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    Formato de Historia Clinica General

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    Julián Francisco Mora Jácome
    Este documento presenta una plantilla estándar para registrar la información clínica de un paciente en una universidad de ciencias de la salud en Colombia. La plantilla incluye secciones para registrar los datos de identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes, hábitos, revisión por sistemas, examen físico, examen neurológico, diagnóstico, hallazgos paraclínicos, tratamiento y evolución del paciente.

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    UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

    ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

    Nº de HC o Cama Fecha y Hora

    I. Datos de Identificación
    Nombre Completo RH
    Doc. Identidad Edad Sexo M F
    Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
    Procedencia Raza
    Estado Civil Religión
    Escolaridad Lateralidad
    Sist. de Vinculación EPS
    Domicilio Teléfono
    Ocupación Profesión
    Acompañante Parentesco

    II. Motivo de Consulta

    III. Enfermedad Actual


    Recordar puntos importantes como son: Tiempo, localización, tipo de dolor, irradiación, intensidad,
    aumenta o disminuye con, síntomas que acompañan.
    IV. Antecedentes
    Patológicos

    Farmacológicos

    Familiares

    Traumáticos

    Toxico alérgicos

    Hospitalarios

    G P A V E
    Gineco-obstétricos

    Preventivos
    (Inmunizaciones)

    Transfusiones

    .
    Quirúrgicos
    Alimentación

    Apetito

    Catarsis intestinal

    Diuresis
    Hábitos
    Sueño

    Bebidas alcohólicas

    Tabaco

    Actividad física

    V. Revisión Por Sistemas


    Cabeza
    Visión:
    Audición:
    Órganos De Los
    Gusto:
    Sentidos
    Olfato:
    Tacto:

    Disnea, tos, expectoración, hemoptisis, respiraciones patológicas Ej: Kussmaul


    Aparato
    Respiratorio

    Ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, dolor precordial

    Sistema
    Cardiovascular

    Nauseas, emesis, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena


    Sistema
    Digestivo
    Disuria. Polaquiuria, poliuria, nicturia, hematuria
    Sistema
    Genitourinario

    Sistema
    Músculo
    Esquelético

    Sistema
    Cefalea, mareos, ataxia, parresias, parestesias
    Neurológico

    Síntomas Fiebre, cambios en el peso, astenia, adinamia, sudoración, fatiga


    Generales

    VI. Examen Físico

    T.A. F.C. F.R. Tº

    Peso Talla
    IMC S O2
    Kg cm
    General

    Cabeza y Cuello
    Tórax

    Abdomen

    Extremidades

    Piel y Faneras

    VII. Examen Neurológico

    A. Estado de
    Conciencia

    B. Funciones
    Mentales
    Superiores

    C. Valoración de Pares Craneanos


    Rotuliano Der.: Rotuliano Izq.:

    Aquiliano Der.: Aquiliano Izq.:

    D. Sensibilidad

    SUPERFICIAL
    Tacto
    Dolor
    Temperatura
    PROFUNDA

    Vibración
    CORTICAL
    Grafestesia
    Estereognosia
    Prosopagnosia
    E. Marcha
    VIII. Diagnostico

    IX. HALLAZGOS PARACLÍNICOS

    X. Tratamiento

    XI. Evolución y Epicrisis

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