Apuntes Cuarto Parcial
Apuntes Cuarto Parcial
Apuntes Cuarto Parcial
INTRODUCCIÓN
- ESCUCHAR LOS PRIMEROS 10 MIN
- Examen diagnóstico: gota gruesa.
- Hospederos:
o Definitivo (sexual): Anopheles.
o Intermediario (asexual): humano.
- Especies: vivax y falciparum.
- Fase de latencia:
- Ciclo:
o Hipnozoitos: vivax y ovale
o Esquizogonia hepática
o Esquizogonia sanguínea:
- Triada diagnóstica: escalofrío, sudoración y fiebre.
o Presentación cíclica de la fiebre: las formas sanguíneas se sincronizan para hacer ruptura de
eritrocitos de forma periódica.
▪ Tipos de fiebre: cuartanas y tercianas.
o Ciclo de esquizogonia: tiene 48-72 horas.
o Fiebre vesperal o vespertina: comienza en la tarde luego de escalofríos; en la noche hay crisis de
sudoración.
- Histología: vivax solo se une a eritroblastos y falciparum se une a todos los eritrocitos.
o Por lo cual hay más carga parasitaria en falciparum y más síntomas (ictericia hemolítica, hipoxia,
hepatoesplenomegalia, hematuria.
- Malaria endémica: tiene mayor riesgo de transmisión en Pacífico, Antioquia, Córdoba, Chocó, Orinoquía,
Amazonía y Catatumbo.
- Obtención de energía: usa el grupo Hemo.
- Manifestaciones clínicas:
o Complicada: se causa mayormente por P. falciparum.
▪ Síndromes: malaria cerebral, anemia, I. hepática, I. renal, coagulopatía intravascular
diseminada, disnea, shock hipovolémico, etc.
▪ Identificación: laboratorio de concentración de trofozoítos.
▪ Clínica: coma y convulsión (malaria cerebral), hipotensión (shock), taquicardia, hipoglicemia,
oliguria, franca hematuria, signos de hemorragia (sangrado gingival, epistaxis, menstruación
abundante, petequias, etc.).
o No complicada:
MALARIA
- Malaria: enfermedad infecciosa, endémica, tropical, transmitida por vector.
- Parásito: Plasmodium, esporozoario del philo Apicomplexa.
o Apicomplexa: tiene complejo apical formado por un anillo polar, conoide, cutícula, túbulos
subcuticulares, micronemas y roptrías.
- Especies para el hombre: Plasmodium falciparum, vivax, malariae y ovale.
o P. knowlesi: en China, Tailandia, Filipinas y Singapur.
- Vector: Hembra de Anopheles.
- Ciclo: esporozoítos en glándulas salivales del mosquito, entran a la sangre del hospedero.
o Ciclo exo eritrocítico: entra a hepatocitos, forma esquizontes, se rompen y salen merozoítos hacia la
sangre.
o Ciclo eritrocítico: entran a eritrocitos forman trofozoítos, esquizontes y se rompe el eritrocito para
liberarlos. Algunos forman gametocitos (vivax, malariae y ovale) que van hacia el insecto allí pasan a
ser macro/micromicetos que se unen para formar un ooquineto, oocito y esporozoítos que van a las
glándulas salivales del mosquito.
o Momentos: la esquizogonia sanguínea aumenta la masa parasitaria para atacar más eritrocitos,
sobre todo en P. falciparum.
▪ Mayor concentración de trofozoítos mayor probabilidad de malaria complicada y mayor
probabilidad de mortalidad.
o Dx: gota gruesa, PCR y pruebas rápidas (inmuno cromatografía).
▪ PCR: la más sensibilidad, puede diagnosticar malarias asintomáticas.
▪ Prueba rápida: es la más barata, pero con sensibilidad menor.
▪ Gota gruesa: requiere entrenamiento, es sensible y con el recuento de parásitos permite ver
si es complicada o no.
o Producción de merozoítos: cada esquizonte maduro tiene varios merozoítos.
▪ Vivax: 12-18 merozoítos.
▪ Ovale: 8-10 merozoítos.
▪ Malariae: 8 merozoítos.
▪ Falciparum: 8-24 merozoítos, además ataca a todos los eritrocitos.
- Pre inmunización: La exposición continua y repetida permite desarrollar una protección frente a la
manifestación clínica. Cuando el individuo sale de la exposición pierde la capacidad protectora.
o Los niños tienen más riesgo de tener malaria complicada.
- Resistencia a la infección:
o Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
o Hemoglobinas anormales: HgE o Hg fetal.
o Deficiencia del factor Duffy “raza negra” que protege frente a P. vivax.
- Manifestaciones clínicas: escalofrío, fiebre y sudoración (cada 24-48h)-
o Fiebre terciana: un día si y otro no (P. vivax, ovale, falciparum)
o Fiebre cuartana: dos días de no fiebre (P. malariae)
- Recrudescencia: reaparición de síntomas y parasitemia en <30 días en un paciente que ha tenido un
episodio previo, ocasionado por persistencia de formas sanguíneas asexuales. Su causa más frecuente es el
tratamiento incompleto.
- Recaída: reaparición de síntomas y parasitemia en un paciente que ya ha tenido un episodio previo y ha sido
tratado, ocasionado por persistencia de hipnozoitos latentes en el hígado, ocurre en P. vivax y Ovale, ocurre
luego de los primeros 30 días.
- Reinfección: reaparición de síntomas y parasitemia luego de un episodio previo ocasionado por una nueva
picadura, ocurre en todas las especies.
- Malaria o paludismo complicado: malaria cerebral, I renal, SX de dificultad respiratoria, colapso circulatorio,
anemia severa o hemoglobinuria malárica.
o Otras manifestaciones: pérdida de conciencia, postración, debilidad extrema, 5% de los eritrocitos
afectados (>50.000 parásitos/μl de sangre) e ictericia con evidencia de compromiso de órgano vital.
- Epidemiología:
o Índice parasitario normal, Colombia está por debajo de 100 casos / 1.000 habitantes; alto riesgo en
el África ecuatoriana.
o África aporta >99,7% de casos en donde predomina P. Falciparum.
o En América la especie más frecuente es P. vivax.
o Resistencia a antimaláricos.
o 2017: la mayoría de casos en Latinoamérica fue Venezuela > Brasil > Colombia.
o Índice parasitario anual (IPA): # de casos / población en riesgo, en un año.
▪ IPA>10 = alta transmisión.
▪ IPA = 1-10 = transmisión moderada.
▪ IPA<1: transmisión baja.
▪ IPA<1: transmisión baja.
o Intensidad de transmisión de malaria (ITM): frecuencia con la que vectores infectados inoculan a
humanos. Se expresa como tasa de inoculación entomológica (TIE) que es un indicador de carga
para malaria.
▪ TIE: cuantas picaduras infectantes recibe un individuo en una unidad de tiempo. Es mejor
que el IPA y permite clasificar en zonas de transmisión alta o baja.
o Puntos críticos o calientes: pequeñas áreas geográficas en donde los habitantes pueden estar
expuestos de manera diversa a picadura de vectores.
o Numero básico reproductivo (Ro): Ro<0 va en camino de la eliminación.
o Pacífico y Amazonía: alto riesgo de malaria.
FARMACOLOGÍA
- Principios del tratamiento: diagnóstico oportuno, reducción rápida de la parasitemia, prevención de
complicaciones, tratamiento de complicaciones, prevenir mortalidad, recrudescencias, recaídas y reducir
transmisión.
- CASO 1: Agricultor de 45 años de zona rural de Tierralta Córdoba, presenta fiebre, cefalea,
hepatoesplenomegalia, mialgias, artralgias, dolor abdominal y náuseas. El laboratorio reporta gota gruesa (+)
para P. vivax con un recuento de 2800 formas parasitarias asexuales en sangre.
o Sospechar: dengue y muchas cosas más.
o Dx: malaria no complicada por P. vivax.
▪ Para malaria complicada se requiere una mejor HC.
o Tratamiento: cloroquina (forma sanguínea) y primaquina (para hipnozoitos y gametocitos).
- CASO 2: niña de 4 años procedente de Tumaco, Nariño y natural de Caldas quien presenta un cuadro febril
de 3 días de evolución. En la mañana aparece con petequias, equimosis en piel y mucosas; el laboratorio
reporta gota gruesa con P. falciparum con 800 formas asexuales / μl de sangre.
o Dx: malaria complicada por P. falciparum.
o Mortalidad de P. falciparum: parasitemia <2% (mortalidad 4%), >2% (10%), >5% (13%), >10% (22%)
y >20% (50%).
- Formas de objetivo farmacéutico: hipnozoitocidas (hígado), esquizonticidas (sangre) y gametocitocidas.
- Esquizonticidas:
o 4 Amino quinolonas: cloroquina y amodiaquina.
o Alcaloides de cinchona: quinina y quinidina.
o Inhibidores de la síntesis de folatos: sulfa – pirimetamina.
o Quinolin metanoles y aril amino alcoholes: mefloquina; halofantrina y lumefantrina.
o Lactonas sesquiterpétnicas: artemeter y artesunato sódico.
o Antibióticos: tetraciclinas y clindamicina.
- Grupos de fármacos:
o Artemisina: inhibe la calcio adenosin trifosfatasa esencial, el transporte de proteínas y el transporte
de electrones mitocondriales; produce ROS.
o Quinina y cloroquina: inhiben la detoxificación del grupo HEMO.
o Sulfadoxina y pirimetamina: alteran la síntesis de folatos.
o Primaquina: función desconocida.
- Eliminación de masa parasitaria:
o Se requiere eliminar en pocos días la carga parasitaria, sin embargo, actualmente con las diferentes
sepas hacen que la carga se elimine lentamente.
▪ Tratamiento combinada: de acción rápida y acción lenta. Su objetivo es asegurar eficacia,
prevenir la resistencia e interrumpir la transmisión.
• Son mejores, pero son más costosos y menos disponibles.
- Medicamentos en Colombia:
o Para gametocitos: primaquina, artemeter y artesunato.
o Para esquizontes: artemeter + lumefantrina, artesunato, cloroquina y antibióticos.
o Malaria no complicada para P. falciparum: artemeter (20mg / 1,7mg/kg) + lumefantrina (120mg /
12mg/kg).
▪ Contraindicaciones: primer trimestre de embarazo y niños de <5kg.
▪ Dosis: 2 veces al día durante 3 días.
• 2 al día: <3 años (<15kg).
• 4 al día: <8 años (<25kg).
• 6 al día: <14 años (<35kg).
• 8 al día: >15 años (>35kg).
o Malaria de segunda línea para P. falciparum no complicada:
▪ Sulfato de quinina
• Adultos y niños: 300mg o 10mg/kg 3 veces al día 7 días.
▪ Clindamicina
• Adultos: 300mg o 20mg/kg repartidas en 2 dosis al día por 7 días).
• Niños: 20mg/kg/ repartidos en 4 dosis durante 7 días.
▪ Clindamicina
• Adultos: 45mg dosis única.
• Niños: 0,75mg/kg en mayores de 2 años.
o Malaria en embarazo para P. falciparum no complicada:
▪ Primer trimestre: Quinina + Clindamicina
• Quinina 10mg/kg cada 8h por 7 días.
▪ Segundo semestre: ATM+LUM
o Malaria complicada por P. falciparum:
▪ Artesunato IV: 2,4mg/kg al ingreso y luego seguir diariamente hasta que tolere la vía oral o
hasta completar 7 días.
• Contraindicado en <6 meses.
▪ ATM+LUM: 20mg y 120mg 2 veces al día por 6 días.
o Malaria complicada por P. falciparum en embarazo:
▪ 1 trimestre: quinina + clindamicina (2 línea en gente no embarazada).
▪ 2-3 trimestre: artesunato.
o Malaria por P. vivax:
▪ Cloroquina: 150mg o 25mg/kg.
• 10mg/kg iniciales, 7,5mg/kg al primer y segundo día.
▪ Primaquina: 15mg diarios en adultos y 0,3mg/kg en niños, una sola tableta diaria por 14
días.
• Contraindicación: a <2 años y mujeres embarazadas.
• Efecto asociado: contra hipnozoitos.
o Malaria por P. malariae: cloroquina 150mg o 25mg/kg.
▪ 10mg/kg iniciales, 7,5mg/kg al primer y segundo día.
o Malaria mixta: para P. falciparum + primaquina.
- Muertes por malaria en Bogotá:
o Factores: considerar la posibilidad de malaria, errores en clínica, errores en laboratorios, errores en
tratamiento, y errores en el tratamiento de malaria complicad.
- Tarea:
o Qué es el cinconismo.
▪ Intoxicación por quinina, Sx caracterizado por tinnitus, ↓audición de tonos agudos, cefalea,
náuseas, mareos y disforia.
o Cuáles son los medicamentos antimaláricos absolutamente contraindicados durante el embarazo.
▪ Primaquina, Artemeter lumefantrina.
o Qué medicamentos antimaláricos se asocia a hemolisis intravascular con déficit de G6FDH
▪ Quinina, quinidina, primaquina, cloroquina.
- Resistencia terapéutica: capacidad del parásito para sobrevivir a la droga a dosis iguales o superiores a las
recomendadas.
o La resistencia surge por la selección de parásitos con mutaciones genéticas o amplificaciones de
genes que confieren menor susceptibilidad.
- Zonas maláricas: trópico ecuatorial con sus marcadores genéticos.
o Genes: para sulfadoxina SAKAA, piperaquina PFEXO, resistencia susceptibilidad NYD, artemisinina
KELCH13, pirimetamina NCSI.
o Sepas resistentes: aparecen en sureste asiático y Latinoamérica.
- Red de farmacovigilancia: permite evaluar respuesta a antimaláricos por protocolos de seguimiento.
o Mapas: se ingresan derivados de artemisinina a Colombia.
o 2017: hay signos de mutaciones con pobres respuesta a artemisinina.
- Objetivos:
o Conceptos generales: definición, interés, clasificación, mecanismo de acción.
o Determinantes de eficacia: huésped, antibiótico y microorganismo.
o Criterios de uso: selección, combinación, profilaxis y errores.
o Enfoque distinto de las bacterias.
CONCEPTOS GENERALES
- Antibióticos: sustancias producidas por microorganismos para suprimir el crecimiento de otros.
- Antimicrobianos: la mayoría son antibióticos (construidos por microorganismos).
- OMS 2012: primeras causas de muerte prematura.
o Cardiopatía isquémica, infecciones de vías respiratorias inferiores, ACV, parto prematuro,
enfermedad diarreica, HIV, etc.
- Mckeown: 1838-1970 TBC en Inglaterra y Escocia. Los antibióticos han ayudado a disminuir la tasa de
muerte, pero no de forma dramática.
o En mayores de 65 años la mortalidad ha aumentado.
- Antibióticos reducen el riesgo de morir: TBC, enfermedades de transmisión sexual, infecciones respiratorias,
diarrea bacteriana, infecciones urinarias, infecciones en piel, endocarditis, sepsis, etc.
- Gastos: 25-30% de los fondos de un hospital van para antibióticos.
- Epidemiología: franceses usan más antibióticos que los holandeses.
- Súper gonorrhoea: resistente a casi todos los antibióticos.
- Superhongo en Colombia: muy resistente.
- Resistencia bacteriana: va a ser causa de muerte de 10’000.000 en 20 años.
- Importancia de antibióticos: morbimortalidad por infecciones, curación por antibiótico, mal uso, alto costo,
resistencia y ejemplificación de la concepción de salud predominante.
- Clasificación por grupos químicos:
o Β lactámicos: penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos y monobactámicos.
o Macrólidos
o Lincosánidos
o Tetraciclinas
o Cloranfenicol
o Aminoglucósidos
o Sulfas
o Quinolonas
o Rifamicinas
o Glucopéptidos
o Oxazolidinonas
o Otros
- Mecanismos de acción:
o Pared celular: β lactámicos, cicloserinas, vancomicina, bacitracina y fosfomicina.
o Membrana celular: polimixina, nistatina, anfotericina, colistina, daptomicina e imidazoles.
o Metabolismo de ácido fólico: sulfas / TMT.
o Síntesis proteica:
▪ 50S: cloranfenicol, macrólidos, lincosánidos, estreptograminas, oxazolidonas.
▪ 30: tetraciclinas y aminoglicósidos.
o Metabolismo de aa:
▪ Topoisomerasas: quinolonas y novobiocina.
▪ RNA polimerasa: rifamicinas.
▪ Antivirales.
- Factores de eficacia de antibacterianos:
o Huésped: estado inmunológico; algunos antimicrobianos estimulan el sistema inmune, si no hay no
ayudan de nada.
o Microorganismos: sensibilidad y resistencia bacteriana.
o Antibióticos: farmacocinética y farmacodinamia.
- Resistencia bacteriana: es algo normal.
o Estadísticas:
▪ 33.000 muertes/año en Europa por super microorganismos resistentes.
▪ 70% de infecciones hospitalarias en Europa son resistentes.
▪ 50% de neumococo en Europa son resistentes a penicilina.
▪ Haemophillus y gonococo productores de β lactamasa.
▪ Staphylococcus Aureus resistente a meticilina endémica en hospital, cada vez más
extrahospitalaria.
▪ Enterococcus, Pseudomonas y Enterobacter resistentes a todos los antibióticos existentes.
▪ TBC multirresistentes.
o Estudios: la resistencia bacteriana es una de las mayores amenazas a la salud, puede afectar a
cualquiera, es un fenómeno natural, cada vez aumentan el número de infecciones complicadas y
prolonga la estancia hospitalaria junto a los costos.
▪ Datos Inglaterra: disminución de consultas, aumento de uso de antibióticos y aumento de
resistencia.
▪ Datos Colombia: E coli resistente y Klebsiella resistente en aumento.
▪ Agricultura industrial: uso de antibióticos.
▪ Carnes: utilizan antibióticos para profilaxis y como promotores de crecimiento.
▪ OMS vigilancia global de resistencia a antimicrobianos:
• E coli resistente a penicilina se encontró en 5/6 regiones.
• Klebsiella pneumoniae en 6/6
• S. Aureus meticilino resistentes en 3/6
• S. pneumoniae resistente a penicilina en 6/6
• Salmonella resistente a fluoroquinolonas en 3/6
• Shigella resistente a fluoroquinolonas en 2/6
• N. gonorrhoeae resistente a cefalosporinas 3G.
o Expresión: 80% de la biota del mundo son bacterias.
▪ Destrucción o inactivación enzimática.
▪ Modificación del receptor o blanco.
▪ Desarrollo de vías metabólicas alternas.
▪ Impedir que el antibiótico llegue al blanco por cambios de permeabilidad o bombas de flujo.
o Ejemplos:
▪ β lactamasas: hidrolisis, mecanismo de eflujo o alteración del blanco.
▪ Muchos más ejemplos.
o Β lactamasas: cada vez hay más bacterias que las producen.
o Producción de bombas de egreso: permite sacar antibióticos de las células.
▪ Una misma bomba puede sacar varios antibióticos.
o Genética:
▪ Mutación aleatoria puntual: información de madre a hija.
▪ Conjugación (Pili sexuales): información entre pares (hermanos).
▪ Transformación (plásmidos): información entre pares (primos).
▪ Transducción (bacteriófagos): bacteria infectada con un virus lleva inf.
o Asamblea mundial: mejorar sensibilización a la resistencia, reforzar vigilancia e investigación, reducir
incidencia, optimizar uso de antimicrobianos y asegurar inversiones sostenibles para contrarrestar la
resistencia.
o Aparición de antibióticos: actualmente se modifican los anteriores antibióticos, hay muy pocos
nuevos medicamentos.
▪ Causas: antibióticos no son rentables porque se dan a gente con poco dinero.
▪ Prioridades de nuevos antimicrobianos: TBC, Acinetobacter Baumannii, Pseudomonas
Aeruginosas y Enterobacteriaceos.
• Prioridad alta: E. faecium, H. pylori, S. spacies, S. aureus, C. spacies, N. gonorrhoeae.
o Sistema de vigilancia GLASS: Colombia no está en el sistema.
o Minsalud: informe de resistencia a antimicrobianos en Colombia.
o Estrategia de OMS: comunicación, educación y formación; vigilancia e investigación; saneamiento,
higiene y prevención; uso óptimo de antimicrobianos y formulación de argumentos económicos.
Antibióticos
- Farmacocinética:
o Distribución:
o Penetración intracelular: cociente de concentración intracelular / extracelular.
▪ Aminoglucósidos = 1-2
▪ Β lactámicos = <1
▪ Macrólidos: 10-30
▪ Quinolonas = 5-10
o Farmacodinámicos: mecanismo de acción, actividad antimicrobiana (concentración mínima
inhibitoria y concentración mínima bactericida) y espectro del antibiótico.
- Clasificación por actividad:
o Bactericidas: matan; se prefieren en inmunodeficiencias.
o Bacteriostáticos: impiden crecimiento.
- Clasificación según espectro: amplio y reducido.
o Amplio espectro: se usa para enfermedades agresivas.
o Selectivo: se usa para las demás ocasiones.
- Actividad dependiente de concentración:
o Aminoglucósidos tiene CMAX = 8-10 veces CIM
▪ Es mejor darlos una vez al día, se disminuye toxicidad renal/auditiva y se mantiene eficacia
antimicrobiana.
o Fluoroquinolonas tiene Cpromedio = 4 veces CIM.
- Actividad dependiente de tiempo:
o Tienen que estar el 60-70% con CBM = 4-5 veces CIM.
o Ejemplos: β lactámicos, vancomicina, clindamicina y macrólidos.
- Cociente inhibitorio: factor predictivo de eficacia
o CI = Cmax / CIM90.
o CI<1: no buena respuesta.
o CI>4: buena respuesta.
- Efecto post antibiótico: supresión de crecimiento, disminución de virulencia (interfiere en adherencia,
invasibilidad y liberación de toxinas).
o Periodo de latencia, cuando se tiene una cepa con antibiótico y se coloca en una cepa sin antibiótico,
se toman su tiempo para volver a reproducirse.
▪ Ejemplos: cocos (+) y algunos (-).
Selección de un antibiótico
- Tratamiento empírico: se analiza epidemiología, germen implicado (según edad, sexo, etc.), localización de
la lesión, formas de presentación, patologías asociadas y origen (nosocomial o de comunidad).
- Tratamiento definitivo: se analiza cultivo, antibiograma, CIM y respuesta inicial.
o Usar antibiótico: de espectro reducido (no altera la flora), selectivo, económico (usar 1 es mejor que
muchos), por salud pública (evita la resistencia) y baja toxicidad.
- Antibióticos de manera simultánea: no siempre 2 es mejor que 1.
o Efecto sinérgico: mismo efecto de alguno de los dos usando <1/4 parte de cada uno (<25%)
o Efecto aditivo: mismo efecto de alguno usando ½ de cada uno (50%).
o Antagónico: acciones contrarias se contrarrestan (>50%).
o Indicaciones: en infecciones mixtas, infecciones graves o agentes desconocidos, >actividad e
infecciones específicas y prevención de emergencia de resistencia.
o Desventajas: riesgo de reacciones adversas, multi resistencia, riesgo de sobreinfección y costos.
- Profilaxis con antibióticos:
o Protección de sanos expuestos a microorganismos: gonococo (Ceftriaxona + Azitromicida,
meningococo (rifampicina), TBC (isoniazida).
o Protección de pacientes con ciertas condiciones: neutropenia, enfermedades hematológicas,
lesiones valvulares cardíacas, infecciones de tracto urinario recurrente, cirugía contaminada
(colorrectal, pélvica, ortopédica mayor, prolongada) y para tratamiento de fiebre reumática.
- Errores de uso antibiótico: infecciones no tratables, fiebre de origen desconocido (puede ser viral), dosis
inadecuada, no manejos adicionales (drenaje quirúrgicos), información bacteriológica inadecuada o mal
interpretada
- Semmelweis: enseña el lavado de manos.
- Predictores del futuro: actualmente usamos β lactámicos, en el futuro usaremos los que menos usamos
ahora.
GENERALIDADES
- Objetivos:
o Identificar el procedimientos para el desarrollo de antivirales.
o Reconocer sitios de acción de antivirales.
o Establecer los medicamentos empleados en la clínica.
o Determinar resistencia a estos medicamentos.
- Nomenclatura: química, genérica y comercial.
- Historia: muchas especies.
o Su uso es mayor en países desarrollados por su amplio costo.
o Nuevos virus: 1989 se identifica HCV, 1991 WNV, Hendra 1995, H5N1 1997, Virus Nipah 1998, HMPV
2001, SARS 2002, H1N1 2009, MERS 2013, H7N9 2013, Ébola 2013, Chikungunya 2014, Zika 2015 y
Pegaivirus 2015.
o 1959: primer antiviral tópico para queratitis herpética “5’ lodo deoxiuridina”.
o 1975: la estrecha relación virus-célula impedía la terapia antiviral.
▪ Medicamentos actúan específicamente a nivel celular.
▪ Diagnóstico viral rápido: permite terapia precoz.
o 1980: <10 publicaciones con el término virología.
▪ Ni textos ni revistas indexadas contenían el término.
o 1995: la terapia antiviral tiene gran efecto en la mortalidad de HIV.
▪ Permite curar pacientes con HIV crónico.
o Gertrude Belle Ellion: 1918 bioquímica y farmacóloga estadounidense, Nobel de fisiología y
medicina en 1988 por desarrollo de medicamentos importantes contra el cáncer y demás (Aciclovir,
Azatioprina, Alopurinol, Trimetoprima, Pirimetamina y 6 mercaptopurina).
o Terapia antirretroviral: 1988 → 2011 grandes avances.
- Introducción:
o Prevención: salud pública y vacuna son lo mejor para prevenir infecciones.
o Antivirales: de virus específicos, rara vez útiles ante otro agente.
o Virus: causan infecciones latentes donde los antivirales no sirven ya que los antivirales frenan la
reproducción.
o Infecciones agudas autolimitadas: en estos casos los antivirales no son necesarios; se usan a
infecciones crónicas no curables.
o Virus: malas noticias con cubierta proteica, son parásitos intracelulares obligados, tienen fuerte
relación con vías metabólicas, los antivirales se hicieron con ayuda de cultivos celulares.
o Antivirales:
▪ Virostáticos: actúan en diferentes etapas de la replicación
▪ Ideal: actuar sobre proteínas propias del virus.
o Virucidas: inactivan virus, algunos destruyen tejidos infectados y útiles en infecciones localizadas.
▪ Ex: éter, cloroformo, luz UV, láser, crioterapia y podofilina.
o Antivirales: inhiben replicación viral a nivel intracelular, inactivos contra virus latentes.
o Inmunomoduladores: aumentan o modifican capacidad de respuesta a infección (Ex: interferón).
- Curso de la infección viral y terapia:
o La mayoría de las infecciones son autolimitadas y no requieren terapia específica
o Cuadros graves: si ameritan antivirales, como en influenza, VRS y HSV.
o Infecciones severas y crónicas: HBV-HCV.
o Infecciones siempre tratadas: HSV en SNC, queratoconjuntivitis herpética, retinitis por CMV y HIV.
- Sitio de acción: unión, denudación, transcripción, traducción, ensamblaje de proteínas, replicación,
integración y liberación de partículas virales.
- Síntesis de medicamentos
o Fábricas: tienen bibliotecas de moléculas que se unen con diferentes acopladores para formar
compuestos que actúan sobre sitios específicos de una proteína.
▪ Estudios en sílice: para simular la utilidad en sitios blanco.
▪ Cambios puntuales: para producción de resistencia a antivirales.
- Proteasa de HIV: Saquinavir inhibe la proteasa, si está mutada hay desacople.
- Interactómicas: cada proteína viral interactúa con múltiples proteínas celulares.
o Al interior de la célula hay muchos mecanismos desconocidos, se requiere ensayos in vivo para ver
cómo se altera la célula.
- Antivirales aprobados por FDA: 90 antivirales en 13 grupos funcionales para 9 enfermedades infecciosas.
o Enfermedades: HIV, HNV, HCV, HV, Influenza, CMV, VZV, RSV y VPH
- Dificultades para el desarrollo de antivirales:
o Virus distintos causan el mismo síndrome.
▪ Ex: resfriado común por HRhV, AdV, HCoV, etc.
o Otras: Entidades de corta evolución, los síntomas aparecen cuando ya se establece la infección,
cuadro autolimitado, los virus son específicos de especie y la ausencia de sistemas diagnóstico
rápido para confirmar etiología.
- Objetivo de antiviral: inhibir la replicación viral por blancos de acción.
o Demostrar la actividad antiviral, en modelos celulares y buscar la cinética del antiviral para alcanzar
sus efectos y no toxicidad.
- Principios de la terapia antiviral:
o Potencia, contra blancos enzimáticos virales, funciones propias (entrada, denudamiento, etc.),
secuenciación y expresión genómica permite probar genes del hospedero en la replicación viral y las
técnicas de computación permiten hacer pruebas “in silico”.
o Estudios clínicos: permiten determinar si alcanzan los sitios corporales, concentraciones y
persistencia para hacer su efecto, tolerancia y toxicidad.
o Tiempo: el desarrollo de medicamentos toma 5-10 años.
o Resistencia: los sitios blancos pueden mutar.
- Eficacia: depende de la farmacocinética, toxicidad, la inmunología del paciente, carga viral y aparición de
cepas resistentes.
- Criterios de beneficio de un antiviral:
o Ex de Influenza:
▪ Periodo de incubación: 5-7 días.
▪ Severidad: en inmuno compromiso, extremos de edad, gestantes, enfermedades cardíacas y
pulmonares.
▪ Qué hacer: el virus muta
• Prevenir: vacuna.
▪ Complicaciones: transmisibilidad, neumonía (hospitalización), sobreinfección, secuelas,
muerte.
o Clase: los antivirales distancian las recurrencias, ↓secuelas y mortalidad, ↑calidad de vida,
reconstituyen el S. inmune, ↓infecciones oportunistas, ↓ marcadores biológicos, ↓síntomas, ↓ de
excreción viral y ↓transmisión de virus aislado.
- Base de un nucleósido: grupo fosfato, azúcar y base nitrogenada.
o Elemento acíclico en azúcar: no permite continuar la síntesis de material genético. Puede actuar en
genes virales o celulares, por lo cual puede ser tóxico para células (leucopenia – anemia), hay
medicamentos que actúan en células infectadas 1000 veces más que en las sanas, lo cual disminuye
la toxicidad.
o Bases: purínicas (A-G) y pirimidínicas (C-T)
- Formación de medicamentos activos: ejemplo de aciclovir.
o Pro droga con compuesto acíclico. Actúa 1000 veces más en células infectadas.
▪ Quinasa viral: aciclovir monofosfato
▪ Quinasa celular: aciclovir difosfato.
▪ Quinasa celular: aciclovir trifosfato que es el compuesto activo.
- Gradientes de parámetros en terapia:
o Actividad selectiva: gran potencia, baja toxicidad y resistencia rápida.
o Actividad no selectiva: baja potencia, alta toxicidad y no hay resistencia.
▪ Resistencia: más fácil en pacientes inmunocomprometidos.
- Uso de terapias combinadas: actividad sinérgica, reducir dosis de medicamentos minimizando la toxicidad y
reduce el riesgo de resistencia farmacológica.
o Útil en inmuno compromiso.
- Blancos de acción: polimerasas, proteasas, neuraminidasas, (influenza), integrasa (HHIC), unión, fusión,
denudamiento, correceptores y nuevos (RNA anti sentido).
- Pruebas biológicas de actividad antiviral: pocos ensayos están estandarizados.
o Depende de: sistema de ensayo, virus, líneas celulares, tamaño del inóculo y laboratorio.
o Métodos de evaluación: usan proteínas con secuencias de aminoácidos en donde actúa la proteasa
viran, si el virus está presente la proteína se daña y no hay resistencia a tetraciclina, si la proteasa del
virus no sirve la proteína se mantiene y la célula crece en un medio de tetraciclina.
- Robótica: analiza 3000-5000 compuestos y ven la actividad antiviral.
o Mecanismos: drogas inhibidoras de proteasas asociadas a fluorescencia.
- Concentraciones: inhibitoria 50CL50 y citotóxicas 50CT50.
o Estudios clínicos: fase 1 (farmacocinética, excreción y máxima dosis tolerada), fase 2 (mayor escala),
estudios clínicos controlados aleatorizados en sanos y finalmente estudios ciego y doble ciego para
aprobación.
- Propiedades ADME: absorción, distribución, metabolismo y excreción.
- Dosis:
o Bajas: favorecen resistencia y no inhiben la replicación.
o Intermedia: disminuye transitoriamente la carga viral.
o Óptima: suficiente para inhibir la replicación viral.
o Índice terapéutico: dosis que inhibe la replicación / dosis tóxica = <<<<1.
o Índice de selectividad: mínima concentración que inhibe la proliferación celular / mínima
concentración que inhibe la replicación viral.
- Resistencia:
o Aciclovir: índice de selectividad (IS) mucho menor, por tanto, muy seguro.
o Ganciclovir: con IS 1-1000, no es tan seguro.
- Causas de resistencia:
o Replicación viral: número de copias y carga viral preexistente.
o Mutaciones virales por uso de enzimas RNA polimerasa RNA dependiente, produciendo mala
incorporación del nucleótido (10-4 a 10-5).
o Virus DNA: tienen menos mutaciones, la DNA POL tiene acción correctora.
o Paciente HIV: sin tratamiento produce 1010 viriones por día, el uso de un medicamento produce 106,
con 2 medicamentos 102 y con 3 medicamentos no se producen mutaciones.
▪ Adherencia: la gente no toma medicamentos por tomar o la EPS no entrega el medicamento
oportunamente.
o Anticipar por genética: replicación rápida y eficiente.
o Frecuente en terapia crónica de: HIV, HCV y HBV.
o Prevalencia: se relaciona con el uso clínico
▪ El medicamento constituye una selección para la aparición de mutaciones.
o Una dosis de neviparina en mujer con HIV: genera resistencia en 20-70% de madres y 87% de niños
infectados.
o Lamivudina en HBV: produce 65% de resistencia en 5 años de tratamiento.
o H1N1 resistente a amantadina 92%.
o 10% de HIV sin tratamiento previo resistentes a antirretrovirales.
- Surgimiento de resistencias:
o Población diversa, se selecciona un clon que se ajusta al medio, prolifera y genera nueva diversidad.
o Virus resistentes: hay que dar dosis superiores de antirretrovirales, en algunos casos son tóxicas y
no se pueden dar.
o Mutaciones de moleculares: puntuales que generan resistencia.
o DNA polimerasa hace mutaciones: causa resistencia a múltiples compuestos.
- Genes mutados en resistencia: aciclovir (tk), AZT (retrotranscriptasa RT), Nevirapine (RT), Ritonavir (RT) y
Enfuvirtide (env).
o Sustitución de aminoácidos causan mutaciones.
ESPECÍFICOS
Influenza
- 1918 España: aves pasan H1N1 altamente patogénico, virulento y con gran mortalidad.
- 1957 España: unión de virus aviar H2N2 y humano H1N1 = nuevo virus.
- 1968 virus Hong Kong H3N2: fusión aviar H3 con humano H2N2.
- 2009 pandemia: porcino + H3 aviar + H3N2 humano = FluA H1N1.
- Hemaglutinina del virus:
o Estructura: HA1 + HA2 unidas por puente disulfuro.
▪ Parte en membrana lipídica y parte intracelular.
o Ac contra HA: vacunas que tienen como base el virus de cepas precedentes.
▪ Protege infecciones severas, puede no ser eficaz.
- Inhibidores de denudamiento: ya no es un blanco de acción en H1N1.
o Actuaba bloqueando bomba de protones, no permitía unir membrana celular con membrana de
endosoma de la célula afectada.
o Amantadina y rimantadina: inhiben el denudamiento, 90% resistencia actual.
- Inhibidores de deshidrogenasa IMP
- Inhibidores de RNA polimerasa: Favipiravir y Ribavirina.
- Inhibidores de neuraminidasa: el que se usa.
o Para que el virus pueda salir debe eliminar residuos de ácido siálico y neuramídico, si se inhibe la
neuraminidasa esto no ocurre y el virus no puede salir de las células.
o Oseltamivir: oral.
o Zanamivir: inhalado. No se utiliza porque aún no hay resistencias.
o Peramivir: endovenoso.
- Inhibidores de endonucleasa:
o Balaxavir: todavía no se usa, se reservan para cepas resistentes.
- Medicamento: extracto de productos biológicos (plantas) que puede ser explosivo (se hace en sitios
militares).
- Pandemia: no hay disponibilidad para toda la población.
o En nuevos virus siempre se dan 2 dosis de vacuna.
- Limitantes:
o Pruebas diagnósticas no se ajustan al nuevo virus; la mejor técnica es el empirismo semiológico.
- Terapia Amantadina y Rimantadina: en replicación temprana, inhibe el denudamiento, actúa en proteína
M2, solo útil para influenza A, resistencia (1-2,5%).
o FluAH1N1: tiene 90% de resistencia.
- Terapia de Oseltamivir y Zanamivir: se unen a centro activo de neuraminidasa.
o Entre más temprana la administración se cambia más la replicación, disminuye la transmisión, puede
aparecer resistencia (0,5%) reduce la enfermedad (1-2 días), actúa contra Influenza A-B y protege a
los contactos.
▪ FluAH1N1: resistente en pocos casos.
▪ Tienen vida media corta (<10h).
- Comparación:
o Zanavir: tiene biodisponibilidad del 5%, baja unión a proteínas, excreción renal
o Oseltamivir: a diferencia del zanavir tiene alta biodisponibilidad.
o Amantadina y rimantadina: alta biodisponibilidad, alta unión a proteínas y rimantidina es la única
con baja excreción renal. Solo sirven para Influenza A.
- Curvas: con medicamentos elimina menor cantidad de virus (eje Y) y por menos tiempo (eje X).
o Vital en inmunocomprometidos o en jóvenes cuando es un nuevo virus ya que la mortalidad es
mayor.
o Disminución de mortalidad estadística: Alemania y Francia ya que dieron antivirales de forma
indiscriminada.
2 parte
- Sitios blancos: múltiples.
HSV
- Nomenclatura: orden Herpesvirales, familia Herpesviridae, Subfamilia αherpesvirus, género Herpesvirus,
especie HSV, serotipos HSV1-2.
- Características: cubierta esférica icosaédrica, con DNA doble y produce infecciones latentes.
- Pasos: unión, entrada, cascada de proteínas α-β-γ y producción de partículas infecciosas.
- Primeros anti HSV: nucleósidos análogos (IdU, vidarabina y trifluoridina).
o Fue remplazado por éxito de aciclovir con menos toxicidad.
o Aciclovir mostró ser superior a vidarabina para infecciones en SNC.
- Infección primaria: a nivel de mucosa oral, se multiplica en piel, va por vía axonal y queda latente en soma
de la neurona sensitiva.
o Factores re activantes: estrés, luz UV, traumas y senescencia del S. inmune.
- Primoinfección: autolimitada.
o Severas: Sepsis, neumonía, encefalitis o complicaciones hemorrágicas.
▪ Se puede dar terapia.
- Reactivación: neuralgia post herpética severa.
o Complicaciones: meningoencefalitis, mielitis, parálisis de nervios craneales, vasculopatía, ulceras
gastrointestinales, pancreatitis y hepatitis.
▪ Pueden ocurrir sin rash “herpes sin herpético”.
- Antivirales análogos a nucleósidos:
o HSV y VZV: Aciclovir, valaciclovir, penciclovir y famciclovir.
o CMV: ganciclovir, valganciclovir y Cidolovir.
- Antivirales tópicos de queratitis HSV: tóxicos como idoxuridina, trifluridina y brivudin.
o Se pueden dar a nivel tópico en queratoconjuntivitis herpética.
- Aciclovir acción: inhibidor de dGTO, en su forma activa trifosfato.
o Se acumula 30-100 veces más en células infectadas que en las no infectadas.
o Requiere fosforilación de TK viral.
o Inhibidor de DNA polimerasa viral, bien tolerada y con neurotoxicidad en alta dosis IV. Además, por
su baja solubilidad puede causar cristaluria.
o FORMACIÓN: aciclovir → ganciclovir → penciclovir
▪ Penciclovir → Famciclovir.
▪ Aciclovir → valaciclovir.
▪ Gangiclovir → valganciclovir.
o Efecto: espaciar recurrencias, no elimina el virus.
▪ ↓ carga viral: menos infectante y menos daño.
- Tratamiento de VZV: evita el compromiso ocular, se aconseja en inmunocomprometidos, en >50 años, en
niños, complicaciones, etc.
- Efecto de inmunización: luego de la vacuna de la varicela disminuyeron el número de casos.
o Vacuna de varicela zoster: se dan 2 dosis ya que a algunas personas les dio varicela porque los Ac de
la vacuna con el tiempo (20 años) se volvieron menos protectores.
- Formas:
o Aciclovir: VO, IV, local.
o Famciclovir: VO y Local.
o Foscarnet: VO y VI, es nefrotóxico, solo se da en resistencia.
o Vidarabina: IV y local, es poco soluble en agua, hay que dar muchos líquidos.
- Concentración para reducir concentración del virus un 50%:
o 0,1μg/ml en HSV1
o 0,3μg/ml en HSV2
o 3μg/ml en VZV
o 3μg/ml en EPV
o >40μgl en CMV (no se usa en citomegalovirus).
HCMV
- Nomenclatura: orden Herpesvirales, familia Herpesviridae, subfamilia βHerpesvirinae, género
Cytomegalovirus, Roseolovirus; especie Citomealovirus humano y agentes importantes HCMV-HHV6.
- Características: virus cubierto, esférico, cápside icosaédrica, DNA linear doble, primoinfección subclínica,
infecciones latentes y es grave en inmunocomprometidos (trasplante y HIV).
o Usualmente asintomático.
- Medicamento: ganciclovir, valganciclovir.
o Resistencia: foscarnet y cidofovir.
- Ganciclovir: nucleósido acíclico análogo de guanosina, requiere fosforilación de enzima pUL97 del HCMV
(citomegalovirus).
o Forma activa trifosfato, inhibe la DNA polimerasa y frena la elongación de DNA viral.
o Cepas resistentes se usa foscarnet.
- Nivel intraocular: se utilizó RNAi “fomivirsen” que se descontinuó porque se tenía que dar intraocular.
RSV
- Nomenclatura: orden mononegavirales, familia Paramyxoviridae, Subfamilia Pneumovirinae, género
Pneumovirus, especie HRSV, agentes HRSVA-B
- Características: virus cubierto, con cápside helicoidal, genoma RNA sencillo (-).
- Terapéutica:
o Ribavirina: contra (IMP) inosil monofosfato deshidrogenasa disminuyendo GTP
▪ Efecto inmunomodulador, disminuye TH2 y aumenta Th1.
▪ Vida media 2h, mejor si se usa con alimentos.
▪ Efectos secundarios: exantema anemia, reticulocitosis y conjuntivitis.
▪ Útiles en aerosoles: para bronquiolitis por RSV.
▪ Problemas: teratogénesis, se suprimió.
▪ Útil en el pasado: para tratamiento de HCV.
o Palivizumab: para niños prematuros con RSV severa, 1 dosis al mes.
o Otros blancos de acción: aún no tienen medicamento útil.
HV
- Hepatitis virales: objeto de estudio, nuevos medicamentos costosos (>9.000 dólares).
o DAA: direct acting antiviral (actúan directamente en blancos de virus).
HBV
- Nomenclatura: familia Hepadnaviridae, género Orthohepadnavirus, especie HBV.
- Características: cubiertos, esférico, con cápside icosaédrica, DNA doble cadena incompleta,
extremadamente resistente.
- Infección: primoinfección asintomática, 1-2% son crónicas que pueden llevar a cirrosis, falla hepática y
hepatocarcinoma.
- Enfermedades crónicas renales: 24% alcohol, HCV 26%, HCV+Alcohol 14%, HBV 11%, HBV+Alcohol 3% y
otros 5%.
- Objetivo: ↓cirrosis, ↓patrones crónicos, ↓replicación viral.
- Seroconversión de Ag HBe: sobrevida mayor que aquellos en quienes persiste el marcador.
- Tratamiento: para casos con 20IU/ml o 105 copias/ml cuando ALT se eleva por 3-6 meses.
- No está indicada la terapia en: hepatitis crónica con niveles de DNA en sangre normales de ALT o biopsia
con poca actividad.
o Niveles bajos de DNA en sangre con niveles normales de ALT.
o Prueba sérica (+) de DNA, pero (-) de AgHBs.
- Inhibidores de transcriptasa reversa: lamivudina, adenofovir, tenofovir, entecavir, telbivudina.
- Interferón: inmunomodulador, limita el efecto antiviral y a dosis 5MUI responde 37%.
o Factores predictivos: ALT, AST, carga viral baja, corta evolución y hepatitis activa en histopatología.
- Lamivudina: el más utilizado, análogo de nucleósido, actúa en transcriptasa reversa de HIV y HBV. Forma
trifosfato activa
o Inhibe DNA polimerasa viral, se potencia con adefovir o penciclovir.
o 2 mutaciones reducen la susceptibilidad del virus ampliamente.
▪ Cepas resistentes
o Dosis: 100mg/día/1 año.
- Monoterapia y resistencia: múltiples monoterapias causan resistencia.
o Resistencia a lamivudina: añadir adefovir o tenofovir.
o (COSAS DE HEPATÓLOGO QUE NO ENTRAN).
- Medicamentos anti HBV: lamivudina, adefovir, tenofovir, entecavir, emtricitabine, telbivudina e interferón
α 2b pegilado (el interferón anterior causaba suicidios).
HCV
- Nomenclatura: familia Flaviviridae, género hepacivirus y especie HCV.
- Generalidades: cuasi especie viral (CUAL HIV), MUCHAS VARIANTES GENÉTICAS, SÍNTOMAS INESPECÍFICOS.
Esférico de cápside icosaédrica, con RNA simple (+), primoinfección de síntomas inespecíficos y crónica un
80% de las veces.
- Manifestaciones extra hepáticas: crioglobulinemia, porfiria cutánea tarda, poliartritis nodosa.
o Otras: liquen plano tiroiditis, Sjögren, vasculitis y linfoma no Hodgkin.
- Sitios de acción: inhibidores de proteínas no estructurales (NS3-4-5)
- Historia: interferón + ribavirina (curan 50%), IFN + ribavirina + DAA (cura 75%) y DAA oral (95%).
- Cronología: muchos medicamentos en diferentes fases de estudio. Hay que esperar a que se aprueben y que
se obtengan a precios obtenibles.
- Estudios:
o Egipto: reutilización de jeringas aumentó dramáticamente HCV.
o Grupos de riesgo: cárceles, drogas IV y tatuajes.
- Objetivo de tratamiento: ↓replicación viral, ↓viremia, ↓ consecuencias (lesión hepática, fibrosis),
↓contagio, respuesta sostenida y ↓hepatocarcinoma.
- DAA en historia:
o Sofosbuvir+ribavirin; Sofosbuvir+ledipasvir, Simeprevir+Sofosbuvir,
Paritaprevir+Dasabuvir+Ombitasvir, Sofosbuvir+Daclatasvir, etc.
- Según ciclo activo:
o Inhibidores de proteasa: paritaprevir, glecaprevir, grazoprevir y voxilaprevir.
o Inhibidores de NS5A: ledipasvir, velpatasvir, pibrentasvir, ombitasvir, elbasvir y daclatasvir.
o Inhibidores de polimerasa: Nucs sofosbuvir y no nucs sofosbuvir.
- Lista de compuestos DAA: LISTA SOLO INFORMATIVO.
- Ribavirina e interferón: muchas diapositivas, no dijo nada.
- Respuestas en HCV:
o No respuesta, respuesta parcial, respuesta solo con tratamiento y respuesta sostenida al
tratamiento.
o Nuevos compuestos: logran tener una respuesta sostenida, lo que no se lograba con IFN +
ribavirina.
HIV
- Nomenclatura: familia Retroviridae, Subfamilia Orthoretrovirinae, Género Lentivirus, Especies HIV1-2.
- Características: cubierta esférica, cápside icosaédrica, RNA doble cadena, 8 proteínas estructurales (MA-CA-
NC-PR-RT-IN-SU-TM).
o Primoinfección: síntomas inespecíficos.
- Tratamientos inhibidores: de unión, fusión, transcriptasa inversa, integración y de proteasa.
- Terapia:
o Zidovudina: primer antirretroviral aprobado, 30 años después con 26 agentes adicionales.
o Incluyen: nucleósidos inhibidores de TR, no nucleósidos inhibidores de TR, inhibidores de fusión, de
entrada y de transferencia a la integrasa.
- Esquema para pacientes con primoinfección:
o Inhibidores de integrasa:
▪ Abacavir, lamivudina y dolutegravir
▪ Tenofobir, emtricitabina y dolutegravir.
▪ Muchas más opciones.
o Inhibidores de proteasa:
- Terapia profiláctica: empleo de Tenofovir y emtricitabina como tableta única diaria, fue utilizado como
terapia pre exposición.
o En 1,2 años se redujo 44% la transmisión.
- Cinética de eventos virológicos e inmunológicos: luego de la terapia se espera disminución de marcadores
virales.
- Herramientas de control: conteo de CD4, HIV RNA plasmático, test de resistencia, niveles de medicamento
en sangre, farmacogenómica, marcadores inmunes y tropismo viral.
- Terapia busca: disminuir carga viral.
o Edad: >50 años no responden tan bien como los <50.
- Comparación de compuestos: significativas diferencias entre medicamentos.
- Inhibidores de unión: maraviroc y efuvirtide.
o Otros: con nombre no comercial aún.
- Transcriptasa inversa: proteína inhibida por compuesto no nucleósido inhibidor de TR.
o Mutaciones: la hacen resistente a estos compuestos.
- AZT ZIDOVUDINA: primer compuesto utilizado para HIV1-2, HTLV1-2.
o Activo en líneas linfoblásticas y monocíticas, más activo en linfocitos en reposo ya que la TK es
específica de fase S.
o Resistencia en 31% de casos.
o Causa anemia y granulocitopenia.
o Es más efectivo si se combina con otros anti RT (lamivudina, didanosina o zalcitabina).
- Fármacos no nucleósidos inhibidores de RT: zidovudina, lamivudina, stavudina, didanosina, abacavir,
zalcitabina, tenofovir y emtricitabina.
- Inhibidores de proteasa: péptido miméticos u oligopéptidos salvo tipranavir.
o Metabolismo a nivel de CYP4503A4.
o Tipo: saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir y amprenavir.
- Inhibidores de integrasa: raltegravir y elvitegravir.
- Resistencia: una mutación puede causar resistencia a varios fármacos.
- Efectos secundarios: alopecia, cefalea, insomnio, anemia, cardiomiopatía, náuseas, vómito, pancreatitis,
diarrea, lesiones en guante/media, osteoporosis, rash, disposición periférica de grasa, nefrolitiasis,
hepatotoxicidad, flacidez de extremidades e hipertrofia mamaria.
o Ex: abdomen globoso con estructuras óseas fasciales marcadas.
- Antirretrovirales aprobados por FDA: muchos cuadros.
AMEBICIDAS Y ANTIHELMÍNTICOS
AMEBICIDAS
- Amebiasis: parasitismo por Entamoeba Histolytica.
- Clasificación:
o Amebicidas luminales:
▪ Derivados dicloroacetamídicos: Teclozán, Etofamida, Clefamida y Furoato de diloxanida.
▪ Quinoleinas halogenadas: quinfamida
o Amebicidas tisulares:
▪ Nitroimidazoles: metronidazol, tinidazol, secnidazol y ornidazol.
▪ 4 amino quinolonas.
- Amidas:
o Absorción oral baja, actividad alta sobre trofozoítos en luz intestinal, mecanismo de acción
desconocido, uso empírico, toxicidad baja, efectos colaterales en TGI leves (flatulencias) y sin
contraindicaciones.
o Indicaciones: portadores asintomáticos y como tratamiento complementario para amibiasis
invasiva.
- Quinoleínas halogenadas: absorción oral baja, actividad sobre trofozoítos, toxicidad baja, acción
mutagénica en ratones y efectos adversos como cefalea, molestias TGI, ↑tiroides y neuropatía mielo óptica
subaguda.
o Son quelantes de hierro.
▪ Hierro: es cofactor de enzimas de transferencia de e-, enzimas encargadas de ROS y
reductoras de ribonucleótidos.
- Nitroimidazoles “metronidazol”: absorción oral alta, vida media 8h, elevada concentración sanguínea y
tisular, se une a proteínas 20%, atraviesa barrera hematoencefálica, metabolismo hepático y excreción
mayormente renal y un poco biliar.
o Efecto sobre todo tisular y menos luminal.
o Otros usos: para bacterias anaerobias (Entamoeba histolytica, Trichomona vaginalis y Giardia
intestinalis) y amibas de vida libre (encefalitis amibiana).
o E. histolytica: anaerobios, no poseen citocromos, pero contienen ferredoxinas que se encargan de
donar y aceptar e-.
o Mecanismo de acción:
▪ Profármaco activado en células sensibles reduciendo nitrógeno compitiendo por los e- con
las ferredoxinas del parásito, forma compuesto reactivo que interfiere en el transporte de e-
y alteran la estructura del DNA.
o Resistencia: in vitro se ha observado ↑de concentración de oxígeno y ↓ De piruvato ferredoxin
óxido reductasa.
o Interacciones: alcohol ya que inhibe enzimas “Aldehído deshidrogenasa” necesarias para el
metabolismo de alcoholes.
▪ Se aumenta acetaldehído que causa síntomas.
▪ Warfarina: potencia efectos anticoagulantes e inhibe su metabolismo.
▪ Cimetidina: ↑niveles de metronidazol al inhibir su metabolismo hepático.
▪ Fenobarbital: ↓concentración de metronidazol por inducción enzimática.
▪ Fenitoína: ↑su concentración por inhibición del metabolismo por parte del metronidazol.
o Indicaciones: amibiasis intestinal y extraintestinal con alta actividad en colitis amibiana aguda.
o Contraindicaciones: embarazo, lactancia, discrasias sanguíneas e hipersensibilidad (alergias).
o Toxicidad: teratogénesis y carcinogénesis a dosis alta en animales experimentales.
o Efectos adversos: 15-30% sabor metálico, boca seca, náuseas, dolor epigástrico, anorexia, vómito,
vértigo, cefalea y mareo.
▪ Raros: neuropatía periférica reversible, convulsiones, ataxia, parestesias, dolor muscular y
erupciones cutáneas.
o Efectos al ingerir con alcohol: rubor facial, cefalea, vómito, somnolencia e hipotensión. Debido por
inhibición de enzimas lo que potencia los efectos del alcohol.
- Terapéutica de amibiasis:
o Los amebicidas tisulares tienen muy poca actividad contra amebas que están en luz y solo sirven
para “colitis amebianas”. En estos casos se deben dar amebicidas luminales.
o Ningún amebicida ejerce efecto sobre quistes.
o Criterio de curación de amebiasis intestinal (disentería) es de laboratorio.
o Se recomienda tratar todos los casos por E. histolytica, incluyendo a portadores asintomáticos para
prevenir la transmisión.
o El tratamiento de portadores asintomáticos se da con amebicidas luminales y para amebiasis
invasiva se usa amebicidas tisulares y uno luminal.
o En casos de que no sea posible diferenciar E. Histolytica/Dispar/Moshkovskii, pero, se encuentra
evidencia epidemiológica o se hallan anticuerpos contra E. histolytica asociados a E. histolytica se
debe realizar tratamiento específico.
o Si el laboratorio es complejo E. Histolytica/Dispar/Moshkovskii en un individuo asintomático se
recomienda saneamiento básico y hábitos higiénicos saludables.
- Esquema de tratamiento: para portador asintomático, colitis amebiana y amebiasis extraintestinal (TABLA
DE DIAPOSITIVAS).
o Absceso hepático amibiano: metronidazol 500-750mg / 8h (30-50mg/kg/día) por 7-10 días.
- Nuevos antiamibianos: Auronafina bloquea tioredoxin reductasa.
- Giardiosis terapéutica:
o Metronidazol: 250mg / 8h / 5 días; 15mg/kg/día (3 tomas por 5 días).
o Tinidazol: 50mg/kg en dosis única, no mayor de 2g.
Casos clínicos
- CASO 1: Paciente de 8 años, masculino, natural de Bogotá, procedente de Putumayo por vacaciones, es
llevado a consulta por diarrea de 1 día de evolución, refiere deposiciones líquidas, sin moco ni sangre, de
frecuencia 1-3 al día.
o EF: buenas condiciones generales, hidratado, afebril y el resto normal.
o Laboratorio: quistes de E. histolytica y quiste de E. coli.
o Conducta: antiparasitario luminal.
- CASO 2: Paciente de 20 años, masculino, natural de Bogotá, procedente de Guamo, Tolima, consulta por
dolor abdominal difuso + diarrea de una semana.
o EF: paciente en buenas condiciones, hidratado, afebril.
o Laboratorio: quistes de complejo Entamoeba, Endolimax nana y quiste de E. coli.
o Conducta: antiparasitario luminal.
- CASO 3: Paciente de 22 años, femenino, natural de Popayán, procedente de Garzón, Huila. Consulta por
presencia de dolor abdominal cólico y diarrea de 2 días acompañada de moco, sangre y tenesmo intenso.
o EF: deshidratada, afebril, dolor abdominal difuso.
o Examen de laboratorio: trofozoítos de complejo Entamoeba.
o Conducta: amebicida tisular (metronidazol) + amebicida luminal.
o Dx diferencial: infección bacteriana y otros parásitos de disentería.
- CASO 4: 100 trabajadores de Chía, se encuentra 15 asintomáticos con quistes del complejo Entamoeba.
o Conducta: amebicida luminal.
- CASO 5: Niña de 1 año, natural y procedente de zona rural del Meta. Antecedente la mamá refiere que de
lunes a viernes la niña permanece en su guardería, es llevada a consulta por deposiciones liquidas de 6-8
días de evolución, sin sangre ni moco y sin fiebre.
o EF: alerta, FC=110, FR=32 y con mucosas semi secas con signo de pliegue (-).
o Diagnóstico: diarrea acuosa primeramente pensar en viral o en parásitos Criptosporidium o Giardia.
o Conducta: mandar pruebas de laboratorio e hidratar.
- CASO 6: Paciente masculino de 23 años, natural y procedente de zona rural, consulta a urgencias por 2 días
de dolor abdominal cólico, pujo, tenesmo y deposición con moco y sangre.
o Diagnóstico: disentería.
o Parasitarios: E. histolytica, Trichuris y Balantidium coli.
o Laboratorio: coprológico (trofozoítos) con azul de metileno.
o Tratamiento: amebicida primero tisular y luego luminal.
- Salud pública: consecuencias del sobrediagnóstico de amebiasis intestinal con sobreuso de antiamibianos.
o Sobre paciente: postergación del diagnóstico y de tratamiento de enfermedad que realmente
padece.
o Servicio de salud: incursión de gastos innecesarios.
- Coprológico indiferenciado: se da tratamiento contra Blastocystis. Que crazy pero se curan marica.
ANTIHELMÍNTICOS
- Tipos:
o Pamoato de Oxantel / Pirantel.
o Benzoimidazoles: mebendazol, albendazol y flubendazol.
o Ivermectina.
o Praziquantel.
- Pamoato de Oxantel / pirantel: absorción oral baja
o Indicación: sospecha de migración de geohelmintos (específicamente Áscaris).
o Toxicidad: no se ha demostrado teratogénesis.
o Efectos adversos: anorexia, náuseas, vómito y mareo.
o Actividad: A. lumbricoides y E. vermicularis; también para T. trichuria y Uncinarias sp.
▪ Actualmente se da para cargas parasitarias altas, ante riesgo de migración de A.
lumbricoides.
o Acción: parálisis muscular espástica, se expulsan los parásitos y no migran.
- Albendazol: absorción oral variable que aumenta con ingestión de grasas, distribución generalizada (tisular),
vida media de 8-12h, metabolismo hepático (sulfóxido de albendazol), se liga proteínas plasmáticas en 70% y
excreción renal y biliar.
o Acción: inhibe polimerización de microtúbulos uniéndose a la tubulina α.
▪ Al perderse microtúbulos, disminuye el aporte de glucógeno al parásito, pierde energía y
muere.
▪ Los cambios en RE, mitocondrias y lisosomas evitan el desarrollo de las larvas.
o Resistencia: genes de diversos isotipos de tubulina α con diversa afinidad.
▪ Se recomienda usar dos antihelmínticos de diferente mecanismo de acción y alternar el uso
de albendazol y mebendazol con pirantel y oxantel.
▪ La misma estrategia se usa para resistencia de TBC.
o Toxicidad: baja embrio/teratogenicidad en ratones.
o Efectos adversos: 1% en niños.
o Adversos mínimos: anorexia, náuseas, vómito, mareo, cefalea, somnolencia y exantema.
o Estimula la migración de Áscaris en adultos.
o Contraindicaciones: embarazo y niños <2 años.
o Actividad: en A. lumbricoides, T. trichuria, Uncinarias sp, Enterobius vermicularis y larva de Taenia
solium.
o Dosis para geohelmintos: 400mg dosis única.
o Dosis para T. trichuria: 400mg diarios por 3 días.
- Quimioterapia masiva: en zonas de alta endemicidad, principalmente escolares; bajo costo y alto beneficio;
recomendado por OMS y BM en zonas tropicales y asociado a programas de saneamiento en salud.
o Albendazol no se recomienda en <2 años, sin embargo, en áreas endémica se puede usar 200mg
dosis única en niños de 12-24 meses.
o Más recomendaciones: consulta previa informal sobre anemia por uncinarias en niñas y mujeres de
áreas endémicas, relacionadas con administración de benzimidazoles o pirantel dosis única VO a
mujeres embarazadas y lactantes. (
▪ Se da en 2 y 3 trimestre, nunca en primero.
- Otros antihelmínticos:
o Tribendimidina: asociar a albendazol.
- Ivermectina: derivado del actinomiceto, absorción oral con pico a 4-5h, distribución tisular amplia (hígado y
grasa) y vida media larguísima (50-60h).
o Metabolismo hepático, se une a proteínas 93%, excreción biliar y renal, dosis 150-200μg/kg con
buena tolerancia en humanos.
o Indicaciones: Strongyloides Stercolaris, Onchocercosis, filariasis linfática y pediculosis.
o Acción: interfiere en SN y función muscular del parásito y aumenta el tono de neurotransmisión lo
que lleva a la expulsión del nemátodo en estado flácido.
o Contraindicaciones: meningitis, T. africana, uso de depresores de SN, embarazo y <5 años.
- Prazicuantel: derivado de isoquinoleínas con notable actividad antiparasitaria de amplio espectro.
o Absorción oral rápida, concentración sérica máxima en 30 minutos, vida media de 2-8h,
metabolismo hepático y eliminación renal.
o Muy bien tolerada.
o Efectos adversos mínimos: náuseas, cefalea y mareo.
o Acción: aumenta permeabilización de membranas para calcio, lo cual lleva a parálisis espástica y lisis
de membrana de parásitos/larvas.
o Indicaciones: tremátodos y céstodos.
o Medicamento de elección de esquistosomiasis, teniasis y cisticercos.
▪ Cisticercos: se recomienda albendazol 15mg/kg/12h por 1-2 semanas.
▪ Neurocisticercosis: praziquantel 50mg/kg/día por 8-15 días
▪ Teniasis: praziquantel 10-15mg/kg dosis única.
- Mal uso de antiparasitarios intestinales:
o Benzonidazol utilizado sin efecto para Strongyloides y Teniasis
o Las desparasitaciones periódicas solo deben hacerse con antihelmínticos.
o Los antiprotozoarios intestinales nunca deben utilizarse masivamente y antes de su uso, igual que
con los antihelmínticos, se deben hacer laboratorios.
- Nitazoxanida: actividad sobre helmintos y protozoos; anticáncer, antiviral y antibacterial. Uso cuestionable
en Criptosporidium y Giardia.
o Es un derivado 5 nitrotiazol, se ha evaluado contra Giardiasis.
o Acción: inhibe la síntesis de ácidos nucleicos.
o Incompletamente absorbida, se metaboliza a tizoxanida con actividad extraintestinal. La
concentración plasmática máxima se da a 3-4h, la eliminación se hace por heces y bilis.
▪ Se usa para luz intestinal ya que no se absorbe mucho.
o Efectos adversos: dolor abdominal, diarrea, cefalea y náuseas.
o Aprobado para: pediátricos en infecciones por C. parvum, G. lamblia y para adultos en comprimidos.
o Dosis habitual: 200-400mg/día en 2 o 3 tomas; existe evidencia de dosis única para T. saginata y H.
nana (50mg/kg).
Casos clínicos
- Paciente de 58 años, natural y procedente de Montenegro, Quindio, agricultor con antecedentes de EPOC,
tratado con agonistas β2 y corticoide sistémico; llega a urgencias por EPOC exacerbado, a las 48h se lleva a
UCI y fallece.
o Dx: hiperinfección diseminada.
5. INTOXICACIÓN EN URGENCIAS
- Caso clínico: hombre de 22 años que ingresa a urgencias agitado, irritable y agresivo. Fue encontrado en el
baño de una discoteca, refiere dolor torácico retroesternal opresivo, no propagado. Presenta aliento
alcohólico.
o Signos vitales: PA 195/105, FC 124, FR 28, T 38º, glucometría 45mg/dl.
o 4 I: irresponsable, irreverente, inmamable, HP.
o Tener cuidado: pueden estar intoxicados, pero con lesiones graves.
▪ Los ebrios no llegan normalmente a urgencias.
- Preguntas:
o Qué problemas puede tener este paciente:
▪ Posibilidades: IAM, consumo de cocaína, agresividad.
o Qué intervenciones puedo realizar:
o Qué ayudas paraclínicas puedo solicitar:
- Introducción:
o Cerca de 36.000 intoxicaciones en 2017 (Subregistro); 5ta circunstancia de ingreso por causa externa
(DANE) y causa frecuente de paro cardiorrespiratorio en <44 años (AAPCC).
o El 68% son <30 años, el 75% <40 años, 10% <5 años.
o Es la 5ta causa de muerte por accidente y 3ra causa de muerte por suicidio.
- Abordaje del paciente en urgencias:
o Bioseguridad: guantes y demás.
o Activación del S. de urgencias: pedir ayuda.
o Inspección general.
o Antecedentes rápidos (SAMPLE).
▪ Soporte vital avanzado: se inicia cuando el paciente no está en paro
• Primaria: A vía aérea, B ventilación, C circulación, D déficit neurológico (Glasgow,
pupilas, etc.) y E exposición (desnudarlo).
• Secundaria: SAMPLE que es una HC rápida. S signos y síntomas, A alergias, M
medicamentos (dosis), drogas o estigmas, P antecedentes previos, L libaciones (la
última comida), E evento (qué pasó).
o H: hipoxias, hipovolemia, hipotermia…
o T: neumotórax a tensión, trombosis coronaria o cerebral, TEP, tóxicos y
taponamiento cardíaco.
- Evaluación inicial:
o Cambio súbito de comportamiento sin razón aparente.
o Sincope sin causa aparente.
o Presencia de olores extraños.
o Antecedentes de intento suicida.
o Antecedente de consumo de sustancias psicoactivas.
o Presencia de envases, sobres o contenedores de medicamentos o sustancias químicas desocupados.
o Paro cardiorrespiratorio prolongado o sin otras causas aparentes.
- Drogas: Creepy (marihuana hidropónica), Transmilenio (porro grande), angelito (porro + cocaína).
- Vía aérea: supresión de consciencia, convulsiones (no introducir nada en la boca), secreciones (aspirarlas),
broncoaspiración (no lavado gástrico a cualquiera) y quemaduras.
o Lavado gástrico:
▪ Contraindicaciones: inconsciencia sin protección de vía aérea.
• Quemaduras.
o Recomendaciones: reconocer signos de alarma, prevenir broncoaspiración y asegurar vía aérea en el
paciente que realmente requiere procedimientos de descontaminación y carece de reflejos.
▪ Caso: paciente que consume plaguicida “paracuat / herbicida”
• No ponerle oxígeno porque el paracuat reacciona con oxígeno y destruye los
pulmones.
- Compromisos de ventilación: depresión del SNC, alteraciones en la difusión alveolo capilar y lesión
pulmonar directa.
o Antitusivo + gomas + gaseosa = polpoldrin.
o Recomendaciones: oximetría de pulso, oxigenoterapia, manejo de secreciones, ventilación asistida y
tener en cuenta las contraindicaciones de O2.
▪ Caso: Leticia, mujer que muere por paracuat, murió 20 días después de tomar el tóxico, por
una fibrosis pulmonar. Murió de neumotórax bilateral con baro trauma.
- Circulación: compromiso miocárdico, vasoplejia, Sx coronario agudo e hipovolemia.
o Toma de vasodilatadores: opioides, BCC, etc.
o Hipovolemia: toma excesiva de diuréticos o medicamentos simpáticos (diarrea), etc.
o Simpaticomiméticos (cocaína): incremento de demanda miocárdica de oxígeno (↑FC, PA e
inotropía), vasoconstricción (estimulación α1 o , ↑NO), ateroesclerosis y trombogénesis (inhibición
de t-PA, disfunción endotelial y >agregación plaquetaria).
o Recomendaciones: verificar pulso, signos de hipoperfusión, signos de sobrecarga, gasto urinario,
intervenciones farmacológicas y uso de antídotos, uso de diuréticos y control de sangrado.
▪ Paro respiratorio por opioides: usar naloxona.
▪ Diuréticos: no se usan de rutina (peligroso).
- Desfibrilación o déficit
o Arritmias cardíacas: Sx de QT largo, prolongamiento de QRS, sensibilización autonómica y
desórdenes electrolíticos.
▪ Amitriptilina: se trata con bicarbonato de sodio
o Deterioro neurológico: hipoperfusión, hipoxia, hipnótico y depresor, hipoglucemia,
hipo/hipertermia, simpaticolíticos y traumas.
o Recomendaciones: desfibrilación precoz, RCP, medicamentos, electrolitos y control de causas.
o Estabilización post reanimación
▪ Hipoxia, hipoperfusión, hipo/hiperglucemia, hidroelectrolíticos, hidrogeniones,
hipo/hipertermia, toxidromes, trombosis coronaria y vertebral, traumas asociados y
trastornos hemorrágicos.
- Estabilización post reanimación: interconsulta, diagnóstico diferencial y detección de complicaciones.
o Caso: paciente con íleo intestinal, llegó a urgencias, se tomo un sobre de campeón (mata ratas
pirata) y dice que se quiere morir.
▪ Tratar: con atropina solo si tiene síndrome muscarínico (todas las secreciones aumentadas).
En este caso se dio mucha atropina, se paralizó el intestino. En el lavado se mandaron 3
litros de líquido, el líquido se llevo al tóxico al intestino donde se absorbe más rápido.
▪ Carbón activado: El carbón se empasto y obstruyó el intestino, causando el íleo. Acude por
el íleo y le dan buscapina (atropina). Pos que hueva marica, tengo sueño y esto es muy crazy
jiji saludos.
▪ Hay que ponerle sonda, se dio ranitidina y …, luego el paciente eliminó el carbón activado y
ya.
- Puntos clave en intoxicación
o La respuesta a reanimación en paro cardiorrespiratorio de origen tóxico es mayor y depende de la
oportunidad y eficiencia con la que el soporte vital sea suministrado.
o Evite suministrar respiración boca a boca a una víctima de intoxicación.
o Tenga su equipo preparado para suministrar reanimación cardiopulmonar por periodos prolongados.
o Contemplar el uso de medicamentos alternativos o frecuentemente usados en el soporte vital a
mayores dosis.
o En paro cardiorrespiratorio por tóxicos considere interconsulta inmediatamente a la unidad de
cuidado crítico de la institución.
o Es altamente recomendable que el equipo de urgencias o cuidado crítico consulte al especialista en
toxicología de su institución o región.
- Diagnóstico clínico: valoración del estado clínico, evaluación de los cambios en signos vitales, determinación
de síndromes tóxicos y clasificación de severidad de la intoxicación.
- Síndromes tóxicos:
o Depresores: colinérgico muscarínico, hipnótico, narcótico, solvente y asfíctico.
▪ Colinérgico muscarínico: se usa atropina
• Sx intermedio: luego de 24h presenta parálisis, se fatigan las uniones
neuromusculares y dejan de respirar; hay que hospitalizarlo por 72h para control de
fuerza muscular continuo.
▪ Hipnótico: benzodiazepinas que causan sueño.
▪ Narcótico: opioides que causan sueño.
▪ Solvente: inhalación de pegante, causa despersonalización y desrealización. Se da soporte
general.
▪ Asfíctico: depresión de SN por hipoxia por monóxido, propano, cianuro y cualquier gas
asfixiante.
o Excitadores: adrenérgicos, anticolinérgicos, extrapiramidal, serotoninérgicos y colinérgicos
nicotínicos.
▪ Adrenérgicos: cocaína, escopolamina, cacao sabanero, borrachero, etc. Llegan pacientes con
alucinación, hipertermia, rubicundez, deshidratación, retención urinaria, estreñimiento,
midriasis y locura.
▪ Extrapiramidal: exceso de plasil “metoclopramida” produce síntomas de “Parkinson”.
▪ Serotoninérgicos: como en el consumo de anfetaminas. Causa HT, diaforesis, diarrea e
hipertermia.
▪ Colinérgico nicotínico: se da soporte general y control.
o Ningún síndrome es patognomónico de un tóxico.
- Mataratas:
o Original: tiene anticoagulantes como Wararina.
▪ Necesita vitamina K
o Piratas: inhibidores de colinesterasa
▪ Necesita atropina
o Muy piratas: como fluoroacetato de sodio
▪ Necesita etanol
6. TOXICOLOGÍA 2
Descontaminación
- Definición: remover una sustancia de una superficie.
o Evitar que un agente tóxico penetre a S. orgánicos de una persona.
o Disminución de la absorción.
- Principios básicos:
o Vía de ingreso:
▪ Ex: paciente que fumiga con plaguicida, se riega y debe bañarse.
▪ Ex: paciente que se intoxica con CO, se debe alejar del lugar.
▪ Ex: paciente que se inyecta campeón (mata ratas), dar diálisis.
▪ Vomito: no se recomienda de manera rutinaria en urgencias. No tiene evidencia de que
elimine el tóxico, las medidas para inducirlo pueden ser malas.
• 2 razones: En consumo de paracuat por el problema de la fibrosis pulmonar.
o Paracuat: hace vomitar por sí solo.
o Consumo de fósforo blanco: en pólvora; da necrosis hepática.
▪ Lavado gástrico: se introduce nasogástrica/orogástrica, se introduce líquido y se retira.
• Evidencia grado 3: dudoso su uso.
• Procedimiento: uso de sonda Levin (<0,5mm), se introduce, se inyecta líquido con
una jeringa, se hace masaje gástrico por fuera y se retira líquido.
• Objetivo: dar varios bolos pequeños de líquido para que no pasen a intestino y no se
absorban. En adultos hay que hacerlo con mínimo 2L (bolos de 60-100cm3) o hasta
que el líquido extraído sea claro.
• Alcohol: no es útil porque se absorbe a los 15-30min.
• Puede ser peligroso.
▪ Administración de carbón activado: dosis de 1g/Kg peso.
• Carbón adsorbe sustancias.
• Cada Kg de carbón se absorben 900m2 en hemodilución.
• Cada gramo 5cm3 de agua, lo que equivale al 20%. Se hace al 20% para que el carbón
no se haga masa y obstruya. Da acidez
• Adsorbente: captura algo y no lo modifica.
• Absorbente: captura algo y lo modifica químicamente.
o Tiempo de exposición
o Riesgo
o Complicaciones
o Contraindicaciones
- Factores para descontaminación:
o Dependientes de sustancia:
▪ A favor de su uso: ↑ toxicidad y liberación prolongada.
▪ Uso riesgoso: ↓ toxicidad y ↓ afinidad al carbón activado.
o Dependientes del paciente:
▪ A favor de su uso: Alerta, colaborador y vía aérea intacta y estable.
▪ Uso riesgoso: inconsciente, agitado, estuporoso y comatoso.
• Salvo que el paciente inconsciente tenga vía aérea asegurada.
o Circunstancias asociadas:
▪ A favor de su uso: ingestión masiva y llegada a urgencias de 1-2h post ingestión.
• Lavado se puede hacer en <1h y carbón en <2h de la exposición.
• En medicamentos con recirculación enterohepática se da carbón activado con dosis
repetidas, incluso luego de 6h.
▪ Uso riesgoso: disponibilidad de antídoto eficaz y dosis ingerida sub tóxica.
- Actualmente: se da carbón activado oral y antídoto.
- Efectos adversos de carbón activada: gastritis, vómito, obstrucción intestinal (auscultar el abdomen antes,
si no hay ruidos antes no dar).
- Baño corporal: abundante agua y jabón (Detergente) por 20min.
o Bicarbonato ayuda a barrer moléculas ácidas: plaguicidas.
o Nunca lavar con agua a paciente con químico en polvo.
▪ CaO2 + H2O (quema) → CaOH (no quema).
• Rx exotérmica: agregar agua produce quemaduras de 3 grado.
▪ Remover en seco y luego dar baño. Si cae a los ojos si dar lavado rápidamente.
• Ojos: mínimo 1L en cada ojo, no a presión. Luego cubrirle los ojos y remitir a
oftalmólogo.
- Antídotos: tienen indicaciones específicas (ex: naloxona para paro respiratorio por opioides, ex: flumazenil
para intoxicación de benzodiazepinas).
o Alcohol etílico: en ampolletas o alcohol comercial (la familia debe traerlo).
o Suero antiofídico
o N acetil cisteína: para acetaminofén, produce glutatión que metaboliza el metabolito tóxico del
acetaminofén
o Naloxona: compite con receptores μ-κ-δ.
o Azul de metileno: para metahemoglobinemia tóxica (hierro cambia de conformación o se sustituye
por otro).
- Reglas generales de antidototerapia:
o Comprender el cuadro y entender los beneficios esperados.
o Comprender las recomendaciones adecuadas.
o Cerciorarse de que el equipo tiene claro cómo usarlo.
o Evaluar regularmente a su paciente para detectar posibles efectos adversos.
7. NEUMONÍA
- Objetivos:
o Ejercicio de prescripción razonada para la neumonía adquirida en la comunidad.
o Aspectos farmacológicos más relevantes de antimicrobianos usados para neumonía adquirida en la
comunidad.
- Selección de medicamentos: hoy veremos las 3 primeras.
o Problema.
o Objetivos.
o Inventario alternativas.
o Elección grupo personal.
o Elección medicamento personal.
- Fuentes de información: American Thoracic Society Consensus guidelines (2007/2019)
o BTS Guideline, Minsalud guía práctica clínica, Asociación colombiana de iinfectología
recomendaciones, Consenso colombiano de neumonía nosocomial, NICE y Btritish Toracic Society
(BTS 2009/2015).
- Problema: definición técnica, clínica, radiología y adquirida fuera del ambiente hospitalario.
- Neumonía: invasión de vías respiratorias relacionada con:
o Posibilidad de llegada del germen a vía aérea↓.
o Capacidad de defensa para controlar la llegada y eliminar el germen.
o Rutas de acceso: inoculación directa, siembra hematológica, inhalación de mucosa respiratoria y
broncoaspiración.
- Fisiopatología: mecanismos anatómicos mecánicos → invasión e inflamación → inmunidad.
o No celular: ↑líquido, antimicrobianos (NO, lisozimas, complemento, catelicidinas, proteínas
fijadoras de Fe, fibronectina, surfactante y defensinas) e Inmunoglobulinas (IgA en vía de
conducción e IgG en vía inferior).
o Celular: macrófagos que eliminan patógenos sin inflamación, si no pueden hacen cadena señal →
reclutan PMN en alveolos → presentan Ag a LT-LB de T. linfático regional → LT van hacia el Ag →
amplificación de inflamación por CK y efectores inmunes.
o Solución:
▪ Terapia respiratoria, mucolíticos y antitusivos: mecanismos anatómicos y mecánicos.
▪ AINES y vacunas: en respuesta inmune.
▪ Antibióticos: asociados a sustancias antimicrobianas.
▪ Moduladora de inflamación (corticoides): en respuesta inflamatoria.
- ESTUDIO
o Causas: desconocida, virus, S. pneumoniae y H. influenzae.
▪ Atípicas: Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp, Chlamydia pneumoniae, Coxiella
burnetti, S. aureus, etc.
▪ En su mayoría es posible que se produzca por más de 1 patógeno.
o Otras: Rinovirus 22%, Metapneumovirus 13%, Adenovirus 11%, Parainfluenza 7%, Influenza 7%,
Coronavirus 5%, M. pneumoniae 8%, S. pneumoniae 4%, S. aureus 1% y S. pyogenes <1%.
o Colombia.
▪ 1997 14% S. pneumoniae y 28% causa desconocida.
▪ 2013 16% S. pneumoniae, causa desconocida 55,8%, virus 4%, Legionella 3% y H. influenzae
1,5%.
▪ 2015 77% etiología única, S. pneumoniae 20%, S. aureus 17%, H. influenzae 17% y M.
pneumoniae 9%.
- Resistencia a S. pneumoniae: tendencia mundial a resistencia de penicilina y macrólidos, si es >25% es
mejor no utilizar estos antibióticos.
o Tasa de resistencia a penicilina: 4,6%. Actualmente el punto de corte se considera con más de 8ml
de penicilina.
o Tasa de resistencia a macrólidos: 15-40% en Europa-USA y 2-15% en AL.
o Resistencia a penicilina en niños: 25% en el 2000, los resultados (+) a resistencia in vitro, no siempre
son (+) in vivo.
o Datos de Colombia: en niños <6-15>
▪ Medicamentos: penicilina, trimetoprim sulfa y tetraciclina.
▪ 2013: 0% resistencia a penicilina, 0% a cefotaxima.
▪ Pneumococo en meningitis: sensible si la concentración mínima inhibitoria es <0,06μg/ml
▪ Pneumococo en no meningitis: resistente si la concentración mínima inhibitoria es
<2.0μg/ml.
Problema clínico
- Temas: síntomas, limitaciones de actividades, hospitalización 20-42%, complicaciones y muerte.
- Depende de: edad, comorbilidad, consumo de alcohol/tabaco, malnutrición, uremia, EPOC y severidad.
- Características que modifican el cuadro clínico: solo neumonía mueren (44/547), con cirrosis el RR 5.8, falla
cardíaca congestiva 4.7, falla renal 4.2, etc.
- Severidad: hay varias propuestas.
o CRB 65: si no tiene puntaje, la probabilidad de morir en 1 mes es de 0,9% (ambulatorio).
▪ Test mental abreviado: 8/10 respuestas es porque está orientado.
▪ Puntaje de 1 la probabilidad de morir es 5.2 (considerar hospitalizar), puntaje 2 con 13%
(considerar H) y 3-4 con el 31% (hospitalario).
▪ No requiere paraclínicos.
o CURB 65: Confusión, Urea, FR, PAS, Edad>65 (todos dan 1 punto).
▪ Requiere nitrógeno ureico a diferencia del CRB65.
▪ Puntos 0: posibilidad de morir de 0,6%; manejo ambulatorio.
▪ Puntos 1: posibilidad de morir de 2,7%; manejo ambulatorio.
▪ Puntos 2: posibilidad de morir de 6,8%; hospitalización corta o ambulatorio supervisado.
▪ Puntos 3: posibilidad de morir de 14%; manejo hospitalario.
▪ Puntos 4-5: posibilidad de morir de 28%; considerar UCI.
o Escala PSI: discrimina riesgos de mortalidad en 5 clases.
▪ Analiza: factores demográficos, comorbilidades, examen físico y pruebas complementarias
(PH, Urea, Sodio, Glicemia, Hcto, PaO2 y derrame pleural).
- Algoritmo de NAC neumonía adquirida en la comunidad:
o CURB o CRB + saturación de O2.
▪ CRB o CURB 1 y sat02>90%.
• Hospitalizar: si hay imposibilidad de medicamento oral, falta de soporte familiar y
efusión pleural
• No hospitalización: tratamiento ambulatorio.
▪ CRB o CURB 1 sat02<90% / CRB = 2-4
• Hospitalización
o Criterios ATS (+) terapia intensiva
o Criterios ATS (-) Sala general
- Criterios para hospitalizar en UCI: guías ATS/IDSA
o Criterios mayores: al menos uno de estos.
▪ Choque séptico o I. respiratoria aguda que requiere respiración asistida.
o Criterios menores: 3-9 de estos.
▪ FR<30, PaO2/FiO2<250, infiltrados multilobares/neumonía, confusión, BUN>20mg/dl,
leucopenia, trombocitopenia, hipotermia e hipotensión arterial.
- Factores de riesgo por gérmenes.
o S. pneumoniae: resistencia a penicilina, >65 años, betalactámicos en últimos 3 meses,
inmunosupresión, comorbilidades y niños en guarderías.
o Gram (-): en hogar geriátricos, enfermedad y otros.
o P. aeruginosa: enfermedad estructural pulmonar, corticoterapia, antibiótico de amplio espectro 7
días previos y desnutrición.
o Anaerobios: alto riesgo de broncoaspiración, mala higiene ora, pérdida de conciencia, T. de
deglución, embriaguez y anestesia general.
o K. pneumoniae: DM y alcoholismo.
o Moraxela catarrhalis y H. influenzae: EPOC.
o S. aureus: trauma, lesiones de piel e IRC.
o TBC: enfermedades crónicas.
- ESTUDIO: tener datos locales es lo mejor.
- Guía de sociedad de infectología de Colombia: tratamiento ambulatorio para
o Criterios clínicos: no dificultad respiratoria ni cianosis, mínima alteración de signos vitales, no
alteraciones de estado mental, estado mental/emocional estables, no comorbilidad seria y
tolerancia a vía oral.
o C. Radiográficos: no compromiso multilobar, no cavitación ni derrame pleural.
o C. Paraclínicos: leucocitos 4000-15000, no disfunción renal ni hepática.
o C. Sociales: adecuado apoyo familiar/social y fácil acceso a servicios de salud.
- Diagnóstico:
o Inicial: Historia clínica, examen físico, laboratorio y Rx de tórax.
o Gram y cultivo de esputo.
o CH y química sanguínea: para pronóstico.
o PCR elevada a ingreso: marcados más sensible de neumonía.
o Pulso oxímetro y gases arteriales
o Hemocultivo: solamente en pacientes con neumonías moderadas/severas (IIB-III).
o Otros: pacientes que no responden a inmunocomprometidos.
- Epidemiología: MAGNITUD, SEVERIDAD, COSTOS, VULNERABILIDAD, TRASCENDENCIA/POLÍTICAS
- MAGNITUD:
o importante morbimortalidad, 4-6’ de casos/año.
o 9’ de niños en el mundo mueren al año, 19% por neumonía.
o Colombia: incidencia desconocida, causa externa a la edad, 1ra causa de mortalidad de origen
infeccioso, una de las principales entradas a urgencias.
▪ Frecuente en: hombres, invierno, consumo de alcohol/tabaco, malnutrición, uremia, EPOC y
edades extremas de la vida.
- SEVERIDAD
o 40-80% deberían ser de manejo ambulatorio.
o La tasa de hospitalización viene en aumento.
o Complicaciones: neumotórax, fístula broncopleural, neumonía necrotizante, empiema y
hospitalización por falla terapéutica, derrame pleural o I. respiratoria.
o Mortalidad: 17,7/100.000. 5% ambulatorio, 15% hispotalizados y 50% UCI.
▪ A 90 días 8%, 1 año 21% y 5 años 36%.
▪ Colombia: 13/100.000 en un año. Sexta causa de mortalidad.
▪ Según la etiología: P. aeruginosa 60%, S. aureus y enterobacterias 35%, S. pneumoniae 15%
y virus/atípicos 10%.
- COSTO
o Mundo: >20 billones de dólares por año en el mundo.
▪ Europa: el 90% del costo se dan por hospitalización.
▪ Retorno a actividades diarias: 19 días.
- VULNERABILIDAD
o Eficacia de vacunas: Haemophilus y Streptococcus.
o Las guías han disminuido mortalidad, costos y hospitalización.
o Mortalidad por influenza y pneumonía: disminuyeron con la aparición de la penicilina, luego de esto
se ha mantenido.
▪ Muerte en vejez: ataque cardíaco, neumonía o trauma.
- TRASCENDENCIA Y POLÍTICAS
o Alta morbimortalidad y carga económica a S. de salud, existe interés por desarrollo de
recomendaciones para optimizar el diagnóstico y tratamiento y disminuir la estancia hospitalaria.
▪ 2.000-2.012 ha disminuido la neumonía.
▪ Causas de defunción en 2015 en el mundo: neumonía en 3 puesto.
▪ Causas de muerte en países de ↓ ingresos: neumonía 3 causa.
▪ 2.005-2.014: es una de las principales causas de morbimortalidad en el país.
- PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA
o ↓Económica:
▪ inequidad en riesgo, vulnerabilidad, respuesta y consecuencias.
o Político: medicalización.
o Cultural: concepción de salud, monocausalidad, consumismo, en especial de antibióticos.
o Ambiental: resistencia bacteriana.
- OMS: neumonía responsable del 15% de defunciones en <5 años; está causada por virus, bacterias y hongos;
puede prevenirse por inmunización/alimentación/F. ambientales; la neumonía por bacterias (33%
neumonías) se trata con antibióticos.
Puntos de intervención
- Fisiopatológicos:
o Entrada de microorganismos:
▪ Barreras: aislamiento, tapa bocas y ambiente.
▪ S. inmune: vacunas.
o Proliferación del microorganismos: antibióticos e inmunoterapia.
o Regulación de respuesta inflamatoria e inmune: antiinflamatorios, inmunomoduladores y nutrición.
- Clínicos: “manejo adecuado del caso”.
o Síntomas: O2, terapia y analgésicos.
o Etiología: antibióticos, irritantes, etc.
o F. de riesgo: comorbilidad, nutrición, etc.
- Epidemiológico: barreras, prevención en grupos de riesgo, vacunación de S. penumoniae y H. influenzae.
- Determinación social: acceso equitativo, educación, información, comunicación, nutrición, ocupación,
tabaquismo, contaminación ambiental, organización y movilización para el buen vivir.
- Objetivos:
o Presentar un ejercicio de prescripción razonada.
o Aspectos farmacológicos más relevantes de los antimicrobianos más utilizados.
- Mensajes de la OMS sobre la neumonía
o Es responsable del 15% de las defunciones en <5 años
o Puede ser causada por virus, bacterias y hongos.
o Puede prevenirse con inmunización, alimentación adecuada y mediante el control de factores
ambientales.
o 1/3 de niños que lo necesitan reciben antibióticos.
- Selección de medicamentos:
o Problema.
o Objetivos.
o Inventario de alternativas.
o Elección de grupo personal.
o Elección de medicamento personal.
- Bibliografía: Goodman y Gilman y Katzung
- β lactámicos: penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos y monobactámicos.
o Estructura: anillo β lactámico es constante y se diferencian en los radicales.
o Mecanismo de acción: fijación a PBP.
▪ Inhiben: transpeptidasas y glucosiltransferasas alterando la estructura de la pared
bacteriana y activando autolisinas.
o Tipos de PBP: transpeptidasas, forman y mantienen la pared en división.
o # de PBP varia con cada especie: E. Coli >7 y S. Aureus 4.
o Esquema: la glucosiltransferasa se une a una transpeptidasa que retira una alanina para crear
puentes de 5 glicinas.
▪ Por lo tanto, se altera la formación del polímero de la membrana y la transpeptidación lo
cual destruye la bacteria.
- Alteran a los β lactámicos:
o β lactamasas / penicilinasa: rompen el anillo β lactámico.
o Amidasas: liberan el radical de los antibióticos creando penicilinas semi sintéticas.
PENICILINAS
- Bacterias resistentes a las penicilinas:
o Gram (+):
▪ β lactamasa en el exterior de la pared bacteriana.
▪ Modifica proteínas PBP lo cual altera la afinidad. Como el S. aureus.
o Gram (-): tienen pared bacteriana delgada y una membrana externa.
▪ β lactamasa en el espacio periplásmico (altas concentraciones porque no salen)
▪ Modifica proteínas PBP.
▪ Canal de porinas que pueden impedir el paso del antibiótico (Ex: E. coli y Pseudomona a).
▪ Bombas de egreso que sacan el antibiótico. (Ex: E coli, Pseudomona A y Neisseria G.)
- Clasificación de penicilinas: (VER LAS MALDITAS DIAPOSITIVAS)
o Naturales: Penicilina G y V.
o Antiestafilocóccicas: Isoxasoles (Dicloxacilina y Oxacilina), Meticilina y Nafcilina.
o Aminopenicilinas: Ampicilina y Amoxicilina
o Antiseudomona: Ureidopenicilinas y Carboxipenicilinas
- Farmacocinética
o Absorción:
▪ Oral: penicilina V.
▪ Parenteral: penicilina G en sal sódica, Clemizol, Procaínica y Benzatínica.
o Distribución: 60% se une a albúmina; llega a LCR un 5%, atraviesa barrera placentaria, se excreta en
baja concentración por leche y su vida media es de 30 minutos.
o Excreción: filtración 10% y secreción tubular 90%.
▪ Hay sustancias que se eliminan por secreción tubular lo cual incrementa la vida medial de
estos fármacos.
Penicilinas naturales
- Tipos de penicilinas naturales:
o Penicilina V: 500mg Cmax de 3μg/ml en 30-60min.
o Cristalina: 0,35L/kg Vida media de 30 min (SOLO VÍA INTRAVENOSA).
o Procaínica 300.000mg Hasta por 48h (SOLO INTRAMUSCULAR).
o Benzatínica 1.200.000mg Hasta por 23 días (SOLO INTRAMUSCULAR).
- Problemas de penicilinas naturales:
o Inestable en PH ácido, susceptibles a β lactamasas y con poca actividad para bacilos Gram (-).
o Espectro reducido: PENICILINA G.
- Espectro de penicilinas naturales: Cocos (+) (Streptococcus y Staphilococcus), cocos (-) (gonococo), Bacilos
(+) (B. antraxis), Bacilos (-) (Bacterioides y Orofaringeo), Actinomicetos (A. Isrraeli), Espiroquetas (T.
pallidum), y anaerobios (Peptococo, Peptoestreptococo y Clostridium).
- Concentraciones mínimas inhibitorias para: S. pneumoniae, S. pyogenes, E. fecalis, S. aureus, Gonococo,
Meningococo y E. coli (NO ES ÚTIL PARA E. COLI).
- Indicaciones:
o S. pneumoniae: neumonía y meningitis.
o S. pyogenes: faringitis, escarlatina, neumonía, artritis, meningitis, endocarditis y fascitis
necrotizante.
o Viridans y enterococcus: endocarditis. Siempre se añade aminoglucósidos.
o N. meningitidis: Meningitis.
o T. pallidum: sífilis.
o Corynebacterium diphtheriae: Difteria.
o Erysipelothrix rhusiopathiae: Erisipela.
o Anaerobios: B. fragilis, Provetella melanocitugenicus, Clostridium, Actinomyces israelii y
Fusoespiroquetas.
▪ Bacillus anthracis, S. moniliformis, Pausterella multocida y Listeria monocytogenes.
o Profilaxis: S. pyogenes, T. pallidum, Viridans y Enterococos.
Penicilinas antiestafilocóccicas
- Tipos:
o Meticilina y Nafcilina
o Isoxazoles: Dicloxacilina y Oxacilina.
- Utilidad: Staphilococcus aureus productor de β lactamasa.
- Farmacocinética:
o Dicloxacilina VO 500mg Cmax 8-10μg/ml
o Oxacilina VP 500mg Cmax 30μg/ml
o Unión a proteínas: 95%
o [LCR] = 1%.
o Metabolismo de oxacilina: 45%.
Penicilinas antipseudomona
- Ureidopenicilinas: piperacilina.
- Carboxipenicilinas: ticarcilina.
- Espectro:
o Gram (-) graves: Nosocomiales y en pacientes quemados (Pseudomona A, Proteus, Klebsiella y
Enterobacterias).
o Menos actividad contra Gram (+)
o Muy útil para pseudomonas.
- Combinación con inhibidores de β lactamasas:
o Sulbactam (ampicilina), Clavulanato (Amoxicilina), Clavulanato (Ticarcilina), Tazobactam
(Piperacilina) y Avibactam (Ceftazidima).
▪ Avibactam: no es un β lactámico, carbapenemasa para K. neumoniae.
o Objetivo: mantener la acción del antibiótico.
o Bacterias con β alctamasa: M. catarrhalis, H. influenzae, N. gonorrhoeae, Bacterioides, E. coli,
Proteus, Klebsiella, Staphilococcus, Pseudomonas.
o Bacterias con carbapenemasas: K. neumoniae y Pseudomonas.
CEFALOSPORINAS
- Generaciones:
o 1 oral: cefalexina y cefradina.
o 1 parenteral: cefalotina y cefazolina
o 2 oral: cefuroxima.
o 2 parenteral: cefoxitin.
o 3 oral: cefixima
o 3 parenteral: ceftriaxona
o 4 oral: ceftazidima y cefepima.
o 4 parenteral: ceftarolina.
o Gram (+): es mejor usar 1G > 4G > 2G > 3G.
o Gram (-): es mejor usar 4G > 3G > 2G > 1G.
o 1G: para cocos (+) cual S. aureus meticilinosensibles.
o 2G: menos uso de gram (+) y más para gram (-).
▪ Cefoxitina: se usa porque es útil para anaerobios.
o 3G: actividad muy importante para gram (-) y menos para gram (+).
o 4G: CEFEPIMA muy útil para bacilos (-).
o 5G: CEFTALORINA indicada para S. aureus.
- Indicaciones:
o 1G: infección de piel y T. blandos por S. pyogenes y S. aureus.
▪ Profilaxis quirúrgica 1 línea: cefalotina y cefazolina para bacterias en piel.
▪ Infecciones urinarias como 2 línea: cefalexina y cefradina.
o 2G:
▪ Profilaxis quirúrgica: Cefoxitina.
▪ 2 línea por S. pneumoniae: Cefuroxima.
▪ Anaerobios: cefoxitina y cefotetan.
o 3G: CEFTRIAXONA
▪ Infecciones graves: Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Providencia, Haemophilus,
Gonorrea y Borrelia.
▪ Empírico para meningitis: adicionando vancomicina y ampicilina.
▪ Neumonía por neumococo resistente: uretritis neumocócica.
o 4G:
▪ Empírico en hospital: Cefepime y Cetazidima/Avibactam para pseudomonas y bacilos (-) con
carbapenemasas respectivamente.
▪ Ceftalorina: para S. aureus meticilino resistente.
- Seguridad:
o Hipersensibilidad: 2% y cruzada con penicilinas un 5%.
o Otras reacciones: digestivas, hepatotóxicas, hematológicas (anemia, eosinofilia, neutropenia,
disfunción plaquetaria, trombocitopenia y alteraciones de coagulación), en SNC (cefalea y
confusión), disfunción renal y efecto del disulfiram
▪ Efecto disulfiram o antabus: el disulfiram inhibe la aldehído-deshidrogenasa.
CARBAPENÉMICOS
- IMIPENEM: siempre se da con CILASTATINA para que se metabolice mejor.
- MEROPENEM.
- β lactamasas son de 3 grupos: sencillas (penicilinas), de amplio espectro (penicilinas + cefalosporinas) y
carbapenemasas (penicilinas + cefalosporinas + carbapenémicos).
- Resistencia: por cambios en la permeabilidad que no dejan ingresar o sacan al antibiótico.
- Usos: S. pneumoniae, Pseudomona y H. influenzae principalmente.
- Indicaciones: infecciones en pacientes hospitalarios con infecciones resistentes a cefalosporinas.
Monobactámicos
- AZTREONAM
- Gram (-): bacilos, cocos y coco bacilos.
- Mayor CIM: para pseudomonas.
- Indicaciones: infecciones graves por gram (-) en pacientes hospitalizados; y en caso de alergias a β
lactámicos por menor frecuencias de reacción cruzada.
8. ESTEROIDES SEXUALES DE LA MUJER
- S. hormonal femenino:
o Corteza: emociones
o Hipotálamo: GnRH hormona liberadora de gonadotropinas.
o Adenohipófisis: FSH y LH; folículo estimulante y luteinizantes.
o Hormonas ováricas: estrógeno y progesterona.
- Retroalimentación: en todos los niveles.
o Pico de estrógeno día 12-14 “ovulación”: estimula hipotálamo e hipófisis.
o Progesterona y estrógeno en la mayor parte del ciclo: inhiben hipotálamo e hipófisis.
- Hormonas:
o Aminas: derivados de aa tirosina y triptófano, son secretadas por médula suprarrenal, tiroides y
glándula pineal.
o Polipéptidos: péptidos con >10aa como la ADH.
o Proteínas: cadena polipeptídica con >100aa como la GH.
o Glucoproteínas: proteínas unidas a uno o más grupos de carbohidratos.
▪ Ex: FSH, LH y TSH
o Esteroideas: derivados del colesterol.
▪ Ex: estradiol, progesterona, cortisol y en hombres testosterona.
- Hormonas peptídicas: estimulan la producción de hormonas esteroideas.
o Ex: LH → progesterona y testosterona; ACTH→ cortisol; FSH → estradiol; Angiotensina →
aldosterona.
Hormonas esteroideas
- Mineralocorticoides: aldosterona.
- Glucocorticoides: cortisol.
- Sexuales: progesterona, estrógenos, andrógenos (testosterona).
- Órganos:
o Corteza suprarrenal: en células fasciculadas reticulares y zona glomerular se crea cortisol y
aldosterona.
o Testículos: en células de Leydig se produce testosterona.
o Ovario: en folículo (teca) y estroma se produce estrógenos (estradiol, androsteno y diona) y
progesterona.
o Placenta: se produce estradiol, estriol y progesterona.
- Características: derivadas del colesterol, moléculas pequeñas, liposolubles, pueden atravesar membrana
celulares y se sintetizan en pocos órganos.
o Proteínas transportadoras: ya que son liposolubles, estos las llevan a órganos blanco.
- Nomenclatura: su estructura básica es ciclopentanoperhidrofenantreno.
o Colesterol: 27 carbonos.
o Esteroidogenesis: es lineal, con pérdida de carbonos, no se puede devolver.
o 21C: corticoides y progesterona (núcleo pregnano).
o 19C: andrógenos (núcleo androstano).
o 18C: estrógenos (núcleo estrano).
- Esteroidogénesis:
o Ovarios y suprarrenales sintetizan colesterol a partir de acetato.
o Placenta no sintetiza colesterol, por lo cual su fuente principal es el colesterol sanguíneo LDL.
- Mecanismo para producción:
o Hormonas trópicas adenohipofisiarias se unen a receptor + proteína G; ↑adenilato ciclasa, ↑AMPc,
codificación de enzimas esteroidogénicas y producción de colesterol en mitocondrias.
o Proteína STAR: media el transporte del colesterol hacia la mitocondria en la G. suprarrenal y en
gónadas.
▪ Trastornos génicos asociados a la proteína STAR.
- Sistemas de esteroidogénesis:
o Aguda: en gónadas y glándulas suprarrenales.
o Crónica: en cerebro y placenta.
o Control: factores u hormonas, que en respuesta aguda inician en minutos.
- Esteroidogénesis:
o Reduce el # de carbono.
o Otras reacciones: escisión de cadenas laterales, conversión de OH en cetonas o viceversa, adición de
OH, creación de enlaces o adición de H.
o Imágenes: (DIAPOSITIVAS).
- Pasos:
o Colesterol 27c: por hidroxilación → pregnenolona.
o Pregnenolona: va por 2 vías.
▪ Progesterona 21C: primer esteroide sexual de la cascada.
▪ 17α hidroxi pregnenolona: → dehidroepiandrosterona → androstenediona C18 →
Testosterona.
• Testosterona con AROMATASA → estradiol.
- Teoría de las 2 células
o Células de la teca (externa): inicio de la esteroidogénesis.
▪ Colesterol + AMPc = androstenediona y testosterona.
o Células de la granulosa (medular): aromatización.
▪ Si no existe este paso hay androgenización / masculinización.
▪ Androstenediona y testosterona + aromatización AMPc = estrona y estradiol.
- Órganos:
o Madre (suprarrenales): colesterol → pregnenolona → dehidroepiandrosterona → estrona +
estradiol + estriol.
▪ Dehidroepiandrosterona: 95% en el cuerpo se producen por la G. suprarrenal.
▪ Androgenización: hay que aclarar si es de origen ovárico o suprarrenal.
o Placenta: colesterol → pregnenolona.
▪ Recibe dehidroepiandrosterona de la suprarrenal y forma estrona + estradiol
▪ Recibe 16-OH-DHEA-S de la suprarrenal del feto y forma estriol.
o Feto (suprarrenal): recibe pregnenolona placenta que convierte en 17OH pregnenolona →
dehidroepiandrosterona → 16-OH-DHEA-S
- Estrógenos: se producen en:
o Granulosa ovárica, Sertoli/Leydig, tejido adiposo, sincitiotrofoblasto y algunas regiones del cerebro.
- Esteroidogénesis: los andrógenos provienen de un espacio ovárico (25%), suprarrenal (25%) y conversión
periférica (50%).
o DHT: dehidrotestosterona 5α se activa por 5α reductasa.
▪ Hay alteraciones genéticas de 5α reductasa.
o 90% de DHEA se produce en glándula suprarrenal y sirve de marcador para producción androgénica
en esta glándula.
Estrógenos y progestágenos
- Características: hormonas endógenas con efectos fisiológicos, influyen en características físicas y en el
hábito femenino, se sintetizan, metaboliza, eliminan, tienen receptores, uso terapéutico y se encuentra en
compuestos naturales y sintéticos.
- Esteroidess:
o Naturales: estradiol, estriol y estronas.
o Fetal: estetrol, aún no se conoce su función.
- No esteroides con acciones similares: dietilestilbestrol, tamoxifeno, clomifeno, raloxifeno y fitoestrógenos
(soya, trébol rojo y otros).
- β estradiol E2: proviene de la aromatización de la testosterona, es el más potente y es el principal producto
de la secreción endocrina del ovario en EDAD PRODUCTIVA.
o Estado estrogénico en vida reproductiva (11-50 años) depende del β estradiol.
o Se inactiva con jugo gástrico al igual que la progesterona pura, por lo cual no se usan en clínica.
- Estrona E1: oxidación del estradiol incorporando cetona en C17, proviene de la aromatización de
androstenediona.
o Se produce en grasa; cuando la mujer pierde su ciclo menstrual predomina la grasa y se asocia a
características androgenizantes.
- Estriol E3: hidratación de estradiol, es propio de la gestación.
- Estrógenos conjugadas: sulfato E1, equilina e hidroequilenina.
- Estrógenos sintéticos: valerato de estradiol, benzoato de estradiol, cipronato de estradiol, estropipato de
estrona, mestranol y etinilestradiol.
- Edad reproductiva: >50pico gramos de estrógenos en sangre.
o Patológicos: <40pg/ml.
o Menopausia: <10pg/ml.
o Post menopausia: 0-40pg/ml.
o En saliva:
▪ Hombres: 20-70
▪ Mujeres: 50-300
- Efectos de estrógenos:
o Disminuyen la reabsorción e induce incrementos de formación ósea.
▪ ↓estrógenos: osteopenia y osteoporosis.
▪ Menopausia normal: 45-50 años
• Menopausia temprana: 40-45 años, es un F. de riesgo.
• Menopausia precoz: <40 años, necesitan tratamiento.
o Aumentan triglicéridos y reducen colesterol total con >HDL y <LDL.
▪ Hombres: no tienen esto, hay más ECV.
o Efecto vasodilatador.
o Antigonadotropo a dosis bajas.
▪ Es más potente el de estrógenos.
o ↑cifras plasmáticas de globulinas y proteínas transportadoras de esteroides.
▪ Las fracciones libres son más activas para androgenización.
▪ Los estrógenos disminuyen la androgenización.
o Poca acción sobre carbohidratos.
o Estimula receptores de estrógeno y progesterona.
o ↑factores 7-12 de coagulación D:
o ↓ proteina C, S, antitrombina 3. D:
▪ Riesgo de producción de trombos.
▪ No se da estrógenos a mujeres con várices o LES.
o Mejora la sensibilidad a insulina.
o Aumenta el consumo de fibrinógeno.
o Efecto proliferativo glandular.
▪ Embarazo: la función glandular aumenta, se ve tiroides más grande y hay que controlar el
endometrio (glándula que más responde a hormonas). Si no se controla produce hiperplasia
y Ca endometrial.
▪ Administración de estrógenos: hay que dar elemento protector para el útero
“progesterona”.
- Acción farmacológica de estrógeno:
o Sobre órganos sexuales: mucosa vaginal, cuello uterino, endometrio, miometrio, trompas, G.
mamarias, caracteres sexuales secundarios y rol de andrógenos del ovario.
▪ Baja hormonal menopáusica: atrofia genital (no confundir con infección urinaria), tosis
mamaria, arrugas, etc.
o Sobre hipófisis e hipotálamo: inhibición de secreción de FSH-GRH, estimulación de LH, inhibición de
la liberación de prolactina y rol de la inhibina.
- Efectos adversos de estrógenos:
o Nauseoso: más frecuente, tiende a desaparecer con el mantenimiento del tratamiento.
▪ Aumenta la migraña.
o Sangrado genital: luego de administrar estrógenos en postmenopausia y ante la supresión, ocurre
sangrado variable que se relaciona a hiperplasia endometrial.
o Hipersensibilidad mamaria: tensión e ingurgitación y raramente dolorosa.
▪ Normalmente: días antes de la menstruación (por ↑Progesterona) y en embarazo
(↑Progesterona).
o Incremento tromboembólico:
o Metabolismo hidrosalino: retención de Na y H2O con edemas que complican la HTA o I. cardíaca.
o Efectos carcinogénicos: estimula que cualquier cáncer se acelere. Salvo en endometrio que si puede
producir hiperplasia y Ca.
o Cefalea: depende de susceptibilidad, dosis y tipo de estrógenos.
- Usos terapéuticos:
o Cuando usarlos: cuando no hay, salvo en algunos casos de menopausia, <menarquia
o Edad fértil: hipogonadismo 1rio o 2rio, agenesia o disgenesia ovárica, hemorragia uterina funcional,
ciclos anovulatorios, hiperplasia endometrial con sangrado abundante. Se da estrógenos +
progesterona.
o Sx climantérico: supresión de síntomas por déficit de estrógenos (calor, sudoración intensa,
parestesia, ansiedad, palpitaciones, mialgias, artralgias, etc.) También sirve para tratar atrofia
menopáusica.
o Osteoporosis: pérdida progresiva de masa ósea ante falta de efecto antiresortivo de estrógenos.
Tratamiento más complejo, se puede usar fosfonatos, flúor, andrógenos, calcio, vitamina D y
calcitonina.
o Acné e hirsutismo: por acción antiandrogénicos. En casos de acné se da isotretinoína + antibiótico.
o Supresión de la lactancia: NO DEBE UTILIZARSE.
o Antineoplásicos: importantes paliativos en carcinoma de mama, metastásico, postmenopáusico y en
carcinoma de próstata.
- Efecto cardioprotector: (diapos).
- Transporte sanguíneo: SHBG 70-90%, albúmina 10-30%, fracción libre 1% y transcortina 18%.
- Excreción: hígado y mucosa intestinal (glucuro sulfo conjugados).
o Pacientes con hepatitis: hay que medir función hepática, por lo cual, no siempre es una
contraindicación.
- Receptores estrogénicos:
o α: producen más intensidad, son más proliferativos.
o β: son menos intensos.
o Estrógenos sintéticos: son más del grupo α.
o Fito estrógenos: tienen más acción en receptores β.
Progesterona C21
- Progestinas: grupo farmacológico con estructura química igual o parecida.
- Acciones:
o Protección endometrial al ser un antiestrógeno por excelencia.
o Afinidad alta por receptores.
o ↑lípidos con tendencia a ateromatosis.
o Mantienen el embarazo.
o Actúan en diferentes receptores esteroideos (varias acciones).
o ↑ glandular en seno.
o Relajación muscular lisa. Es el elemento sedante del útero para evitar el nacimiento prematuro.
o Ansiolítico.
o Supresión de LH “antigonadotropa” impide la ovulación si hubo desarrollo folicular.
o Endometrio no receptivo.
o Moco cervical grueso e impermeable al transporte espermático (anticonceptivo).
o Alteración de peristalsis tubaria y de secreción de líquido intratubario.
- Familia de progestinas:
o Progesterona natural: (NO MEMORIZAR ESTA JODA) parecidos a progesterona
▪ Retroprogesterona, medrogestona, 17α hidroxiprogesterona, 17α hidroxinorprogesterona y
19 norprogesterona.
o Testosterona: 19 nortestosterona.
▪ Estranos.
▪ Gonanos: progestinas que más acompañan anticonceptivos orales por supresión de LH.
o Espironolactona: Drospirenona (es un diurético).
- Receptores de progesterona: receptores de estrógenos, androgénicos de glucocorticoides y a sus propios
receptores.
o Son anabolizantes que pueden causar ↑ de peso.
- Afinidad de receptores: progestágeno y estrógeno (endometrio), andrógeno (piel, peso y lípidos),
mineralocorticoides (balance hidroeléctrico y peso) y glucocorticoides (metabolismo de carbos).
APLICACIÓN CLÍNICA
- Estrógenos: 3 familias (estradiol, estrógenos conjugados (equinos) y ésteres de estrona.
o Sintéticos: etinilestradiol, valerato/benzoato/enantato/cipionato de estradiol.
- No esteroideos:
o Fitoestrógenos: flavonas, isoflavonas, derivados del coumestan.
o DTT: acción estrogénica que es teratogénica.
o Bisfenol bifenilos policlorados: en productos de limpieza.
- Estradiol:
o Solo: PROGYNOVA 1mg tableta.
▪ Requisitos: mujeres con histerectomía.
▪ NOVAL: al metabolizarse termina en β estradiol.
o Combinados: CLINOMAT* (1mg + drosperinona), ANGELIQ Y Marcelle. QLAIRA (+ Dienogest) ACO (2-
3μg)
▪ QLAIRA: a diferencia de otros anticonceptivos tiene diferentes dosis, su principal acción es
anovulatoria. Es un producto trifásico con 3 niveles de planteamiento hormonal; busca
corregir sangrado cíclicos.
• 2 pastas estrogénicas al inicio.
• Uso: regulación de ciclo.
o Dosis bajas (<2mg): para post menopáusicas, cuando se absorbe debe haber <50pg para que no
haga estimulación de endometrio.
o Estradiol transdérmico: parches y gel. Evitan el paso hepático.
▪ Parches: LINDISC Y CLIMADERC.
▪ Disparos de gel: ESTROGEL Y GINODERM, disminuyen el climaterio, pero, no estimula el
crecimiento del endometrio.
o Estradiol parenteral: formulado más por los farmaceutas, tiene niveles aceptados para no
menstruación, pero no tiene progestágenos.
▪ Benzoato de estradiol: ampolla IM de frecuencia mensual.
▪ MENODIN RETARD 5mg puede producir hiperplasia endometrial.
o Anticoncepción IM mensual:
▪ Lactato de estradiol 10mg + dehidroxiprogesterona: PERLUTAL, FEMVULEN, SYNOVULAR Y
SYNOVULAR SUAVE.
▪ Se aplican en 7-10 día, idealmente el 8. Bloquea el eje de FSH, por lo cual es un
anovulatorio. Da un ciclo regular.
▪ Presentaciones: Synovular suave, importante colocárselo máximo al 8 día para la
anticoncepción.
o Anticonceptivos inyectables 5mg
▪ Valerato de estradiol 5mg + norestisterona: NOFERTYL Y MESIGYNA.
• Acción anticonceptiva de moco menstrual es altamente efectivo, por lo cual se da
carga estrogénica baja para mejorar la acción de progestina.
• La acción anticonceptiva la da la norestisterona.
• La menor dosis de estradiol tiene menor efecto tromboembólico y los más
masificados.
▪ Cipionato de estradiol 5mg + acetato de medroxiprogesterona 25mg: FEMELIN CYCLOFEM.
• Acetato de medroxiprogesterona tiene acción anticonceptiva por modificación de
endometrio y moco.
• Puede asociarse a sangrados intermitentes.
o Estrógenos conjugados: PREMARIN Y ESTERMAX
▪ Presentación: 1,25mg proliferante y 0,3-0,623 para post menopáusica.
▪ Crema vaginal: 0,625mg/1g con un aplicador especial. Se da en pequeñas dosis, sino se
estrogéniza y se producen sangrados.
o Estriol E3: producto final del metabolismo de estrógenos, poco potente y baja absorción, corta
duración (6h), se produce en la gestación.
▪ Uso clínico: acción local en crema con poca absorción.
▪ FEMTRIOL Y OVESTIN: se utilizan para pacientes con riesgo.
▪ ESTEINE: dosis de 3,5mg se utiliza semanal.
▪ En Colombia no está en el POS.
o Etinilestradiol: antigonadotropo, potente y que está en casi todos los anticonceptivos orales
actuales. Está en POS.
▪ Metabolismo hepático.
▪ Dosis de 12-20-30-35-40-50μg
o VS DE ESTRADIOL Y ETINIL ESTRADIO
o Natural Sintético
o Afinidad balanceada por ERα-β Mayor afinidad por ERα
o Menores efectos sistémicos Mayor efecto sistémico
o Menor biodisponibilidad Mayor biodisponibilidad
o Menor vida ½ Mayor vida ½
o Menor potencia Mayor potencia
o Más seguridad Menor seguridad
- PROGESTERONA: se inactiva con jugos gástricos.
o Progesterona micronizada: su uso más importante es obstétrico (muy costosa para post
menopaúsicas), su mejor vía es intravaginal, oral no se absorbe mucho.
▪ Presentaciones: PROGENDO, CYCLOGEST y GESLUTIN.
o Retroprogesterona: contiene didrogesterona que es estructuralmente diferente a la progesterona.
▪ Diferencia: doble enlace entre C6-C7.
▪ Problema: producto europeo que aún no está en el comercio.
o Levonorgestrel: está en anticonceptivos orales más conocidos, son los que da el POS. Es una mezcla
rasémica del Norgestrel que gira a la ←.
▪ Presentación: MICROGYNON, LINDELLA, MINIPIL, NEOGYNON Y SINOVUL.
▪ Anticoncepción de emergencia: POSTINOR, POSTDAY y TACE.
▪ Implantes subdérmicos: NORPLANT y JADELLE, es un anticonceptivo.
▪ Endoceptivo: MIRENA, es una T pero sin cobre y tiene levonorgestrel de liberación lenta de
5 años.
• T de cobre: dura 5-10 años, parece que su acción principal es por cuerpo extraño
porque el cobre dura 5 años.
• Se utiliza para hemorragias de origen uterino.
▪ Gestageno: MICROLUT Y POSLAC
▪ Varillas únicas: implante ETONOGESTREL.
o Drosperinona: producto parecido a espironolactona, tiene efectos progestacionales y sobre
aldosterona lo cual produce reducción de agua. Se utiliza en pacientes que pueden tener problemas
de sobrepeso.
▪ Aumenta la SHBG (proteína transportadora de hormonas sexuales), potencia la acción
antiandrogénica de estrógenos.
▪ Presentación: FEMELLE, YAX, VERONIQ, YASMÍN, YAXIBELLE.
▪ Dosis: 30μg, se baja a 20 si presenta efectos adversos.
o Dienogest: anti andrógeno menos potente.
▪ Presentación: BELLAFACE, YAEL, GIANDA (30MG).
▪ Solo: se usa para endometriosis en dosis de 2mg día para buscar efecto anti proliferativo de
focos ectópicos.
o Acetato de nomegestrol: tiene utilidad media para todo, es bien tolerada.
▪ Problemas: 4 veces más potente que medroxiprogesterona, actividad antiandrogénica,
regulador de ciclo, no produce ganancia de peso y con pocos efectos adversos.
▪ Altamente selectivo, antigonadotrópico, biodisponibilidad del 65%, se une a albúmina,
metabolismo hepático y vida media de 46h.
▪ Presentación:
• Solo: LUTENYL 5mg.
• Combinado: ZOELY Y NOVAL.
▪ Presentación en transición menopáusica.
o Nestorona: efectos adversos de cefalea, ganancia de peso y mareo, tiende a desaparecer.
▪ Presentación: píldora, implante semestral y por 1 varita para 2 años.
o Norgestimato: se convierte en Levonorgestrel, tendencia a desaparecer.
▪ Presentación: CILEST.
o DESOGESTREL: PROFÁRMACO QUE TERMINA EN 3 kETODESOGESTREL.
▪ Anticoncepción: solo con progestina oral que puede producir manchado, sin embargo,
produce menos sangrado.
▪ Presentación: MERCILON y MARVELON.
• Solo: CERAZETTE 75μg.
o Gestodeno: su acción aumenta con estrógenos, buen anti estrógeno y antigonadotropo. Ya no existe
de 15μg actualmente.
▪ Presentación: MINULET y GYNOVYN (30μg); HARMONET y FEMIANE (20μg); MASBELL y
MELIANE LIGHT (15μg).
o Acetato de medroxiprogesterona: regulador de ciclo menstrual, es una medicación de POS.
Producto antiproliferativo potente que disminuye el sangrado “hipomenorrea”, tiene acción
anticonceptiva (al modificar endometrio) y da acción de TSH y puede dar anovulación.
▪ Acción potente en endometrio que se usa de primera línea para hiperplasia endometrial.
▪ Se puede usar para manejo de cáncer de endometrio.
o Acetato de cormadinona: anti andrógeno muy importante; es un derivado de la
hidroxiprogesterona. Tiene acción glucocorticoide leve y sirve para un buen control endometrial.
▪ Presentación: GYNORELLE Y BELARA
o Acetato de ciproterona: buen anti androgénico y con acción glucocorticoide.
▪ Presentación: FACETIX, LINFACE.
- Otras cosas:
o Anillos intravaginales.
INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS I
- Caso clínico: mujer de 18 años que consulta por disuria, polaquiuria, tenesmo vesical de 12h de evolución.
Se solicita parcial de orina con bacterias ++++, nitratos +, leucocitos 10-15/campo y piocitos 4-6/campo.
o Tercer episodio en 6 meses, el último episodio fue hace 3 semanas para lo cual recibió Cefalexina
por 7 días.
o Antecedentes: G0P0A0, sexualmente activa, planifica con método de barrera, FUR 6 días y ciclos
28*5.
o Análisis:
▪ Anomalía congénita: preguntar si las infecciones han sido frecuentes en su infancia.
▪ Vida sexual: parejas, método de planificación, inicio de vida sexual (asociado a infecciones
urinarias).
▪ Reinfección: luego de 2 semanas de terminar un tratamiento.
▪ Recaída: aparece apenas se termina el tratamiento.
▪ Cefalexina: para Gram (-) aerobios (E. coli) por lo cual si da cobertura a infecciones de vías
urinarias no resistentes.
• Revisar adherencia de tratamiento ya que la dosis es cada 6h.
▪ Espermicida: si lo usara cambia el PH lo cual favorece infecciones.
o Dx: infección de vías urinarias bajas, no complicada
▪ Sin síntomas: bacteriuria asintomática.
- Infección de vías urinarias: colonización, mayormente de bacterias, en vías urinarias que causa una
inflamación de todo el tracto.
o Proceso asociado a respuesta inflamatoria del urotelio por invasión bacteriana de estructuras
urinarias (EAU 2009).
- Epidemiología:
o Segunda patología infecciosa más frecuente después de las vías respiratoria.
o En 1 año el 11% de mujeres dicen haber tenido, por lo menos 1 episodio.
o USA: 3.600’ de dólares al año; 15% de prescripción de antibióticos son para IVU y más de 100.000
admisiones hospitalarias/año corresponden a pielonefritis.
- ¿Por qué ocurre?
o Causales: Tamaño del inóculo, mecanismos de defensa y factores de virulencia del organismo.
o Causa de vías ascendentes.
▪ 80% E. coli.
▪ 20% K. Pneumoniae resistente a β Lactámicos.
o Causas hematógenas: S. Aureus, Candida, Salmonella y M. tuberculosis.
- IVU: Colonización
o Penetración de epitelio, adhesión al uroepitelio, proliferación/colonización de bacterias y liberación
de endotoxinas con daño epitelial.
o Intervenciones: mejorar el PH, orinar más (después de relaciones sexuales), bactericidas,
bacteriostáticos, etc.
- Clasificación:
o Severidad: complicada o no complicada.
o Ubicación:
▪ IVU baja: cistitis o uretritis.
▪ IVU alta: pielonefritis (puño percusión + y síntomas sistémicos +).
o Síntomas: bacteriuria asintomática (embarazadas porque amenaza con parto prematuro) o
bacteriuria significativa.
o Número de episodios: primoinfección o recurrencia (recaída o reinfección).
- F. de riesgo para IVU complicada: hombre, anciano, infección nosocomial, embarazo, catéter vesical,
inmunosupresión, IVU o intervención reciente, tratamiento antimicrobiano reciente, síntomas >7 días, DM y
anomalías anatómicas o funcionales.
- Objetivo terapéutico: ↓síntomas, ↓infección, ↓F. riesgo ↓complicaciones y ↑calidad de vida.
- Estrategias de manejo:
o Espasmo uretral:
▪ Espasmolítico: hioscina (buscapina) que ↓disuria, pero provoca estreñimiento, xerostomía
(sequedad oral), taquicardia (inhibe M2)
o Dolor: por irritación epitelial
▪ Acetaminofén: no disminuye la inflamación.
o No farmacológicas: ingesta de líquidos
▪ Plantas: Malva, diente de león, naranja (vitamina C no funcionó), pelo de mazorca.
• Arándanos: inhiben la adhesión de E. coli a uro epitelio por ser una fruta rica en
taninos.
▪ Baños: sulfato de magnesio + calor para la inflamación; el problema es que hay quemaduras,
así que no se recomienda.
- Inventario farmacológico: se busca erradicar el mecanismo.
o Macrólicos: Gram (+)
▪ Azitromicina
o Ureidopenicilinas: funcionan contra Pseudomona (nosocomial)
▪ Piperacilina con tazobactam “pipetas”.
o Fluoroquinolonas.
o Nitrofuranos.
o Aminopenicilinas:
▪ Amoxicilina y ampicilina
o Antifolatos:
▪ TMS
o Aminoglucósidos:
o Cefalosporinas:
Aminoglucósidos
- Tipos: Gentamicina, estreptomicina, amikacina, etc.
- Macromoléculas: por lo cual no se da por vía oral sino parenteral.
- Eficacia: se mide con concentración inhibitoria mínima, evolución de la clínica, parámetros cinéticos de
antibióticos (dependientes de tiempo o concentración) y antibiograma.
- Acción: en ribosoma 30s, alterando síntesis proteica y proteínas de pared.
- Paso: atraviesa membrana por porinas, usa transporte de energía para llegar a ribosoma, se une a 30S y
causa una lectura errónea con proteínas anormales.
- Antibiograma: cuando se inhibe el 90% de colonias con una concentración específica.
o Sensible: <2μg/ml
o Intermedio: 2-8μg/ml
o Resistente: >8μg/ml
- Microorganismos: con su CIM90
o E. coli: Gentamicina (3,2), Tobramicina (2,0) y Amikacina (2,0). Se está llegando a resistencia
intermedia.
o Shigella (inf gastrointestinales): Gentamicina (0,78), Tobramicina (0,8) y Amikacina (4,0).
- Efecto post antibiótico: capacidad de suprimir el crecimiento bacteriano por debajo de la CIM, oscila entre
3-8h.
o Vida media: 2h, pero sigue con capacidad de supresión hasta por 8h.
o Posología: en niños cada 12h y en adultos cada 24h.
o Efecto bactericida: concentraciones altas.
o Efecto inhibitorio: post antibiótico.
- Mecanismos de resistencia: protección ribosomal, ↓concentración intracelular e inactivación enzimática.
o ↓concentración intracelular: por bombas de flujo, biotransformación o por inactivación enzimática.
- Indicaciones: endocarditis por enterococo, infecciones urinarias por enterobacterias complicadas, TBC (solo
estreptomicina), tularemia, sepsis de origen nosocomial y fibrosis quística.
o Sepsis: si no se conoce el foco ni la bacteria, se usa tratamiento empírico de Gentamicina
(aminoglucósido) + ampicilina (β lactámico).
- Conveniencia:
o Comunes en clínica: Kanamicina, Gentamicina y Amikacina.
o Estreptomicina: para TBC.
o Tobramicina: para conjuntivitis por Pseudomona.
o Espectinomicina: para sífilis y alergia a penicilina.
- Farmacocinética: no se absorbe por vía oral, su concentración máxima se da en 30-90%, se une a proteínas
plasmáticas un 1o%, su volumen de distribución es igual al espacio intracelular (no es liposoluble no pasa
BHE), no se biotransforma y es de eliminación renal.
o Se concentra en corteza renal: efecto adverso y por lo cual se contraindica en alteraciones renales.
o Depuración de creatinina: fórmula de ajuste de dosis.
- Ajuste de dosis:
o Problema renal: buscar opciones más seguras, primero pensar en un antibiótico no nefrotóxico, si
solo se puede dar este, si hay que hacer ajuste.
- Depuración: debería estar entre 90-100ml/min
- Seguridad:
o Toxicidad: coclear (↓agudeza auditiva) y vestibular (vértigo).
▪ Estreptomicina: es la que más toxicidad da.
o Efectos cocleares en orden de mayor a menor: amikacina, kanamicina, neomicina, estreptomicina,
gentamicina, tobramicina y netilmicina.
o Insuficiencia renal: más problemático con la neomicina.
o Problemas de placa neuromuscular: especialmente con Neomicina.
ANTIFOLATOS TMS
- Espectro: H. influenzae, Pneumocystis Carinii, Toxoplasma Gondii, P. falciparum y Nocardia.
o Cocos (+): S. pneumoniae, S. aureus, S. epidermidis y S. viridans.
▪ Enfermedades: infecciones de piel y tejidos blandos, neumonías no resistentes, sinusitis y
otitis media.
o Otros: H. influenza, P. carinii (inmunosuprimidos), Moraxella Catarrhalis, Shigella, Salmonela,
Toxoplasmosis (embarazo), Chlamydia, H. Ducrey, P. Falciparum, L. monocitogenes y Nocardia.
- Acción: inhibe secuencialmente la síntesis de ácido tetrahidrofólico.
o Sulfametoxazol inhibe la dihidropteroato sintetasa.
o Trimetropim inhibe la dihidrofolato reductasa.
- Indicaciones:
o Infecciones no complicadas de tracto urinario.
o Infecciones respiratorias (P. carinii, bronquitis y otitis).
o Infecciones de TGI (Shigella y Salmonella).
o Enfermedades inflamatorias intestinales (SULFASALACINA → ácido 5 amino salicílico anti
inflamatorio).
o Otras: Toxoplasmosis, Malaria, Conjuntivitis bacteriana, Profilaxis en pacientes quemados.
- Resistencias: alta, por lo cual es de 2 línea.
o 1 línea: solo se usa en inmunosuprimidos y fiebre de origen desconocido
o Razón: bacterias sobreproducen PABA, se disminuyó la permeabilidad del medicamento, las enzimas
perdieron la afinidad del antibiótico o por la producción de dihidrofolato reductasa (DHFR).
o 1 ciclo corto de nitrofuratoina es igual de efectivo que el de TMS.
- Farmacocinética:
o Biodisponibilidad: similar en trimetropima y sulfametoxazol.
o Unión a proteínas: sulfametoxazol (68%) y trimetropima (45%).
▪ Trimetroprim: tendrá más fracción libre
▪ No altera la eficacia.
o Volumen de distribución: concentración inicial de sulfa y luego de trimetropim.
o Vida media: similares, bueno para ajustar el horario.
o Seguridad:
▪ Sulfas: cristaluria, cálculos, hematuria, nefritis alérgica y hematopoyesis.
▪ Sulfas + ácido ascórbico: para evitar cristaluria.
▪ Hematopoyesis: anemia aplásica (rarísima).
• Se ve en pacientes que han usado sulfas por mucho tiempo.
▪ Kernicterus: evitar en 3 trimestre de embarazo ni en recién nacidos.
▪ Efectos gastrointestinales: vómito.
▪ Síndrome de Steven Jhonson: enfermedad alérgica.
▪ Necroepidermolisis tóxica: enfermedad alérgica.
- Presentación:
o TMP Simple: tableta y ampollas de 80-400mg.
▪ 1mg TMS = 5mg Sulfametoxazol.
o TMP Fuerte: el doble 160-800mg.
- Toxoplasmosis en semana 20 embarazo:
o 1 trimestre: CONTRAINDICADO por Kernicterus.
o Semana 20: ventana pequeña de seguridad.
o Otros antibióticos útiles: Macrólidos.
Quinolonas
- Tipos: Ciprofloxacina, Ofloxacina, Levofloxacina, …
- Acción: topoisomerasa.
- Ácido nalidixico: se concentra mucho en orina e intestino, por lo cual no se usa mucho, salvo en infecciones
urinarias o para enfermedad diarreica aguda de origen bacteriano.
- Fluoroquinolonas: Norfloxacina y Ciprofloxacina.
- Estructura:
o Flúor: responsable de la eficacia de las quinolonas de 2G-3G-4G. Ya que es responsable de la
actividad de la topoisomerasa 2 (DNA girasa) y la topoisomerasa 4.
▪ Topoisomerasa 2: inhibe el súper enrollamiento del DNA
▪ Topoisomerasa 4: impide las reparaciones del DNA.
o Radical 7: afecta el espectro de las quinolonas.
- Farmacocinética:
o Eficacia: depende de la CIM, CM y tiempo máximo.
o CIM90%: tabla en μg/ml.
▪ Inhibir el 90% del crecimiento bacteriano.
▪ E coli: se comportan muy bien.
▪ N. gonorrhoea y Chlamydia Trachomatis: cuando no se puede usar penicilinas se usa estas.
• Norfloxacina: no sirve para Chlamydia.
- Generaciones
o 1G: ácido nalidíxico.
▪ Indicaciones: infecciones urinarias no complicadas e intestinales.
o 2G: Norfloxacina y ciprofloxacina.
▪ Indicaciones: infecciones urinarias no complicadas, de piel/T. blandos, prostatitis e
infecciones de T. óseo.
o 3G: Levofloxacina.
▪ Indicaciones: sepsis de origen respiratorio.
o 4G: Moxifloxacina y Gatifloxacina.
▪ Infecciones intra abdominales, neumonías nosocomiales y pélvicas.
- Resistencias: por mutación de DNA girasa, disminución de permeabilidad de membrana, mecanismos de
expulsión y rápida resistencia para las de 1G.
- Farmacocinética:
o 1G: absorción rápida, mala distribución y eliminación renal.
o 2G: distribución buena, atraviesan BHE y placenta, metabolismo de óxido reducción en hígado (fase
1).
o Levofloxacina: alcanza una concentración más alta que la moxifloxacina
▪ Restringida para gérmenes que más sensibilidad tienen.
▪ Quinolonas: se usan para este tipo de gérmenes.
- Cuadro de CIM90:
o E. coli, S. aureus / epidermidis, H. influenza, P. aeruginosa N. meningitidis y P. mirabilis: sensibles a
ciprofloxacina, ofloxacina y Grepafloxacina.
▪ Pseudomona: solo sirve ciprofloxacina.
- Reacciones adversas: gastrointestinales, cefalea, ansiedad, depresión, vértigo, fotosensibilidad
(*lomefloxacina), cardiotoxicidad (*Sparfloxacina), hepatotoxicidad (4G) y artropatías.
o Artropatía: común en niños por daño de cartílago en crecimiento.
o Tendinitis en talón de Aquiles: al terminar el ciclo de quinilonas.
- Contraindicaciones: niños en crecimiento, embarazos y niños en crecimiento.
o Excepto ácido nalidíxico.
- Interacciones:
o ↓ disponibilidad de quinolonas: Al+, Mg y sucralfate.
o ↓ el metabolismo de xantinas: exceptuando Nor/lome floxacina.
▪ Efectos adversos cardíacos y de SNC.
- Limitar su uso:
o Infecciones con mayor eficacia, seguridad, conveniencia y costo.
o Aquellas infecciones con escasas alternativas terapéuticas.
Nitrofuranos (Nitrofurantoína)
- Acción: alterar síntesis de DNA bacteriano a nivel ribosomal y por la producción de metabolismos
intermedios.
o Es más eficaz en medio ácido.
- Espectro: Cocos (+), E coli, Shigella y H. influenza.
- Reservado para: infecciones urinarias.
- Sensibilidad de E coli, Klebsiella y Proteus:
o E coli: ampicilina.
o >95%: cefalosporinas 2-3G, gentamicina, nitrofuratoina.
o 63%: TMS.
o Klebsiella: nitrofurantoina 63%.
- PH de nitrofurantoína: a menor PH disminuye su eficacia para E. coli y P. mirabilis.
- Resistencias:
o Ampicilina + Sulbactam: E. coli, Klebsiella.
o Cefalotina 1G: E. coli, Enterobacter y Klebsiella.
o TMS: E. coli, Klebsiella, Enterobacter.
o Ciprofloxacina: E coli (7%).
o Cefepime: Klebsiella.
o Ceftriaxona: Klebsiella.
o 0 resistencia: Meropenem, Imipenem, Nitrofurantoina, Gentamicina y Amikacina.
▪ Carbapenémicos y monobactámicos se reservan.
- Cinética:
o Biodisponibilidad de 90% que aumenta con alimentos, se concentra en orina/bilis, se une a proteínas
50%, se elimina vía renal 40% y vida media de 25 minutos.
- Reacciones adversas:
o Frecuentes: TGI (nauseas, vómito y anorexia).
o Ocasionales: TGI y neurológicos (neuropatía periférica, parestesia, mareos, cefalea, neuralgia del
trigémino, HT endocraneal) y respiratorios (disnea y eosinofilia pulmonar).
o Raros: depresión respiratoria, artralgias y mialgias.
- Contraindicaciones: porfiria, déficit de G6PDH y alergia al medicamento.
- Precaución en: anemia, I. hepática, desequilibrio electrolítico, I. renal y ancianos.
Fosfomicina
- Acción: altera la síntesis de pared bacteriana inhibiendo transferasa que une el PEP a la acetilglucosamina (1
paso de biosíntesis de peptidoglicanos).
- Espectro:
o Cocos (+): S. pyogenes, S. pneumoniae, S. faecalis y S. meticilino resistente.
o Gram (-): E coli, P. mirabilis, Enterobacter, Salmonela y Shigella.
- Presentación: parenteral, granulado y en cápsulas.
- Farmacocinéticas: 1 dosis única de 3g llega a concentraciones de 100μg/ml.
o Biodisponibilidad de 37%.
o No se une a proteínas plasmáticas.
o Se concentra en vía urinaria.
o No se biotransforma.
o Eliminación renal.
- Utilidad en: recidivas, reinfecciones y sensible a fosfomicina.
- Efectos adversos: ictericia, anemia aplásica, necrosis hepática y megacolon tóxico.
o astenia, diarrea, mareo, dolor abdominal, dispepsia, rash y proliferación micótica.
- Perfil de resistencia:
o Gentamicina: 15,2% en gram (-) y 8,8% en gram (+).
o Gram (-)
▪ Ampicilina: 18,4%.
▪ Sulfametoxazol: 18,6%.
▪ Gentamicina: 32,6%.
- Ejemplo:
o Inventario de infecciones urinarias: aminoglucósidos, antifolatos, quinolonas, β lactámicos
(penicilinas, cefalosporinas, amoxicilina con ácido clavulánico, NO AMPICILINA), fosfomicina y
nitrofuranos.
o Amino-glucósido: IV/IM por lo cual se usa como tratamiento empírico en hospitalización.
o Quinolonas: no es primera elección.
▪ Norfloxacina: para no complicadas.
▪ 3-4G: para sepsis.
o Fosfomicina: sirve para pielonefritis no complicada.
▪ También puede servir para sepsis.
o Antifolatos: en recidivas o reinfecciones con sensibilidad.
o Nitrofuranos: bacteriuria sintomática en embarazo por riesgo de parto prematuro; se usa 7 máximo
14 días por efectos adversos.