Fibrosis Quística:

Definición:

La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad autosómica recesiva que afecta preferentemente a la
población de origen caucásico. (1)

Etiología:

Esta enfermedad está causada por la mutación en un gen que codifica una proteína reguladora de
la conductancia transmembrana: cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR).
El gen, situado en el brazo largo del cromosoma 7, se aisló en 1989. Este gen codifica para la
proteína reguladora de la conductancia transmembranal de FQ con múltiples puntos de
fosforilación que regulan el flujo de electrolitos y agua. La alteración en esta función produce
una modificación en la cantidad y composición de los fluidos epiteliales dando lugar a una
disminución del contenido de agua de las secreciones y consecuentemente espesamiento, las
cuales obstruyen los canales por donde se trasportan, condicionando un compromiso
multisistémico, crónico y progresivo, con manifestaciones secundarias de infección e
inflamación con daño de los aparatos respiratorio, digestivo, reproductivo y de glándulas
sudoríparas. En este gen se han descrito más de 1.000 mutaciones asociadas a la enfermedad. La
mutación más frecuente, la AF508, se produce por la pérdida del aminoácido fenilalanina en la
posición 508. Esta mutación representa el 70% de las mutaciones en europeos de origen
caucásico. La naturaleza de las mutaciones se correlaciona con la gravedad de la alteración
pancreática y el grado de anormalidad del cloro en el sudor. La relación entre el genotipo y el
fenotipo pulmonar es menos patente probablemente debido a las modificaciones genéticas y a
factores ambientales. (2)

Epidemiología:

Su incidencia varía de 1 entre 3.000 a 1 entre 8.000 nacidos vivos. Una de cada 25 personas es
portadora de la enfermedad. En Latinoamérica en general, se estima una incidencia de 1:6.000
RN; en Chile 1:4.000 RN, en Argentina, 1:4.500, y en nuestro país, 1:1.252 RN. En los últimos
años, se ha registrado un aumento notable en el número de casos nuevos diagnosticados, en
coincidencia con un aumento del número de pacientes referidos a los laboratorios especializados
en esta enfermedad; sin embargo, aún existe subdiagnóstico aproximado del 80% en toda
Latinoamérica. El promedio de sobrevida actual en Latinoamérica es variable, pero está dentro
de la segunda década de la vida y no alcanza más allá de los 15 años. En Ecuador, es de 9,5 años,
5 lo que contrasta con lo observado en pacientes de países desarrollados de Norteamérica y
Europa, en los que se cuenta con programas de manejo de la enfermedad, lo que ha permitido
alcanzar promedios de vida entre los 38 años, integrándose a una vida relativamente normal y
económicamente productiva. (3)

Fisiopatología:

La disfunción del canal de cloro en el epitelio respiratorio determina una alteración en las
secreciones bronquiales, con aumento de su viscosidad y alteración de la depuración mucociliar.
La infección endobronquial con microorganismos característicos, especialmente Pseudomonas
aeruginosa, induce un proceso inflamatorio persistente y no controlado; se desencadena un
círculo vicioso que conduce a la tríada característica de la enfermedad: obstrucción bronquial-
inflamación-infección, que librada a su evolución natural conduce a daño pulmonar irreversible,
con bronquiectasias, insuficiencia respiratoria y muerte. (1)

Signos y síntomas:

Respiratorio

En el 50% de los pacientes en los que no se alcanza el diagnóstico por detección sistemática
neonatal, aparecen manifestaciones pulmonares que, a menudo, comienzan en la lactancia. Las
infecciones recurrentes o crónicas, asociadas a tos, producción de esputo y sibilancias, son
frecuentes. La tos es el síntoma más molesto y a menudo se acompaña de expectoración, arcadas,
vómitos y trastornos del sueño. Con la progresión de la enfermedad, se observan retracciones
intercostales, uso de músculos respiratorios accesorios, tórax en tonel, hipocratismo digital,
cianosis y disminución de la tolerancia al ejercicio. El compromiso de las vías respiratorias
superiores consiste en poliposis nasal y sinusitis crónica o recurrente.

Las complicaciones pulmonares son neumotórax, infección por micobacterias no tuberculosas,

hemoptisis, aspergilosis broncopulmonar alérgica e insuficiencia cardíaca derecha secundaria a
hipertensión pulmonar. (4)

GI

El íleo meconial por obstrucción del íleon por meconio viscoso puede ser el primer signo y se
observa en el 13-18% de los recién nacidos afectados por FQ. Por lo general, se manifiesta por
distensión abdominal, vómitos y falta de eliminación de meconio. Algunos lactantes presentan
perforación intestinal, con signos de peritonitis y shock. Los recién nacidos con síndrome de
tapón de meconio muestran retraso de la eliminación de meconio. Pueden tener signos de
obstrucción similares o síntomas muy leves y transitorios que pasan inadvertidos. Los pacientes
de edad avanzada pueden tener episodios de estreñimiento o desarrollar episodios recurrentes y
a veces crónicos de obstrucción parcial o completa del intestino delgado o grueso (síndrome de
obstrucción intestinal distal). Los síntomas incluyen dolor abdominal tipo cólico, cambio en el
patrón de las deposiciones, disminución del apetito, y a veces vómitos. (4)

En lactantes sin íleo meconial, el retraso en recuperar el peso de nacimiento y el aumento de peso
inadecuado a las 4-6 semanas de edad pueden anunciar el comienzo de la enfermedad.

En ocasiones, los lactantes con nutrición insuficiente, en especial si reciben una leche artificial
hipoalergénica o una de soja, presentan edema generalizado secundario a malabsorción de
proteínas. (4)

Por lo general, la insuficiencia pancreática se manifiesta clínicamente en etapas tempranas de la

vida y puede ser progresiva. Las manifestaciones consisten en deposiciones frecuentes de heces
voluminosas, grasosas y de olor fétido, distensión abdominal y patrón de crecimiento deficiente,
con disminución del tejido subcutáneo y la masa muscular pese a un apetito normal o voraz.
Puede haber manifestaciones clínicas secundarias a deficiencia de vitaminas liposolubles.

Se observa prolapso rectal en el 20% de los lactantes y niños pequeños no tratados. El reflujo
gastroesofágico es relativamente frecuente en niños mayores y adultos. (4)

Otras

La sudoración excesiva en el clima cálido o de fiebre puede provocar episodios de deshidratación

hiponatrémica/hipoclorémica e insuficiencia circulatoria. En climas áridos, los lactantes pueden
presentar alcalosis metabólica crónica. La formación de cristales de sal y el sabor salado de la
piel son muy sugestivos de FQ. Los adolescentes pueden presentar retraso de crecimiento e inicio
tardío de la pubertad. (3) (4)
Diagnóstico:

Los criterios actuales se basan en rasgos clínicos compatibles (fenotipo), como son la enfermedad
sinopulmonar, las anormalidades gastrointestinales y nutricionales, los síndromes pierde sal, y la
azoospermia obstructiva o la historia de enfermedad en hermanos y primos o el cribado neonatal
positivo, junto con una prueba de laboratorio que evidencie disfunción de la proteína CFTR como
es una concentración de cloro en sudor superior a 60 mmol/L o la detección de 2 mutaciones
reconocidas o la demostración de alteración en el transporte iónico a través del epitelio nasal
(diferencia potencial nasal). (1)

La reunión de consenso sobre diagnóstico de la FQ promovida por la Fundación Americana de

Fibrosis Quística acordó que el diagnóstico se debe basar en uno o más de lo siguientes criterios
(tabla I).

Los hallazgos clínicos incluyen: 1. Enfermedad crónica sinopulmonar con colonización o

infección persistente de las vías aéreas. 2. Alteraciones gastrointestinales y nutricionales,
incluyendo íleo meconial, insuficiencia pancreática, cirrosis biliar focal y fracaso del desarrollo.
3. Síndrome de pérdida de sal. 4. Azoospermia obstructiva. 5. Una historia de fibrosis quística
en hermanos o un test de despistaje positivo de recién nacido. La disfunción CFTR puede ser
documentada por: 1. Aumento de la concentración de cloro en el sudor. 2. Identificación de la
mutación causante de la enfermedad en cada gen CFTR. 3. Demostración de un transporte
anormal de iones en el epitelio nasal. (1)

En general, el test del sudor es una excelente herramienta diagnóstica y debe realizarse siempre
que exista una sospecha de FQ. La confirmación diagnóstica se basa en cifras elevadas de cloro
en el sudor (> 60 mEq/l), obtenidas por el clásico tets del sudor de Gibson y Cooke. Un 2% de
los pacientes tienen valores entre 50 y 69 mEq/l y 1 entre 1.000 puede tener cifras dentro del
rango normal. El estudio genético permite actualmente un diagnóstico definitivo en la mayoría
de los pacientes, demostrando la existencia de dos de las más de 1.000 mutaciones conocidas
actualmente como responsables de la enfermedad, si bien es cierto que el estudio completo del
gen sólo se realiza en unos pocos laboratorios especializados. (1)
Tratamiento

 Sintomático, integral y multidisciplinario

 Antibióticos, fármacos en aerosol para fluidificar las secreciones respiratorias y

maniobras físicas para eliminarlas

 Broncodilatadores inhalatorios y, en ocasiones, corticoides para aquellos que responden

 Por lo general, suplementos de enzimas pancreáticas

 Dieta hipercalórica (a veces requiere alimentación suplementaria por sonda enteral)

 En los pacientes con mutaciones específicas, un potenciador de CFTR o una combinación

de un corrector de CFTR y un potenciador

El tratamiento integral e intensivo debe estar dirigido por un médico experimentado acompañado
de un equipo multidisciplinario que incluya otros médicos, enfermeros, dietistas, terapeutas
físicos y respiratorios, asesores, farmacéuticos y asistentes sociales. Los objetivos terapéuticos
son mantener un estado nutricional normal, prever o tratar en forma intensiva complicaciones
pulmonares y de otro tipo, alentar la actividad física y suministrar apoyo psicosocial. Con
asistencia apropiada, la mayoría de los pacientes pueden tener una adaptación adecuada para la
edad en el hogar y la escuela. Pese a los innumerables problemas, los logros educacionales,
ocupacionales y conyugales de los pacientes son impresionantes. (2)

Bibliografía:
1. Escobar Castro H, Sojo Aguirre A. [Documento].; 2015 [cited 2019 Octubre 30. Available
from: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fquistica.pdf.

2. Castaños C. [Guía ].; 2015 [cited 2019 Octubre 30. Available from:
https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/gu-iacutea-de-diagn-oacutestico-y-tratamiento-
de-pacientescon-fibrosis-qu-iacutestica-actualizaci-oacuten.pdf.

3. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. [Guía de Práctica Clínica].; 2013 [cited 2019
Octubre 30. Available from: http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/fibrosis.pdf.

4. Rosenstein BJ. [Documento].; 2017 [cited 2019 Octubre 30. Available from:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/pediatr%C3%ADa/fibrosis-
qu%C3%ADstica-fq/fibrosis-qu%C3%ADstica.