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    Este documento es un formato de hoja de vida para estudiantes que incluye secciones para datos personales, lugar de residencia, institución educativa, datos de salud, régimen de seguridad social, factores de riesgo, y aspectos académicos.

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    REPUBLICA DE COLOMBIA-DEPARTAMENTO DEL CAUCA HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

    Formato Hoja de Vida Estudiantes SLV-G-21-F11

    DATOS PERSONALES

    Nombres:
    Apellidos:
    Foto
    Documento de Identidad: C.C. T.I. Nº
    Fecha de Nacimiento: Día Mes Año

    LUGAR DE RESIDENCIA
    Departamento: Ciudad: Dirección:
    Teléfono: Celular: E-mail:

    INSTITUCION EDUCATIVA
    Programa: Semestre o Ciclo: Promedio de Notas:
    Docente(s) a Cargo Fecha de Inicio:
    Practica a Realizar: Fecha de Term.:

    DATOS DE SALUD
    VACUNAS FECHA DOSIS 1 FECHA DOSIS 2 FECHA DOSIS 3 FECHA DOSIS 4
    HEPATITIS B
    TETANOS
    FIEBRE AMARILLA

    REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD


    EMPRESA CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO VINCULADO
    EPS:
    ARL (Residentes):

    POLIZAS EMPRESA Nº POLIZA FECHA INICIO FECHA TERMINACION


    Riesgos Biológicos
    Responsabilidad Civil Extracontractual

    FACTORES DE RIESGO
    Biológicos Sicológicos
    Físicos Culturales
    Ergonómicos

    ASPECTOS ACADEMICOS
    DISTINCIONES O RECONOCIMIENTOS LUGAR FECHA

    Para todos los efectos legales, certifico que los datos por mi registrados en el presente formato de hoja de vida, son veraces.

    Ciudad y fecha FIRMA DEL ESTUDIANTE

    Certifico que la información aquí suministrada ha sido constatada frente a los documentos que han sido presentados como soporte.
    Ciudad y fecha NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE (IE)

    ANEXOS REQUERIDOS: En su orden


    1. Cedula de Ciudadanía
    2. Carnet Estudiantil
    3. Certificación Seguridad Social en Salud Vigencia Menor a Un Mes. (No Carnet)
    4. Carnet de Vacunas
    REPUBLICA DE COLOMBIA-DEPARTAMENTO DEL CAUCA HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

    Formato Hoja de Vida Estudiantes SLV-G-21-F11

    DATOS PERSONALES

    Nombres:
    Apellidos:
    Documento de Identidad: C.C. T.I. Nº Foto
    Fecha de Nacimiento: Día Mes Año

    LUGAR DE RESIDENCIA
    Departamento: Ciudad: Dirección:
    Teléfono: Celular: E-mail:

    INSTITUCION EDUCATIVA
    Programa: Semestre o Ciclo: Promedio de Notas:
    PRACTICA A REALIZAR DOCENTE(S) A CARGO Fecha de Inicio Fecha de Term.

    DATOS DE SALUD
    VACUNAS FECHA DOSIS 1 FECHA DOSIS 2 FECHA DOSIS 3 FECHA DOSIS 4
    HEPATITIS B
    TETANOS
    FIEBRE AMARILLA

    REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD


    EMPRESA CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO VINCULADO
    EPS:
    ARL (Residentes):

    POLIZAS EMPRESA Nº POLIZA FECHA INICIO FECHA TERMINACION


    Riesgos Biológicos
    Responsabilidad Civil Extracontractual

    FACTORES DE RIESGO
    Biológicos Sicológicos
    Físicos Culturales
    Ergonómicos

    ASPECTOS ACADEMICOS
    DISTINCIONES O RECONOCIMIENTOS LUGAR FECHA

    Para todos los efectos legales, certifico que los datos por mi registrados en el presente formato de hoja de vida, son veraces.

    Ciudad y fecha FIRMA DEL ESTUDIANTE


    Certifico que la información aquí suministrada ha sido constatada frente a los documentos que han sido presentados como soporte.
    Ciudad y fecha NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE (IE)

    ANEXOS REQUERIDOS: En su orden


    1. Cedula de Ciudadanía
    2. Carnet Estudiantil
    3. Certificación Seguridad Social en Salud Vigencia Menor a Un Mes. (No Carnet)
    4. Carnet de Vacunas
    REPUBLICA DE COLOMBIA-DEPARTAMENTO DEL CAUCA HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

    Formato Hoja de Vida Estudiantes SLV-G-21-F11

    Foto

    DATOS PERSONALES
    Nombres: LINA MARCELA Apellidos: CORREA BADOS
    Documento de Identidad: Tipo: Cedula de Ciudadanía Nº 1,061,818,639
    Fecha de Nacimiento: Día 21 Mes JUNIO Año 1999
    Estado Cilvil Union Libre
    Fecha de Inducción Institucional: Día 21 Mes MARZO Año 2018
    LUGAR DE RESIDENCIA
    Departamento: CAUCA Ciudad: Popayán Dirección: CALLE 67NBIS 12-19 BELLOHORIZONTE
    Teléfono: (313) 604-1516 Celular: (320) 714-1428 E-mail: stivenordonez45@gmail.com

    INSTITUCION EDUCATIVA
    Programa: Semestre o Ciclo: II Semestre Promedio Notas: 4.3
    DATOS DE SALUD
    VACUNAS FECHA DOSIS 1 FECHA DOSIS 2 FECHA DOSIS 3 FECHA DOSIS 4
    HEPATITIS B 26-03-19
    TETANOS 26-03-19

    FACTORES DE RIESGO: SI NO X

    Biológicos Sicológicos
    Físicos Culturales
    Ergonómicos Otros

    REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD


    EMPRESA CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO VINCULADO
    EPS: ASMET SALUD X
    ARL:

    POLIZAS EMPRESA Nº POLIZA FECHA INICIO FECHA TERMINACION


    Riesgos Biológicos PREVISORA 1001633 6/1/2018 6/1/2019
    Responsabilidad Civil Extracontractual PREVISORA 1003980 6/1/2018 6/1/2019
    OBSERVACIONES: Notifique alguna condición clínica o enfermedad que pueda afectar el desarrollo de su practica formativa.

    Para todos los efectos legales, certifico que los datos por mi registrados en el presente formato de hoja de vida, son veraces.

    POPAYAN 01-04-2019
    Ciudad y fecha FIRMA DEL ESTUDIANTE
    Certifico que la información suministrada ha sido constatada frente a los documentos que han sido presentados como soporte.
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