ID del Documento:

QC-C-001
Revisión:
CONTROL DE MATERIAL M&S ESPINAR E.I.R.L Fecha: 0

Especialidad: septiembre-17 General

REPORTE N° FECHA

“OBRAS DE SANEAMIENTO, PISTAS Y VEREDAS - ETAPA II –

PROYECTO COD. PROY.
HACIENDA LA JOYA”.

ORIGINADOR EMPRESA

ÁREA DISCIPLINA

DESCRIPCION CODIGO DE ITEM

ORDEN DE COMPRA UBICACIÓN

DOC REFERENCIA CODIGO DOCUMENT

1. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL / EQUIPO / INSTRUMENTO :

2. OBSERVACIONES AL MATERIAL / EQUIPO / INSTRUMENTO :

3. RESULTADO DE LA INSPECCIÓN:

4. SE ADJUNTAN EVIDENCIAS

FOTOS DOCUMENTOS OTROS

Almacen: Ingenieria: Aseguramiento de Calidad: Supervisión :

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Firma: Firma: Firma: Firma:

 ID del Documento:
QC-C-002
Revisión:
CONTROL DE CERTIFICACION Y CALIBRACION DE Fecha: 0
EQUIPOS TOPOGRAFICOS M&S ESPINAR E.I.R.L Especialidad: agosto-17 Civil

PROYECTO:
“OBRAS DE SANEAMIENTO, PISTAS Y VEREDAS - FECHA:
ETAPA II – HACIENDA LA JOYA”.

CONTRATISTA: MAQUINARIAS Y EQUIPOS ESPINAR E.I.R.L. N° REGISTRO:

NORMA: NORMA AASHTO T-210, MTC E214-99 PAGINA: DE

A.- TIPO DE CALIBRACION INICIAL PERIODICA

B.- REFERENCIAS DEL EQUIPO

TIPO DE EQUIPO MARCA

MODELO
MARCA
MODELO
SERIE
OPERADOR

C.- VERIFICACION DEL EQUIPO (indicar si/no)

APTO NO APTO

CHEQUEO DE ANGULO VERTICAL

CHEQUEO DE ANGULO HORIZONT

DISTANCIA

D.- OBSERVACIONES DEL SUPERVISOR

Aprobacion por la Contratista Aprobación por la Supervisión

ACTIVIDADES
Responsable Firma Fecha Responsable Firma Fecha

VERIFICA CION
TOPOGRAFICA

SUPERVISOR QA/QC

JEFATURA DE
CAMPO
 ID del Documento: QC-C-003
CONTROL DE EXCAVACION,RELLENO y COMPACTACION M&S
Revisión: 1 Fecha:
ESPINAR E.I.R.L
Especialidad: Civil

“OBRAS DE SANEAMIENTO, PISTAS Y VEREDAS -

PROYECTO: N° CODIFICACION:
ETAPA II – HACIENDA LA JOYA”.
CONTRATISTA: MAQUINARIAS Y EQUIPOS ESPINAR E.I.R.L. PAGINA: DE:
PLANOS: ANEXOS

ELEMENTO (s):

ESQUEMA DE REFERENCIA

EXCAVACION: presenta ( SI / NO )

PROFUNDIDAD DE
. NIVEL SUPERIOR DE TERRENO:
m.s.n.m EXCAVACION: m

. TALUD DE EXCAVACION: H:V DIMENSIONES (lxaxh): mxmxm

NIVELACION CORRECTA: ( SI / NO ) LIBRE DE AGUA: ( SI / NO ) SUPERFICIE FIRME: ( SI / NO )

RELLENO Y COMPACTACION: presenta ( SI / NO ) MATERIAL DE RELLENO: ( propio - cantera - otro ) EQUIPO UTILIZADO:____________________________

. NIVEL DE RELLENO: m. . ALTURA A RELLENAR: m.

. EQUIPO UTILIZADO PARA DETERMINAR EN CAMPO LA COMPACTACION (CONO DE ARENA): …………………………………………………………………………………..

. COMPACTACION SOLICITADA: % . COMPACTACION ALCANZADA: %

. FUNDACION / RELLENO APROBADO ( SI / NO )

A)    INSPECCIÓN VISUAL AL TERRENO Y APROBACION DE TOPOGRAFIA

La supervisión ha realizado la inspección en el Área que se solicita liberar para iniciar trabajos programados

El Contratista ha presentado para el control topográfico, el levantamiento, el trazo del terreno que se solicita liberar para iniciar trabajos necesarios.

El Supervisor ha encontrado conforme la información alcanzada por el Contratista y dá su aprobación del trabajo de Topografía.
C) LIBERACIÓN Y APROBACIÓN

La supervisión libera el área solicitada y autoriza al contratista a realizar los trabajos programados
GRAFICO fecha de fecha de corrigio
SUBSANACIONES y/o REPARACIONES: ( SI / NO ) observacion subsanacion (SI /
NO)

descripcion: maquinarias y/o equipos

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

Aprobacion por la Contratista Aprobación por la Supervisión

ACTIVIDADES
Responsable Firma Fecha Responsable Firma Fecha

VERIFICACION TOPOGRAFICA

SUPERVISOR QA/QC
JEFATURA DE CAMPO
 ID del Documento: QC-C-004
CONTROL PRE-VACIADO M&S ESPINAR E.I.R.L Revisión: 0 Fecha:
Especialidad: Civil

“OBRAS DE SANEAMIENTO, PISTAS Y N°

PROYECTO:
VEREDAS - ETAPA II – HACIENDA LA JOYA”. CODIFICACION:
CONTRATISTA: MAQUINARIAS Y EQUIPOS ESPINAR E.I.R.L. PAGINA: 1 DE: 2
PLANOS: ANEXOS

ESTRUCTURA A SER VACIADA:

ESQUEMA DE ARMADURA

DATOS DIMENSIONALES (mm)

DIMENSIÓN A B C D E F

MEDIDA DE ELEMENTO
RESULTADO SATISFACTORIO : ( SI / NO )

VERIFICACIÓN DEL ACERO DE REFUERZO

VERIFICACIÓN
PUNTOS DE CONTROL COMENTARIOS
C NC NA R
LIMPIEZA (Corrosión, grasa)

DIÁMETRO DE VARILLA (pulg).

LONGITUD DE GANCHO (mm)

ESPACIAMIENTO ENTRE BARRAS Y

ESTRIBOS (mm)

VERTICALIDAD (PLOMADA)

HORIZONTALIDAD (NIVEL)

C = CONFORME; NC = NO CONFORME; NA = NO APLICA; R = CORREGIDO/REPARADO

ACEPTABLE ACEPTABLE
TIPO Y UBICACIÓN EQUIPO DE COLOCACION
UBICACIÓN DE LA ESTRUCTURA

ALINEAMIENTO Y ELEVACION DADOS Y RECUBRIMIENTO

PREPARACION DEL A FUNDACION
HERRAMIENTAS Y ACCESORIOS
OTROS
CONCRETO POBRE (SOLADO) REQUERIDOS

HUMEDAD DE LA SUPERFICIE PORTECCION CONTRA CLIMA

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

Aprobacion por la Contratista Aprobación por la Supervisión

ACTIVIDADES
Responsable Firma Fecha Responsable Firma Fecha

VERIFICACION TOPOGRAFICA

SUPERVISOR QA/QC
JEFATURA DE CAMPO

ID del Documento: QC-C-004

CONTROL PRE-VACIADO M&S ESPINAR E.I.R.L Revisión: 0 Fecha:
Especialidad: Civil

“OBRAS DE SANEAMIENTO, PISTAS Y N°

PROYECTO:
VEREDAS - ETAPA II – HACIENDA LA JOYA”. CODIFICACION:
CONTRATISTA: MAQUINARIAS Y EQUIPOS ESPINAR E.I.R.L. PAGINA: 2 DE: 2
PLANOS: ANEXOS
ESQUEMA:

DATOS DIMENSIONALES (mm)

DIMENSIÓN A B C D E F

MEDIDA DE ELEMENTO

RESULTADO SATISFACTORIO (SI / NO )

VERIFICACIÓN DEL ENCOFRADO

VERIFICACIÓN
PUNTOS DE CONTROL COMENTARIOS
C NC NA R
MATERIAL DEL ENCOFRADO

CONDICIÓN DEL ENCOFRADO

FORMA DEL ENCOFRADO

APLICACIÓN DE DESMOLDANTE

ASEGURAMIENTO DE SOLERAS

APUNTALAMIENTO Y FIJACIÓN

ALINEAMIENTO

VERTICALIDAD

HERMETICIDAD DEL ENCOFRADO

FECHA DE DESENCOFRADO

C = CONFORME; NC = NO CONFORME; NA = NO APLICA; R = CORREGIDO/REPARADO

ACEPTABLE ACEPTABLE
APUNTALAMIENTO Y
ARRIOSTRAMIENTO LISTONES DE
TAMAÑO Y CONFIGURACION CHAFLAN U
OCHAVOS
ALINEAMIENTO Y ELEVACION UNIONES DE ENCOFRADO SIMPLE

LIMPIO Y CON DESMOLDANTE ALINEAMIENTO Y ELEVACION

VERIFICACIÓN DE VACIADO

TIPO DE CONCRETO FECHA DE VACIADO VACIADO METODO

RESISTENCIA DEL CONCRETO

ENSAYOS DE ROTURA DE
PROBETA:
SLUMP: DURACION ESTIMADA

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

Aprobacion por la Contratista Aprobación por la Supervisión

ACTIVIDADES
Responsable Firma Fecha Responsable Firma Fecha

VERIFICACION TOPOGRAFICA
SUPERVISOR QA/QC

JEFATURA DE CAMPO
 ID del Documento: QC-C-004
POST-VACIADO Revisión: 0 Fecha:
Especialidad: Civil

“OBRAS DE SANEAMIENTO, PISTAS Y VEREDAS - N°

PROYECTO:
ETAPA II – HACIENDA LA JOYA”. CODIFICACION:
CONTRATISTA: MAQUINARIAS Y EQUIPOS ESPINAR E.I.R.L. PAGINA: DE:
PLANOS: ANEXOS

ESTRUCTURA POST-VACIADA:

ESTRUCTURA VACIADA (DESCRIPCIÓN COMPLETA):

adecuado adecuado
PROTECCIÓN (CLIMA
APARIENCIA GENERAL ( SI / NO ) ( SI / NO )
Y FÍSICA)

REFUERZO NO EXPUESTO ( SI / NO ) DESENCOFRADO ( SI / NO )

SIN CANGREJERAS ( SI / NO )

CURADO ADECUADO ( SI / NO )

ENSAYOS CALIDAD DE CONCRETO

adecuado ESQUEMA ADICIONAL (solo si es necesario)

TIPO DE CONCRETO ( SI / NO )

RESISTENCIA DEL CONCRETO (f`c) ( SI / NO )

ESPESOR DEL ELEMENTO ( SI / NO )

CURADO ADECUADO PROBETAS ( SI / NO )

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

Aprobacion por la Contratista Aprobación por la Supervisión

ACTIVIDADES
Responsable Firma Fecha Responsable Firma Fecha

VERIFICACION TOPOGRAFICA

SUPERVISOR QA/QC
JEFATURA DE CAMPO
 ID del Documento: QC-C-006
CONTROL COLOCACION y/o REPARACION DE TUBERIA
M&S ESPINAR E.I.R.L Revisión: 0 Fecha:
Especialidad: Civil

“OBRAS DE SANEAMIENTO, PISTAS Y

PROYECTO: N° CODIFICACION:
VEREDAS - ETAPA II – HACIENDA LA JOYA”.

CONTRATISTA: MAQUINARIAS Y EQUIPOS ESPINAR E.I.R.L. PAGINA: DE:

PLANOS: ANEXOS

I) FUNDACIÓN aplica N.A. VºBº observacion:

No hay presencia de material inadecuado. ( SI / NO)

En caso se encuentre material inadecuado proceder a la

eliminación hasta encontrar terreno competente.
( SI / NO)

Otros : ( SI / NO)

II) CAMA DE APOYO DE TUBERIA aplica N.A. VºBº observacion:

Colocación de relleno para asiento de tuberias, espesor igual

0.10m, superficie regular y homogenea ( SI / NO)

Otros : ( SI / NO)

III) TUBERÍA aplica N.A. VºBº observacion:

Tipo de Tubería ( SI / NO)

Diámetro de Tubería (mm) ( SI / NO)

Tipo de empalmes

IV) CONTROL TOPOGRAFICO aplica N.A. VºBº observacion:

Alineamiento ( SI / NO)

Cota de entrada ( SI / NO)

Cota de salidad ( SI / NO)

Pendiente ( SI / NO)

Longitud de tramo ( SI / NO)

Talud de corte ( SI / NO)

Otros :

V) GENERALES aplica N.A. VºBº observacion:

Colocación de relleno compactado, espesor = 0.20m, superficie
regular y homogenea
( SI / NO)

El relleno compactado es ≥ _____% de Proctor Mod. ( SI / NO)

Limpieza de área circundante ( SI / NO)

SUBSANACIONESS y/o REPARACIONES: ( SI / NO) GRAFICO DE SUBSANACION y/o REPARACION

descripcion:

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

Aprobacion por la Contratista Aprobación por la Supervisión

ACTIVIDADES
Responsable Firma Fecha Responsable Firma Fecha

VERIFICACION TOPOGRAFICA

SUPERVISOR QA/QC
JEFATURA DE CAMPO
 ID del Documento: ANEXO 01
DENSIDAD DE CAMPO M&S ESPINAR E.I.R.L Revisión: 0 Fecha:

Especialidad: Civil

“OBRAS DE SANEAMIENTO, PISTAS Y VEREDAS

PROYECTO: N° CODIFICACION:
- ETAPA II – HACIENDA LA JOYA”.

CONTRATISTA: MAQUINARIAS Y EQUIPOS ESPINAR E.I.R.L. PAGINA:

DE:
PLANOS: ANEXOS

TRAMO: NORMA (ASTM D 1556), (ASTM D 4944)

ELEMENTO RELLENO OTRO

FUNDACION

DENSIDAD DE CAMPO (ASTM D 1556)

DESCRIPCIÓN UNIDAD P1 P2 P3 P4
PESO INICIAL DE LA ARENA g
PESO FINAL DE LA ARENA g
PESO DEL CONO DE CORRECCIÓN g
DENSIDAD DE ARENA g/cm3
VOLUMEN DE LA CAVIDAD cm3

DESCRIPCIÓN CORRECCION POR GRAVA

PESO DEL SUELO EXTRAIDO g
PESO ESPECIFICO DE LA GRAVA g
PESO DE GRAVA MAYOR A 3/4" g
PORCENTAJE DE GRAVA %
VOLUMEN DE GRAVA MAYOR A 3/4" cm3

DESCRIPCIÓN VALORES CORREGIDOS

CONTENIDO DE HUMEDAD %
DENSIDAD HUMEDA g/cm3
DENSIDAD HUMEDA CORREGIDA g/cm3
DENSIDAD SECA IN SITU g/cm3

DENSIDAD SECA MAXIMA g/cm3

GRADO DE COMPACTACIÓN %

CONTENIDO DE HUMEDAD (si se realiza utilizando el speedy colocar humedad directamente)

DATOS

PESO DEL RECIPIENTE (gr)

PESO DEL RECIPIENTE + SUELO HUMEDO (gr)

PESO DEL RECIPIENTE + SUELO SECO (gr)

PESO DE AGUA (gr)

PESO SUELO SECO (gr)

CONTENIDO DE HUMEDAD %

Aprobacion por la Contratista Aprobación por la Supervisión

ACTIVIDADES
Responsable Firma Fecha Responsable Firma Fecha

VERIFICACION TOPOGRAFICA

SUPERVISOR QA/QC

JEFATURA DE CAMPO
 N° ENSAYOP. I. ARENAP. F. ARENAP. S. EXTRAP. G. >3/4 G. COMPACT
1 7096 2382 4829.5 824 95.37

#N/A
#N/A
645
1.5
#N/A

#N/A
2.57
#N/A
#N/A
#N/A

8
#N/A
#N/A
#N/A

2.1

#N/A

10.00
500.00

450.00

50.00

440.00

11.36%
 ID del Documento: ANEXO 02
PLANOS DE UBICACIÓN Y DETALLES M&S ESPINAR E.I.R.L Revisión: 0 Fecha:
Especialidad: Civil

“OBRAS DE SANEAMIENTO, PISTAS Y VEREDAS -

PROYECTO:
ETAPA II – HACIENDA LA JOYA”.
N° CODIFICACION: CALLE W

CONTRATISTA: MAQUINARIAS Y EQUIPOS ESPINAR E.I.R.L. PAGINA:

DE:
1002-PHLJ-RD-PI-15
PLANOS: ANEXOS

TRAMO: N° BUZON : DE A

PLANOS DE REFERENCIA
PROG COTA SUBR COTA RASA
0+000 1211.85 1212.00
0+010 1211.96 1212.11
0+020 1212.28 1212.43
0+030 1212.41 1212.56
0+040 1212.39 1212.54
0+050 1212.34 1212.49
0+060 1212.29 1212.44
0+070 1212.24 1212.39
0+080 1212.19 1212.34
0+090 1212.14 1212.29
0+100 1212.09 1212.24
0+110 1212.04 1212.19
0+120 1211.99 1212.14
0+130 1211.94 1212.09
0+140 1211.93 1212.08
0+150 1212.09 1212.24
0+160 1212.43 1212.58
0+170 1212.86 1213.01
0+180 1213.13 1213.28
0+190 1213.18 1213.33
0+200 1213.01 1213.16
0+210 1212.62 1212.77
0+220 1212.10 1212.25
0+230 1211.58 1211.73
0+240 1211.06 1211.21
0+250 1210.54 1210.69
0+260 1210.02 1210.17
0+270 1209.52 1209.67
0+280 1209.20 1209.35
0+290 1209.12 1209.27
0+300 1209.14 1209.29
0+310 1209.16 1209.31
0+320 1209.18 1209.33
0+330 1209.20 1209.35
0+340 1209.22 1209.37
0+350 1209.25 1209.40
Aprobacion por la Contratista Aprobación por la Supervisión
ACTIVIDADES
Responsable Firma Fecha Responsable Firma Fecha

VERIFICACION TOPOGRAFICA

SUPERVISOR QA/QC

JEFATURA DE CAMPO
 ID del Documento:

Revisión 0
CONTROL DE CALIDAD DESAGUE M&S ESPINAR E.I.R.L.
Fecha

Especialidad:

N°
“OBRAS DE SANEAMIENTO, PISTAS Y VEREDAS - ETAPA II – Prueba zanja
PROYECTO: CODIFICACIO SI NO
HACIENDA LA JOYA”. N: Abierta

Prueba zanja
CONTRATISTA: MAQUINARIAS Y EQUIPOS ESPINAR E.I.R.L. PAGINA: SI NO
Tapada

PLANOS: : TRAMOS

PRUEBA DE ESTANQUEIDAD

ACEPTABLE
TEST DE NIVELES OBSERVACION
BATERIA / LÍNEA PENDIENTE PROMEDIO DURACIÓN (MARCAR UNA X)
N° PTOS TIPO LONGITUD VERIFICACION DE
DESDE-HASTA (%) TIEMPO
LA ESCORRENTIA
INICIO FINAL SI NO

SI / NO ESQUEMA ADICIONAL (solo si es necesario) SI / NO

DIAMETRO, NIVELES Y PENDIENTE DE LA

TUBERIA ADECUADOS:

ESTADO DE CONFORMIDAD

ELIMINACION DE OBSTRUCCIONES :

REGISTRO DE SEDIMENTOS EN
EVACUACION:

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

Aprobacion por la Contratista Aprobación por la Supervisión

ACTIVIDADES
Responsable Firma Fecha Responsable Firma Fecha

VERIFICACION
TOPOGRAFICA

SUPERVISOR
QA/QC
JEFATURA DE
CAMPO
PROYECTO: “OBRAS DE SANEAMIENTO, PISTAS Y VEREDAS - ETAPA II – HACIENDA LA JOYA”.

CONTRATISTA: MAQUINARIAS Y SERVICIOS ESPINAR E.I.R.L.

NORMA: NORMA AASHTO T-210, MTC E214-99
LO

CONTROL DE CERTIF. Y CALIB. DE EQUIPOS

O

CONTROL DE MATERIAL
C

TOPOGRAFICOS
TO
O
PR

MANZANA

"M"

C-M

BUZONES

44

45

46

47

48

TRAMOS

44-45

45-46

46-47

47-48

C-M1

BUZONES

41

42

51

52

53

54

TRAMOS

41-42

42-51

51-52

52-53

53-54

C-M2

BUZONES

58

59

60

61

62

TRAMOS

58-59

59-60

60-61
61-62

C-M3

BUZONES

56

55

TRAMOS

62-48

48-56

56-54

54-55

M-4

BUZONES

57

TRAMOS

58-57

57-44

44-42

CM-5

BUZONES

49

50

TRAMOS

48-49

49-50

MZ

"L"

C-L

BUZONES

10

11

13

TRAMOS

8-9´

9-10´

10-11´

11-13´

C-L1

BUZONES

17

16

15
14

TRAMOS

17-16

16-15

15-14

C-L2

BUZONES

TRAMOS

5-7´

7-8´

AVENIDA N° 01

MZ

"K"

C-K

BUZONES

20

21

22

23

24

26

TRAMOS

3-20´

20-21´

21-22´

22-23

23-24

24-26

C-K1

BUZONES

32

31

29

27

TRAMOS

24-32

32-31

31-29

29-27

D.- OBSERVACIONES DEL

SUPERVISOR
 Aprobacion por la Contratista Aprobación por la Supervisión Aprobacion por la Contratista Aprobación por la Supervisión
ACTIVIDADES
Responsable/Firma Responsable/Firma Responsable/Firma Responsable/Firma

SUPERVISOR QA/QC

JEFATURA DE CAMPO

INGENIERO RESIDENTE
 M
YA”.

CONTROL DE EXCAVACION,RELLENO y
CONTROL PRE-VACIADO POS
COMPACTACION
Aprobacion por la Contratista Aprobación por la Supervisión Aprobación por la Supervisión Aprobación por la Supervisión Aprobación por la Supervisión

Responsable/Firma Responsable/Firma Responsable/Firma Responsable/Firma Responsable/Firma

MATRIZ DE PROTOCOLOS

POST-VACIADO CONTROL COLOCACION y/o REPARACION DE TUBERIA DENSIDAD D

Aprobación por la Supervisión Aprobación por la Supervisión Aprobación por la Supervisión Aprobación por la Supervisión Aprobación por la Supervisión

Responsable/Firma Responsable/Firma Responsable/Firma Responsable/Firma Responsable/Firma

DENSIDAD DE CAMPO PLANOS DE UBICACIÓN Y DETALLES CONTROL DE CA
Aprobación por la Supervisión Aprobación por la Supervisión Aprobación por la Supervisión Aprobación por la Supervisión Aprobación por la Supervisión

Responsable/Firma Responsable/Firma Responsable/Firma Responsable/Firma Responsable/Firma

CONTROL DE CALIDAD DESAGUE
Aprobación por la Supervisión Aprobación por la Supervisión

Responsable/Firma Responsable/Firma
 ASEGURAMIENTO DE CALIDAD

REGISTRO DE PRUEBAS HIDRAULICAS

PROYECTO :
UBICACIÓN :________________________________________________________________________________________________________
ÁREA :________________________________________________________________________________________________________
: ________________________________________________________________________________________________________
FABRICANTE (TUBERIAS) :____________________________ MANOMETRO :_________________________N° SERIE : ___________________________ C
PRESION CONDICIONES CONDICIO
BATERIA/
DIAM. TIPO NOMINAL DE LA LONG. E
TRAMO TUBERIA FECH
HORA PRESION C
A
H

VERIFICACION DE INSTALACION : SI NO MATERIAL NO DEFECTUOSO : SI NO_

FIJACION ADECUADA: SI_ NO DIMENSIONES DE ZANJA ADECUADAS: SI NO_ TAPONEAR TERMINALES EXPUESTOS: SI NO_
CAMA DE ARENA: SI_ NO RELLENO: SI NO_ ESTADO DE CONFORMIDAD SI NO_
OBSERVACIONES:

Cargo Ejecutado por Contratista Revisado por QC contratista

Firma

Nombre
Fecha (dd/mm/aa)
 ID del Documento: QC-C-017
AD Revision 0
Fecha
ULICAS Especialidad Civil

___________________________________ :

___________________________________ :

__________________________________
________________________ CERT. CALIBRACION : SI____NO____
CONDICIONES ( MARCAR UNA X)

HORA PRESION SI NO

S: SI NO_

evisado por QC contratista Verificado por Supervisión