GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO RD.N’..O8%5.204 7.06 DIRECCION REGIONAL DE SALUD DEL CALLAO HM, ORLC HOSPITAL NACIONAL “DANIEL A. CARRION" . HOA DEL ay 19 MAR 2017 | Recipivo ae 10:0 pan 9 . de 2017. visTos: El Informe N° 027-AMDG-HNDAC-C-2016, emitido por el Asesor Médico de la Direccion General; el Informe N° 017-UO-OEPE-HNDAC-2017, emitido por la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico, y el Informe N° 105-2017-HNDACIOAJ, elaborado por la Oficina de Asesoria Juridica, CONSIDERANDO: Que, el articulo VI del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, y sus modificatorias, establece que es responsabilidad de! Estado promover las condiciones una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la poblacién, en términos socialmente aceptables de seguridad, ‘oportunidad y calidad; siendo irrenunciable la responsabilidad del Estado en la provisién de servicios de salud publica e interviniendo en la provision de servicios de atencion medica con arreglos a principios de equidad; Que, ta referida ley establece que la salud es la condicion indispensable del desarrollo ‘J humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo, stendo de interés publico Su proyeccién y responsabilidad del Estado vigilarla y promoveria, dado el cardcterirrenunciable del derecho a la salud; Que, Ia Ley N° 27658, Ley Marco de Modernizacién de la Gestién de Estado, deciera al tado Peruano en proceso de modemnizacién en sus diferentes instancias, dependencias, entidades, janizaciones y procedimientos, con la finalidad de mejorar la gestion publica, en el marco de un lado democratico, descentralizado y al servicio del ciudadano; Que, mediante Resolucién Ministerial N° 302-2015/MINSA, se aprobé la NTS N° 117- “Riley MINSA/DGSP-V01 “Norma Tecnica de Salud para la Elaboracién y Uso de Gulas de Practica Clinica del Ministerio de Salud’, cuya finalidad es estandarizar los procesos de elaboracién y el uso de Guias de Practica Clinica que aprueba el Ministerio de Salud, \ Que, asimismo, por Resolucién Ministerial N° 414-2015/MINSA, el Ministerio de Salud ‘probé el Documento Técnico: "Metodologia para la elaboracion de Guias de Practica Clinica’, cuya finalidad es contribuir a la mejora de la calidad de la atencion de salud, con énfasis en la oficioncia, efectvidad y seguridad, a través de la formulacién de Guias de Préctica Clinicas que respondan a las prioridades nacionales, regional y/o locales; Que, el Ambito de aplicacién de las citadas normas técnicas, se circunscribe entre otros a las Direcciones Regionales de Salud, las Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces, y Por los establecimientos de salud a su cargo, asi como otros prestadores de servicios de salud publicos;ue, Por otro lado, el aticulo 5 del Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicas, de Apoyo, aprobado por Decreto Supremo N° 013-2006-9A setae que “os Ssiatlecimlentos de salud y servicios médicos de apoyo para dar inicio a sus acthidedes aebee cones code areas amento interno y otros documentos de gestion (...),siendo ademas, que deboe ccontar, en Stone yunidad © servicio, con manuales de procedimientos, guias de practice cinice of ary semen Ces Pacientes, personal, suminisos, mantenimiento, seguridad, y Sees que sean necesarios, segun sea el caso", ue, e1 numeral 61.2 del aticulo 61 de la Ley N* 27444 — Ley del Procedimiento ‘Administratvo General, establece que toda Entidad es competente para realizn: bac tareas materiales eernos,ecesarias para el eficiente cumplimiento de su misién y objetivos, asi como para la distribucion de las atribuciones que se encuentran comprendidas dentre de cue competencias; ue, mediante el Informe N’ 027-AMDG-HNDAC-C-2016, emitido por el Asesor Médico de {2 Diteccion General, y el Informe N’ 017-UO-OEPE-HNDAC-2017, emitido pera heres Ejecutiva de Hangamiento Estratégico, se considera pertinente aprobar las Gulas de Practes eee? oo Departamento de Ginecologta y Obstetrcia del Hospital Nacional Daniel Alcdes Caran ue, Sobre el particuar, el literal c) del articulo 8 del Reglamento de Organizecién y Fumciones del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrién, establece como atrioucien y responsabilidad Ge ta Diteccion General entre otros, aprobar documentos de gestion, segum loc roreage Vigentes, asi Como ejecutar eficiente del presupuesto asignado, a cae 8 fecultades y arbuciones conferdas ala Diectora General en el iteral) del aor neeagreglamento de Organizacion y Funciones del Hospital Nacional Daniel Alodes Catone ‘aprobado mediante Ordenanza Regional N" 000006; Peepcantormidad ‘con lo dispuesto en ta Resolucién Ministerial N° 414-2015/MINSA Documento Técnico: "Metodologia para la elaboracién de Guias de Practica Clinica” y la Ordenanza Gesignal N“ 000006, Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Naconal Dane Atcides Carrion; Gon la visacion de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico, la Oficina Ejecutva de Administracion y la Oficina de Asesoria Juridica, SE RESUELVE: Ariculo 12 APROBAR las Gulas de Practica Clinica de! Departamento de Ginecologia y Pa presen Gol Hospital Nacional Daniel Aides Carrion; las mismas que forman parte, como arene, de 'a presente resolucin, y que se detalian a continuacion Guias de Practica Clinica Cédigo Edicion | Folios | Manejo del Embarazo Post Término y a Termino | GPC-DGO 902 ‘003 0 argo P embarazo Ectopico (GPCDGO-008 002. 0 | Oigohidramnios ‘GPC-DGO-009. ‘01 05: Hipertension Arterial inducida por la Geslaciin | GPC-DGO-010 ‘002 09) Manejo de la Resticcién de Crecimiento Intra] GPC-DGO-O1T oor 07 Utero. | »\, | Manejo dela Corsamnianiia ‘SeC-DGOOT | — cor 5 \ [Complicaciones do la. Gestion Mili GPC-DGO-013 001 OFA) Sf Articulo 2°- ENCARGAR al Departamento de Ginecologia y Obstetrcia, la ejecucion de 188 acciones correspondientes a la implementacion, apicacion y supervision de las gules Caen el ~Av @tfiéulo precedente Atticulo 3°.- DEJAR SIN EFECTO todo protocolo o instrumento interno que contravenga 'o alspuesto en las Gulas de Practica Clinica, aprobadas en el aticulo 1" de la presente reacluoenGOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO R.D. N°. DIRECCION REGIONAL DE SALUD DEL CALLAO HOSPITAL NACIONAL “DANIEL A. CARRION" Wow, O-A-c. We # Resoluci6n Directoral callao, 28 de PUBLICAR la presente resolucion en el Portal _Institucional Articulo_4°.- Ia Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la (www.hndae.gob.pe), en cumplimiento a | Informacion Publica y sus modificatorias. 4 Registrese, comuniquese y cimplase. fa i# ee msm eee ea c. RAWGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DG0.002 Manejo del Embarazo Post Término y a Término icin Tardio (Embarazo Prolongado) Edicién N./003 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 1 de 8 GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA ‘, MANEJO DEL EMBARAZO POST TERMINO Y ss) A TERMINO TARDIO (EMBARAZO PROLONGADO) DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRION” Elaborado por: DGO Mc. Andrea Lui Lam Postigo Revisado por: DAPSS MC. Ricardo Corcuera Rodriguez DAGC MC. Elber Del Aguila Quispe DG-Asesor MC. Victor Ronceros Rivadeneira dco MC. Angélica Jesus Femandez Samanamud OAS ‘Abg. Susana Verano Zelada OEPE Econ, Econ, Juan Ruiz Ramirez OEA Lic. Cesar Ramirez Angeles Aprobado por: OG. MC. Maria Elena Aguilar Del Aguila E Resolucion DirectoralN° OB 4 Fecha: 8 MAR 2017GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-002 ig Manejo del Embarazo Post Término y a Término Tardio (Embarazo Prolongado) Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” INDICE FINALIDAD. OBJETIVO AMBITO DE APLICACION NOMBRE Y CODIGO CONSIDERACIONES GENERALES DEFINICIONES ETIOLOGIA ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CONSIDERACIONES ESPECIFICAS CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO EXAMENES AUXILIARES MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA COMPLICACIONES FLUJOGRAMAS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Edicién N.° 003, Pagina 2 de 8 US tes teh ea cs aa es Pa oaGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-002 Manejo del Embarazo Post Término y a Término a ae Tardio (Embarazo Prolongado) Edicion N.° 003, Departamento de Ginecologia y Obstetricia + Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” aga oe FINALIDAD Esta Guia tiene por finalidad estandarizar el Manejo del Embarazo Post Termino y a O&Biag Termino Tardio (Embarazo Prolongado) en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrién con base en la medicina basada en evidencia Il, OBJETIVO Establecer las pautas para la prediccién, prevencién, diagnéstico, tratamiento y control del Manejo de Embarazo Post Término y a Término Tardio (Embarazo Prolongado). I, AMBITO DE APLICACION La presente Guia de Practica Clinica es de aplicacién en el Hospital Daniel Alcides Carrion. IV.NOMBRE Y CODIGO RUZ R “ Manejo del Embarazo Post Termino y a Término Tardio (Embarazo Prolongado). L CODIGO CIE 10: - 048 Embarazo Prolongado V. CONSIDERACIONES GENERALES 4, DEFINICIONES EMBARAZO POST TERMINO.- Se refiere a aquella gestacién que alcanza o supera los. 294 dias y/o mayor de 42 semanas de gestaci6n determinadas a partir de una ecografia del primer trimestre del embarazo. La medicion ecogréfica del embrién o feto en el primer trimestre es el método mas preciso para establecer o confirmar la edad gestacional. Si el embarazo es resultado de la tecnologia de reproduccion asistida, la edad gestacional para un embarazo producto de la fertilizaci6n in vitro se realiza con la edad del embri6n y la fecha de la transferencia Para gestaciones multiples se considera 40 semanas como embarazo post término. b) GESTACION A TERMINO TARDIO.- Se refiere a aquellas gestaciones entre las 41 semanas y 41 semanas con 6 dias de gestacién. 5.2. ETIOLOGIA La etiologia del embarazo prolongado no es conocida. Sin embargo la causa mds comtin es un error en determinar el tiempo real de gestacién.lf pe, GUIA DE PRACTICA CLINICA | GPc-oG0.002 ieee, el Embarazo Post Término y a Término |g 4 N? 008 Sips } Tardio (Embarazo Prolongado) ae Ss Mh Departamento de Ginecologia y Obstetricia Pagina 4 de8 a Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” pape e| .3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOs: La incidencia del embarazo postermino o a término tardio varia dependiendo de las Caracteristicas de la poblacién y las practicas de manejo local Los cambios en el manejo han permitide disminuir la incidencia de partos pos wsrminos. En 1998, en EEUU, el 18% de embarazos superaban las 41 semanas ¥ el 10% superaban las 42 semanas. En el 2005, el porcentaje de gestantes con mas de 40 semanas disminuyo a 14% y las de mas de 42 semanas fue menor de 6%.Actualmente se reportan una incidencia de 4 - 10%, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Factores maternos: Edad: mayor de 30 afios + Etnicidad: afroamericana * _Embarazo prolongado en gestacién anterior + Obesidad (IMC mayor de 30) * Nuliparidad Factores de la gestacién actual: * Feto varén + Anencefalia * Deficiencia de surfactante placentaria * Dudas con la fecha de ultimo clico menstrual + Uso de métodos anticonceptivos en los tltimos 6 meses |. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. CUADRO CLINICO Inespecifico, con una gestante con 41 semanas amas en trabajo de parto o no segin sea el caso, 6.2. DIAGNOSTICO a datacién de la edad gestacional establece el diagnéstico, para ello se toma en Cuenta a la fecha de ultima regia confiable como pardmetro a utilizar de preferencia si esta no supera en mas de 5 dias a la data por ecografia de primer trimestre, de no contar con la fecha confiable 0 supera més de § dias con la ecografia se tomara en cuenta la ecografia de primer trimestre el cual tendré que cumplir algunos criterios * SILCN < 84mm la data sera por LCN * SiLCN > 84mm Ia data sera por DBP si este es < 70mm * SiDBP > 70mm y FUR incierta se dataré con PC, Grado de RecomendaciGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-002 Manojo del Embarazo Post Término y a Término Tardio (Embarazo Prolongado) ——— Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” > Examenes de Laboratorio: * PEL Atna * Hemograma «Perfil de coagulacién: Plaquetas, fibrinégeno, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina actvada (TPTA), + Grupo y factor © Glucosa urea y creatinina + Examen de orina Monitoreo electrénico fetal «Test estresante (TST) + Test no estresante (NST) = Monitoreo Fetal Intraparto (MIP) «Imagenes © Ecografia obstétrica + Perfil Biofisico oraz er EXAMENES AUXILIARES 6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA MANEJO GENERAL: + Hospitalizacion en unidad de embarazo patoldgico para término de la gestacién por mejor via, previa evaluacion. + Control de constantes vitales. + Datar con exactitud la edad gestacional. + Evaluacién de resultados de exdmenes auxiliares MEDIDAS ESPECIFICAS: Monitoreo Fetal: «Test no estresante (NST) «Test estresante (TST): si se va a intentar un parto vaginal debe realizarse previo al inicio de la maduracién o induccién de parto. « Monitoreo Fetal electronico Intraparto (MIP): en todos los casos que se encuentren en trabajo de parto. Nivel de evidencia Grado de Recomendacién T A Imagenes: « Ecografia obstétrica: se realiza a toda paciente al momento de establecer su diagnéstico o indicar su hospitalizacién. Nivel de evidencia Grado de Recomendacion ] i Aaa als slinge fe eis ee IGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-002 Manejo dei Embarazo Post Término y a Término ate, Tardio (Embarazo Prolongado) Eco Oe | Departamento de Ginecologia y Obstetricia | Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” Fagina ede * Perfil Biofisico: si el caso lo amerita segtin las patologias maternas o ante una monitoreo fetal electrénico alterado (NST) ‘* Eco Doppler: realizar en los casos de sospecha de insuficiencia utero placentaria, RCIU, oligohidramios o alguna otra patologia que lo justifique. * Oe Acta Ee RY) MEDIDAS PARA EL TERMINO DE GESTACION: | Seguin el resultado de la evaluacién clinica y de los examenes auxiliares se determinara me una de las siguientes conductas: =~ ® Induccién del trabajo de parto: ver guia de Induccién del trabajo de parto * Cesarea: pacientes que no cumplen con los criterios para induccién de parto. 6.5. COMPLICACIONES =\ El embarazo prolongado se asocia con un aumento de la morbilidad materna y neonatal, y el aumento de la mortalidad neonatal, posiblemente relacionadas con la insuficiencia utero-placentaria, la aspiracién de meconio o infecoién intrauterina, Complicaciones maternas * Aumento de la tasa de cesdrea (25%) + Distocias del trabajo de parto (12%) a te * Aumento de lesiones perineales (3.3%) * Hemorragias post-parto (10%) * Infecciones (corioamnionitis , endometritis y otras) Complicaciones fetales éy * Sindrome de aspiracion de meconio (30%) '& + Macrosomia fetal (2.5%-10%) * Acidosis neonatal (17,4 %) * Puntuaciones de Apgar inferior a 7 * — Encefalopatia andxico- isquémico — Distocia de hombros + PolicitemiaGUIA DE PRACTICA CLINICA :| GPC-DGO-002 Manejo del Embarazo Post Término y a Término om Tardio (Embarazo Prolongado) Edicion N00 Departamento de Ginecologia y Obstet Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” eonezidee 6.6. FLUJOGRAMA FACTORES Patie, Gestane mayor de 41 ASOCIADOS: & | eae mane Antecedente de é Emergence gestaciones post terminos Nuliparas Obesidad Materna Maiformaciones fetales Cesarea previa una vez = DELATINAN rea de Emergencia ‘Confimar edad gestacional Cesarea de Emer Evaluar ecografia de primer trimestre 40 240 semanas 6 dias ‘Condiciones para Cesarea Hosptalzar Manejo ambulatoro | para Parto Cesarea Programada Perfil Biofisico Fetal Test No Estresante Test Estresante Adecuadas Condiciones rmaternas y fetales Sin ateraciones Con attraciones Induccién del trabajo de parto Ver guia de induce del trabajo de parto Parto vaginal Cosiroa | FallaronGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-002 Manejo del Embarazo Post Término y a Término Tardio (Embarazo Prolongado) Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién”” Edicion N.° 003 Pagina 8 de 8 . World Association of Perinatal Medicine (WAPM) guideline on management of postterm pregnancy can be found in J Perinat Med 2010 Mar;38(2):111 ACOG Practice Bulletin 146 on management of late-term and postterm pregnancies can be found in Obstet Gynecol 2014 Aug;124(2 Pt 1):390. ACOG Committee Opinion 579 on definition of term pregnancy can be found in Obstet Gynecol 2013 Nov;122(5):1139. |. ACOG Practice Bulletin 22 on fetal macrosomia can be found in Am Fam Phys 2001 Jul 1;64(1):169 ACOG Practice Bulletin 40 on shoulder dystocia can be found in Obstet Gynecol 2002 Nov;100(6 Pt 1):1045. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2005 guideline on shoulder dystocia can be found at RCOG 2012 . Association of Ontario Midwives (AOM) guideline on management of uncomplicated pregnancy beyond 41+0 weeks’ gestation can be found in Clinical Practice Guideline 2010 Feb:10 |. New South Wales (NSW) Ministry of Health guideline on management of pregnancy beyond 41 weeks gestation can be found at NSW 2014 Jul 23 . Galal M, Symonds |, Murray H, Petraglia F, Smith R. Postterm pregnancy. Facts Views Vis Obgyn. 2012:4(3):175-87.Jee, GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-008 ag Embarazo Ectépico Edicion N.° 002 ry Departamento de Ginecologia y Obstetricia. §=——_| ee Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 1 de 15 GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA EMBARAZO ECTOPICO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRION” Elaborado por = DGO MC. Motta Jiménez, Miguel MC.Lazo Santana, Elcie MC. Sanchez Horna, Gabriela MC. Santis Moya, Fernanda Revisado por. DAPSS. MC. Ricardo Corcuera Rodriguez DAGe MC Elber Del Aguila Quispe DG-Asesor MC. Victor Ronceros Rivadeneira DGo MC.Angelica Jesus Femandez Samanamud AJ ‘Abg. Susana Verano Zelada OEPE Econ. Econ, Juan Ruiz Ramirez OEA Lic. Cesar Ramirez Angeles ‘Aprobado por. DG MC. Maria Elena Aguilar Del Aguila Resolucién DirectoralN? OBQ Fecha: qq MAR. 2017GUIA DE PRACTICA CLiNICA GPC-DGO-008 Embarazo Ectépico Edicion N.° 002 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 2 de 15 inDICE |. FINALIDAD 3 N OBJETIVO 3 II AMBITO DE APLICACION 3 IV. NOMBRE Y CODIGO 3 V. _ CONSIDERACIONES GENERALES 3 5.1. DEFINICION 3 5.2. ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA 3 5.3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS 4 5.4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4 VI CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 4 61. CUADRO CLINICO 4 62. DIAGNOSTICO 5 6.3. EXAMENES AUXILIARES 7 6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA FLUJOGRAMAS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXO, 12 14 15| peter GUA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-008 gaa ( 5 mee Embarazo Ectépico Edicion N.° 002 e ¥ Departamento de Ginecologia y Obstetricia ge Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 3 de 15, |. FINALIDAD Estandarizar la Atenci6n del Embarazo Ect6pico en el Hospital Nacional "Daniel Alcides Carri6n” con base en la medicina basada en evidencia * OBL AGUA ll, OBJETIVO Establecer las pautas para la prediccion, prevencidn, diagnéstico, tratamiento y control en la atencion del Embarazo Ectopico en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion. I. AMBITO DE APLICACION La presente Guia de Practica Clinica para la atencién de Embarazo Ectépico es de aplicacién en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion IV, NOMBRE Y CODIGO Gula de Practica Clinica para la atencion de Embarazo Ectopico CODIGO CIE 10: (200) Embarazo Ectopico (000.0) Embarazo Abdominal (000.1) Embarazo Tubérico (000.2) Embarazo Ovarico (000.8) Otros Embarazos Ect6picos (000.9) Embarazo Ectépico, no especificado e } V. CONSIDERACIONES GENERALES \ 5.1. DEFINICION El Embarazo Ect6pico es la implantacién del blastocito en desarrollo que se produce fuera de la cavidad endometrial. La localizacién més frecuente es la trompa de Falopio, que corresponde al 98% de todos los embarazos ectopicos, y de estos el 80% se localizan en la porcion ampular. Otras localizaciones menos frecuentes son cervical, intersticial 0 corual, cicatriz uterina, intramural, ovarico o abdominal. Z<¢or seria localizacién tubérica la mas frecuente, esta guia de practica clinica solo trataré el embarazo ectépico tubatico. §.2, ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA. GEAC > Hay varios factores que pueden estar implicados en la patogénesis de embarazos 'Z- ©) ectopicos. pero se considera que es el resultado de condiciones que retrasan o impiden el paso del ovocito fecundado a la cavidad uterina o de factores inherentes al embrion que resultan en la implantacién prematura, Las condiciones de trompas que pueden afectar el transporte tubérico incluyen: salpingitis crénica y salpingitis itsmica nodosa, entre otras.GUIA DE PRACTICA CLINICA | Gpc-peo-008 Embarazo Ectopico Edicion N.° 002 =4) D3) Departamento de Ginecologia y Obstetricia. §=§9§ ——____—— / Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” | Pagina 4 de 15 La incidencia global de embarazo ectépico es de aproximadamente de 20 por cada 1000 ’, embarazos. Esta incidencia creciente esta fuertemente asociada con una mayor incidencia ° de la enfermedad inflamatoria pélvica. En el HNDAC, segin un estudio realizado entre el 2008 y 2010 la prevalencia de embarazo ectépico fue de 11.9 casos por cada 1000 embarazos. re AGN 5.4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Factores de Alto Riesgo: ~ Embarazo ect6pico previo. - Cirugia y patologia tubérica: salpingitis cronica y salpingitis itsmica nodosa. Otros factores de riesgo: > Infecciones vaginales previas ~ Infertilidad - Multiples parejas sexuales - Habito de Fumar Duchas vaginales - Cirugia en anexos + Tumores uterinos = Procedimientos de reproduccién asistida - Anomalias congénitas de las trompas Antecedentes de abortos (Sobre todo en pacientes sometidas a milliples procedimientos como aspiracion manual endouterina o legrados). VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. CUADRO CLINICO Se presenta comunmente alrededor de 6 a 8 semanas de gestacién, dependiendo de la ‘cién de la trompa donde este localizado el embarazo ectépico. Los sintomas y signos icos més frecuentes son: a) Sangrado vaginal escaso. b) Dolor abdominal (desde leve hasta presentar reaccién peritoneal) ¢) Atraso menstrual d) Masa anexial al examen fisico ©) Signos de hipovolemia como taquicardia, hipotensién o shock en una mujer en estado fertil (embarazo ectopico complicado).GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-008 Embarazo Ectépico Edicion N.° 002 | Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” Pagina 5 de 15 6.2, DIAGNOSTICO 1. CLINICA: EI diagnéstico de sospecha de embarazo ectopico se establece, hasta demostrar lo contrario, en toda mujer sexualmente activa, en edad fértil, con atraso menstrual, sangrado vaginal y dolor en hemiabdomen inferior. En el examen fisico se debe evaluar la estabilidad hemodinamica a través de las funciones vitales. Al realizar el examen abdominal este puede variar desde la normalidad, a sensibilidad abdominal inferior hasta signos peritoneales. En la especuloscopia se confirmara que el sangrado proviene de la cavidad uterina. En el examen pélvico bimanual se puede palpar masa anexial. Y el itero puede estar algo aumentado de volumen, 2, ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (ETV): La ETV sola puede excluir o diagnosticar un embarazo ect6pico si uno de los siguientes hallazgos esta presente: - Hallazgos diagnésticos de un embarazo intrauterino (saco gestacional con un saco vitelino o embrién).. ) + Hallazgos diagnésticos de un embarazo en un sitio ectpico (aco gestacional con un - 'saco vitelino o embrién), Son signos ecograficos sugestivos de embarazo ectépico: ‘Ausencia de embrién en cavidad uterina, especialmente si el endometrio esta engrosado. - _ Presencia de un seudosaco intrattero. = Signo de! «doble halo» en la trompa. = Liquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual. Una masa anexial es el hallazgo ecogréfico mas comin en el embarazo ectopico y esté presente en mas del 89% de los casos. La posibilidad de una gestacion heterot6pica (coexistencia de una gestacién intrauterina y un embarazo ectépico) es muy rara, con una incidencia de 1:30,000, sin embargo se debe tener en cuenta en casos de reproduccién asistida, ya que la incidencia incrementa a 1:119. 3. HCG-6: En un embarazo intrauterino de evolucién normal, los niveles de B-HCG se duplican cada 1.4 a 2.1 dias. El incremento minimo que se ha identificado en 48 horas en un embarazo intrauterino viable es de 53%. En la mayoria de los casos de embarazo ectépico, los incrementos de B-HCG son a menor velocidad que las de un embarazo normal. Por lo tanto, se puede afirmar que existe una alta probabilidad de embarazo ectépico, si los niveles de B-HCG aumentan por debajo del 53%, en el lapso de 48 horas.GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-008 Embarazo Ectépico | Edicion N° 002 | Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 6 de 15 Zona discriminatoria: La zona discriminatoria es la concentracién minima de HCG-8 sobre la cual un saco gestacional debe ser visualizado en ecografia. El punto de corte con ecogratia transvaginal es 2000 mUl/ml de 8-HCG. Tomar en cuenta que los valores de la Zona discriminatoria no se aplican en embarazo maltiple. Pacientes con valores por encima de la zona discriminatoria, la ecografia es mandatoria. Si se evidencia una masa anexial y se descarta un embarazo intrauterino, lo mas probable es que se trate de un embarazo ectopico, De. ASU, En los casos en los que luego de la evaluacién inicial (incluyendo ecografia transvaginal y dosaje de B-HCG) no se ha excluido la posibilidad de embarazo ectOpico se debe hospitalizar a la paciente y repetir HCG-B en 48 horas, teniendo 3 posibilidades: - HCG-B incrementa normalmente (por lo menos 53% en 48h): Probable embarazo intrauterino, Se debe realizar ecografia TV cuando alcance la zona discriminatoria para confirmarto. - HCG-B incrementa, pero no a la velocidad normal: Embarazo anormal (embarazo ectépico 0 posible aborto). Se debe repetir ecografia buscando signos de embarazo intrauterino no viable 0 masa anexial que indica embarazo ect6pico. -_HCG-B disminuye: Embarazo no viable. Se debe hacer controles semanales hasta que HCG- sea indetectable. 4. CULDOCENTESIS: No es una prueba de primera linea. Tiene un valor predictivo positivo de 80-95% para hemorragia intraperitoneal en los casos que se obtiene sangre que no coagula. Si bien la causa mas frecuente es el embarazo ectépico complicado, no se excluye « la posibilidad de un quiste ovarico roto, un quiste hemorragico de! cuerpo luiteo, un aborto incompleto o de una menstruacién retrograda, El indice de falsos positivos es del 5-10%. 5. EVACUACION UTERINA: Tiene un rol importante si las anteriores exploraciones no son concluyentes, y si se sospecha de un embarazo ect6pico con HCG-8 debajo de la zona discriminatoria, Permite diferenciar entre un aborto y embarazo ectopico, ya que si se considera el primero, histolégicamente se encontraran vellosidades coridnicas en el contenido uterino. Se debe utilizar en conjunto con mediciones seriadas de HCG-6 para .o@ evitar interrumpir un embarazo viable, @ _DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Aborto - Enfermedad inflamatoria pélvica = Cuerpo Iuteo hemorragico + Quiste de ovario complicado (torsion o rotura) + Apendicitis Aguda Infeccion Tracto UrinarioGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO.008 | Embarazo Ectépico Edicion N.° 002 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” Pagina 7 de 15 XAMENES DE PATOLOGIA CLINICA + HCG-B cuantitativa ‘+ Hemogiobina seriada « Pre-Quirdrgicos: hemograma, perfil de coagulaci6n, grupo y factor, glucosa, urea y creatinina, examen de orina + Perfil Hepético en caso de posibilidad de tratamiento medico EXAMENES DE IMAGENES + Ecografia transvaginal. we" 6.4, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA MEDIDAS GENERALES Hospitalizacion de la paciente Control de las funciones vitales Solicitar exémenes auxiliares Instaurar una via endovenosa con Abocath N° 18 y pasar solucién cristaloide seguin requerimientos + En-caso que la paciente presente signos de hipovolemia instaurar una segunda via endovenosa, iniciar fluido terapia con cristaloides y coloides segtin se requiera, colocar sonda Foley y tener disponibilidad de paquetes globulares. + Firmar consentimiento informado del tratamiento a seguir MEDIDAS ESPECIFICAS MANEJO QUIRURGICO Definicién: El tratamiento quirtirgico consiste en el ingreso a la cavidad abdominal via laparoscopica © laparotomica para la extraccién de la gestacién ectopica ya sea por salpingostomia 0 salpinguectomia Indicaciones: Inestabilidad hemodinamica. + Sospecha o clinica de ruptura tubarica Contraindicaciones para tratamiento con metotrexate. - Falla de tratamiento médico con metotrexate. Embarazo heterotépico con gestacién intrauterina viable - Paciente no desea recibir tratamiento médico. Paciente que desea esterilizacién definitiva| GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DG0-008 | Embarazo Ectopico | Edicion N.° 002 Departamento de Ginecologia y Obstetricia. =— Hospital Nacional "Daniel Aleides Carrién” | Pagina 8 de 15 Via de abordaje: La Via de abordaje recomendada es la laparoscopia, ya que se asocia con menos tiempo s*" operatorio, menos sangrado perioperatorio, menos estancia hospitalaria, menos tiempo de convalecencia y menos costos. Se realizara laparotomia exploratoria en las siguientes circunstancias: ~ Sospecha de proceso adherencial sever. Inexperiencia en laparoscopia. Embarazo intersticial 0 cornual Contraindicaciones anestésicas. Shock hemorragico Grado Il! 0 IV La posibilidad de conversién de cirugia laparoscopica a laparotomia también dependera de la decisién del cirujano durante el acto quinirgico. Técnica Quirdrgica: La salpinguectomia sera de primera eleccién, Se indicaré salpingostomia sélo en pacientes con deseo de fertilidad y trompa contralateral afectada. En pacientes a las que se le realiza salpingostomia, se indicara dosis Unica profildctica de metotrexate (MTX 50. mg/m? IM). Luego se hara seguimiento con controles semanales de HCG-f hasta que se haga indetectable. Complicaciones Quinirgicas: - Complicaciones luego de laparotomia: hematoma, seroma, infeccién de sitio operatorio, eventracién. ‘Complicaciones luego de laparoscopia: * Relacionadas al acceso abdominal: injuria vascular, perforacién gastrointestinal, lesion de viscera solida, infeccién de herida operatoria ‘+ Relacionadas al neumoperitoneo: enfisema subcutaneo, enfisema de mediastino, neumotérax, arritmia cardiaca, retencién de CO2, dolor postoperatorio por retencién de gas. + Relacionadas al acto operatorio: lesién en viscera. Alta y Seguimiento: “El alta se indicara cuando Ia paciente se encuentre hemodinamicamente establo, afebril, en 10 2 dias dependiendo de la via de abordaje. El sequimiento post quirirgico sera alos 5 dias por consultorio extemno de Ginecologia A las pacientes post operadas de salpingostomia se les realizara control de HCG-B. semanal hasta valores indetectables.GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-008 Embarazo Ectépico | Departamento de Ginecologia y Obstetri Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién | "SISO Candidatas éptimas para el tratamiento médico: @) Masa menor de 3.5 cm b) HCG-B menor de 1500 mUl/mi ©) Ausencia de latidos cardiacos fetales d) Paciente hemodinamicamente estable La tasa de éxito del manejo médico es inversamente proporcional a los niveles de HCG-B. Un HCG-8 menor a 1500 mUI/ml esté asociado a una tasa de éxito de aproximadamente 84-96%. Este porcentaje disminuye a menos del 90% con un HCG-8 mayor a 5000 mUI/m En pacientes cuyos valores se encuentren entre 1500 y 5000 mUl/ml se valoraré entre el manejo médico y quirirgico seguin el criterio del especialista y la decision de la paciente. Contraindicaciones del manejo médico Absolutas: Inestabilidad hemodinamica. Hipersensibilidad al metotrexate. Embarazo heterot6pico. HCG-8 mayor a 5000 mUl/ml Contraindicaciones del metotrexate: Alteraciones hematoldgicas (leucopenia, anemia, plaquetopenia), ulcera péptica, lactancia matera, hepatopatia crénica, enfermedad pulmonar activa, disfuncion renal, inmunodeficiencia ooco0! - Relativas: © Masa no rota de > 3,5 cm © Actividad cardiaca del embrién presente. © Imposibilidad de seguimiento. © Rechazo del paciente a tratamiento médico. 8° Esquema de tratamiento: Diade Evaluacién Intervencién ‘a tratamiento | laboratorial | fn 1 HCG-6 | MTX 50 mgim? IM 2 a 4 HCG-8 Ra, yg 7 HCG-8 | SiHCG-B disminuye <15% entre los dias 4 y 7, reiniciar ‘esquema (MTX 50 mg/m? IM). SiHCG-B disminuye 215% entre los dias 4 y 7, evolucién 2 favorable. Alta y seguimiento.GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-008 y Embarazo Ectépico Edicion N.° 002 ES Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” La administracion de metotrexate se realizara mientras la paciente hay una disminucién <15% de HCG-B, se indicara manejo quirurgico a valores no gestacionales. forma semanal hasta que se deje de presenciar. ‘Signos que indican falla de tratamiento o posible ruptura tubari Inestabilidad hemodinamica, Dolor abdominal intenso. - _ Incrementos répidos de HCG-6 (mayor a 53% en 2 dias) Efectos adversos Asociados al metotrexate: © Nauseas y/o vomitos. © Diarrea. Gastritis. Estomatitis. Alteracién de la funcién hepatica, Supresion de medula 6sea / neutropenia severa (raro), Alopecia (raro) Neumonitis transitoria (raro). e00000 \sociado al tratamiento © Aumento de circunferencia abdominal, Pagina 10 de 15 se encuentre hospitalizada, y se administrara un maximo de 3 dosis. Si luego de la 3era dosis de MTX Una vez que el tratamiento médico con MTX ha sido favorable, se dard de alta ala paciente y Se debe hacer sequimiento de la paciente con dosajes semanales de HCG- hasta llegar No se justifica el control ecografico rutinario. Se realizara ecografia transvaginal en caso la Paciente presente descompensacién clinica durante el tratamiento y/o dolor abdominal intenso. Adicionalmente se realizara en caso presente actividad cardiaca fetal y se hara de © Aumento de HCG-6 durante el tratamiento inicial: Es importante tener en cuenta que durante los primeros 3 dias se puede presentar un incremento de los valores. de HCG-8. Se recomienda no modificar el esquema escogido e instaurado al iniciar el tratamiento, hasta tener certeza de la falla de tratamiento segtin criterios. © Sangrado vaginal o spotting. © Dolor abdominal entre los dias 3 y 7 de tratamiento que se resuelve entre 4 a 12 horas. © Hematosalpinx. © Hematocele pélvico.; - : 1 sm GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-pGo-008 | Gos (SeeiP Embarazo Ectépico Edicién N.° 002 ae ¥) Departamento de Ginecologia y Obstetricia Pon \ y) Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 11 de 15 (s. Recomendaciones PG ~ Evitar relaciones sexuales hasta que los niveles de B-HCG sean indetectables, ~ Evitar examen pélvico y ecografias durante el seguimiento de tratamiento médico con ‘metotrexate. Realizar ecografia solo en casos de dolor intenso y persistente o duda sobre ruptura tubarica, Evitar la exposicién al sol para evitar la dermatitis por metotrexate, Evitar comidas y vitaminas que tengan acido félico. Evitar comidas que produzcan distensién abdominal por gases ya que aumentan el dolor. Evitar embarazo nuevo hasta que el B-HCG sea indetectable para permitir la resolucién del edema tubérico y la excrecion de B-HCG. Laresolucién completa de un embarazo ectépico con tratamiento médico usualmente toma entre 2 @ 3 semanas, pero puede llevar hasta 6 a 8 semanas si los niveles de B-HCG fueron inicialmente altos. Si los niveles que inicialmente disminuyeron vuelven a elevarse, se hace el diagndstico de embarazo ectépico persistente, y se debe modificar la condueta a tratamiento quirtrgico. MANEJO EXPECTANTE, Definicion: La conducta expectante es una estrategia _conservadora que consiste en la observacién y la evaluacién del embarazo ectépico con la finalidad que el mismo se resuelva con éxito y espontaneamente sin la intervencion farmacolégica o quirirgica Candidatas dptimas para el tratamiento expectante: a) Embarazo ect6pico sin evidencia de ruptura b) Clinicamente estable y asintomética, ©) Concentraciones de &-hCG menor a 1000 mUI/ml y con niveles descendentes. 4) Paciente que tiene facilidad para el control ambulatorio, ©) Paciente acepta tratamiento y seguimiento El seguimiento sera por consultorio externo. Se debe dosar HCG-8 cada 48 horas en la primera semana para confirmar el descenso sérico, y luego semanal hasta hacerse indetectable. Un descenso de nivel B-hCG mayor al 50 % en la primera ‘Semana indica un resultado exitoso, Se realizara ecografia segun el caso lo requiera Si los niveles de 8-HCG permanecen estéticos o su disminucién es menor al 50% a la semana de seguimiento, considerar el tratamiento quirirgico o médico.GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-008 Embarazo Ectépico Departamento de Ginecologia y Obste Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Edicion N.° 002 | Pagina 12 de 15 Paciente con clinica sugestiva Solicitar examenes ausilares Se confirma Embararo Ectopleo Hospitalizacion y HCG-B en 48 horas Tre ito de Embarazo HCG-B incrementa ‘normalmente HCG-B incrementa peronoala velocidad normal HCG-B disminuye Probable embarazo Intrauterine Embarazo Anormal (Embarazo ectopico 0 Aborto) Embarazo no viable (Aborto)GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-008 Embarazo Ectopico Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Edicion N.° 002 | Pagina 13 de 15 EMBARAZO EcTOPICO CONFIRMADO MANEIO DE ACUERDO A, VALORES DE HcG- +<1500 mUt/ml sin criterios de manejo expectante 1500-5000 mul/mi >5000 mUI/mi ‘Manejo Medico 0 Quirurgico | Manejo Medico Sapingostomia + MTX proflactico Quirurgico ManejoGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-008 Embarazo Ectépico Edicion N.° 002 Departamento de Ginecologia y Obstetricia. = — - Hospital Nacional “Daniel Alcides Cart Pagina 14 de 15 | Vil. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS (E%%, 1) Craig L, Khan S. Expectant management of ectopic pregnancy. CLINICAL +). OBSTETRICS AND GYNECOLOGY . VOLUME 55, NUMBER 2, 481-470 . 2072. () 2) Givens V, Lipscomb G. Diagnosis of ectopic pregnancy. MOW CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY .VOLUME §5, NUMBER 2, 387-394 R 2012, 3) Visconti K, Zite N, HCG in ectopic pregnancy. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY VOLUME 55, NUMBER 2, 410-417 R 2012 Marion I, Rodney G. Ectopic pregnancy: history, incidence, epidemiology, and risk factors. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY .VOLUME 55, NUMBER 2, 376-386 R 2012, Medical management of ectopic pregnancy GARY H. LIPSCOMB, MD CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. VOLUME §5, NUMBER 2, 424-432 R 2012, Argyropoulos E, Bamhart K, Medical management of ectopic pregnancy: a comparison of regimens CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. VOLUME 55, NUMBER 2, 440-447 R 2012 Stika C. Methotrexate: the pharmacology behind medical treatment for ectopic Pregnancy. 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Vol 15 N Diciembre 2011.GUIA DE PRACTICA CLINICA es ae | GPC-DGO-008 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Embarazo Ectépico Edicién N.° 002 Pagina 15 de 15 | 19)Mol F, Mol B, Ankum K, Van der Veen F, Hajenius P. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and Vol.14, No.4 pp. 309-319, 2008. ‘meta-analysis. Human Reproduction Update, GRADOT GRADO Il GRADO III | GRADOIV | Pordida [Hasta 750ml ~~ |750-1000mi | 71600-2000mi | >2000ml sanguinea (ml) ss Perdida | Hasta 15% 15-30% 30-40% >40% | sanguinea (%) | eee Frecuencia ‘<100 100-120 120-140 >140 | cardiaca (Imp) = Presion Normal Normal Disminuida Disminuida Arterial a a | Frecuencis 14-20 20-30 30-40 >40 respiratoria (rpm) i S Diuresis >30 | 20-30 5-15 Insignificante (mvinr) pi SNC Levemente Moderadamente | Ansioso confuso | Confuso L ansioso ansioso letargico |GUIA DE PRACTICA CLINICA | GPc-D60-009 | OLIGOHIDRAMNIOS Edicion N.° 001 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 1 de 9 GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA OLIGOHIDRAMNIOS DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRION MC. Jorge Avalos Gomez Revisado por: DAPSS MC. Ricardo Corcuera Rodriguez DAGC MC. Elber Del Aguila Quispe DG-Asesor MC, Victor Ronceros Rivadeneira Do MC. Angélica Jesus Fernandez Samanamud ) OAS ‘Abg, Susana Verano Zelada OEPE Econ. Econ. Juan Ruiz Ramirez OEA Lic. Cesar Ramirez Angeles Aprobado por: DG MC. Maria Elena Aguilar Del Aguila gh Rosobsion Director os 4 Fecha: 9g MAR 2017T 7 7 GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DG0-009 | fea, OLIGOHIDRAMNIOS Edicién N° 001 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 2de 9 INDICE FINALIDAD 3 OBJETIVOS 3 AMBITO DE APLICACION 3 NOMBRE Y CODIGO. 3 CONSIDERACIONES GENERALES 3 DEFINICIONES 3 52. ETIOLOGIA 3 5.3, FISIOPATOLOGIA 4 5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS 4 5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4 Vl. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 4 6.1. CUADRO CLINICO 4 62. DIAGNOSTICO 4 6.3. EXAMENES AUXILIARES 4 6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 5 65. COMPLICACIONES 7 66. FLUJOGRAMAS 9 Vil. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 9GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-009 OLIGOHIDRAMNIOS Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” Edicién N.° 001 Pagina 3 de 9 1. FINALIDAD Esta guia tiene por finalidad estandarizar el manejo de Oligohidramnios en el Hospital Nacional ‘Daniel Alcides Carri6n” con base en la medicina basada en evidencia Ml. OBJETIVO Establecer las pautas para la prediccién, prevencién, diagnéstico, tratamiento y control de complicaciones del Oligohidramnios. Ul, AMBITO DE APLICACION La presente guia de practica clinica es de aplicacién en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion’ Iv. NOMBRE Y CODIGO 0410 Oligohidramnios V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1. DEFINICION EI Oligohidramnios es definido como el volumen de liquide amnidtico por debajo al percentil 5 para cualquier edad gestacional. 5.2. ETIOLOGIA: Podemos dividir las causas de Oligohidramnios en tres grupos: a) Causas fetales: + Restriccién del crecimiento intrauterino * Gestacién cronolégicamente prolongada ‘+ Infeccién por citomegalovirus (CMV), posteriores) riflones poliquisticos) * Defectos del tubo neural diafragmética) + Sindrome de transfusién feto-fetal. b) Causas placentarias-membranas: + Rotura prematura de membranas (RPM) ‘* Obstruccién tracto urinario fetal (obstruccién ureteral bilateral, valvas uretrales ‘+ Patologia renal fetal (agenesia renal bilateral, displasia renal multiquistica bilateral, + Hipoplasia pulmonar (secundaria a malformaciones pulmonares o hernia * Insuficiencia uteroplacentaria (la cual puede presentarse en: Preeclampsia Jhipertension inducida por el embarazo, diabetes materna con vasculopatia, colagenopatias, HTA crénica, sindrome antifosfolipido, etc) ¢) Causas maternas: + Medicacién materna (inhibidores de la sintesis de prostaglandinas AINES, inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA),GUIA DE PRACTICA CLINICA GPc-pc0-009 | OLIGOHIDRAMNIOS Edicion N.° 001 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 4 de 9 5.3. FISIOPATOLOGIA Las diversas causas de disminucién del liquido amniético producen una via comun que es la alteracién del flujo normal de circulacién de liquido amniético sea en su produccion como en su excrecién. .4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: Incidencia variable: 0,5 a 5.5% de todos los embarazos. Complica al 12% de las gestaciones mayores de 41 semanas. En el segundo trimestre de la gestacién la presencia de una RPM explica el 50%, seguido por el RCIU 20% y las malformaciones fetales con 15%, siendo un 5% de los casos idiopaticos. 5.8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Constituyen factores de riesgo para la aparicién de oligohidramnios todos los relacionados a insuficiencia uteroplacentaria, preeclampsia, RCIU, RPM y malformaciones fetales principalmente. VI. CONSIDERACIONES ESPECIALES 6.1. CUADRO CLINICO Los signos y sintomas del oligohidramnios estan en estrecha relacion con la causa subyacente. Muchos casos son identificados en gestantes asintomaticas durante una ecografia de control rutinario aun sin presentar factores de riesgo. 6.2. DIAGNOSTICO La medida de la cantidad del liquido amnistico se puede realizar utilizando cualquiera de las siguientes técnicas Maxima columna vertical o pozo mayor de liquido amniético: Se realiza midiendo la maxima columna vertical de liquido libre de partes fetales y de cordén de manera vertical Se considera normal cuando es superior a 2 cm e inferior a 8 cm en todas las edades gestacionales, considerando un componente horizontal de al menos 1 cm. Se considera Oligohidramnios si es menor de 2 cm, Oligohidramnios severo si es menor de 1 cm. Es el método de eleccién en gestaciones multiples y en gestaciones unicas de menos de 24 semanas. 6.3. EXAMENES AUXILIARES * Examenes de Laboratorio: - Hemograma - Exde orina + Perfil de coagulacion - Glucosa, urea, creatinina - TORCH * Monitoreo electronico fetal + Test estresante (previo a induccién del trabajo de parto) - Test no estresante (si alguna patologia asociada lo amerita)GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DG0-009 | OLIGOHIDRAMNIOS Edicién N.° 001 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 5 de 9 * Imagenes: - Ecografia obstétrica: valorar ponderado fetal y liquido amniético (en toda paciente al momento de ser hospitalizada) ~ Perfil Biofisico Fetal: si presenta un NST no reactivo o alguna patologia asociada que lo amerite. Ecografia Doppler Obstétrica: valoracién de vasos fetales (arteria umbilical, arteria cerebral media y ductus venoso) y arterias uterinas. Solicitar en caso de sospecha de RCIU, insuficiencia placentaria, oligohidramnios u otra indicacién - Ecografia morfolégica: valorar posibles malformaciones fetales 0 signos de ‘sospecha de infecciones fetales 6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Manejo de la gestante con Oligohidramnios en consulta externa. De tratarse de gestante en primera consulta * Valorar edad gestacional basados en ecografia del primer trimestre, en su defecto del segundo trimestre o FUR confiable sHospitalizacion para estudio. Comunicar a los padres las razones de la misma y estudios que se realizaran. Si 8 el caso de una gestante con estudios ya realizados y diagnostico planteado, se procedera al control prenatal segun la patologia de fondo, solicitando los examenes indicados en esta guia segiin corresponda Manejo de la gestante con Oligohidramnios en la Unidad de Embarazo Patolégico ) EI manejo clinico del Oligohidramnios depende principalmente de la causa del mismo, { asi como de la edad gestacional en el momento del diagnéstico. Ante el diagnéstico de = oligohidramnios debemos proceder a descartar las principales causas por su frecuencia: 1. Descartar RPM: Mediante anamnesis y exploracién (ver ula de practica clinica de RPM) 2, Descartar RCIU/ insuficiencia uteroplacentaria: Valoracién del peso fetal estimado Para edad gestacional y estudio Doppler (IPAU/IPACM y IP de Arterias Uterinas) (ver guia de practica clinica de RCIU) 3. Descartar malformaciones fetales: Estudio morfolégico dirigido a descartar la presencia de malformaciones nefro-urolégicas y del tubo neural. 4. Descartar la infeccién fetal por CMV: serologias matemas (IgG/lgM), marcadores fetales ecograficos (microcefalia, ventriculomegalia, focos _ parenquimatosos hiperecogénicos, hiperrefringencia intestinal). 5. Determinar la toma de farmacos por la madre: inhibidores de la sintesis de prostaglandinas y IECAs. Los casos calificados como RCIU serén manejados segtin el protocolo respectivo * Los casos calificados como RPM serdn manejados segiin el protocolo respectivo En aquellos casos en los que el feto presente una malformacién, el manejo sera de acuerdo al tipo especitico de malformacion detectada, se informara del prondstico de la misma y del riesgo de hipoplasia pulmonar.GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-0GO-:009 | OLIGOHIDRAMNIOS Edicion N.° 001 Departamento de Ginecologia y Obstetricia =e Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 6 de 9 En el caso de toma de farmacos, se interrumpira la toma de los mismos de forma inmediata. Si la paciente ha consumido inhibidores de la sintesis de prostaglandinas se realizara valoracién de! ductus arterioso, si existiera una restriccidn (IP<1 0 insuficiencia _.._tricuspidea significativa (holosistélica, 2150 cm/s)) se realizaria control cada 48 h hasta su ‘2p normalizacién. eae de descartadas todas estas posibilidades, se establece el diagnéstico de :9/oligohidramnios idiopatico. El seguimiento se establece para control del bienestar fetal y 300 mg (0.3 gr) de proteinas en orina de 24 horas ylo + proteinas en tira reactiva o razon proteina/creatinina 20. 3mg/dl. Es ideal la determinacién cuantitativa en orina de 24 horas. Clasificacién de los Trastornos Hipertensivos en el Embaraz 1. Hipertensién Gestacional (013): El aumento de la presién arterial que se presenta’en una Tales Sestante después de las 20 semanas de embarazo o que se diagnostique por primera vez durante el puerperio en usencia de proteinuriaGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-010 Hipertensién Arterial Inducida por la Gestacion | Edicién N.° 002 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carin” —_| Pagina 4 de 17 2. Preeclampsia (014.9): Trastorno hipertensivo de la gestacién que se presenta después de las 20 semanas, caracterizado por la presencia de hipertensién arterial, asociada a proteinuria. De no objetivarse la proteinuria se hace diagnostico con alguno de los siguientes items: ‘+ Trombocitopenia (<100.000 mm*) Creatinina sérica > 1,1 mg/dL o la duplicacién de su valor en usencia de enfermedad renal. Elevacion a mas del doble de las transaminasas.(TGO > 72 UI/L) Edema agudo de pulmn. Sintomas cerebrales 0 visuales (cefalea intensa, alteraciones visuales, tinitus, convulsiones) Se puede considerar hipertension si presenta PA 2160/110 mmHay esta es confirmada a los Pocos minutos, Con la finalidad de poder iniciar terapia antihipertensiva. Esta se puede subclasificar en: a) Preeclampsia sin criterios de severidad (014.0): Es aquella que presenta una presién arterial sistélica < 160 mm Hg y diastdlica < 110 mm Hg, con ausencia de dafio de érgano blanco (ver criterios de severidad) b) Preeclampsia con criterios de severidad (014.1): Cuando la Preeclampsia esta asociada al + PAS 2160 mmHg ylo PAD 2110 mmHg en dos ocasiones separadas por 4 horas con la Paciente en reposo (a menos que no se haya iniciado terapia antihipertensiva) * Sintomas como: cefalea intensa, alteraciones visuales, tinitus, epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho. Oliguria: <500 ml en 24 horas 0 < 0.5 ml Kg de peso /h y/o insuficiencia renal Creatinina sérica > 1,1 mg/dL o la duplicacién de su valor en usencia de enfermedad renal. Elevacion a mas del doble de las transaminasas.(TGO > 72 UI/L) Sindrome de HELLP Edema agudo de pulmon Bilirrubina total > 1,2 mg/dl Trombocitopenia (<100.000 mm3) Hemdlisis (LDH > 600 UI/L + presencia de esquistocitos y/o Hp < 0.3 g/L) 3. Hipertensién Crénica (016): Hipertensién arterial diagnosticada previa al embarazo 0 antes de las 20 semanas de gestacién. 4. Hipertensién Cronica mas Preeclampsia sobreagregada (011): Son pacientes con hipertensién crénica, quienes luego de las 20 semanas de gestacion presentan proteinuria, 0 elevacién marcada de la presién arterial en relacién a sus valores basales, y/o compromiso de érgano blanco producido por Preeclampsia. Eclampsia (015.9): Aparicién de convulsiones tipo ténico clénico generalizadas 0 coma no atribuible a otras causas, en una gestante con preeclampsia Sindrome de HELLP: Complicacién aguda de la preeclampsia severa. Caracterizada por: ‘+ Anemia hemolitica microangiopatica: Definida por alteraciones en el frotis sanguineo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1,2 mg/dl a predominio indirecto.GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DG0.010 | Hipertensién Arterial inducida por laGestacién | Edicién N.° 002 Departamento de Ginecologia y Obstetricia. § Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” | Pagina 5 de 17 + Elevacion de enzimas hepaticas: Aspartato Aminotransferasa (TGO) >72 UI, o LDH2 600 ul. + Plaquetopenia: Plaquetas < 100 000 por mm’. _Nivel de [ I videncia T Grado de recomendacién I ce 5.2. ETIOLOGIA La etiologia no es clara pero esta intimamente relacionada a fenémenos de placentacién alterada que interaccionan con factores maternos influenciados por factores ambientales, MA 5.3. FISIOPATOLOGIA La preeclampsia es una complicacién seria del embarazo cuya causa es desconocida, sin embargo, se han propuesto teorias que tratan de explicar este fendmeno, tales como: + Placentacién insuficiente, la cual estaria mediada por un trastomno inmunolégico. + Dajio endotelial vascular, en el cual su principal causa seria el estrés oxidativo celular. * Alteracién del sistema de coagulacién, con elevacion de niveles de Tromboxano (vasoconstrictor) y disminucién de los niveles de prostaciclina (vasodilatador), disbalance antiangiogénico, LRU R. 5.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOs: i * Los trastomos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones mas frecuentes y graves en el embarazo, y constituye la principal causa de morbimortalidad materno-fetal en muchas partes del mundo, + Enel Peri, la incidencia de preeclampsia reportada en varios estudios oscila entre el 5 al 7% de todos los embarazos. + Enel Peri es la segunda causa de muerte materna, representando el 22.7 %, en el mbito urbano constituye el 26.1%. En la regién Callao constituye la primera causa de muerte con un 50% de las causas directas o indirectas * En los Estados Unidos se presenta en el 3 a 8 % de todos los embarazos, siendo la segunda causa de mortalidad materna, luego del embolismo pulmonar. 5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Factores demograficos: + Edad: mayor de 40 afios o gestante adolescente * Etnicidad: afroamericana * status socioeconémico bajo Antecedentes: Preeclampsia en gestacién anterior Sindrome antifosfolipidico Hipertension arterial crénica Enfermedad renal crénica"GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DG0.010 Hipertensién Arterial inducida por la Gesta Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” —_| Pagina 6 de 17 Edicién N.° 002 + Diabetes mellitus * Obesidad al inicio de la gestacién (IMC mayor de 30) * Portadora de trombofilia Factores de la gestacién actual Gestacion mutiple. Primera gestacion Gestacién de pareja nueva Intervalo intergenésico mayor de 10 afios. Intervalo intergenésico menor de 2 afios Enfermedad del trofoblasto Ganancia excesiva de peso en la gestacién. Indice de pulsatilidad de la arteria uterina mayor del percentil 96. VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. CUADRO CLINICO Los trastornos hipertensivos del embarazo en su mayoria son asintomaticos o con sintomatologia inespecifica 6.2. DIAGNOSTICO A Criterios de Diagnéstico: Para hacer el diagnéstico de Preeclampsia debe cumplirse los criterios diagnésticos antes mencionados. Criterios de Severidad: los antes mencionados. [Nivel de evidencia Grado de recomendacién W B peg: EXAMENES AUXILIARES + Examenes de Laboratorio: + Hemograma * Perfil de coagulacion: Plaquetas, fibrinégeno, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA). + Examen de orina con tira reactiva 0 con Acido sulfosalicilico (ASS) para detecci6n cualitativa de proteinas. * Pruebas de funcién hepatica: Transaminasa glutamico pirivica (TGP), transaminasa glutamico oxalacético (TGO), bilirrubinas totales y fraccionadas, deshidrogenasa lactica, Pruebas de funcién renal: Creatinina, acido trico. Glucosa sérica. Frotis de lamina periferica Examen de orina de 24 horas para deteccién cuantitativa de proteinas (hospitalizacién) ‘+ Monitoreo electronico fetal * Test estresante (si alguna patologia asociada lo amerita)ote, | GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC- DGO-010 rea ——— 4 ‘(SIS |? | Hipertonsion Arterial inducida por la Gestacién | Edicion N° 002 ° eS Departamento de Ginecologia y Obstetricia LNs Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” —_| Pagina 7 de 17 * Test no estresante (si alguna patologia asociada lo amerita) * Imagenes: (oe ia) © Ecografia obstétrica: valorar ponderado fetal y liquido amniético (en toda Paciente al momento de ser hospitalizada) © Perfil Biofisico Fetal: si presenta un NST no reactivo o alguna Patologia asociada que lo amerite. © Ecogratia Doppler Obstétrica: valoraci6n de vasos fetales (arteria umbilical, arteria cerebral media y ductus venoso) y arterias uterinas. Solicitar en eseo - de sospecha de RCIU, insuficiencia placentaria, oligohidramnios w ott ‘condici6n. 8.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 5-41 Manejo de la gestante con alto riesgo para desarrollar preeclampsia. * El objetivo primordial es disminuir el riesgo de desarrollar preeclampsia severa antes de las 34 semanas de gestacién, basado en * Se considera tributaria de este manejo a la Gestante que tenga uno o mds de los siguientes factores de riesgo: * Edad mayor de 40 afios * Antecedente de preeclamp: / una gestacién. Gestacién multiple Trombofilia Diabetes mellitus Hipertension crénica 0 enfermedad renal Lupus eritematoso sistémico También se debe considerar de riesgo una gestante antes de las 14 sem con Gua PA media mayor de 85 (PA media= PA sistélica + 2 PA diastoica/3) * Gestante con un indice de pulsatiidad de la arteria uterina mayor al percentil 95 entre las 11 -14 semanas. de inicio temprano preeclampsia en mas de Nivel de evidencia | Grado de recomendacion i B C ee eee sh El tratamiento profilactico recomendado es: + Acido acetilsalicilico 75-100 img al dia iniciado entre las 11-16 semanas de gestacion hasta las 37 semanas de gestacién, Suplemento de calcio elemental 1g al dia, iniciado antes de la semana 20 hasta el término de la gestacién. Nivel de evidencia Grado de recomendacién LS lsenine noe one sea ZA Cina: eanEAS] Por encima de la semana 16 un valor del IP de la arteria uterina mayor al percentil 95 nos Grienta sobre la existencia de riesgo de desarrollar preeclampsia por cual exta gestante debe ser estrechamente controtada, pero no es tributaria de recibir tratamiento profilactico. Nivel de evidencia Grado de recomendacion i BGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-010 Hipertensi6n Arterial inducida por la Gestacién | Edicién N.° 002 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” —_| Pagina 8 de 17 6.4.2. Manejo de la hipertension gestaciénal (013) En toda paciente con hipertensién arterial se debe realizar examen de orina con tira reactiva © con dcido sulfosalicilico (ASS) o idealmente proteinuria de 24 horas, solicitar exdmenes de laboratorio para descartar compromiso de érganos blanco a fin de descartar preeclampsia. ‘* Control de PA dos veces por semana. Evaluacion de bienestar fetal: realizar el monitoreo de movimientos fetales diarios por la madre (ecogratia obstetrica Doppler y nst solo si hay indicacién). * Estos examenes deben ser repetidos semanalmente o con mayor frecuencia segiin la evolucién de la paciente. * Estos estudios deben efectuarse en Consultorios Externos, Servicio de Emergencia o en Hospitalizacién segun sea el caso. Nivel de evidencia Grado de recomendacién Wt B 6.4.3, Manejo de la preeclampsia sin criterios de severidad (014.0): Medidas Generales: * Control por consultorio externo dos veces por semana u Hospitalizacién si el caso lo amerita de acuerdo a la evaluacién clinica individual de la paciente (factores de riesgo asociados). + Valoracién de la edad gestacional. Manejo de la gestante entre 24 y 37 semanas con pre eclampsia sin criterios de severidad. * Iniciar corticoides para prematuridad (solo si es menor de 34 semanas a criterio del evaluador) Completar estudio de dafio de érgano blanco con examenes auxiliares. Valoracién del bienestar fetal: Ecografia Doppler en caso exista sospecha de insuficiencia placentaria 0 ecografia obstétrica muestre alteracién de ponderado o liquido amnidtico. Nivel de evidencia _ Grado de recomendacién W a B Manejo de la gestante de mas de 37 semanas con pre eclampsia sin criterios de severidad. * Hospitalizacion en la unidad de embarazo patolégico para término de la gestacién, si no existen contraindicaciones induccién del trabajo de parto. + Completar estudio de dario de érgano blanco con exémenes auxiliares. * Valoracién del bienestar fetal. Ecografia Doppler en caso exista sospecha de insuficiencia placentaria 0 ecografia obstétrica muestre alteracion de ponderado o liquido amnistico. Nivel de evidencia “Grado de recomendacién tT Ai és i GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-010 i sJee|? | Hipertensién Arterial inducida porta Gestacion | Edicion N° 002 2 ‘¥) Departamento de Ginecologia y Obstetricia —* Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” | Pagina 9 de 17 6.4.4. Manejo de la preeclampsia con criterios de severidad, (014.1) Medidas Generales en preeclamp: con criterios de severidad Hospitalizacién para manejo. ‘Si paciente es diagnosticada en consultorio extemo, transferir a emergencia, Abrir dos vias venosas periféricas con un catéter N° 18 e iniciar hidratacién Iniciar infusion de sulfato de magnesio. Cateterizar vejiga con sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria y balance hidrico estricto, Manejo con antihipertensivos Control estricto de funciones vitales y peso materno. Monitorizacién fetal estricta / * pruebas de bienestar fetal. no 9 & Emcaso de alguna complicacién asociada hacer interconsulta a UCIN. oe Medidas Especificas en preeclampsia criterios de severidad Hidratacion Debera asegurarse una expansion adecuada del intravascular con Solucién salina al 0.9% a razon de 2.5 cc/min, y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solucién de poligelina) a 150 cc/min, Nivel de evidencia _ Grado de recomendacion i c Administracién de sulfato de magnesio. * El sulfato de magnesio es el medicamento de eleccién para prevenir y tratar las convulsiones en la preeclampsia con criterios de severidad y eclampsia Iniciar infusion por via venosa el Sulfato de Magnesio, administrado con bomba de infusion, en volutrol con la siguiente solucién: Sulfato de Mg 20 % 50 cc + Solucién salina 9 o/00 50 ce; la cual proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc. Administrar 4 gramos (40 cc) como dosis inicial de ataque en 15 minutos. Seguidos de tuna infusi6n de 1 gr. por hora (10 cc por hora) y mantener la infusion por 24 horas luego del término de la gestacién o de la ultima convulsién. Se deben vigilar los signos de intoxicacién por Sulfato de Mg, si se detecta arreflexia osteotendinosa suspender la administracién de Sulfato de Mg. Si ademas hay depresién del estado de conciencia o disminucién de la frecuencia respiratoria, debe administrarse Gluconato de Calcio una ampolla al 10% e.v. lento diluido y valorar la respuesta segun la reversién de la sintomatologia. En caso que la paciente presente eclampsia y no esta recibiendo Sulfato de Mg, se debe iniciar en la misma dosis como tratamiento anticonvulsivo y para prevenit nuevos episodios convulsivos. + En el caso que la paciente ya esta recibiendo sulfato de Mg, sea como profilaxis 0 post eclampsia y presente un nuevo episodio convulsive, se debe: confirmar que esta Fecibiendo la dosis indicada de sulfato de Mg, se puede aumentar la dosis de mantenimiento hasta 3 g por hora o se puede administrar una nueva dosis de 4 g en infusion lenta en 20 minutos manteniendo la dosis de mantenimiento en 1 g por hora |] GUA DE PRACTICA CLINICA GPC- DGO-010 Hipertensién Arterial inducida por la Gestacién | Edicion N.° 002 Departamento de Ginecologia y Obstetricia —<—__— Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” —_| Pagina 10 de 17 * Administrar con precaucién el sulfato de Mg en casos de insuficiencia renal aguda. ‘Suspender en los casos de oliguria. Grado de recomen A Anti Hipertensivos. + Deben ser utilizados sélo si la PAS 2160 mmHg y/o PAD 2110 mmHg, minutos si la PAS 2160 mmHg y/o PAD 2110 mmHg atin se mantiene. Como + Primera opcién: Nifedipino a dosis de 10 mg vo, es posible repetir la dosis a los 30 I mantenimiento 10-20 mg ¢/4-6 h, hasta un maximo 120 mg/dia Nivel de evidencia Grado de recomendacién 1 A Segunda opcién: Metildopa en dosis de 500 a 1000 mg por via oral cada 12 horas (dosis maxima 2 g al dia), para mantener la presién arterial sistélica entre 120 y 150 mm Hg, vigilando de no producir hipotensién arterial. Nivel de evidencia Grado de recomendacion 1 8 * En caso de hipertensién no controlable con los medicamentos antes mencionados, interconsultar a UCI 0 UCIN para manejo con antihipertensivos endovenosos. + Lamedicacién para controlar la hipertensién arterial debera disminuirse seguin evolucién. El tratamiento debe continuarse durante 7 dias. * Es recomendable al alta cita por consulta externa de cardiologia para el control posterior Corticoterapia para prematuridad gf Se pueden utilizar cualquiera de los siguientes esquemas: ‘ez * Dexametasona 6mg intramuscular cada 12 horas hasta completar 4 dosis. c. RAMIREZ, Betametasona 12mg intramuscular cada 24 horas hasta completar 2 dosis. Nivel de evidencia Grado de recomendacién U A 6.4.5, MANEJO SEGUN EDAD GESTACIONAL, Manejo de la gestante con menos de 24 semanas con preeclampsia con criterios de severidad * Iniciar sulfato de magnesio. ‘+ Completar estudio de dao de érgano blanco con examenes auxiliares + Terminar gestacién por cesarea de emergencia.GUIA DE PRACTICA CLINICA _ GPC-DG0.010 Hipertensién Arterial inducida Por la Gestacién Edicion N.° 002 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” | Pagina 11 de 17 Nivel de evidencia Grado de recomendacion it Manejo de la gestante entre 24 y 34 0/7 semanas con pre eclampsia con eriterios de severidad. Iniciar sulfate de magnesio. * Completar estudio de dafio de Organo blanco con examenes auxiliares. Terminar gestacion por cesarea de emergencia * MANEJO EXPECTANTE: si la paciente es considerada preeclampsia severa por Bresentar Unicamente PAS=160 mmHg y/o PAD 2110 mmHg, sin ninguna otra evidence 8 dafio de érgano bianco. Busca lograr la maduracién pulmonar fetal Grado de recomendacion A Manejo de la gestante de mas de 34 semanas con pre eclampsia con criterios de severidad. * Iniciar sulfato de magnesio, + Completar estudio de datio de érgano blanco con examenes auxiiares, * Valoracién del bienestar fetal * En caso que paciente esta en trabajo de parto, feto en presentacion cefalica, se podria imentar el parto vaginal segiin la gravedad del cuadro de lo contrario terminoe Ia gestacién por cesarea de emergencia, Nivel de evidenci [ Grado de recomendacion 1 A Manejo en Centro Obstétrico: Ver gula clinica de atencién del parto Monitorizacién de funciones vitales cada 15 minutos Monitorizacién fetal cada 15 minutos, Se tecomienda fa evolucién espontanea del trabajo de parto, en caso de presentarse alguna distocia del mismo iniciar acentuacion del trabajo parto, sino’ ne ores contraindicacion, + Atencién del petiodo expulsivo por medicoGUIA DE PRACTICA CLINICA GPc-pGo-010 | Hipertensi6n Arterial inducida por la Gestacion | Edicién N.° 002 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carr Pagina 12 de 17 6.5. COMPLICACIONES La preeclampsia al ser una enfermedad multisistémica puede presentar complicaciones Multiples tanto en la gestante como en el feto. Asi por ejemplo: Complicaciones neurolégicas: Eclampsia, amaurosis, desprendimiento de retina ‘Sindrome de HELP Desprendimiento prematuro de placenta Ruptura hepatica Retraso de crecimiento intrauterino Muerte fetal ‘Complicaciones hematolégicas: Coagulacién Intravascular diseminada, plaquetopenia Complicaciones renales: insuficiencia renal, disfuncién renal Mortalidad maternaGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC- DGO-010 Ze, 8 Hipertensi6n Arterial inducida por la Gestacion Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Edicion N.° 002 Pagina 13 de 17 6.6. FLUJOGRAMA Gestante mayor de 20semanas + PA >140/90mmHe t Proteinuria >300 mg en 24 h o ++ en tra reactiva de orina 0 equivalentes Valoracion da estado materno Evaluacion de dato de érgano bianco Evaluacion de bienestar fetal Valoracién de la ec gestacional Los Cumple crterios de severidad A i Pre eclampsia con signos de ‘severddad + Hidratacion Proflexie anticonvuleve + Anthipertensives + Conicoides pare prematuridad 1 “Terminar gestacion 1 2 3 4 — Hipertensién gestacional lampsia sin signos de severdedGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-010 | Hipertension Arterial inducida por la Gestacién | Edicién N.° 002 Departamento de Ginecologia y Obstetricia. | —__ Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 14 de 17 VIL.- ANEXOS, /A@<>, ESTANDARES PARA AUDITORIA Y/ CONTRASTAR LA PRESENCIA DE LOS SIGUIENTES ESTANDARES AUDITABLES EN Sis PACIENTES CON DIAGNOSTICO 0 SOSPECHA DE: * Alto riesgo de pre eclampsia + Hipertensién gestacional + Pre eclampsia sin criterios de severidad + Pre eclampsia sin criterios de severidad 1. CONSULTORIO EXTERNO: FILIACION /ANTECEDENTES / EXAMEN FiSICO: a specifica PA si No Especifica edad si No Especifica peso si No Especifica talla si No Factores de riesgo Especifica No especifica Altura uterina si No Na ‘Spp si No Na Lef Si No Na s RUZ RMF Si No. Na Du Si No Na Tono si No Na Rot Si No PAM en menor de 14 sem si no na ALTO RIESGO DE PRE ECLAMPSIA Se indicé calcio (menor 16 sem) Si No ZEB. Se indicé aspirina (menor de 16 sem) Si No ED Sa \\ Se especifico plan Si No (Frecuencia de controles, examenes):.......... .HIPERTENSION GESTACIONAL abt Especifica frecuencia de toma de PA Si No Especifica evaluacion de bienestar fetal: Si No Especifica frecuencia de evaluacién de bienestar fetal Si No 2. EMERGENCI. FILIACION /ANTECEDENTES / EXAMEN FISICO: Especifica PA Si No Especifica edad Si No Especifica peso Si No Especifica talla Si No Factores de riesgo Especifica No especifica! Altura uterina si No Na SPP si NO NA Ler si NO NA MF si NO NA DU si No Na Tono Si No Na ROT Si NoGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC- DGO-010 Hipertensién Arterial inducida por la Gestacién | Edicién N.° 002 Departamento de Ginecologia y Obstetricia poe Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” | Pagina 15de 17 | PAM en menor de 14 sem si no NA PELVIS sl NO TACTO VAGINAL sl NO EXAMENES SOLICITADOS: Hemograma si No Perfil de coagulacién Si No Examen de orina Si No TGormep Si No BILIRRUBINAS T Y | Si No DHL Si No Creatinina si No Ac. Urico Si No Glucosa: si No j Proteinuria: Si No MANEJO: PRE ECLAMPSIA Especifica plan de acuerdo a edad gestacional/severidad si No 3. HOSPITALIZACION: Pre eclampsia severa o pre eclampsia leve a término SI NO NA ‘Sino es ninguna de las anteriores, especifica motivo de hospitalizacion: Si No FILIACION /ANTECEDENTES / EXAMEN FISICO: Especifica PA Si No Especifica edad Si No Especifica peso si No Especifica talla Si No Factores de riesgo Especifica No especifica Altura uterina Si No Na SPP sl No NA LCF sl NO NA ME sl NO NA DU Si No Na Tono Si No Na Seay ROT Si No c/RANIRE? PAM en menor de 14 sem si no NA PELVIS SI NO TACTO VAGINAL sl NO EXAMENES SOLICITADOS: Hemograma No Perfil de coagulacién: No Examen de orina: No TGOITGP No BILIRRUBINAS TY | No DHL No : Creatinina No 3 Glucosa No é Proteinuria NoGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-010 Hipertensién Arterial inducida por la Gestacion | Edicion N.° 002 Departamento de Ginecologia y Obstetricia. § |_—— Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” —_| Pagina 16 de 17 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Hutcheon J, Lisonkova S. 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Utero Departamento de Ginecologia y Obstetri Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Edicion N.° 001 Pagina 1 de 13 _. GUIA TECNICA: _ GUIA DE PRACTICA CLINICA MANEJO DE LA RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRA-UTERO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRION” Elaborado por: DGO MC. Wilmer Correa Lopez MC. Rommel Lacunza Paredes Revisado por, _DAPSS MC. Ricardo Corcuera Rodriguez DAGC MC .Elber Del Aguila Quispe | DG-Asesor MC. Victor Ronceros Rivadeneira dco MC. Angelica Jesus Fernandez Samanamud OAJ Abg. Susana Verano Zelada OEPE Econ. Econ. Juan Ruiz Ramirez OEA Lic. Cesar Ramirez Angeles Aprobado por: DG MC. Maria Elena Aguilar Del Aguila Resolucion Directoral N° © BA Fecha: QQ NAR. 2017GUIA DE PRACTICA CLINICA Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” GPC-DG0-011 Manejo de la Restriccién de Crecimiento Intra-Utero | Edicién N° 001 Departamento de Ginecologia y Obstetricia >-—————— | Pagina 2 de 13 INDICE |. FINALIDAD |. OBJETIVos Ml. AMBITO DE APLICACION 'V. NOMBRE Y CODIGO V. _ CONSIDERACIONES GENERALES 5.1. DEFINICION 5.2. CLASIFICACION 5.3. ETIOLOGIA 54. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOs Vi CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. CUADRO CLINICO 62. DIAGNOSTICO p 63. EXAMENES AUXILIARES £ 84. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.5. FLUJOGRAMAS Vil. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-D60-011 Manejo de la Restriccién de Crecimiento Intra-Utero | Edicion N.° 001 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 3 de 13 } |. FINALIDAD Estandarizar el Manejo de La Restriccion de Crecimiento Intrauterino en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion’ con base en la medicina basada en evidencias i, OBJETIVOS Establecer las pautas para el Diagnéstico, Tratamiento y control de complicaciones de! Restricci6n de Crecimiento Intrauterino. I, AMBITO DE APLICACION La presente Guia de Practica Clinica es de aplicaci6n en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Is &) Carrién’. ed Iv, NOMBRE Y CODIGO Guia de Practica Clinica para el Manejo de la Restricci6n de Crecimiento Intra-titero POS Restriccién de Crecimiento Fetal. V. DEFINICION 5.1. DEFINICION Se considera Restriccién de Crecimiento Intra-ttero (RCIU) al feto que no alcanza su potencial de crecimiento para el cual fue programado genéticamente, al cual podemos definirla como: la presencia de un Ponderado fetal Ecografico (PFE) inferior al percentil 3; © la presencia de PFE entre los percentil 3 y 10 con alteracién del flujo cerebro-umbilical 0 de las arterias uterinas, Se considera Fetos Pequefio para le Edad Gestacional (PEG) a todo producto de la gestacién cuyo peso se encuentra entre el percentil 3 a percentil 10, los cuales pueden clasificarse como constitucionales en un 80-85%, y un PEG anormal en un 10-25%, el primero de ellos sin alteraciones estructurales, liquido amnidtico, de flujometria Doppler y de la velocidad de crecimiento; el segundo secundario a anomalias genéticas, estructurales 0 secundaria a infeccién. 5.2. CLASIFICACION 5.2.4 SEGUN EL MOMENTO DE INSTAURACION 5.2.4.1 RCIU PRECOZ Es aquella que inicia antes de las 34 semanas, cuyo incidencia es de 0.5%, cuyo resultados perinatales son malos, alta mortalidad y morbilidad neurolégica. Elevada tolerancia a la hipoxia fetal con deterioro progresivo antes de la muerte, facilidad para la deteccion y el manejo dado el deterioro cardiovascular progresivo, 5.2.1.2 RCIU TARDIO Es aquella que se inicia después de las 34 semanas y cuya incidencia es de mas de 5 %, cuyos resultados perinatales son malos en menor proporcién, menor mortalidad y morbilidad neurolégicas. Poca tolerancia al estado hipdxico, dificil el manejo y el diagnostico dado el poco deterioro cardiovascular.GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-0G0-011 Manejo de la Restriccién de Crecimiento Intra-Utero Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Edicién N.° 001 | | Pagina 4 de 13 5.3. ETIOLOGIA: FACTORES MATERNOS Hipertensién materna: preclampsia, hipertensién crénica, hipertensién secundaria. Enfermedad Renal. Diabetes con vasculopatia Enfermedad autoinmune: sindrome antifosfolipidico, LES. Trombofilia Enfermedad Cardiaca Cianotica Asma. Hemoglobinopatia Fenilcetonuria. ‘Anomalias uterinas: grandes miomas submucosos, Utero septado, sinequias. Estilo de vida: tabaquismo, abuso de sustancias (alcohol, cocaina, heroina, otras). Agentes terapéuticos Desnutricién Nivel socioeconémico bajo. Baja ganancia ponderal. Factores ambientales. Antecedente de RCIU. FACTORES FETALES + Aneuploidia: trisomias 13, 18 y 21, y triploidias. ‘« “Imprinting’ genémico y disomia uniparental. Malformaciones: gastrosquisis, onfalocele, hernia diafragmatica, cardiopatia congérita. Parto prematuro. Embarazo muttiple, Infeccién: malaria, rubéola, citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis. Alfa fetoproteina elevada inexplicada FACTORES PLACENTARIOS Placenta previa. Desprendimiento prematuro de placenta crénico. Infarto. Placenta circunvalata Placenta acreta Hemangioma 5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: La restriccién de crecimiento intrauterino afecta a un 3-10% de las gestaciones, condicionando un aumento del riesgo de pérdida del bienestar fetal intraparto y de acidosis metabdlica, dos situaciones asociadas con el posterior desarrollo de encefalopatia hipoxica y paralisis cerebral. Es uno de los principales contribuyentes a la morbilidad neonatal significativa y se ha descrito como el responsable de la mortalidad en e! 50% de los fetos pretérmino y del 20% de los fetos a término.GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-D60.011 Manejo de la Restriccién de Crecimiento Intra-Utero | Edicion N.° 001 Departamento de Ginecologia y Obstetricia ——— | Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina § de 13 | ne El aumento de riesgo perinatal ocurre tanto en su componente fetal como neonatal precoz. Un feto con RCIU tiene 80% mas de morbilidad y 7 a 8 veces més mortalidad que un recién nacido normal, VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. CUADRO CLINICO. Dado que el cuadro clinico repercutira en el crecimiento fetal, es de suma importancia la sospecha clinica en el momento de la consulta en la cual deberan identificar los factores de "lesgos que en conjunto con la evaluacién clinica en busca de signos de restriccién de crecimiento fetal como es la evaluacién de la altura uterina < P10 6 no menos de 3cm por debajo de la EG 6.2. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO CLINICO Unos de los aspectos angulares para el diagnéstico del RCIU es la data de la edad gestacional, y para ello tenemos dos ayudas una la data de la titima regla y la ecografia, la fecha de ultima regla confiable ser parémetro a utilizar de preferencia si esta no supera en mas de § dias a la data por ecografia de IT, de no contar con la fecha confiable 0 supera mas de 5 dias con la ecografia se tomara en cuenta la ecografia de IT el cual tendra que cumplir algunos criterios. + Si LCN < 84mm la data seré por LCN + Si LCN > 84mm la data seré por DBP si este es < 70mm * Si DBP > 70mm y FUR incierta se datara con PC. EI dato clinico que nos puede ayudar a orientarnos a un diagnéstico de RCIU es el cambio progresivo de la altura uterina que deberia ser acorde para la edad gestacional establecida, dicha altura uterina se medira en cada control prenatal en decubito dorsal y tomando en cuenta algunos puntos referenciales para medirla como es la parte superior de la sinfisis del pubis hasta el fondo uterino la cual presenta una sensibilidad de 27-86% y especificidad 80-93%, si dicha altura se encuentra por debajo del percentil 10 para la EG. 0 menos de : (EG-3cm) estaremos frente a la sospecha de un RCIU que se corroborara con la estimacién ecografica. DIAGNOSTICO ECOGRAFICO El diagnostico ecogratico se basa en la determinacién del PFE en funcién al algoritmo que incluye: DBP, PC, PA Y LF (Hadlock), de encontrarse alguna alteracion a nivel cefalico se tomara como parametros para determinar el PFE la LF Y PA Como segundo pardmetro a buscar e la evaluacion del Doppler espectral de la Arteria Umbilical, Arteria Cerebral Media, razén de estas, las Arterias Uterinas, el Ductus Venoso y el istmo Aértico. CLASIFICACION ECOGRAFICA DEL RCIU PEG ANORMAL: PFE < p10, con anomalia estructural mayor o genética o infecciosaGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-011 Manejo de la Restriccién de Crecimiento Intra-Utero | Edicion N° 001 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” Pagina 6 de 13 > PEG NORMAL: PFE >p3 y 12h] siguientes criterios: + IPACM 12h] + IP medio AUt> p95 ESTADIO Il + UA-AEDV (flujo diastélico ausente en PFE < p10 mas algunos de los | AU:> 50% de ciclos en asa libre en ) siguientes criterios: ambas arterias, en dos ocasiones> y 12h) * Flujo diastélico reverso en el Istmo Aéttico, en dos ocasiones> 12h ESTADIO Ill * Flujo reverso diastdlico en la arteria PFE 50% ciclos, en las 2 siguientes criterios: arterias y en dos exploraciones separadas >12h) | + IP ductus venoso (DV)> percentil 95 (Hecher K UOG 1994) ‘+ Pulsaciones venosas de manera | dicrota y persistente en dos oh é determinaciones en> 12h. ESTADIO IV * Registro cardiotocografico (CTG) PFE < p10 mas algunos de los patolégico (variabilidad <5 en siguientes criterios: ausencia de medicacién sedante y/o patrén desacelerativo) Ai + Flujo diastélico reverso en el DV. pNP EVALUACION COMPLEMENTARIA Exploracién Ecografia de Morfologia fetal * Ecocardiografia anatémica y funcional si: RCIU menor de 27.6 sem + RCIU severo (PFE estadio | Istmo Aortico (Ao) en RCIU por Doppler o RCIU > estadio | is Nivel de evidencia_ Grado de Recomendacién 1 | A EVALUACION CARDIOTOCOGRAFICA RCIU estadio III o superior. Nivel de evidencia Grado de Recomendacién i B 6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA /) ATENCION PRENATAL a RECOMENDACIONES GENERALES * Desaconsejar el reposo absoluto domiciliario y promover eliminacién de posibles factores externos (por ejemplo, tabaquismo). Nivel de evidencia Grado de Recomendacién tl Cc * Son criterios de ingreso el seguimiento de estadio III y IV, la indicacién de finalizacion (ver apartado siguiente) y la preeclamsia con signos de severidad. Nivel de evidencia Grado de Recomendacién 1 B + Los criterios para la maduracién pulmonar no cambian respecto a las recomendaciones generales (24-34.6 semanas). Se madurara sdlo si se cumplen criterios de finalizacién o RCIU estadio Ill y IV. Nivel de evidencia Grado de Recomendacin ! f A + Los criterios de neuroprofilaxis con sulfato de magnesio Generales (<32 semanas y >4 horas previas al nacimiento) Nivel de evidencia Grado de Recomendacion 1 A jue las recomendaciones + El estadio | puede ser controlado de forma ambulatoria, con ecografia Doppler semanal + Elestadio Il puede ser controlado de forma ambulatoria realizando ecografia Doppler cada 2-3 dias.GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-0GO.011 Manejo de la Restriccion de Crecimiento Intra-Utero Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion Pagina 8 de 13 Edicion N.° 001 * Estadio Ill y IV deben ser hospitalizados. Realizando controles diarios de ecografia Doppler para el estadio Ill y cada 12 a 24 horas para estadio IV Nivel de evidencia Grado de Recomendacién ML Cc IZACION DE LA GESTACION * PEG anormal: Conducta segin la causa (infecciosa, téxicos, matformacién, Cromosomopatia.). En general no requieren finalizacion antes de las 37 semanas [Nivel de evidencia Grado de Recomendacion B | PEG normal: Finalizacién 40-41 semanas. No contraindicado parto vaginal. RCIU I: Finalizacion a partir de las 37 semanas. No contraindicado parto vaginal Nivel de evidencia Grado de Recomendacién = ! | RCIU Il: Finalizacién a partir de las 34 semanas. Cesarea electiva, RCIU Ill: Finalizacién a partir de las 30 semanas. Cesérea electiva, RCIU IV: Finalizacién a partir de las 26 semanas. Cesérea electiva Nivel de evidencia Grado de Recomendacion T I B <26 semanas: Se consideraré al neonato periviable con probabilidades de supervivencia sin secuela grave inferiores al 50%, requiere asesoramiento pediatrico prenatal en caso de finalizacién, METODO DE FINALIZACION Se colocara Sonda de Foley y a las 12+4h se iniciaré maduracion con induccién oxitécica en “a6 funcién de las condiciones cervicales y la dinamica uterina (ver guia de *Induccién del parto y métodos de maduracién cervical") Nivel de evidencia Grado de Recomendacion Cc ATENCION EN EL PARTO * Monitorizacién continua + Reanimacién: la adecuada seguin el peso del bebé. Hay que pensar que los CIR pueden presentar pérdida de bienestar fetal y emision de meconio.GUIA DE PRACTICACLINICA GPC-080.011 Manejo de la Restriccién de Crecimiento Intra-Utero Departamento de Ginecologia y Obstetrici Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” Edicion N.° 001 Pagina 9 de 13, 6.5. FLUJOGRAMAS, FLUJOGRAMA DE DIAGNOSTICO Sospecha Clinica De RCIU > Evaluacién ecogréfica Fospitsiaro Control /12-2ahoreGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-0G0-011 Manejo de la Restriccion de Crecimiento Intra-Utero _| Edicion N° 001 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” | Pagina 10 de 13 FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO + Malformacién estructural mayor + AnomaliasGenéticas, +__infeccion fetal PEG RCIU RCIU RCIU RCIU Normal TIPO | TIPO I TIPO Ill TIPO IV 1 UO UG ou G PFE >p3ep10 J IP > 95 ler < ps IPACMe 95. 6 Ipaut> 95 aur < 95 vu 22755 0 PARTO VAGINAL VAGINAL TERMINO DE GESTACION PFE cpio PFE > p10 ss UaAEDY * UA: REDY * IP-Dv>P95 PFE IV, NOMBRE U CODIGO Guia de Practica Clinica para el Manejo de Corioamnionitis CODIGO CIE 10: 0.411 Infeccion de la bolsa amniética o de las membranas. V. CONSIDERACIONES GENERALES ya 5.1. DEFINICIONES Definimos corioamnionitis como la inflamacién aguda de las membranas placentarias {amnios y corion), de origen infeccioso, y que se acompatia de infeccién del contenido amniético, esto es, feto, cordén y liquido amniético. Podemos dividirla en: + Corioamnionitis histolégica: inflamacién aguda de las membranas placentarias, (amnios y corion) con evidencia de infiltracién por polimorfo nucleares principalmente neutréfilos * Corioamnionitis clinica: aquella que cumple al menos dos criterios de Gibbs. * Infeccién intra-amniética: colonizacién bacteriana del liquido amnidtico evidenciada por estudio citoquimico del liquido o cultivo. 5.2. ETIOLOGIA Clasicamente la etiologia de la infeccién intraamnistica es polimicrobiana. Los gérmenes mas frecuentemente son Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, bacterias anaerobias, Streptococcus agalactiae, y Enterococcus faecalis. 5.3. FISIOPATOLOGIA Se describen cuatro vias principales de entrada de los microorganismos en la infeccién / intraamnistica: 1. Via ascendente procedente de la vagina y el cérvix (es la via més frecuente) 2. Via hematégena diseminando a través de la placenta (gj. listeriosis) 3. Via retrégrada desde la cavidad peritoneal a través de las trompas de Falopio 4.Nia iatrogénica secundaria a procedimientos invasivos.(amniocentesis, toma de muestra de vellosidades coriénicas)GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DG0.012 Manejo de la Corioamnionitis Edicion N.° 001 Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 4 de 10 El proceso fisiopatolégico se basa en la respuesta inflamatoria que produce la liberacion de citoquinas maternas y fetales que inducen la migracién de leucocitos y la liberacién de prostaglandinas del miometrio y las membranas fetales. Esta liberacién de prostaglandinas lleva a la iniciacién de contracciones uterinas y ruptura de membranas. 5.3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOs: Es la causa infecciosa mas comtin de fiebre intraparto. En general, el 1-4% de todos los nacimientos en los EE.UU. se complica por la corioamnionitis, sin embargo, la frecuencia de corioamnionitis varia notablemente segiin los criterios de diagnéstico, factores de riesgo especifico y la edad gestacional La coricamnionitis (clinicas e histolégica combinadas), complica desde 40 hasta 70 % de los partos prematuros con rotura prematura de membranas 0 trabajo de parto pretérmino espontaneo, 1-13 % de los nacimientos a término y 12% de los partos por cesarea primaria a término, Se ha reportado que la corioamnionitis histolégica es 2 a 3 veces mas comin que la corioamnionitis clinica. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Ruptura prematura de membranas prolongada Trabajo de parto prolongado Liquido amniético teftido de meconio Miltiples tactos vaginales Anestesia epidural Nuliparidad Etnia afroamericano El tabaquismo Abuso de alcohol 0 de drogas Los estados inmunocomprometidos Colonizacién con estreptococo del grupo B Vaginosis bacterianas Infecciones genitales de transmisién sexual y colonizacién vaginal por ureaplasma Enfermedades crénicas maternas VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. CUADRO CLINICO Se caracteriza por los criterios de Gibbs: Fiebre materna > 6 = 38°C (85- 100 %) mas 2 de os siguientes signos: 1. Taquicardia materna (>100 latidos/minuto) * (20 - 80 %) 2. Taquicardia fetal __(>160 latidos/minuto) *(30 - 80 %) 3. Leucocitosis materna (>15000 leucocitosimm3) ** (70 - 80 %) 4. Iritabilidad uterina (20-30 %) 5. Liquido maloliente. (20-30 %)GUIA DE PRACTICA CLiNICA | GPC-DGo-012 | Manejo de la Corioamnionitis Edicién N.°.001 Departamento de Ginecologia y Obstetrici Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” [Pagina 5 de 10 1 Literio no valido si se estén administrando b - miméticos endovenosos & En pacientes que no hayan recibido corticoterapia de lo contrario se Prefiere esperar 24 — 46 hrs para tomar como criterio este parametro debido a la leucoctosis fisiologica que Producen los corticoides a predominio de polimorfo nucleares sin desviacion izquierda. 6.2. DIAGNOSTICO El diagnostico puede ser clinico con fiebre matema (cuando no hay otras causas identiicabes de fiebre) y otros 2 de los criterios de Gibbs; sin ‘embargo hay cuadros de Corloamnionitis subclinicos por los que su diagnéstico se basar en examenes auxiliares 6.3. EXAMENES AUXILIARES * BIOQUIMICO Hemograma: leucocitosis > 15 000 o desviacién izquierda (a predominio de neutréfilos, formas inmaduras) a menudo apoya el diagndstico de corioamniontis, Tomar diario los primeros 3 dias de la hospitalizacién y cada 48 horas Por los primeros 7 dias, lego 1 vez por semana. Realizar en todas las pacientes independientemente de la edad gestacional Froteina C Reactiva: No esta establecido como parte de la practica clinica habitual en el diagnéstico 0 prediccién de corioamnionitis, Liquido amniético (valorar realizarla en Pacientes que no cumplan los criterios clinicos. Se 4 caracteriza por los siguientes criterios bioquimicos: 3; Glucosa en liquido amnidtico < 5 mg/dl (Sensibilidad 87%, especificidad 91 7%) 2. Gram con visualizacién de gérmenes * (sensiblidad 36-80% especificidad 80-97%) 3. Leucocitosis en liquido amnistico (>50cels/mm3) (sensibilidad 81 %, especificidad 84%) 4. Cultivo positive No se recomienda realizar amniocentesis en todas las pacientes, Por ser un método invasivo y Con resultados a largo plazo (mayor a 3 dias) Las indicaciones incluyen confirmar la sospecha de corioamnionitis clinica Para determinar la necesidad de inducir a un trabajo de parto pretérmino e identificar ia coricamnionitis Subelinica en pacientes con ruptura prematura de membranas Pretérmino 0 trabajo de parto Pretérmino espontaneo. snes, MeGativo el gram no descartar, igual realizar ol cultivo debido a que el liquido amnidtico es un gran bactericida y puede dar falsos negativos. A.pesar de utlizar los medios descrtes, incluso los invasivos en liquido amniatico, hemos de Prcrobnsentes de que la combinacién de dichos riterios (clinicos, blocuimices y resoloaiees) tiene solamente una sensibilidad del 76%, especifcidad del 60% vale, (es Nivel de evidencia Grado de Recomendacién ] Tr BGUIA DE PRACTICA CLINICA. GPc-p60.012 | Edicién N.° 001 Pagina 6 de 10 Manejo de la Corioamnionitis Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién"™ So realiza el dx final mediante la confirmacion de la infltracién de! corion y/o amnios por Polimorfonucleares de origen materno. El diagnéstico basado en criterios histolégicos ‘on por neutréflos de al menos el 60% de los membranas en la seccién i or de muestra estudiada, g GUL Q, + MONITOREO ELECTRONICO FETAL Nge 008s las mujeres mayores de 28 semanas Test No Estresante Nos ayuda a sospechar coricamnionitis un patron no reactivo, con taquicardia fetal y dinamica uterina irritativa que no responde a tocoliticos. JA [ Nivel de evidencia | Grado de Recomendacién I B a * PERFIL BIOFiSICO FETAL {a ausencia de movimientos respiratorios puede asociarse a infeccién intramnistica * JECOGRAFIA OBSTETRICA CONVENCIONAL Y TV Para identiicar el sludge asociado a acortamiento cervical menor a 25mm. 6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas Generales. Hospitalizacion en unidad de embarazo patolégico Reposo relativo Control de funciones vitales. Datar con exactitud ia edad gestacional. Evaluacién de resultados de exémenes auxiliares * Ante el diagnéstico de corioamnionitis, se finalizaré la gestacion bajo cobertura antibiética de amplio espectro (ampiciina 2g/6h+gentamicina & mg/kg 24h ev). Condiciones obstetricas, pero acorde a la literatura, parece razonable que el lapso de tiempo no sea superior a 12 horas. _Nivel de evidencia__| Grado de Recomendacion Wt 8 * Evitar la fiebre intraparto, Ante pico febril 238°C administrar antipiréticos para evitar 'a hipertermia en el neonato. Metamizol 1gr IM / EV. Nivel de evidencia Grado de Recomendacion i reo de Recomendacién | UL te Be ee || GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-012 | = } Manejo de la Corioamnionitis Edicion N.°. 001 9 Departamento de Ginecologia y Obstetricia — Nae Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” _| Pagina 7 de 10 En caso de cesérea, tras el clampaje de cordén se afiadira al tratamiento antibiético Clindamicina 900 mg/8h ev para cubrir gérmenes anaerobios. Tras el alumbramiento, se realizaran cultivos de la placenta (cara materna y fetal) y se enviara la placenta en formal a anatomia patolégica para estudio histol6gico posterior. * La antibioticoterapia endovenosa se mantendra durante el puerperio inmediato con clindamicina 900mg/8h ev més gentamicina 240 mg/24h, hasta permanecer 24h ys afebrl, suspendiendo posteriormente el tratamiento de forma definitiva Nivel de evidencia Grado de Recomendacion ] W B i} Medidas especificas Manejo de la gestante con corioamnionitis clinica menor de 26 semanas «Se recomienda terminar gestacién por parto vaginal considerando idealmente un parto antes de las 12 horas de establecido el diagnostico * Comunicar a los padres el mal pronéstico fetal + Iniciar antibiético terapia: ampicilina 2g cada 6h + gentamicina Sma cada 24h ‘endovenoso. Si existe alergia a la penicilina: clindamicina 900mg cada 8h «Para el caso de pacientes con RPM que evolucionan a corioamnionitis y estan bajo A Cabertura antibistica profiléctica es recomendable: ceftriaxona 29 cada 24h + gentamicina 5 mg cada 24h endovenoso. * Iniciar Maduracién pulmonar fetal Manejo de la gestante con corioamnionitis clinica mayor a 28 semanas Terminar gestacion via parto vaginal, ideaimente antes de las 12 horas de establecido el diagnéstico. Iniciar antibistico terapia: ampicilna 2g cada 6h + gentamicina 5 mg cada 24h endovenoso. Si existe alergia a la penicilina: clindamicina 900mg cada 8h Para el caso de pacientes con RPM que evolucionan a corioamnionitis y estan bajo Cobertura antibiética profiléctica es recomendable: ceftriaxona 2g cada 24h + gentamicina 5 mg cada 24h endovenoso. + Iniciar Maduracion pulmonar fetal Nivel de evidencia Grado de Recomendacic A Manejo de la gestante con corioamnionitis clinica en trabajo de parto «Iniciar antibiético terapia: ampiciina 29 cada Gh + gentamicina 5 mg cada 24h ‘endovenoso. Si existe alergia a la penicilina: clindamicina 900mg cada 6h « Tener examenes de laboratorio basicos en caso se indique una cesérea de ‘emergencia © Monitorizacién electronica fetal continuaManejo de la Corioamnionitis Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién”™ Pagina 8 de 10 GUIA DE PRACTICA CLINICA | GPC-DG0.012 — Sas SAG Edicién N.° 001 * Control del trabajo de parto segtin protocolo, si el aso lo amerita iniciar acentuacion del trabajo de parto. * Evitar la fiebre intraparto, Ante pico febril 238°C administrar antipiréticos para evitar 'a hipertermia en el neonato. Metamizol tgr IM o EV * Tras el alumbramiento, se enviaré la placenta en formol a anatomia patolégica para estudio histolégico posterior Manejo en el puerperio * En caso de cesarea se recomienda agregar clindamicina 900mg cada 8h por al JA menos 24 horas afebril y luego se suspendera definitivamente. Nivel de eviden fll eh ee Grado de Recomendacién B neonatal, enfermedad pulmonar crénica y en el cerebro que conduce a la paralisis cerebral Zo Y otras discapacidades del desarrollo neurolégico. J7 5 i T { pee GUIA DE PRACTICA CLINICA | GPc-DGo-012 ie = * Manejo de la Corioamnionitis Edicin N° 001 e ¥ Departamento de Ginecologia y Obstetricia ows Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” —_| Pagina 9 de 10 6.6.FLUJOGRAMA Fae Gestante con sospecha clinica 0 de laboratorio para diagnéstico de corioamnionitis Enviar a emergencia Realizar Hemograma, yHospitalizar |») PCR, NST, Ecografia para Diagnéstico y Obstetrica y Longitud Maneio cervical en todas las. Seguimiento y MMF. Corticoterapia si persiste APP y edad gestacional menor de ciente asintomatica, examenes negativos, longitud cervical mayor de 25 mm, pruebas de bienestar fetal normal. ALTA MEDICA y seguimiento por Consultorio Pacientes, \Valorar amniocentesis, en pacientes que no ‘cumplan los criterios clinicos sobre todo en menores de 32s Diagnéstico clinica 0 laboratorio de corioamnioniti we Si Culminar gestacién por la mejor via (vaginal preferentemente) antes de las 12 horas de haber realizado el diagndstico, Antibidtico terapia combinada. Dosis de corticoterapia si es menor de 34 6/7 semanas y Neuroproteccién con S04 Mg si es menor de 32 semanas. Enviar siempre placenta a patologia Para diagnéstico histologico de confirmaciénGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-.012 Edici6n N.° 001 Manejo de la Corioamnionitis Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” —_| Pagina 10 de 10 vil. gf RAMIREZ 10, “ 12 13, 14, 15, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Apantaku O, Mulik V. materna fiebre intraparto. J Obstet Bynaecol. 2007 Ene; 27 (1) 12-15 Fahey JO. El manejo clinico de la infeccién intra-amniética y la corioamnionitis:. 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RAST etsy | Complicaciones de la Gestacién Multiple Edicion N.° 001 Departamento de Ginecologia y obstetricia. = |—____— Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 1 de 14 _ GUIA TECNICA: © GUIA DE PRACTICA CLINICA COMPLICACIONES DE LA GESTION MULTIPLE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRION” Elaborado por, © DE MC. Rommel Lacunza Paredes MC. Jorge Avalos Gomez Revisado por: DAPSS MC, Ricardo Corcuera Rodriguez DAGC MC.Elber Det Aguila Quispe DG-Asesor MC. Victor Ronceros Rivadeneira DGYO MC Angelica Jesus Fernandez Samanamud OAs ‘Abog. Susana Verano Zelada OEPE Econ. Econ. Juan Ruiz Ramirez OEA Lic. Cesar Ramirez Angeles Aprobado por: DG MC. Maria Elena Aguilar De! Aguila Resolucién Directoral N° O8F Fecha: 0). MAR 201765. 66. VIL GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-013 Complicaciones de la Gestacién Multip! Departamento de Ginecologia y obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” inDICE FINALIDAD OBJETIVOS AMBITO DE APLICACION NOMBRE Y CODIGO CONSIDERACIONES GENERALES DEFINICIONES ETIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADO CONSIDERACIONES ESPECIFICAS CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO EXAMENES AUXILIARES. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA COMPLICACIONES FLUJOGRAMAS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Edicion N.° 001 [Pagina 2de 14 DAAHaHrowvo vow "1 12 13ete GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-013 Fea - S =) Complicaciones de la Gestacién Multiple Edicién N.° 001 ee 7 Departamento de Ginecologia y obstetrici oe Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién’ Pagina 3 de 14 1. FINALIDAD Estandarizar el Manejo las Complicaciones de la Gestacién Miitiple en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién’ con base en la medicina basada en evidencia #92) 1 OBJETIVO Establecer las pautas para la prediccién, prevencién, diagnéstico, tratamiento y control de las Complicaciones de la Gestacién Multiple en el Hospital Nacional ‘Daniel Alcides Carrion’ Il, AMBITO DE APLICACION La presente Guia de Practica Clinica es de aplicacién en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” * IV. NOMBRE Y CODIGO Gula de Practica Clinica para la atencion de Complicaciones de la Gestacién Miltiple en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion’. CODIGO CIE 10: 0300 Embarazo Doble 0301 Embarazo triple 0308 Otros embarazos multiples 0309Embarazo multiple no especificado p 0310Feto papiréceo J-RUZ.R. 0311 Embarazo que continua después del aborto de un feto o mas 0312Embarazo que continua después de la muerte intrauterina de un feto o mas 0318 Otras complicaciones de! embarazo mtittiple 0362Atencién materna por hidropesia fetal 0365Atencién materna por déficit del crecimiento fetal 0430 Sindrome de Transfusién placentaria V. CONSIDERACIONES GENERALES. + SINDROME DE TRANSFUSION FETO-FETAL, El“sindrome de transfusién feto-fetal’ (STFF) se define como la presen oligoamnios/polihidramnios graves en una gestacin monocorial (MC). dela secuencia * RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO SELECTIVO (RCIUs) Se define como la presencia de retraso de crecimiento en un sdlo feto en una gestacion monocorial (MC) comprobada, : * MUERTE FETAL UNICA 3 Se define como la muerte de un feto en una gestacién multiple, monocorial. Puede denominarse como “Sindrome del gemelo desaparecido”, cuando el diagnéstico de embarazo gemelar se hace mediante ecografia en el primer trimestre, seguido de otro estudio eco grafico, semanas después, donde solo se identifica a un solo fetoa | GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-013 Complicaciones de la Gestacion Multiple Edicién N.° 001 Departamento de Ginecologia y obstetricia. ~=§ —— — { Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 4 de 14 5.2, ETIOLOGIA-FISIOPATOLOGIA SINDROME DE TRANSFUSION FETO-FETAL Este sindrome ocurre Unicamente cuando hay un desequilibrio hemodinamico entre ambos fetos, con un balance neto de uno (donante) debido a la presencia de anastomosis placentarias a otro (receptor) profundo (anastomosis arteriovenosas). Ello conduce a una secuencia progresiva caracterizada por una situacién de polihidramnios ¥ vejiga distendida por poliuria, hipervolemia e hiperaflujo hemodinamico en el feto receptor, y una situacion de oligoamnios, vejiga no identificable por oliguria, hipovolemia, y frecuentemente CIR en el feto donante (stuck twin). Se ha sugerido que la escasez y la evolucién (permeabilizacién y oclusién) de anastomosis vasculares puede ser una causa de este desequilibrio hemodinémico que se desarrolla con la gestacion, dado que habitualmente en las placentas con multiples anastomosis ocurre un fenémeno de compensacién que mantiene el equilibrio hemodinémico por las otras anantomosis superficiales (anastomosis veno-venosas y arterio-arteriales). RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO SELECTIVO (RCIUs) ‘Se produce basicamente debido a un reparto asimétrico de la placenta, en el que un feto dispone de una superficie placentaria muy inferior al otro produciendo su restriccion en el desarrollo, La existencia de anastomosis interfetales condiciona el desarrollo de importantes complicaciones caracteristicas Unicamente de la gestacién monocorial. El numero y tipo de anastomosis interfetales en la placenta monocorial pueden determinar un patron predominante que condiciona el comportamiento clinico ‘Aunque la variabilidad individual puede ser muy grande, la mayoria de los casos de RCIUs a pueden clasificarse en tres patrones groseros de anastomosis predominantes, que se corresponden con tres patrones diferenciados de comportamiento clinico y de tipo de Doppler. MUERTE FETAL UNICA La etiologia de la muerte de un solo feto es multifactorial. Existen causas maternas y causas fetales. Entre las causas fetales tenemos: anomalias estructurales congénitas de uno de los gemelos, anomalias de la placenta (Abrupto 0 insuficiciencia) y del cordén umbilical como la insercién velamentosa. El Sindrome de transfusién feto — fetal y el RCIU selectivo son causa de muerte fetal Unica, poniendo en riesgo al otro gemelo sobreviviente de muerte, dajio neurolégico y parto premature (iatrogénico y espontaneo). También estan descritas las infecciones fetales como causa de muerte de un solo feto. Los. factores maternos como los trastornos hipertensivos, la diabetes mellitus y las trombofilias 5.3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: * El Sindrome de Transfusion Feto-Fetal complica un 10-20% de las gestaciones Monocoriales. * EIRCIUs se presenta aproximadamente en el 10 % de las gestaciones Monocoriales * La muerte de un solo feto puede complicar hasta un 6 — 20% de todas las gestaciones ‘monocoriales.GUIA DE PRACTICA CLINICA ] ers | Complicaciones de la Gestacién Multiple Edicién N.°.001 Departamento de Ginecologia y obstetricia — Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina § de 14 5.4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS © 8) _El principal factor riesgo es la gestacién maltiple monocorial biamniotica. VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS “0 6.1. CUADRO CLINICO Estas patologias son generalmente asintomaticas en la madre. La clinica esta definida por los criterios diagndsticos 6.2, DIAGNOSTICO * § 14 semanas: Solo hasta las 14 semanas se podra determinar con toda fiabilidad, LRU R ‘Sindrome de transfusion feto-fetal El diagnéstico prenatal del STFF se basa en la presentacién de la secuencia polihidramnios * oligoamnios severos en una gestacién monocorial * Secuencia polihidramnios + oligoamnios: © Receptor con polihidramnios (maxima columna vertical LA: > 8 om si < 20 semanas; > 10 cm si > 20 semanas) Oi onamte Con oligo/anhidramnios (maxima columna vertical LA: < 2 cm) * Gestacién gemelar monocorial, tego se Procedera a determinar el estadio segtin la clasificacién de Quintero, * Estadio |: Criterios de STFF con vejiga urinaria visible en el feto donante toda la exploracién, Estadio Il: No se identifica la vejiga urinaria en el donante. * Estadio il: Alteracién Doppler critica o severa en cualquiera de los 2 gemelos © Ausencia reversién del flujo en la diastole de la arteria umbiiog (en general donante) © Ausencia 0 reversién del flujo durante a contraccién atrial en el ductus ecopies)’ © '2 Presencia de pulsaciones en la vena umbilical (en general receptor) 3S * Estadio IV: Hidrops fetal en cualquiera de los 2 gemelos, con Signos evidentes de insuficiencia cardiaca . * Estadio V: Muerte de uno 0 ambos fetos s/ Retraso de crecimiento intrauterino selectivo (RCIUs) Diagnéstico de RCIUs: * _Biferencia en el peso estimado fetal ecografico igual o mayor al 25% en base al peso Gel gemelo mayor ( [peso mayor - peso menor] x 100//pevo, mayor ) * Peso fetal estimado del feto con retraso inferior al percent 10,Tee. | GUIA DE PRACTICA CLINICA | GPc-060.013 | SG eee ieee Ce * Complicaciones de la Gestacién Miiltiple —|_Eclcion Neoot | e 7 Departamento de Ginecologia y obstet icia * LS Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” | Pagina 6 de 14 | © Ausencia de signos de STFF. Si existe STFF junto con RCIUs se define el caso como STFF. Luego se procedera a clasificarlos segin el patron de Doppler de la arteria umbilical « RCIUs TIPO I: Feto con RCIUs con Doppler de arteria umbilical normal persistente + Reus TIPO Il: Doppler de feto con RCIU con fiujo umbilical ausente o reverso de forma continua, En general, los casos de flujo patolégico (IP>95%,) pero todavia sin AREDF se incluyen en este tipo. « RCIUs TIPO Ill: Doppler de arteria umbilical del feto con RCIU con ausencis © A yersion de flujo diastélico intermitente (ARFD)). La ARFDI se define come 1a presencia de episodios intermitentes, generalmente siguiendo un palrén ciclico ere eee ia misma exploracion ecogratica, de presencia, ausencia y/o reversion de flujo diastdlico en la arteria umbilical. Representa un fendmeno nico de la gestacién gemelar monocorial Muerte Fetal unica EI diagnostico de muerte fetal Unica se determina mediante un estudio ecografico (que identifica ausencia de latido en uno de los fetos) 0 cuando solo se logra identificar a un solo Kdenics ee despues de diagnosticar una gestacién gemelar mediante ecografia (generalmente en el primer trimestre). 6.3. EXAMENES AUXILIARES Examenes de Laboratorio: = Hemograma = Perfitde coagulacién: Plaquetas, fbrinégeno, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA). Petsmen de orina con tira reactiva o con Acido sulfosaliclico (ASS) para deteccién cualitativa de proteinas. Examen de orina de 24 horas para detecci6n cuantitativa de proteinas. eee de funcién hepatica: Transaminasa glutémico piruvica, (TGP), transaminasa glutamico oxalacético (TGO), bilirrubinas totales y fraccionadas, deshidrogenasa lactica. - Pruebas de funcién renal: Creatinina, Acido rico. = Glucosa sérica. Hemoglobina fetal de muestra de cordén umbilical Imagenes: - Ecografia obstétrica convencional Perfil Biofisico Ecografia Doppler obstétrica. Ecocardiografia fetal Neurosonografia fetalComplicaciones de la Gestacién Miltiple Departamento de Ginecologia y obstetricia Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” Pagina 7 de 14 Edicién N.°.001 6.4. MANEJO SEGUN COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA E! Seguimiento esta basado en la corionicidad y plantea ecografia seriadas para la deteccion precoz de las complicaciones. * Ecografia de 11-14 semanas (evaluacién de marcadores de aneupliodia, riesgo de preeclampsia y corionicidad) Ecografia morfologica (20-24 semanas) * Bcogratia Doppler obstétrico: cada 4 semanas desde la semana 26 hasta la semana 38. Gestacion monocorial * Ecografia de 11-14 semanas (evaluacién de marcadores de aneupliodia, riesgo de Preeclampsia y corionicidad) * Ecografia Doppler obstétrico (ponderado fetal, pozo mayor de LA, IP arteria umbilical): semana 16,18 y 20 * Ecogratia morfolégica (22-24 semanas) adicionar datos de IP arteria umbilical y pico sistélico de ACM, * Ecografia Doppler obstétrico: cada 2 semanas desde la semana 26 hasta la semana / 36 (IP arteria umbilical, IP ACM y pico sistdlico de ACM) MANEJO DE LA GESTANTE CON SINDROME DE TRANSFUSION FETO-FETAL Medidas generales * Establecer el diagnostico segiin los criterios diagnésticos, + Realizar estudios: eco Doppler obstétrica, * Descartar malformaciones en ambos fetos: neurosonografia (si el caso lo amerita) y ecocardiografia fetal (si el caso lo amerita). * Seguin la edad gestacional: maduracion pulmonar fetal y Neuroproteccion si fuera necesario. * Comunicar a los padres el pronéstico, posibles complicaciones de la Patologia y ‘complicaciones relacionadas al manejo * Debido a la evolucién natural del estadio (70% de Tegresién) y escasa progresion a & gstadios mayores (20-30%), se aconseja el manejo expectant, ee * Se debe mantener un control seriado de las medidas de circunferencia abdominal, Bozo mayor en cada feto por ecografia y Doppler de arteria Umblical cada semana * Con esta conducta es posible lograr una supervivencia de 86% on ol mejor de los casos. * El término de la gestacion se valoraré de acuerdo a la edad gestacional y Posibilidades de supervivencia en UCI neonatal, is ¥€ @) Manejo de la gestante con sindrome de transfusién feto-fetal estadio| 'GUIA DE PRACTICA CLINIGA [_cPc-060.018 | J[ GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DG0.013 pe a a ees 0013 Complicaciones de la Gestacion Multiple Edicién N.° 001 Departamento de Ginecologia y obstetricia. | Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” Pagina 8 de 14 Ganeio de la gestante con sindrome de transfusién feto-fetal estadio I-IV Se aconseja * Comunicar a los Padres el mal prondstico (70-100% muerte fetal sin tratamiento) y las limitaciones de las acciones terapéuticas Posibles. * Farnameta opcién aceptada mundiaimente es actualmente la fotocoagulacién laser por fetoscopia (supervivencia 70%). Para las gestaciones menores de 09 aan * Ante la imposibiidad de realizar la fetoscopia el aminiodrenaje seriado ec io mejor opcién terapéutica (supervivencia de 56%). 7 Goreimino de ta gestacién se valorard de acuerdo a la edad gestacional, evolucion del cuadro y posibilidades de ‘Supervivencia en UCI neonatal, * Coordinar referencia a INMP para evaluacién para posibilidad de fotocoagulacion Manejo de la gestante con sindrome de transfusién feto-fetal estadio V * Se aconseja el manejo expectante el cual reduce al 10% la muerte ¥ 30% la lesion Fy polaica en otro feto (leucomalasia, ventriculomegalia, porencefala) * El término de la gestacién se valorara de acuerdo a la edad gestacional, evolucién el cuadro y posibilidades de supervivencia en UCI neonatal MANEJO DE LA GESTANTE CON RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO SELECTIVO Medidas generales: * Establecer el diagnostico segiin los crterios diagnésticos * Realizar estudios: eco Doppler obstétrica, oe * Descartar malformaciones en ambos fetos: neurosonografia (si el caso lo amerita) y ecocardiografia fetal (si el caso lo amerita). * Seaiin la edad gestacional: maduracién pulmonar fetal y neuroproteccion si fuera necesario. * Comunicar a los Padres el pronéstico, posibles complicaciones de la Patologia y complicaciones relacionadas al manejo. Manejo de la gestante con Retraso de crecimiento intrauterino selective Tipo! * Pebido a que es habitual que el feto con RCIU siga un crecimiento lineal durante la gestacién sin estancar el crecimiento o presentar deterioro que sugiera hipoxla, se Tecomienda el manejo expectante. * Se propone un seguimiento individualizado, pero en general se intentara seguir el siguiente patron: © Si la diferencia interfetal es < 35% ecografia biométrica y Dopplar cada 2 semanas en menores de 34 sem y semanal de 35 sem. © Sila diferencia interfetal es > 35% ecografia biométrica y Doppler semanal * Se terminaré la gestacién ideaimente a término si el crecimiento fetal se manticne, si 88 evidencia estancamiento del crecimiento 0 deterioro se terminard la gestacion al completar maduracién pulmonar fetal, * Cambio de Doppler umbilical del RCIU a tipo I Il: seguir protocolo correspondiente. Manejo de la gestante con Retraso de crecimiento intrauterino selectivo Tipo ll * La mayoria de los casos evolucionan de una forma esperable como en las gestaciones iinicas, es decir hacia el empeoramiento progresivo del estado fetal Siguiendo una secuencia de deterioro hemodinamico Doppler.T GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-013 Complicaciones de la Gestacion Multiple Edicion N.° 001 Departamento de Ginecologia y obstetricia a Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 9 de 14 * El seguimionto es el mismo que se realizaria en un feto con RCIU Unico: Evaluacion biometrias y Doppler (AU, ACM y DV) segtin los hallazgos: © Sise presenta IP AU >95%: semana © Sise presenta onda diastolica ausente de AU (AEDV): cada 48-72 horas. ©. Sise presenta IP ACM < 5%: cada 24-48 horas, © Si se presenta onda diastdlica reversa de AU (ARDV) y/o DV flujo atrial ausente 0 reverso: cada 24 h, + Eltérmino de la gestacién esta condicionada por el momento de aparicién de signos a la ecografia Doppler de deterioro fetal con alto riesgo de muerte fetal a corto plazo, i | Ponderando los riesgos inherentes a la prematuridad é) * En general todas las decisiones deben consensuarse con los padres. 4 Manejo de la gestante con Retraso de crecimiento intrauterino selectivo Tipo Ill * En general las caracteristicas que definen la mayoria de casos de RCIUS tipo Ill deben tomarse en cuenta para el manejo: © Comportamiento clinico atipico: en la gran mayoria de casos de tipo ill se observa una ausencia de signos de hipoxia en Doppler y evolucion aparentemente “benigna’, sin signos claros de deterioro fetal y que se prolonga durante semanas. © Sin embargo a pesar de la ausencia de deterioro fetal, existe un riesgo elevado de muerte intrautero del feto RCIU (15-20%) de forma stbita, generalmente sin signos sugestivos de deterioro fetal en la exploracion anterior al exitus fetal. Ademés tienen una incidencia elevada de complicaciones neurolégicas en feto normal del tipo hipéxico-isquémica, en fa mayoria de los casos leucomalacia periventricular en el15-30% Z + El seguimiento que se plantea en los casos aparentemente “estables” es el seguimiento semanal (biometrias y Doppler) + Los casos se individualizarén para el término de la gestacién en funcién de edad gestacional, discordancia de peso y grado de reversién del flujo. + Es ideal la finalizacién electiva previa maduracion pulmonar, entre las 30-32 ‘semanas, considerando que a mayor edad gestacional (cercana a las 30sem) existen mas signos de inestabilidad (flujo reverso de AU muy marcado en feto pequefio o grandes oscilaciones en el tipo de flujo diastolico, hipertrofia cardiaca en feto normal © hidrops de cualquiera) En general todas las decisiones deben consensuarse con los padres. MANEJO DE LA GESTANTE CON MUERTE FETAL UNICA Medidas generales: * Establecer el diagnostico segtin los criterios diagnésticos. * Realizar estudios: eco Doppler obstétrica, + Descartar malformaciones en ambos fetos: neurosonografia (si el caso lo amerita) y ecocardiografia fetal (si el caso lo amerita). ‘+ Segiin la edad gestacional: maduracién pulmonar fetal y neuroproteccion si fuera necesario. * Comunicar a los padres el pronéstico, posibles complicaciones de la patologia y ‘complicaciones relacionadas al manejo. + Descartar trastornos hipertensivos en la madre, u otras mor trombofilias y diabetes gestacional. + Anélisis para determinar la posibilidad de infecoién intra-amnisticaGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-0GO.018 Complicaciones de la Gestacién Multiple Edicién N.° 001 Departamento de Ginecologia y obstetricia. | Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 10 de 14 J EI manejo del feto sobreviviente depende de la edad gestacional en que ocurre la muerte fetal Unica. Las secuelas de la prematuridad tienen que ser evaluadas conte riesgo de morbilidad y mortalidad Manejo de la gestante con muerte fetal unica: cuando ocurre antes de las 26 sem. * Sila muerte del feto ocurre en el primer timestre de gestacién, es Poco probable que Gxista secuela en el gemelo sobreviviente, por ello se recomiends | manejo expectante. * Se propone un seguimiento ecogréfico cada 2 semanas (biometria y Doppler Obstetrico) + El término de la gestacién, idealmente es a término (semana 37) y por cesarea, para is i \ evitar la transfusion aguda que puede producirse durante el parto vaginal. XN / — Manejo de la gestante con ‘muerte fetal Unica: cuando ocurre después de las 26 sem y noma antes de la semana 34, Dentro de las primeras 48 horas de la muerte fetal nica: * Luego de la muerte de un feto, el riesgo de sobrevivir del co-gemelo es secundario a la magnitud de cambios hemodinamicos entre ambos fetos. Esto puede llevar a la $20 contrario esta indicado un estudio Doppler de la ACM para determinar si existe ‘anemia fetal, * En caso se determine la anemia aguda severa en el co-gemelo sobreviviente, estaria indicada idealmente la transfusién sanguinea intrautero, para disminuir el riesgo de Neca’ el co-gemelo sobreviviente, mas no disminuir riesgo de dafio neurologrco, + No se recomienda realizar la neurosonografia dentro de las 48 horas siguientes a la ‘muerte fetal Unica por la imposibilidad de visualizar los posibles dafios cerebrales Luego de las primeras 48 horas de la muerte fetal tinica: Gomunicar a los padres el pronéstico del co-gemelo sobreviviente: Riesgo de muerte serprmadamente 12%, riesgo de dafio neurolégico 18%, riesgo de parlo pretérmine 68% Se recomienda un manejo expectante de la gestacién hasta la semana 34, debido a gue los dafios debidos a prematuridad iatrogénica luego de la muerte de un solo feto Superan los causados por la muerte fetal nica Se recomienda seguimiento con estudio Doppler (AU, ACM, DV), biometria y liquido amniético dos veces por semana, Esta indicado el estudio de neurosonografia semanal, una a dos semanas después de la muerte fetal unica Si existen signos de descompensacién aguda fetal, se debe valorar el término de la Gestacion independientemente de la edad gestacional El término de la gestacién se recomienda de manera electiva (por cesdrea) a las 34 Sel 3s Previa maduracién pulmonar fetal, debido a que existe alto riesgo de muerte del gemelo sobreviviente en el Ultimo trimestre de gestacién * En general todas las decisiones deben consensuarse con los padres| OM a GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-013 | fees | “Es =| Complicaciones de la Gestacién Multiple Edici6n N.° 001 x 4 Departamento de Ginecologia y obstetricia 08, Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” Pagina 11 de 14 Gy, Manejo de ta gestante con muerte fotal unica: después de la semana 34, ame Las tasas de supervivencia son mayores y el riesgo de muerte en el co-gemelo sobreviviente disminuye cuando la muerte fetal Unica ocurre después de la semana 34, Se recomienda el término de la gestacién en la semana 37, por cesarea. Se recomienda seguimiento con estudio Doppler (AU, ACM, DV), biometria y liquido amniético dos veces por semana Esta indicado el estudio de neurosonografia una semana después de la muerte fetal nica. Si existen signos de descompensacién aguda fetal, terminar la gestacién por cesdrea Sila muerte fetal unica ocurre después de la semana 36, se recomienda terminar de forma inmediata la gestacién por cesarea Se debe informar a los padres y consensuar toda decisién. 5. COMPLICACIONES Tanto el sindrome de transfusion feto fetal como el RCIU selectivo son patologias fetales con una alta mortalidad y se asocian a dafio neurolégico en los fetos producto de los fenémenos hipoxicos. Las medidas de manejo estan enfocadas en disminuir estas complicaciones pero no llegan en ningin caso a eliminarlas en su totalidad. Adicionalmente por ser patologias que se presentan en el II trimestre tienen una alta probabilidad de terminar en un parto pretermino con las consiguientes complicaciones de la prematuridad. Cuando existe muerte fetal Unica siempre se debe valorar los riesgos del parto prematuro contra los riesgos causados por la muerte de un feto. Existe ademas el riesgo tedrico (aunque muy raro) de CID en ta madre, por lo que andlisis de perfil de coagulacién esta indicado en todos los casos de muerte fetal UnicaGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO-013 Complicaciones de la Gestacién Multiple Edicion N° 001 Departamento de Ginecologia y obstetricia a Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” Pagina 12 de 14 6.6. FLUJOGRAMA ‘Gestacin multiple por ecografia del primer timesire | t— | Gestacién Monacorial ‘Gostacin dicorial Eco Doppler semana 16 ¥ Eco Doppler semana 18 + Eco Doppler semana 29 ¥ Ecografia 11-14 sem: determina covionicdad Ecogratia morflegica Eco Doppler semana 26 See Manejo seain T peleiange co Doppler semana 2 iagnosticada Een Dares ake Eco Doppler semana 30 + d aan! ! Eco Doppler semana 34 z Eco Donner semana 32 t Eco Doppler semana 98 Eco Doppler semana 34 = z Eco Doppler semana 36 Eco Doppler semana 38GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DGO.013 | Complicaciones de la Gestacién Multiple | Edicién N.° 001 | Departamento de Ginecologia y obstetricia. § -—_____— Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 13 de 14 Vil. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Servei de Medicina Fetal- ICGON — Hospital Clinic de Barcelona. Gutas clinicas medicina fetal y perinatal. Gula clinica: gestacion gemelar monocorial: sindrome de Transfusién Feto- Fetal Severo (STFF). 2011 . 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