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durante el último año. Si no modifica la información, se entiende que confirma la misma como actual y correcta.

Información Personal
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Tipo de Documento C.C. C.E. Pasaporte N° de Identificación Estado Soltero Divorciado Viudo
de Identificación T.I. R.Civil Carné Diplomático Civil Casado Unión Libre
Actividad Económica
Ocupación / Empleado Jubilado Ama de Casa Ganadero Desempleado sin Ingresos
Oficio Socio o Empleado – Socio Profesional Independiente Estudiante Agricultor
Comerciante Independiente Rentista de Capital Desempleado con Ingresos
Título Profesional Empresa o Establecimiento donde Labora Cargo

Si su ocupación es independiente, profesional independiente, comerciante, ganadero, agricultor o rentista de capital, por favor diligencie esta información.
Detalle de la Actividad Económica Principal Código CIIU N°. de Empleados

Información Contacto Personal

Dirección de Residencia Bloque/Torre Apto/ Casa Barrio

Ciudad/Municipio Departamento País Teléfono

Celular Correo Electrónico Usuario de Facebook y/o Cuenta en twitter

Información Laboral (Por favor diligencie esta información si es Empleado o Independiente)

Dirección de la Empresa

Barrio Ciudad/Municipio Departamento País

Celular Correo Electrónico Teléfono Ext. Fax

Envío de Información y Correspondencia

Dirección de Correspondencia Principal Residencia Laboral
Los extractos estarán a su disposición a través de la sucursal virtual o en otro medio previamente informado. Si está interesado en recibirlos a través de otro
medio, ingrese a la sucursal virtual o comuníquese con la sucursal telefónica.
¿Cómo desea consultar y/o recibir su reporte anual de costos totales?
Consultarlo en la Sucursal Virtual Recibirlo en la Dirección de Correspondencia Principal.
Este reporte consolida los pagos que el cliente ha realizado a la Entidad por productos o servicios.
Información Financiera
Ingresos Mensuales $ Total Egresos Mensuales $
Otros Ingresos Mensuales Total Activos
(Diferentes a su actividad económica principal) $ $
Total Ingresos Mensuales $ Total Pasivos $

Detalle otros Ingresos Mensuales que Percibe.

Si su ocupación es agricultor, comerciante, independiente Ventas Anuales Fecha de Cierre
o ganadero, por favor diligencie la siguiente información $ de Venta DD MM AAAA
¿Es Declarante de Renta? Si No Agente Retenedor Si No Régimen de IVA Régimen Común Régimen Simplificado Ninguno
Obligado a Tributar en Estados Unidos Si No TIN
Otros Países ¿Cual (es)? 1. , 2. N°. Id. Tributaria 1. , 2.
Declaración de Origen de Bienes y/o Fondos
Origen de los Bienes Compraventa Donación Herencia No poseo bienes Otro, ¿Cuál?
Origen de los Recursos Salarios y demás Pagos Laborales Ventas Netas Dividendos y Participaciones
Honorarios y Comisiones Intereses y Rendimientos Financieros Otros, ¿Cuáles?
País origen de los Recursos
Colombia Otro, ¿Cuál? Ciudad Origen de los Recursos
En caso de recepción o envío de giros internacionales declaro que los recursos serán destinados para: __________________________________
IX/2016 8000555−V12
Información Operaciones Internacionales
¿Realiza Operaciones en Moneda Extranjera? Si No
¿Cual(es) de las Siguientes Operaciones Exportador Exportador e Importador Préstamos Envío/Recepción de Giros y Remesas
Realiza en Moneda Extranjera? Importador Pago de Servicios Inversiones Otro, ¿Cuales?
Descripción de los productos Financieros en Moneda Extranjera
Nombre de la Entidad Tipo de Producto Cuenta de Ahorros N° de Producto
Cuenta Corriente
Monto Mensual Promedio Moneda Ciudad País
$
Servicio Gire a Otros Bancos
Con la inscripción al servicio autorizo a Bancolombia S.A. para que las sumas recibidas del exterior a mi nombre como beneficiario, sean monetizadas y su
producto sea transferido vía ACH, de acuerdo con la siguiente información.
Con la eliminación del servicio autorizo a Bancolombia suspender la remisión de las divisas monetizadas de acuerdo con la siguiente información.
Por favor seleccione Inscribir o Eliminar según sea el caso.
Tipo de Solicitud Inscribir Banco Tipo de Cuenta Ahorros N° de Cuenta
Eliminar Corriente
Esta Cuenta Será Abonada Bajo el Concepto Cambiario N°

Autorización para Administración de Datos Personales

Autorizo en forma permanente a BANCOLOMBIA S.A. y a cada una de las entidades que a futuro contratos de uso de red; (c) las Aseguradoras con las cuales LAS
pertenezcan o llegaren a pertenecer a su Grupo Empresarial, a sus filiales y/o ENTIDADES tengan contratadas pólizas o con las cuales yo haya decidido
subsidiarias, en virtud de la Solicitud Única de Grupo Financiero; y a las entidades en las contratarlas, los intermediarios de seguros o de reaseguros; (d) el
cuales éstas, directa o indirectamente tengan participación accionaria o sean comercializador o proveedor de los bienes o servicios financiados por LAS
asociados, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, o a quien represente sus ENTIDADES; (e) terceros contratados por LAS ENTIDADES para la cobranza
derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor, cesionario, o cualquier calidad judicial y extrajudicial, así como para mi localización e investigación sobre
frente a mí como titular de la información, en adelante LAS ENTIDADES, para que bienes y derechos; (f) terceros contratados por LAS ENTIDADES o personas que
realicen los tratamientos que se indican a continuación, por considerarse necesarios e en virtud de una relación contractual con dichos terceros, llevan a cabo avalúos
inherentes para el cumplimiento de la ley, el funcionamiento de la operación financiera, de bienes o activos; (g) a las entidades que me realizan pagos de nómina,
el ofrecimiento y administración de productos y/o servicios, entre otros: pensión, subsidios o beneficios; (h) entidades operadoras de sistemas de pago
de alto y bajo valor y demás entidades nacionales o internacionales
I. Autorizaciones necesarias para el desarrollo de la actividad de LAS participantes en dichos sistemas; (i) entidades de corresponsalía en el exterior
ENTIDADES. LAS ENTIDADES están autorizadas para que: y/o Bancos Corresponsales en virtud de las operaciones realizadas a través de
o con estas entidades; (j) personas que estén interesadas en la adquisición de
(i) Soliciten, almacenen, consulten, compartan, informen, reporten, rectifiquen, cartera de LAS ENTIDADES o que la adquieran a cualquier título; (k) a las Bolsas
procesen, modifiquen, actualicen, aclaren, retiren, o divulguen, ante Operadores de de Valores, Administradores de Sistemas de Negociación y Registro, a los
Información y Riesgo, o ante cualquier otra entidad que maneje o administre bases proveedores de precios, a los organismos de autorregulación, los depósitos de
de datos, todo lo referente a mi información financiera, comercial y crediticia valores, entidades que custodian valores y demás proveedores de
(presente, pasada y futura), incluyendo mis datos biométricos, y aquella relacionada infraestructura del mercado de valores, para que recopilen, administren,
con mis derechos y obligaciones originados en virtud de cualquier contrato u intercambien información entre ellos y la pongan en circulación en el mercado
operación que haya llegado o llegare a celebrar o realizar con cualquiera de LAS de valores; (l) a las entidades de Redescuento en virtud de las operaciones
ENTIDADES; (ii) accedan, recolecten, procesen, actualicen, conserven, compartan, realizadas con las mismas; (m) a quienes son contratados para la realización de
y destruyan mi información y documentación incluso aún, cuando no se haya actividades de educación financiera.
perfeccionado una relación contractual o después de finalizada la misma; (iii)
suministren, consulten, verifiquen y compartan mi información financiera, III. Autorizaciones para fines comerciales, el ofrecimiento y
comercial, crediticia y datos biométricos con contratistas o cualquier otra entidad administración de productos y/o servicios. LAS ENTIDADES están
nacional o extranjera que preste servicios de verificación o análisis de autorizadas para que:
administración de riesgo; y actualice mi información de acuerdo con el análisis
realizado; (iv) compilen y remitan a las autoridades competentes, incluyendo las (a) Me contacten vía telefónica, directamente o a través de sus proveedores, me
fiscales y los reguladores financieros, nacionales o extranjeros, la información envíen mensajes por cualquier medio, así como correos electrónicos; (b)
relacionada con la titularidad de los productos y servicios contratados o que llegare compartan información con proveedores o aliados; (c) consulten, soliciten o
a contratar, datos de contacto, movimientos y saldos, y toda aquella información verifiquen información de ubicación o contacto en entidades públicas o
que reposare en la entidad que sea solicitada por normas nacionales o extranjeras; privadas, en Colombia o en el exterior.
(v) consulten multas y sanciones a mi cargo ante las diferentes autoridades
administrativas y judiciales; (vi) consulten, soliciten o verifiquen información sobre Los anteriores tratamientos, además de considerar las finalidades antes
mis activos, bienes o derechos en entidades públicas o privadas, o que conozcan señaladas, también consideran las siguientes finalidades para que
personas naturales o jurídicas, o se encuentren en buscadores públicos, redes LAS ENTIDADES:
sociales o publicaciones físicas o electrónicas, bien fuere en Colombia o en el
exterior; (vii) consulten, soliciten o verifiquen información de ubicación o contacto en (a) Conozcan mi comportamiento financiero, comercial y crediticio, y el
entidades públicas o privadas. cumplimiento de mis obligaciones legales; (b) realicen todas las gestiones
necesarias tendientes a confirmar y actualizar la información; (c) validen y
II. Autorizaciones por la naturaleza del producto y/o servicio. LAS verifiquen mi identidad para el ofrecimiento y administración de productos y
ENTIDADES están autorizadas para que: servicios, así mismo para que se compartan la información; (d) establezcan una
relación contractual, así como mantenerla y terminarla; y actualizar mi
Compartan, transmitan, transfieran y divulguen mi información y documentación información; (e) ofrezcan y presten sus productos o servicios a través de
con las siguientes personas, siempre que por la naturaleza del producto o cualquier medio o canal para mi beneficio y de acuerdo con mi perfil; (f) realicen
servicio adquirido se requiera este tratamiento: (a) quienes ofrezcan, presten o una adecuada prestación y administración de los servicios financieros,
suministren bienes y/o servicios a LAS ENTIDADES para la adecuada prestación incluyendo la gestión de cobranza; (g) suministren información comercial, legal,
de sus productos o servicios; o a quienes en alianza con LAS ENTIDADES, de productos, de seguridad, de servicio o de cualquier otra índole; (h) conozcan
ofrezcan productos o servicios que conllevan beneficios para mí en virtud de los mi ubicación y datos de contacto para efectos de notificaciones con fines de
productos que tengo con LAS ENTIDADES; o a las remesadoras con las cuales seguridad y ofrecimiento de beneficios y ofertas comerciales; (i) efectúen
LAS ENTIDADES han celebrado convenios para la gestión y entrega de recursos análisis e investigaciones comerciales, estadísticas, de riesgos, de mercado,
enviados del exterior; (b) entidades con las cuales tenga celebrados o celebre interbancaria y financiera incluyendo contactarme para estos fines.

Revocatorias
Sin perjuicio de la autorización que le he otorgado a LAS ENTIDADES del Grupo Bancolombia para el tratamiento
de datos personales, conozco el derecho que me asiste para revocar en los términos que prevé la ley, las
siguientes autorizaciones: (i) envío de mensajes de texto para ofertas comerciales; (ii) envío de correos
electrónicos para ofertas comerciales; (iii) oferta comercial por tele ventas de productos que no poseo en LAS
ENTIDADES; y (iv) compartir información con terceros aliados para que estos ofrezcan sus productos. No
obstante, en cualquier tiempo puedo solicitar, a través de los canales de LAS ENTIDADES, la no realización de
alguno de estos tratamientos.
* La ausencia de firma no significa renuncia de EL CLIENTE de la posibilidad de revocar en cualquier tiempo a
LAS ENTIDADES, sobre aquellos tratamientos antes señalados que desea, sean suspendidos, en relación con
sus datos personales. Firma
He conocido las características, tarifas y condiciones de los productos y servicios que solicito y podré consultarlas directamente ante la entidad que ofrece el
producto y en su página web. Adicionalmente, me ha sido suministrada la información concerniente al seguro de depósitos del Fondo de Garantías de Instituciones
Financieras FOGAFIN.
Manifiesto que todos los datos aquí consignados son ciertos, que la información que adjunto es veraz y verificable, y autorizo su verificación ante cualquier persona,
nacional o extranjera desde ahora y mientras subsista alguna relación con cualquiera de LAS ENTIDADES, y me comprometo a actualizarla o confirmarla al menos
una vez al año o cada vez que un producto o servicio lo amerite. Igualmente me obligo a informar a LAS ENTIDADES cualquier cambio en la información relacionada
con: (i) los datos de contacto, (ii) el lugar de residencia fiscal, y (iii) el lugar de domicilio, dentro de los 20 días siguientes a la fecha en que se produzca el cambio.
En virtud de lo anterior, LAS ENTIDADES podrán dar por terminada cualquier relación comercial, contractual o de negocios con el suscrito teniendo como
fundamento, además de las cláusulas establecidas en los contratos de los diferentes productos, las siguientes: (i) cuando figure en cualquier tipo de investigación
o proceso relacionado con delitos fuentes de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (LAFT) o con la administración de recursos relacionados con dichas
actividades; (ii) cuando me encuentre incluido en listas públicas para el control de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (LAFT) administradas por
cualquier autoridad nacional o extranjera; (iii) cuando figure en requerimientos de entidades de control, noticias, tanto a nivel nacional como internacional, por la
presunta comisión de delitos fuentes de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (LAFT).

Autorización para Declaraciones de Cambio

Autorizo a BANCOLOMBIA S.A. para diligenciar y firmar la Declaración de Cambio de Servicios, Transferencias y otros Conceptos N°. 5 a mi nombre por cada operación
que sea monetizada y negociada directamente por BANCOLOMBIA S.A. igualmente para las devoluciones presentadas por ACH o las empresas de pagadoras en el exterior
que no pudieron transferirse por su equivalente en moneda legal a las cuentas que tengo en otros bancos o que no pudieron ser pagadas al beneficiario en el exterior. Para
solicitudes de abono a otros Bancos certifico que la(s) cuenta(s) en la cual(es) solicito la transferencia es del mismo y único titular beneficiario del giro de divisas. Lo anterior,
para efectos de aplicar la exención del Gravamen del Movimiento Financiero de conformidad con el Art. 871 parágrafo 2 del Estatuto Tributario. Si para efectos futuros las
cuentas registradas en la sección N°. 3 presentan cambios en cuanto a titularidad, estaré informando a Bancolombia dicha novedad, a fin de establecer el impacto
relacionado en el servicio de Abono a otros Bancos referente al impuesto al gravamen a los movimientos financieros. En los eventos en que se presenten devoluciones por
concepto de los abonos realizados a otros bancos por parte de Bancolombia S.A., de destino en Colombia, autorizo a Bancolombia S.A., para realizar los trámites
cambiarios en mi nombre, para adquirir las divisas y girarlas a la remesadora ordenante de la transferencia de fondos. Adicionalmente certifico que todos los giros recibidos
y enviados desde y hacia el exterior corresponden a operaciones de cambio consideradas en la reglamentación colombiana como Mercado Libre.

La firma de EL CLIENTE impuesta en este formato podrá ser utilizada para verificaciones internas y cumplimiento a los trámites que por Ley la requieran.

Firma de Autorización del Cliente

Fecha de Diligenciamiento

Firma del Solicitante

Para uso Exclusivo de las Entidades del Grupo Empresarial

Empleado Código Oficina

Concepto Comercial
En virtud de haber participado en el proceso de conocimiento del cliente, reconozco que soy responsable del completo
diligenciamiento de la información que ha sido consignada de forma libre en el presente formato y con la finalidad que LAS
ENTIDADES adelanten dicho proceso. Firma