CASO CLINICO TDP

TEMA:HISTORIA CLINICA MATERNA
HABILIDAD Y DESTREZA:
Realiza la exploración física de manera sistémica para determinar el bienestar materno
Identifica oportunamente factores de riesgo en el proceso salud-enfermedad
Establece estrategias adecuadas de solución a los problemas de salud en la comunidad
OBJETIIVOS:
Vigilancia antenatal e intraparto
Exploración física de manera sistémica para determinar el bienestar materno
Identifica e interpreta los métodos obstétricos
MATERIALES:
Historia clínica
CONTENIDO/PROCEDIMEINTO:
1.- Interrogar y Realizar la Historia Clínica
2.- Mujer Embarazada en cama Hospitalaria (Decúbito lateral izquierdo)
3.- El evaluador realiza la exploración física de manera sistémica
4.- Consulta y toma decisiones en salud junto con otros profesionales de otras áreas y
disciplinas
CONCLUSIONES:
Valoración clínica de la paciente en sala de partos y en alojamiento conjunto
Identifica e interpreta los métodos obstétricos
Describe con exhaustividad las enfermedades pertinentes

CASO CLINICO
DATOS PERSONALES
NOMBRE: BASTIDAS QUIROZ KENDRYS ANDREA

EDAD: 23 años
LUGAR DE NACIMIENTO: Venezuela
CIUDAD: Guayaquil
PARROQUIA: Tarqui
GRUPO SANGUINEO: O+
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
APP: No refiere
APF: No refiere
AA: no refiere
AQ: cesárea 6 años
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
o MENARQUIA: 14años
o TELARQUIA: 10 años
o PUBARQUIA: 13años
o MENSTRUACIONES: Periodos irregulares
o CICLOS MENSTRUALES: Irregulares
o VIDA SEXUAL ACTIVA: Si
o TIPO DE ACT. SEXUAL: Vaginal
o FLUJO VAGINAL: Nada que llame la atención.
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
G: 1 C:1 A: 0 P:O FUM: 04/04/2019
ULTIMO EMBARAZO: 12/11/2013 FPP: 09/01/2020
PIG: 6 AÑOS
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenina de 21 años de edad cursa con un embarazo de 40.4 sg por FUM:
04/04/2019 acude al area de emergencia por presentar dolor de tipo contráctil que se irradia
a la región lumbar y pedidad del tapon mucoso
AGO: SEGUNDIGESTA
APP: No refiere
APF: No refiere
EXAMEN FISICO
Fascies normales
Torax simetrico
Abdomen globuloso compatible con útero gestante movimientos fetales presentes LCF: 144
EMERGENCIA
Al día 13/01/2020 paciente de 23 años de edad, orientada en tiempo y espacio durante la

consulta, AL EXAMEN FISICO cabeza normocéfalo, cuello sin adenopatías, tórax
simétrico, ruidos cardiopulmonares ventilados y rítmicos, al examen obstétrico: abdomen
globuloso compatible con el embarazo de 40.4 sg,feto único, cefálico longitudinal, presenta
movimientos fetales, AU: 2/10/35”, FCF: 142x LPM, al tacto vaginal DILATACION: 6
cm, BORRAMIENTO: 70%, membranas integras, pelvis útil.
Con signos vitales: FC: 86 SISTOLICA: 140 DIASTOLICA: 61 FR: 18 T°C: 36.5 SAT:
99% ESTADO DE CONCIENCIA: ALERTA SCORE MAMA: 0 RIESGO
OBSTETRICO 2
SOLICITUD DE EXAMENES: Biometría y Química Sanguínea
DIAGNOSTICO DE INGRESO
1.- Embarazo +/- 40.4
2.- Atenciòn materna por CUP(1)
3.- Trabajo de parto fase activa +Anemia Moderada
PLAN DE TRATAMIENTO
- Control de Signos Vitales
- Monitoreo fetal
- Score Mama
- Pase a Preparto
TRATAMIENTO
- Vía intermitente
EVOLUCION
13/01/2020
NOTA INGRESO – BOX
14:08 Paciente de 23 años de edad,
APP: No refiere
APF: No refiere G1 C1
AA: no refiere
AQ: cesárea 6 años
G2 ACTUAL POR FUM 04/04/2019 EG: 40.4 CPN: 6
examen obstétrico: abdomen globuloso compatible con el embarazo de 40.4 sg,feto único,
cefálico longitudinal, presenta movimientos fetales, AU: 2/10/35”, FCF: 142x LPM, al
tacto vaginal DILATACION: 6 cm, BORRAMIENTO: 70%, membranas integras, pelvis
útil
MOTIVO DE CONSULTA: Contracciones uterinas
ITS: NO MPF: anticonceptivos orales por 4 años
PREESCRIPCION
- Monitoreo fetal
- - Score mama
- - Via intermitente al momento no hay insumos
- Examenes de ñlaboratorio
- Consentimiento informado
Hoja de clap
-Ingreso a preparto
SIGNOS VITALES: FC: 86 SISTOLICA: 115 DIASTOLICA: 61 FR: 36 T°C: 36.5

SAT: 99% ESTADO DE CONCIENCIA: ALERTA. PROTEINURIA:
PREPARTO
15:30: Paciente de 23años, secundigesta con embarazo aproximado de 40 sg, al momento
con dolor abdominal tipo contráctil de moderada intensidad
AGO: G1 C1 AO P0
PIG 6 AÑOS ECO: 3
EXAMEN FISICO
Apariencia general regular, sin alteracion de abdomen globuloso por utero gestante
AIU: 37 cm LCF: 142 D: 8 cm B: 80% II PLANNO, membranas rotas y extermidades
simetricas sin edemas

SAT: 100% ESTADO DE CONCIENCIA: ALERTA. PROTEINURIA: -
PREESCRIPCIONES
- Dieta general
- Control de signos y score mama
- Monitorización fetal
- De ambulación
- Evolución espontanea
- Partograma
PARTO
17:45: Paciente de 23 años de edad, Bajo norma de asepsia y antisepsia y por parto eutócico
se obtiene producto único vivo de sexo femenino, se realiza manejo activo del 3er periodo
del parto , se extrae placenta y membranas integras se realiza episiotomía y posterior
episorrafia, procedimiento sin complicaciones.
REGISTRO DEL PARTO
FECHA DE ATENCION DEL PARTO: 13/01/2020

SEMANA DE GESTACIÒN: 40
DIAGNOSTICO: O757 Parto vaginal posterior a una cesárea previa.
PARIDAD: Multipara
Apgar: 8
POSICION DEL PARTO: acostada
HORA DE INICIO DEL PARTO: 17:00:00
HORA FIN DEL PARTO: 17:40:00
PESO DEL RECIEN NACIDO: 36.250 g
SEXO: mujer
APEGO PRECOZ: SI
EPISIOTOMIA: si
DESGARRO: NO
SANGRADO: 100 ML

ID: Puerperio inmediato +Atención materna por CUP y Anemia Moderada
PREESCRIPCIONES
-Dieta general
- Control de Signos vitales y Score mama
- Control de loquios e involución uterina
-Lactancia Materna
-Planificación Familiar
-S.S. 9,9% 1000cc IV+10 UI Oxitocina pasar a 30 gotas
- Oxitócica 10 UI IM STAT
- Paracetamol 500 mg VO c/8h
- Amoxicilina 500 mg VO c/8h
-Hierro +Acido fólico
-Biometria
POSPARTO
13/01/2020
18:25: Paciente de 23 años que cursa 1 hora de evolución de puerperio fisiológico por
embarazo de 40.4 +Anemia moderada+Trabajo de parto
SAT: 100% ESTADO DE CONCIENCIA: ALERTA. PROTEINURIA: - SCORE
MAMA 0
PREESCRIPCIONES
- Dieta general
- Control de loquios y tono uterino
- Asesoria de lactancia materna y planificación familiar
- Apego precoz
- Cloruro de sodio 0,9% en 1000cc en 30g x min
- Paracetamol 500mg VO c/4h
- Amoxicilina 500mg c/8h
- Hierro +Acido fólico 1 tabl. VO
- Biometria de control
21: 40 : Se recibe a la paciente luego de 4 horas de puerperio fisiológico, producto único
vivo, grupo sanguíneo o+, al momento alerta deambula, a la exploración física abdomen
depresible,utero contraído 2 cm por debajo de la cicatriz umbilical, loquios escaso, no hay
edema en miembros inferiores
- -Parto vaginal posterior por cicatriz uterina previa y Anemia que complica el
embarazo parto y puerperio
- SIGNOS VITALES: FC: 76 SISTOLICA: 10º DIASTOLICA: 75 FR: 20 T°C:
36.3 SAT: 99% ESTADO DE CONCIENCIA: ALERTA. PROTEINURIA: -
SCORE MAMA 0
-
- PREESCRIPCION
- -Control de Signos vitales
- - De ambulación
- - Planificación Familiar
- - Lactancia Materna
- - Control de loquios
- - Amoxicilina 500
- - Hierro +Acido fólico
- - Ceftriaxona 1g IV c712h
14/01/2020
Paciente de 23 años lucida y consciente, parto vaginal 17:40 , liquido amniótico claro,
ingreso el 13/01/2020 con embarazo de 40 semanas, cicatriz previa y membranas integras
BIOMETRIA
GLOBULOS BLANCOS: 27.600
HEMOGLOBINA: 9.3
EXAMEN: se observa palidez facial, abdomen blando, contraído a nivel del ombligo,
loquios escasos
SCORE MAMA: O
RIESGO OBSTETRICO 2
-Parto vaginal posterior por cicatriz uterina previa y Anemia que complica el embarazo
parto y puerperio.
SIGNOS VITALES: FC: 76 SISTOLICA: 100 DIASTOLICA: 70 FR: 36.3 T°C: 36.3
PREESCRIPCION
- Dieta general
- Control de signos vitales
- Biometria y examen de orina y serología
- Paracetamol 500mg V.O C/8H
- Ceftriaxona 1g IV c/12h
- Sodio cloruro 250 cc+ 2 ampollas hierro pasar 40 gotas en 2 horas
CONCLUSIONES
El parto como todo acto fisiológico, debe cursar sin complicaciones, pero a medida que
progresa se puede detectar enfermedades preexistentes, como lo fue en este caso que se
manejo la anemia moderada debido a un correcto diagnostico mediante exámenes de
laboratorio, normalmente en el embarazo aparece un anemia fisiológica a pesar de la
hemodilución la capacidad de transporte de oxigeno sigue siendo normal durante todo
el embarazo se deberá tomar las medidas correspondientes. Em este caso el manejo
intrahospitalario no hubo complicaciones y ambos pacientes se encuentran estables.

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Realiza la exploración física de manera sistémica para determinar el bienestar materno

Identifica oportunamente factores de riesgo en el proceso salud-enfermedad

Establece estrategias adecuadas de solución a los problemas de salud en la comunidad

Vigilancia antenatal e intraparto

Exploración física de manera sistémica para determinar el bienestar materno

Identifica e interpreta los métodos obstétricos

1.- Interrogar y Realizar la Historia Clínica

2.- Mujer Embarazada en cama Hospitalaria (Decúbito lateral izquierdo)

3.- El evaluador realiza la exploración física de manera sistémica

Valoración clínica de la paciente en sala de partos y en alojamiento conjunto

Identifica e interpreta los métodos obstétricos

Describe con exhaustividad las enfermedades pertinentes

NOMBRE: BASTIDAS QUIROZ KENDRYS ANDREA

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Al día 13/01/2020 paciente de 23 años de edad, orientada en tiempo y espacio durante la

SOLICITUD DE EXAMENES: Biometría y Química Sanguínea

SIGNOS VITALES: FC: 86 SISTOLICA: 115 DIASTOLICA: 61 FR: 36 T°C: 36.5

SIGNOS VITALES: FC: 74 SISTOLICA: 100 DIASTOLICA: 61 FR: 36 T°C: 36.3

REGISTRO DEL PARTO

FECHA DE ATENCION DEL PARTO: 13/01/2020

SIGNOS VITALES: FC: 80 SISTOLICA: 100 DIASTOLICA: 60 FR: 36 T°C: 36.3

ID: Puerperio inmediato +Atención materna por CUP y Anemia Moderada

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