MÓDULO 2

PSIQUIATRÍA COMUNITARIA:
APUNTES PARA UN
CONTEXTUALIZACIÓN
Encargado del módulo: Carlos Madariaga

7. LA REFORMA PSIQUIÁTRICA

La psiquiatría comunitaria encuentra en la reforma psiquiátrica su fundamento central a

partir de la post guerra. El cuestionamiento de la institución manicomial planteó a la
psiquiatría de la época la tarea de no sólo declarar obsoletos los modelos médicos con
los cuales se desarrollaban las estrategias custodiales de los enfermos mentales, sino, al
mismo tiempo, la preparación de nuevas estrategias de intervención.

1. La “institución total”

En una primera fase de denuncia de la institucionalización de los enfermos emergen

interesantes análisis acerca tanto del manicomo como de su versión cosmética, el gran
hospital psiquiátrico. Se configura el concepto de “institución total”, en cuyo desarrollo
tuvo un crucial rol Erving Goffman. Para el autor este constructo social alude a la
conformación de un sistema de relaciones humanas, con su correspondiente estructura
material, que persigue, explícita o implícitamente, la “desculturación” de los sujetos que
forman parte de él. Por desculturación se entiende algo más profundo y dramático que el
fenómeno de aculturación, ya que mientras esto último implica la asimilación del
individuo dentro de un escenario sociocultural que le es ajeno, con la primera se trata de
un “desentrenamiento”, a veces para toda la vida, del sujeto, cuestión que lo invalida
para desenvolverse normalmente en el exterior.

Este estado del psiquismo se obtendría después de un largo

proceso de “mortificación del yo” mediante la imposición “de
desviaciones radicales en su carrera moral, carrera compuesta
por los cambios progresivos que ocurren en las creencias que
tiene sobre sí mismo y sobre los otros significativos”. Este Yo
así mutilado encuentra su epílogo en la alineación más completa
de su conciencia y en la muerte civil, puesto que uno de los
valores más importantes que arriesga con su incorporación a la
institución es su condición ciudadana.

Goffman señala que con la institución total está amenazado el ordenamiento social
básico de la sociedad moderna, el cual asigna a cada persona la posibilidad y el derecho
a dormir, jugar y trabajar en lugares diferentes, en interacción con diferentes grupos de
pertenencia. El manicomio rompe las barreras que organizan estos tres escenarios de la
intersubjetividad.
Estas son las características de la institución total, cuya crítica dio origen a la psiquiatría
comunitaria:

• Todos los aspectos se desarrollan en el mismo lugar y bajo la misma autoridad

única;
• Cada etapa de la actividad diaria se lleva a cabo en compañía inmediata de un
gran número de otros, a quienes se da el mismo trato y de quienes se requiere
que hagan juntos las mismas cosas;
• Todas las etapas de las actividades diarias están estrictamente programadas, de
modo que una actividad conduce en un momento prefijado a la siguiente, y toda
la secuencia de actividades se impone desde arriba, mediante un sistema de
normas formales explícitas y un cuerpo de funcionarios;
• Las actividades obligatorias se integran en un solo plan racional,
deliberadamente concebido para el logro de los objetivos propios de la
institución” (1)

Son clásicas hoy las críticas que hacia esta institución han venido desde diferentes
autores; trascendental ha sido el aporte de M. Foucault, en la Europa de los sesenta, en
orden a proveer de una riquísima base teórica y documental a quienes se atrevieron a
poner en marcha procesos de desinstitucionalización. La crítica, expresada en su versión
más militante y radical, tuvo su máxima expresión en la corriente antipsiquiátrica
inglesa e italiana; con ella, por primera vez se desarrolla un profundo análisis, con bases
político-ideológicas, .en relación con el sistema capitalista, al que se adjudica una
responsabilidad primaria como agente sociogenético de la enfermedad mental y de las
prácticas enajenantes que ha impuesto la psiquiatría oficial sobre las personas que la
padecen. La institución psiquiátrica toda emerge como fuente omnímoda del saber-
poder y del control social.

2. Las experiencias señeras en psiquiatría comunitaria

Como bien señala Manuel Desviat, son las características sociopolíticas de cada país y
su incidencia directa en las políticas de salud y los sistemas sanitarios que de ella se
derivan, las que junto al rol que otorgan a las instituciones manicomiales, lo que
marcará la diferenciación de los movimientos de reforma psiquiátrica en el mundo. El
desarrollo del capitalismo en Estados Unidos en los años sesenta, por ejemplo, basado
en la concepción individualista de la salud y en estrategias no solidarias, hizo que
inevitablemente los proyectos reformadores apenas alcanzaran el estatuto de programas
minoritarios, débilmente apoyados en la salud pública y restringidos a grupos
poblacionales marginales. El peso de una economía selvática hizo que muy
prematuramente las experiencia comunitarias fueran fagocitadas por el modelo clásico.
(2)

Las primeras experiencias europeas, en los años cincuenta se centraron en procesos de

sectorización, es decir, en la territorialización de las prácticas psiquiátricas, en
concordancia con los lugares de residencia de los enfermos mentales. Adquirió gran
trascendencia la idea de trabajo en equipo, lo cual significó un serio desafío para las
posiciones hegemónicas y verticalistas de los psiquiatras tradicionales; se incentivó la
participación de la población organizada en tareas gestionarias y en algunas fases de las
intervenciones reparativas; se promovió la desinstitucionalización de los enfermos
asilares, formas de atención ambulatoria en crisis y se desarrollaron iniciativas concretas
en el campo de la prevención en salud mental.

Con esta matriz básica se instaló en Europa la Psiquiatría de Sector, empresa que partió
en Francia y posteriormente se implementó en varios países de la región. Se intentó
modificar el rol de los hospitales psiquiátricos tradicionales hacia centros de
entrenamiento y con capacidad para hacer atenciones ambulatorias; se impulsó la
atención externa, para lo cual se dispuso de equipos multiprofesionales encabezados por
psiquiatras destinados a trabajar en la asistencia comunitaria. Se implementaron
unidades extra hospitalarias del tipo casas a medio camino, talleres protegidos, sistemas
de tratamiento a domicilio, etc. Surgieron los equipos volantes, que iniciaron
interesantes experiencias en la detección precoz de patologías psiquiátricas.

Con base en estos desarrollos se logró avanzar notablemente en la psiquiatría

comunitaria en algunos países europeos hasta la actualidad. Especial relevancia han
adquirido experiencias tanto de carácter nacional como regional en países como Italia,
Francia, Inglaterra y España. La Reforma Psiquiátrica de Andalucía es bastante
conocida en nuestro país; hemos tenido la posibilidad de interaccionar intensamente con
sus conductores en el lapso de estos últimos años. De igual forma, la reforma italiana ha
establecido lazos de colaboración con entidades nacionales, especialmente en el campo
no gubernamental.

A comienzo de los sesenta, con apoyo legal del Estado (Ley Kennedy
en Salud Mental, 1962) surgieron en todo el territorio norteamericano
los Centros Comunitarios de Salud Mental. Trabajaron en ellos más de
25.000 psiquiatras y otros profesionales afines, en la puesta en marcha
de un vasto proyecto con el objetivo de terminar con la experiencia del
hospital psiquiátrico y dar curso al manejo ambulatorio y también
territorializado de las necesidades poblacionales de salud mental. Se
priorizó la creación de centros para hospitalización breve; servicios de asistencia
ambulatoria; hospitalización parcial diurna, nocturna y de fin de semana; servicios de
urgencia psiquiátrica 24 hrs.; servicios de consultorías y educación para líderes
comunitarios.

Estos dispositivos fueron concebidos como redes de salud mental y aportaron al

desarrollo de la psiquiatría comunitaria con dos hechos importantes: por una parte,
constituyeron un esfuerzo concreto y real por desinstitucionalizar al enfermo mental y
por legitimar la práctica de la atención ambulatoria de los pacientes; por otra, dieron
curso al concepto de equipo de salud mental, interdisciplinario, trabajando con el
enfermo y su familia dentro de la comunidad a la que pertenecía.

3. La reforma psiquiátrica en Chile

El Profesor Juan Marconi identifica tres fechas claves en el desarrollo de los modelos
comunitarios en el país:

• Año 1852: Fecha relacionada con la fundación de la Casa de Orates en Santiago,

institución que marca la puesta en marcha del modelo de psiquiatría asilar,
estrategia de acción que se ha ido modernizando a través de los años sin afectar
aún la esencia de su carácter de institución total. Los cambios de nombre
 (Manicomio Nacional, Hospital Psiquiátrico de Santiago, Instituto Psiquiátrico
Dr. J. Horwitz) han ido asociando readecuaciones organizacionales y adelantos
en las técnicas de intervención, siempre en los marcos de una propuesta
asistencialista, con foco en la hospitalización completa y en la internación de
largo plazo.

Comedor de las pensionistas en la Casa de Orates de Santiago, 1901

• Año 1952: Fundación de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile, bajo

la dependencia administrativa del Hospital J. J. Aguirre. Se trata del primer
servicio clínico de psiquiatría inserto en un hospital general, modelo que
inauguró una red de servicios institucionales de tipo profesional. Esta red incluía
la consulta ambulatoria, hospitalización de día, talleres de rehabilitación,
psiquiatría de enlace y otras formas de tratamiento que superan la concepción
asilar.

Acceso principal al HCUCH. La atención a pacientes comenzó oficialmente el 17 de

octubre de 1952.

• Año 1968: En el Área de Salud Sur del antiguo Servicio Nacional de Salud, y
bajo la conducción de la Universidad de Chile, se ponen en marchas prácticas
comunitarias en salud mental, en estrecha relación con sectores poblacionales.
Experiencia señera fue el Centro de Salud Periférico, que tenía la función de
organizar y educar a la comunidad en el manejo comunitario de los problemas
de salud mental más prevalentes, buscando condiciones para crear redes de
trabajo compartido tanto en el nivel comunitario como respecto de la institución
hospitalaria del sector.

En un interesante trabajo de ordenamiento de la historia de la psiquiatría comunitaria en

Chile, Marconi (3) propone la siguiente cronología de la reforma psiquiátrica en el país:

a.- Secuencia de eventos creativos (1947 – 1967): etapa con predominio de la

 investigación básica, clínica y epidemiológica, así como de la formulación inicial de
programas nacionales, con escasos o nulos recursos.

b.- Secuencia de eventos creativos y regresivos (1968 – 1989): donde castran un

intento de programa masivo adaptado a la realidad latinoamericana, y su desaparición
durante la dictadura (1973 – 1989), prácticamente, con regresión de todas las
actividades de Salud Mental, a nivel nacional.

c.- Restauración de crecimiento institucional (1990 – 2000): con investigaciones

epidemiológicas de nivel internacional, mayor desarrollo de redes de servicios, a nivel
profesional, en hospitales generales y reforzamiento del nivel normativo del Ministerio
de Salud, Unidad de Salud Mental”.

Como puede observarse, el autor privilegia una perspectiva focalizada en las

condiciones sociohistóricas concretas en las que se ha desenvuelto la disciplina, dando
importancia trascendental al tema de las políticas de Estado y a las condiciones políticas
que han favorecido u obstaculizado el libre desarrollo de las propuestas de acción. Tal
enfoque permite demostrar la importancia del pleno respeto a los derechos humanos
como condición garante del crecimiento de las instituciones de salud, de las ciencias y,
en particular, de la psiquiatría comunitaria. Nadie discute hoy el gravísimo retroceso
que significó para la salud mental chilena, en tanto disciplina científica y profesional,
los 17 años de dictadura militar; ese período histórico literalmente paralizó su
desarrollo, ya que las prácticas comunitarias pasaron a nutrir las fantasías paranoicas del
aparato represivo. Bien puede considerarse a este período como la “larga noche” de la
psiquiatría comunitaria chilena.
Siguiendo a Marconi, a continuación se agregan tres cuadros en los que el autor,
protagonista fundamental de este proceso, hace un valioso rescate de los hitos
fundamentales que configuran la psiquiatría comunitaria chilena:

Secuencia histórica de eventos creativos: 1942 – 1967

Temas:
Alcohol
Evento Nº Año Institución Evento Autores Comentarios Psicosis
Años de
Proced.
Se aplica hoy a
seres humanos:
Investigación 1) Jorge
1) Drogas que
básica Mardones y Eventos 1.1
bajan apetencia
1.1 1942 U. de Chile apetencia de cols con 1.2: 10
2) Se investiga,
alcohol en 2) Yedi Israel años
en Chile,
ratas y cols
terapia génica
del alcoholismo
Primer
Inicia Reforma
Servicio de
Ignacio Matte Psiquiátrica en
1.2 1952 U. de Chile Psiquiatría en
y cols Chile, a nivel
Hospital
asistencial
General
 5% de
Primera alcohólicos y
Investigación 15% de
Eventos 1.3
de Prevalencia Juan Marconi bebedores
1.3 1953 U. de Chile con 1.4: 5
de bebedores y cols excesivos.
años
en población Replicada en
general Chile y
Latinoamérica
- Prevención
primaria:
Educación - Eventos 1.5
Programa
Jorge escolar. con 1.6: 9
Servicio Nacional de
Mardones, - Secundaria: años
1.4 1957 Nacional de Alcoholismo
José Horwitz, cadena de - Eventos 1.2
Salud Hospital
Juan Marconi servicios: con 1.6: 14
General
diagnóstico y años
tratamiento
precoces
10% Neurosis.
5%
Alcoholismo.
Investigación
Servicio 2% Epilepsia.
prevalencia José Horwitz
1.5 1958 Nacional de 1%
Trastornos y cols
Salud Demencia.1%
Mentales
Retardo
Mental. Total:
20%
Programa José Horwitz,
Red de
Servicio Nacional de Juan
Servicios en
1.6 1966 Nacional de Salud Mental. Marconi,
torno a Hospital
Salud Hospital Leonardo
General
General Muñoz

Secuencia histórica de eventos creativos y regresivos: 1968 – 1989

Temas:
Alcohol
Evento Año Institución Evento Autores Comentarios Psicosis Años
Nº de
procedencia
Teoría de la Juan Aplicada en 2.1 con 2.5:
2.1 1964 U. de Chile
psicosis Marconi 2.5 14 años
Programa Base: un
Intracomunitario Consultorio.
Juan 2.2 con 2.3: 2
2.2 1968 U. de Chile de Alcoholismo: Delegación
Marconi años
Area Sur de masiva de
Santiago funciones
2.3 1970 U. de Chile Programa Juan Se extiende a
 Servicio Intracomunitario Marconi Trastornos
Nacional de de Salud Mental Emocionales,
Salud privación
Comunidad sensorial
Área Sur
1973 Actividades 17 años , salvo
2.4 Parálisis y Regresión de Y 2.6
1989 durante 2.5
Aplica Teoría
de la Psicosis,
U. de Chile Creación de delegación
Servicio Servicio de masiva de
Juan
Nacional de agudos y funciones y
2.5 1976 Marconi y
Salud rehabilitación terapia
cols
Hospital El masiva de conductual
Peral crónicos masiva
(Economía de
Fichas)
Programa
Intracomunitario
Juan
de Psicosis, en Por probarse 2.1 con 2.6:
2.6 1980 U. de Chile Marconi y
Consulta Externa en comunidad 16 años
cols
Hospital Barros
Luco

Restauración y crecimiento institucional: 1990 – 2000

Institución y autores Logros en Salud Mental Comentarios

- Mide, cada dos años,
Prevalencia e Incidencia de
uso de drogas y alcohol. Creado el 21 - IX - 1990:
crece, históricamente, la
1- Ministerio del Interior - Concursa fondos para más asignación de recursos en el
Creación del Consejo de 1.200 proyectos de acción tema, contribuyendo a crear
Nacional para el Control de comunitaria en el tema (1998)
conciencia pública y política
Estupefacientes: (21 - IX - Con cifras de prevalencia, de los problemas de Salud
1990). Gobierno: Patricio desagregación por comuna, Mental, a raíz de la
Aylwin crea Sistemas Comunales de investigación de drogas
Prevención SISCOP, en ilícitas, desde 1985
población de mayor riesgo
(1999)
- Creación de normas técnicas
en clínica y Salud Mental
- Revisión y actualización de En 1990 se amplía el personal
2- Ministerio de Salud. políticas de alcohol (1997-98) de la Unidad de Salud Mental
Unidad de salud Mental Dr.
y se mejora, ostensiblemente,
Alfredo Pemjean, Dr. Alberto - Plan de Asistencia
Psiquiátrica para Chile (1998) su calidad y capacidad
Minoletti y cols
- Impulsa desarrollo de la técnica.
Reforma psiquiátrica a nivel
nacional
 Actualiza metodología
internacional en
epidemiología psiquiátrica.
Junto a Servicios de Salud de
Programa de Investigación
la VIII Región, crea
3- Universidad de Concepción Epidemiológicas para Chile.
importante polo de desarrollo
Dr. Benjamín Vicente y cols Rev. Psiquiatría XI: 4, 1994
en Salud Mental.
(número monográfico)
Organiza primer Congreso
Mundial de la Federación de
Salud Mental. (3 al 10 de
Septiembre 1999)

4. Los aportes de la psicología comunitaria

Por otra parte, es también interesante agregar un breve

recuento del desarrollo de la psicología comunitaria,
disciplina que, como ya se ha señalado, nace en Chile
compartiendo paso a paso con la psiquiatría las
experiencias comunitarias en el campo de la salud. Si
bien es cierto hoy en día ha adquirido un crecimiento
independiente, ha abierto espacios de intervención
autónomos, con diversos niveles de especialización,
ofreciéndonos un repertorio epistemológico, teórico y
metodológico de gran riqueza, en sus albores es posible
reconocer el camino recorrido en común con la
psiquiatría tras la puesta en marcha de la salud mental chilena.

Alfaro (4) intenta un rescate histórico de la psicología comunitaria partiendo del hecho
que ya en la década de los sesenta se puede percibir el desarrollo de producciones
teóricas y operativas en este campo. Identifica las experiencias comunitarias desde la
psicología a partir de los finales de los cincuenta, incluidas en dos modelos de trabajo
que estaban en marcha bajo el liderazgo de la psiquiatría: la llamada “psiquiatría
intracomunitaria” y el modelo de “salud mental poblacional”. El primero se relaciona
con el trabajo de J. Marconi, ya descrito, y el segundo con el aporte de L. Weinstein.

La psicología comunitaria reconoce a ambos modelos la valoración que hacen de la

dimensión social y cultural en el entendimiento de la salud y la salud mental. Se trata de
un posicionamiento progresista, de avanzada en la América Latina en los años sesenta,
que se inscribía como parte activa del movimiento mundial por la reforma psiquiátrica.
De hecho, ambas propuestas tenían un sólido posicionamiento frente a la psiquiatría
institucional y los servicios de atención en salud mental. Igualmente, compartían su
preocupación por relevar a su máxima expresión el rol de los agentes comunitarios en
las prácticas de salud mental. Se preocuparon por las cosmovisiones locales, los
procesos culturales particulares de los grupos poblacionales, por su capacitación, por la
educación popular, por su organización, etc., entendiendo todo ello como condiciones
obligatorias para la participación de la comunidad en los procesos de cambio social.

En este proceso la psicología comunitaria ha hecho sus aportes propios, tanto en la

teoría como en la práctica: contribuyó a profundizar las estrategias de participación
social, a facilitar los procesos identificatorios de la población con su propia cultura
local, a desarrollar líderes populares, a promover la autogestión y el protagonismo social
de la comunidad, a diseñar de programas de intervención comunitaria, etc.

5. Los desafíos de la desinstitucionalización

Pocos discuten hoy la urgente necesidad de superar absolutamente la institución del

hospital psiquiátrico. La OMS ha entregado irrefutables argumentos, con base en la
medicina de evidencias, respecto de que las opciones terapéuticas y de rehabilitación
que han emergido desde modelos comunitarios producen un mejor impacto en la
recuperación de la salud y generan mejor costo-efectividad. A continuación se resumen
los principales argumentos a favor de la reestructuración de los servicios de salud
mental:

a.- La necesidad de plantear alternativas cada vez más garantizadoras de la autonomía

individual y colectiva de los ciudadanos.

b.- El efecto negativo de las características más relevantes de los hospitales

psiquiátricos, como son la hospitalización prolongada (aislamiento social), su carácter
monográfico (fomenta la estigmatización y marginación), la atención indiferenciada a
problemas diversos.

c.- La práctica imposibilidad de encontrar una función sanitaria al Hospital Psiquiátrico,

no contaminada con su papel de reservorio social y comparativamente más eficaz que
otros dispositivos alternativos específicos.

d.- El análisis riguroso de las experiencias internacionales, que permite situar

correctamente las raíces de los fracasos (economicismo, descoordinación y ausencia de
servicios públicos en USA, escaso interés político por el proceso, falta de desarrollo de
instancias alternativas en algunas regiones de Italia, etc.) a la vez que las condiciones de
éxito (desinstitucionalización sin abandono de pacientes, colaboración presupuestaria,
desarrollo de redes eficaces, etc)” (5)

La OMS advierte acerca de los riesgos de cerrar hospitales psiquiátricos sin que estén
las condiciones de sustitución del apoyo social, terapéutico y rehabilitador por
estrategias integrales, humanizadas y solidarias: “(...) cerrar hospitales psiquiátricos sin
alternativas comunitarias es tan peligroso como crear alternativa comunitarias sin cerrar
hospitales psiquiátricos. Lo uno y lo otro deben de hacerse a un tiempo, de forma bien
coordinada y gradual” (6). El cierre de camas de crónicos y el alta del paciente sin
destino rehabilitador sólido y estable es lo que se conoce como “deshospitalización”,
experiencia trágica y causante de grave iatrogenia.
Basada en este principio la OMS identifica tres componentes esenciales de lo que llama
una “correcta desinstitucionalización”:

• “la prevención de ingresos injustificados en los hospitales psiquiátricos mediante

la dotación de medios comunitarios;
• el reintegro a la comunidad de los pacientes institucionalizados a largo plazo que
hayan sido debidamente preparados;
• el establecimiento y el mantenimiento de sistemas de apoyo comunitario para los
paciente no institucionalizados”
La desinstitucionalización de enfermos asilares ha sido compleja y controversial en el
mundo entero. OMS adjudica parte significativa de los fracasos observados al pobre
respaldo financiero desde los gobiernos a los programas comunitarios de rehabilitación,
pese a que el cierre de camas de crónicos libera presupuestos suficientes para montar
otro tipo de instancias y a que está probado que con estas nuevas modalidades se
reducen costos. Otra causa está en que la mayoría de los países aún no desarrolla
políticas nacionales y programas estatales de salud mental comunitaria, lo que debilita
notablemente -porque le resta apoyo político y administrativo- a las experiencias que se
ponen, a veces aisladamente, en acción.

Ha contribuido también a lo mismo la insuficiente preparación de los profesionales y

equipos en el nuevo modelo, la pobre vinculación comunitaria de estas instancias y el
desconocimiento, tanto de los trabajadores de la salud y la salud mental como de la
ciudadanía, respecto de los alcances de esta perspectiva. El peso del estigma social del
enfermo mental y la discriminación ha generado también fuertes respuestas sociales
incluso dentro del propio sistema de salud, especialmente entre los trabajadores de las
instituciones totales (pues, como nos señala Goffman en su libro citado, constituyen la
otra cara de la misma moneda) que han significado un rechazo a la inserción de
personas con discapacidad mental en la comunidad.

En nuestro país, frente al dinamismo recientemente adquirido por experiencias locales

de reforma (p. Ej., en el Sanatorio El Peral, en el Hospital de Iquique) se ha observado
algún grado de reacción entre los sindicatos de trabajadores de la salud. Esta actitud,
más que un posicionamiento retardatario frente a la humanización de la psiquiatría, se
relaciona con lo que perciben como amenazas para la estabilidad laboral de sus
miembros y como preocupaciones por falta de garantías de que tras la apertura de
hogares y residencias protegidas no se ocultan pretensiones privatizadoras de la salud
pública. Posicionamiento, a nuestro juicio, que se funda legítimamente en el debate que
cursa en el país respecto de temas cruciales como el futuro de la salud pública en un
modelo neoliberal de desarrollo, el problema de la flexibilización laboral, los sueldos, la
reforma de la salud, etc. Nos obliga a los equipos de psiquiatría comunitaria a establecer
un diálogo permanente con estas instancias comunitarias y sociales con el fin no sólo de
clarificar los alcances reales de la reforma psiquiátrica, sino también de invitarlos a
incorporarse a plenitud en la misma.

Ayuda a lo anterior el señalamiento explícito de OMS en el sentido que cuando en el

año 1991 la Asamblea General adoptó los Principios para la Protección de los Enfermos
Mentales y el Mejoramiento de la Atención en salud Mental, dejó establecido un
principio ético que destaca los derechos de las personas con trastornos mentales. En el
Informe sobre la Salud en el Mundo 2001, OMS señala que se violan los derechos
humanos de las personas con discapacidad psíquica “(...) tanto porque se desatienda al
paciente por discriminación, por irresponsabilidad y falta de acceso a servicios como
por la práctica de intervenciones intrusivas, restrictivas y regresivas.” (6)

6. El estado actual de la reforma en Europa

La reforma psiquiátrica es un proceso continuo e

inconcluso. A las complejidades teóricas ya mencionadas
se agrega la heterogeneidad de experiencias en el mundo
entero, que obedece a las condiciones históricas concretas
en que se realizan, a la historia local de su desarrollo, a los contextos políticos, a las
características culturales y ecológicas de cada escenario humano y ambiental, etc.
Caminan por los tiempos con flujos y reflujos, así lo demostró Marconi respecto del
desarrollo de la psiquiatría comunitaria chilena y así también lo muestran los avances y
retrocesos de la salud menta comunitaria en los países señeros en su surgimiento.

Guimón reconoce que son más las diferencias que las semejanzas entre las experiencias
europeas, lo mismo podríamos decir respecto de América Latina. Sin embargo, es
posible identificar algunos elementos comunes al estancamiento actual de la psiquiatría
comunitaria europea, muchos de ellos aplicables al retroceso grave de la salud mental
norteamericana y a ciertas realidades en nuestros países latinos:

• “La reforma se ha caracterizado por un predominio de modelos teóricos sobre

los empíricos;
• El proceso ha llevado implícito una fuerte carga ideológica;
• Ha carecido de una secuencia temporal y se ha procedido al cierre de los
servicios residenciales hospitalarios antes de la implantación plena de una red
comunitaria alternativa;
• Se ha traspasado la responsabilidad de una parte sustancial de la atención desde
el sector sanitario público a otros sectores, sin una dotación adecuada de
recursos o sin estudio de los costes y de la carga asociada desde una perspectiva
de la sociedad” (7)

Manuel Desviat, analizando el Plan de Reforma del Hospital Psiquiátrico de Legañés,

deja constancia de los siguientes problemas (2):

• La disminución de camas no debe ir acompañada de pérdida de presupuesto. Es

necesario mantener y reconvertir el presupuesto hospitalario liberado por el
cambio, de forma que no se descapitalicen las nuevas estructuras.
• Es preciso establecer una serie de programas evaluables y complementarios al
mismo tiempo que utilizar las más diversas modalidades de atención adaptadas a
la psiquiatría pública.
• La atención a los pacientes “agudos” no puede llevar al abandono de los
“crónicos”, menos gratificantes para los profesionales.
• Relevar el papel de la enfermería en el cuidado de crónicos en la comunidad.
• No se trata sólo de una red de servicios, cuidados y alojamientos en la
comunidad; es necesaria la preparación adecuada de los pacientes, a veces larga
y costosa, que les permita vivir fuera del asilo.
• Importancia del rol del trabajo para una reinserción social perenne.
• Importancia del rol de asociaciones ciudadanas durante el proceso de reforma.
• La rehabilitación no es una improvisación, exige técnicas específicas.
• Los conocimientos y habilidades de la clínica psiquiátrica son importantes en
este proceso.
• Es necesario diseñar programa flexibles de rehabilitación e intentar evitar la
cronificación de las nuevas estructuras.
• La demarcación en distritos y áreas permite un mejor conocimiento de la
población y de sus grupos de riesgo, especialmente a la hora de asignar recursos
financieros.
• Toda la red debe tener una dirección única, que evite los problemas de relación
entre las diferentes unidades.
 • Hay que garantizar la movilidad de los profesionales al interior de la red.
• Hay que tener en cuenta las dificultades de los trabajadores de la salud,
especialmente de los menos calificados. Atender al miedo razonable a la pérdida
del trabajo.
• Los objetivos generales deben ser ambiciosos: aumentar la salud de la
población; mejorar los trastornos mentales; perder la omnipotencia,
especialmente cuando no es posible la rehabilitación plena, cuestión de cierta
frecuencia en personas severamente dañadas por la enfermedad mental: aquí
debemos apuntar más bien al mejoramiento de la calidad de vida y al desarrollo
del máximo nivel de autonomía posible.

7. La situación en Chile hoy

El país, en los finales de los noventa, ha dado pasos importantes en

el sentido de la reforma psiquiátrica: se ha elaborado un Plan
Nacional de Salud Mental y Psiquiatría de carácter global e inserto
en las políticas de Estado en materia de Salud Pública; se ha hecho
esfuerzos normativos notables sobre las prácticas en salud mental;
se ha creado una red nacional de salud mental y se ha incentivado
el desarrollo de redes locales y regionales con fuerte sentido
comunitario; se ha estimulado la capacitación y la formación
científica en el ámbito comunitario; se ha apoyado la puesta en
marcha de experiencias pilotos con la implementación de respaldos
adicionales mediante la llamada “área de demostración nacional”;
se ha dado gran prioridad a la conformación de equipos de salud
mental comunitaria, etc.

En términos de desafíos del presente para Chile, debemos señalar,

entre otras:

• La necesidad de asimilación plena del modelo comunitario

a nivel de los equipos de salud mental del sector público de
salud.
• El mejoramiento de las condiciones presupuestarias en las
que se desarrolla el proceso (si bien es cierto se ha logrado
en los últimos años algún avance respecto del presupuesto de salud que
corresponde a salud mental y psiquiatría, estamos aún muy por debajo de los
indicadores internacionales y de las necesidades de la población chilena).
• La transformación en materia de ley de aspectos cruciales de la reforma como la
protección de los derechos humanos de las personas con discapacidad, las
regulaciones éticas, procedimentales y operacionales de la atención en salud
mental, la rehabilitación, la prevención, y de los presupuestos del Estado para
salud mental (es necesario recordar que la reforma psiquiátrica en nuestro país
cursa por la vía de cambios reglamentarios y normativos, decretos de gobierno y
ministeriales, etc., a diferencia de otros países que han optado por la vía de la
implantación de cuerpos legales).
• La modificación de la reglamentación gestionaria y administrativa del sector
salud, que en su diseño actual burocratiza y empantana el desarrollo de los
programas de psiquiatría comunitaria.
BIBLIOGRAFÍA

(1) Goffman, E., “Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos
mentales”, Buenos Aires. Edit. Amorrortu, 1998.

(2) Desviat, M., “La Reforma Psiquiátrica”, Dor. Sl. Ediciones, Madrid, España, 1994.

(3) Marconi, J., “La Reforma Psiquiátrica en Chile: Precedencia Histórica de los
Problemas del Alcohol (1942-2000), Santiago. Trabajo Monográfico, Depto de
Psiquiatría y Salud Mental, Campus Sur, Fac. Med. U. De Chile, 2001.

(4) Alfaro, J., “La Psicología Comunitaria en Chile durante la Década del Sesenta:
Aspectos Conceptuales y Operativos”, Santiago. Trabajo Monográfico, Universidad
Diego Portales, 1989.

(5) García, J., Espino, A., Lara, L.: “La Psiquiatría en la España de Fin de Siglo. Un
Estudio sobre la Reforma Psiquiátrica y las Nuevas Formas de Atención en Salud
Mental”, Madrid, España, Edit. Ediciones Díaz de Santos, 1998.

(6) OMS: “Informe Sobre la Salud en el Mundo 2001. Salud Mental: Nuevos
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