HISTORIA CLÍNICA

Establecimiento de salud/Hospital : Hospital Regional Cayetano Heredia

Servicio : Medicina Interna
Cama : 05
Condición : Asegurado O No Asegurado O SIS O

I.-ANAMNESIS:

Tipo : Directa O Indirecta O Mixta O

Fecha de Ingreso : 24/10/19
Fecha de H. C. : 23/09/19mm
Hora : 07:00 am
Fuente : Confiable O No Confiable O

1. FILIACION:

 Apellidos y Nombres : C.P.R

 Edad : 62 años
 Sexo : Masculino O Femenino O
 Raza : mestizo
 Estado civil : Divorciada
 Grado de instrucción : 2do secundaria
 Ocupación : Ama de casa (ocupación anterior costurera)
 Residencia Habitual : Los Ficus- Av. Enrique López Albujar
 Lugar de procedencia : Piura
 Religión : Católico
 N° de DNI : 02626459
 Idioma : Castellano
 Lugar de nacimiento : Talara - Piura
 Fecha de ingreso : 23/09/19
 Hora de ingreso : 19:25 pm
 Forma de ingreso : Emergencia O Consultorio Externo O Otros O
2. ENFERMEDAD ACTUAL:

2.1 MARCO DE LA ENFERMEDAD

2.2 MOTIVO DE CONSULTA : Dolor de rodilla, articulaciones y astenia.

Tiempo de enfermedad : 2 días

Forma de inicio : Insidioso
Curso : progresivo

• 2.3 RELATO CRONOLOGICO:

Paciente mujer de 62 años refiere que el dolor articular crónico con antigüedad
de 10 años, con localización en hombro, manos y pies, intensidad 4/10 EVA, el dolor
es de tipo reumatológico con sensación de rigidez y es simétrico, no irradia,
exacerba el dolor al caminar y calma al sentarse. Por otro lado refiere presentar
rigidez articular matutina (RAM) por más de una 1 hora. Además indica que con
la actividad mejora los síntomas. Otro de los síntomas que refiere es la fatiga. A
pesar de ello cuenta con la capacidad de realizar las actividades habituales a pesar
de presentar dolor o limitación en las articulaciones, por lo cual se ubica en una
capacidad funcional tipo II. Además tiene una poliartritis con un patrón intermitente,
bilateral y simétrico, leve presencia de nódulos reumatoides en articulaciones
interfalangicas proximales (8), 1° y 2° metacarpofalagica. No presenta desviación
cubital ni dedos en cuello de cisne. Hay presencia de atrofia de músculos interóseos
en ambas manos. La paciente estuvo controlando todo este tiempo sus síntomas.
Sin embargo el día del ingreso la paciente siente que los síntomas se exacerban
sobre todo el dolor y la fatiga, por tal acude a consultorio externo.

Funciones Biológicas:

 Apetito: conservado
 Sed: conservado
 Orina: color trasparente, frecuencia 4 veces en la mañana y 1 en la noche.
 Deposiciones: semi- liquidas, color verde, frecuencia 1 veces al día.
 Sueño: conservado.
 Variación ponderal: bajo 2kg.

Medicación habitual:
 Losartan 50mg vo
 Metformina 850 mg vo
 Glibenclamida 5 mg vo
 Metrotexate 250 mg vo
 Hidroxicloroquina 400 mg
3. ANTECEDENTES
3.1.-Antecedentes Personales:
3.1.A. Antecedentes personales generales:

 Vivienda
 Material : Noble
 Servicios básicos : Luz, agua y desague.
 Número de habitaciones : 6 habitaciones
 Número de habitantes : 6 habitantes
 Crianza de animales : 1 perro

 Viajes: Tarapoto y Chachapoyas hace 20 días.

 Alimentación:
 Lugar : lunes a domingo en casa.
 Desayuno : soya, queso, pan
 Almuerzo : huevo, carne de pollo, pescado; ensalada de verduras
 Cena : quinua, pan integral.

 Hábitos nocivos:
 Tabaquismo : niega
 Alcohol : niega
 Otros : café
 Exposición a Tóxicos: (Laborales, humo de leña etc.):niega

 Hábitos Laborales
 Costurera

3.1.B Antecedentes personales fisiológicos :

3.1.B.a Antecedentes prenatales
 Gestación (normales y patológicos) : eutócico, sin complicaciones

3.1.B.b Antecedentes postnatales :

 Parto y edad gestacional : 9 meses
 Grupo y factor sanguíneo :-
 Inmunizaciones : vacunas completas

3.1.C Antecedentes personales patológicos:

3.1.C.a ENFERMEDADES MEDICAS

 Enfermedades congénitas: niega.
 Enfermedades propias de la infancia:
 Difteria : niega
 Escarlatina : niega
  Parotiditis : niega
 Roséala : niega
 Rubéola : niega
 Sarampión : niega
 Tos ferina : niega
 Varicela : niega
 Hepatitis : niega

 Otras Enfermedades:

 HTA : hace 8 años  toma Losartan, Captopril y Enalapril.

 DM : hace 8 años  toma Glibenclamida, Metformina e Insulina.
 AR : hace 10 años  Metrotexate, Anakinra.

3.1.C.b Antecedentes Quirúrgicos:

 Hernia Umbilical (15 a)
 Vesícula (13 a)
 Eventración
 Vaciado de útero (9 a)
 Abdominoplastia
 Rodilla Derecha (prótesis)
 hallux valgus (1 a)
 Vista derecha (1 a)
3.1.C.c. Alergias : niega
3.1.C.d. Transfusiones : niega
3.1.C.e Hospitalizaciones Previas : niega
3.2. Antecedentes personales: niega

3.3. Antecedentes Familiares

 Padre: referido como sano.

 Madre: referida como sana.
 Hermanos: 4 hermanas con AR.

II.- EXAMEN FISICO:

II.A EXAMEN GENERAL

1.-a) Signos vitales:
 Tº : 37°C
 P.A. : 13/70 mmHg
 Pulso : 88 puls. /min.
 F.R. : 20 resp. /min.
 S02 : 97 %
 FiO2 : 0.21 %
2.-Apreciación general del paciente
 Apariencia General:
 Facies : Normal.
 Signos de malestar : astenia
 Estado general : AREG
 Estado aparente de salud : ARES
 Estado nutricional : AREN
 Actitud : Decúbito supino
 Afinidad al entorno : Ubicada en tiempo y espacio.
 Lenguaje : Articulado y comprensible.
 Aliento : sin halitosis
 Dispositivos : ausentes.

Descripción del paciente:

Paciente de sexo femenino 10 años de edad, aparente acorde con su edad cronológica.
AREG, AREN, AREH, despierta, tranquila, colaboradora, se encuentra en decúbito
dorsal, ventilando normalmente.

 Estado Mental :
 Localizada y orientada en tiempo y espacio.
II.B. EXAMEN REGIONAL
Piel y anexos

 Piel: normal, con atrofias musculares de los dedos.

 Pelo:
 Cabello: negro, de buena implantación.
 Vello: normal, de distribución regular.
 Tejido Celular Subcutáneo: adecuada distribución y cantidad
 Uñas : rosa pálido, convexas, cortas, llenado capilar < 2 segundos.

Aparato Locomotor:
 Miembros Superiores: Simétricos, movilidad normal, sin edema.
 Miembros Inferiores: Simétricos, movilidad normal, sin edema.
 Columna vertebral: presencia de cifosis.

Cabeza
 Cráneo: normocéfalo, simétrico.
 Cara: simétrica
 Ojos:
 Cejas: distribución normal.
 Pestañas: implantación adecuada.
 Párpados: sin lesiones.
 Aparato lacrimal: No presenta secreciones.
 Globos oculares: De posición y tamaño normal.
 Conjuntivas: semi sonrosadas
 Esclerótica: blancas
  Córnea: ---
 Iris: negro
 Pupila: circulares, isocóricas, fotoreactivas
 Fondo de ojo: no evaluado
 Agudeza visual: no evaluado

 Nariz:
 Forma: piramidal, sin desviación del tabique nasal.
 Fosas Nasales: permeables, sin aleteo nasal.
 Mucosa nasal: seca, sin lesiones.

 Boca y faringe
 Labios: simétricos, pequeños, finos.
 Mucosa oral: hidratada
 Lengua: húmeda.
 Paladar: no evaluado
 Úvula: no evaluada
 Dientes: completos
 Amígdalas: no evaluada
 Sublingual: no evaluado
 Oídos:
 Pabellón auricular: De Buena Implantación, Simétrico y sin Lesiones.
 Tímpano: no evaluado

Cuello
 Inspección: simétrico, sin dolor a la movilidad.
 Palpación: se palpan adenopatías submandibular izquierda palpable de
aproximadamente 3cm, no dolorosa a la palpación, no movible.
 Auscultación: sin soplos

Tórax, pulmones
 Inspección: Simétrico, no se evidencias masas, no se evidencian tirajes intercostales.
 Palpación: no se palpan masas.
 Percusión: timpanismo en ACP.
 Auscultación: MV normal.
Tórax, corazón
 Pulsos:
- P. Inguinal: no evaluado
- P. Tibial: presente
- P. Braquial: presente
- P. Radial: presente
- P. Pedio: presente
- P. Poplíteo: presente
 Inspección: no se observa choque de punta.
 Palpación: no se palpa choque de punta.
 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no soplos.
Abdomen

 Inspección: Abdomen distendido (Globuloso), simétrico, que sigue los

movimientos respiratorios.
 Auscultación: RHA presentes ( 4 ruidos x min)
 Percusión: Timpanismo.
 Palpación: Blando depresible, sin dolor a la palpación profundo, se evidencia
hepatomegalia de 4cm disminuido del reborde costal derecho.

Neurológico
 I Par: No evaluado
 II par: No evaluado
 III, IV y VI: Apertura palpebral, movimientos oculares dentro de los límites normales. Reflejo
fotomotor Conservado; consensual; de acomodación y convergencia conservadas.
 Par V: Sensibilidad facial conservada. Reflejo corneal y glabelar conservados.
 Par VII: No evaluado.
 Par VIII, porción coclear: Paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en
ambos oídos. Capacidad auditiva conservada.
 Par IX: No evaluado
 Par X: No evaluado
 Par XI: No evaluado
 Par XII: No evaluado

Genitourinario:

 Palpación:
 Puntos dolorosos renoureterales: (-)
 Puntos dolorosos renales: (-)
 BASE DE DATOS

DATOS IMPORTANTES
A. 62 años
B. Costurera
C. Hermanas con AR
D. Mujer

DATOS RELEVANTES
1. Dolor articular
2. Artritis (inflamación articular)
3. Rigidez articular matutina >1h
4. Nódulos reumatoides
5. Fatiga
Datos de laboratorio
6. Hb 10.6 g/dL
7. Pérdida de peso de 2kg menos de un mes
8. Colesterol total : 227 mg/dl
9. LDL 151
10. Triglicéridos: 294 mg dl
11. Glucosa basal: 181.3 mg/dl
12. Factor reumatoide: 127.5 UI/ml
13. PCR : 1.031
14. VCM : 76.40
15. HCM: 24.9
16. Fosfatasa alcalina : 144
17. Glicemia: 181

PROBLEMAS DE SALUD

1. Síndrome Doloroso
Astenia
Dolor

2. Síndrome reumatoide
Dolor articular.
Rigidez articular
Nódulos reumatoides
 3. Síndrome inflamatorio
Artritis
Nódulos reumatoides
Rigidez articular

4.- Síndrome anemico

Hb 10.6 g/dL
Fatiga
Enfermedad crónica

4.- Síndrome metabolico

Triglicéridos: 249
Glucosa: 181
LDL alto

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
I. Artritis reumatoide
II. Anemia por enfermedad crónica
III. HTA y DM en tratamiento

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
Lupus Eritematoso sistémico
Osteoartritis
Gota

JUSTIFICACION DE HIPOTESIS DIAGNOSTICA

Según la clasificación EULAR 2010 tiene un diagnóstico definitivo de Artritis Reumatoide con un
puntaje de 9/10 puesto que las articulaciones afectadas son >10 (incluyendo al menos 1
pequeña) en la serología tenemos FR en títulos altos y el tiempo de duración de los síntomas
son > 6 semanas. Además La paciente tiene una rigidez matutina mayor a una hora, lo cual es
característico de la artritis reumatoide. Esta rigidez sucede por la inflamación de la estructuras
articulares debido a citosinas inflamatorias fundamentalmente la IL-1B, también por la
formación del PANNUS, el cual invade el cartílago y erosiona el hueso. Esto hace que haya un
círculo vicioso en la inflamación y cambie la composición y viscosidad del líquido articular.

La anemia por enfermedad crónica sucede por varias razones, hay una reducción de la
supervivencia de los eritrocitos a causa de la citosinas inflamatorias como IL-B y TNF, también
hacen que disminuya la producción de EPO. Por otro lado el metabolismo del hierro está
alterado debido a un aumento de la hepcidina, el cual inhibe la absorción y reciclado del hierro,
lo cual hace que el hierro no sea tomado por la transferrina y no se pueda crear más
hemoglobina.

Plan diagnostico

 Gases arteriales
 Hemograma completo de control
 Examen general de orina
 Radiografía de hombros, manos, rodillas y pies
 Radiografía de tórax
 TAC
 Serología FR , APCC, anti DNA, C3, ANA, B27
 Reactantes de fase aguda PCR y VSG
 Dosaje de ferritina y Transferrina

Plan terapéutico

 Metrotexate
 AINES y corticoides.
 Ácido Fólico
 Monitoreo de funciones vitales
 Terapia de rehabilitación
 Apoyo psicológico y social