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    Apuntes Acceso Vascular

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    Este documento describe los diferentes tipos de accesos vasculares para hemodiálisis, incluyendo catéteres venosos centrales, fístulas arteriovenosas (FAVI) y injertos arteriovenosos. La FAVI autóloga es el acceso preferido, mientras que los catéteres venosos centrales tienen mayor riesgo de infección y menor eficacia. Los injertos son una alternativa cuando no es posible una FAVI y requieren más tiempo para madurar que una FAVI. El documento también cubre la evaluación y coloc

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    Este documento describe los diferentes tipos de accesos vasculares para hemodiálisis, incluyendo catéteres venosos centrales, fístulas arteriovenosas (FAVI) y injertos arteriovenosos. La FAVI autóloga es el acceso preferido, mientras que los catéteres venosos centrales tienen mayor riesgo de infección y menor eficacia. Los injertos son una alternativa cuando no es posible una FAVI y requieren más tiempo para madurar que una FAVI. El documento también cubre la evaluación y coloc

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    Gac Med Bilbao.

    2011;108(3):63—65

    Gaceta Médica
    de Bilbao
    w w w. e l s e v i e r. e s / g m b

    EDITORIAL

    Accesos vasculares para hemodiálisis


    Vascular Access for Hemodialysis
    Hemodialisia egiteko sarbide baskularrak

    La hemodiálisis es una técnica de depuración extracorpórea vascular, proporcionar flujos suficientes para aportar la dosis
    de la sangre que suple parcialmente las funciones renales de de HD adecuada y carecer de complicaciones.
    excretar agua y solutos, y de regular el equilibrio ácido-base El acceso vascular perfecto no existe, pero el que más se
    y electrolitos. No suple las funciones endocrinas, ni metabó- aproxima es la FAVI radio-cefálica.
    licas renales. Es muy importante optimizar las actuaciones para reducir
    Consiste en interponer entre dos compartimentos lı́quidos las complicaciones y aumentar la longevidad de la FAVI.
    (sangre y lı́quido de diálisis) una membrana semipermeable, Los accesos vasculares temporales están indicados en
    para lo que se utiliza un filtro o dializador. situaciones agudas o transitorias: fracaso renal agudo, enfer-
    Esta técnica se inicia en España, el 25 de febrero de 1957, medad renal crónica (ERC) que precisa HD urgente sin tener
    en el hospital de la Cruz Roja de Barcelona, con un riñón de aún acceso vascular permanente maduro y pacientes en HD
    Kolff, modificado y construido en España. que han perdido su acceso vascular por una disfunción hasta
    Las máquinas de diálisis modernas constan de una que se restablezca su uso. También son necesarios en pacien-
    bomba de sangre, un sistema de distribución del baño tes en diálisis peritoneal que carecen de FAVI y requieren
    diálisis y los monitores de seguridad apropiados (sistemas descanso peritoneal, en portadores de trasplante renal en
    de monitorización). La bomba de sangre moviliza la sangre situación de necrosis tubular aguda o rechazo agudo severos
    desde el acceso vascular al dializador y la retorna al que precisan HD y en indicaciones de plasmaféresis o hemo-
    paciente. El flujo habitual en los pacientes adultos es de perfusión.
    350-500 ml/min. Los accesos vasculares permanentes son necesarios en ERC
    Desde el inicio de las técnicas de tratamiento renal con indicación de TRS.
    sustitutivo(TRS) mediante hemodiálisis (HD) el número de Los accesos vasculares pueden ser los catéteres venosos
    pacientes que precisan este tratamiento ha ido aumentando centrales y los accesos arterio-venosos como las FAVI o
    progresivamente hasta situarse actualmente en torno a 1.000 injertos arterio-venosos.
    pacientes por millón de población.
    El acceso vascular adecuado es imprescindible para el TRS
    mediante HD. Tal acceso no pudo ser posible hasta la intro- Cateteres venosos centrales
    ducción de la derivación arterio-venosa de Quinton-Scribner
    en 1960. La implantación de un catéter venoso central ha de consi-
    En 1966, Cimino, Brescia et al. desarrollaron la fı́stula derarse cuando no ha sido posible realizar una FAVI autóloga o
    arteriovenosa interna (FAVI) que continua siendo hoy en dı́a el protésica, o cuando sea necesario iniciar TRS sin disponer de
    acceso vascular de elección para HD. otro acceso. Hay que tener en cuenta que su tasa de super-
    La importancia del acceso vascular es tal que actualmente vivencia es más baja, la eficacia para administrar la dosis de
    constituye la primera causa de ingreso en los pacientes en HD es menor y tienen un alto riesgo de infección.
    HD. La situación ideal es el inicio de TRS mediante FAVI Pueden ser de doble luz transitorios, con sección en
    madura, pero según diferentes autores hasta el 50% de los «doble D», cilindros coaxiales; o permanentes con anclajes
    pacientes inicia HD mediante catéter venoso. de dacrón.
    El acceso vascular ideal debe reunir al menos tres requi- Los catéteres permanentes tienen cuffs diseñados para
    sitos: permitir el abordaje seguro y continuado del sistema ser utilizados durante periodos más prolongados y tienen

    0304-4858/$ — see front matter ß 2011 Academia de Ciencias Médicas de Bilbao. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
    doi:10.1016/j.gmb.2011.06.002
    64 EDITORIAL

    menos incidencia de infecciones. Su colocación requiere Injertos arterio-venosos


    tunelización quirúrgica, no estando claramente definido cúal
    es el diseño óptimo del túnel. Se considera que lo más Cuando no se puede conseguir una FAVI adecuada se realiza la
    importante es la localización de la venotomı́a y el orificio conexión arterio-venosa mediante un implante de un injerto
    de salida cutáneo. tubular de material sintético. Es una solución más costosa
    La localización más habitual de la inserción de los caté- económicamente y con más morbilidad para el paciente.
    teres venosos centrales es la vena yugular interna, siendo su Los injertos se empezaron a utilizar en los años setenta del
    principal desventaja la fijación a piel y la limitación de la siglo XX, siendo al principio de biomateriales: vena safena
    movilidad del cuello. Como alternativa está la vena femoral, autológa, arterias carótidas bovinas o venas umbilicales
    que se utiliza cuando se prevé un uso en un periodo corto de humanas. Más tarde se introdujo el uso de injertos sintéticos
    tiempo, en situaciones de edema agudo de pulmón porque de plitetrafluoroetileno expandido (PTFEe), que es el que
    la cabeza y el cuello pueden permanecer erguidos durante la ofrece un rendimiento mayor.
    inserción, o en pacientes antiagregados o anticoagulados. Se Los injertos tienen como ventajas la mayor superficie,
    debe evitar la vena subclavia por la alta incidencia de canalización más fácil y corto tiempo de maduración. La
    estenosis venosa central, hasta un 40%, además de tener desventaja fundamental es que a largo plazo la permeabili-
    mayor incidencia de complicaciones relacionadas con su dad es menor que una FAVI.
    inserción como puede ser un neumotórax, un hemotórax, Para colocar una prótesis, antes se deben identificar la
    una perforación de arteria subclavia o un daño del plexo arteria y la vena con el diámetro adecuado para el implante,
    braquial. que no debe ser menor de 3,5-4 mm. Posteriormente se
    Acceso arteriovenosos. En los pacientes con ERC progre- elegirá la configuración que puede ser recta, curva o en
    siva se debe extremar la conservación de la red venosa asa .La localización más frecuente es el injerto recto entre
    superficial de la extremidades superiores; para ello es muy la arteria radial y la vena bası́lica en antebrazo no dominante,
    importante minimizar las punciones venosas o la colocación después el asa en antebrazo entre arteria braquial y vena
    de vı́as sobre todo en vena cefálica de brazo no dominante. bası́lica, y menos frecuentemente se usan la arteria braquial
    Para la realización de un acceso vascular permanente se y la vena axilar.
    debe efectuar una adecuada evaluación preoperatoria La maduración de los injertos arterio-venosos requiere 2-3
    teniendo en cuenta: semanas para conseguir la adecuada adhesión entre el injerto
    y el túnel subcutáneo. Algunos autores postulan canulaciones
    - Historia clı́nica del paciente: colocación previa de caté- tempranas, pero ello puede producir hematomas que com-
    teres o marcapasos, enfermedad vascular periférica, dia- priman y obstruyan el acceso vascular. El acceso se considera
    betes mellitus, lesiones traumáticas o cirugı́a previa en la maduro cuando se han resuelto el edema y el eritema y el
    extremidad, condiciones comórbidas que limiten la super- trayecto es fácilmente palpable.
    vivencia del paciente.
    - Exploración fı́sica del sistema arterial y venoso: en general
    para realizar una FAVI en muñeca se necesita un segmento Curso sobre accesos vasculares para
    de 6 cm de vena cefálica en ella. hemodiálisis
    - Estudios radiológicos como son: eco Doppler, flebografı́a y
    arteriografia.
    Versa sobre los tipos e indicaciones de los accesos venoso,
    técnica de implantación en la vı́a femoral y yugular, uso y
    Con todos los datos anteriores comentados se decidirá qué
    cuidados de los accesos venosos, las complicaciones y trata-
    acceso vascular está indicado para ese paciente.
    miento de los accesos venosos.
    La técnica quirúrgica con la evaluación preoperatoria para
    Fistula arterio-venosa interna la realización de un ACVHD métodos diagnósticos por la
    imagen. Los ACVHD autólogos y protésicos. Técnica de rea-
    lización de la HD y cuidados de los ACVHD. Malfunciona-
    Consiste en la anastomosis subcutánea de una arteria a una
    miento de los ACVHD. Los complicaciones de los ACVHD. El
    vena adyacente. Es el acceso vascular más seguro y de mayor
    tratamiento endovascular de las complicaciones de los
    duración. Ası́ pues, debe considerarse la primera opción por
    ACVHD. El tratamiento quirúrgico de las complicaciones de
    tener la morbilidad y tasa de complicaciones más bajas.
    los ACVHD
    Tiene como inconvenientes que el tiempo necesario para
    Por último, destacamos a las organizaciones tanto nacio-
    su maduración es largo, que a veces no proporcionan el flujo
    nales como internacionales y regionales que han avalado el
    adecuado, y que no siempre es posible realizar, por ejemplo,
    Curso, los ponentes y los moderadores por su alto nivel
    en pacientes diabéticos, con arteriosclerosis severa, obesos o
    cientı́fico y el interés de todos los Hospitales de Osakidetza
    personas con venas pequeñas y profundas.
    en dicho tema.
    Las localizaciones más frecuentes son: radiocefálica de
    Cimino-Brescia y braquiocefálica. Otras menos utilizadas
    son: en tabaquera anatómica, cubitalbası́lica en muñeca y
    Bibliografia recomendada
    la trasposición braquiobası́lica en codo. Además, y si es
    posible, se realiza en el brazo no dominante para evitar 1. Aschers E, Hingorani A. The dialysis outcome and quality initiative
    las consecuencias de la incapacidad funcional que pudieran (DOQI) recomendations. Seminars Vasc Surg. 2004;17:3—9.
    generar y lo más distal posible, pasando a proximal cuando 2. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Manual de diálisis. 2a ed. 2003,
    fracasan los distales. p. 69—105.
    Accesos vasculares para hemodiálisis 65

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    Kidney Dis. 2003;42:1000—12. evaluation of integrate care approach for ESRD patients. J Am
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    30:70—1. Correo electrónico:
    10. Rodrı́guez JA. Hemodialysis vascular access in incident patients JOSEJULIAN.OCHARANCORCUERA@osakidetza.net
    in Spain. Kidney Int. 2002;62:1475—7. (J. Ocharan-Corcuera).

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