HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

SINBA-SEUL-16-P DGIS

CLUES: FOLIO:
Edo Institución Consecutivo Ver

NOMBRE:
Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido

C.U.R.P. : FECHA DE NACIMIENTO: ENTIDAD DE NACIMIENTO:

Día Mes Año

EDAD CUMPLIDA: Horas (en menores de 24 hrs) Días (en menores de 30 días) Meses (en menores de 1 año) Años (1 año y más) SEXO: 1 Masculino 2 Femenino

AFILIACIÓN A LOS SERVICIOS DE SALUD: 1 IMSS 2 ISSSTE 3 PEMEX 4 SEDENA 5 SEMAR 6 Gob. Estatal 7 Seguro Privado 9 Se ignora 10 Otro 11 INSABI
PACIENTE

NÚM. AFILIACIÓN: GRATUIDAD: 1 Sí 2 No b IMSS Bienestar 0 Ninguna

TIPO DE LA VIALIDAD: NOMBRE DE LA VIALIDAD: NÚM. EXT.: NÚM. INT.:

DOMICILIO

TIPO DE ASENTAMIENTO HUMANO: NOMBRE DE ASENTAMIENTO HUMANO:

CÓDIGO POSTAL: LOCALIDAD: MUNICIPIO O ALCALDÍA:

ENTIDAD FEDERATIVA/PAÍS: TELÉFONO:

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA: 1 Sí 2 No TIEMPO DE TRASLADO: : FECHA Y HORA DE INGRESO: :

HH MM Día Mes Año HH MM

TIPO DE URGENCIA: 1 Urgencia calificada 2 Urgencia No calificada

MOTIVO DE ATENCIÓN: 1 Accidente, envenenamiento y violencia 2 Médica 3 Gineco-obstétrica 4 Pediátrica TIPO DE CAMA: 1 Cama de observación 2 Cama de choque 3 Sin cama

TRASLADO TRANSITORIO: 1 Sí 2 No NOMBRE DE LA UNIDAD: CLUES:

ESTANCIA

FECHA Y HORA DE ALTA: :

Día Mes Año HH MM

ALTA POR (ENVIADO A): 1 Hospitalización 2 Consulta externa 3 Traslado a otra unidad NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA:

CLUES:

4 Domicilio 5 Defunción MINISTERIO PÚBLICO: 1 Sí 2 No FOLIO DEL CERTIFICADO:

6 Fuga 7 Voluntad propia

MUJER EN EDAD FÉRTIL: 1 Embarazo 2 Puerperio (de 0 a 42 días después del parto) 3 No estaba embarazada ni en puerperio

AFECCIÓN PRINCIPAL: CÓDIGO CIE

1.

Para uso exclusivo del personal codificador

AFECCIONES TRATADAS

2.
COMORBILIDADES

3.

4.

5.

6. RESELECCIÓN AF. P.

ESPECIALIDAD MÉDICO INTERCONSULTANTE

1.
INTERCONSULTA

Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP

2.
NINGUNA

Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP

3.
Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP
CÓDIGO CIE - 9 MC
Para uso exclusivo del personal codificador

1.
PROCEDIMIENTOS

2.

3.

4.

5.

CÓDIGO DE
Nombre genérico Presentación MEDICAMENTOS

1.
MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS

2. Para menores de 5 años

3. IRAS EDAS

4. 1 Sintomático A B C Número de sobres

Plan
5. 2 Con antibiótico

6.
Para uso exclusivo del personal codificador

MÉDICO RESPONSABLE:

NOMBRE:
Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido

C.U.R.P.: CÉDULA PROFESIONAL: FIRMA:

SEUL - 2020