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DON(A)..................................................................................................................EDAD..........................
NACIONALIDAD…………...........................IDENTIFICADO CON DNI………………………….
DOMICILIADO EN ..................................................................................................................................
DON(A)..................................................................................................................EDAD..........................
NACIONALIDAD…………...........................IDENTIFICADO CON DNI……………………………
DOMICILIADO EN ..................................................................................................................................
DON………………………………………………………………………….. EDAD………………….
ESTADO CIVIL …………………………………….OCUPACIÓN……………………………………
IDENTIFICADO CON DNI……………………………... DOMICILIADO EN...................................
…………………………………………………………………………………………………………….
Y DOÑA ...............................................................................................................EDAD…......................
ESTADO CIVIL .........................................................OCUPACIÓN………………................................
IDENTIFICADA CON DNI..................................................DOMICILIADA EN…………………….
....................................................................................................................................................................
Pachacamac, ………….de…………………………….de…………………
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PRIMER TESTIGO SEGUNDO TESTIGO
FIRMA Y HUELLA DIGITAL FIRMA Y HUELLA DIGITAL
NOMBRE:…………………………………………..……. NOMBRE:………………...……………………………………...