URGENCIAS ONCOLÓGICAS

No se necesita ser oncólogo para manejar una urgencia oncológica. Los pacientes oncológicos
también tienen urgencias y no hay que mandarlos a oncólogos por una urgencia.

Urgencia oncológica

Toda aquella situación que implica un riesgo para la vida o causa un deterioro agudo del estado de
salud de los pacientes oncológicos.

“Juicio clínico” Proceso cognitivo

-Analizar un caso clínico o la condición de un paciente

-Llegar a un diagnóstico preciso

-Ofrecer el plan de tratamiento adecuado

La falta de juicio clínico es el problema. Aunque es habitual atribuir al cáncer cualquier problema
nuevo que aparezca, es posible que el responsable sea un proceso más benigno.

-Reconocimiento y tratamiento temprano puede ser importante para estos enfermos

Preparación e información

Médico preparado será capaz de reconocer la posibilidad de una urgencia

 Diagnóstico y tratamiento más precoz

 Resultado final mejor
 Menor morbilidad

Escasa información en el momento urgente sobre el avance de la enfermedad y su pronóstico

 Dificultan la toma de decisiones por parte del médico que atienda la urgencia

Características de los pacientes oncológicos en servicio de urgencias

Tumores frecuentes: 23% CA pulmón, 20% colorectal, 16% mama

75% enfermedad metastásica

53% recibiendo Qx Tx
Motivo: Fiebre 18%, Disnea 13%, Dolor abdominal agudo 9.8%, Dolor 9.8%

(Paciente oncológico con fiebre está infectado hasta demostrar lo contrario)

1) Clasificar la situación

 Emergente: Requiere atención inmediata, amenaza la vida.

Ej: Paro, disnea severa, convulsiones, choque (3%)
 Urgente: Requiere atención prioritaria y el retardo en su adecuado tratamiento coloca en
peligro al paciente (52%)
Ej: Fiebre, cefalea severa, sangrados
 No urgente: Condición no aguda (45%)

Síntomas comunes

2) Dolor (69.5%)
3) Fiebre (hospitalización) (19%)
4) Deshidratación con desequilibrio hidroelectrolítico
5) Sangrado activo localizado en diferentes sitios
6) Disnea agudizada
7) Ascitis masiva

Otros: convulsiones, mucositis, toxicidad, cefalea, diarrea, deterioro estado mental, derrame
pleural

Principales emergencias en pacientes oncológicos

Choque séptico

Neutropenia severa

Choque hipovolémico

Disnea agudizada por neumonía…

Recomendaciones aproximación al paciente

Atención sin tardanza

 Gran diversidad
 Complejidad del pte-flia
 Potencial gravedad de su problemática
 Complejidad sistema salud

Evaluar
Duración y velocidad de progresión sintomática

Historia natural del CA del paciente: tipo de CA, estadio, pronóstico, CA no dx

Opciones de tratamiento: tratamiento de urgencia vs del tumor, curación vs paliación, eficacia de

los tratamientos disponibles, historia terapéutica y perspectivas, toxicidad del tratamiento

Qué influencia en la aproximación al paciente con emergencia oncológica

Condición general del paciente

 Estado funcional
 Estado nutricional
 Comorbilidad
 Edad

Calidad actual y potencial de vida

 Con tratamiento
 Sin tratamiento

Deseos expresados del paciente y familia

3) Tratamiento

Tratamiento agresivo

 Si no hay Dx histológico confirmado de malignidad

 Paciente con buen pronóstico si recibe un tratamiento Quirúrgico o Rx Tx o Qx Tx
 Posibilidad de curación o mejoría prolongada

Tratamietos malignos avanzados

Objetivos primario: reducción y alivio de los síntomas, aún cuando el paciente tenga una
esperanza de vida limitada.

Reestablecimiento de esado funcional permite mejorar caldiadde vida

A veces el mejor tratamiento es no hacer “tratamiento”!
En pacientes con neoplasias “terminales” la decisión más adecuada consiste a veces en retirar el
“tratamiento” y controlar el dolor/síntomas

Síndromes urgentes oncológicos

1) Compresivos u obstructivos

a) Síndrome de compresión medular

 5% de paciente con metástasis óseas.
 La mayoría se da en columna dorso-lumbar: 80%
 CA comunes (que hacen metástasis óseo): Pulmón, mama, mielomas,
sarcomas, linfomas por invasión perivertebral…
 Fisiopatología: Compresión extrínseca sobre médula espinal que genera daño
mecánico y obstrucción del flujo la cual da aumento de PGs e hipoxia. Ambas
generan edema vasogénico y así disminuye flujo capilar resultando una
isquemia y finalmente edema citotóxico, muerte neuronal y paraplejia.
 Clínica:
-Dolor>90%.
o Horas a meses,
o Puede simular degeneración de discos,
o Empeora en la noche y reposo.
Dolor radicular bilateral
-Debilidad 75%. Proximal a distal
-Pérdida sensorial, disfunciones autonómicas o ambas: 50%

Recordar T4 tetillas, T10 ombligo, T12 crestas iliacas. Según el nivel habrán
síntomas.

 Diangóstico:
-Historia clínica
-Examen físico
Imágenes:
 Rx: 66% tienen alguna anormaldiad (normales no excluyen
compresión)
 *RM: estudio de elección. Define compresión con o sin daño vertebral
 TC: si no hay RM o está contraindicada
 Tratamiento síndrome compresión medular

Metas:

1. Mejorar función neurológica

2. Control dolor
3. Control tumor local

Modalidades disponibles

1. *Esteroides (principal medida en la parte aguda que mejora función neurológica)

Es el tratamiento más efectivo para la disfunción neurológica

 Reduce edema,
 Inhibe síntesis de PGE2 y
 Disminuye gravedad específica de m.e

Mejora dolor
Dosis optimas: bajas igual de efectiva y menos toxicas que las altas
 Dexametasona 10mg IV, 4mg IV/VO q6h**

2. Cirugía
 Compresión a un nivel irradiado previamente
 Progresión durante la radioterapia
 Clínica rápidamente progresiva sin confirmación histológica
 Columna inestable o fractura patológica
 Fragmento libre intramedular

3. Radioterapia
 Confirmación histológica y columna estable
 Luego de cirugía en casos seleccionados
4. Quimioterapia
 Tumores quimiosensibles (linfomas y tumores células pequeñas de pulmón)
 Posterior a cirugía y radioterapia

Pronóstico: se relaciona con compromiso y duración antes de iniciar terapia. Si viene caminando
seguro sale caminando
 b) Síndrome de vena cava superior
 Deterioro del flujo sanguíneo a través de la vena cava superior a la aurícula
derecha
 Pacientes con cáncer con Dx de SVCS no mueren del síndrome sino del grado
de su enfermedad subyacente
 En ausencia de obstrucción traqueal no es una emergencia oncológica que
ponga la vida en peligro (no se justifica tratamiento antes de un Dx definitivo)
(a menos que un paciente tenga estridor)
 Malignas: (causas malignas las más asociadas)
CA de pulmón de célula no pequeña y de célula pequeña, linfoma, metástasis
por CA mama, tumores células germinales, timoma

 No malignas: 3-5% de pacientes con SCVS no tienen CA

-Fibrosis mediastinal
-Trombosis
-Sarcoidosis

Nota autista: masas mediastinales las 4 T´s: (timoma, teratoma, terrible linfoma, tiroides)

 Síntomas
Disnea, edema facial, tos, edema brazos, dolor torácico, disfagia
 Signos
Dilatación venosa, edema facial, cianosis, plétora, edema brazo

75% de los pacientes tienen síntomas y signos por 1 semana antes de consultar

El tumor comprime la vena cava superior y la tapa y obviamente pasa todo eso con el flujo…

 Diagnóstico
*Clínico!
Imágenes: Rx torax, tomografía, venografia
Dx histológico antes de tratamiento: Bx de ganglios, broncoscopia ACAF,
dirigidas, cirugía
 Tratamiento síndrome de vena cava superior
**NO es una emergencia excepto si hay compromiso de vía aérea superior
Hacer Dx histológico si no hay Dx oncológico de base
*Tto 1rio: Rx Tx y Qx Tx (pa quimio sensibles)
¿Diuréticos? No sirven
¿Corticoesteroides? No sirve, si tiene un linfoma de pronto.
*Trombolíticos (si es por trombosis) Dentro de 5-7 días si el trombo responde
Stents (si hay obstrucción de vía aérea superior)
Cirugía
2) Metabólicos
Pueden surgir cuando los tumores secretan sustancias o péptidos semejtantes a
hormonas…

a) Hipercalcemia maligna
20 casos por 100.000
-Alta incidencia: mieloma, CA mama, CA epidermoide de cabeza y cuello, esófago,
cáncer tiroides
-Intermedia: CA pulmón
-Baja incidencia: CA colon y próstata

Fisiopatología:
*Mediada por factores liberados por células neoplásicas
 Resorción ósea
 Reabsorción de Calcio en tub renal: PTH y péptidos relacionados generan
hiercalcemia, Vit D…
Osteolisis no es la principal causa generadora
 Más del 80% de pacientes oncológicos con hipercalcemia presentan
metástasis óseas
 Magnitud de compromiso esquelético, no guarda relación proporcional con
elevación de calcio

Efectos hipercalcemia

Daño tubulos renales: acidosis tubular renal, glucosuria, aminoaciduria, hiperfosfaturia

Alteraciones eléctricas cardíacas: corto QT, larga T, corto PR, bradicardia, arritmias,
muerte súbita

Clínica:

Síntomas y signos inespecíficos: Deshidratación, fatiga, anorexia, náuseas

Síntomas y signos neurológicos: Debilidad muscular, letargia…

Medir Calcio:

Calcio sérico corregido= Calcio (medido) + {(4-albumina sérica)x 0.8] y la hipecalcemia es

cuando es mayor a 10 (moderada de 12-14mg/dL) (crisis 14-16mg/dL)
 Tratamiento hipercalcemia maligna

1) Aumentar excreción urinaria de calcio

2) Inhibir función de osteoclastos

Evitar inmovilización. Evitar dorgas que disminuya excreción de calcio y drogas que
disminuyan filtrado glomerular

Hidratar parenteral cuidadosa no excesiva

Medidas terapéuticas específicas

Principales:

 Hidratación parenteral
 Diuréticos (solo si ya esta hidratado)
 **Bifosfonatos en infusión IV (Solendronato 4mg por ejemplo)

Alternativas: (poco beneficio sobre bifosfonato)

 Nitrato de galio
 Calcitonina
 Corticosteroides
 Fosfatos
 Plicamicina (mitramicina)

3) Crisis Citopénicas

a) Fiebre neutropénica
Es la más común
Usualmente relacionad con efectos de inmunosupresores de la quimio
Paciente muy susceptible a infecciones peligrosas

Neutropenia febril
1. Fiebre 38°c durante 1 hora o más
o
Fiebre >38.3°c en una ocasión
2. Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o <1000/mm3 cuando se
espera recuento menor de 500/mm3 en las próximas 24-48 horas

Mortalidad 15%

Causas:

 Pacientes en Qx Tx citotóxica (más común)

  Leucemia aguda
 Aplasia medular en trasplante de m.o
 Etiología infecciosa: gram positivos 60% y gram negativos 40%

Factores riesgo Neutropenia Febril

 Duración de neutropenia
 Presenciad e foco definido de infección
 Estado funcional/general del paciente
 Diseminación neoplásica
 Enfermedades intercurrentes

NO HACER TACTORRECTAL; hacer examen físico completo

Algoritmo para manejo de neutropenia febril

1. Evaluación inicial completa: Lesiones cutáneas, catéteres venosos, mucosas, área

perirectal. Recuente granulocitos <500/uL, duración anticipada de neutropenia, cultivos
sanguíneos (siempre en urgencias), rayos x de torax
2. Terapia inicial: Tratar con antibióticos efectivos contra aerobios gram positivos y gram
negativos.