Trastornos del lenguaje

S. Aguilera Albesa*, C.E. Orellana Ayala**

*Pediatra y Especialista en Neurología Pediátrica. Unidad de Neuropediatría.
Departamento de Pediatría. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.
**Pediatra y Especialista en Neurología Pediátrica, Unidad de Neurología,
Electrofisiología y Desarrollo (UNED), Guatemala

Resumen Abstract
El abordaje de un niño con retraso del lenguaje es The delay of the language development in a
habitualmente un reto para el pediatra de Atención child is a frequent challenge for the general
M

Primaria. Requiere formación específica y manejo paediatrician. Language disorders require

AT

multidisciplinar, e incluye desbridar los componentes specialized training and a multidisciplinary

del lenguaje expresivo, la comprensión, los factores approach, because there is a difficulty to
ER

etiológicos y la realización de un diagnóstico debride the various components of language,

diferencial amplio. Es preciso conocer que en el the factors involved in its pathogenesis and to
IA

10-14% de los niños menores de 6 años, el lenguaje make an appropriate differential diagnosis. The
L

vendrá retrasado. De estos, dos terceras partes speech and language comes delayed in 10-14%
corresponderán a retraso articulatorio y retraso of children under the age of six years. Of these,
RE

simple del lenguaje, que presentarán una evolución two-thirds correspond to articulatory delay and
favorable. A partir de la etapa escolar, quedará un simple delay of language, with a favourable
CO

4% de niños con patología del lenguaje de naturaleza outcome. From the school stage there is 4% of
diversa: el 0,3% tendrá un déficit instrumental de children with diverse language pathology: 0.3%
P

audición o de los órganos fonoarticulatorios, el 2,2% has a deficit of the phonological and articulatory
IL

presentará discapacidad intelectual y/o trastorno del organs, 2.2% present with mentally retardation
AD

espectro del autismo, y el 1,5% de esta población or autistic spectrum disorder, and 1.5% of
escolar tendrá una disfasia. the school population has a specific language
O

A pesar de la complejidad del diagnóstico, el development disorder. The paediatrician has

the adequate tools to carry out a step approach
CO

pediatra de Atención Primaria dispone de las

herramientas iniciales idóneas para realizar un to the problem and also has the role of
coordination with professionals implied in the
N

abordaje escalonado del problema y debe ser capaz

de coordinar a los especialistas implicados en la evaluation and follow-up of children with speech
FI

evaluación y seguimiento de estos niños. and language disorders.

N ES

Palabras clave: Desarrollo del lenguaje; Disfasia; Hipoacusia; Trastornos del habla.
ED

Key words: Language development; Dysphasia; Deafness; Speech disorder.

UC

Pediatr Integral 2017; XXI (1): 15 – 22

AT
IV

Introducción
L os trastornos del lenguaje con- problema y debe ser capaz de coordi-
OS

figuran un grupo de patologías nar a los especialistas implicados en

La heterogeneidad de los trastornos muy diversas en relación con la evaluación y seguimiento de estos
del lenguaje y su evolución durante los su origen, evolución y, por tanto, con niños.
primeros años de vida, suponen un reto diferente tratamiento y pronóstico. Se Existen numerosos protocolos de
para el pediatra. Es importante conocer la
caracterizan por un déficit en la com- abordaje multidisciplinar, que incluyen
evolución natural del lenguaje en el niño
prensión, en la producción y en el uso a pediatra, neuropediatra, psicólogo,
para orientar la evaluación inicial ante un
del lenguaje(1,2). El pediatra de Aten- logopeda y educadores, y que contribu-
posible trastorno, no demorar el diagnóstico
ni la intervención temprana, considerando
ción Primaria se enfrenta a un reto en yen a descartar procesos intercurrentes
que con la implementación de las medidas
cada paciente con retraso del lenguaje, o crónicos que influyan en el desarrollo
de intervención tenderá a la mejoría de su pero es el profesional que dispone de del lenguaje. En la figura 1, se propone
pronóstico general. las herramientas iniciales idóneas para un esquema de diagnóstico diferencial,
realizar un abordaje escalonado del según nuestra experiencia.

PEDIATRÍA INTEGRAL 15
 Trastornos del lenguaje

Lenguaje verbal ausente, enlentecido o distorsionado

Descartar causas de déficit del lenguaje

Hipoacusias Déficit Privación Espectro Trastornos de Lesiones

intelectual socio-afectiva del autismo la motricidad cerebrales
bucofaríngea

ORL infantil Evaluar capacidad Historia familiar Escalas autismo Exploración ORL Exploración
Audiometría intelectual Adopción específicas y neurológica neurológica
M

PEATC Estudios Estudios Estudios anormal

complementarios complementarios complementarios Estudios de
AT

neuroimagen
ER
IA
L

No causa demostrable Sí Tratamiento específico

RE
CO

Evaluación clínica para diagnóstico y clasificación de formas Alteración sólo fonológica Retraso simple
de TEL (disfasia) Comprensión normal del lenguaje
P

– Valoración del nivel de comprensión y expresión para su

IL

edad cronológica
– Evaluación de las dimensiones formal y funcional del Alteración en varias dimensiones
AD

TEL
lenguaje mediante pruebas psicolingüísticas estandarizadas Comprensión anormal
O

TEL: trastorno específico del desarrollo del lenguaje.

CO

Figura 1. Esquema diagnóstico en los trastornos del lenguaje (TEL: trastorno específico del desarrollo del lenguaje).
N
FI

En este capítulo, se pretende rea- Cronología del desarrollo normal 2. Aprendizaje procedimental o no
N

lizar una revisión de los trastornos del del lenguaje declarativo: implicado en la adqui-
ES

lenguaje, dividiéndolo en tres aparta- En la tabla I, se muestra el desa- sición de habilidades y hábitos, tanto
dos fundamentales: rrollo del lenguaje típico, teniendo en verbales como motores. Es lento y
1. Características evolutivas del len- cuenta que existen variaciones entre gradual, basado en la repetición
ED

guaje normal y su aprendizaje desde individuos y desviaciones influenciadas ensayo-error. Este tipo de aprendi-
UC

los primeros meses de vida hasta la por el entorno sociocultural(1). En la zaje depende del estriado o circuito
adolescencia (Tablas I y II)(1-3). tabla II, se detallan los subcomponentes de recompensa. Se divide a su vez en:
AT

2. Clasificaciones más utilizadas en del aprendizaje del lenguaje, esenciales - Secuencial: repeticiones de pa-
la codificación de los trastornos del para comprender la forma de aprender labras o acciones motoras, se-
IV

habla y del lenguaje. un idioma en un entorno natural(3). cuencias verbales, aprendizaje

3. Trastornos del lenguaje más rele- En todo aprendizaje humano, estadístico (Tabla II).
OS

vantes, siguiendo la clasificación de existen dos formas predominantes de - No secuencial: contextual,

Chevrie-Muller y Narbona, 2001 aprender: visuo-motor, de seguimiento,
(Tabla III)(1). 1. Aprendizaje declarativo: implicado aprendizaje por recompensa
en aprender conceptos, hechos y positiva o negativa.
Desarrollo del lenguaje eventos. Es rápido y depende de
una sola exposición. La adquisición Dimensiones del lenguaje y su
El conocimiento adecuado del desa- de la memoria declarativa –episó- alteración
rrollo normal del lenguaje y de las dife- dica, semántica, depende del lóbulo El lenguaje es un código, un sistema
rentes dimensiones lingüísticas, permitirá temporal medial (regiones hipo- de signos para comunicarse y represen-
entender mejor la expresividad clínica de cámpicas y adyacentes). Ejemplo: tar la realidad. Se puede dividir en dos
su alteración. mapeo rápido visual-verbal, imagen dimensiones principales: la estructural
y palabra que le corresponde. o formal, que incluye: fonología, mor-

16 PEDIATRÍA INTEGRAL
 Trastornos del lenguaje

Tabla I. Cronología del lenguaje normal

audición y de motricidad fonoarticu-
latoria, además del desarrollo de habi-
Estadios prelingüísticos lidades cognitivas e intelectuales(2,4).
0-2 Producción de vocalizaciones reflejas y sonidos vegetativos (arrullos, Estos conceptos son básicos para
meses bostezos, suspiros) orientar la anamnesis ante un pro-
1-4 Producción de sílabas arcaicas: sílabas arcaicas, secuencias blema del lenguaje. Se debe preguntar
meses fónicas, imitación de melodías y sonidos del adulto, aumento de a la familia y al entorno escolar si pre-
vocalizaciones por el refuerzo social domina una alteración de la expresión
3-8 Balbuceo rudimentario: mayores frecuencias de voz, sonidos graves
(pronunciación, sintaxis) o, además, hay
meses (gruñidos), muy agudos (chillidos) una baja comprensión, lo que puede en
edades muy tempranas llevar a interpre-
5-10 Balbuceo canónico: sílabas consonante-vocal idénticas (mamama, tar las conductas sociales como autísti-
meses papapa) y sucesivas (patata)
cas. El lenguaje alterado puede afectar
9-18 Balbuceo mixto: sílabas y palabras, adquieren significado a partir de los a la expresión solamente o, también, a
M

meses 12-15 meses la comprensión. No se debe olvidar que

AT

Desarrollo del sistema fonológico, léxico, morfosintáctico y metalingüístico todas estas vertientes del lenguaje deben
ser evaluadas en su conjunto y teniendo
ER

12-24 Expansión del léxico, una palabra cada vez, sustantivos, sentido global
meses con sobre-generalización (holofrases) en cuenta la edad del niño, su entorno
sociocultural y su capacidad intelectual y
IA

24-36 Asociación de dos o más palabras, entonación, orden sustantivo-verbo- de aprendizaje social, motor y cognitivo.
L

meses adjetivo
RE

3-4 Dominio de la estructura fundamental de la lengua materna, oraciones Aspectos formales del lenguaje
años con “qué”, vocabulario hasta 600-1.000 términos Fonología: discriminación y
CO

4-6 Desarrollo de las funciones pragmáticas y metalingüísticas, vocabulario

programación fonológica
años en expansión, gramática completa, forma expresiva madura El nivel fonológico es el primer
P

nivel de organización del lenguaje, que

IL

se adquiere entre los dos y los cuatro

AD

Tabla II. Subcomponentes del aprendizaje del lenguaje años. Hasta los cinco años, es normal
tener dificultades en sílabas comple-
O

Sonidos del habla

jas (pla, fri, gru) y la pronunciación
- Fonemas: unidad mínima que cambia el significado de una palabra. No son
de los fonemas vibrantes simples /r/
CO

universales entre diferentes lenguas. El niño debe aprender a producir diferentes

fonemas dentro de los límites del idioma en el que habla y complejos /rr/ puede estar retrasada
de forma fisiológica hasta los seis. El
N

Fonología
proceso de descodificación del habla
FI

- Palabras: los fonemas se secuencian para formar palabras, dependiendo de

las combinaciones permisibles de cada idioma, que extraen de forma implícita tiene lugar en el área de Wernicke (en
N

durante el aprendizaje (fonotáctica) el 86% de la población) y en la expre-

ES

sión trabajan el hemisferio izquierdo

Vocabulario
- Aprendizaje del significado de una palabra (comprensión): conexiones arbitrarias
(en diestros y en un porcentaje de
los zurdos), los ganglios basales y el
ED

entre secuencias de sonidos y un concepto (mapeo). Se aprende de forma

implícita en contexto ambiental de discurso ininterrumpido, no palabra a palabra cerebelo. El análisis fonológico tiene
UC

- Recursos de aprendizaje implícito de una palabra durante discurso (pistas): lugar en ambos hemisferios cerebrales
transiciones entre fonemas, posición en una frase, límites de entonación (izquierdo para fonemas y palabras;
- Tras el aprendizaje: uso en lenguaje expresivo y escrito
AT

derecho para entonación y acento)(1,3,4).

Sintaxis Las alteraciones fonológicas se
IV

- Aprendizaje estadístico: habilidad para extraer regularidades estadísticas en el pueden manifestar de formas muy
discurso natural, ecológico, clave para el aprendizaje de una lengua y sus límites variadas. Por ejemplo, en el retraso
OS

gramaticales
- Desde el primer año de vida, se comprenden mejor los pares de sílabas que simple del lenguaje, aparecen reduc-
se repiten juntas muchas veces (mayor probabilidad) que de forma aislada, en ciones y simplificaciones fonológicas.
contextos naturales El niño realiza omisiones (“ápi” por
lápiz), sustituciones (“tóte” por coche)
Pragmática
- El uso del lenguaje depende: hablado o escrito, tipo de interlocutor y contexto y asimilaciones (“nane” por grande). Sin
embargo, en los trastornos del desarro-
llo del lenguaje (TEL) o disfasias, se
fología y sintaxis; y la funcional, que guir los procesos de comprensión (des- añade una desorganización y una dis-
implica: al uso cognitivo o semántico codificación o recepción) y de expresión torsión fonológicas (Tabla IV ). Los
(extraer el significado de lo hablado) y (codificación). Sin embargo, para que niños con TEL presentan dificultades
al uso pragmático (poner en el contexto el desarrollo verbal tenga lugar, son para percibir y discriminar los sonidos
adecuado). Además, se pueden distin- imprescindibles los instrumentos de y el orden en que han sido emitidos, de

PEDIATRÍA INTEGRAL 17
 Trastornos del lenguaje

Tabla III. Clasificación clínica de los trastornos del habla y del lenguaje en el niño,
comprensión e influye en la fluidez de
basado en Chevrie-Muller y Narbona 2001 su discurso, que se muestra titubeante
y con frecuentes repeticiones.
Trastornos secundarios a déficits instrumentales
- Déficit auditivo
Comprensión y programación
- Déficit mecánico y articulatorio:
• Disglosias (anatómico): malformación velopalatina, labial, lingual, laríngea, sintáctica
maxilodentaria La programación de la morfosinta-
• Disartrias (motor): síndrome pseudobulbar aislado, parálisis cerebral, distrofias xis ocurre en la parte anterior del área
musculares, parálisis congénita, enfermedades progresivas de Broca y comprende: las clases de
Trastornos de habla y lenguaje
palabras (sustantivo, verbo, etc.); las
- Trastorno de la pronunciación: dislalias relaciones entre palabras (conjuncio-
- Trastornos del ritmo y de la fluencia: tartamudeo, farfulleo nes, preposiciones); la prosodia (ritmo
- Trastornos específicos del desarrollo del lenguaje (disfasias): expresivas o mixtas y entonación); y la estructura de una
- Afasias adquiridas durante el desarrollo: oración y sus composiciones. Entre los
M

• Síndrome de afasia-epilepsia (Landau-Kleffner) 2-3 años, el niño comienza a asociar

AT

• Afasia infantil por lesión hemisférica unilateral

dos o más palabras, deduce las reglas
Trastornos psicolingüísticos del lenguaje y las aprende a través de
ER

- Trastorno específico de la pragmática y semántico-pragmático su aplicación a situaciones nuevas, ade-

- Trastornos del espectro autista: autismo infantil, Asperger, trastornos autistas no más de imitar y repetir. Por ejemplo, al
IA

especificados, trastorno desintegrativo infantil aprender el uso del participio “–ido” lo

L

- Carencias socioafectivas en edad temprana

- Mutismo selectivo
generaliza a todos los verbos, diciendo
RE

- Deficiencia mental: homogénea o disarmónica (capacidad verbal más afectada “ha rompido”, y luego aprenderá las
que la no verbal) excepciones de cada regla. Desde los
CO

3 años y medio, el niño sano domina

la estructura fundamental de la len-
P

forma diferente cada vez. Esto permite familiares que otras diferentes. Esto es gua materna y la puede reproducir con
IL

diferenciar los problemas fonológicos debido a la conciencia fonológica, que inteligibilidad. Este dato cronológico
AD

en los niños con disfasia de los niños es la capacidad de ser consciente de las es importante para comprender que
con dislalias múltiples, en los que la unidades del habla. Las áreas corticales todo niño con retraso del lenguaje debe
O

alteración es fija. prefrontal, temporal y parietal izquier- ser evaluado antes de esta edad clave.
das (en diestros) son las encargadas del
CO

Léxico y vocabulario reconocimiento lexical y de las relacio- Aspectos funcionales del lenguaje
El léxico implica la compren- nes sintácticas.
N

sión del lenguaje (identificación) y la Los niños con afectación en el pro- Uso cognitivo o semántico
FI

selección del vocabulario para poder cesamiento del léxico tienen dificultades La semántica se refiere al signifi-
N

transmitir lo que quieres decir con un de comprensión y expresión de concep- cado o representación de los mensajes
ES

significativo preciso (denominación). tos de espacio y de tiempo, para recordar producidos. En lo receptivo, implica
El niño aumenta su vocabulario a el nombre de un objeto o relacionarlo extraer el signif icado a través del
partir de los 10-13 meses, y aprende con su misma categoría. Esta falta de código lingüístico y, en lo expresivo,
ED

mejor las palabras que tienen fonemas vocabulario conduce a problemas de la selección del vocabulario más ade-
UC

cuado. Esta función asienta sobre las

dos regiones témporo-parietales. Los
Tabla IV. Diagnóstico diferencial entre retraso simple del lenguaje y disfasia
AT

niños con dificultades en esta área

Retraso simple Disfasia presentan problemas de perseveración
IV

Naturaleza Desfase cronológico Alteración de mecanismos de

verbal, porque no logran percibir o
expresar una idea, y entonces la infor-
OS

adquisición y manejo
mación parece redundante e innecesa-
Grado de afectación Leve Moderada-grave ria. Su discurso contiene pausas, escasa
Trastornos asociados Leves Graves coherencia, porque emplea: pocos adje-
tivos, adverbios, conjunciones y prepo-
Evolución Transitoria Persistente siciones. Se puede comprobar cuando
Síntomas centrales Fonología Fonología, morfosintaxis, léxico, se le pide que formule una demanda o
semántica, pragmática emita un mensaje complejo(5).
Respuesta a la Mejoría rápida Lenta, variable
intervención Uso pragmático
La pragmática tiene que ver con la
Aprendizaje de la Poca repercusión Frecuentemente afectada organización del discurso en una con-
lectoescritura
versación, es decir, el tipo de lenguaje

18 PEDIATRÍA INTEGRAL
 Trastornos del lenguaje

que conviene en cada caso. Además, Tabla V. Elementos tempranos de alarma en retraso del lenguaje
tiene relación con la capacidad de
identificar el contexto de una conver- - A los 10 meses: ausencia o pobreza del balbuceo
sación, con la intención de comunicar - A los 18 meses: emisión de menos de 10 palabras
- A los 24 meses: ausencia de enunciados con dos palabras
y con la adaptación al interlocutor. Esta - A los 30 meses: ausencia de enunciados con dos palabras, siendo una el verbo
función del lenguaje se asienta en la - A los 36 meses: ausencia de enunciados de tres palabras (sujeto-verbo-objeto)
región perisilviana del lóbulo tempo-
ral derecho. El niño con afectación de
esta dimensión no presenta problemas Se han definido unos elementos teriana, accidente hipóxico-isquémico,
fonológicos o lexicales relevantes, pero tempranos de alarma que indican la uso de ventilación mecánica prolongada
tiene dificultades para construir fra- necesidad de exploración de un tras- más de 5 días, síndromes genéticos o
ses, que son: pobres, estereotipadas, torno del lenguaje (Tabla V). Las indi- enfermedades asociadas a hipoacusia
de escasa coherencia e inapropiadas caciones para iniciar un tratamiento (Waardenburg, Goldenhar, CHARGE,
al contexto, con significado literal y psicolingüístico urgente(6) se muestran retinitis pigmentaria, mucopolisacari-
M

sin comprensión de ironías o sutilezas en la tabla VI. dosis), traumatismo craneoencefálico

AT

en la prosodia. Además, pueden aso- severo y trastornos neurodegenerativos.

ciar estereotipias motoras, lo que hace Trastornos secundarios a Hay que tener en cuenta que una
ER

difícil el diagnóstico diferencial con déficits instrumentales hipoacusia se puede manifestar inicial-
trastornos del espectro del autismo(5,6). mente como un problema en el com-
IA

Déficit auditivo portamiento. Este puede presentarse

L

Clasificación de los La hipoacusia es la principal causa de dos maneras opuestas: con agita-
RE

orgánica de trastorno en el lenguaje, ción, desobediencia, oposicionismo y

trastornos del lenguaje y por lo que es fundamental asegurarse agresividad; o con una conducta exce-
epidemiología
CO

de la integridad auditiva. Las lesiones sivamente tranquila, con aislamiento

La alteración del lenguaje en un niño
del aparato auditivo pueden tener su e inhibición social, aunque mostrando
P

puede tener causas muy diversas y presen-

origen en la etapa prenatal, perinatal o siempre algún grado de intencionali-
IL

tarse de forma heterogénea, por lo que es postnatal. Entre las causas prenatales, dad comunicativa, a diferencia de un
AD

imprescindible utilizar guías o clasificacio- se incluyen: la infección por citome- niño con autismo.
nes que faciliten un abordaje práctico del galovirus, rubéola congénita, toxoplas- La audiometría tonal es básica en el
O

diagnóstico diferencial. mosis y posibles sustancias teratógenas. despistaje de la hipoacusia conductiva

Las causas perinatales más frecuentes desde la consulta de Atención Prima-
CO

Una clasificación práctica es la pro- son: el sufrimiento fetal, la prematuri- ria. El cribado de otoemisiones acústi-
puesta por Chevrie-Muller y Narbona dad, la anoxia y los traumatismos obs- cas ha sido determinante para la detec-
N

en 2001, y sus adaptaciones posteriores tétricos. Las causas postnatales más ción precoz, pero algunas hipoacusias
FI

(Tabla III)(1,6), porque se basa en cri- relevantes son: laberintitis y meningi- neurosensoriales retrococleares pueden
N

terios lingüísticos y tiene en cuenta la tis, traumatismos acústicos y sustan- escapar al cribado universal de sordera.
ES

etiología o el área que resulta disfun- cias ototóxicas (aminoglucósidos), pero Debe considerarse la sospecha formu-
cional: instrumental, habla o psicolin- son las ototubaritis repetidas y la otitis lada por los padres sobre una falta de
güístico. Además, permite entender la media serosa, las causas más frecuentes audición y, sobre todo, la presencia de
ED

prevalencia de cada trastorno del len- de hipoacusia en general(7). otitis media aguda recidivante o cró-
UC

guaje en la población pediátrica. Entre los indicadores de riesgo aso- nica persistente más de 3 meses.
El desarrollo del lenguaje puede ciados a hipoacusia, se deben explorar: El tratamiento de la hipoacusia
AT

venir retrasado en el 10-14% de los antecedentes familiares, infección de dependerá de la causa. En las otitis cró-
niños menores de 6 años. De estos, dos la madre durante la gestación, malfor- nicas o recidivantes, se administrarán
IV

terceras partes corresponden a retraso maciones craneofaciales, peso al nacer antibióticos, mucolíticos y/o antihis-
articulatorio y retraso simple del len- menor de 1.500 g, hiperbilirrubinemia tamínicos según el paciente. Con fre-
OS

guaje, que presentarán una remisión grave, medicamentos ototóxicos, alco- cuencia, pueden requerir un abordaje
espontánea o tras mínima terapia holismo en la gestante, meningitis bac- quirúrgico o la colocación de prótesis
logopédica durante la etapa preescolar.
Entonces, a partir de la etapa escolar
queda un 4% de niños con patología Tabla VI. Criterios clínicos para indicar el inicio urgente de una intervención
psicolingüística
del lenguaje de naturaleza diversa: el
0,3% tiene un déficit instrumental de 1. Ninguna palabra inteligible a los 18 meses (además de “papa” y “mama”)
audición o de los órganos fonoarticu- 2. Falta de desarrollo de protodeclarativos como señalar
latorios, el 2,2% presenta discapacidad 3. Limitadas respuestas de intencionalidad compartida
intelectual y/o trastorno del espectro 4. No asocia dos palabras en un enunciado a los 2,5 años
5. Vocabulario limitado a unas cuantas palabras a los 3 años
del autismo, y el 1,5% de esta población 6. Enunciados de solo dos palabras a los 4 años
escolar tiene una disfasia(1).

PEDIATRÍA INTEGRAL 19
 Trastornos del lenguaje

auditivas según el tipo de hipoacusia de dizaje y comunicación normales. El explorar la conducta, ya que puede ser
conducción. En las hipoacusias neuro- babeo puede estar asociado a la parálisis impulsiva; si asocia dislalia múltiple, es
sensoriales, es clave, para el manejo y cerebral espástica, al síndrome pseudo- preciso medir la capacidad intelectual no
pronóstico, el momento de aparición de bulbar por daño congénito o adquirido verbal, ya que puede asociarse a discapa-
la hipoacusia (etapa prelocutiva o post- en ambos lóbulos temporales (malfor- cidad intelectual y a síndrome de X frágil.
locutiva) y si es coclear o retrococlear. maciones corticales o tras encefalitis El tartamudeo o espasmofemia es
El uso de implantes cocleares está herpética) y a la dispraxia verbal. En un trastorno de la fluencia del discurso,
cada vez más extendido en pacientes el manejo de la incontinencia salival, es de origen no dilucidado(9). Se produ-
con hipoacusia neurosensorial severa esencial el entrenamiento logopédico. cen bloqueos y repeticiones de una o
o profunda que no obtienen beneficio Si no mejora, se puede recurrir a medi- varias sílabas, que se pueden acompa-
con prótesis auditivas convencionales. camentos como el trihexifenidilo oral ñar de movimientos de cara, cuello y
Es imprescindible tras la colocación en dosis muy bajas o los parches trans- extremidades, y voz ronca o cambios
del implante coclear, que se continúe dérmicos de escopolamina, vigilando los de timbre o tono. Su naturaleza es,
un programa de reeducación psicolin- efectos secundarios. La aplicación de en la mayoría de los casos, benigna y
M

güística en un centro especializado(7). toxina botulínica en glándulas salivales con remisión espontánea, sobre todo
AT

es muy eficaz, pero requiere manejo por en casos de disfluencias en el tercer y

Déficit mecánico articulatorio especialista y administración vía ecográ- cuarto año de vida. El tartamudeo que
ER

Disglosias fica, y repetir las dosis cada 4-6 meses. persiste en edad escolar, debe ser eva-
Este término se refiere a alteracio- luado y seguido, y mejorar su exposición
IA

nes articulatorias debidas a anomalías Trastornos propios del habla a las situaciones de estrés e inseguridad.
L

anatómicas de los órganos articulatorios: y del lenguaje La edad de comienzo habitual es hacia
RE

labio leporino, fisura palatina, malposi- los 3,5 años, solo el 5% después de los
ciones dentarias, macroglosia, progna- Dislalias 7 años, y es más frecuente en varones
CO

tismo, retrognatia, etc. Pueden afectar de Son alteraciones en la expresión que en mujeres. Entre los criterios para
forma muy leve, por ejemplo: como una sonora de fonemas, un trastorno del decidir el inicio de una terapia están: la
P

fisura submucosa que produzca rinolalia desarrollo de la pronunciación sin que presencia de prolongaciones de sonidos
IL

o voz nasal. La presencia de rinolalia y haya defectos anatómicos, motores o (audibles o bloqueos) que constituyan
AD

retrognatia, asociadas a mutismo selec- neurolingüísticos subyacentes. Si un más del 25% de las disfluencias produ-
tivo y/o retraso de aprendizaje escolar, niño presenta una emisión inmadura cidas por el niño sobre una muestra de
O

debe hacernos sospechar un síndrome de ciertos fonemas de forma persis- 100 palabras; y los accesos repetidos de
de microdeleción 22q11.2, incluso en tente más allá de los cuatro años de sonidos o de sílabas, o de prolongación
CO

ausencia de cardiopatía congénita. En vida, requiere un estudio y abordaje de algún sonido en la primera sílaba,
el tratamiento intervienen: ortodoncia, específico. Los fonemas afectados con independientemente de la longitud de la
N

cirugía maxilofacial y terapia logopédica, mayor frecuencia son: /s/, /r/, /l/ y /d/. palabra. La forma severa de tartamudeo
FI

que se adaptará al calendario quirúrgico El trastorno puede consistir en una omi- persistente generará un problema social
N

y de desarrollo del niño(8). sión para simplificar una combinación y requerirá un abordaje logopédico y
ES

de consonantes como gobo por globo. psicológico específico y prolongado.

Disartrias Otras veces, la dislalia es múltiple y Entre los consejos prácticos a los padres
Son anomalías de pronunciación empobrece el habla, haciendo difícil el de niños con tartamudez, se incluyen:
ED

por afectación de las vías motoras diagnóstico diferencial con las disfasias • Estar más atentos a lo que dice el
UC

centrales, de los nervios craneales o de del desarrollo. En casos de dislalia múl- niño que a la forma en que lo dice y
los grupos musculares de la zona buco- tiple, la fluencia verbal es normal o clara- ayudarle a hacerse entender en vez
AT

faringo-laríngea. Hay enfermedades mente superior a la de un niño disfásico, de esperar a que lo diga bien.
musculares que producen, por ejemplo: y el error en el fonema se mantiene en • Hablar con el niño acerca de su
IV

una rinolalia con facies amímica, que diferentes palabras y en las repeticiones dificultad y ayudarle a identificar
debe hacernos sospechar una enferme- (esto cambia en el niño con disfasia). La
OS

en qué circunstancias tiene más

dad de Steinert; o si la facies amímica respuesta al tratamiento logopédico es dificultad.
asocia parálisis oculomotora, podríamos favorable. En el caso de que una dislalia • Reforzar su autoestima en los
estar ante un síndrome de Moebius. persista en el tiempo, si no entorpece momentos en que habla de forma
La incontinencia salival o babeo es el discurso ni su inteligibilidad y si el fluida.
un problema frecuente y de gran reper- niño busca adaptaciones espontáneas, es • Hablarle más despacio y con pausas
cusión física y social(7). Puede llevar a recomendable no prolongar la logopedia. más largas, con tono melodioso y
la deshidratación en época de calor, a dulce.
esofagitis por falta de aclaramiento y Trastornos del ritmo y de la • Entrenar la relajación de tipo
a dermatitis mentoniana por la hume- fluencia “muñeca de trapo”.
dad. Los efectos sociales son evidentes, El farfulleo taquilálico es un habla • Favorecer el sentimiento de seguri-
sobre todo en aquellos pacientes que rápida, atropellada y de difícil inteligi- dad mediante un tiempo de juego y
presentan una capacidad de apren- bilidad. En estos casos, es importante lectura en casa en familia.

20 PEDIATRÍA INTEGRAL
 Trastornos del lenguaje

• Hablarle de las cosas nuevas antes Existen marcadores lingüísticos Afasias adquiridas en la niñez
de que ocurran, favorecer el turno útiles que permiten diferenciar un
de palabra y la espera durante una TEL del desarrollo normal, como la A diferencia de las disfasias, las
conversación. longitud media del enunciado (LME) afasias ocurren tras un desarrollo ini-
• Evitar la tensión que genera la y las listas de repetición de pseudopa- cial normal del lenguaje en los dos pri-
expresión verbal o lectura en labras –palabras sin significado como, meros años, y se produce una pérdida o
público, a menos que ocurra con por ejemplo: “trofagama”, “metanope”, retraso en su progresión. Este puede ser
una audiencia debidamente prepa- “lifanosa”–. El fallo en esta tarea de secundario a diversas causas que pro-
rada o que el niño lo ejercite con repetir pseudopalabras pone de mani- ducen una lesión cerebral: infecciones
antelación para ganar seguridad. fiesto las dificultades en el procesa- (bacterianas, encefalitis herpética),
miento lingüístico(10). La medida del daño vascular, traumatismos craneoen-
Trastornos específicos del cociente intelectual no verbal y la cefálicos, epilepsia, tumores cerebrales,
exploración de la sociabilidad, juego enfermedades metabólicas, etc.
desarrollo del lenguaje y empatía, son básicos para descar-
M

Los niños con trastorno específico tar una discapacidad intelectual o un Trastornos psicolingüísticos
AT

del desarrollo del lenguaje (TEL) o autismo asociados. No hay pruebas

disfasia presentan dificultades para la médicas que permitan el diagnóstico, Trastornos del espectro del
ER

adquisición y manejo de las habilida- que está basado en la exploración psi- autismo (TEA)
des de descodificación (comprensión) colingüística, la capacidad intelectual Las alteraciones de la comunica-
IA

y codificación (expresión) del sistema no verbal y la exclusión de otras cau- ción constituyen uno de los rasgos más
L

lingüístico. Es específico, porque no sas, como se expone en la figura 1. importantes del trastorno del espectro
RE

depende de un déficit sensorial, neu- Entre las pruebas complementarias del autismo. Las dificultades comuni-
romotor, cognitivo o socioemocional, en la valoración de los trastornos del cativas constituyen el síntoma más lla-
CO

sino que es un problema intrínseco del lenguaje, se incluyen: psicometrías mativo y el motivo de consulta inicial
procesamiento del lenguaje(5). Su punto (WISC-IV, Leiter, TONI-2, K-ABC) más habitual. Según la última clasi-
P

fuerte suele ser la memoria declarativa, para capacidad intelectual verbal y no ficación DSM-5(12), debe existir una
IL

además de la procedimental no secuen- verbal; TALE/TALEC y PROLEC- deficiencia persistente en los aspectos
AD

cial, pero presentan problemas especí- R/PROLEC-SE, para lectura y escri- cualitativos de la comunicación social
ficos en los aprendizajes secuenciales tura, respectivamente; escalas EDAH y en la interacción social en diversos
O

verbales que dificultan el aprendizaje y Conners, para valoración de la aten- contextos, manifestado por: deficiencia
estadístico (Tabla II). ción e hiperactividad-impulsividad; en la reciprocidad socio-emocional, en
CO

La prevalencia del TEL asociado o ITPA, para aptitudes psicolingüísti- las conductas comunicativas no verba-
no a discapacidad intelectual es del 2% cas; y Peabody y Boston para voca- les y en el desarrollo, mantenimiento
N

a los 3 años de vida. Es más frecuente bulario en imágenes y denominación, y comprensión de las relaciones. Apa-
FI

en varones (2,4:1). El origen es gené- entre otros (1,6). El tratamiento debe recen, además, patrones repetitivos y
N

tico, aunque en la mayoría de los casos ser a una edad temprana, de forma restrictivos de comportamiento, movi-
ES

es poligénico(11). Se manifiesta ya desde intensiva y prolongada, y debe estar mientos estereotipados, insistencia en
el inicio del desarrollo lingüístico del basado en un abordaje multidiscipli- la monotonía, excesiva inflexibilidad e
niño, que surge retrasado y con distor- nar entre padres, profesores, psicólogo, intereses muy restringidos.
ED

siones. Es persistente, puede durar toda logopeda, pediatra y neuropediatra. Se En algunos niños, el desarrollo del
UC

la vida en algunos casos graves; o sufrir promueve el uso de gestos acompañan- lenguaje verbal puede ser cuantitativa-
transformaciones durante su evolución. tes y evitar hablarle al niño con frases mente rico, pero con defectos cualita-
AT

Durante la etapa escolar puede interfe- más simples o de forma telegráfica. La tivos en los aspectos semántico y prag-
rir en el aprendizaje de la lectoescritura aplicación de estrategias integradas en mático, como se ha descrito en el antes
IV

y en la construcción de discursos ver- la vida cotidiana en el entorno fami- denominado trastorno de Asperger y
bales más complejos, como narrar una liar y escolar es primordial y mejora que hoy día se clasifica como TEA
OS

historia o mantener una conversación. la autoestima. sin déficit intelectual ni del lenguaje,
Las características evolutivas del En edad preescolar, entre los ele- o dentro de la categoría de trastorno
TEL permiten diferenciarlo del retraso mentos pronóstico para padecer una de la comunicación social. Cuando
simple del lenguaje (Tabla IV), aun- forma severa de TEL, podemos citar: hay déficit cuantitativo del lenguaje,
que en los niños más pequeños puede persistencia de trastornos notables más pueden aparecer ecolalias (repetición
ser un diagnóstico diferencial difícil, allá de los 5,5 años, afectación de la de sonidos o palabras sin función
porque puede coexistir con la deficien- comprensión, trastornos de la semán- comunicativa), palabras sueltas y, en los
cia intelectual o con los trastornos del tica y pragmática, asociación de tras- casos más severos, ausencia de lenguaje
espectro del autismo. Siempre es mejor tornos perceptivos y/o motores, déficit expresivo. La mayoría presentan defi-
solicitar una evaluación especializada intelectual no verbal, déficit de aten- ciencias importantes en la comprensión
que esperar y retrasar una intervención ción, trastornos de conducta y situacio- del lenguaje, de las formas simbólicas y
necesaria. nes socio-culturales desfavorables. de las situaciones sociales(13).

PEDIATRÍA INTEGRAL 21
 Trastornos del lenguaje

La aplicación de cuestionarios de La intervención psicológica resuelve Barcelona: Masson; 2001. p. 293-311.

cribado de TEA, como el M-CHAT-R habitualmente el problema. 10. *Bishop DV. Genes, cognition, and com-
a los 18 y 24 meses de edad, está per- munication: insights from neurodevel-
opmental disorders. Ann N Y Acad Sci.
mitiendo una detección cada vez más Bibliografía 2009; 1156: 1-18.
precoz y, por tanto, una intervención Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a 11. *Aguado G, Cuetos F, Domezáin MJ, et
temprana, que ha demostrado ser efi- juicio del autor. al. Repetición de pseudopalabras en niños
caz en mejorar los síntomas nucleares 1. ***Narbona J, Chevrie-Muller C, eds. españoles con trastorno específico del len-
de TEA. El lenguaje del niño. Desarrollo normal, guaje: marcadores psicolingüísticos. Rev
evaluación y trastornos. 2ª edición. Bar- Neurol. 2006; 43(Supl 1): S201-S208.
Trastorno de la comunicación celona: Masson; 2001. 12. *American Psychiatric Association.
social o pragmático 2. **Monfort M, Juárez A. El niño que Diagnostic and Statistical Manual of
habla. El lenguaje oral en el preescolar. Mental Disorders, 5th ed. Washington,
El principal diagnóstico diferen- Madrid: CEPE, 1996. DC: APA, 2013.
cial del TEA se debe hacer con este 3. **Krishnan S, Watkins KE, Bishop 13. **Gillberg C. Autism and autistic-like
trastorno, en el que se objetivan difi- DVM. Neurological basis of language conditions. En: Aicardi J, Bax M and
M

cultades persistentes en el uso social learning difficulties. Trends in Cogni- Gillberg C, eds. Diseases of the nervous
AT

tive Neuroscience 2016. http://dx.doi. system in childhood. 3rd edition. Lon-

de la comunicación verbal y no verbal.
org/10.1016/j.tics.2016.06.2012. don: Mac Keith Press; 2009. p. 902-21.
Esto se manifiesta en deficiencias en
ER

4. *Puyuelo M. Comunicación y lenguaje. 14. Aguilera Albesa S, Busto Crespo O.

el uso de la comunicación para propó- Desarrollo normal y alteraciones a lo lar- Trastornos del lenguaje. Pediatr Integral.
sitos sociales, como: saludar o compar- go del ciclo vital. En: Puyuelo M, Ron-
IA

2012; XVI(9): 683-90.

tir información; aparece deterioro de dal JA (coord.). Manual de desarrollo
L

la capacidad para cambiar la comuni- y alteraciones del lenguaje. Barcelona: Bibliografía recomendada
Masson; 2003.
RE

cación y adaptarla al contexto, seguir - Manolson A, Ward B, Dodington N,

5. *Crespo-Eguílaz N, Narbona J. Subtipos
las normas de conversación y narración de trastorno específico del desarrollo del
eds. Usted hace la diferencia para que
CO

y comprender lo que se dice explíci- su hijo pueda aprender. Toronto: The

lenguaje: perfiles clínicos en una mues- Hanen Centre; 1996.
tamente. Con frecuencia, estos niños tra hispanohablante. Rev Neurol. 2006; - Manolson A, ed. Hablando nos enten-
P

asocian un trastorno del desarrollo de 43(Supl1): S193-S200. demos los dos. Toronto: The Hanen
IL

la coordinación, que los hace torpes 6. *Artigas-Pallarés J. Trastornos del habla Centre, 1992.
AD

en la motricidad grosera y fina, en las y del lenguaje. En: Artigas-Pallarés J, Estas dos guías para padres, maestros y niñeras,
Narbona J, eds. Trastornos del neurode- sobre cómo ayudar a sus hijos a comunicarse, es-
relaciones sociales y, por tanto, tienen sarrollo. 1ªedición. Barcelona: Viguera; tán editadas por el Centro Hanen, donde ayudan
O

un alto riesgo de acoso escolar y de baja 2011. p. 235-53. a padres de niños con retrasos en el desarrollo del
autoestima.
CO

7. **Huarte A, Pérez N. Diagnóstico audio- lenguaje. Son dos libros muy visuales y prácticos
lógico. En: Narbona J, Chevrie-Muller para mejorar la comunicación y se pueden reco-
Mutismo selectivo C, eds. El lenguaje del niño. Desarro- mendar desde la consulta de Atención Primaria.
N

llo normal, evaluación y trastornos. 2ª

Es una incapacidad persistente para edición. Barcelona: Masson; 2001. p.
- Equipo Deletrea, eds. Los niños pe-
FI

hablar en situaciones sociales específi- queños con autismo. 3ªedición. Madrid:

97-107.
CEPE; 2009.
N

cas en las que se espera que hable (p. ej.: 8. *Narbona J. El lenguaje del niño y sus Este libro ofrece a padres y profesores una guía
ES

en la escuela o con ciertos familiares), a perturbaciones. En: Fejerman N, Fer- para identificar y comprender las dificultades
pesar de hacerlo en otras situaciones(14). nández Álvarez E, eds. Neurología sociales de las personas con autismo. Ofrece
Esto interfiere en el rendimiento esco- Pediátrica, 3ªedición. Buenos Aires:
ED

soluciones prácticas para problemas cotidianos

Médica Panamericana; 2007. p. 753-64. y ayuda a mejorar la convivencia escolar. Muy
lar y en la socialización. Esta incapa-
9. **Simon AM. Tartamudeo del niño. recomendable para ayudar al pediatra de Aten-
UC

cidad para hablar no se debe a retraso, En: Narbona J, Chevrie-Muller, eds. El ción Primaria a dar a los padres de estos niños
defectos de fluidez ni a problemas de lenguaje del niño. Desarrollo normal, una orientación práctica para los problemas que
AT

comprensión o expresión del lenguaje. evaluación y trastornos. 2ª edición. se presenten en el seguimiento.

IV
OS

Caso clínico

Javier tiene 7 años. Desde que comenzó la marcha autónoma, no lograban mantenerlo quieto un instante, se enfadaba
por cualquier cosa, con baja tolerancia a la frustración. A los 2 años apenas señalaba, y para pedir algo gritaba o se tiraba al
suelo. Aunque era habilidoso para la motricidad, no jugaba con otros niños y si se acercaban, los empujaba. Se adaptó mal
a la guardería y evitaba el contacto con sus iguales. A los 3 años, solo decía mamá y papá, pero comenzó a señalar, a llevar
de la mano al adulto hasta lo que necesitaba y a enseñarles a los demás con qué estaba jugando o qué había encontrado.
A los 5 años, su conducta era menos impulsiva y permanecía más tiempo sentado dibujando rayas y círculos. Emitía una
jerga no inteligible y algún bisílabo propositivo, aunque fue mejorando con intervención logopédica durante la etapa de
Educación Infantil. A los 7 años, aún no ha logrado leer ni escribir. Aunque le encantan las historias y las actividades de
grupo, no consigue narrar una historia y le cuesta mantener amigos.

22 PEDIATRÍA INTEGRAL
A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que
deberá contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de
carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado
en el cuestionario “on-line”.
M

Trastornos del lenguaje a. El niño adquiere el sistema c. Que presente un comporta-

AT

fonológico después de los cua- miento estereotipado, rígido,

9. La ACTITUD INICIAL de un tro años. inflexible y con fuertes intereses
ER

pediatra ante un niño de 3 años b. La conciencia fonológica es la restringidos.

que no habla o que no se le entien- capacidad de ser consciente del d. Que su discurso sea inadecuado
IA

de es: orden de las palabras. al contexto.

L

a. Derivarlo al neuropediatra para c. El aprendizaje estadístico se e. Que no tenga capacidad de

RE

hacer un diagnóstico diferencial consigue a través de contextos entender o contar chistes.

entre autismo y disfasia. naturales.
CO

b. Derivarlo a salud mental por si d. Las personas con dificultades Caso clínico
es un mutismo selectivo. en la dimensión pragmática son
P

14. En el diagnóstico diferencial de

capaces de adaptar su conver-
IL

c. Realizar una evaluación de su este caso, es CIERTA:

comunicación no verbal, del sación al ámbito en el que se
AD

a. Debemos diagnosticarle de
juego, del dibujo, de la interac- encuentran. un trastorno del espectro del
O

ción social y una exploración e. En todos los trastornos del len- autismo con buena evolución.
física, neurológica y auditiva. guaje hay alteración de la pro-
CO

b. Se debe realizar una resonancia

d. Realizarle directamente unos nunciación. magnética cerebral para confir-
potenciales auditivos y derivarle mar el diagnóstico.
N

al otorrino como abordaje ini- 12. En un niño con espasmofemia:

c. Entre los estudios iniciales, se
FI

cial. a. Hay que descartar una hipoa- debe valorar la audición y un

N

e. Esperar hasta los 4 años, porque cusia como causa más probable. test de capacidad intelectual.
ES

puede ser un retraso simple. b. Si comienza en el segundo año d. Los niños con disfasia tienen
de vida, el pronóstico es peor. una expresión oral alterada,
ED

10. Dentro del desarrollo típico del c. Hay que hablarle de forma alta aunque comprenden bien.
lenguaje: y clara y corregirle para dar e. Es un niño hiperactivo con un
UC

a. Es normal que no aparezca ejemplo. componente socio-educativo,

balbuceo hasta pasados los 12 d. Hay que insistir en que se relaje, con falta de definir límites de
AT

meses de vida. deje de tartamudear y no se autoridad.

b. Es normal que no emitan varias hable del problema.
IV

palabras antes de los 18 meses. e. Hay que demostrarle que lo 15. Este niño tiene un trastorno espe-
OS

c. Es normal que no asocie dos importante es que se haga cífico del desarrollo del lenguaje o
palabras en un enunciado a los entender, no que pronuncie de disfasia:
30 meses. forma correcta. a. Se ha diagnosticado por estu-
d. Es normal que no hagan enun- dios genéticos y de neuroima-
ciados de tres palabras a los tres 13. La principal característica que gen, como es habitual.
años. sugiere un diagnóstico de TEA b. Hay que esperar antes de iniciar
e. Es normal que pronuncien mal (trastorno del espectro del autis- logopedia, porque puede ser
la /r/ hasta los 5 años. mo) y NO el de un trastorno de la un retraso fonológico simple y
comunicación social es: mejorará con la edad.
11. Respecto al aprendizaje del len- a. Que asocie una torpeza motora. c. Si solo es problema de lenguaje
guaje y sus alteraciones, solo una b. Que no mire directamente a los expresivo, no afectará a la lec-
es CIERTA: ojos de forma mantenida. tura ni a la escritura.

PEDIATRÍA INTEGRAL
Trastornos del lenguaje

d. La conducta oposicional es 16. Respecto a la intervención en este mejorar ayudándole con recur-
debida a falta de límites edu- niño: sos gestuales que acompañen a
cativos. a. Hay que ponerle límites fir- las emisiones verbales.
e. El diagnóstico de disfasia se mes y exigentes para mejorar d. La terapia logopédica se puede
sustenta en un desarrollo del su conducta social. retrasar hasta los seis años,
lenguaje inferior a lo esperado b. Debe iniciar una terapia psico- porque muchos mejoran con la
para su capacidad intelectual, lógica por autismo asociado. edad, aunque no se intervenga.
en la presencia de empatía y c. Su hiperquinesia y su baja tole- e. No hay que preocuparse por la
juego argumental, y en prue- rancia a la frustración, se deben lectura y escritura, se aprenden
bas psicolingüísticas especí- a la dificultad para comunicarse de forma independiente al len-
ficas. con otras personas, y se puede guaje oral.
M
AT
ER
IA
L
RE
CO
P IL
AD
O
CO
N
FI
N ES
ED
UC
AT
IV
OS

PEDIATRÍA INTEGRAL