OBJETIVOS EDUCACIONALES

Conocimiento

Comprensión
Cognocitivos Aplicación
Habilidades
Análisis
intelectuales
Síntesis
Evaluación

Receptividad
Responsabilidad
Valoración
Objetivos Afectivos
Organización de valores
educacionales Caracterización por un valor o
conjunto de valores

Identificación de los fines de la

conducta psicomotora
Preparación para la conducta
psicomotora
Psicomotores
Ejecución bajo control conciente
Automatización de la conducta
Reorganización de la conducta
psicomotora

Nota: Los objetivos cognocitivos y los afectivos corresponden

a la clasificación de Bloom y colaboradores; y los
psicomotores, a la de Alvarez Mantilla (ver referencias
32, 33 y 35 al fin del capítulo).

198
 En las profesiones de salud los objetivos del
comportamiento se expanden por los tres dominios; el médico
y el odontólogo deben adquirir habilidades diagnosticas, tomar
decisiones clínicas, formular pronósticos (dominio cognoscitivo);
deben relacionarse con el paciente, confortarlo, comprenderlo,
tranquilizarlo, orientarlo (domino afectivo); deben practicar un
examen físico, realizar intervenciones quirúrgicas (dominio
psicomotor). Pese a ello, la mayoría de las veces los programas
no fijan claramente los objetivos de comportamiento.

Las formas clásicas para evaluar a los alumnos en

exámenes finales de un curso se limitan, por lo general, al
dominio cognoscitivo y dentro de este, al nivel de conocimiento
(memorización, evocación), mas no a la habilidad intelectual
para usar el conocimiento (solución de problemas clínicos,
capacidad de análisis y síntesis). Regresando a la clasificación
del cuadro 3, observamos que en cada uno de los tres dominios
se parte de los objetivos más simples hacia más complejos; esa
es la lógica interna de la taxonomía. En una escuela universitaria
de una profesión de salud, los objetivos de comportamiento
terminal al final de la carrera deben ser del más alto nivel en
cada uno de los tres dominios. Para llegar a ello es preciso
orientar la estrategia curricular de modo que el alumno tenga
oportunidad de pasar por las varias etapas anteriores que sean
necesarias.

En el dominio cognoscitivo, para que un alumno de

medicina pueda resolver problemas complejos de simulación
de un caso clínico, es preciso que haya alcanzado objetivos
intermedios anteriores; rememorar conocimientos de
ciencias básicas, comprender el significado de datos clínicos
combinados, aplicar métodos terapéutico y pronostico
clínicos. La clasificación de Bloom no puede ser tomada
al pie de la letra. Ella puede ser simplificada y adaptada
según lo requiera el educador de las profesiones de salud.
199
De gran valor práctico es la adaptación que para fines de
evaluación hizo la Universidad de Illinois y que se presenta en
el cuadro 4.

En el dominio afectivo, para que un alumno de medicina

llegue a estructura internamente su carácter, de modo que ante
las más variadas situaciones reacciones emocionalmente, tenga
las actitudes de médico y se comporte como tal, lo cual constituye
el máximo nivel de objetivos de dicho dominio, es preciso que
pase por toda una serie de objetivos intermedios: receptividad;
motivación por los problemas médicos; responsabilidad ante
los pacientes, el dolor humano y los compañeros de equipo;
adquisición de nuevos valores individuales; internalización y
organización de nuevas jerarquías de valores. El más alto nivel
en el dominio afectivo implica la construcción de toda filosofía de
la vida por parte de cada alumno, y representa la culminación de
todo el proceso educativo. El verdadero profesor es aquel que,
con palabras y con el ejemplo. Logra guiar a los alumnos hacia
la consecución de los más altos objetivos del dominio afectivo.

El dominio psicomotor, de importancia fundamental

para las especialidades quirúrgicas de la medicina y para la
odontología, el logro por el alumno de los objetivos de más alto
nivel (capacidad para improvisar, cambiar rápidamente el curso
de acción durante un acto quirúrgico, etc.) requiere que él haya
desarrollado con seguridad sus habilidades manuales, desde el
nivel más bajo hasta la adquisición de reflejos y formación de
hábitos implícitos en la idea de automatización de la conducta.

En suma, los currículos elaborados en base a objetivos

operacionales tienden a poseer mucha más coherencia interna que
los tradicionales. Estos pueden ser denominados currículos por
adición, por agregación, pues los asuntos se agrupan en programas
de materias, estas en años lectivos; y los años, en carreras.
200
 El currículum sistémico, basado en objetivos
operacionales, se forma por desagregación: el comportamiento
terminal, construido de acuerdo a objetivos situacionales,
es disgregado en objetivos operacionales distribuidos
secuencialmente a lo largo de todo el periodo de la carrera.

El proceso de preparar objetivos, formular una estrategia

curricular y evaluar al alumno para ver si se alcanzaron los
objetivos del comportamiento, constituye un proceso circular,
cibernético. La información sobre la evaluación del alumno
regresa como retroalimentación al planificador educacional,
para identificar las fallas del proceso en caso de que no hayan
sido alcanzados los objetivos. En la figura 36 se puede observar
el flujo de información que se ha mencionado ante en una visión
secuencial de formulación y utilización de objetivos.

Después de esta discusión sobre objetivos operacionales,

planeamiento de currículum y evaluación del alumno, podrá
entenderse porque usamos la expresión control de calidad. Se
trata de una metáfora, para caracterizar en términos industriales
la evaluación del resultado final del proceso educativo. La
información del producto (comportamiento terminal) sirvió de
base al planeamiento del proceso educativo. La evaluación del
proceso que sale de la escuela, en el sentido de averiguar en qué
medida alcanza las especificaciones, es el control de calidad: es
la medida de la eficacia del proceso. En algunos países existe
un examen oficial, destinado a comprobar si el producto cubre
las especificaciones. El examen equivale a un mecanismo de
control de calidad en la industria; y puede ser de nivel estadal
o regional como en Estados Unidos (state boards, regional
boards) o nacional como en algunos países de Europa.

201
 CUADRO 4
TAXONOMÍA DE LOS PROCESOS INTELECTUALES*

NIVEL 1: REMEMORACIÓN
Preguntas para probar principalmente la facultad de reconocer o recordar conocimientos
aislados: para contestar esta clase de preguntas se requiere, principalmente, un esfuerzo
de memoria. Por ejemplo, se pide reconocer lesione morfológicas típicas o recordar
hechos, generalizaciones, conceptos, principios, procesos, métodos o teorías. Aun
cuando tales preguntas no se hallen formuladas así, se inquirirá, de ordinario: “¿Qué
es X?”

NIVEL 2: INTERPRETACIÓN
Preguntas para probar principalmente la capacidad de interpretación de datos
específicos: estas preguntas requieren algo más que el recuerdo, pero menos que la
solución de problemas. Por ejemplo, se pedirá traducir las preguntas a otras formas
de datos específicos verbales, tabulares, morfológicos o gráficos, nuevos para el
estudiante; interpretar o explorar dichos datos y reconocer los elementos de que están
constituidos, así como la interrelación entre ellos. En las preguntas correspondientes a
este nivel se inquirirá, por lo general: “¿Cómo interpreta usted X? ¿Qué implica? Si X
es cierto, ¿qué se podría inferir que es cierto respecto de Y?”

NIVEL 3: SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Preguntas para probar principalmente la aplicación de conocimientos a la solución
de un problema dado: La contestación a éstas preguntas requiere la organización
de diversos elementos hasta constituir un todo significativo, así como la aplicación
de hechos, conceptos, principios y teorías para llegar a una conclusión, decisión
o predicción sobre una situación problemática específica y que es nueva para el
estudiante. Dicha pregunta se refiere, por ejemplo, al diagnóstico diferencial, régimen
terapéutico preferido o programa de un paciente, de quien se tuene datos clínicos y de
laboratorio, o bien cuestiones relativas a las hipótesis que podrían explicar los hallazgos
del laboratorio o de las investigaciones.

NIVEL 4: EVALUACIÓN Y SÍNTESIS

Pregunta para probar principalmente la facultad de evaluar una situación global
y de sintetizar numerosos elementos en un conjunto original (para el estudiante) y
significativo: Estas preguntas pueden basarse, por ejemplo, en el informe de un caso
propuesto para una conferencia clinicopatológica, o en un informe de investigación, o
bien en la exposición sucinta de una teoría particular junto con la prueba de la misma,
presentados en forma de que obligue al estudiante a evaluar todo el conjunto.

*Adaptación de Taxonomy of Intellectual Procedures, preparada por el Comité

de Evaluación de Estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Ilinois, E.U.A., e inspirada en Taxonomy of Educational Objectives editada por
Benjamin S. Bloom.
Fuente: McGuire, Christine. Análisis y Evaluación de Estudiantes y
Programas según los cambios de Comportamiento. Educación Médica y
Salud (3): 195, 1968.

202
4.3.1.2.Meta de Producción.

Ya vimos cómo se analiza la salida del sistema para

ver si se han alcanzado las especificaciones. El otro
aspecto a considerar ahora es observar si se están cumpliendo
las metas de producción. Desde un punto de vista extrínseco,
el del sistema de salud. Lo que interesa es que las necesidades
cuantitativas del sistema sean satisfechas. Si en la red hay
10 instituciones y la meta para el sistema es 500 profesionales
distribuidos a razón de 50 por institución, se alcanza esa meta
si cada institución cumple la suya propia. Entretanto, desde el
punto de vista del aparato formador, del subsistema educacional,
no se trata únicamente de alcanzar la meta, sino de hacerlo en
forma eficiente. Ello implica analizar los flujos de insumos y de
recursos financieros, lo que examinaremos de seguidas.

4.3.2.Flujo de Insumos.

El proceso educacional envuelve un flujo de estudiantes
expuestos a una secuencia programada d experiencias
didácticas que consumen insumos en combinaciones de acuerdo
a determinada tecnología (pedagogía). El proceso tiene lugar
en instituciones (escuelas, hospitales) que cuentan con aulas,
laboratorios, enfermerías, bibliotecas. Los insumos materiales
incluyen libros, instrumentos, dispositivos audiovisuales; los
humanos están constituidos por el personal docente: profesores
que poseen una información para ser transmitida y gastan energía
en el proceso. Para obtener un mismo objetivo educacional la
tecnología puede variar; diferentes combinaciones de insumos
pueden significar una mayor eficacia (mejores resultados) o una
mayor eficiencia (menores costos) del proceso educacional.
203
 FRECUENCIA RELATIVA DE LAS
ACCIONES EN LOS VARIOS
ANÁLISIS OCUPACIONAL CAMPOS PROFESIONALES
OBJETIVOS
OBSERVACIÓN DE SITUACIONALES
PROFECIONALES EN E
EJERCICIO IMAGEN DEL
PROFESIONAL
ESTUDIOS FUNCIONALE G

PERFIL DE LA DEMANDA

PREPARACIÓN DE OBJETIVOS
OPERACIONALES
E = Especialista COMPORTAMIENTO
1. Fin por alcanzar TERMINAL
G = Generalista 2. Criterios de evaluación ESPERADO

Flujo de alumnos

Flujo de información
Elección de COMPARACIÓN
ESTRATEGIA CURRICULAR

COMPORTAMIENTO
COMPORTAMIENTO
PROCESO EDUCATIVO TERMINAL
INICIAL
ALCANZADO

204
Fig. 36 - Secuencia de etapas en la formulación y utilización de objetivos operacionales
 Cada profesor actúa en el proceso educacional con un
bagaje de información en dos frentes: con la información del,
producto para ayudar al alumno a aprender la materia que se
estudia; y con la información del proceso, vale decir, con el
conocimiento de los métodos docente, para usar la pedagogía
apropiada a la disciplina en cuestión. Con ese bagaje, el profesor
puede varias sus propios aportes de tiempo y energía, aplicando
métodos que economicen su tiempo (instrucción programada)
y controlando los resultados desde el doble punto de vista de
eficacia y de eficacia.

De hecho, para poder contrastar las ventajas de un

método educacional (una mezcla dada de insumos) respecto a
otro, es indispensable una valoración de resultados en base a
objetivos operacional.

4.3.3.Flujo de Recursos Financieros.

En el ejemplo que presentamos sobre metas de

producción, durante la carrera para producir 50 graduados,
cada institución invirtió cierta cantidad de recursos (insumos)
e hizo una determinada inversión de bienes de capital. El
costo por alumno-año refleja los gastos efectuados: insumos y
depreciación del capital. Si los costos por alumno-año en cada
una de las 10 instituciones de la red fuesen iguales, todos los
alumnos que entrasen saldrían formados en el tiempo mínimo
exigido por la carrera, y si los graduados fuesen de igual calidad,
diríamos que las instituciones estaban con igual eficiencia.

Por otro lado, si algunas instituciones estuviesen

reteniendo alumnos (repitientes) por uno, dos o más años;
sufrieran pérdidas de ellos año tras año (digamos que
para formar 50 hubiesen de comenzar con 80), ello se
reflejaría en el costo final del producto: costo por egreso.
205
Pese a tener iguales costos alumnos-año, esas instituciones
estarían funcionando con menor eficiencia. En el costo por
egreso se reflejan: la relación entre la entrada y la salida de
alumnos y el costo de los insumos utilizados. En último análisis
se refleja la eficiencia del proceso.

4.3.4.Visión de Conjunto.

Nuestro interés es esta parte relativa al subsistema

educacional para una profesión de salud dada fue aplicarle
la misma visión sistémica que aplicamos al sistema de salud.
Cada institución integrante de una red de escuelas de
medicina, de farmacia, etc., tiene una tarea a compartir con las
demás: una meta de producción y una información del producto
el planeamiento del proceso educacional se realiza en base a
la información del producto, señalada en términos de objetivos
de comportamiento terminal. Estos se disgregan en objetivos
intermedios, los cuales se ordenan secuencialmente en un
currículo. Para que este llegue a ser cumplido, se asignan
insumos de acuerdo con una tecnología escogida. Se evalúa
la institución en base a la evaluación del producto (control de
calidad) y a la eficiencia del proceso (análisis de los varios
flujos y análisis de costos).

Obviamente, es imperfecta la metáfora que usamos, vale

decir, asemejar al alumno a la materia prima de una industria
de transformación. En el proceso educativo el alumno actúa
como factor principal, pues reacciona activamente frente a
un proceso de autotransformación como es la educación. El
cambio de comportamiento inicial a comportamiento terminal
no es solo agregar información a un contenido inicial de
conocimientos, parta llevar ese contenido hasta un nivel
final. El alumno aprende; el profesor le ayuda a aprender.
206
Por eso mismo, insistimos tanto en una racionalización del
proceso a fin de que, sabiendo lo que ocurre dentro del
alumno, se pueda planificar, ejecutar y evaluar un subsistema
educacional.

Con objetivos de instrucción, objetivos operacionales,

distribuidos en pequeños bloques, mucho más precisión
adquieren las discusiones sobre sistemas integrados,
enseñanzas en bloques y currículos horizontales y verticales. Se
tiende a ver mucho más críticamente la enseñanza de ciencia
básica, bajo la prima de su relevancia para el comportamiento
terminal; se gana objetividad en toda la perspectiva educacional.
Esta objetividad permite pensar en currículos flexibles, en mayor
participación del alumno en la evaluación (autoevaluación, en
innovaciones curriculares y de enseñanza interdisciplinaria,
como tendremos oportunidad de comentar en la parte final de
este capítulo.

4.4. El Perfeccionamiento Continúo del Sistema

formador.

En la parte 2 de este capítulo revisamos los estudios

de recursos humanos desde los puntos de vista cuantitativo
y cualitativo. En una situación ideal, de ellos emanarían los
pedidos para el sistema formador, con las especificaciones
respectivas. En la parte 3 vimos como, para atender esos pedidos,
funcionaria la red de instituciones de un subsistema. Nuestra
racionalización partió de objetivos situacionales para fijar las
especificaciones del producto, y de distribuciones actuales para
señalar las necesidades futuras. Hasta aquí nuestro raciocinio
fue de extrapolación y podría proyectar errores del pasado a la
estructura funcional y futura, perpetuar distorsiones existentes.
207
Ahora hemos de considerar los flujos de información correctiva
que deben existir en el macrosistema de salud, entre el aparato
utilizador y el formador, para que las estructuras ocupacionales
no permanezcan rígidas; para que, al mismo tiempo que se
esté tratando de conformar la formación a la utilización actual,
también se contemplen mejores formas de distribución de
trabajo entre las ocupaciones de la salud. Para ello se requiere
enfocar de conjunto todas las pirámides ocupacionales del
sector salud.

4.4.1.Racionalización en el Aparato Utilizador.

Nuestra primera consideración se refiere a la división del

trabajo en una misma pirámide ocupacional (figura 37). Partiendo
de una posición profesional (médico, odontólogo, enfermera), la
distribución de funciones de un nivel más alto hacia otro más
bajo se denomina delegación; de un nivel más bajo hacia otro
más alto, se llama especialización. Examinaremos por separado
cada caso.

4.4.1.1.Delegación.

La idea de delegación parte de las profesiones establecidas,

con sus privilegios y prerrogativas establecidos por la ley. Significa
permitir que personas de otros niveles ocupacionales ejecuten
tareas que hasta un momento dado son del resorte exclusivo de
la profesión. Significa la abdicación por parte de una profesión
de algo que le pertenece. En casi todos los movimientos de
delegación hay resistencia por ciertos sectores profesionales,
pues consideran que es una amenaza para sus interese. Con
el tiempo tales resistencias tienden a desaparecer, siempre
que el nuevo grupo ocupacional, creado como consecuencia
de la delegación o que haya ganado nuevas atribuciones,
208
no se encuentre muy próximo del nivel profesional. En otras
palabras, problemas serios de delegación surgen en el caso de
grupos subprofesionales que son cuasiprofesionales, pero no
cuando se trata de auxiliares en un nivel bastante más bajo. En
el Brasil, por ejemplo, no hay problemas cuando se delegan
funciones a auxiliares con grado escolar primario; pero se hace
con técnicos de nivel medio, la situación requiere ser analizada
con más cuidado. La creación de carreras cortas ya hace que los
grupos ocupacionales se aproximen mucho a los profesionales
y tiende a producir fricciones entre ellos.

En países que viven las etapas iníciales del desarrollo

ocupacional hay una gran flexibilidad para establecer tipos de
profesionales, ya que allí no se trata propiamente de delegación
sino más bien de designación inicial de funciones. Chang (31)
relata como ejemplo la evolución del personal de salud en
Etiopia. Se crearon varios tipos de personal para zonas rurales,
entre ellos un “oficial de salud” (health officer), con funciones
preventivas y curativas, preparado para actuar con una
“enfermera de comunidad” y con un “oficial de saneamiento” en
servicios rurales de salud. El equipo funciono muy bien hasta
hace poco tiempo, mientras el entrenamiento fue común en una
escuela aparte. Recientemente, el oficial de salud pasó a ser
formado en la Universidad, los requisitos fueron elevados y se
transformo en un “cuasi-doctor”. Como resultado, la integración
del equipo que existía ya no es tan buena y algunos oficiales
de salud rehúsan ir a ciertas zonas rurales, de las cuales ya se
sienten separados.

4.4.1.2.Especialización.

La especialización es consecuencia de la división de trabajo

entre profesionales. Exige formación y entrenamiento adicional,
209
lo que justifica mejor remuneración. Con el desarrollo de las
profesiones el número de especialistas tiende a aumentar.
En el campo médico el crecimiento de las especialidades en
los países más ricos produjo un desinterés hacia el ejercicio
de la clínica general, general, de la medicina domiciliaria y
de contacto primario, lo cual condujo a la casi desaparición
del antiguo médico de familia. Hoy existe un movimiento en
sentido contrario y se hacen esfuerzos para atraer jóvenes
hacia la carrera de “generalista”, con incentivos económicos e
intelectuales iguales a los ofrecidos a las de especialistas. En
odontología el movimiento no es tan acentuado porque el campo
es menos amplio; pero la tendencia hacia la especialización
es evidente en los centros principales de los países con más
recursos.

Es indiscutible la necesidad de la especialización y hasta

de la subespecialización mejora la calidad de trabajo médico. El
especialista puede producir más en menos tiempo, justificando
la mejor remuneración. Se necesita la certificación (acreditación)
de especialistas para beneficio de la sociedad, siempre y cuando
no se establezcan restricciones monopolistas que dificulten
el acceso a esos grupos. De presentarse una situación que
lo haga necesario, los estudios de recursos humanos deben
investigar las necesidades de especialización a fin de que los
médicos jóvenes se orienten en sus opciones y eviten escoger
aquellas especialidades donde exista plétora.

En la fijación de objetivos educacionales para la carrera

de pregrado es muy importante fijar una línea de separación
entre el campo de la medicina o de la odontología general
y el de las especialidades. Los objetivos educacionales
se fundamentan en la idea de un perfil de demanda
representativo de las condiciones más frecuentes que el
clínico general este llamado a resolver conforme a la nosología
del país, así como de aquellas situaciones extraordinarias,
210
cruciales, que exigen una preparación especial para enfrentarlas.
No sucede lo mismo con intervenciones, procesos o tratamientos
raros, para los cuales el tiempo adicional exigido para una
preparación adecuada haría antieconómica su inclusión en el
currículo de pregrado. Hay dividendos decrecientes cuando
a medida que progresan la ciencia y la tecnología en salud,
se extiende el currículo del generalista para incluir áreas de
actuación cada vez más amplia. La educación continua, la
enseñanza de postgrado y la especialización deben organizarse
de modo que complementen la educación de pregrado y se
planifique conjuntamente con ella.

DELEGACIÓN ESPECIALIZACIÓN

Enfermera Neurocirujano

Técnico de
enfermería Cirujano general

Auxiliar de
enfermería Médico general

Fig. 37 - Delegación de funciones y especialización profesional

4.4.1.3.Redistribución de funciones

En un servicio de salud que esté funcionando así como
en el trabajo de cualquier profesional, con el auxilio de analistas
ocupacionales es posible detectar la existencia de una cantidad
de funciones que puedan ser igualmente bien desempeñadas
por el personal con menor formación; y lo mismo ocurre a
los niveles intermedios y bajo la pirámide ocupacional. Esto
puede conducir a la introducción de medidas correctivas.
En la figura 38 presentamos el ejemplo de una estructura
ocupacional modificado por dos mecanismos: la redistribución
de funciones y la creación de un nuevo tipo de personal.
211
En cada ocasión la necesidad de personal profesional y
especialista se fue haciendo progresivamente menor.

La innovación señalada en la figura 38 resulto de

incorporar a una ocupación funciones que pertenecían a otras:
es lo que se llama fabricar una ocupación nueva (job factoring),
partiendo de servicios que ya eran prestado a los pacientes. Sin
embargo, la creación de una ocupación nueva pueda deberse
a nuevos métodos, a avances tecnológicos, o a nuevos modos
imaginativos de prestar servicios de salud; es lo que se llama
desarrollo de nuevas carreras (career-development). Este último
proceso innovativo está más orientado hacia las necesidades
del paciente; y el primero, hacia el productor de servicios y la
forma como estos son prestados actualmente (32).

En los Estados Unidos están surgiendo experimentalmente

muchas innovaciones. Entre los tipos nuevos de personal
podrimos citar el asistente médico (physcian-assistant) de la
Universidad de Duke (32) y la asistente pediátrica (pediatric-
nurse practioner) (33). El primero se forma mediante un curso
de cuatro años después de completar la educación secundaria;
aprende a tomar una historia clínica, practicar un examen, dar
instrucciones al paciente y ejecutar medidas cardio-respiratorias
de emergencia, intubaciones, punciones venosas y arteriales,
pequeñas suturas. Etc. La asistente pediátrica es un enfermera
graduada, con entrenamiento intensivo en puericultura durante
cuatro meses; aprende a tomar una historia pediátrica completa,
practicar exámenes físicos completos usando instrumentos
como el otoscopio, el oftalmoscopio y el estereoscopio; aplica
inmunizaciones; determina el estado de desarrollo del niño; y
realizaz pruebas para constatar defectos visuales, auditivos y de
fonación. Tanto el asistente médico como la asistente pediátrica
son preparados para trabajar en servicios de salud o asociados
a médicos que ejercen privadamente.
212
4.4.1.4.Consideraciones Especiales.

La introducción de nuevos modelos de equipos de salud

debe hacerse después de cuidadoso estudio. En general,
es indiscutible la vialidad técnica de la delegación en ciertas
funciones. Casi todas las tareas repetitivas de la rutina
profesional pueden ser delegadas, siempre que las haya en
suficiente cantidad como para mantener a una persona ocupada
con ellas. Sin embargo, la vialidad económica no es tan obvia y
precisa ser estudiada en cada caso.

Algunas veces el nuevo modelo exige un tamaño de

mercado que no existe en las comunidades a las que se quiere
servir. Si va a ser usado en el sector privado, el empresario,
vale decir, el profesional médico u odontólogo, puede temer los
riesgos relacionados con una mayor expansión de la empresa.
Es posible que las expectativas de salario de la nueva profesión
vayan más allá de lo que el profesional está dispuesto a pagar.
El punto de partida para la introducción en el sector privado de un
modelo debe sr un mercado con escasa mano de obra profesional,
más bien que una situación de demanda insatisfecha por falta
de recursos del consumidor. Es mucho más fácil demostrar el
aumento de productividad con equipos de auxiliares que la baja
de costos de los servicios producidos. En los Estados Unidos la
productividad de los médicos y odontólogos del sector privado
han aumentado con el curso de los años, con la reducción de
visitas domiciliarias y del tiempo dedicado a cada consulta, pero
se cree haberse llegado al límite de lo que es razonable sin
sacrificar la calidad (22). Nuevos logros deberán depender de
nuevas formas de prestación de servicios, como la practica en
grupos y la utilización de auxiliares. En países donde el insumo
critico es el profesional (médico u odontólogo), las propuestas
para ampliar la delegación son mucho más variables que en
países donde lo que escasea son los recursos financieros para
los gastos en salud.
213
 ESTRUCTURA ACTUAL REDISTRIBUCIÓN INNOVACIÓN

100% 100% 100%

Especialistas
Especialistas
Especialistas

Profesional

Profesional
Profesional Nuevo tipo
Técnico de personal
creado

Auxiliar
Auxiliar Auxiliar
0% 0% 0%

214
Fig. 38 - Alteraciones en la estructura ocupacional por redistribución de funciones e innovación
 Pese a entusiasmarme mucho la innovación en materia
de estructuras de mano de obra, no puedo escapar al deseo
de traer una palabras adicionales de cautelo aportadas por
Van Leeuwen (35), quien indica que el contenido de las tareas
triviales cumplidas durante el trabajo de los profesionales
puede, en realidad, representar un tiempo necesario de
“recuperación”. Tal vez el profesional no soportaría la presión
(stress) que significaría substituir los trabajos triviales por
una secesión de tareas de elevado contenido emocional. La
delegación crea ocupaciones más simples y repetitivas. Por
un lado, parte del tiempo ahorrado por el profesional de ha de
emplear en supervisión; por el otro, los individuos con nuevas
ocupaciones también tenderán a profesionalizarse, aspirar que
haya nuevos campos de trabajo, y se quejaran de repetitividad
y monotonía. Esto puede conducir a cambio de ocupación y
a que se reduzca el número de candidatos para las nuevas
ocupaciones establecidas.

Considero que es saludable una pequeña dosis de

pesimismo para que el afán de racionalización no olvidemos
que todos tenemos una visión deformada de las ocupaciones
de los demás. La auxiliar de enfermería no valora su tarea
del mismo modo que lo hace la enfermera. Esta no ve la suya
del mismo modo que la ve el médico. El técnico de prótesis no
considera su trabajo del mismo modo que el odontólogo. Cada
uno de nosotros visualiza su ocupación y las otras ocupaciones
con un prisma diferente, de acuerdo con su puesto en el sistema.
En cualquier esfuerzo de racionalización es indispensable una
posición humanista. Las aspiraciones humanas son básicamente
las mismas para cada trabajador de salud, no importa cuán
modesta sea su posición.
215
 Una posible forma de obviar las dificultades mencionadas
seria facilitando la movilidad del personal dentro de cada
pirámide (movilidad vertical) y relacionando entre sí las varias
pirámide ocupacionales, lo que permitiría también la movilidad
horizontal y diagonal (3, p. 80). La idea de •escalera (ladder)
y de ascenso vertical dentro de la misma pirámide puede ser
complementada con la de “enrejado” (latice) (36) que involucra
la posibilidad de movilización desde una pirámide hacia otra.
(Figura 39).

Se aspira que los sistemas en educación y entrenamiento

para cada ocupación no sean callejones sin salida; que cada
individuo pueda ascender de acuerdo a sus posibilidades; que
pueda moverse lateralmente para adaptarse a las condiciones
del mercado de trabajo. Todo esto puede parecer utópico;
indudablemente es difícil, mas no por ello debe dejarse de
intentar. Al subsistema educacional le corresponde una
responsabilidad importante para que eso sea posible. Veamos
ahora como se presenta el problema desde el punto de vista de
aparato formador.

4.4.2.Racionalización del Aparato Formador.

Para que las ideas de “enrejado” y de movilidad vertical y

diagonal puedan llevarse a la práctica en el sistema de salud,
es necesario que en el aparato formador se produzcan cambios
que acerquen a las profesiones de salud, hay muy distantes unas
de las otras. Para que haya un equipo de salud en el campo, se
requiere al menos un esbozo de equipo durante la formación.
Para que haya movilidad vertical, es preciso que los sistemas
educacionales de niveles superpuestos se entrelacen y que
no sea menester la repetición innecesaria de cursos. Para que
haya movilidad horizontal o diagonal debe existir algo en común
en la enseñanza de ocupaciones del mismo nivel: del médico y
del odontólogo; del técnico de enfermería y del laboratorio; del
auxiliar de enfermería y del saneamiento.
216
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Especialista

Profesional
ESCALERA

Técnico
RED
Auxiliar

Movilidad
Vertical Movilidad
diagonal

Movilidad
horizontal

Fig. 39 - Movilidad ocupacional - escalera y red

En algunos lugares, tales ideas ya se están llevando a la

práctica, en mayor o menor grado. La enseñanza multiprofesional
en facultades de ciencias de salud, en escuelas de profesiones
afines a la medicina y en escuelas de salud pública, representa
un esfuerzo de coordinación horizontal. La coordinación vertical
puede observarse en los esfuerzos que hacen algunas escuelas
de odontología en ciertos países, para entrenar técnicos en
prótesis, higienistas y auxiliares de consultorios codo a codo
con los futuros odontólogos. El equipo odontológico adquiere
experiencias de trabajo conjunto dentro de los muros de la
escuela y en programas extramurales.
217
 Ya hay en los estados Unidos 13 escuelas de profesiones
afines a la medicina (allied health professions), que incluyen
programas universitarios de cuatro años en los siguientes
campos: tecnología médica, fisioterapia, terapia ocupacional,
archivos médicos, enfermería, administración de servicios de
salud, higiene dental, tecnología radiológica, cito tecnología,
dietética y terapia recreacional. En las mismas escuelas
se ofrecen programas de menos de 4 años, que llevan a un
certificado en ocupaciones como técnico de ortóptica, ayudante
de laboratorio médico, técnico de gasoterapia, etc. (37).

En facultades de ciencias de la salud se congregan carreras

de medicina, odontología, farmacia y de enfermería, entre otras.
Para ser efectiva, la enseñanza multiprofesional debe basarse
en un examen cuidadoso de los objetivos analíticos de cada
profesión. Como regla general, se debe pensar en un currículo
nuclear (core currículum) para áreas de ciencias básicas y de
salud de la comunidad, en el cual están juntos los alumnos
de varias profesiones; y en un currículo especifico para cada
profesión, de acuerdo con sus necesidades. En las disciplinas
clínicas cada profesión requiere su orientación propia, siendo
factible, para otro lado, ofrecer ciertas experiencias comunes
para estudiantes de medicina, odontología y enfermería, por
ejemplo.

A nivel de postgrado, en las escuelas de salud pública,

se forman profesionales originarios de varias disciplinas para
tareas específicas de salud de la comunidad. Aun cuando se
trate de cursos cortos, de uno o dos años de duración, también
aquí se necesita un currículo nuclear (core) y otro de disciplinas
especificas, de acuerdo con las profesiones de origen o las
especialidades escogidas por los alumnos. Los cambios
substanciales que están ocurriendo en los servicios de salud
pública de los países, con el crecimiento del sector intermedio
218
(servicios médicos de seguridad social), con la tendencia
curativa, con la creación de redes integradas de servicios de
salud, están exigiendo una reorientación de la enseñanza en las
escuelas de salud pública. De ahí el gran interés que hoy existe
en el enfoque sistémico para el estudio de los servicios de salud.

Cuando hablamos de racionalización del aparato

formador, debemos pensar en dos cosas. Primero, tal como
ya se vio en la parte anterior, en analizar el funcionamiento
de cada red de instituciones de enseñanza de una misma
profesión, con el fin de verificar si se cubren eficientemente,
en cantidad y calidad, las necesidades del sistema de
salud. Segundo, como acaba de anotarse, en desarrollar
nuevos sistemas de enseñanza que permitan aproximar las
profesiones de las salud en sus varios niveles (enseñanza
multiprofesional), reduciendo costos al aprovechar mejor
locales, equipos y personal docente, y con innegables
ventajas psicológicas para la integración del equipo de salud.

219
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. PARNES, H. S. La planificación de la educación para el desarrollo

económico y social. París, Organización de Cooperación y Desarrollo
Económico, 1963.
2. DOOS, Sten Olof. Forescating manpower requirements by occupational
category. Planning education for economic and social development.
París, Organization for Economic Cooperation and Development, 1936.
p. 124.
3. KISSICK, W.. L. Health manpower in transition. In: Dimensions and
determinants of health policy. Milbank Memorial Fund Quarterly, v. 46,
n. 1, parte 2, 55, Jan. 1968.
4. Health manpower; perspective 1967. Washington, Public Health Service,
1967. P. 5.
5. International standard classification of occupations. Ginebra,
International Labour Office, 1958
6. McGAVRAN, E. G. What is public health dentistry. The pratice of dental
public health. Proceedings, fourth workshop on dental public health.
Ann Arbor, University of Michigan, 1956, p. 5-12.
7. SONIS, Abraam. Integración de la educación de los profesionales del
equipo de salud. Separata de Anales de Sanidad, n. 11, ene./dic. 1968.
Santa Fe, Universidad del Litoral, 1970.
8. Report of the National Advisory Commision on Health Manpower.
Washington, US Government Printing Office. 1967, v. 1, p. 12.
9. Necessidade de pessoal especializado nos hospitais. Hospital de Hoje,
v. 14, n. 4, p. 442-4
10. Manpower aspects of educational planning. París, Unesco, 1968.
11. Qualitative aspects of educational planning. París Unesco, 1969.
12. Planning educational for economic and social development. París
OECD, 1963.
13. Problems of human resources planning in Latin America. París, OECD,
1967.
14. Lectures and methodological essays in educational planning. París
OECD, 1966.
15. Manpower focecasting in educational planning. París, OECD, 1967.
16. Estudio de recursos humanos para la salud y la educación médica en
Colombia. Métodos y resultados, Bogotá, Ministerio de Salud Pública y
Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, 1969.
17. HALL, T. L. Health manpower in peru. A case study in planning.
Baltimore, The Johns Hopkins Press, 1969.

220
18. BAKER, T. D. & PEARLMAN, Mark. Health manpower in a developing
economy: Taiwan. A case study in planning. Baltimore, Johns Hopkins
Press, 1967.
19. TAYLOR, C. E. Health manpower in Turkey. An international research
case study. Baltimore, Johns Hopkins Press, 1967.
20. Estudio sobre salud, recursos para la salud y la educación médica en
la República Argentina. Secretaría de Estado de Salud Pública, Buenos
Aires, Asociación Argentina de Facultades de Medicinas y Organización
Panamericana de la Salud, abr. 1969. (Estudios metodológicos, serie 7
n. 1)
21. Informe sobre estudios de recursos humanos y su rendimiento. Ministerio
de Salud Pública, Santiago, Chile, Oficina Sectorial de Planificación,
Sección de Investigaciones en salud, 10 p. mimeogr.
22. KLARMAN, H. E. Economic aspects of projecting requirements for
health manpower. Documento EURO 0289/5, WHO, Copenhague, Jul.
19 1968. 20 p. mimeogr.
23. BOMBACH, Gotffried. Forecasting requirements for highly qualified
manpower as a basic of educational policy, op. cit, n. 18, p. 88-93.
24. EMMERIJ, L. J. Projecting manpower requirements by occupation. op.
cit. n. 17, p. 157-69.
25. BOGATYREV, I. D. The significance of morbidity and demographic
factora in establishing requirements of health manpower. Documento
EURO 0289/8, WHO, Copenhague, Aug. 13, 1968. 9 p. mimeorg.
26. NEDELSKY, Leo. Teaching and testing in dental education. 2, ed.
Chicago, University of Illinois, 1968. p. 9.
27. BLOOM, B. S. et al. Taxonomy of educational objectives. The
classification of educational goals. Handboock 1, Cognitive domain. 15
imp. New York, David Mckay, 1956, 1969.
28. KRATHWOHL, D. R.; BLOOM, B. S. & MASIA, B. B. Taxonomy of
educational objectives, the classification of educational goals. 6, ed.
Handboock 2, Affective domain. New York, David Mckay, 1969.
29. ALVAREZ MANILLA, J. M. taxonomía de los objectivos educacionales
del área psicomotora. Educación Médica y Salud v.5, n. 1, p. 68-77, jan./
mar. 1971.
30. MAGER, R. F. Preparing instructional objectives. Palo Alto, California,
Fearon Publishers, 1962.
31. CHANG, Wen-Pin. Health manpower development in an Africab country.
The case of Ethiopia. Journal, Med. Educ., n. 45, p. 29, jan. 1970.
32. LIGHT Israel. Development and growth of new allied health fields.
Journal American Medical Association, n. 210, p. 114- 20, Oct. 6, 1969.

221
33. ESTES, E. H. & HOWARD, D. R. Potential for newer classes of
personnel: Expiriences of the Duke physician`s assistant program.
Journal Med. Educ., n. 45, p. 149-55, Mar. 1970.
34. New health aide: the pediatric nurse practioner. Dental Survey, p. 17,
Feb. 1970.
35. VAN LEEUWEN, J. A. C. de koch, some social and emotional aspects
of health manpower planning. Medical Care, n. 7, p. 261-6, May./Jun.
1969.
36. PERRY, J. W. carecer mobility in allied health educational. Journal
American Medical Association, n. 210, p. 107-10, Oct. 6, 1969.
37. MASE, D. J. The growth and development of the allied health schools.
Journal American Medical Association, n. 206, p. 1.548-50, Nov. 11
1968.

222
5. ANALISIS Y SINTESIS DE SISTEMAS.

5.1. Introducción

Hasta aquí lo hemos visto los sistemas sucesivamente

desde cuatro aspectos. Primero, como una construcción mental,
como un modo de ver la realidad. Después, consideramos al
individuo como un sistema teleológico, que funciona durante el
ciclo vital en busca de sus propios designios; y con base en
ese enfoque sistémico establecimos un concepto objetivo y
dinámico de la salud. En seguida, examinamos dos sistemas
sociales, el de salud y el de educación para los profesores de la
salud, en relación estrecha uno con el otro y siendo el último un
subsistema del, primero, el cual, a su vez, tiene a la sociedad
como un metasistema.

Llegamos ahora a la parte final, en la cual queremos

desarrollar, en forma constructiva, ideas básicas que ayuden
a lograr guías o pautas para la acción. El enfoque sistémico
solo tiene valor práctico si efectivamente permite examinar y
comprender mejor la realidad y orientar para modificar a esta. En
otras palabras, la prueba del enfoque sistémico es la medida en
que, en contraste con otros enfoques, facilite hallar soluciones
a los problemas del mundo real, especialmente a los complejos
problemas del mundo social.
223
 Tratemos ahora de ver que puede hacerse a fin de que
los mecanismos cibernéticos ligados a los sistemas sociales
se vuelvan aparentes, explícitos, para así mejorar los sistemas
de decisión y facilitar cambios. Esto implica tener siempre
presente al telos del sistema y usar una eficiente organización
del trabajo, entonces, ¿Cómo procedemos? Usaremos los
mismos métodos desarrollados por el hombre para la solución
de problemas, aprovechándonos, naturalmente, del uso del
progreso tecnológico. Nos referimos específicamente a los
computadores electrónicos.

Según Chase (1), a través de la historia el hombre fue

resolviendo sus problemas de acuerdo a por lo menos seis
métodos distintos: a) invocando a lo sobrenatural; b) invocando
una autoridad mundana, mientras más antigua tanto mejor, c)
intuición; d) sentido común; e) lógica pura; f) método científico.

Los dos primeros métodos se basan en algo externo

al individuo, una autoridad terrena o extraterrena; los cuatro
últimos, en algo inherente a él, la razón. Estos últimos pueden ser
subdivididos según el grado de concientización y metodización
en el uso de la razón. Esta puede ser usada en forma natural,
espontanea casi subconsciente (intuición), o enteramente
consciente (sentido común); y en este caso estamos empleando
métodos heurísticos. O puede utilizarse la lógica, especialmente
la lógica inductiva en su metodización para solucionar problemas,
a lo que llamamos el método científico.

Así, reducimos a tres los métodos usados por el hombre

para la solución de los problemas y, por consiguiente, para
la toma de decisiones en relación a aquellos: el recurso a la
autoridad, los métodos heurísticos y el método científico.
224
 Ligamos la idea de solución de problemas a la de toma
de decisiones en las organizaciones, entendida éstas como
sistemas integrados de toma de decisiones. En general, el
ciclo de la solución de problemas puede condensarse en la
respuesta a las tres preguntas propuestas por Dewey (2):
¿Cuál es el problema? ¿Cuáles son las alternativas? ¿Cuál
es la mejor alternativa?

En la descripción del problema, el enfoque sistémico es

particularmente útil, porque inculca una disciplina a nuestras
observaciones, concentrándola en los objetivos y en las
variables y parámetros más relevantes. En la enumeración,
análisis y ponderación de las alternativas usamos el método
científico y los métodos heurísticos, de los cuales haremos un
corto examen.

Como ya se ha indicado, el método científico se apoya

en la lógica inductiva. Va de lo particular a lo general. Aplicado
a la solución de un problema, el método comprende: a)
observación atenta de la realidad a fin de describir el problema;
b) formulación de alternativas basadas en hipótesis; c) diseño
y realización de experimentos para verificar las hipótesis; d)
elección de la alternativa más favorable conforme al resultado
de la experiencia. Descrito en tal forma, el método científico
equivale al método experimental. No obstante, existen otras
formas de aplicar el método científico. Las pruebas de las
hipótesis se fundamentan en probabilidades estadísticas.

Los métodos heurísticos no siguen la disciplina rígida

del método científico. Comprende el conjunto de procesos,
raciocinios y analogías utilizados por la mente humana en
la inversión, el descubrimiento y la toma de decisiones con
respecto a problemas que tienen un gran número de variables
difíciles de cuantificar.
225
 En el fondo, no hay una oposición entre el método científico
y los métodos heurísticos. Simplemente, desconocemos
muchos detalles de los procesos de la mente humana como
para poder seguir la ruta de la mente humana como para poder
seguir la ruta del pensamiento en todas sus sinuosidades,
cuando esa mente está dedicada a la solución de un problema.
Lo que denominamos intuición es muchas veces un proceso
mental rápido y complicado, que pondera probabilidades,
elimina hipótesis poco promisoras, busca analogías con otras
situaciones y conduce a soluciones inesperadas. Actualmente,
los métodos heurísticos están despertando mucho interés, tanto
en la administración como en otros sectores de la actividad
humana. El diagnostico clínico es un buen ejemplo. ¿Qué es lo
que distingue a un gran clínico, a un gran diagnosticador, de
sus colegas? El puede disponer de la misma información que
los otros pero llega al diagnostico con la rapidez y precisión
mayores. En realidad, lo que llamamos sentido clínico de una
habilidad mental compleja que puede estudiarse, definirse y
enseñarse después a los alumnos. Basados en la hipótesis de
trabajo, Jason y colaboradores en la Universidad del Estado de
Michigan (3) están desarrollando un proyecto de investigación
destinada a dilucidar a los procesos mentales seguidos
por clínicos de fama en el diagnostico clínico. Se estima
que los métodos heurísticos son usados en gran escala por
investigadores en la selección de problemas por investigar y
de pistas promisoras que lleven a nuevos descubrimientos.

La solución de problemas ligados a los sistemas,

tanto por el método científico como por los heurísticos, exige
dos operaciones mentales fundamentales y estrictamente
relacionadas con el concepto de sistemas: el análisis y la síntesis.
226
 Para estudiar bien un todo complejo procedemos a
descomponerlo en partes menores. Para estudiar bien un
sistema, procedemos a desagregarlo en subsistema; a estos,
en sub-subsistemas; y así sucesivamente; el, proceso es de
análisis. Una vez estudiados los sub-subsistema, tratamos de
reagruparlos en el sistema original; el proceso es de síntesis.

Desagregando y agregación, análisis y síntesis,

son procesos complementarios y fundamentales para el
perfeccionamiento de los sistemas; de ahí el título Análisis y
Síntesis de Sistemas dado a este capítulo.

Actualmente en el campo de las organizaciones sociales

se han desarrollado extraordinariamente el análisis y la
síntesis de sistemas, como respuesta a una necesidad de estos
últimos. Las grandes corporaciones, los órganos centrales de
gobierno, se enfrentan con problemas que, dada su complejidad,
son un reto a la mente humana. El riesgo de tomar decisiones
erradas puede dignificar sacrificio de vida humana o gastos
de enormes sumas de recursos. El punto de vista sistémico
permite desagregar los las corporaciones, los complejos
industriales, los órganos gubernamentales, en las unidades
menores del tamaño deseado, sin perder de vista las metas,
el telos del sistema original. Al mismo tiempo, el progreso de la
estadística matemática y de los sistemas electrónicos de cálculo
y procesamiento de datos ofrece a la ciencia administrativa
instrumentos poderosos para la racionalización del proceso de
toma de decisiones.

Trataremos ahora de ver como asociar el conocimiento

sobre los avances de la ciencia administrativa, en su sentido
más amplio, al mejor entendimiento que tenemos del proceso
generador de salud y del proceso educativo.
227
 En las dos partes subsiguientes examinaremos algunas
formas por las cuales pueden solucionarse los problemas
generados durante el funcionamiento del sistema de salud y de
su subsistema de educación mediante el uso del instrumental
poderoso de la moderna ciencia administrativa.

5.2. ANALISIS DE SISTEMAS.

Estuvimos refiriéndonos a análisis de sistemas en el

sentido de su desagregación en unidades menores y, al mismo
tiempo, en el de su estudio como un nuevo instrumento de la
ciencia administrativa. Este último concepto es el que constituye
la aceptación más común de análisis de sistemas. La expresión
fue creada a poco de comenzar la II Guerra Mundial, en relación
con el desarrollo de sistemas balísticos y de armamentos
(weapon systems). El potencial del análisis de sistemas para
uso civil pronto generalizo la expresión. El análisis de sistema
tare implícita la idea de análisis de fragmentos, de partes,
sin perder de vista el toda; asocia la visión de subsistemas a
sus interaccionas con otros subsistemas y a las restricciones
externas (constrains) impuestas a su funcionamiento (4).

Se visualiza al sistema como un conjunto de variables

(entradas y salidas) y una tecnología para transformar
las primeras en las segundas. Procuramos captar las
interdependencias entre las variables y representarlas en
un modelo matemático. El modelo obtenido tiene numerosas
posibilidades de uso: podemos fijar una salida y notar las
repercusiones que ello tiene sobre las entradas; o alterar las
entradas y observar el cambio ocurrido en la salida. En ambos
casos estamos asumiendo una tecnología constante. Por otro
lado, podemos hacer que esta varié, o introducir tecnologías
alternativas en el modelo, y ver los resultados obtenidos con las
nuevas composiciones de insumos.
228
 La misma idea puede aplicarse tanto a grandes sistemas
como a subsistemas pequeños. A través del análisis de sistemas,
Judy y colaboradores (4) desarrollaron u modelo complejo para
una facultad de ciencias de la salud. Navarro (5) formulo otro
para un sistema de atención médico-hospitalaria.

El grado de desagregación del sistema puede variar

conforme a las necesidades del analista y al tipo de problema
por resolver. Desde el punto de vista de análisis matemático,
los modelos descriptivos de microsistemas, como los que
se presentan en las figuras 29 y 35, tienen un valor práctico
reducido. Ellos sirven para una exploración inicial y para
proporcionar un esquema sobre las pesquisas que deben
efectuarse. Las comparaciones internacionales de datos
obtenidos de microsistemas de salud en países con igual
nivel de desarrollo alertan acerca de discrepancias, indican
investigaciones deseables, más no conducen a respuestas
definitivas. Desde el punto de vista, tiene gran interés el trabajo
de Peterson y colaboradores (6), quienes compararon los
datos sobre salud y atención médica de tres países: Inglaterra,
Suecia, Estados Unidos. Comprobaron que pese a ser la
mortalidad muy parecida en dichos países, ella no sirve para
comparaciones porque ahora las defunciones, en su mayoría,
ocurren las personas con más de 70 años de edad y son
debidas a causas sobre las que influye relativamente poco la
atención médica. Para esclarecer una serie de interrogaciones
surgidas de eso estudios, los autores creen que es preferible
realizar investigaciones profundas en pequeñas muestras en
vez de recolectar grandes cantidades de datos. Afirman que
mucha información recogida esta en los archivos, imperturbada
por el pensamiento humano. Mencionamos aquí el trabajo de
Peterson porque lo consideramos como un modelo que señala
hasta donde es posible llegar en el análisis comparativo de
sistemas nacionales de salud, aun entre países que poseen una
gran cuantía de datos.
229
El problema principal reside en que la información suele referirse
a insumos, utilización de recursos y servicios prestados, pero
dice casi nada sobre la salida, sobre beneficios o resultados.

La desagregación del sistema a partir del macrosistema

puede realizarse en forma geográfica (país, estado, municipio,
ciudad o poblado); o en forma institucional (entidades del
sector público y del sector privado) que nos puede llevar
hasta los organismos menores (centros y puestos de salud,
microempresas del sector privado basadas en un profesional
con o sin auxiliares). En llegando al nivel de los individuos,
podemos proseguir el análisis y acometer el estudio de tareas
particulares. El análisis ocupacional, de tareas o de funciones,
podrá incluir estudios de tiempo-movimiento, de ergonomía en
aspectos físicos del trabajo, entrar en el examen de procesos
mentales y métodos heurísticos, También puede estudiar
combinaciones de actividades intelectuales y físicas dentro
de una misma tarea, como la desagregación de una consulta
médica (7).

Mediante la desagregación de sistemas, partimos de

instituciones grandes y llegamos a individuos. Al finalizar el trabajo
de estos con la misma perspectiva, llegamos a las unidades
menores de análisis: a tareas en sistemas hombre-máquina o
al hombre aislado. Desde luego, aun en este grado extremo
de desagregación, con el enfoque sistémico no podemos, en
ningún momento, la perspectiva de conjunto. Por ejemplo, la del
macrosistema de salud con su telos, mejoraría de nivel medio
del gradiente de salud de la comunidad, pasamos a un distrito, a
una comunidad, al sector privado; de esa comunidad, al grupo
de médicos de la misma, a un médico, a las actividades de este
en un consultorio de higiene prenatal, a la consulta. ¿En qué
contribuyo esa tarea, como objetivo intermedio, para el telos
sistémico? Mediante la desagregación, mantenida la imagen
télica, cada individuo tiene una misión definida; cada tarea,
230
una razón de ser; gasta insumos, cuesta algo y tiene un fin que,
de algún modo, debe entrar en la cadena de eslabones formada
por los objetivos intermedios del sistema.

La actitud crítica es la posición normal del analista de

sistemas: él contradice todo lo que no esté apoyado en una
base racional sólida, todo lo que se hace por tradición, todo
lo que se hace porque así siempre se ha hecho; combate
normas y rutinas; cuestiona leyes, estatutos, regulaciones y
reglamentos; está contra el status quo hasta que el status
quo sea convalidado por su instrumento de análisis.

En la forma como estamos enfocando al analista de

sistemas, él difiere fundamentalmente del analista de
sistemas reclutado por compañías privadas junto con
programadores de computadores y, por consiguiente,
con orientación implícita hacia el diseño de sistemas de
procesamiento s de datos. Aquí estamos considerando al
análisis del sistema en toda su extensión y no al analista de
sistemas en sentido estricto. Como vernos más adelante, para
nosotros la posición del analista es la del planificador.

El analista del sistema hará aparentes algunos problemas

cuyas soluciones surgirá a través del análisis administrativo
clásico, a través de estudios sobre organización y métodos,
simplificación y racionalización del trabajo, disposición del
espacio físico, etc. No obstante, tales métodos de análisis
ganan agudeza cuando se aplican con una visión sistémica de
organización. Los estudios sobre materia y personal, recursos
financieros e información, son ejecutados con la perspectiva de
flujo. El flujo de datos a través del sistema de comunicaciones es
visualizado desde el punto de vista de su finalidad: proporcionar
elementos para la toma de decisiones al nivel que corresponda
y permitir el control de la organización, esto es, la verificación
de la medida en que el proceso se desenvuelve conforme a los
planes formulados.
231
 El análisis administrativo con visión sistémica permite llegar
mucho más lejos en la solución de problemas de instituciones
de salud y de educación. Por otro lado, como ya lo dijimos,
ciertos problemas exigen un instrumental más complejo, al cual
se aplica el nombre análisis de sistemas en sentido estricto.
Como antes mencionamos, en una ecuación matemática se
procura reflejar las relaciones fundamentales entre las variables
y parámetros del sistema. El término investigación operacional
es empleado genéricamente para la pesquisa orientada hacia
el desarrollo y la verificación de modelos. El crecimiento de la
investigación operacional se hizo factible por el progreso en el
campo de los computadores, los cuales permiten ejecutar con
rapidez operaciones que exigirían muchos días y hasta meses
de trabajo con máquinas de calcular de tipo convencional.

La investigación operacional puede definirse como “la

aplicación de métodos científicos, técnicas e instrumentos a
los problemas involucrados en la operación de un sistema, a
fin de proporcionar soluciones óptimas a quienes controlan ese
sistema. Ella comprende los siguientes pasos: a) formulación
del problema; b) construcción de un modelo matemático
representativo del sistema de estudio; C) logro de una solución
a partir del modelo; d) prueba modelo y de la solución obtenida;
e) establecimiento de controles de solución; f) utilización de la
solución escogida” (8).

Una de la técnica más usada en investigación operacional

es la programación lineal. En una serie de procesos, usando
diferentes combinaciones de los mismos recursos, la técnica
permite explotar la solución en la cual los costos sean mínimos
y, por consiguiente, el lucro (o beneficio) sea máximo. La
programación lineal adolece de limitaciones: trata todas las
relaciones como lineales; a veces simplifica demasiado los
problemas; cada vez solo puede manejar un grupo de condiciones.
232
Para suplementarlas, se están poniendo dinámica, que analizan
secuencialmente cuestiones debidas a que decisiones tomadas
en una fase afectan las fases siguientes, como es el caso
de problemas ligado con la asignación de recursos limitados
entre consumo y reinversión. El análisis entrada-salida es otra
variedad de programación lineal.

Aún en esta breve mención de técnicas modernas de

análisis para toma de decisiones, cabe mencionar las referentes
a decisiones en circunstancias de incertidumbre. Las técnicas
que apoyan en la teoría de las filas tienen valor práctico para
determinar capacidad de un servicio para atender al usuario,
cuando hay interés por economizar tiempo del mismo; en
programas de vacunación, por ejemplo. Mantener un exceso de
capacidad involucra la existencia de costos y lo que se procura es
un punto óptimo de equilibrio. Las técnicas basadas en la teoría
de los juegos están orientadas más en el sentido de situaciones
competitivas, como las que se observan en la economía privada.
Cuando los eventos no pueden ser representados por la curva
de distribución normal, se busca usar los modelos estocásticos
en vez de los probabilísticos, y las llamadas técnicas de Monte
Carlo pueden tener su aplicación. Es el caso, por ejemplo, de
las horas de guardia nocturna, de servicios de emergencia en
instituciones con poca demanda. Las solicitudes de consulta o
de cuidados, por ser espaciadas e irregulares reales a partir de
las operaciones.

Finalmente, debemos mencionar las técnicas de

simulación. Una vez creado, con el modelo podemos efectuar
cálculos, cambiar sus variables y observar en qué forma se
modifica los resultados, sin necesidad de practicar realmente
las operaciones. El computador permite probar un número
enorme de cambios en el modelo y someter los resultados
al criterio de quien es responsable de tomar decisiones.
233
A este corresponde juzgar acerca de los méritos de las
alternativas propuestas, tomando en cuenta también factores,
que, muchas veces, no es posible incluir en el modelo.

Como técnica de simulación podemos también considerar

el análisis de redes, por métodos como el PERT (program
Evaluatión and Review Technique), muy conocidos hoy y
destinados a facilitar los análisis de tiempo y de costos de tareas
complejas que en los varios subsistemas deben ejecutarse en
forma inter-relacionada.

La aplicación de técnicas de análisis de sistemas,

investigación operacional, simulación, etc., exige conocimientos
especializados que van más de lo que es normal esperar de los
administradores de salud o de educación. Ellos, no obstante,
necesitan saber cuándo, dónde y cómo utilizarlas, y conocer su
valor como auxiliares del proceso de decisión, no como sustitutos
de la mente humana. Es posible que las decisiones rutinarias
susceptibles de ser programadas puedan, hasta cierto punto,
ser introducidas en sistemas cibernéticos de control que dejen
pasar lo casos excepcionales hasta los niveles superiores de
decisión. Esos casos, así como un gran número de problemas
no cuantificables, que envuelven políticas de organización,
son tratados por los administradores con métodos heurísticos.
Es posible que eventualmente sea posible desarrollar con
computadores ciertos tipos de programas heurísticos (10).

Veamos en seguida algunos aspectos del sistema de

salud desde el punto de vista del análisis de sistema.

5.2.1. Aplicación al Sistema de Salud.

Hasta aquí, lo que hemos tratado sobre ciencia administrativa y

técnicas de análisis de sistemas tiene carácter de universalidad.
Vamos a considerar ahora algunas nociones fundamentales
para la aplicación de esas técnicas al sistema de salud.
234
 El punto de partida es la visión télica del sistema. El
sistema existe para producir salud; por tanto, su producto
final es salud y en términos de ella medimos la eficiencia
del sistema será tanto mayor cuanto más salud consigamos
producir con una misma cantidad de recursos. O inversamente,
cuanto menos recursos precisemos para obtener una misma
cantidad de salud. Eficacia y eficiencia, o sus equivalentes en la
variada terminología, representan las dos dimensiones básicas
para el análisis y la evaluación del sistema de salud. Veamos
separadamente cada una.

5.2.1.1.Eficacia

El lector ya está ampliamente familiarizado con la idea

del sistema de salud como un flujo de pacientes. El proceso
existe para producir transformaciones: de ecosistema agresivo
a ecosistema no agresivo para el hombre en este o en aquel
aspecto; de individuo susceptible a individuo resistente a la
enfermedad; de individuo enfermo a individuo sano. Para
evaluar el proceso, antes hemos de estudiar lo que acontece
con el producto en términos del telos del sistema. ¿Cómo
se modifico el gradiente de sanidad, el nivel de salud de los
individuos que deberían haberse beneficiado con las medidas
que tomamos en relación al ecosistema, con los métodos de
protección especifica que empleamos, con los tratamientos que
realizamos?

Por las razones que ya expusimos al considerar la cuestión

salud y enfermedad, todavía estamos muy poco preparados
para medir eficacia, resultados, beneficio. El convencimiento de
esa deficiencia nos llevó a desarrollar en el capítulo 2 las ideas
de gradiente y de perfil como enfoque teórico para formular una
línea de investigaciones sobre el asunto. La relevancia de este
enfoque lo revela el hecho de que el estudio de la eficacia y
235
la efectividad fue considerado como una de las cinco áreas
prioritarias para el trabajo del Centro Nacional de Investigación
y Desarrollo creado recientemente en los Estados Unidos (11).

La eficacia de una medida tomada en relación al

ecosistema con fines de salud debe ser juzgada en términos
de contribución que esa medida ofrezca para alcanzar metas
particulares de salud que sean sensibles a la misma. Así,
la valoración de acciones de tratamiento del agua debe
expresarse por la reducción en la prevalencia de enfermedades
de transmisión hídrica.

La eficacia de esa medida de protección específica

se refleja en términos de la protección conferida a los individuos
expuestos al riesgo. En general, la propia investigación
epidemiológica que condujo a aplicar la medida suministrada
la información sobre la protección conferida y la duración del
efecto protector. Algunas vacunas, como la antivariólica, dan
una protección inicial de prácticamente el 100 por ciento que va
declinando con el tiempo, y de ahí la necesidad de revacunación.
Otras, como la BCG, ofrecen una protección parcial que también
desciende con el tiempo.

En términos de protección, la eficacia no se refiere sólo

a vacunas. Por ejemplo, el uso de la fluoración del agua para
prevenir las caries dentales tiene una eficacia bien conocida.
La reducción a largo plazo en la prevalencia de caries es
proporcional a la cantidad de flúor añadida, con respecto a la
que existía naturalmente, para alcanzar el nivel óptimo. Cuando
al inicio existe apenas reducción, dependiendo la diferencia en
eficacia probablemente de otros factores.

En el caso de procedimientos curativos, la eficacia de

muchos tratamientos está limitada en parte por el estado del arte,
236
vale decir, aún en las mejores condiciones tecnológicas la eficacia
es reducida. Hay enfermedades que son incurables, otras tienen
una elevada tasa de fatalidad o letalidad, otras la tiene baja,
algunas no conducen a la muerte y otras se curan por si solas.
Para evaluar la eficacia de un tratamiento es básico conocer
la historia natural de la enfermedad en cuestión. Beneficio,
eficacia, es aquella ganancia por encima de lo que ocurre
espontáneamente cuando los casos se dejan a su propio curso.

Además de las limitaciones propias del estado de arte,

existen todos los factores humanos y materiales de la atención
médica que restringen la eficacia del tratamiento. Tales factores
en conjunto constituyen el perfil de calidad de la atención
médica. Fácil es entender que la calidad varía de un lugar a otro,
de una institución a otra, de un profesional a otro. La figura 40
muestra la gran diferencia entre calidad del trabajo de médicos
generales en dos provincias del mismo país, de acuerdo a
criterios de procesos, esto es, juzgados a medida que cumplían
las etapas y tomaban las medidas estimadas como patrones
por sus colegas pares. Se hace más difícil evaluar la calidad con
criterios de productos, de eficacia. Desde luego, ello es factible en
muchas ocasiones, principalmente en cirugía, ya que es posible
examinar los tejidos u órganos removidos y por ende juzgar si el
diagnostico era correcto o no. La figura 41 muestra la existencia
de discrepancias acentuadas entre dos grupos de hospitales en
cuanto a la calidad del diagnostico quirúrgico. Para el control
de calidad tiene gran valor práctico la creación Comisiones
de análisis de las actividades profesionales o de revisión de
casos clínicos (auditoria médica). Usados con discreción, como
comisiones de pares, contribuyen grandemente a mejorar los
patrones de tratamiento. En la figura 42 se puede observar el
resultado significativo logrado en un hospital con respecto a un
grupo de operaciones, mediante un sistema de auditoría médica.
237
 100

90 Trabajo
26 satisfactorio
80 51
70
Trabajo que no
22 puede ser llamado
60 satisfactorio ni
PORCIENTO DE MÉDICOS

insatisfactorio

50

40 21
30
52 Trabajo
insatisfactorio
20
28
10

Ontario Escocia

Fig. 40 - Evaluación de la calidad del ejercicio profesional de una muestra

representativa de médicos generales (Provincia de Ontario y Nueva
Escocia, Canadá)

La figura 43 señala que desde el punto de vista de

calidad puede ser falso el juicio del paciente, pues este valora
más los aspectos de confort hospitalario y de calor humano
en las relaciones médico-paciente que la calidad propiamente
dicha del tratamiento recibido. En aquellos hospitales donde los
ciudadanos fueron considerados regulares o malos por un grupo
de expertos, el 74% de los pacientes opino que el tratamiento
recibido fue óptimo.
238
 100

90
16
80

70 60

60
PORCIENTO

95
50 51

40

30
28
20
33
10
12 3
2
Todos los hospitales Hospitales con más Hospitales con menos
casos justificados casos justificados

Justificadas
Probablemente no justificadas
No justificadas ausencia de lesiones

Fig. 41 - Distribución porcentual de histerectomías realizadas en 35

hospitales privados de acuerdo a la justificación de la intervención. Los
Ángeles t alrededores, California. 1948.

Fuente: DOYLE, J. C. Unnecessary histerectomies: Study of 6248

operations in thirty-five hospital during 1948. Journal of the American
Medical Association 151: 360-5, 31 jan in: Medical care chart book. 3 ed.,
Ann Aybor, University of Michigan, ed. rev., jan 1968. p. 185.

239
 Según Donabedian (12), la evaluación de calidad de
la atención médica puede llevarse a cabo de acuerdo a su
“estructura” al “proceso” o al “resultado”. Este último, que es
el único reflejo real del telos y el que significa eficacia, según
opinión del autor tiene todavía dificultades de aplicación
práctica. El “proceso” es más fácil de ser analizado. Para
cierto propósitos, la “estructura” también reflejaría la calidad:
existencia de instalaciones adecuadas, cantidad suficientes de
auxiliares, cuadros profesionales con formación especializada
reconocida, etc. En suma, de los métodos para evaluar calidad,
dos lo hacen de modo indirecto (estructura y proceso) y uno de
modo directo (resultado). En la práctica, son más variables los
métodos indirectos y por ello se les usa más.

Donabedian estima que ya se puede mejorar mucho la

calidad de la atención médica en base a los métodos disponibles
y que no es preciso esperar a que se desarrollen nuevos para
decidirse a actuar.

Los estudios de eficacia han alcanzado más en ciertas

áreas, como las de mortalidad perinatal y mortalidad quirúrgica,
porque en ellas los resultados pueden medirse más facialmente.
En el caso de muchas enfermedades hay dificultad de evaluar
el resultado porque este solo va a hacerse aparente algún
tiempo después. Tratándose del cáncer, el resultado se mide en
términos de sobrevivencia después de cierto número de años.
Para esto se están implantando los registros de cáncer, y también
de otras enfermedades, en los países más avanzados.

No es utópica la noción de biograma con registro

del gradiente durante el decurso vital, que introdujimos en
el capítulo 2. El progreso en el uso de computadores para
registro de datos médicos ya permite visualizar bancos de
datos, métodos amplios y unificados de información sobre
eventos de salud-enfermedad en la vida de las personas,
240
que tiene gran valor en la práctica y la investigación. Tales
métodos basados en la conjugación de datos procedentes de
varias fuentes sobre la salud de una persona o de una familia
(medical record linkage), fueron considerados en publicación
recientemente de la OMS (13) como una de las importantes
aplicaciones de los computadores electrónicos al campo de la
medicina y de la salud.

En cuanto a las enfermedades mentales, se está tratando

de medir el grado de rehabilitación del individuo después del
tratamiento psiquiátrico. Uno de los métodos en marcha (14)
utiliza escalas para efectuar esa medición: una relativa a la
capacidad de vivir independientemente y otra a la de efectuar
trabajo remunerado (cuadro 5). De ahí resulta el índice “de
recuperación social”, que es una medida aritmética de los valores
en las dos escalas. Este es un típico ejemplo del desarrollo de
métodos que se vuelven necesarios para evaluar los resultados
de enormes inversiones hechas en un área importante de la salud.

Antes de terminar esta parte dedicada a la eficiencia,

queremos recordar una noción importante, la de efectividad
epidemiológica. Como ya vimos, una vacuna tiene determinada
eficacia; un método terapéutico también tiene la suya. En caso
de una enfermedad transmisible crónica, si aplicamos a una
población cierta medida preventiva o curativa, a más del logró
esperado según la cobertura y la eficacia clínica o de protección,
tendremos una ganancia marginal, un “bono epidemiológico”
resultante del decrecimiento en la transmisión por haberse
alterado el caudal de individuos infectados en la población.

Para analizar estrategias de lucha antituberculosos

se diseño un interesante modelo epidemiológico (15) en el
cual dos acciones BCG y quimioterapia, fueron estudiadas
aisladamente o en combinación para evaluar beneficios
epidemiológicos a largo plazo, en términos de reducción
del problema, con diferentes coberturas de la población.
241
 160
150
140 Período anterior a la
auditoría médica
130
120 Período de la
110 auditoría médica

100
Número de casos

90
80
70
Operaciones
60 justificadas
50
40
30 Operaciones
criticadas
20
10

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Períodos trimestrales consecutivos (13 semanas)

Fig. 42 - Número de operaciones justificadas y criticadas de útero, ovarios

y trompas que resultaron en castración o esterilización (un hospital de
Estados Unidos, cerca de 1954)
Fuente: LEMBCKE, P. A. Medical auditing by scientific methods. Journal
of the American Medical Association, 162: 646-55. 13 oct. 1956 In: Medical
care chart book. 3 ed. Ann Arbor, University of Michigan ed. rev., jan.
1968. p. 196.

242
Mediante cálculos sucesivos fue posible obtener los datos
para construir la figura 44, en la cual aparecen líneas de “iso-
efectividad”, esto es, de combinaciones de las dos acciones,
en proporciones diferentes, que dieron resultados equivalentes.
Por ejemplo, a largo plazo se puede obtener un 30 por ciento
d reducción del problema, bien con 0,93 de cobertura por la
vacunación aisladamente, bien con una combinación de 0,30 de
cobertura por tratamiento y 0.33 de cobertura por vacunación.
Los hallazgos obtenidos en simulaciones hechas con el modelo
coinciden con postulados a priori de que la ley de dividendos
decrecientes también tiene aplicación en el campo puramente
epidemiológico, independientemente de consideraciones
referentes a los costos.

5.2.1.2.Eficiencia.

En el análisis de la eficiencia las variables fundamentales

son el trabajo, el tiempo y el costo.

a) Trabajo
Muchos tipos de actividades médicas, odontológicas o de
cualquier otra profesión de salud, no pueden ser cuantificadas
con seguridad por las diferentes de contenido susceptibles de
existir dentro de una misma unidad de trabajo. Un ejemplo típico
es la consulta médica. Dos consultas da igual duración pueden
tener un contenido muy diferente si las disgregamos según el
numero de “procedimientos médicos identificables” (7) que
ellas contienen. La evaluación de la historia anterior; el acopio
de elementos de información acerca de la enfermedad actual
(síntomas); la valoración del estado mental; el examen de ojos,
oídos y nariz; la auscultación de pulmones y de corazón, etc.);
los consejos al paciente, todo ello pertenece al contenido de
una consulta clínica. Además, algunos procedimiento médicos
identificables pueden ser distribuidos conforme a tres fases:
243
1º) de examen, para acopiar signos y síntomas; 2º)de recuperación
de la información, en la que el médico recurre a su caudal de
conocimientos para confrontarlos con los datos del examen ;
3º) de evaluación o diagnostico, cuando al comparar los datos
del examen con el caudal de información surge un diagnostico u
ocurren hipótesis diagnosticas que serán exploradas con otros
recursos. Esta desagregación tiene valor práctico, porque le
medico podrá delegar la recolección de ciertos datos y dejar
para sí mismo la de los otros, así como realización de las otras
fases. Aún en la segunda fase (recuperación de la información),
hoy es posible pensar en el auxilio que pueden ofrecer los
computadores para el diagnostico médico, al indicar hipótesis
diagnosticas alternas y sus probabilidades relativas.

En servicios de atención médica se han desarrollado

tablas de valor relativo respecto a varios procedimiento,
tales como: 1) primeras consultas; 2) consultas sucesivas;
3) intervenciones quirúrgicas; 4) exámenes de laboratorio;
5) exámenes radiológicos; etc. Con el ejemplo dado, apenas
quisimos llamar la atención sobre las diferencias de contenido
que pueden existir hasta en un grupo homogéneo como el de
primeras consultas, cuando se someten a métodos analíticos.

b) Tiempo.
La variable tiempo puede ser utilizada según muchas
dimensiones. A modo de ejemplo, tomemos el caso de
los servicios ambulatorios. Primero, el tiempo teórico de
funcionamiento de una clínica y el real, es decir, con Médico
presente. Segundo, el tiempo invertido con cada paciente
(duración media de una consulta), considerando por
separado las primeras consultas y las sucesivas. En la figura
45 se observa que ellas varían significativamente de una
especialidad de otra y que en algunas de estas casi no hay
diferencia entre primeras y subsecuentes consultas.
244
 Opinión de los pacientes
sobre los cuidados
recibidos

No respondieron

100 Recibieron el “mejor”

cuidado posible
5 8
Recibieron cuidados
90 “razonablemente buenos”
Recibieron cuidados que
“no fueron buenos”
80

70
PORCIENTO DE ADMISIONES

60
86 74
50

40

30

20

13
10
9
5
*

Excelente o bueno Regular o malo

* Menos del 1% OPINIÓN DE LOS CLÍNICOS PERITOS

Fig. 43 Distribución porcentual de las opiniones de los pacientes sobre los

cuidados hospitalarios recibidos en comparación con el criterio de clínicos
peritos acerca de esos cuidados.
(Área de la ciudad de Nueva York, a fines de 1960)

245
 CUADRO Nº 5
Criterios de medición para un índice de restauración social
CAPACIDAD DE VIVIR INDEPENDIENTEMENTE
Grado de
restauración
en cuanto a
capacidad de vida
independiente Categoría Definición
Independiente Mantiene su propia casa en la comunidad, solo o con
100%
otros
Supervisado Vive una situación supervisada en la comunidad; por ej:
80%
en albergue, casa para ancianos etc.
Permiso nocturno Recibe uno o más permisos nocturnos y se mantiene por
60%
cuenta propia el fin de semana
Permiso diurno Recibe uno o más permisos para salir por cuenta propia
40%
el fin de semana
Privilegíado Tiene privilegios pero no sale con permiso
20%
independientemente el fin de semana
0% Sin privilegios No tiene privilegios
Anote quí cualquier situación que no pueda ser clasificada en el cuadro anterior
y explique la razón

EJEMPLO
Grado de
restauración en
cuanto al empleo Categoría Definición
100% Regular Mantiene empleo (no supervisado) en la comunidad
Supervisado Mantiene trabajo remunerado en la comunidad con
80% supervisión especial: ganando al menos U.S.$ 30 en fin
de semana
Protegido Mantiene trabajo remunerado en el hospital, ganando al
60%
menos U.S.$ 30 en fin de semana
Limitado Mantiene trabajo remunerado en el hospital, ganando
40%
entre U.S.$ 10 a U.S.$ 29 en fin de semana
Simbólico Mantiene trabajo remunerado en el hospital, ganando
20%
entre U.S.$ 1 a U.S.$ 9 en fin de semana
Ninguno No tiene empleo o gana menos de U.S.$ 1 en el fin de
0%
semana
Anote quí cualquier situación que no pueda ser clasificada en el cuadro anterior
y explique la razón

Fuente: Walker, Robert & Frost, E.S. Measurement of social restoration

of the mentally handicapped by general adjustment and planning scale
(GAPS). Health Services Research, 4: 152-60, 1969.

246
 También debemos explorar el lado del paciente para
estudiar tiempos de espera, que podrán deberse a sobrecarga
de la clínica, o retardo en la llegada de los médicos, etc. La figura
46 ilustra la gran variación, en tiempos de espera que puede
observarse entre un hospital y otro. Esos ejemplos bastan para
mostrar como los estudios de tiempo pueden revelarse una
serie de problemas e indicar prioridades relativas en ciertas
decisiones de tipo administrativo.

c) Productividad.
En términos simples, la productividad puede ser considerada
como el trabajo realizado por unidad de tiempo. La productividad
de cada subsistema de la empresa médica debe contemplarse
con una doble visión: la tecnología empleada y la racionalización
del trabajo profesional.

Respecto a la tecnología, el mejor ejemplo tal vez sea

el de los exámenes de laboratorio en serie para el examen de
grupos de población. El programa de Atención Médica Kaiser-
permanente de California usa ahora un sistema para exámenes
periódicos (triaje y check-up) que comprende una serie de 20
pruebas automatizadas o semiautomatizadas, incluyendo un
cuestionario de salud que es autoadministrado. Cada examen
se completa en apenas dos horas y media, a un costo de 42
dólares por persona y es efectuado por enfermeras, técnicos y
auxiliares. Anteriormente, los mismos exámenes se realizaban
en dos días a un costo cuatro o cinco veces mayor (16).

Otro buen ejemplo de aumento de productividad como

consecuencia de los progresos tecnológicos es lo que ocurrió
en odontología al ser introducidos los motores de turbina de
alta velocidad. Se cortaron los tiempos medios de preparación
de cavidades y ello se reflejo en la productividad total del
odontólogo, por tratarse de una operación muy frecuente.
247
 1,00

0,90

0,80
Fracción de susceptibles vacunados

0,70

0,60

0,50 50%

0,40 40%

0,30 30%

0,20 20%

0,10 10%

0
0 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00

Fracción de casos tratados

Fig. 44 - Efectividad en función de combinaciones de tratamiento y

vacunación
Fuente: WAALER, H. T. & PIOT, M. A. Buil. Wid. Hith. Org., 41, 89: 1969

248
 249
16.5 16.7 16.3
Tiempo con 17
el médico 16 15.2
(Minutos) 14.3 14.8
15
14
13
11.8
12
11
10
9 8.2
8 7.5
6.9
7
6
5
4
3
2
1
0
1ra otras 1ra otras 1ra otras 1ra otras 1ra otras
PACIENTES
Consultas Consultas Consultas Consultas Consultas
MEDICINA GENERAL CIRUGÍA GENERAL PEDIATRÍA GENERAL PRENATAL OFTALMOLIGÍA
Fig. 45 - Mediana del tiempo del paciente con el médico en primeras y otras consultas, por clínicas seleccionadas
Fuente: JOHNSON, W L & ROSENFELD, L. S. Indices of perfomance in ambulatory careservices. Medical Care, 7(3): p. 257.
 En cuanto a la racionalización del trabajo profesional, en
el caso de la atención médica las variables importantes son la
cuantía de tareas delegadas y el entrenamiento y uso correctos
de auxiliares. Yankauer y colaboradores (17) realizaron un
estudio de productividad del médico en servicios ambulatorios
pediátricos de tipo privado. Como era de esperar, encontramos
que la productividad del profesional era directamente
proporcional a la delegación en auxiliares de cuidados o
servicios al paciente. La delegación es tanto mayor cuanto
más alto el número de auxiliares en la microempresa privada
(figura47). Como hallazgo importante del estudio se encontró que
la producción del médico en las empresas menores (ejercicio
aislado o en grupos de dos pediatras), empleadoras de otros tres
auxiliares por médico (inclusive enfermera), que en empresas
mayores multiprofesionales y de varias especialidades. En las
empresas pequeñas, principalmente en el ejercicio aislado, la
delegación es más intensa (figura 48). Los autores estiman
que la motivación resultante de la presión del consumidor por
atención médica representa una mayor fuerza para estimular la
delegación que los conocimientos de teoría administrativa.

d) Costo.
Tanto los cambios de tecnología, que involucran los usos de
equipos más caros, como las medidas de racionalización del
trabajo, que implican aumento de personal, significan incremento
en los gastos de producción, o sea, en el costo de los insumos
empleados para obtener un volumen dado de resultados, un
determinado producto. Los gastos de producción significan,
además del valor de los insumos, la depreciación de los bienes
de capital empleados.
250
 251
120
TIEMPO EN 115 112.2
MINUTOS 110
105
100
95
90
85
80
75
70 67.2 67.5 68.4
65
60
54.9 56.7
55
50.2
50
45
40
35 32.7
30
PACIENTES A B C D E F G H
Fig. 46 - Mediana del tiempo invertido en espera del médico por hospital
Fuente: JOHNSON. W. L. & ROSENFELD, L. S. Indice of perfomance in ambulatory care services. Medical Care, 7(3): p. 255.
 100
% de veces que la tarea es realizada por personal paramédico

80

60

10

20

0
1 - 1.5 2 - 2.5 3 - 3.5 4 - 4.5 5 - 5.5
NÚMERO DE PERSONAL PARAMÉDICO EN EL CONSULTORIO
Formularios de seguros
Búsqueda de defectos visuales
Inmunización
Hemoglobina / Hematocrito

Fig. 47 - Frecuencia de delegación de algunas tareas técnicas de

laboratorio y de oficina en relación al número total de personal paramédico
empleado en el consultorio, Estados Unidos.

Fuente: YANKAUER, Alfref et al Physician productivity in the delivery of

ambulatoy care. Medical Care. 8 (1): 37.

252
 253
Número de personal
paramédico
7
1
6
5
2
4
3
3
4
2
1
5 ó Más
0
A B C D E
TIPO DE ORGANIZACIÓN DEL CONSULTORIO
Fig. 48 - Mediana del número de tareas de cuidados al paciente delegadas en diferentes tipos de organización de consultorios que
emplean número diferente de personal médico
Todos los tipos de organización emplean una enfermera graduada. A - Práctica aislada; B- Grupo de dos pediatras; C - Grupo de tres pediatras; D - Grupo de cuatro
pediatras; E - Grupo de cinco o más pediatras.
Fuente: YANKAUER, Alfred et al. Physician productivity in the delivery of ambulatory care. Medical Care, 8 (1): 38.
 Al tratarse de hospitales, s importante tomar en cuenta
la mezcla de casos, o sea, la composición del producto en
términos de pacientes por especialidad. Feldtein (18), al
estudiar algunos hospitales de Inglaterra, observo diferencias
substanciales en el costo medio por caso en cada una de las
nueve categorías en que subdividió a los pacientes (medicina
general, pediatría, cirugía general, otorrinolaringología, cirugía
ortopédica y traumatología, ginecología, obstetricia, otros tipos
de cirugía y una categoría residual que incluyo menos del 10%
de los casos).

Las diferencias en las mezclas de casos explicaban

27,5% de la variación en los costos por paciente en que se
encontró entre los hospitales estudiados. No obstante, en
gran parte esas diferencias se debieron a variaciones en los
tiempos promedio de permanencia por caso según las distintas
especialidades. Cuando se tomaba como base el costo por
paciente-día, apenas el 2,1% de las variaciones en los costos
entre hospitales debía ser atribuido a diferencias en la mezcla.

Las tres variables estudiadas: trabajo, tiempo y costo, se

resumen en la eficiencia. Las dos primeras: trabajo y tiempo,
se combinan para indicar la productividad. Con la productividad
medimos el trabajo realizado por unidad de tiempo. En el ejemplo
de Yankauer que citamos (17), vimos que la productividad
aumenta con la delegación a auxiliares; pero, obviamente, eso
significa un aumento de los costos de productos. Es preciso
que el aumento de productividad sea proporcionalmente mayor
que el de costos para que podamos decir que se incremento la
eficiencia de la microempresa.

En síntesis, trabajo es una medida cuantitativa del

rendimiento (output) y puede expresarse en términos
de consultas, exámenes radiológicos, inmunizaciones,
254
obturaciones, etc. Si cuantificamos el trabajo realizado por
unidad de tiempo tenemos una medida de la productividad; y
cuando medimos los costos de producción por cierto volumen
de trabajo, tenemos una medida de la eficiencia.

Si se mantiene un mismo influjo de insumos, el incremento

de la productividad se refleja en aumentos de la eficiencia, si se
altera la composición de la mezcla de insumos, por ejemplo,
cambiando la tecnología o la composición del equipo, entonces
es preciso examinar si el crecimiento de la productividad es
realidad se convirtió en aumento de la eficiencia. Sería el caso,
por hora, y seis con dos auxiliares. Esto significa un aumento
de productividad del médico: pero deberíamos analizar el
costo del nuevo equipo para ver si se incremento la eficiencia.
Como ya se indico, cuando el médico es un insumo crítico,
pueden justificarse las medidas que aumentan su producción,
independientemente del aumento de costos relativos. Ya no es
lo mismo en situaciones de disponibilidad o de subutilización
de profesionales.

5.2.1.3.Relación entre Eficiencia y Eficacia.

Ahora que comprenden bien los conceptos de eficiencia

y de eficacia, podemos analizar brevemente la relación entre
ambos. Estos dos conceptos se reflejan en otros tres pares de
palabras que, en el fondo conllevan esas ideas de eficiencia
y de eficacia que deseamos dejar bien claras. Ellos son:
cantidad y calidad, medios y fines, proceso y producto. Esos
pares de palabras reflejan también el predominio de un enfoque
económico o teleológico, respectivamente, en la evaluación del
sistema de salud. Mencionamos predominio y no exclusividad,
255
porque obviamente sería absurdo pensar en un análisis que
ignorase las dos dimensiones. Podemos visualizar los dos
conceptos con la idea mental que ya tenemos del macrosistema.
Representándolo en apenas cuatro bloques, abandonando el
subsistema y las restricciones, llegaríamos al esquema de la
figura 49ª. El enfoque de eficiencia—económico de cantidad,
de medios, e insumos-producto, de proceso es que se orienta
principalmente en el sentido de la flecha en la figura 49b. El
enfoque de eficacia—teleológico, de calidad, de fines de
entrada—salida, en términos de flujo de pacientes, de producto,
de beneficio, de resultado, de meta, de objetivo, es el que se
orienta principalmente en el sentido de la flecha de la figura
49c.

En términos de flujo de pacientes, de producto, de

beneficio. De resultado, de meta, de objetivo, es el que se
orienta principalmente en el sentido de la flecha de la figura
4Obviamente, el telos del sistema exige una visión doble; que
alcancemos los objetivos (eficacia) con la menor inversión
de recursos (eficiencia). En el análisis del sistema se usan
comúnmente dos formas de expresar la relación eficiencia-
eficacia: costo-beneficio y costo-efectividad. Hay ya acurdo en
reservar la expresión costo-beneficio para aquellos casos en
los cuales el numerador y el denominador pueden señalarse
en unidades monetarias: tanto el costo de los insumos como el
valor de los beneficios se expresan en las mismas unidades. En
el área de la salud se debe asignar un valor monetario a la vida
humana en términos de ganancias potenciales del individuo,
usar una tasa de descuento, en fin hacer una serie de cálculos
para llegar, en términos monetarios, al beneficio obtenido con
una medida preventiva o curativa. Consideramos que la idea de
costo-beneficio no es más indicada por motivos humanísticos
que ya tuvimos ocasión de mencionar.
256
(a) MACRO SISTEMA (Visión simplificada)

INSUMO

ENTRADA PROCESO SALIDA

(b) EFICIENCIA (c) EFICIENCIA

INSUMO INSUMO

ENTRADA PROCESO SALIDA ENTRADA PROCESO SALIDA

Fig. 49 - Esquema comparativo entre eficiencia y eficacia

257
 La otra expresión, muy en boga actualmente, es costo-
efectividad. En ella representamos el costo de los insumos
(eficiencia) relación a un determinado resultado que se ha
obtenido (eficacia).

Los análisis de costo-.efectividad son muy importantes

para la selección de estrategias de salud. Podemos alcanzar
fines semejantes con varios programas que tienen medidas de
eficacia conocida y diferente, y también costos diferentes. Por
ejemplo, pueden utilizarse las ideas de costo-efectividad para
optar por el control o por la erradicación de una enfermedad
trasmisible, tomando en cuenta el dividendo decreciente a
medida que el número de casos va disminuyendo. Por lo
general, en programas de protección específica (por ejemplo:
vacunación, aplicación tópica de flúor para prevención de
caries), no es difícil calcular las relaciones costo-efectividad.
No sucede lo mismo con programas complejos de prevención
en masa de enfermedades crónicas, donde son precarios los
datos epidemiológicos básicos, como pasa cuando se estudia el
costo-efectividad de un programa preventivo de enfermedades
renales basado el “triaje” y control de bacteriuria, ejemplo bien
descrito por Lipworth (20). Dicho autor estimulo que si en los
Estados Unidos se hiciese una búsqueda en escala nacional
de grupos susceptibles, el 0,4 por ciento de las personas en
quienes se encontró bacteriuria eventualmente se salvaría de
llegar al estadio final de muerte por uremia. Esto significaría
evitar más de 25.000 muertes.

Es importante que se tenga una visión simultánea de

eficacia y de eficiencia para proceder científicamente cuando se
vaya a seleccionar programas. Para juzgar acerca de la eficiencia
de dos programas hemos de fijar un nivel de eficacia para ambos.
Recíprocamente, cuando el resultado (eficacia) es cuantificable,
debemos averiguar cuál es el programa que con igual inversión
de insumos permite obtener mayor cantidad de resultados.
258
 Dos trabajos de Deniston y colaboradores (21, 22) dan
muy clara idea de las relaciones básicas entre eficiencia y
eficacia. Dichos autores usan las palabras recursos, actividades
y objetivos para lo que nosotros, en la figura 49, llamamos
insumos, proceso y salida. Consideran a la eficiencia como una
relación entre los recursos invertidos y los objetivos alcanzados;
y la eficacia, como una relación entre los objetivos alcanzados y
los esperados. De hecho, al planificarse un programa se espera
alcanzar determinado objetivo con el uso de cierta cantidad de
recursos. La eficacia estará representada por el grado en que
se alcanza el objetivo esperado. Poe ejemplo, un programa de
vacunación en el que se espero 80 por ciento de protección de
los individuos vacunados y se obtuvo apenas 60 por ciento, solo
tuvo 75 por ciento de la eficacia esperada (60/80 x 100). En la
figura 50 resumimos los puntos que nos parecen esenciales de
los trabajos de Deniston y colaboradores, a fin de permitir una
idea visual del conjunto.

5.2.2.Aplicación al Sistema de Educción.

Los conceptos de eficacia y de eficiencia así como sus

relaciones mutuas, tratados en referencia al sistema de salud,
son también aplicaciones al subsistema educacional.

En cuanto a eficacia, debemos considerarla, en los

términos señalados en el capítulo 4, con referencia al
flujo de estudiantes y a la evaluación del comportamiento
terminal. La eficacia podría compararse en forma inter-
institucional si se dispusiera de pruebas objetivas capaces
de cubrir toda la gama de lo que llamamos especificaciones
del producto. Los exámenes oficiales y las pruebas para
uso internacional, como la organizada por el Consejo
Nacional para Médicos Extranjeros ( ECFMG) de los Estados
Unidos, pueden catalogarse como pasos en esa dirección.
259
A nivel de institución, es natural que la eficacia del proceso deba
investigarse constantemente y que se haga casi dispensable la
evaluación final.

Ya se dijo que “el mejor modo de controlar la calidad del

producto (output) es controlando la calidad del ingreso (input)”
(23). Ello significa que la calidad de la educación superior y que
la acuosidad en la selección de candidatos para seguir carreras
de la salud, no solo desde el punto de vista académico sino
del de aptitudes y vocación para la profesión escogida, tendrá
consecuencias sobre la eficacia final del proceso educativo.

Con respecto a la eficiencia, encontramos las mismas

tres variables; trabajo, tiempo y costo, que combinadas van a
componer la eficiencia del proceso educativo. En la educación
vocacional también es preferible pensar en términos de costo-
efectividad, en vez de costo-benéfico. La efectividad o eficiencia
está representada por el grado en que el producto-médico,
enfermara, nutricionista, etc. —corresponde a la imagen que
sirvió de base para la planificación. El costo representa la eficacia;
envuelve el valor total de producción (insumos y deprecación de
capital). Edificios e instalaciones fastuosas, espacios perdidos,
repercuten negativamente en los costos alumno-año del mismo
modo que lo hacen los desperdicios de material y el exceso
de personal. Manteniendo fija la efectividad de la enseñanza
(producto), a través de varias medidas podemos llevar al
máximo la eficacia (costo de los insumos).

Una de las medidas más importantes es la investigación

pedagógica para desarrollar métodos de igual eficacia, pero
que economicen insumos, principalmente tiempo del profesor.
La relación profesor-alumno debe adaptarse al método docente
empleado. A igualdad de resultados, deben buscarse los métodos
que permitan a un profesor atender a un mayor número de
alumnos. No es axiomático que una clase reducida sea la mejor.
260
 TERMINOLOGÍA COMPARATIVA
(a) Usado por el autor (a) Usado por Deniston et al
INSUMO RECURSOS

PROCESO SALIDA ACTIVIDADES OBJETIVOS

HIPÓTESIS DE PLANEAMIENTO
(1) Una contribución
dada de recursos A

(2) Aplicada a una (3) Permite alcanzar

actividad dada A un objetivo O

COMPARACIONES efectuadas en la EVALUACIÓN entre lo

anticipado gastado (recursos)

planeado y lo realizado
esperado alcanzado

EFICIENCIA EFICACIA
Eficacia - Relación entre
Eficiencia - Relación entre Ra Oa objetivos alcanzados y
recursos invertidos y objetivos Oa Oe
objetivos esperados
Costo medio de los recursos invertidos Medida en que se alcanzan los objetivos
para alcanzar una cantidad de objetivos esperados (en base a normas, “estado
programáticos del arte”)

(Medidas intermedias) Ra , Aa Ra , Aa (Medidas intermedias)

Aa Oa Re Ae

Inter-relación entre EFICIENCIA y EFICACIA - (objetivos del plenteamiento)

Maximizar Oa a un nivel fijo de Ra
Maximizar Ra a un nivel fijo de Oa

Fig. 50 - Concepto de eficiencia y eficacia aplicados a la evaluación de

programas
(Figura elaborada por el autor en base a los trabajos citados de Deniston,
et al. (21 - 22)

261
 El uso juicio de recursos tales como materiales
audiovisuales, discusiones de grupo, estudio dirigido, instrucción
programada y conferencias magisteriales, permite la confección
de varios tipos de mezcla de insumos de costos diferentes, pero
que pueden conducir a resultados semejantes. Los estudios
de costo-efectividad pueden revelar combinaciones más
indicadas para alcanzar un fin dado, teniendo en cuenta,
entre otros factores, la escasez relativa de los varios recursos
(humanos, materiales, financieros).

Además de la parte pedagógica, deben tenerse presente

las economías graduales que pueden obtenerse hasta conseguir
el tamaño óptimo de la institución y también los efectos sobre
el costo por egreso del desgaste estudiantil durante la carrera,
como ya se hizo observar en el capítulo 4.

Judy y colaboradores, (4) han dado un buen ejemplo de la

aplicación del análisis de sistemas a una institución con el modelo
que desarrollaron para varias escuelas de profesionales de la
salud de la Universidad de Toronto y sus hospitales asociados.
Se considero el conjunto institucional como un sistema, pese
a su complejidad. Se estimo que las salidas (outputs) del
sistema eran: 1) la educación de profesionales de la salud; 2)
los ciudadanos de salud paciente; 3) la investigación científica.
Las entradas (inputs) estuvieron co0nstituidas por: estudiantes
de pregrado y postgrado; profesores y personal no académico;
edificios, instalaciones y materiales; y pacientes. Nótese que el
conjunto que el conjunto parece como la superposición de un
modelo educacional con su flujo de alumnos (figura 35) y de un
modelo del sistema de prestación de servicios de salud con su flujo
de pacientes (figura 29). Nótese también que la palabra entradas
no permite distinguir, como lo hicimos en los capítulos 3 y 4, las
que corresponden realmente al telos del sistema (pacientes y
estudiantes) de los insumos que son necesarios para el proceso.
262
Los autores desarrollaron un modelo matemático capaz de aceptar
descripciones tecnológicas del sistema o de los subsistemas
componentes y de los niveles del producto. A partir de datos,
el modelo permite calcular la cantidad de entradas requeridas
para producir las salidas deseadas. El modelo se mostro muy
útil para calcular efectos escalonado, en la hipótesis de que
la facultad de medicina se expandiera de 175 a 250 alumnos.
Se encontró que no ocurrirían economías escalonadas en el
caso de recursos: horas de contacto profesor-alumno por año
y pacientes hospitalizados. El modelo también permitió analizar
el impacto debido a cambios curriculares. El cambio de tipo
de enseñanza departamental por uno de sistemas implicaría,
con un aumento de 43 por ciento en el número de alumnos, un
incremento de 85 por ciento en horas académicas de contacto
profesor-alumno. El modelo fue sometido a muchos usos. Los
autores alertan sobre la necesidad de obtener la confianza de
los usuarios, los responsables de tomar decisiones. Hay una
diferencia entre modelos útiles y modelos utilizados. La idea
de la simulación mediante modelos despierta desconfianza
entre quienes ignoran la base lógica y científica del análisis de
sistemas y de la investigación operacional. De ahí la necesidad
de despertar la atención entre administradores de servicios de
salud e instituciones educacionales acerca del valor que hoy
tienen las nuevas técnicas de la ciencia administrativa para la
gestión de cualquier institución humana.

5.3. Síntesis de Sistema.

Llegamos al momento de cerrar el ciclo. La síntesis

sigue al análisis. Desagregamos el sistema en subsistemas. En
cada porción, con ingenio y arte, buscamos fallas, corregimos
deficiencias, cambiamos tecnologías. Una vez conseguido un
resultado satisfactorio en cada subsistema, reagrupamos a
los mismos, reconstruimos el sistema original y hacemos las
síntesis de sistemas.
263
 Los progresos logrados aisladamente en cada subsistema
adquieren mucho mayor significado cuando se agrupan con
éxito en nuevas configuración, en nuevos diseños. Por ejemplo,
en programas de “triaje” de grandes grupos de población,
eventualmente se podrán aplicar los progresos originados por el
desarrollo de tres tipos de subsistemas: 1º) autoadministración
de cuestionarios por pacientes; 2º) métodos automáticos de
“triajes” multifásicos; 3º) innovaciones en el equipo de salud. El
nuevo tipo de sistema que resulta de la agregación podrá subsistir
ventajosa y económicamente a los sistemas tradicionales de
chequeo (check-up). En los casos de sistemas de información
hospitalaria los avances más significativos se lograron gracias
a la desagregación en subsistemas, con objetivos definidos, y a
la reagregación de los nuevos subsistemas desarrollados una
vez que se demostró su valor práctico (11).

Caben aquí algunos comentarios sobre ciertas

expresiones: ingeniería de sistemas, revisión de sistemas,
diseño y rediseño de sistemas. Todas giran alrededor de la
idea de análisis y síntesis, de desagregación y reagregación.
La ingeniería de sistemas abarca todas las fases. El diseño de
sistemas se lleva a cabo cuando se planifica una nueva institución
o parte de ella. El rediseño de confunde con síntesis, cuando se
realiza la reagregación para dar una configuración nueva al
sistema. Análisis y síntesis están en continuo movimiento, ya
que cada subsistema también funciona de modo cibernético y
no hay necesariamente sincronismo en las transformaciones
que sufren los varios subsistemas en un momento dado. Ello,
pensando en términos de lo ene pequeña escala ocurre a cada
parte de un macrosistema.

No obstante, lo que nos interesa son los movimientos más

explícitos, intencionales, provocados, de cambio y reforma, basados
en la institucionalización de procesos de análisis y síntesis de sistemas.
264
Tal institucionalización es el resultado de la creación de
organismos de planificación de salud con posibilidades de llevar
a cabo investigaciones operacionales y efectuar el análisis y la
síntesis de sistemas.

Desde el comienzo de la pasada década, en la América

Latina se viene adelantando, con el estimulo y colaboración
de la Organización Panamericana de la salud, un esfuerzo por
racionalizar los servicios de salud y preparar planes nacionales de
salud. En colaboración con el Centro de Estudios del Desarrollo
de la Universidad Central de Venezuela se desarrollo una técnica
denominada CENDES-OPS, la cual ha sido enseñada en varios
cursos especializados sobre planificación ligados a las escuelas
de salud pública. Según Duran (24) la metodología CENDES-
OPS, “ha sido formulada teniendo presente las exigencias
teóricas y prácticas que representan la formulación de un plan
nacional de salud en la planificación general del desarrollo. Por
lo tanto, el problema central se refiere al análisis y adopción de
criterios de distribución de recursos entre necesidades de salud,
es decir, entre enfermedades y daños a la salud, criterios que
deben ser aplicados conjuntamente con los principios generales
de programación”…”Los criterios… están basados en:

1º El análisis del costo-beneficio a objeto de asignar recursos

con la máxima eficiencia tecnológica consistente con el
principio de la escasez relativa de recursos en el contexto
del subdesarrollo.

2º La aplica de principios éticos vinculados al valor que la

sociedad asigna a la salud (justicia distributiva, etc.) a objeto
de impedir el deterioro del nivel de salud alcanzado en las
distintas áreas que integran el país”.

265
 En América Latina, además de la metodología CENDES-
OPS, se vienen enseñando otras, enriqueciendo así los
instrumentos del planificador. La OMS realiza esfuerzos
semejantes en varias regiones. Un Comité de Expertos reunidos
en Ginebra en 1966 presento valiosas recomendaciones sobre
planificación de salud (25).

No es mucho menor el interés por la planificación de salud

en los países industrializados. La idea de planes comunales y
regionales para la atención integral de la salud echó raíces y hoy
constituye materia de enseñanza en las escuelas de salud pública.

Las actividades de planificación incluyen tanto los

planes tácticos u operacionales, orientados hacia funciones
administrativas y solución de problemas inmediatos, como
los estratégicos, dirigidos a fijar y asignar en forma óptima
los recursos disponibles. Las técnicas de planificación tratan
de racionalizar las alternativas sobre problemas a resolver
(prioridades) y medios para resolverlos (tecnologías y asignación
de recursos). A medida que un país se desarrolla, se modifican
sus programas de decisiones sobre problemas de salud: los que
se han resuelto pasan a ser considerados como rutina, como
cierto, como cuestión del pasado.

A la agenda de la salud se le introducen nuevas

aspiraciones. En una reunión reciente en Canadá, Maloney
(26) se refiere a la demanda por controlar el deterioro del
ecosistema, a la creciente intolerancia de la gente por la
enfermedad física y al aumento de expectativas referentes a
las ciencias de la salud. Prevé que la demanda aumentara
en el sentido de que se eviten las “muertes por un órgano”
(individuos vigorosos fallecidos a consecuencias de trastorno
cardiacos, de insuficiencia renal, de cirrosis hepática); que
se obtengan mejores resultados en el tratamiento del cáncer;
266
que se mejore la estética de los individuos (orejas, nariz,
cara, senos, abdomen, etc.); que se controlen los trastornos
hereditarios; que se establezca la vigilancia de salud; y que se
amplíen los servicios psiquiátricos. Estos deberán incluir “centros
de emergencia psiquiátrica” para episodios agudos; atender al
alcohólico, al drogadicto al homosexual en pánico, al suicida
en potencia; proteger a la sociedad frente al comportamiento
antisocial d sus miembros; y cuidar a estos mismos. Es discutible
si algunas de las actividades enumeradas por Mloney debe
pertenecer realmente a una agenda de decisiones sobre salud,
o si están mejor ubicadas en otros sectores del metasistema.
De hecho, muchas de ellas van más allá del sistema y exigen
una articulación intersectorial.

Para responder a las crecientes aspiraciones de la

sociedad, las nuevas dimensiones del sistema de salud están
exigiendo asociaciones institucionales capaces de llevar a
buen término los estudios interdisciplinario y multiprofesional
requeridos para desarrollar los servicios de salud y transformar
el “no-sistema” en sistema. Sanazaro (11) estima que la tarea
que hasta ahora han desempeñado los escuelas de la salud
pública requiere la combinación de recursos existentes en varias
unidades universitarias, entre ellas las escuelas de derecho,
ingeniería y servicio social, los departamentos de ciencias
sociales, del comportamiento y de humanidades, además de
las otras escuelas de profesiones de la salud. Textualmente
afirma: “en sentido general, aun cuando muy apropiadamente,
estos agregados universitarios serán los modernos sucesores
de las escuelas de salud pública, para ejecutar funciones
comparables y con propósitos semejantes, en la nueva era de
servicios de salud caracterizada por la confluencia de cuidados
de salud públicos y privados y por la colaboración constructiva
entre el sector público y el privado. Un nuevo orden de
pesquisas multidisciplinarias y de análisis académicos amplios
debe caracterizar esta impar transición histórica de una gran
institución social”.
267
5.4. CONCLUSIÓN.

Al hablar de planificación, nos referimos tanto a los

planes tácticos como a los estratégicos. Estos últimos consisten
en fijación de metas y en la asignación de recursos para
conseguirlas. En el nivel más alto, el del sistema, tiene lugar
la planificación normativa, la fijación de política y de normas
generales, la escogencia de valores más acordes con el
equilibrio deseado entre el metasistema y el ecosistema.

La planificación normativa define los objetivos y

establece las restricciones impuestas al sistema de salud por el
metasistema. Al planificador sectorial le queda la flexibilidad que
deja el plan estratégico, una vez que la planificación normativa
fija las grandes líneas.

Tanto en salud como en educación debemos estar

conscientes de las limitaciones el plan estratégico, intrínseco al
sistema. El planeamiento a largo plazo nos conduce a l futuro
lógico, a una extrapolación del presente en el futuro, con sus
vicios y errores, como si el futuro lógico fuese el necesario y no
apenas uno de los probables. El gran peligro que ello encierra
es que una vez fijado el futuro por extrapolación, todos los planes
se orientan en el sentido de realizar el futuro lógico previsto.

Por tanto, debemos rechazar la idea del futuro lógico,

producto de extrapolación; y más bien orientar nuestras acciones
en el metasistema, buscando una planificación normativa y
basada en el futuro deseado, el “(willed future)”de que nos habla
Dubos (27). La planificación normativa se orienta no en términos
de lo que es, sino de lo que debería ser. Debe incluir, no solo
las alteraciones de las variables del sistema, sino también los
cambios en el propio sistema. Debe buscar nuevas figuras de
valores que permitan rediseñar los sistemas.
268
Las grandes modificaciones sociales ocurren como consecuencia
de transformaciones en los patrones de valores. La influencia de
los valores cristianos fue el marco fundamental de la civilización
occidental en los últimos 20 siglos. Los cambios de valores en
una sociedad comienzan en la cabeza de los individuos. Si son
aceptados, los nuevos valores se incorporan al telos social
para construir un mejoramiento; y una vez puestos en práctica,
significan progreso. La planificación es la organización del
progreso (28,29).

Tanto en salud como en educación para profesionales de

salud, actuando sobre el metasistema a nivel de planificación
normativa, como ciudadano debemos buscar que el telos
social sea como un denominador común de los varios telos de
instituciones especializadas como los sistemas de salud y de
educación para profesionales de salud, debe estar impregnado
de valores humanísticos y orientado en función de calidad
de vida, de armonía del individuo con el ecosistema. El costo
y el beneficio social de ciertas acciones de salud deben ser
contrastadas con imparcialidad de ánimo, en comparación con
los de las otras que tienden a satisfacer diferentes aspiraciones
sociales. La aceptación de la muerte como fenómeno natural
puede eliminar verdaderas violaciones que, bajo la bandera de
buena medicina, de privilegios de la ciencia, o de tradiciones
cuya validez es discutible, se hacen de un derecho humano, el
derecho de morir. El telos del sistema de salud debe ser de ayuda
al individuo a vivir una vida plena, a entrar en ella con seguridad,
y a salir de ella sin dolor cuando llegue el momento. Fallecer
innecesariamente por una muerte prematura perfectamente
evitable choca tanto como vivir a outrance.

Con la visión sistémica hay una tendencia cada vez mayor

a contemplar al ecosistema como un sistema cerrado, donde el
equilibrio ecológico debe buscarse mediante la planificación.
269
La planetización del hombre obliga a que la planificación de la
sociedad se fundamente en amplios enfoques, en función tanto
de tiempo como de espacio. El dilema guerra y paz y el contraste
entre “poblaciones que tiene” y •poblaciones que no tiene”, son
manifestaciones de ruptura ecológica, de desequilibrio entre
metasistema y ecosistema; son problemas que la humanidad
está en capacidad de resolver. La idea de una “institución de
vigilancia” internacional, “look out intitution”. (30) trae implícita la
de vigilancia epidemiológica, ya practicada internacionalmente
habrá de introducirse controles más adecuados para anticipar
riesgos para la salud humana, antes que ocurran catástrofes.
Es obvio que antes de eso, la humanidad debe resolver los
problemas más urgentes del aquí y del ahora, los problemas
críticos continuos mencionados al comienzo.

Quiero terminar con una nota de optimismo. Pienso

que tanto la visión sistémica, cibernética, de la sociedad como
perspectiva históricas justifican esa posición optimista. Una
vida humana representa apenas un centésimo de la historia de
la humanidad, historia que, a su vez, representa apenas un
centésimo de la vida total del hombre sobre la tierra. Y esa vida
total, que desde los albores de la prehistoria condujo al hombre
hasta la posición que hoy ocupa , es mas de dos mil veces
menor que el camino todavía por recorres(1). Prácticamente,
la humanidad está iniciando la jornada. Ella pudo resolver los
graves problemas de supervivencia en las épocas prehistóricas.
Ciertamente, sabrá evitar los caminos de la autodestrucción y
seguir las trillas cibernéticas del perfeccionamiento continuo,
del progreso en el verdadero sentido de la palabra.

(1) Se hizo este cálculo estimado en 600.000 años la edad del hombre sobre la tierra (hombre
de java); en 6.000 años la duración media de la vida en el mundo actual; y en dos billones
de años la duración estimada de la vida futura en el planeta. Haciendo variar, dentro
de límites razonables, los datos sobre el origen, la historia y la expectativa de vida del
hombre, poco o nada varían las afirmaciones hechas en el texto, las cuales tienen un
sentido meramente ilustrativo.

270
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. CHASE, Stuart. Apud: JOHNSON, R. A. et al. The theory and

management of systems. New York, Mc Graw-Hill, 1963. P. 212.
2. DEWEY, John. Apud: JOHNSON, R.A. et al. op. cit. p. 213.
3. Secrets of problem solving: thinking processes of master physicians.
News and comments from Institute of Biology and Medicine. East
Lansing, Michigan State University, 1969. n. 1, p. 1.
4. JUDY, Richard et al. Systems analysis of alternative designs of a Faculty
Budgeting, programme analysis and cost-effectiveness in educational
planning. París, OECD, 1968. p. 252-86.
5. NAVARRO, Vicente. A systems approach to health planning. Health
Services Research, v. 4, n. 2, 1969.
6. PETERSON, O.L. et al. What is value for money in medical care?
Experiences in England and Wales, Sweden and the USA. The Lancet,
n. 8, p. 771-6, Apr. 1967.
7. KOVNER, J.W. Measurement of outpatient office visit services. Health
Services Research, n. 4, p. 112-27, 1969.
8. CHARMAN, C.W. et al. Apud: JOHNSON, R. A. et al. op. cit. p. 217.
9. JOHNSON, R. A. et al. op. cit. p. 220-8.
10. HANIKA, F. de P. Guía moderno de Administracao. Rio de Janeiro.
Forence, 1968. p. 29 y 67-70.
11. ZANAZARO, P. J. Health services research and development. Health
Services Research, n. 5, p. 7-11, 1970.
12. DONABEDIAN, Avedis. Evaluation the quality of medical care. The
Milbank Memorial Fund Quartely, v. 44, n. 3, parte 2, 116-203, 1966.
13. Computers in public health. WHO Chronicle, n. 23, p. 556-63, 1969.
14. WALKER, Robert & FROST, E. S. Measurement of social restoration of
the mentally handicapped by the general adjustment and planning scale
(GAPS). Health Services Research, n. 4, p. 152-60, 1969.
15. WAALER, H. T. & PIOT, M. A. The use of and epidemiological model-for
estimating the effectiveness of tuberculosis control measures. Bull. Wld.
Hlth. Org., n. 41, p. 75-93, 1969.
16. KISSICK, W. L. Health manpower in transition. In: Dimensions and
determinants of health policy. Milbank Memorial Fund Quarterly, v. 46,
n. 1, p. 86, Jan. 1968.
17. YANKAUER, Alfred; CONNELLY, J. P. & FELDMAN, J. J. Physician
productivity in the delivery of ambulatory care: some findings from a
survey of pediatricians. Medical care, n. 8, p. 35-46, 1970.
18. FELDSTEIN, M. S. Apud: FUCHS, V. R. Health services research moves
ahead. Health Services Research, n. 4, p. 242-50, 1969.

271
19. LOGAN, R. F. L. International studies of illnes and health services. The
Milbank Memorial Fund Quarterly, v. 46, n. 2, parte 2, p. 126-40, 1968.
20. LIPWORTH, Leslie. Cost-effectiveness of a preventive program in renal
disease. The Milbank Memorial Fund Quarterly, v. 47, n. 3. Parte 2, p.
70-4, 1969.
21. DENISTON, O. L.; ROSENSTOCK, 1. M. & GETTING, V. A. Evaluation
of program effectiveness. Public Health Reports, v. 33, n. 4, p. 323-35,
1968.
22. --- et al. Evaluation of program efficiency. Public Health Reports, v. 83,
n. 7, p. 603-10, 1968.
23. HARTLEY, H. J. Program budgeting in local schools. Budgeting,
programme analysis, and cost-effectiveness in educational planning.
París OECD. 1968. p. 125.
24. DURAN, Hernán. Enfoque y perspectivas de la planificación de la salud
como parte del desarrollo en América Latina. Bol. Of. Sam. Panamer.,
n, 48, p. 41-50, 1970.
25. La planificación sanitaria nacional en los países en desarrollo. Ginebra,
OMS, 1967. (Serie de informes técnicos, p. 350).
26. MALONEY, J. H. Social expectation in health in the decade. National
Health Manpower Conference, Canadá, Departament of National Health
and Welfare, 1969, p. 55-62.
27. DUBOS, René. Future-oriental science. Perspectives of planning. París
OECD, 1969, p. 175.
28. JANTSCH, Erich. Sinopsis of papers and discussions. Perspectives of
planning, París, OECD, 1969, P. 13-32.
29. OZBEKHAN, Hasan. Toward a general theory of planning. In: JANTSCH,
Erich, ed. Perspectives of planning. París, OECD, 1969, p. 47-155.
30. JANTSCH, Erich. Adaptive institutions for shaping the future.
Perspectives of planning. París, OECD, P. 490.

272
 ÍNDICE ALFABETICO

A
Aborto 107
Acciones de salud 107, 131.
Sobre el ecosistema 121
Sobre el individuo 121
Sobre el metasistema 118, 119.
Sobre coordinación intersectorial 121
Sobre ejecución 119, 123
Sobre niveles de aplicación 106, 109, 110, 112
Ackoff R. L., 102
Actitudes 139,- Afectivo -193, 196
Actores 99
Administración por excepción 151
Administración sistémica 157
Administración de salud 139
Agregación de sistemas 45, 47
Álvarez Manilla, J. M. 193
Ambiente
V. ecosistema
Ambulatorio 140
Análisis
administración 226, 229
defunciones 189
de entrada – salida 223, 227
(imput-output)
ocupacional 207
de redes 228
de sistemas 45, 223, 226, 227
Analistas ocupacionales
Anamorfosis 39, 159
Aparato
formador 144, 163
industrial 145
utilizador 145, 163, 204
Argentina, estudio de recursos humanos 178, 179.
Asesoramiento genético
Asidero cibernético 41, 45
Asistente medico 208

273
Asociación Brasilera Hospitalaria 173
Asociación Médica nacional 158
Asociaciones de profesiones de salud 158
Aspiraciones 74, 77
Atención domiciliaria 140
Atributos 78, 79, 80
Auditoria médica 157, 235
Automatización 135
Autorización de productos
Farmacéuticos 145
Auxiliares 172

B
Beneficios 127
Bertalanffy. L. 34
Bien común 103, 106
Bienes 127
Bienestar individual 74
Biograma 80, 845, 92, 93,94, 96
Bloom, B. S. 193
Bogatyrev, J. D. 185
Bolzman 38
Bono epidemiológico 237

C
Calidad
de la asistencia médica 231,235.
del ejercicio profesional 232
Cantidad de información 157
Carreras nuevas 208
Carreras universitarias cortas 206
Catamorfosis 39, 42, 50
CEDES – OPS, Técnicas de planeamiento de la salud 258
Centro Nacional de recursos humanos 178
Centro de Emergencias Psiquiátrica 259
Cibernética 34, 35.
Clasificación de objetivos Educacionales 194
Clasificación internacional tipo de ocupaciones 170

274
Clientela 125, 131, 149
Clínicas generales 136
V. generalistas
Códigos 157
Colombia, estudio de Recursos Humanos 178, 179
Condicionantes
V. restricciones
Conceptos polares 78
Conocimiento 33, 151, 152
V. restricciones 129
Comportamiento
esperado 189
inicial 192
terminal 195, 195
Computadores electrónicos 223, 237, 243
Comunicaciones 150
Consulta médica 239, 243, 248
Consumo de lujo 136
Contenidos de los mensajes, información 151
Contratecnología
Control de calidad de medicamentos 145
recursos humanos 144, 192
Costo – beneficio 251, 254
Costo – efectividad 251, 254
Costos 247
por alumnos-año 202
de la atención médico-hospitalaria 141
Por egreso 202
de la información 152
Cultura 37
Currículo
flexible 199, 203
ideal 190
real 190
sistémico 197
tradicional 197
vertical 199

275
CH
Chang, W. P. 206
Chase, S. 220
Check-up
v. examen de salud

D
Datos 151
banco de datos 237
agregado de datos sobre la salud 237
decisiones en condiciones
de incertidumbre 228
Delegación 176, 204, 206, 248
Demanda 134, 137
Demandas preferenciales 148
Deniston, O. I. 252
Depresión 171
Derecho a morir 261
Desarrollo económico 117, 123
Desempeño 79, 80, 84, 90, 94, 95, 96, 97
Desmond Morris 50
Diálogo 63
Diagnostico
clínico 221
quirúrgico 231
médico
Dicotomías existenciales 71
Diferenciación filogenética 58
Disgregación de sistemas 47, 49
Diseño de sistemas 257, 261
Disponibilidad, recursos humanos 180
Dolor 67
Dubos, R. 114, 267
Dunn, H. I. 85
Duración media de la consulta 241
Durán, H. 258

276
E
Economías de escala 256
Ecosistema 18,19, 38, 59, 60, 61, 115, 121
Efectividad epidemiológica 237
Eficacia 229, 230, 231, 251
Eficiencia 239, 251, 253
Ego 70, 71
Empresa de salud 137, 169
Enfermedad 81, 84, 92, 96
Enseñanza de ciencias básicas
Enseñanza multiprofesional 214
Entrada (V. ouput)
Entropía 38, 42, 53
Equilibrio ecológico
Equilibrio de salud 171, 173, 175
Eros 68, 69, 70, 71, 73, 76
Escalera, movilidad ocupacional 211, 213
Escuelas
de profesiones afines a la medicina 214
de salud pública 214
Especialización 106
Especificaciones del producto, recursos humanos 190
Estadísticas
de costo 157
hospitalarias 157
de salud 108
de servicios 155
vitales 155
Estudios
interamericano de mortalidad 115
de mercado, recursos humanos 182
de recursos humanos 175, 176,178
Estado del arte 231
Estado de salud 79
Estado morbosos 92
Estados nacionales 99
Estrategia curricular 195
Estructura instintiva 67,68, 70, 76
Estructura del sistema
De salud 124,127
Ética protestante 76

277
Evaluación del alumno 195
Exámenes oficiales
De estado 250
Exámenes de salud 88, 92
Éxodo profesional 146, 180
Exumo 44

F
Facultades de ciencias de la salud 214
Farmacia 169
FEED BACK 41, 43, 45, 46
Feldstein, M.S. 247
Felicidad concepción humanista 74
Fenotipo 85
Flujo de
alumnos 191
informaciones
informaciones 150, 161
informaciones correctivas 144, 204
insumos 144, 148, 201
insumos, sistema educacional 201
pacientes 131, 144
recursos financieros 141,148,150,202
recursos humanos 186, 190
Fluoración del agua 231
Formadores de opinión 159
Freud, S. 68,73
Fromm, E. 71
Fry, J. 134
Fuerza vital 70,71,94
Funciones, redistribución 207
Futuro
deseado 261
lógico 260

278
G
Generalista 136.206,231
Genotipo 85,95
Gestalt 36
Gibbs 38
Gradiente de salud 78,79,80,88,95
Grupo de presión 147,159

H
Habilidades
diagnósticas 194
manuales 194
psicomotoras 196
Hedonismo 67,68
Heurísticas, métodos heurísticos 229
Hilleboe, H.E. 111,112
Historia Natural
de la salud 84
de las enfermedades 84,107
Hombres
como sistema 50,57
primitivo 50
Homeóstasis 41,64,95
Hominización 71
Homo sapiens 59,78
Hospital
De convalecientes 140
General 140

I
Iceberg, de la enfermedad 132
Indicadores de salud 104
Índices vitales 83
Industria
farmacéutica 145
de producción de
material hospitalario 145
de salud 169
de trasformación 145

279
Información 150, 151
epidemiologia 153,155
operacional 155
del proceso 153,155
del producto 153,155
tipos de 153
informaciones sobre salud
de carácter nacional 159
informática 150,151
Ingeniería de sistema 257
Imput 41,45,47
Instintos
conservación 70
libidinosos 70
de muerte 71
V. Thanatos 71
de vida 71
Instituciones
educacionales 102
gubernamentales 101
no gubernamentales 101
sociales 101
Instrucción programada 201
Insumo 47,125
Insumos materiales 144
Intuición 220
Iso-efectividad 239

J
Jason, H. 221
Johnson R.A. Kast. F.E
y Rosenzweig, J.E. 150
Judy, R. 224,255

K
Kaiser – Permanente Programa
de asistencia medica 243
kissick, W. L
klarman, H. E. 180

280
L
Lamont, C. 74
Leavell, H.R. y Clark, G.R. 110,11
Licenciamiento de productos
Legisladores 159
Ley de dividendos decreciente 34, 239
Lipworth L. 251
Logan, R.F.L. 248
Lógica 220

M
Macrosistema de salud 125
Mager, R.F 195
Maloney, J.H. 259
Mano de obra ociosa 146
Maquina
como una prolongación del
cuerpo humano 63
humana 60
Marcuse, H. 68,70.73
Markov, cadena de 141
McDonough, A. 150
McGavran. E. G. 171
Medicamentos 145
Medicina
administrativa 120
curativa 112
folk 134
domiciliaria 206
empírica 134
integral 112
preventiva 112
popular
privada 120
pública 120
Médico de familia 136
V. Generalista
Médico general 136
V. Generalista

281
Médico Interno 66
Medios de comunicación de masas 159
Mensaje 150
Metas
individuales 67
de producción, recursos
humanos 192,197
sociales 67
Metasistema 49,60,76,99,101,103
Métodos
científicos 33,220
experimental 221
heurísticos 220,221
Mezcla de casos 248
Ministerio de Planificación
Ministerio de la Salud
Modelos
de demanda 137
descriptivo, sistema educacional 224
epidemiológico 239
estocástico 228
matemático 224
probabilístico 228
Monte Carlo, técnicas de 228
Mortalidad 104
Movilidad ocupacional 211
Muerte 58,68

N
Naturaleza muerte 50,52
Naturaleza viva 50,52

Navarro, V.
Necesidades de cuidado de salud 131
Nivel básico de funcionamiento 84
88, 90, 96
Niveles de vida 105,117
“No sistema” 125, 150,159
Núcleo integrado de estudios
de recursos humanos para
la salud (NIERHS) 178

282
O
Objetivos
del comportamiento 189,190
educacionales 194
operacionales 197
situacionales 489
OCED 178
Ocupación 170
Ocupaciones de la salud 170
Odontología
privada 120
preventiva 120
Oferta de servicio 136
OMS 90, 101,258
Opciones políticas 148
Opinión publica 147
Organismos internacionales
Organización institucional
del sistema de salud 139
Organización y métodos 226
Organización Panamericana de la
salud 115, 116
Órganos políticos 148
Output 41, 44, 45, 47

P
Paratipo 85
Pedagogía 201
Perfil de salud 81, 83, 90, 95
Perfil de la demanda,
servicios profesionales 207
PERT 228
Pesquisa V. Investigación
aplicada 102
básica 102
operacional V. Investigación
ocupacional 227
pedagógica 254
Personal paramédico 173
Peterson O. L. 127

283
Pirámides ocupacionales 177, 204
Placer 67
Planeamiento
de currículo
educacional 164, 165
de educación para las profesiones
de la salud 164
estratégico 260
normativo 260
operacional 258
de la salud 258
de la sociedad 167, 262
táctico 258
Plétora profesional 180
Poder
Ejecutivo 158
Judicial 158
Legislativo 158
Política nacional de salud 159, 160
Población, clasificación
como clientela 125
Potencial genético 76, 85
Prevención 111
Prevención social
V. Seguridad Social 139, 145, 158
Principio
del Nirvana 73
del placer 70
de la realidad 70
Prioridades 259
Proceso
de comunicación 153
decisorio (información decisión) 152
generador de salud 118, 119
mórbido 92, 94, 96
Producto 44
Productividad
Profesionales de la salud 172
Profesiones afines 174
Profesiones de la salud 172

284
Programación
dinámica 227
lineal 227
Progreso 261
Promoción de la salud 110
Protección de la salud 110
Puerta de entrada en el sistema de salud 137

R
Recuperación de la salud 110
Recursos
financieros 127
humanos 127, 175, 187
humanos, método de estudio 175
materiales 127
Red, movilidad ocupacional 213
Rediseño de sistema 261
Regionalización de servicios 140
Relación
dentista-paciente 156
médico-paciente 156
Relaciones
inter-institucionales 158
inter-personales 156
intra-institucionales 158
Restricciones 92, 127, 223
Resultados 143
Retroalimentación
V. feedback
Rubin, T. J. 99
Ruido 156

S
Salida
Sanidad 78, 80, 84
Saneamiento Ambiental 117

285
Salud 33, 79, 80
colectiva 104
como medio y como fin 105
fisica 95
individual 88
mental 25
positiva 90
privada 120, 123
pública 120, 123
Sanazaro P. J. 259
Sector-educacion 144
Sector-salud
intermediario 139
privado 139
publico 139
Shannon 156
Seguro de la salud 141
Sentido comun 220
Sentidos –órgano de los 61
Servicios de salud 125, 158
Servo-mecanismos 42
Sexo 67, 70
Simulación técnicas de 228
Síntesis de sistemas 45, 256
Sistema (s)
abiertos tecnológicos 43, 44, 68
biológicos 58
cibernéticos 41, 150, 229
comportamiento de los 42
concepto 35
definición 35
endocrino 64
éticos 76
cerrados 39, 42, 53
de financiamiento 141
hombre-hombre 49, 146
hombre-máquina 49, 146
de información hospitalaria 257
líneas de 36
máquina-máquina 49
nacionales de salud 140, 145

286
 neurovegetativo 64
de prestación de servicios de salud 140
primario 125, 163
religiosos 37, 68
Socialización 60, 73
Sociedad
funciones generales
no represiva 70
Solución de problemas 220
Sonis, A. 171
Steady- state (estado de equilibrio) 64, 66, 70, 71, 73,
85, 88, 90, 92, 95, 160
Sub-sistemas 37, 127
Suicidio 71
Super-ego 71
Super-especialización 136

T
Tablas de precios de servicios 141
Thanatos 68, 71, 73
Taxonomía de objetivos educacionales 193
Técnicos de nivel medio 170
Tecnología 33, 50, 60, 73
Teleología del sistema de salud 103
Telos 54, 66, 67, 71, 76
Teoría
de las filas
holísticas 34
de los juegos 44
de los sistemas generales 34, 36
Techo económico 148
Tiempo-eficiencia 241
Toma de decisiones 152
Trabajo 239
Trayectoria vital 67, 68, 76, 79, 85, 94
Triaje 257
Triaje (Check up)

287
U
UNESCO 178
Universidad de Illinois 198

V
Vacunación BCG 230
Vacunas
validez de la información 152, 153
Valor de la información 152, 153
Valores
Transformación 261
Humanisticos 261
Van Leuwen, J. A.C. de Koch 211
Vida
extra-uterina 68
intra-uterina 68
de relación 60, 66
vegetativa 63, 60, 61, 66
Vocacional, educación 166

W
Wiener, N. 34, 35, 38, 40, 53
Wylie, C. M. 79, 80

Y
Yankauer, A. 247

288
 Se termino sw imprimir
en los Talleres Gráficos Universitarios
Mérida - Venezuela
Mayo de 1981
Actualizado, Digitalizado y Diagramado por:
Laboratorio de Informática Clínica, Facultad de
Medicina, U.L.A.
Coordinador: Prof. Marcelo Doria-Medina
Digitalizadores: Lic. Carlos E. Hoeger Z.
Srta. Nohelia M. Rodríguez C.

Mérida, Septiembre 2009