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    ANA MARIA TRUJILLO ORTIZ
    Este documento es una orden de cobro y orden de servicio para una cita de control psiquiátrico del paciente Orlando Trujillo Buritica con el médico David Felipe Dinas Vidal en la IPS VIVIR en Cali. La cita es gratuita según el plan POS del paciente y tiene lugar el 10 de junio de 2020. El documento es válido hasta el 5 de junio de 2021.

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    ANA MARIA TRUJILLO ORTIZ
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    Este documento es una orden de cobro y orden de servicio para una cita de control psiquiátrico del paciente Orlando Trujillo Buritica con el médico David Felipe Dinas Vidal en la IPS VIVIR en Cali. La cita es gratuita según el plan POS del paciente y tiene lugar el 10 de junio de 2020. El documento es válido hasta el 5 de junio de 2021.

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    ORDEN DE COBRO

    SANACION Y VIDA IPS SAS NIT 900517017-1

    IPS Genera: (1030) IPS VIVIR - CALI Orden No: 1030-183101700


    Fecha de Expedición: 2020/06/10 Hora: 10:46:32 Tipo de Plan: POS

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL Recobro:

    59 Años
    CC 5928360 ORLANDO TRUJILLO BURITICA COTIZANTE A
    Semanas Cotizadas: 21 Plan: POS IPS VIVIR Edad: F
    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Tipo convenio: CAPITADO Fecha Cita: I
    GRUPO MENTESANA S.A.S NIT 900706814 CR 43 A # 5 B - 65 L
    INFORMACIÓN DEL COBRO Tel.: 5536125EXT. 104 I
    Grupo de ingresos: A A
    Tipo de cobro: EXENTO D
    Cobrado (1030) IPS VIVIR - CALI Valor: 0 O
    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS Pagó:
    Cod CUPS Cod Tarifario Procedimientos Autorizados Impresión Dx Cantidad
    50422 50422 CONTROL PSIQUIATRA F321 1

    Observaciones: Médico Fliar: DAVID FELIPE DINAS VIDAL/ Odontólogo Fliar: / ;

    Señor Usuario recuerde Presentarse 15 minutos antes de la hora en la que fue asignada su cita y llevar todos los resultados de las ayudas diagnosticas.

    Este documento es válido hasta: 05/06/2021 Una vez cumplido dicho plazo no hay responsabilidad de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

    CARLOS ANDRES MEDINA OLARTE


    CC 14837607 Registro: 76-2083 Firma Firma Responsable IPS y Sello
    Firma del Profesional y Cédula CLAURUVE

    ORDEN DE SERVICIO
    IPS Genera: (1030) IPS VIVIR - CALI Orden No: 1030-183101700
    Fecha de Expedición: 2020/06/10 Hora: 10:46:32
    Tipo de Plan: POS Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Recobro:
    INFORMACIÓN DEL AFILIADO
    CC 5928360 ORLANDO TRUJILLO BURITICA COTIZANTE Edad: 59 Años P
    Semanas Cotizadas: 21 Plan: POS IPS VIVIR R
    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Tipo convenio: CAPITADO Fecha Cita: O
    GRUPO MENTESANA S.A.S, NIT 900706814 CR 43 A # 5 B - 65 Tel: 5536125EXT. 104 V
    INFORMACIÓN DEL COBRO E
    Grupo de ingresos: A E
    Tipo de cobro: EXENTO
    D
    O
    Cobrado en: (1030) IPS VIVIR - CALI Valor: 0
    R
    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS Pagó:
    Cod CUPS Cod Tarifario Procedimientos Autorizados Dx Cantidad
    50422 50422 CONTROL PSIQUIATRA F321 1

    Observacion ; Médico Fliar: DAVID FELIPE DINAS VIDAL/ Odontólogo Fliar: /

    Señor Usuario recuerde Presentarse 15 minutos antes de la hora en la que fue asignada su cita y llevar todos los resultados de las ayudas diagnosticas.

    Este documento es válido hasta: 05/06/2021 Una vez cumplido dicho plazo no hay responsabilidad de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

    CARLOS ANDRES MEDINA OLARTE


    Firma Firma Responsable IPS y Sello
    CC 14837607 Registro: 76-2083
    CLAURUVE
    Firma del Profesional y Cédula

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