UNIVERSIDAD VERACRUZANA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 189 H.E. No. 14

“ESTUDIO COMPARATIVO: KETAMINA-PROPOFOL + MIDAZOLAM

VS PROPOFOL + MIDAZOLAM ´+ FENTANIL PARA SEDACIÓN

CONCIENTE EN COLONOSCOPIAS”.

TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE

ESPECIALIDAD EN ANESTESIÓLOGIA

PRESENTA

DRA. MIRIAM ANAHI FLORES ALARCÓN

ASESOR

DR. FELIPE GONZALEZ.VELAZQUEZ

DR. ANTONIO PERALTA PILAR.

H. Veracruz, Ver. Diciembre 2013

1
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN VERACRUZ NORTE

HOSPITAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 189 H.E. No. 14.

PROTOCOLO DE INVESTIGACION

“ESTUDIO COMPARATIVO: KETAMINA-PROPOFOL + MIDAZOLAM VS

PROPOFOL + MIDAZOLAM ´+ FENTANIL PARA SEDACIÓN CONCIENTE EN

COLONOSCOPIAS”.

PRESENTA:

Dra. Miriam Anahí Flores Alarcón

Residente De Tercer Año Anestesiología.

Dr. Luis Pereda Torales Dra. Roció Quiroz Moreno

Director De Investigación Jefe De División De Educación En Y

Educación En Salud. Salud

Dr. José Francisco Calzada Grijalva

Titular Del Curso De Especialización Médica.

R-2013-3001-54

2
 INDICE

Resumen 4

Introducción 5

Antecedentes Científicos 6

Material y Métodos 16

Resultados 18

Discusión 28

Conclusiones 32

Bibliografía 33

Anexos 36

Agradecimientos 41

3
 RESUMEN

TITULO: “Estudio Comparativo: Ketamina-Propofol + Midazolam Vs Propofol +

Midazolam ´+ Fentanil Para Sedación Conciente En Colonoscopias”.

OBJETIVO: Demostrar que el uso de Ketamina-propofol + Midazolam nos

dará una mayor sedación conciente que el uso de propofol + midazolam +

fentanil, en colonoscopias.

TIPO DE ESTUDIO: Estudio experimental, prospectivo, longitudinal y analítico,

(ensayo clínico aleatorizado)

MATERIAL Y METODOS: Participaron 60 pacientes adultos, con edad de 18 a

65 años, a los cuales se les aplico. ketamina-propofol + midazolam vs propofol

+ midazolam ´+ fentanil para sedación conciente en colonoscopias. Se aplicó la

Escala de Sedación Ramsay.

RESULTADOS: Se encontró que en el grupo ketamina hay mejor sedación y

analgesia, con significancia estadística, a los 20 y 40 minutos con un valor p

<0.001. En los patrones hemodinámicas no hubo significancia estadística con

un valor P> 0.05. En la medición Sp02 hubo una diferencia significativa a los

40 y 60 con un valor p < 0.001. Presentando mayor disminución en Sp02 en el

grupo fentanil.

CONCLUSIONES: En nuestro estudio se demostró que el nivel de sedación y

analgesia fue más optimo en quienes se uso ketamina 0.5mg/kg más

midazolam 0.03mg/kg más propofol 30mcg/kg/min. Grupo1 comparado con

Fentanil 1mcg/kg más midazolam 0.03mg/kg más propofol 30 mcg/kg/min.

grupo 2.

PALABRAS CLAVE: Sedación, Ramsay, colonoscopia, EVA.

4
 INTRODUCCION

La exploración endoscópica del colon, con fines diagnóstico y/o terapéutico,

está expuesta a las molestias propias que produce el procedimiento, debido

que es necesario insuflar aire dentro del intestino, con el objetivo de distenderlo

y que sea posible hacer avanzar el endoscopio. Esta distensión produce dolor,

al igual que el paso del equipo a través de los ángulos del colon,

fundamentalmente, en pacientes con grandes cirugías previas del hipogastrio y

mesogastrio, principales causas por las que se quejan los pacientes, razón por

la cual los pacientes rechazan este procedimiento que resulta de vital

importancia para el diagnóstico del cáncer de colon que tiene una alta

incidencia en nuestro país.

El estrés y el dolor asociados a cualquier procedimiento desencadenan una

respuesta metabólica consistente y bien definida que supone la liberación de

hormonas neuroendocrinas, causantes de hipertensión, taquicardia y arritmias,

que pueden conducir a la isquemia miocárdica en pacientes susceptibles, como

consecuencia del aumento de la demanda de oxígeno. La colonoscopia bajo

anestesia, realizada por endoscopistas entrenados y anestesiólogos

certificados, ha probado ser un proceder seguro para el paciente, siempre que

se tomen todas las medidas de evaluación y vigilancia. Esta técnica no escapa

de las posibles complicaciones que puedan presentarse, como parte de la

técnica anestésica y las complicaciones propias del proceder. Con el siguiente

estudio se intentará demostrar que el uso de Ketamina-propofol + Midazolam

nos dará una mayor sedación conciente que el uso de propofol + midazolam +

fentanil, en procedimientos endoscópicos.

5
 MARCO TEORICO

La intervención fuera del área de quirófano por parte del anestesiólogo está en

constante aumento ya sea para procedimientos terapéuticos, diagnósticos o de

cirugía ambulatoria en el consultorio, siendo esta intervención, una práctica

muy diferente a la que se hace dentro del área quirúrgica y requiriendo de un

conjunto peculiar de conocimientos y habilidades clínicas, así como del

reconocimiento básico de las características generales del procedimiento que

se va a realizar, así como las del funcionamiento de los aparatos no

relacionados con la administración de la anestesia pero que sí pueden interferir

con los sistemas para este fin o con el monitoreo

Estudios publicados, arrojaron como resultados que 15 % del total de las

anestesias realizadas en el mundo, fundamentalmente en países

desarrollados, fueron para procederes endoscópicos, es decir, mas de un

millón de anestesias, lo que demuestra el auge que tienen estos

procedimientos a nivel mundial. Así como en una reciente revisión y metanálisis

de 36 estudios que incluyeron un total de 3.918 pacientes a quienes se les

habían realizado gastroscopias o colonoscopias, se observó que la

administración de una sedación moderada proporcionaba un alto nivel de

satisfacción para el paciente y para el médico con un bajo riesgo de efectos

adverso1

6
La colonoscopía es el “gold standard” para el diagnóstico de patologías de

colon y recto, y el test primario de prevención para el cáncer de colon, es uno

de los procedimientos más comúnmente realizados en pacientes ambulatorios

para el diagnóstico y tratamiento de desórdenes gastrointestinales. Por lo

general considerado como un procedimiento invasivo que no puede ser

tolerada por la mayoría de los pacientes sin sedación. Para poder visualizar el

colon durante el proceder es necesario insuflar aire y la distensión provocada

por el aire causa molestias, y el paciente siente fuertes retortijones como

cólicos considerándose muchas veces de severos.

Hay sustanciales diferencias en las prácticas de sedación durante la

colonoscopía entre los diferentes países, su uso de modo rutinario varía entre

el 44 y el 72%. De acuerdo a reportes previos, en EU, Reino Unido y parte de

Europa, la tendencia es a usar sedación para casi todas las colonoscopias. El

dolor y la ansiedad asociados con el procedimiento han hecho que muchos

centros utilicen sedación y analgesia para brindar un mayor confort y obtener

una mejor cooperación del paciente. Sin embargo, los regímenes de sedación y

analgesia que utilizan una benzodiacepina y un narcótico se han asociado con

2,3,4, 5
complicaciones cardiorrespiratorias y mortalidad.

El estrés y el dolor asociados a cualquier procedimiento desencadenan una

respuesta metabólica consistente y bien definida que supone la liberación de

hormonas neuroendocrinas, causantes de hipertensión, taquicardia y arritmias,

que pueden conducir a la isquemia miocárdica en pacientes susceptibles, como

7
consecuencia del aumento de la demanda de oxígeno. La colonoscopia bajo

anestesia, realizada por endoscopistas entrenados y anestesiólogos

certificados, ha probado ser un proceder seguro para el paciente, siempre que

3
se tomen todas las medidas de evaluación y vigilancia.

Aunque sedación consciente es el método ideal utilizado para reducir la

ansiedad en pacientes sometidos a endoscopia , la elección del agente o

2
combinación de agentes es todavía controvertida .

En función del riesgo del paciente y de la prueba que se vaya a realizar

(duración, complejidad, tipo de procedimiento endoscópico, posibles molestias,

etc.), decidiremos el nivel de sedación que queremos conseguir. Los niveles de

profundidad de sedación para estos casos, han sido definidos por la American

Society of Anesthesiology (ASA), American Academy of Pediatrics y el

American College of Emergency Physicians y se clasifican según cual sea la

respuesta al estimulo verbal o físico, la posible afectación de la vía aerea, lo

adecuado o no de la ventilación espontanea y la afectación de la función

cardiovascular. La escala de la ASA es la más utilizada en endoscopia. 1, 7,

 Sedación leve o ansiólisis: estado de disminución de la aprensión sin

cambios en el nivel de conciencia inducido por medicamentos. El

objetivo es lograr cooperación y disminuir el estrés. Los pacientes

responden normalmente a órdenes verbales. La función cognitiva y la

8
 coordinación pueden estar impedidas pero no existe compromiso de la

vía aérea, la ventilación ni la circulación.

 La sedación moderada, antes llamada sedación conciente, fue definida

como la depresión de la conciencia inducida por drogas en la cual el

paciente puede responder intencionalmente a órdenes verbales, y donde

la ventilación espontánea fue adecuada, sin necesidad de mantener una

vía aérea patente.

 La sedación profunda, generalmente por medio de propofol, fue definida

como la depresión de la conciencia inducida por drogas durante la cual

el paciente no podía ser fácilmente despertado, pero podía

intencionalmente responder siguiendo una estimulación repetida o

dolorosa, y donde la ventilación espontánea podía ser inadecuada y

podía requerirse asistencia para mantener vía aérea.4, 8

 Anestesia general: Estado controlado de inconsciencia acompañado por

una pérdida total de los reflejos protectores, incluida la capacidad para

mantener la vía aérea y la respuesta al estímulo físico y órdenes

verbales. 9

9
Para evaluar si estamos en el nivel de sedación deseado, existen varias

escalas que clínicamente nos indican donde estamos, pero la que más se usa

es la de Ramsay la cual la divide en 6 niveles como sigue:

Nivel 1. paciente ansioso y agitado

Nivel 2. paciente cooperador, orientado y tranquilo

Nivel 3. paciente dormido con respuesta a órdenes verbales

Nivel 4. paciente dormido con respuesta breve a la luz y al sonido

Nivel 5. paciente con respuesta sólo al dolor intenso

Nivel 6. paciente sin respuesta

10
Lo ideal es tener a los pacientes entre el nivel 2 y 3.

Dentro de las complicaciones que pueden existir con respecto a la

sedoanalgesia son secundarias a sedación inadecuada o a sobredosis de

fármacos favorecidos por el desconocimiento de la farmacocinética (FC) y

farmacodinamia (FD) de las drogas empleadas, o al empleo de la polifarmacia

que se llega a emplear sobre todo en las unidades de cuidados intensivos,

agregado a ello las patologías de base de los enfermos. 10

De acuerdo a esto tendremos presente que cada área de trabajo tiene ciertas

características y necesidades peculiares que hay que reconocer para elegir la

mejor técnica anestésica en cada caso, para el manejo de los pacientes

intentando así disminuir al máximo la posible morbi-mortalidad asociada y

10
debiendo utilizar un nivel de monitoreo y vigilancia igual al que exigimos en el

quirófano, destacando entre ellas:

1. Contar con un sistema capaz de proporcionar oxígeno a presión a una

concentración mínima del 90% y flujo continuo de 15 litros por minuto.

2. Una fuente de succión exclusiva para el manejo anestésico.

3. Monitoreo mínimo de acuerdo a estándares de la ASA(ECG, SpO2 y presión

arterial no invasiva).

4. Material y equipo necesarios para el manejo de la vía aérea y reanimación

(laringoscopio, mascarillas, sondas endotraqueales, mascarillas laríngeas,

etc.).

5. Arsenal completo de medicamentos para la administración de la anestesia y

reanimación (narcóticos, inductores, bloqueadores neuromusculares, aminas,

protectoresneurovegetativos, analgésicos, antieméticos, procinéticos y

antagonistas).

6. Contar con un lugar para observación y cuidados postanestésicos.

7. Nunca iniciar sin contar con un consentimiento informado debidamente

requisitado. 9

Las principales conclusiones de The Food and Drug Administration (FDA)

respecto a los

riesgos de la sedación son:

 Todos los sedantes y narcóticos tienen el riesgo de causar problemas

incluso si se usan a

11
 las dosis recomendadas

 En todas las áreas de sedación se han publicado complicaciones

 Los niños < 5 años son de mayor riesgo, aun sin patología de base

 La depresión respiratoria y la obstrucción de la via aerea (inadecuada

oxigenación y

ventilación) son las complicaciones más frecuentes.

 Los factores asociados a complicaciones son: uso de múltiples

fármacos, errores de fármacos o sobredosificación, evaluación

inadecuada del paciente, monitorización inadecuada, profesionales poco

capacitados, alta precoz. 7

Una de las situaciones más temidas durante la endoscopía es la desaturación

de oxígeno de la hemoglobina. Algunos estudios demuestran que la sedación

parece ser el factor fundamental de riesgo en la aparición de hipoxemia, ya

sea por la depresión central que ejercen los sedantes o por la actividad de

ellos sobre los músculos orofaríngeos, otros no han encontrado evidencia de

tal relación También se ha atribuido el fallo en la saturación de O2 al uso de

6
combinación de opiáceos y benzodiazepinas en forma de bolos.

La anemia, edad, la obesidad y las enfermedades pulmonares obstructivas

crónicas (EPOC) se consideran un factor de riesgo para la aparición de

desaturación de O2 de la Hb durante la colonoscopia, de ahí que se

recomienda el uso de O2 suplementario de forma sistemática en todos los

12
pacientes para prevenir la hipoxemia antes que corregirla en caso de que

ocurra. La administración de O2 a 2-3 L/min. 6

El agente sedante ideal debería permitir la rápida modificación del nivel de

sedación mediante la modificación la dosis y no debe tener ningún efecto

adverso. Debe ser barato con un rápido inicio de corta duración de acción sin

efectos acumulativos, con metabolitos inactivados al final del procedimiento,

para que la hospitalización no se prolongue. Desafortunadamente, en estos

tiempos no existe ningún agente único que tenga todas estas cualidades,

algunos anestesiólogos tienen que usar combinaciones de diferentes drogas y

variando las distintas dosis para lograr muchos de los efectos deseados como

sea posible. La más reciente combinación de drogas descrita en la literatura

consiste en una pequeña dosis de Ketamina y Propofol (ketofol).2, 11

Propofol es un anestésico intravenoso con propiedades hipnótico-sedantes,

que ha demostrado su eficacia y seguridad para brindar sedación en pacientes

sometidos a procedimientos bajo anestesia regional y más recientemente para

sedación consciente en procedimientos fuera de quirófano. Actúa de manera

inespecífica en membranas lipídicas y parcialmente en el sistema transmisor

inhibitorio (GABAa) aumentando la conductancia del ion cloro y en

concentraciones altas desensibiliza el receptor GABAa con supresión del

sistema inhibitorio localizado en la membrana post-sináptica, a nivel de sistema

límbico. En hipocampo tiene potente actividad depresora cortical. Siendo la

práctica más común la administración en bolo y bolos subsecuentes, sin

13
embargo la infusión continua es una buena opción de manejo mediante el

control de una concentración plasmática estable con el fin de establecer el

rango terapéutico y la optimización del efecto. Cuando el propofol se usa como

único agente anestésico en procedimiento invasivo, dosis muy elevadas (14,9

mg.kg-1.h) son necesarias para propiciar la tolerabilidad al proceso. Tanto la

depresión directa del miocardio como la vasodilatación periférica

cardiovascular, son efectos depresores del propofol que dependen de la dosis

y de la concentración. Complicaciones como hipotensión arterial, depresión

respiratoria y disminución de la actividad refleja protectora de las vías aéreas

superiores, pueden surgir con el uso de altas dosis de propofol. La

combinación de propofol con un opioide intravenoso está recomendada para

aumentar la calidad de la sedación, porque el propofol por sí solo es

insuficiente para la analgesia. Las desventajas del propofol son: tener un

estrecho rango terapéutico, no poseer un agente de reversión y el riesgo

incrementado de provocar depresión respiratoria y apnea en combinación con

narcóticos en función de la dosis. Para sedación, ansiólisis y amnesia durante

procedimientos menores y/o terapéuticos suplementando analgesia iv o con

técnicas de anestesia local y/o regional en dosis de 50-80 µg/kg/min, asociado

a recuperación entre 3-6 min 12, 13

Ketamina es el único anestésico completo, ya que brinda una anestesia real

que incluye hipnosis, analgesia poderosa y protección neuroendocrina, además

de amnesia considerable y que, a diferencia de los narcóticos, no produce

depresión respiratoria significativa. Su mecanismo de acción consiste en

deprimir la corteza cerebral y el tálamo, mientras que estimula el sistema

14
límbico como el hipocampo, y produce una desorganización funcional de las

vías del cerebro medio y las áreas talámicas. 3,4, 14

Es un potente analgésico a concentraciones plasmáticas subanestésicas y sus

efectos analgésicos y anestésicos pueden ser mediados por diferentes

mecanismos. La analgesia puede ser debida a una interacción entre la

ketamina y receptores opiáceos tanto centrales como medulares. Teoría de los

receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). El n-metild-aspartato es una amina

excitatoria y sus receptores en los cerebros de mamíferos pueden ser

bloqueados por la fenciclidina y la ketamina. Los receptores NMDA representan

un subgrupo de receptores opiáceos del tipo Sigma que bloquean los reflejos

nociceptivos espinales. Teoría de los receptores opioides. La afinidad de la

ketamina por los receptores opiáceos es controversial, sin embargo de ello

surge una hipótesis atractiva para la actividad analgésica en sitios centrales y

espinales, en estudios desarrollados se encontraron uniones estéreo

específicas con receptores opiáceos. 14

15
Dosis para Analgesia - 0.5mg/kg produce una rápida y analgesia profunda.

El Fentanilo, a causa del tiempo de acción más largo que el alfentanilo,

proporciona mejores condiciones de operación y reduce la necesidad de dosis

adicionales de propofol, y por ende tenemos un tiempo de recuperación más

corto. 12

15
 MATERIAL Y METODOS

Se realizo un estudio clínico aleatorizado, experimental, prospectivo,

longitudinal y analítico, el cual fue evaluado y aprobado por el comité de etica E
Investigación del Hospital Unidad Médica De Alta Especialidad H.E. No. 14 en
el periodo de Octubre de 2013 a diciembre de 2013. A un total de 60 pacientes
los cuales ingresaron para la realización de colonoscopia, 30 para el grupo A
ketamina y 30 para el grupo B fentanil, a las cuales se les dio Sedación, con
edad de 18 a 65 años, ASA I-II excluyendo a pacientes con Vía Aérea Difícil,
Ventilación Difícil, SAOS, neuropsiquiátricos, con patología cardiaca,
respiratoria, renal, con hipotensión (presión arterial media (MAP) <60 mmHg),
hipertensión arterial (MAPA>120 mmHg), con bradicardia (frecuencia cardiaca
(FC) <45latidos / min), taquicardia (HR> 115 lat / min), embarazo y aquellos
alergicos a los fármacos del estudio. Eliminando a los pacientes que se
negaron a participar en el estudio y sin ayuno.

DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO

Los pacientes que fueron sometidos a colonoscopia, previa valoración pre

anestésica por el anestesiólogo y/o residente, en el consultorio previo a su
procedimiento, ahí mismo se les informó de la técnica anestésica a utilizarse
durante el procedimiento y se les dió a firmar el consentimiento informado.

Los pacientes ingresarón a la sala de endoscopias con una vena permeable

canalizada con un punzocat No. 17 o 18 y solución Hartman. Al momento de
su ingreso se monitorizó los signos vitales con monitoreo tipo I, los cuales
fueron plasmados en la hoja de registro anestésico, posteriormente se procedió
a administrar la sedación elegida y en forma aleatoria se formarón 2 grupos
(grupo A y grupo B). Se administó O2 al 100 % a 3 litros por minuto con
mascarilla facial durante el procedimiento. Al grupo A se administró Ketamina
0.5mg/kg + Propofol 0.30mcg/kg/min. en infusión + Midazolam 0.30 mcg/kg,
Grupo B Propofol 0.30mcg/kg/min. en infusión + Midazolam 0.30mcg/kg +
Fentanil 1 mcg/kg.

16
Se registrarón las constantes vitales cada 20 minutos en la hoja de registro así
como el estado de sedación y EVA, durante el transanestesico hasta salir de la
sala de endoscopias, por el Médico Residente de Anestesiología en turno cada
20 min. Durante 60 min.

ANALISIS ESTADISTICO

Se expresarón en frecuencias y porcentajes las variables cuantitativas en los

promedios y desviación estándar las variables cuantitativas. El grado de
sedación reportado en número se realizó U de Mann-Whitney o Chi cuadrada
para comparar el grado de sedación en formal ordinal.

La diferencia de las variables cuantitativas entre los dos grupos se realizó con t
de student y las variables cualitativas con Chi cuadrada. Se concedió
significancia estadística con p= 0.0 5. El análisis se realizó en SPSS versión
20.

17
 RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio 60 pacientes, 30 en cada grupo. La comparación

entre grupos en cuanto a sexo, medidas antropométricas y ASA no existieron

diferencias estadísticamente significativas, con un valor p>0.05. Tabla 1 y 2.

En relación al estado de sedación en los pacientes sometidos a colonoscopias

se encontró que en el estado Ramsay basal y final no existió significancia

estadística, en tanto que en el Ramsay a los 20 y 40 minutos hubo diferencia

estadísticamente significativa con un valor p <0.001 Tabla 1.

En relación a la medición del dolor en base a la escala EVA basal y final no

hubo significancia estadística, sin embargo al minuto 20 y 40 se encontró un

EVA de 1.59 y 1.13 a los 20 y 40 minutos para el grupo 1, un EVA de 4.29 y

2.43 para el grupo 2 a los 20 y 40 minutos respectivamente con una diferencia

estadísticamente significativa con un valor p < 0.001. Gráfica 1.

En la medición de la presión arterial Sistólica, Diastólica, y Media entre ambos

grupos no hubo significancia estadística a los minutos basal, 20, 40,60. P>

0.05. Gráfica 2, 3 y 4.

En la medición de la Frecuencia Cardiaca en ambos grupos no hubo

significancia estadística a los minutos basal, 20,40,60. P> 0.05. Gráfica 5.

18
En la medición de la Saturación de Presión de Oxigeno no hubo significancia

estadística en la medición basal y a los 20 minutos, encontrando una diferencia

significativa a los 40 y 60 minutos con un promedio de 98.69 y 98.78 para el

grupo 1, y 96.46 y 97.18 para el grupo 2 a los 20 y 40 minutos respectivamente

con un valor p < 0.001. Gráfica 6.

19
TABLA I

KETAMINA FENTANIL
Frecuencia % Frecuencia % Valor P
Sexo 0.121
Femenino 19 59.4 11 39.3
Masculino 13 40.6 17 60.7
ASA 0.528
1 9 28.1 10 35.7
2 23 71.9 18 64.3
RAMSAY 0 0.639
1 30 93.8 27 96.4
3 1 3.1 0 0
4 1 3.1 1 3.6
RAMSAY 20 <0.001
1 2 6.3 16 57.1
2 8 25 8 28.6
3 10 31.3 1 3.6
4 12 37.5 3 10.7
RAMSAY 40 0.053
1 1 3.1 7 25
2 18 56.3 11 39.3
3 8 25 3 10.7
4 5 15.6 6 21.4
5 0 0 1 3.6
RAMSAY 60 0.366
1 6 18.8 4 14.3
2 24 75 19 67.9
3 2 6.3 5 17.9

20
TABLA II

KETAMINA FENTANIL

Media DE Media DE Valor P

EDAD 56.7 10.2 57.61 6.8 0.68

TALLA 160.5 9.1 161.11 7.4 0.79

PESO 71.0 12.4 70.71 12 0.92

IMC 27.6 4.6 27.18 3.8 0.69

21
GRAFICA 1 MEDICIÓN DE ESCALA VISUAL ANALOGA BASAL, 20, 40 Y 60 MINUTOS.

*P <0.001 a los 20 y 40 minutos.

22
GRAFICA 2 MEDICIÓN DE CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL SISTOLICA BASAL 20, 40 Y 60
MINUTOS

23
GRAFICA 3 MEDICIÓN DE CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL DIASTOLICA BASAL 20, 40 Y 60
MINUTOS

24
GRAFICA 4 MEDICIÓN DE CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL MEDIA BASAL 20, 40 Y 60
MINUTOS

25
GRAFICA 5 MEDICIÓN DE FRECUENCIA CARDIACA BASAL 20, 40 Y 60 MINUTOS

26
GRAFICA 6 MEDICIÓN DE CIFRAS DE Sp02 MEDIA BASAL 20, 40 Y 60 MINUTOS

*P <0.001 a los 40 y 60 minutos.

27
 DISCUSIÓN

En la “Unidad Médica de Alta Especialidad “Adolfo Ruiz Cortines.” Hospital De

Especialidades No. 14, se estudio el nivel de sedación en pacientes a quienes

se les realizo colonoscopia comparando el uso de ketamina más midazolam

más propofol grupo 1 en infusión contra Fentanil más midazolam más propofol

en infusión grupo 2, encontrando que el primer grupo se mantiene en un estado

de sedación consciente y con mejor analgesia que el segundo grupo.

En cuanto a los resultados demográficos encontrados que en nuestro estudio,

no se encontró significancia estadística, al igual que en el articulo Sedación y

Analgesia en Colonoscopia Electiva: Propofol-fentanilo versus Propofol-

Alfentanilo por Hacer Şebnem Turk en donde La edad, sexo, peso, estado

fisico ASA, fueron similares en ambos grupos12

En nuestro estudio encontramos que en el estado de sedación y analgesia en

los pacientes sometidos a colonoscopias existió significancia estadística a los

20 y 40 minutos con un valor p <0.001, siendo mejor la analgesia y sedación en

el grupo ketamina, resultados esperados ya que la ketamina es un agente

disociativo, único anestésico completo, que brinda una anestesia real que

incluye hipnosis, analgesia poderosa a concentraciones plasmáticas

subanestésicas mediada por la estimulación de receptores opioides del

cerebro, la médula espinal y órganos periféricos así como protección

neuroendocrina. Resultados equiparables con el estudio que se realizo en

octubre de 2010 del Dr. Franklin René López, en su artículo Uso de la

28
combinación de Propofol-Ketamina para sedación en pacientes sometidos a

Cistoscopias.11

Al analizar las variables hemodinámicas se pudo comprobar que la

combinación ketamina-midazolam-propofol versus fentanil-midazolam-propofol

no mostro diferencias significativas, este comportamiento en el grupo 1 se

atribuye a la conservación de la actividad simpática del sistema nervioso

central y en neuronas adrenérgicas post-ganglionares del sistema nervioso

periférico que produce la ketamina. El empleo de bajas dosis garantizan un

balance adecuado entre las acciones del propofol midazolam y la ketamina, lo

cual es fundamental ya que garantiza la estabilidad hemodinámica que es uno

de los objetivos a lograr en nuestro estudio, mismos resultados obtenidos en

octubre de 2010 del Dr. Franklin René López, en su articulo Uso de la

combinación de ketamina-Propofol para sedación en pacientes sometidos a

Cistoscopias, en donde no presentaron hipotensión arterial ni bradicardia. Así

también como se reporta que no hubo cambios hemodinámicas significativos

en el articulo “Propofol-Ketamina Versus Propofol-Fentanilo Para Colonoscopía

En El Paciente Pediátrico. Hospital “Eliseo Noel Caamaño”, Enero 2005 -Mayo

2007”.11,12

Hacer Şebnem Turk en su artículo Sedación y Analgesia en Colonoscopia

Electiva: Propofol-fentanilo versus Propofol-Alfentanilo no tuvo diferencia

significativa cuando la presión arterial inicial fue comparada con el promedio en

29
todos los otros tiempos medidos. Ni tampoco hubo diferencia en la frecuencia

cardíaca promedio entre los dos grupos en ningún momento. 12

La disminución estadísticamente significativa de la SPO 2 ocurrida en el grupo 2

de nuestro estudio después de la sedación se atribuye a los efectos del

propofol sobre el sistema respiratorio que incluye: disminución del volumen

corriente del 60%, pudiendo presentar apnea dependiendo de la dosis, la

inyección rápida y la adición de opioides como en este caso el uso de fentanil

el deprime la ventilación, por un efecto directo sobre en los centros

respiratorios del tallo cerebral. En 2013 Hacer Şebnem Turk Sedación y

Analgesia en Colonoscopia Electiva: Propofol-fentanilo versus Propofol-

Alfentanilo, comenta que el fentanilo pueden ser usado con seguridad en

procedimientos de colonoscopia. Aunque el nivel adecuado de sedación haya

sido obtenido con el uso de opiáceos, los pacientes sometidos a la

colonoscopia tuvieron problemas en el manejo de las vías aéreas superiores,

como también en la disminución de la actividad refleja protectora de esas

vías.12

Una vez concluida la investigación sugerimos que la sedación con ketamina-

propofol-midazolam puede ser una alternativa para realizar las colonoscopías,

así como otros procedimientos fuera de quirófano tales como desfibrilación y

cardioversión, área de radiodiagnóstico (tomografía computarizada y

resonancia magnética), neuroradiología intervencionista, cateterismo cardíaco,

radioterapia, cirugía en el consultorio, asistencia a pacientes en piso de

30
hospitalización. ya que esta combinación ofrece una adecuada estabilidad

hemodinámica, una rápida recuperación y disminuye la incidencia de

complicaciones.

Continuar con nuevos estudios que profundicen en este tema e indaguen sobre

la utilización de otros fármacos.

31
 CONCLUSIONES

En nuestro estudio se demostró que el nivel de sedación y analgesia, en

pacientes a quienes se les realizo colonoscopia fue más optimo en quienes se

uso ketamina 0.5mg/kg más midazolam 0.03mg/kg más propofol

50mcg/kg/min. Grupo1 comparado con Fentanil 1mcg/kg más midazolam

0.03mg/kg más propofol 50 mcg/kg/min. grupo 2.

En ambos grupos no se encontró un cambio significativo en cuanto a presión

arterial, sistólica, diastólica, media y frecuencia cardiaca.

Se encontró que en quienes se uso ketamina 0.5mg/kg más midazolam

0.03mg/kg más propofol 50mcg/kg/min. Grupo 1 no hubo cambio en la Sp02

comparado con Fentanil 1mcg/kg más midazolam 0.03mg/kg más propofol 50

mcg/kg/min. grupo 2, en donde un paciente mantuvo desaturación sostenida,

misma que revirtió con apoyo de mascarilla facial con oxigeno 4 l/min.

32
 BIBLIOGRAFÍA

1. Ferran González-Huix Lladóa, José J. Giné Galab, Carme Loras

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34
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13. Dr. Juan Heberto Muñoz-Cuevas, Dr. Miguel Ángel de la Cruz-Paz, Dra.

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REVISIÓN, Vol. 28. No. 3 Julio-Septiembre 2005, pp 148-158.

14. Dr. Juan J. Alvarez-Ríos, Dr. Manrique A. Vanegas-Hernández, Dra. Ana

M. López-Beltrán, Dra. Luisa Manrique-Carmona, Ketamina: 35 Años

Después, Anestesia en México, Suplemento 1, 2004.

15. Dr Carl Stevenson, Medecins Sans Frontieres Anaesthetist, KETAMINE:

A REVIEW, Update in Anaesthesia.

35
 ANEXOS

ANEXO: 1

36
ANEXO 2

37
ANEXO 3

38
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE
EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUD
COODINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(ADULTOS) PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Nombre del estudio: “Estudio comparativo: ketamina-propofol + midazolam vs propofol + midazolam ´+
fentanil para sedación conciente en colonoscopias”.
Patrocinador externo (si aplica): __________________________________________________________________
Lugar y fecha: __________________________________________________________________

Número de registro: ___________________________________________________________________

Justificación y objetivo del estudio: Mantener a los pacientes con una adecuada sedación conciente para evitar
la depresión respiratoria así como otros efectos secundarios para disminuir la morbimortalidad en procedimeintos fuera de
quirófano los cuales se han incrementado en los últimos años. Por lo cual el objetivo es. Demostrar que el uso de Ketamina-
propofol + Midazolam nos dará una mayor sedación conciente que el uso de propofol + midazolam + fentanil, en
procedimientos colonoscopias.
Procedimientos: __No aplica_________________________________________

Posibles riesgos y molestias: Depresión respiratoria, anafilaxia, nauseas, vomito, estreñimiento.

Una adecuada analgesia y sedación que brindará un mayor
Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio:
confort durante el procedimiento.

Información sobre resultados y alternativas de tratamiento: Se le informará en forma oportuna al paciente si en

determinado momento si surge algún otro fármaco mejor para serdación conciente.

Participación o retiro: Una vez explicado ampliamente el procedimiento y método a utilizar el paciente estará en su libre
derecho de retirarse si así lo desea.

Privacidad y confidencialidad: Se mantendrá en forma confidencial todos la información que el paciente proporcione .
En caso de colección de material biológico (si aplica):

No autoriza que se tome la muestra. No aplica_________________________________

Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio _._____no aplica______________

Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y

estudios futuros. Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes: (Siaplica)
Beneficios al término del estudio: Mantener una adecuada analgesia y una pronta recuperación para disminuir su tiempo de
estancia hospitalaria. En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:
Investigador Responsable:
Colaboradores:

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de
Investigación de la CNIC
del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B ” de la Unidad de Congresos, Col. Doctores. México, D.F., CP
06720. Teléfono (55)
56 27 69 00 extensión 21230, Correo electrónico: conise@cis.gob.mx

_____________________________________ _________________________________________________
Nombre y firma del sujeto Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento

______________________________________ _________________________________________________

Testigo 1 Testigo 2
39
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CEDULA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

NOMBRE SEXO TALLA PESO EDAD

No. Afiliación
Fecha

RAQ TIPO DE ESTUDIO

GRUPO 1 GRUPO 2

VARIABLES/TIEMPO BASAL 20 MIN 40MIN 60 MIN.

RAMSAY

EVA

TAS

TAD

PAM

FC

SATO2

40
 AGRADECIMIENTOS

A DIOS

POR CUIDARME SIEMPRE, POR DARME A LOS MEJORES PADRES Y HERMANA, POR ILUMINAR MI
CAMINO Y PONER EN ÉL A PERSONAS MARAVILLOSAS, POR DARME LA SABIDURIA NECESARIA
PARA TERMINAR MIS ESTUDIO, POR TU INFINITO AMOR. GRACIAS.

A MI PADRE JOSÉ RAFAEL FLORES RODRIGUEZ:

POR ESTAR SIEMPRE A MI LADO EN CADA PASO DE MI CAMINO RECORRIDO, POR TUS
ENSEÑANZAS Y CONSEJOS, POR TODO EL AMOR, PACIENCIA Y APOYO BRINDADO, POR QUE
SIEMPRE EN DONDE QUIERA QUE ESTÉS SÉ QUE ESTARAS CUIDANDO DE MÍ COMO EL ANGEL
EN EL QUE TE HAS CONVERTIDO, GRACIAS POR SER EL MEJOR PADRE. TE QUIERO MUCHO
PAPÁ.

A MI MADRE INÉS ALARCÓN ORTIZ.

POR DARME LA VIDA, POR AMARME, CUIDARME Y ESTAR AHÍ SIEMPRE QUE TE HE
NECESITADO, POR TI, POR TU APOYO INCONDICIONAL ME HE CONVERTIDO EN LO QUE SOY
AHORA, GRACIAS POR SER UN EJEMPLO DE LUCHA Y DEDICACIÓN, SIN DUDA UNA MUJER
ADMIRABLE. MUCHAS GRACIAS POR SER MI MAMÁ TE QUIERO MUCHO.

A MI HERMANA DIANA:

POR EXISTIR, POR TODO TU CARIÑO, CONSEJOS Y APOYO BRINDADO, POR DARME UNA
SOBRINA MARAVILLOSA, POR SER PARTE DE MI MOTIVACIÓN Y HACER TODO ESTO POSIBLE,
GRACIAS HERMANITA. TE QUIERO MUCHO.

A MIS MAESTROS

POR COMPARTIR SU SABIDURIA, POR SU APOYO Y MOTIVACIÓN PARA LA CULMINACIÓN DE MIS

ESTUDIOS.

Y A TODOS AQUELLOS QUE HICIERON POSIBLE ESTE TRABAJO, GRACIAS.

41
42