BOLILLA 6 Modificado (1806) PDF

BOLILLA 6
ABDOMEN: La cavidad tóraco-abdomino-pelviana se encuentra delimitada por:

1. Un techo (diafragma)
2. Un piso (periné)
3. Las paredes laterales que se dividen en posterior y anterolateral.
1. Representado por un músculo plano, poli-digástrico, que

es el DIAFRAGMA y a manera de cúpula, separa el tórax
del abdomen.
Tiene una parte central, tendinosa, denominada CENTRO
FENICO, que tiene la forma de un trébol de tres hojas (o
OM
folios: anterior, postero-derecho y postero-izquierdo).
Periféricamente encontramos la PORCIÓN CARNOSA, la
que se insertará en tres sitios:
 Columna: por medio de pilares: derecho (hasta
L3), izquierdo (hasta L2). Cada pilar tiene fibras
internas y externas, las primeras se cruzan y
forman un 8 delimitando dos orificios: anterior o
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esofágico y posterior o aórtico.
 Tórax: 6 ultimas costillas, donde se interdigita con el musculo transverso.
 Esternón: HIATOS: Aparte del esofágico y aórtico tenemos: el de la vena cava inferior (entre el folio
anterior y el postero-derecho), los de la cadena simpática y el esplácnico menor (entre el pilar y el
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psoas), el del esplácnico mayor y la vena ácigos (entre las fibras del pilar) y el de Larrey en el esternón.
2. Representado por el periné (conjunto de músculos que cierran

por debajo la excavación pelviana). Los músculos se disponen en
tres planos, de los cuales el más profundo es el verdadero
diafragma pelviano. En el dibujo vemos de amarillo, adelante el
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pubis y lateral (de igual color) las ramas isquiopubianas. Atrás el

cóccix y entre ellos, en naranja, los ligamentos sacrociáticos
mayores.
El plano profundo del periné está formado por dos músculos:
 Uno anterior (verde): que es el elevador del ano: que tiene una
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porción elevadora (verde oscuro) que va del pubis, a la línea

media mezclando fibras con las opuestas, por detrás del ano. Y
una porción esfinteriana (verde más claro) que va de las ramas
isquiopubianas a la línea media entrecruzando fibras con las del lado opuesto.
 Y otro posterior: isquiococcígeo que se inserta en el isquion, los ligamentos sacrociáticos y el cóccix a la línea

media.
3. Pared anterolateral: Está formada por 5 músculos y una estructura pseudomuscular que es la fascia
transversalis.
Dos músculos son anteriores: Recto anterior mayor y Piramidal (inconstante).
Los laterales son: de dentro afuera: Oblicuo mayor, Oblicuo menor, Transverso y fascia transversalis.
RECTO ANTERIOR MAYOR: es un músculo poligástrico, 4 o 5 vientres unidos por digitaciones tendinosas. Son dos,
derecho e izquierdo, y en la línea media están separados entre sí por el entrecruzamiento de las aponeurosis de los
laterales (línea alba). Se inserta arriba en los cartílagos 5, 6, 7 y en la apéndice xifoides y baja como una columna al
pubis donde se inserta por medio de dos pilares: interno (que se cruza con el del lado opuesto) y externo (del que
se desprenden unas fibras que forman el ligamento de Henle: que se unirá al ligamento de Colles para reforzar el
tercio medio de la pared posterior del trayecto inguinal).
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TRANSVERSO: Es el único que da toda la vuelta
completa al abdomen. Se inserta proximalmente:
cresta iliaca, tercio externo de la cintilla ileopubiana,
apófisis transversa de las vértebras lumbares y en la
cara interior de las 6 últimas costillas donde se
interdigita con los haces costales del diafragma. De
ahí, los haces inferiores pegan un salto y van al pubis
(porción interna de la cintilla) y a la línea alba.
Recordar que es el más interno: nace atrás siendo
aponeurótico, se hace carnoso en la parte lateral
(colorado) y vuelve a ser aponeurótico adelante
(amarillo). El punto en que pasa de carnoso a
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aponeurótico (de adelante), se llama línea semilunar
de Spiegel.
El transverso se divide en un grupo de fibras superiores que pasan por detrás del recto anterior, y otro inferior que
pasa por delante. El borde inferior de la porción superior que es cóncavo hacia abajo se llama arcada de Douglas y
de él se desprende el ligamento de Hesselbach.
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DD
LA
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OBLICUO MENOR: Proximalmente se inserta en la cresta ilíaca, tercio externo de

la cintilla y quinta vértebra lumbar, y de allí se dirige abriéndose en abanico
hacia arriba y hacia la línea media a su inserción distal en las tres últimas

costillas, la línea media (alba) y la espina del pubis (porción interna de la cintilla).
Los haces más inferiores de Oblicuo menor y Transverso, que comparten
inserciones a nivel inguinal se llaman Tendón Conjunto.
OBLICUO MAYOR: Se inserta proximalmente en las 6 últimas costillas (cara

externa) donde se interdigita con el serrato mayor. De ahí las fibras van a la línea
media (alba), la cresta iliaca, el borde anterior de la cintilla y la espina del pubis
donde se inserta por tres pilares: externo, interno y posterior (o Ligamento de
Colles).

Pared posterior: La inserción posterior aponeurótica del transverso, divide a los
músculos de la pared posterior en dos grupos: anterior y posterior.
El posterior está formado por los músculos de la gotera, el serrato menor y el
dorsal ancho.
El grupo anterior está formado por dos músculos:
PSOAS ILIACO: Se inserta en las apófisis transversas de las vértebras lumbares,
baja como una columna muscular hasta que se une al músculo ilíaco (que se
inserta en la cara interna del ilion) y de ahí bajan al trocánter menor del fémur.
CUADRADO LUMBAR: músculo cuadrilátero, plano que tiene fibras que se
entrecruzan desde la columna lumbar, la décimosegunda costilla y la cresta ilíaca.
HERNIA: es la protrusión de un elemento intrabdominal por un orificio o defecto de la pared, anatómicamente
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constituido.
Protruir: desplazarse hacia adelante, abandonar su lugar de origen.
Diferentes elementos abdominales (grasa preperitoneal, peritoneo parietal, epiplón o vísceras) pueden abandonar
su lugar habitual en la cavidad y situarse en un orificio de su pared (habitual o artificial), independientemente si lo
atraviesa o no, este hecho se denomina protrusión abdominal.
Existen diferentes sectores por donde pueden protruir los elementos intrabdominales:
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 Hacia superior: Hernia diafragmática
 Hacia inferior: Hernia obturatriz, hernia ciática, hernia perineal.
 Hacia posterior: Hernias lumbares.
 Hacia anterior: Hernia epigástrica, hernia umbilical, hernia inguinal, hernia crural.
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Epidemiologia:
Según la frecuencia:
75% hernias inguinales, siendo más frecuentes en hombres que en mujeres (2:1).
6% hernia crural, que es más frecuente en mujeres que en hombres (6:1) y más del lado derecho
3% hernia umbilical, más frecuentes en mujeres.
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6% resto de las hernias.

10% eventraciones.
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Clasificación: De acuerdo con su localización, condición, contenido y etiología, reciben las hernias distintas
denominaciones.
 Por su localización: hablaremos de hernia inguinal, crural, umbilical, de Spiegel, epigástrica, lumbar, obturatriz,
isquiática, diafragmática, etcétera.
 Por su contenido: hernia del intestino delgado (enterocele), cuando sólo una porción de la pared del intestino
está dentro del saco (enterocele parcial o hernia de Richter), del intestino grueso, epiplón (epiplocele), del
apéndice, del divertículo de Meckel (hernia de Littre), etcétera.
 Por su condición: aquellas que pueden reintegrar su contenido a la cavidad abdominal (reducibles), si una vez
reducidas se mantienen espontáneamente por un tiempo (coercibles), si se exteriorizan inmediatamente
(incoercibles), que a su vez pueden asociarse con alteración del tránsito intestinal (atascadas u obstruídas) o
con compromiso vascular del asa intestinal (estranguladas, evoluciona a necrosis y perforación), y aquellas en
que la víscera forma parte de la pared del saco (hernias con deslizamiento).
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 Por su etiología: hernias por defecto del desarrollo (congénitas) y las que se manifiestan como consecuencia del
accionar de los factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., sobre zonas de debilidad parietal preexistente
(adquiridas). Es así como el concepto de que todas las hernias son congénitas es correcto; sin embargo, el
carácter congénito no quiere decir neonatal, y por ello muchas se manifiestan en la juventud o en la edad
adulta.
Factores herniogenos de base: poca oblicuidad del trayecto inguinal, inserción alta del oblicuo menor (formando
el triángulo de William Hessert), debilidad de la pared (musculatura escasa o hipotónica), escasa longitud del
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trayecto inguinal y persistencia del conducto peritoneo-vaginal. El cirujano los debe tener en cuenta para
modificarlos.
Factores herniogenos desencadenantes: todos los que aumenten la presión intrabdominal. Obesidad,
defecación estando constipado, prostatismo o disuria y tos. Se los deberá tener en cuenta en el preoperatorio
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para que en el posoperatorio su presencia no favorezca la recidiva.
Triangulo de William Hessert: esta zona implica un trastorno dismorfoplásico de trascendencia en la patogenia
de las hernias retroinguinales, ya que sólo se encuentra tapizada por la fascia transversalis. Sus límites son: hacia
arriba el borde inferior del oblicuo menor y el transverso, hacia adentro el borde externo de la vaina del recto y
hacia abajo la arcada inguinal. Pero como esta última estructura se encuentra en distinto plano,
anatómicamente resulta más apropiado tomar como límite inferior a la cresta pectínea del pubis,
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constituyéndose así el agujero músculo-pectíneo.
Componentes de la hernia:
Saco: es lo que envuelve el contenido herniario. Presenta una boca
que lo comunica con la cavidad del abdomen, una porción más
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estrecha o cuello, que lo une con el cuerpo, el cual concluye

distalmente en el fondo.
Contenido: si bien cualquier víscera puede hallarse en su interior,
lo habitual es que lo hagan las más próximas y con mayor
movilidad (epiplón, íleon, yeyuno, sigmoide, ciego, etc.). Estas

posibilidades de contenido son más para adultos que para niños, ya

que en ellos el epiplón suele ser muy corto al igual que el
mesenterio, razón por la cual en las hernias inguinocrurales sólo
pequeños bucles de intestino pueden penetrar en el saco.
Envoltura: variará con la localización y el tipo de hernia. También hay que tener en cuenta el anillo, formado por
los bordes músculo aponeurótico de la pared abdominal por donde hace prominencia la hernia.
Complicaciones: en los pacientes aún no operados las hernias pueden complicarse y se presentan al examen como
irreductibles, atascadas o con una estrangulación. Estas eventualidades pueden aparecer en forma sucesiva,
siguiendo una a la otra, o en forma aislada sin aviso previo.
 Hernia irreducible: Su contenido no puede ser totalmente reintegrado a la cavidad abdominal; son más
frecuentes en las umbilicales y las crurales; en el caso de las hernias inguinales es propia de la variedad
indirecta.

Por su posición, movilidad pasiva y capacidad de adherencia, el epiplón mayor es el elemento más
frecuentemente hallado en las hernias irreducibles, y por eso predisponen a esta eventualidad la obesidad y las
hernias voluminosas con anillo pequeño.
Su instalación es insidiosa, por lo cual carece de síntomas específicos, salvo la característica de no poder
reducirse.
 Hernia atascada, incarcerada u obstruida: Causa obstrucción intestinal; el intestino delgado es el órgano
involucrado con mayor frecuencia. Las más frecuentes en presentar complicaciones son las hernias inguinales y
las crurales: 50 % y 25 %, respectivamente.
Las causas de estas complicación son: procesos inflamatorios entre el contenido del saco y sus paredes; excesiva
adiposidad de las vísceras introducidas y condiciones anatómicas particulares del anillo (inextensibilidad).
Es de comienzo gradual y progresivo. Su sintomatología será la falta de eliminación de gases y materia fecal,
vómitos, distensión abdominal y dolores cólicos sin reacción peritoneal. Por eso, ante un paciente con un cuadro
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de íleo mecánico, es importante descartar en primer lugar la presencia de una hernia atascada, más aún si es un
obeso, ya que no siempre se sabe poseedor de patología herniaria.
 Hernia estrangulada: Es aquella en que está perturbada la vascularización de la pared del intestino, con lo cual
se halla en juego su vitalidad; dependerá del tiempo que transcurra para que se asocien los síntomas de íleo y
que el compromiso vascular sea irreversible. Es la más frecuente y más seria complicación de las hernias
inguinales, y es también una de las causas más habituales de obstrucción del intestino delgado. Es una de las
causas más frecuentes de obstrucción intestinal.
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Su mecanismo de producción es debido a la penetración de un asa intestinal por un orificio estrecho, que
compromete la circulación sanguínea del asa involucrada. En el comienzo, sólo se produce estasis venosa,
responsable de la congestión, edema, cianosis y pérdida de la impermeabilidad del asa, que da lugar a un
trasudado de aspecto citrino en el saco herniario, el cual posteriormente se tornará rojizo al producirse la
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migración de glóbulos rojos.
El mismo fenómeno ocurre hacia la luz intestinal, y junto con la acumulación de gases favorecerá la progresión
de la distensión y la isquemia en ese sector del intestino, hasta llegar al punto de comprometer por completo la
circulación arterial. Aparecen exudados, equimosis en la pared intestinal, proliferación bacteriana, necrosis
(comienza 4-6 horas después de comprometida la irrigación arterial) y gangrena.
Los síntomas suelen sobrevenir en forma brusca. La tumoración herniaria se presenta tensa, dolorosa y con un
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cuadro de íleo asociado, para agregársele en el caso de estrangulación los síntomas propios de ésta: dolor de
isquemia y de compromiso peritoneal. Se acompaña de vómitos y nauseas, falta de eliminación de gases y
materia fecal e hipertermia. Si no se corrige rápidamente, el paciente puede entrar en shock.
Dado que la mortalidad está en relación directa con el tiempo de evolución (operada antes de las 12 horas, 0 %;
entre 12 y 24 horas, 7,3 %; entre 24 y 48 horas, 11 %), su tratamiento quirúrgico será con carácter de urgencia
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dentro de las primeras horas, sin intentar maniobras de taxis para su reducción.
Con respecto a la vitalidad del asa intestinal comprometida, si aún está conservada, recuperará el color, la
tonicidad y el peristaltismo, mientras que cuando la isquemia visceral resulte irreversible, quedará como último
recurso la resección del asa.
Existen dos tipos especiales de hernias potencialmente estrangulantes,

A. Enterocele parcial (hernia de Richter): sólo una porción de la pared antimesentérica del intestino está
herniada, y puede llegar a la estrangulación, la gangrena y la formación de un absceso sin obstrucción
intestinal completa.
B. Hernia "en doble asa" (hernia en W de Maydl): se encuentra comprometida el asa que se halla fuera del saco,
llamándose por ello estrangulación retrógrada.
Tratamiento: Salvo expresa contraindicación, toda hernia debe ser tratada quirúrgicamente. El objetivo es corregir
el defecto de la estructura musculoaponeurótica. Comprende los siguientes pasos:
 Tratamiento del saco y su contenido, el saco deberá ser disecado y aislado de los elementos nobles.
 Apertura y exploración del saco para proceder luego a una ligadura bien alta para evitar la permanencia de un
infundíbulo peritoneal que facilite la recidiva.
En las edades extremas de la vida y sólo como medida de excepción, se contemplará el uso de métodos externos de
contención (fajas, bragueros).
Preoperatorio. En los casos de:

a) hernias no complicadas, estará orientado a subsanar los factores desencadenantes en cuestión (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, obesidad, hipertrofia prostática, etc.) y el estado general del
enfermo (diabetes, anemia, etc.).
b) hernia irreducible o con incarceración, se pueden intentar maniobras suaves de reducción luego de haber
colocado previamente al paciente en posición de Trendelemburg y una bolsa de hielo en la zona; si son efectivas las
maniobras de taxis, se podrá diferir la intervención; en el caso contrario, se proseguirá con el tratamiento
quirúrgico a la brevedad. Existiendo repercusión del estado general y, por ende, con sospecha de:
c) hernia estrangulada, la cirugía será de urgencia y estará contraindicado cualquier intento de reducción herniaria.
Semiología quirúrgica: No son infrecuentes los casos de bilateralidad, y algunas hernias sólo se harán evidentes con
la bipedestación, el esfuerzo o la deambulación, o incluso habrá que recurrir a maniobras de aumento de la presión
intraabdominal (maniobra de Valsalva) para ponerlas de manifiesto.
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De ahí que la palpación debe comenzar con el paciente en posición de pie y desnudo, e incluso en diferentes
decúbitos, tratando de observar, además de su existencia, su condición (reductible o irreductible, coercible o
incoercible). No menos importante es el reconocimiento del contenido herniario, ya que si se trata de un
enterocele (ruidos hidroaéreos, gorgoteo) será una hernia con posibilidades mayores de complicación.
Las maniobras de palpación deben ser suaves evitando la defensa ante el examen, lo cual lo tomaría molesto y
dificultoso. Con estos recaudos exploraremos minuciosamente el anillo por el cual protruye el saco herniario, dado
que si éste es pequeño, de bordes inextensibles y filosos, y más aún si la tumefacción herniaria es voluminosa,
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tendrá entonces mayor posibilidad de complicarse.
Tanto para el diagnóstico como para evaluar las distintas técnicas quirúrgicas y la oportunidad operatoria, el
examen general del paciente (aparato respiratorio, sistema urinario, excretor bajo, etc.) y de su tumoración
herniaria (contenido, anillo, condición, etc.) es imprescindible para evitar posibles causas de recidiva y, en
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definitiva, para una correcta práctica quirúrgica.
ANATOMIA DEL TRAYECTO INGUINAL: Hablamos de trayecto y no

conducto porque carece de paredes propias.
Es un intersticio entre los músculos anchos del abdomen, creado por el
descenso de las gónadas masculinas, y está ocupado por el cordón
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espermático en el hombre y por el ligamento redondo en la mujer. Une

los orificios inguinales profundo y superficial, dirigiéndose de arriba a
abajo, de atrás hacia adelante y de afuera hacia adentro, y mide en el
adulto unos 4-5 cm de longitud.
Embriología: El testículo se origina de una yemación del árbol urinario y
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hacia el séptimo mes de vida fetal, migra hacia el exterior. Al hacerlo,

rompe la fascia transversalis y arrastra el peritoneo parietal consigo,
junto con los otros elementos de la pared, que conformarán las
envolturas de las bolsas.
Al momento del nacimiento los dos orificios (superficial y profundo)

están enfrentados, luego con el desarrollo y el crecimiento de la pelvis se

separarán y terminarán de formar el trayecto inguinal.
Nota: Esto explica por qué a las hernias inguinales congénitas sólo se le
realiza tratamiento del saco y no plástica de la pared.
Túnicas del testículo:

1- Piel o escroto (deriva del a piel de la pared abdominal)
2- Dartos (fibras musculares lisas especializadas de la dermis)
3- Tejido celular subcutáneo
4- Túnica fibrosa superficial (fibras de la aponeurosis del oblicuo mayor)
5- Cremáster (fibras del tendón conjunto)
6- Túnica fibrosa profunda (fibras de la fascia transversalis)
7- Túnica vaginal (peritoneo parietal)

OM
Continente
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DD
Pared anterior: Formada por la aponeurosis de oblicuo mayor. Presenta el OIS (orificio inguinal superficial).
La aponeurosis del oblicuo mayor se inserta en todo el borde anterior de la cintilla iliopubiana (o de Thompson). En
el pubis lo hace por medio de tres pilares (externo, interno y posterior o ligamento de Colles) entre éstos y las
fibras arciformes (Poriere y Mc Kenzie) se delimita el OIS.
Piso: Esta representado por la cintilla iliopubiana, la que inserta en su borde posterior a la fascia transversalis, en su
borde anterior al oblicuo mayor, en su tercio externo y en su porción interna, a nivel del pubis, al tendón conjunto.
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Techo: por el arco o salto que pega el tendón conjunto desde el tercio externo hasta el extremo interno de la
cintilla iliopubiana.
Pared posterior: dada por la fascia transversalis, que presenta un orificio en su tercio externo que es el OIP (orificio
inguinal profundo: zona de debilidad para las hernias indirectas), un tercio medio que es la zona de debilidad para
las hernia directas y una zona interna de refuerzo.
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Inmediatamente por arriba de la espina del pubis se halla el orificio inguinal superficial, formado por el oblicuo
mayor con sus pilares interno, externo y fibras arciformes, y por el pilar posterior del músculo contralateral; el
orificio inguinal profundo, situado a 1,5 cm por encima de la arcada de Poupart, se encuentra formado por una
evaginación de la fascia transversalis, reforzada por el borde inferior del transverso y el ligamento de Hesselbach.

Contenido

Ligamento de Cloquet: Resulta de la obliteración del conducto peritoneo vaginal. Es un cordón fibroso que
acompaña al conducto deferente.
Contenido de la mujer: Presenta el ligamento redondo que va desde la cara lateral del útero a la grasa del monte de
venus donde termina mezclando sus fibras. Es acompañado por las ramas genitales de los nervios abdominogenital
mayor y menor y genitocrural, y el homologo al ligamento de Cloquet que se llama de Nück.
OM
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DD
LA
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ANATOMÍA FUNCIONAL: explica el funcionamiento de la musculatura abdominal en la protección y mantenimiento

de la estructura del canal inguinal.
1. Teoría del mecanismo obturador: Éste consistiría en un mecanismo nervioso reflejo, que se activa cada vez que
aumenta la presión intraperitoneal, por realización de un esfuerzo o por contracción de la prensa abdominal, y
consta de dos cubiertas protectoras. Una protección externa proporcionada por el músculo oblicuo mayor que, al
contraerse, tensa su aponeurosis reforzando la pared anterior del canal inguinal y estrechando el anillo inguinal
superficial. La protección interna, más compleja, estaría configurada esencialmente por la acción combinada de los
músculos oblicuo menor y transverso (“músculo conjunto”), el cual forma un arco que pasa por encima del anillo
inguinal interno y se inserta finalmente en la cresta del pubis en forma de tendón conjunto. Cuando el “músculo
conjunto” está relajado, existe una superficie entre su borde inferior y el ligamento inguinal tan solo cubierta por
fascia transversalis y peritoneo. Al contraerse, el borde muscular inferior se desplaza y presiona contra el ligamento
inguinal, cerrando el hueco descrito a modo de obturador o “persiana”.
Un fallo o deficiencia en este reflejo predispondría a la hernia inguinal.

2. Teoría del cabestrillo: El verdadero anillo inguinal profundo está formado por un cabestrillo fibroso en forma de
“U” dispuesto oblicuamente con apertura hacia arriba y afuera. Las ramas de la “U” forman los pilares del anillo,
uno interno grueso y fuerte y otro externo más delgado, y se insertan por arriba en la cara posterior del músculo
transverso.
En reposo, el ángulo del anillo cuelga por debajo del borde inferior de transverso para permitir el paso del cordón.
Cuando la musculatura abdominal se contrae, los pilares insertados en la cara posterior de transverso, “tiran” del
anillo y lo desplazan hacia arriba y afuera de forma que queda cubierto por los músculos transverso y oblicuo
menor cuyo borde inferior desciende.
Lytle describe esta acción como una válvula de deslizamiento, que evita excesiva presión sobre el cordón, como
ocurriría con un esfínter o un obturador. Sin embargo afirma que probablemente se reserva sólo como una defensa
contra súbitos y severos aumentos de la presión intraabdominal, ya que para un constante y pasivo refuerzo es
suficiente con el ligero solapamiento del pilar interno sobre el externo a modo de válvula.
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En definitiva, el efecto de la contracción de los músculos planos del abdomen es distinto por encima y por debajo
del nivel de las espinas ilíacas antero-superiores. Por encima, debido a su configuración en plano curvo pueden
ejercer una gran fuerza de constricción y actuar como prensa abdominal. Por debajo de este nivel, al estar
confinados entre la pelvis ósea, y ser en gran parte aponeuróticos, no pueden ejercer una gran fuerza de
compresión. Sin embargo, al pasar sus aponeurosis por delante de los músculos rectos, pueden impedir el
abombamiento hacia fuera de la pared abdominal inferior que provocaría la contracción de la parte superior.
Por otra parte, e independientemente de las diferentes teorías que lo expliquen, se supone que el mecanismo
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final que permite la protección del canal inguinal, al contraerse la musculatura abdominal durante los esfuerzos, es
un aumento de la oblicuidad de su trayecto que permite la protección de ambos anillos
De hecho, las teorías previamente descritas, no sólo no son excluyentes entre sí, sino que se complementan para
explicar el mencionado mecanismo protector contra los diferentes tipos de hernias inguinales: la teoría del
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obturador prevendría esencialmente las hernias directas y las teorías del esfínter o cabestrillo evitarían la hernia
indirecta.
LA
FI

El músculo cremaster, al contraerse eleva el testículo y engrosa el cordón en su porción intrainguinal, funcionando
como tapón del trayecto inguinal.
Hernia inguinal: es la protrusión de peritoneo, grasa preperitoneal y/o vísceras abdominales a través del orificio
miopectíneo de Fruchaud (región inguinofemoral).

Sus límites son: arriba, una línea horizontal que pasa por debajo de las dos espinas ilíacas anterosuperiores; abajo,
una línea que pasa por la base de ambas espinas pubianas, y paralela a la anterior, bordes laterales, dos líneas
perpendiculares a las anteriores que pasan a 1 cm por dentro de la espina ilíaca anterosuperior y a 1 cm por fuera
de la línea media.
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Fisiopatología de la hernia inguinal
Causas predisponentes
Las más relevantes son:
1. Proceso vaginal permeable: es la causa primaria de hernia inguinal indirecta en lactantes y niños, se
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relaciona con el descenso testicular. La permeabilidad puede ser completa generando la hernia inguinal
indirecta o parcial generando un hidrocele enquistado del cordón.
2. Aumento de presión intraabdominal: Aumento de presión intraabdominal: cuando la presión
intraabdominal se eleva de manera pasiva, mientras los músculos abdominales están relajados, no se
activan los mecanismos obturadores que junto con la fascia transversalis son responsables de la
continencia abdominal; y se puede producir la herniación inguinal.
LA
3. Falla del mecanismo obturador inguinal: fisiológicamente, al contraerse los músculos abdominales que
aumentan la presión intraabdominal, también se contraen las fibras inferiores de los músculos oblicuo
menor y transverso, “enderezando” el arco mioaponeurótico con que conforman el techo de canal inguinal
y de ese modo “obturan” a modo de un telón la zona débil sólo cubierta por fascia transversalis. Asimismo,
la contracción del músculo transverso tensa los pilares del anillo inguinal profundo, lo que hace que éste se
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cierre estrechamente en torno al cordón espermático.

4. Indemnidad de la fascia transversalis: Puede estar alterada por factores que interfieren en la producción de
colágeno o que acentúan su destrucción o que favorecen la producción de fibras anormales (ej. tabaco). Se
ha demostrado que en pacientes con hernias directas es frecuente encontrar una estructura modificada y
desorganizada con aumento de la vascularización y de la celularidad.

De acuerdo con su morfología externa, las podemos definir como:

 Hernia inguinal indirecta: es aquella en la cual el saco herniario sale por el orificio inguinal profundo (por fuera
de la arteria epigástrica) y recorre oblicuamente el canal inguinal. Aparece como una tumoración oblicua de
arriba hacia abajo y de fuera a dentro.
Según su tamaño pueden ser:
 Punta de hernia: apenas sale por el orificio profundo. Generalmente no se las ve ni se las toca, dan dolor
y molestias inguinales. es un hallazgo intraoperatorio.
 Insterticial: ocupan el cordón espermático entre ambos orificios. No se las ve pero se las toca.
 Inguino funicular: cuando salen por el orificio superficial.
 Inguino escrotal: cuando llegan hasta el escroto.
 Inguino testicular: cuando el saco herniario pone en comunicación la cavidad peritoneal con la vaginal
del testículo.
 Inguino labial (en mujer).

 Hernia inguinal directa: es aquella en la cual el saco herniario protruye desde la pared posterior debido a
elongación de la fascia transversalis (por dentro de la arteria epigástrica) y se proyecta en sentido antero
posterior (no desciende a la bolsa escrotal). Aparece como una tumoración redondeada más cercana al pubis.
Finochietto las clasifica según la constitución del saco en:
1.- Saculares, cuando predomina el saco peritoneal (las más frecuentes).
2.- Lipomatosas cuando predomina la grasa preperitoneal.
3.- Viscerales cundo presentan deslizamiento de vejiga o intestino grueso.
 Hernia mixta o en pantalón: cuando en la misma región se encuentran presentes ambas variedad de hernias.
De acuerdo con la fisiopatología, las hernias inguinales pueden ser:

 Hernia inguinal reductible
 Coercible
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 Incoercible
 Hernia inguinal irreductible
Finalmente, las complicaciones más comunes de la hernia inguinal son:

 Hernia inguinal atascada
 Hernia inguinal estrangulad
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Semiología en la hernia inguinal
A – Anamnesis: interrogar acerca de los factores que, con mayor frecuencia, podrían hacer fracasar una reparación
plástica de la hernia inguinal, los que deben ser evaluados y corregidos antes de intentar el tratamiento:
 Tabaquismo: varias sustancias del humo del tabaco inactivan las antiproteasas en el pulmón de los fumadores,
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lo que perturba su sistema de proteasas/antiproteasas del pulmón (mecanismo que produce el daño pulmonar
del enfisema) y en la sangre. Esto produce destrucción de elastina y colágena de las vainas de los músculos
rectos y la fascia transversalis, lo que predispone a la formación de hernias y condiciona una mayor frecuencia
de recidivas de las plásticas herniarias.
 Estado nutricional: la hipoproteinemia altera la cicatrización de los tejidos.
 Enfermedades crónicas:
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 Diabetes Mellitus: la enfermedad produce trastornos específicos en la reparación de heridas que deben
ser tenidos en cuenta;
 Asma: básicamente en lo referente al aumento de la presión abdominal debido al esfuerzo para vencer
el broncoespasmo.
 Tratamiento prolongado con esteroides debido a las alteraciones que producen en el tejido conectivo.
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 Tumores malignos avanzados con algún grado de emaciación.

 Ascitis, ya que produce un aumento creciente y pasivo de la presión intraabdominal, es un poderoso factor
causal para el desarrollo de hernias en general.
 Los estudios realizados no han demostrado que la obesidad, la tos ni el prostatismo incrementen la posibilidad
de tener una hernia.

B – Examen físico: el examen para el diagnóstico de una hernia de la región inguinal debe realizarse primero de píe,
y posteriormente en decúbito dorsal.
Debe recordarse que el examen de la región inguinal incluye la inspección y palpación del escroto y testículos,
como así mismo del cordón espermático que se toma en pinza entre los dedos índice y medio contra el pulgar y se
hacen rodar los elementos para identificarlos.
Primeramente, se observará la región y su dinámica con el aumento de la presión abdominal, luego se palpará
mediante la inversión del escroto, para acceder al trayecto inguinal a través del orificio superficial, con la finalidad
de identificar sus estructuras y verificar su funcionalidad.

Se deben realizar las siguientes maniobras:
1) Palpar el orificio superficial del trayecto inguinal (TI) y verificar su permeabilidad.
2) Palpar el saco que protruye:
 Realizar el diagnóstico de hernia inguinal
 Si se puede determinar si:
 Viene desde el anillo profundo (HI indirecta), o
 Viene de la pared posterior (HI directa).
 Palpar la pared posterior del TI (fascia transversalis) verificando su resistencia.
Es útil medir su elongación de acuerdo a los elementos que nos deja palpar (1: nada; 2: la arcada inguinal por
detrás; 3: el ligamento de Cooper).
En las hernias reductibles, es muy importante realizar la maniobra de Landívar: con el paciente acostado y su
herniación reducida, se comprime intensamente con la mano sobre la proyección anterior del orificio inguinal
OM
profundo en la cara anterior del abdomen (ubicado a nivel del punto medio de una línea imaginaria que va desde la
espina ilíaca antero-superior al pubis y dos traveses de dedos por encima del pliegue de la ingle). Se invita al
paciente a hacer maniobra de Valsalva o a toser. Si la hernia reaparece, asumimos que se trata de una hernia
directa o retroinguinal, y si no lo hace que la hernia es indirecta o intrainguinal (ya que contuvimos su protrusión
con la compresión).
Durante la inspección describiremos la forma, tamaño, localización, etc. de la tumoración. Así tendremos que las
hernias directas generalmente son pequeñas, globulosas o en cúpula (bubonocele) y próximas al pubis; en cambio
.C
las indirectas son alargadas o cilíndricas, localizadas sobre el trayecto o en dirección al escroto.
Maniobra de Andrews: Para realizar la palpación de la región inguinal se invagina el escroto en su parte media con
el dedo índice de la mano del mismo lado a palpar y se dirige hacia la línea media para individualizar la sínfisis del
pubis y desde allí correr el dedo hacia afuera hasta la espina del pubis. Por encima y dentro de la misma
DD
encontramos el orificio superficial, que normalmente solo permite entrar el pulpejo del dedo. En casos
patológicos, cuando el tamaño del mismo es mayor o se encuentra dilatado por la presencia de una hernia
podemos penetrar en el trayecto inguinal y rotando la mano podemos palpar el tendón conjunto y la pared
posterior del mismo. Si hay una tumoración herniaria pedimos al paciente que realice un esfuerzo y así podremos
notar que la propulsión del saco nos empuja el pulpejo del dedo en caso de hernias directas o la punta del mismo
en caso de ser indirectas.
LA
Procedimiento de Lason: Para diferenciar entre una y otra variedad de hernia y también para comprobar la
existencia de una forma mixta o en pantalón resulta útil la exploración bimanual, uniendo las dos maniobras
anteriormente descriptas; reducción herniaria, introducción del índice en el trayecto inguinal, comprobar si existe
impulsión, oclusión del orificio inguinal profundo con los dedos índice y medio de la mano opuesta; se solicita al
paciente que tosa, y si el dedo introducido registra impulsión por su cara palmar, se tratará de una hernia directa; si
FI
ello no ocurre estaremos en presencia de una hernia indirecta .
INDIRECTA DIRECTA
FORMA Ovoidea Esférica
DIRECCION Hacia Abajo-Adentro Hacia Adelante.

PALPACION INTRAING. Punta del dedo Pulpejo del dedo

LANDIVAR Negativa Positiva
Diagnóstico diferencial: Debe realizarse con:

Hernias irreductibles con:
 Hidrocele: Es el principal diagnóstico diferencial. En la anamnesis el hidrocele no tiene proceso de esfuerzo-
dolor-tumor. El paciente dice que tiene un bulto desde que nació, o si llegara a ser adquirido, por lo general
relata el antecedente de un traumatismo testicular, por ejemplo, al andar en bicicleta. Se lo puede observar por
transluminación o realizar una punción. A la palpación, por encima del hidrocele se palpan los componentes del
cordón espermático, especialmente el conducto deferente. En cambio en las hernias intrainguinales no se
palpan tales componentes. No se auscultan RHA.
 Hematocele (antecedentes de traumatismo)
 Adenitis (flogosis, es dolorosa

 Tumores de pared (lipoma)
 Quistes de cordón (formación redondeada en el mismo sitio e indiferente al esfuerzo)
 Aneurismas (pulsátiles, muy raros)
Hernias reductibles con:
 Varicocele: se distingue fácilmente por sus características palpatoria en ovillo de fideos, además con el esfuerzo
no propulsa, estando acostado se reduce espontáneamente sin maniobras, y siempre reaparece en posición de
pie. Además tomando el paquete venoso se palpa reflujo al toser.
 Hidrocele congénito (en la infancia puede reintegrarse al abdomen y reaparecer al ponerse de pie, pero siempre
lo hace en forma lenta).
Hernia crural: esta no es muy importante, ambos tipos se operan y la vía de acceso es la misma.
OM
Tratamiento de la hernia inguinal
Desde siempre, el tratamiento de las hernias ha comprendido:
1) el tratamiento del contenido del saco herniario;
2) el tratamiento del saco herniario y
3) el tratamiento del anillo herniario; siendo el adecuado tratamiento de éste último el factor más importante para
evitar las recidivas.
1) y 2): 1) Tratamiento del saco peritoneal y su contenido: Después de la liberación del cordón espermático,
.C
dejándolo reducido a sus elementos nobles, se efectúa, previa exploración del contenido, la resección alta del saco
(hernia indirecta) o simplemente su reducción (hernia directa); en el caso de las hernias por deslizamiento, la
víscera que forma parte de la pared del saco debe reintegrarse previamente a la cavidad abdominal para poder
resecarlo.
DD
En los últimos años se ha puesto especial interés en el cierre del anillo herniario “sin tensión”, para evitar la
isquemia y destrucción de sus bordes en la plástica herniaria. Para tal fin se han usado mallas de los más diversos
materiales con la finalidad de posibilitar ese cierre sin tensión.
En general, el cirujano llega a la operación con un diagnóstico bastante preciso del tipo de hernia inguinal que va a
tratar, sin embargo, el relevamiento anátomofuncional de la disección de la región no pocas veces nos hace
cambiar la técnica o agregar alguna parte de tratamiento. Por eso es conveniente tener como referencia una guía
LA
de tratamiento según el tipo de hernia a tratar de acuerdo con la clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y
Robbin:
Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño, estrecho, apretado, apto para ser tratada con la colocación de
una prótesis malla de 6 x 11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio.
Tipo II y III: anillo interno aumentado de tamaño, con capacidad para ser tratado con la colocación de una prótesis
FI
malla de 6 x 11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio, en este caso sostenida con puntos de la
malla a la pared del orificio inguinal profundo como tratamiento.
Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defectuoso. El tratamiento racional es la resección
del sobrante de pared posterior (fascia transversalis) y sutura sin tensión, colocando sobre la sutura una malla
fijada a la cara interna de la arcada inguinal por debajo y al arco del músculo transverso por arriba, con una

abertura en dos colas que se cierran sobre el cordón espermático generando una especie de “orificio inguinal
profundo” de malla.
Tipo V: pequeño defecto localizado en la pared posterior de 1 o 2 cm de diámetro, es pasible de ser tratado
simplemente con la colocación de una malla como refuerzo sobre el defecto de la pared posterior.
Tipo VI: hernia mixta (directa + indirecta). Se trata mediante la colocación de un tapón cónico fijado con puntos en
el orificio profundo agrandado, más la colocación de una malla como refuerzo de la pared posterior.
Tipo VII: hernia crural. Puede abordarse por vía inguinal o por vía femoral. Si se aborda por vía inguinal, lo primero
es la reducción del saco herniario; para ambas vías, se procede luego a la reintroducción del contenido y resección
del saco mediante ligadura o puntos, para posteriormente cerrar el anillo para vascular sin colocar elementos
protésicos.

Técnicas de plástica herniaria con mallas (libres de tensión)
A – Técnica abierta con malla por vía anterior:
1 – Diéresis de piel, TCS y músculo oblicuo mayor
2 – Diéresis de f. espermática media: liberamos el saco herniario.
3 – Reducido el contenido y resecado el saco herniario, colocamos el “tapón” para corregir hernia indirecta y
recidivadas.
4 – Si hay debilidad de pared posterior, la “plicamos” con varios puntos para corregir la hernia directa.
5 – Reforzamos la pared posterior con una malla fijada a la arcada inguinal por debajo y al arco del músculo
transverso por arriba.
6 – Finalmente cruzamos las dos “colas” de la malla distalmente al cordón espermático generando un nuevo orificio
inguinal profundo “continente”.
7 – Se cierra por planos con sutura de monofilamento de nylon (músculo oblicuo mayor y piel), pudiendo colocarse
OM
puntos de aproximación del TCS con fibras reabsorbibles (catgut simple).
B – Técnicas laparoscópicas
B – I – Técnica transabdomino pre-peritoneal (TAPP): es la más usada en la actualidad, y su indicación específica es
en las hernias recidivadas, en las que abordando la región desde atrás se evita disecar sobre la fibrosis de la plástica
primaria o tener que extraer una malla de la operación anterior.
1- Una vez que se ha realizado el neumoperitoneo, identificamos la zona inguinal y comenzamos a tallar un colgajo
.C
de peritoneo desde la espina ilíaca antero superior (por dentro) hasta la plica vesical (por fuera).
2- Posteriormente reducimos el saco herniario y lo abrimos, exponiendo así los elementos de la región: orificio
interno, cintilla ilio-pubiana, ligamento de Cooper, vasos epigástricos, etc.
3- Colocamos una malla de polipropileno de 10 por 15 cm, y la fijamos, de preferencia con “tacks” helicoidales
DD
metálicos, al ligamento de Cooper (por debajo) y al arco del músculo transverso y vaina posterior de los músculos
rectos (por arriba y por adentro).
4- Cerramos el colgajo peritoneal con puntos o con tacks helicoidales mecánicos, evitando el contacto de la malla
con las vísceras abdominales. Hay que tener la precaución de evitar colocar “tacks” en el triángulo de Doom (entre
m. psoas y c. deferente, donde están los vasos Ilíacos) y en el triángulo del Dolor (entre el m. psoas y la c. ilio-
pubiana donde están los nervios genitocrural y femorocutáneo).
LA
B – II – Técnica totalmente extra-peritoneal (TEP): necesita un balón especial con el que se “diseca” el espacio
preperitoneal. Tiene la ventaja de no ingresar al abdomen y evitar la posibilidad de una lesión visceral, pero es más
difícil y no ha sido adoptada por muchos cirujanos.
Técnicas clásicas:
FI
Reconstrucción de la pared o defecto aponeurótico:

a) Reconstrucción mediofunicular o anatómica (Bassini): se suturan los músculos oblicuo menor y transverso a la
arcada inguinal, por detrás del cordón, cerrando por delante de éste la aponeurosis del oblicuo mayor. Conserva las
relaciones y oblicuidad normales del cordon.
b) Reconstrucción prefunicular (Mugnai-Aguilar, Andrews I): queda el funículo o cordón en el plano intraperitoneal

al suturar por delante los músculos oblicuo menor, transverso y oblicuo mayor a la arcada. Suprime el OIP.
c) Reconstrucción retrofunicular (Postempski-Squirru-Finochietto, Andrews II): deja el cordón en el tejido celular
subcutáneo al suturar por detrás al oblicuo menor, transverso y oblicuo mayor. Suprime el OIS, y corre hacia arriba
y afuera del OIP.
NOTAS:
Según Giordani:
Motivo de consulta: tumor+dolor, que es principalmente local pero puede irradiarse a genitales y muslos.
Interrogatorio: Antecedentes hereditarios y familiares, forma de comienzo, relación con los esfuerzos y mejoría con
la relajación y reposo.
Clínicamente en el 99% de los casos se registra esfuerzo seguido de dolor y luego tumor.
Examen físico: Inspección: con el enfermo de pie se observa si la tumefacción se ubica en relación a la arcada
crural, por encima es la región inguinal, por debajo región crural.

Palpación: con el enfermo en decúbito dorsal y con la máxima relajación muscular. Hay que reconocer la región
(inguino-escrotal o crural), las paredes inguinales, los orificios, y las características de la tumefacción.
¿Qué hago con estos pacientes en la guardia?
 Con la hernia atascada: se debe tratar de desatascarla: se coloca al paciente en decúbito dorsal con los pies más
altos que la cabeza, se debe dar relajante muscular (diazepam) y esperar 40-45 minutos. A veces se reduce sola,
de ser así se deja en observación y luego se le da el alta y se lo cita por consultorio externo para planificar la
cirugía. Si no se redujo con las maniobras, se opera.
 Con hernia coercible: se cita por consultorio externo.
 Con hernia incoercible: se dan pautas de alarma y se cita por consultorio externo.
 Con hernia estrangulada: se opera inmediatamente.
 Si es una hernia reductible que evoluciona a ser irreductible con flogosis local, significa que se está
estrangulando la hernia, por lo cual se debe operar antes de que tenga 6 horas de evolución.
OM
HERNIA CRURAL: Es aquella que hace procidencia a través del anillo crural y, por lo tanto, por debajo de la arcada
inguinal, continuándose por el conducto o infundíbulo crural. Es más frecuente en la mujer, y del lado derecho.
1. Arco crural.
2. Anillo crural (el ganglio de Cloquet
ocupa su lado interno).
3. Vena femoral, cubierta en parte por la
.C
hoja anterior de la aponeurosis pectínea
o fascia cribosa.
4. Arteria femoral.
5. Nervio femoral.
DD
6. Ligamento de Gimbernat.
7. Ligamento de Cooper o pectíneo: Es la
aponeurosis de inserción del músculo
pectíneo en su parte superior.
8. Músculo pectíneo.
9. Músculo sartorio.
LA
10.Anillo inguinal superficial.

11.Aponeurosis del oblicuo mayor.
12.Hoja anterior de la fascia pectínea
(fascia cribosa).
13.Hoja posterior de la fascia pectínea.
FI
Anillo crural: es el orificio que pone en

comunicación el abdomen con el muslo y
es el lugar por donde pasan los vasos que
nutren al miembro inferior, arteria y vena,

que de aquí hacia la porción distal reciben

el nombre de vasos femorales. Tiene forma
triangular y sus tres bordes están
constituidos por:
Arriba: arcada crural o cintilla iliopubiana
de Thompson o ligamento de Poupart.
Por sobre la rama iliopubiana revestida por
su ligamento de Cooper. Bordeada por
dentro con el ligamento de Gimbernat y
por fuera es cerrado por el músculo psoas
revestido por la cintilla iliopectínea.
Mediante dicho orificio se conectan la
cavidad abdominal con la región femoral
del triángulo de Scarpa.

Conducto crural: Tiene forma de prisma y por lo tanto presenta tres caras y un vértice:
 Base: Anillo crural
 Vértice: desembocadura de la vena safena interna en la femoral
 Pared anterior: corresponde al puente que forma la fascia lata al pasar del borde interno del sartorio al borde de
los aductores: recibe el nombre de fascia cribiformis debido a que está multiperforada por el pasaje de nervios,
vasos y linfáticos de la región.
 Pared posterointerna: está formada por el músculo pectíneo y su aponeurosis.
 Pared posteroexterna: El músculo psoas y su aponeurosis.
Infundíbulo (embudo) crural: Corresponde al espacio del conducto crural que queda libre entre la vena femoral y
el ligamento de Gimbernat. Se encuentra ocupado por grasa, vasos y ganglios linfáticos (ganglio de Cloquet).
OM
Alrededor de estos últimos es el lugar donde se alojarán la gran mayoría de las hernias crurales, y
excepcionalmente lo harán de manera prevascular, retrovascular, pectínea y externa.
Presenta también forma de prisma y su vértice es el mismo que el conducto crural; hacia afuera se encuentra la
vena femoral y hacia adentro el pectíneo, y su límite anterior es la fascia cribiformis.
Septum crural: Le forma la base al infundíbulo y sus límites son; por delante la arcada crural, por detrás el
ligamento de Cooper, la vena femoral por fuera y el ligamento de Gimbernat por dentro.
.C
Clasificación:
Hernia crural propiamente dicha (es la más frecuente): es una evaginación del peritoneo que acompaña a un asa de
intestino delgado (en la mayoría de las ocasiones), o a un asa de peritoneo y epiplón, que se abre paso hacia el
DD
muslo por el lado interno de la vena femoral (y lado externo del ligamento de Gimbernat), a través de la zona más
débil y vacía del anillo crural.
Siempre hay que tener presente que los vasos femorales, están situados en el lado externo (por fuera) del saco
herniario y quedan cubiertos por delante por la fascia lata. En esta zona, la fascia lata presenta numerosos orificios
(por donde pasan pequeños vasos) por lo que recibe también el nombre de fascia cribosa.
 Hernia incompleta: es aquella que, después de atravesar el septum crural por el anillo femoral, queda alojada en
LA
el conducto crural y por lo tanto no atraviesa la fascia cribiformis.

 Hernia completa: el crecimiento del saco herniario dilata alguno de los orificios de la fascia cribiformis, lo que le
permite llegar hasta el tejido celular subcutáneo, observándose su protrusión.
Existen otras variedades menos frecuentes según donde se sitúe el saco:
 Hernia crural interna o hernia de Laugier: atraviesa las fibras del ligamento de Gimbernat.
FI
 Hernia crural externa o de Hesselbach: el saco herniario pasa al muslo por debajo de la arcada crural, por fuera
de la arteria epigástrica, casi siempre se asocia a hernia inguinal del mismo lado.
 Hernia pectínea o hernia de Cloquet: perfora la aponeurosis del pectíneo.
 Hernia retrovascular: por detrás de los vasos femorales, encontrando el saco incluido en la vaina de los vasos
femorales.

 Hernia prevascular: también dentro de la vaina de los vasos femorales, pero por delante de éstos.
Factores predisponentes:
1. Presencia congénita de un saco preformado.
2. Existencia de un infundíbulo peritoneal por detrás del anillo.
3. Ausencia del ganglio de Cloquet.
4. Vena femoral más ancha que lo normal.
Factores determinantes:
1. Obesidad 5. Constipación
2. Trabajo inadecuad. 6. Disuria
3. Parto. 7. Relajación del anillo.
4. Tos
Cuadro clínico:
Dolor, Nauseas/Vómitos

Semiología y diagnóstico:
Para diferenciar una hernia inguinal de una crural, se traza una línea entre la espina ilíaca antero superior y la
espina del pubis; las tumoraciones que se encuentren por encima de ella serán inguinales y las por debajo crurales.
Además las hernias crurales son más profundas y se encuentran en contacto con el latido femoral. Se introduce el
dedo en el anillo inguinal y se observa la relación del mismo con la tumoración: si la hernia es crural, la tumoración
está por debajo del dedo colocado en el anillo inguinal superficial.
Semiológicamente aparece como un bultoma, generalmente irreductible a nivel del pliegue femoral, tendiente a ir
hacia abajo en el Triángulo de Scarpa.
Se palpa y de ser posible se realizan maniobras de reducción, si es reductible se observa si es coercible o no.
Como estas hernias se estrangulan con frecuencia debido a la inextensibilidad de su pared superior e interna, la
taxis debe efectuarse con sumo cuidado debido a la posibilidad de reintroducir el saco con su contenido
complicado dentro de la cavidad abdominal. Frecuentemente, la estrangulación por hernia de Richter se complica
OM
gravemente por peritonitis, al necrosarse el borde libre antimesentérico del asa intestinal.
Además investigaremos si ha desaparecido con la relajación muscular haciendo reposo, si ha padecido episodios de
atascamiento, si hay dolor en la zona, y si apareció bruscamente vinculado a esfuerzos comunes repetidos. Si se
puede hay que determinar el contenido de la hernia.
Diagnóstico diferencial: Dependerá según se trate de una hernia crural reducible o no. En el primer caso habrá que
diferenciarla de una:
.C
a) Hernia inguinal: Es en ocasiones muy dificultoso, especialmente con la variedad retroinguinal, que suele
presentarse con una dirección oblicua y por encima de la arcada.
Siendo las crurales más pequeñas y de forma redondeada, por lo general una inspección cuidadosa permite
observar en éstas una localización más lateral respecto de la espina del pubis.
DD
Una vez reducida la hernia, podemos taponar alternativamente los orificios crural (espina del pubis hacia adentro,
la arteria femoral hacia afuera y la arcada crural por arriba) e inguinal superficial (pilar interno, pilar externo y
espina del pubis) para comprobar la exteriorización o no de la hernia con el esfuerzo, según sea el anillo que
estemos comprimiendo.
b) Várice de la safena interna: Si bien ambas tumoraciones se hacen prominentes con la tos y desaparecen cuando
el paciente se acuesta, su diferenciación no suele ser difícil, por cuanto una várice es muy fácil de colapsar, y por
LA
otro lado, se puede percibir un frémito o auscultar con estetoscopio un zumbido venoso con la maniobra de
Valsalva.
c) Absceso del psoas: Hoy en día es muy poco frecuente. Son abscesos fríos, consecuencia del mal de Pott que
cuando siguen el interior de la vaina del psoas, se pueden exteriorizar como una tumefacción en la zona crural. Se
trata de abscesos osifluentes (absceso migratorio originado y alimentado por un foco óseo de supuración), y su
FI
diagnóstico estará sustentado por el estudio radiológico de la columna que evidenciará las lesiones a ese nivel.
Sin duda, el diagnóstico diferencial más difícil de realizar es cuando la hernia crural es irreducible. En tal caso habrá
que distinguirla de:
a) Adenitis crural: A diferencia de la hernia, las adenopatías no transmiten el impulso ante un esfuerzo brusco y la

hernia por más que este atascada se mueve; habrá que buscar la presencia de otros ganglios infartados, tal como
ocurre en el caso de adenopatías inflamatorias, e investigar la posibilidad de linfopatías sistémicas.
b) Lipoma crural: No propulsa con la tos y tiene mayor movilidad que las hernias, e incluso puede ser levantado con
los dedos junto con la piel (movilidad lateral y perpendicular).
Complicaciones: Debido a la estrechez y rigidez del orificio de salida de las hernias crurales, su complicación es un
hecho más frecuentes que en las hernias de otra localización.
 Estrangulación: es su complicación más frecuente y temida. Por distintos hechos, la estrangulación de una
hernia crural suele ser más grave que la de una hernia inguinal a causa de:
 Posibilidad de pasar inadvertida, dado su pequeño tamaño o por tratarse de un paciente obeso
 La temprana mortificación parietal del asa involucrada, por la estrechez y firmeza del anillo crural.
 Es frecuente la hernia de Richter, por estrangulación parcial en el borde libre del intestino.
 El diagnóstico por lo general se hace tardíamente ya que el fenómeno de íleo es incompletos o inexistente.

Todo esto hace que cuando el cuadro se manifieste y haya que operar, encontremos perforación del intestino
dentro del saco herniario.
 Atascamiento
 Irreductibilidad
Tratamiento:
1. Tratamiento del saco y su contenido
2. Reparación del defecto crural:
Es quirúrgico, como en la hernia inguinal. El abordaje puede ser por:
- Vía crural o femoral (baja subinguinal). Bassini: se diseca el saco, reduce o reseca el contenido desde abajo del
infundíbulo. Una vez cerrado el saco se trata de cerrar el orificio mediante una sutura que une la arcada de Poupart
al ligamento de Cooper. No se utiliza.
OM
- Vía inguinal (Ruggi-Parlovecchio): es la preferida en general y soslaya los errores diagnósticos. Se abre el trayecto
inguinal, se expone la arcada y a nivel del triángulo medio de Hesselbach se diseca el saco herniario crural que se
dirige hacia abajo, siendo necesario, a veces, para su liberación la sección de la arcada. Una vez que se tiene a
mano el saco con su contenido, se realiza el tratamiento de éste y luego la plástica herniaria como si fuera una
hernia inguinal, pero tratando de descender el tendón conjunto y la arcada al ligamento de Cooper a efectos de
cerrar desde arriba, por dentro del trayecto inguinal la brecha crural. Para evitar tensión en la sutura se puede
realizar incisiones de relajación de Zavaleta y Rienhoff-Tanner en la vaina del recto anterior. Hoy, algunos la
.C
reemplazan con un “cono” de polipropileno;
- Vía preperitoneal posterior (Henry): menos empleada. Después de seccionar la piel, sea por incisión mediana
infraumbilical (Henry) o transversa, a dos traveses de dedo por encima del pubis y hacia afuera (Nyhus), se abren
los músculos de la pared y la fascia transversalis, despegando el peritoneo de la pared abdominal y rechazándolo
DD
hacia arriba a fin de dejar expuesta la pared de la ingle por su cara posterior, y en el caso de la hernia crural, se
observará el cuello del saco que pasa hacia abajo a través de la abertura crural. El saco es reducido mediante su
tracción, y la plástica se realizará suturando la cintilla de Thompson al ligamento de Cooper hasta una distancia de
0,5 cm de la vena femoral.
Esta vía preperitoneal es muy útil en: a) el tratamiento de la hernia crural, fundamentalmente si es bilateral; b) los
pacientes en que se sospeche la existencia de patología abdominopelviana que se quiera explorar, c) las recidivas
LA
de la hernias inguinales primariamente operadas por vía convencional; y d) cuando se ha decidido la colocación de
mallas.
Hay distintas técnicas videolaparoscópicas: técnica intraperitoneal (TIP), técnica transabdominal preperitoneal
(TAPP) y técnica totalmente extraperitoneal (TEP).
FI


OM
Es de suma importancia que no quede comprimida la vena femoral, para evitar así casos de trombosis venosa y de
estasis venoso en el miembro inferior.
HERNIA UMBILICAL: Esta hernia tiene lugar cuando la procidencia del contenido abdominal se produce a través del
.C
anillo homónimo.
El anillo umbilical se encuentra en el centro de la pared abdominal anterior constantemente sometido a la tracción
divergente de los músculos anchos del abdomen y además a la presión del contenido abdominal.
El embarazo y la obesidad son los factores predisponentes más importantes.
DD
En la región umbilical confluye el ligamento redondo del hígado (vena umbilical obliterada), que se inserta en el
contorno del orificio dividiéndose en dos ramas y formando el arco superior; los ligamentos correspondientes a
ambas arterias umbilicales obliteradas y el uraco estrechan su parte
inferior.
El ombligo está constituido de afuera hacia adentro por:
1. La piel con su depresión cicatrizal en el centro;
LA
2. El tejido celular subcutáneo escaso en la periferia y nulo en el centro,

donde la piel está en contacto directo con la aponeurosis;
3. Capa aponeurótica que cubre con su tejido fibroso el anillo umbilical;
4. Tejido preperitoneal escaso, por donde transcurren los cordones
fibrosos correspondientes al uraco, vena umbilical y arterias
FI
umbilicales obliteradas;
5. Fascia umbilical (de Richet), preperitoneal, que cuando existe suele
reforzar el cierre del anillo umbilical:
6. Peritoneo: se continua con la serosa que tapiza la pared anterior de la
cavidad abdominal.

Clasificación: Según la etapa de la vida en que aparezca, se pueden distinguir tres variedades:
 Hernia umbilical congénita: Es conocida también como onfalocele congénito o hernia amniótica.
Etiología: Se debe a una anomalía del desarrollo en la pared anterior del abdomen, y su magnitud está
supeditada al momento evolutivo en que se detuvo ese desarrollo.
Diagnóstico: Su reconocimiento es sencillo, ya que a la inspección se observará la brecha herniaria cubierta por
el amnios y por una membrana fina y transparente que se continúa con el peritoneo. Este tipo de hernias se
acompaña por lo general con otras anomalías del desarrollo, como labio leporino, fisura de paladar, espina
bífida, hipospadias, etcétera.
Evolución: Debido a la extrema delgadez del saco, la posibilidad de ruptura es muy alta, e incluso puede hacerse
intrauterina y lleva en estos casos al recién nacido a una peritonitis fatal. Por ello, una vez detectada su
presencia, el tratamiento quirúrgico debe ser inmediato, y es imprescindible cubrir la tumefacción con
compresas húmedas hasta el momento de la cirugía.

Sea por su causa o por las malformaciones que coexisten, por lo general los recién nacidos no pueden sobrevivir,
aunque, en realidad, el pronóstico depende de la magnitud del orificio parietal (a mayor tamaño, menor
posibilidad de éxito) y del momento del tratamiento quirúrgico (una operación temprana brinda más
posibilidades de reparación, debe realizarse en las primeras cinco horas del nacimiento).
 Hernia umbilical infantil o del niño: Se manifiesta por lo general unas semanas después del nacimiento o dentro
del primer año de vida, con una incidencia igual en ambos sexos.
Etiología: Después de la caída del cordón, la obliteración del anillo umbilical comienza un proceso de retracción
progresiva que lo va estrechando, y ello se completa con las adherencias de los elementos intraabdominales del
cordón a los bordes del anillo, las cuales son mucho más firmes en su parte inferior a nivel del uraco y las
arterias umbilicales. La cicatrización umbilical tarda entre 2 y 4 meses; por lo tanto, cualquier aumento de
presión intraabdominal en ese lapso (tos, llanto, fimosis) conspirará contra el proceso de obliteración y
OM
favorecerá la salida de una hernia umbilical infantil, que como tal suele aparecer por la parte superior del anillo
umbilical, ya que a ese nivel la cicatriz permanece depresible por mayor tiempo. Recién después de los 2 años
de edad se considera a la zona umbilical lo suficientemente desarrollada y consolidada como para evitar la
salida de una hernia.
Diagnóstico: Al comienzo puede pasar inadvertida y observarse ante una crisis de llanto o un acceso de tos. Por
lo general es de forma esférica, de pequeño tamaño y fácil de reducir, dado que no suele presentar adherencias
con el saco debido a la brevedad del epiplón.
.C
Evolución: No presenta, por lo general, complicaciones ya que su saco suele ser pequeño y deshabitado, salvo
en los momentos de esfuerzo, donde se hace prominente (ocupado por asas intestinales).
Pronóstico: Es bueno; cura espontáneamente antes del tercer año o con tratamiento mecánico, el cual resultará
más efectivo y de más corta duración cuanto más temprano se lo inicie (si se comienza al mes de edad, la
DD
curación se obtendrá a los 2 meses, pero si tiene de 3 a 6 meses, deberá continuar el tratamiento por 6 a 9
meses).
Tratamiento:
Mecánico: la técnica consiste en mantener la hernia
invaginada por un grueso pliegue cutáneo vertical
sostenido por dos tiras cruzadas, completando con un
LA
vendaje circular del abdomen (R. Finochietto). Al renovar

las tiras debe tomarse la precaución de mantener el
pliegue cutáneo con los dedos.
Quirúrgico: cuando la hernia no ha sido tratada
oportunamente o no se logró la curación al cabo de los 3
FI
años de edad, o si es muy grande, deberá ser resuelta

mediante una operación, la cual consistirá en una
imbricación simple.

 Hernia umbilical del adulto: Suele presentarse a partir de la segunda década de la vida, con franco predominio
en el sexo femenino.
Etiología:
 Predisposición constitucional de la región en cuanto a la laxitud de tejidos fibrosos y aponeuróticos, tejidos
grasos en obesos que tiende a pulsar por la zona debilitada y diastasis rectal (separación anormal entre los
rectos anteriores) que desprotege la zona permitiendo su elongación, ampliación del orificio y protrusión del
contenido abdominal.
 El aumento de presión abdominal puede tener dos orígenes:
 Primario o fisiológico: gestación, esfuerzos fisiológicos o físicos. Deben resolverse con
tratamiento quirúrgico. Se denomina hernia enfermedad.
 Secundario o patológicos (hernia síntoma): especialmente ascitis ya sea por hipertensión portal
o de origen neoplásico. Estos no deben ser operados ya que se complican con fístulas ascíticas
incontrolables. En el caso de tumores o complicación herniaria, la operación en primer término
estará dirigida a la causa y luego a la reparación anatómica.

Clasificación: En relación con la fascia umbilical de Richet, se dividen en:
a) Indirecta superior: sumamente rara, es aquella hernia que se produce cuando queda libre el borde superior
de la fascia.
b) Indirecta inferior: mucho más frecuente; aquí el borde superior está firmemente adherido al anillo y queda
libre su borde inferior.
c) Directa: como consecuencia de falta de cobertura fascial del anillo umbilical, la hernia se abre paso
directamente.
Características: A diferencia de otras, el saco herniario se encuentra firmemente adherido a los bordes del anillo
que impide su deslizamiento, por lo cual el crecimiento se hará a expensas de adelgazar y elongar su peritoneo.
En el contenido suele encontrarse el epiplón muy frecuentemente, el cual provoca con facilidad adherencias al
saco y al anillo, convirtiéndose así la hernia en irreductible, y no es rara la inflamación de su contenido
(epiploítis). También puede contener asas delgadas o colon transverso.
OM
Diagnóstico: En las hernias reductibles se podrá palpar fácilmente el anillo umbilical agrandado. En las
irreductibles pueden presentarse náuseas, vómitos o epigastralgia por la tracción que ejerce el epiplón sobre las
vísceras; estas múltiples adherencias del epiplón crean distintos compartimientos en el saco que le dan a la
formación redondeada de la tumoración herniaria una superficie irregular.
Tratamiento: Es el procedimiento de William Mayo denominada "maniobra del chaleco sobre el pantalón" o
técnica de reparación transversal con imbricación de planos.
Siempre que se pueda, se evitará la resección del ombligo, ya que por lo general es innecesaria y prevendrá
.C
efectos psicológicos indeseables, especialmente en niños o adultos preocupados por su aspecto.
En las hernias de pequeño volumen bastará con una incisión horizontal subumbilical de concavidad superior,
pero en pacientes obesos o en hernias muy voluminosas la incisión debe ser losángica, resecando la cicatriz
umbilical o incluso asociando una dermolipectomía, y muchas veces es necesaria la resección de parte del
DD
epiplón para lograr la reducción de su contenido. Llegado el momento de la plástica, la más comúnmente
utilizada es la imbricación transversal, llevando el colgajo aponeurótico superior sobre el inferior (técnica de
Mayo) o a la inversa (Zeno); puede recurrirse también al método de la invaginación múltiple transversal
(Morestin).
Pronóstico: Es bueno en las hernias simples, con una recidiva del 5 % utilizando la técnica de Mayo; ocurre lo
contrario con las hernias estranguladas, en que la mortalidad alcanza hasta un 25 %.
LA
Las complicaciones de esta hernia suelen presentarse con cierta frecuencia en forma aguda: atascamiento o
estrangulación, con endurecimiento del bultoma herniario y cambios de coloración, acompañados de intenso
dolor, epigastralgia y vómitos. En estos casos debe colocarse una sonda nasogástrica, poner en condiciones
quirúrgicas de hidratación y homeostasis al paciente y luego operar lo antes posible.
FI
HERNIAS RARAS: Son hernias que por su baja frecuencia se denominan de esa manera. Tienen una frecuencia
que no supera el 5% del total de las hernias e incluyen:
- Hernia Epigástrica - Hernia Obturatriz - Hernias Internas
- Hernias lumbares - Hernias ciáticas - Hernia de Littré y Ritcher.
- Hernia de Spiegel - Hernias Perineales

1. Hernia epigástrica: Consiste en la protrusión de un elemento intrabdominal por la línea alba, por arriba del
ombligo.
Anatomía: La línea alba es el espacio comprendido entre los dos rectos abdominales, donde las aponeurosis de
los músculos laterales (anchos) del abdomen entremezclan sus fibras. Es más marcada por arriba del ombligo, a
nivel xifoideo mide 2,5 cm de ancho, casi 1 cm a nivel umbilical y casi desaparece a nivel pubiano. Se denomina
línea alba porque no tiene vasos ramificados, sino vasos bien definidos que la perforan.
Por esos orificios vasculares, anatómicamente constituidos se puede producir la protrusión. Los vasos de la
pared provienen de arriba de la arteria epigástrica superior, rama terminal de la mamaria interna, rama de la
subclavia. Y de abajo provienen de la epigástrica inferior y la circunfleja ilíaca profunda, rama de la ilíaca
externa, y la subcutánea abdominal, rama de la arteria femoral.
La hernia epigástrica predomina en varones (5:1), entre los 20-40 años y es rara en niños.

Su contenido está representado por grasa preperitoneal o epiplón mayor. Su anillo inextensible hace que la
clínica esté representada por dolor por estrangulación. Cursa con un dolor mal definido y lo que se denomina
SIGNO DEL TIMBRE: sólo duele cuando se palpa una tumoración similar a un botón de camiseta.
Su signosintomatología es muy escasa e indefinida (epigastralgias, náuseas, vómitos o dolores cólicos), y por ello
no es infrecuente que se piense en distintos cuadros de patología del abdomen superior (úlcera gastroduodenal,
litiasis vesicular, etc.) como responsables de esas manifestaciones.
Raramente cursa con abdomen agudo obstructivo y en el 75% de los casos es asintomática.
OM
.C
Tratamiento quirúrgico: Su indicación será el aumento de tamaño o la intensidad de sus síntomas. Consiste en
DD
explorar la línea alba abriendo a nivel de la hernia, ya que por lo general son hernias múltiples, y en el caso de
patología abdominal asociada o sospecha de ésta, una ampliación de la incisión permite una correcta
exploración del abdomen. La reconstrucción es sencilla; bastará con imbricar longitudinalmente la línea blanca.
En ocasiones, pueden estrangularse y por su gran tamaño necesitan el empleo de malla protésica.
Las recidivas son muy poco frecuentes.
LA
2. Hernia lumbar: De igual incidencia en hombres y mujeres.

Los espacios anatómicos por donde se dan las protrusiones
son dos, uno profundo e interno que es el cuadrilátero de
Grynfelt-Leshafft y otro más superficial y externo que es el
triángulo de Jean Lois Petit. Es necesario que recordemos
los límites anatómicos de éstos espacios para saber de qué
FI
estamos hablando. Los músculos laterales del abdomen

(oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso) llegan al dorso
del tronco y forman parte de estos triángulos junto con los
músculos intrínsecos. Los músculos de la pared posterior se

dividen en aquellos que están por delante de la columna

(psoas y cuadrado lumbar) que no forman parte de los
anillos anatómicos, y los posteriores a la columna que al
unirse con los laterales delimitan las zonas de debilidad.
Los músculos intrínsecos se dividen en tres planos:
profundo, que está dado por los músculos de la gotera. Un
segundo plano dado por el serrato menor posteroinferior
(que es un músculo plano, rectangular, que va desde las
apófisis espinosas de las tres primeras lumbares a la cara
posterior de las tres últimas costillas). En este plano
tenemos el cuadrilátero de Grynfelt-Leshafft entre el serrato, los músculos de la gotera, la XII costilla y el oblicuo
menor. A su vez, en éste cuadrilátero existen dos zonas de debilidad: Una que está dada por el ligamento de
Henle (que no es el que refuerza el tercio interno de la pared posterior del trayecto inguinal) el cual pertenece al
transverso y es un grupo de fibras que van desde la apófisis transversa de la primera vértebra lumbar a la XII

costilla. Las fibras de este ligamento no corren horizontales como el músculo, sino oblicuas y portal situación
son menos resistentes. La otra zona es un orifico que presenta en la parte media por donde emergen los nervios
de la región que se denomina Anillo de Braun.
El cuadrilátero tiene un piso que está dado por el transverso y un techo que está representado por el dorsal
ancho (que es el músculo más superficial de los posteriores y se inserta en la cresta ilíaca, en las apófisis
espinosas de las vértebras lumbares y las 7 últimas torácicas y las 6 últimas costillas, y de ahí va al húmero, al
fondo de la corredera bicipital), delimitado por el serrato menor y posterior y la XII costilla por arriba, los
músculos lumbares por dentro, el oblicuo menor hacia abajo y adelante.
En una tercer plano se encuentra el triángulo de J.L. Petit, es superficial y está delimitado por el borde posterior
del oblicuo mayor-hacia afuera- (de atrás se ve solo el borde posterior de este músculo), la cresta ilíaca (por
debajo) y el borde inferior y externo del dorsal ancho (por dentro).
OM
Esta hernia generalmente no posee saco y se observa en individuos muy delgados con extrema laxitud de los
tejidos. Son espontaneas, adquiridas y no presentan complicaciones.
TRIANGULO LUMBAR SUPERIOR (Grynfelt-Leshhaft): Es el sitio más común de hernias lumbares espontáneas.
Existen tres zonas de debilidad a este nivel:
 En la parte externa: donde emerge el nervio intercostal posterior.
 A nivel del ligamento lumbocostal de Henle (haces del transverso que se extienden desde las dos primeras
apófisis transversas lumbares a la XII costilla.
.C
 El punto donde emerge el nervio lumbar posterior de BRAUM. Los pacientes obesos, pequeños y de
costillas horizontalizadas son los que tienen más probabilidades de hacer una hernia en este lugar.
TRIANGULO INFERIOR: (Jean Louis Petit): Es inconstante,
presenta una zona de debilidad que se llama FISURA
DD
DEHARTMANN, se ve a nivel del vértice del triángulo y se debe a
un adelgazamiento y deshilachamiento de las fibras del oblicuo
menor.
Clasificación:
 20% Congénitas
LA
 80% Adquiridas:
 70% primarias:
 Pérdida de peso
 Ancianos
 EPOC
FI
 Ejercicios intensos
 30% secundarias:
 Heridas penetrantes
 Postoperatorios

 Infecciones
Diagnóstico diferencial: Lipoma, tumor de partes blandas, hematoma, absceso, masa renal, paniculitis.
Diagnóstico: Clínico apoyado en ECO y TAC
Tratamiento: El saco tiende a crecer, se recomienda la cirugía antes de que alcance grandes tamaños. En las
congénitas se puede operar a partir de los 6 meses, cuando las estructuras están bien definidas. Siempre se
coloca malla y puede operarse por laparotomía o laparoscopia.
3. Hernia de Spiegel: La protrusión se produce a nivel de la región semilunar de Spiegel, por los orificios vasculares
de la aponeurosis.
Es una patología poco frecuente. Se caracteriza, como la epigástrica, por un anillo inextensible, de 0,5-2 cm,
generalmente contiene epiplón mayor y cursará con una tumoración por el borde lateral del recto. Puede
comprimir, estrangular y producir dolor con vómitos reflejos. Raramente produce un cuadro de abdomen agudo
obstructivo. Por lo general no ofrece dificultades diagnósticas.

Anatomía: El músculo transverso rodea todo el abdomen. Nace dorsal, aponeurótico, se vuelve carnoso en
lateral y termina adelante, nuevamente aponeurótico, entrecruzando fibras con la línea alba. El punto divisorio
entre la parte carnosa y la parte aponeurótica anterior se denomina línea semilunar de Spiegel. Los dos tercios
superiores del transverso corren por detrás del recto anterior, el tercio inferior lo hace por delante. El borde
inferior de la porción superior (retrorrectal) se denomina arcada de Douglas.
La Región semilunar de Spiegel está delimitada hacia fuera por la línea semilunar de Spiegel hacia dentro por el
borde lateral del recto anterior y hacia arriba por la arcada de Douglas. Es en este punto donde la aponeurosis
está perforada por vasos de la arteria epigástrica inferior. Dichos orificios es por donde se dará la protrusión.
Su tratamiento es quirúrgico.
OM
.C
DD
4. Hernia obturatríz: Consiste en la protrusión de un elemento intrabadominal por el agujero de la membrana
LA
obturatriz por donde pasan los vasos obturadores.

Anatomía: el hueso coxal consta de tres partes: ilion, pubis e isquion. Entre el pubis, la rama isquiopubiana y el
isquion, se delimita un espacio denominado agujero obturado, que está cerrado parcialmente por la membrana
obturatríz. Deja un orificio por donde pasa el paquete obturador (de abajo hacia arriba: vena, arteria y nervio
obturador)
FI
La hernia obturatríz es una patología por demás infrecuente, menos del 0,1%(0,073%).
Cuadro clínico: está representada por un cuadro de abdomen agudo obstructivo en el 90’% de los casos
(corresponde al 0,04%de las obstrucciones de intestino delgado). Se supone una obstrucción por bridas y en el
curso de la laparotomía se detecta un asa intestinal atrapada en la pelvis menor.
Signo de Romber-Howship: consiste en un dolor en la cara interna del muslo tras lateralización del tacto rectal o

vaginal (por opresión del asa y del nervio obturador comprometido).

El 10% cursa como un tumor en triangulo de Scarpa, exteriorizado por debajo del músculo pectíneo. Puede
cursar con parestesias en cara interna del muslo por compromiso del nervio obturador.
Complicaciones: Obstrucción intestinal y estrangulación, son de carácter severo dado lo inextensible que resulta
el conducto osteofibroso formado entre el pubis por arriba y la membrana obturatríz por debajo.
Tratamiento: El único tratamiento es el quirúrgico, que puede efectuarse por vía obturatríz o por vía abdominal,
pero por dudas diagnósticas generalmente la más usada es esta última.
Después de la abertura del canal obturador se cierra el orificio utilizando el peritoneo de la zona, y si por el
tamaño no fuera posible, se recurrirá al uso de material protésico.
Con excepción de la hernia estrangulada, la cual presenta una alta mortalidad, los resultados del tratamiento
quirúrgico son buenos.

OM
5. Hernia ciática o hernia glútea: Las hernias ciáticas son entidades extremadamente raras. La protrusión se dará
por la escotadura ciática mayor.
Anatomía: En el borde posterior del hueso coxal, vemos una saliencia denominada espina ciática, por arriba de
ésta el borde es cóncavo y presenta lo que se denomina escotadura ciática mayor. Por debajo se continúa con el
isquion. De la tercera vértebra sacra a la espina ciática se extiende el ligamento sacrociático menor, por detrás
de éste, en abanico, grande, desde la cresta iliaca y el borde lateral del sacro al isquion, el ligamento sacrociático
.C
mayor. Entre estos dos ligamentos y la espina y la escotadura ciática, se delimita un anillo osteo-fibroso
inextensible por donde pasa el músculo piramidal. También saldrán de la pelvis, por este orificio, por arriba del
piramidal: la arteria glútea y por debajo de éste músculo el nervio ciático mayor, la arteria isquiática y la
DD
pudenda interna. Es por este anillo osteofibroso por donde puede producirse una protrusión de un elemento
intraabdominal.
Las hernias se denominan:
 SUPRAPIRIFORMES: aquellas que lo hacen por arriba del piramidal.
 INFRAPIRIFORMES: las que lo hacen por debajo.
 ESPINOTUBEROSITARIAS: las que lo hacen a través del ligamento sacrociático mayor.
LA
Clínica: generalmente son asintomáticas. Siempre son incoercibles. Pueden cursar con obstrucción intestinal o
presentar parestesias en cara posterior del muslo por compromiso del nervio ciático.
Su diagnóstico es por lo general intraoperatorio frente a un cuadro de obstrucción intestinal, por lo que
presentan una alta mortalidad.
FI


6. Hernia perineal: Las hernias perineales son por demás raras
con una frecuencia menor al 0,05%. Es 5 veces más
frecuente en la mujer que en el hombre. En mayores de 40
años.
Anatomía: El periné está representado por un conjunto de
músculos que cierra por debajo el estrecho pelviano. Estos
músculos están divididos en tres planos, de los cuales el
plano profundo es el verdadero diafragma pelviano,
formado por el elevador del ano y el isquiococcígeo. Si
avanzamos hacia superficial, en el plano medio nos
encontramos con el músculo transverso profundo.
Las protrusiones se clasifican en anteriores y posteriores
OM
respecto del transverso profundo. Las anteriores son casi
exclusivas de la mujer, y se exteriorizan a nivel del labio
mayor de la vulva.
A su vez, las posteriores se dividen en: mediales y laterales.
Las mediales hacen protrusión rechazando la pared vaginal
posterior (elitrocele) o la pared anterior del recto
(proctocele). La cubierta externa de estas hernias es mucosa
.C
vaginal o rectal.
Las laterales se ingresan en la fosa isquiorectal y por
compromiso del nervio obturador interno puede cursar con algias pelvianas. Su cubierta externa es la piel del
periné. Son las más predispuestas a estrangularse.
DD
Son asintomáticas o cursan con tenesmo vesical, rectal y hasta obstrucción intestinal. Son por lo general
reducibles.
Diagnóstico: El tacto vaginal rectal o combinando ambos permite descubrir una tumoración en la pelvis, que
puede reducirse hacia arriba en el fondo de saco de Douglas; casi siempre existe un impulso al toser.
Tratamiento: La única terapéutica posible es la quirúrgica, y el acceso se obtiene por vía abdominal, perineal o
combinada.
LA
7. Las Hernias se clasifican en base al anillo herniario (orificio anatómicamente constituido) pero en el caso de las
hernias de Littre y Ritcher, se caracterizan por el contenido:
 HERNIA DE LITTRE: el contenido de la hernia es el divertículo de Meckel. Generalmente se da a nivel del
anillo inguinal o umbilical.
FI
 HERNIA DE RITCHER: El elemento que protruye y se “pellizca” es el borde antimesentérico de la víscera.

(se ve en anillos chicos: epigástrico, Spiegel, umbilical).
8. Hernias internas: Se definen como aquellas en las cuales la viscera se introduce en una fosita peritoneal o
agujero dentro de la cavidad abdominal.
Clasificación: Se dividen en dos grupos:

 Retroperitoneal: paraduodenal (la más frecuente), paracecal, intersigmoidea y la del hiato de Winslow
(zona de ingreso a la cavidad retrogástrica: entre el epiplón menor, el hígado, la vena cava y el duodeno)
 Anteperitoneal: a través del mesenterio, del epiplón o del ligamento ancho.
Diagnóstico. La forma más habitual en que se llega al diagnóstico es durante la intervención quirúrgica por un
cuadro de oclusión intestinal mecánica; ello equivale a decir "tardíamente", por lo cual los síntomas son muchas
veces los del íleo estrangulante simple o peritonítico.
Tratamiento: En la cirugía, además de liberar el asa intestinal y evaluarla, habrá que ocluir la fosita o brecha con
puntos en sus bordes.

EVENTRACIÓN/EVISCERACIÓN
Una protrusión abdominal puede darse sobre:
Un orificio que sea habitual, es decir anatómicamente constituido, situación en la que estaríamos frente a una
HERNIA.
O sobre un orificio artificialmente constituido, lo que recibe el nombre de HERIDA PARIETAL. Dicha herida parietal
puede resultar de un traumatismo (laparotomía post-traumática) o de una cirugía (laparotomía post-quirúrgica).
Cuando ese orificio es suturado (síntesis de tejido o reparación quirúrgica de la brecha parietal) puede suceder que
la sutura se abra, lo que recibe el nombre de DEHISCENCIA DE SUTURA LAPAROTÓMICA. (Dehiscenciarotura,
romperse)
Por ese orificio dehiscente puede producirse la protrusión de un elemento abdominal (por ejemplo una víscera). Si
dicha protrusión se da en un período de tiempo que va desde que se sutura la herida parietal hasta los 30 días,
hablamos de EVISCERACIÓN, si lo hace después de los 30 días hablamos de una EVENTRACIÓN.
OM
Evisceración: es la protrusión o salida de un elemento intraabdominal por un orificio artificialmente constituido
(herida de arma blanca o de fuego, o cirugía). La protrusión se da al momento mismo de abierta la pared o porque
se sueltan los puntos de la sutura de la misma (dehiscencia laparotómica) desde que se realizó hasta que pasen 30
días. No tiene saco. Se da con más frecuencia en mayores de 60 años, y 6 veces más en hombres que en mujeres.
Un 50% de los casos resuturados evolucionan a eventración.
Eventración: es la protrusión o salida de un elemento intraabdominal por una cicatriz postquirúrgica o
postraumática pasados los 30 días de realizada, y como ya está tapizada internamente por peritoneo parietal,
.C
tendrá SACO EVENTRAL, pero no es verdadero como las hernias, está formado por los tejidos vecinos.
Pseudoeventracion: no hay cirugía ni cicatriz previa. Se da en embarazadas por diastasis de los músculos rectos
del abdomen.
DD
Clasificación de la dehiscencia de sutura laparotómica:
AGUDA: EVISCERACIÓN (menos de 30 días)
ABIERTA (o completa): Se objetiva la dehiscencia, se abren todos los planos.
 SIMPLE O RETENIDA: No pasa el plano peritoneal.
o No infectada: RESUTURA
o Infectada: SACAROTERAPIA
LA
 COMPLEJA o EVISCERACIÓN PROPIAMENTE DICHA (plano peritoneal afectado): Se divide en 3 grados:

I. No alcanza la piel: Las vísceras permanecen en el fondo.
 Asa no expuesta: sacaroterapía o resutura.
 Asa expuesta: cirugía y resutura
II. El borde antimesentérico se asoma en el plano dérmico (no lo sobrepasa): cirugía y resutura.
FI
III. Exterioriza borde mesentérico a través de la piel (sobrepasa el plano dérmico): cirugía y resutura.

I II III
CUBIERTA (o incompleta): Se abre la aponeurosis acompañada de uno o
más planos pero la piel permanece indemne cubriendo el defecto
aponeurótico. Se aprecia una depresión de la sutura cuando se la palpa y
se observa un líquido serohemático llamado sangrasa o de lavado de
carne.
I: Cubierta por PIEL – TCS – PERITONEO
II: Cubierta solo por PIEL
o Cirugía: Resutura
o Dejar cronificar: Eventración

CRÓNICA: EVENTRACIÓN, ANILLO EVENTRAL
 PRIMARIA: Después de 30 días. Se somete a cirugía.
 SECUNDARIA: Por evolución de una evisceración cubierta. Se somete a cirugía.
Patogenia:
CAUSAS:
Aumento de la presión intraabdominal:
 Embarazo  Esfuerzo  Absceso intrabdominal
 EPOC  Constipado (ocupa espacio)
 Tosedor  Valsalva  Prostatismo
Defecto en la técnica de sutura:
 Cierre con extrema tensión de la pared, no permite una buena reparación del plano aponeurótico ya que
OM
para que así sea los bordes del oblicuo mayor deben permanece laxos.
Para que esto no suceda se hacen incisiones de descarga: incisión lateral en la aponeurosis del oblicuo
mayor, que permite enfrentar los bordes del oblicuo mayor sin tensión.
 Puntos muy cerca del borde de la herida.
 Puntos flojos (sin tensión), por ejemplo por haber realizado incorrectamente los nudos de los puntos.
 Cuanto mayor sea el tamaño de la incisión, mayor será el riesgo de eventración.
 Es importante también en el cierre de una herida realizar una correcta hemostasia para evitar hematomas,
.C
preparar correctamente los bordes que se deben suturar, lavar adecuadamente para eliminar por arrastre
coágulos y tejidos libres, que contribuyen a la infección, colocar correctamente los puntos de sutura, y cuidar
la estricta asepsia de los elementos de cirugía. La colocación de tubos de drenaje a través de la herida
contribuye a su debilitamiento, sobre todo si la permanencia de aquéllos es prolongada, por ello se debe
DD
colocar hacia un lado, en un sitio distinto al de la herida.
 Hay 4 tipos de incisiones que son eventrógenas:
1) Incisión en cruz (vertical y transversal a la vez).
2) Incisión mediana supraumbilical: utilizada para la colecistectomía.
3) Incisión de McBurney (es oblicua).
LA
4) Incisión suprainfraumbilical
La menos eventrógena es la incisión transversal, ya que hace más fácil acercar los bordes de la
aponeurosis del oblicuo mayor.
Defecto en el material de sutura:
 Material inadecuado  Demasiado fino  Sin fuerza o sin tensión.
FI
Defecto en la cicatrización:
 Diabetes  Déficit de vitamina C  Déficit de Zinc
 Hipotiroidismo  Ictericia  Irradiación
 Hipoproteinemia, mala  Uso crónico de corticoides  Infección de sitio quirúrgico

nutrición  Proceso neoplásico, como la

carcinomatosis peritoneal.
Cuando cerramos una herida quirúrgica, una laparotomía, haremos lo que se dice: SUTURA POR PLANOS. Esto
significa que se irá suturando cada plano por separado.
De ésta manera suturaremos, de profundidad a superficie:
1- Peritoneo parietal
2- Aponeurosis muscular (es el más importante, 1° la del oblicuo mayor)
3- Tejido celular subcutáneo
4- Piel
Aclaraciones:
A. A veces se sutura en un solo plano el peritoneo y la aponeurosis muscular, es decir: todo junto.
B. Si el tejido celular es escaso, no se sutura.

Cuando estamos frente a una EVISCERACIÓN, se abrirán los puntos de sutura de la aponeurosis
independientemente de si se sueltan los puntos superficiales (de la piel), de acá que la evisceración puede ser de
dos maneras diferentes: CUBIERTA (cuando se sueltan los puntos de la aponeurosis, pero no los de la piel), o
ABIERTA (cuando se sueltan, además de los puntos de la aponeurosis, los puntos de la piel).
Ante una evisceración abierta, el diagnóstico no tiene demasiado secreto: nos damos cuenta que se abre la piel y
puede verse el contenido intraabdominal. Si la víscera queda contenida en el abdomen, sin pasar más allá del
peritoneo, se dice que es ABIERTA SIMPLE o RETENIDA.
Cuando la víscera sale se dice que es ABIERTA COMPLEJA, y ahí la dividiremos en tres grados.
La conducta terapéutica para cada caso es:
Las abiertas simples: se deben re-suturar, salvo que estén infectadas en ese caso no vamos a lograr que peguen los
bordes, por lo que se hace sacaroterapía (azúcar una o dos veces por día: el azúcar se va derritiendo, hace una
OM
“melasa” que retiraremos al momento de volver a colocarla) y se espera que granule el tejido y cicatrice (esto lleva
mucho tiempo) o que pase la infección (el azúcar tiene acción doble: estimula la granulación y genera un medio
hiperosmótico con acción antibacteriana) para luego reavivar los bordes y suturar.
En las complejas grado I (no alcanzan la piel) tenemos que ver si el asa está expuesta o no. Si el asa no está
expuesta podemos hacer sacaroterapía o resutura. Si el asa está expuesta, al igual que en los grados II y III, se
deberá re-operar al paciente y re-suturar.
Una EVISCERACIÓN CUBIERTA no se diagnostica a simple vista, porque la piel se encuentra cerrada, muchas veces
.C
el paciente puede referirnos que tosió o se incorporó y sintió como se soltó un punto.
No obstante existen tres signos que nos orientan a pensar en que estamos frente a una dehiscencia aponeurótica:
 El signo más importante: SIGNO DE LAVADO DE CARNE: cuando curamos al paciente, y retiramos la gasa, esta
está manchada con un líquido que se llama “de lavado de carne”, de color rosadito, como suero y sangre.
DD
Siempre que tenemos una herida con lavado de carne hay que pensar que hay una evisceración. ¿Qué se hace
en ese caso? Se puede hacer una ecografía de partes blandas o se sueltan un par de puntos de piel y se
introduce un dedo y se palpa si la aponeurosis está cerrada herméticamente o si tiene una dehiscencia.
 DEPRESIÓN DE LOS PUNTOS DE SUTURA: vemos que en una parte (tercio superior, tercio medio o tercio inferior)
la herida está deprimida.
 ILEO PROLONGADO: un íleo prolongado más allá del tercer día nos hace pensar en una evisceración (este signo
LA
es más indirecto) entre otras causas.

La conducta ante una evisceración cubierta puede ser de dos formas diferentes: dejarla cronificar, es decir, dejar
que cicatricen los tejidos superficiales y pasados los 30 días se transforme en una eventración que luego será
operada. Mientras tanto el paciente debe permanecer con corsé o faja para evitar que se abra más la herida. La
otra conducta es la de re-operar.
FI
Tratamiento evisceraciones:
 Primero sacar los puntos de sutura y deja la herida abierta.
 Realizo la toilette quirúrgica, que es el lavado para limpiar y/o eliminar el tejido necrótico, desvitalizado,
coágulos y hematomas que se pueden haber formado. Tiene como objetivo poder realizar una buena re-sutura.

 Según el caso, se hará: sutura plano a plano, o se cerrara en bloque todos planos juntos, utilizando la técnica de
los puntos capitonados (actúan como refuerzo de la pared).
A. Punto capitonado extraperitoneal (4 planos, no toma
peritoneo): Se recomienda, ya que el peritoneo
permanece como protección entre el hilo y las vísceras.
Este punto se realiza sobre el plano muscular. Se colocan a
3 o 4 cm del borde cutáneo y se anudan sobre un tubo de
goma para proteger la zona de apoyo, evitando la necrosis
de ese sector de la piel.

B. Punto capitonado intraperitoneal: No se aconseja su uso, ya que el hilo está en contacto con el
peritoneo, corriendo el riesgo de lesionar las vísceras por el roce con el hilo.
OM
En los casos en que existe necrosis parietal o infección severa, o cuando después de la limpieza el tamaño de la
pérdida de sustancia es demasiado extenso como para permitir el cierre con la propia pared, puede optarse por la
colocación de una prótesis (malla de polipropileno) para cerrar el defecto.
La función de la malla es además, que el cierre de la laparotomía se efectúe con una tensión parietal adecuada, ya
que un cierre a tensión de la pared condiciona perturbaciones respiratorias y, en alto porcentaje, fracaso del cierre
con nueva dehiscencia.
Para su colocación se liberan los bordes aponeuróticos con el objeto de disponer de una extensión suficiente de
.C
bordes libres que permita suturar la prótesis. Se recorta la malla en un tamaño adecuado para cubrir la zona. Con
puntos en U de material irreabsorbible se la fija en todo el contorno, ya sea incluyendo todos los planos parietales
o solamente la superficie aponeurótica. De ser posible, se coloca el epiplón cubriendo las asas intestinales, de
DD
modo que quede interpuesto entre éstas y la malla, la que se deja descubierta, cubriéndola con gasa furacinada o
vaselinada. Posteriormente (a las 72 horas) se sacan las gasas y se comienza con la cura con dextranómeros, azúcar
u otro material que favorezca la granulación y trate la infección. Durante la cicatrización (por segunda), la malla es
incluida en el proceso, permitiendo que esa inclusión refuerce la pared. La inclusión se produce más fácilmente y
con menor reacción cuando se utiliza material reabsorbible, aunque esta malla desaparece aproximadamente a los
45 días.
LA
En el caso de las EVENTRACIONES: siempre sobre una herida previa, o bien como consecuencia de la evolución de
una evisceración cubierta, en los dos casos luego de 30 días de evolución (según el teórico, es hasta un año luego
de la cirugía). El peritoneo parietal hará de saco eventral. Una eventración tiene un anillo (que es el orificio o la
brecha de la aponeurosis abierta) y un saco que es le peritoneo parietal: el saco tendrá una boca, un cuello y un
fondo.
FI
Cuando describimos una eventración debemos decir a que cicatriz pertenece: medianasupraumbilical, mediana
infraumbilical, subcostal, paracolostómica, etc., el tamaño del anillomedido en centímetros y si es reductible o no.
Por ejemplo: Eventración mediana infraumbilical con un anillo de aproximadamente 3 x 6 cm, reductible,
incoercible (lo de coercible o incoercible es igual que con las formaciones herniarias).

En el examen físico se inspecciona al paciente en decúbito dorsal (palparemos el anillo eventrógeno y evaluamos
las dimensiones de la eventración) y de pie, pidiéndole que realice la maniobra de Valsalva, observándose una
asimetría en el abdomen.
Durante la percusión, si hay alguna víscera dentro de la eventración daría un aumento en la sonoridad.
Una eventración se complica cuando: las vísceras que contienen se encarcelan (incarcelada) y no vuelven a la
cavidad (irreductible), cuando produce obstrucción intestinal (AA obstructivo) o cuando hay signos de sufrimiento
del asa: (se estrangula): DOLOR DE NECROSIS.
Tratamiento quirúrgico: Los pasos comunes a la mayoría de las eventraciones son:

1. Disección y apertura del saco eventrógeno.
2. Liberación completa de las adherencias intestinales al saco y restitución de las vísceras a la cavidad
peritoneal.
3. Resección del saco y de la piel sobrante.

4. Cierre sin tensión de la brecha aponeurótica (plástica de la eventración). Cuando la eventración se asocia con
un abdomen péndulo, con gran cantidad de tejido adiposo excedente, es aconsejable realizar una
dermolipectomía, para corregir estéticamente la pared.
Cuando la eventración es de pequeño tamaño y los planos se identifican con facilidad, es
posible la reparación anatómica, suturándolos individualmente. La aponeurosis se sutura
con técnicas de plicatura, dejando un doble borde a la aponeurosis. Para realizar esta
técnica necesito que sobre entre 4-5 cm de aponeurosis para poder hacer la doble sutura,
para lo que puedo realizar incisiones de descarga. Posteriormente cierro TCS y piel.
Se realiza la técnica de plicatura (operación consistente en el plegamiento, acortamiento o
disminución del tamaño de la aponeurosis mediante la formación de pliegues) o la imbricación, que es la
superposición de un plano sobre otro, con lo cual se obtiene un cierre reforzado, en dos planos, de la brecha
aponeurótica. Para ello se coloca primero una serie de puntos en U desde un borde aponeurótico hasta el colgajo
OM
aponeurótico contralateral, a una distancia del borde que permita la imbricación (necesito 4-5 cm de aponeurosis
para poder llevar a cabo este procedimiento, para lo cual se pueden realizar incisiones de descarga). Luego de
anudados los puntos correspondientes a este plano, se colocan los puntos del colgajo aponeurótico más superficial.
El material de sutura utilizado para el cierre de ambos planos es

irreabsorbible (nailon, polipropileno, etc.). Para reforzar la pared
puede recurrirse a colgajos musculares, habitualmente del músculo
.C
recto o de su aponeurosis. Sin embargo, el refuerzo más
frecuentemente empleado es la colocación de una prótesis (malla),
con la Técnica de Lichtenstein:
DD
Si los bordes aponeuróticos no permiten la imbricación, puede
realizarse un cierre borde a borde de aquéllos. La sutura debe
quedar sin tensión, por lo cual, en caso necesario, se efectuarán
incisiones laterales de descarga.
Neumoperítoneo preoperatorio: Iván Goñi Moreno (cirujano argentino) describió un procedimiento de

LA
preparación preoperatoria indicado en las eventraciones de gran tamaño. Este método, consiste en la introducción
preoperatoria de aire en la cavidad peritoneal. De esta manera se consigue aumentar notablemente la capacidad
abdominal, lo cual a su vez permite reintroducir sin tensión el contenido visceral de grandes sacos eventrógenos,
también diseca múltiples adherencias entre las asas intestinales y la pared y mejora la circulación venosa por la
adaptación a las presiones intrabdominales. Sin esta técnica, la reintroducción al abdomen de grandes masas
FI
viscerales puede conducir a la insuficiencia respiratoria postoperatoria o al fracaso de la plástica por excesiva
tensión de la sutura.
El neumoperitoneo preoperatorio está indicado en las grandes eventraciones, en enfermos con paredes
abdominales tensas que impiden un cierre apropiado de la brecha aponeurótica y en pacientes con compromiso
respiratorio.

Técnica: Se realiza una punción en la fosa ilíaca izquierda, en condiciones óptimas de asepsia. Una vez colocada la
aguja de punción y habiéndose comprobado que se encuentra en la cavidad peritoneal, se comienza a insuflar aire.
Para ello se emplean dos frascos bitubulados conectados entre sí, uno de ellos con líquido en su interior. Al pasar el
líquido contenido de un frasco al otro, desplaza la misma cantidad de aire, que es dirigido a través de la aguja de
punción a la cavidad peritoneal. Esto permite conocer el volumen de aire inyectado, el cual se va aumentando en
distintas sesiones desde 500 a
3000 ml, de acuerdo con la tolerancia del paciente. Habitualmente se suspende el procedimiento cuando se
alcanzan de 10 a 20 litros en múltiples sesiones.
Es necesario realizar un examen funcional respiratorio antes de comenzar las sesiones y al final de ellas.
Inicialmente la capacidad vital disminuye y luego se normaliza debido a la adaptación de los músculos respiratorios.

DIAFRAGMA:
Embriología: El desarrollo del diafragma se produce a partir de brotes mesodérmicos que comienzan su crecimiento
cuando el embrión tiene 2,1 mm de longitud, y se completa cuando llega a los 20 mm.
Aun cuando las cavidades pleurales están separadas de la cavidad pericárdica, permanecen por un tiempo en
comunicación directa con la cavidad peritoneal (hiato pleuroperitoneal), porque el diafragma todavía está
incompleto. Durante el desarrollo ulterior, la abertura entre las futuras cavidades pleural y peritoneal es cerrada
por pliegues en forma de medialuna, los pliegues pleuroperitoneales, que se proyectan en el extremo caudal de los
canales pericardioperitoneales.
Progresivamente, los pliegues se extienden en dirección medial y ventral, de modo tal que hacia la séptima semana
se fusionan con el mesenterio del esófago y con el septum transversum. En consecuencia, la conexión entre las
porciones torácica y abdominal de la cavidad corporal es cerrada por las membranas pleuroperitoneales.
Una vez que se ha formado este reborde, los mioblastos que se originan en la pared del cuerpo penetran en las
OM
membranas para formar la parte muscular del diafragma.
En consecuencia, el diafragma deriva de las siguientes estructuras:
 El septum transversum, sector de gran importancia, que formará la parte anteromedial del diafragma y, por su
cara caudal, el hígado. Al migrar desde el extremo cefálico (lugar originario de su esbozo primitivo) hacia la parte
caudal, el septum transversum lleva consigo al nervio frénico y termina la separación en dos cavidades: la
pleuropericárdica (hacia el polo cefálico) y la peritoneal (hacia el caudal).
 Membranas pleuropericárdicas y pleuroperitoneales, que se originan en el embrión de 7 mm, y de las cuales la
.C
pleuropericárdica es cefálica y la pleuroperitoneal caudal; terminan por cerrar la cavidad pericárdica por un lado
y la pleural y peritoneal por el otro. Esto se completa en el embrión de 18 a 20 mm.;
 Los componentes musculares de las paredes corporales lateral y dorsal, y
 El mesoesófago dorsal, que formará el sector medial y dorsal del diafragma y, sobre todo, el de las inserciones
DD
mediante los pilares. Este sector, en su desplazamiento hacia adelante, terminará por fusionarse con el septum
transversum.
En un principio, el septum transversum se encuentra en oposición a los somitas cervicales, y en él se desarrollan los
componentes nerviosos del tercero, cuarto y quinto segmentos cervicales de la médula espinal. Al comienzo, los
nervios, que reciben el nombre de nervios frénicos, pasan al septum a través de los pliegues pleuropericárdicos
.Ello explica por qué, con la ulterior expansión de los pulmones y el descenso del septum, se desliza el nervio
LA
frénico que inerva el diafragma hasta el pericardio fibroso.

Si bien durante la cuarta semana el septum transversum está en posición opuesta a los segmentos cervicales, a la
sexta semana el diafragma que se está desarrollando ya está localizado a nivel de los somitas torácicos. El
crecimiento rápido de la parte dorsal del embrión (columna vertebral), en comparación con la parte ventral,
produce reubicación del diafragma. Hacia el comienzo del tercer mes, algunas de las bandas dorsales del diafragma
FI
se originan a nivel de la primera vértebra lumbar. Los nervios frénicos se distribuyen en el diafragma y le
suministran inervación motora y sensitiva. Dado que la parte más periférica del diafragma deriva del mesénquima
de la pared torácica, se acepta, en general, que algunos de los nervios intercostales inferiores (torácicos) aportan
fibras sensitivas a la porción periférica del diafragma.


Hernias congénitas: son las que se originan en fallas del desarrollo de las estructuras embrionarias involucradas en
la formación del diafragma, permitiendo así el desplazamiento de los órganos abdominales al tórax.
Hernias anteriores (o subcostales) o sus sinonimias: Hernia de Morgagni; hernia por el hiato de Morgagni; hernia de
la hendidura de Larrey; hernia retrocostoxifoidea; hernia retroxifoidea: Se producen debido a una falta de inserción
de las fibras musculares diafragmáticas a nivel retroesternal.
Más frecuente en los adultos y excepcional en los niños. Representan una minoría entre las hernias diafragmáticas
del adulto, aproximadamente el 3 %.
Ligeramente más frecuente en las mujeres (60 %) la edad promedio es de 53 años. 91% son derechas, 5%
izquierdas y 4 % bilaterales.
Su topografía anatómica corresponde al tercio inferior del mediastino anterior, entre el pericardio y la cara
posterior del esternón, pudiendo esta formación ser central o lateralizada.
Posee un saco peritoneal, cuya magnitud depende fundamentalmente, de su contenido. Cualquier víscera
OM
intraperitoneal puede herniarse, sin embargo, el colon trasverso y el epiplón mayor son las más frecuentes. Le
siguen estómago, intestino delgado e hígado.
La acción combinada de la presión positiva del abdomen y la negativa de la cavidad pleural, genera una verdadera
evaginación peritoneal que puede estar deshabitada o contener vísceras macizas (epiplón) o huecas (colon,
estómago, intestino delgado, etc.).
La sintomatología depende de las manifestaciones clínicas originadas en el contenido. A veces los pacientes
manifiestan dolores retroesternales transitorios, a la manera de un síndrome seudoesternocárdico. En otras
.C
ocasiones eructos, dispepsia, vómitos o constipación, si el contenido del saco es colon o yeyunoíleon.
El contenido visceral puede ocluirse, atascarse o volvularse, originando los síntomas y signos de gravedad que
caracterizan a estas complicaciones.
La semiología aporta pocos datos, salvo que se puedan auscultar ruidos hidroaéreos en la parte ant del tórax.
DD
Estudios complementarios: la mayoría de los pacientes tienen una radiografía de tórax evidenciando el seno
cardiofrénico derecho alterado (patrón intestinal de gas en el tórax o nivel hidroaéreo). En su proyección de perfil
se evidencia la relación anterior con el esternón. Sin embargo la tomografía computada de tórax y abdomen es el
estudio de elección tanto para confirmar el diagnóstico como para descartar otras causas que justifiquen la
sintomatología del paciente. Las imágenes más típicas son las del colon o el intestino contrastado en el tórax o el
epiplón mayor manifestándose como una masa sólida con pequeñas densidades curvilíneas (vasos). Los estudios
LA
contrastados pueden revelar el grado de compromiso mecánico de las vísceras involucradas. Otros recursos
diagnósticos son la resonancia y el ecocardiograma para diferenciarlos de patología pericárdica.
En el caso particular del epiplocele, su imagen puede ser indistinguible de otras con aspecto muy similar, tales
como las que se observan en neumonitis crónicas, derrames circunscritos y quistes pericardiocelómicos o
dermoides. La tomografía axial computada ofrece la posibilidad de aclarar estas imágenes y también de medir la
FI
densidad de los tejidos, revelando si se trata de líquido, tejido adiposo u otros sólidos (neumonitis, tumores, etc.).
Diagnósticos diferenciales: lipoma/liposarcoma, linfoma, teratoma, timoma, quiste pericárdico, cáncer, empiema,
quiste hidatídico, eventración diafragmática, secuestro pulmonar.
Tratamiento: Es quirúrgico, puede hacerse por vía abdominal (a través de una laparotomía mediana supraumbilical)
o torácica (toracotomía anterior o anterolateral). Esta última vía permite desprender el saco de sus adherencias al

pericardio, cuando existen, con menor riesgo.

Hernias posterolaterales o sinonimias Hernias de Bochdalek; hernias por el foramen de Bochdalek: Cuando el hiato
pleuroperitoneal no completa su cierre de una manera perfecta, a través de éste pueden producirse migraciones
de las vísceras abdominales hacia el tórax, determinando la producción de este tipo de hernia.
Ligeramente más frecuente en los hombres, la edad promedio es menor que las hernias de Morgagni.
Patogenia: La imperfección del cierre del hiato mencionado, ubicado en la región posterolateral, antes del segundo
mes de vida intrauterina, puede originar desde una obliteración parcial del orificio hasta la agenesia total de un
hemidiafragma. Esta malformación es más frecuente a la izquierda por dos motivos: primero, porque el hiato
derecho completa su desarrollo antes que el izquierdo; segundo, porque la presencia del hígado a la derecha obra
como valla de contención entre los órganos abdominales y el diafragma.
El 90 % de estas hernias se caracterizan por no tener saco. Por eso se las llama hernias posterolaterales congénitas
sin saco, o también hernias embrionarias.
Otras veces, obliterado el hiato, puede haber una falla en la evolución muscular del diafragma, dejando una
OM
debilidad que permita ascender al tórax a los órganos abdominales. Ambas serosas constituirán un saco. A este tipo
de hernia, que ocurre en el 10 % de los casos, se la denomina hernia fetal, o también hernia posterolateral
congénita con saco.
Cuando por este mismo mecanismo la topografía de estas malformaciones sea diferente, se denominarán hernias,
parciales o totales (por debilidad), según que sea todo o solamente una parte del hemidiafragma el sitio afectado.
Las vísceras del hipocondrio izquierdo son las más frecuentemente involucradas: colon trasverso (58 %), estómago
(54 %), epiplón mayor (50%), bazo (42%), intestino delgado (42%) y otros.
.C
El orificio herniario puede adoptar una forma ovalada, de bordes carnosos, o, a veces, configurar un triángulo que
tiene por uno de sus lados a la pared costal.
Si la hernia tiene saco, éste se proyecta hacia el tórax, fuertemente traccionado por la presión negativa del mismo.
En ausencia de saco, las vísceras estarán en contacto con las torácicas, casi siempre sin adherirse a ellas.
DD
La hernia comprime fuertemente al pulmón y desplaza al mediastino hacia el lado opuesto, lo que determina la
aparición de serios desequilibrios hemodinámicos y respiratorios, agravados, la mayoría de las veces, por una cierta
hipoplasia pulmonar, sobre todo en el sector de los pequeños bronquios y alvéolos. Todo ello conduce a la
formación de cortocircuitos circulatorios de derecha a izquierda, con pasaje de sangre no oxigenada a la circulación
general. Esto explica la inusual gravedad de esta patología capaz de provocar la muerte en los primeros instantes
de vida mediante hipoxemia con cianosis paroxística, vómitos con insuficiencia respiratoria y arritmia severa.
LA
El recién nacido muestra un abdomen casi vacío y un tórax que, a veces, protruye por efecto de su ocupación. Si la
muerte no se presentara en estos primeros instantes, la hernia puede manifestarse más adelante. Por ello es
fundamental conocer su existencia.
La ecografía durante la etapa intrauterina es un excelente medio para demostrarla. La radiografía que abarque el
tórax y el abdomen mostrará al primero ocupado por imágenes hidroaéreas con fuerte desplazamiento del corazón
FI
y del pulmón, y al abdomen casi deshabitado.

Diagnósticos diferenciales: similares a las hernias anteriores, rupturas traumáticas, eventraciones diafragmáticas,
quistes y tumores del diafragma.
Tratamiento. Es siempre quirúrgico, es posible actuar sobre ellas, paliativamente, en forma intrauterina, evitando la
mortalidad al momento de nacer. Luego del nacimiento pueden operarse por vía abdominal (laparotomías

transversas o mediales) o por vía torácica (toracotomía, toracolaparotomía). La operación consiste en reducir la
hernia, reintegrar las vísceras al abdomen y cerrar el anillo mediante sutura del mismo con material irreabsorbible
o con la ayuda de mallas protésicas especialmente indicadas en la agenesia del hemidiafragma. La re-expansión
pulmonar, en estos casos, es siempre lenta y nunca debe descuidarse la presencia de una hipertensión pulmonar
que requiera tratamiento adecuado.

OM
Flecha gruesa: estomago; flecha fina: diafragma, fecha gris: bazo
.C
Hernias hiatales: Son hernias adquiridas que se producen por el pasaje de las vísceras abdominales hacia el tórax a
través del hiato esofágico.
La hernia hiatal no debe ser considerada como un fenómeno aislado, sino como parte de la evolución de la
DD
enfermedad por reflujo que termina provocando la disrupción de la unión esófagogástrica.
Parte de las fibras musculares del diafragma nacen de los cuerpos y apófisis transversas de las vértebras lumbares
superiores. Estas fibras forman dos fascículos, los pilares diafragmáticos, situados a ambos lados de la aorta. Ambos
pilares y más frecuentemente el derecho aportan fibras que rodean al esófago para insertarse en el tendón central
del diafragma y constituir el hiato esofágico.
La cara inferior del músculo diafragmático se encuentra revestida por la fascia endoabdominal, mientras que la
LA
fascia endotorácíca recubre la superficie superior. A partir de la fusión de ambas láminas se constituye la
membrana frenoesofágica, la cual se inserta en la capa muscular de la porción hiatal del esófago permitiendo la
fijación de éste al hiato y asegurando el esófago distal (aproximadamente en 3 cm) en el interior del abdomen.
Hay tres tipos de hernias hiatales:
1. Hernia por deslizamiento (85-90% de los casos): Se caracteriza por el pasaje del esófago a través del hiato
esofágico al mediastino posterior. Por lo general no existe saco peritoneal, y en el caso de que exista, el
FI
esófago forma parte de él (deslizamiento).

Etiopatogenia: Está vinculada con el deterioro estructural de la membrana frenoesofágica, fenómeno que
suele producirse por la edad y el estiramiento al cual se ve sometido el esófago por los movimientos
deglutorios y la diferencia de presión toracoabdominal.

En cuanto a su incidencia según la edad, presenta su pico máximo a partir de los 50 años.
Diagnóstico: Sólo el 5 % de los sujetos presentan síntomas atribuibles a este tipo de hernia (produce pirosis,
dolor retroesternal, disfagia, tos nocturna y melena, síntomas atribuibles a esofagitis por reflujo).
Como manifestaciones extraesofágicas (atípicas) hallamos: laringitis, asma, alteraciones dentarias, tos,
neumonía por aspiración.
Radiología: La seriada esofagogástrica es el método diagnóstico más apropiado. La endoscopia puede
demostrar una zona de separación entre el cambio mucoso esofagogástrico y los límites del hiato esofágico.
Los estudios de manometría esofágica pondrán de manifiesto la incompetencia del esfínter esofágico inferior,
responsable del reflujo gastroesofágico.
pHmetría / Impedanciometría: La pHmetría es el gold standard para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico
ácido patológico. Consiste en la colocación de electrodos por medio de una sonda esofágica. Es un estudio
dinámico de 24 hs (o más). Permite valorar el reflujo ácido, número de episodios de reflujo y duración de los
mismos. La impedanciometría al igual que la pHmetría se realiza con una sonda esofágica y en conjunto con

esta última. No solo analiza el reflujo ácido sino además permite valorar el no ácido, composición (sólido,
líquido o gaseoso), el tiempo, dirección y altura alcanzada por los mismos.
Todos estos estudios son complementarios entre sí.
Tratamiento:
 La hernia hiatal por deslizamiento, sin reflujo gastroesofágico, no se debe considerar una enfermedad y por
lo tanto no debe ser tratada.
 Debe estar dirigido al tratamiento del reflujo y sus complicaciones (comidas fraccionadas y poco
condimentadas, dormir con dos almohadas o cama a 30°) y no sólo al tratamiento de la hernia (recordar que
el diagnóstico de hernia no es indicación de tratamiento).
 Los principios de la cirugía antirreflujo son reducir la hernia al abdomen, lograr 3 a 4 cm de esófago
abdominal, cerrar la brecha hiatal para evitar la recidiva (hiatoplastia), y confeccionar, con el fondo gástrico,
una válvula o mecanismo de alta presión alrededor del esófago abdominal, para compensar la incompetencia
OM
del esfínter (funduplicatura). La técnica de Nissen (funduplicatura laparoscópica) es el procedimiento de
elección más utilizado. Unión gastroesofágica
.C
DD
Hiato esofágico
2. Hernia paraesofágica (<5 % de los casos): se caracterizan por el pasaje total o parcial del estómago en forma
LA
paralela a través del hiato esofágico conservando el ligamento frenoesofágico posterior que mantiene la
unión gastroesofágica en su posición abdominal normal.
Etiopatogenia. La hernia paraesofágica se produce a partir de la existencia de un defecto o zona de
debilidad en la región anterior del hiato. El segmento abdominal del esófago permanece en su posición
infradiafragmática normal, por acción del ligamento frenoesofágico. La herniación del estómago a través
FI
del hiato se halla cubierta por saco peritoneal, y debido a las diferencias de presión entre el tórax y el
abdomen, este tipo de hernia crece con el tiempo.
A medida que se torna más voluminosa, se ensancha el diámetro del hiato y puede ocurrir una rotación del
estómago que mantiene puntos fijos en el cardias y en el píloro, situación que se conoce como vólvulo
gástrico intratorácico.

Su mayor incidencia es a partir de la sexta década de la vida.

Presentación clínica: disfagia y plenitud posprandial, que se explican por la compresión del esófago
adyacente y por el estómago herniado, y que se acentúan por la torsión de éste en algunos casos. Otros
síntomas que pueden presentarse con cierta frecuencia son la hematemesis, causada por ulceración en la
mucosa gástrica debido a la isquemia, y la neumonitis aspirativa. En otros casos pueden ocurrir
complicaciones graves que requieren un tratamiento quirúrgico de urgencia, como el infarto gástrico agudo
y la perforación ocasionados por la isquemia secundaria a la torsión de los vasos gástricos. Esto se observa
en casos de vólvulo del estómago.
La radiografía simple de tórax permite sospechar la hernia parahiatal cuando existen uno o más niveles
hidroaéreos en el área cardíaca. La mayor exactitud diagnóstica es aportada por la seriada esofagogástrica,
que permite diferenciarla de las hernias por deslizamiento y de las mixtas. La endoscopia resulta útil como
elemento complementario, y la manometría y pHmetría esofágica son importantes para la investigación de
reflujo gastroesofágico.

Tratamiento. Una vez identificada la hernia paraesofágica, debe indicarse el tratamiento quirúrgico porque
el índice de complicaciones alcanza al 25 % de los casos. Es recomendable la reparación electiva, más aún
en pacientes añosos, ya que la mortalidad en las intervenciones de urgencia es casi del 20 % y disminuye a
menos del 2 % en la cirugía electiva. El procedimiento quirúrgico consiste no sólo en la reparación del
defecto diafragmático, sino también en la realización de algún procedimiento antirreflujo para corregir los
defectos anatómicos que se asocian a la incompetencia del esfínter esofágico inferior.
OM
.C
DD
Flecha gruesa: unión gastroesofágica; fecha fina: estómago
3. Hernias mixtas: Es la conjunción de hernias por deslizamiento y
paraesofágicas. En este caso y al igual que las paraesofágicas se
caracterizan por el pasaje total o parcial del estómago a través del
hiato esofágico pero a diferencia de estas últimas la unión
LA
gastroesofágica también está involucrada. Aunque los pacientes se

quejan de síntomas típicos de reflujo, parece claro que los síntomas
más importantes y las consecuencias potencialmente adversas
están relacionadas con los efectos mecánicos de la hernia
paraesofágica. Su estudio, diagnóstico y tratamiento, no difiere de
lo descripto previamente para las hernias paraesofagicas.
FI
Hernias hiatales paraesofágicas complejas: Se define por el pasaje de otros órganos abdominales al tórax más allá
del estómago, como el colón, epiplón, bazo, intestino delgado o inclusive el hígado.

Hernias traumáticas: Cuando un agente traumático interrumpe con su acción la continuidad del diafragma, a través
de este orificio se genera la hernia diafragmática traumática.
Clasificación de las hernias diafragmáticas traumáticas (Harrington, 1948):
I. Por traumatismos directos (mecanismo = herida)
• Arma blanca • Arma de fuego • Costilla fracturada
II. Por traumatismo indirecto (mecanismo = estallido)
• Golpe • Caída • Compresión
III. Por otras causas
•Necrosis inflamatoria (absceso subfrénico, colecciones intra o perihepáticas)
• Necrosis por tubos de avenamiento pleural
• Posquirúrgicas: dehiscencia laparotómica.

Patogenia: Una vez establecida la discontinuidad del diafragma, la presión positiva del abdomen obra
sincrónicamente con la negativa de la cavidad pleural y hace que las vísceras abdominales, preferentemente
aquellas que son móviles, pasen por el orificio formado e ingresen en el tórax.
Los órganos desplazados comprimen al pulmón. Al aumentar la presión desplazan al mediastino y son origen de
fenómenos funcionales (taquicardia, arritmias, etc.) que pueden simular cardiopatías.
Estas hernias, que se ubican de preferencia en la cúpula y región posterolateral del diafragma, son más frecuentes
a la izquierda y, en general, no tienen saco. Puede, a veces, comprobarse un deslizamiento peritoneal (casi siempre
es el epiplón que inicialmente las acompaña), y, en su recorrido transorificial, pueden generar adherencias que
serán las causantes de futuras complicaciones (atascamiento, estrangulación). Algunas veces, ya instaladas en el
tórax, la presencia del material herniado genera procesos reactivos en la pleura con la consiguiente aparición de
derrames.
Diagnóstico: Pueden aparecer hematemesis o melenas en el caso de incarceraciones gástricas; detención del
OM
tránsito en las colónicas o del intestino delgado, o fenómenos de insuficiencia respiratoria cuando la compresión
sobre el pulmón sea muy intensa o la dilatación visceral muy amplia.
La radiología, incluyendo los exámenes con métodos contrastados, es de fundamental importancia para el
diagnóstico de la lesión. Pequeñas hernias (epiploceles) se benefician de la tomografía axial computada para su
diagnóstico.
Tratamiento:
Inmediatamente después del traumatismo: Se deberá investigar minuciosamente la solución de continuidad del
.C
diafragma tratando de reconstruir imaginariamente la dirección del proyectil o del arma blanca. En el caso de
traumatismos cerrados, deberá descartarse la posibilidad de heridas del diafragma o de una solución de
continuidad por los extremos de las fracturas costales. En traumatismos torácicos, toracoabdominales o
abdominales graves, como el choque contra el volante en los accidentes de carretera, o cuando la víctima ha
DD
estado sometida a una gran compresión o a una onda expansiva, puede romperse el diafragma. Esta entidad,
también conocida como estallido del diafragma, permite el súbito paso de las vísceras abdominales al tórax, aun las
de mayor tamaño (hígado, bazo, etc.). Las complicaciones son de excepcional gravedad (hemorragia interna,
insuficiencia respiratoria, compresión cardíaca, etc.) y su diagnóstico y tratamiento, en especial la reconstrucción
diafragmática, deben llevarse a cabo rápidamente y en conjunto con las otras lesiones que el paciente presente.
Un tiempo después del traumatismo: El antecedente traumático cobrará un valor tanto mayor cuanto más
LA
abundantes sean los síntomas de hernia que el paciente manifieste, y cuando la relación topográfica del
traumatismo sea de vecindad con el diafragma o con sus inserciones. Estas hernias pueden evolucionar de manera
crónica y las vísceras desarrollar adherencias en el orificio, transformándose en irreductibles, con los consiguientes
fenómenos de oclusión, atascamiento o estrangulación. Por tal razón está indicada la exploración ante la duda
sobre la presencia de una injuria diafragmática.
FI
Los procedimientos quirúrgicos de invasión mínima (videolaparoscopía o toracoscopía) tienen gran valor dado que
pueden mostrar o descartar tempranamente una herida del diafragma.
El tratamiento de las hernias diafragmáticas traumáticas es quirúrgico. La vía preferida es la torácica, mediante una
toracotomía por el VII u VIII espacio intercostal, que permita, bajo control visual, liberar las adherencias y reintegrar
las vísceras al abdomen. A veces se presentan dificultades para ello. Si fuera necesario para lograrlo, o si se hiciera

imprescindible efectuar algún procedimiento sobre una víscera hueca (colostomía, resección intestinal, etc.), se
deberá emplear un abordaje abdominal por separado a fin de lograr el objetivo y no contaminar la cavidad pleural.
El orificio se cerrará con puntos de material irreabsorbible. Podrá hacerse, además, una imbricación del diafragma
("plicatura") para otorgarle mayor resistencia. Si el orificio fuera muy extenso, podrá recurrirse a una malla
protésica con el objeto de ocluirlo sin someter la sutura a una tensión exagerada.

OM
.C
DD
LA
FI


Eventración diafragmática, sinónimos: sobreelevación unilateral idiopática del diafragma; relajación del
diafragma, eventración idiopática; enfermedad de Petit; hernia por debilidad: Es una elevación anormal
permanente de un diafragma sin solución de continuidad y cuyas inserciones son normales.
Patogenia: La eventración diafragmática puede ser idiopática o secundaria. A su vez la idiopática presenta una
forma congénita, que se diagnostica en recién nacidos o niños de corta edad, y una adquirida, que es propia del
adulto. La eventración diafragmática secundaria resulta de enfermedades que comprometen el nervio frénico
(tumores del pulmón o del timo, secciones quirúrgicas o traumáticas).
Fisiopatología: Cualquiera que sea la patogenia, la eventración diafragmática se caracteriza por una atrofia del
músculo. Aunque sus relaciones con la pleura y el peritoneo son normales, la pérdida de tonicidad del diafragma
hace que la presión intraabdominal empuje hacia el tórax el contenido intraperitoneal, merced también a la
complacencia otorgada por la presión negativa pleural.
Diagnóstico: A menudo se la descubre en un estudio radiográfico por causas laborales o de control por otra
OM
enfermedad.
Aparte de los signos cardiovasculares (arritmias, taquicardia, episodios de cianosis), se manifiesta por
padecimientos gastrointestinales tales como constipación, eructos, anorexia, dolores retroesternales y episodios
nauseosos. En algunos casos puede presentarse disnea por insuficiencia respiratoria.
A veces puede observarse la elevación del reborde condrocostal durante la inspiración, determinado por la acción
dominante de los músculos intercostales sobre el hemidiafragma patológico.
Es la radiología, al igual que en todas estas afecciones, la que permite comprobar la topografía y extensión de la
.C
enfermedad.
Tratamiento: El niño requiere a menudo tratamiento quirúrgico urgente, mientras que en el caso del adulto
asintomático se lo debe mantener bajo control.
Por el contrario, si las manifestaciones clínicas del adulto fueran muy severas, el tratamiento quirúrgico está
DD
indicado.
Este consiste en rehabilitar la tensión y posición del diafragma mediante procedimientos de imbricación
("plicatura") del mismo en varios planos con material irreabsorbible. Con ello se logra un descenso del nivel
diafragmático que normaliza la relación entre ambas cavidades. A veces hace falta reinsertar el diafragma o colocar
una malla protésica.
La vía de elección es la torácica (toracotomía por el VII espacio intercostal), que brinda un excelente margen de
LA
maniobra sobre las vísceras y permite plegar el diafragma.

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ABDOMEN: La cavidad tóraco-abdomino-pelviana se encuentra delimitada por:

1. Representado por un músculo plano, poli-digástrico, que

2. Representado por el periné (conjunto de músculos que cierran

pubis y lateral (de igual color) las ramas isquiopubianas. Atrás el

porción elevadora (verde oscuro) que va del pubis, a la línea

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OBLICUO MENOR: Proximalmente se inserta en la cresta ilíaca, tercio externo de

OBLICUO MAYOR: Se inserta proximalmente en las 6 últimas costillas (cara

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HERNIA: es la protrusión de un elemento intrabdominal por un orificio o defecto de la pared, anatómicamente

6% resto de las hernias.

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constituyéndose así el agujero músculo-pectíneo.

estrecha o cuello, que lo une con el cuerpo, el cual concluye

posibilidades de contenido son más para adultos que para niños, ya

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ANATOMIA DEL TRAYECTO INGUINAL: Hablamos de trayecto y no

espermático en el hombre y por el ligamento redondo en la mujer. Une

hacia el séptimo mes de vida fetal, migra hacia el exterior. Al hacerlo,

están enfrentados, luego con el desarrollo y el crecimiento de la pelvis se

Túnicas del testículo:

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ANATOMÍA FUNCIONAL: explica el funcionamiento de la musculatura abdominal en la protección y mantenimiento

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cierre estrechamente en torno al cordón espermático.

De acuerdo con su morfología externa, las podemos definir como:

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De acuerdo con la fisiopatología, las hernias inguinales pueden ser:

Finalmente, las complicaciones más comunes de la hernia inguinal son:

 Tumores malignos avanzados con algún grado de emaciación.

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ello no ocurre estaremos en presencia de una hernia indirecta .

PALPACION INTRAING. Punta del dedo Pulpejo del dedo

Diagnóstico diferencial: Debe realizarse con:

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Reconstrucción de la pared o defecto aponeurótico:

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10.Anillo inguinal superficial.

Anillo crural: es el orificio que pone en

que de aquí hacia la porción distal reciben

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el conducto crural y por lo tanto no atraviesa la fascia cribiformis.

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2. El tejido celular subcutáneo escaso en la periferia y nulo en el centro,

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vendaje circular del abdomen (R. Finochietto). Al renovar

años de edad, o si es muy grande, deberá ser resuelta

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2. Hernia lumbar: De igual incidencia en hombres y mujeres.

estamos hablando. Los músculos laterales del abdomen

dividen en aquellos que están por delante de la columna