O REGIONAL PIURA

“Año de la universalización de la salud”

“Decenio de igualdad de oportunidades para hombres y mujeres”
“Año de la igualdad, respeto y la no violencia contra la mujer en la Región Piura”

FORMATO Nº 01

SOLICITUD DIRIGIDA A LA COMISION REGIONAL

Señor
PRESIDENTE DE LA COMISIÓN REGIONAL ENCARGADA DE CONDUCIR EL PROCESO DE SELECCIÓN DE
PERSONAL SUJETO AL RÉGIMEN ESPECIAL DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS (CAS) DEL
GOBIERNO REGIONAL PIURA - CAS Nº 001- 2020/GRP-ORA-CE

Yo, DULCE ROSALÍA QUINO SANDOVAL con DNI Nº 45305219, con RUC Nº 10453052198, domiciliado(a) en CALLE
PIÉROLA N° 571 del distrito de SULLANA, provincia de SULLANA, y departamento de PIURA; me presento como
postulante al Proceso de Selección para la Contratación Administrativa de Servicios, regulado por el D. Leg. Nº 1057 y
su Reglamento aprobado por el D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. Nº 065-2011-PCM.
Para tal efecto cumplo con presentar la siguiente documentación:
 Contenido del Curriculum Vitae, debidamente firmado por el suscrito, detallado, precisando los datos
personales, número telefónico, correo electrónico, así como la información relacionada con la formación
escolar, técnica, superior, experiencia laboral, referencias personales etc. Conforme al anexo Nº 1.
 Declaración Jurada de no tener impedimento para contratar con el Estado, conforme al anexo Nº 22.
 Declaración Jurada sobre ausencia de nepotismo, conforme al anexo Nº 3.
 Declaración Jurada sobre no adeudo por obligaciones alimentarias, conforme al anexo Nº 4.
 Declaración Jurada de Aceptación de Disposiciones de las Bases Administrativas, conforme al Anexo N° 5.
 Declaración Jurada Sobre Buena Salud Física y Mental conforme al Anexo N°6
 Fotocopia del Documento Nacional de Identidad.
 Documentación sustentatoria de Curriculum Vitae.
Que, recurro a Ud. Para postular al Puesto de ABOGADO de la Dependencia SECRETARÍA TÉCNICA DEL RÉGIMEN
DISCIPLINARIO Y PROCEDIMIENTO SANCIONADOR DE LA LEY DEL SERVICIO CIVIL – LEY N° 30057 – SEDE
CENTRAL con una remuneración de S/. 5,000.00 (CINCO MIL Y 00/100), según Cuadro Nº 01 de la presentes Bases
Administrativas, para lo cual acompaño los documentos requeridos en TREINTA (30) folios.
POR LO EXPUESTO, a usted pido disponer mi inscripción como postulante al servicio indicado.
Piura,
_________________________________
Firma
DNI N° 45305219

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ANEXO Nº 01

CONTENIDO DEL CURRICULUM VITAE DOCUMENTADO

I. DATOS PERSONALES:
Apellido Paterno : QUINO.
Apellido Materno : SANDOVAL.
Nombres : DULCE ROSALÍA.
Nacionalidad : PERUANA.
Fecha de Nacimiento : 07/08/1988.
Lugar de nacimiento Dpto/Prov./Dist.: PIURA/SULLANA/SULLANA.
RUC : 10453052198.
Documento de Identidad : 45305219.
Estado Civil : SOLTERA.
Dirección(Av./Calle NºDpto) : CALLE PIÉROLA N° 571.
Ciudad : SULLANA.
Teléfono : 955746505.
Correo Electrónico : dquino07@gmail.com
Colegio Profesional (Nº si aplica) : Registro N° 271 del Colegio de Abogados de Sullana

II. FORMACION ACADEMICA:

TITULO O GRADO ESPECIALIDAD FECHA UNIVERSIDAD CIUDAD/PAIS

EXPEDICION O INSTITUTO
(MES/AÑO)
DOCTORADO (1)
MAESTRIA (1)
TITULO UNIVERSIDAD
PROFESIONAL (1) ABOGADO 20/04/2011 NACIONAL DE PIURA
PIURA
GRADO DE
BACHILLER (1)
TITULO O
ESTUDIOS
TECNICOS (1)
ESTUDIOS
SECUNDARIOS (1)
COMPUTACION, COMPUTACION E
IDIOMAS ENTRE INGLES NIVEL
OTROS (NIVELES) INTERMEDIO

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(2)
Nota: Deja en blanco para aquellos que no apliquen

(1) Nota: La formación académica referido a estudios se acreditará con copia simple del título profesional,
diploma de bachiller, título técnico, constancia de egresado, certificados de estudios secundarios, según
corresponda al nivel de formación académica mínima exigida en el perfil del puesto.
En caso que el perfil del puesto exija el nivel de título profesional y colegiatura, deberá adjuntar copia simple
de la Colegiatura profesional y su habilitación vigente.

(2) Nota: Los conocimiento ofimáticos y de idiomas: no necesitan de documentación sustentatoria, de acuerdo
Guía Metodológica para el Diseño de Perfiles de Puestos para entidades públicas aplicable a regímenes distintos
a la Ley N° 30057, Ley del Servicio Civil – Anexo N° 01, aprobada con Resolución de Presidencia Ejecutiva N°
313-2017-SERVIR-PE.

III.- CAPACITACION:

Nº ESPECIALIDAD FECHA DE INICIO Y INSTITUCION CIUDAD/PAIS

TERMINO
01 DERECHO PENAL JUNIO 2015 PODER JUDICIAL PIURA – SULLANA
02 DERECHO LABORAL JUNIO 2015 PODER JUDICIAL TALARA – PIURA
03 DERECHO LABORAL JUNIO 2015 PODER JUDICIAL TALARA – PIURA
04 RECURSOS HUMANOS JULIO 2015 PODER JUDICIAL PIURA – SULLANA
05 DERECHO LABORAL JULIO 2015 PODER JUDICIAL PIURA – SULLANA
06 DERECHO LABORAL NOVIEMBRE 2018 PODER JUDICIAL PIURA – SULLANA
07 DERECHO PENAL JULIO 2014 ASPEDECEJ PIURA – SULLANA
08 DERECHO PENAL NOVIEMBRE 2014 ASPEDECEJ PIURA – SULLANA
09 DERECHO CONSTITUCIONAL NOVIEMBRE 2019 PODER JUDICIAL PIURA – SULLANA

NOTA: Se acreditará la capacitación con copia simple del diploma, certificado o constancia del curso, taller,
seminario, conferencias, diplomados y programas de especialización, etc.

IV.- EXPERIENCIA LABORAL

N Nombre de Cargo Fecha de Fecha de Tiempo

º Empresa o Entidad Desempeñado inicio(mes/año culminación en el
) cargo
0 NORCAMT ASISTENTE 1 AÑO
1 CONSTRUCTORES LEGAL 03/05/2010 09/07/2011 02

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MESES
0 ASISTENTE
2 HERMES REGISTRAL 03/10/2011 31/01/2012 04
MESES
0 NOTARIA ASISTENTE
3 BANDA LEGAL 11/04/2012 10/10/2012 04
MESES
0 SINERMINCO JEFE DE
4 SAC RECURSOS 04/2012 08/2013 1 AÑO
HUMANOS Y 04
LEGAL MESES
0 NOTARIA ASISTENTE
5 PAINO LEGAL 20/08/2013 31/12/2013 03
MESES
0 PODER JUDICIAL ASISTENTE
6 DEL PERÚ JUDICIAL 30/10/2014 02/10/2015 11
MESES
0 PODER JUDICIAL ASISTENTE
7 DEL PERÚ JUDICIAL 05/11/2014 31/03/2016 05
MESES
0 UGEL TALARA SECRETARIA
8 TECNICA DE 09/06/2017 31/11/2017
PROCESOS
ADMINISTRATIVO
S
0 MUNICIPALIDAD ABOGADO EN 01/10/2019 31/01/2020
9 PROVINCIAL DE MATERIA
SULLANA LABORAL
1 ABOGADO
0 LITIGANTE ACTUALIDAD

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

NOTA: la experiencia se acreditará con copia simple de Contratos, Certificados o constancias de

trabajo o de servicios. En ninguno de los casos se considerarán las prácticas pre profesionales u
otras modalidades formativas.

V.- INFORMACION ADICIONAL

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a) Constancia de ser Licenciado de las Fuerzas Armadas1

NO

b) Certificado de Discapacidad del Consejo Nacional para la Integración de la Persona con Discapacidad –
CONADIS y Carne de Inscripción en el Registro Nacional de la Persona con Discapacidad 2
NO

Declaro que la información proporcionada es veraz y exacta y, en caso necesario, autorizo su investigación.

NOMBRES Y APELLIDOS: DULCE ROSALÍA QUINO SANDOVAL

DNI: 45305219
FECHA: 04 DE MARZO DEL 2020

FIRMA:______________________________

1
Literal a) del Artículo 61º de la Ley 29248 “Ley de Servicio Militar”
2
DECRETO SUPREMO Nº 002-2014-MIMP Reglamento de la Ley Nº 29973, Ley General de la Persona con
Discapacidad

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ANEXO Nº 02
DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

Señor
PRESIDENTE DE LA COMISIÓN REGIONAL ENCARGADA DE CONDUCIR EL PROCESO DE SELECCIÓN DE
PERSONAL SUJETO AL RÉGIMEN ESPECIAL DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS (CAS) DEL
GOBIERNO REGIONAL PIURA - CAS Nº 001- 2020/GRP-ORA-CE
Presente.-

De mi consideración:
La (el) que suscribe, DULCE ROSALIA QUINO SANDOVAL identificado con DNI Nº 45305219 domiciliada/o en,
CALLE PIÉROLA N° 571, que se presenta como postulante a la convocatoria sobre contratación administrativa de
servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que:

a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al artículo 075-2008-
PCM, modificado por el D.S. Nº 065-2001-PCM, Reglamento del D.Leg. Nº 1057 que regula el Régimen Especial
de Contratación Administrativa de Servicios.
b) No tengo impedimento para participar en el proceso de Selección ni para contratar con el Estado, conforme al
artículo 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por el D.S. Nº 065-2011-PCM.
c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso.
d) Conozco las sanciones contenidas en el Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 aprobado por Decreto
Supremo N° 006-2017-JUS.
e) No tengo antecedentes penales, policiales ni judiciales.
f) Gozo de buena Salud física y mental.

De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa, acepto expresamente que la Entidad proceda a mi
retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan.
Piura,

____________________________________
DULCE ROSALÍA QUINO SANDOVAL
DNI N° 45305219

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ANEXO Nº 03
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO. LEY Nº 26771, D.S. Nº 021-2000-PCM Y D.S. Nº 017-
2002-PCM
La (el) que suscribe, DULCE ROSALÌA QUINO SANDOVAL identificada con DNI Nº 45305219 y RUC Nº 10453052198
persona natural, con domicilio en CALLE PIÉROLA Nº 571 postulante al proceso de selección para la Contratación
Administrativa de Servicios, CAS Nº 001- 2019/GRP-ORA-CE. Declaro bajo juramento que:
a) No me encuentro inhabilitado para desempeñarme en la Administración Pública, por actos contrarios a la
integridad y a la ética.
b) No tengo relación de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo grado de afinidad por
vínculo matrimonial con Funcionarios Públicos y/o personal de confianza o personal contratado bajo cualquier
modalidad contractual del Gobierno Regional Piura, que gozan de la facultad de nombramiento y/o
contratación de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de Selección.

Por lo expuesto, ratifico la veracidad de lo declarado y me someto así a las correspondientes acciones
administrativas y de ley.
Piura,

__________________________________
Firma
DULCE ROSALIA QUINO SANDOVAL
DNI 45305219

NOTA IMPORTANTE: En caso que el declarante, se encuentre inmerso en los literales a) o b) de la presente
Declaración Jurada, deberá abstenerse a firmarla y procederá a detallar a continuación el tipo de sanción que generó
su inhabilitación y/o en su defecto el nombre, apellido, cargo y grado de parentesco de consanguinidad o de afinidad de
las personas con quien tiene vinculación.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

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ANEXO Nº 04
DECLARACION JURADA DE NO ADEUDO POR CONCEPTO DE ALIMENTOS U OBLIGACIONES
ALIMENTARIAS

Yo DULCE ROSALÍA QUINO SANDOVAL de 31 años de edad, con DNI Nº 45305219 con domicilio legal en
CALLE PIÉROLA Nº 571 – SULLANA, teléfono 955746505 con conocimiento pleno DECLARO BAJO
JURAMENTO en cumplimiento de la Ley Nº 28970- Ley que crea el registro de deudores alimentarios morosos, su
reglamento. Decreto Supremo Nº 002-2007-JUS y su modificatoria Decreto Supremo N°008-2013-JUS, que:
1. En la actualidad tengo obligaciones alimentarias establecidas en sentencias consentidas o ejecutoriadas, o
acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada. SI ( ) NO (X)
2. Adeudo 03 cuota, sucesivas o no, de mis obligaciones alimentarias establecidas en sentencias consentidas o
ejecutoriadas, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada. SI ( ) NO (X)
3. Adeudo de Pensiones devengadas durante el proceso judicial de alimentos, que tienen una antigüedad de
tres (3) meses desde que son exigibles. SI ( ) NO (X)
4. De ser afirmativa su respuesta, complete los datos que se le indican:

Orden Expedientes Judiciales

Piura,

____________________________________
Firma
DULCE ROSALÍA QUINO SANDOVAL
DNI 45305219

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ANEXO Nº 05.

DECLARACIÓN JURADA DE ACEPTACIÓN DE DISPOSICIONES DE LAS BASES ADMINISTRATIVAS

La (el) que suscribe, DULCE ROSALÍA QUINO SANDOVAL identificado (a) con DNI Nº 45305219 y RUC Nº
10453052198 persona natural, con domicilio en CALLE PIÉROLA Nº 571 – SULLANA postulante, declaro Bajo
Juramento que:

He tomado pleno conocimiento de las condiciones establecidas en las bases administrativas para el presente proceso
de selección, por lo cual declaro la aceptación de las disposiciones contenidas en las mismas.

Por lo expuesto, ratifico la veracidad de lo declarado y me someto así a las correspondientes acciones administrativas y
de ley.

Piura,

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Firma
DULCE ROSALÍA QUINO SANDOVAL
DNI Nº 45305219

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ANEXO Nº 06.

DECLARACION JURADA SOBRE BUENA SALUD FISICA Y MENTAL

La (el) que suscribe, DULCE ROSALÍA QUINO SANDOVAL identificado (a) con DNI Nº 45305219 y RUC Nº
10453052198 persona natural, con domicilio en CALLE PIÉROLA Nº 571 – SULLANA postulante, declaro Bajo
Juramento que:

Gozo de buena salud física y mental.

Por lo expuesto, ratifico la veracidad de lo declarado y me someto así a las correspondientes acciones administrativas y
de ley.

Piura,

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Firma
DULCE ROSALÍA QUINO SANDOVAL
DNI Nº 45305219

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