Revista de ecocardiografía

práctica y otras técnicas de imagen cardíaca

Artículo de revisión 02

Ecocardiografía de estrés en 2018.

30 años no es nada... Parte I
Jorge A. Lowenstein* Correspondencia
Víctor Darú**
Jorge A. Lowenstein
email: lowensteinjorge@hotmail.com

* Jefe Servicio Cardiodiagnóstico Investigaciones Médicas, Buenos Aires y del Servicio de Ecocardiografía de Diagnóstico Médico. Sede Cabildo. Argentina
** Jefe de la Sección Ecocardiografía y Doppler Cardiovascular Sanatorio Finochietto, Subjefe de Cardiodiagnóstico Investigaciones Médicas. Buenos Aires. Argentina

Palabras clave RESUMEN

▻ Isquemia La ecocardiografía de estrés cuenta hoy una creciente aceptación en la comunidad médica, dado su
▻ Eco de estrés carácter no invasivo y la ausencia de irradiación, con elevado valor diagnóstico y pronóstico. Puede rea-
▻ Dipiridamol lizarse con diversas modalidades, esencialmente con ejercicio y fármacos. No se encuentra limitado al
▻ Dobutamina análisis de la motilidad parietal valorando en forma confiable la velocidad de flujo coronario, gradientes y
▻ Deformación miocárdica
▻ Reserva coronaria
reflujos valvulares, así como la presión en arteria pulmonar. La evaluación de la motilidad parietal puede
ayudarse de la utilización con criterio del Doppler tisular y especialmente de la deformación por strain 2D.
Proponemos una revisión integral de la técnica. En una primera parte se abordará la descripción general
del método, los hitos históricos en su desarrollo y el estado actual del arte. A través de casos se intentará
mostrar una visión integral de la respuesta cardiovascular al estrés en la enfermedad coronaria y en la
evaluación de riesgo.

Keywords ABSTRACT
▻ Ischemia Stress echocardiography has an evolving acceptance in the medical community, given its noninvasiveness,
▻ Stress echocardiography the lack of radiation exposure and the high diagnostic and prognostic value. It can be implemented under
▻ Dipyridamole numerous stressors, mainly exercise and drugs. Its power is not limited to wall motion analysis, it also offers
▻ Dobutamine precise and confident measures of coronary flow velocities, valvular competence and gradients, and pul-
▻ Myocardial strain
▻ Coronary reserve
monary artery pressures. Wall motion and strain evaluation can be adressed by the judicious use of tissue
doppler and speckle tracking technologies. This review aims to get a comprehensive approach to stress echo-
cardiography. A general description of this method, the hystorical milestones in its developement and the
actual state of the art are depicted at first. We intend to show an integral view through clinical cases of the
cardiovascular response to stressing on coronary artery disease and risk evaluation.

Introducción tiene sus fortalezas y debilidades por lo que a la hora de decidir que test solici-
tar tendremos que hacer un minucioso análisis y preguntarnos si el resultado
de la prueba puede incidir en cambios de conducta y si será capaz de adicionar
En la actualidad la ecocardiografía de estrés tiene un papel predominante información a los datos clínicos de nuestros pacientes.
como herramienta diagnóstica y pronóstica en cardiología, no sólo en cardio-
patía isquémica sino también en otros múltiples y diferentes escenarios. La experiencia en todos los centros del mundo y múltiples trabajos han de-
mostrado la utilidad del ecoestrés en la arena clínica, en sus diversas modali-
El enorme progreso tecnológico y el mejor conocimiento de las enfermedades dades. Por su óptima relación costo eficiencia, ausencia de invasividad, y por
del corazón han permitido su aplicación en diferentes campos de la cardiolo- estar libre de radiaciones se presenta como una excelente elección dentro de
gía. El ecoestrés, es hoy utilizado para la identificación de obstrucciones coro- los estudios por imágenes, en el vasto menú de las opciones que tiene hoy el
narias significativas, para evaluar la función de la microvasculatura coronaria, cardiólogo para valorar a sus pacientes. Todos estos beneficios pueden obte-
detectar posible hipertensión pulmonar, valorar la severidad de las valvulo- nerse si se dispone de una infraestructura adecuada para la realización de los
patías, además de reconocer las respuestas de la función sistólica y diastólica estudios y una vasta experiencia del operador y lector para que los alcances de
ventricular (1-5). la información se puedan aplicar de un modo apropiado en la práctica diaria.

Aunque en la mayoría de los pacientes el modo de estrés indicado es el ejerci-

cio, el estrés farmacológico ha permitido evaluar pacientes incapaces de rea- Un poco de historia
lizar un ejercicio físico apropiado La mejoría de la resolución temporal en los
nuevos equipos de ultrasonido han abierto el camino para la comprensión y
cuantificación de la mecánica cardiaca en reposo y bajo estrés. Cada técnica Los principales hitos en la historia del eco de estrés.

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En este breve resumen de los mayores acontecimientos que fueron verdaderos secuencia de una rápida resolución de la isquemia, situación no infrecuente en
puntos de referencias y revoluciones para el progreso del ecoestrés podemos enfermedad de un vaso y/o estenosis de grado intermedio.
destacar:
1. Los dos trabajos que se publicaron en la revista Circulation en el año 1979
que demostraron la mejor sensibilidad del eco modo M durante el ejercicio Modalidad de eco estrés utilizados
para detectar anormalidades en la motilidad parietal cuando la ergometría Ejercicio •• * Cinta deslizante
era equívoca o con un significado incierto de una lesión coronaria(6) y de la •• * Bicicleta supina
factibilidad y capacidad del eco de esfuerzo en bicicleta supina para detec- •• Bicicleta erecta
tar las consecuencias mecánicas de la isquemia(7). Marcapaso auricular •• Sobreestimulación con
2. Otro suceso valioso fue la genial demostración que se podía emular el ejer- marcapaso definitivo
cicio con fármacos y la introducción al arsenal de apremios del Dipiridamol •• Vía transesofágica
por E Picano en el año 1985(8) y la dobutamina por el grupo de Liége, Bélgí- •• Transvenoso
ca en 1986(9), inspirados por los resultados de la medicina nuclear liderados Agentes farmacológicos •• * Dobutamina
por K Gould, JR Mason y RT Palac ente otros(10, 11). •• * Dipiridamol
3. Desde el año 1984 es posible digitalizar las imágenes gracias a los trabajos •• Adenosina
de H. Feigenbaum y su equipo; sus trabajos nunca fueron aceptados para •• Ergonovina
publicar y el método se impuso gracias a sus conferencias y talleres (comu- Otros •• * Hand grip
nicación personal). •• * Hiperventilación
4. La aplicación de la segunda Armónica que se introdujo para el uso del con- •• * Test del frío
•• Estrés mental
traste y mejoró tanto la visualización de la pared que nunca más se retiró de
los equipos y hoy no utilizar esta herramienta para el ecoestrés es haberse * Tipos de estrés más utilizados en Argentina
quedado en el tiempo(12). Tabla 1. Tipos de estrés disponibles
5. El último gran avance fue la cuantificación con el Doppler tisular, el strain
bidimensional y la medición de la reserva coronaria de la cual nos ocupare- La bicicleta supina tiene la ventaja de adquirir imágenes durante todo el examen
mos en detalle más adelante(4). y en el pico del ejercicio; esto resulta en una detección de mayor extensión de
la isquemia y la posibilidad de detener más precozmente el estudio(22, 23). Sin em-
En lo personal comenzamos hace 30 años en la Argentina con Dr. Edgardo bargo, para estratificar a la cardiopatía isquémica, no existen mayores diferencias
Izcovich realizando estudios con dipiridamol y dobutamina en el Sanatorio si el esfuerzo se realiza en banda deslizante o bicicleta supina pero la factibilidad
Agote(13-16). Hubo que sobrellevar diferentes niveles de resistencia y convencer de obtener los valores de la presión pulmonar, los gradientes valvulares, la esti-
a la comunidad cardiológica de sus beneficios, pero desde hace más de una mación del grado de insuficiencia mitral, y los parámetros de función diastólica
década su uso se ha extendido a todos los laboratorios ecocardiográficos en (relación E/é) intra ejercicio, le adicionan al estudio, en posición supina, informa-
Argentina y hoy con todo el sustento clínico bibliográfico, la experiencia com- ción relevante, considerándose ideal en el contexto de una valvulopatía(24). De
partida y la evidencia disponible de los múltiples estudios multicéntricos se utilizarse la banda, no va a ser posible evaluar mejoría o empeoramiento de la
presenta como una técnica definitivamente establecida, económica, práctica, contractilidad a baja carga y será imperativo completar siempre la adquisición de
robusta y firmemente consolidada(17-20). todas las vistas antes del primer minuto de finalizado el esfuerzo.

Es importante destacar que después de 30 años seguimos en la búsqueda del Para los pacientes incapaces de realizar un adecuado ejercicio las intervenciones far-
Santo Grial y aunque sabemos que ninguna herramienta, de las muchas que macológicas como la dobutamina y el dipiridamol son los agentes más utilizados.
disponemos para cuantificar las respuestas al ecoestrés, tiene una sensibilidad Estas dos drogas han merecido gran atención en virtud de su alta factibilidad, ade-
y especificidad del 100%, hoy por hoy somos más exactos y precisos que cuan- cuada calidad de las imágenes, su mayor utilidad en pacientes valvulares aórticos
do comenzamos y esto se lo debemos al uso racional de toda la tecnología. con disfunción ventricular y gradientes bajos (dobutamina), su excelente especifici-
dad para evaluar viabilidad (dobutamina) y su reconocido valor en pacientes porta-
dores de bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) (dipiridamol). La dobutamina
Estado del Arte. Metodología del eco de estrés es el agente más utilizado y apreciado en los EEUU por el costo y la experiencia.

El dipiridamol es siempre una buena opción a considerar, pese al clásico “cuento

Diferentes tipos de estrés cardiovascular, físicos, farmacológicos y eléctricos, Americano” que su sensibilidad es subóptima, situación real con bajas dosis; pero
pueden ser utilizados para evaluar la respuesta visual de la contractilidad ven- si utilizamos, según estado del arte, las dosis elevadas (0,84 mg/kg), en un corto
tricular regional y global (Tabla 1). tiempo de infusión (4-6 minutos), con eventual adición de atropina y hand grip,
con suspensión de las drogas antiisquémicas en los estudios diagnósticos, y aná-
Esta es la llamada primera generación de estudios (era paleolítica), y continúa lisis simultáneo de contractilidad y reserva coronaria, no hay mayores diferencias
en las guías como principal sistemática del estudio. Adicionalmente a su papel con los estudios realizados cabeza-cabeza con la dobutamina(14, 18, 25, 26).
en el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad coronaria, el ecoestrés puede
ser utilizado para demostrar la severidad de la enfermedad valvular, la función Es de suma importancia la decisión de qué droga utilizar ya que los resultados
diastólica del ventrículo izquierdo, la reserva contráctil biventricular, la detec- van a estar directamente relacionados con la elección adecuada; ésta se basa
ción de una hipertensión pulmonar oculta y para medir en forma directa la en la disponibilidad del método, de la experiencia del centro y fundamental-
reserva de la microvasculatura coronaria. mente en la pregunta a responder y en las contraindicaciones para uno u otro
producto. En la Tabla 2 puede verse la recomendación del tipo de estrés a
La elección del tipo de ejercicio (banda deslizante o bicicleta supina) depende utilizar en relación con la situación clínica y en la Tabla 3 las contraindicaciones
de cada laboratorio y las posibilidades del paciente(21). Con la cinta de esfuerzo para cada uno de los fármacos. La combinación de dobutamina y dipiridamol
son factibles sólo las imágenes postesfuerzo y es de tener en cuenta que la al aumentar en forma simultánea la demanda de oxígeno y acentuar la hete-
adquisición más tardía puede disminuir la sensibilidad del estudio como con- rogeneidad del flujo podría considerarse para algún paciente en particular(27).

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Bicicleta rendimiento del ejercicio en relación al test farma-

Cinta deslizante Dobutamina Dipiridamol
semi supina
cológico. Igualmente, la respuesta de la presión pul-
Evaluación dolor de P P P P monar ha sido validada únicamente con el esfuerzo.
pecho
Post IAM O O P P Tan importante como realizar e interpretar correc-
Viabilidad NR O P O tamente un estudio de ecoestrés y la capacidad de
Riesgo operatorio NR NR P P saber solicitar el apremio adecuado es la correcta pre-
paración del paciente a los fines de obtener la máxima
Enfermedad valvular O P O NR
información en un solo estudio. Es muy aconsejable
sin disfunción
ventricular suspender el tratamiento con betabloqueantes y an-
tagonistas del calcio 5 vidas medias (aproximadamen-
Estenosis aórtica NR NR p NR
te 48 horas) para los estudios diagnósticos y de de-
con disfunción
ventricular tección de viabilidad, pero se puede continuar con el
y bajo gradiente resto de medicaciones, especialmente los hipotenso-
res, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, etc.
Estenosis aórtica NR P O NR
con función normal
y bajo gradiente
BCRI NR NR O P
Análisis de los ecocardiogramas
Reserva coronaria NR NR O P de estrés. Importancia
Hipertensión O P O NR de la adecuada adquisición
pulmonar y sistemática en la lectura
P: preferente, O: opcional, NR: no recomendable
En relación a evaluar la presencia de espasmo coronario se debe solicitar hiperventilación/test del frío o
ergonovina. Si el paciente tiene un marcapasos definitivo DDD lo más racional es realizar una prueba de Uno de los desafíos más importantes en ecocardio-
sobrestimulación con el marcapasos con la presencia del electrofisiólogo grafía es la correcta obtención de imágenes de alta ca-
Tabla 2. Recomendación del apremio a utilizar en relación con la situación clínica lidad y su interpretación que en el caso del ecoestrés
debe ser realizado únicamente por cardiólogos con
apropiado nivel de entrenamiento y experiencia(17).
Para cualquier test
•• Paciente descompensado hemodinámicamente
•• Con angina inestable refractario Existen diferentes niveles de complejidad con que la
•• Con IAM de menos de 3 días de evolución motilidad puede ser analizada, pero la variante más
•• Con anemia severa comúnmente utilizada y actualmente recomendada
•• Con bloqueo A-V de alto grado por las guías es el análisis visual semicuantitativo de
•• Con ventana insuficiente los segmentos clasificándose como normales, hipo-
•• Valvulopatía severa sintomática
quinéticos, aquinéticos y disquinéticos, con el cálculo
Para Eco ejercicio de un índice de motilidad en reposo y bajo los diferen-
•• Imposibilidad de realizar ejercicio adecuado tes niveles de estrés. Cuando más alto es su valor, más
•• Pobre ventana en reposo extensa y severa es la anormalidad de la contractilidad
parietal(1, 2). Desde el comienzo en nuestro laboratorio
Para eco dobutamina usamos la numeración asiática que da un valor de 1,5
•• Hipertensión severa a la hipoquinesia leve, 2 a la moderada y 2,5 a la hipo-
•• Arritmia ventricular o supraventricular significativa
quinesia severa mientras que 1 significa contractilidad
•• Estenosis aórtica dinámica con gradiente
normal, 3 aquinesia y 4 disquinesia.
Para eco dipiridamol
•• Enfermedad obstructiva pulmonar severa que requiera broncodilatadores En más de una ocasión nos valemos de herramien-
•• Enfermedad vascular carotídea o vertebral significativa tas como el zoom, la cámara lenta y especialmente
•• Bradiarritmias y trastornos significativos de la conducción A-V el modo M anatómico para analizar la temporalidad
del fenómeno contráctil y el disincronismo parie-
Para la administración de atropina
tal que lo consideramos una respuesta isquémica
•• Glaucoma
•• Prostatismo cuando es transitoria y aparece con el apremio(29).
•• Manejo de vehículos o actividad de riesgo inmediatamente postestudio
La lectura debe ser sistematizada y racional, relacio-
Tabla 3. Contraindicaciones para el uso de fármacos en eco de estrés
nando el segmento comprometido y la irrigación
Existen otras opciones de estrés como la hiperventilación, el test del frío y coronaria. La probabilidad pretest debe ser considerada porque un paciente clínica-
eventualmente la prueba con ergonovina para descartar espasmo coronario mente asintomático y de bajo riesgo si tiene una prueba positiva y con más razón si
y la sobrestimulación con marcapasos como alternativa para inducir aumento es dudosa y /o con ventana ultrasónica sub óptima tiene alta probabilidad de que
programado de la frecuencia cardiaca para aquellos pacientes que ya tienen se trate de un falso positivo(30). Hay que evitar definir como patólogicos trastornos
colocado un marcapaso definitivo DDD(28). sutiles o mínima hipoquinesia en segmentos aislados inferobasales e inferoseptales.

Para los estudios diagnósticos de enfermedad coronaria, en pacientes con ca- Se están incorporando nuevas tecnologías en adición al análisis convencional
pacidad de hacer ejercicio o para la evaluación de disnea es indudable el mayor del ecoestrés. Algunos estudios nos confirman que las imágenes con Doppler

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tisular tienen mayor sensibilidad que el análisis visual aislado. El strain 2D y stra- La sensibilidad del ecoestrés con ejercicio fluctúa entre el 71 al 97% con una
in rate pueden ser calculados con algunas ventajas sobre el Doppler tisular; sin variación de la especificidad entre el 64 al 90% (la sensibilidad es más baja
embargo, estas técnicas todavía no tienen una amplia aceptación en la rutina en enfermedad de vaso único respecto a multivasos)(34). Numerosos trabajos
clínica de la mayoría de los laboratorios(31). En nuestra experiencia el strain por demuestran que el eco con dobutamina tiene una exactitud diagnóstica si-
Doppler tisular y strain 2D pueden ayudar y no compiten en situaciones de milar al Eco con ejercicio. La exactitud del dipiridamol es también similar por
duda y/o para confirmar la impresión visual y en especial para detectar la con- mayor especificidad, aunque la sensibilidad está reducida en enfermedad de
tracción postsistólica y el índice de dispersión contráctil, parámetros que pue- un vaso(35).. Algunos laboratorios tienen criterios más “agresivos”, otros más con-
den ser muy utiles para clasificar un territorio como isquémico. En la Tabla 4 se servadores en la interpretación del ecoestrés con mejor sensibilidad o especi-
describen las ventajas de cada una de dos estas herramientas para el ecoestrés. ficidad según la característica de sus lectores.

Es entendible que en el ecoestrés, donde se valora la respuesta contráctil en

Ventajas forma permanente y se interrumpe la prueba ante la presencia de angina pro-
Doppler tisular Strain 2D gresiva y/o depresión significativa del ST, no se van a poder detectar trastornos
Alto frame rate con buena Independiente del ángulo en varios segmentos de irrigación diferente por la discontinuación de la prue-
resolución temporal ba ante la evidencia del vaso culpable. Es de buen criterio suspender la prueba
Disponible en la mayoría Se determina en 2 dimensiones cuando al menos segmentos adyacentes presentan disinergias de novo.
de los equipos con deformación regional y global
El análisis puede ser on line u off line Menos artificios, más reproducible Hay diversas situaciones en que la exactitud de las pruebas es adversamente
No depende de la ventana Semiautomático afectada en relación con la CCG; se incluyen la presencia de miocardiopatia,
Tabla 4. Ventajas del Doppler tisular y del strain 2D enfermedad microvascular, una respuesta hipertensiva aguda, hipertrofia sig-
nificativa del VI y especialmente la combinación de aumento del espesor con
Durante el eco ejercicio la validez de la respuesta del ST-T y el comportamiento cavidad ventricular pequeña.
de la presión arterial es similar a la clásica prueba ergométrica; sin embargo,
el análisis del ECG durante el test de dobutamina o vasodilatadores provee Los factores técnicos que más afectan la exactitud de los test son la demora en
menor nivel de información. la adquisición, la carga insuficiente (generalmente con el ejercicio) y fundamen-
talmente la ventana ultrasónica subóptima. La Tabla 5 y la Tabla 6 muestran
Recordemos que un ecoestrés de esfuerzo que no alcanza el 85% de la fre- los principales motivos de estudios falsos positivos y falsos negativos. Todas las
cuencia máxima estimada, aunque no demuestre isquemia, no es una prueba estadísticas coinciden que con el ecoestrés se obtienen resultados, similares
absolutamente negativa y debemos considerarla de resultado incierto, espe- a las técnicas alternativas (léase Medicina Nuclear)(36, 37). Consideramos que las
cialmente si no supera un doble producto de 20.000. grandes ventajas del ecoestrés son su versatilidad y la información holística que
nos brinda (posibilidad de evaluar simultáneamente, válvulas , pericardio, reserva
La imposibilidad de alcanzar la frecuencia cardiaca prevista es un predictor inde- contráctil, función diastólica etc., además de ser ecológicamente puro y con un
pendiente de futuros eventos. Con un esfuerzo suficiente y máximo la ausencia nivel mayor de seguridad por estar examinando el corazón latido a latido y poder
de nuevas alteraciones de la contractilidad es de buen pronóstico, aun cuando el detener la prueba más precozmente (cuando se utiliza camilla supina).
paciente tenga clínica y/o positividad electrocardiográfica; se trata generalmen-
te de enfermedad de un vaso y excepcionalmente compromiso de la ADA(32, 33).
Ecoestrés con resultados falsos negativos
El comportamiento de la presión arterial durante el estrés con vasodilatadores •• Imagen de pobre calidad
no tiene valor diagnóstico ni pronóstico y la hipotensión arterial durante la do- •• Problemas técnicos
butamina no es necesariamente una respuesta isquémica, sino que más frecuen- •• Poca experiencia en el método
temente es provocada por obstrucción dinámica intraventricular o por reflejo •• Enfermedad de un vaso (generalmente circunfleja)
•• Lesiones menores del 70%
de Bezold-Jarisch (respuesta ventricular hiperdinámica en ventrículos pequeños
•• Pacientes beta-bloqueados
y estimulación de receptores vagales) o una acción vasodilatadora excesiva β2. •• Colaterales suficientes al vaso con lesión
•• Nivel de estrés subóptimo
Aproximadamente un 30% de los pacientes durante el ecoestrés con dobuta- •• Trastornos de motilidad muy transitorios
mina presentan obstrucción del tracto de salida del VI, generalmente acom- •• Anormalidades de contracción en reposo (IAM previo)
pañados de incompetencia cronotrópica e hipotensión arterial, que motiva la Tabla 5. Ecoestrés con resultados falsos negativos
suspensión del estudio a menos que se administre atropina. (disminución de la sensibilidad)

Como la exactitud del resultado del ecoestrés depende de la evaluación del en-
grosamiento y excursión endocárdica, es esencial una adecuada visualización de Ecoestrés con resultados falsos positivos
todos los segmentos; de gran ayuda resultó la utilización de las segundas armó- •• Imagen de pobre calidad
nicas y queda la posibilidad del uso de contraste endovenoso (para los pocos la- •• Problemas técnicos
•• Lecturas en segmentos difíciles
boratorios en Latinoamérica que disponen de los eco realzadores) para acentuar
•• Poca experiencia en el método
los bordes endocárdicos en estudios que de otra manera resultan subóptimos. •• Hipertrofia ventricular severa
•• BCRI ó WPW ó marcapaso
Papel del ecoestrés en la enfermedad coronaria •• Movimiento septal anormal anómalo post-CRM
•• Miocardiopatía no isquémica
•• Cambios hemodinámicos bruscos (HTA severa brusca)
El uso más común del ecoestrés en la práctica diaria es para el diagnóstico y •• Espasmo coronario (la isquemia puede ser verdadera)
la determinación del pronóstico de la cardiopatía isquémica. El diagnóstico de
enfermedad coronaria se basa en la detección de trastornos contráctiles en Tabla 6. Ecoestrés con resultados falsos positivos
(disminución de la especificidad)
reposo y fundamentalmente inducidos por el estrés.

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artículo 02

Estratificación de riesgo cardíaco en paciente Caso clínico 1

con enfermedad conocida o sospechada

La información obtenida de la función regional y global en el pico del ejercicio Varón de 60 años, hipertrigliceridémico, sin antecedentes de enfermedad coronaria,
es un fuerte predictor de futuros eventos cardiacos y es aditivo a las variables clí- deportista. Refiere desde hace tres meses disnea y molestias retroesternales al co-
nicas, duración del ejercicio y función ventricular de reposo. Esta demostración menzar a correr. Recibe sólo estatinas. Se solicitó ecoestrés con ejercicio diagnóstico.
pronóstica fue evaluada en varios grupos, inclusive diabéticos e hipertensos y
es independiente del sexo y edad. Un índice de motilidad postejercicio > de 1,4 En todos los casos se comienza con el estudio eco Doppler basal completo. En
o una fracción de eyección que con el esfuerzo no se incremente 10 % predice este caso se aprecia leve dilatación auricular izquierda (Figura 1) y reflujo mi-
una peor evolución(38). tral leve (Vídeo 1). En reposo no se identifican asinergias regionales, con frac-
ción de eyección preservada (Vídeo 2). Se identifica el flujo de la ADA, con
El rango de eventos espontáneos cardiacos por año es < 1% en individuos con leve gradiente medio/distal (Vídeo 3). El análisis de la deformación sistólica
buena capacidad de ejercicio y una prueba de eco esfuerzo normal(39). longitudinal global por strain 2D (Figura 2) no muestra alteraciones significati-
vas que permitan predecir el resultado del estudio.
El eco ejercicio es costo efectivo comparado con la prueba ergométrica en
el manejo de los pacientes con sospecha o comprobación de enfermedad Efectuó ejercicio en bicicleta supina, (1 minuto de 900 Kg, 6,7 METS, FC Mx 131
coronaria(40,41). Similar al ejercicio, el estrés farmacológico con dobutamina o lpm, P Art 220/80 mmHg) con leve precordialgia e infradesnivel ST 1 mm (Fi-
dipiridamol tienen un poder pronóstico significativo. Una gran extensión de gura 3). La motilidad parietal muestra dudosa hipoquinesia lateral (Vídeo 4), y
isquemia, dilatación de la cavidad y un bajo umbral de desarrollo de isquemia anterior (Vídeo 5), sin trastornos de motilidad septal ni posterior (Vídeo 6). El
predicen con alta probabilidad enfermedad multivasos y por ende un mal pro- modo M anatómico permitió un análisis preciso de la sincronía entre segmen-
nóstico(42-45). tos oponentes, facilitando la interpretación de la motilidad (Figura 4). El strain
2D del postesfuerzo inmediato indica reducción de la deformación anterola-
Pronóstico postinfarto agudo de miocardio (IAM) teral con contracción postsistólica (Figura 5, Figura 6). Se efectuó coronario-
grafía (Vídeo 7, Figura 7) con lesión severa del tronco de la arteria coronaria
La información que provee el ecoestrés es interesante porque puede dar un valor izquierda, y lesiones proximales de la ADA y Cx.
pronóstico mayor a los clásicos y muy útiles datos clínicos. La demostración de
isquemia residual y especialmente remota es un dato que permite reestratificar
a estos pacientes. Después de un IAM el empeoramiento de la función ventricu-
lar durante el ecoestrés confiere peor pronóstico(46-48). Nuestros primeros estudios
fueron farmacológicos para detectar enfermedad multivaso y hoy todavía tienen
valor porque, la isquemia inducida, la extensión de la disinergia y la ausencia de
viabilidad implican una evolución que puede ser tormentosa en el horizonte del
tiempo(9, 15, 16). Los pacientes con respuesta isquémica a la dobutamina con dosis
≤ 20 µg/kg/m y/o frecuencia menor de 100 l/m resultaron todos portadores de
enfermedad multivaso.

Valoración de riesgo perioperatorio

La evaluación del riego operatorio previo a una cirugía mayor no cardíaca es

un importante desafío clínico. Los predictores más importantes de muerte
cardíaca e infarto no fatal son, el IAM previo, la angina, insuficiencia cardíaca
y diabetes mellitus. Los pacientes con uno o más de estos factores de riesgo
necesitan una evaluación pre operatoria más extensa que debería incluir un
ecoestrés. Figura 1. Leve dilatación auricular izquierda

La preferencia es el eco farmacológico porque la mayoría de estos pacien-

tes van a ser sometidos a cirugía vascular y no son aptos para el ejercicio.
Hay amplia experiencia con eco dobutamina previo a cirugía mayor no
cardíaca vascular y no vascular. Un umbral isquémico < 70% de la frecuen-
cia cardíaca máxima para la edad es el predictor más fuerte de eventos
mayores.

Es de destacar el valor del ecoestrés con dipiridamol, especialmente en los

pacientes hipertensos, con aneurisma aórtico abdominal gigante o arritmias
ventriculares por la posibilidad de estratificarlos con una prueba muy segura
que tiene un valor predictivo negativo de 98%(49, 50). Basados en recientes meta
análisis el poder pronóstico del ecoestrés es aún mayor que el de los test con
radionucleótidos(51). Se ha demostrado que los betabloqueantes pueden dis-
minuir los eventos perioperatorios por lo que es de utilidad conocer el riesgo
en este grupo de pacientes(52). Vídeo 1. Insuficiencia mitral leve

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Vídeo 4. Vista de cuatro cámaras. Dudosa hipoquinesia lateral

Vídeo 2. Vistas en reposo. Sin asinergias regionales. Fracción de eyección
automática 58%. VFS 44 ml

Vídeo 5. Vista de dos cámaras. Dudosa hipoquinesia anterior

Vídeo 3. Flujo de la arteria descendente anterior por ecodoppler

transtorácico sin contraste. Imagen Doppler color y flujo espectral.
Leve gradiente medio/distal

Vídeo 6. Eje largo apical. No se identifican trastornos de motilidad septal

ni posterior

Figura 2. Análisis por strain 2D de deformación longitudinal, postsistólica

y por capas, considerando endocardio, mesocardio y epicardio

Basal Pico Recuperación

Figura 4. El modo M anatómico permite apreciar la sincronía entre

Figura 3. Registro electrocardiográfico comparativo, en reposo, pico del esfuerzo segmentos oponentes en los registros basales y la severa asincronía durante
y recuperación, con infradesnivel ST 1 mm la isquemia inducida por el ejercicio, poco evidentes en las imágenes 2D

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artículo 02

Figura 7. Lesiones adicionales severas de ADA y Cx

Mensaje del caso 1:

Figura 5. Strain 2D y deformación postsistólica basal y en el pico del
• Un experto posiblemente hubiera diagnosticado isquemia en 2 territorios.
esfuerzo, con reducción de la deformación anterolateral y evidente
contracción postsistólica • Fue de gran ayuda el disincronismo en segmentos laterales y anteriores
diagnosticados por el modo M.
• El strain longitudinal confirmó el territorio comprometido y la deformación
postsistólica secundaria al disincronismo es evidencia de isquemia.

Caso clínico 2

Varón de 81 años, con historia de hipertensión arterial y dislipemia, sintomático

por disnea de esfuerzos en clase funcional II. Se detectó estenosis aórtica que
impresiona de grado moderado. Recibe tratamiento con enalapril y estatinas.
Se le solicitó un ecoestrés con esfuerzo.

El estudio basal indica dilatación leve de la aurícula izquierda, hipertrofia del

VI e insuficiencia mitral moderada (Vídeo 8). La válvula aórtica es trivalva
con calcificación de los bordes libres y apertura parcialmente restringida
(Vídeo 9, Figura 8), con área de 1,5 cm². No se identifican asinergias re-
gionales en reposo, con fracción de eyección de 65% (Vídeo 10). Se ob-
tiene flujo de la ADA con velocidad levemente aumentada medida en
Figura 6. Las curvas de deformación de cada segmento indican la reducción 52 cm/s (Vídeo 11).
de la deformación anterolateral y su contracción postsistólica anormal
Efectuó ejercicio en bicicleta supina, completando 2 minutos de la etapa de 450
Kg (5,7 METS) con Fc 155 lpm P art 195/90 mmHg, doble producto 30225, con
leve angor e infradesnivel del segmento ST de 2 mm en derivaciones V1 a V6.
Se observa hipoquinesia apicoseptal, del septum medio con leve dilatación del
ápex que rota antihorario (Vídeo 12), acinesia inferior (Vídeo 13), hipoquinesia
posterior (Vídeo 14) y lateral (Vídeo 15). La fracción de eyección desciende de
65% a 47%, aumentando el volumen de fin de sístole de 25 a 36 ml. Se observa
reducción del strain 2D y contracción postsistólica (Figura 9). No se observa-
ron cambios en el gradiente aórtico, la insuficiencia mitral se hace moderada
(Vídeo 16) y la presión pulmonar aumenta de 33 mmHg a 60 mmHg con el
esfuerzo.

Se interpreta como estudio de riesgo por compromiso de segmentos múlti-

ples, dilatación del VI, caída de la fracción de eyección, aumento de la insufi-
ciencia mitral mitral y aumento de la presión pulmonar.

Vídeo 7. Coronariografía: lesión severa del tronco de la arteria coronaria La coronariografía mostró lesión 70 % medial en la ADA, lesión 90 Cx, lateroventricu-
izquierda lar 90% proximal y CD hipoplásica ocluida. Se revasculariza con stents en DA, y Cx.

RETIC 2017; 7: 7-18 13

 Revista de ecocardiografía
práctica y otras técnicas de imagen cardíaca

Vídeo 8. Dilatación leve de aurícula izquierda, leve hipertrofia de VI, Vídeo 11. Flujo coronario por Doppler transtorácico con leve aumento de
insuficiencia mitral leve la velocidad 52 cm/s

Vídeo 9. Aorta trivalva, calcificada, con apertura parcialmente restringida

Vídeo 12. Vista de cuatro cámaras. Hipoquinesia apicoseptal, del septum
medio. Hipoquinesia lateral medial. El ápex levemente dilatado rota
antihorario en forma anormal

Figura 8. Las determinaciones cuantitativas sugieren estenosis moderada

con área valvular 1,5 cm² Vídeo 13. Vista de dos cámaras. Acinesia inferior, hipoquinesia anteroapical
y anteromedial

Vídeo 10. Las vistas en reposo no presentan asinergias regionales. Fracción

de eyección 65% Vídeo 14. Hipoquinesia posterior y apicoseptal

• Artículos de revisión 14 RETIC 2017; 7: 7-18

 • Artículos de revisión
artículo 02

El estudio basal presenta cavidades de dimensiones normales, sin asinergias re-

gionales (Vídeo 17). Fracción de eyección 58%. La deformación en reposo fue
normal (-19,5%) en mediciones reiteradas, así como el strain rate (Figura 10,
Figura 11).

Vídeo 15. Eje corto. Hipoquinesia inferoposterolateral. Rotación antihoraria

intraisquemia a nivel medioventricular, sector que en forma normal no rota

Vídeo 17. Registro basal con motilidad parietal normal. Fracción

de eyección 58%

Figura 9. Reducción intraisquemia de la deformación longitudinal y contracción

postsistólica

Figura 10. Strain 2D normal en reposo. Promedio -19,5%, sin contracción

postsistólica significativa

Vídeo 16. Aumento del reflujo mitral durante la isquemia

Mensaje del caso 2:

• El eco de estrés en esfuerzo permitió detectar isquemia de territorios múltiples
y descartar la patología aórtica como responsable principal de los síntomas.
• El estudio completo, no circunscrito a la motilidad parietal sugiere criterios
de riesgo, demostrando la repercusión del factor isquémico adicionado a
la patología valvular.

Caso clínico 3

Mujer de 57 años, con sobrepeso, menopaúsica, con angina estable en clase

funcional II. Recibe solamente tratamiento con aspirina. Se le indicó un eco de Figura 11. El análisis reiterado de strain longitudinal, contracción postsistólica
estrés con ejercicio para análisis de riesgo. y strain rate no sugieren anormalidad en reposo

RETIC 2017; 7: 7-18 15

 Revista de ecocardiografía
práctica y otras técnicas de imagen cardíaca

Inició estrés con ejercicio, deteniendo la prueba en forma precoz al detectar-

se extensas asinergias regionales, con angina e infradesnivel del segmento ST.
Completó 2 minutos de 300 Kgm, con FC 130 lpm, P art 205/100 mmHg, do-
ble producto 26510. Se observa hipoquinesia severa del septum y cara lateral en
sectores medios y apicales (Vídeo 18), acinesia anterior, disquinesia inferoapical
(Vídeo 19), dilatación de la cavidad (Vídeo 20). La fracción de eyección se redu-
ce de 58 a 41%. El análisis de deformación muestra severa reducción intraisque-
mia del strain y contracción postsistólica (Figura 12), con rápida recuperación de
la deformación en el postesfuerzo (Figura 13).

Considerando el estudio como de alto riesgo se solicitó cinecoronariografía

que muestra lesión del tronco de la arteria coronaria izquierda y obstrucción
severa de tres vasos (Figura 14). Se trató con cirugía de revascularización mio-
cárdica completa con evolución favorable.

Figura 12. Reducción intraisquemia del strain 2D y evidente contracción

postsistólica

Vídeo 18. Cuatro cámaras. Hipoquinesia severa de los segmentos apicales

y medios del septum y la cara lateral

Figura 13. Recuperación rápida de la deformación. No se detecta memoria

isquémica

Vídeo 19. Vista de dos cámaras: acinesia anterior, disquinesia inferoapical

Figura 14. Coronariografía: lesión severa del tronco de la arteria coronaria
izquierda y de tres vasos

Mensaje del caso 3:

• En este estudio positivo extenso a baja carga el strain (pese a toda la biblio-
grafía existente) no pudo predecir el resultado tan positivo del ecoestrés y
la presencia de enfermedad multivaso.
• El strain no tiene memoria, rápidamente se normalizó postisquemia (no
tiene memoria reciente).

Abreviaturas
ADA: arteria descendente anterior
BCRI: bloqueo completo de rama izquierda
Vídeo 20. Eje corto: dilatación de la cavidad, hipoquinesia severa Cx: arteria circunfleja
inferoposterior, hipoquinesia sepal y anterior DP: arteria descendente posterior

• Artículos de revisión 16 RETIC 2017; 7: 7-18

 • Artículos de revisión
artículo 02

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