Código: DP2.

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PROTOCOLO PROCEDIMIENTO OBTENCIÓN Edición : 02
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE Fecha : Mayo 2018
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CESFAM CENTENARIO
Vigencia : 2018-2021
PROCEDIMIENTO OBTENCIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

PROTOCOLO

“PROTOCOLO PROCEDIMIENTO OBTENCIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL

PACIENTE “

CESFAM CENTENARIO
LOS ANDES

AÑ0 2018

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

María Opazo Beltrán Gloria Muñoz Dr. Víctor Hernández Viguera
Matrona Director (S)
Encargada Comité de Calidad
Encargada programa de la mujer

Firma:
Firma:
Firma:

Fecha: junio 2018 Fecha: junio 2018 Fecha: junio 2018

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Edición 2
Modificaciones
Número de edición Fecha Actualización Modificaciones

2 Junio 2018 Se amplía su uso a otros

procedimientos quirúrgicos
de baja complejidad

2 Junio 2018 Se adjuntan los

consentimientos
informados para los otros
procedimientos quirúrgicos

Responsable de la actualización: Gloria Muñoz Quiroga

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1.- OBJETIVO:
 Disponer de un documento de carácter institucional que contribuya a mejorar la
calidad de la atención y normar el método mediante el cual se obtiene el
consentimiento informado de los pacientes que serán sometidos a procedimientos
quirúrgicos de baja complejidad llevados a cabo en CESFAM Centenario, CECOSF y
Posta Río Blanco.
 Asegurar que los usuarios derivados a los procedimientos quirúrgicos de baja
complejidad, entreguen de forma voluntaria, su autorización y tomen
conocimiento de las indicaciones y posibles complicaciones, derivadas de la
práctica quirúrgica, descritas en el consentimiento informado.

2.- ALCANCE:
 Este protocolo está dirigido a todo profesional médico y no médico que realizan
procedimientos quirúrgicos de baja complejidad.
 Se aplica a todo paciente que será sometido a procedimientos quirúrgicos de baja
complejidad.

3.- RESPONSABILIDADES:

3.1 Director(a) del CESFAM:

 Aprobar el documento y sus actualizaciones.
 Velar por la aplicación y cumplimiento de este protocolo.
3.2Sub Director (a) Médico:
 Conocer y difundir el protocolo.
 Mantener actualizado el protocolo.
3.3 Enfermera a cargo de Programa de Cirugía menor
 Conocer el protocolo.
 Velar por la aplicación y cumplimiento de este protocolo.
 Resguardar las copias de los consentimientos firmados por los pacientes.
3.4 Matrona a cargo del programa de la mujer
 Conocer el protocolo.
 Velar por la aplicación y cumplimiento de este protocolo.
 Resguardar las copias de los consentimientos firmados por los pacientes.
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3.5 Del Profesional médico y no médico.

 Conocer y aplicar este protocolo.
 Obtener el consentimiento informado de los pacientes.
 Registro en ficha clínica electrónica RAYEN.

4.- DEFINICIÓN Y DESARROLLO PROTOCOLO:

4.1 Procedimientos quirúrgicos de baja complejidad: Conjunto de intervenciones

quirúrgicas y procedimientos de corta duración realizados sobre lesiones benignas de la
piel y/o en tejidos superficiales que no superen el TCS, que sean menores de 3 cm de
diámetro bajo los efectos de la anestesia local y que no requieren anestesia general.

4.3 Consentimiento informado: es el procedimiento mediante el cual se garantiza que el

usuario ha expresado voluntariamente su autorización para que se le efectúe un
procedimiento y donde toma conocimiento sobre el propósito y naturaleza de la cirugía
descrita, de sus alternativas, riesgos posibles y de los resultados que se esperan.

4.4 APS: Atención Primaria de salud.

4.5 FCE: Ficha Clínica Electrónica
4.6 Implante Subcutaneo: anticonceptivo a largo plazo compuesto por sólo una hormona
tipo (progesterona), llamada etonogestrel se implanta en el interior del paciente, en
el brazo dominante, específicamente al tejido debajo de la piel (llamado tejido
subcutáneo), por un profesional (matrona).
4.6 DIU: Dispositivo anticonceptivo consistente en una pieza de material plástico (en
forma de T, espiral, triangular, etc.) que se coloca en el interior del útero e impide el
anidamiento del óvulo fecundado.
4.7 Representante legal: es la facultad otorgada por la ley a una persona para obrar en
nombre de otra, recayendo en ésta los efectos de tales actos.
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5.- DESARROLLO DEL PROTOCOLO

5.1 Criterios de aplicación para firma del documento:

 Paciente mayor de edad.
 Paciente menor de 18 en compañía de padres o representante legal
 Paciente con dificultades de entendimiento o alteración de conciencia en
compañía de padres o representante legal.

6.0- DESCRIPCIÓN DEL PROCEDMIENTO

Paso 1.

 Paciente asiste a evaluación pre quirúrgica donde se evalúa lesión, se indagan por
antecedentes clínicos, patológicos y farmacológicos del paciente, se entrega toda
la información sobre el propósito y naturaleza de la cirugía a realizar, de sus
alternativas, riesgos posibles y de los resultados que se esperan.
 Paciente que asiste a control con matrona para evaluación de uso de método
anticonceptivo (Implante subcutáneo o DIU), donde se entrega toda la información
sobre el propósito y naturaleza del procedimiento a realizar, de sus alternativas,
riesgos posibles y de los resultados que se esperan.

Paso 2.

 Una vez que el paciente aclara sus dudas y revisa el documento de consentimiento
informado, que contiene toda la información sobre el propósito y naturaleza del
procedimiento a realizar, de sus alternativas, riesgos posibles y de los resultados
que se esperan, procede a firmar expresando voluntariamente su autorización
para que se le efectúe el procedimiento, en duplicado.

En caso de tratarse de un menor de edad, o un paciente con dificultades de

entendimiento serán los padres o adulto responsable quienes procedan a firmar
indicando parentesco, nombre y Rut.
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Paso 3

 Registrar en ficha Clínica diagnostico, indicaciones, tratamiento y la obtención de la

firma del consentimiento informado.
 Archivar en carpeta de programa correspondiente (cirugía Menor, planificación
familiar) un ejemplar y entregar copia al usuario o a su representante legal.

Paso 4.

 El día del procedimiento, se verifica la existencia del documento con su debida

firma. De no existir se solicitará en ese momento, previo a la intervención, la firma
del consentimiento.

Nota: en caso de que el paciente rechace el procedimiento y no firme el consentimiento

informado, o bien no cumpla con los criterios de inclusión o derivación, se dejara
registro en FCE explicando los motivos correspondientes.

7.-REGISTROS DE LA INFORMACIÓN.

7.1.-Hoja de consentimiento informado

7.4.- FCE RAYEN.

8.- DISTRIBUCIÓN:

 Dirección de CESFAM.
 Sala de procedimientos
 Box matronas
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9.- ANEXOS

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

I.MUNICIPALIDAD DE LOS ANDES
CESFAM CENTENARIO

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA

REALIZACIÓN DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS

A. CIRUGIA MENOR

Son procedimientos quirúrgicos sencillos, de corta duración, que se aplican habitualmente a tejidos superficiales y
accesibles, requieren generalmente anestesia local, y presentan escasas complicaciones.
B. DECLARACION DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL:

YO…………………………………………………………………………………………………………………………
RUT..……………………….--……. Edad…………………..
Se me han explicado satisfactoriamente la naturaleza y propósito de esta cirugía. También se me han explicado los
posibles riesgos y complicaciones. Soy consciente que no existen garantías absolutas de que el resultado de la cirugía sea
el más satisfactorio. Comprendo perfectamente en qué consiste la cirugía y sus posibles complicaciones, de acuerdo a lo
explicado por el médico tratante.
1. Doy mi consentimiento para que me efectúe la cirugía descrita.
2. Doy mi consentimiento para que en la operación participen como ayudantes técnicos de enfermería.
3. Doy la autorización además, para que se me administren los medicamentos y se realicen los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que se consideren necesarios para la realización de la cirugía.
4. Doy mi consentimiento para que en el caso de que se encuentren estudiantes de medicina puedan asistir como
observadores del procedimiento.

……………………………………………………….
FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE
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NOTA: Paciente no firma, autorizado por tutor

Nombre representante legal……………………………………………………….RUT……………………………….

C. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO:
__________________________________________________________________________________________
D. ALTERNATIVAS
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
E. RIESGOS POSIBLES
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
F. RESULTADOS QUE SE ESPERAN
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

MEDICO TRATANTE: He informado a este paciente del propósito y naturaleza de la cirugía descrita, de sus
alternativas, riesgos posibles y de los resultados que se esperan.

…………………………………………………………………………………………………………………………………

NOMBRE DEL MEDICO Responsable del procedimirnto……………………………………………………….

Rut…………………………………………………Firma…………………………………………………………..

FECHA ____________________________
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I Municipalidad de Los Andes

CESFAM Centenario
Programa Salud de la Mujer

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ……………………………………………………………………Edad…………………..

RUT ……………………………., afirmo que he tomado conocimiento en relación al uso del

método anticonceptivo IMPLANON, me he informado de su mecanismo de acción, efectos

secundarios y tiempo de duración de éste, el cual es de 3 años desde la fecha de

inserción, no pudiendo ser retirado antes de este tiempo.

Al firmar esta carta acepto todas las condiciones del uso de este método anticonceptivo y

asumo los efectos secundarios que podría presentar a consecuencia de su administración.

Firma Paciente O Representante Legal…………………………………………………………………………

Nombre representante…………………………………………………………………………………………………

Rut representante……………………………………….

Matrona TRATANTE: He informado a esta paciente del propósito y naturaleza del

procedimiento, de sus alternativas, riesgos posibles y de los resultados que se esperan.
NOMBRE Matrona responsable del procedimiento…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
FIRMA ………………………………. RUT…………………………………………..
Fecha………………………………………………………………………..
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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA INSERCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

Yo …………………………………………………………………………………… Edad……………
Con domicilio en ……………………………………………………………………………….………
Rut……….……………………………….

DECLARO
1. Se me ha informado de los Métodos anticonceptivos disponibles, de sus ventajas e inconvenientes.
Tras lo cual y para mi situación, mi elección es la colocación de un Dispositivo Intrauterino (DIU),
del modelo T Cu 380 A.

El DIU es un dispositivo de polietileno y cobre, que se coloca dentro del útero con fines anticonceptivos.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos:
a) En el momento de la inserción:
 Dolor
 Perforación uterina (1 a 7 personas cada 1.000)
 Infección en un periodo menor de un mes, pasado este periodo de tiempo la infección
se debe a otras causas y no a la colocación del DIU.
 Sangrado genital
b) En la evolución:
 Gestación (1-3%), si ésta se produce, existe un mayor riesgo de aborto y de embarazo
ectópico (fuera del útero)
 Descenso y expulsión, puede ser asintomático (sin síntomas) o cursar con dolor y
sangrado genital. Esto suele producirse en el primer mes de uso.
 Alteraciones menstruales: aumento de la cantidad y/o duración del sangrado menstrual,
manchado intermenstrual.
 Dolor
 Migración a cavidad abdominal con la posibilidad de complicaciones subsiguientes.
c) En su extracción:
 Pérdida de referencia de los hilos y la rotura con retención de un fragmento.

En caso de producirse alguna de estas complicaciones seré derivada al médico ginecólogo quien me indicara
la necesidad de someterme a las pruebas o tratamientos complementarios necesarios.
3. En mi situación actual, por presentar los siguientes factores de
riesgo……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..se me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos
o complicaciones como:
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…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………....

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo
que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le
he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar
el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos
del método anticonceptivo DIU.
Y en tales condiciones.

CONSIENTO
Que me realicen la colocación de un Dispositivo Intrauterino (DIU) modelo T Cu 380 A
Nombre……………………………………………………………………………………………Rut…………
Fecha: …………………………………..

Nombre representante legal…………………………………………………………………………..

Rut Representante legal………………………………………………………………………………

________________________
Firma Usuaria o representante legal

Nombre matrona responsable del procedimiento……………………………………………..

……………………………………………………………………….
Rut…………………………………………………………
Firma…………………………………………………….

Fecha……………………………………………………………