Acta Ortopédica Mexicana 2015; 29(2): Mar.

-Abr: 127-138

Artículo de revisión

Escoliosis degenerativa del adulto

García-Ramos CL,* Obil-Chavarría CA,** Zárate-Kalfópulos B,**
Rosales-Olivares LM,** Alpizar-Aguirre A,** Reyes-Sánchez AA***
Instituto Nacional de Rehabilitación

RESUMEN. La escoliosis del adulto es una de- ABSTRACT. Adult scoliosis is a complex three-
formidad rotacional compleja tridimensional de la dimensional rotational deformity of the spine, re-
columna, resultado de la degeneración progresiva sulting from the progressive degeneration of the
de los elementos vertebrales en la edad madura, vertebral elements in middle age, in a previously
en una columna previamente recta; con un ángu- straight spine; a Cobb angle greater than 10o in the
lo de Cobb mayor de 10º en el plano coronal, que coronal plane, which also alters the sagittal and
además altera los planos sagital y axial. Se origina axial planes. It originates an asymmetrical degen-
de una enfermedad degenerativa, asimétrica del erative disc and facet joint, creating asymmetri-
disco y las facetas articulares, creando cargas asi- cal loads and subsequently deformity. The main
métricas y posteriormente deformidad. El síntoma symptom is axial, radicular pain and neurologi-
principal es dolor axial, radicular y déficit neuro- cal deficit. Conservative treatment includes drugs
lógico. El tratamiento conservador incluye fárma- and physical therapy. The epidural injections and
cos y terapia física. Las infiltraciones epidurales y facet for selectively blocking nerve roots improves
facetarias para bloqueo selectivo de raíces nervio- short-term pain. Surgical treatment is reserved for
sas mejora el dolor a corto plazo. El tratamiento patients with intractable pain, radiculopathy and /
quirúrgico se reserva para pacientes con dolor in- or neurological deficits. There is no consensus for
tratable, radiculopatía y/o déficit neurológico. No surgical indications, however, it must have a clear
existe un consenso para las indicaciones quirúrgi- understanding of the symptoms and clinical signs.
cas, sin embargo, se debe tener un entendimiento The goal of surgery is to decompress neural ele-
claro de los síntomas y signos clínicos. La meta de ments with restoration, modification of the three-
la cirugía es la descompresión de elementos neura- dimensional shape deformity and stabilize the
les con restauración, modificación de la deformi- coronal and sagittal balance.
dad en forma tridimensional y estabilización del
balance coronal y sagital.

Palabras clave: escoliosis del adulto, deformidad Key words: adult spinal deformity, degenera-
degenerativa de la columna vertebral, revisión, es- tive spinal deformity, review, scoliosis, spine defor-
coliosis, deformidad de la columna vertebral. mity.

Nivel de evidencia: V

* Residente Cirugía de Columna Vertebral. Definiciones

www.medigraphic.org.mx
** Servicio Cirugía de Columna Vertebral.
*** División Cirugía de Columna Vertebral.
La escoliosis degenerativa o de novo, es una desviación
Instituto Nacional de Rehabilitación (INR) de la Secretaría de Salud (SS). de la columna resultado de una degeneración progresiva
Dirección para correspondencia: de los elementos de una columna previamente recta, en la
Dr. Alejandro Reyes-Sánchez edad madura, tiene una prevalencia de 6 a 68%.1 Se obser-
Camino a Santa Teresa Núm. 1055-684, va como una deformidad rotacional compleja tridimensio-
Col. Héroes de Padierna, CP 10700,
nal, que afecta la columna en los planos sagital, coronal y
Deleg. Magdalena Contreras, México, D.F.
Tel: 56520062 axial.2
E-mail: alereyes@inr.gob.mx La escoliosis del adulto son las deformidades del esque-
Este artículo puede ser consultado en versión completa en http:// leto maduro, con un ángulo de Cobb mayor de 10o en el
www.medigraphic.com/actaortopedica plano coronal, su prevalencia es de 60%.1,2,3

127
 García-Ramos CL y cols.

Clasificación a. Las que tienen su origen en la columna son secundarias

a una curvatura adyacente (idiopática, neuromuscular
Aebi y cols. clasificaron la escoliosis del adulto en tres o congénita); las que tienen su origen fuera de ella son
tipos: debido a oblicuidad pélvica secundaria a una discrepan-
Tipo I. Degenerativa primaria o de novo. Se presenta cia de miembros pélvicos, cadera patológica o anomalía
después de la madurez esquelética y se caracteriza por de- lumbosacra transitoria.
formidades vertebrales estructurales mínimas como fractu- b. Escoliosis secundaria a una enfermedad metabólica del
ras por compresión en hueso osteoporótico, degeneración hueso (principalmente osteoporosis) combinada con artritis
asimétrica del disco y de las facetas articulares, destrucción asimétrica o fracturas vertebrales.4
de las plataformas, malformación o mala alineación. Secun-
dario a estos cambios se presentan estenosis espinal, espon- Clínicamente, el grupo más importante es el tipo III y el
dilosis, abombamientos discales, formación de osteofitos y tipo I, en pacientes ancianos ambas formas se agravan por
artritis de las facetas articulares, con hipertrofia capsular, hi- la osteoporosis entrando entonces en el tipo II.3 La mayor
pertrofia del ligamento amarillo y calcificación del mismo. prevalencia se observa en mayores de 50 años con osteo-
Tiene predominio en la columna toracolumbar y lumbar, porosis.5
el ápex se presenta entre L3 y L4, L2 y L3 o L1 y L2. Es- Clasificación de Faldini. Ésta fue propuesta como un sis-
tas curvas tienden a realizar una rotación translacional de la tema para estandarizar las curvas y como guía para realizar
vertebra apical. La mala alineación sagital es responsable la planeación quirúrgica. Las curvas se clasifican en:
del dolor. Presenta una columna derecha durante la adultez
y posteriormente se desarrolla la deformidad, se observan Estables (tipo A). Presentan degeneración facetaria asi-
curvas más cortas que las curvas idiopáticas y en un inicio métrica que posteriormente involucra plataformas, ligamen-
la deformidad del cuerpo vertebral se manifiesta menos que tos y discos intervertebrales; disminuyen en el arco de mo-
en la escoliosis idiopática (Figura 1). vilidad de la unidad vertebral y mantienen una deformidad
Tipo II. Deformidad idiopática progresiva en la vida fija, estos factores determinan la estenosis foraminal y seg-
adulta. Se desarrolla antes de la madurez esquelética, pero mentaria con compresión de las raíces nerviosas.
se vuelve sintomática en la vida adulta, se presenta en la Las curvas tipo A se dividen a su vez en cuatro subtipos
columna torácica, toracolumbar y lumbar. Aparece en la ni- dependiendo de la sintomatología del paciente:
ñez o adolescencia progresando en la vida adulta, con dege- A1. Los síntomas dependen de la estenosis foraminal e
neración secundaria e imbalance. La deformidad sagital es hipertrofia facetaria.
casi siempre exclusiva de un síndrome de espalda plana o A2. Síntomas de estenosis central.
pérdida de la lordosis fisiológica y en situaciones extremas A3. Dolor por proceso degenerativo discal.
una real cifosis. A4. Combinación de los anteriores.
Tipo III. Escoliosis degenerativa secundaria del adulto. Inestables (tipo B). Caracterizados por la degeneración
Se localiza en la columna toracolumbar, lumbar o lumbosa- facetaria, plataformas, ligamento amarillo y discos inter-
cra, su origen es en la columna o fuera de ella. vertebrales que causan incremento de la movilidad del seg-

A B C

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Figura 1.

Escoliosis del adulto tipo 1: de novo. A. 33 años (8o); B. 50

años (25°); C. 55 años (40o). Tomado de Max Aebi. The
adult scoliosis. Eur Spine J. 2005; 14: 925-48.4

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 Escoliosis degenerativa del adulto

Tabla 1. Clasificación de Faldini. Sistema propuesto para estandarizar las curvas y guía para la planeación quirúrgica.

Tipo de curva Clasificación Descompresión Fusión

A. Estable A1. Hipertrofia facetaria con Hemilaminectomía con o sin foraminotomía Fusión posterolateral con o sin instru-
estenosis foraminal unilateral mentación
Laminectomía más foraminotomía bilateral
A2. Hipertrofia facetaría con Hemilaminectomía más foraminotomía Fusión posterolateral con o sin instru-
estenosis central unilateral mentación
Laminectomía más foraminotomía bilateral
A3. Degeneración discal Hemilaminectomía más foraminotomía Fusión posterolateral más intersomática
unilateral más discectomía más restauración con o sin instrumentación
de la altura discal
A4. Mixta Hemilaminectomía más foraminotomía Fusión posterolateral con o sin instru-
unilateral mentación
Laminectomía más foraminotomía bilateral Fusión posterolateral más intersomática
con o sin instrumentación
B. Inestables B1. Hipermovilidad debido a No descompresión Fusión posterolateral con o sin instru-
degeneración facetaria Hemilaminectomía más foraminotomía mentación
unilateral
Laminectomía más foraminotomía bilateral
B2. Degeneración discal Foraminotomía unilateral o bilateral Fusión posterolateral con o sin ins-
trumentación o fusión posterolateral
intersomática con o sin instrumentación
B3. Mixta Foraminotomía unilateral o bilateral Fusión posterolateral con o sin instru-
mentación
B4. Inestable con desbalance Foraminotomía unilateral o bilateral Fusión posterolateral intersomática con
sagital o sin instrumentación

Tomado de Faldini C, Pagkrati S, Grandi G, Di Gennaro V, Faldini O, Giannini S. Degenerative lumbar scoliosis: features and surgical treatment. J Orthop Traumatol.
2006; 7: 67-71.6

mento afectado, con hipermovilidad facetaria, fractura de las facetaria, espondilolistesis o subluxación rotatoria de 3 mm
superficies cartilaginosas y contractura de ligamentos. Estas o más en cualquier plano. El tercer modificador describe un
curvas, se subdividen con base en los elementos anatómicos desbalance sagital si la línea de plomada de C7 está a 5 cm o
involucrados, siendo B1 aquélla que presenta hipermovilidad más anterior o posterior del promontorio sacro, el desbalance
debido a la degeneración facetaria, B2 la que presenta inesta- coronal se considera cuando la línea de plomada C7 está a 3
bilidad debido a la degeneración discal y B3 formas mixtas. cm o más de la línea vertical sacra.8
Para cada tipo de curva se propuso un algoritmo de manejo Clasificación de Schwab. Considera la relación entre los
quirúrgico con base en la descompresión y fusión (Tabla 1).6,7 hallazgos radiográficos como el ángulo de Cobb, localiza-
Clasificación de la sociedad de investigación en escoliosis ción del ápex de la curva, lordosis lumbar y subluxación
(SRS Scoliosis Research Society). Toma en cuenta la forma de los cuerpos vertebrales y la correlación clínica. En esta
de la curvatura coronal según seis diferentes tipos: 1 simple clasificación los pacientes se agrupan con base en la locali-
torácica; 2 doble torácica; 3 doble mayor; 4 triple mayor; 5 zación del ápex de la deformidad; las curvas tipo I son úni-
toracolumbar y 6 lumbar. Las curvas torácicas tienen el ápex cas torácicas; las curvas tipo II son las torácicas mayores
entre T2 y T11-T12, las curvas toracolumbares tienen el ápex donde el ápex está entre T4 y T8; en las tipo III el ápex se
entre T12 o L1, las curvas lumbares tienen el ápex entre el es- encuentra en T9-T10; las toracolumbares mayores son las
pacio L1-L2 y L4. Las curvas primarias torácicas son de 40o tipo IV, el ápex se encuentra en T11-L1; las tipo V son lum-
o más y la línea de plomada de C7 en el plano sagital debe bares mayores con el ápex en L2-L4. Los modificadores de
ser lateral al cuerpo vertebral apical de la curva; las curvas la lordosis tipo A son aquéllos con marcada lordosis (> 40o);

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torácicas superiores están estructuradas si la primera costilla
torácica o la angulación de la clavícula es mayor o igual a
tipo B son los que presentan moderada lordosis (0-40o) y el
tipo C sin lordosis. La presencia de subluxación se valora
5o del lado ipsilateral del ápex de la deformidad. Las curvas al medir la máxima subluxación intervertebral a cualquier
lumbares y toracolumbares deben ser mayores de 30o. Incluye nivel de la columna ya sea en el plano sagital o coronal. La
tres modificadores: el modificador sagital incluye la presencia limitación de esta clasificación es que no toma en cuenta
de cifosis en cuatro regiones de la columna llamadas torácica el balance sagital, siendo éste un factor determinante en el
proximal (T2-T5) con un ángulo mayor de 20o, torácica (T5- resultado clínico de la deformidad de los pacientes.9
T12) con un ángulo mayor de 50o, toracolumbar (T10-L2) En 2012 se publicó la clasificación SRS-Schwab, esta nue-
con un ángulo mayor de 20o y lumbar (T12-S1) con un ángu- va clasificación considera la relación entre los parámetros es-
lo mayor de 40o. El segundo modificador lumbar se usa si hay pinopélvicos y el balance sagital; este sistema toma en cuenta
evidencia de disminución del espacio intervertebral, artrosis cuatro componentes: tipo de curva, incidencia pélvica menos

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los modificadores de la lordosis lumbar, modificadores de la tabólicos como la osteoporosis, especialmente en mujeres
alineación global y modificadores de la alineación pélvica. postmenopáusicas, ocasionando colapsos vertebrales y pro-
La curva se determina en el plano coronal, medida con el gresión de la curva (Figura 2).3,4
ángulo de Cobb y se clasifica en T: sólo torácica (una curva La destrucción de elementos como discos, facetas arti-
menor de 30o con el ápice en T9 o superior); L: TL/lumbar culares y cápsula articular es responsable de la inestabili-
solamente (una curva menor de 30o con el ápice en T10 o in- dad uni- o multisegmento o multidireccional y se manifiesta
ferior); D: curvas dobles con curvas T y TL/L mayores de 30o, como espondilolistesis u olistesis rotatoria y traslacional. La
N: sin deformidad en el plano coronal (curvas menores de 30o). reacción biológica secundaria al imbalance es la formación
Modificador sagital (PI incidencia pélvica-LL lordosis de osteofitos en las facetas articulares (espondiloartritis) y
lumbar). Se obtiene restando el valor de la incidencia pél- en las plataformas (espondilosis) contribuyendo a la estre-
vica y la lordosis lumbar), se considera 0 cuando el valor va Este documento
chez es elaborado
del canal espinal por Medigraphic
con calcificación e hipertrofia del li-
de 0-10o, + o moderado con valor de 10-20o, ++ o marcado gamento amarillo y las facetas articulares; esta disminución
cuando es mayor de 20o. del calibre del canal espinal causa estenosis de los recesos
Modificador de inclinación pélvica (PT pelvic tilt). Se laterales y centrales. El colapso del disco provoca estenosis
asigna valor de 0 cuando es menor de 20o, + cuando está foraminal con la presencia de radiculopatía y claudicación
entre 20-30o y ++ cuando es mayor de 30o. neurogénica.4
Modificadores de la alineación global. Se toma el eje La escoliosis degenerativa coexiste con olistesis rotacio-
vertical sagital (la distancia entre la línea de plomada y el nal de 13 a 34%, se trata de una deformidad triaxial consis-
borde posterior del sacro) y se considera 0 cuando es menor tente en la rotación axial del eje vertical, traslación lateral a
de 4 cm, + cuando tiene valores entre 4 y 9.5 cm y ++ cuan- través de la conexidad de la curva y traslación anterior del
do es mayor de 9.5 cm. eje sagital. Ploumis Avraam en 2007 realizó una revisión
El tipo de curva y los modificadores sagitales son pre- de pacientes con escoliosis degenerativa, encontró que las
dictores de una pobre calidad de vida; los pacientes con una curvas lumbares degenerativas no exceden los 60o y/o pro-
curva lumbar y deformidad sagital primaria presentan ma- gresan más de 3o por año. Los factores de progresión de la
yor índice de discapacidad y deterioro de la salud que los curva son grado 3 de Nash-Moe de rotación apical, un ángu-
pacientes con doble curvatura o curva torácica.10 lo de Cobb de más de 30o, traslación lateral de 6 mm o más
y la prominencia de L5 en relación con la línea intercresta.11
Fisiopatología e historia natural Aunque se ha mencionado que la osteoporosis, degenera-
ción discal, cambios osteoartrósicos, anormalidades condra-
La escoliosis degenerativa del adulto se origina de una les, fracturas por compresión, tropismo facetario y listesis
enfermedad degenerativa asimétrica del disco y de las fa- lateral son factores para el desarrollo de escoliosis degene-
cetas articulares a diferentes niveles, generando cargas rativa, ninguno se ha relacionado directamente.5
asimétricas en un segmento espinal y consecuentemente La escoliosis degenerativa progresa a una tasa de 3o o
en la columna lumbar y se manifiesta en una deformidad más por año y los factores que afectan la progresión de la
tridimensional. Las cargas asimétricas y la degeneración curva son curva mayor de 30o, rotación vertebra apical de
hacen un círculo vicioso al que se le añaden desórdenes me- más de 30%, 6 mm o más de listesis lateral, enfermedad
discal degenerativa en la unión lumbosacra y la calidad del
hueso principalmente en mujeres postmenopáusicas.1,2,5

Degeneración Presentación clínica

asimétrica
Dolor. La escoliosis del adulto se presenta con dolor
en 90% de los pacientes. El dolor axial se presenta en una
posición vertical, especialmente al encontrarse de pie o en
sedestación, y éste mejora cuando el paciente retira la car-

www.medigraphic.org.mx ga de la columna al colocarse en decúbito supino, decúbito

lateral4,5 o cuando adquiere posición sentado o en flexión.11
El dolor se presenta sobre la convexidad (en 75% de los
casos), en la curva, en puntos gatillo sobre las inserciones
Carga Deformidad musculares alrededor de la cresta ilíaca y sacro o de manera
asimétrica asimétrica difusa sobre el área espinal afectada. Se considera que el do-
lor es secundario a la fatiga de la musculatura paravertebral
por sobrecargas no balanceadas, se crea inestabilidad de uno
Figura 2. Fisiopatología de la escoliosis degenerativa, inicia con una dege-
o más segmentos, causando un círculo vicioso que genera
neración asimétrica del disco, ocasionando cargas asimétricas y finalmente
una deformidad tridimensional. Tomado de Max Aebi. The adult scoliosis. pérdida de la lordosis lumbar, pinzamiento de costillas y
Eur Spine J. 2005; 14: 925-48.4 pérdida de la cintura.4,5

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Dolor radicular y/o claudicación neurogénica. Las raíces pensatoria de los segmentos adyacentes, éste es el factor que
nerviosas se estiran debido a la tracción a lo largo de la con- determina el tipo de abordaje quirúrgico.1
vexidad y son comprimidas por el espacio foraminal en la Louis Boissière, en 2013, publicó el índice de lordosis
concavidad, causando dolor de miembros pélvicos al cami- lumbar, este índice es el radio entre dos parámetros existen-
nar o estar de pie.2,4 tes: lordosis lumbar e incidencia pélvica; este índice al igual
Déficit neurológico. Resulta de un síntoma insidioso de- que los parámetros descritos por Schwab (lordosis lumbar
bido a la progresión de la curva o a una herniación de frag- menor de 40o y eje sagital vertical de 9.5 cm) sirven para
mento del disco o descompensación aguda de la curva, el valorar la mala alineación.14
más frecuente es el déficit de la claudicación, mientras que La TAC, mielografía y RMN proporcionan una visión lo-
el que genera disfunción de los esfínteres es infrecuente.1 cal de la anatomía e identifican el sitio de estenosis. La elec-
En una serie de 144 pacientes sintomáticos, 91 presentaron tromiografía, estudios de velocidad de conducción y evalua-
alteraciones neurológicas en los miembros pélvicos, con hi- ciones de la función pulmonar pueden ser de utilidad.1,5
poestesias de L4-L5; 61 presentaron atrofia de la pantorrilla
o muslo. Los síntomas radiculares unilaterales son más co- Tratamiento no quirúrgico
munes del lado de la concavidad.5
En cuanto al incremento de la curva, Kisngsley R. Chin Se indica manejo conservador a aquellos pacientes que no
y cols. reportaron la progresión de 0 hasta 22º en pacientes presentan radiculopatía, estenosis significante o lumbalgia,
con escoliosis degenerativa sin manejo quirúrgico, en un se- aquéllos que tienen una curva < 30o con < 2 mm de subluxa-
guimiento de 1.2-14.4 años, concluyen que el incremento de ción con osteofitos anteriores; a estos pacientes, se les ofre-
la deformidad, no es lineal.12 ce un seguimiento periódico para monitorear la progresión
de la curva.4,13 El tratamiento conservador incluye fármacos,
Evaluación y diagnóstico terapia física, ejercicio, terapia en tanque, yoga, manipula-
ción quiropráctica. Los medicamentos tales como AINES,
Se debe examinar asimetría de miembros pélvicos, narcóticos y relajantes musculares disminuyen el dolor, se
pinzamiento de costillas, flexibilidad lumbar, alineación debe tener precaución con el uso crónico de éstos, ya que
sagital y coronal. Para medir la alineación sagital, el pa- pueden provocar síndrome de dolor crónico irreversible.1
ciente debe permanecer recto sin doblar las rodillas o ca- Los antidepresivos tricíclicos mejoran el dolor nocturno y la
deras para perder la lordosis lumbar; para valorar la ali- gabapentina disminuye el dolor neurogénico. En términos de
neación coronal se traza la línea de plomada desde la base dolor entre más larga la curvatura peor la intensidad del do-
de la columna cervical al pliegue glúteo, se debe valorar lor.5 El uso de órtesis provee alivio temporal del dolor, pero
la marcha, la movilidad de caderas y rodillas en búsqueda el uso prolongado provoca debilidad muscular y aunque no
de contracturas, se evalúan los pulsos distales, la función tiene efecto en la progresión de la curva, sí favorece la atrofia
motora es normal, los reflejos L4, L5 se pueden encon- muscular y por ende mayor inestabilidad asimétrica.13 Las in-
trar disminuidos, se valora la flexibilidad de las curvaturas filtraciones epidurales y facetarias para bloqueo selectivo de
mediante los arcos de movilidad, pudiendo ser totalmente raíces nerviosas mejora el dolor a corto plazo, facilita mejor
flexible; parcialmente flexible a través de segmentos mó- implementación de medicina física y rehabilitación y puede
viles y fija. Durante la exploración, la hiperextensión de retrasar la deformidad y sintomatología.4
la columna lumbar exacerba el dolor de espalda y de los Las indicaciones para cirugía son dolor debilitante que
miembros pélvicos.5 no responde a métodos no quirúrgicos de más de seis meses,
Además de la exploración clínica, se requieren radiogra- afección severa de la calidad de vida, déficit neurológico y
fías panorámicas en vista anteroposterior y lateral, en éstas por disconfort cosmético, aunque cosméticamente, son bien
se evalúa la localización de la curva, número de niveles in- toleradas por los pacientes mayores de 40 años.4
volucrados, la dirección, magnitud y la progresión de la cur- Particularmente se toma en cuenta a pacientes con cur-
va; se busca la presencia de listesis lateral, rotación apical y vas en riesgo de progresión definida así como un incre-
alteraciones en los espacios intervertebrales, espondiloliste- mento de > 10o o incremento en la subluxación > 3 mm

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sis, osteofitos y fracturas por compresión.5,13
Para medir la curvatura se utiliza el ángulo de Cobb en
o intensificación de la sintomatología.13 Se ofrece manejo
quirúrgico a aquellos pacientes que presenten curvaturas
cada radiografía. Un balance sagital ideal se puede definir mayores de 50-60o en la región torácica, curvaturas lumba-
como una línea de la plomada a partir de la mitad del cuerpo res de más de 40o, cifosis torácica mayor de 60o y lumbar
vertebral de C7 y el espacio discal en L5-S1, en una colum- mayor de 5o, angulaciones de las plataformas de L3 y L4,
na balanceada esta línea pasa a través del tercio posterior de presencia de olistesis > 6 mm.1,13 Se debe tomar en cuenta
la plataforma del cuerpo de S1 y hasta 4 cm hacia anterior la edad, las comorbilidades médicas, la historia clínica, la
se considera normal, con una angulación pélvica menor de densidad ósea, el estado nutricional, el tipo de actividad,
25o. Se deben medir la lordosis lumbar, angulación pélvica el desbalance coronal y sagital, la rigidez de la curva y
y eje vertical sagital.14 Se solicitan radiografías dinámicas las expectativas del paciente.2 El pronóstico es malo para
para evaluar la flexibilidad de la curva y la habilidad com- pacientes de mayor edad, con alto IMC, con presencia de

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 García-Ramos CL y cols.

depresión o ansiedad, uso de narcóticos, fumadores y con pacientes tratados con reconstrucción anterior y posterior de la
mayor índice de discapacidad funcional y de dolor.15 escoliosis idiopática y estenosis, el índice de discapacidad de
No existe un consenso para las indicaciones quirúrgi- Oswestry mejoró de 44.3 a 26.4.20 Sin embargo, Frazier y cols.
cas, sin embargo, se debe tener un entendimiento claro de reportaron 15 pacientes con escoliosis y estenosis tratados sólo
los síntomas y signos clínicos.1 La magnitud de la curva y con descompresión, todos ellos presentaron incremento en el
la edad son predictores de la flexibilidad de la curva.3,4 La dolor evaluado con escala visual análoga (EVA).21
meta de la cirugía es la descompresión de elementos neu-
rales con restauración y estabilización del balance coronal Nivel II. Descompresión y fusión limitada con instru-
y sagital.16 Un balance sagital positivo de más de 4 cm o mentación posterior13
síndrome de espalda plana son factores importantes para el
resultado final.16 Los pacientes con escoliosis degenerativa con más de 15
Las contraindicaciones para la cirugía son: condiciones a 20o, subluxación lateral e inestabilidad dinámica deben ser
cardiopulmonares asociadas, estadios tardíos de osteopenia tratados con descompresión y fusión.11
o condiciones físicas o mentales que deterioren la cirugía Los conceptos «fusión selectiva y fusión corta», se defi-
y apropiada rehabilitación.16 Smith realizó un seguimiento nen como la fusión dentro de la deformidad que no excede
durante dos años en pacientes con escoliosis degenerativa, la vertebra final, permiten la corrección de la curva.22,23 Ésta,
quienes recibieron manejo quirúrgico versus pacientes tra- es una opción para prevenir la inestabilidad que provoca la
tados de manera conservadora, se observó mejoría en el ín- descompresión sola, la fusión involucra el área que se des-
dice de discapacidad, dolor de espalda, dolor de miembros comprimió, está indicada para escoliosis moderadas curvas
pélvicos y estado de salud en el grupo con manejo quirúr- < 30o, subluxación moderada de la vertebra apical (> 2 mm),
gico.17,18 Gang Li reportó mejoría en cuanto a dolor, calidad sin osteofitos en el área de descompresión y buen balance
de vida, autoimagen, salud mental y restauración global en global,13 como complicaciones se reportan: enfermedad del
pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de escoliosis segmento adyacente y degeneración acelerada fuera del área
del adulto, tratados mediante manejo quirúrgico en compa- de fusión, por lo que no se recomienda detener la fusión en
ración del grupo no quirúrgico.19 el ápex de la curva.2,23
Las opciones quirúrgicas según Silva y cols. incluyen
I descompresión, II descompresión y fusión limitada con Nivel III. Descompresión y fusión de la curva
instrumentación posterior, III descompresión y fusión de con instrumentación posterior
la curva con instrumentación posterior, IV descompresión
y fusión instrumentada anterior y posterior, V instrumenta- La fusión larga se extiende más allá de la vertebral final,
ción torácica y extensión de la fusión, VI inclusión de osteo- actúa como un brazo de palanca contra los segmentos adya-
tomías para deformidades específicas.13 centes de arriba y de abajo de la fusión resultando en des-
compensación sobre la curva lumbar, lo que ocasiona des-
Nivel I. Descompresión equilibrio global de la columna vertebral,3 presenta mayor
número de complicaciones perioperatorias. Está indicada
Opción de tratamiento en presencia de claudicación neuro- para pacientes con ángulo de Cobb severo (> 45o), subluxa-
génica secundaria a estenosis de los recesos lateral y central, ción rotatoria, subluxación de la vertebral apical severa (2
en sintomatología limitada de los miembros pélvicos, sin do- mm), sin presencia de osteofitos en la región anterior y con
lor significante axial de espalda, en inestabilidad segmentaria balance sagital y coronal razonable;13 se prefiere fusión lar-
o progresión de la deformidad. Los procedimientos para esta ga para evitar la presencia de enfermedad del segmento ad-
operación son laminotomía, laminectomía, descompresión yacente.23 La mejoría del dolor axial y el éxito de la fusión
foraminal y extraforaminal; estos procedimientos proveen se atribuyen a la corrección de la escoliosis y la restauración
alivio sintomático pero no tienen efecto en la progresión de de la lordosis lumbar y el balance sagital.2
la curva, inestabilidad o dolor axial, estos síntomas empeoran Los abordajes posteriores incluyen también la posibilidad
con el tiempo, especialmente después de la descompresión y de artrodesis intersomática con técnica PLIF (postero lateral

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requieren a menudo una segunda intervención. Este tipo de
cirugía se prefiere en pacientes ancianos con problemas médi-
intersomatic fusion) y TLIF (transforaminal lumbar inter-
somatic fusion), las tasas de corrección son 67.8% para el
cos asociados y en curvas pequeñas sin subluxación vertebral ángulo de Cobb, 44.4% para angulación de la lordosis y 80%
lateral.2 Radiográficamente deben existir osteofitos anterio- para los ángulos segmentarios de la lordosis. Con una tasa de
res, un balance sagital y global razonable y no más de 2 mm complicaciones de 39% y cirugías de revisión de 26% debi-
de subluxación.13 Las complicaciones son menores (10%) en do a las complicaciones neurológicas o mecánicas.16
comparación con el grupo descompresión y fijación (56%).15 Se prefiere artrodesis posterolateral con instrumentación
Por tal motivo se considera que la descompresión se debe en pacientes con listesis lateral de +5 mm, anterolistesis o
asociar con procedimientos de artrodesis y/o de fijación.2 altura residual del espacio del disco con escoliosis degene-
Como lo observamos en los reportes de Shapiro, quien ob- rativa o cuando se trate de pacientes con dolor importante
servó 94% de satisfacción a los dos años de postoperados en 16 acompañado de claudicación neurogénica.5

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2015; 29(2): 127-138 132

 Escoliosis degenerativa del adulto

La descompresión y fijación incluyen tornillos pedicu- es un procedimiento con menor morbilidad, que alivia el
lares y sistema de barras que ofrecen fijación segmentaria, dolor, mantiene las correcciones en el plano coronal y sa-
corrección triplanar y equilibrio de la deformidad.1 gital.27
La instrumentación posterior corrige la escoliosis, sin Pimenta y cols. realizaron un estudio prospectivo no
embargo, resulta difícil restaurar la lordosis lumbar, esto aleatorizado a 14 pacientes con edad media de 69.64 años,
requiere liberación intervertebral anterior combinada con con diagnóstico de escoliosis degenerativa con afección de
soporte de la columna anterior e incluso considerar osteo- más de 4 a 7 niveles, tratados mediante abordaje mínimo in-
tomías vertebrales.2 vasivo lateral retroperitoneal (XLIF). En los procedimientos
El abordaje anterior con fusión intersomática ha de- no presentaron complicaciones, la media de la cirugía fue
mostrado excelente corrección de la deformidad y alta tasa de 121 minutos, la pérdida sanguínea de 50 cm3. Se repor-
de satisfacción en pacientes seleccionados. Las ventajas tó mejoría del dolor de 8.33 preoperatorio a 3.16 a los dos
de esta técnica, además de la corrección de la curva, son: años postquirúrgicos, se encontró mejoría en los índices de
mejorar la fusión al usar injerto o cajas y tener una super- incapacidad de Oswestry de 51.2 preoperatorios a 27.33 a
ficie de área más grande, descompresión de los elementos los dos años de la cirugía. La alineación medida por ángulo
neurales, mejor visualización del espacio del disco y pre- de Cobb presentó mejoría de 16.4o prequirúrgico a 7.8o a
servación de la musculatura posterior. Las complicaciones dos años postquirúrgico, la lordosis fue de 35.7o prequirúr-
de este procedimiento son daño vascular, íleo, trombosis gica a 46.5o a los dos años de la cirugía.28
de la arteria ilíaca izquierda, seudoartrosis, lesiones ner- Christopher Furey realizó una revisión retrospectiva clí-
viosas ilioinguinales e iliohipogástricas, desplazamiento nica y radiográfica de 56 pacientes con diagnóstico de es-
del injerto, lesión ureteral o vesical, hernia abdominal y coliosis degenerativa lumbar, quienes fueron sometidos a
eyaculación retrógrada. Crandall y cols. compararon ALIF descompresión posterior y fusión instrumentada, se les dio
(anterior lumbar intersomatic fusion) con PLIF y reporta- seguimiento a 7.2 años. Para la extensión proximal de la fu-
ron que no existen diferencias clínicas en los resultados ni sión se eligió la vertebra neutral más baja, para la extensión
en la tasa de complicaciones.24 distal fue L5 en 45 pacientes y S1 para cuatro pacientes por
Patel Niraj realizó un seguimiento a 73 pacientes con es- presentar espondilolistesis y laminectomía previa en siete
coliosis degenerativa lumbar, tratados mediante fusión por pacientes. Se midieron dolor con EVA, índice de incapaci-
abordaje lateral directo (DLIF/XLIF), fusión posterolateral dad de Oswestry y cuestionarios para satisfacción del pa-
(PLF), fusión intersomática lumbar anterior (ALIF) y fusión ciente y mejoría del dolor de piernas y lumbalgia. Se obser-
intersomática lumbar transforaminal (TLIF). Se analizaron vó que la mejoría del dolor de piernas fue excelente en 49
radiografías AP y lateral de columna lumbar pre- y postqui- pacientes, buena en 5 pacientes, de lumbalgia excelente en
rúrgicas, se midió el ángulo de Cobb, escoliosis de cada ni- 42 pacientes, buena en 10 pacientes y pobre en 4. Cincuenta
vel intervertebral, olistesis, lordosis global, lordosis focal, pacientes estuvieron satisfechos con la cirugía, tres estuvie-
peso del disco. Se encontró que la técnica DLIF/XLIF es ron parcialmente satisfechos y tres insatisfechos. El dolor
significativamente más efectiva que PLF y TLF en corregir mejoró de 7.2 a 2.9. Diez pacientes requirieron una cirugía
el ángulo de Cobb global y similar en efectividad con ALIF. adicional, dos pacientes requirieron extensión de la fusión
Se encontró un incremento de 72% en la altura de la región a S1. Cinco de los 11 pacientes con fusión a S1 requirieron
anterior del disco y 48% de incremento en la altura de la nueva cirugía.29
parte posterior del disco.25
La artrodesis intersomática también puede ser realizada Nivel IV. Descompresión y fusión instrumentada ante-
mediante abordaje lateral transpsoas, que trae consigo me- rior y posterior13
nor tasa de complicaciones con menor sangrado y menor
morbilidad. Mediante esta técnica no se puede acceder al Las deformidades más rígidas requieren liberación
nivel L5-S1 por la presencia de la cresta ilíaca, se ha repor- anterior incluyendo liberación del ligamento longitudinal
tado lesión del plexo lumbar y déficit sensitivo o dolor en anterior y complejo disco osteofitario.1
la región anterior del muslo aun con el uso de monitoreo La fusión anterior juega un papel en la corrección de la
intraoperatorio.2
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Díaz desarrolló un abordaje para fusión extrema lateral
hipocifosis y el desbalance, añade descompresión por medio
de la distracción foraminal, ayuda a disminuir la seudoar-
intersomática por vía mínima invasiva, el cual aplican para trosis, sobre todo en fumadores, diabéticos y pacientes con
el tratamiento de escoliosis degenerativa, éste consiste en osteopenia, previene la falla de los implantes por sobrecar-
dos incisiones de dos pulgadas, por las cuales se realiza la ga especialmente en obesos. Se recomienda para pacientes
disección del espacio retroperitoneal, guiado por un dila- con estenosis severa, lumbalgia, síntomas secundarios a la
tador sobre la superficie del músculo psoas, éste pasa el deformidad e imbalance sagital, no deben existir osteofitos
psoas y se logra un canal para visualizar directamente el anteriores, hipercifosis torácica o > 2 mm de subluxación.13
disco lateral, se siguieron a 18 pacientes durante un año Un abordaje combinado es necesario para curvaturas gran-
con mejoría del dolor y mejoría de la función,26 en el se- des con imbalance sagital y coronal. Estos abordajes incre-
guimiento a tres años en 39 pacientes se observó que este mentan el tiempo de cirugía y pueden resultar en incremen-

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2015; 29(2): 127-138 133

 García-Ramos CL y cols.

to de las tasas de morbilidad, a pesar de estas desventajas, Detener la fusión en L1 o L2 trae consigo mayor inci-
la literatura demostró mejores tasas de fusión, de corrección dencia de enfermedad del segmento adyacente, por lo que la
de la deformidad y mejores resultados en cuanto a sinto- fusión se recomienda desde T10 o más arriba. Previamente
matología.16 El abordaje anterior para fusión, junto con la se tomaba T10 como límite para realizar la fusión proximal,
fijación posterior segmentaria y artrodesis posterolateral se pensó que al articularse con las costillas, sería un nivel
provee una artrodesis circunferencial 360o y condujo a un más firme y esto disminuiría la incidencia de enfermedad
aumento significativo de la lordosis lumbar comparado con del segmento adyacente; sin embargo, en 2013, Kyu-Jung y
el abordaje posterior.30 David Matusz realizó una compa- cols., demostraron que no existe correlación entre la fusión
ración entre la corrección en los planos coronal y sagital a nivel de T10, T11 o T12 y la presencia de enfermedad del
posterior a la corrección quirúrgica por vía posterior y doble segmento adyacente, por lo que se recomienda que la fusión
(anterior y posterior), en 43 pacientes con diagnóstico de se realice a partir de la vertebra neutral para el segmento
escoliosis degenerativa, encontrando que el grado de correc- proximal.22 Se ha observado que la fusión a partir de T10
ción radiográfico es el mismo y sólo realizando el abordaje presenta mayores complicaciones transquirúrgicas, por sus
posterior se reduce el trauma quirúrgico y no añade mayor relaciones anatómicas.2
número de riesgos o complicaciones, razón por la que se Fusión corta versus fusión larga. La fusión corta se de-
prefiere dicho abordaje.31 El procedimiento puede incluir fine como la fusión dentro de la deformidad que no exce-
abordaje posterior solamente o combinado anterior y pos- de la vertebra final, la fusión larga se extiende más allá de
terior; Marchesi e Aebi trataron 27 pacientes de 60 años la vertebral final. La fusión larga presenta mayor número
con curvaturas de 22 a 28o con descompresión y fusión con de complicaciones perioperatorias. La fusión corta es sufi-
instrumentación posterior, en 4.5 años de seguimiento 86% ciente para pacientes con ángulo de Cobb pequeño y buen
de los pacientes presentaron satisfacción y alivio del dolor balance; para pacientes con ángulo de Cobb severo y sub-
con mejoría en la habilidad para caminar, la corrección de luxación rotatoria se prefiere fusión larga para evitar la pre-
la curva fue de 50% y la lordosis lumbar incrementó de 45 sencia de enfermedad del segmento adyacente.22,23 Simmons
a 54o.32 selecciona diferentes tipos de fusión de acuerdo con su cla-
sificación de tipos de escoliosis degenerativa, para el tipo
Nivel V. Instrumentación torácica y extensión de la I prefiere instrumentación corta con distracción aplicada a
fusión13 la concavidad de la curva para descompresión de estructu-
ras neurales, para el tipo II prefiere instrumentación larga y
Se utiliza en pacientes con estenosis severa, lumbalgia, fusión con maniobra desrotatoria para reducción de la es-
síntomas secundarios a la deformidad, imbalance sagital, coliosis. Los tornillos pediculares con el método más apro-
hipercifosis y/o descompensación torácica, además de im- piado para la fijación de hueso osteoporótico con elementos
balance coronal y/o global. posteriores ausentes después de la descompresión, en caso
de descompensación significativa en el plano coronal y sa-
Selección del nivel de fusión gital, es sustancial extender la fusión al sacro. 83% de los
pacientes reportaron dolor severo antes de la cirugía y 93%
Los niveles para ser incluidos en la fusión pueden ser di- se reportaron con dolor moderado o asintomático después
fíciles de determinar, la mayoría de los cirujanos optan por de la cirugía. La escoliosis se redujo de 37 a 18o en el último
limitar la fusión a la unión toracolumbar, que puede condu- seguimiento.34
cir a la descompensación con cifosis progresiva garantizan- Yongjung Kim realizó un estudio retrospectivo en 71 pa-
do una cirugía adicional.1 cientes con diagnóstico de escoliosis lumbar del adulto con
Sigurd Berven realizó un análisis de 27 pacientes con una media en el ángulo de Cobb de 55o, tratados mediante
diagnóstico de escoliosis degenerativa sometidos a trata- fusión instrumentada desde la columna torácica (T11-L2)
miento quirúrgico, encontró que la fusión de los niveles me- al nivel L5 o S1, se les hizo un seguimiento mínimo de
didos de Cobb es la estrategia más fiable para la valoración dos años. La tasa de cirugías de revisión fue de 15% (11
quirúrgica de la escoliosis degenerativa.30 Gene Cheh reali- pacientes), sólo cuatro requirieron extensión proximal, no

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zó un análisis de los pacientes con diagnóstico de escoliosis
degenerativa sometidos a descompresión y descompresión
se encontraron diferencias significativas en las mediciones
radiográficas o evolución clínica.35
con fusión limitada, ambos grupos demostraron resultados Inclusión del segmento lumbosacro. Pacientes con curvas
similares en cuanto al grado de satisfacción, el grupo tratado lumbares o toracolumbares tienen al menos algún grado de
con descompresión mostró menor recurrencia.33 degeneración en los segmentos L4-L5 y/o L5-S1, aunque
Los criterios para determinar el nivel de la fusión son: no presenten dolor al momento de la decisión quirúrgica, el
no detener en el ápex de la curva, incluir la cifosis de la dolor se presenta posterior a la fusión. Un rápido deterioro
unión, la subluxación lateral severa, las espondilolistesis, requerirá fusión del sacro. Las opiniones de los expertos es-
las retrolistesis y se debe considerar que es preferible que tán divididas al respecto, si es mejor inicialmente la fusión
la vertebra superior instrumentada quede horizontal y nunca del sacro o se debe esperar hasta presentar la sintomatolo-
inclinada.22 gía.2,4,36 Edwards y cols. reportaron que 61% de los pacientes

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2015; 29(2): 127-138 134

 Escoliosis degenerativa del adulto

a los que se les fija hasta L5 presenta cambios degenerativos, mías, las indicaciones para las osteotomías de tres columnas
dejando un desbalance sagital e incrementando el riesgo de se han descrito para la seudoartrosis, cifosis angular, mala
una nueva intervención quirúrgica, de acuerdo con su estudio alineación sagital global, deformidad coronal concomitante
es preferible la fusión hasta S1 en pacientes con desbalan- o fusiones circunferenciales multinivel, es importante re-
ce sagital, sin embargo, la tasa de complicaciones es mayor, marcar que 29% de los pacientes no presentan mejoría con
la seudoartrosis se desarrolla hasta en 42% de los casos de este manejo.41
fusión a S1 y en 4% de los casos de fusión a L5, se puede El imbalance sagital se clasifica en tipo I o II, el tipo I
presentar descompensación sagital posterior a la fusión del hace referencia al paciente con adecuado balance global, en
sacro, por lo que es importante restaurar la lordosis lumbar.2,37 el que una parte de la columna presenta cifosis o está pla-
De 2002 a 2007 Alexander Tuschel y cols. realizaron na; el tipo II se refiere al imbalance segmentario y global,
un estudio prospectivo de 113 pacientes sometidos a ciru- cuando coexiste el imbalance coronal y sagital se pueden
gía por escoliosis lumbar degenerativa, a 72 pacientes se clasificar en tipo A y B; en el tipo A los hombros y la pel-
les practicó instrumentación a L5, 41 pacientes hasta S1. vis del pacientes están en diferentes direcciones, en el tipo
Las indicaciones para incluir el segmento lumbosacro fue- B están en la misma dirección. Con el imbalance tipo I se
ron oblicuidad de la pelvis con desbalance, inestabilidad, indican las osteotomías de Smith-Petersen si el disco per-
estenosis y espondiloartrosis severa. La degeneración discal mite la movilidad, si el disco no es móvil y la reserva ósea
sola no se consideró una indicación para incluir S1; se dio es adecuada, entonces se recomienda realizar liberación an-
seguimiento durante un año y se encontró que no hay dife- terior y colocación de injerto. Para el imbalance tipo II se
rencia entre las mediciones reportadas del SF36 y ODI entre recomiendan osteotomías de Smith-Petersen cuando la línea
grupos. Se encontró que incluir el sacro en la instrumenta- de carga sagital cae dentro de 3 cm del sacro, también se
ción generó mayores tasas de cirugía de revisión, seudoar- recomiendan osteotomías de sustracción pedicular. Las os-
trosis, mayor número de complicaciones, pérdida sanguínea teotomías de sustracción pedicular asimétricas se usan en la
e infecciones.38 corrección de deformidades biplanares tipo A. La resección
En la mayoría de los casos de escoliosis degenerativa una radical de vertebra se recomienda en deformidades tipo B.13
simple corrección, descompresión e instrumentación no re- Las osteotomías de sustracción de pedículos se pueden
suelve el problema, algunos pacientes requieren un rebalan- realizar en deformidades sagitales, estos procedimientos in-
ce de la columna con el uso de osteotomías.4 cluyen resección de los elementos posteriores (lámina, pro-
Dennis Crandall utilizó la translación de la vértebra para ceso espinoso y facetas), pedículos y la porción posterior del
el manejo de la escoliosis degenerativa del adulto en 43 pa- cuerpo vertebral, después se fractura el cuerpo anterior y se
cientes con una edad media de 60 años, se comparó con un cierra la osteotomía, se puede corregir 30o por nivel. Las os-
grupo control de 17 pacientes al que se le realizó desrotación teotomías de Smith-Petersen corrigen 8-10o por nivel, cada
con barra, se analizaron las curvas y se encontró mejoría de milímetro de hueso resecado provee un grado de corrección
la corrección de la curva usando la translación de la vertebra con un máximo de 10-15,5,10,15 estas últimas descritas en 1945,
usando un tornillo para reducción. La mejoría más impor- consisten en resección de la lámina, facetas bilaterales y liga-
tante se observó en pacientes con escoliosis toracolumbar y mentos al nivel seleccionado. La resección vertebral, descrita
lumbar.39 Kyu Jung Cho comparó pacientes con escoliosis a finales de los 80, consiste en la resección del cuerpo verte-
degenerativa lumbar tratados mediante descompresión y fu- bral y los elementos posteriores del nivel afectado y se reser-
sión con tornillos transpediculares en un seguimiento a dos va para deformidades avanzadas en el plano sagital/coronal
años. Veintiuno fueron tratados mediante fusión hasta S1 que no pueden corregirse sólo con osteotomías de sustracción
y 24 pacientes tratados hasta L5, el nivel de fusiones fue de pedículos u osteotomías de Smith-Petersen, las indicacio-
6.08 segmentos, se observó mejoría en la restauración de la nes para este procedimiento son escoliosis de más de 80o con
lordosis lumbar en el grupo con fijación hasta S1, la correc- flexibilidad menor de 25%. Existen reportes de corrección de
ción del balance coronal fue igual en los dos grupos. Para el la deformidad en 59%, entre las complicaciones está parálisis
grupo con fusión hasta L5 33% presentó degeneración dis- completa permanente.16
cal de L5S1 antes de la cirugía y 71% presentó progresión En 2014 Schawb y cols. propusieron la clasificación ana-

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de degeneración. No se encontró diferencia estadística en la
pérdida de sangre, calificación de Oswestry ni restauración
tómica de las osteotomías, que ofrece seis grados de resec-
ción que reflejan los grados de inestabilidad y su potencial
del balance sagital o coronal.40 habilidad de corrección,42 posteriormente se le añadieron
modificadores para valorar el tipo de abordaje (Figura 3).43
VI. Osteotomías Grado 1. Osteotomía con resección parcial de la faceta.
Consiste en la resección de la faceta inferior y la cápsula
Indicadas en pacientes que presentan curvas rígidas; son articular como una osteotomía de Chevron, una extendida
aquéllas que corrigen < 30% en las radiografías en flexión. y Smith-Petersen. Se obtienen 5-10o de corrección por cada
Recuperar el balance de la columna es la meta más impor- nivel, se realiza mediante un abordaje posterior, los pacien-
tante de las osteotomías, además disminuyen la carga en la tes deben tener una columna anterior no fusionada para que
interfase hueso-metal.13 Existen diversos tipos de osteoto- pueda llevarse a cabo el alargamiento de esta zona.

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2015; 29(2): 127-138 135

 García-Ramos CL y cols.

1 2 3

Figura 3.

Clasificación de osteotomías de acuerdo con la re-

sección anatómica realizada. Tomado de Diebo
Bassel, Liu Shian, Lafage Virginie, Schwab Frank.
Osteotomies in the treatment of spinal deformities:
indications, classification, and surgical planning.
4 5 6
Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014; 24(1): 11-20.43

Grado 2. Resección facetaria completa. Requiere colum- lumna vertebral y puede ser la causa de degeneración en el
na anterior móvil e involucra la resección de la faceta supe- segmento adyacente.1
rior e inferior, con el proceso articular, ligamento amarillo Se presentaron problemas secundarios a las instrumenta-
y puede resecarse la lámina o el proceso espinoso, se realiza ciones de Harrington, 25 años después de la cirugía. Estos
mediante un abordaje posterior para una liberación anterior problemas son más severos en curvas izquierdas, en síndro-
y resección posterior. mes de columna lumbar plana por el efecto de la distracción
Grado 3. Resección parcial del cuerpo y pedículo. Osteo- cifótica en el plano sagital; presentaron degeneración del
tomía en cuña del cuerpo vertebral y los elementos posterio- segmento infrayacente, dolor crónico debido al sobreestrés
res en cuña conservando el disco y una porción de la cortical de los músculos paravertebrales. Este tipo de complicacio-
superior e inferior, puede realizarse por abordaje posterior o nes también se presenta en pacientes que usaron por mucho
combinado. tiempo órtesis o en quienes no tuvieron tratamiento.3
Grado 4. Se realiza resección del disco y por lo menos
una plataforma de uno de los discos; en la región torácica Complicaciones
puede incluir la resección de una costilla, el abordaje puede
realizarse posterior o combinado. Los reportes de complicaciones van de 20-40%. Las
Grado 5. Resección del cuerpo y de los discos, en la re- complicaciones transquirúrgicas son sangrado excesivo, he-
gión torácica incluye resección de una costilla. El abordaje matoma epidural, embolia pulmonar, falla respiratoria, in-
es posterior o combinado. farto al miocardio; las complicaciones tardías son enferme-
Grado 6. Resecciones vertebrales múltiples y resección dad del segmento adyacente, ruptura de la unión por encima
de discos. El abordaje es posterior o combinado.42,43 o por debajo de la fusión rígida y seudoartrosis, falla del
Jacob Buchowski realizó un análisis de las osteotomías implante, infección de vías urinarias, fracturas por compre-
de sustracción para mejorar el balance sagital en 114 pa- sión, síndrome de distrés respiratorio del adulto y cirugías

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cientes a 10 años, encontró que después de la cirugía la cifo-
sis torácica incrementa 28.2 ± 18.6o a 35.4 ± 14.7o, el balan-
de revisión.1,2,5 Los factores de riesgo para la enfermedad
del segmento adyacente y falla del implante son imbalance
ce sagital incrementa de 21-52 mm, la incidencia de déficit sagital, lesión articular de la faceta principalmente en pa-
neurológico fue de 10.5%, unilateral, incluía debilidad.44 cientes ancianos.2
Christopher Furey realizó un análisis de 42 pacientes
Cirugía previa por escoliosis con diagnóstico de escoliosis degenerativa sometidos a
descompresión y fusión con tornillos transpediculares e
Una fijación y artrodesis larga actúan como un brazo injerto de cresta ilíaca y se evaluaron los resultados fun-
de palanca contra los segmentos adyacentes de arriba y de cionales, se observó mejoría en la presencia de dolor de
abajo de la fusión. Resultando en descompensación sobre miembros pélvicos y espalda. A 4% de los pacientes se le
la curva lumbar que ocasiona desequilibrio global de la co- retiró el implante, 4% desarrolló cifosis de la unión proxi-

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2015; 29(2): 127-138 136

 Escoliosis degenerativa del adulto

mal que requirió que se extendiera la instrumentación; 4% Raymond Topp realizó un estudio retrospectivo en Min-
presentó seudoartrosis, 4% infección de herida, 19% re- neapolis, Minnesota de 148 pacientes con escoliosis de-
quirió extensión de la cirugía. Se encontró que es una op- generativa y radiculopatía tratados mediante cirugía en un
ción agresiva para los pacientes ancianos y debe reservar- período de siete años, con seguimiento de dos años. Se di-
se para aquéllos que no presentan mejoría con el manejo vidieron en grupos a quienes se les realizó sólo descompre-
conservador y quienes están en condiciones para realizarse sión, descompresión con fusión limitada y descompresión
dicha intervención.29 con fusión completa de la curva. Pacientes con descompre-
La incidencia de seudoartrosis en la escoliosis degene- sión con fusión completa de la curva tuvieron una mejoría
rativa es significantemente mayor que en la población pe- en el ángulo de 39.4 a 19.4o postoperatorio, la pérdida de
diátrica y es 15-24% mayor en la unión lumbosacra. Los sangre en este grupo fue de 1,538, mientras que fue de 450
factores de riesgo para el desarrollo de seudoartrosis in- en el grupo con fusión limitada y 107.5 en el grupo con sólo
cluyen cifosis toracolumbar mayor de 20o, osteoartritis de descompresión. Los pacientes con fusión tuvieron mayores
cadera, uso de abordaje toracoabdominal, balance sagital complicaciones. Los índices de discapacidad mejoraron
positivo mayor de 5 cm, edad mayor de 55 años y fijación significativamente en el grupo de descompresión en 7.9%,
sacropélvica incompleta. La osteoporosis es un factor agra- descompresión y fusión corta presentó una mejoría de 7.6%
vante especialmente en mujeres después de la menopausia, y no hubo cambios en el grupo de fusión completa. 75% de
de predominio en áreas toracolumbares y lumbosacras. Los los pacientes con fusión larga reportaron que la cirugía fue
factores de riesgo para seudoartrosis que reportó fueron exitosa, mientras que 73.9% del grupo con fusión limitada y
mayor número de vertebras fusionadas, fusión del sacro, 63.6% del grupo con descompresión.48
edad avanzada, cifosis toracolumbar y procedimientos de Ewell Nelson y cols. en 2008 realizaron un estudio re-
descompresión posterior. No encontró correlación con taba- trospectivo de 21 pacientes con escoliosis degenerativa
quismo o presencia de comorbilidades para la aparición de tratados mediante TLIF con instrumentación larga y cons-
seudoartrosis.1,2,45 tructo posterolateral, se realizó seguimiento a 36 meses, la
Las fallas de los implantes resultan de aflojamiento y edad promedio de los pacientes fue de 63 años. El ángulo
tracción de los extremos de la fijación, el aflojamiento se de Cobb coronal preoperatorio fue de 25.2o y el postopera-
observa en pacientes con desbalance sagital y fusiones lar- torio fue de 10.1o. La percepción subjetiva de éxito de los
gas, añadir cemento a la fijación en los tornillos proximales pacientes fue de excelente a buena en 91% de los pacien-
puede reducir este fenómeno. Para prevenir la falla en la tes. La tasa de satisfacción fue de 77%, el tiempo quirúrgico
parte distal se recomienda una fijación firme con tornillos al fue de 388 minutos, la pérdida de sangre fue de 1,142 ml
ilíaco o fijación del sacro.2 y la hospitalización fue de 7.3 días en promedio. Las com-
En el intento por disminuir la morbilidad perioperatoria plicaciones que se presentaron fueron fístula de LCR (4),
se han introducido dispositivos de estabilización dinámica, seudoartrosis (2), mala posición del tornillo (1), trombosis
éstos actúan separando los procesos espinosos y retrasando venosa profunda (1), embolismo pulmonar (1), hematoma
la aparición de enfermedad del segmento adyacente.1 (1), íleo (1).49
Las cirugías de revisión a cuatro años son de 36%,5 con En 2009 se realizó una revisión de la base de datos de
reportes de 8-58%37 las causas de estas cirugías son compli- la Sociedad de Investigación de Escoliosis y se analizó la
caciones de la cirugía inicial, persistencia de los síntomas morbilidad y mortalidad para pacientes que se sometieron a
o progresión de la enfermedad.46 La causas incluyen infec- cirugía para manejo de la escoliosis del adulto. La muestra
ciones (2-11%), seudoartrosis (4-24%), falla del implante, de pacientes fue de 2,555 individuos con escoliosis degene-
cifosis de la unión, implantes dolorosos, déficit neurológico rativa y 2,425 con escoliosis idiopática. Se encontró un total
y enfermedad del segmento adyacente (1-27%). Se observó de 521 complicaciones (10.5%), las más comunes fueron
que el tabaquismo es un factor de riesgo para la revisión, lesión dural en 142 pacientes (2.9%), infección superficial
la DM2 factor para la infección, las cirugías que incluyan de herida en 46 pacientes (0.9%), complicaciones relacio-
fusión del sacro presentan mayor riesgo de seudoartrosis. nadas al implante en 80 pacientes (1.6%), déficits neuroló-
Los pacientes mayores, los que padecían condiciones cróni- gicos agudos en 49 pacientes (1.0%), déficits neurológicos

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cas como hipotiroidismo y enfermedad cardíaca presentaron
mayor tasa de cirugías de revisión.3,46
retrasados en 41 pacientes (0.5%), hematoma epidural en
12 pacientes (0.2%), hematoma de la herida en 22 pacientes
Las complicaciones más comunes del tratamiento quirúr- (0.4%), embolismo pulmonar en 12 pacientes (0.2%), com-
gico de la escoliosis con estenosis son pulmonares y las me- plicaciones pulmonares en 31 pacientes (0.5%), trombosis
nos frecuentes genitourinarias. La edad mayor de 60 años venosa profunda en 9 pacientes (0.2%). Se registraron 17
es un factor de riesgo para una complicación perioperato- muertes con una tasa de mortalidad de 0.3%. La edad y el
ria. Las complicaciones más serias son sangrado, ceguera, tipo de escoliosis no tuvieron influencia en la tasa de com-
infarto cerebral, infarto al miocardio, parálisis, déficit neu- plicaciones. Los pacientes sometidos a osteotomías, los que
rológico, sepsis, infecciones, falla o ruptura de los implan- se sometieron a cirugías de revisión y a quienes se les prac-
tes, seudoartrosis, neumonía, trombosis venosa profunda y ticaron abordajes anteriores y posteriores presentaron tasas
muerte.47 de complicaciones significativamente más altas.50

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2015; 29(2): 127-138 137

 García-Ramos CL y cols.

Bibliografía 25. Patel N, Regev G, Taylor W: Radiographic outcomes of the DLIF/

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