Trastorno Disruptivos

FA
-Introducción:

Los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta se manifiestan

con dificultades en el autocontrol del comportamiento y las emociones. (problemas de la
regulación conductual y emocional)
Incluyen: TC, TND, TEI, T. personalidad antisocial, piromanía, cleptomanía y otro
trastorno disruptivo del control de los impulsos y de la conducta especificado y no
especificado
La variación entre estos trastornos proviene del énfasis relativo en los problemas a la
regulación conductual y emocional

-Definición Trastorno Disocial:

Patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos
básicos de otras personas o de normas sociales

La conducta disruptiva incluye la conducta agresiva, delictiva o disocial

Clasificación más amplia llamada: “Trastornos de Conducta Disruptiva”
El término verdaderamente nuevo es: “disruptivo”
Fue seleccionado para indicar que el carácter fundamental de los diagnósticos bajo este
agrupamiento se vincula con el disgusto que genera en las personas a su alrededor.
Conducta disruptiva incluye: conducta distráctil, agresiva, disocial o delictivas
asociadas entre sí.
Las dificultades comportamentales de la Infancia se focalizan en aproximaciones
dimensionales más que en criterios diagnósticos categoriales.
La APROXIMACIÓN DIMENSIONAL toma en cuenta la perspectiva de Desarrollo,
donde el mismo síntoma puede tomar diferentes significados.

Al hablar de TC implica siempre conocer el límite entre los normal y lo patológico.

Límite difícil en la niñez y adolescencia, etapas lábiles, móviles donde el propio
desarrollo conlleva avances, fijaciones y retrocesos.
Necesidad de contextualizar las conductas
1. Conocimiento de desarrollo normal. Diferenciar entre conducta
normal y patológica (rabietas del preescolar, crisis excitación del
púber-adolescente, mentiras, etc.)
Variaciones o alteraciones de la conducta Variaciones o alteraciones de la conducta de
un niño/a adolescente en relación a crisis del desarrollo: adolescencia, período de
cambios bruscos y rápidos que pueden simular trastornos psiquiátricos si no se ubican
en este contexto.

Trastornos de Conducta en N y A Trastornos de Conducta en N y A con síntomas fijos,

crónicos, repetidos, a veces permanentes, producto de alteraciones más profundas y
estructuradas.
Trastornos psiquiátricos que se pueden manifestar con “alteraciones en el
comportamiento”
• Déficit Atencional con Hiperactividad
• Oposicionismo Desafiante
• Trastorno DisocialTrastorno Disocial
• Trastorno Bipolar
• Consumo Problemático de Sustancias
• Maltrato y abuso
• Stress postraumático
• Trastornos reactivos o adaptativos
• Trastornos profundos del desarrollo
• Retardo Mental
• Trastornos de Personalidad tipo B
• Depresión
• Trastornos por ansiedad
OJO!!!
Problemas de Conducta NO ES IGUAL a Trastornos de conducta

Los trastornos del comportamiento(TC) son: el trastorno Negativista desafiante (TND)

y el trastorno disocial (TD). Constituyen una de las
causas más frecuentes de consulta en el pediatra y en las unidades de salud
mental de la infancia y la adolescencia.
Cuando no se detecta a tiempo, los TC producen un incremento en el consumo de
recursos sanitarios y de servicios sociales, jurídicos o educativos

Importancia del tema:

Uno de los diagnósticos más frecuentes en Psiquiatría Pediátrica.
Varios trastornos en Psiquiatría pueden manifestarse por comportamiento disruptivo.
Perturban a los demás, Atraviesan el derecho de los otros
Exponen, en los peores casos, a riesgos al paciente y a quienes están a su alrededor

EPIDEMIOLOGÍA
Entre un 2% y un 8% de los niños y adolescentes tienen un trastorno
de la conducta.
Estas cifras implican una elevada probabilidad de que en una consulta de
Pediatría de Atención Primaria, uno de cada 15 pacientes presente un TC.
Supone la principal causa de consulta en los servicios de salud mental infantil y juvenil,
junto con el TDAH, y es un motivo frecuente de consumo de recursos en educación y en
los dispositivos dependientes de servicios sociales

-Género: La proporción por género en general es aproximadamente de 4 a 10 hombres

por cada mujer; los hombres superan a las mujeres en la frecuencia y gravedad de las
conductas.
Los datos sugieren que las causas son las mismas para ambos géneros,
pero que los varones presentan más trastornos de conducta porque experimentan más
factores de riesgo a nivel individual (p.ej., hiperactividad, retrasos en el
neurodesarrollo). Sin embargo, en los últimos años ha habido un aumento del número
de niñas que requieren tratamiento por su conducta antisocial.
En cuanto a la prevalencia por sexo y edad, los resultados de los estudios indican que,
por debajo de los 10 años, el porcentaje de TC oscila entre
el 4 y 7% de niños y entre el 2 y el 3% de niñas. En este periodo, es más
frecuente el TND. En la adolescencia, el porcentaje global disminuye,
situándose entre el 1,5 y el 3,5 y con menor diferencia entre niños y niñas.
En la adolescencia, es más frecuente el TD. Es necesario tener en cuenta
que, aunque en la infancia el TD no es frecuente, cuando aparece se incrementa la
probabilidad de que la sintomatología en la adolescencia sea más grave y que se
desarrolle un trastorno antisocial en la edad adulta.
Aunque en todos los estudios, la prevalencia es superior en niños, algunos datos indican
que determinados síntomas con menos componente físico
o externalizantes, como las amenazas y el daño en las relaciones sociales,
podría ser más frecuente en y entre mujeres.

-Con respecto al período histórico, al comparar los datos de tres

cohortes de nacimiento realizados en Inglaterra, se observa un alza moderada en el
diagnóstico de trastorno de la conducta durante la segunda mitad del siglo XX, con una
gradiente marcada según la clase social.

-Con respecto a la etnicidad, los auto reportes de los jóvenes de sus conductas
antisociales y los informes de encuestas respecto a la etnicidad del perpetrador en
víctimas de delitos, muestran que un gran número de los delincuentes tiene ascendencia
afroamericana

- La prevalencia es mayor en estratos socioeconómicos más desfavorecidos,

aunque en los últimos años la diferencia con otros estratos tiende a igualarse.
También, se observa más frecuencia de aparición de TC en zonas urbanas en
comparación con zonas rurales.

-Clínica:
-Patrón repetitivo y persistente de comportamiento:
Agresión a personas y animales
Destrucción de la propiedad
Engaño o robo, fraude, robos, mentiras
Incumplimiento grave de las normas, fugas

-Agresión a personas y animales

1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros.
2. A menudo inicia peleas.
3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón, un
ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).
4. Ha ejercido la crueldad física contra personas.
5. Ha ejercido la crueldad física contra animales.
6. Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero,
extorsión, atraco a mano armada).
7. Ha violado sexualmente a alguien

-Destrucción de la propiedad
8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio de fuego).

-Engaño o robo
10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
11. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej.,
"engaña" a otras personas).
12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una
tienda sin violencia ni invasión, falsificación).

-Incumplimiento grave de las normas

13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando
antes de los 13 años.
14. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en
un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez sí estuvo ausente durante un
tiempo prolongado.
15. A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.

Espectro de trasgresiones que van desde la confrontación directa e impulsiva, a la

planificación delictiva
Estilo particular de conducta, con un modo de funcionamiento que adjudica la
responsabilidad al entorno de situaciones que él genera, sin poder reconocer su
participación.

-Fugas: abandono del hogar, para deambular y pernoctar fuera de casa a pesar de
prohibiciones paternas. Inicio antes de los 13 años
Rabonas …

-Robos: apropiarse de lo ajeno a una edad en que se es consciente de lo que es propio o

ajeno (6 a 7 años)

-Mentiras: alterar la verdad, en forma constante, a una edad en que se tiene clara
conciencia de la que es falso y verdadero (aprox. A los 8 años según Piaget)

-Otras características clínicas:

Escasa empatía
No sienten culpa ni arrepentimiento
Perciben mal las interacciones con otros (funcionamiento proyectivo, atribuyen a otros
sus errores)
Baja autoestima, baja tolerancia a la frustración
Conductas oposicionistas
IAE, suicidio
Consumo de sustancias psicoactivas, particularmente en las chicas adolescentes.
Problemas con la ley

-Características asociadas que apoyan el diagnóstico

Especialmente en situaciones ambiguas, los individuos agresivos con trastorno de
conducta malinterpretan frecuentemente las intenciones de los demás como más hostiles
y amenazantes de lo que son, y responden con una agresividad que ellos sienten como
razonable y justificada.
Las características de la personalidad con rasgos de emoción negativos y de bajo
autocontrol, como baja tolerancia a la frustración, irritabilidad, arrebatos, suspicacia,
insensibilidad al castigo, búsqueda de emociones
e imprudencia, concurren frecuentemente en el trastorno de conducta.
El abuso de sustancias es a menudo una característica asociada, particularmente en las
chicas adolescentes.
Las ideas suicidas, las tentativas de suicidio y el suicidio consumado se producen en un
porcentaje mucho más alto de lo esperado en los individuos con trastorno de conducta.

-A nivel del humor:

frecuentes elementos depresivos,
con baja autoestima,
irritabilidad, labilidad emocional
mentiras compensatorias
Autopercepción negativa
Agresividad como síntoma depresivo

-A nivel relacional social:

Pertenece a bandas, grupos de pares de referencia con conductas transgresoras y
delictivas
Vínculos inestables y superficiales

-A nivel lenguaje:
Lenguaje pobre, concreto, con escasa simbolización, tendencia de pasaje al acto

-En lo académico:
Falla en la adaptación escolar, tanto en lo curricular, como en lo vincular y en el
comportamiento
Asistencia irregular
Fracaso y abandono escolar
Falla en la adaptación escolar,

TC constituye un grupo heterogéneo con dos grandes subtipos según la edad de inicio:
-Antes de los 10 años
-Después de los 10 años

-TC de inicio infantil:

Antes de los 10 años:
Suelen tener síntomas que cumplen todos los criterios del trastorno de conducta antes de
la pubertad.
Peor pronostico
Precedido por un temperamento difícil,
elevado nivel de agresividad en preescolares
TOD en escolares, negativismo, berrinches. pueden haber tenido un trastorno
negativista desafiante durante la infancia temprana La agresión hacia pares y la crueldad
con animales aparecen en secuencia en fases iniciales y continúan en la adolescencia
con robos, fugas y mentiras
Suelen asociarse hiperactividad y dificultad de aprendizaje
Las conductas piromaniacas presentan su pico entre los 8 y 13 años
Carencia de empatía y remordimientos, baja tolerancia a la frustración, irritabilidad e
impulsividad
El comportamiento disruptivo inmanejable a los 4 años predice TD a los 8 años que a su
vez predice agresividad en la adolescencia
Muchos niños con este subtipo también tienen un trastorno por déficit de
atención/hiperactividad (TDAH) concurrente u otros problemas del
neurodesarrollo.

-TD adolescentes:
Inicio después de los 10 años
Inicio precoz de la actividad sexual con riesgo de embarazo adolescente y ETS
Riesgo de drogadicción
Asociación con síntomas depresivos
Depresión + drogadicción + TD: F de R más sólido para suicido en varones
TD adolescentes tienen mejor pronostico
Los individuos con trastorno de conducta de inicio en la adolescencia
es menos probable que muestren comportamientos agresivos y tiendan a tener
relaciones más normales con los compañeros

Especificadores
Una minoría de los individuos con trastorno de conducta presenta características que se
corresponden con el especificador "con emociones pro sociales limitadas".
Los indicadores de este especificador son los que a menudo se han etiquetado en los
estudios como rasgos de insensibilidad y falta de emociones.
Otras características de la personalidad, como la búsqueda de emociones, la audacia y la
insensibilidad al castigo, pueden también distinguir a aquellos que presentan las
características descritas por el especificador.
Los individuos con las características descritas en este especificador tienen
más probabilidades que otras personas con trastornos de conducta de participar en
agresiones planeadas para obtener ganancias instrumentales. Los individuos con
trastorno de conducta de cualquier subtipo o nivel de gravedad pueden tener
características que se correspondan con el especificador "con emociones pros sociales
limitadas", aunque los individuos con el especificador tienen más probablemente el tipo
de inicio infantil y un especificador de gravedad evaluado como grave.
Aunque la validez de los auto informes para evaluar la presencia del especificador se ha
apoyado en algunos contextos de investigación, los individuos con trastorno de
conducta con este especificador pueden no admitir fácilmente estos rasgos en una
entrevista clínica. Por tanto, para evaluar los criterios del especificador se necesitan
varias fuentes de información. Además, dado que los indicadores del especificador son
características que reflejan el patrón de funcionamiento emocional e interpersonal típico
del individuo, es importante considerar los informes de otras personas que hayan
conocido al individuo durante largos períodos de tiempo y en diferentes relaciones y
entornos (p. ej., padres, profesores, compañeros de trabajo, miembros de la familia
extensa, amigos).

En cuanto al TD, los síntomas se caracterizan por una violación y vulneración de los
derechos de las otras personas, así como normas de convivencia y/o reglas socialmente
aceptadas para su edad, siendo estos comportamientos inmanejables por personas
cercanas al individuo sintomático, lo que provoca un deterioro progresivo y
significativo
en el ámbito interpersonal, relacional y laboral.
Se producen con frecuencia actos agresivos que molestan a otras
personas. Además, hay que señalar que causa dolor y sufrimiento a los demás, así como
estilos de vida empobrecidos en quienes lo padecen.
Los TC pueden asociarse a otros problemas, generalmente cuando el
diagnóstico y la intervención se realizan de manera tardía o cuando existen
muchos factores de riesgo asociados.
Los más importantes son: el fracaso escolar y laboral o el consumo de tóxicos.

Es imprescindible evaluar la existencia tanto de problemas generales como

específicos en el aprendizaje en los individuos con trastorno de la conducta.
Un tercio de los niños con trastorno de la conducta también presentan un retraso
específico de la lectura, definido como tener un nivel de lectura dos desviaciones
estándar por debajo de lo predicho por el CI del individuo
Si bien esto en parte puede deberse a la falta de escolaridad adecuada, existe evidencia
que a menudo los déficits cognitivos preceden a los problemas de comportamiento.
La discapacidad intelectual (retraso mental) a menudo se pasa por alto en los niños con
trastorno de conducta, a menos que se realice una evaluación del CI. La tasa de
trastorno de conducta aumenta varias veces a medida que el coeficiente intelectual baja
por debajo de 70.

Los problemas de comportamiento provocan un deterioro clínicamente

significativo en áreas del funcionamiento social, académico o laboral.
El patrón de comportamiento suele presentarse en una variedad de entornos, como en
casa, en la escuela o en la comunidad.
Dado que los individuos con trastorno de conducta son proclives a minimizar sus
problemas de conducta, los clínicos a menudo deben confiar en otros informantes. Sin
embargo, el conocimiento de los informantes sobre los problemas de conducta del
individuo puede ser limitado si han supervisado al individuo insuficientemente o el
individuo ha ocultado sus comportamientos sintomáticos.

-Subtipos de acuerdo a la etapa del desarrollo:

-Persistente a lo largo de la vida versus limitado a la adolescencia:

Se ha prestado considerable atención a la distinción entre los
comportamientos agresivos y perturbadores que se observan por primera vez en la
primera infancia versus aquellos que comienzan en la adolescencia y estos dos subtipos
están codificados en el diagnóstico de trastorno de la conducta en el DSM-5.
El inicio temprano predice persistencia de los problemas, y una aparición temprana de
delincuencia es más probable que persista en la vida adulta. Los hallazgos del estudio
longitudinal de Dunedin, basados en una cohorte de nacimiento de 1972-73, han
demostrado que aquellos con inicio temprano de síntomas difieren de aquellos con
aparición más tardía, en que los primeros tienen un CI más bajo, problemas de atención
e impulsividad, puntuaciones más pobres en pruebas neuropsicológicas, y es más
probable que provengan de circunstancias familiares adversas
En cambio, aquellos que tienen un inicio más tardío se vuelven delincuentes
predominantemente como resultado de influencias sociales, tales como las
relaciones que establecen con otros jóvenes delincuentes, o la búsqueda de estatus social
a través de comportamientos delictivos.
Moffi denominó al grupo de inicio temprano “persistentes a lo largo del ciclo vital”, y al
grupo de inicio tardío “limitado a la adolescencia”, vinculando así el curso de desarrollo
con las diferencias en los déficits subyacentes.
La distinción entre los dos grupos ha sido ampliamente respaldada en los estudios
longitudinales de varias cohortes de una docena de países
El seguimiento de la cohorte de Dunedin evidencia resultados relativamente peores para
los adultos en el grupo de inicio temprano en las áreas de violencia, salud mental, abuso
de sustancias, trabajo y vida familiar
El seguimiento hasta la edad de 32 años, reveló que el grupo de inicio temprano
persistente tenía peor salud física en comparación con
los otros hombres de la cohorte, como lo demostraban el aumento de accidentes, el
número de visitas a los servicios de atención primaria y hospitales, enfermedades de
transmisión sexual, inflamación sistémica, enfermedad periodontal, dientes cariados y
bronquitis crónica.
Sin embargo, el grupo “limitado a la adolescencia” también presentaba
dificultades en la vida adulta
Como adultos, todavía se involucraban en ofensas (auto-reportadas), y también tenían
problemas con el alcohol y las drogas.
El Estudio de Cambridge sobre el Desarrollo Delincuente, un
estudio longitudinal de 411 hombres de Londres de 8 a 46 años de edad, también
encontró que aquellos con comportamientos antisociales que comenzaban en la
adolescencia probablemente continúan cometiendo delitos no detectados durante la vida
adulta, si bien estos no tienen un impacto negativo en su desempeño laboral y sus
relaciones cercanas
Por lo tanto, la distinción de los subtipos de edad de inicio tiene una fuerte validez
predictiva, pero los comportamientos antisociales de inicio de la adolescencia pueden
tener consecuencias más duraderas de lo que se suponía anteriormente y, por tanto,
ambos problemas de conducta, de inicio de la niñez y en la adolescencia, justifican la
atención clínica.

-Problemas de conducta limitados a la infancia

Robins fue la primera en señalar que la mitad de los niños con
problemas de conducta no se convierten en adultos con una personalidad
antisocial.
Los estudios longitudinales realizados para documentar la continuidad
del comportamiento antisocial desde la infancia a la adolescencia, han revelado
repetidamente la existencia de un grupo excepcional de niños que no presentan tal
continuidad. A estos problemas de conducta se los denomina “limitados a la infancia”
Algunos estudios definen este grupo limitado a la infancia de manera amplia (niños con
un comportamiento disruptivo), y resaltan la ubicuidad de los problemas de conducta
transitorios en la población sana de niños.
Ellos sugieren que mientras que los niveles de los problemas de conducta
leves no persistan, no tienen por qué presagiar mal pronóstico
En contraste, otros estudios definen este grupo limitado a la infancia de manera más
estrecha (un pequeño grupo de niños que presentan problemas de conducta antisocial
extrema, omnipresente y persistente sólo durante la infancia).
Estos estudios encontraron que estos niños antisociales limitados a la infancia se
convierten en hombres adultos deprimidos, ansiosos, socialmente aislados y con
trabajos mal pagados
Por lo tanto, los niños cuyos problemas de conducta son graves y persistentes, lo
suficiente como para justificar un diagnóstico clínico, pueden no desarrollar
posteriormente una personalidad antisocial, pero pueden sufrir otras formas de
inadaptación como adultos. Por lo tanto, todos los niños con trastornos conductuales
merecen atención clínica.
Cuando un niño pequeño asiste a una evaluación diagnóstica, la tarea del
profesional es realizar un diagnóstico diferencial entre el trastorno de conducta de inicio
en la infancia que será sólo limitado a esta etapa, versus el de inicio en la infancia que
persistirá a lo largo de la vida, con un pronóstico patológico.
La distinción de la edad de inicio en el DSM-5 no es de ayuda en estos casos, ya que
todos los niños con un trastorno de conducta tienen, por definición, un inicio en la
infancia.
Algunos investigadores han tratado de distinguir los grupos “persistente
a lo largo de la vida” y “ limitado a la infancia” utilizando factores de riesgo en la
infancia, sin mucho éxito. Sin embargo, la evidencia preliminar indica que un TDAH
comórbido y la presencia de antecedentes psiquiátricos familiares caracterizan al
subtipo persistente, pero no al limitado a la infancia.

-Perfil clínico / características clínicas asociadas:

Dificultades verbales
Pruebas de CI, con puntuaciones bajas en las escalas verbal y completa
 DIAGNOSTICO
-Criterios diagnósticos DSM V

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los

derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad. 3 S / 12M, y
por lo menos 1 S / 6 M
B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en
las áreas del funcionamiento social, académico o laboral.
C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno
de la personalidad antisocial.

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los

derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se
manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los quince
criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos
uno en los últimos seis meses:

-Agresión a personas y animales

1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros.
2. A menudo inicia peleas.
3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón, un
ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).
4. Ha ejercido la crueldad física contra personas.
5. Ha ejercido la crueldad física contra animales.
6. Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero,
extorsión, atraco a mano armada).
7. Ha violado sexualmente a alguien

-Destrucción de la propiedad
8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio de fuego).

-Engaño o robo
10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
11. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej.,
"engaña" a otras personas).
12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una
tienda sin violencia ni invasión, falsificación).

-Incumplimiento grave de las normas

13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando
antes de los 13 años.
14. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en
un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez sí estuvo ausente durante un
tiempo prolongado.
15. A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.
B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en
las áreas del funcionamiento social, académico o laboral.

C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno

de la personalidad antisocial.

Especificar si:
-Tipo de inicio infantil:
Los individuos muestran por lo menos un síntoma característico del trastorno de
conducta antes de cumplir los 10 años.

-Tipo de inicio adolescente:

Los individuos no muestran ningún síntoma característico del trastorno de conducta
antes de cumplir los 10 años.

-Tipo de inicio no especificado:

Se cumplen los criterios del trastorno de conducta, pero no existe suficiente información
disponible para determinar si la aparición del primer
síntoma fue anterior a los 10 años de edad.

Especificar si:
-Con emociones pro sociales limitadas:
Para poder asignar este especificador, el individuo ha de haber presentado por lo menos
dos de las siguientes características de forma persistente durante
doce meses por lo menos, en diversas relaciones y situaciones. Estas características
reflejan el patrón típico de relaciones interpersonales y emocionales del individuo
durante ese período, no solamente episodios ocasionales en algunas situaciones. Por lo
tanto, para evaluar los criterios de un especificador concreto, se necesitan varias fuentes
de información. Además de la comunicación del propio individuo, es necesario
considerar lo que dicen otros que lo hayan conocido durante períodos prolongados de
tiempo (p. ej., padres, profesores, compañeros de trabajo, familiares, amigos).
-Falta de remordimientos o culpabilidad: No se siente mal ni culpable cuando hace algo
malo (no cuentan los remordimientos que expresa solamente cuando le sorprenden o
ante un castigo). El individuo muestra una falta general de preocupación sobre las
consecuencias negativas de sus acciones. Por ejemplo, el individuo no siente
remordimientos después de hacer daño a alguien ni se preocupa por las consecuencias
de transgredir las reglas.
-Insensible, carente de empatía: No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de
los demás. Este individuo se describe como frío e indiferente. La persona parece más
preocupada por los efectos de sus actos sobre sí mismo que sobre los demás, incluso
cuando provocan daños apreciables a terceros.

-Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación respecto a un

rendimiento deficitario o problemático en la escuela, en el trabajo o en otras actividades
importantes. El individuo no realiza el esfuerzo necesario para alcanzar un buen
rendimiento, incluso cuando las expectativas son claras, y suele culpar a los demás de su
rendimiento deficitario.
-Afecto superficial o deficiente: No expresa sentimientos ni muestra emociones con los
demás, salvo de una forma que parece poco sentida, poco sincera o superficial (p. ej.,
con acciones que contradicen la emoción expresada, o puede "conectar" o "desconectar"
las emociones rápidamente) o cuando recurre a expresiones emocionales para obtener
beneficios (p. ej., expresa emociones para manipular o intimidar a otros).

Especificar la gravedad actual:

-Leve: Existen pocos o ningún problema de conducta aparte de los necesarios para
establecer el diagnóstico, y los problemas de conducta provocan un daño relativamente
menor a los demás (p. ej., mentiras, absentismo escolar, regresar tarde por la noche sin
permiso, incumplir alguna otra regla).
-Moderado: El número de problemas de conducta y el efecto sobre los demás son de
gravedad intermedia entre los que se especifican en "leve" y en "grave" (p. ej., robo sin
enfrentamiento con la víctima, vandalismo).
-Grave: Existen muchos problemas de conducta además de los necesarios para
establecer el diagnóstico, o dichos problemas provocan un daño considerable a los
demás (p. ej., violación sexual, crueldad física, uso de armas, robo con enfrentamiento
con la víctima, atraco e invasión)

Comorbilidad
Tanto el TDAH como el trastorno Negativista desafiante son frecuentes en los
individuos con trastorno de conducta y esta presentación comórbida predice los peores
resultados.
El trastorno de conducta puede ser concurrente con uno o más de los siguientes
trastornos mentales:
-trastorno específico del aprendizaje,
-trastornos de ansiedad,
-trastorno depresivo
-Trastorno bipolar,
-trastornos por consumo de sustancias.
Los logros académicos, particularmente en lectura y otras habilidades verbales, a
menudo están por debajo del nivel esperado para la edad y la inteligencia, y pueden
justificar el diagnóstico adicional de trastorno específico del aprendizaje o trastorno de
la comunicación

Diagnóstico diferencial
Realizar un diagnóstico de un trastorno de la conducta suele ser sencillo,
pero a menudo se pasan por alto los cuadros comórbidos.
El diagnóstico diferencial puede incluir:

-Trastorno Negativista desafiante:

El trastorno de conducta y el trastorno negativista desafiante se relacionan ambos con
síntomas que llevan al individuo a conflictos con personas adultas y con otras figuras de
autoridad (p. ej., padres, profesores, supervisores en el trabajo).
Los comportamientos del trastorno negativista desafiante son generalmente de una
naturaleza menos grave que los que se dan en los individuos con trastorno de conducta y
no incluyen la agresión a personas o animales, la destrucción de la propiedad, ni un
patrón de robos o engaños.
Además, el trastorno negativista desafiante incluye problemas de desregulación
emocional (humor irritable y enfadado) que no se incluyen
en la definición del trastorno de conducta.
Cuando se cumplen los criterios de ambos trastornos, pueden darse a su vez los dos
diagnósticos.

-Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Se caracteriza por la impulsividad, la falta de atención y la hiperactividad motora.
Cualquiera de estos tres conjuntos de síntomas puede ser interpretados como disruptivo,
antisocial, particularmente la impulsividad, que también puede estar presente en el
trastorno de la conducta. Sin embargo, ninguno de los síntomas del trastorno de la
conducta están presentes en la hiperactividad, por lo tanto, excluir el trastorno de la
conducta no debe ser difícil.
Un error frecuente es pasar por alto la hiperactividad cuando definitivamente existe un
trastorno de la conducta.
Aunque los niños con TDAH a menudo manifiestan un comportamiento impulsivo e
hiperactivo que puede resultar disruptivo, este comportamiento no vulnera por sí mismo
las normas sociales o los derechos de otros, por lo que no suelen cumplir los criterios
del trastorno de conducta.
Cuando se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben darse a su vez los dos
diagnósticos.

-Trastorno de adaptación a un estresor agudo

El diagnóstico de trastorno de adaptación (con alteración de la conducta
o con alteración mixta de las emociones y la conducta) debería considerarse si se
producen problemas de conducta clínicamente significativos que no cumplen los
criterios de otro trastorno específico en clara asociación con el inicio de un factor
estresante psicosocial y no se resuelven dentro de los 6
meses después de que cese el factor estresante (o sus consecuencias).

-Trastornos del ánimo

La depresión puede presentarse con síntomas de irritabilidad y oposición,
pero al contrario de lo que ocurre en el trastorno de la conducta, el estado
del ánimo es evidentemente bajo y tiene características neurovegetativas;
además no se observan problemas de conducta graves.
El trastorno del ánimo maníaco depresivo de inicio temprano puede ser difícil de
distinguir, ya que frecuentemente presenta conductas desafiantes e irritabilidad, con
indiferencia a las normas, y conductas que violan los derechos de los demás.
La baja autoestima y la ausencia de amigos y pasatiempos constructivos es
la norma en el trastorno de la conducta. Por lo tanto, es fácil pasar por alto
los síntomas depresivos.
Las encuestas sistemáticas revelan que alrededor de un tercio de los niños con un
trastorno de la conducta presentan síntomas depresivos u otros síntomas emocionales lo
suficientemente graves como para justificar un diagnóstico.

La irritabilidad, la agresión y los problemas de conducta pueden

darse en niños o adolescentes con trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar o
trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
Los problemas de comportamiento asociados a estos trastornos del estado de ánimo
pueden normalmente distinguirse del patrón de problemas conductuales observado en el
trastorno de conducta por su curso.
En concreto, las personas con trastorno de conducta mostrarán niveles sustanciales de
problemas de conducta agresiva o no agresiva durante períodos de tiempo en los que no
hay una alteración del estado de ánimo, ya sea históricamente (antecedentes de
problemas de conducta previos al inicio de la alteración del humor) o concurrentemente
(presentar problemas de conducta premeditados y que no se producen durante los
períodos de excitación emocional intensa).
En esos casos en los que se cumplen los criterios del trastorno de conducta
y del trastorno del estado de ánimo, pueden darse los dos diagnósticos.

-Trastorno explosivo intermitente.

Tanto el trastorno de conducta como el trastorno explosivo intermitente implican un alto
grado de agresividad. Sin embargo, la agresividad de los individuos con trastorno
explosivo intermitente se limita a agresiones impulsivas que no son premeditadas y no
se realiza con la intención de satisfacer algún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder,
intimidación).
Además, el trastorno explosivo intermitente no incluye los síntomas no agresivos del
trastorno de conducta. Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, debería darse un
diagnóstico de trastorno explosivo intermitente solamente en el caso de que los
arrebatos agresivos impulsivos recurrentes
requieran una atención clínica independiente.

-Trastornos del espectro del autismo

Estos a menudo están acompañados de las rabietas y conductas destructivas
características, que pueden ser la razón de derivación o de consulta.
Es importante evaluar la presencia de otros síntomas del trastorno del espectro del
autismo, que revelen el diagnóstico

-Trastorno de la personalidad disocial/antisocial

En el DSM-5 se puede diagnosticar un trastorno de la conducta más allá de los 18 años,
por lo que existe una potencial superposición con un trastorno de la personalidad
antisocial.
Una diferencia entre ambos es la gravedad y omnipresencia de los síntomas en el caso
del trastorno de la personalidad, donde todas las relaciones del individuo se ven
afectadas por el patrón de conducta, y las creencias que tiene el individuo respecto a su
conducta antisocial se caracterizan por su insensibilidad y ausencia de remordimiento.
El rasgo de psicopatía puede coexistir con un trastorno de la conducta.
Entre las características del psicópata se encuentran la grandiosidad, la insensibilidad, el
engaño, el afecto superficial y la falta de remordimiento. Se ha demostrado que estos
rasgos–evaluados por la Escala de Evaluación de la Psicopatía de Hare–, predicen qué
individuos tendrán trayectorias criminales más graves y violentas. ¿Es posible
identificar en la infancia a los “psicópatas incipientes”, como objetivos prioritarios de
prevención?
Los rasgos de insensibilidad emocional, como la falta de remordimiento, ausencia de
empatía, y emociones superficiales y restringidas se pueden observar en la infancia.
Actualmente hay una serie de instrumentos fiables para la evaluación y el diagnóstico
de los rasgos psicopáticos en pacientes jóvenes

-Desviación subcultura
Algunos jóvenes son antisociales y cometen delitos pero no son
particularmente agresivos o desafiantes. Se adaptan bien en una cultura
de pares desviada que aprueba el uso de drogas, robar en tiendas, etc. En
algunas localidades, un tercio o más de los adolescentes varones encajan en
esta descripción y cumplirían los criterios diagnósticos de la CIE-10 para el
trastorno de la conducta en individuos socializados.
Algunos profesionales no se sienten cómodos con etiquetar con un trastorno psiquiátrico
a una proporción tan grande de la población.
El uso de los criterios diagnósticos del DSM-5 impediría el diagnóstico del trastorno en
estos jóvenes, dado su requerimiento de la presencia de un impacto negativo
significativo.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La revisión de los Factores intrínsecos y extrínsecos que contribuyen a las
perturbaciones del comportamiento ilustran que El Trastorno de Conducta no es una
entidad diagnóstica única, sino la vía final común de la interacción de una variedad de
diferentes tipos de vulnerabilidades psicobiológicas con diferentes tipos de estresores
ambientales-vinculares
Probablemente, la etiopatogenia depende de la interacción entre múltiples variables que
se potencian o modulan.

-Factores de riesgo:

-Factores de riesgo Psicobiologicos: sexo, complicaciones perinatales, déficits verbales,

déficit en las funciones ejecutivas, déficits Procesamiento de la información y cognición
social

-Factores de riesgo ambientales: nivel familiar, relación con pares, a nivel del
vecindario y comunidad

A nivel familiar:
Ambientes familiares abusivos, caótico y negligentes
Maltrato físico
Exposición a conflictos conyugales o agresiones físicas
Baja cohesión familiar
Medio carente de supervisión, Sin figura referente
Puesta de límites incoherente, Control parental carente de afecto
Sistemas familiares coercitivos
Fratria numerosa con bajo msec
Psicopatología parental,
Separación temprana, rechazo, discontinuidad vincular
Deprivación afectiva real o percibida
Violencia como forma aprendida de comunicación
Agresividad recibida, aprendida
Identificación con el agresor, que coloca al paciente en el lugar de poder
Familia con conductas disruptivas
Familia con vínculos incestuosos
Familia que funciona fuera de la ley y de las normas sociales

-Sexo:
Los estudios indican una mayor frecuencia de los TC en el sexo masculino. Los niños
presentan mayor prevalencia de TND y TD en todas las edades, con síntomas más
graves y aparición en edades más tempranas.

-Genotipos
La búsqueda de polimorfismos genéticos específicos asociados a los
problemas de conducta es una iniciativa científica muy nueva y todavía poco
se ha logrado
El gen candidato más estudiado en relación a los problemas de conducta es el
polimorfismo del promotor de la monoaminoxidasa A (MAO-A).
Este gen codicia para la enzima MAO-A, que metaboliza los neurotransmisores
asociados a la conducta agresiva en estudios realizados en ratas, y entre hombres en un
linaje familiar holandés
Los hallazgos de polimorfismos genéticos específicos asociados a la conducta antisocial
probablemente no se podrán usar con fines de diagnóstico genético debido a la
complejidad inherente de las conexiones entre genes y conducta. Más bien, la
investigación genético-ambiental beneficiará a los esfuerzos por entender cómo los
mecanismos cerebrales conectan los factores de riesgo externos y la variación genómica
con los trastornos de la conducta

-Se han observado reiteradamente diferencias funcionales y estructurales en las áreas

del cerebro asociadas a la regulación y el procesamiento del afecto, principalmente las
conexiones límbico-fronto temporales en que intervienen la amígdala y el córtex
prefrontal
ventral del cerebro, entre los individuos con trastorno de conducta y los que no
presentan este trastorno. Sin embargo, los hallazgos de las pruebas de neuroimagen no
son diagnósticos del trastorno.

-Complicaciones perinatales
Las complicaciones en el parto pueden ser un factor que contribuye a los
déficits neuropsicológicos asociados a los problemas de conducta
La evidencia a este respecto es mixta, pero informes recientes de estudios en gran escala
realizados en la población general han encontrado asociaciones entre los problemas de
conducta persistentes a lo largo de la vida y complicaciones perinatales, anomalías
físicas menores y el bajo peso al nacer La mayoría de los estudios respaldan el modelo
biosocial, donde las complicaciones obstétricas podrían conferir una vulnerabilidad a
otros riesgos concurrentes, como un estilo de crianza hostil o inconsistente
Otros estudios han demostrado además que fumar durante el embarazo aumenta el
riesgo de problemas de conducta en la descendencia, pero no se ha establecido aún una
relación causal entre el tabaquismo y los problemas de conducta

-Dificultades verbales, déficit en el aprendizaje verbal:

Se ha observado que los niños con problemas de conducta tienen
consistentemente más dificultades en habilidades basadas en el lenguaje Los niños con
un trastorno de conducta, los adolescentes que delinquen y los adultos disóciales
muestran puntajes más bajos en pruebas estandarizadas de habilidad verbal y en pruebas
de CI, con puntuaciones bajas en las escalas verbal y completa.
Estas asociaciones persisten después de controlar variables contundentes potenciales,
como la raza, el nivel socioeconómico, el logro académico y la motivación ante la
prueba
Los estudios longitudinales muestran que un CI verbal bajo en la infancia
predice la conducta antisocial persistente
También se han encontrado dificultades en las habilidades verbales en niños
preescolares con un trastorno Negativista desafínate
De la teoría de Luria sobre el papel de la memoria verbal y el
razonamiento verbal abstracto en el desarrollo del autocontrol pueden extraerse varias
formas posibles en que las habilidades verbales deficientes pueden influir en la
conducta. La habilidad de recordar instrucciones orales y de usar el lenguaje para
analizar las consecuencias de las acciones, contribuyen al control efectivo de las
acciones. Los niños que no pueden razonar o afianzarse verbalmente, tienden a tratar de
ganar control de los intercambios sociales utilizando la agresión
Es probable que también haya efectos indirectos, en los que el bajo
coeficiente intelectual verbal contribuye a dificultades académicas, lo que a su vez
signifia que la experiencia del niño en la escuela es poco gratificante en lugar de ser una
fuente de autoestima y apoyo.

-Disfunción ejecutiva
Los niños y adolescentes con problemas de conducta han demostrado
consistentemente un peor desempeño en las pruebas de función ejecutiva
También se ha encontrado que estas funciones se relacionan con las conductas
disruptivas en niños preescolares

-Procesamiento de la información y cognición social

Dodge propuso un modelo de cómo algunas formas de procesar
información en contextos sociales pueden generar comportamientos agresivos.
El modelo plantea la hipótesis de que los niños propensos a responder agresivamente se
fían especialmente en los aspectos amenazantes de las acciones de otros, es decir,
interpretan una intención hostil en acciones de los demás que son neutras, y tienden a
favorecer una solución agresiva en situaciones sociales desafiantes.
Varios estudios han demostrado que los niños agresivos cometen errores de cognición
social. Dodge planteó la hipótesis de que la tendencia a codificar los aspectos hostiles
de las situaciones, a atribuir una intención hostil a señales sociales ambiguas y a
favorecer las respuestas agresivas en situaciones sociales desafiantes son el resultado de
la exposición repetida a malos tratos físicos.

-Riesgos dentro de la familia

Carga genética
Hay evidencia sólida proveniente de estudios en gemelos y de adopción que
muestra que los problemas de conducta son hereditarios
Sin embargo, el saber que los problemas de conducta están bajo
alguna influencia genética es menos útil clínicamente que saber que esta influencia
parece aumentar o disminuir dependiendo de la interacción con las circunstancias
ambientales del niño.
El riesgo genético se modificaba por el ambiente de la crianza
Los estudios de adopción han demostrado una interacción entre la conducta
antisocial del padre biológico y las condiciones adversas del hogar adoptivo, que
predice la presencia de conductas antisociales en el niño, la experiencia de maltrato
estaba asociada a un aumento de un 24% de la probabilidad de un diagnóstico de
trastorno de conducta en los niños de alto riesgo genético, y a un aumento de sólo un
2% entre los niños con bajo riesgo genético
Por tanto, la existencia de una carga genética familiar aumenta la urgencia de intervenir
para mejorar el ambiente social de los niños.
El riesgo aumenta en los niños con un padre biológico o adoptivo, o un hermano con
trastorno de conducta.
El trastorno también parece ser más frecuente en los niños con padres biológicos que
presentan un trastorno grave por consumo de alcohol, trastorno depresivo y bipolar o
esquizofrenia, o con padres biológicos que tienen antecedentes de TDAH o trastorno de
conducta.
Los antecedentes familiares caracterizan especialmente a los individuos con trastorno de
conducta del subtipo de inicio infantil.

-Bajos ingresos
Existe una relación entre la pobreza grave y los problemas de conducta en la
infancia temprana
Las investigaciones posteriores indican que la relación entre los bajos ingresos y los
problemas de conducta en los niños es indirecta, y es mediada a través de procesos
familiares tales como la conflicto marital y problemas en la paren talidad.

-Apego
Lo que sugiere que el patrón de apego tiene al menos un papel mantenedor.

-Disciplina y parentalidad
Los padres de los niños con trastornos de la conducta son más inconsistentes
en el uso de las reglas, dan más órdenes que son más confusas, son más propensos a
responder a sus hijos en base a su propio estado de ánimo en lugar de en base a las
características del comportamiento del niño, no controlan el paradero de sus hijos, y
notan menos su comportamiento pro social.
Patterson propuso un mecanismo específico que fomenta las conductas de oposición y
agresividad en los niños. Un padre responde a una conducta de oposición leve por parte
de un niño con una prohibición, a la cual el niño responde escalando su comportamiento
que resulta en una escalada mutua hasta que el padre cede finalmente, reforzando así
negativamente el comportamiento del niño.
La conducta inconsistente del padre aumenta la probabilidad de que el niño muestre una
conducta oposicionista o agresiva en el futuro. Además de la evidencia específica que
respalda el modelo de refuerzo de Patterson
Existen amplia evidencia de que los problemas de conducta están asociados a una
crianza hostil, crítica, punitiva y coercitiva
Niños con un trastorno de conducta provocan más reacciones negativas en los padres
que niños sin trastornos de la conducta.
El hecho que la conducta de los niños ilícita una parentalidad negativa
no signifia que la parentalidad negativa no tiene un impacto en la conducta
de los niños.
Un estudio observó que el control materno negativo a los cuatro
años se asociaba significativamente a problemas de conducta a los nueve años, incluso
después de controlar por el efecto de los problemas de conducta a los cuatro años
Un estudio longitudinal de riesgo ambiental realizado en gemelos de familias británicas
examinó los efectos de la parentalidad
en la agresión de niños pequeños, Como era de esperar, la
ausencia de un padre pro social predijo más agresión en los hijos.
La presencia de un padre antisocial también predijo más agresión en los hijos, pero el
efecto perjudicial se agravaba cuanto más tiempo pasaba el padre cada semana cuidando
a los niños. En otro informe del mismo estudio se evaluó la hipótesis de que, debido a
que las madres deprimidas son menos capaces de cuidar de sus hijos, la depresión
materna promueve la agresión en los niños.
Los hijos de madres deprimidas a menudo desarrollan problemas de conducta, pero no
hay evidencia de que esta asociación representa una trasmisión ambiental.
Si bien la relación entre la depresión materna y los problemas de conducta en los niños
disminuyó levemente cuando que se controló por la carga genética familiar de
psicopatología, aún permaneció estadísticamente significativa. Además, como resultado
de la depresión las madres deprimidas pueden exagerar su percepción de la conducta
problemática de sus hijos, pero los hallazgos fueron similares cuando los educadores
juzgaron la conducta de los niños.
Un análisis temporal mostró que, si las madres estaban deprimidas sólo antes del
nacimiento de sus hijos, los niños no eran inusualmente agresivos. En cambio, si las
madres sufrían depresión más tarde, mientras criaban a sus hijos, los niños tenían más
probabilidades de desarrollar agresión. Finalmente, la posibilidad de que la asociación
fuera espuria—porque la
agresión de los niños había provocado la depresión de las madres—fue descartada
porque niños expuestos a un episodio de depresión materna entre las edades de cinco y
siete se volvieron aún más agresivos a los siete años de lo que habían sido a los cinco.
En conjunto, estos y otros hallazgos proporcionan evidencia que explica el papel de la
disciplina en los problemas de conducta

-Exposición al conflicto marital y la violencia doméstica

Es probable que otros procesos familiares, además de las habilidades
parentales y la calidad del vínculo entre padres e hijos, tengan un papel en el desarrollo
de los problemas de conducta. Muchos estudios han demostrado que niños expuestos a
la violencia doméstica entre adultos son más propensos a volverse violentos propusieron
que el conflicto marital influye en el comportamiento de los niños, debido a su efecto en
la regulación de la emoción. Por ejemplo, un niño puede responder a las emociones
aterradoras que genera el conflicto conyugal, regulando sus propias emociones a través
de la negación de la situación. Esto a su vez puede conducir a una evaluación inexacta
de otras situaciones sociales, y a una resolución ineficaz de los problemas.
Se piensa que la exposición repetida a conflictos familiares disminuye el umbral de
desregulación psicológica de los niños, lo que da como resultado una mayor reactividad
conductual al estrés.
El conflicto conyugal también puede aumentar la agresión en los niños, ya que los niños
tienden a imitar la conducta agresiva modelada por sus padres
A través de la agresión parental, los niños pueden aprender que la agresión es un
aspecto normativo de las relaciones familiares, que es una manera efectiva de controlar
a los demás y que la agresión está autorizada y no es castigada
En general, las relaciones entre el maltrato físico y los problemas de conducta están bien
establecidas (En la cohorte de Christchurch, el abuso sexual infantil predijo problemas
de conducta después de controlar para otros eventos adversos en la infancia
En un gran estudio prospectivo de casos de abuso y negligencia, un 26% de los
adolescentes maltratados y abandonados eran antisociales, en contraste con el 17% en
un grupo control similar, lo que indica un efecto modesto pero duradero del abuso y la
negligencia
Investigar la relación entre el maltrato infantil y la psicopatología
es particularmente difícil por razones éticas. Poco se sabe acerca de los posibles
mecanismos que vinculan el maltrato con los problemas de conducta, si bien es probable
que las amenazas a la seguridad del apego, las dificultades en la regulación del afecto,
las distorsiones del procesamiento de la información y el auto concepto, que se
examinan en otras partes de este capítulo, sean pertinentes.

-Riesgos fuera de la familia

Vecindario y comunidad
Los nuevos estudios sugieren que los factores específicos del vecindario que son
relevantes van más allá de las características estructurales-demográficas. Los procesos
sociales a nivel del barrio como la “eficacia colectiva” y el “control social” influyen en
los problemas de conducta de niños pequeños, probablemente apoyando o no apoyando
a los padres en sus esfuerzos por criar a los niños.

Pares
Los niños con problemas de conducta tienen peores relaciones con sus pares
que los que no presentan estos problemas, ya que tienden a relacionarse con niños con
conductas antisociales similares, tienen interacciones discordantes con otros niños y
experimentan rechazo por parte de sus compañeros que no presentan problemas
Se han estudiado tres explicaciones para este fenómeno, y se ha encontrado evidencia
para las tres. Puede ser que las conductas antisociales llevan a los niños a tener
problemas con sus pares, que los problemas en las relaciones con sus pares los llevan a
desarrollar problemas conductuales, o que algún factor común provoque ambos
En cuanto a la posibilidad de que los problemas de conducta lleven
a tener dificultades con los pares, existe una amplia evidencia de que los niños con
problemas de conducta son más propensos a tener más conflictos con sus compañeros y
a ser rechazados por compañeros sin problemas
Se ha demostrado que este rechazo contribuye a una disminución en el logro académico
y aumenta la agresión durante el primer año de educación primaria
Una consecuencia del rechazo por parte de los compañeros sin problemas es que, a
partir de los cinco años de edad, los niños agresivos-antisociales están obligados a
relacionarse con otros niños con problemas similares
A la luz de la limitada evidencia disponible de que las dificultades con los
pares facilitan el inicio de los problemas de conducta en la infancia, y la evidencia más
sustancial de que las dificultades con los pares son una consecuencia de sus problemas
de conducta
¿Existe alguna razón para pensar que estos procesos influyen en el curso a largo plazo
de los problemas de conducta? En cuanto a la posibilidad de que los pares llevan al
desarrollo de los problemas de conducta, se ha demostrado que esto ocurre de varias
maneras. Los niños y adolescentes que son agresivos se sienten atraídos unos a otros, y
aquellos que presentan problemas de conducta refuerzan los comportamientos y
actitudes antisociales de los demás
La evidencia de que la influencia de los pares aumenta las
conductas antisociales es aplicable principalmente a la adolescencia
Los ensayos clínicos proporcionan pruebas contundentes: en dos ensayos clínicos
controlados, los adolescentes que recibían el tratamiento en grupo tenían peores
resultados que los grupos control que no recibían tratamiento: un aumento de los
problemas de conducta y peores resultados
El tratamiento de grupo reúne al adolescente problemático con otros similares,
reforzando las actividades antisociales de uno y otros.
Los resultados de este estudio respaldan la idea de un enfoque individual del tratamiento
de los problemas de conducta es preferible.
Un estudio evaluó cambios en el comportamiento antisocial de niños y adolescentes que
se unían a una pandilla, y encontró que juntar una pandilla aumentaba el número de
delitos y transgresiones de cada adolescente en relación con su línea base previa,
mientras que dejar la pandilla las disminuía
En general, debemos considerar la forma dinámica y recíproca en la
que los problemas de conducta influyen en quiénes son sus amigos y en la cual esos
amigos más tarde promueven los problemas de conducta del niño o adolescente

-De la predicción del riesgo a la evidencia de la causalidad

A lo largo del capítulo, se ha documentado la relación entre los problemas de
conducta y una serie de factores de riesgo.
Una variable se denomina como factor de riesgo si tiene una relación predictiva
documentada con los resultados antisociales, independientemente de que la relación sea
causal o no.
El estatus causal de la mayoría de estos factores de riesgo aún es desconocido; sabemos
que predicen los problemas de conducta, pero no sabemos cómo o por qué
Establecer un papel causal para un factor de riesgo no es sencillo, especialmente porque
no es ético exponer experimentalmente a niños sanos a factores de riesgo para observar
si esos factores generan nuevos problemas. No existe una solución única, si bien el uso
de diseños genéticamente sensibles y el estudio del cambio interindividual en
experimentos naturales y en estudios de tratamiento tienen considerables ventajas
metodológicas para encontrar influencias causales en los problemas de conducta
Este capítulo ha subrayado los factores de riesgo con evidencia científica que respalda
su papel causal en los problemas de conducta. Por ejemplo, anteriormente hemos citado
estudios que respaldan la causalidad de la baja disciplina en las madres deprimidas, del
maltrato infantil, de la
pobreza, de la carga genética, y del agruparse con pares antisociales
Estos diseños aprovecharon la existencia de experimentos naturales, o fueron capaces de
descartar explicaciones alternativas
Con respecto a los otros factores de riesgo descritos aquí, hasta el momento no se ha
probado en forma decisiva su causalidad, pero sí existe evidencia de que son
importantes en muchos estudios realizados en diferentes contextos (p.e., complicaciones
perinatales, temperamento, déficit verbal y ejecutivo, ritmo cardíaco lento, cognición
social, exposición a conflictos parentales). Otros factores de riesgo también tienen una
relación causal
teórica, y por tanto garantizan su inclusión en este capítulo, pero la evidencia científica
de su causalidad en los problemas de conducta aún no es suficientemente fuerte (p.e.,
patrón de apego, neurotransmisores, genotipo MAO-A, tabaquismo durante el
embarazo, barrio y comunidad).

-Estudios referidos al desarrollo moral y de la agresividad.

Al analizar las conductas de niños pequeños se describe que tempranamente se observan

conductas que muestran la existencia de un Factor Pro social en los niños
– A la edad de 27 a 48 meses se puede observar la conducta de cooperación entre los
niños.
– Alrededor de los 3 años existen emociones directamente vinculadas con el desarrollo
de la conciencia moral: la culpa y la vergüenza
Hoffman observó que los factores pro-sociales en los niños de 11 años, estaban
positivamente relacionados con el afecto de la madre o sustitutos maternos y con
sistemas de valores altamente altruistas en ambos padres.
• Estas influencias familiares tienen que ver fundamentalmente con las
características del vínculo temprano y con las prácticas disciplinarias
de los padres.
• Se ha visto que las relaciones iniciales entre padres e hijos implícitas
en los procesos de vínculo y unión, determinan la formación de
relaciones de confianza y afecto entre padres e hijos o la falta de ellas.
Se sugiere que estos procesos iniciales tienen una clara importancia
etiológica en los distintos trastornos mentales.
• Se vio que la simple disposición del niño a cumplir las exigencias y prohibiciones de
la madre, estaban estrechamente relacionadas con la sensibilidad materna a las señales
de su hijo y eran independientes de los
esfuerzos para educarle y disciplinarle.
La capacidad del padre para apreciar el mundo desde el punto de vista del niño, también
refuerza la capacidad de este para adoptar las perspectivas de los demás.
• Cuando no se satisfacen estas condiciones de relación y educación, el niño puede
carecer de respuestas de simpatía, empatía y culpa y puede tener más posibilidades de
transgredir normas

-Hallazgos no han sido consistentes: temperamento / neurotransmisores

 PARACLINICA / EVALUACION

-Evaluacion pediátrica:
Frecuencia mayor de electroencefalogramas patológicos y epilepsia clínica
Disfunciones endocrinas, del tipo del hipotiroidismo y/o hiperinsulinemia

Tratamiento
-Principios generales:

Los trastornos disruptivos tienden a tornarse una condición crónica

La mayoría de las recomendaciones concuerda en que la intervención en la estructura
psicosocial debe ser la primera línea de tratamiento y se debe de continuar, aunque se
inicie posteriormente un tratamiento psicofarmacológico
El tratamiento tiende a ser más efectivo cuando es administrado tempranamente en el
curso de la enfermedad. Típicamente las conductas mal adaptativas tienden a reforzarse
continuamente y con el paso del tiempo las percepciones negativas, emociones y los
patrones de relacionamiento se vuelven más profundos y arraigados. Una vez que el TC
se establece se vuelve más resistente al tratamiento

La psicopatología parental (depresión, psicosis, abuso de sustancias) debe también

identificarse y tratarse

La meta del tratamiento debe de ser realista y modificarse según la evolución

El tratamiento de los TC debe ser multimodal, básicamente a través de la

psicoterapia cognitiva y conductual, entrenamiento de padres y profesores y, en los
casos graves, farmacológica.
Se denomina multimodal, debido a que es necesaria la intervención
mediante distintas modalidades terapéuticas.
El tratamiento principal es la psicoterapia cognitiva y conductual.
Las estrategias conductuales han demostrado su efectividad en la reducción de las
conductas-problema y en la mejoría de los síntomas del comportamiento.
También, es necesario el entrenamiento de padres, educadores y maestros en técnicas de
modificación del comportamiento y resolución de conflictos. Debe existir una adecuada
coordinación entre todos los profesionales implicados.
La utilización precoz de estas medidas mejora el pronóstico.
La aplicación de las medidas psicológicas se realiza en todos los contextos del niño:
escolar, familiar y social.
Es preciso analizar las variables que inciden en el comportamiento, como: la edad, el
nivel de desarrollo o las características familiares, para poder establecer un adecuado
plan terapéutico adaptado a las necesidades reales. El tratamiento farmacológico,
principalmente mediante neurolépticos atípicos, se debe reservar para situaciones en las
que la expresividad de los síntomas o la evolución del cuadro clínico lo requieran.
En los casos más graves, es necesario recurrir a otras medidas, como el internamiento en
centros terapéuticos especializados en trastornos conductuales.

El abordaje de estos problemas requiere estrategias complejas, con la participación de

distintas especialidades médicas y no médicas, vinculadas a la salud, pero también y
primordialmente a la educación, al deporte y a los sectores de protección a la infancia,
involucrando en la mayoría de los casos no sólo al sector público sino a otros ámbitos
sociales, tales como organizaciones no gubernamentales

Involucrar a la familia
La mayoría de las familias que asisten a un servicio de salud mental temen
ser juzgadas como malas y, posiblemente, desequilibradas.
Las familias de niños con trastornos de conducta tienden a ser desorganizadas y
desfavorecidas, de haber tenido problemas con instituciones como la escuela y los
programas de bienestar infantil, y de desconfiar de la burocracia.
Las tasas de abandono del tratamiento en estas familias son altas – a menudo de hasta
un 60%
Medidas prácticas, como ayudar con el transporte, la provisión de guarderías para los
niños, y tener las sesiones por la noche o a horas cómodas para la familia, pueden
facilitar la adherencia al tratamiento.
Es especialmente importante establecer una buena alianza con la familia. Prinz y Miller
(1994) demostraron que usando estrategias de involucramiento durante la evaluación,
como mostrar a los padres que
el terapeuta comprende claramente su punto de vista, condujo a una mayor
asistencia a las sesiones. Una vez que la familia está involucrada, la calidad
de la alianza entre el terapeuta y la familia influye en el éxito del tratamiento,
representando el 15% de la varianza de los resultados
En general, debido a la fuerte evidencia de su efectividad, la primera línea de
tratamiento debe ser la capacitación de los padres.

Desarrollar fortalezas
Es crucial identificar las fortalezas del niño y de la familia. Esto favorece el
que la familia y el terapeuta trabajen juntos y aumenta la probabilidad de
que el tratamiento sea efectivo.
Fomentar las habilidades que tiene niño favorece que éste pase más tiempo
comportándose constructivamente que destructivamente – p.ej., más tiempo jugando
fútbol es menos tiempo deambulando en las calles en busca de problemas.
Fomentar las actividades pro sociales – por ejemplo, dibujar o tocar un instrumento–
también aumenta la sensación de logro, la autoestima y la esperanza en el futuro.

Tratar los trastornos comórbidos

La conducta antisocial del niño a menudo afecta tan profundamente a los
demás que los trastornos comórbidos pueden fácilmente pasarse por alto.
Sin embargo, en las derivaciones clínicas, la comorbilidad es la regla y no
la excepción.
Entre las comorbilidades frecuentes se incluyen la depresión y el TDAH, y algunos
tendrán un TEPT, por ejemplo, en el contexto de la violencia infligida por un padre, o
como testigos de palizas recibidas por la
madre por parte de su pareja.

Promover el aprendizaje social y escolar

Se trata de conseguir más que la disminución de las conductas antisociales.
Por lo tanto, eliminar las rabietas y las explosiones agresivas, aunque útil, no conducirá
a un buen funcionamiento si el niño carece de la capacidad de
hacer amigos o de negociar: también deben enseñarse conductas positivas.
Es necesario tratar las dificultades específicas del aprendizaje, como el retraso en la
lectura (que es particularmente común en estos niños), al igual que dificultades más
generales como la planificación de las tareas.

Terapia psicológica
La psicoterapia cognitiva y conductual es la más efectiva en los TC.
Para su aplicación, es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones:
• La psicoterapia se debe aplicar de manera continua. No se pueden
establecer descansos (p. ej., los fines de semana), ya que suponen
un retroceso en los logros.
• Es necesario una minuciosa coordinación sobre las pautas utilizadas,
para aplicarlas en todos los entornos (escolar, en casa, etc.). De nada
sirve que se aplique una técnica en un sitio y no en otro, por lo que
todos los implicados deben estar informados.
• No existen programas de intervención universales. Hay que
evaluar los problemas del niño de manera individual, priorizando las
actuaciones sobre aquellos problemas más importantes. Programas
iguales aplicados sobre niños con síntomas similares pueden producir
efectos contrarios, por lo que hay que reevaluar de manera periódica
la efectividad de la intervención.
• Hay que tener en cuenta que estamos realizando un aprendizaje, no
un castigo. Siempre aclarar al niño que le damos disciplina y que no
significa que no tengamos cariño por él.

La psicoterapia conductual se basa en una serie de estrategias encaminadas a favorecer

los comportamientos positivos y a disminuir los comportamientos problemáticos.
Utilizando varias simultáneamente, se incrementa la probabilidad de establecer la
modificación en la conducta problemática.
Son herramientas útiles y de relativamente fácil aplicación por parte de
padres y educadores.
Antes de su aplicación, se debe establecer un registro de conductas
de la manera que se prefiera (que los padres traigan escrito en una hoja los
problemas que aparecen a lo largo del día, que el profesor escriba en la agenda escolar
las conductas disruptivas, etc.).
En dicho registro, se debe especificar: • Las características de la conducta
anómala y todas sus particularidades importantes. • La intensidad de los síntomas,
incluyendo: - Su consistencia. - La frecuencia. - La expresión de los síntomas en
relación con el entorno. En que situaciones empeoran o mejoran. - La evolución a lo
largo del tiempo.
Las principales técnicas conductuales son las siguientes:
1. Técnicas encaminadas a reducir conductas problemáticas:
• Extinción: se basa en la ignorancia del comportamiento disruptivo. Se utiliza en
situaciones en las que la atención del entorno ayuda a mantener
la conducta problemática. Para su correcta aplicación, se debe seleccionar el patrón de
episodios disruptivos o explosivos que desencadenan situaciones
de conflicto con educadores o familiares. Cuando se detecta el inicio de un episodio, se
ignora la conducta problemática que desarrolla el niño desde su
comienzo. En los primeros ensayos, la conducta problemática puede aumentar, debido a
que el niño entiende que ahora no se le presta atención, cuando antes era el centro de
atención. A este proceso se le denomina “estallido de extinción”. Si se continúa
realizando la extinción, a medida que se suceden los ensayos, los episodios disruptivos
y explosivos tienden a disminuir.
• Corrección: se basa en la interposición de una señal u orden en el momento en el que
el niño realiza la conducta disruptiva.
Se puede utilizar, por ejemplo, la palabra “no” en los niños más pequeños. Se debe decir
de manera firme, con seriedad en el rostro y con mirada fija.
Para que el “no” surta efecto, previamente tenemos que estimular un estilo
comunicativo propositivo en el entorno del niño. Esto significa que es
crucial evitar la utilización de la palabra “no”, cambiando el sentido de los enunciados
por su forma positiva. Por ejemplo, en lugar de decirle “no comas
con las manos”, decir “come con el cubierto”, o en lugar de decirle “no les pegues a los
demás niños”, decirle “quiere más a los demás niños”. Así, se reserva la palabra “no”
para los momentos especialmente disruptivos.
2. Técnicas encaminadas a aumentar conductas positivas:
• Economía de fichas:
consiste en registrar las conductas positivas del niño y, cuando se consiga un número de
registros pactado entre el registrador y
el niño, asociar un reforzador positivo. Por ejemplo, se registra en una hoja el día en el
que el niño no presenta conductas desafiantes en su relación con la familia. Cada 10
registros, se le premia con una tarde en el cine.
• Utilización de reforzadores:
los reforzadores son elementos que se asocian a una buena conducta para que se
incremente la probabilidad de su aparición.
Pueden ser tangibles (un pequeño regalo asociado a la conducta positiva) o intangibles
(una alabanza, una caricia). La utilización de reforzadores es más útil que el empleo de
castigos.
La utilización de castigos debe reservarse para los comportamientos disruptivos
significativos. Para el empleo de castigos, es importante tener en cuenta las siguientes
consideraciones:
- Poca frecuencia y poca duración.
- El castigo se formula sin adjetivos descalificadores sobre la persona. En lugar de decir,
por ejemplo, “eres malo por haber roto el jarrón”, se debe
decir: “romper el jarrón está mal hecho”.
- Se debe añadir un componente emocional al comunicar el castigo. Por ejemplo,
finalizar diciendo: “mamá y papá están muy tristes por
ello, me siento mal con lo que ha ocurrido”.
• Contrato de contingencias:
un contrato de contingencias es un documento que recoge los resultados de una
negociación. Se establece por escrito después del periodo en el que el educador o
familiar del niño o adolescente discuten sobre un tema sobre el
que existen posturas distantes.
Al finalizar la negociación, se plasma en el documento los resultados de la misma y se
mencionan los objetivos y las concesiones que las dos partes
han realizado. También, debe recoger las consecuencias de que alguna de las dos partes
rompa el contrato. Al final, las dos partes firman el documento. Esta técnica es muy útil,
especialmente en adolescentes.

La psicoterapia cognitiva son procedimientos encaminados a reestructurar los

pensamientos del sujeto y así lograr cambios en su conducta.
Comprende una serie de técnicas encaminadas a modificar los pensamientos, creencias
o actitudes del paciente. Las más importantes son las técnicas de auto instrucciones, que
consisten en auto verbalizaciones que sirven de instrucciones que el niño se va diciendo
en voz baja para mejorar su comportamiento. Otras son los programas de autocontrol o
de control del diálogo interno. A diferencia de la psicoterapia conductual, su utilización
requiere del aprendizaje y entrenamiento de una serie de habilidades terapéuticas
complejas. Por ese motivo, no se recomienda su utilización en terapeutas no
experimentados.

-Tratamiento farmacológico
Los psicofármacos se utilizan en TC graves, cronificados y cuando la
respuesta terapéutica a la psicoterapia es escasa.
No existe un tratamiento específico ni protocolos bien establecidos. Tampoco se conoce
el mecanismo exacto por el cual el tratamiento farmacológico es útil en niños y
adolescentes con TC.
Las primeras experiencias en la utilización de psicofármacos en niños
con problemas de comportamiento, se remontan a los años 50, cuando se utilizaron
neurolépticos típicos en pacientes con retraso mental. No obstante, la primera revisión
sistemática sobre el tema no se publica hasta finales de los 90, lo que traduce las
dificultades en esta área.
Los psicofármacos que han mostrado efectividad son: los neurolépticos, los
psicoestimulantes, la atomoxetina y los antiepilépticos.

Los psicoestimulantes, como el metilfenidato o el dismesilato de lisdexanfetamina (los

dos únicos comercializados en España), son útiles en
la regulación de la impulsividad y favorecen el control inhibitorio y la
autorregulación del comportamiento.
Su efectividad es mayor cuando existe comorbilidad con el TDAH. La atomoxetina
actúa de la misma manera que los psicoestimulantes, aunque su efectividad está menos
demostrada en los trastornos del comportamiento.
La terapia farmacológica más estudiada es el uso de psicoestimulantes
(metilfenidato y dexanfetamina), tal como se utiliza con niños con un trastorno de
conducta y TDAH comórbido. En estas circunstancias, hay evidencia de que la
reducción de la hiperactividad/impulsividad también resulta en una disminución de los
problemas de conducta
No existe suficiente evidencia fiable para decidir si los estimulantes reducen la agresión
en ausencia de un TDAH

Los antiepilépticos se han utilizado para regular las oscilaciones en

el estado de ánimo, que pueden ir acompañadas de irritabilidad, y para
controlar conductas impulsivas. Los resultados de su efectividad son contradictorios,
aunque el fármaco que parece tener mayor utilidad es el divalproato.
Otros enfoques farmacológicos para la conducta antisocial apuntan a la
agresión reactiva y la hiperexcitabilidad, principalmente en jóvenes altamente agresivos
y hospitalizados en un servicio psiquiátrico. Entre los fármacos utilizados en estas
condiciones se incluyen aquellos que tienen como objetivo reducir la desregulación de
los afectos (por ejemplo, buspirona, clonidina) y los estabilizadores del estado de ánimo
(por ejemplo, litio, carbamazepina).
La carbamazepina no superó el efecto del placebo en un estudio controlado doble ciego
con placebo en un ensayo controlado aleatorizado del uso
de estimulantes más placebo versus estimulantes más clonidina en niños con
agresividad e hiperactividad, encontraron que el uso de estimulantes más clonidina fue
más eficaz. Sin embargo, cabe señalar que la polifarmacia tiene el riesgo de aumentar de
los efectos secundarios

¿Cuándo debe considerarse el uso de los antipsicóticos? La experiencia clínica sugiere

que su uso puede producir una disminución dramática de la agresión en algunos casos,
especialmente cuando existe una regulación emocional pobre caracterizada por períodos
de ira prolongada.
A veces, prescribir un antipsicótico durante un período de tiempo relativamente corto
(por ejemplo, hasta 4 meses) en dosis bajas (por ejemplo, no más de 1 mg a 1,5 mg de
Risperidona por día) puede ayudar a las familias a sobrellevar la situación. Durante este
tiempo, es crucial introducir una intervención psicológica más eficaz. Sin embargo, los
antipsicóticos no se recomiendan para nada más que en circunstancias especiales.
Los neurolépticos atípicos a dosis bajas pueden disminuir el Oposicionismo, las
conductas desafiantes y la sintomatología disocial.
El más estudiado en niños es la Risperidona, aunque también se utilizan: la quetiapina,
la olanzapina o el aripiprazol; si bien, no figura la indicación en ficha técnica.
Con respecto a la Risperidona, no existe una dosis óptima establecida, aunque se
recomienda que en niños menores de 6 años se comience con 0,5 mg al día dividido en
2 tomas, mañana y noche, y que se vaya aumentando
según respuesta y tolerancia hasta 1 mg al día. En niños mayores de 6
años, se puede llegar a 2-3 mg al día y, en adolescentes, hasta 5-6 mg al día.
Existe presentación en solución, lo que facilita la dosificación en los niños más
pequeños.
Los efectos secundarios suelen ser leves y bien tolerados. Los más frecuentes son la
sedación y el incremento de peso.

EVOLUCION Y PRONOSTICO
-Remisión
-Trastorno de personalidad antisocial
-Abuso de sustancias psicoactivas, consumo de alcohol
-IAE, suicidio
-Trastornos del humor
-Trastornos de ansiedad
-TEPT
-Problemas con la ley, comportamiento delictivo
-Accidentes

El inicio del trastorno de conducta puede producirse ya en los años preescolares, aunque
los primeros síntomas significativos suelen aparecer durante el período que va desde la
infancia media a la adolescencia media. El trastorno negativista desafiante es un
precursor común del trastorno de conducta de tipo de inicio infantil. El trastorno de
conducta puede ser diagnosticado en adultos; sin embargo, los síntomas del trastorno de
conducta suelen aparecer en la infancia o la adolescencia.
El inicio es raro después de los 16 años.
El curso del trastorno de conducta después de su inicio es variable. En la mayoría de
individuos, el trastorno remite en la edad adulta. Muchos individuos con trastorno de
conducta —particularmente los de tipo de inicio adolescente y los que tienen menos
síntomas y más leves— logran
una adaptación social y laboral adecuada como adultos. Sin embargo, el tipo de inicio
temprano predice un peor pronóstico y un riesgo elevado de comportamiento delictivo,
trastorno de conducta y trastornos relacionados con el consumo de sustancias en la edad
adulta.
Los individuos con trastorno de conducta tienen riesgo de presentar después, como
adultos, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés
postraumático, trastornos del control de los impulsos, trastornos psicóticos, trastorno de
síntomas somáticos y trastornos relacionados con el consumo de sustancias.
Los síntomas del trastorno varían con la edad, al tiempo que el individuo desarrolla
mayor fuerza física, habilidades cognitivas y la madurez sexual. Los comportamientos
sintomáticos que aparecen primero tienden a ser más leves (p. ej., mentir, robar en
tiendas), mientras que los problemas de conducta que aparecen al final tienden a ser más
graves (p. ej., violación, atraco). Sin embargo, hay diferencias sustanciales entre los
individuos, algunos de los cuales se dedican a los comportamientos más dañinos a una
edad temprana (lo cual predice un peor pronóstico). Cuando los individuos con trastorno
de conducta alcanzan la edad adulta, los síntomas de agresión, destrucción de la
propiedad, engaño y transgresión de las normas, incluida la violencia contra
compañeros de trabajo, socios y niños, puede mostrarse en el lugar de trabajo y en casa
hasta el punto de poder considerarse un trastorno de la personalidad antisocial.

-Modificadores del curso:

La persistencia es más probable en las personas cuyos comportamientos
cumplen los criterios del subtipo de inicio infantil y los requisitos del especificador "con
emociones pro sociales limitadas".
El riesgo de que el trastorno de conducta persista aumenta si concurren el
TDAH y el abuso de sustancias.

-Consecuencias funcionales del trastorno de conducta

Los comportamientos del trastorno de conducta pueden conducir a la expulsión
temporal o definitiva de la escuela, a problemas de adaptación laboral y problemas
legales, a enfermedades de transmisión sexual y embarazos no deseados, y a lesiones
físicas por accidentes o peleas. Estos problemas pueden impedir la asistencia a escuelas
ordinarias o la vida en casa de los padres o en un hogar de acogida.
Los trastornos de conducta se asocian a menudo con un inicio temprano de la conducta
sexual, del consumo de alcohol, del consumo de tabaco, del consumo de sustancias
ilegales y de actos arriesgados e imprudentes.
Las tasas de accidentes parecen ser mayores entre los individuos con trastorno de
conducta que entre los que no lo tienen. Estas consecuencias funcionales del trastorno
de conducta pueden predecir problemas de salud cuando los individuos alcanzan la
mediana edad. No es inusual que los individuos con trastorno de conducta entren en
contacto con el sistema de justicia penal por realizar conductas ilegales. El trastorno de
conducta es una causa frecuente de derivación a tratamiento del paciente y se
diagnostica frecuentemente en los dispositivos de salud mental para niños,
especialmente en los de práctica forense. Se asocia con un deterioro que es más grave y
crónico que el presentado por los otros niños derivados a los servicios de salud mental.

De los niños que desarrollan un trastorno de la conducta de inicio temprano

(antes de los ocho años de edad) aproximadamente la mitad continúan presentando
problemas graves en la vida adulta. De aquellos con un inicio en la adolescencia, la gran
mayoría (más del 85%) desisten de su conducta antisocial cuando tienen alrededor de
veinte años.
Los factores que predicen resultados negativos se enumeran en la Tabla D.3.1.

Para detectar factores protectores se han realizado estudios en niños que

tienen buenos resultados a pesar de los factores de riesgo–denominados resilientes. Sin
embargo, estos niños resilientes tienden a tener menos factores de riesgo; por ejemplo,
un niño con conducta antisocial y un CI bajo que vive en un vecindario con alto nivel de
delincuencia, pero que tiene unos padres que lo apoyan y se preocupan por él.
Los factores protectores son, en su mayoría, el extremo opuesto
del espectro del mismo factor de riesgo, por lo tanto, una buena crianza de los hijos y un
alto coeficiente intelectual son factores protectores. No obstante, hay factores que están
relacionados con la resiliencia independientemente de las influencias adversas
conocidas. Entre estos se incluyen una buena relación con al menos un adulto, que no
necesariamente tiene que ser uno de los padres; una buena autoestima y auto concepto,
y tener alguna habilidad o competencia positiva.

-Resultados en la vida adulta

Los estudios realizados en niños con un trastorno de conducta de inicio
temprano indican que estos presentan un rango amplio de problemas, que no se reducen
solamente a actos antisociales
Lo que es evidente es que no sólo hay un aumento sustancial de las tasas de
actos antisociales en la vida adulta sino también que el funcionamiento psicosocial
general de los niños con trastorno de conducta cuando se convierten en adultos es
sorprendentemente pobre. Para la mayoría de las características que se muestran en la
Tabla D.3.2, el aumento en las tasas es de al menos el doble para los niños que nunca
fueron derivados a un servicio de salud mental, y de tres a cuatro veces para los niños
que si fueron derivados, en comparación a los controles.

-Trayectorias
La trayectoria del trastorno de conducta de la infancia a la vida adulta no
es ni inevitable ni lineal. Diferentes influencias inciden sobre el individuo en desarrollo
y van dando forma al curso de la vida, y muchas de ellas pueden acentuar los
problemas. Por lo tanto, un niño pequeño con un temperamento irritable y problemas de
atención puede no aprender habilidades sociales positivas si se cría en una familia que
no las tiene, y donde sólo puede conseguir lo que quiere si se comporta antisocialmente
y agarra lo que necesita. En la escuela, puede terminar relacionándose con un grupo de
pares con problemas, que usan violencia y otros actos antisociales, lo que le da una
sensación de valía.
Sus pobres habilidades académicas y comportamiento difícil en el aula pueden llevar a
que se ausente cada vez más de la escuela, lo que a su vez hace que se atrase cada vez
más. Puede ser que entonces salga de la escuela sin buenas calificaciones, y por tanto
tenga dificultades para encontrar trabajo y recurra a las drogas. Para financiar las
drogas, es probable que recurra a la delincuencia y, una vez que encarcelado, le sea aún
más difícil encontrar trabajo. En este ejemplo, se puede ver que las experiencias
adversas no sólo surgen pasivamente e independientemente de la conducta de la
persona, más bien, la conducta lo predispone a ambientes cada vez más peligrosos y
dañinos. En consecuencia, el número de eventos de vida adversos aumenta
considerablemente.
La trayectoria de una hiperactividad temprana a un trastorno de conducta posterior
tampoco es inevitable y mucho menos probable en un clima familiar cálido y acogedor–
comparado con crecer con padres críticos y hostiles.
La presencia de otras influencias también puede alejar al individuo de la
trayectoria antisocial. Por ejemplo, un estudio de seguimiento fascinante realizado por
Laub y Sampson en niños antisociales hasta la edad de 70 años, observó que las
siguientes situaciones alejaban a los individuos de la trayectoria antisocial: dejar de
pertenecer a una pandilla de delincuentes, contraer matrimonio con una pareja sin
problemas, mudarse lejos de un vecindario pobre, hacer un servicio militar en el que
aprende un oficio.

-Función del pediatra de Atención Primaria

Algunas de las funciones del pediatra de Atención Primaria en los TC
son:
• Conocer los indicadores de riesgo y los síntomas propios del TND y
TD para establecer un adecuado diagnóstico y un plan terapéutico
de manera precoz.
• Planificar una adecuada coordinación con todos los agentes implicados: profesores,
educadores, servicios sociales y judiciales.
• Utilizar las herramientas psicológicas y farmacológicas más útiles:
psicoterapia conductual de manera precoz y, si es necesario, psicofármacos,
principalmente Risperidona
BIBLIOGRAFIA:

-DSM V
-Sepeap 2017
-Iacapap
-Teo Canessa, goye, Teo.2015