Cap 25 Espondilitis Anquilosante

Capítulo 25: Espondilitis anquilosante y espondiloartritis axiales
Espondilitis anquilosante y
espondiloartritis axiales
Cristina Fernández Carballido(1), Raquel Martín Domenech(1), A. San Martín(1), PilarBernabeu(2).
(1)Hospital General de Elda Virgen de la Salud.
(2)Hospital Universitario De San Juan. Alicante.
DEFINICIÓN El proceso inflamatorio puede provocar una osi-

ficación condral, que a su vez conduce, en estadios
Los términos espondiloartropatía y espondiloartritis avanzados, a la anquilosis hasta en un 30% de los
(EsA) designan genéricamente un grupo de enfer- pacientes. Menos frecuente es la afectación de arti-
medades que se caracterizan por inflamación de culaciones periféricas, en especial de las articula-
las articulaciones del raquis y de las ectremidades. ciones de miembros inferiores como las caderas,
que incluyen la Espondilitis Anquilosante (EA), las rodillas y pies, o las manifestaciones extraarticula-
artritis reactivas (ARe), las artritis asociadas a las res, como la uveitis.
enfermedades inflamatorias intestinales (AEII), la
Artritis Psoriásica (APs), las espondiloartritis indife-
renciadas (ESI) y la EA de inicio juvenil (EAJ), si bien IMPORTANCIA DE LAS ESPONDILOARTRITIS
muchos autores piensan que el término espondilo-
artritis refleja mejor la naturaleza inflamatoria Las espondiloartritis tienen un impacto sociosani-
(tanto espinal como periférica) de este grupo de tario importante. Su prevalencia varía de unos estu-
enfermedades, y actualmente es el más utilizado. dios a otros oscilando entre el 0,1 y 2,5% , con dife-
Este grupo heterogéneo de enfermedades com- rencias según la raza y el ámbito geográfico, la pre-
parte ciertas características que valencia de HLAB27 en la población estudiada, los
las diferencian de otras: 1) agregación familiar, criterios de selección y de diagnóstico empleados(3-
2) mecanismos patogénicos, 3) asociación con el 13).
HLAB27 y con infecciones gastrointestinales o geni- En Europa, la prevalencia de la EA se sitúa en

tourinarias, 4) la característica afectación de las torno a un 0,3-1,8%(13,14), lo que supone al menos
entesis (tanto en articulaciones periféricas como en medio millón de pacientes con EA en España. No
la columna vertebral) y 5) síntomas y signos tanto disponemos de excesiva información sobre la inci-
articulares como extra-articulares. dencia de las EsA, que la estima desde 0,84 a 77
Se caracterizan por provocar inflamación cróni- casos por 100.000 habitantes/año(10-15) con una
ca de las entesis y otras estructuras y por la ten- incidencia de la EA (ajustada por sexo y edad) , que
dencia a producir anquilosis ósea. Los signos clíni- varía desde 0,3 a 7,3 casos/100.000 habitan-
cos más típicos y frecuentes son las sacroileitis, tes/año(10,16-17). La incidencia anual estimada en
entesitis, uveitis anterior (iritis), oligoartritis, pso- España, calculada en el estudio ESPIDEP, es de 62,5
riasis e inflamación intestinal. Pueden aparecer casos por 100.000(18).
otros síntomas y signos, en general menos frecuen- Pero la importancia de estas enfermedades no
tes. Por otro lado, cada una de las espondiloartritis viene dada únicamente por su incidencia o preva-
tiene sus peculiaridades, que hace que las conside- lencia, sino por su impacto en el individuo, en la
remos como entidades específicas(1). sociedad y en el sistema sociosanitario.
La espondilitis anquilosante (EA) es la enferme- En el individuo, el impacto en la calidad de vida
dad más frecuente y característica del grupo de las puede ser muy negativo, ya que el dolor y limitación
EsA, representando el 61% del total en el registro funcional afectan tanto a la esfera física como psico-
REGISPONSER(2), y la que más estrechamente se lógica o incluso sexual, con repercusiones en los pla-
relaciona con el HLAB27, de la que nos ocuparemos nos sociolaboral y socioafectivo del paciente. Desde
fundamentalmente en este capítulo. Es una enfer- un punto de vista socioeconómico, según el Estudio
medad inflamatoria sistémica crónica, de etiología Nacional de Validación de Espondiloartropatías, éstas
desconocida, que afecta primariamente al esquele- representan el 13% de los pacientes en los servicios
to axial (articulaciones sacroilíacas y columna ver- de Reumatología españoles(19) y el coste total medio
tebral) y las entesis. (incluyendo costes directos e indirectos) de la EA en
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Enfermedades reumáticas: Actualización SVR
España se ha estimado en aproximadamente 7.920 € Tabla 1: Dolor lumbar inflamatorio (DLI) según
por paciente al año(20) siendo 75.000€ en los casos de criterios ASAS
mala evolución o enfermedad grave(21). Un número
considerable de pacientes con espondiloartritis des- • Edad de inicio inferior a 40 años
arrollan una enfermedad discapacitante, con deterio- • Comienzo insidioso
ro de su capacidad funcional y calidad de vida(22), ya • Mejoría con el ejercicio
desde el inicio de la enfermedad(23), dando lugar a la • No mejoría con el reposo
pérdida de la capacidad productiva(24). Así, la EA, • Dolor nocturno ( que mejora al levantarse)
enfermedad paradigma del grupo, comporta una pér-
dida de trabajo anual medio de 62 días por pacien- Debe cumplir al menos 4 de los 5 parámetros en pacien-
te(19) y lleva al 20% de los pacientes a cambiar de pro- tes con dolor crónico (más de 3 meses de evolución)
fesión y a otro 20% a la invalidez permanente(24).
Tabla 2: Criterios de Calin de dolor lumbar
inflamatorio (DLI)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Edad de inicio menor de 40 años
1. ARTICULARES • Dolor lumbar superior a 3 meses
La EA suele iniciarse en la tercera década de la vida, • Inicio insidioso
con un pico máximo alrededor de los 25 años. Su • Asociación con rigidez matutina
principal manifestación clínica se produce nivel del • Mejoría con el ejercicio
esqueleto axial, donde puede afectar cualquiera de
los segmentos vertebrales, tórax y pelvis. La artri- Debe cumplir al menos 4 de los 5 parámetros
tis periférica, dactilitis y la entesitis completan el
cuadro clínico articular de la enfermedad(25).
Tabla 3: Dolor lumbar inflamatorio (DLI) según
Afectación Axial criterios ASAS
Dolor lumbar inflamatorio
El dolor lumbar inflamatorio (DLI) es la primera • Rigidez matutina superior a 30 minutos
manifestación clínica de la EA hasta en el 75 % de • Mejoría con el ejercicio pero no con el reposo
los pacientes. Tiende a ser un dolor de inicio insi- • Despertar en segunda mitad de la noche por el
dioso, que mejora con el ejercicio físico y la toma dolor lumbar
de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Por el • Dolor alternante glúteo
contrario, no cede con el reposo e interfiere en la
mayoría de los casos con el descanso nocturno, Debe cumplir al menos 2 de los 4 parámetros (pacientes
despertando al paciente de madrugada en ocasio- con dolor superior a 3 meses)
nes. Recientemente se han publicado los criterios
de dolor lumbar inflamatorio del grupo ASAS
(Assessment of Spondyloarthritis International El curso de la enfermedad es variable de un
Society) (tabla 1) utilizados en la clasificación de paciente a otro. Sin tratamiento, la tendencia es a
espondiloartritis de predominio axial. Estos crite- una limitación permanente de la movilidad de la
rios presentan una alta sensibilidad (77%) y especi- columna lumbar con atrofia de la musculatura
ficidad (91%) respecto al dolor inflamatorio, en paravertebral, progresión hacia región dorsal y
comparación con los utilizados previamente de torácica con una cifosis armónica e incremento de
Calin (1977) (tabla 2) y de Berlín (2006) (tabla la flexión del cuello, produciendo el fenotipo pro-
3)(26,27,28). El dolor inflamatorio puede cursar típi- pio de estos pacientes.
camente con periodos de exacerbación y remisión.
La rigidez vertebral matutina también es caracterís- Síndrome sacroilíaco
tica en el momento del diagnóstico. La sacroileitis clínica o síndrome sacroilíaco es una
A medida que la enfermedad progresa se puede de las presentaciones características de la EA en su
producir afectación de los segmentos dorsal y cer- inicio. Se presenta como un dolor en cuadrante
vical, presentándose este último como: dolor occi- anterosuperior glúteo que simula una ciática al
pital, descrito entre el 2-20% de los pacientes, por irradiarse por cara posterior del muslo, pudiéndo-
afectación atloaxoidea, o diminución de movilidad se también irradiar a trocánteres o crestas iliacas.
y dolor por afectación de C2 a C5(29). Su ritmo es inflamatorio y aunque al inicio puede
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ser unilateral y alternante, con el tiempo se vuelve en estos pacientes así como el diagnóstico diferen-
bilateral y persistente(30). cial con otras patologías(36,38). Al explorar las ente-
sis se recomienda seguir algunos de los índices
Dolor torácico ecográficos validados en la EA (MASES, Berlín) sien-
El dolor torácico es un síntoma frecuente entre do sencillos de realizar y con una buena especifici-
estos pacientes. El motivo es la afectación de las dad y sensibilidad.
articulaciones condroesternales, esternoclavicula-
res o manubrio esternal. Puede ser unilateral y 2. EXTRAARTICULARES
acompañarse de dolor, crepitación y tumefacción, El grupo ASAS divide estas manifestaciones en
que motiva en algunos casos, la realización de aquellas “asociadas al término”, entre las que se
pruebas complementarias para establecer un diag- encuentran las oculares, cutáneas, intestinales y
nóstico diferencial con otros procesos, como tumo- urogenitales y las “no asociadas al término”, que
res, infecciones, etc(31). engloban todas las demás. Mientras que las prime-
ras son frecuentes, aparecen en cualquier momen-
Artritis Periférica to de la evolución, reflejan actividad de la enferme-
La presencia de artritis periférica en la EA es habi- dad y responden al tratamiento de la misma, las
tual, pudiendo ser la manifestación inicial y prece- “no asociadas al término” son poco frecuentes (al
der en años al resto de la sintomatología. La afecta- menos sus formas clínicamente relevantes), suelen
ción, oligoarticular y asimétrica, predomina en aparecer en enfermos de larga evolución, no tienen
miembros inferiores (cadera, rodillas, tarso y meta- porqué relacionarse con la presencia de actividad
tarsianos), hombros y, de forma excepcional, afec- inflamatoria y no suelen responder (aunque, como
ta articulaciones de las manos sin producir defor- veremos hay excepciones) al tratamiento dirigido a
midad(32). la enfermedad articular. En estas últimas se inclu-
La cadera se ve implicada en un 40 % de los yen manifestaciones cardiacas, pulmonares, neuro-
casos, suele ser bilateral, y se presenta por lo gene- lógicas, renales y otras.
ral en pacientes jóvenes con formas más graves de
la enfermedad(33). Las rodillas y articulaciones del Manifestaciones “asociadas al término”
pie pueden presentar una sinovitis indistinguible Oculares
de otras patologías inflamatorias. La manifestación más frecuente es la uveítis, que
Por el contrario los hombros se ven afectados en consiste en la inflamación de la úvea. Si se trata de
pacientes con EA de inicio más tardío, de manera una uveítis anterior, como veremos la más frecuen-
bilateral y simétrica, con limitación marcada de la te y característica de las EsA, se denomina también
movilidad en antepulsión del hombro y en menor iritis. Cuando los cuerpos ciliares adyacentes están
grado de la abducción. La acromioclavicular puede también inflamados se denomina iridociclitis.
verse afectada de forma unilateral(32). La incidencia de la uveítis en población general
La dactilitis, como expresión de la inflamación se ha cifrado en 52 casos por 100.000 habitan-
en tendones, se puede producir aunque es mas fre- tes/año y su prevalencia en un 0,1%(39), aparecien-
cuente en otras EsA, como psoriásica o reactivas. do en los pacientes con EA hasta en el 40% de los
casos(40).
Entesitis Como hemos comentado la uveítis más frecuen-
Es un hallazgo característico de las EsA. La frecuente en pacientes con espondiloartritis es la uveítis
cia de entesitis periférica en EA se encuentra entre anterior. Además suele ser aguda, unilateral y reci-
el 25-58% de pacientes(34). El dolor a la palpación de divante. Constituye la manifestación extraarticular
las zonas afectadas es el síntoma principal. La loca- más frecuente de la EA, apareciendo en el 25-40%
lización más característica es la inserción calcánea de los pacientes. Las recidivas son características y
del tendón de Aquiles y de la fascia plantar(35). La frecuentes, y puede dar lugar a reducción de la agu-
talalgia en ocasiones es la primera manifestación deza visual hasta en un 4% de los casos. Se presen-
de la enfermedad y puede llegar a ser invalidante y ta como dolor ocular unilateral, fotofobia y visión
con refractaria a los tratamientos habituales. borrosa y ante este cuadro el paciente debe ser
Otras localizaciones pueden ser: la inserción valorado por un oftalmólogo para verificar el diag-
patelar del cuádriceps femoral, tendón rotuliano, nóstico. Como ésta puede ser el primer problema
inserción del tendón peroneo y del tibial posterior, en aparecer en el curso de la enfermedad debe aler-
trocánteres, tuberosidad isquiática y espinas ilía- tar al médico ante la posibilidad de una EA, ya que
cas. La exploración de las entesis es fundamental aproximadamente el 50% de los pacientes con uve-
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ítis anteriores unilaterales recidivantes tienen EsA. imprevisible en cada paciente y la afectación
Por ello, ESPOGUIA recomienda la colaboración cutánea muestra gran variabilidad entre distin-
interdisciplinar entre oftalmólogos y reumatólo- tos enfermos y en un mismo enfermo en distin-
gos, preferiblemente de forma conjunta en unida- tas épocas de su vida. La lesión elemental son las
des de uveítis para el diagnóstico, tratamiento y placas eritematosas cubiertas de escamas blan-
seguimiento de los pacientes con espondiloartritis quecinas, con tamaño y morfología muy varia-
y uveítis [NE 5 D, GR 86,7%](1). No existe correlación bles, que pueden variar desde pocos milímetros
entre la actividad o gravedad de la enfermedad a varios centímetros o grandes áreas. Un hallaz-
ocular y la de la afectación articular, aunque pare- go característico es el fenómeno de Koebner, que
ce que sean más frecuentes en los pacientes con consiste en la aparición de lesiones en zonas de
artritis periférica(41). La prevalencia de uveítis traumatismos.
aumenta con la duración de la enfermedad y es Existen diferentes formas clínicas: psoria-
mayor en los pacientes con HLA B27, con una OR sis vulgar (en placas), guttata, eritrodérmica,
(odds ratio) en este caso de 4,2(42). pustulosa; así como diferentes localizaciones,
Es importante señalar la asociación de las uveí- tales como el cuero cabelludo, las flexuras, las
tis anteriores agudas (UAA) con el HLAB27. Su pre- mucosas o las uñas. Tanto el tipo de lesiones,
valencia en la población general occidental es de como su localización, extensión, su repercusión
un 8-10%, mientras que en pacientes con UAA es en la calidad de vida, su respuesta al tratamien-
aproximadamente un 50% y hasta un 90% en los to tópico y la coexistencia de artritis psoriásica
pacientes con EA. Los pacientes con HLA-B27 tie- condicionarán la elección del tratamiento(45).
nen una probabilidad de 1-2% a lo largo de toda la Para definir la gravedad de la enfermedad
vida de desarrollar uveítis, que aumenta hasta más se utiliza el porcentaje de superficie corporal
de 40% para los pacientes con Are y EA(43). Por otra afectada (BSA) o el índice de gravedad y área de
parte el HLA-B27 puede considerarse un marcador la psoriasis (PASI). En términos prácticos algunos
pronóstico, ya que se asocia a una mayor frecuen- autores aplican la «regla de los 10», definiendo
cia de brotes y complicaciones oculares, que apare- como psoriasis grave la de los pacientes con una
cen hasta en un 65% de los casos: sinequias poste- puntuación PASI >10 o BSA >10 o una puntuación
riores, cataratas, glaucoma, cronificaciones y >10 en la escala de calidad de vida Dermatology
edema macular quístico (EMQ), que es la principal Life Quality Index (DLQI)(46).
causa de pérdida visual.
ESPOGUIA recomienda considerar las UAA una Afectación intestinal
urgencia médica, por lo que se debe valorar e ini- En pacientes con espondiloartritis existe inflama-
ciar el tratamiento precozmente, para el control ción intestinal macro o microscópica, que afecta
sintomático y minimizar el riesgo de complicacio- del 20 al 70% de los mismos. Se han detectado ulce-
nes(1). Tratadas adecuada y precozmente con este- raciones de la mucosa ileal y colónica, casi siempre
roides tópicos y midriáticos los episodios remiten asintomáticas, por endoscopia, en 50 a 60% de los
en 2-3 meses a lo sumo, pero las recidivas son fre- pacientes con EA(47), una minoría de los cuales pre-
cuentes. En general de buen pronóstico, compara- sentan una enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
das con otras formas de uveítis, puede, sin embar- clínicamente evidente (colitis ulcerosa o enferme-
go, causar discapacidad cuando las recidivas son dad de Crohn). Sin embargo, el 5 a 10% de los
frecuentes y pueden aparecer cataratas y glauco- pacientes con EA tienen EII concomitante y el 4 a
ma, que se asocian con la presencia de sinequias 10% de los pacientes con EII tienen una EA conco-
posteriores, aumento de la presión intraocular y mitante.
edema macular quístico, en pocos casos dan lugar Se describen clásicamente 2 tipos de afectación
a alteraciones visuales permanentes(44). intestinal; una aguda, con lesiones que asemejan
una enterocolitis infecciosa, y otra crónica, con
Manifestaciones cutáneas agregados linfoides o distorsión de las criptas. Esta
Entre estas encontramos la psoriasis, el eritema última es la que puede evolucionar a una EII, sobre
nodoso, el pioderma gangrenoso y la queratoder- todo a enfermedad de Crohn.
mia blenorrágica. La EII es el término que designa a un grupo de
• Psoriasis. La más frecuente de todas. Se trata de enfermedades crónicas del tubo digestivo, de causa
una enfermedad eritematoescamosa, crónica y desconocida: enfermedad de Crohn, colitis ulcero-
recidivante, con un amplio espectro de manifes- sa (CU) y colitis indeterminada (CI). Debuta princi-
taciones cutáneas. La evolución es irregular e palmente en la adolescencia y primeras etapas de
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la vida adulta. La prevalencia de la EII en España, va en 2% de los pacientes. El manejo de la SLAA

aunque es muy difícil de establecer, se estima alre- es similar al de la artritis reumatoide.
dedor de 87-110 casos/100.000 habitantes/año(48). • Síndrome de cola de caballo: es una complica-
Parece que la permeabilidad intestinal aumentada ción rara, de pacientes con enfermedad de
juega un papel preponderante en su fisiopatología muchos años de evolución y anquilosis verte-
y, en este sentido, algunos datos muestran perme- bral. Los síntomas aparecen por lesión de las raí-
abilidad intestinal incrementada en pacientes con ces nerviosas lumbosacras, causada probable-
espondiloartritis y con Crohn. La afectación articu- mente por aracnoiditis. Los pacientes pueden
lar sucedería como consecuencia de la migración referir alteraciones sensitivas, motoras, inconti-
de linfocitos T desde el intestino a la sinovial, ini- nencia o retenciones por afectación vesical o
ciando una respuesta inmune anómala. Asimismo, intestinal. La confirmación diagnóstica se realiza
en la EII y en las espondiloartritis la inmunidad con TAC y RNM, siendo la ectasia dural y los
innata alterada puede contribuir a un control defi- divertículos aracnoideos, que pueden erosionar
ciente sobre la propia flora o los patógenos intesti- las láminas vertebrales o los procesos espinosos,
nales. hallazgos característicos(54,55). El tratamiento
Entre un 25%-36% de los pacientes de EII presen- quirúrgico mediante laminectomías o derivacio-
tarán alguna manifestación extraintestinal a lo nes lumboperitoneales, puede ser beneficioso.
largo de su evolución, de las que las musculoesque- Escasos datos sugieren que los anti-TNF pudie-
léticas son las más frecuentes, fundamentalmente ran ser beneficiosos en estos casos(56-58).
en forma de artritis periférica y axial, existiendo
otras como la osteopatía hipertrófica, entesitis, Enfermedad cardiovascular
lesiones articulares granulomatosas y periostitis. Existe relación entre EA y enfermedades cardiovas-
Una considerable proporción de pacientes con culares de dos maneras:
EII tienen sacroileitis asintomática; aunque la aso- Por un lado, los pacientes presentan mayor pre-
ciación entre HLA-B27 y EA es menor en presencia valencia tanto de enfermedades cardiovasculares
de EII(49). como de sus factores de riesgo, así como un exce-
so de un 20-40% de mortalidad de origen cardiovas-
Manifestaciones no asociadas al término cular respecto a la población general(59). En un
Manifestaciones neurológicas estudio transversal de 720 pacientes con EA y el
Puede aparecer compresión medular o de los ner- cuádruple de controles emparejados por edad,
vios espinales como resultado de diferentes com- género y geografía(60), se encontró un aumento del
plicaciones de la enfermedad vertebral, aunque son riesgo de enfermedad cardíaca isquémica (OR 1,2),
infrecuentes. enfermedad vascular periférica (OR 1,6) e insufi-
• Fracturas de la columna anquilosada: Los pacien- ciencia cardíaca congestiva (OR 1,8). Por otro lado,
tes con fusión vertebral pueden desarrollar frac- los factores de riesgo cardiovasculares “clásicos”
turas con traumatismos mínimos o que incluso también son más frecuentes en estos pacientes, ya
no recuerdan(50), con una incidencia que oscila sea hiperlipidemia (OR 1,2), hipertensión (OR 1,3) o
del 4 al 18%. Si un paciente refiere dolor de espal- DM tipo II (OR 1,2). El tratamiento estará enfocado
da diferente al habitual hay que considerar esta tanto al control de la actividad de la enfermedad
posibilidad, incluso en ausencia de antecedente como al control de los factores de riesgo tradicio-
traumático. La compresión medular puede dar nales, como así recomienda ESPOGUIA(1).
lugar a para o tetraparesia(51). El sitio más fre- Por otro lado, la EA se ha asociado específica-
cuente es C5-C6, siendo las fracturas de columna mente con alteraciones de la conducción o de la
dorsal o lumbar infrecuentes. Un estudio comu- válvula aórtica. Sin embargo, la frecuencia de éstas
nicó que el riesgo de fractura estaba aumentado varía según estudios y en función de si se conside-
en pacientes con EII asociada y se reducía en ran aquellas con manifestaciones clínicas o los
aquellos que recibían AINE(52). hallazgos de ecocardiografía (hasta en un 82%
• Subluxación Atloaxoidea (SLAA): si no es recono- puede detectarse alteración en la raíz o la válvula
cida y estabilizada puede producir compresión aórtica), muchas veces asintomáticas(61-64). No se
medular. En un estudio que incluyó 103 pacien- recomienda la realización de despistaje sistemático
tes, 21% tenían SLAA anterior y 2% SLAA poste- de estas alteraciones, pero se debe interrogar acer-
rior(53), con una progresión de las mismas en 2 ca de síntomas de disfunción aórtica(1). Las indica-
años cercana al 50%. Otros estudios detectan ciones de cirugía valvular son las mismas que en
subluxación espontánea clínicamente significati- otras causas de regurgitación aórtica.
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Enfermedad pulmonar (95% CI 25.5%-39.3%)(74). Pueden aparecer ante

• Restricción pulmonar: presente en los pacientes pequeños traumatismos, y presentar más compli-
con EA y debida a la rigidez costovertebral. caciones que las fracturas de la osteoporosis pos-
• Fibrosis pulmonar apical: es poco frecuente, del tmenopáusica, con desplazamientos, que causan
1,3 a 15 % según estudios. Aunque se detecte en inestabilidad e incluso lesiones medulares, con
RX simples, suele ser asintomática y se asocia diversos grados de déficit neurológico. En el diag-
con larga duración de la enfermedad. Utilizando nóstico hay que tener en cuenta ciertas peculiarida-
medios más sensibles, como TACAR, son mucho des, ya que se presentan más fracturas en arcos
más comunes y pueden detectarse incluso en dorsales y pedículos o en vértebras cervicales.
fases tempranas de la enfermedad. La fibrosis y Los factores de riesgo para su aparición son la
el tabaquismo son factores de riesgo para el neu- duración de la enfermedad, la progresión radiológi-
motórax espontáneo, una complicación rara(65- ca, y, como se ha comentado, la actividad de la
67). enfermedad elevada o persistente y la afectación
Las pruebas de función respiratoria pulmonar periférica. Como la valoración de la DMO en pre-
demuestran una disminución de la difusión y de la sencia de sindesmofitos puede estar sesgada, se
capacidad pulmonar total, mientras que la capaci- sugiere la determinación de la DMO en estos casos
dad ventilatoria se preserva generalmente. El lava- con técnicas de TAC cuantitativas o mediante DEXA
do broncoalveolar es generalmente anodino, sin del cuello femoral, incluso en pacientes sin sindes-
signos de alveolitis y en biopsias transbronquiales mofitos(75-76).
algunos autores encuentran fibrosis intersticial de
grado variable, lo que sugiere la fibrosis apical
radiológica quizás refleje un proceso generaliza- HLA-B27
do(68).
La fuerte asociación de la espondilitis anquilosante
Enfermedad renal con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 es
Además de la nefropatía por AINEs, se han descrito la piedra angular sobre la que asientan las teorías
otros tipos de enfermedad renal asociados a EA: etiopatogénicas. Desde su primera descripción en
Nefropatía IgA y amiloidosis secundaria(69-70). 1973, su papel en el diagnóstico, en el pronóstico y
• La nefropatía de IgA es infrecuente y se debe sos- en el manejo de las espondiloartropatías, ha sido
pechar en pacientes con hematuria y proteinuria, ampliamente investigado, aunque en la actualidad
con o sin insuficiencia renal leve. no está totalmente aclarado(77,78). En los últimos
• La amiloidosis es también rara y aparece general- años se ha visto que el HLA-B27 puede ser dividido
mente en pacientes con inflamación activa pro- en al menos 20 subtipos diferentes, designados de
longada. Cursa típicamente con síndrome nefró- B2701 a B2720 con pequeñas variaciones en la secuen-
tico y puede progresar a insuficiencia renal ter- cia de aminoácidos, que diferencian a los subtipos
minal. La confirmación diagnóstica se realiza entre sí. Todos ellos comparten 7 aminoácidos que
mediante biopsia renal, rectal o de la grasa sub- están dispuestos en la hendidura de unión al pép-
cutánea. El pronóstico es malo en caso de insufi- tido (región alfa 1). Este agrupamiento de aminoá-
ciencia renal. cidos distingue al B27 del resto de moléculas HLA
clase I y se cree que representa el elemento de sus-
Osteoporosis y fracturas ceptibilidad a la EA, ya que su distribución especial
En los pacientes con EA se da la paradoja de que permitiría a la molécula B27 unir ciertos péptidos
mientras aparece proliferación ósea en los sitios de artritogénicos que tras ser presentados a las célu-
inflamación presentan también disminución de la las T CD8+, inducirían la repuesta inmunológica
densidad mineral ósea (DMO)(71), que se ha asocia- responsable de la enfermedad. Algunos trabajos
do con la actividad de la enfermedad(72-73) y demuestran que las ratas transgénicas B27 que des-
aumento del riesgo de fracturas, hasta 3-8 veces arrollan la enfermedad son aquellas que tienen más
mayor que en la población general. Así, las fractu- copias del gen B27 y por tanto expresan más B27.
ras vertebrales clínicas en la EA están incrementa- Estos datos sugieren que la expresión aumentada
das (OR 3,26)(24). La prevalencia varía entre un 10% del B27 podría modificar la interacción con deter-
(si solo se consideran las clínicas) hasta un 60%. En minados gérmenes, favoreciendo la persistencia de
pacientes españoles con EA, en un estudio con téc- éstos y el desarrollo de una enfermedad crónica(79).
nicas semicuantitativas de valoración de las radio- Se estima que está presente en 90-95% de los
grafías dorsolumbares, la prevalencia fue del 32,4% pacientes de raza blanca con espondilitis anquilo-
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sante y en 42 a 75% de los casos de espondiloartro- Radiológicamente, la artritis periférica de la

patías indiferenciadas. Sin embargo, la prevalencia espondilitis anquilosante, se diferencia de la artri-
del HLA-B27 en la población general muestra consi- tis reumatoide en la asimetría, en una menor oste-
derables variaciones geográficas, detectándose oporosis yuxtaarticular, menos erosiones y mayor
hasta en un 50% en indios del norte de Canadá y tendencia a la anquilosis. La entesitis calcánea con
siendo prácticamente indetectable en población erosiones y esclerosis es frecuente, aun en ausen-
negra africana(80,81). cia de síntomas.
La importancia del HLA-B27 en el diagnóstico de Disponemos de tres métodos de valoración de
la EA, se refleja en la inclusión de este dato en los daño estructural en la espondilitis anquilosante: el
criterios de Amor de 1990 y en los criterios de cla- BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index),
sificación ASAS de 2009. el SASSS (Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score) y
El HLA- B27 se asocia a edad más temprana de el SASSS modificado. Estos métodos han sido vali-
aparición de afectación axial y a mayor severidad y dados y se ha demostrado su fiabilidad y su sensi-
persistencia de lesiones inflamatorias de columna bilidad al cambio(82).
lumbar y sacroilíacas visualizadas en RNM.
BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index)
Descrito por McKay en 1998. Incluye la evaluación
radiológica de columna cervical y lumbar, de arti-
TÉCNICAS DE IMAGEN culaciones sacroilíacas y de caderas. Para la evalua-
ción de la columna se utiliza una radiografía lateral
1. RADIOLOGÍA CONVENCIONAL de columna cervical y proyecciones anteroposte-
La radiología convencional es una herramienta de rior y lateral de la columna lumbar. Puntúa de 0 a
gran importancia y utilidad en la evaluación de los 4, según el grado de lesiones observadas (0 si es
pacientes con espondiloartropatías, tanto para la normal, 1 posible, sin claros cambios definidos, 1
detección como para el seguimiento evolutivo de leve: cualquier nº de erosiones, cuadratura, escle-
las lesiones crónicas. La evidencia de sacroileitis es rosis y/o sindesmofitos en ≤2 vértebras, 3 modera-
un requisito para el diagnóstico de espondilitis da: sindesmofitos en ≥3 vértebras con o sin fusión
anquilosante según los criterios modificados de implicando a 2 vértebras, 4 severa: fusión que
Nueva York. Además, la radiología nos permite eva- implica a ≥3 vértebras)
luar la historia de la enfermedad y su evolución, la La afectación de sacroilíacas se cuantifica de 0 a
extensión y la cuantificación del daño mediante 4, aunque debe ser ≥2, que es el mínimo radiológi-
métodos validados. co necesario para diagnosticar la enfermedad (0
La lesión radiológica más precoz y característi- normal, 1 sospecha, 2 posible: pérdida de los lími-
ca de la espondilitis anquilosante es la sacroileitis. tes de la articulación y esclerosis o erosiones míni-
Típicamente es bilateral y simétrica, aunque en mas, 3 moderada: esclerosis definida, erosiones y
fases iniciales puede ser unilateral. comienzo de puentes óseos, 4 anquilosis: fusión
En la columna vertebral, la lesión característica articular completa). Se valora la puntuación más
es la erosión de los extremos anteriores de las pla- alta de las dos sacroiliacas.
taformas vertebrales por entesitis en la zona de La lesión radiológica de las caderas, se puntúa de
inserción del anillo fibroso discal en el cuerpo ver- 0 a 4 (0 normal, sin cambios, 1 posible: estrechamien-
tebral (signo de Romanus). La erosión borra los to focal del espacio articular, 2 leve: estrechamiento
extremos de la concavidad de la cara anterior del deformidad del hueso con aposición del espacio cir-
cuerpo vertebral confiriéndole una imagen en cua- cunferencial de la articulación >2 mm, 3 moderada:
drado (squaring). Con el tiempo la osificación reac- estrechamiento del espacio circunferencial articular
tiva invade las fibras más externas del anillo fibro- ≤2 mm o aposición de hueso con hueso de <1 cm, 4
so discal y tiende a formar un puente entre dos vér- severa: deformidad o aposición de hueso con hueso
tebras contiguas, que se denomina sindesmofito. En de ≥1 cm) Suele verse en pacientes más jóvenes con
fases avanzadas de la enfermedad se pueden apre- enfermedad más severa. El BASRI total es la suma de
ciar sindesmofitos a lo largo de toda la columna, las puntuaciones del BASRI espinal (cervical, lumbar
que adopta un contorno en “caña de bambú”. Las y sacroiliacas) y el BASRI de caderas.
articulaciones interapofisarias posteriores también El BASRI demostró buena sensibilidad al cambio
se pueden afectar a lo largo de toda la columna a los 2 años, por lo que se considera una herra-
aunque esta lesión es más característica en la mienta útil en el seguimiento de pacientes con
columna cervical. espondilitis anquilosante(83).
539
SASSS (Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score) ecografía y RM los resultados sugieren que la eco-
Descrito por Taylor en 1991. Este método evalúa en grafía puede ser superior a la RM en la detección de
una radiografía en proyección lateral, las partes los primeros signos de entesitis, al menos en las
anterior y posterior de la columna lumbar desde el localizaciones del talón(87-88).
platillo inferior de D12 hasta el superior de S1. Se Otro índice de valoración de entesis (MASEI)
cuantifica de 0 a 3. Puntúa 0 cuando es normal, 1 si incluye mayor número de éstas (las de las fascias
hay erosión, esclerosis o cuadratura, 2 si se obser- plantares proximal y distal, tendón de Aquiles, ten-
va sindesmofito y 3 si existe puente óseo. La pun- dón rotuliano distal y proximal, distal del cuádriceps
tuación máxima es de 72, que representaría a una y tríceps braquial). En éste se estableció la puntua-
columna totalmente anquilosada. ción mayor o igual a 18 como el mejor punto de
El principal inconveniente de este método es la corte para la distinción entre casos y controles. Ha
gran dificultad que supone la valoración de la parte demostrado validez para la valoración de las EsA,
posterior de las vértebras del eje lumbar. con sensibilidad, especificidad y razones de verosi-
militud positiva y negativa (LR +, LR-) del 83,3%,
SASSS modificado 82,8%, 4,8% y 0,2%, respectivamente; y unos coefi-
Consiste en una variación del método SASSS. Valora cientes de correlación intraclase inter e intraobser-
la columna cervical y la columna lumbar, pero sólo vador de 0,60 y 0,86, respectivamente(89). Con este
los bordes anteriores. La puntuación de las lesiones mismo índice se han objetivado hallazgos de entesi-
oscila entre 0 y 3 y es la misma que en el SASSS: 0 tis en pacientes con uveitis anteriores agudas y
normal, 1 erosión, esclerosis o cuadratura, 2 sin- HLAB27 positivo, que no tenían otros rasgos de
desmofito y 3 puente óseo(84). EsA(90), siendo más frecuentes las entesitis ecográfi-
cas en estos pacientes que en aquellos con uveítis
2. ECOGRAFIA anteriores agudas y HLA B27 negativo o con otro tipo
La ecografía ha demostrado ser una herramienta de uveítis que no se asocian a las EsA.
útil en la evaluación de la inflamación periférica de La ecografía se ha utilizado también en la valo-
los pacientes con EsA, en especial de las entesis. ración de la respuesta al tratamiento en pacientes
Varios artículos indican el valor de esta técnica en con espondiloartritis activos que iniciaban anti-
la detección subclínica de entesitis, sobre todo TNF, evaluando 14 entesis periféricas de manera
cuando se usa power-doppler (PD) para detectar prospectiva, valorando la respuesta al tratamiento
anomalías en la vascularización de las entesis. Se de cada lesión primaria. Las anomalías morfológi-
ha demostrado que prácticamente todos los cas de las entesis y la señal PD peri o intraentesis,
pacientes con espondiloartritis tienen entesitis así como los signos de bursitis mejoraron significa-
cuando esta se evalúa con ecografía, la cual es tivamente tras el inicio del anti-TNF, con una buena
mucho más sensible que el examen clínico, en el reproducibilidad(91). Más recientemente se ha
que se detecta entesitis con mucha menos frecuen- demostrado también la utilidad de esta herramien-
cia (14%) y se observan importantes discrepancias ta en la valoración de las entesis en pacientes con
con los resultados de ecografía. espondiloartritis de reciente comienzo(92).
Un estudio de 2952 entesis de 164 pacientes
con espondiloartritis (104 pacientes con EA, 30 con 3. RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
espondiloartritis indiferenciada, 21 con artritis Aunque la radiografía simple continúa siendo
psoriásica, 6 con espondiloartritis y EII y 3 con método de elección (“gold standard”) para el diag-
artritis reactiva) y 64 controles (34 con lumbalgia nóstico y clasificación de los pacientes con EA,
mecánica y 30 con artritis reumatoide) con ecogra- según criterios modificados de Nueva York, su
fía-Doppler mostró que la entesitis es particular- principal limitación es que si bien detecta de forma
mente común en el Aquiles (79%) y la inserción en clara el daño estructural no así la inflamación acti-
el calcáneo de la fascia plantar (74%)(85). La distri- va, por lo que desde que aparecen los primeros sín-
bución de las entesis afectadas no difería entre tomas hasta que los cambios radiológicos son evi-
subtipos de espondiloartritis o si la inflamación era dentes transcurren varios años. Es por ello que uti-
predominantemente axial o periférica. lizar criterios que incluyen radiología simple para
Se han desarrollado diferentes índices de ente- clasificar o diagnosticar a los pacientes con EA
sitis ecográficos. Uno de ellos evalúa las entesis puede ser uno de los factores que condicionan el
alrededor de la rodilla y el talón(86),con una modes- retraso en el diagnóstico de entre 6-8 años.
ta variabilidad interobservador. Cuando se han Por ello, aquellas pruebas de imagen capaces de
comparado las valoraciones de entesis mediante detectar inflamación de las SI cuando todavía no
540
hay evidencia radiológica definida de sacroileitis para una mejor evaluación de las articulaciones
constituyen una herramienta útil para el diagnósti- costovertebrales, costotransversas y facetarias.
co precoz.
Los estudios de RM de SI y CV en pacientes con Resonancia magnética de sacroilíacas (RM de
espondiloartritis han contribuido tanto a una mejor SI)
comprensión de la evolución de la enfermedad Pueden observarse tanto lesiones activas como
como al diagnóstico precoz, y se han utilizado cambios crónicos.
como medida objetiva de resultado en ensayos clí-
nicos. Lesiones activas
La introducción de la RM en la valoración de las • Edema de médula ósea (EMO): La más caracterís-
espondiloartritis constituye posiblemente el princi- tica, se presenta como una señal hiperintensa en
pal avance en la imagen de las últimas dos décadas. secuencias STIR o T1-Gd-SG. Cuanto más fuerte
Su principal ventaja es su capacidad para visualizar sea la señal hiperintensa más probable que se
la inflamación en el hueso y las partes blandas en trate de inflamación activa (intensidad de señal
tres dimensiones. Para su mejor comprensión e similar a la de los vasos sanguíneos o el LCR). El
interpretación debe conocerse la utilidad e indica- EMO es indicativo de sacroileitis activa, pero
ción de las secuencias utilizadas. La mayoría de las podría observarse también en otras patologías. El
anomalías se pueden detectar mediante una combi- EMO se localiza en las áreas periarticulares y
nación de secuencias T1-ponderadas, que detectan podría asociarse a cambios estructurales, como
la señal brillante de la grasa, y STIR, que suprime la erosiones. Debe realizarse diagnóstico diferen-
señal de la grasa de la médula y permite la detec- cial con sacroileitis infecciosa, fracturas, tumo-
ción del agua libre que se asocia a las lesiones infla- res óseos, osteítis condensante del sacro, arte-
matorias de la médula ósea. El hueso es oscuro, con factos y vasos sanguíneos.
ambas secuencias. Los cambios inflamatorios acti- • Sinovitis. Aparece como señal hiperintensa en la
vos se visualizan mejor con STIR o con T2 con satu- parte sinovial de las articulaciones SI, en secuen-
ración grasa. Por otra parte, la administración de cias T1-Gd-SG. Las secuencias STIR no diferen-
Gd en secuencias T1 ponderadas con saturación cian entre sinovitis y líquido sinovial. Como
grasa (a las que llamaremos, en adelante, T1-Gd-SG) hallazgo único, sin EMO, es raro, pudiendo ser
detecta aumento de la perfusión (osteítis), ya que insuficiente para el diagnóstico de sacroileitis.
este se acumula en los sitios de mayor vasculariza- • Capsulitis. Los cambios de señal son compara-
ción y permeabilidad capilar. Por ello, aunque pro- bles a los de la sinovitis, pero se producen en la
porciona información superponible en la mayoría parte anterior y posterior de la cápsula.
de casos, de vez en cuando puede dar información Anteriormente, la cápsula continua gradualmen-
adicional. Sin embargo, las exploraciones son más te hacia el periostio de las huesos sacro e ilíaco,
costosas y largas y añade pocas ventajas sobre las por lo que se corresponde con una entesitis.
secuencias STIR en la evaluación de la CV(93). Los Puede detectarse mejor con secuencias T1-Gd-SG
cambios crónicos tales como la degeneración grasa que con STIR.
o las erosiones son se ven mejor en secuencias T1. • Entesitis. La presencia de señal hiperintensa en
La RM del esqueleto axial se realiza con escáne- las secuencias STIR o T1 ponderadas con satura-
res de cuerpo completo, de 1-1,5 Tesla. Para las ción grasa y con contraste en los lugares de
imágenes de SI se usan secciones semicoronales a inserción ósea de los ligamentos y tendones,
lo largo del eje mayor del hueso sacro, que debe incluido el espacio retroarticular (ligamentos
abarcarse completo, de borde anterior a posterior, interóseos). La señal puede extenderse a la
por lo general de 10 a 12 cortes. El protocolo cons- médula ósea y partes blandas. Puede detectarse
ta de una secuencia T1, una T2, utilizando la técni- mejor con secuencias T1-Gd-SG que con STIR.
ca de fase opuesta, y una secuencia STIR.
Un protocolo eficiente de imagen de CV com- Cambios crónicos
prende secuencias sagitales T1 y T2 con saturación Las secuencias T1 son suficientes para detectarlos.
grasa o secuencias de STIR de alta resolución. Si se T1 con supresión grasa (T1-SG) o T2 pueden ser
administra contraste, debe usarse una secuencia mejores en la detección de erosiones. Dentro de
T1-SG en orientación sagital. Los cortes transversa- éstos encontramos:
les son útiles para evaluar los elementos posterio- • esclerosis subcondral: bandas hipointensas o sin
res de CV, sin embargo, en estudios rutinarios son señal en todas las secuencias, que no se realzan
menos factibles. Pueden usarse cortes coronales con el contraste. Para que esta sea atribuible a
541
Tabla 4: Secuencias RM
Actividad Daño
Secuencia RM Características
inflamatoria estructural
Definición anatómica, “control”, grasa hiperintensa,

T1 No Si
líquido hipointenso
Elimina la grasa (hipointensa)

STIR Líquido hiperintenso Si Si
Muestra inflamación
Las zonas con aumento vascularización captan con-

T1-Gd-SG Si Si
traste (hiperintensas)
Liquido y grasa hiperintensas. Buena definición de

T2 No Si
imagen espacial
una espondiloartritis debe tener una extensión los vertebrales anteriores (signo de Romanus) o
de al menos 5mm desde el espacio articular, posteriores, también podemos encontrarlos en los
• erosiones: defectos óseos en el margen articular, platillos vertebrales, adyacentes al disco (signo de
que aparecen hipointensas en T1 e hiperintensas en Andersson), en articulaciones facetarias (desde C2
STIR si están activas; aparecen inicialmente como hasta S1), frecuentemente asociado con EMO de los
lesiones únicas que, si confluyen, pueden dar lugar pedículos, en las costovertebrales o las entesis de
a pseudoensanchamiento de la articulación, los ligamentos supraespinoso, interespinoso o
• depósitos grasos (hiperintensos en T1), que consti- amarillo, así como puentes óseos o sindesmofitos
tuyen un hallazgo inespecífico y a menudo indican en estadios más avanzados(94). También en este
áreas en que hubo previamente inflamación, caso habrá que hacer diagnóstico diferencial con
• anquilosis (hipointensas en todas las secuencias, enfermedad degenerativa discal, espondilodiscitis
a veces rodeada de depósitos grasos) con puen- séptica, enfermedad de Scheuermann, enfermedad
tes óseos y borramiento articular. de Paget, hiperostosis esquelética idiopática difu-
sa, metástasis o el síndrome SAPHO. Aunque los
Definición de RM positiva de las SI según Criterios hallazgos de RM de CV no se incluyen en los crite-
grupo ASAS (28) rios clasificatorios, sí se ha usado la RM de CV en la
La presencia de EMO subcondral/osteitis altamente valoración de la respuesta al tratamiento.
sugestivo de sacroileitis es obligatoria. La presen- Existen varios métodos de puntuación para eva-
cia de sinovitis, capsulitis o entesitis sin EMO es luar la actividad inflamatoria de SI y CV(95), que se
compatible pero no suficiente para hacer un diag- han comparado entre ellos recientemente(96-97), sin
nóstico de sacroileitis activa. que ninguno haya demostrado hasta ahora ser
Los cambios crónicos, sin EMO/osteitis conco- superior.
mitante no son suficientes para considerar una RM
positiva (criterios ASAS). RM en la espondiloartritis prerradiográfica
Aspectos técnicos: Las secuencias STIR son En las espondiloartritis de reciente comienzo, los
habitualmente suficientes para detectar lesiones hallazgos en RM incluyen capsulitis, sinovitis y
activas, salvo en el caso de la sinovitis, en que se EMO subcondral, especialmente en la región poste-
requeriría T1-Gd-SG. Cantidad de señal requerida: ro-inferior de la SI(98). La sensibilidad varía del 54
si sólo se objetiva una lesión, esta debe estar pre- al 95% y la especificidad del 83-100% en estudios
sente en al menos 2 cortes. Si hay más de una de espondiloartritis pre-radiográficas(99-103). La
lesión en un corte, un corte sería suficiente. inflamación inicial parece predecir la aparición
posterior de daño estructural, así en los lugares de
Resonancia magnética de columna vertebral aparición de lesiones inflamatorias (STIR) en estu-
(RM de CV) dios de CV basales o lesiones grasas focales de los
Los hallazgos, al igual que en SI, se dividen en acti- ángulos vertebrales (T1), es más probable la apari-
vos (inflamatorios) y crónicos. En los cuerpos ver- ción futura de sindesmofitos en estas localizacio-
tebrales el sitio habitual de aparición son los ángu- nes(104-106).
542
Tabla 5: Criterios de clasificación de Amor
A. Signos clínicos e historia clínica Puntos
1. Dolor nocturno dorsal o lumbar y/o rigidez matutina dorsal o lumbar. 1
2. Oligoartritis asimétrica. 2
3. Dolor en nalgas imprecisos o alternantes (derecha e izquierda). 1ó2
4. Dedo del pie o de la mano en salchicha. 2
5. Talagia o cualquier otra entesopatía. 2
6. Iritis. 2
7. Uretritis no gonocócica o cervicitis en el mes anterior a la artritis. 1
8. Diarrea en el mes anterior a la artritis. 1
9. Presencia o recuerdo de psoriasis y/o balanitis y/o enterocolopatía crónica. 2
B. Signos Radiológicos Puntos

10. Sacroileítis (bilateral, estadio II o superior; unilateral III o más). 3
C. Terreno genético Puntos
11. Presencia del antígeno HLA-B27 y/o antecedentes familiares de EA, síndrome de Reiter, pso-
2
riasis, uveítis o enterocolopatías inflamatorias.
D . Respuesta al tratamiento Puntos
12. Mejoría del dolor en 48 horas con AINE y/o empeoramiento rápido al suspenderlos. 2
El paciente se considerará que tiene una espondiloartritis si la suma de los puntos de los 12 criterios es igual
o superior a 6.
RM en la valoración de la respuesta al tratamiento inflamatorio el elemento clave para el diagnósti-

Estudios recientes indican que la carga inflamato- co precoz del cuadro. Los criterios de clasifica-
ria, estimada mediante puntuación de las lesiones ción de las espondiloartritis tienen como inten-
inflamatorias en secuencias STIR, podría predecir ción identificar a los pacientes desde estadios
la respuesta al tratamiento con anti-TNF, con mayor iniciales, en que todavía pueden no cumplir los
probabilidad de alcanzar una respuesta BASDAI 50 criterios de las enfermedades del grupo. Tanto
tras el inicio del anti-TNF si la puntuación de Berlin los criterios de Amor (tabla 5)(109) como los del
de RM de CV era >11 (LR 6,7)(107). grupo europeo para el estudio de las espondilo-
Por otro lado, en pacientes con dolor lumbar artritis (ESSG) (tabla6)(110) incluyen variables
inflamatorio, ciertos hallazgos de RM han mostra- como los antecedentes y datos clínicos, aunque,
do valor predictivo para el desarrollo de EA. Así, en como vamos a ver, ninguno es totalmente satis-
una cohorte de pacientes con dolor lumbar infla- factorio. Si bien incluyen las alteraciones en la
matorio y radiografías de pelvis normales, segui- radiología simple de SI, éstas no son indispensa-
dos durante 8 años, la presencia de sacroileitis bles, por lo que permiten clasificar a pacientes
grave en RM iniciales en los pacientes B27 positivos con espondiloartritis sin tener daño estructural
fue un hallazgo muy específico para el desarrollo radiológico. Su limitación se fundamenta en la
posterior de EA, con un LR de 8(108). dificultad para validar estos criterios en estudios
longitudinales de cohortes(111) y por ello ESPO-
GUIA(1) desaconseja su utilización.
DIAGNÓSTICO DE EA/ESA Hasta el momento, el diagnóstico de EA preci-
sa de enfermedad radiológica establecida, por lo
La sospecha diagnóstica de la EA se basa en las general de aparición tardía, según los criterios
manifestaciones clínicas, siendo el dolor lumbar de Nueva York modificados (tabla 7)(112). Como
543
Tabla 6: Criterios ESSG para el diagnóstico de espondiloartritis
Presencia de raquialgias inflamatorias y/o sinovitis asimétrica o de predominio en extremi-

dades inferiores y algún criterio de los siguientes:
a) Historia familiar positiva.

b) Psoriasis.
c) Enfermedad Inflamatoria intestinal crónica.
d) Iritis, cervicitis o diarrea aguda en el mes anterior a la artritis.
e) Dolor en nalgas alternantes (derecha e izquierda).
f) Entesopatía.
g) Sacroileitis.
La presencia de raquialgia inflamatoria y/o sinovitis + uno de estos criterios determinan la presencia de espondiloartritis.
Tabla 7: Criterios de Nueva York modificados para el diagnóstico de EA
Criterios clínicos
• Dolor lumbar de al menos tres meses de duración, que mejora con la actividad física y empeora con el
reposo.
• Limitación de la movilidad de la columna lumbar en el plano frontal y sagital.
• Disminución de la expansión torácica en relación a los valores normales para su edad y sexo.
Criterios radiológicos
• Sacroileitis radiológica
- bilateral al menos grado II o
- unilateral grados III o IV.
EA definida: si cumple el criterio radiológico y al menos un criterio clínico
ya dijimos, la aplicación de éstos en estadios pre- los síntomas en la primera visita, en la que se esta-
coces de la enfermedad es limitada, ya que tanto la blece el diagnóstico en el 75% de los pacientes, es
limitación de la movilidad lumbar o torácica como de 11 meses(117).
las alteraciones radiológicas de SI son fenómenos Por otro lado, se han desarrollado nuevos crite-
tardíos(113). Además, no siempre existe concordan- rios de clasificación de espondiloartritis axial y/o
cia entre observadores al definir los grados 1 ó 2 de periférica. Los de espondiloartritis axial(118-119),
afectación radiológica(114). aplicables a pacientes con dolor lumbar de más de
La inespecificidad de algunos síntomas y signos 3 meses de evolución y menores de 45 años, tienen
al inicio, así como las limitaciones de los criterios una sensibilidad estimada del 82,9% y una especifi-
de clasificación, explican (al menos en parte), que cidad del 84,4% (tabla 8). De la misma manera,
en muchos casos el diagnóstico se retrase. En este ASAS está desarrollando otros criterios para la cla-
sentido, el retraso medio para el diagnóstico de sificación de los pacientes con espondiloartritis de
una espondiloartritis en España es de unos 6 años afectación predominantemente periférica (EsA peri-
y medio, según REGISPONSER(23). férica)(120) (tabla 9), con sensibilidad y especifici-
En cualquier caso, cualquier estrategia encami- dad del 75% y 82,2%, respectivamente.
nada a favorecer el diagnóstico precoz, ya sea
mediante implementación medidas factibles en
Atención Primaria para el despistaje de pacientes EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES CON ESA
con sospecha de espondiloartritis y su pronta remi-
sión(115), como el establecimiento de vías clínicas, La evaluación tanto inicial como sucesiva de los
con creación de Unidades de Espondiloartritis pacientes con espondiloartritis resulta fundamen-
Precoz, como en el Programa ESPeranza(116), recor- tal para el diagnóstico y para, tras instaurar el tra-
tan de modo llamativo dicho retraso diagnóstico. tamiento más adecuado, realizar una correcta valo-
Así en ESPeranza el tiempo medio de evolución de ración de la respuesta al mismo.
544
Tabla 8: Criterios ASAS para espondiloartritis axial
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN de espondiloartritis axial en pacientes con dolor lumbar >3

meses de evolución y edad de inicio <45 años:
A. Criterios clínicos
1. Lumbalgia inflamatoria.
2. Artritis periférica (sinovitis activa presente o pasada diagnosticada por un médico).
3. Entesitis (entesitis en talón: presencia o historia de dolor espontáneo o tumefacción a la exploración en
la inserción del tendón de Aquiles o fascia plantar en el calcáneo).
4. Dactilitis (presencia o historia de dactilitis diagnosticada por un médico).
5. Buena respuesta a AINE (franca mejoría o desaparición del dolor lumbar a las 24-48 h de la administra-
ción de dosis máximas de un AINE).
6. Historia familiar (presencia en familiar de primer o segundo grado de cualquiera de: EA, psoriasis, uveí-
tis, Are, EII).
7. Uveítis anterior (presencia o historia de uveítis anterior confirmada por un oftalmólogo).
8. Psoriasis (presencia o historia de psoriasis diagnosticada por un médico).
9. EII (presencia o historia de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa diagnosticada por un médico).
10. HLA-B27 (test positivo utilizando técnicas de laboratorio estándar)
11. Aumento de PCR (PCR elevada en presencia de dolor lumbar, y tras exclusión de otras causas de eleva-
ción de PCR).
B. Sacroileitis en imagen
1. Sacroileitis (radiológica, RM): sacroileitis definitiva de acuerdo con los criterios de Nueva York modifica-
dos o inflamación aguda en RM (altamente sugestiva de sacroileitis).
C. Predisposición genética
1. HLA-B27 positivo.
Se clasifica un paciente como EsA axial si se cumplen, además de los dos criterios obligados (ver encabezamiento) cualquie-
ra de los dos conjuntos de condiciones siguientes: A. el criterio de sacroilitis en imagen y al menos uno de los clínicos; B. el
criterio de HLA-B27 positivo y al menos dos de los criterios clínicos.
Tabla 9: Criterios ASAS para espondiloartritis periférica
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN de espondiloartritis predominantemente periférica en pacien-

tes con edad de inicio de los síntomas <45 años (criterio necesario) y:
Artritis, entesitis o dactilitis (criterio necesario) y ≥ 1 de los siguientes:
1. Infección previa.
2. Sacroileitis (Rx o RM).
3. Uveítis.
4. Psoriasis.
5. EII.
6. HLA-B27.
ó alternativamente: artritis, entesitis o dactilitis y ≥ 2 de los siguientes:
1. Artritis.
2. Entesitis.
3. Dactilitis.
4. Dolor lumbar inflamatorio.
5. Historia familiar de EsA.
545
Tabla 10: Dominios e instrumentos para la evaluación de pacientes con espondiloartropatías
A) Actividad:
1. Dolor espinal (general y nocturno) - Escala analógica visual (1-10)
2. Valoración global del paciente- Escala analógica visual (1-10)
3. BASDAI
4. Valoración global del médico - Escala analógica visual (1-10)
5. Fatiga - Escala analógica visual (1-10)
6. Recuento articular, articulaciones dolorosas e inflamadas, con índice validado.
7. Entesitis - índice validado (MASES, San Francisco, Berlin, etc.)
8. Dactilitis - Presente/ausente
9. Reactantes de fase aguda - VSG, PCR
10. Rigidez espinal - Escala analógica visual (1-10)
B) Capacidad funcional
1. Movilidad espinal: mediante Indice BASMI o medidas individuales de:
a. Expansión torácica
b. Test de Schöber
c. Distancia occipucio-pared
d. Rotación cervical
e. Flexión lateral de la columna
2. Función general: mediante índice BASFI
3. HAQ
C) Daño estructural
1. Rayos X
a. Escala basada en los criterios de Nueva York (articulaciones SI)
b. SASSS-m (columna) o BASRI (columna, SI y cadera)
c. Indice de Sharp y van der Heijde modificado para APs
OPTATIVOS
1. Ecografía: valoración de entesis, mediante índice validado (ej MASEI)
2. RNM: valoración mediante Indice validado
3. Calidad de vida (SF-12, SF-36, ASQoL)
4. Costes
5. Mortalidad
Adaptado de ESPOGUIA(1). Cuestionarios disponibles en CATALINA(169), ESPOGUIA(1) y manual del grupo ASAS(28). BASDAI:
Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index; BASMI: Bath Ankylosing Spondylitis Methrology Index; BASFI: Bath Ankylosing
Spondylitis Function Index; HAQ: Health Assessment Questionnaire; SASSS-m: Modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine
Score; BASRI: Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index; SF-12: Short Form 12 Health Survey Questionnaire; SF-36: Short
Form 36 Health Survey Questionnaire.
Esta evaluación, tanto inicial como en revisiones vo, será necesario realizar exploraciones adiciona-
posteriores, especialmente cuando se planteen cam- les, como ecografía o RNM, para valorar actividad
bios de tratamiento, debe incluir historia clínica y inflamatoria de entesis o esqueleto axial respecti-
exploración completas, pruebas de laboratorio y vamente, o valoraciones específicamente dirigidas
radiológicas, recomendándose el uso de herramien- a la evaluación de la afectación extraarticular. En la
tas estandarizadas y validadas para la valoración de tabla 10 se resumen los instrumentos recomenda-
la actividad de la enfermedad, el daño estructural o dos para valorar cada dominio.
la capacidad funcional y calidad de vida de los
pacientes, cuyas definiciones y modo de empleo
están ampliamente detalladas y explicadas en ESPO- TRATAMIENTO
GUIA(1) y en el manual del grupo ASAS(28).
En función de las características clínicas parti- El objetivo del tratamiento de las espondiloartritis
culares de cada paciente, y de su momento evoluti- es la remisión de la enfermedad o, en su defecto,
546
reducir al mínimo la actividad inflamatoria para Por último, recordar que a la hora de pautar un
alcanzar una mejoría significativa de los síntomas AINE hay que considerar los riesgos de toxicidad
y signos (inflamación articular, dolor, rigidez axial gastroduodenal, intestinal, renal o cardiovascular,
y/o periférica, etc.), preservar la capacidad funcio- así como las recomendaciones de su utilización en
nal, mantener una buena calidad de vida y contro- situaciones de riesgo.
lar el daño estructural(121). Para mejorar el pronós- Parece existir evidencia de que la administra-
tico de los pacientes es imprescindible un diagnós- ción de AINE de forma continuada, comparada con
tico y tratamiento lo más precoces posibles. aquella "a demanda", podría reducir la progresión
La menor actividad clínica deseable se correspon- radiológica de la enfermedad(122).
de con valores de BASDAI (Bath Ankylosing
Spondylitis Disease Activity Index) ≤2, valoración Glucocorticoides
general de la enfermedad por el paciente (VGP) ≤2 y Se recomiendan las infiltraciones con glucocorti-
valoración global del médico (VGM) ≤2. Estos valores coides (GC) en pacientes con artritis periférica o
indicarían ausencia de dolor y rigidez articular. entesitis refractarias a AINE. En la práctica clínica
Dada la dificultad en conseguir este objetivo clí- diaria, los GC orales parecen menos eficaces en la
nico, se consideran aceptables BASDAI, VGM, VGP y EA que en otras enfermedades como la artritis reu-
valoración del dolor axial nocturno <4. matoide, y no se recomienda en general su uso, así
como tampoco de los parenterales, porque aunque
parecen ser útiles en fases agudas, la experiencia
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO demuestra importantes recaídas tras su supresión.
Si se usaran se debe tener sus potenciales efectos
Analgésicos secundarios y establecer las medidas de protección
Los analgésicos, como paracetamol u opiáceos, oportunas(1).
pueden ofrecerse a pacientes con EA que no consi-
gan controlar el dolor con AINE, o si éstos están Inmunomoduladores/Inmunosupresores
contraindicados o son mal tolerados. Conocedores de que el pilar inicial del tratamiento
de la EA son los AINE, los inmunomodulado-
Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) res/inmunosupresores ocupan un lugar intermedio
Los AINE constituyen una parte fundamental del entre éstos y la terapia biológica. El concepto FAME
tratamiento de la EA. La evidencia de la mejoría clí- (fármaco de acción modificadora de la enferme-
nica rápida (24-48h) que experimentan los enfer- dad), heredado de la artritis reumatoide, no está
mos en el dolor y rigidez vertebral al iniciar el tra- bien aplicado en el caso de la EA, ya que la eficacia
tamiento, llevó en su momento a considerar esta demostrada en la literatura en ese sentido es poca,
respuesta clínica como criterio diagnóstico (en los por lo que es preferible referirnos a este grupo de
criterios de Amor y de Berlín). Sin embargo, un por- fármacos como inmunomoduladores / inmunosu-
centaje variable de pacientes con dolor lumbar presores.
inflamatorio (25-40%) no responderán a AINE. Por No hay evidencia de que este grupo de fármacos
otra parte, la ausencia de respuesta clínica a AINE modifiquen el curso de la enfermedad, y así lo con-
en los dos primeros años es considerado un factor cluyen los grupos de expertos ASAS y EULAR. No se
de mal pronóstico. ha demostrado la eficacia de sulfasalazina (SSZ) y
Se recomiendan como tratamiento de primera metotrexato (MTX) para la afectación axial y tan
línea para el control de la rigidez y el dolor y mejo- solo SSZ pude considerarse en pacientes con artri-
rar la función física. Una vez alcanzado el objetivo tis periférica(123).
terapéutico se recomienda mantener la mínima
dosis eficaz. Antes de considerar una AINE como Sulfasalazina
ineficaz debe haberse administrado durante al La sulfasalazina (SSZ), de mecanismo de acción
menos 2-4 semanas a dosis máxima recomendada controvertido, actúa como inmunomodulador. En
o tolerada. Si bien es cierto que no existe ningún el meta análisis de Chen(124), que agrupa 11 estu-
AINE que haya demostrado superioridad clínica, dios aleatorizados controlados con placebo, ocho
algunos como indometacina o diclofenaco se de ellos doble ciego, un total de 895 pacientes y
emplean más en estos pacientes. En su dosificación una media de seguimiento de seis meses, se pone
hay que tener en consideración que al predominar de manifiesto la eficacia de SSZ (a dosis de 2-
el dolor nocturno se debe recomendar un fármaco 3gr/día). En la evaluación de hasta 30 diferentes
de acción prolongada al acostarse. variables de desenlace las únicas con cambios sig-
547
nificativos respecto a placebo son la velocidad de tros de actividad de la enfermedad, calidad de vida,
sedimentación globular (VSG) y la intensidad de la función física o analíticos(130-132).
rigidez matutina, medida con una escala analógica En relación con las manifestaciones extraarticu-
visual (EVA). No demostró cambios en el resto de lares, en UAA se ha observado un descenso signifi-
variables entre las que se encuentran la función cativo del número de brotes tras un an͂o de trata-
física, el dolor, la movilidad espinal, la entesitis y miento con MTX(133). Además el MTX puede ser
las evaluaciones globales de paciente y médico. eficaz en el tratamiento de la uveítis crónica asocia-
Los estudios con mayor número de pacientes da a la EA(134,135) y también ha demostrado eficacia
incluidos en el meta análisis confirman el perfil de en la EII(136,137).
uso de SSZ como opción de tratamiento en pacien-
tes con afectación predominantemente periféri- Leflunomida
ca(124). Los datos disponibles de Leflunomida (LEF) en EA
En relación con las formas precoces, se ha publi- son escasos. Solamente existe un ensayo clíni-
cado un gran ensayo clínico multicéntrico controla- co(138) en que LEF a dosis de 20mg/día no mostró
do con placebo en pacientes de corta evolución diferencias estadísticamente significativas en
(espondiloartropatías indiferenciadas -ESI- y EA ASAS20, dolor, BASDAI, BASFI, BASMI o proteína C
precoces), en que, aunque en un primer análisis no reactiva, aunque sí en la VSG. En un estudio abier-
hubo diferencias significativas entre grupos a los to(139) LEF (20 mg/día) fue eficaz para la artritis
seis meses, cuando se analizaron subgrupos en periférica, pero no para los síntomas axiales.
función de la presencia o ausencia de artritis peri- No disponemos de datos suficientes de la efica-
férica al inicio del estudio, los pacientes con dolor cia de LEF en manifestaciones extraarticulares
lumbar inflamatorio sin artritis periférica tratados como la uveítis. Por otro lado, datos preliminares
con SSZ, en comparación con el placebo habían apuntan a que este fármaco puede ser eficaz en la
mejorado significativamente más el BASDAI, apor- enfermedad de Crohn(140), sin evidencias suficien-
tando evidencia sobre el posible beneficio de la SZZ tes en colitis ulcerosa.
en las formas axiales precoces de las EA(125). Ante la ausencia de evidencias de peso se reco-
Destacar que SSZ puede ser beneficiosa en mienda valorar el uso de la LEF solamente en
manifestaciones extraarticulares, como uveítis pacientes con EA refractarios a todas las terapias
anterior aguda (UAA) o enfermedad inflamatoria eficaces disponibles.
intestinal (EII), existiendo datos que sugieren la dis- Ciclosporina A
minución del número de brotes de UAA y de su La evidencia de la eficacia en EA con ciclosporina
intensidad en pacientes tratados con SSZ(126-128). (CsA) es mínima. Este hecho, asociado a sus poten-
Por lo tanto no se recomienda el uso rutinario ciales efectos adversos (hipertensión arterial, toxi-
de SSZ en la EA para el tratamiento de los síntomas cidad renal) hacen que se recomiende valorar indi-
axiales, pero sí en casos de afectación periférica y vidualmente su utilización en pacientes con afecta-
algunas manifestaciones extraaarticulares. ción periférica y entesitis o uveítis, refractarios a
las terapias de eficaces disponibles. En uveitis exis-
Metotrexato ten evidencias de mejoría, aunque se ha empleado
Se han realizado pocos estudios con metotrexato más para el tratamiento de las uveitis crónicas(141),
(MTX) en la EA. En un metaanálisis que incluyó 3 menos frecuentes en los pacientes con EsA.
ensayos clínicos aleatorizados, con un total de 116
pacientes, no se encontraron diferencias estadísti- Otros inmunomoduladores
camente significativas a favor del MTX (en dosis La utilización de estos estaría condicionada por un
bajas: 7,5-10 mg/semana) en la función física, fracaso previo de los tratamientos convencionales
dolor, movilidad espinal, dolor e inflamación arti- y siempre valorando de manera individualizada
cular, entesitis, progresión radiológica, VGP y VGM, que el potencial beneficio supere a los posibles
comparado con placebo o naproxeno(129). Sólo un efectos adversos(1).
estudio mostró eficacia en un índice compuesto de
mejoría que incluía gravedad de la rigidez matuti- Azatioprina
na, estado general, BASDAI, BASFI, HAQ-S, VGP y En un estudio que comparó Azatioprina (AZA) con
VGM. SSZ se presentó intolerancia a AZA en muchos
En otros estudios, pequeños y no controlados, pacientes pero en los que sí la toleraron el 67%
con dosis generalmente bajas (de 7,5 a 12,5) se ha alcanzaron una mejoría del 25% en el BASDAI(142).
comunicado eficacia del MTX diferentes paráme- También se ha demostrado su eficacia en la EII y es
548
un fármaco de uso común en estos transtornos TNFα en el infiltrado mononuclear inflamatorio de

intestinales(143). No existe evidencia suficiente distintas biopsias sinoviales de pacientes con EA,
sobre su utilización en uveítis. así como concentraciones elevadas de TNFα y otras
citoquinas proinflamatorias en el suero de pacien-
D-penicilamina tes con EA.
Disponemos de pocos estudios y con resultados Actualmente, los anti TNFα son la única terapia
dispares que, en general no encuentran beneficio, biológica indicada en la EA: adalimumab (ADA), eta-
salvo algún estudio abierto(144,145). nercept (ETN), infliximab (IFX), y golimumab (GOL).
Se pueden utilizar en monoterapia, sin necesidad
Ciclofosfamida de combinarlos con MTX o SSZ. Son eficaces en
Un estudio abierto en pacientes con EA que a dosis de pacientes con EA con afectación axial y/o periféri-
200 mg/2 días en posología intravenosa durante 3 ca refractarios a AINE e inmunomoduladores. La
meses, y posteriormente a dosis de 100 mg/día vía respuesta clínica es rápida y mantenida. Si bien efi-
oral, produce una mejoría en la artritis periférica y caces en cualquier estadio de la enfermedad, la res-
VSG(146) y resultados similares en otros estudios. puesta es superior a mayor actividad clínica y
menor evolución de ésta. Son capaces de reducir
los signos de inflamación de CV y SI (objetivados
OTROS FÁRMACOS con RM), aunque no han demostrado que modifi-
quen el daño estructural o capacidad de frenar la
Bifosfonatos progresión radiológica de la enfermedad.
El principal bifosfonato utilizado es pamidronato. Además, disponemos ya de datos de eficacia en
No existen publicados ensayos controlados con manifestaciones extraarticulares como uveítis, ami-
placebo o con otros fármacos. Se han publicado loidosis, EII, osteoporosis, y podrían jugar un papel
distintos estudios(1), casi todos abiertos, solo uno en la disminución del riesgo cardiovascular.
de ellos aleatorizado doble ciego, con dos dosifica- Su interrupción se asocia a rebrotes de la activi-
ciones distintas(147). La pauta más frecuente es la dad en numerosas ocasiones, aunque su reintro-
de 6 ciclos mensuales de 60 mg. Parece eficaz tanto ducción parece eficaz y segura.
en formas axiales como periféricas, con una mejo- No hay estudios comparativos directos entre los
ría por lo general moderada y lenta y con mejores distintos anti-TNFα. De manera indirecta, las tasas
resultados con las dosis más altas e intervalos más de respuesta son similares, por lo que la elección
cortos. Tras el tratamiento algunos pacientes pre- concreta de uno u otro dependerá del criterio médi-
sentan rápidamente reactivaciones de la enferme- co y las circunstancias particulares de cada pacien-
dad. Como sería de esperar mejoran los marcado- te(1,121).
res de remodelado(148), sin efecto sobre los reac- Su uso no está exento de efectos adversos
tantes de fase aguda. potencialmente graves por lo que es necesario que
Este tratamiento podría estar indicado en pacientes su indicación sea realizada por médicos expertos y
con EA refractarios a terapias convencionales y con- un seguimiento estrecho del paciente, con reco-
traindicaciones para tratamiento anti-TNFα, especial- mendaciones específicas de valoración y manejo
mente si presentan osteoporosis u osteopenia. publicadas por el consenso SER sobre la gestión de
riesgo del tratamiento con terapias biológicas en
Talidomida pacientes con enfermedades reumáticas(149).
Los estudios publicados en EA son pocos y de baja Finalmente, dadas sus diferentes estructuras,
calidad, con alta frecuencia de eventos adversos e antigenicidad y mecanismos de acción, la falta de
importante número de abandonos. Por ello, aunque respuesta a uno de los antagonistas no implica
pudiera ser útil en controlar los síntomas axiales o necesariamente la ineficacia de otro.
algunos parámetros de laboratorio, por su elevada
toxicidad no se recomendaría su uso(1). Fármacos anti- TNFα
Se comentan a continuación los fármacos disponi-
bles para el tratamiento de espondiloartritis.
TERAPIA BIOLÓGICA
Etanercept (ETN)
A pesar de que los mecanismos celulares y molecu- La dosis recomendada es de 50 mg a la semana (vía
lares de la EA no están bien definidos existe eviden- subcutánea), aunque en pacientes con EA la dosis
cia de una alta expresión de ARN mensajero de única semanal es igual de eficaz que la de 25 mg 2
549
veces por semana. En pacientes con EA activa y Adalimumab (ADA)

refractaria a AINE y/o FAME, ETN es significativamen- La dosis recomendada es de 40 mg cada 2 semanas
te más eficaz en comparación con el placebo en varia- por vía subcutánea. Se ha constatado que, en pacien-
bles como: el dolor en columna vertebral, la función, tes con EA activa y refractaria a AINE y/o FAME, y en
la rigidez matutina, la movilidad de columna verte- comparación con el placebo, ADA es estadísticamen-
bral, la entesitis, la artritis, los índices compuestos te superior al placebo a la hora de mejorar el dolor
como el BASDAI, el BASFI, ASAS20/50/70, los paráme- vertebral global y nocturno, la función, la fatiga, la
tros de laboratorio (VSG, PCR) o la calidad de vida. En rigidez matutina, la movilidad vertebral, la entesitis,
la resonancia magnética (RM) de pacientes con EA tra- la artritis, los índices compuestos, como el BASDAI, el
tados con ETN se ha constatado mejoría en la infla- BASFI, el ASAS20/50/70, la remisión parcial, los pará-
mación en la columna vertebral. También ETN ha metros de laboratorio, la calidad de vida, y la disca-
mostrado su baja inmunogenicidad, la mejora sobre pacidad laboral. En la RM mejora la inflamación ver-
los biomarcadores de degradación del cartílago arti- tebral, y algunos biomarcadores que reflejan daño
cular y del remodelado óseo, la discapacidad laboral estructura. ADA se ha mostrado eficaz para reducir el
y la disfunción microvascular descrita en estos número de brotes de uveítis anterior en distintos
pacientes. Un estudio ha mostrado que puede dismi- tipos de EsA. En la enfermedad de Crohn, ADA se ha
nuir los episodios de uveítis anterior asociada a EA, mostrado eficaz para inducir y mantener la remisión
de manera similar a la SSZ, en relación al grupo con- en estos pacientes. Se han publicado recientemente
trol. Finalmente, varios estudios observacionales los resultados de eficacia y predictores de respuesta
confirman que se mantiene su eficacia, durante más al ADA a 5 años de tratamiento(153).
de 5 años(150).
Golimumab (GOL)
Infliximab (IFX) Se utiliza por vía subcutánea, a dosis de 50 mg/4
La dosis recomendada en EA es de 5 mg/kg cada 6- semanas. La dosis puede aumentarse a 100 mg/mes
8 semanas por vía intravenosa. Algunos estudios en pacientes que pesen más de 100 kg que no hayan
han mostrado que con dosis menores, manteniendo alcanzado una respuesta clínica adecuada después
los mismos intervalos se consigue una eficacia simi- de 3 o 4 dosis. En pacientes con EA activa refractaria
lar. La mayoría de estudios se han realizado en EA, a AINE y/o FAME, se ha visto que a los 3 meses, el uso
donde IFX, en pacientes con enfermedad activa y de GOL produce una mejoría estadísticamente mayor
refractaria a AINE y/o FAME y en comparación con el que el placebo en el ASAS20, y a los 6 meses el
placebo, ha demostrado ser más eficaz tanto para ASAS40. Los pacientes tratados con GOL también
las formas axiales como periféricas, mejorando los mejoraron de forma significativa en la VGP, dolor
parámetros clínicos como la artritis, la entesitis el lumbar, rigidez matutina, PCR, puntuaciones del SF-
dolor vertebral, la función, los índices compuestos, 36, BASDAI y BASFI pero no en el BASMI. Otros desen-
como el BASDAI, el BASFI, el ASAS20/50/70, la cali- laces, como la entesitis, la anemia y la productividad
dad de vida y los parámetros de laboratorio. En la laboral, también han mostraron mejoría con el uso de
RM se ha constatado mejoría de la inflamación en la GOL. Se han publicado recientemente los resultados
CV y SI. También se ha descrito mejora de la disca- de eficacia a 2 años de tratamiento(154).
pacidad laboral, la densidad mineral ósea y, posible-
mente, en la comorbilidad cardiovascular. Es tam- Otros tratamientos biológicos
bién eficaz para disminuir el número de brotes de Ninguno de los biológicos siguientes tiene indicación
uveítis y en la enfermedad de Crohn. Los estudios en ficha técnica en el tratamiento de la EA en España.
observacionales confirman la eficacia del IFX en los Se comenta la experiencia acumulada en estudios clí-
mismos parámetros que los observados en los ensa- nicos y revisiones bibliográficas.
yos clínicos, efecto que se mantiene hasta con 5
años de tratamiento(151). Abatacept (ABA)
Una comunicación reciente (ACR), de resultados a Son pocos los estudios que valoren la eficacia de ABA
los 8 años de parece señalar que, si bien la progresión en espondiloartritis y en concreto en EA, por lo que
radiológica continúa, es menor del año 5º al 8º que su utilización quedaría reservada para casos refracta-
durante los 4 primeros años, hablando en favor de la rios a la terapia biológica con anti- TNFα (155).
posibilidad de cierta desaceleración del daño RX.
Además los pacientes con sindesmofitos basales con Anakinra (ANA)
IFX presentaron un número menor de sindesmofitos No ha sido estudiada en profundidad en las EsA, en
nuevos(152). concreto en EA existen dos estudios abiertos en
550
pacientes refractarios a AINE con una dosis de Los AINE son el tratamiento de elección en las for-
Anakinra de 100 mg(156,157). Los resultados son con- mas axiales de EA. Se debe de utilizar al menos dos
tradictorios con al no observarse mejoría en uno de AINE durante un periodo mínimo de tres meses a la
los estudios a 6 meses. En definitiva la eficacia de dosis máxima recomendada o tolerada, excepto que
Anakinra parece menor que la de los anti TNFα, por exista evidencia de toxicidad o contraindicación. Los
lo que su utilización en la EA se reserva a casos COXIB también son eficaces teniendo en cuenta las
refractarios a la terapia biológica aprobada. precauciones, en cuanto al riesgo cardiovascular se
refiere.
Certolizumab pegol La indicación de anti TNFα(121) en pacientes con
Ha demostrado su eficacia en manifestaciones EA axial existe cuando tras 3 meses de tratamiento
extraaarticulares de la EA como la enfermedad de con AINE persiste un BASDAI ≥4 junto con al menos
Crohn, pero su eficacia en espondiloartritis no ha uno de los siguientes criterios:
sido publicada. a) VGP ≥4 (en una escala de 0-10)
b) Dolor nocturno ≥4 (en una escala de 0-10)
Tocilizumab (TOC) c) Elevación de los RFA
Existen en la literatura casos publicados de buena d) Es preciso la opinión de un reumatólogo o
respuesta a este fármaco en pacientes con EA refrac- médico experto en EA
tarios a anti-TNFα, alguno de ellos con Crohn(158-159), Cuando la afectación sea periférica, además del
pero se precisan más estudios para demostrar su efi- tratamiento con AINE, como paso previo a la indica-
cacia en EA. ción de terapia biológica, debe haberse utilizado en
el caso de EA definida SSZ a dosis de 2-3 g/día duran-
Ustekinumab (UST) te al menos 3 meses. De manera que la indicación se
Se trata de un anticuerpo monoclonal totalmente asienta en que si a pesar de tratamiento con al menos
humano de la clase IgG1 obtenido por tecnología de 2 AINE, SSZ y tratamientos locales (infiltraciones con
ADN recombinante que se une con una elevada afini- glucocorticoides, sinovectomía) persisten durante
dad y especificidad a la subunidad p40 de las cito- más de 3 o 4 meses:
quinas IL-12 e IL-23. Ustekinumab impide que estas a) Artritis o entesitis
citoquinas se unan a su receptor (IL-12R1) expresado b) VGP ≥4 (en una escala de 0-10)
en la superficie de los linfocitos T CD4+ y los linfo- c) VSG/PCR elevados
citos Natural Killer (NK), con lo que inhibe la res- d) En el caso de las formas poliarticulares puras:
puesta inmune mediada por IL-12 e IL-23. DAS 28 ≥ 3.2
Actualmente está indicado en psoriasis en placas de Se considerará que un paciente con EA de predo-
intensidad moderada a grave. Los resultados en EA minio axial responde a anti TNFα si tras 3-4 meses de
son esperanzadores ya que ha demostrado su efica- tratamiento se consigue la remisión de la enferme-
cia en otras espondiloartropatías(160) pero aún está dad o se produce una disminución relativa del BAS-
en fase de estudio. DAI del 50% (o una disminución absoluta de 2 puntos
Finalmente, resultados preliminares de estudios respecto a los valores previos) y una disminución
con otros fármacos, como Sekukinumab o relativa del 50% (o absoluta de 2 puntos respecto a
Apremilast, en investigación actualmente, parecen los valores previos) en al menos uno de los siguien-
indicar su eficacia en este contexto, especialmente en tes: VGP, dolor axial nocturno(si ambos previo al tra-
el caso del primero, pero la bibliografía disponible es tamiento eran >4), o disminución de VSG y/o PCR (si
todavía escasa. previamente estaban elevadas).
Se considerará que un paciente con EA de predo-
minio periférico responde a anti TNFα si tras 4 meses
INDICACIÓN, INICIO, EVALUACIÓN Y CAMBIOS EN de tratamiento se consigue al menos una disminu-
EL TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTRITIS ción del 50% en el recuento articular y valoración glo-
bal del médico y uno de los siguientes: disminución
Se recomiendan como variables de evaluación de res- de al menos del 50% de la valoración global del
puesta al tratamiento en la EA el BASDAI, la valora- paciente, disminución de al menos del 50% de la VSG
ción global del paciente (VGP), el dolor espinal noc- y/o PCR, si previamente estaban elevadas.
turno, la presencia de artritis/entesitis, el DAS-28 y En la formas de EA poliarticulares puras, el
los reactantes de fase aguda (RFA): VSG y PCR. La eva- paciente con un anti- TNFα deberá conseguir la remi-
luación de la respuesta al tratamiento farmacológico sión clínica (DAS28 <2,6) o al menos reducir su acti-
se debe realizar cada 3 o 4 meses. vidad inflamatoria hasta un DAS 28 <3,2. En casos en
551
los que éste no se alcance, se aceptaría como sufi- nianas con corticoides depot. En los cuadros cróni-
ciente un descenso del DAS de 1,2 (desde el nivel pre- cos, recurrentes o refractarios a la supresión de
vio), para mantener el tratamiento con el anti-TNFα esteroides juegan un papel importante los inmu-
que el clínico considere de elección, salvo que algu- nosupresores. En este sentido la SSZ y MTX han
no de los tratamientos no biológicos previamente uti- demostrado su efectividad. En pocas ocasiones es
lizados hubiera sido más efectivo, en cuyo caso se preciso la utilización de terapia biológica, pero
recomienda valorar su reinstauración. existen datos a favor de anti-TNF para el control
En las formas oligoarticulares, no existe ningún del cuadro que avalan su utilización en casos
criterio claro de respuesta a anti TNFα, por lo que el refractarios a inmunosupresores(162).
clínico deberá evaluar individualmente al paciente y En pacientes con un número muy elevado de bro-
tener en cuenta el tipo de articulación afectada y el tes de UAA recidivante a pesar de tratamiento ade-
impacto que ésta produce en el sujeto para tomar cuado se pueden utilizar FAME. ESPOGUIA recomien-
decisiones. da el uso de SSZ o MTX (1). Se ha estimado que la pre-
En cuanto al cambio entre anti TNFα estudios sencia de 3 ó más brotes anuales o bien 2 episodios
recientes confirman la eficacia del cambio de un bio- bien identificados en un plazo de 3 meses son indi-
lógico por otro en pacientes refractarios a un primer cación para la utilización de FAME(163). Estos trata-
anti-TNF. Si a pesar del cambio de biológicos no se mientos también se utilizarían en casos refractarios
alcanza la respuesta terapéutica definida anterior- al tratamiento con GC o con compromiso grave de la
mente pero se observa una mejoría superior al 20% función visual.
en el BASDAI y del 20% en la valoración de la enfer- La SSZ (a dosis de 1,5-3 gr/día) disminuye el
medad por el paciente y el médico, se considera que número de recidivas de UAA en los pacientes con
se debe mantener el tratamiento con el agente bioló- EsA, así como la gravedad de los brotes, sobre todo
gico que el clínico considere de elección, salvo que en pacientes con EA(126-128). En relación con las
alguno de los tratamientos no biológicos previamen- uveitis anteriores, se ha observado un descenso sig-
te utilizados hubiera sido más efectivo, en cuyo caso nificativo del número de brotes de tras un año de
se recomienda valorar su reinstauración. tratamiento con MTX(133), con unas dosis de MTX
En términos generales no existe evidencia para la 7,5 a 20 mg/semana, el número medio anual de bro-
recomendación en cuanto al aumento o reducción del tes pasó de 3,4 a 0,89. Además, el MTX parece efi-
espacio entre dosis. Si bien es cierto en aquellos caz en el tratamiento de la uveítis crónica asociada
pacientes con mínima actividad clínica de forma a espondiloartritis, según algunos estudios(134,135).
mantenida en el tiempo se podría plantear una dismi- En los últimos años, se han publicado artículos que
nución de dosis o alargar el intervalo de las mismas. muestran que la inhibición del TNFα es eficaz en la
En los pacientes con EA que mantengan una míni- reducción del número de brotes de uveítis en
ma actividad clínica tras la disminución del trata- pacientes con EA(164-166), si bien no se han diseñado
miento biológico puede valorarse la suspensión del ECA en los que la medida de desenlace sean los bro-
tratamiento. Una reciente revisión sistemática se tes de uveítis, sino que los datos proceden de sub-
observó que tras la retirada del fármaco la mayoría análisis de pacientes con EA tratados con anti-TNF u
de los pacientes tenían un brote de la enfermedad en observaciones retrospectivas, así como tampoco
un tiempo relativamente corto, pero que también su disponemos de comparaciones directas entre fár-
reintroducción era segura y eficaz(161). macos en ECA.
Sin embargo, es excepcional que un paciente
con UAA necesite un fármaco biológico, puesto
TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES que son cuadros que suelen evolucionar bien con
EXTRAARTICULARES tratamientos locales. La experiencia en el uso de
los anti-TNFα es por tanto muy escasa, tanto en
Afectación ocular los episodios agudos como en la prevención de
Uveítis recidivas. En base a esto, estos fármacos deben
El tratamiento inicial es pautado por el oftalmólo- reservarse para aquellos pacientes en que todo lo
go precisando de glucocorticoides tópicos para descrito anteriormente no es eficaz, hay intole-
controlar la inflamación asociado a agentes ciclo- rancia o en casos seleccionados de afectación del
pléjicos o midriáticos como la atropina. En ocasio- polo posterior del ojo (en los que existe mayor
nes si la afectación es severa se asocian corticoi- experiencia con su uso y el riesgo visual es
des sistémicos en pauta descendente. Puede ser mayor), si bien este patrón es excepcional en las
preciso realizar inyección perioculares o subteno- EsA.
552
Tabla 11: Ejercicio físico
Tipos de ejercicio
• Ejercicio aeróbico: objetivo mejorar la capacidad aeróbica, se utilizan grandes grupos musculares con
aumento de la frecuencia cardiaca. Su efecto es más marcado cuando se prolonga en el tiempo.
Importante en el control de factores de riesgo cardiovascular.
• Ejercicios de potenciación: mejoran la potencia, resistencia y fuerza muscular. Movimientos repetidos
contra resistencia. Baja carga y más repeticiones mejoran la resistencia, alta carga y menos repeticio-
nes potencian la fuerza.
• Ejercicios de estiramiento: intentan mejorar la rigidez articular. Es de vital importancia tras el ejercicio
aeróbico para mejorar la dinámica del músculo.
Afectación cutánea: Psoriasis ha documentado un aumento de la DMO lumbar

los pacientes con EA que desarrollan de manera entre 3,6 y 5,6% y en cadera entre 2,2 y 2,6%, si
concomitante psoriasis se beneficiaran de ser bien todos los estudios tienen poco seguimiento
evaluados por el dermatólogo para aplicar el tra- (como máximo 1 año) y ninguno evaluó datos
tamiento adyuvante que precise. Las terapias en relativos a las fracturas(167).
este sentido se resumen en tratamientos tópicos
con corticoides, derivados de la vitamina D o Afectación cardiovascular
retinoides, emolientes y queratolíticos o fotote- Se recomienda especial atención al control de fac-
rapia. En el caso de una psoriasis más extensa o tores de riesgo cardiovascular (hipertensión arte-
agresiva(45), si el paciente no está recibiendo rial, diabetes mellitus, dislipemia, sobrepeso y
terapia sistémica por la EA podría beneficiarse tabaquismo) debido al aumento del riesgo de even-
de su instauración (inmunosupresores y/o tera- tos cardiovasculares que presentan los pacientes
pia biológica). con espondiloartropatías.
Afectación gastrointestinal
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): Su trata- TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
miento se basa fundamentalmente en el empleo de
corticoides (sistémicos, rectales) e inmunomodula- Educación y estilo de vida
dores (5-aminosalicilico, AZA, mercaptopurina y En las enfermedades crónicas la información que el
MTX). En casos refractarios estaría indicado iniciar paciente tiene del desarrollo y pronóstico de su
terapia biológica (anti- TNFα)(162). enfermedad es importante. Éste hecho permite
afrontar con mayor seguridad su enfermedad, ser
Afectación ósea parte activa en el tratamiento y un menor impacto
Osteoporosis: Como los bifosfonatos han demos- psicológico de la misma. Es preciso insistir en el
trado cierto papel en el tratamiento de la EA son abandono del hábito tabáquico (relacionado con un
por ello los fármacos de elección en el tratamien- peor estatus funcional además del mayor riesgo
to inicial de la osteoporosis asociada a EA. De cardiovascular) y realizar una dieta saludable.
todos modos no existen recomendación en este
sentido y el abanico de posibilidades terapéuti- Rehabilitación y ejercicio físico
cas es muy amplio, debiendo ajustarse a las pre- El principal objetivo de la rehabilitación es tratar el
ferencias del médico prescriptor, del paciente y dolor, la rigidez, las limitaciones en las actividades
a la comorbilidad asociada. Respecto al trata- cotidianas y prevenir el deterioro funcional. Por
miento, y a pesar de que se ha evaluado el efec- una parte están las actividades a realizar por parte
to del pamidronato sobre la actividad de la del paciente (tabla 11) y por otro lado las aplicadas
enfermedad, sólo un estudio detectó mejoría por los fisioterapeutas (tabla 12). Este grupo de
marcadores de remodelado(148), pero ninguno de medidas están encaminadas a actuar como trata-
ellos ha evaluado el efecto sobre la DMO o las miento adyuvante a la terapia farmacológica con-
fracturas. En lo que respecta a la actuación sobre vencional.
la actividad de la enfermedad, una revisión, que Existe evidencia en la literatura que confirma la
incluyó 3 estudios en EA, tratados con anti-TNF, utilidad del ejercicio en estos pacientes. En este sen-
activos y con enfermedad de larga evolución, se tido es importante resaltar la última revisión de la
553
Tabla 12: Tratamiento fisioterápico
Tratamiento de Fisioterapia
• Calor y frio superficial: disminuyen el dolor y al rigidez.

• Termoterapia profunda (microonda, onda corta, ultrasonido): se produce calor a varios centímetros de
profundidad.
• TENS (trasncutaneous electrical nerve stimulation): efecto analgésico.
• Magnetoterapia: campo electromagnético sin efecto térmico.
• Láser: reacciones fotoquímicas a nivel celular.
• Terapia manual: masaje y manipulaciones.
• Otras: Balneoterapia, terapia ocupacional.
Colaboración Cochrane, publicada en 2008(168) en la in HLA-B27 positive and negative blood donors.
que se destaca que los programas de ejercicios, reali- Arthritis Rheum 1998;41:58–67.
zados en domicilio de forma individual o supervisa- 4. Gran JT, Husby G. The epidemiology of ankylosing
da mejoran la movilidad y la función física de los spondylitis. Semin Arthritis Rheum. 1993;22:319-34.
pacientes. Los ejercicios en grupo son más eficaces 5. Alexeeva L, Krylov M, Vturin V, Mylov N, Erdesz S,
que los ejercicios realizados en domicilio sin super- Benevolenskaya L. Prevalence of spondyloarthropa-
visión y mejoran la movilidad y la sensación global thies and HLA-B27 in the native population of
de bienestar. Añadir algunas semanas de estancia en Chukotka, Russia. J Rheumatol. 1994
un balneario con ejercicios en grupo supervisados es Dec;21(12):2298-300.
mejor que los ejercicios en grupo aislados. Asociar 6. Benevolenskaya LI, Boyer GS, Erdesz S, Templin DW,
ejercicios en piscina (hidroterapia) no muestra bene- Alexeeva LI, LawrenceCM. Spondyloarthopathic dise-
ficios adicionales sobre un programa de ejercicios ases in indigenous circumpolar populations in Rusia
convencional. Un programa de ejercicios basado en el and Alaska Rev Rhum Engl Ed 1996;63:815-22.
método RPG consiguió una mejoría algo superior en 7. Bruges-Armas J, Lima C, Peixoto MJ, Santos P,
movilidad y función física respecto a un programa de Mendonca D, da Silva BM, et al. Prevalence of spondy-
ejercicios convencional pero las diferencias entre loarthritis in Terceira, Azores: a population based
grupos no fueron estadísticamente significativas. study. Ann Rheum Dis2002 Jun;61(6):551-3.
Aún necesitamos más información sobre los diferen- 8. Clunie GP, Koki G, Prasad ML, Richens JE, Bhatia K, Keat
tes tipos de ejercicio, la intensidad, frecuencia y A. HLA-B27, arthritis and spondylitis in an isolated
duración con que deben ser realizados para conse- community in Papua New Guinea. Br J Rheumatol
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Cap 25 Espondilitis Anquilosante

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Capítulo 25: Espondilitis anquilosante y espondiloartritis axiales

DEFINICIÓN El proceso inflamatorio puede provocar una osi-

HLAB27 y con infecciones gastrointestinales o geni- En Europa, la prevalencia de la EA se sitúa en

la vida adulta. La prevalencia de la EII en España, va en 2% de los pacientes. El manejo de la SLAA

Enfermedad pulmonar (95% CI 25.5%-39.3%)(74). Pueden aparecer ante

sante y en 42 a 75% de los casos de espondiloartro- Radiológicamente, la artritis periférica de la

Definición anatómica, “control”, grasa hiperintensa,

Elimina la grasa (hipointensa)

Las zonas con aumento vascularización captan con-

Liquido y grasa hiperintensas. Buena definición de

Tabla 5: Criterios de clasificación de Amor

A. Signos clínicos e historia clínica Puntos

1. Dolor nocturno dorsal o lumbar y/o rigidez matutina dorsal o lumbar. 1

3. Dolor en nalgas imprecisos o alternantes (derecha e izquierda). 1ó2

4. Dedo del pie o de la mano en salchicha. 2

5. Talagia o cualquier otra entesopatía. 2

7. Uretritis no gonocócica o cervicitis en el mes anterior a la artritis. 1

8. Diarrea en el mes anterior a la artritis. 1

9. Presencia o recuerdo de psoriasis y/o balanitis y/o enterocolopatía crónica. 2

B. Signos Radiológicos Puntos

C. Terreno genético Puntos

D . Respuesta al tratamiento Puntos

RM en la valoración de la respuesta al tratamiento inflamatorio el elemento clave para el diagnósti-

Tabla 6: Criterios ESSG para el diagnóstico de espondiloartritis

Presencia de raquialgias inflamatorias y/o sinovitis asimétrica o de predominio en extremi-

a) Historia familiar positiva.

Tabla 7: Criterios de Nueva York modificados para el diagnóstico de EA

EA definida: si cumple el criterio radiológico y al menos un criterio clínico

Tabla 8: Criterios ASAS para espondiloartritis axial

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN de espondiloartritis axial en pacientes con dolor lumbar >3

Tabla 9: Criterios ASAS para espondiloartritis periférica

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN de espondiloartritis predominantemente periférica en pacien-

Artritis, entesitis o dactilitis (criterio necesario) y ≥ 1 de los siguientes:

ó alternativamente: artritis, entesitis o dactilitis y ≥ 2 de los siguientes:

Tabla 10: Dominios e instrumentos para la evaluación de pacientes con espondiloartropatías

un fármaco de uso común en estos transtornos TNFα en el infiltrado mononuclear inflamatorio de

veces por semana. En pacientes con EA activa y Adalimumab (ADA)

Tabla 11: Ejercicio físico

Afectación cutánea: Psoriasis ha documentado un aumento de la DMO lumbar

Tabla 12: Tratamiento fisioterápico

• Calor y frio superficial: disminuyen el dolor y al rigidez.

116.Muñoz-Fernández S, Carmona L, Collantes E, Mulero J, 126.Dougados M, Berenbaum F, Maetzel A, Amor B.

of leflunomide in the treatment of active ankylosing J Mulero Mendoza, S Muñoz-Fernández, R Queiro, P

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