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Informe Medico 2018

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FOTO DEL

INFORME MÉDICO PARTICIPANTE


ACTUALIZADA

NOMBRES: ________________________ APELLIDOS: ______________________________

TALLA: _________________________ PESO: ____________________________________

GRUPO SANGUINEO: _________________________________________________________

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: ____________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

IMPRESIÓN DIÁGNOSTICO: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

TRATAMIENTO MÉDICO: ______________________________________________________

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INDICACIONES: ______________________________________________________________

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Firma y Sello de Médico Tratante

IMPORTANTE: El padre y/o representante debe anexar a la planilla de inscripción: Informe médico, ficha de evaluación
médica, exámenes de laboratorios (perfil general) que incluya grupo sanguíneo y copia control de vacunas.

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