Nefrología

al día
Capítulo 5
Infecciones del tracto urinario
Ester González Monte

1. INTRODUCCIÓN

2. EPIDEMIOLOGÍA

3. CLASIFICACIÓN CLÍNICA
3.1. Por su localización
3.2. Infección complicada frente a no complicada

4. ETIOLOGÍA

5. PATOGENIA

6. DIAGNÓSTICO
6.1. Sedimento urinario
6.2. Urocultivo en medio aerobio
6.3. Otros urocultivos

7. SÍNDROMES CLÍNICOS
7.1. Cistitis aguda
7.2. Síndrome uretral
7.3. Síndrome uretral externo
7.4. Prostatitis
7.5. Pielonefritis aguda
7.6. Pielonefritis crónica
7.7. Nefritis intersticial bacteriana aguda
7.8. Absceso renal y perinéfrico
7.9. Pielonefritis enfisematosa
7.10. Pielonefritis xantogranulomatosa
7.11. Malacoplaquia

8. TRATAMIENTO
8.1. Infección del tracto urinario no complicada en la mujer
8.2. Cistitis recurrente en la mujer

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Nefrología al día

8.3. Infección del tracto urinario complicada en ausencia

de pielonefritis
8.4. Infección del tracto urinario en el embarazo
8.5. Infección del tracto urinario en el varón
8.6. Infección del tracto urinario en el paciente sondado
8.7. Infección del tracto urinario en el niño
8.8. Infección del tracto urinario en el trasplantado renal
8.9. Síndrome uretral
8.10. Bacteriuria asintomática
8.11. Pielonefritis aguda
8.12. Infección del tracto urinario por Candida
8.13. Casos especiales
9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario consiste en la colonización y multiplicación mi-
crobiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario.
Se denomina pielonefritis si afecta al riñón y a la pelvis renal; cistitis si implica a
la vejiga; utetritis si afecta a la uretra, y prostatitis si se localiza en la próstata.

2. EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones del tracto urinario siguen en frecuencia a las del aparato
respiratorio y son las infecciones nosocomiales más frecuentes en España.

Son más frecuentes en el sexo femenino: hasta un 50% de las mujeres

pueden presentar una infección del tracto urinario a lo largo de su vida, re-
lacionado con la actividad sexual, los embarazos y la edad.

En el varón, la infección del tracto urinario tiene dos máximos de incidencia:

durante el primer año de vida y pasados los 50 años, en relación con la
presencia de alteraciones prostáticas o manipulaciones urológicas.

3. CLASIFICACIÓN CLÍNICA
3.1. Por su localización
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– Cistitis.

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 Infecciones del tracto urinario

– Uretritis.
– Prostatitis.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– Pielonefritis aguda.
– Nefritis bacteriana aguda focal o difusa.
– Absceso intrarrenal.
– Absceso perinéfrico.

Las infecciones del tracto urinario inferiores y superiores pueden coexistir y

solaparse hasta en un 30% de los casos, por lo que algunos autores no
utilizan esta clasificación. En las infecciones superiores y en la prostatitis
existe invasión tisular, que precisa un manejo diferencial y un tratamiento
más prolongado.

3.2. Infección complicada frente a no complicada

Esencialmente, son infecciones del tracto urinario no complicadas las del

tracto inferior (cistitis/uretritis). Se engloban en este grupo las infecciones
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de cistitis de menos de una semana de evolución.

Se considera infección del tracto urinario complicada toda aquella que no

cumple criterios de no complicada, pudiendo darse en alguna de las cir-
cunstancias que se muestran en la figura 1.

4. ETIOLOGÍA (tabla 1)
฀ Infección del tracto urinario adquirida en la comunidad: Escherichia coli
es el germen causal que se encuentra con más frecuencia, en especial
en las infecciones urinarias no complicadas (80-90%). El resto de las in-
fecciones son producidas por otras enterobacterias, como Proteus mi-
rabilis y Klebsiella spp. Streptococcus saprophytus es un agente causal
frecuente en mujeres con actividad sexual. Proteus mirabilis es habitual
en niños varones recién nacidos menores de 2 años. Enterococcus fae-
calis฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Infecciones del tracto urinario adquiridas en el hospital. Escherichia coli
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
puede aparecer Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia, Providencia, Morganella y gérmenes grampositivos como En-
terococcus, Streptococcus y Staphylococcus epidermidis. La propor-
ción de infecciones causadas por Candida está incrementada. Los
factores de riesgo de infección por Candida son: el sondaje, la instru-

-99-
Nefrología al día

Infección del tracto urinario

No complicada Complicada
฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀฀ Vía normal, pero Vía urinaria anormal
alteraciones asociadas ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀
urinaria ฀
฀
฀
฀
฀ ฀ ฀฀
฀

Mínimo riesgo de:

฀฀ ฀ ฀ Riesgo de:
(pielonefritis) ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀

Figura 1
Concepto de infección del tracto urinario complicada y no complicada.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
trasplante renal.
– En las infecciones por Staphylococcus aureus y Salmonella hay que
sospechar una bacteriemia de cualquier origen con afectación renal he-
matógena, aunque también pueden aparecer en pacientes sondados.
– Corynebacterium urealyticum es de crecimiento lento en los medios
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
men productor de ureasa y se asocia a litiasis infecciosa e incrusta-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– Se observan infecciones del tracto urinario por Gardnerella vaginalis
en el embarazo.

Estas diferencias entre la infección del tracto urinario en la comunidad y la no-

socomial se explican por el aumento de las resistencias bacterianas, el déficit
inmunológico en general, los cambios en la composición de la flora gastroin-
testinal de los pacientes ingresados, la frecuente instrumentación urológica y
las propias alteraciones estructurales u obstructivas del aparato urinario.

-100-
 Infecciones del tracto urinario

Tabla 1
Agentes etiológicos más frecuentes en las infecciones del tracto
urinario
Patología Frecuentes Menos frecuentes Raros
Síndrome Escherichia Proteus M. tuberculosis1,
uretral coli Klebsiella Gardnerella1, Coryne-
Streptococ- bacterium
cus sapro-
phytus
Chlamydia
trachomatis
Bacteriuria E. coli Proteus, Klebsiella,
asintomá- Enterococcus, Candi-
tica da2-7
Bacteriuria E. coli Streptococcus del
asintomá- grupo B, Gardnere-
tica del lla1,6, Ureoplasma
embarazo urealyticum1,8
Cistitis E. coli Proteus8, Klebsiella8, Enterococcus2,
aguda o S. saprophytus8 Pseudomonas8,
crónica Corynebacterium
urealyticum, Provi-
dencia8, Morganella8,
Citrobacter, Entero-
bacter7, Serratia,
Salmonella9, Shigella,
Gardnerella1,6
Streptococcus del
grupo B26,10,11,
Lactobacillus,
adenovirus12,13,
virus BK13
Prostatitis E. coli Enterococcus, Neisseria, Haemo-
Enterobac- S. aureus philus influenzae,
terias Chlamydia,
Pseudo- Ureaplasma
mona
Pielonefri- E. coli Klebsiella8, Providen- Streptococcus del
tis aguda Proteus14 cia8, Morganella8, grupo B26,10,11,
Citrobacter, Entero- S. aureus15,16,
bacter, Serratia, S. saprophytus8,
Pseudomano8,15,16, Salmonella16,17,
Enterococcus2 Candida2-7,15-17
(Continúa)

-101-
Nefrología al día

Tabla 1
Agentes etiológicos más frecuentes en las infecciones del tracto
urinario (cont.)
Patología Frecuentes Menos frecuentes Raros
Absceso Staphylo- Mycobacterium
intrarrenal coccus au- tuberculosis,
y perirrenal reus16 hongos3,7,9,13,17,
E. coli15,16 Echinococcus gra-
Proteus15,16 nulosus, Enterococ-
cus, otros bacilos
gram negativos,
anaerobios18,
Actinomyces
Pielonefri- E. coli, Enterobacterias,
tis xanto- Proteus8 S. aureus
granulo-
matosa
Malaco- E. coli Klebsiella, Enterobac-
plasia ter, otras enterobac-
terias
1
Gérmenes que requieren medios especiales de aislamiento.
2
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
3
Más frecuentes en diabéticos.
4
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
5
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
6
Más frecuente en gestantes.
Por contigüidad.
8
Gérmenes productores de ureasa que desdoblan la urea en amoníaco favoreciendo la
producción de cálculos de fosfato amónico magnésico.
9
En inmunodeprimidos.
10
Más frecuente en ancianos.
11
Más frecuente en recién nacidos.
12
Causa cistitis hemorrágica epidémica en niños.
13
En trasplantados renales y de médula ósea.
14
Litialis coraliforme en la pielonefritis aguda.
15
Vía ascendente en el origen de la pielonefritis aguda.
16
Vía hematógena en el origen de la pielonefritis aguda y abscesos intrarrenales y perirrenales.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
18
Secundario a afección intestinal.

5. PATOGENIA
Existen factores patogénicos que modulan el riesgo de la infección del trac-
to urinario dependientes del huésped y factores bacterianos:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cas u hormonales del epitelio uretral o genital, hábitos higiénicos, cate-

-102-
 Infecciones del tracto urinario

terismos y manipulación urinaria, el embarazo y la diabetes. También

existe una predisposición genética, como la de los pacientes que ex-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de las células epiteliales, que muestran una mayor frecuencia de infec-
ciones del tracto urinario.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
epitelio mediante los pili o las fimbriae. A mayor virulencia (adherencia),
la invasión se produce con inóculos menores.

6. DIAGNÓSTICO
6.1. Sedimento urinario

Se trata de la prueba de elección ante la sospecha de infección del tracto

urinario. La leucocituria o piuria se define como la presencia de más de
5 leucocitos por campo (40×) en orina centrifugada, que equivalen a un
recuento de más de 20 leucocitos/µl en orina sin centrifugar. Las tiras
reactivas son un método barato y rápido de detectar leucocituria, con una
alta sensibilidad y especificidad. En pacientes sintomáticos se detecta
piuria en el 95% de las ocasiones, mientras que la ausencia de piuria hace
poco probable el diagnóstico de infección del tracto urinario. Los falsos
negativos suelen deberse a inicio previo de tratamiento antibiótico, orinas
poco concentradas o muy alcalinas, o a que la infección está en su fase
inicial.

La leucocituria no es sinónimo de infección del tracto urinario, pudiéndose

observar leucocituria estéril en las siguientes circunstancias:
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
– Tuberculosis genitourinaria.
– Prostatitis.
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀

El estudio del sedimento o análisis elemental de orina también aporta otra

información:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
mos que no producen nitritos al no poseer nitrato reductasa, como
Pseudomonas, y Candida.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
aunque aparecen con poca frecuencia.

-103-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
condiciones de esterilidad, tiene una alta sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico de infección del tracto urinario.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
infección del tracto urinario nosocomial y sepsis para establecer si se
está ante un germen grampositivo (Enterococcus) o gramnegativo.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tentes (positiva en el 50% de los casos de tuberculosis urinaria).

6.2. Urocultivo en medio aerobio

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 5
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 4 colonias/ml en hombres) en ausencia de
฀ ฀ ฀ ฀bacteriuria asintomática.฀ ฀ -
plirse los criterios mencionados en dos urocultivos diferentes.

En pacientes sintomáticos, la presencia de más de 103 colonias/ml se con-

sidera significativa y debe instaurarse tratamiento antibiótico.

La presencia de más de dos tipos de gérmenes suele deberse a contamina-

ción, pero puede darse en pacientes sondados, con vejiga neurógena o
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
en todos los casos de infección del tracto urinario, excepto en las mujeres
con infección no complicada, en las que se considera suficiente la detec-
ción de ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Por otro lado, es obligado un urocultivo de cribado sistemático en el primer
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

6.3. Otros urocultivos

Se realizan urocultivos para hongos (medio de Sabouraud), bacilos tubercu-

losos (medio de Löwenstein, que requiere tres muestras de orina o más al
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
anaerobios.

7. SÍNDROMES CLÍNICOS
7.1. Cistitis aguda

Se caracteriza por la aparición brusca de disuria, polaquiuria y urgencia

miccional. Con menor frecuencia se observa incontinencia, tenesmo y dolor
suprapúbico que a veces aumenta con la micción (entranguria). La fiebre
obliga a sospechar la existencia de pielonefritis o de prostatitis. En ocasio-

-104-
 Infecciones del tracto urinario

nes puede haber hematuria macroscópica (30% de los casos). La orina

puede ser turbia y maloliente. El urocultivo muestra bacteriuria significativa
฀ 3 colonias/ml).

Es frecuente que la cistitis aguda sea recurrente, debiendo diferenciarse

entre recidivas y reinfecciones:
฀ Recidiva:฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
urinaria tras el tratamiento de una infección del tracto urinario. Por tan-
to, se detecta el mismo germen de la infección anterior, y suele apare-
cer antes de las dos semanas de finalizar el tratamiento previo.
฀ Reinfección: se considera una infección no relacionada con la anterior
y aparece después de un mes de finalizar su tratamiento. Suele ser
producida por un germen distinto, aunque no es infrecuente que la pro-
duzca el mismo germen, que persiste en vagina o heces.

7.2. Síndrome uretral

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de infección del tracto urinario (disuria y frecuencia miccional) con piuria,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 3 colonias/ml).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nos de transmisión sexual, como Chamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Gonococcus (Neisseria gonorrhoeae) o Herpes simple. Más
raramente se trata de cistitis por bacterias que no crecen en los medios
habituales, como ciertos Haemophilus฀ ฀ ฀ ฀ 2.

Son datos clínicos ฀ ฀ ฀

฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
púbica y microhematuria.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀

7.3. Síndrome uretral externo

Se define como la disuria que aparece en el seno de una vulvovaginitis (leu-

correa, dispareunia, prurito vaginal y escozor en los labios). No suele haber
piuria. Los agentes causales más frecuentes son: Candida, Trichomonas y
virus del herpes simple.

7.4. Prostatitis

La prostatitis aguda se caracteriza por la aparición de dolor perineal o lum-

bar, asociado a disuria y fiebre. Algunos pacientes refieren dolor a la eyacu-

-105-
Nefrología al día

lación. El sedimento suele demostrar piuria, y en el urocultivo se detectan

cocos gramnegativos, pudiendo resultar negativo. La prostatitis aguda tam-
bién puede ser producida por gonococos. El tacto rectal es obligado y
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

La prostatitis crónica puede ser asintomática y debe sospecharse en los

varones con infección del tracto urinario recurrente. En este caso debe rea-
lizarse cultivo cuantitativo de las muestras obtenidas al comienzo de la mic-
ción (uretra y/o vejiga), en la mitad del chorro (vejiga), en la secreción pros-
tática (tras masaje) y en la orina tras masaje prostático (próstata y/o vejiga).
Si la bacteriuria es de origen prostático, la densidad de gérmenes en la se-
creción prostática es al menos 10 veces superior a la del comienzo de la
micción, sin que se observen microorganismos en la mitad del chorro mic-
cional.

El síndrome de dolor pélvico crónico (o prostatitis crónica no bacteriana) se

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
es desconocida, aunque se especula sobre procesos autoinmunes, reac-
ción inflamatoria originada por el reflujo intraprostático, problemas funciona-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cia en adultos jóvenes y cursa con dolor o molestias en la región perineal,
de varios meses de evolución, que ocasionalmente irradian hacia el sacro,
el recto, los genitales externos o la zona suprapúbica. Las molestias pue-
den aumentar con la eyaculación. Algunos pacientes pueden presentar di-
suria, polaquiuria, urgencia miccional, disminución del flujo urinario o hema-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
próstata suele ser normal al tacto. Pueden existir leucocitos en la secreción
prostática. El urocultivo suele ser negativo. El tratamiento se basa en medi-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción al menos durante 6 meses de un bloqueante selectivo de los recepto-
res α1-adrenérgicos; también se puede ensayar tratamiento antibiótico con
quinolonas durante 4-5 semanas. En pacientes con hipertrofia prostática
benigna puede obtenerse algún beneficio con el empleo de inhibidores de
la 5α-reductasa (finasterida).

7.5. Pielonefritis aguda

Se trata de una infección aguda parenquimatosa del riñón casi siempre de

origen ascendente, que con frecuencia también abarca la pelvis renal. La
diseminación hematógena de Staphylococcus aureus también puede dar
lugar a una pielonefritis aguda con abscesos corticales. Las manifestacio-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
fiebre ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

-106-
 Infecciones del tracto urinario

fermos tienen antecedentes de infecciones urinarias bajas en los meses

anteriores. Los datos de laboratorio incluyen leucocitosis y desviación a la
izquierda, piuria que a veces se acompaña de cilindros leucocitarios, y he-
maturia. Ante una pielonefritis aguda es obligada la recogida de urocultivo y
hemocultivo.

Las complicaciones de la pielonefritis aguda son:

฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
nervioso central).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nica.

7.6. Pielonefritis crónica

La mala evolución de las infecciones del tracto urinario complicadas con

pielonefritis aguda puede conducir a lesión renal crónica cicatricial. Las cau-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
caracterizarse por afectación tubulointersticial, con poliuria, pérdida de so-
dio e hipertensión arterial. Mediante técnicas de imagen se demuestran ci-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀

7.7. Nefritis intersticial bacteriana aguda (v. cap. 4)

Consiste en una supuración intersticial renal con gran infiltrado leucocitario

y áreas de necrosis, pero sin formación de absceso. Aparece en pacientes
con pielonefritis aguda agresiva, caracterizada por fiebre prolongada y falta
de respuesta inicial a la antibioticoterapia. En la TAC se observa una área
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
en ocasiones la afección progresa hasta la formación de un absceso que
requiere drenaje. La nefritis intersticial bacteriana aguda difusa puede ser
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

7.8. Absceso renal y perinéfrico

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
sepsis por S. aureus฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-107-
Nefrología al día

cuyo caso suele ser cortical. Lo más frecuente es que se trate de una infec-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
miento consiste en el drenaje percutáneo o quirúrgico.

7.9. Pielonefritis enfisematosa

Es un cuadro infrecuente pero muy grave, con una mortalidad del 9-40%.
Se da de forma exclusiva en pacientes diabéticos. Aparecen áreas de ne-
crosis y gas en el parénquima renal. El microorganismo causante más habi-
tual es E. coli. ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
o perirrenal en la TAC. La resolución del cuadro requiere tratamiento antibió-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

7.10. Pielonefritis xantogranulomatosa

Es una forma de presentación poco común de la pielonefritis bacteriana

crónica y se debe a infecciones urinarias recurrentes, complicadas con li-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sentación es el desarrollo de amiloidosis secundaria que se inicia con un
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de inflamación crónica. El diagnóstico se establece por la imagen: la TAC
es la técnica de elección, y evidencia un riñón desestructurado y aumen-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tomatosas).

7.11. Malacoplaquia

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Se caracteriza por la formación de una placa de coloración amarilla banda
que afecta a los distintos niveles del tracto urinario de forma ascendente,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tiocitarias con aspecto espumoso y esosinófilos localizados preferente-
mente en la unión corticomedular. En la vejiga se evidencian granulomas
caracterizados por la presencia de corpúsculos de Michaelis-Gutmann,
formaciones cálcicas que rodean restos de bacterias, generalmente en el
interior de macrófagos. La patogenia se atribuye a un defecto de la fun-
ción de los macrófagos, con disminución de la actividad bactericida de
los monocitos para E. coli. La malacoplaquia cursa con fiebre y dolor lum-
bar. La TAC muestra riñones aumentados de tamaño y con múltiples de-
fectos.

-108-
 Infecciones del tracto urinario

8. TRATAMIENTO
8.1. Infección del tracto urinario no complicada en la mujer
Cuando en una mujer con cistitis se cumplen los criterios de infección del
tracto urinario no complicada que se muestran en la figura 1, no es nece-
sario realizar urocultivo. Es suficiente la detección de piuria con tiras reacti-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Tratamiento empírico corto (3 días): puede escogerse una de estas op-
ciones:
– Trimetoprima/sulfametoxazol (cotrimoxazol): 320 mg de trimetoprima
+ 1.600 mg de sulfametoxazol (2 comprimidos/12 h).
– Quinolonas:
¢ Norfloxacino: 400 mg/12 h.
¢ Ciprofloxacino: 500 mg/12 h.
¢ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
opciones:
– Cotrimoxazol: 400 mg de trimetoprima + 2 g de sulfametoxazol (5
comprimidos).
– Trimetoprima: 400 mg.
– Ampicilina: 3 g.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tivo postratamiento. Tampoco se requieren estudios de imagen o funciona-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

8.2. Cistitis recurrente en la mujer

Las recurrencias son comunes en la mujer con infección del tracto urinario
no complicada, siendo las reinfecciones más frecuentes que las recidivas.
El manejo de ambas situaciones es diferente (figura 2).

8.2.1. Recidivas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
recen antes de 2 semanas hablamos de recidiva. En primer lugar debe rea-
lizarse un análisis del sedimento y urocultivo. A continuación se inicia un
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sis. Si el cultivo es positivo debe mantenerse el tratamiento según el antibio-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
4-6 semanas de duración según el antibiograma (figura 2).

-109-
Nefrología al día

Infección del tracto urinario no complicada

฀ ฀ ฀ ฀

Curación Reinfección Recidiva

Sedimento
Urocultivo
Tratamiento Profilaxis
corto de cada antibiótica
Piuria estéril Piuria con
episodio 6-12 meses
urocultivo positivo

Síndrome uretral:
Tratamiento
aplicar protocolo
฀

2.a recidiva:
investigar
฀ ฀

฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
corrección
Tratamiento
erradicador:
4-6 semanas

Figura 2
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Es frecuente que tras la primera recidiva se observe un urocultivo nega-

tivo con piuria (leucocituria estéril). Se debe asumir entonces que se tra-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lante).

8.2.2. Reinfecciones
Tras una infección del tracto urinario no complicada, la reinfección por otro
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
frecuencia de las reinfecciones.
฀ Reinfecciones infrecuentes: se diagnostican cuando aparecen menos
de tres en un año; el tratamiento es el de la cistitis simple no complica-

-110-
 Infecciones del tracto urinario

da, ya mencionado. Muchas mujeres pueden instruirse para iniciar el

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Reinfecciones frecuentes: se diagnostica cuando tras una infección del
tracto urinario no complicada aparecen 3 reinfecciones o más por año.
Se debe tratar el episodio actual y luego continuar con una dosis profi-
láctica de antibióticos durante 6-12 meses. Los antibióticos se utilizan
en dosis bajas diariamente por la noche. En caso de que exista relación
con el coito, pueden administrarse solamente tras éste. Se puede es-
coger una de estas pautas:
– Cotrimoxazol: 1 comprimido (40 mg de trimetoprima + 200 mg de
sulfometoxazol).
฀ ฀ ฀
– Norfloxacino: 1 comprimido (200 mg).
Es importante aplicar otras medidas de prevención, como son, en la
mujer joven, orinar tras el coito y evitar el uso de espermicidas y diafrag-
ma, y en la mujer posmenopáusica, utilizar estrógenos locales (vagina-
les) o sistémicos.

8.3. Infección del tracto urinario complicada en ausencia

de pielonefritis

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
paciente con criterios de infección del tracto urinario complicada (v. figu-
ra 1) se debe recoger un sedimento y un urocultivo antes de iniciar el trata-
miento. La necesidad de un urocultivo de control postratamiento debe indi-
vidualizarse en cada caso. El manejo de las infecciones del tracto urinario
complicadas de la mujer embarazada, del varón, del niño y del paciente
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
usan los antibióticos mencionados para la infección del tracto urinario no
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
urinaria del paciente, deben investigarse mediante técnicas de imagen los
casos en que la infección recurra. En pacientes con vejiga neurógena por
compresión medular se recomienda el autosondaje intermitente para preve-
nir las recurrencias.

8.4. Infección del tracto urinario en el embarazo

En toda embarazada debe realizarse de manera sistemática un urocultivo, y

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nera se previenen consecuencias adversas tanto para la madre (pielonefritis
aguda, preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo, anemia, trom-
bocitopenia e insuficiencia renal transitoria) como para el feto (aborto, pre-
maturidad, bajo peso al nacer). En el subgrupo de mujeres embarazadas
con bacteriuria, la prevalencia de pielonefritis aguda puede alcanzar el 40%.
El tratamiento, tanto de la bacteriuria asintomática como de la cistitis aguda

-111-
Nefrología al día

simple, es similar al de la infección del tracto urinario no complicada en la

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
dos diferencias:
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troles posteriores de urocultivo durante todo el embarazo, instaurando
tratamiento o profilaxis cuando proceda.

Se dispone de mucha información que avala la seguridad de la ampicilina, la

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
caso de pielonefritis aguda, debe hospitalizarse a la paciente e instaurar un
tratamiento con un β-lactámico (cefazolina, ceftriaxona) más un aminoglucó-
sido. El tratamiento profiláctico puede estar indicado si existen antecedentes
de infecciones urinarias previas, lesiones renales cicatriciales o reflujo.

8.5. Infección del tracto urinario en el varón

La infección del tracto urinario en el varón debe considerase complicada por

el riesgo de invasión tisular (prostatitis en el joven, o pielonefritis oculta en el
paciente con obstrucción prostática). Siempre debe recogerse sedimento y
urocultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico. En el hombre joven (15-
50 años), la infección del tracto urinario debe asumirse que conlleva prosta-
titis aguda, por lo que se recomienda un tratamiento de 4-6 semanas de
duración con una quinolona o cotrimoxazol (ambos alcanzan concentracio-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tatitis son evidentes, con fiebre alta, se requiere ingreso hospitalario e inicio
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
o ciprofloxacino (200 mg/12 h). Cuando la fiebre comience a ceder se puede
administrar en su lugar quinolona o cotrimoxazol oral.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de cistitis aguda tienen en realidad una infección del tracto urinario no com-
plicada similar a la de la mujer. Los factores de riesgo son: homosexualidad,
coito con una mujer con infección del tracto urinario y fimosis no circuncida-
da. En estos casos, siempre que no se observe participación prostática en
el tacto rectal, puede probarse un tratamiento de una semana de duración
con una quinolona o cotrimoxazol, pero no es recomendable un tratamiento
฀ ฀ ฀

8.6. Infección del tracto urinario en el paciente sondado

En caso de infección del tracto urinario sintomática debe iniciarse trata-

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

-112-
 Infecciones del tracto urinario

tado del paciente. Al mismo tiempo debe cambiarse la sonda vesical por el
riesgo de que los microorganismos adheridos a la pared de la sonda no
sean alcanzados por los antibióticos. Es recomendable un tratamiento de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀bacteriuria asintomática en el paciente sondado
no requiere tratamiento, salvo que se cumplan algunos de los requisitos que
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

8.7. Infección del tracto urinario en el niño

Se estima que el riesgo acumulativo de padecer una infección del tracto

urinario sintomática durante la infancia es de al menos el 3% para las niñas,
y de cerca del 1% para los niños. La combinación de reflujo vesicoureteral e
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de formación de cicatrices corticales, insuficiencia renal progresiva e hiper-
tensión arterial, lo que se conoce como ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
evolución, la hiperfiltración de las nefronas sanas puede desembocar en
una glomerulosclerosis focal con proteinuria de rango nefrótico. Sin embar-
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una vez confirmada una infección del tracto urinario sintomática en un niño
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lizarse:
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La incidencia de bacteriuria asintomática en las niñas de edad preescolar y

escolar oscila entre el 1 y el 3%, y puede persistir hasta en un 25-30% de
los casos después de 5 años de seguimiento. En varios estudios prospec-
tivos se ha demostrado que su tratamiento no reporta beneficios en lo que
se refiere al número de recurrencias ni a la aparición de cicatrices renales.
Es incluso posible que el tratamiento antibiótico pueda variar la flora sapro-
fita de gérmenes protectores como Lactobacillus y cambiar la colonización
por gérmenes más uropatógenos. En consecuencia, solamente se reco-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
con reflujo importante.

8.8. Infección del tracto urinario en el trasplantado renal

(v. cap. 44)

Se trata de la infección bacteriana más frecuente en el paciente trasplanta-

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

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Nefrología al día

laxis sistemática de ฀ con cotrimoxazol ha disminuido

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
infecciones del tracto urinario son el foco más frecuente de sepsis en el
paciente trasplantado.

Existen estudios que han demostrado que un episodio de pielonefritis

aguda, especialmente en el postrasplante precoz, representa un factor de
riesgo para la supervivencia a largo plazo de la función renal. Un análisis
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
asocian con una peor supervivencia del injerto renal y un incremento de la
mortalidad.

Los microorganismos implicados con más frecuencia son E. coli, Entero-

coccus, Pseudomanas, Staphylococcus coagulasa-negativo, Enterobacter
y otros organismos como Streptococcus฀ ฀ ฀ ฀ ฀G. vaginalis.

C. urealyticum puede producir infección del tracto urinario en pacientes

inmunosuprimidos, sobre todo en los trasplantados renales portadores
de catéteres vesicales y ureterales de forma prolongada. Se ha conside-
rado el principal causante de cistitis incrustante y pielitis incrustante. Es-
tas dos entidades se definen por la presencia de incrustaciones de cálcu-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
sistema pielocalicial, que se extienden a veces al uréter y pueden afectar
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tructiva.

Candida es la especie implicada con más frecuencia en las infecciones del

tracto urinario de origen fúngico.

Los factores de riesgo que predisponen a estas infecciones se resumen en

la tabla 2. Las infecciones del tracto urinario que ocurren en los primeros
4-6 meses del trasplante pueden asociarse a pielonefritis del injerto y bac-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
naria normal. El reflujo vesicoureteral es un hallazgo común en el enfermo
trasplantado, pero no se ha demostrado que se asocie con infección del
tracto urinario ni con su gravedad, por lo que raramente se investiga su
presencia en el paciente con infección del tracto urinario recurrente. En las
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tar obstrucción o litiasis, y llevar a cabo un tratamiento profiláctico prolonga-
do (con norfloxacino, ciprofloxacino o cotrimoxazol). La bacteriuria asinto-
mática฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cultivo de control tras el tratamiento.

-114-
 Infecciones del tracto urinario

Tabla 2
Factores de riesgo de infección del tracto urinario bacteriana, pielonefritis
y candiduria en el trasplante renal
Factores de riesgo
Infección del tracto Sexo femenino
urinario bacteriana Edad (por cada año)
Reflujo previo al trasplante
Donante fallecido
Tiempo con sonda vesical
Duración de la hospitalización
Incremento de inmunosupresión
Pielonefritis aguda Sexo femenino
Episodios de rechazo agudo
Número de infecciones del tracto urinario
Micofenolato mofetil
Infección del tracto Sexo femenino
urinario por Candida Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos
Administración de antibióticos
Sonda vesical permanente
Vejiga neurógena
Malnutrición

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munosupresión es menor, suelen ser oligosintomáticas o asintomáticas, y
responder con facilidad al tratamiento antimicrobiano estándar de una se-
mana. Los principios generales de manejo de la infección del tracto urinario
฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀Candida son relativamente frecuentes, y res-

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
según el filtrado).

8.9. Síndrome uretral

Chlamydia trachomatis es el agente causal encontrado con más frecuencia en

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
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Si existen dudas debe confirmarse el diagnóstico con ensayo por inmunoab-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
bles, mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos directamente en
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
sospecha contagio sexual, debe tratarse a la pareja conjuntamente.

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Nefrología al día

8.10. Bacteriuria asintomática

5
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Se ha demostrado que sólo debe tratarse con antimicrobianos en alguna de
las siguientes circunstancias:
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8.11. Pielonefritis aguda

Por diferencias en su pronóstico, debemos diferenciar las pielonefritis agu-

das que aparecen en mujeres con criterio de infección del tracto urinario no
complicada de aquellas que se observan en enfermos con infección del
tracto urinario complicada (v. figura 1). Ante cualquiera de ellas siempre
debe realizarse urocultivo y hemocultivos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
no complicada:
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tratamiento antibiótico. Alta con tratamiento oral.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tos (sueroterapia).
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antibiograma, puede elegirse entre los siguientes:
¢ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
( 500 mg/12 h; 200 mg/12 h).
¢ Si el cuadro es más grave o no hay tolerancia oral: ceftriaxona,
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ria no son necesarios si la evolución es la esperada.
฀ Pielonefritis aguda en paciente con infección del tracto urinario compli-
cada: debido a que se trata de pacientes con afecciones subyacentes
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀(figura 1), se recomienda la hospitaliza-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ministración de cefotaxima, que actúa también sobre Enterococcus,
más un aminoglucósido. En los pacientes más graves se puede recurrir
a un β-lactámico de amplio espectro (imipenem o piperacilina/tazobac-

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 Infecciones del tracto urinario

tam ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Se trate de una pielonefritis aguda complicada o no complicada, si con el

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
empeoramiento del estado del paciente, debe valorarse la posible existen-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
renal infectado, complicación supurada local (absceso) o nefritis intersticial
bacteriana focal, necrosis papilar o pielonefritis enfisematosa (anaerobios).
En estos casos debe revisarse el tratamiento antibiótico y realizar una eco-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
que adoptar otras medidas además de las propias de todo proceso infec-
cioso, como el drenaje percutáneo de los quistes infectados o de los abs-
cesos locales.

8.12. Infección del tracto urinario por Candida

En los últimos años su incidencia ha aumentado, en especial en los pacien-

tes diabéticos, con sondaje prolongado o en los inmunodeprimidos. Se re-
comienda dar los siguientes pasos:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
plio espectro y reducción de la inmunosupresión (en especial de los
corticosteroides) si fuera posible.
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y mantener un lavado vesical continuo con amfotericina B en agua des-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀fluconazol,฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀Candida glabrata y C. krusei son resis-
tentes al fluconazol.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀amfoteri-
cina B฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀flucitosina a dosis completa
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

8.13. Casos especiales

8.13.1. Tuberculosis genitourinaria

Suele presentarse años después del episodio pulmonar agudo inicial, con un
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medad general (astenia, anorexia, pérdida de peso) y finalmente insuficiencia
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
puede demostrar calcificaciones en cualquier zona del aparato genitourinario,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
papilares hasta deformidades caliciales, cicatrices destructivas, calcificacio-

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Nefrología al día

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continúa sin pirazinamida hasta completar 6-8 meses de tratamiento. Cuan-
do existen estenosis ureterales deben asociarse corticosteroides.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tein cada 2 o 3 meses hasta comprobar su negativización. Anualmente,
durante varios años, deben practicarse cultivos de Löwenstein para identifi-
car posibles recidivas.

8.13.2. Pielonefritis xantogranulomatosa

En caso de pielonefritis xantogranulomatosa deben administrase antibióti-
cos según el antibiograma con la idea de negativizar el cultivo y prevenir
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
parcial o total), que es el tratamiento definitivo.

8.13.3. Malacoplaquia
En caso de malacoplaquia debe administrarse tratamiento antimicrobiano em-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
po sean activos frente a gramnegativos (quinolonas, cotrimoxazol, doxacilina).
Si los antibióticos no son efectivos, está indicado el tratamiento quirúrgico.

9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 1513-69.

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