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FICHA DE INSCRIPCIÓN

PARA EVALUACIÓN DEPORTIVA

EVALUACIÓN DEPORTIVA 2020


El Club te invita a participar de las Pruebas de Evaluación Deportiva – Temporada 2020
dirigida a niños y jóvenes nacidos en los años: 2003-2004-2005-2006-2007.

Nuestra visión de trabajo es la de “Constituirnos en la primera institución deportiva de


calidad en el país en la formación de niños y jóvenes para la práctica del fútbol, con
adecuada formación humana”.

1) CRONOGRAMA :

 INSCRIPCIÓN Y RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS:

 PUBLICACIÓN DE LOS HORARIOS Y LUGARES DE LAS PRUEBAS:

PÁGINA WEB: www.clubdeportivo.usmp.edu.pe/menores

FACEBOOK: DIVISIONES MENORES – CLUB USMP

 LAS PRUEBAS SE DESARROLLARÁN EN ESTA PRIMERA ETAPA SELECTIVA:

LIMA: DEL 16 AL 20 DE DICIEMBRE DE 2019.

PROVINCIA: DEL 06 AL 10 DE ENERO DE 2020.

2) REQUISITOS:

a) Imprimir la ficha de inscripción y llenar todos los datos que se solicitan SIENDO
INDISPENSABLE señalar un correo electrónico, con letra elegible y clara.

b) Autorización con firma legalizada notarialmente.

c) Abonar la suma de S/50.00 (Cincuenta Nuevos Soles) en la cuenta corriente del


Club en el Banco Interbank Cuenta N° 135-3000676679. Anota tu nombre
completo y categoría en la parte inferior del voucher y engrámpalo en tu ficha de
inscripción.
FICHA DE INSCRIPCIÓN
PARA EVALUACIÓN DEPORTIVA

d) Presentar exámenes médicos:


 HEMOGRAMA COMPLETO
 ELECTROCARDIOGRAMA
 ECOCARDIOGRAMA
 EXAMEN DE TORAX
 EXAMEN DE PATOLOGIA (PIE – COLUMNA)

e) Copia de tu última libreta de notas o constancia de estudios.

f) Copia simple de tu DNI y del que firma la autorización.

g) Documentos a presentar en un sobre o fólder en el siguiente lugar autorizado, solo


se consideran a los postulantes que han cumplido con todos los requisitos:

 SANTA ANITA: UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES JR. LAS


CALANDRIAS N° 151 - CIUDAD UNIVERSITARIA – PUERTA N° 1 (CASETA DE
INGRESO). En la universidad se podrán dejar los documentos en dos puntos:

a) Recepción de documentos en puerta N° 1 (Caseta de ingreso):


LUNES A VIERNES DE 08.30 A.M – 5.00 P.M.

b) Recepción de documentos en la Oficina de División de Menores:


LUNES A VIERNES DE 10.30 A.M A 5.30 P.M.

c) Teléfonos y correo para consulta: 01 3620064 / 01 3172388 – anexo


3239, o al correo: bienestarsocial_cddm@usmp.pe
FICHA DE INSCRIPCIÓN
PARA EVALUACIÓN DEPORTIVA

PUESTO EN EL QUE PREFIERES JUGAR:

Llenar con letra IMPRENTA

DATOS PERSONALES
1) APELLIDOS Y NOMBRES :__________________________________________________

2) TELÉFONOS (FIJO Y CELULAR) : ___________________________

3) CORREO ELECTRÓNICO : (INDISPENSABLE) ____________________________________

4) FECHA DE NACIMIENTO: DÍA :____________MES: _____________AÑO: ____________

5) EDAD:____________ _ D.N.I:_______________________________ _

6) LUGAR DE NACIMIENTO : DISTRITO (______________) DEPARTAMENTO (__________)

7) DIRECCIÓN ACTUAL : ____________________________________________________

______________________________________ DISTRITO________________________

8) CORREO ELECTRÓNICO (INDISPENSABLE)---------------------------------------------------------------

9) CENTRO DE ESTUDIOS:____________________________________________________

10) GRADO DE INSTRUCCIÓN:_________________________________________________

11) NOMBRE Y APELLIDO DEL PADRE:________________________________EDAD ______

12) NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE:_____________________________EDAD _______

DATOS DEPORTIVOS (MARCAR CON X)

1) PERFIL: DERECHO ( ) IZQUIERDO ( )

2) TALLA: ______________ mt s PESO: _________________Kg.

3) EQUIPOS EN LOS QUE HAS JUGADO:_________________________________________

4) CUÁNTOS AÑOS LLEVAS PRACTICANDO EL FÚTBOL : ______________________


FICHA DE INSCRIPCIÓN
PARA EVALUACIÓN DEPORTIVA

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:

OCUPACIÓN DE LOS PADRES:

Padre: ______________________________________________

Madre: _____________________________________________

CON QUIÉNES VIVES: _____________________________________________________

Composición familiar: Número de hermanos: _________________________________

Si es de provincia cuenta con familiares en Lima: Si ( ) No ( )

Quiénes: ________________________________________________________

Cuenta con seguro en ESSALUD –SIS u otro seguro médico: Si ( ) No ( )

1) COMPONENTES PSICOLÓGICOS – FORMATIVOS


DEPORTISTA AL QUE ADMIRAS Y QUE CARACTERÍSTICAS ADMIRAS DE ESE DEPORTISTA
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

¿CUÁLES SON TUS FORTALEZAS O VIRTUDES?


_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
¿QUÉ ASPECTOS PERSONALES DESEAS MEJORAR?

_______________________________________________________________________
¿EN CINCO AÑOS QUÉ ESPERAS LOGRAR?

¿POR QUÉ DESEAS PERTENECER AL CLUB DEPORTIVO USMP?

______________________________________________________________________

¿CÓMO CALIFICAS TU RENDIMIENTO ACADÉMICO? MARCAR CON UNA X


Muy bueno ( ) Bueno ( ) Promedio ( ) Deficiente ( )
FICHA DE INSCRIPCIÓN
PARA EVALUACIÓN DEPORTIVA

AUTORIZACIÓN CON FIRMA LEGALIZADA NOTARIALMENTE

Yo____________________________________________ identificado con DNI

N°_________________ padre / madre/ apoderado del menor:

__________________________________________ autorizo que mi menor


hijo pueda participar de la evaluación deportiva en el Club Deportivo USMP
declarando bajo juramento que todos los datos señalados en esta ficha son
reales y que el menor goza de buena salud para la práctica del fútbol
asumiendo toda responsabilidad por cualquier imprevisto o lesión que
pudiera contraer en las pruebas de evaluación deportiva del Club.

Lima, de de .

Firma DNI

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