FORMULARIO DE SOLICITUD

DE SEGURO INDIVIDUAL DE VIDA

1. INFORMACIÓN PERSONAL DEL ASEGURADO PROPUESTO

a) Apellidos y nombres completos:

b) Número de identificación: c) Sexo: d) Estatura: m. / cm. e) Peso:

Cédula Mujer Kg.
Pasaporte Hombre Lb.
f) Estado civil: Soltero Casado Divorciado U/Libre Viudo
g) Lugar y fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

Calle principal / Número / Transversal:

h) Dirección
de residencia: Provincia: Cantón: Ciudad: País:

i) Teléfono de domicilio: j) Teléfono celular: k) Correo electrónico:

INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE O DE LA UNIÓN DE HECHO DEL ASEGURADO PROPUESTO

l) Apellidos y nombres completos:

Cédula
m) Número de identificación:
Pasaporte

2. ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL ASEGURADO PROPUESTO

Empleado Empleado Negocio Quehaceres
a) Es usted: privado público propio Jubilado Estudiante domésticos
b) Nombre o razón social: c) Actividad económica principal: d) Años en este empleo o actividad: e) Cargo:

f) Dirección Calle principal / Número / Transversal Ciudad: País:

de oficina:
g) Teléfono de oficina: h) Correo electrónico de oficina:

i) Ingresos mensuales generados por su actividad económica principal: (+) USD.

j) Otros ingresos mensuales diferentes a los originados por la actividad económica principal*: (+) USD.
k) Total de ingresos mensuales: (=) USD.
l) Total de egresos mensuales: (=) USD.
m) *Fuente de otros ingresos diferente de la actividad económica principal:
n) Situación Financiera: Total Activos USD.
Total Pasivos USD.
ñ) ¿Ha residido en algún país distinto a Ecuador en los últimos 5 años? En caso afirmativo indique el país
SI NO

3. REFERENCIAS
b) Referencias c) Referencias bancarias
(a) Referencias personales comerciales Tarjeta de crédito
Tipo de cuenta o
Nombre Parentesco Teléfono Entidad Teléfono Institución financiera de tarjeta de crédito

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4. CONTRATANTE DE LA PÓLIZA

¿El contratante de la póliza es diferente al asegurado? SI En caso de contestar afirmativamente,

NO completar el siguiente apartado

Nombres Completos Requisitos

a) Persona natural diferente al Completar el formulario de vinculación

asegurado propuesto. de cliente individual (contratante persona
natural diferente del asegurado propuesto).
Completar el formulario de vinculación
b) Persona Jurídica de cliente individual
(contratante persona jurídica).

5. PLAN DE SEGURO
a) Suma asegurada: USD. b) El asegurado propuesto es: Fumador No fumador

6. DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
No. Teléfono Parentesco %
a) Beneficiarios primarios (Nombres completos) Identificación (Vínculo)

b) Beneficiarios contigentes (Nombres completos) No. Parentesco

Identificación Teléfono (Vínculo) %

Favor llenar Formulario de Beneficiario cuando el parentesco con los beneficiarios NO correspondan a padres, hijos, abuelos,
hermanos, nietos, tíos, sobrinos, bisabuelos, primos hermanos, tatarabuelos, tataranietos, cónyuge o conviviente, padres del cónyuge,
hijos del cónyuge, yernos, nueras, abuelos del cónyuge, padrastros, nieto político.
Cuando el beneficiario sea menor de edad, el beneficio se pagará al representante legal o tutor designado de acuerdo con la ley.

7. SEGUROS DE VIDA EN VIGOR SOBRE LA VIDA DEL ASEGURADO PROPUESTO

a) ¿Tiene usted algún seguro de VIDA en vigor? SI (Favor detallar a continuación) NO
Compañía Fecha de emisión Suma asegurada Muerte accidental Incapacidad
A
B
C
b) ¿Reemplazará la póliza solicitada algún seguro en esta u otra compañía? SI A B C NO
c) ¿Tiene alguna solicitud pendiente en otra compañía? SI NO
Qué compañía
d) ¿Ha recibido beneficios por concepto de seguros en los dos últimos años? SI NO
De ser positivo describa el beneficio:
Aseguradora ; Tipo de Póliza ; Monto USD
INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE O DE LA UNIÓN DE HECHO DEL ASEGURADO PROPUESTO
¿Su cónyuge tiene seguros de vida en vigor? NO SI Monto: USD. Empresa Aseguradora:

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8. ANTECEDENTES DE ASEGURABILIDAD
En los casos de respuestas afirmativas, favor completar el detalle en la parte inferior del cuestionario. SI NO
a) ¿Alguna vez ha sido cancelada, negada o recargada su solicitud de seguro?
b) ¿Ha participado o piensa participar en actividades de aviación, automovilismo, motociclismo, buceo, paracaidismo o
cualquier deporte peligroso? En caso afirmativo completar el cuestionario de pasatiempos
c) ¿Viaja o piensa viajar fuera del país en los próximos dos años? (indicar lugar)
d) ¿Ha sido investigado, arrestado o declarado culpable por un delito?
e) ¿Ha estado involucrado en un accidente automovilístico, declarado culpable de manejar bajo la influencia de alcohol o
drogas o ha tenido más de una infracción de tránsito?
f) ¿Alguna vez ha solicitado o recibido beneficios por incapacidad?
g) ¿Ha servido o contempla servir en las Fuerzas Armadas o Policía?
h) ¿Durante los últimos diez años ha consumido cocaína, marihuana, meta-anfetaminas, barbitúricos o cualquier otra
sustancia controlada?
i) ¿Consume bebidas alcohólicas? En caso afirmativo indique cantidad y frecuencia
j) ¿Ha consumido cualquier derivado de tabaco en los últimos 12 meses? En caso afirmativo indique cantidad y
frecuencia
Detalle de las preguntas 8 (a - j)

9. ANTECEDENTES MÉDICOS
a) Nombre del último médico consultado: b) Motivo de la consulta: c) Tratamiento recibido:

d) Fecha (dd/mm/aaaa) e) Correo electrónico del médico:

f) ¿Ha tenido cambio en el peso durante los últimos 12 meses? SI NO En caso afirmativo aumentó peso perdió peso
¿Cuál fue la causa?.
g) Completar si tiene algún tipo de discapacidad calificada por la autoridad sanitaria nacional:
Favor detallar los diagnósticos que causaron la discapacidad

Favor adjuntar el carné de persona con discapacidad emitida por la autoridad sanitaria nacional.

10. HISTORIAL CLÍNICO

Ha sido diagnosticado, ha recibido tratamiento o ha tenido alguna indicación de: SI NO
a. ¿Enfermedades de los ojos, oído o garganta?
b. ¿Mareos, desmayos, convulsiones, jaquecas, alteración del habla, parálisis o apoplejía, derrame o infarto cerebral,
traumatismo craneal, trastorno nervioso o mental?
c. ¿Ahogos, ronquera, tos persistente, esputos de sangre, bronquitis, pleuresía, asma, alergia, enfisema, tuberculosis o
trastornos respiratorios crónicos?
d. ¿Dolor en el pecho, palpitaciones, hipertensión arterial, fiebre reumática, soplo cardiaco, infarto de miocardio,
angina de pecho, aneurisma u otra enfermedad del corazón o de los vasos sanguíneos?
e. ¿Ictericia, hepatitis, cirrosis, hemorragia intestinal, úlcera, hernia, apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides,
esofagitis, dispepsia, trastornos digestivos, del hígado o vesícula biliar?
f. ¿Azúcar, albúmina, pus en la orina, infecciones urinarias, enfermedades venéreas, cálculos, quistes u otros trastornos
renales, de la vejiga, próstata u órganos reproductivos?
g. ¿Diabetes, hipoglucemia, híper o hipotiroidismo, trastornos del páncreas u otro trastorno endócrino?
h. ¿Neuritis, ciática, reumatismo, artritis, gota, trastorno de los músculos o huesos, incluso de la columna vertebral, la
espalda y articulaciones, desorden del colágeno, deformidad, cojera o amputación?
i. ¿Enfermedades de la piel, ganglios linfáticos, quistes, tumor o cáncer?
j. ¿Ha recibido resultados positivos por la exposición al virus de inmunodeficiencia humana, VIH, o ha sido
diagnosticado de SIDA o Complejos Relacionados o cualquier patología derivada de la infección con VIH?
k. ¿Anemia, leucemia, flebitis, tromboflebitis, trastornos de la sangre, vasculares o del bazo?
l. ¿Está actualmente tomando algún medicamento, en observación o tratamiento médico?
m. ¿Se ha realizado algún examen, consulta, chequeo u operación?
n. ¿Se ha realizado electrocardiograma, radiografía u otra prueba diagnóstica?
ñ. ¿Ha sido hospitalizado o internado en alguna institución o sanatorio?
o. ¿Ha sufrido alguna enfermedad física o mental no mencionada anteriormente?
p. ¿Han padecido sus padres o hermanos de diabetes, cáncer, hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, renal y/o mental?
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q. Solo para mujeres SI NO

A) ¿Trastornos del útero, ovarios, senos? ¿Se ha realizado chequeos ginecológicos, pap test, mamografías?
B) ¿Está embarazada? Indique cuantas semanas o meses
r. Solo para hombres
A) ¿Se ha realizado chequeo prostático y/o prueba de PSA?

DETALLE DE LAS PREGUNTAS AFIRMATIVAS DE LA SECCION 10

N° de Diagnóstico o tratamiento Fecha de tratamiento Duración Nombre del
pregunta Mes / Año médico-Clínica-Hospital

11. NOTIFICACIÓN SOBRE LA OFICINA DE INFORMACIÓN MÉDICA

La información concerniente a su asegurabilidad es de carácter confidencial. No obstante BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE
SEGUROS DE VIDA S.A. puede presentar un breve informe a la Oficina de Información Médica (MIB por sus siglas en Ingles,
Medical Information Bureau). La Oficina (domiciliada en Estados Unidos de América) es una asociación de compañías de seguro
de vida, sin fines de lucro, cuya función es permitir el intercambio de información entre sus miembros. Si usted solicita un seguro
de vida o si radica una reclamación a otra compañía miembro, la oficina suministrará a tal compañía la información contenida
en su expediente, de así solicitarse.
BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A., también puede suministrar la información contenida en su
expediente a otras compañías de seguros a las cuales usted solicite cobertura o radique una reclamación de beneficios. Usted
puede solicitar a la Oficina que le revele la información contenida en sus expedientes. De igual manera pueda solicitar que se
corrija la información que usted considera es incorrecta. La dirección de la Oficina de la Información Médica es: 160 University
Aveneu, Westwood, MA 02090, teléfono (781) 329 4500

12. DECLARACIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE

Usted desempeña o ha desempeñado funciones públicas a partir del 4to grado determinado en la “Escala de
remuneración mensual unificada del nivel jerárquico superior” del Ministerio de Relaciones Laborales en el último año,
(Ej: Presidente, Vicepresidente, Ministro, Secretario Nacional, Director, General / Coronel Fuerzas Armadas / Policía,
autoridades de control, entre otras); o que sin ocupar un cargo público tiene injerencia política a nivel nacional o
internacional. SI NO
Si su respuesta es Si, por favor llene la siguiente información:
Cargo: Institución: Tiempo de Servicio:
Indique si su cónyuge, parientes o colaboradores cercanos hasta el segundo grado de consanguinidad y primero de
afinidad (Ej: abuelos, padres, hijos, hermanos, suegros, cuñados), desempeña o ha desempeñado en el último año
alguna de las funciones públicas mencionadas en el parágrafo anterior. SI NO
Si su respuesta es Si, por favor llene la siguiente información:
Nombres y Apellidos: Cédula:
Cargo: Institución:
Tiempo de Servicio: Relación con el Titular/Asegurado:

13. DECLARACIONES
13.1 Una vez aprobada esta solicitud pasará a formar parte de la Póliza de Vida emitida como consecuencia de esta solicitud.
13.2 Declaro que todos los datos e información contenida en esta solicitud, que servirán de base para el estudio del riesgo
propuesto es verdadera, completa y proporcionada de modo fidedigno y actualizado, sin importar cualquier declaración
a lo contrario hecha por el agente. Además declaro conocer y aceptar que es mi obligación actualizar anualmente la
información, así como el comunicar y documentar de manera inmediata a BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE
SEGUROS DE VIDA S.A. cualquier cambio en la situación de riesgo asumido en la información que hubiese
proporcionado; en caso de no actualizar la información será porque esta no se ha modificado por lo que la actual sigue
vigente. Durante la vigencia de la relación con BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A., me
comprometo a proveer la documentación e información que me sea solicitada.
IMPORTANTE: No se podrán suscribir pólizas al portador, con nombres incompletos, falsos o bajo cualquier otra
modalidad que encubra la identidad del solicitante de la póliza, asegurados, o beneficiario(s).
13.3 Conocedor(a) de las penas de perjurio, declaro bajo juramento, que el origen de los valores cancelados a BMI DEL
ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A., por la (las) póliza(s), son y provienen de actividades lícitas. Así
mismo, declaro que la información arriba detallada es de absoluta responsabilidad de quien suscribe este documento.
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13.4 La póliza entrará en vigor si: a) el solicitante la recibe y acepta sin cambio alguno, b) si la prima inicial se pagó en su totalidad y
c) las declaraciones hechas en la fecha de la solicitud son exactas y las condiciones de asegurabilidad y estado financiero del
Asegurado Propuesto se mantienen a la fecha de la entrega de la póliza.
13.5 Cualquier cambio en la suma asegurada, edad, fecha de emisión de la Póliza, clasificación de riesgo, plan de seguro o
beneficios, deben acordarse por escrito, donde así se exija. El Asegurado de la Póliza ejercerá los derechos de la póliza sin el
consentimiento del (los) beneficiario(s) sujeto a cualquier restricción estatutaria y a los derechos de cualquier beneficiario
designado con carácter irrevocable.
13.6 La veracidad de las declaraciones son las que motivan a que BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A.,
acepte la contratación de la Póliza y en consecuencia cualquier declaración falsa o inexacta o su omisión implicaría la
intención de irrigar daño o perjudicar a BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A. con las consecuencias
legales que esto implica.

14. AUTORIZACIONES
14.1 Ningún historial médico existente sustituye mi obligación de contestar con veracidad las preguntas sobre mi historial médico, en
la presente solicitud. La información que se detalla en esta solicitud es importante y necesaria. La falta de veracidad u omisión
liberarán a BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A. del cumplimiento de sus obligaciones. BMI DEL
ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A. considerará esta declaración como la única para la evaluación de mi
solicitud y las condiciones de la emisión de la póliza. El Asegurado tiene el deber absoluto de proveer la información veraz, sin
importar cualquier declaración a lo contrario hecha por el agente. La falta de contestar verídicamente cualquier pregunta y/o la
omisión de la información en la solicitud del seguro podrá acarrear su anulación.
14.2 Autorizo a cualquier médico hospital, clínica o cualquier otro establecimiento de servicios médicos o relacionados, o compañía
de seguros, la Oficina de Información Médica o agencia de información del consumidor, que posea datos referentes al
diagnóstico, tratamiento o prognosis de alguna enfermedad y/o tratamiento físico o mental o que posea información
relacionada con la cobertura sobre mi persona para que suministre a BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE
VIDA S.A. o a su representante legal, toda la información que le sea solicitada. Autorizo a BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE
SEGUROS DE VIDA S.A., a que realice todo tipo de examen médico incluido sin limitarse todos aquellos que sirvan para
diagnóstico de enfermedades de notificación obligatoria de acuerdo a la normativa vigente de salud. Esta autorización será
válida por tres años a partir de la vigencia de la póliza. Una copia de la misma se considerará tan válida como la original.
14.3 Autorizo a cualquier prestador o proveedor de servicios no médicos, como por ejemplo, establecimientos educativos,
deportivos, o cualquier otra entidad pública o privada portadora o tenedora de información que no sea médica sobre mi
persona para que suministre a BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A. toda la información que le se a
solicitada.
14.4 Autorizo a BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A., a obtener toda la información que considere
necesaria, de cualquier médico, prestador de salud, aseguradoras, empresas de medicina prepagada nacionales o
extranjeras, información sobre exámenes, tratamientos, diagnósticos, antecedentes médicos, etc. pero no limitado a exámenes
o tratamientos médicos realizados, o que en el futuro se me practiquen mientras se encuentre vigente la póliza. Cualquier
acción por parte del Asegurado o sus médicos que busquen obstaculizar la liberación de la información solicitada, hará cesar
toda responsabilidad de parte de BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A.
14.5 Autorizo a BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A., utilizar canales de notificación y/o comunicación
electrónica, call center, celular o cualquier mecanismo que guarde información en medios magnéticos o digitales en cualquier
lugar y que registre la expresión de la voluntad de las partes. Esto incluye recibir información o notificaciones por cualquier
medio incluyendo medios electrónicos.
Solamente el personal autorizado de BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A. tendrá la potestad de
completar los espacios no llenados en el formulario de solicitud o que se encuentre ilegibles. Esta autorización implica los
numerales 1, 2, 3 y 7. Se aclara en este caso, que la información recabada se guardará en medio digital.
14.6 Siendo conocedor de las disposiciones legales para la Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y
Financiamiento de Delitos, autorizo a BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A. a realizar el análisis y las
verificaciones que considere necesarias para corroborar la licitud de fondos comprendidos en el contrato de seguro; así como
autorizo expresa, voluntaria e irrevocablemente a todas las personas naturales o jurídicas de derecho público o privado a
facilitar a BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A. toda la información que ésta les requiera, así como
solicitar documentación adicional para identificar plenamente al cliente en cumplimiento de la política “Conozca a su Cliente”
requerida por la Superintendencia de Compañías Valores y Seguros. Inclusive autorizo anticipadamente el levantamiento de
sigilo o velo bancario en caso de ser necesario, incluido la revisión de los buró de crédito sobre la información de riesgos
crediticios.
15. FIRMA
Como constancia de haber leído y entendido, acepto el contenido de la presente solicitud y declaro que la información que he
suministrado es exacta en todas sus partes, por lo que me obligo a presentar toda la documentación que demuestre mis
declaraciones y firmo el presente documento en señal de comprensión, aceptación y conformidad de su contenido. La información
proporcionada en este documento será de estricta confidencialidad, que será utilizada por BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE
SEGUROS DE VIDA S.A. para la emisión de pólizas de seguro.

Lugar día mes año

FIRMA DEL CONTRATANTE FIRMA DEL ASEGURADO

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16. REPORTE DE LA AGENCIA/AGENTE DE SEGUROS (ESPACIO A SER LLENADO POR EL EJECUTIVO/AGENTE)

Nombre o razón social de la Agencia /Agente:
Nombre y cargo del ejecutivo encargado:
Correo del ejecutivo encargado:
1. Si el cónyuge del propuesto asegurado no está asegurado, explique por qué
2. Si aplica, ¿Informó al Asegurado Propuesto sobre la Oficina de Información Médica, MIB? SI NO
3. ¿Vio personalmente al Asegurado Propuesto, le hizo cada una de las preguntas de la solicitud de seguro y registró las
respuestas correctamente? SI NO
Declaro haber cumplido con el proceso de vinculación de clientes que estipula la política “Conozca a su Cliente” de la
normativa vigente emitida por la Superintendencia de Compañías Valores y Seguros y que es requerida por BMI DEL
ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A.
Fecha: (ciudad) (día) (mes) (año)

Firma del Ejecutivo/Agente

17. REQUISITOS
a) REQUISITOS OBLIGATORIOS
Copia a color del documento de identificación del asegurado propuesto.
Copia de un recibo de servicio básico (agua, luz, teléfono, internet / dirección registrada en la solicitud).
Copia a color del documento de identificación del cónyuge del asegurado propuesto.
Copia del formulario 102 (SRI) si tiene negocio propio
Copia del formulario 102 (SRI) si es empleado privado o público y tiene negocio propio
Copia del formulario 107 (SRI) si es empleado privado o público

18. JUSTIFICACIÓN POR FALTA DE INFORMACIÓN Y/O DOCUMENTACIÓN

El Contratante y/o Asegurado podrá solicitar a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros la Verificación de éste texto.
NOTA: La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros para efectos de control asignó a la presente solicitud
el registro No. 51937; con oficio No. SCVS-IRQ-DRS-SCTSR-2019-00045172-O de 10 de julio de 2019.

RE-0103AV 6 de 6 Rev. 2019. V01.

 AUTORIZACIÓN DE DÉBITO

Ciudad: Fecha
Día Mes Año
Yo, ,
(nombre de pagador)
por medio de la presente, solicito a usted ordenar a quién corresponda, se debite de mi:

Tarjeta de Crédito F. de Vencimiento

Cuenta Corriente Mes Año
Cuenta de Ahorros
N° de tarjeta o cuenta: el valor de USD.
Banco Emisor:
con la frecuencia de pago: Mensual Trimestral Semestral Anual
por el pago de primas de pólizas y las primas que ajuste o fije en el futuro BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE
VIDA S.A. por primas adicionales, recurrentes con ocasión de la renovación. En caso que me encontrare en mora de una o
más primas, autorizo a debitar el valor total de lo vencido hasta la cancelación total o hasta encontrarme al día en los pagos.
Teléfono: Celular:
Correo electrónico:
Autorizo a BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A., utilizar canales de notificación y/o comunicación
electrónica, call center, celular o cualquier mecanismo que guarde información en medios magnéticos o digitales, en cualquier
lugar y que registre la expresión de la voluntad de las partes. Esto incluye recibir información o notificaciones por cualquier medio
incluyendo medios electrónicos.
Solamente el personal autorizado de BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A., tendrá la potestad de
completar los espacios en blanco en la presente autorización de débito o aclarar información, los cuales tendrán que ser
autorizados mediante cualquiera de los mecanismos de notificación y/o comunicación antes mencionados y quedarán
debidamente registrados.
La presente autorización se mantendrá vigente, salvo que mediare una comunicación hecha previamente por parte del pagador a
BMI DEL ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A., con 30 días de anticipación a la fecha de vencimiento de la
obligación de pago, de lo contrario se entenderá vigente la orden de cargo expresada por los servicios antes determinados,
inclusive en las posteriores renovaciones de la misma.
Conocedor de las penas de perjurio declaro bajo juramento que el origen de los valores cancelados a BMI DEL ECUADOR
COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A. por la(s) póliza(s) son y provienen de actividades lícitas. Así mismo, el pago de cualquier
tipo de indemnización será utilizado de forma lícita.
Eximo al banco/emisor de la tarjeta de crédito de cualquier responsabilidad por los valores reportados por BMI DEL ECUADOR
COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A, por lo cuál desde ya renuncio a cualquier reclamación y a iniciar cualquier orden legal
en contra de la indicada institución, la misma que no requiera de otro instrumento para procesar los débitos en mi cuenta.
Reconozco que la vigencia de la respectiva póliza de seguro está ligada al pago oportuno de las primas respectivas, en los
términos previstos en la póliza.
Así mismo, expresamente me obligo a no revocar la presente autorización sin el previo consentimiento por escrito de BMI DEL
ECUADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A., por lo que libero de toda responsabilidad al banco/emisor de tarjeta de
crédito, por los débitos o cargos efectuados con base a la presente autorización.
Estoy de acuerdo con el precio total estipulado por la prestación de la póliza. Conozco y entendí el servicio ofrecido, periodo de
cobertura de la póliza, periodicidad y forma de pago detalladas en la presente autorización de débito.
Atentamente,

Firma del cliente

C.C. / RUC

Número Póliza:

QUITO: Calle Suecia y Av. De los Shyris Edif. Plaza Renazzo Planta Baja. PBX: 2941-400 – Fax: 2941-400
GUAYAQUIL: Parque Empresarial Colón. Av. Jaime Roldós Aguilera Edif. Corporativo 2, Piso 1 PBX. 3717-600
- www.bmi.com.ec -

RE-0208B 1 de 1 Rev. 2019. V.01

ES
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