CASO CLÍNICO

PROFESORA: DRA. ANTONIA MAMANI ENCALADA HOSPITAL DE EMERGENCIA PEDIATRICAS

1.Datos del paciente:
Nombre: Ángelo Quispe Leonardo
Edad: 11 años
Servicio: 1B (Prequirúrgicos- posquirúrgicos)
Distrito: San Juan de Lurigancho
Diagnóstico médico: Apendicitis aguda
Tratamiento médico:
Medicamentos
 Ranitidina 40 mg e.v. c /8horas
 Ceftriazona 1.5 g e.v. c / 12 horas
 Metronidazol 370 mg e.v. PVO
 Hidrocortisona 100 g e.v.
2.Datos subjetivos
Madre refiere “que su menor hijo hace unos 5 días presento fuertes dolores en el abdomen,
fiebre alta y vómitos lo llevo de emergencias al hospital de SJL donde lo derivaron al hospital
de emergencias pediátricas e ingresa a SOP ".

3.Datos objetivos
F.C.=63x’ F.R.= 24x’ P.A.=105/50 mmHg T=37 Sat =97%
VALORACION OBJETIVA SEGÚN DOMINIOS:
Dominio 1: Promoción de la salud
Higiene corporal: Buena (x) Regular ( ) Mala ( )
Reacciones alérgicas: No (x) Si ( ) ….....................................

Dominio 2: Nutrición
Peso: 38.600
Apetito: Normal (x) Disminuido ( ) Inapetente ( )
Náuseas ( ) Vómitos ( ) Regurgitación ( )
Características: ................................
Última ingesta de alimentos: .............
SNG/SOG: No (x) Alimentación ( ) Drenaje ( )
Características: …...................................
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Tenso ( ) Doloroso (x) Otros: Sangrado
RHA: Normal (x) Disminuido ( ) Aumentado ( )
Mucosa oral: Húmeda (x) Semiseca ( ) Seca ( )
Sed: Normal (x) Aumentada ( ) Disminuida ( )
Piel: Hidratada ( ) Pálida ( ) Fría ( ) Caliente ( ) Otros : Tibia
Fontanela: Normotensa ( ) Deprimida ( ) Abombada ( ) Otros …........
Ojos: Normal (x) Hundidos ( )
Lágrimas: Si ( ) No ( )
Edema: Si ( ) No (x) Localización : ..................

Dominio 3: Eliminación / intercambio

Diuresis: Normal (x) Anuria ( ) Disuria ( ) Hematuria ( ) Otros: …............
Deposición: Normal (x) Diarrea ( ) Estreñimiento ( ) Características: ....................
Respiratorios:
Murmullo vesicular: Normal (x) Disminuido ( )
Ruidos agregados: Roncos ( ) Sibilantes ( ) Crepito ( ) Subcrepito ( ) Quejido ( ) Estridor
Laríngeo ( ) Otros....................
Aleteo nasal ( ) Tos ( ) Tiraje ( ) ........................
Cianosis perioral ( ) Cianosis periférica ( )
Apoyo respiratorio: No (x) Si ( )
Dispositivo: ..............................................................

Dominio 4 : Actividad/reposo
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida (x)
Otros: …..........................................
Hemiparesia ( ) Hemiplejía ( ) Paraplejía ( )
Aditamento: Férula ( ) Férula de yeso ( ) Yeso ( )
Ruido cardiaco: Rítmico (x) Arrítmico ( )
Pulso periférico: Si (x) No ( )
Llenado capilar: > 2seg ( ) < 2seg ( )
Acrocianosis ( ) Piel marmorea ( ) Disnea ( ) Polipnea ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Otros :
.................

Dominio 5 : Percepción/cognición
Nivel de conciencia: Alerta (x) Irritable ( ) Hipoactivo ( ) Soporoso ( ) Coma ( )
Glasgow: AO______RV______RM______TOTAL_____
Otros.......................................
Pupilas: Isocóricas (x) Anisocóricas ( ) Mióticas ( ) Midriáticas ( )
Foto reactivas: Si ( ) No (x)
Estado emocional: Tranquilo (x) Agresivo ( ) Ansioso ( )Temeroso ( ) Inconsolable ( )
Percepción: Orientado Si (x) No ( )
Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( ) Otros : .................................

Dominio 6 : Autopercepción
Ingesta de tóxicos: No (x) Si ( )

Dominio 7 : Rol /relaciones

Con quién vive: Padres (x) Otros: …....................

Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés

Intentos de suicidio: No (x) Si ( ) Motivo ...................................
Dominio 10: Principios vitales
Religión: Cristiano católico

Dominio 11: Seguridad/protección

Lesiones en la piel No ( ) Si (x) : operación quirúrgica en la parte inferior derecha del
abdomen
Procedimientos invasivos: Si (x) No ( )
Catéter periférico (x) N° 22
CVC ( ) Intraósea ( ) Traqueotomía ( ) Gastrostomía ( ) SDVP ( ) SNG ( ) SOG ( )
Sonda vesical ( ) TET ( ) N° ................. Fijado en ...............
Drenaje: ..............................

Dominio 12: Confort

Dolor/molestias: Si (x) No ( )

Antecedentes: ------------------------------
Observaciones: Sangrada en la herida quirúrgica, región abdominal; paresia, sujeción con
barandas.
4. Plan de cuidados

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

ENFERMERÍA ESPERADO NIC EVALUACIÓN
NANDA NOC
Recuperación Manejo delo dolor: -Paciente logra
quirúrgica: Actividades disminuir el
Dolor agudo postoperatorio -Realizar una valoración exhaustiva dolor
abdominal r/c inmediato del dolor que incluya la localización, -Escala de
herida Indicadores: características, aparición/duración dolor 0
postoperatoria e/p -Dolor frecuencia, calidad, intensidad o
puntaje en la -Sangrado gravedad del dolor y factores
escala numérica de desencadenantes
dolor 4 -Asegurarse de que el paciente
reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
-Monitorizar el grado de satisfacción
del paciente con el control del dolor
a intervalos especificados.
-Observar signos no verbales de
molestias
-Uso de técnicas no farmacológicas
(relajación, musicoterapia, terapia
de juegos, masajes)
-Fomentar periodos de descanso/
sueño adecuados que faciliten el
alivio del dolor.
-Controlar los factores ambientales
que puedan influir en la respuesta
del paciente a las
molestias(temperatura de la
habitación, iluminación y ruidos)
 ANEXOS

Ranitidina (como clorhidrato)

Nombre comercial Presentación Dosis
Atural¸ Zantac Tableta 150mg y 300mg Niños 3 - 12 años: úlceras
Ampolla De 50mg/2ml gástricas y duodenales benigna 2
Nombre genérico Dilución: - 4 mg/kg (máximo 150 mg) 2
Ranitidina Con suero Fisiológico Dextrosa del 5 v/d durante 4 - 8 sem,
% tratamiento a largo plazo de
enfermedad de reflujo gastro
Grupo farmacológico: esofágico, 2,5 - 5 mg/kg
Antagonista H2 De La Histamina, (máximo 300 mg) 2 v/d
Antiulceroso

Vía de administración Indicaciones Contraindicaciones

Oral E Intravenosa. Úlcera duodenal o gástrica benigna,
episodios de dispepsia crónica,  Insuficiencia renal
úlcera asociada a AINES, duodenal y  disfunción hepática
péptica; profilaxis de úlcera  hipersensibilidad a
duodenal o úlcera gástrica asociada ranitidina.
con AINES, reflujo gastro
esofágico,reducción de acidez
gástrica (profilaxis de aspiración
ácida), procedimientos quirúrgicos,
profilaxis de ulceración de stress.

Tiempo de vida: Efectos secundarios: Efectos colaterales

Su vida media es de 2 Bradicardia, taquicardia, vasculitis. Mareo, somnolencia, insomnio
a 3 horas; sin y vértigo; en casos raros:
embargo, su efecto es confusión mental reversible,
prolongado (8-12 agitación, depresión y
horas). alucinaciones
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
-Monitorización constante de funciones vitales y nivel de sensorio
- Administrar EV directa en forma lenta en 5 minutos, diluyendo los 50 mg en 20 ml de
solución salina, glucosada o Suero fisiológico, en un lapso de 15 – 30 min
- Valorar la función renal en pacientes con enfermedad renal (ajustar dosis) ya que su
eliminación es renal y se debe usar con precaución en insuficiencia hepática.
- La administración EV intermitente es preferible, ya que la administración e.v. rápida suele
producir bradicardia, además en niños mayores provoca náuseas y vómitos.
-En pacientes con enfermedad renal debe ajustarse la dosis ya que su eliminación es renal y se
debe usar con precaución en insuficiencia hepática.

Ceftriaxona (Sal sódica)

Nombre comercial: Presentación Dosis
Rocephin; 500 - 1000 mg Recién nacidos, lactantes y niños
Ceftriaxone, Inyectable 250 mg, 1g menores de 12 años: se aconseja
Cefazona CEFTRIAXONA 1 g IV administrar una sola vez al día: en
Polvo se disuelve para recién nacidos (hasta de 14 días),
solución inyectable de 20 a 50 mg/kg de peso; no
sobrepasar esa dosis (no hay
diferencia entre neonatos a
Grupo farmacológico:
término y prematuros). En lactantes
Cefalosporina de 3ª
y niños (desde 15 días a 12 años),
generación.
una dosis diaria de 20-80 mg/kg de
peso. Para niños con 50 kg o más se
usará la dosis de adulto. La dosis IV
de 50 mg por kg de peso o más se
debe administrar en infusión
durante, por lo menos, 30 minutos.
Vía de administración Indicaciones Contraindicaciones
Indicaciones Antibiótico de Administración simultánea de
Vía Intramuscular, Vía reserva en infecciones por soluciones que contengan calcio IV,
Endovenoso. bacterias gram negativas incluyendo infusiones continuas
intrahospitalarias: que contienen calcio, tales como la
-Otitis media aguda. nutrición parenteral en neonatos
-Meningitis bacteriana. (de 28 días o menos), el riesgo de
-Infección bacteriana del
precipitación de sales fatales en los
tejido musculoesquelético.
pulmones y los riñones.
 -Infecciones Intra - Hipersensibilidad a las
abdominales. cefalosporinas.
-Infección de la piel y/o -Recién nacidos,
tejido subcutáneo. hiperbilirubinémicos, aumento del
-Infección respiratoria baja. riesgo de encefalopatía por
-Enfermedad pélvica bilirrubina (ictericia nuclear),
inflamatoria. especialmente en los recién nacidos
-Profilaxis de la infección
prematuros.
postoperatoria.
- Septicemia.
-Enfermedad infecciosa
del tracto urinario
Tiempo de vida Efectos secundarios Efectos colaterales
La vida media de Leucopenia, eosinofilia, Frecuentes: diarrea, náusea,
eliminación es de tromboflebitis, colelitiasis, vómito.
5.8-8.7 hrs.; en hipoprotrombinemia, colitis Poco frecuente: reacciones
recién nacidos y alérgicas
niños es entre 4-6.5 Raras: convulsiones,
hrs. desorientación, confusión,
alucinaciones, hipersensibilidad,
fiebre.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:
- Verificar si el paciente es alérgico a las cefalosporinas y penicilinas.
-La función renal deberá ser monitoreada cuidadosamente en pacientes que reciben
cefalosporinas.
- Observar reacciones de hipersensibilidad. hipoprotrombinemia
- En niños R.N.se debe usar el medicamento con precaución en neonato con
hiperbilirrubinemia.
- Administrar líquidos y electrolitos en caso de colitis pseudomembranosa moderada.
-Realizar recuento de plaquetas
- Observar cavidad oral y realizar higiene oral en caso de presentar candidiasis.
- Mantener informado al paciente sobre las reacciones secundarias del medicamento como
náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarreas
 Metronidazol
Nombre Presentación Dosis
comercial Liq. oral 250 mg/5 mL Niños:
Metromidol Inyectable 500 mg/ 100 mL Infección por anaerobios: Dosis de
Tableta 500 mg carga inicial de 15 mg/kg IV infusión
Nombre Óvulos vaginales de 500 mg. durante 60 minutos. Recién nacidos a
genérico Gel para uso tópico en rosácea término, dosis de mantenimiento, 7,5
Metronidazol Grupo farmacológico: mg/kg IV c/ 24 h, a partir de 48 h
Es un antibacteriano y después de la dosis inicial. Recién
antiparasitario del Grupo de los nacidos a término (1 - 4 sem de edad)
nitroimidazoles dosis de mantenimiento, 7,5 mg/kg IV
c/12 h. los lactantes y los niños, dosis de
mantenimiento 30 mg/kg/d IV dividido
c/6 h, máximo 4 g/d
Vía de Indicaciones Contraindicaciones
administración Meningitis bacteriana,  Hipersensibilidad al metronidazol
Oral E vaginosis bacteriana, profilaxis o a cualquier otro componente .
Intravenosa. pre operatoria del tracto  Durante el primer trimestre de
gastrointestinal y del colon, embarazo
rosáceas, úlcera péptica por  Daño hepático severo y porfiria
Helicobacter pylori,
enfermedad Inflamatoria
Pélvica
Tiempo de vida: Efectos secundarios: Efectos colaterales
Vida media de Flebitis, neuropatía congénita, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea,
aprox 8 horas pancreatitis, leucopenía sequedad de boca, gusto metálico, orina
oscura (rojiza o marrón).

CUIDADOS DE ENFERMERIA:
-Aplicar los cinco correctos.
- Informar al paciente, mientras esté tomando metronidazol y hasta tres días después de
suspenderlo, no debe ingerir bebidas alcohólicas u otras preparaciones que contengan
alcohol, tales como tónicos o jarabes para la tos, ya que esto podría causarle dolor de
estómago, de cabeza, náuseas, vómitos, aumento en el ritmo del corazón, o enrojecimiento
del rostro.
- No se recomienda el uso de este medicamento a las mujeres embarazadas, durante el
primer trimestre de gestación, pues podría provocar daño al feto.
- Enséñele a reconocer y reportar inmediatamente reacciones adversas graves.

Metamizol
Nombre comercial Presentación
Dipirona, Inyectable 500 mg / 2 mL
antalgina, Ampolla de 1 g /2 ml Dosis
fenalgina, Niños: 10 a 12mg/Kg. IM.
repriman. Grupo farmacológico:
AINE, no esteroide,
Nombre pirazolona, analgésico no
genérico narcótico.
Metamizol

Vía de Indicaciones Contraindicaciones

administración Fiebre resistente a otros Hipersensibilidad al metamizol.
Oral intramuscular tratamientos. Supresión de la médula ósea u otras
intravenosa discrasias sanguíneas. Antecedentes
de reacciones alérgicas, rinitis,
urticaria o asma inducidas por aspirina
u otros AINE.
Tiempo de vida: Efectos secundarios: Efectos colaterales
Vida media de 7 a anemia hemolítica, anemia Frecuentes: náuseas, vómitos,
9 horas aplásica, broncoespasmos, irritación
urticaria, agranulocitosis , Poco frecuentes: somnolencia, cefalea,
hipotensión, anafilaxia

CUIDADOS DE ENFERMERIA:
-Administrar en vía periférica, verificar su permeabilidad
- Valorar la presencia de trastornos hematológicos
- Se puede administrar con o sin alimentos(disminuir trastornos gastrointestinales)
- Si se administra por vía IM debe ser profunda
- Si es Ev directa debe ser lenta 3 – 5 min
- Si es Ev intermitente administrar por Volutrol
- Si es Ev intermitente diluir en 50 – 100ml de SF o Dext. 5% en 30 – 60 min
- Control de las funciones vitales
- La administración EV rápida puede provocar sensación de calor, sofoco, palpitaciones,
nausea, hipotensión y shock
 Hidrocortisona
Nombre comercial Presentación Dosis
Actocortina (uso Inyectable 100mg (como ANTIINFLAMATORIO: 1,5 mg/kg/día
distinto a oral), succinato sódico) IM o IV repartidos en 3 dosis.
Hidroaltesona(uso ASMA: Dosis inicial de 4-8 mg/kg IV
oral). Grupo farmacológico: (máximo 250 mg) seguido de 8
Corticoides,antinflamatorio. mg/kg/día repartidos en 3-4 dosis.

Vía de Indicaciones Contraindicaciones

administración Tratamiento de la infecciones fúngicas sistémicas.
Intramuscular insuficiencia suprarrenal micosis sistémicas, estados convul-
Intravenosa aguda. sivos, psicosis grave, úlcera péptica
Cobertura de estrés en activa, hipersensibilidad a cualquier
pacientes con riesgo de componente de la fórmula.
hipofunción.
Reacciones de
hipersensibilidad agudas y
shock anafiláctico.

Tiempo de vida: Efectos secundarios: Efectos colaterales

Vida media de 1.5 Urticaria intensa, retraso en Aumento del
a 2 horas el crecimiento ,convulsiones apetito,irritabilidad,dificultad para
dormir (insomnio),Hinchazón de los
tobillos y los pies (retención de
líquidos),náuseas (tómela con las
comidas),ardor de estómago

CUIDADOS DE ENFERMERIA:
-La administración IV rápida puede producir quemazón y hormigueo en la zona perineal
-Control del balance hidroelectrolítico
-Para evitar las náuseas tomarlo con comidas
- Si se le administran gotas oftálmicas o ungüentos oftálmicos: Puede estar más sensible
a la luz, evitar el exceso de luz, puede ser mediante protectores