DOCUMENTO NRO.

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE

Nª CARNET:

Fotografía
SEXO:
de fre nte,
tamaño
pasaporte
D.N.I.:

A. APELLIDOS Y NOMBRES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

B. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

Fecha Distrito Provincia Departamento/Región País

C. NACIONALIDAD:

Indicar si cuenta con otra nacionalidad:

Cédula
Fecha de
que ingresó al país si nació en el extranjero: / /
ciudadanía: Pasaporte:

D. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA:

Es el domicilio donde habitualmente el postulante reside con su familia:

Avenida / Calle / Jirón - No. - Int. - Urb. – CP - AH

/ / /
Distrito Provincia Departamento/Región

- Indique desde cuándo vive en su domicilio habitual de residencia:

Mes: , Año:

- Indique el Nª telefónico del domicilio habitual de residencia:

- Indique el Nª de su teléfono móvil:

- Indique su correo electrónico:

 E. DOMICILIO PROVISIONAL DE RESIDENCIA:
Es el domicilio en el que el postulante reside o tiene previsto residir por la circunstancia de estar postulando
al CITEN, debido a que su domicilio habitual de residencia (Párrafo D) está ubicado fuera del área de Lima y
Callao.

Avenida / Calle / Jirón - Nª - Int. - Urb. – CP - AH

/ / /

Distrito Provincia Departamento/Región

- Indique desde cuándo vive en su domicilio provisional de residencia:

Mes: , Año:

- Indique su condición de alojamiento (Pensión, huésped, etc.):

- Indique el grado de parentesco o relación con el dueño de la vivienda:

- Indique el Nª telefónico del domicilio:

CROQUIS DE DOMICILIO HABITUAL Y PROVISIONAL

- Indique el croquis de su Domicilio Habitual (Se adjuntará la ubicación en Google Maps.)

 - Indique el croquis de su Domicilio Provisional: (Adjuntar ubicación en Google )

F. ÚLTIMOS TRES DOMICILIOS ANTERIORES AL DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA:

Avenida / Calle / Jirón - Nª - Int., Urb. / CP / AH

/ / /

Distrito Provincia Departamento /Región

Indique el periodo en que Ud. vivió en este domicilio:

Desde mes , año , hasta mes , año

Avenida / Calle / Jirón - Nª - Int., Urb. / CP / AH

/ / /

Distrito Provincia Departamento/Región

Indique el periodo en que Ud. vivió en este domicilio:

Desde mes , año , hasta mes , año

Avenida / Calle / Jirón - Nª - Int., Urb. / CP / AH

/ / /

Distrito Provincia Departamento/Región

Indique el periodo en que Ud. vivió en este domicilio:

Desde mes , año , hasta mes , año

G. ES USTED, HIJO DE PERSONAL MILITAR DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL

CUMPLIMIENTO DEL DEBER? (Marcar con una X)
 SI NO

SI FUERA EL CASO, PUEDE ACOGERSE AL BENEFICIO QUE SE LES OTORGA POR

RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nª 070-2007-DE/CG DE FECHA ENERO 2007

H. HA PRESTADO SERVICIO MILITAR EN LAS FFAA (FUERZAS ARMADAS) O SERVICIO

ACTIVO EN LA PNP (POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ)? (Marcar con una X)

SI NO

SI FUERA EL CASO, INDICAR LO SIGUIENTE:

Fecha de ingreso: / / Institución:

Grado/clase: Actividad Disponibilidad Retiro Baja

Fecha que pasó a la condición en que se encuentra:

/ /

I. HA SIDO DADO DE BAJA DE ALGÚN CENTRO DE FORMACIÓN DE LAS FUERZAS

ARMADAS O POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ POR LAS CAUSALES “MEDIDA
DISCIPLINARIA” Y/O “INAPTITUD PSICOFÍSICA DE ORIGEN PSICOSOMÁTICO”? (Marcar
con una X)

SI NO

J. ESTÁ INSCRITO EN ALGÚN PARTIDO POLÍTICO? (Marcar con una X)

SI NO

K. COMPOSICIÓN FAMILIAR DEL POSTULANTE:

Esta composición familiar se refiere a la familia del postulante hasta el 1er. Grado de consanguinidad
(Padre y Madre), incluir Tutor o Apoderado de ser una persona diferente a los padres. Por cada persona
debe llenar un ejemplar del Documento Nª 3 y 4 “DATOS DE PERSONAS VINCULADAS CON EL
POSTULANTE”.
 L. COMPOSICIÓN FAMILIAR DEL POSTULANTE
Esta composición familiar se refiere a la familia del postulante del 2do., 3er. y 4to. grado de consanguinidad (Abuelos, hermanos, tíos y primos hermanos).
Si el postulante tiene más de DIEZ (10) familiares, usará una hoja adicional.

Nº Parentesco vive DN Ap.Pater Ap.Mater Nombres Est.civ Lug.Nacto. Fec.Nacto. Nacionalidad otra Pasaporte
I Nacional.
M. DATOS DE FAMILIARES Y PERSONAS QUE, ADEMÁS DE SU FAMILIA DIRECTA, CONVIVEN CON EL
POSTULANTE EN SU DOMICILIO HABITUAL Y/O PROVISIONAL DE RESIDENCIA.
Por cada integrante se debe llenar un ejemplar del Documento Nª 5 “DATOS DE PERSONAS VINCULADAS CON EL
POSTULANTE”

Nª Parentesco DNI A.Paterno A.Materno Nombres Motivo

Convvencia

N. PARIENTES EN LA MARINA DE GUERRA DEL PERÚ

(Padres, hermanos, tíos, primos hermanos, tanto Personal Militar o Civil)

Nª Apellidos Nombres Grado/Categ. Situación Parentesco Unidad/Dependencia

Militar

- En la columna Grado/Categoría indicar el grado militar que ostenta el familiar o su categoría como empleado civil.
- En la columna Situación Militar indicar si está en Actividad, Disponibilidad, Retiro o Baja.

O. PARIENTES EN LAS FF.AA., P.N.P. U OTROS ORGANISMOS DEL ESTADO

(Padres, hermanos, tíos, primos hermanos, tanto como Personal Militar o Civil)

Nª Apellidos Nombres Grado/Categ. Situación Parentesco Unidad/Dependencia

Militar

- En la columna Grado/Categoría indicar el grado militar que ostenta el familiar o su categoría como empleado civil.
- En la columna Situación Militar (de ser aplicable) indicar si está en Actividad, Disponibilidad, Retiro o Baja.

P. PARIENTES QUE LABORAN EN EL EXTRANJERO

(Padres, hermanos, tíos, primos hermanos, contratados por gobiernos extranjeros)

Nª Apellidos Nombres Parentesco Ocupacion Entidad u Ciudad – Parìs

Organismo

Q. COLEGIOS E INSTITUTOS DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN LOS QUE ESTUDIÓ (Especificar los datos
solicitados)

Nª Nombre Av./Calle Nª Distrito Provincia Dpto/Region Grado/Ciclo Año

Colegio/Instituto
 - En la columna Grado de Estudios indicará el grado comenzando por 6ª de Primaria. Si repitió algún grado utilizará una
línea adicional.

- En la columna Año, indicará el año calendario que cursó el grado / ciclo correspondiente.

R. VIAJES REALIZADOS AL EXTRANJERO (Registrar itinerario completo):

Nª Fecha salida Fecha Regreso Escala/Destino/ Motivo de Viaje Donde se

Final(Ciudad/Pais) hospedo(hotel/familia)

S. IDIOMAS

Nª Idioma Habla Lee Escribe

T. INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES O PROCESOS JUDICIALES DEL POSTULANTE

1) DETENCIONES POLICIALES:

¿Alguna vez ha sido detenido: SI NO

Comisaría donde fue detenido:

/ /
Indicar fecha

Motivo

2) REFERENCIAS O PROCESOS JUDICIALES EN EL FUERO COMUN Ó PENAL MILITAR POLICIAL (En

caso de prestar o haber prestado servicio activo en las FFAA. o PNP.):

¿Ha tenido o tiene alguna

denuncia en el Ministerio Público – Fiscalía de SI NO
la Nación
 En que Fiscalía fue denunciado:
¿Cuál(es) fue(ron) el(los) presunto(s) delito(s)

N° de Caso y Estado de la denuncia fiscal:

¿Ha tenido o tiene algún juicio penal SI NO

¿Qué juzgado vio o ve su proceso

¿Por qué delito fue o se encuentra enjuiciado

¿Cuál fue o es el N° de Expediente

¿Cuál es el estado del proceso

¿Cuál fue su sentencia

¿Ha estado recluido? SI NO

Fecha de Ingreso / /
Fecha de Salida / /
Penal

Condena

U. CLUBES/ORGANIZACIONES A LAS QUE SE ENCUENTRA AFILIADO:

Indicar los nombres de las organizaciones deportivas, culturales y/o sociales a las que el postulante está afiliado,
especificando desde qué fecha se asoció.

Nª Club/Organizacion Fecha

V. RESUMEN DE SU DESEMPEÑO DEPORTIVO:

Detallar qué deportes practica, si lo hace a nivel competitivo, eventuales marcas, records o representaciones que el postulante
ha realizado (Detallar en hoja adicional de ser necesario)

Nª Nombre del Deporte Descripción

W. RESUMEN CRONOLÓGICO DE ACTIVIDADES:

Indicar cualquier aspecto que se considere importante mencionar sobre el postulante, su intervención en eventos
culturales, sociales, concursos, pasatiempos, aficiones, premios por desempeño académico obtenidos en el colegio, etc.
(Detallar en hoja adicional de ser necesario)
 Nª Nombre del Deporte Descripción

X. OTROS DATOS:

ACADEMIA DE NOMBRE:
PREPARACIÓN DIRECCIÓN: / /
Nª DE VECES QUE
POSTULA
HA SIDO ASPIRANTE,
CADETE O ALUMNO DE
FFAA O PNP? MOTIVO DE
BAJA

Declaro bajo juramento que la información registrada en el presente documento de DIEZ (10) páginas, se ajusta a la verdad y
que no he falseado u omitido ningún dato sobre las preguntas contenidas.
De constatarse que existe fraude, falsedad, falsificación u omisión en la información proporcionada por el Postulante en
cualquiera de los datos solicitados, la Marina de Guerra del Perú en aplicación de los Art. 32ª y 42ª de la Ley Nª 27444 Ley del
Procedimiento Administrativo General, lo eliminará inmediatamente del Concurso de Admisión. Asimismo, en caso se detecte
esta situación una vez ingresado al Centro de Formación, el Cadete (Alumno), en aplicación del dispositivo legal antes
mencionado será sometido a los Órganos de Investigación correspondientes para ser dado de baja por la causal “Medida
Disciplinaria”. En ambos casos, si la conducta se adecúa a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública
del Código Penal, ésta será comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.

Lugar y fecha: , de del

 Firma:

Antefirma:
DNI:

Padre, Madre o Tutor (Si el Postulante es Menor de Edad)

Firma:

Antefirma:
DNI:

Las ONCE (11) páginas previas de esta Declaración Jurada deberán consignar en el margen izquierdo, la impresión de la
huella dactilar y firma del Postulante; de ser menor de edad, del postulante y del Padre, Madre o Tutor y/o Apoderado.

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE