FICHA TECNICA DEL INDICADOR DE PROCESO

1.-IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE

CONCEPTO DESCRIPCIÓN
PROBLEMAS O RIESGOS DETECTADOS: No se identifica correctamente al paciente al momento de reali

Identificación correcta previo a la realizacion de cualquier procedi

NOMBRE DEL INDICADOR:

Número de eventos en los que el area de enfermeria realizó la ide

previo algún procedimiento de
FORMULA APLICAR: / Número de eventos evaluados en el periodo X 100

DECRIPCION: Cuántos pacientes son correctamente identificados previo a rea

100% de los pacientes son correctamente identificados previo a re

OBJETIVO: Evaluar las barreras de seguridad
a) Previa a la realización de cualquier procedimiento el médico y e
identifica al paciente los dos identificadores
oficiales y lo coteja con el brazalete.
Barreras a implementar
a) Colocación de brazalete a pacientes

ALCANCE: personal medico y enfemeria.

¿Qué va a medir?
Si el proceso de identificación de los pacientes previo a cualquier
PROCESO DE RECOLECCIÓN DE DATOS: lleva a cabo de manera completa y correcta.
¿Quién va a medir?
clinica: Residentes de calidad.
¿Cómo se va a medir?
Con un estudio sombra, evaluando la Cédula de protocolo de Iden
Paciente aleatoriamente
El tamaño de la muestra será el 100% de los servicios ofrecidos
¿Cuándo se va a medir?
Dos veces por semana

FRECUENCIA DE REVISIÓN: revision mensual y reporte trimestral

ÁREAS RESPONSABLES: Director de Servicios Clínicos, Subdirección de Hospital

*Se considera cumplimiento del protocolo cuando cumple el 100% de los puntos evaluados*
E PROCESO

ESCRIPCIÓN Cédula de protocolo de identificación del pa

ente al momento de realizar un procedimiento Fecha y hora de evaluación:

cion de cualquier procedimiento.

El médico pregunto al paciente previo a realizar un procedimiento?

enfermeria realizó la identificación del paciente

riodo X 100 1.- Nombre completo(Primer Apellido /segundo Apellido /Nombre

identificados previo a realizar un procedimiento 2.- Fecha de Nacimiento(dia /mes /año)

3.- El médico corroboro información personal con: BRAZALETE

e identificados previo a realizar un procedimiento

cedimiento el médico y el equipo de enfemeria
res

entes previo a cualquier procedimiento

cta.

dula de protocolo de Identificación Correcta del

los servicios ofrecidos

ón de Hospital
édula de protocolo de identificación del paciente: Cédula de protoc
e evaluación: CUMPLE Fecha y hora de evaluación:

egunto al paciente previo a realizar un procedimiento? enfermeria pregunto al paciente previo a

completo(Primer Apellido /segundo Apellido /Nombre SI NO 1.- Nombre completo(Primer Apellido /s

cimiento(dia /mes /año) SI NO 2.- Fecha de Nacimiento(dia /mes /año)

orroboro información personal con: BRAZALETE 3.- Enfermeria corroboro información perso

SI NO
 Cédula de protocolo de identificación del paciente:
e evaluación: CUMPLE

pregunto al paciente previo a realizar un procedimiento?

e completo(Primer Apellido /segundo Apellido /Nombre SI NO

acimiento(dia /mes /año) SI NO

corroboro información personal con: BRAZALETE

SI NO
 FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR DE PROCESO
2.-MEJORAR LA COMUNICACIÓN EFECTIVA
CONCEPTO DESCRIPCIÓN
PROBLEMAS O RIESGOS Error en la administración de medicamentos al no confirmar ordenes Verbales por
DETECTADOS: parte de enfemeria.

Error en la administración de medicamentos al no confirmar la indicación verbal po

NOMBRE DEL INDICADOR: parte de enfermería.

Número de observaciones en las que el personal de enfermería confirma la indicaci

verbal dada por el médico
/ Número de observaciones evaluadas en el periodo X 100
FORMULA APLICAR:

El número de observaciones en las que el personal de enfermería confirma la

DECRIPCIÓN: indicación verbal dada por el médico.

OBJETIVO:

80% de indicaciones verbales confirmadas por el personal de enfermería

ALCANCE: Personal médico y de enfermería del servicio

¿Qué va a medir?
El número de observaciones en las que el personal de enfermería confirma la
PROCESO DE RECOLECCIÓN indicación verbal dada por el
DE DATOS: médico.
¿Quién va a medir?
RESIDENTE DE CALIDAD
¿Cómo se va a medir?
Con un estudio sombra en los Tres diferentes turnos, con el segundo apartado de la
Cédula de Protocolo de
Comunicación Efectiva.
El tamaño de la muestra será del 30% de los procedimientos mensuales.
¿Cuándo se va a medir?
Dos veces por semana
FRECUENCIA DE REVISIÓN: Revisión mensual y reporte trimestral

ÁREAS RESPONSABLES:
*Se considera Dirección
cumplimiento del de Servicios
protocolo Clínicos,elSubdirección
cuando cumple 100% de los de Hospital, Jefatura de enfermería
puntos
evaluados*
R DE PROCESO

CRIPCIÓN Cédula de evaluación de protocolo de com

ntos al no confirmar ordenes Verbales por
SERVICIO: CUMPLE

ntos al no confirmar la indicación verbal por La enfemera escucha y repite

indicaciones mencionando:

personal de enfermería confirma la indicación

n el periodo X 100
nombre completo del paciente:

l personal de enfermería confirma la nombre completo del farmaco a

aplicar:

as por el personal de enfermería dosis aplicar:

vicio via de administración:

l personal de enfermería confirma la

ntes turnos, con el segundo apartado de la

los procedimientos mensuales.

medico confirmo:
 enfemera ministra:

ión de Hospital, Jefatura de enfermería

de protocolo de comunicación efectiva

CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA

 FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR DE PROCESO
3.- Mejorar la Seguridad de los Medicamentos de Alto Riesgo
CONCEPTO DESCRIPCIÓN

Inconsistencia en el apego de la doble verificación antes de la Administración

PROBLEMAS O RIESGOS de medicamentos en los
DETECTADOS: servicios de urgencias.

Porcentaje de procedimientos de medicamentos de alto riesgo donde se realiza

NOMBRE DEL la doble verificación
INDICADOR: previo a ser ministrados.

Número de procedimientos de medicamentos de alto riesgo donde se realiza la

doble verificación
previo a ser ministrados /Número de procedimientos de ministración de
medicamentos de alto riesgo
realizados X 100
*Medicamentos de alto riesgo: Electrolitos concentrados, radiofármacos,
insulinas, retrovirales,
FORMULA APLICAR: anticoagulantes.
aplica correctamente la doble verificación previo a la ministración de
medicamentos de alto riesgo
DECRIPCION: en los servicios

100% de los medicamentos de alto riesgo ministrados correctamente

OBJETIVO: Evaluar las barreras de seguridad
a) Protocolo de la doble verificación.
Barreras a implementar

ALCANCE: personal medico y de enfermeria

Qué va a medir?
PROCESO DE El número de medicamentos de alto riesgo en los que se realizó la doble
RECOLECCIÓN DE DATOS: verificación previo a la
administración.
¿Quién va a medir?
Personal de enfermería del área
¿Cómo se va a medir?
Con un estudio sombra en todos los turnos, se evaluará la Cédula de Protocolo
de Administración de
Medicamentos de Alto Riesgo.
¿Cuándo se va a medir?
Una vez por semana en los diferentes turnos
FRECUENCIA DE
REVISIÓN: Revisión mensual y reporte trimestral.

ÁREAS RESPONSABLES: enfemeria,medicos ,area clinica.

Cédula de protocolo de seguridad en medicamentos de alto riesgo

Fecha y hora:
Responsable:
Especifique el servicio:

SE VERIFICARON: CUMPLE NO CUMPLE

Los identificadores oficiales del paciente (nombre

completo y fecha de
nacimiento).
Los identificadores oficiales en el brazalete.
Nombre, dosis y vía del medicamento.
 DE PROCESO
ntos de Alto Riesgo
PCIÓN

verificación antes de la Administración

entos en los
urgencias.

mentos de alto riesgo donde se realiza

entos de alto riesgo donde se realiza la

cedimientos de ministración de

os concentrados, radiofármacos,

ficación previo a la ministración de

de alto riesgo
ervicios

o ministrados correctamente

go en los que se realizó la doble

os, se evaluará la Cédula de Protocolo

nos
camentos de alto riesgo

NO APLICA
 FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR DE PROCESO
4.-PROCEDIMIENTO CORRECTO
CONCEPTO DESCRIPCIÓN

PROBLEMAS O RIESGOS El personal de enfermería, médicos no realizan el tiempo fuera.

DETECTADOS:

NOMBRE DEL INDICADOR: Porcentaje de procedimientos de alto riesgo realizados correctamente

Número de procedimientos en los que realiza el tiempo fuera / Número de
procedimientos de
FORMULA APLICAR: evaluados en el periodo X 100

El porcentaje de procedimientos en los que realiza el tiempo fuera.

DECRIPCION:

OBJETIVO: 100% de los procedimientos de alto riesgo realizados correctamente. 3 tiempos fu

por hoja de verificación.

ALCANCE: Personal médico y de enfermería de la clinica

PROCESO DE RECOLECCIÓN ¿Quién va a medir?

DE DATOS: Personal de enfermería y residentes de calidad.
¿Cómo se va a medir?
Con un estudio sombra en los turnos matutino, con el apartado de “tiempo fuera”
la Cédula de
Protocolo Universal.
El tamaño de la muestra será:
El 100% de los procedimientos administrados durante el mes
¿Cuándo se va a medir?
Dos veces por semana
FRECUENCIA DE REVISIÓN: Revisión mensual y reporte trimestral.

ÁREAS RESPONSABLES: Dirección de Servicios Clínicos, Subdirección de Hospital.

*Se considera cumplimiento del protocolo cuando cumple el 100% de los puntos evaluados*

Cédula de protocolo de procedimiento correcto.

CUMPLE NO CUMPLE
El personal médico y enfermería verificó: MÉDICO ENFEMERA(O) MEDICO

1. El paciente correcto con los

identificadores oficiales (nombre
completo y fecha de nacimiento).

2. Verificó contra brazalete en caso de

paciente hospitalizado.

3. En el caso de paciente ambulatorio

verificó contra expediente.
Sitio y procedimiento correcto: CUMPLE NO CUMPLE

4. El número de sesión al que se somete el

paciente en relación a las programadas,
ejemplo: sesión 3 de 10 programada.

5. La intensidad de la descarga eléctrica.

CESO

zan el tiempo fuera.

correctamente
fuera / Número de

mpo fuera.

rrectamente. 3 tiempos fuera

partado de “tiempo fuera” de

l mes
l.

ecto.
NO CUMPLE
ENFEMERA(O)

NO CUMPLE
 FICHA TECNICA DEL INDICADOR DE PROCESO
5.-REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS CON LA
ATENCIÓN SANITARIA.
CONCEPTO DESCRIPCIÓN

Inconsistencia de la higiene de manos por parte del personal

médico y de enfermería antes y después
PROBLEMAS O RIESGOS de tener contacto con el paciente en el servicio de
DETECTADOS: hospitalización

Porcentaje de observaciones en los que el personal médico y de

NOMBRE DEL enfermería realizan la higiene de
INDICADOR: mano antes y después de tener contacto con el paciente.

Observaciones en las que el personal médico y de enfermería

realiza la higiene de manos
antes y después de tener contacto con el paciente en el servicio
de hospitalización / Número de
FORMULA APLICAR: observaciones realizadas durante el periodo X 100

Si se lleva a cabo la higiene de manos por parte del personal

médico y de enfermería antes y
después de tener contacto con el paciente en el servicio de
DECRIPCION: hospitalización.

¿A qué meta queremos llegar?

OBJETIVO: 100% de observaciones en las que el personal médico y de
enfermería realizan la higiene de mano
antes y después de tener contacto con el paciente
Evaluar las barreras de seguridad
Barreras a implementar
Supervisar la Higiene de Manos

ALCANCE: Personal médico y de enfermería.

 ¿Qué va a medir?
El porcentaje de observaciones en las que el personal médico y
de enfermería realiza la higiene de
PROCESO DE manos antes y después de estar en contacto con el paciente en
RECOLECCIÓN DE DATOS: el servicio de hospitalización.
¿Quién va a medir?
Residentes de calidad.
¿Cómo se va a medir?
Con un estudio sombra en los diferentes tres diferentes turnos
con la Cédula de Evaluación de momentos críticos
para la higiene de manos.
El tamaño de la muestra será:
15 mediciones por semana
¿Cuándo se va a medir? Dos veces por semana

FRECUENCIA DE Revisión mensual y reporte trimestral.

REVISIÓN:

Dirección de Servicios Clínicos, dirección de Hospital, Jefatura de

ÁREAS RESPONSABLES:
*Se considera enfermería
cumplimiento del protocolo cuando cumple el 100% de los
puntos evaluados*

FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

MISP5 Reducir el riesgo de infecciones asociad

1. observe y marque con "x" el momento a evaluar 2. realiza la higiene de

personal
clave de

antisept

guantes
liquidos

con el

manos?
1. antes

antes

exposic

corpora

entorno
contact

contact

contact

objetos
realizar

despue
pacient

pacient

pacient
despue

despue
directo

de uso
con el

pesar

o con
tarea

ion a

s del

s del
ica a

dede
una
del

del

del
les
de

SI
2.

3.

4.

5.
o

o
e

e
clave; 1. Medico 2. Personal de enfermeria 3. laboratorista 4. Radiologo 5.. Servicios de alimentacion 7. Camil
RECOLECCIÓN DE DATOS
r el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica

2. realiza la higiene de 3. ¿Cuál tecnica 4. ¿Cumple

naturales, con las
cortas politicas
y sin reloj yinstitucionales?
pulsera manos y 5.1 palma de mano 5.Ob
manos? empleada? esmalte brazos derecha e izq
Agua y Solución
NO jabón alcohol SI NO SI NO SI
ervicios de alimentacion 7. Camillero 9 Intendencia 10. Otros
5.1 palma de mano 5.25.Observe la tecnica
dorso de mano der empleada y marque las areas
5.3 superficies que abarca
5.4 dorso durante
de dedos de la higiene de manos
derecha e izq e izq interdigitalicas mano der e izq 5.5 pulgar derecho e izq

NO SI NO SI NO SI NO SI
a higiene de manos 5.6 punta de los dedos 6. ¿prepara, seca manos y cierra
.5 pulgar derecho e izq de mano der e izq grifo con papel desechable?

NO SI NO SI NO n/a
 FICHA TECNICA DEL INDICADOR DE PROCESO
6.-REDUCIR EL RIESGO DE CAIDAS
CONCEPTO DESCRIPCIÓN

El personal de enfermería no reevalúa a los pacientes en cada

PROBLEMAS O RIESGOS cambio de área, servicio, o turno,
DETECTADOS: tampoco consigna en la hoja de registro correspondiente.

NOMBRE DEL Porcentaje de momentos en los que se realiza revaloración de

INDICADOR: riesgo de caídas pertinente.

Número de momentos en los que se realiza revaloración y se

consigna el riesgo de caídas por personal
de enfermería / Número de momentos evaluados en el periodo
FORMULA APLICAR: X 100

Si se reevalúa y consigna el riesgo de caídas en los pacientes de

Hospitalización, en cada cambio de
DECRIPCION: área o servicio.

70% de los pacientes con revaloración y consigna de riesgo de

OBJETIVO: caídas en la Subdirección de
Hospitalización.
Evaluar las barreras de seguridad
Programa de reevaluación de riesgo de caídas.

ALCANCE: Enfermeras del área de hospitalización

 El número de momentos en los que se realiza revaloración y
consignación del riesgo de caídas
PROCESO DE ¿Quién va a medir?
RECOLECCIÓN DE DATOS: Personal de enfermería en hospital
¿Cómo se va a medir?
Con el apartado de la cédula de revaloración del riesgo de
caídas.
El tamaño de la muestra será:
15 mediciones por semana
¿Cuándo se va a medir?
Dos veces por semana en el turno matutino ,vespertino y
Nocturno.

FRECUENCIA DE
REVISIÓN: Revisión mensual y reporte trimestral

Dirección de Servicios Clínicos, Subdirección de Hospital y

ÁREAS RESPONSABLES: Comité
*Se considera cumplimiento delde Seguridad
protocolo del Paciente.
cuando cumple el 100% de los
puntos evaluados*

Cédula de protocolo de evaluación riesgos de caidas

Fecha y hora de la Evaluación:
En el servicio del Hospital cumple no cumple no aplica

a) durante el cambio de área o

servicio del paciente:

1. Se revaloró al paciente con la escala

de Downtown modificada:
b) durante el cambio de turno:
3. Se revaloró al paciente con la escala
de Downtown modificada.

4. Se consignó el riesgo de caídas en la

hoja de registros clínicos de
enfermería.

5. La última revaloración de
Downtown coincide con la anotada en
el pizarrón.

posterior a la administración de
anestesia:
1. Se revaloró al paciente con la escala
de Downtown modificada:
 FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR DE PROCESO
7.- . Se ha definido un proceso para disminuir la probabilidad de error en las
transcripciones.
CONCEPTO DESCRIPCIÓN

PROBLEMAS O RIESGOS Verificación conjunta previo a la transcripción de medicamentos

DETECTADOS: en la hoja de indicaciones médica

NOMBRE DEL Verificación conjunta previo a la transcripción de medicamentos

INDICADOR: en la hoja de indicaciones médica

Número de momentos en los que se realiza en forma correcta la

actualización de las indicaciones
médicas / Número de momentos observados en los que se
realiza actualización de las indicaciones
FORMULA APLICAR: médicas en el periodo X 100 de las indicaciones
actualización
DECRIPCION: médicas en el área de hospitalización.

OBJETIVO: 80% de las actualizaciones de indicaciones médicas en hospital

realizadas en forma correcta

ALCANCE: Personal médico y de enfermería del servicio de hospitalización

Número de momentos en los que se realiza en forma correcta la

PROCESO DE actualización de las indicaciones
RECOLECCIÓN DE DATOS: médicas
¿Quién va a medir?
Jefatura de enfermería y residentes de calidad
¿Cómo se va a medir?
Con la cédula de verificación de protocolo de verificación
actualización de las indicaciones médica
FRECUENCIA DE
REVISIÓN: Revisión mensual y reporte trimestral.
ÁREAS RESPONSABLES: jefatura de enfemeria,calidad y direccion medica.

Cédula de Verificación de protocolo

Fecha y hora de Evaluación:____________________________________________
Nombre del Responsable:_____________________________________________
 CUMPLE NO CUMPLE
1.- SE REGISTRA FECHA Y HORA.
2.- SE ENCUENTRA LA TRANSCRIPCION DE TODAS
LAS INDICACIONES MEDICAS PREVISTAS.
3.- SE ENCUENTRAN LOS DATOS COMPLETOS DE
QUIEN TRANSCRIBE.
8- . Se ha definido un proceso para disminuir la probabilidad de error en las
transcripciones.(RESULTADO)
CONCEPTO
PROBLEMAS O RIESGOS Verificación conjunta previoDESCRIPCIÓN
a la transcripción de medicamentos
DETECTADOS:
NOMBRE DEL Verificación conjunta previo aindicaciones
en la hoja de la transcripciónmédica
de medicamentos
INDICADOR: en la hoja de indicaciones médica
realiza actualización de las indicaciones
FORMULA APLICAR: médicas en el periodo X 100
El porcentaje de apego a la barrera de seguridad (proceso) de
actualización de las indicaciones
DECRIPCION: médicas en el área de hospitalización.
Número de momentos en los que se realiza en forma correcta la
OBJETIVO: actualización de las indicaciones
80% de las actualizaciones de indicaciones médicas en hospital
médicas
realizadas en forma correcta
¿Quién va a medir?
ALCANCE: Personalde
Jefatura médico y de enfermería
enfermería y residentesdeldeservicio
calidadde hospitalización
¿Cómo se va a medir?
PROCESO DE Con la cédula de verificación de protocolo de verificación
RECOLECCIÓN DE DATOS: actualización de las indicaciones médica

FRECUENCIA DE
REVISIÓN: Revisión mensual y reporte trimestral.

ÁREAS RESPONSABLES: jefatura de enfemeria,calidad y direccion medica.